Вы находитесь на странице: 1из 7

Б. М. БЛОХИН, И. В. ГАВРЮТИНА.

Шоковые состояния

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

Шоковые состояния
при острых инфекционных заболеваниях
у детей
Б. М. БЛОХИН, И. В. ГАВРЮТИНА
Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия
Шок — смертельно опасное осложнение инфекционных заболеваний у детей. Основной причиной высокой смертности среди
детского населения является поздняя диагностика и нерациональный подход к терапии шока. Вариабельность клинической кар-
тины требует формирования четкого алгоритма поиска методов диагностики и тактики лечения детей в зависимости от тяжести
состояния.
Ключевые слова: шок, сепсис, септический шок, детские инфекции, осложнения

Shock in pediatric infection diseases


B. M. Blokhin, I. V. Gavryutina
Russian National Research Medical Universuty named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia
Shock is a frequent, lethally dangerous complication of infectious diseases in children. The main reason for high mortality among children population is late diag-
nostics and irrational therapy. The variability of clinical picture urges to develop a clear algorithm for searching shock markers and therapeutic approaches de-
pending on the severity.
Keywords: shock, sepsis, septic shock, children infections, complications
Для цитирования: Б.М. Блохин, И.В. Гаврютина. Шоковые состояния при острых инфекционных заболеваниях у детей. Детские инфекции. 2019;
18(2):5-11 https://doi.org/10.22627/2072-8107-2019-18-2-5-11
For citation: B.M. Blokhin, I.V. Gavryutina. Shock in pediatric infection diseases. Detskie Infektsii=Children's Infections. 2019; 18(2):5-11
https://doi.org/10.22627/2072-8107-2019-18-2-5-11
Контактная информация: Блохин Борис Моисеевич, Blokhin B.M., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической и неотложной педи-
атрии педиатрического факультета, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; MD, Рrofessor, chief of the department of outpatient and emer-
gency pediatrics of the pediatric faculty of the Russian National Research Medical Universuty named after N.I. Pirogov, Moscow; blokhinb@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0003-4762-5975

Шок — патологический процесс, сопровож- Принято выделять три стадии шока: компенсиро-
дающийся прогрессирующим несоответствием доставки ванную, декомпенсированную (гипотензивную) и не-
и потребления кислорода, приводящий к нарушению обратимую. На ранней компенсированной стадии го-
аэробного гликолиза и снижению образования АТФ, меостатические механизмы функционируют для под-
при дефиците которого нарушаются функции клеток. держания необходимой перфузии «центральных» ор-
При этом сепсис является одной из основных причин ганов. На этой стадии АД, диурез и сердечная функ-
детской смертности в мире, а от гиповолемического шо-
ция остаются на относительно нормальном уровне, но
ка и дегидратации ежедневно умирает около 8000 де-
тей младше 5 лет [1, 2]. уже имеются симптомы неадекватной перфузии тка-
Наиболее частая причина развития шоковых состоя- ней. При отсутствии вовремя начатой неотложной по-
ний у детей — потеря жидкости и электролитов. По дан- мощи состояние шока может прогрессировать до ле-
ным США, около 1,5 млн обращений в год связаны с тального исхода, поэтому правильная диагностика и
острым энтероколитом, из которых 200 тыс. требуют лечение шока играет решающую роль. Гипотензия от-
госпитализации, а 300 — заканчиваются летальным ис- носится к поздним признакам шока, появляется на ста-
ходом. дии декомпенсации, при которой процент выжива-
Одна из особенностей течения шока у детей — несо- емости больных значительно падает. Время от разви-
ответствие тяжести заболевания и тяжести состояния ре- тия компенсированного шока до декомпенсированно-
бенка. Возможность поддерживать основные витальные го составляет часы, время от развития стадии деком-
функции на нормальном уровне сохраняется даже при пенсации до остановки кровообращения и дыхания
потере 25—30% ОЦК. Это происходит благодаря мощ-
может составить минуты. На стадии декоменсации
ным компенсаторным возможностям детского организ-
ма. Повышение общего периферического сосудистого циркуляторная компенсация нарушается вследствие
сопротивления — единственный способ поддержания ишемии, повреждения эндотелия, образования токси-
адекватной перфузии сердца, а также других жизненно ческих метаболитов. Это происходит во всех органах
важных органов: головного мозга, почек. Поэтому гипо- и системах. Когда этот процесс вызывает необрати-
тензия у детей возникает как поздний и отрицательный мые функциональные потери, то регистрируют терми-
прогностический признак. нальную или необратимую стадию шока [3].

CMYK 5555
 Б. М. Блохин, И. В. Гаврютина. Шоковые состояния при острых инфекционных заболеваниях у детей

Диагностика шока потерей электролитов и жидкости при кишечных инфек-


Диагностика шока на ранних этапах очень циях, перегревании.
сложна и требует особого внимания и бдительности Причинами острой диареи (с продолжительностью
врача. до 14 дней), по данным Европейского общества дет-
Первым и единственным признаком шока может быть ских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
необъяснимая тахикардия или тахипноэ (табл. 1). (ESPGHAN), у детей являются ротавирус, норовирус,
Далее наблюдается снижение диуреза (менее 0,5 мл/кг Campylobacter и Salmonella. Причинами затяжного те-
в час), нарушение периферической перфузии, наруше- чения диареи могут стать как вирусные (ротавирус, но-
ние сознания, развитие респираторного дистресса. Не- ровирус, астровирус), так и бактериальные (энтероге-
моррагические и атипичные штаммы E. coli и др.), и па-
редко ранним признаком бывает нарушение поведения
разитарные возбудители (Cryprosporidium, Entamoeba
ребенка. Странные и неадекватные поступки, длитель-
histolytica, Giardia). Наибольшая частота кишечных ин-
ный сон, отсутствие контакта с окружающими могут
фекций приходится на летние месяцы.
стать первыми жалобами со стороны родителей.
Доказано, дети раннего возраста (младше 6 меся-
Диагностику периферического кровообращения
цев) чаще переносят острую диарею в тяжелой форме и
осуществляют с помощью оценки времени наполнения
склонны к затяжному течению заболевания [4].
капилляров — быстрого и неинвазивного метода. У но-
Вовремя проведенная диагностика у ребенка с ди-
ворожденных детей верхняя граница нормы времени
ареей позволяет избежать осложнений острого заболе-
наполнения капилляров — 3 с независимо от пола, гес-
вания. Задача врача — определить тяжесть состояния
тации, массы тела и роста. У детей старшего возраста ребенка и объем медицинской помощи.
нормой принято считать 2 с.
Сбор анамнеза в данном случае необходимо прово-
По рекомендациям Gorelick M.H. и соавт., заподоз- дить четко и ясно для родителей. В первую очередь сле-
рить потерю жидкости около 5% можно при наличии лю- дует выяснить:
бых 2 признаков из следующих:  присутствие и выраженность диареи (частоту и
 время наполнения капилляров более 2 с; количество стула);
 отсутствие слез;  фактический прием пищи (количество и частоту);
 сухость слизистых оболочек;  наличие и выраженность рвоты (частота и объем
 синдром интоксикации. рвотных масс);
Одновременное наличие 3 признаков из перечис-  наличие и объем мочеиспускания.
ленных — свидетельство потери более 10% жидкости и Клинические проявления гиповолемического шока
возможности развития гиповолемического шока. показаны в табл. 2.
Срыв механизмов адаптации, как правило, влечет за Наиболее значимые для диагностики гиповолемиче-
собой резкое ухудшение состояния ребенка с развити- ского шока клинические симптомы — увеличение време-
ем артериальной гипотензии, нарушением всех виталь- ни наполнения капилляров (симптом бледного пятна),
ных показателей вплоть до брадикардии и брадипноэ. увеличение времени расправления кожной складки
Гиповолемический шок — шок, вызванный недоста- (тургор кожи) и нарушения дыхания (табл. 3).
точным объемом циркулирующей крови (ОЦК). У детей Относительная гиповолемия может быть одним из
гиповолемический шок в большиинстве случаев связан с критериев диагностики септического шока (СШ). С точ-

Таблица 1. Нижние (соответствующие 5 центилю) и верхние (соответствующие 95 центилю) границы ЧСС, ЧД, содержания лейко-
цитов, систолического АД (Goldstein B. et al.)
Table 1. The lower (corresponding to 5 centile) and upper (corresponding to 95 centile) limits of heart rate, respiratory rate, white blood
cell count, systolic blood pressure (Goldstein B. et al.)

ЧСС в мин
Возраст ЧД в мин Лейкоцитоз, x103/мм Систолическое АД в мм рт ст
Тахикардия Брадикардия

0 дн—1 нед > 180 < 100 > 50 > 34 < 65

1 нед—1 мес > 180 < 100 > 40 > 19,5 и < 5 < 75

1 мес—1 год > 180 < 90 > 34 > 17,5 и < 5 < 100

1—5 лет > 140 > 22 > 15,5 и < 6 < 94

6—12 лет > 130 > 18 > 13,5 и < 4,5 < 105

13—до 18 лет > 110 > 14 > 11 и < 4,5 < 117

CMYK 6666
 Б. М. Блохин, И. В. Гаврютина. Шоковые состояния при острых инфекционных заболеваниях у детей

Таблица 2. Клинические проявления гиповолемического шока


Table 2. Symptoms of hypovolemic shock
Стадия шока
Параметры
Компенсации Декомпенсации Необратимая
Потеря жидкости, % 15—30 30—45 > 45
Умеренное
Сознание Апатия, слабый ответ на боль Не отвечает
беспокойство
Тонус мышц Норма Норма/ Резко снижен
ЧД Тяжелое тахипноэ вплоть до остановки
Бледный, умеренный периферический Бледный, центральный и
Цвет кожи Бледный
цианоз периферический цианоз
Тургор Слабый, западение глазных яблок и родничка Отсутствует
Температура кожи Прохладная Прохладная/холодная Холодная
Наполнение капилляров, с >2 >3 >5
ЧСС Тахикардия/брадикардия
Нижняя граница
АД
нормы
Диурез Минимальный Минимальный/нет

ки зрения этиологии, патогенеза и подходов к терапии Септический шок (СШ) — тяжелый сепсис с наруше-
следует различать гиповолемический и септический нием работы органов сердечно-сосудистой системы. Тя-
шок. желый сепсис — сепсис с наличием одного из призна-
Термин «сепсис» в разные исторические периоды ков:
нес различную смысловую нагрузку. Впервые четкое  нарушение работы сердечно-сосудистой системы;
понятие СШ и сепсиса были сформулированы в ходе  ОРДС;
Согласительной конференции обществ пульмонологов и  нарушение функции 2-х других или более орга-
реаниматологов США в 1991 г. Решением Согласитель- нов (табл. 4).
ной конференции было рекомендовано использовать в СШ делят на теплый (ранний) и холодный (поздний).
клинической практике следующие определения. В зависимости от типа шока меняется тактика лечения
Сепсис — синдром системного воспалительного от- больного. Критерии теплого шока: теплые конечности,
вета с наличием признаков инфекции (положительный пульс нормального наполнения, нормальное время на-
посев или клинически обоснованное наличие инфек- полнения капилляров. При холодном шоке отмечается
ции). снижение времени наполнения капилляров, слабый пе-
Синдром системного воспалительного ответа харак- риферический пульс, мраморные, бледные конечности.
теризуется наличием 1 обязательного критерия и 1 до- Причины, приводящие к трансформации сепсиса в
полнительного из перечисленных: септический шок, до настоящего времени изучены недо-
 Центральная температура (прямая кишка/моче- статочно. Крайне важно наличие в спектре факторов
вой пузырь/рот) < 36°С или > 38,5°С (обязательный
критерий). Таблица 3. Дегидратация в соответствии со временем рас-
 Увеличение ЧСС более чем на 2 стандартных от- правления кожной складки (Brierley J., Carcillo J.A.)
клонения выше среднего центиля или стойкое необъяс- Table 3. Dehydration and skin turgor
нимое увеличение ЧСС на 0,5—4 ч; если ребенок Время расправления Дегидратация —
младше 1 года, брадикардия ниже 10 центиля (допол- кожной складки, с потеря массы тела, %
нительный критерий).
 Увеличение ЧД более чем на 2 стандартных от- <2 <5
клонения выше среднего центиля или необходимость 2—3 5—8
проведения ИВЛ (дополнительный критерий).
 Лейкоцитоз или лейкопения, или появление бо- 3—4 9—10
лее 10% незрелых форм нейтрофилов (обязательный >4 > 10
критерий).

CMYK 7777
 Б. М. Блохин, И. В. Гаврютина. Шоковые состояния при острых инфекционных заболеваниях у детей

Таблица 4. Критерии нарушения функций органов и систем


Table 4. Organ dysfunction criteria

Орган или система органов Параметры

Оценка по шкале Глазго (ШКГ) ≤ 11


Нервная система
или резкое угнетение сознания на 3 балла и более по ШКГ

Тромбоциты < 80 x 109/л или снижение на 50% верхнего значения за последние 3 сут
Кровь
или международное нормализованное отношение > 2

Почки Увеличения уровня креатинина в 2 раза и более нормы или по сравнениею с изначальным уровнем

Общий билирубин ≥ 4 мг/дл (за исключением новорожденных)


Печень
или увеличение активности аланинаминотрансферазы в 2 раза и более

Артериальная гипотензия (АД < 5 центиля несмотря на введение ≥ 40 мл/кг жидкости за 1 ч


или необходимость использования вазоактивных препаратов для поддержания АД,
или два пункта из перечисленного:
 необъяснимый дефицит оснований > 5 мэкв/л;
Сердечно-сосудстая система
 повышение лактата артериальной крови в 2 раза и более выше нормы;
 диурез < 0,5 мл/кг в час;
 время наполнения капилляров > 5 с;
 разница центральной и периферической температуры > 3°С

paO2/FiO2 < 300 при отсутствии патологии (врожденных пороков сердца) или предшествующей
патологии органов дыхания
Дыхательная система или paO2 > 65 мм рт.ст. или на 20 мм рт.ст. выше исходного уровня,
или необходимость кислородотерапии 0,5 FiO2 для поддержания SaO2 ≥ 92%,
или необходимость инвазивной или неинвазивной вентиляции легких

вирулентности при септическом шоке потенциальных ми особенностями клинической картины. Все остальные
возбудителей таких активных факторов, как суперанти- нозологические формы имеют относительно схожую
гены, являющиеся возбудителями некротизирующего клинику, что позволяет их рассматривать в одном кон-
фасциита (например, суперантиген пиогенного стрепто- тексте [5].
кокка (streptococcal superantigen — SSA), энтеротоксин  1-й тип некротизирующего фасциита имеет поли-
некоторых штаммов Clostridium perfringens, стафилокок- микробную этиологию: анаэробы (Bacteroides spp., Pep-
ковый энтеротоксин В (staphylococcal enterotoxin B — tococcus spp.) и грамотрицательные аэробы семейства
SEB), токсин-1 синдрома токсического шока (toxic shock Enterobacteriaceae. Также могут встречаться стрептокок-
syndrome toxin-1 — TSST-1), продуцируемый золотистым ки, но не S. pyogenes.
стафилококком).  2-й тип имеет мономикробную этиологию. Основ-
Отдельно принято рассматривать стрептококковый ной возбудитель — инвазивные штаммы S. pyogenes.
некротизирующий фасциит, что обусловлено некоторы- Клинические проявления некротизирующего фас-
циита: выраженная лихорадка, диарея, неукротимая
Таблица 5. Осложнения некротизирующего фасциита рвота, артериальная гипотензия, эритродермия, а в
Table 5. Complications of necrotizing fasciitis случае, когда шок осложняет стафилококковую или
Осложнение Частота, %
анаэробную раневую инфекцию, — десквамация кожи
вокруг раны. Осложнения некротизирующего фасци-
Шок 95 ита, вызванного -гемолитическим стрептококком
группы А, представлены в табл. 5. Шок развивается в
ОРДС 55
95% случаев.
Нарушение почечной функции: 80
Лечение шоковых состояний
 необратимое 70 Лечение шоковых состояний у детей пресле-
 обратимое 60 дует цель — обеспечить адекватную тканевую перфу-
зию. Независимо от вида шока начинать лечение следу-
Бактериемия 60 ет с первичной оценки пациента по системе ABCDE с
восстановлением проходимости дыхательных путей и
Смерть 30
дыхания, дачи 100% кислорода, обеспечения непре-

CMYK 8888
 Б. М. Блохин, И. В. Гаврютина. Шоковые состояния при острых инфекционных заболеваниях у детей

рывного мониторирования жизненно важных парамет- Ввести 1 болюс 20 мл/кг NaCl 0,9% или р-р Рингера болюсно (< 20 мин)
ров организма (ЭКГ, ЧСС, ЧД, SaO2, температура те-
ла, глюкоза крови, электролиты), обеспечения внутри- A B Наблюдение
венного периферического/центрального или внутрико- E C
стного доступа, а также регулярного проведения теку- D
нет
щего осмотра пациента по системе ABCDE. Ввести 1 болюс 20 мл/кг NaCl 0,9% или р-р Рингера болюсно (< 20 мин)
Программа интенсивного лечения больного в шоке
предусматривает следующие врачебные действия (рис. 1): A B Наблюдение
 Кислород 100%. E C
D
 Обеспечение сосудистого доступа. нет
 Ранняя эмпирическая антибактериальная терапия Ввести 1 болюс 20 мл/кг NaCl 0,9% или р-р Рингера болюсно (< 20 мин)
сепсиса и септического шока.
 Непрерывное мониторирование витальных пока- A B Наблюдение
зателей. E C
D
 Контроль уровня глюкозы крови, электролитов, нет
кислотно-основного равновесия. Рефрактерный к жидкости шок
Hb < 70 г/л — переливание R-массы 10 мл/кг
Существует правило двух доступов при лечении шо- 20 мл/кг коллоидные / кристаллоидные растворы
ковых состояний. При компенсированном шоке необхо- Вазоактивные препараты
димо пробовать установить периферический венозный
доступ. При гипотензивном шоке следует устанавливать • Общий анализ крови
• Группа крови, совместимость
сразу внутрикостный доступ, потому что требуется не- • Кровь на КЩС
медленное введение большого объема жидкости. В за- • Биохимический анализ крови
висимости от клиники шока и опыта врачей принимает-
ся решение о постановке центрального венозного до- Рисунок 1. Стартовая терапия (терапия первого часа)
ступа. Figure 1. Starting therapy (first hour therapy)
Всем детям с клиникой шока показано струйное вве-
дение жидкости. После каждого болюса жидкости необ-
 Предотвращение активации каскадных систем, в
ходимо проводить оценку состояния ребенка и решать
вопрос о дальнейшем проведении инфузионной тера- том числе коагуляции.
 Профилактика реперфузионных повреждений.
пии (рис. 1).
Введение жидкости. Стартовым раствором для те-  Адекватное питание.

рапии шока остается физиологический раствор натрия Сохраняющаяся артериальная гипотензия с каждым
хлорида 0,9% или раствор Рингера. Инфузионная тера- часом увеличивает летальность вдвое. Смертность при
пия физиологическим раствором проводится в дозе СШ выше вдвое, если дети получали менее 40 мл/кг
20 мл/кг за 5—20 минут [6]. Количество болюсов опре- жидкости за первый час инфузионной терапии и втрое,
деляется состоянием пациента и может быть увеличено когда проведение инфузионной терапии начиналось не
до 3—6 в течение первого часа. в первый час после диагностики шокового состояния.
Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устра- Решение о повторном введении болюсов проводится
няют инфузионной терапией под контролем почасового на основании результатов оценки ЧСС, времени напол-
диуреза, который в норме должен быть не менее 1 мл/кг нения капилляров, уровне сознания, диуреза. Во время
в час у ребенка старше 3 лет, 1,5 мл/кг в час у ребенка проведения инфузионнной терапии необходимо оцени-
от 1 до 3 лет, 2 мл/кг в час у ребенка до 1 года. Огра- вать риск развития отека легких и ухудшения тканевой
ничением интенсивности инфузионной терапии и необ- перфузии, при возникновении которых проводить кис-
ходимости применения инотропных средств может стать лородотерапию и ИВЛ.
появление таких симптомов, как увеличение размеров Вазоактивные препараты не показаны для рутинного
печени, появление влажного кашля, нарастающих та- применения при лечении шока и применяются только
хипноэ и влажных хрипов в легких. при рефрактерном к жидкости шоку с развитием жизне-
Задачи инфузионной терапии при сепсисе. угрожающих состояний.
 Поддержание и восстановление циркулирующего Резистентный к жидкости шок — сохранение симпто-
объема и стабильности гемодинамики. мов шока после в/в вливания ≥ 60 мл/кг жидкости в те-
 Восстановление нормального распределения чение первого часа. При сохраняющейся необходимос-
жидкости. ти введения жидкости могут быть применены коллоид-
 Поддержание адекватного мочеотделения. ные растворы, особенно у детей с пониженным онкоти-
 Улучшение микроциркуляции и доставки кисло- ческим давлением (при дистрофии, гипопротеинемии),
рода к тканям. а при анемии в результате кровопотери одногруппная

CMYK 9999
 Б. М. Блохин, И. В. Гаврютина. Шоковые состояния при острых инфекционных заболеваниях у детей

эритроцитная масса — 10 мл/кг в течение 1—2 ч. Абсо- постнагрузку, генерируют оксид азота, считающегося
лютное показание для переливания эритроцитной мас- эндотелий-расслабляющим фактором, снижают венти-
сы — гемоглобин ниже 70 г/л, а поддерживать его со- ляционно-перфузионные нарушения. Доза натрия нит-
держание следует, как минимум, на уровне 100 г/л. ропруссида у детей составляет 0,5—10 мкг/кг в минуту,
Дальнейшая тактика лечения шока включает в себя нитроглицерина 1—20 мкг/кг в минуту. Перспективны в
исключение других вариантов шока и введение вазоак- лечении рефрактерного СШ препараты класса ингиби-
тивных препаратов. торов фософодиэстеразы III типа — левосимендан и
Допамин — препарат выбора у пациентов в резис- эноксимон, обладающие одновременно кардиотониче-
тентным к жидкости шоком. В малых дозах (0,5—3 мкг/кг ским и вазодилятирующим эффектами [9]. При назначе-
в минуту) он первично вызывает расширение сосудов нии левосимендана в рекомендуемом диапазоне доз
почек, поддерживая почечную перфузию, уменьшает (0,05—0,2 мкг/кг в минуту) возможно некоторое сни-
артериовенозное шунтирование в тканях, повышая пе- жение АД, незначительное увеличение ЧСС.
риферический кровоток, улучшая коронарное и брыже- На протяжении многих лет терапия стероидными
ечное кровообращение. В средних дозах (3—10 мкг/кг гормонами (ГК) широко применялась при лечении шо-
в минуту) проявляется его инотропный эффект с повыше- ка. Наиболее часто используют гидрокортизон, пред-
нием ударного объема и СВ, ЧСС, усиливается сокра- низолон и дексаметазон. Теоретическая основа сте-
тительная способность миокарда. В больших дозах роидной терапии — многообразие эффектов, вклю-
(10—20 мкг/кг в минуту) допамин, обладая преимуще- чающих повышение СВ. ГК обладают стабилизирую-
ственной -сосудосуживающей активностью, снижает щим влиянием на активность лизосомальных фермен-
периферическую и почечную перфузию, повышая пост- тов, антиагрегационным влиянием на тромбоциты, по-
нагрузку на миокард. ложительным воздействием на транспорт кислорода
Используется также добутамин, который является [10]. Антигипотензивное действие вместе с мембра-
инотропным вазодилятатором, и применяется в дозе ностабилизирующим и противоотечным эффектами, а
5—10 мкг/кг/мин. Являясь -1-адренергическим аго- также влияние на микроциркуляцию и торможение вы-
нистом с положительным инотропным и хронотропным свобождения лизосомальных ферментов составляют
эффектом, добутамин благодаря -2 адреномимети- основу их противошокового действия и способности
ческому действию расширяет периферические сосуды предупреждать развитие полиорганной недостаточ-
в системном и легочном кровообращении, ослабляет ности. При СШ применяют гидрокортизон при абсо-
спазм легочных сосудов в ответ на гипоксию. В дозах лютной адреналовой недостаточности.
более 10 мкг/кг/мин, особенно у детей менее 2 лет Шоковые состояния у детей сопровождаются угнете-
добутамин может вызвать гипотензию из-за -2-опос- нием ретикулоэндотелиальной системы, поэтому в
редованной блокады освобождения норэпинефрина комплекс лечения необходимо включать антибиотики,
из пресинапсов [7]. По данным исследования Perkin et al., важнейший компонент комплексной терапии сепсиса.
дети до 2 лет имеют слабый ответ на введение добута- Ранняя (в первый час после диагностики шокового со-
мина. Тем не менее основной эффект добутамина (по- стояния) адекватная эмпирическая антибактериальная
вышение контрактильности) остается неизменным. терапия сепсиса приводит к снижению летальности и
В лечении рефрактерного к жидкости и допамину/ частоты осложнений.
добутамину шока используют внутривенное капельное Иммунотерапевтические подходы к лечению СШ по-
введение эпинефрина/норэпинефрина в зависимости стоянно прогрессируют. Иммуноглобулин (Пентагло-
от типа СШ [8]. При холодном шоке эпинефрин в дозе бин), сочетающий иммуноглобулины класса А, М и G
0,05—0,3 мкг/кг в минуту стимулирует преимуществен- (IgG + IgA + IgM) , вводят в/в новорожденным и груд-
но -адренорецепторы, оказывая преимущественно ным детям 1,7 мл/кг в час с применением перфузора.
инотропное действие: увеличивает силу сердечных со- Детям старшего возраста — 0,4 мл/кг в час непрерыв-
кращений и ударный объем крови, снижает общее пе- но до достижения дозы 15 мл/кг в течение 72 ч. Исполь-
риферическое сосудистое сопротивление. В дозе зование внутривенных иммуноглобулинов при сепсисе
0,3 мкг/кг в минуту эпинефрин — иновазопрессор, воз- и СШ с иммунозаместительной целью — единственный
действующий на -1-адренорецепторы. Повышается реально эффективный в настоящее время метод имму-
СВ, АД, потребление кислорода, нарастает легочное нокоррекции, повышающий выживаемость.
сосудистое сопротивление. При диагностике рефрактерного шока — сохране-
При теплом шоке вводят норэпинефрин в/в в дозе ния признаков шока несмотря на введение инотропных
0,1—1 мкг/кг в минуту. Особенность норэпинефрина — препаратов, вазопрессоров, вазодилататоров, норма-
отсутствие -2-адренергического эффекта. лизации КОС и уровня гидрокортизона — применяют
Уменьшение постнагрузки имеет значение для улуч- экстракорпоральную мембранную оксигенацию.
шения функции миокарда у детей. Натрия нитропруссид Мониторирование. Состояние ребенка с шоком
и нитроглицерин вызывают вазодилатацию, снижают является динамическим. Оценка результатов инфузион-

10

CMYK 10 10 10 10
 Б. М. Блохин, И. В. Гаврютина. Шоковые состояния при острых инфекционных заболеваниях у детей

ной терапии и фармакотерапии проводится на основа-  применение стероидных гормонов у пациентов


нии: при абсолютной адреналовой недостаточности, при на-
 уровня сатурации методом пульсоксиметрии личие катехоламинрезистентного шока;
(SpO2);  иммунотерапия;
 ЧСС;  эфферентная детоксикация;
 АД и пульсового давления;  аналгоседация;
 сознания;  респираторная поддержка;
 температуры;  предупреждение реперфузионных повреждений;
 диуреза.  коррекция нарушений гемостаза.
Положительная динамика от проведения инфузион-
ной терапии сопровождается снижением ЧСС, увеличе- Литература/References:
нием АД и уменьшением шокового индекса (ЧСС/АД). 1. Pediatric Critical Care Medicine: Volume 1: Care of the Critically Ill
or Injured Child. Ed.: Derek S. Wheeler, Hector R. Wong, Thomas
Одна из главных целей в терапии шока — гаранти- P. Shanley. Springer Science & Business, 2014: 771.
ровать оптимальную доставку кислорода. Измерение 2. Black R.E., Morris S.S., Bryce J. Where and why are 10 million chil-
сатурации смешанной венозной крови (из легочной ар- dren dying every year? Lancet. 2005; 365(9478):2193—200.
терии) (SvO2) — идеальный метод оценки потребления 3. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Неотложная педиатрия. Шок у де-
кислорода. Ее величина боле 70% при гемоглобине вы- тей. Национальное руководство. М. Гэотар, 2017:178—203.
ше 100 г/л, нормальном АД и времени заполнения ка- Blokhin B.M., Gavryutina I.V. Emergency pediatrics. Shock in Pedi-
atrics. National guideline. М.: Geotar, 2017:178—203. (In Russ.)
пилляров менее 2 с может свидетельствовать об адек-
4. Блохин Б.М., Гаврютина И.В., Овчаренко Е.Ю., Мирзоев Т.Х.
ватной доставке и потреблении кислорода. В качестве Профилактика и лечение гиповолемического шока у детей с
дополнительного критерия эффективности противошо- острым гастроэнтеритом. Кремлевская медицина. Клинический
ковой терапии в настоящее время применяется монито- вестник, 2016; 3:38—43.
рирование уровня лактата в крови. Восстановление Blokhin B.M., Gavryutina I.V., Ovcharenko E.Yu., Mirsojev T.Kh.
нормальных значений лактата (менее 2 ммоль/л) в те- Prophylactics and treatment of the hypovolemic shockin children
with acute gastroenteritis. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy
чение 2—4 часов с момента начала интенсивной тера- vestnik= Kremlin medicine. Clinical Herald, 2016; 3: 38—43.
пии шока снижает риск развития стойкой полиорганной (In Russ.)
недостаточности. 5. Сторожаков Г.И., Блохин Б.М. Некротизирующий фасциит.
Уровень гликемии независимо от вида шока необхо- М.:Гиппократ, 2006:104.
димо поддерживать в пределах 80—120 мг/дл (4,4— Storojakov G.I., Blokhin B.M. Necrotizing fasciitis. M.: Gippokrat,
6,6 ммоль/л). Гипогликемия устраняется инфузией глю- 2006:104. (In Russ.)
6. Brierley et al. Clinical practice parameters for hemodynamic sup-
козы со скоростью 8 мг/кг/мин — у новорожденных, port of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
5 мг/кг/мин — у детей и 2 мг/кг/мин — у подростков. American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009
February; 37(2): 666—688.
Заключение 7. Carcillio J.A. et al. Chapter 6. Shock: An Overview. Resuscitation
Таким образом, разработанные и реализо- and Stabilization of the Critically Ill Child. Eds. D.S. Wheeler,
ванные в клинической практике принципы и методы ин- H.R. Wong, T.P. Shanley. Springer. 2009: 89—113.
тенсивной терапии шока у детей способствуют оптими- 8. Kawasaki. Update on pediatric sepsis: a review. Journal of Intensive
зации и улучшению результатов лечения. Наиболее Care, 2017; 5:47.
9. Rhodes F. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guide-
важные моменты при лечении шокового состояния — lines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016. Crit. Care.
адекватная инфузионная терапия в первый час, ино- Med. March 2017; 45(3).
тропная поддержка для достижения рекомендуемых 10. Wheeler D.S., Whong H.R. Sepsis in Pediatric Cardiac Intensive
значений ЧСС, нормального АД, времени капиллярного Care. Pediatr Crit Care Med. 2016 August; 17(8 Suppl 1): S266—
наполнения менее 2 с, потепления кожи дистальных от- S271.
делов конечностей, нормализации ментального стату-
са, сатурации венозной крови более 70%, сердечного Информация о соавторах:

индекса на уровне 3,3—6,0 л/мин, появление диуреза Гаврютина И.В. (I. Gavryutina), доцент кафедры поликлинической и неотлож-
ной педиатрии педиатрического факультета, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минзд-
более 1 мл/кг в час, снижение сывороточного лактата и
рава России, Москва; associate professor of the department of outpatient and emer-
метаболического ацидоза, а затем: gency pediatrics of the pediatric faculty of the Russian National Research Medical
 адекватная хирургическая санация; Universuty named after N.I. Pirogov, Moscow; montego@mail.ru;
 контроль очага инфекции; https://orcid.org/0000-0001-9341-8139

 антибиотикотерапия;
 восполнение дефицита ОЦК и обеспечение опти- Статья поступила 02.06.19
мальной пред- и постнагрузки; Конфликт интересов: Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов,
финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
 поддержание сократительной функции миокарда;
Conflict of interest: The authors confirmed the absence conflict of interest, financial
 коррекция метаболического ацидоза; support, which should be reported.

11

CMYK 11 11 11 11