ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Предквалификационный отбор

(пожалуйста заполняйте соответствующие поля точно, если указанное поле не относится к Вашей деятельности сделайте пометку Н/Д)

ИНФОРМАЦИЯ О ПОСТАВЩИКЕ

Контактная информация для запросов по данному опросному

A1
листу

A2a Полное наименование

A2b Сокращенное наименование

A3a Юридический адрес

Страна Дата Дата начала

регистрации (A3c) регистрации операционной
A9 ОГРН
(A3d) деятельности
(A3e)

A11
ИНН
a

A11
КПП
b

A11
ОКПО
c

A11
ОКАТО
d

A11
ОКТMO
e

A11f ОКВЭД

A12 Ф.И.О. руководителя Компании, должность

Ф.И.О. заместителей руководителя или старших менеджеров

A13 Компании, должности

Собственники Компании, доли участия (необходимо приложить

A14
выписку из ЕГРЮЛ)

Всего -

АУП:

A15 Количество работников ИТР:

Неквалифицированных:

Поддержка:

ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ
 За последний отчетный За последний отчетный год
B1a
период (тыс. руб.) (тыс. руб.)

B1b Выручка

B1c Задолженность покупателей и заказчиков

B1d Задолженность по налогам, сборам и иным платежам

B1e Задолженность поставщикам и подрядчикам

B1f Производственное оборудование

(необходимо приложить копии бухгалтерского баланса и отчета о

финансовых результатах за последний отчетный год и последний
отчетный период)

Страховка (необходимо приложить копии страховых документов) Тип страховки:

Номер полиса:

B2 Страхователь:

Дата страхования:

Расширение покрытия:

Ваша компания полностью соответствует требованиям локального

B3a
налогового законодательства?

Были ли поданы все налоговые декларации на дату заполнения

B3b
опросного листа?

БАНКОВСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

C1 Полное наименование Банка

C2a Адрес Банка

C2b БИК

C4 Расчетный счет

C5 Корреспондентский счет

Адрес электронной почты банка для отправки платежных

C6
поручений

УСЛУГИ/ПОСТАВКИ

Поставки/Услуги, которые могут быть оказаны ООО «Аггреко

A5a
Евразия»

A5b Стоимость контракта

ФИО и контактные данные ключевого лица, обеспечивающего

D1a
исполнение контракта на услуги/поставку

Имеется ли в штате компании представитель менеджмента,

который является ответственным за качество поставляемой
D1b
продукции/услуг для Заказчиков? Если ответ «ДА», то приложите
копию организационной структуры Компании.

Вы предполагаете наем субподрядных организаций на любые

виды товаров и услуг, которые могут потребоваться ООО «Аггреко
Евразия»? Пожалуйста, уточните, на какие виды товаров и услуг
D2
Вами будут наниматься субподрядные организации. В дополнение
ко всему, пожалуйста, предоставьте детали того, как субподрядная
организация (организации) была выбрана или будет выбрана.
 Вы оказывали услуги по поставки товаров и услуг в ООО «Аггреко
D4
Евразия» ранее? Пожалуйста, изложите детали.

Опишите Ваш опыт поставки товаров и услуг в аналогичных

D5 сферах промышленности. Пожалуйста, предоставьте данные о
Заказчиках, стоимость контрактов для каждого примера.

Компания №1

Рекомендации: пожалуйста, предоставьте контактные данные 2

Компаний, которым Вы оказывали аналогичные услуги. ООО
D6
«Аггреко Евразия» при необходимости может связаться с этими
Компания №2
компаниями для подтверждения предоставленной информации.

СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ

Является ли Ваша Компания сертифицированной в любой из

существующих в мире СМК (например, BS/EN/ISO 9001 или ГОСТ Р
E2
ИСО 9000) или в Компании введена своя политика в области
качества? Пожалуйста, предоставьте детали.

Является ли Ваша Компания сертифицированной в области ООС

(например, ISO 14001 или ГОСТ Р ИСО 140001-2007) или в Компании
E3
имеется внутренняя система менеджмента ООС? Пожалуйста,
предоставьте детали.

Наличие Политики предприятия в области промышленной

E4 безопасности, охраны труда и окружающей среды. Приложить к
комплекту документов

Способность самостоятельно и за свой счет утилизировать

отходы, образующиеся в процессе проведения работ данного
E5
вида. Приложить копии лицензий/лимитов или иных
подтверждающих документов.

Есть ли у вас Политика/Регламент в области запрета алкоголя и

E6 наркотиков? Приложить копию политики или иного
регламентирующего документа.

Была ли когда-нибудь Ваша Компания признана виновной в

правонарушении, связанном с окружающей средой, либо
E7
ответчиком по соответствующему иску в рамках гражданского
судопроизводства?

Является ли Ваша Компания сертифицированной в области

Систем менеджмента безопасности труда и охраны здоровья
E8 (например, OHSAS 18001 или ГОСТ Р 54934-2012) или в Компании
имеется внутренняя система менеджмента безопасности труда и
охраны здоровья? Пожалуйста, предоставьте детали.

Была ли Ваша Компания когда-либо привлечена к ответственности

за нарушение законодательства в области безопасности труда и
E9 охраны здоровья? Если да, то как это повлияло на изменение
системы менеджмента безопасности труда и охраны здоровья в
Вашей Компании?

E10 Были ли Вы, ваши менеджеры, представители или кто-либо

другой, имеющий отношение к Вашей Компании осужден по
следующим преступлениям:

i. Сговор с целью незаконного обогащения

ii. Коррупция

iii. Дача или получение взятки

iv. Подстрекательство к совершению преступления

v. Мошенничество
 vi. Легализация доходов, полученных преступным путем

vii. Нечестная конкуренция

viii. Уголовное преступление, связанное с профессиональной

деятельностью

ix. Неисполнение обязательств, связанных с уплатой налогов и

сборов
Имеется ли в Вашей Компании антикоррупционная политика и
E11
процедуры? Пожалуйста, предоставьте копии документов.

Осуществили ли Вы оценку рисков коррупционных действий и

E12 взяточничества? Пожалуйста, предоставьте описание оценки
рисков, которые Вы взяли на себя.

Пожалуйста, опишите процедуру выбора стороннего поставщика

E13
товаров и услуг для Ваших нужд.

Если Ваша Компания не имеет антикоррупционной политики и Согласовано

процедур, пожалуйста, согласуйте применение Политики Аггреко в
Области Этики
E14
http://ir.aggreko.com/~/media/Files/A/Aggreko-Investor-
Relations/Attachments/corporate-ethics-policy-2011.pdf

ДЕКЛАРАЦИЯ ПОСТАВЩИКА

Настоящим я подтверждаю, что информация, предоставленная в данном опросном листе, была проверена и является точной и
правдивой. Я подтверждаю, что ООО «Аггреко Евразия» будет немедленно информирована о любых изменениях в приведенной
информации, которые могут влиять на структуру Компании, ее управление, форму собственности или репутацию.

Подпись представителя компании: Печать компании:

ФИО: Дата:

Эта часть заполняется ООО «Аггреко Евразия»

Оценка риска и Юридическая экспертиза проведены: Да Нет

Ф.И.О.
 Согласовано Начальник отдела (в
 Не согласовано соответствии с типом затрат) Подпись Дата

Ф.И.О.
 Согласовано
Финансовый отдел
 Не согласовано Подпись Дата

Ф.И.О.
 Согласовано Специалист по обеспечению
 Не согласовано производства Подпись Дата