Consentimiento informado

(Ciudad) y (fecha)

Asunto: solicitud de autorización para desarrollar la propuesta acción a la familia con

algunas evidencias que se conservaran su confencialidad.

Yo _________________________________, identificado(a) con C.C. número

___________________de _______________, he sido informado por el estudiante de
psicología _______________________________________, Sobre el interés de la
aplicación de una propuesta de acción psicosocial a los padres de la familia, la cual se
realizara un diagnostico cuyo fin es buscar alternativas de solución.

El psicólogo en formación me ha explicado el entorno, la intención de la encuesta

familiar, me ha mostrado las preguntas, ha explicado el fin de su realización y me ha
notificado que la información brindada por mí, será de absoluta reserva y
confidencialidad; de igual forma me comprometo a brindar información verídica y
concreta.

Agradeciéndole de antemano su apoyo a la formación de profesionales con características

humanísticas e investigativas, que permiten el reconocimiento de su contexto, de las
problemáticas sociales que nos aquejan y nos hacen unir institucionalmente en pro de
buscar resultados que permitan plantear soluciones y sean usadas como herramientas
para administrar en beneficio de la calidad de vida de nuestras familias.

En función de lo expuesto, y previa valoración de la información recibida, por escrito y

verbalmente, consiento la encuesta familiar.

Confirmo que he leído y comprendido perfectamente lo anteriormente enunciado y

ratifico el consentimiento general que diera al aceptar este tipo de procedimiento.

Nombre completo ______________________________________________

firma______________________________________________

C.c.

Firma del, la psicólogo/a en formación con cédula

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