Вы находитесь на странице: 1из 7

POEMS-синдром – это особый симптомокомплекс, который встречается у

пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, прежде всего


моноклональными гаммапатиями. Основные клинические симптомы
представлены в первых буквах аббревиатуры в английской транскрипции: P–
полинейропатия, O–органомегалия, E–эндокринопатия, M–наличие в крови М-
протеина, S–изменения кожи. Диагноз устанавливается на основании клинико-
лабораторного подтверждения основных компонентов синдрома. Лечение
комплексное, включает цитостатики, иммуномодулирующие препараты,
моноклональные антитела. Применяется лучевая терапия и трансплантация
стволовых клеток.

POEMS-синдром (синдром Кроу-Фуказа, болезнь Такатцуки, японская


системная болезнь) впервые был описан английским врачом Р. Кроу в 1956 году.
Особенность этого синдрома заключается в раннем дебютировании
неврологической симптоматики. Поэтому такие пациенты обычно обращаются к
неврологам. Точные сведения о распространенности патологии отсутствуют. По
данным японских исследователей встречаемость составляет 0,3 на 100 000.
Страдают в основном люди в возрасте 40-60 лет. Гендерных различий не
обнаружено. Нередко наблюдается сочетание с болезнью Кастельмана.

Причины POEMS-синдрома

Этиологический фактор остается неизвестным. В возникновении синдрома


предполагалась роль длительной персистенции вирусов, а именно хронической
антигенной стимуляции герпесвируса 8 типа, однако убедительных данных в
пользу этой теории не было получено. Имеется четкая связь с онкологическими
заболеваниями (рак яичника, молочной железы).

В подавляющем большинстве случаев POEMS-синдром ассоциирован с


онкогематологическими патологиями, особенно с парапротеинемиями –
остеосклеротической миеломой, макроглобулинемией Вальденстрема,
моноклональными гаммапатиями неясной этиологии. Поэтому некоторые
авторы расценивают данную нозологию как проявление паранеопластического
процесса.

Патогенез

Точные патофизиологические механизмы POEMS-синдрома еще недостаточно


изучены. В ходе исследований была обнаружена корреляция таких медиаторов,
как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), интерлейкин-6, фактор некроза
опухоли-альфа, с активностью патологического процесса, а именно с
гепатоспленомегалией, генерализованным отечным синдромом и кожными
гемангиомами.

Неврологическая симптоматика в виде полинейропатии объясняется


отложением в периневрии и сосудах нервов иммунных комплексов, что
вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, активацию
моноцитарно-макрофагальной системы и проникновение через гемато-
нервальный барьер металлопротеиназ, разрушающих миелиновую оболочку
нервных волокон.

Симптомы

Ведущий симптом в клинической картине, по интенсивности и времени


появления выступающий на первый план – хроническая прогрессирующая
сенсомоторная полинейропатия по «восходящему типу». Вначале возникают
покалывания, ощущение зябкости в ногах, снижение тактильной
чувствительности. При этом температурная и болевая чувствительность
сохранены.

Через некоторое время (несколько месяцев) присоединяется мышечная слабость


с постепенной атрофией, из-за чего нарушается походка. Затем аналогичные
симптомы развиваются и на верхних конечностях. Дерматологические признаки
POEMS-синдрома включают гиперпигментацию, напоминающую болезнь
Аддисона, огрубение и потемнение волос, выраженную бледность ногтевых
пластин, утолщение и уплотнение кожных покровов.

Изменения в эндокринной системе разнообразны, но чаще всего проявляются


гипогонадизмом. У мужчин возникает эректильная дисфункция, снижение или
отсутствие либидо, гинекомастия, у женщин – нарушения менструального цикла
по типу олиго-или аменореи. Также возможны сахарный диабет, гипотиреоз,
надпочечниковая недостаточность.

Примерно у половины больных наблюдаются тяжесть, ноющие или тупые боли


в правом и левом подреберьях, обусловленные гепатоспленомегалией.
Вследствие повышенной сосудистой проницаемости и протеинурии нередко
встречается отечный синдром – асцит, гидроторакс, гидроперикард. За счет
мышечной атрофии и потери подкожной жировой клетчатки пациенты
значительно теряют в весе.

Осложнения

POEMS-синдром характеризуется широким спектром неблагоприятных


последствий. Наиболее частое осложнение – вялый тетрапарез за счет
полинейропатии, вызывающий ограничение активных движений больного.
Распространение патологического процесса на нервные волокна,
иннервирующие дыхательную мускулатуру, может привести к остановке
дыхания. Нередко поражается легочная ткань с развитием пневмофиброза и
легочной гипертензии.

У 20% пациентов встречаются артериальные тромбозы различной локализации.


Так как для парапротеинемий характерны признаки остеолиза, у людей с
POEMS-синдромом существует риск патологических переломов. За счет
гипогонадизма возникает первичное бесплодие. При длительном течении
заболевания развивается хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

Существуют диагностические критерии POEMS-синдрома. Для постановки


диагноза у больного должно быть как минимум три больших критерия и один
малый. К большим критериям относятся:

 Полинейропатия.
 Моноклональная плазмоклеточная пролиферация.
 Склеротические изменения костей.
 Повышение VEGF.
 Болезнь Кастельмана.

Малыми критериями являются:

 Органомегалия.
 Эндокринопатия.
 Отечный синдром.
 Кожные изменения.
 Отек диска зрительного нерва.
 Тромбоцитоз.

Больных с данным синдромом курируют врачи-неврологи и гематологи. При


общем осмотре обращают внимание на атрофию мышц верхних и нижних
конечностей, цвет кожных покровов, лимфаденопатию (иногда
генерализованную). Выявляют признаки отечного синдрома – периферические
отеки, положительный симптом флуктуации, притупление перкуторного звука и
ослабление дыхательных шумов на нижней границе легких.

Дополнительное лабораторно-инструментальное обследование направлено на


диагностику компонентов синдрома:

 Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечаются


увеличение СОЭ, тромбоцитоз, иногда эритроцитоз, лейкоцитоз, в
биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия,
гипергаммаглобулинемия. В анализе мочи выявляют протеинурию.
 Гормональные исследования. Часто удается обнаружить снижение
концентрации половых гормонов – андрогенов, эстрогенов, ФСГ, ЛГ, реже
– тироксина, ТТГ. При подозрении на надпочечниковую недостаточность
проводится проба с АКТГ.
 Иммунохимические исследования. При электрофорезе сыворотки крови
с иммунофиксацией высокий М-градиент и секреция парапротеина
встречается только на поздних стадиях заболевания. В моче
обнаруживается белок Бенс-Джонса. При иммуногистохимическом
анализе выявляется экспрессия аномальных белков и опухолевых CD-
маркеров.
 Инструментальные исследования. На УЗИ органов брюшной полости
видны увеличение печени и селезенки, выпот в брюшную полость, на
эхокардиографии – выпот в перикардиальную полость. На рентгенографии
органов грудной клетки отмечается плевральный выпот, на
рентгенографии черепа – остеолитические очаги. Электромиография
показывает признаки демиелинизации и аксональной дегенерации
(замедление, блок проведения нервного импульса).
 Гистологические исследования. Гистологическая картина пунктата
костного мозга чаще всего имеет неспецифические реактивные изменения
– лимфоидная гиперплазия, скопления плазматических клеток, редко –
лимфоплазмофитарную инфильтрацию. При биопсии нервов
обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация, отек периневрия.

Дифференциальную диагностику стоит проводить с хроническими


воспалительными демиелинизирующими полинейропатиями (синдром Гийена-
Барре). Также следует отличать POEMS-синдром от множественной миеломы,
амилоидоза, ангиофолликулярной гиперплазии лимфатических узлов,
аутоиммунных полигландулярных синдромов.

Лечение POEMS-синдрома

Консервативная терапия

Все пациенты подлежат обязательной госпитализации в гематологическое


отделение. Специфического лечения не разработано. Терапия проводится по
общим схемам в зависимости от наличия тех или иных компонентов
заболевания. Существуют следующие консервативные методы лечения POEMS-
синдрома:

 Химиотерапия. При поражении костного мозга применяются различные


схемы высокодозной химиотерапии. Назначаются алкилирующие
препараты (хлорамбуцил, циклофосфамид), цитостатики (мелфалан),
противоопухолевые антибиотики (доксорубицин).
 Противовоспалительная терапия. Глюкокортикостероиды
(преднизолон, дексаметазон) используют для нескольких целей – в составе
комплексной химиотерапии, для патогенетической борьбы с
полинейропатией (подавление воспаления) и для уменьшения
выраженности протеинурии.
 Иммуномодулирующая терапия. Такие лекарственные средства, как
талидомид, левалиномид, моноклональные антитела эффективно снижают
уровень VEGF, а значит, уменьшают активность патологического
процесса.
 Заместительная гормональная терапия. При выявлении дефицита того
или иного гормона назначается пожизненный прием гормональных
лекарственных препаратов – L-тироксин, гидрокортизон, флудрокортизон,
оральные контрацептивы и т.д.
 Устранение отечного синдрома. Для выведения избытка внесосудистой
жидкости применяют петлевые (фуросемид, торасемид) и тиазидные
диуретики (гидрохлортиазид).
 Лучевая терапия. У больных, имеющих единичные остеосклеротические
очаги, успешно используется локальная лучевая терапия.

Хирургическое лечение

Довольно часто высокодозную химиотерапию дополняют аутологичной


трансплантацией костного мозга, т.е. пересадкой больному его собственных
стволовых клеток. Данный способ позволяет избежать большого числа
осложнений химиотерапии (тяжелой анемии, массивных кровотечений,
присоединения тяжелых бактериальных, грибковых или вирусных инфекций) за
счет более быстрого воостановления кроветворной функции костного мозга.

Экспериментальное лечение

До сих пор ведутся работы по поиску эффективного лекарственного препарата


для лечения данного синдрома. Некоторые авторы сообщают, что у части
больных на фоне применения тамоксифена и интерферона наблюдалась
клинико-гематологическая регрессия заболевания (уменьшение выраженности
полинейропатии и органомегалии, нормализация уровня провоспалительных
цитокинов).

Прогноз и профилактика

POEMS-синдром является тяжелой патологией с хроническим течением и


высоким процентом летальности. Средняя продолжительность жизни больных
после установления диагноза составляет 10-15 лет. Основными причинами
смерти выступают дыхательная недостаточность вследствие паралича
дыхательной мускулатуры или пневмофиброза, инфекционные осложнения.

Эффективных методов первичной профилактики не разработано. Существуют


лишь рекомендации по снижению вероятности осложнений лечения, например,
регулярный контроль клинического анализа крови во время курса
химиотерапии. Следует максимально избегать применения лекарственных
препаратов, в побочных эффектах которых имеется нейротоксичность
(бортезомиб).
Список литературы

1. Гордеев А.В., Мутовина З.Ю., Рыжко В.В. и др. Японская системная


болезнь (POEMS-синдром). Терапевтический архив 2006;(12):75–9.
2. Клодзинский А.А., Рыжко В.В., Соркина О.М., Капланская И.Б., Семенова
Е.А., Варламова Е.Ю., Алексанян М.Ж., Сатаева М.С. POEMS-синдром
(описание наблюдения и обзор литературы) // Клиническая
онкогематология. — 2008. — Т. 1, № 2. — С. 52-58.
3. Bardwick P.A., Zvaifler N.J., Gill G.N. Plasma cell dyscrasia with
polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and skin changes:
the POEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature //
Medicine (Baltimore). — 1980. — № 4. — Р. 311-22.
4. Dispenzieri A., Kyle R.A., Lacy M.Q. еt al. POEMS syndrome: definitions and
long-term outcome // Blood. — 2003. — V. 101. — P. 2496-506.