ISSN 2074–6822 CОДЕРЖАНИЕ

ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ,

ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ» ПСИХИАТРИЯ
№ 12 (83) 2016
Казаковцев Б.А., Костюк Г.П., Плотнику-Делеск М., Аузир С., Пак М.В.
Научно-практический журнал
Реорганизация психиатрической помощи в Руане (Франция)
Журнал входит в Перечень российских и в г. Москва (Россия)................................................................................ 3
рецензируемых журналов, в которых
должны быть опубликованы основные
научные результаты диссертаций КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ
на соискание ученых степеней доктора
и кандидата наук Rozhnova T., Ermolaeva D., Kudrashova Z., Rodukova V.
Clinic-genealogical characteristics and psychological profile
Зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
of addicts................................................................................................... 10
информационным технологиям и массовым
коммуникациям (Роскомнадзор).
НЕВРОЛОГИЯ
Свидетельство о регистрации
ПИ № ФС 77–36884 от 20.07.2009 Абрамовских Л. Э., Пилипенко П.И., Вострикова Е.В.
Учредители: Современные подходы к лечению синдрома беспокойных ног........... 17
Некоммерческое партнерство
Издательский Дом «ПАНОРАМА»
(107045, г. Москва,
Печатников пер., д. 22, стр. 1) НЕЙРОХИРУРГИЯ
Генеральный директор Кутин М. А., Калинин П. Л., Кадашев Б. А., Астафьева Л. И.,
ИД «Панорама» —
Председатель Некоммерческого фонда
Фомичёв Д. В., Сидорук Е. В., Шарипов О. И., Исмаилов Д. Б.,
содействия развитию национальной культуры Михайлов Н. И.
и искусства К. А. Москаленко Гигантские постгеморрагические кисты аденом гипофиза................. 22
Издательство «Медиздат»
Хабарова Е. А., Пилипенко П. И., Вострикова Е. В., Денисова Н. П.
Адрес редакции:
127015, г. Москва, Возможности нейрохирургического лечения
Бумажный пр-д, д. 14, стр. 2 при болезни Паркинсона (обзор литературы)....................................... 28
E‑mail: medizdat@panor.ru
www.panor.ru
Кутин М. А., Серова Н. К., Калинин П. Л., Жадёнова И. В., Фомичев Д. В.,
Журнал распространяется Шарипов О. И
через каталог
ОАО «Агентство «Роспечать», Новая шкала оценки выраженности зрительных нарушений
Объединенный каталог «Пресса России» у пациентов с краниофарингиомами и другими образованиями
(индекс на полугодие — 47492) хиазмально-селлярной области............................................................. 33
и «Каталог российской прессы»
(индекс на полугодие — 79525),
а также путем прямой
редакционной подписки
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Отдел подписки:
Тел./факс: 8 (495) 664‑27‑61, А. В. Юмашев, В. А. Павлов, О. И. Адмакин, Кузьминов Г. Г.,
E‑mail: podpiska@panor.ru Нефедова И. В.
Отдел рекламы: Анализ применения мезодиэнцефальной модуляции в коррекции
тел. 8 (495) 274-22-22 стрессовых нарушений............................................................................ 38
E-mail: reklama@panor.ru

Отпечатано в типографии
ООО «Инфо-Пресс»
117437, Москва,
ул. Профсоюзная, д. 104

Установочный тираж 5000 экз.

Цена свободная
CONTENTS ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
член-корр. РАН, проф. Д.Ф. Хритинин
ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР
PSYCHIATRICS д-р мед. наук, проф. Н.К. Демчева
ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА
Kazakovtzev B.A., Kostjuk G.P., Plotniku-Delesk M., Azuir S., Pak M.V.
член-корр. РАН, проф. Н.Н. Иванец
Reorganization of mental health services in Rouen
д-р мед. наук, проф. Г.Е. Чмутин
(France) and Moscow (Russia) cities. ............................................ 3
ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР
д-р мед. наук, проф.,
CLINICAL NARCOLOGY заслуж. врач РФ В.И. Михайлов
НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕВРОЛОГИЯ
Rozhnova T.M., Ermolaeva D.Y., Kudrashova Z.V., Rodukova V.S.
д-р мед. наук, проф. Т.Г. Маховская
Clinic-genealogical characteristics and psychological
НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – ПСИХИАТРИЯ
profile of addicts................................................................................ 10
д-р мед. наук, проф. С.А. Овсянников
НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕЙРОХИРУРГИЯ
NEUROLOGY член-корр. РАН, проф. В.В. Крылов
ОТВ. РЕДАКТОР
Abramovskich L.Ae., Pilipenko P.I., Vostrikova E.V.
д-р мед. наук, проф. Ю.Б. Барыльник
Modern approaches to restless legs syndrome
ОТВ. СЕКРЕТАРЬ
treatment.............................................................................................. 17
д-р мед. наук Ж.Н. Гарданова

NEUROSURGERY РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДСОВЕТА
Kutin M. A., Kalinin P. L., Kadashev B. A., Astaf’eva L. I., Fomichjov D. V., член-корр. РАН, проф. В.И. Скворцова
Sidoruk E. V., Sharipov O. I., Ismailov D.B., Mihajlov N.I.
ЧЛЕНЫ РЕДСОВЕТА
Giant pituitary posthaemorrhagic cysts................................... 22
Авакян Г.Н., д-р мед. наук, проф. (Москва)
Агарков А.П., д-р мед. наук, проф. (Томск)
Khabarova E.A., Pilipenko P.I., Vostrikova E.V., Denisova N.P. Алтынбеков С.А., д-р мед. наук, проф. (Алматы)
Possibilities of neurosurgical treatment in case Барденштейн Л.М. , д-р мед. наук, проф. (г. Москва)
of Parkinson’s disease (review of the literature).................... 28 Бейн Б.Н., д-р мед. наук, проф. (Киров)
Боев И.В., д-р мед. наук, проф. (г. Ставрополь)
Бронников В.А., д-р мед. наук, проф. (Пермь)
Kutin M.A., Serova N.K., Kalinin P.L., Zhadenova I.V., Fomichev D.V., Sharipov Валинуров Р.Г., д-р мед. наук, проф. (Уфа)
O.I. Гусев Е.И., проф., академик РАН (Москва)
New scale of assessment of severity of visual function Гатин Ф.Ф., д-р мед. наук, проф. (Казань)
in patients with craniopharyngioma and other Игумнов С.А., д-р мед. наук, проф. (Минск)
chiasmal-sellar tumors. ................................................................... 33 Кривошапкин А.Л., д-р мед. наук, проф.,
член-корр. РАН (г. Москва)
Куташов В.А., д-р мед. наук, проф. (г. Воронеж)
NEW TECHNOLOGIES Незнанов Н.Г., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург)
Положий Б.С., д-р мед. наук, проф. (Москва)
Yumashev A.V., Pavlov V.A., Admakin O.I., Kuzminov G.G., Nefedova I.V. Руженков В.А., д-р мед. наук, проф. (Белгород)
Analysis of the application of the mesodiencephalic Ревенко В.И., заслуженный врач РФ (Москва)
modulation in the correction of stress disorders................... 38 Хачатрян В.А., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург)
Цыганков Б.Д., д-р мед. наук, проф. (Москва)
Шпрах В.В., д-р мед. наук, проф. (Иркутск)
Яхин К.К., д-р мед. наук, проф. (Казань)

Приглашаем авторов к сотрудничеству.

Статьи, консультации и комментарии в журнале
публикуются на безгонорарной основе.
 ПСИХИАТРИЯ

УДК 616.089

Реорганизация психиатрической
помощи в Руане (Франция)
в Москве (Россия)
Б. А. Казаковцев, Г. П. Костюк, М. Плотнику-Делеск, С. Аузир, М. В. Пак

Резюме. В статье дано описание деятельности двух больниц во Франции и России, имеющих
много общего в истории развития и в современной организации стационарной, полустационар-
ной и амбулаторной психиатрической помощи. С учетом используемых подходов к анкетирова-
нию пациентов по вопросам удовлетворенности оказанием психиатрической помощи представ-
лены рекомендации по проведению кросс-культурного исследования, обмену опытом и опти-
мизации психосоциальной работы подразделений крупных психиатрических учреждений.

Ключевые слова: реструктуризация деятельности крупных психиатрических стационаров, удов-

летворенность пациентов и их родственников оказанием психиатрической помощи, психосоци-
альная реабилитация.

E-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru

REORGANIZATION OF MENTAL HEALTH SERVICES IN ROUEN

AND MOSCOW CITIES
Kazakovtzev B. A., Kostjuk G. P., Plotniku-Delesk M., Azuir S., Pak M. V.

Summary. The article describes the activities of the two hospitals in France and Russia, which have
much in common in the history of development and modern organization of inpatient and outpatient
psychiatric care. In view of the approaches to questioning patients on satisfaction of psychiatric care
there are provided recommendations for the cross-cultural studies, exchange of experiences and
optimization of psychosocial work divisions of large psychiatric institutions.

Key words: restructuring of the large psychiatric hospitals, the satisfaction of patients and their
families, psychosocial rehabilitation of psychiatric care.

ВВЕДЕНИЕ вопросов, кросс-культурные исследова-

В последние десятилетия работа по
совершенствованию законодательства в
сфере охраны психического здоровья во
Франции и в России [1, 12] сопровожда-
ется реформированием инфраструктуры
психиатрической помощи с активным ис-
пользованием в обеих странах ресурса
партнерского взаимодействия пациен-
тов и персонала психиатрических служб
[2, 6, 13– 15].
Несмотря на длительную историю и раз-
нообразие подходов к решению указанных
ния в данной сфере деятельности явля-
ются редкостью [7, 8, 11]. Предполагается,
что результаты подобных исследований,
проводимых в структурно-динамическом
аспекте, представляют интерес для обеих
стран как в плане обмена практическим
опытом, так и в теоретическом отношении.
Из истории Больничного центра дю Рув-
ре (БцдР).
В 1820 г. по указу Людовика XVII в Доме
Святого Ионы в предместье Руана был

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 3

 ПСИХИАТРИЯ
основан приют для душевнобольных. С
1822 по 1825 г. ведется строительство но-
вого приюта, который уже в 1828 г. прини-
мает 400 больных. Число пациентов растет,
и с 1845 по 1854 г. строится еще один, ад-
министративно-независимый от Дома Свя-
того Ионы приют отдельно для пациентов-
мужчин. В 1920 г. решением генерального
совета Департамента Приморской Сены
оба учреждения объединяются в Депар-
таментский дом здоровья, который в 1938
г. был переименован в Департаментскую
психиатрическую больницу, в которой на-
кануне Второй мировой войны находились
от 2600 до 2800 больных. С 1942 по 1944 г.
больница подвергается бомбежкам. Самый
смертоносный год как для пациентов, так и
для персонала — 1943. В 1946 г. начинают-
ся восстановительные работы, и учрежде-
ние вновь принимает пациентов. С начала
1960-х гг., гораздо раньше, чем другие пси-
хиатрические больницы в стране, учре-
ждение принимает на себя обязательства
активного вхождения в новую политику
— так называемую секторизацию психиа-
трической помощи, ставящую целью мак-
симально сократить сроки начала помощи
и географически максимально приблизить
ее к месту проживания пациента. За по-
следние 20 лет большинство помещений
Департаментской психиатрической боль-
ницы полностью реконструированы: 78%
койко-мест (438 из 557, по данным 2011 г.)
переоборудованы с целью максимального
приближения к условиям обычной жизни.
Внутри- и внебольничное лечение склады-
вается из консультативной помощи, пол-
ной или частичной госпитализации.
К внебольничным структурам относят-
ся консультационные центры, лечебные
мастерские, центры семейной терапии,
терапевтические квартиры для лиц с тя-
желыми психическими расстройствами
на ограниченный период времени и под
медицинским наблюдением, госпитализа-
ция на дому, центры лечения зависимости.
Перечисленные структуры географически
рассредоточены в обслуживаемой город-
ской и сельской местности в 64 пунктах,
что значительно облегчает проведение
профилактических мероприятий, лечения
и реабилитации пациентов. Добровольная
госпитализация осуществляется в 85%, не-
4 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
добровольная — в 15% случаев (13% — в
порядке неотложной госпитализации по
заявлению третьего лица, 2% — на основа-
нии административного решения главного
врача учреждения или префекта).
Из истории Московской городской кли-
нической психиатрической больницы № 3
имени В.А. Гиляровского (ПбиГ).
В декабре 1804 г. Александром I под-
писан указ на строительство Московского
Доллгауза «для помещения инвалидов и
ума лишенных» при Екатерининской бога-
дельне, которое было завершено к июню
1808 г. В течение почти столетия государст-
венная психиатрическая служба в Москве
и Московской губернии была представле-
на только этой больницей. Изначально она
планировалась для размещения в отдель-
ных комнатах 80 пациентов. С 1828 по 1838
гг. при больнице заведены мастерские, сад,
огород, для больных приобретены книги
и журналы, музыкальные инструменты. В
1833 г. больница отделилась от Екатеринин-
ской богадельни и стала самостоятельным
учреждением. В 1838 г. учреждение пере-
именовано в Преображенскую больницу с
тремя отделениями: для излечимых, неиз-
лечимых и выздоравливающих пациентов.
В 1877– 1878, 1889 и 1904 гг. велось допол-
нительное строительство зданий больницы.
В 1906 г. на базе больницы организована ка-
федра психиатрии Высших женских курсов.
В 1933 г. при больнице открыты дневной
стационар и лечебно-трудовые мастерские.
С начала Великой Отечественной войны
пациенты и часть персонала были эвакуи-
рованы и в больнице был открыт госпиталь
для раненых. В октябре 1942 г. больница
возобновила свою работу.
В связи с реорганизацией психиатри-
ческой помощи в Москве за период с 2012
по 2016 г. число койко-мест в больнице со-
кратилось с 1015 до 510. Наряду с дневным
стационаром в 2013 г. организованы: кру-
глосуточная выездная служба неотложной
психиатрической помощи, которая работа-
ет по принципу скорой помощи с исполь-
зованием диспетчерской и вызовом бри-
гады по телефону, кабинеты активного ди-
спансерного наблюдения и амбулаторного
принудительного лечения, психотерапев-
тические кабинеты, отделения интенсив-
 ПСИХИАТРИЯ
Таблица
Сравнительная характеристика деятельности учреждений

Обслуживаемое население Руан Москва

География БЦдР ПБиГ
Ресурсы
Активность население/ География/ Ресурсы/ Активность
Обслуживаемое население 730 тыс. 1359 тыс.
Число географических зон обслуживания 4 4
Число коек для полной госпитализации 563 510
— в том числе:
— геронтологических/паллиативной помощи 20 50
— детских 10
— в острых отделениях 249 460
— в отделении для лиц с зависимостью 8
— в отделении для осужденных по ст. УК 8
Число постов в отделении круглосуточной неотложной помощи на дому 3
Число мест в дневных стационарах (пребывание 299 250
не менее 3 ч) 34
Число мест в терапевтических центрах частичного приема
Число мест в стационарах на дому 8 90
Число мест в семейных терапевтических центрах 111
Число мест в медико-реабилитационных отделениях 150
Число амбулаторных центров медико-психологической консультации/ 34 41
психиатрических участков
— проведено в течение 8 мес 2016 г. консультаций:
- — врачей 114759 94743
- — психологов 57195 5427
- — медицинских сестер 32676
— проведено в течение 8 мес 2016 г. терапевтических групп:
12715 1355

ного оказания психиатрической помощи обеих странах относятся структура и ка-

(на дому), реабилитационные отделения.
Особое значение придается психоо-
бразованию пациентов и членов их семей.
Действовавшие ранее на территории об-
служивания больницы (население — 1,359
млн чел.) психоневрологические диспансе-
ры реорганизованы в филиалы больницы,
оказывающие амбулаторную психиатриче-
скую помощь, распределяемую по участ-
ковому принципу по месту проживания
пациентов. В течение трех лет на средства
благотворительного фонда осуществляет-
ся пилотный проект по трудовому устрой-
ству инвалидов. В 2016 г. в связи с функци-
ональной реструктуризацией отделений
больницы недобровольная госпитализа-
ция (по решению суда) составляет 18%, до-
бровольная — 82% случаев.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная характеристика дея-
тельности учреждений.
К традиционным предпосылкам к оцен-
ке качества психиатрической помощи в
дровое обеспечение учреждений и подра-
зделений, достаточные для обслуживания
населения, проживающего на определен-
ной территории, с целью максимального
сокращения сроков начала оказания по-
мощи.
С развитием полипрофессионального
подхода к организации помощи все боль-
шее значение приобретает критерий ис-
пользования инновационных технологий.
Соответственно возрастает роль ис-
пользования модульного принципа проек-
тирования во всех аспектах организации
помощи, включая строительство и рекон-
струкцию зданий и помещений, разработку
номенклатуры и оснащения учреждений и
подразделений, планирование лечебных и
реабилитационных мероприятий [3, 5, 9].
Внедрение новых технологических мо-
дулей [9] способствует решению кадровых
вопросов, включая подготовку врачей-
психиатров, врачей-психотерапевтов, пси-
хологов, специалистов по социальной ра-
боте, социальных работников.

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 5

 ПСИХИАТРИЯ
Принцип модульности используется в
организации просветительской работы и
психообразования, при проведении тре-
нингов, при трудоустройстве, при оказа-
нии социальной и инструментальной по-
мощи [4, 10].
Опыт Франции демонстративен в плане
продуктивного использования принципа
модульности в организации психиатриче-
ской помощи.
На протяжении десятилетий в стране
при наличии кадровых ресурсов, превы-
шающих средний по Европе уровень, при-
меняется секторальное распределение
психиатрической помощи, имеющее сход-
ство с участковым распределением психи-
атрической помощи в России (табл. 1).
По данным, представленным в табл. 1,
численность обслуживаемого ПБиГ насе-
ления в 1,8 раза превышает численность
населения, обслуживаемого БЦдР.
Число обслуживаемых указанными уч-
реждениями географических зон совпадает
и равно 4.
В расчете на 1000 населения:
— число психиатрических коек для пол-
ной (круглосуточной) госпитализации в
ПБиГ в два раза ниже, чем в БЦдР;
— число геронтологических коек в БЦдР
и коек паллиативной помощи в ПБиГ соот-
носится как 0,03 и 0,04, т.е. в 1,3 раза выше
в ПБиГ;
— число коек для ведения пациентов с
острыми психическими расстройствами
совпадает и составляет 0,34.
Детские койки и койки для лечения па-
циентов с зависимостью и осужденных раз-
вернуты в БЦдР и отсутствуют в ПБиГ.
В расчете на 1000 населения:
— число мест в дневных стационарах с
продолжительностью ежедневного пребы-
вания пациентов не менее 3 ч соотносится
как 0,41 и 0,18, т.е. в 2,3 раза выше в БЦдР;
— число мест в стационарах на дому в
ПБиГ в 7 раз выше, чем в БЦдР.
Отделение круглосуточной неотлож-
ной помощи на дому развернуто в ПБиГ и
отсутствует в БЦдР.
В расчете на 1000 населения:
— число мест в семейных терапевтиче-
ских центрах в БЦдР (0,15) в 1,4 раза выше
числа мест в медико-реабилитационных
отделениях в ПБиГ (0,11);
6 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
— число амбулаторных центров меди-
ко-психологической консультации в БЦдР
в 1,7 раза выше числа психиатрических
участков в ПБиГ (соответственно 0,05 и
0,03). Однако с учетом большей плотности
населения в Москве и того, что БЦдР обслу-
живает городские и сельские районы, это
может указывать на примерно одинаковую
приближенность амбулаторной помощи к
месту жительства пациентов.
Вместе с тем активность деятельности
подразделений, обеспечивающих амбу-
латорную психиатрическую помощь, явно
выше в БЦдР, чем в ПБиГ. В расчете на 1000
населения:
— за 8 мес 2016 г. число проведенных
консультаций врачей в БЦдР в 2,7 раза пре-
вышает таковое в ПБиГ (соответственно
157,2 и 57,4), число консультаций, прове-
денных психологами, в БЦдР выше в 19,6
раза, чем в ПБиГ (соответственно 78,3 и 4,0);
— за 8 мес 2016 г. терапевтических
групп в БЦдР проведено в 17,4 раза боль-
ше, чем в ПбиГ.
Число учтенных сестринских консульта-
ций в БЦдР за указанный период составля-
ет 32 676, в то время как в отчетности ПБиГ
подобной строки не существует.
Приведенные данные о сходстве и раз-
личиях в подходах к модульной организа-
ции психиатрической помощи, оказывае-
мой двумя сравниваемыми учреждениями,
могут использоваться каждым их них для
корректировки своей деятельности и уточ-
нения критериев оценки качества психиа-
трической помощи, из которых к основным
в России в настоящее время относятся:
— доля пациентов, охваченных бригад-
ными формами оказания психиатрической
помощи, в общем числе наблюдаемых па-
циентов;
— доля пациентов, нуждающихся в ста-
ционарной психиатрической помощи, в
общем числе наблюдаемых пациентов;
— средняя продолжительность лечения
пациента в психиатрическом стационаре;
— доля повторных в течение года госпи-
тализаций в психиатрический стационар;
— удовлетворенность пациентов оказа-
нием психиатрической помощи;
— снижение уровня первичной инва-
лидности вследствие психических рас-
стройств;
 ПСИХИАТРИЯ
Таблица 2
Опросники для пациентов, выписываемых из стационара

Руан, БЦдР Москва, ПБиГ

№ п.-п. Вопросы №
1 Что вы думаете о приеме, который оказали вам и/или вашим близким 1
при вашем поступлении и оформлении документов?
2 Что вы думаете о приеме, который оказали вам и/или вашим близким 2
при вашем поступлении, первичном осмотре и выборе отделения?
3 Что вы думаете о приеме, который оказали вам и/или вашим близким 3
при вашем поступлении в отделение, в которое вас направили на
лечение?
4 Насколько продолжительным было для вас время ожидания врача 4
после оформления документов при поступлении?
5 Дали ли вам объяснения о виде вашей госпитализации (добровольная, 5
недобровольная)?
6 Достаточно ли уважительно относился к Вам персонал в отделении? 6
7 Дали ли вам объяснения о вашем состоянии здоровья? 7
8 Дали ли вам объяснения о виде вашего лечения? 8
9 Разъяснили ли вам особенности режима пребывания в больнице? 9
10 Удовлетворены ли вы отношениями, сложившимися с врачами? 10
11 Удовлетворены ли вы отношениями, сложившимися с лечащим 11
персоналом?
12 Удовлетворены ли вы отношениями, сложившимися с обслуживающим
персоналом?
13 Насколько внимательно персонал прислушивался к вашим просьбам?

14 Как вы оцениваете качество медицинского ухода в целом?

15 Ваше мнение о комфортабельности палаты?
16 Когда вы находились в палате, мешал ли вам шум снаружи?
17 Что вы думаете о питании?
18 Что вы думаете о белье?
19 Что вы думаете об уборке?
20 Какое у вас сложилось общее впечатление о пребывании в нашем
стационаре?

— снижение распространенности суи- динамике большинства показателей харак-

цидов.
Удовлетворенность пациентов оказа-
нием психиатрической помощи
В настоящее время данный критерий
оценки качества организации психиатри-
ческой помощи используется в целях обес-
печения взаимодействия специалистов
учреждения с пациентом и его семьей.
Изучение удовлетворенности пациентов
организацией оказания стационарной пси-
хиатрической помощи в БЦдР было начато
в 2008 г. и продолжено в 2010, 2013 и 2014
гг. В ПБиГ подобное исследование начато в
марте 2015 г. (табл. 2).
По данным проведенных опросов, в
БЦдР в период с 2008 по 2014 г. обслужива-
ние добровольно и недобровольно госпи-
тализированных пациентов по структуре и
теризовалось стабильным преобладанием
(p<0,05) положительных оценок со сторо-
ны пациентов. Это относится к организа-
ции работы приемного отделения, отделе-
ний для проведения лечения, к отношению
к пациентам со стороны медицинского и
обслуживающего персонала. Единствен-
ным исключением явились оценки органи-
зации питания.
За указанный период ряд показателей,
включая общее впечатление пациентов о
пребывании в стационаре, оценку паци-
ентом работы приемного отделения при
первичном осмотре и выборе отделения,
оценку пациентом даваемых врачами объ-
яснений, относящихся к состоянию здо-
ровья, оценку пациентом разъяснений,
относящихся к особенностям режима пре-

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 7

 ПСИХИАТРИЯ

бывания в больнице, имели тенденцию к Отражением общего подхода к изуче-

росту. Особое внимание в БЦдР уделялось
организации комфортного содержания па-
циентов в палатах.
Приуроченное к проводимой в г. Москве
реформе здравоохранения изучение удов-
летворенности пациентов пребыванием и
лечением в стационаре ПБиГ находится в
начальной стадии. В настоящее время пред-
ставленная схема опроса пациентов дораба-
тывается. В проведенном опросе приняли
участие только добровольно госпитализиро-
ванные пациенты. В связи с более продолжи-
тельным лечением окончание анкетирова-
ния недобровольно госпитализированных
пациентов планируется к концу 2016 г.
По представленным данным, со сто-
роны пациентов статистически достовер-
но (p<0,05) преобладают положительные
оценки относительно качества проводи-
мого лечения и условий круглосуточного
пребывания в стационаре. Положительно
оценивается информация о необходимо-
сти и порядке приема лекарственных пре-
паратов для поддерживающей терапии,
информация о порядке и сроках обраще-
ния в психоневрологический диспансер.
Следует отметить, что в опроснике ПБиГ
особое значение придается вопросам вза-
имодействия круглосуточного стационара
с дневным стационаром и участковым пси-
хиатром, а также вопросам обеспечения
непрерывности проводимой фармакоте-
рапии.
нию удовлетворенности пациентов стаци-
онарным лечением является преоблада-
ние в опросниках позиций, относящихся
к так называемой медицинской модели
психиатрической помощи. В данной свя-
зи представляется необходимым при
продолжении исследования сопоставить
данные о результатах использования пси-
хообразования пациентов и их родствен-
ников.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Установлено значительное сходство
между сравниваемыми психиатрическими
учреждениями двух стран в историческом,
географическом и организационном ас-
пектах. Особое сходство отмечается в под-
ходах к достижению сбалансированного
территориального распределения стаци-
онарных, полустационарных и амбулатор-
ных форм помощи.
С целью поиска путей оптимизации пси-
хосоциальной работы в учреждениях не-
обходимо провести сравнительное сплош-
ное изучение клинико-демографических
характеристик пациентов с тяжелыми пси-
хическими расстройствами, недоброволь-
но госпитализированных в психиатриче-
ский стационар.
Необходимо изучить влияние психоо-
бразования пациентов и членов их семей
на качество лечебно-реабилитационного
процесса.

ЛИТЕРАТУРА
1. Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях гра-
ждан при её оказании».
2. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 672 с.
3. Казаковцев Б.А., Сидоркова Л.Ф., Мурашова Е.И., Моисеенко А.П., Толмачева М.В. Организация и проекти-
рование внебольничных учреждений и подразделений, оказывающих психиатрическую и психотера-
певтическую помощь в регионах России. Реконструкция крупных психиатрических стационаров. — М.,
1999. — 304 с.
4. Костюк Г.П. Современная внебольничная психиатрическая помощь в Москве // Внебольничная психиа-
трическая помощь в Москве (история и современность). — М.: Галерия, 2016. — С. 33– 50.
5. Моисеенко А.П., Сидоркова Л.Ф., Панов П.А., Казаковцев Б.А. Альбом проектных решений блок-модулей
для строительства и реконструкции подразделений и учреждений, оказывающих психиатрическую и
психотерапевтическую помощь. — М., 1999. — 113 с.
6. Оценка качества психиатрической помощи: технология социологического опроса пациентов, членов
их семей, работников психиатрических учреждений: Методическое пособие / Солохина Т.А., Ястребов
В.С., Шевченко Л.С. — М.: МАКС Пресс, 2014. — 80 с.
7. Плотнику-Делеск М., Казаковцев Б.А. Анкетирование удовлетворенности пациентов стационарным пси-

8 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

 ПСИХИАТРИЯ

хиатрическим лечением во Франции и в России // Психическое здоровье. — 2015. — № 11. — С. 40– 46.
8. Плотнику-Делеск М., Казаковцев Б.А. Законодательное, организационное и этическое регулирование
недобровольной психиатрической госпитализации во Франции и России / Обзор литературы // Психи-
ческое здоровье. — 2015. — № 1. — С. 57– 71.
9. Приказ Минздрава России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении порядка оказания медицинской по-
мощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».
10. Свиридов И.Г. Организация психообразования пациентов и их родственников / Методические рекомен-
дации. — Рязань, 2013. — 16 с.
11. Сиабра-Диниш Т. История развития концепции шизофрении и понимание ее в СССР и во Франции / Ав-
тореф. канд. дис. — М., 1978. — 19 с.
12. Code de la santé publique. Version consolidée du code au 16 octobre 2014. Edition: 2014-10-26.
13. Zanello A., Weber Rouget B. et al. Validation of the QFS measuring the frequency and sa-tisfaction in social
behaviours in psychiatric adult population // Encephale. — 2006. — V. 32. — S. 1. — P. 44– 49.
14. Zendjidjian X.Y., Auquir P. et al. The SATISPSY-22: development and validation of a French hospitalized patients’
satisfaction questionnaire in psychiatry // Eur. Psychiatry. — 2015. — V. 30. — S. 1. — P. 172– 178.
15. Zendjidjian X.Y., Baumstarck K. et al. Satisfaction of hospitalized psychiatry patients: why should clinicians care?
// Patient Prefer. Adherence. — 2014. — V. 25. — S. 8. — P. 575– 583.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Казаковцев Б.А. — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологических и
организационных проблем психиатрии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиа-
трии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России.
Е-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru

Костюк Г.П. — доктор медицинских наук, профессор, главный врач Психиатрической клинической больни-
цы № 3 имени В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы, главный психиатр города Москвы.
Е-mail: kgr@yandex.ru

Плотнику-Делеск М. — врач-психиатр Больничного центра дю Рувре. Руан. Франция.

E-mail: mplotnic@hotmail.fr

Аузир С. — председатель медицинской комиссии Больничного центра дю Рувре. Руан. Франция.

Пак М.В. — заместитель главного врача Психиатрической клинической больницы № 3 имени В.А. Гиля-
ровского Департамента здравоохранения г. Москвы по амбулаторной работе.

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ПОДПИСКА–2017

www.панор.рф u www.panor.ru
ЖУРНАЛ «СПРАВОЧНИК ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ»

Полную версию журнала

смотрите на сайте www.panor.ru

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 9

 КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ

УДК 61:575 УДК 61:159,9

Clinic-genealogical characteristics
and psychological profile of addicts
T.M. Rozhnova, D.Y. Ermolaeva, Z.V. Kudrashova, V.S. Rodukova

Summary. There was conducted a complex psychological research of personality structure together
with the analysis of behavioral coping strategies. There was discovered deformation of personality
profile of a dependent individual, predominance of destructive behavior patterns and a high level of
hedonism and individualism in the psychological profile of the addicted.

Key words: addiction, personality profile, hedonism, individualism.

INTRODUCTION The research is conducted on the basis of

Drug abuse is a medical, social, economic
and legal problem. A high level of its preva-
lence proves the topicality of the research
into this problem. Every year new narcotic
drugs which increase mortality rate among
young fertile people are registered. Not only
addicted individuals suffer from health prob-
lems caused by the addiction, but also their
families [6]. The presence of addicted people
in the family increases the risk of develop-
ment of behavior disorders of addicted char-
acter in succeeding generations on genetic
level and in the form of environment factor,
summing up the risks of development of this
pathology. Character features of parents are
highly significant for the development of in-
terpersonal relationships in the family [2,8].
The abovementioned defines the topicality
of the research into the inherited and psycho-
logical components and interpersonal peculi-
arities of the addicted analysing the reasons
of dysfunctional family relationships.
The goal of research: study psychologi-
cal characteristics of the addicted individu-
als, analyse the influence of personality on
marital status, develop principles of psycho
correction to increase the level of addict’s so-
cialization.
MATERIALS AND
METHODS OF RESEARCH.
The following methods were used: psy-
chological, clinic-genealogical, interviewing,
statistical.
Moscow Research and Practice Centre on Ad-
dictions.
Two groups of respondents were included
into the research: people with addictive pa-
thology and phenotypically healthy people.
The average age of the inquired was 33. In
the group there were patients with different
forms of addicted behavior patterns: poly-
drug abuse (5), cannabinoid addiction (1),
toxic substances addiction (1), opium addic-
tion (5), alcoholism (8)
The following psychological approaches
were used in the research: «Ways of coping»
by R. Lazarus, value test by Schwartz, Sixteen
Personality Factor Questionnaire by R. Kettell.
While interviewing family tree was drawn and
marital status of the respondents was ana-
lysed. To illustrate the results of the research
they are presented in the form of bar graphs
and diagrams.
RESULTS AND DISCUSSION.
Under stress psychological adaptation of a
person occurs through implementing coping
strategies and psychological defense mecha-
nisms developed beforehand.
In the general continuum of psycho regu-
lation coping strategies perform a compen-
satory function and psychological defense
performs the function of decompensation
and leads to disadaptation. Coping strate-
gies are фт adaptive form of behavior, which
is consciously generated, maintain psycho-
logical balance and are aimed at coping with
stressful situations. A psychologically mature

10 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ


individual uses a wide range of various strate-
gies to cope with stress depending on exter-
nal conditions and individual goals. Variants
of behavior and reaction in stressful situa-
tions fit personality profile and emotionally-
dynamic features of an individual and deter-
mine coping behavior [1,3].
The questionnaire «Ways of coping» by
R. Lazarus and Folkman is designed to define
the ways to overcome difficulties in various
spheres. Coping-test shows how often and
how effective each of coping strategies is
used. The test analysis coping behavior by 8
factors: confrontation, distancing, self-con-
trol, social support, accepting responsibility,
escape-avoidance, problem-solving, positive
reappraisal. Each of the factors is represent-
ed in points and assessed according to the
degree of intensity: low, moderate and high
level of coping intensity.
By grading according to the frequency of
highest intensity of different coping strate-
gies among the addicted and the respond-
ents of the control group the following re-
sults were obtained (table 1). Among the ad-
dicted the preferred coping strategy (1‑rank
place) is escape-avoidance. Reaction by
avoiding, negation of the problem and infan-
tile behavior in a stressful situation is highly
typical.
Confrontation and accepting responsibil-
ity share the second and third rank places.
The intensity of the latter in the behavior
leads to unreasonable self-criticism and self-
accusation, guilt and chronic discontent. The
strategy of confrontation is often considered
to be non-adaptive as problem-solving is car-
ried out by means of purposeless behavior
Coping strategies of the addicted and the respondents of the control group
Addicted
Subscale (coping strategies)
Frequency (%)
Escape-avoidance 62,5
Confrontation 50
Accepting responsibility (guilt) 50
Distancing 37,5
Social support 31,5
Problem-solving 31,5
Self-control 25
Positive reappraisal 12,5
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ
activity.
Then follows distancing (4th rank place),
social support and problem-solving (5-6th
rank place); self-co is on the 7th place. Positive
reappraisal takes the last rank place (8th)
Positive philosophical reframing of the
problem and considering it as a stimulus for
personal growth is not typical of the addicted.
Therefore, coping strategies of dependent
individuals are not effective and of destruc-
tive character  — a subjective-based style to
react in stressful situations is typical of them.
The analysis of the respondents’ answers
in the control group allowed discovering the
prevalence of constructive behavior strate-
gies. Problem-solving  — problem-oriented
coping style is the predominant one (1st rank
place). Accepting responsibility — accepting
your role in the genesis of the problem, ex-
istence of duties before the society are also
a stimulus to the adequate solution of a dif-
ficult problem — takes the second rank place.
The third- fifth places are shared between
self-control, positive reappraisal and confron-
tation. In contrast with the addicted in the
control group moderate intensity of confron-
tation indicates the ability of an individual to
resist difficulties, vitality and initiative while
coping with problem situations, the ability to
defend your own interests, in other words the
ability to use a stressful situation for personal
growth.
Social support, escape-avoidance and dis-
tancing take the last 6-8th rank places. Lower
position of social support for the respond-
ents is probably connected with excessive
independence of modern young people,
indifference of the society to the problems
Table 1
Control group
р
Rank Frequency (%) Rank
1 6,3 4 0,001*
2 12,5 3 0,03*
2 18,8 2 0,07
3 6,3 4 0,04*
4 6,3 4 0,09
4 37,5 1 0,5
5 12,5 3 0,33
6 12,5 3 0,7
11
 mentioned that power is of little value for phenotypically healthy individuals from the
control group, taking the last place in the rank of important values.
КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ
Bar chart 1
Bar chart 1
ValueValue description
description bybyaddicted
addicted and
andhealthy individuals
healthy individuals

of Kindness
an individual 
as — the tendency
a value of modern
is prestigious is given
for the to conformity,
respondents traditions
of both and stimula-
groups and takes
world. tion.
the 2nd place inconstructive,
Therefore, the rank ofproblem-oriented
personal values. WeIn can witness
the control the the
group equivalence between
highest values are
behaviorThestrategies of theofpeople
characteristic from
the level the safetyas(80 %),
of hedonism a valuekindness (65 %),
in behavior and achieve-
strategy of the
lowcontrol
priority
groupvalues: traditions
are opposite make up ments
to emotionally- 20 %(60 %)and universalism – 30% of the
addictedstyle
oriented andand
healthy respondents
destructive is represented
behavior pat- in bar
The chart 2 and diagram
representatives of the1. examined
respondents’ answers.
terns of the addicted. groups have differing views on the signifi-
Comparing
According the dataapproach
to Schwartz’s on hedonism
valuesamongcancethe representatives
of hedonism of both
as a value: 70 %groups
of the
areHigh
main figures
principalsfor hedonism
in life and plays and poweraddicted
a crucial in the andgroup
30 %ofofaddicted indicateofthe
the respondents
according
role to thestrategy.
in behavior belonging to regulative
In the examined and thepersonal valuesdistinguished
control group some differences were
this quality.
viability
group of
found70 %
thorough
(barofchart
analysis
the addicted
2). The chose
of these personality
hedonism
addicted
traits.
The differences
place hedonism are also
as personal observed
value higher in terms
than as aof
and the highest value (bar chart 1) choosing power as top and unconditional val-
regulative
According
The secondvalue.
toplace
Schwartz's
is taken approach
by kindness all the values arethedivided
ue comparing data of into 2 groups.
the two groups — The
(65 %), the third — safety (60 %). Less priority 45 % of the representatives of the examined
first group includes regulative values, having an influence on a personality
Bar chartas
2 an
Bar chart 2
environmental factor. The secondasgroup
Hedonism comprises
regulative values
and personal which describe personality
value
Hedonism as regulative and personal value
profile.

Hedonism as the highest value is represented in the group of the addicted both as
a personal value and a regulative one – it make up 70%; only 30% of the addicted
12 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
described hedonism as the value of the lowest rank (diagr. 1). In the group of healthy
 КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ
Diagram 1
Hedonism
Hedonismas
as the highest
the highest value
value

Hedonism as the highest value

The figures for power as a value in behavior strategy of the addicted and healthy
group and 15 %
respondents of the inquired
are represented onindiagrams
the control3 and
tal factor.
4. The The second
value of group
powercomprises values
for the addicted
group chose this characteristic (р= 0,041). It which describe personality profile.
andshould
healthy respondents
be mentioned thatispower
the same in the category
is of little of personality
The characteristic profile
of the level – 15 %.
of hedonism
value for phenotypically healthy individuals as a value in behavior strategy of the addict-
Power as acontrol
from the regulative
group,value
taking is
thementioned
last place only inhealthy
ed and the group of the isaddicted
respondents andinits
represented
in the rank of important values. bar chart 2 and diagram 1.
importance as the highest value is highlighted only
Kindness as a value is prestigious for the
by 30% of the inquired. (bar chart
Comparing the data on hedonism among
3) respondents of both groups and takes the 2 the representatives of both groups according
nd

The figures for power as a value in behavior strategy of the addicted and healthy
place in the rank of personal values. We can to the belonging to regulative and personal
witness the equivalence
respondents between
are represented onlow priority3 and
diagrams values some
4. The differences
value were
of power for the found
addicted(bar
values: traditions make up 20 % and univer- chart 2). The addicted place hedonism as per-
and healthy
salism — 30 % ofrespondents is theanswers.
the respondents’ same in thesonal
category
valueof personality
higher than as profile – 15value.
a regulative %.
High figures
Power for hedonism
as a regulative valueand power in onlyHedonism
is mentioned as the
in the group of highest valueBar
the addicted chart
its 3
is repre-
and
the group of addicted indicate the viability of sented in the group of the addicted both as
importance
thorough as the
analysis highest
of these value is highlighted
personality traits. only by 30%
a personal valueofand
the inquired. (barone 
a regulative chart
— it
Power all
According to Schwartz’s approach as the
the highest
make upvalue
70 %; only 30 % of the addicted
3)
values are divided into 2 groups. The first described hedonism as the value of the low-
group includes regulative values, having an est rank (diagr. 1). In the group of healthy re-
influence on a personality as an environmen- spondents distribution of hedonism in terms

Bar chart 3
Bar chart 3
Power as the highest value
Power as the highest value

The correlation of power as the lowest value in the category of regulative and
personal values in the group of the addicted is similar and is within the bound 20-

The correlation of power as the lowest value in the category of regulative and
personal values in the НЕВРОЛОГИИ,
ВЕСТНИК group of the addicted is similar and
ПСИХИАТРИИ is within the bound №
И НЕЙРОХИРУРГИИ 20-12 / 2016 13
 КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ Bar chart 4

Power as the lowest value

Bar chart 4
Power as the lowest value

of value rank is the opposite: 70 % describe ◊ Factor С: emotional instability, impul-
hedonism as the lowest value and 30 % see siveness;
Therefore, socially based regulative perception of power as the highest value is
it as the highest one. Therefore, hedonism ◊ Factor Е: perversity, sometimes
typical
statistically of people
prevails among with theaddictive behavior.
people with For the to
proneness healthy individuals
conflict, it is
aggression, typical
refuse to to
behavior disorder of addicted character: 70 % accept external authority, tendency to au-
consider power as the lowest value in personal category.
and 30 % respectively (р= 0,013) thoritative behavior, carving for being ad-
The figures for power as a value in be- mired;
The ofanalysis
havior strategy of the
the addicted andresults
healthyof implementing Sixteen Personality
◊ Factor F: impulsiveness, Factors
carelessness,
respondents are represented
Questionnaire showed3the imprudence
on diagrams
by R. Kettell prevalence of choosing partnerspersonality
the following for communi- traits
and 4. The value of power for the addicted cation, emotional significance of social con-
amongrespondents
and healthy all the patients, independently
is the same in the oftacts,
the type of used drug:
expressivity;
category of personality profile — 15 %. Pow- ◊ Factor Н: readiness to risk and co-
 Factor
er as a regulative valueА:is secretiveness
mentioned only andin detachment;
operate with difficulty
strangerscoming in contacts
in unfamiliar circum-with
the group of the addicted and its importance stances, tendency to adventurism, anti-social
as the highestpeople;
value is highlighted only by behavior;
30 % of the inquired. (bar chart 3) ◊ Factor L: tendency to jealousy, ten-
 Factor
The correlation С: emotional
of power instability,
as the lowest val- impulsiveness;
dency to shift responsibility for mistakes on
ue in the category of regulative and personal the wider public, irritability;
values in the FactorofЕ:
group theperversity,
addicted issometimes
similar proneness
◊ Factorto N:conflict, aggression,
simplicity, refuse to
naive, straight-
and is within the bound
accept 20–30 %
external (bar chart
authority, forwardness,
tendency lack of tact, behavior,
to authoritative naturalness, sponta-for
carving
4). In the control group 85 % of the respond- neity, lack of discipline, emotionality, inability
ents describedbeingpoweradmired;
as the lowest value. to analyse the partner’s motives, cold-blood-
Therefore, socially based regulative per- ness, absence of regret and guilt; which cor-
ception of power as the highest value is typi- responds with the data of the authors, analys-
cal of people with addictive behavior. For the ing this problem [4].
healthy individuals it is typical to consider ◊ Personality immaturity
power as the lowest value in personal cat- Overwhelming majority of the patients
egory. while inquired was careless, lightheaded and
The analysis of the results of implement- uncontrolled. Among many of them the shal-
ing Sixteen Personality Factors Question- lowness of judgments, instability of interests
naire by R. Kettell showed the prevalence of and inclinations were observed.
the following personality traits among all the Independently of the type of used
patients, independently of the type of used drugs all the patients demonstrated lev-
drug: eling of individual personality traits — the
◊ Factor А: secretiveness and detach- patients are similar to each other, they
ment; difficulty coming in contacts with demonstrate so called «erased» personal-
people; ity profile.

14 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ


A different set of personal traits is typi-
cal of the respondents of the control group:
«the strength of I» and personality maturity,
self-sufficiency, emotional stability, cheerful-
ness, open-mindness, friendliness, good na-
ture, vitality, stress-resistance, determination,
constructiveness and team spirit. Character
independence, trust and straightforwardness
while communicating with people, diploma-
cy towards people, acceptance of generally
accepted rules and regulations, developed
sense of duty and responsibility; submission
to requirements and opinions of the group,
ability to make independent and original de-
cisions both in intellectual and everyday situ-
ations are also typical of them.
The analysis of the marital status of the
addicted allowed finding out the degree of
loneliness among the people with behav-
ior disorder of addicted character: 90 % of
the addicted respondents at the moment of
research didn’t have a couple and were not
in close relationships with people of the op-
posite sex. Among the representatives of the
control group at the moment of research
65 % of the respondents had a couple.
The analysis of the family trees of the ex-
amined patients showed that among 65 % of
the addicted in 3 previous generations there
were behavior disorders of addicted charac-
ter in the form of alcoholism and smoking;
among 35 % of the patients in 2 previous
generations there was mentioned alcoholic
and smoking addiction.
Narcological status indicates that 85 % of
the addicted have comorbidity of different
forms of addiction: addiction to alcohol and
drugs is combined with the addiction to nic-
otine, which corresponds to the data of the
authors investigating this problem [7]
Among the individuals of the control
group among 25 % of the respondents al-
cohol and nicotine addiction is registered
in 2 ascending generations and the same
is among 25 % — in 1 generation. In family
trees of 50 % of healthy people the analysed
forms of addicted behavior are not found.
In the result of narcological anamnesis it is
found that 70 % of the representatives of
the control group suffer from nicotine ad-
diction.
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ
Conclusion
In the course of the research the fol-
lowing results were obtained.
For people with addictive disorders
emotionally-oriented style and destruc-
tive form of behavior with prevalence
of coping strategies of avoidance and
confrontation are typical. In the system
of personal values of addicted individu-
als hedonism and power take the lead-
ing position. Personality profile of the
addicted is characterised by emotional
immaturity, egocentrism, individualism
and search for extreme situations.
Healthy respondents are character-
ised by constructiveness, problem-ori-
ented behavior strategies, personality
maturity.
The analysis of the family trees
showed high frequency of occurrence of
alcohol addiction: in family trees of 66»
of addicted there was found presence
of secondary alcoholism. In the control
group alcohol addiction is found in the
family trees of 20 % of the respondents.
The results of the research indicate that
a high level of hedonism and individual-
ism typical of people with addicted forms
of behavior denotes destructive behavior
strategy of the addicted and is a risk fac-
tor of formation of dependent behavior.
Psycho correction of people with ad-
dictive disorders is based on the prin-
cipals of personified and participated
medicine and finding personality traits,
stage-by-stage approach. Psycho correc-
tion therapy should be used during reha-
bilitation. The main idea of the method
is the usage of highest values and their
adjustment to the development of con-
structive behavior patterns. Thus, combi-
nation of creative inclination of a person-
ality and hedonism can be transformed
through self-expression in art. The pres-
ence of altruism in combination with
hedonism can give pleasure through
helping those in need. Such ways of get-
ting pleasure are prolonged in time, that
is why it is necessary to teach patience
because of high level of addicted impul-
siveness [8].
15
 КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ

BIBLIOGRAPHY

1. Velichko  M.  Psychological defenses and coping. // [Electronic resours] –Access mode:
http://psy-diagnoz.com/theories/104‑koping-strategii.html (28.01.2016)
2. Daev E. V. Psychogenetics with basic concepts of genetics.// St. Petersburg 2015, pp. 82–93.
3. Isaeva E. R. Coping behavior and psychological defense of a personality in health and illness. Monograph. //St.
Petersburg, Publishing house StPSMU, 2009, pp. 33–34.
4. Ivanez N. N Guidance on narcology. // Moscow, 2008, pp.60–61
5. Kozlov A. A., Buzina T. S. Psychological peculiarities of drug-addicted. // Magazine of neurology and psychiatry 1999.
6. Kozlov  A. A., Rohlina  M. L. «Drug-addicted» personality, Narcological Research institure Ministry of Public
health RF, Moscow 2002. // Magazine of neurology and psychiatry N 7–2000, pp.23–27.
7. Machov M. A. Comorbidity of alcohol and nicotine addiction. 2014. // Magazine narcology, pp. 91–101.
8. Rojnova T. M.  Psychogenetical aspects of alcohol addiction and the phenomenon of codependency in the
practice of addiction psychiatrist doctor. // Questions of narcology — 2014. — № 2. — pp. 83–90.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS

Rozhnova Tatyana Mikhailovna, PhD of Medicine, associate professor of the chair of Medical Genetics of I. M. Sech-
enov First Moscow State Medical University, stm-i@yandex.ru
Ermolaeva Daria Yurievna, student course 6 of I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, 2204198466@
mail.ru
Kudryashova Zlata Vladimirovna, student course 6 of I. M.  Sechenov First Moscow State Medical University,
zlata-kudryashova@mail.ru
Rodyukova Valeria Sergeevna, student course 3 of I. M.  Sechenov First Moscow State Medical University,
rodyukovavaleria@yandex.ru

ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ «ПАНОРАМА» ПОДПИСКА–2017

www.панор.рф u www.panor.ru

ЖУРНАЛ «НАЛОГИ И НАЛОГОВОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ»

ЕЖЕМЕСЯЧНОЕ ИЗДАНИЕ. ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:
12559 (в «Каталоге российской прессы»)
32907 (в «Каталоге Агентства “Роспечать”»;
«Объединенном каталоге “Пресса России”»
и «Каталоге периодических изданий. Газеты
и журналы» агентства «Урал-Пресс»)
Цена подписки через редакцию
на 6 месяцев — 11 550 руб.,
Тел.: (495) 274-2222 (многоканальный),
(495) 685-9368; факс: (495) 664-2761
E-mail: podpiska@panor.ru
МИНИМИЗАЦИЯ НАЛОГОВЫХ РИСКОВ
КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИЗНЕСА
ПОЧЕМУ ЖУРНАЛ
«НАЛОГИ И НАЛОГОВОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ»?
Потому что каждая компания платит налоги. И в каждой компании
собственники и управляющий менеджмент не желают иметь налоговых
проблем. Однако это не означает, что налоги надо платить бездумно!
Платить налоги необходимо так, чтобы бизнес компании эффективно
развивался и расширялся и вместе с тем не имел налоговых
задолженностей и вследствие этого претензий налоговой инспекции.
Наши консультации — ваша налоговая выгода.
Гарантия качества — знания и высокий профессиональный опыт наших
консультантов — авторов статей.
3. Взаимодействие с читателями через налоговые вопросы,
возникающие к налого-плательщикам и ответы, подготовленные
экспертами с учетом судебной практики.
4. Изложение обширной налоговой практики, нюансов налогового
администрирова-ния и опыта решения налоговых споров.
5. Предлагаются эффективные налоговые решения
на основе передовых налоговых практик.
6. Рассмотрение новых подходов при налоговом
планировании исходя из примене-ния оптимальных
бизнес — решений.
7. Оценка эффективности налоговых решений компании
на основе экспертных заключений.
8. Анализ алгоритмов налоговых расчетов при разных
моделях построения бизнеса и системах налогообложения.
КАЖДЫЙ ПОДПИСЧИК ЖУРНАЛА «НАЛОГИ
И НАЛОГОВОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ»
ИМЕЕТ ПРАВО НА ДВЕ БЕСПЛАТНЫЕ ПИСЬМЕННЫЕ
КОНСУЛЬТАЦИИ
ВЕДУЩИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ВОПРОСАМ
НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ.
КЛЮЧЕВЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА МАТЕРИАЛОВ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ В ЖУРНАЛЕ:
1. Клиентоориентированность.
2. Объективный независимый анализ спорных
налоговых ситуаций.
3. Эффективные налоговые решения на основе
передовых налоговых практик.
4. Изложение обширной налоговой практики,
нюансов налогового администрирования и опыта
решения налоговых споров.
5. Взаимодействие с читателями через налоговые
вопросы, возникающие к налогоплательщикам,
и ответы экспертов с учетом судебной практики.
6. Рассмотрение новых подходов при налоговом
планировании исходя из применения оптимальных
бизнес-решений.
7. Оценка эффективности налоговых решений
компании на основе экспертных заключений.

16 Для
№ оформления
12 / 2016 подписки
ВЕСТНИК через редакцию
НЕВРОЛОГИИ, необходимо
ПСИХИАТРИИ получить счет на оплату,
И НЕЙРОХИРУРГИИ
прислав заявку по электронному адресу podpiska@panor.ru
 НЕВРОЛОГИЯ

УДК 616.08.

Современные подходы к лечению

синдрома беспокойных ног
Л.Э. Абрамовских1, П.И. Пилипенко2, Е.В. Вострикова3

Аннотация. Синдром беспокойных ног (СБН) относят к «двигательным расстройствам, связан-

ным со сном» и представляет большой интерес, так как может запускать ряд разнообразных
нарушений. Проведен обзор фармакологических возможностей лечения СБН, а также рассмо-
трены нежелательные явления, которые могут сопровождать терапию.

Ключевые слова: синдром беспокойных ног, болезнь Виллизия‒Экбома, лечение, мирапекс,

леводопа, бензодиазепины, опиоиды, аугментация.

Адрес авторов: -mail: leyla.ahundova@gmail.com

Modern approaches to restless legs

syndrome treatment
Л. Э. Абрамовских 1, П.И. Пилипенко2, Е.В. Вострикова

Summary. Restless legs syndrome (RLS) is referred to as “motor disorders associated with sleep”
and is of great interest, since it can start several different disorders. A review of the pharmacological
opportunity of RLS treatment, and adverse events are considered that may accompany therapy.

Keywords: restless legs syndrome, Willis-Ekbom disease, treatment, mirapex, levodopa,

benzodiazepines, opioids, augmentation.

Синдром беспокойных ног (СБН), или цинской и  социальной проблемой и  вы-

болезнь Виллизия‒Экбома, относится
к  разделу «другие экстрапирамидные
и  двигательные нарушения» G25.8 [24].
По  Международной классификации
расстройств сна, СБН относят к  разделу
«Двигательные расстройства, связанные
со сном» [3]. СБН становится все более ак-
туальной темой для изучения. В  разных
регионах мира 2‒12% населения стра-
дают СБН. Распространенность указан-
ного синдрома среди мужчин и  женщин
неоднозначна. По данным ряда эпидеми-
ологических исследований европейской
популяции, у  женщин СБН встречается
чаще, чем у  мужчин [23]. В  Японии  же
мужчины болеют несколько чаще, чем
женщины. СБН является серьезной меди-
зывает не только дискомфорт, но и нару-
шения сна, что, в свою очередь, запускает
ряд других нарушений [12]. Приблизи-
тельно 15% случаев хронической инсом-
нии связано с  СБН. Эти составляющие
СБН объясняют постоянный интерес спе-
циалистов различного профиля к прото-
колам лечения и диагностики этого забо-
левания.
СБН  — это сенсомоторное расстрой-
ство, которое приводит к  снижению ка-
чества жизни пациентов. Международ-
ная группа по изучению СБН разработала
обязательные диагностические крите-
рии СБН. К  ним относятся: потребность
двигать ногами, обычно связанная с  по-
явлением в них болевых или неприятных

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 17

 НЕВРОЛОГИЯ
ощущений. Иногда потребность в  дви-
жении возникает в  отсутствие непри-
ятных ощущений и  может проявляться
не  только в  ногах, но  и  руках и  других
частях тела. Сенсомоторная симптомати-
ка появляется или усиливается в период
покоя, во время отдыха. Нередко прино-
сит облегчение физическая нагрузка  —
ходьба, гимнастика и  самомассаж. Для
симптомов СБН характерна циркадность,
а  именно появление или усиление в  ве-
чернее и  ночное время. В  тяжелых слу-
чаях циркадный паттерн исчезает и сим-
птомы появляются в утренние и дневные
часы [2].
Особенность динамики СБН-тенден-
ция к  хроническому течению и  рециди-
вированию, что во многом обусловливает
сложность в его терапии из-за возникаю-
щего явления аугментации. Аугментация
часто возникает на  фоне длительного
лечения леводопой и  агонистами до-
фаминовых рецепторов (прамипексол),
проявляется усилением выраженности
сенсорных симптомов и  их распростра-
ненности, а  также они постепенно на-
чинают появляться все раньше, иногда
даже днем [16].
СБН подразделяется на  первичный,
когда при общем и неврологическом ос-
мотре не  выявляются отклонения и  вто-
ричный (симптоматический), когда при
обследовании пациента можно обнару-
жить соматическое или неврологическое
заболевание, прежде всего полинейро-
патию. Проблемы со  сном характерны
как для первичного, так и для вторично-
го СБН [1]. Кроме того, популяционное
исследование, проведенное в  Норвегии
и  Дании, выявило, что расстройство за-
сыпания, поддержания сна и чрезмерная
сонливость в дневное время были значи-
мыми симптомами СБН на предваритель-
ном диагностиком этапе [4].
В лечении СБН можно выделить два
основных направления: немедикамен-
тозная терапия и  лекарственная тера-
пия.
Очень часто лечение начинается
не  с  назначения препаратов, а  с  отме-
ны ряда лекарственных средств, кото-
рые могут провоцировать СБН.  Исхо-
дя из  этого, во  время опроса пациента
18 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
необходимо выяснять, какие лекарст-
венные препараты он принимает и  как
давно. Решить вопрос об  их возможной
отмене, если они относятся к группе спо-
собных усиливать или провоцировать
СБН. К  числу последних имеют отно-
шение нейролептики, метоклопрамид,
трициклические антидепрессанты, ин-
гибиторы обратного захвата серотони-
на и норадреналина, селективные инги-
биторы обратного захвата серотонина,
препараты лития, тербуталин, антигиста-
минные средства, проникающие через
гематоэнцефалический барьер, антаго-
нисты Н2‑рецепторов, бета-блокаторы,
нифедипин и  другие антагонисты каль-
ция, адреномиметики [1].
Немедикаментозная терапия включа-
ет в  себя умеренную физическую актив-
ность, горячие или, реже, холодные нож-
ные ванны, массаж. Любая умственная
активность, которая увлекает пациента,
такая как видеоигры, программирова-
ние, рисование, вышивание, активная
беседа нивелирует в  значительной сте-
пени СБН. В  ряде случаев наблюдается
положительный эффект от  применения
чрескожной электронейростимуляции,
прекращение курения, отказ от  алко-
голя и  кофеинсодержащих продуктов.
Но ни один из этих вспомогательных ме-
тодов лечения не  был однозначно при-
знан как эффективный [17].
Фармакологическое лечение вторич-
ной (симптоматической) формы СБН на-
правлено в  первую очередь на  коррек-
цию первичного заболевания и  затем
на  проведение вторичной симптомати-
ческой терапии непосредственно само-
го СБН. Терапия первичного СБН  — это
симптоматическая терапия, включаю-
щая как немедикаментозные меропри-
ятия, так и  применение лекарственных
средств.
Фармакотерапия СБН должна опре-
деляться правильной стратегией лече-
ния. Препараты должны использоваться
в  минимальных эффективных дозах и,
как правило, доза должна подвергаться
медленной титрации.
Следует отметить, согласно исследо-
ванию, Fulda и Wetter в 40% случаев СБН
определили положительный плацебоэф-

фект терапии, что указывает на  потреб-
ность в плацебо-контролируемых иссле-
дованиях для установления истинной
эффективности лечения [7].
Для лечения СБН применяются препа-
раты четырех основных фармакологиче-
ских групп: дофаминергических средств,
бензодиазепинов, опиоидов, антикон-
вульсантов.
К дофаминергическим средствам от-
носятся препараты леводопы и  агони-
сты дофаминовых рецепторов, именно
они являются основными для лечения
СБН. При этом положительный ответ
на терапию данными препаратами может
служить дополнительным критерием ди-
агностики СБН [1].
Лечение СБН предпочтительно начи-
нать с агонистов дофаминовых рецепто-
ров. Food and Drug Administration (FDA)
одобрено применение прамипексол
(мирапекс), ропинирол (реквип), ротиго-
тин (ньюпро). На территории Российской
Федерации прошел регистрацию для
коррекции проявлений СБН только пра-
мипексол (мирапекс), который относится
к неэрголиновым препаратам.
Начальная дозировка прамипексо-
ла обычно 0,125  мг, она осторожно ти-
труется вверх до  достижения эффекта.
Данный вариант терапии может быть со-
пряжен с некоторым количеством слож-
ностей. Частыми побочными явлениями
прамипексола являются тошнота, запор,
головокружение, ортостатическая гипо-
тензия, утомляемость [15]. Часть пациен-
тов обычно адаптируется к  этим побоч-
ным эффектам в  течение 7‒10  дней, как
при болезни Паркинсона. Также были
отмечены диспепсия, головная боль,
отеки, нарушения сна. Прамипексол
обладает седативным эффектом, о  чем
необходимо всегда помнить, если паци-
ент принимает другие седативные пре-
параты. Кроме того, прамипексол спо-
собен провоцировать возникновение
галлюцинаций, спутанность сознания,
описаны случаи внезапного засыпания
во  время повседневной деятельности,
об  этом следует информировать паци-
ента. Не рекомендуется одновременный
прием прамипексола с  антипсихотиче-
скими средствами.
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
НЕВРОЛОГИЯ
В ходе восьми краткосрочных иссле-
дований применения прамипексола
у  пациентов с  идиопатическим (первич-
ным) СБН были получены позитивные
результаты. Наблюдали уменьшение вы-
раженности симптомов СБН, а соответст-
венно, улучшение субъективной оценки
сна и  его эффективности. Длительность
данных исследований варьировала
от  3  до  12  недель лечения, два иссле-
дования были более длительными  —
до 1 года [11, 14].
Применение леводопы для лечения
СБН началось с  1985  г., когда впервые
увидели ее эффективность среди паци-
ентов при данной патологии. Леводопа
может быть в  комбинации с  ингибито-
ром ДОФА-декарбоксилазы бенсеро-
зидом  — это препарат мадопар, в  ком-
бинации с  карбидопой  — это препарат
наком и  в  комбинации с  карбидопой
и энтакапоном — это препарат сталево.
Назначается леводопа при СБН в  дозе
примерно 50  мг и  при необходимости,
если не  достигнут нужный эффект, мед-
ленно титруется до эффективной лечеб-
ной дозы, разовая доза не  должна пре-
вышать 200 мг.
Применение леводопы, как и  пра-
мипексола, несет в  себе риск развития
аугментации. Hogl B. и  коллеги провели
открытое многоцентровое исследование
в  течение 6‑месячного срока с  гибким
дозированием леводопы. Установлено,
что аугментация возникла у  60% паци-
ентов и  у  12% пришлось прекратить ле-
чение с 6‑го мес терапии. Среднее время
до наступления аугментации — 71 день.
Выявлено, что у  пациентов с  аугмента-
цией были значительно более высокие
дозы леводопы (≥ 300 мг) и меньший по-
ложительный эффект в отношении тяже-
сти симптомов СБН [10].
В другом исследовании, проведенном
Trenkwalder C. с  коллегами, применение
леводопы у  пациентов с  СБН привело
к  улучшению качества сна, сокращению
времени ожидания сна, увеличению об-
щей продолжительности сна и  сниже-
ние тяжести проявлений СБН. Также они
сообщают о  необходимости отменять
прием леводопы, если эффективная су-
точная доза леводопы составляет более
19
 НЕВРОЛОГИЯ
400 мг в сутки. Результаты показали: 56%
пациентов  — глобальное улучшение,
30% пациентов не  отметили динамики
состояния и  9% сообщили о  некотором
усилении проявлений СБН [22]. В  иссле-
довании Saletu M. с коллегами эффектив-
ность леводопы не отличалась от плаце-
бо [19].
Как и  у  пациентов с  болезнью Пар-
кинсона, так и  у  пациентов с  СБН при
лечении дофаминергическими препа-
ратами может возникнуть ятрогенное
осложнение  — дизрегуляционный до-
паминовый синдром (ДДС) [6]. Его кли-
нические проявления частично объ-
ясняются вовлечением дофаминовой
системы в  процессы регулирования
агрессии [13]. Пациенты могут начать
бесконтрольно принимать дофами-
нергические средства, так как на  пике
дозы у  них появляется эйфория и  они
стремятся вернуться к  ней [21]. Кроме
того, к  ДДС относятся поведенческие
нарушения: игромания, шопингома-
ния, пандинг, гиперсексуальность,
компульсивное питание, патологиче-
ская ревность. Cornelius J. R. и  колле-
ги в  своем исследовании пациентов
с СБН, на фоне приема дофаминергиче-
ской терапии, указали распространен-
ность игромании (7%) и компульсивно-
го питания (23%). Для уменьшения про-
явлений ДДС рекомендована отмена
дофаминергических препаратов. Хотя
это может привести к  развитию син-
дрома отмены: дисфория, усталость,
уныние, ангедония, апатия, аггравация
психомоторной скованности [6]. Мо-
гут появиться жалобы на  дискомфорт
в  желудочно-кишечном тракте, боль
в пояснице, профузный пот [8].
При плохой переносимости дофами-
нергической терапии, ее неэффективно-
сти, развитии аугментации или ДДС при-
бегают к назначению антиконвульсантов,
а именно габапентину или прегабалину.
Food and Drug Administration (FDA)
одобрено применение габапентина
энакарбила продленного действия
(Horizant)  — 600  мг один раз в  день.
Применение его в большей дозе не при-
несло дополнительных преимуществ
в  лечение, а  только сопровождалось
20 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
большей частотой побочных эффектов,
таких как сонливость и  головокруже-
ние [25].
Ряд исследований по  использо-
ванию прегабалина свидетельствует
о  его эффективности при СБН.  Дли-
тельность исследований колебалась
от 6 до 52 нед, дозы прегабалина состави-
ли от 150 до 600 мг/сут. Головокружение
и  сонливость являлись самыми распро-
страненными нежелательными явления-
ми. Прегабалин, в отличие от препаратов
первой линии, имеет меньший риск раз-
вития аугментации [9].
Назначение бензодиазепинов спо-
собствует ускорению наступления сна
и  уменьшению ночных пробуждений.
Клоназепам (0,5‒2  мг на  ночь) является
эффективным препаратом при лечении
идиопатической формы СБН.  Клоназ-
епам мало влияет на  сенсомоторные
проявления СБН. В  процессе одного
небольшого плацебо-контролируемого
исследования он улучшил качество сна
и  уменьшил количество пробуждений
ночью у  10  пациентов с  СБН. Примене-
ние бензодиазепинов часто использова-
лось у пациентов с СБН, в том числе для
лечения связанных с ним нарушений сна
[20]. Применение бензодиазепинов мо-
жет привести к дневной сонливости, сни-
жению либидо, усилению апноэ во  сне,
а также может вызвать нарушение когни-
тивных функций, особенно у лиц пожило-
го возраста.
Также установлена положительная
реакция на  применение в  лечении СБН
опиоидов (трамадол 50‒400  мг на  ночь,
метадона 5‒40  мг/сут). В  рандомизиро-
ванных контролируемых исследованиях
представлены новые доказательства эф-
фективности опиоидов. Эти данные были
подтверждены в  текущем году и  опиои-
ды рекомендованы для лечения СБН [18].
Однако механизм их действия, который
приводит к облегчению симптомов СБН,
не ясен.
Таким образом СБН является кура-
бельным заболеванием. Существует ряд
препаратов, которые позволяют устра-
нить симптомы СБН и существенно улуч-
шить качество жизни у  большей части
пациентов, страдающих СБН.
 НЕВРОЛОГИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Левин О.С. Синдром беспокойных ног (Болезнь Виллизия-Экбома) // МЕДпресс-информ. — М., 2015. — 94 c.
2. Allen R.P., Picchietti D.L., Garcia-Borreguero D., Ondo W.G., Walters A.S., Winkelman J.W., Zucconi M., Ferri R., Trenkwalder
C., Lee H.B. International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome / Willis-Ekbom disease
diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria–
history, rationale, description, and significance // Sleep Med. — 2014. — Vol. 15. — №8. — P. 860‒873.
3. American Sleep Disorders Association / The International Classification of Sleep Disorders // Revised: Diagnostic
and Coding Manual. Rochester. — 2001.
4. Bjorvatn B., Leissner L., Ulfberg J., Gyring J., Karlsborg M., Regeur L., Skeidsvoll H., Nordhus I.H., Pallesen S. Prevalence,
severity and risk factors of restless legs syndrome in the general adult population in two Scandinavian countries
// Sleep Med. — 2005. — Vol. 6. — №4. — P. 307‒312.
5. Bjorvatn B., Leissner L., Ulfberg J., Gyring J., Karlsborg M., Regeur L., Skeidsvoll H., Nordhus I.H., Pallesen S. Prevalence,
severity and risk factors of restless legs syndrome in the general adult population in two Scandinavian countries
// Sleep Med. — 2005. — Vol. 6. — №4. — P. 307‒312.
6. Cornelius J.R., Tippmann-Peikert M., Slocumb N.L., Frerichs C.F., Silber M.H. Impulse control disorders with the use
of dopaminergic agents in restless legs syndrome: a case-control study. Sleep. — 2010. — №33. — P. 81–87.
7. Fulda S., Wetter T.C. Where dopamine meets opioids: a meta-analysis of the placebo effect in restless legs
syndrome treatment studies // Brain. — 2008. — Vol. 131. — №4. — P. 902‒917.
8. Funkiewiez A., Ardouin C., Krack P. et al. Acute psychotropic effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation
and levodopa in Parkinson’s disease // Mov Dis. — 2003. — №18. — P. 524–530.
9. Griffin E., Brown J.N. Pregabalin for the Treatment of Restless Legs Syndrome // Ann Pharmacother. — 2016. —
Vol. 50. — №7. — Р. 586‒591.
10. Högl B., García-Borreguero D., Kohnen R., Ferini-Strambi L., Hadjigeorgiou G., Hornyak M., de Weerd A., Happe S.,
Stiasny-Kolster K., Gschliesser V., Egatz R., Frauscher B., Benes H., Trenkwalder C., Hening W.A., Allen R.P. Progressive
development of augmentation during long-term treatment with levodopa in restless legs syndrome: results of
a prospective multi-center study // J Neurol. — 2010. — Vol. 257. — №2. — P. 230‒237.
11. Inoue Y., Kuroda K., Hirata K., Uchimura N., Kagimura T., Shimizu T. Efficacy, safety and dose-response of pramipexole
in Japanese patients with primary restless legs syndrome: Randomized trial // Neuropsychobiology. — 2011. —
Vol. 63. — №35. — P. 42.
12. Kageyama T., Kabuto M., Nitta H., Kurokawa Y., Taira K., Suzuki S. et al. Prevalences of periodic limb movement-like
and restless legs-like symptoms among Japanese adults // Psychiatry Clin Neurosci. — 2000. — Vol. 54. — №3. —
Р. 296‒298.
13. Lawrence A.D., Calder A.J., McGowan S.W., Grasby P.M. Selective disruption of the recognition of facial expression
of anger // Neuroreport. — 2002. — P. 13–14.
14. Montagna P., Hornyak M., Ulfberg J. et al. Randomized trial of pramipexole for patients with restless legs syndrome
(RLS) and RLS-related impairment of mood // Sleep Med. — 2011. — №12. — P. 34–40.
15. Partinen M., Hirvonen K., Jama L. et al. Efficacy and safety of pramipexole in idiopathic restless legs syndrome:
A polysomnographic dose-finding study — the PRELUDE study // Sleep Med. — 2006. — №7. — P. 407–417.
16. Paulus W., Trenkwalder C. Pathophysiology of dopaminergic therapy-related augmentationin restlesslegs
syndrome // Lancet Neurology. — 2006. — Vol. 5. — P. 878‒886.
17. Restless Legs Syndrome Foundation. URL: https://www.rls.org/ (дата обращения: 06.10.2016).
18. Rinaldi F., Galbiati A., Marelli S., Ferini Strambi L., Zucconi M. / Treatment Options in Intractable Restless Legs
Syndrome / Willis-Ekbom Disease (RLS/WED) // Curr Treat Options Neurol. — 2016. — Vol. 18. — №2. — P. 7.
19. Saletu M., Anderer P., Hogl B. et al. Acute double-blind, placebo-controlled sleep laboratory and clinical follow-up
studies with a combination treatment of rr-L-dopa and sr-L-dopa in restless legs syndrome // J Neural Transm. —
2003. — №110. — P. 611–626.
20. Saletu M., Anderer P., Saletu-Zyhlarz G., Prause W., Semler B., Zoghlami A., Gruber G., Hauer C., Saletu B. Restless
legs syndrome (RLS) and periodic limb movement disorder (PLMD): acute placebo-controlled sleep laboratory
studies with clonazepam // Eur Neuropsychopharmacol. — 2001. — Vol. 11. — №2. — P. 153‒161.
21. Serrano-Duenas M. Chronic dopaminergic drug addiction and pathologic gambling in patients with Parkinson’s
disease: presentation of four cases // German J Psychiatry. — 2002. — №5. — Р. 62–66.
22. Trenkwalder C., Collado Seidel V., Kazenwadel J., Wetter T.C., Oertel W., Selzer R., Kohnen R. One-year treatment with
standard and sustained-release levodopa: appropriate long-term treatment of restless legs syndrome? // Mov
Disord. — 2003. — Vol. 18. — №10. — P. 1184‒1189.
23. Trenkwalder C., Paulus W., Walters A.S. The restless legs syndrome // Lancet Neurol. — 2005. — Vol. 4. — №8. — P. 465–75.
24. URL: http://classinform.ru/mkb-10/g25.8.html1
25. URL: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm250188.htm

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 21

 НЕЙРОХИРУРГИЯ

УДК 616-005/616.006.55/616.432

Гигантские постгеморрагические
кисты аденом гипофиза
М.А. Кутин, П.Л. Калинин, Б.А. Кадашев, Л.И. Астафьева, Д.В. Фомичёв, Е.В. Сидорук,
О.И. Шарипов, Д.Б. Исмаилов, Н.И. Михайлов

Резюме. Гигантские аденомы гипофиза с крупными и гигантскими постгеморрагическими

кистами — самостоятельная нозология, требующая особенного подхода к лечению. Хирургиче-
ское лечение гигантских постгеморрагических кист характеризуется невозможностью ради-
кального иссечения стенок кисты с одной стороны и реаккумуояцией кисты при её неради-
кальном удалении с другой. В качестве решения проблемы предлагается двухэтапное лечение:
наружное дренирование кисты и через 3—4 мес удаление опухоли. Наилучшие результаты даёт
трансназальное интракапсулярное удаление с длительным послеоперационным дренированием
полости капсулы в основную пазуху или в носовую полость.

Ключевые слова: аденома, гипофиз, питуитарная апоплексия, постгеморрагические кисты.

Адрес авторов: Kutin@nsi.ru

Giant pituitary posthaemorrhagic cysts

M.A. Kutin, P.L. Kalinin, B.A. Kadashev, L.I. Astaf’eva, D.V. Fomichjov,
E.V. Sidoruk, O. I. Sharipov, D.B. Ismailov, N.I. Mihajlov

Summary. Giant pituitary adenomas with big and giant posthaemorrhagic cysts are separate
nosology, requiring particular management. On the one hand it’s very risky to excise radically walls
of a cyst. But on the other hand there can be a reaccumulation of the cyst if the removal hasn’t been
performed fully. Two-stage treatment is suggested as a solution of the problem: external drainage of
a cyst and a removal of tumor 3-4 months after drainage. Transnasal intracapsular removal with long
postoperative drainage of capsule cavity into the sphenoid sinus or nasal cavity gives the best results.

Key words: adenoma, hypothesis, pituitary apoplexy, posthaemorrhagic cysts.

Введение микроаденом и  30% для макроаденом

Впервые кровоизлияние в  опухоль ги-
пофиза описал Baily в 1898 г. [5].
По данным аутопсий, частота встре-
чаемости микроаденом гипофиза у лю-
дей, не  имевших характерного анам-
неза, — 3‒27%, по  данным разных ав-
торов. Макроаденомы встречаются
у  0,3‒0,5% «здоровых» людей [11‒13,
17, 20].
Риск увеличения объема опухоли
(не  кровоизлияния) достигает 14% для
за 1,8‒6,7 лет [3, 10, 23].
Размер половины макроаденом
увеличивается в  среднем на  10%
за 32 мес [9].
Гигантские аденомы гипофиза
в  среднем составляют до  10% от  всех
аденом гипофиза. В  литературе нет
однозначной трактовки понятию «ги-
гантская» аденома. «Наибольший» раз-
мер  — 40  мм  — описан Kurokawa [25].
В нашей клинике под гигантскими аде-

22 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ


номами принимаются опухоли более
60  мм, удаление которых сопряжено
с высоким риском осложнений незави-
симо от  преимущественного распро-
странения опухоли: супраселлярно или
в основании черепа [26].
Риск кровоизлияния в опухоль гипо-
физа составляет от 0,4 до 7% за период
от  2  до  6  лет [3, 21, 24] и  может дости-
гать 9,5% за 5 лет [9].
В 80% случаев кровоизлияние в аде-
ному гипофиза  — первое проявление
заболевания [19, 22].
Риск кровоизлияния в  опухоль ги-
пофиза в 5,4 раза выше риска кровоиз-
лияния в  другую внутричерепную опу-
холь [6].
Для опухолевых артерий характер-
но непостоянство развития, непол-
ноценность базальной мембраны,
расширенные периваскулярные про-
странства, инфильтрированные плаз-
матическими белками и эритроцитами
[4]. Существуют и  собственные «вну-
тренние» опухолевые факторы, повы-
шающие риск кровоизлияния. К  ним
относятся агрессивность роста опухо-
ли и васкулопатия опухолевых сосудов
[2, 7, 8, 14‒16, 18].
Макроскопически в первые дни очаг
кровоизлияния представлен либо ли-
зированной кровью, либо диффузным
пропитыванием ткани опухоли. В даль-
нейшем содержимое очага кровоизли-
яния перерождается в  бесструктурные
массы или в  кисту. В  редких случаях
постгеморрагические кисты могут до-
стигать крупных и даже гигантских раз-
меров. Встречаемость подобной пато-
логии крайне редка, в  литературе нет
работ, посвященных выбору оптималь-
ных вариантов и  представляющих ре-
зультаты различных методов лечения.
Материалы и методы
Для проведения данного исследо-
вания мы проанализировали 97  случа-
ев кровоизлияний в  опухоли гипофи-
за, произошедшие в  различные сро-
ки (от  первых суток до  более 12  мес)
до  поступления пациента в  наш стаци-
онар или до его амбулаторной консуль-
тации. То  есть нам представилась воз-
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
НЕЙРОХИРУРГИЯ
можность наблюдать результаты пере-
несенных кровоизлияний в  различные
сроки, исходно не  участвуя в  лечении
пациента и принятии решений о выбо-
ре лечебной тактики.
Пациенты с  крупными постгеморра-
гическими кистами (n=15) составили
группу «эксклюзивных» наблюдений.
Результаты и обсуждение
Гигантские аденомы гипофиза, раз-
мер которых превышает 60  мм, проя-
вили себя совершенно самостоятель-
ным заболеванием, особенности хи-
рургического лечения которого, риски
этого лечения, результаты и  прогнозы
существенно отличаются от  остальной
массы аденом гипофиза  — доброкаче-
ственных по  своей биологии и  редко
рецидивирующих опухолей.
Нам удалось выделить подгруппу
гигантских аденом гипофиза, имеющих
частично кистозный характер и  отли-
чающихся высоким риском тяжелых
геморрагических осложнений после
хирургического лечения независимо
от  применяющегося доступа у  группы
из  15  пациентов. Летальность в  этой
группе составила 30% (5 из 15). Все эти
опухоли объединяло то, что размер
кист был крайне велик и  они вызыва-
ли грубую дисклокацию мозга. Следу-
ет отметить, что все летальные случаи
составили первую треть нашего иссле-
дования по времени накопления мате-
риала.
Во всех случаях кисты формирова-
лись как результат перенесенных, часто
бессимптомно, геморрагий в  опухоль.
Чаще всего развитие заболевания но-
сило длительный характер. В большин-
стве случаев в  клинической картине
на  момент поступления не  выявлялся
гипертензионно-дислокационный син-
дром: вероятно, постепенное увеличе-
ние объема постгеморрагической ки-
сты позволяет развиться компенсации
внутричерепных объемов.
Эталоном хирургического лечения
гигантских постгеморрагических кист
следует считать радикальное иссече-
ние стенок кисты, что в  большинстве
случаев невозможно либо заведомо со-
23
 НЕЙРОХИРУРГИЯ

пряжено с крайне высоким риском. можным безопасное удаление стенок

Во всех случаях, когда проводилась
попытка удаления капсулы, кисты рас-
полагались в  базальных отделах мозга.
При транскраниальных операциях уста-
новлено, что капсула кист инфильтра-
тивно срасталась с  мозговым вещест-
вом диэнцефальной, подкорковой обла-
сти и оральными отделами ствола мозга,
что существенно ограничивало возмож-
ности ее мобилизации и удаления.
Сейчас нам представляется невоз-
подобных крупных кист из  базальных
отделов мозга без высокого риска по-
ражения жизненно важных структур
при транскраниальных операциях.
При транссфеноидальных вмешатель-
ствах капсула крупных кист также
не  может быть отделена от  мозговой
ткани в  силу большой площади ин-
фильтрации.
Отказ от  иссечения стенок в  боль-
шинстве наблюдений заканчивался

А Б В

Г Д Е

К Л М

Рис. 1. Пример успешного лечения гигантской постгеморрагиче-

ской кисты аденомы гипофиза:
А, Б, В—МРТ до операции, супраселлярный отдел представлен гигант-
ской постгеморрагической кистой; Г, Д, Е—КТ-контроль, выполненный
на 3-и сут после операции, На фоне продолжающегося дренирования
кисты отмечается сокращение стенок супраселлярной кисты; К, Л, М—
МРТ контроль через 4 мес после операции

24 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ


реаккумуляцией кист. После неради-
кального удаления полость кист за-
полнялась геморрагическим содер-
жимым, оно  же неизбежно попадало
и  в  базальные цистерны мозга, вызы-
вая, во‑первых, грубую дислокацию
подкорковых узлов, ствола мозга и ди-
энцефальной области, а  во‑вторых,
становилось причиной нарушения
микроциркуляции перечисленных от-
делов мозга. Наслаивавшиеся вслед
за  этим осложнения со  стороны вну-
тренних органов инфекционные про-
цессы усиливали тяжесть послеопера-
ционного периода.
Попытки заполнения полости кап-
сулы гемостатическим материалом
не снижают окончательно риск реакку-
муляции кисты, а пропитанный кровью
гемостатический материал может стать
дополнительным объемом и  вызвать
масс-эффект.
Нам представляется обоснованным
поэтапное лечение подобных опухо-
лей. В случаях, когда заболевание про-
является дислокационным синдромом,
первым этапом лечения была выбра-
на установка систем Оммайа для опо-
рожнения кист [1]. Это в  большинстве
случаев позволяет стабилизировать
состояние больного и  подготовить его
и  опухоль к  последующему удалению
через срок не  менее 3‒4  мес. Однако
даже длительное наружное дрениро-
вание, выполненное в одном наблюде-
нии, не  предотвратило реаккумуляции
кисты.
Хирургическое удаление опухоли
в  более ранние сроки нам представ-
ляется обоснованным только в  слу-
чаях отсутствия положительного кли-
нического эффекта от  опорожнения
кисты и  в  случаях прогрессивного
ухудшения состояния больного. При
этом риск геморрагических осложне-
ний после операции возрастает мно-
гократно.
Наилучший результат был получен
при выполнении трансназального ин-
тракапсулярного удаления опухоли
и  проведении длительного послеопе-
рационного дренирования полости
капсулы в  полость основной пазухи
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
НЕЙРОХИРУРГИЯ
(рис.  1). Основным условием для при-
менения этой методики является отсут-
ствие интраоперационной назальной
ликвореи.
В двух случаях терапия агонистами
дофамина даже при наличии гигант-
ских постгеморрагических кист обес-
печила резорбцию опухоли и  регресс
кисты без повторной геморрагии в  на-
чале лечения.
Выводы
Гигантские аденомы гипофиза (более
60 мм) с крупными и гигантскими постге-
моррагическими кистами  — самостоя-
тельная нозология, требующая совер-
шенно особенного и  индивидуального
подхода к  лечению. Они склонны к  тя-
желым геморрагическим осложнениям
после хирургического лечения незави-
симо от применяющегося доступа.
Сложность хирургического лечения
гигантских постгеморрагических кист
обусловлена невозможностью ради-
кального иссечения стенок кисты или
высоким риском поражения жизненно
важных структур при его выполнении
вследствие врастания капсулы кисты
в  мозговое вещество. Нерадикаль-
ное  же удаление кисты приводит к  её
реаккумуляции, вызывающей тяжёлые
осложнения.
Вариантом решения данной про-
блемы может быть поэтапное лечение.
Первым этапом выполняется наружное
дренирование кисты. Через 3‒4  мес
осуществляется второй этап  — уда-
ление опухоли. Наилучший результат
был получен при трансназальном ин-
тракапсулярном удалении с  длитель-
ным послеоперационным дрениро-
ванием полости капсулы в  основную
пазуху, осуществимым при отсутствии
интраоперационной назальной лик-
вореи. Хорошо зарекомендовавшая
себя альтернатива  — продленное на-
зальное дренирование, которое также
выполнимо при отсутствии назальной
ликвореи. При формировании гигант-
ской кисты в строме пролактиномы ле-
чение целесообразно начинать с  кон-
сервативной терапии агонистами до-
фамина.
25
 НЕЙРОХИРУРГИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кутин М.А., Кушель Ю.В., Коршунов А.Е., Шарипов О.И., Калинин П.Л., Фомичёв Д.В., Туркин А.М. Принципы
постановки и использования резервуаров Ommaya в лечении кистозных образований хиазмальной об-
ласти // Нейрохирургия. — 2014. — № 3. — С. 59‒62.
2. Cardoso E. R., Peterson E. W. Pituitary apoplexy: a review // Neurosurgery. — 1984. — № 14. — С. 363‒373.
3. Carsote M., Chirita C., Dumitrascu A., Hortopan D., Fica S., Poiana C. Pituitary incidentalomas — how often is too
often? // J Med Life. — 2009. — № 2. — С. 92‒97.
4. Chang C.V., Felicio A.C., Toscanini A.C., Teixeira M.J., Cunha-Neto M.B. Pituitary tumor apoplexy // Arq Neurop-
siquiatr. — 2009. — № 67. — С. 328‒333.
5. De Heide L. J., van Tol K. M., Doorenbos B. Pituitary apoplexy presenting during pregnancy // Neth J Med. —
2004. — № 62. — С. 393‒396.
6. Eaton H. J., Phillips P. J., Hanieh A., Cooper J., Bolt J., Torpy D. J. Rapid onset of pituitary apoplexy after goserelin
implant for prostate cancer: need for heightened awareness // Intern Med J. — 2001. — № 31. — С. 313‒314.
7. Fraioli B., Esposito V., Palma L., Cantore G. Hemorrhagic pituitary adenomas: clinicopathological features and
surgical treatment // Neurosurgery. — 1990. — № 27. — С. 741‒747; discussion 747‒748.
8. Grant F.C. The surgical treatment of pituitary adenomas // JAMA. — 1939. — № 113. — С. 1279‒1282.
9. Haboubi H., Azam I., Edavalath M., Redfern R.M., Price D. E., Stephens J.W. Apoplexy in a corticotrophin-secreting
pituitary macroadenoma: a case report and review of the literature // QJM. — 2010. — № 103. — С. 607‒609.
10. Hiroi N., Ichijo T., Shimojo M., Ueshiba H., Tsuboi K., Miyachi Y. Pituitary apoplexy caused by luteinizing hormone-
releasing hormone in prolactin-producing adenoma // Intern Med. — 2001. — № 40. — С. 747‒750.
11. Huang D.Q., Li W. R., Ou X.Y. [Transsphenoidal endoscopic management of pituitary apoplexy sphenoid muco-
cele] // Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. — 2006. — № 41. — С. 306‒307.
12. Ito Y., Takano S., Muroi A., Matsumura A. [Massive subarachnoid hemorrhage and intraventricular hemorrhage after
transsphenoidal surgery of pituitary adenoma: a case report] // No Shinkei Geka. — 2009. — № 37. — С. 887‒892.
13. Kim S. H., Lee K.C. Cranial nerve palsies accompanying pituitary tumour // J Clin Neurosci. — 2007. — № 14. —
С. 1158‒1162.
14. McFadzean R.M., Doyle D., Rampling R., Teasdale E., Teasdale G. Pituitary apoplexy and its effect on vision //
Neurosurgery. — 1991. — № 29. — С. 669‒675.
15. Muller W.P.H. Zur Klinik und Autologie der Massenblutungen in Hypophysenadenome // Dtsch A Nervenklinik. —
1953. — № 170. — С. 326‒336.
16. Poussant T.Y. B.P., Anthony D.C. Hemorrhagic pituitary adenomas of adolescence // Am J Neuroradiol. — 1996. —
№ 17. — С. 1907‒1912.
17. Salehi F., Kovacs K., Cusimano M.D., Horvath E., Bell C.D., Rotondo F., Scheithauer B.W. Immunohistochemical ex-
pression of nestin in adenohypophysial vessels during development of pituitary infarction // J Neurosurg. —
2008. — № 108. — С. 118‒123.
18. Semple P.L., De Villiers J.C., Bowen R.M., Lopes M.B., Laws E.R., Jr. Pituitary apoplexy: do histological features influ-
ence the clinical presentation and outcome? // J Neurosurg. — 2006. — № 104. — С. 931‒937.
19. Semple P.L., Jane J.A., Jr., Laws E.R., Jr. Clinical relevance of precipitating factors in pituitary apoplexy // Neuro-
surgery. — 2007. — № 61. — С. 956‒961; discussion 961‒952.
20. Serhal D., Weil R.J., Hamrahian A.H. Evaluation and management of pituitary incidentalomas // Cleve Clin J
Med. — 2008. — № 75. — С. 793‒801.
21. Shou X.F., Wang Y.F., Li S.Q., Wu J.S., Zhao Y., Mao Y., Zhou L.F. Microsurgical treatment for typical pituitary apo-
plexy with 44 patients, according to two pathological stages // Minim Invasive Neurosurg. — 2009. — № 52. —
С. 207‒211.
22. Sibal L., Ball S.G., Connolly V., James R.A., Kane P., Kelly W.F., Kendall-Taylor P., Mathias D., Perros P., Quinton R.,
Vaidya B. Pituitary apoplexy: a review of clinical presentation, management and outcome in 45 cases // Pitu-
itary. — 2004. — № 7. — С. 157‒163.
23. Xing B., Deng K., Ren Z.Y., Su C.B., Wang R.Z., Yang Y., Ma W. B., Li Y.N. Magnetic resonance imaging characteristics
and surgical results of adrenocorticotropin-secreting pituitary adenomas // Chin Med Sci J. — 2008. — № 23. —
С. 44‒48.
24. Baglin G., Betermiez P., Bertout A., Toussaint P., Bremond-Gignac D., Milazzo S. [Pituitary apoplexy and severe
bilateral visual loss: a case report] // J Fr Ophtalmol. — 2009. — № 32. — С. 572‒576.

26 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

 НЕЙРОХИРУРГИЯ

25. Kurokawa Y., Uede T., Niwa J., Daibo M., Hashi K. [Visual acuity outcome and recurrence in large or huge pituitary
adenomas operated with transcranial approach: comparison between frontotemporal and interhemispheric
approaches] // No Shinkei Geka. — 1998. — № 26. — С. 813‒821.
26. Astaf’eva L.I., Kadashev B.A., Kalinin P.L., Kutin M.A., Faizullaev R.B., Sidneva Iu.G., Tenedieva V.D., Tropinskaia O.F.
[Selection of management tactics in treatment of giant prolactin-secreting pituitary adenomas] // Zh Vopr
Neirokhir Im N.N. Burdenko. — 2009. — № — С. 23‒28; discussion 28‒29.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Кутин Максим Александрович/Kutin Maksim Аleksandrovich — кандидат медицинских наук, нейрохи-

рург, старший научный сотрудник 8-го нейроонкологического отделения, ФГАУ НИИ нейрохирургии имени
Н.Н. Бурденко Минздрава России, Москва.
Е-mail: kutin@nsi.ru

Калинин Павел Львович/Kalinin Pavel L’vovich — доктор медицинских наук, нейрохирург, заведующий
8-го нейроонкологического отделения, ФГАУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко Минздрава России,
Москва.
Е-mail: pkalinin@nsi.ru

Кадашев Борис Александрович/Kadashev Boris Аleksandrovich — доктор медицинских наук, профес-

сор, главный научный сотрудник 8-го нейроонкологического отделения, ФГАУ НИИ нейрохирургии имени
Н.Н. Бурденко Минздрава России, Москва.
Е-mail: kadashev@nsi.ru

Астафьева Людмила Игоревна/Аstaf’yeva Lyudmila Igorevna — доктор медицинских наук, эндокри-

нолог, ведущий научный сотрудник 8-го нейроонкологического отделения, ФГАУ НИИ нейрохирургии имени
Н.Н. Бурденко Минздрава России, Москва.
Е-mail: last@nsi.ru

Фомичёв Дмитрий Владиславович/Fomichёv Dmitriy Vladislavovich — кандидат медицинских наук,

нейрохирург, ведущий научный сотрудник 8-го нейроонкологического отделения, ФГАУ НИИ нейрохирургии
имени Н.Н. Бурденко Минздрава России, Москва.
Е-mail: dfomicev@nsi.ru

Сидорук Екатерина Владимировна/Sidoruk Ekaterina Vladimirovna — студентка, Первый МГМУ име-

ни И.М. Сеченова, Москва.
E-mail: ekaterina.sidoruk@gmail.com

Шарипов Олег Ильдарович/SHaripov Oleg Il’darovich — кандидат медицинских наук, нейрохирург,

врач нейроонкологического отделения, ФГАУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко Минздрава России,
Москва.
Е-mail osharipov@nsi.ru

Исмаилов Денилбек Бексултанович\Ismailov Denilbek Beksultanovich — аспирант нейроонкологиче-

ского отделения, ФГАУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко Минздрава России, Москва.

Михайлов Никита Игоревич\Mihajlov Nikita Igorevich — аспирант нейроонкологического отделения,

ФГАУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко Минздрава России, Москва.
Е-mail NMichailov@nsi.ru

Контакты авторов:
Кутин Максим Александрович: Kutin@nsi.ru 8(903)960-25-89.

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 27

 НЕЙРОХИРУРГИЯ

УДК 616.08.

Возможности нейрохирургического
лечения при болезни Паркинсона
(обзор литературы)
Е.А. Хабарова, П.И. Пилипенко, Е.В. Вострикова, Н.П. Денисова

Резюме. Хирургическое лечение болезни Паркинсона имеет богатую историю. Глубокое по-
нимание дисфункции базальных ганглиев послужило развитию нейрохирургических методов
лечения при этом заболевании.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, нейростимуляция субталамического ядра, паллидото-

мия, VL-таламотомия.

Адрес авторов: _Elena@mail.ru

Possibilities of neurosurgical treatment

in case of Parkinson’s disease
(review of the literature)
Khabarova E.A., Pilipenko P.I., Vostrikova E.V., Denisova N.P.

Summary. Surgical treatment of Parkinson’s disease has rich history. Deep understanding of basale
ganglions disfunction served development of neurosurgical methods of this disease treatment.

Key words: Parkinson’s disease, neurostimulation subthalamic nucleus, pallidotomy, VL-talamotomy.

Хирургическое лечение болезни Паркин- лет после ее введения, но возрождение ней-

сона (БП) имеет богатую историю. Началом
стереотаксической хирургии считают 1908 г.
[18], когда V. Horsley и  R. Clarke представили
новый аппарат с трехмерной системой коор-
динат, который позволял точно направлять
инструмент в область подкорковых структур
обезьян и других подопытных животных [9].
С 1946 г. стереотаксические нейрохирур-
гические вмешательства на  подкорковых
структурах головного мозга стали основным
методом лечения пациентов с  БП.  Конец
этого периода пришелся на  60‑е годы  XX  в.
и совпал с широким внедрением препаратов
леводопы в  клиническую практику [13]. Ог-
раничения фармакотерапии леводопой (ме-
дикаментозные дискинезии, моторные флук-
туации) стали известны в течение нескольких
рохирургического лечения при БП произош-
ло не сразу. Только в 1992 г. Lauri Laitinen и его
коллеги опубликовали результаты деструк-
ции внутреннего сегмента бледного шара
(паллидотомии) при БП у пациентов с ослож-
нениями дофаминергической терапии [23,
24]. После первых сообщений Laitinen этот
метод получил широкое распространение
по всему миру [15], а оригинальное издание
Laitinen от 1992 г. остается наиболее цитиру-
емым документом по нейрохирургическому
лечению БП [23].
Сообщения о  нейростимуляции субтала-
мического ядра (STN) у  больных с  ригидно-
дрожательной формой БП стали появляться
с  1994  г. [5, 25]. Было отмечено, что у  паци-
ентов на фоне нейростимуляции STN значи-

28 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

паллидо-таламической системы (рис. 1).
НЕЙРОХИРУРГИЯ

Рис. 1. Схема функционирования базальных ганглиев в норме и при паркинсонизме

Пояснения:
Рис.1. Схема функционирования базальных ганглиев в норме и при
Активирующее Пояснения:
Пояснения:
влияние Активирующее
в нормеАктивирующее
Тормозящеевлияниевлияние
в норме
влияние в норме
в норме Тормозящее
Тормозящее
Повышенное активирующее Пояснения:
Пояснения:
влияние Активирующее
Активирующее
Пониженное влияние
влияние
тормозящееввнорме
норме
влияние Тормозящее
Тормозящее
влияниевлияние
в нормев норме
паркинсонизме влияние
влияниеввнорме
норме
Повышенное активирующее
тельно регрессировали тремор, Повышенное активирующее
ригидность влияниевлияние
торможение Пониженное
этих Пониженное
структур лежит в  основе
Повышенное
и  брадикинезия [26], что
тормозящее
тормозящее позволяло
влияниевлияние сокра- ригидности и брадикинезии.Пониженное
Повышенное активирующее
активирующее влияние
влияние Пониженное
тить дозировку леводопы тормозящее
тормозящее влияние
влияние
в среднем на 60%, Целью хирургического лечения при БП
в связи с чем значительно уменьшались ле- является изменение патологических взаи-
При БППри БП снижение
снижение ингибиторного
ингибиторного дофаминергического
2
дофаминергического влияниявлияния
приводит приводит
к к
водопазависимые моторные При БП флюктуации
БП снижение моотношений путем блокирования паллидо-
селективной
селективной
Приактивации
активации
снижение
в системе в ингибиторного
ингибиторного
системе
проекций проекций дофаминергического
дофаминергического
«скорлупа‒наружний
«скорлупа‒наружний
влияния
влияния приводит
приводит кк
сегментсегмент
и дискинезии [22]. таламических и  (или) таламо-кортикальных
селективной
селективной
бледного активации
активации
шара дисфункции
(GPe)», в системе
что вприводит проекций
системе кпроекций «скорлупа‒наружний
«скорлупа‒наружний сегмент
сегмент
Более глубокое
бледного понимание
шара (GPe)», что приводит связей [11,растормаживанию
к растормаживанию 28]. STN, которое
STN, которое
бледного
бледного шара
шара (GPe)»,
(GPe)», что приводит
что приводит к растормаживанию
к растормаживанию STN, которое
STN, которое
базальных ганглиев
вследствие при
вследствие
этогоБПначинает
послужило
этого начинает раз-
оказывать оказывать В чрезмерное
чрезмерное настоящее время влияние
активирующее
активирующее нейрохирургическое
влияние
на на
вследствие
витию нейрохирургическихвследствие
внутренний этого
методов
сегментэтого начинает
лечения
начинает
бледного оказывать
шара лечение
оказывать
(GPi). чрезмерное
БП представлено
чрезмерное
Результатом активирующее
активирующее
этих изменений влияние
влияние на
нейростимуляци-
является на
внутренний сегмент бледного шара (GPi). Результатом этих изменений является
при этом заболевании. В  основе
внутренний
внутренний
чрезмерное
патогенеза
сегмент бледного
сегментактивности
торможение
ей
шара
бледного шара подкорковых
(GPi).
релейных Результатом
(GPi).и Результатом структур
неспецифических этих головного
изменений
этих изменений
ядер таламуса,
мозга
является
является
чрезмерное торможение активности релейных и неспецифических ядер таламуса,
паркинсонизма лежит нарушение
чрезмерное
чрезмерное
баланса
торможение
торможение
и  деструктивными
активности
активности релейных
релейных ии
вмешательствами.
неспецифических
неспецифических ядер
ядер
Наи-
таламуса,
таламуса,
а такжеа также педункулопонтинного
педункулопонтинного ядра ядра 1).
(рис. (рис. 1). Чрезмерное
Чрезмерное торможениеторможение
этих этих
тормозных и  активирующих взаимоотноше- более часто используется нейростимуляция
аа также
структур также педункулопонтинного
педункулопонтинного иядра
ядра (рис.
(рис. 1).1). Чрезмерное
Чрезмерное торможение
торможение этих этих
ний между структур
структурами влежит
основев ригидности
основе ригидности
лежитстриато-паллидо-та- брадикинезии.
субталамического
и брадикинезии. ядра (STN), из деструктив-
ламической системы структур
структур лежит
лежитввоснове
основеригидности
ригидности ииБП
брадикинезии.
брадикинезии.
Целью(рис. 1).
Целью хирургического
хирургического лечениялечения
при БПных при методик:
является являетсяпаллидотомия
изменение изменение и  вентро-лате-
патологических
патологических
При БП снижение Целью
ингибиторного
Целью
взаимоотношений хирургического
дофами-
хирургического
путем блокирования лечения
ральная
лечения при
при БП является
таламотомия
БП является
паллидо-таламических изменение патологических
(VL-таламотомия).
изменение патологических
взаимоотношений путем блокирования паллидо-таламических и (или)и таламо-
(или) таламо-
нергического влияниявзаимоотношений
приводит к селектив-
взаимоотношений путем
путем блокированияНесмотря
блокирования на  то  что сегодня
паллидо-таламических
паллидо-таламических ии нейростиму-
(или)
(или) таламо-
таламо-
кортикальных
кортикальных связей
связей [11, 28].[11, 28].
ной активации в системе проекций
кортикальных
кортикальных
«скорлу-
связей
связей[11,[11,28].
28].
ляция STN стала доминирующей нейрохи-
В настоящее
В настоящее
па‒наружний сегмент бледного шаравремя
время (GPe)»,нейрохирургическое
нейрохирургическое
рургической лечение лечение БП представлено
БП представлено
процедурой при БП, паллидото-
ВВ
нейростимуляцией настоящее
настоящее время
время
подкорковых нейрохирургическое
нейрохирургическое лечение
лечение БП
БП представлено
представлено
что приводит к  растормаживанию
нейростимуляцией подкорковых ко- структур
STN, структур мия головного
мозга имозга
и  VL-таламотомия
головного и деструктивными
по-прежнему
деструктивными выпол-
торое вследствие нейростимуляцией
нейростимуляцией
этого начинает подкорковых
подкорковых
оказывать структур
структур головного
головного мозга
мозга ии деструктивными
деструктивными
вмешательствами.
вмешательствами. Наиболее Наиболее часто няются,
часто хотя
используется и намного
используется реже [17, 30].
нейростимуляция
нейростимуляция
чрезмерное активирующее влияние
вмешательствами.
вмешательствами.
субталамического на 
ядра (STN),вну-
Наиболее
Наиболее Односторонняя
часто
часто
из деструктивных паллидотомия
используется
используется
методик: эффектив-
нейростимуляция
нейростимуляция
паллидотомия и
субталамического ядра (STN), из деструктивных методик: паллидотомия и
тренний сегмент бледного шара
субталамического
субталамического(GPi). Резуль-
ядра
ядра (STN),
(STN),но извоздействует
из деструктивных
деструктивных на  медикаментозные
методик:
методик: паллидотомия
паллидотомия дис-
ии
вентро-латеральная
вентро-латеральная таламотомияталамотомия (VL-таламотомия).
(VL-таламотомия).
татом этих изменений является
вентро-латеральнаячрезмерноеталамотомия кинезии в 
(VL-таламотомия). контрлатеральных конечностях,
вентро-латеральная
Несмотря на то таламотомия (VL-таламотомия).
Несмотря
торможение активности на то что
релейных и что
сегодня сегодня
неспе- в нейростимуляция
нейростимуляция
меньшей STNдоминирующей
STNстепени 
стала стала доминирующей
— ипсилатеральных.
Несмотря
Несмотря на
нейрохирургической на то что
процедурой сегодня
то что сегодняпри БП,нейростимуляция
нейростимуляция
паллидотомия STN
иSTN стала
стала доминирующей
доминирующей
VL-таламотомия по- дви-
цифическихнейрохирургической
ядер таламуса, а процедурой
также педун- при БП,Такжепаллидотомияуменьшает колебания суточной
и VL-таламотомия по-
кулопонтинного ядра нейрохирургической
нейрохирургической
(рис. 
прежнему 1). Чрезмерное
выполняются, процедурой
процедурой
хотя при
при
гательной
и намного режеБП, паллидотомия
БП, активности,
паллидотомия и VL-таламотомия
и VL-таламотомия
достоверно увеличи-по-
по-
прежнему выполняются, хотя и намного реже [17, 30].[17, 30].
прежнему
прежнемувыполняются,
выполняются,
Односторонняя хотя
хотяиинамного
намногореже
паллидотомия реже[17,
[17,30].
эффективно 30]. воздействует на
Односторонняя паллидотомия эффективно воздействует на
медикаментозные
Односторонняя
Односторонняя
медикаментозные
ВЕСТНИК дискинезии
НЕВРОЛОГИИ,
дискинезии
медикаментозные
медикаментозные
паллидотомия
паллидотомия
ПСИХИАТРИИ
в контрлатеральных
дискинезии
дискинезии
эффективно
в контрлатеральныхэффективно
И НЕЙРОХИРУРГИИ
конечностях,
вв контрлатеральных
контрлатеральных
воздействует
конечностях,воздействует
в меньшей
в меньшей
конечностях,
конечностях,
на
на
№ 12 / 2016
вв меньшей
меньшей
29
степенистепени — ипсилатеральных.
— ипсилатеральных. Также уменьшает
Также уменьшает колебания
колебания суточнойсуточной двигательной
двигательной
 НЕЙРОХИРУРГИЯ
вает «терапевтическое окно» дофаминерги-
ческих препаратов, повышает чувствитель-
ность к ним после операции [19, 20].
Этот метод безопасен и  хорошо перено-
сится даже пациентами пожилого возраста
[8, 17, 30].
Многочисленные исследования показы-
вают, что сочетание односторонней паллидо-
томии с медикаментозной терапией на позд-
них стадиях БП значительно улучшает каче-
ство жизни пациентов в  сравнении с  теми,
кто находился только на  медикаментозной
терапии [10, 36].
VL-таламотомия многие годы использует-
ся для лечения фармакорезистентного тре-
мора при БП [1, 2, 4].
По данным G. Selby [32] и  R. R. Tasker [34],
у 80% пациентов с БП сразу после VL-таламо-
томии полностью отсутствуют тремор и  ри-
гидность в  контрлатеральных конечностях.
При катамнестическом наблюдении за этими
пациентами было обнаружено, что у полови-
ны из них торможение тремора и снижение
ригидности сохранялись в течение несколь-
ких лет, тогда как брадикинезия, нарушение
речи, когнитивное снижение, постураль-
ная неустойчивость и  нарушение ходьбы
продолжали прогрессировать, несмотря
на адекватную дофаминергическую терапию.
A. E. Walker привел данные о  непосредст-
венных результатах VL-таламотомии 1700 па-
циентов с  дрожательно-ригидной формой
БП, оперированных в  четырех ведущих
клиниках мира: снижение ригидности было
отмечено в  67‒93% случаев, торможение
тремора в контрлатеральных конечностях —
в  78‒93%, восстановление дооперационной
симптоматики  — в  10‒11%, летальность  —
1,1‒2,7% [37].
Деструктивные вмешательства при на-
личии двусторонней симптоматики имеют
свои ограничения. В  том случае, если паци-
енту была выполнена односторонняя палли-
дотомия с  хорошим клиническим эффектом
с контрлатеральной стороны, паллидотомия
на  противоположной стороне имеет доста-
точно высокий (до  17%) риск психических
и речевых расстройств, не улучшая в значи-
тельной степени результатов первой палли-
дотомии [11, 21, 27]. По данным D. F. Louw [27],
дизартрия и грубые психические нарушения
после двусторонних  VL-таламотомий разви-
ваются в 30‒60% случаев.
30 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
Двусторонняя нейростимуляция STN
уменьшает тяжесть тремора и  ригидности
с  обеих сторон, а  также степень гипокине-
зии, снижает общую тяжесть двигательных
расстройств, увеличивает повседневную ак-
тивность у пациентов с БП, что улучшает ка-
чество жизни этих пациентов [3, 16].
В настоящее время STN рассматривают
в качестве ключевого звена деятельности ба-
зальных ганглиев, следовательно, имеющего
решающее влияние на управление движени-
ем, а также на когнитивные функции и лим-
бическую систему [7, 14, 29, 35].
Высокие частоты (выше 100 Гц) вызывают
обратимое торможение активности нейро-
нов STN. Высокочастотные стимулы возбу-
ждают аксоны нервных клеток и активизиру-
ют тормозящие афферентные пути от GPi или
чечевичного ядра к  STN и  GPi. Нельзя оста-
вить без внимания и  возможность воздей-
ствия нейростимуляции STN на  структуры,
граничащие с  ядром (поля Фореля, неопре-
деленную зону) [6].
Результатом нейростимуляции STN явля-
ется облегчающее влияние (через структу-
ры бледного шара и неспецифические ядра
таламуса) на  премоторную и  дополнитель-
ную моторную области префронтальной
коры, что проявляется уменьшением гипо-
кинезии.
Большое количество рандомизирован-
ных контролируемых исследований по-
казали эффективность нейростимуляции
STN в  течение короткого (6‒12  мес) [12, 38]
и  более длительного периодов наблюдения
(5, 8  и  более 9  лет) [31, 33] после операции.
Во  всех исследованиях показан хороший
контроль над двигательными симптомами
паркинсонизма, лекарственными дискинези-
ями и  моторными флюктуациями в  течение
всего периода наблюдения. Тем не  менее,
у  пациентов постепенно прогрессируют ак-
сиальные нарушения (постуральная неста-
бильность, нарушения речи, ходьбы), немо-
торные симптомы, что в последующем ухуд-
шает повседневную активность и  качество
жизни пациентов.
Таким образом, использование методов
функциональной нейрохирургии, основан-
ных на  модуляции гиперактивности STN
и GPi, является общепризнанным эффектив-
ным видом помощи пациентам с БП, так как
медикаментозная коррекция часто не позво-
 НЕЙРОХИРУРГИЯ

ляет решить многих составляющих симпто- сированном анализе показаний к  хирургии,

мокомплекса этого заболевания.
Эффективность лечения во многом зави-
сит от  правильно выбранного пациента для
хирургии. Решение о  том, какой конкретно
тип операции должен быть рекомендован
больному, должно быть основано на сбалан-
едином мнении невролога и  нейрохирурга
наряду с активным участием пациента и его
семьи. В  каждом случае выбор должен осу-
ществляться индивидуально в  соответствии
с  симптоматикой и  индивидуальными по-
требностями пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лапоногов О.А., Костюк К.Р., Медведев Ю.М. Результаты хирургического лечения паркинсонизма у боль-
ных пожилого возраста // III Съезд нейрохирургов России / сборник тезисов. — СПб., 2002.
2. Стариков А.С. Анатомо-физиологическое обоснование стереотаксических операций при нейромо-
торных дискинезиях стриарного типа. // III Съезд нейрохирургов России / сборник тезисов. — СПб.,
2002. — С. 482‒483.
3. Томский А.А., Бриль Е.В., Шабалов В.А., Федорова Н.В. Электростимуляция субталамического ядра при
болезни Паркинсона // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. — 2006. — №3. — С. 14‒17.
4. Тюрников В.М., Кадыков А.С., Добжанский Н.В., Маркова Е.Д. Влияние стереотаксической криоталамо-
томии на лекарственные дискинезии при паркинсонизме // III Съезд нейрохирургов России / сборник
тезисов. — СПб., 2002. — С. 486.
5. Benabid A.L., Pollak P., Gross C., Hoffmann D., Benazzouz A., Gao D.M., Laurent A., Gentil M., Perret J. Acute and
long-term effects of subthalamic nucleus stimulation in Parkinson’s disease. Stereotact Funct Neurosurg
1994;62:76-84.
6. Bezard E., Boraud T., Bioulac B., Gross C.E. Involvement of the subthalamic Nucleus in glutamatergic compen-
satory mechanisms // Eur J Neurosci. — 1999;11: 2167‒70.
7. Blandini F. The role of the subthalamic nucleus in the pathophysiology of Parkinson’s disease // Funct Neurol
2001;16: 99-106.
8. Blomstedt P., Hariz M.I. Are complications less common in deep brain stimulation than In ablative procedures
for movement disorders. Stereotact Funct Neurosurg 2006;84:72-81.
9. Descartes R. Discours de la me´thod pour bien conduire sa raison et chercher la ve´rite´ dans les sciences.
Leyden, Holland: Maire; 1637.
10. De Bie R.M., de Haan R.J., Nijssen P.C., Rutgers A.W., Beute G.N., Bosch D.A. et al. Unilateral pallidotomy in Parkin-
son’s disease: a randomised, single blind, multicentre trial. — Lancet, 1999;354:1665-9.
11. De Bie R.M., Schuurman P.R., Esselink RAJ, Bosch D.A., Speelman J.D. Bilateral pallidotomy in Parkinson’s disease:
a retrospective study. Mov. Disord 2002; 17: 533-8.
12. Deuschl G., Schade-Brittinger C., Krack P. et al. A randomized trial of deep- brain stimulation for Parkinson’s
disease // N Engl J Med 2006; 355: 896-908.
13. Gildenberg P.L. Whatever happened to stereotactic surgery? Neurosurgery 1987;20:983-7.
14. Groenewegen H.J. The basal ganglia and motor control. Neural Plast 2003;10:107-20.
15. Hariz M.I. From functional neurosurgery to ‘‘interventional’’ neurology: a review of publications on thala-
motomy, pallidotomy, and deep brain stimulation for Parkinson’s disease from 1966 to 2001. Mov Disord
2003;18:845-53.
16. Harrison C. Walker, Ray L. Watts, Christian J. Schrandt, He Huang, Stephanie L. Guthrie, Barton L. Guthrie, Erwin
B. Montgomery J Activation of Subthalamic neurons by contralateral subthalamic deep brain stimulation in
Parkinson disease // J Neurophysiol. 2011 March; 105(3): 1112–1121.
17. Hooper A.K., Okun M.S., Foote K.D., Fernandez H.H., Jacobson C., Zeilman P. et al. Clinical cases where lesion ther-
apy was chosen over deep brain stimulation. Stereotact Funct Neurosurg 2008;86:147-52.
18. Horsley V., Clarke R.H. The structure and functions of the cerebellum examined by a new method. Brain
1908;31:45-124.
19. Iacono R.P., Carlson J.D., Kuniyoshi S., Mohamed A., Meltzer C., Yamada S. Contemporaneous bilateral palli-
dotomy // Neurosurg. Focus. — 1997. — V. 2. — N3.
20. Jankovic J. Surgery for Parkinson Disease and Other Movement Disorders (Benefits and Limitations of Abla-
tion, Stimulation, Restoration, and Radiation). // Arch. Neurol. — 2001. — V. 58. — N 12.
21. Kim R., Alterman R., Kelly P., Fazzini E., Eidelberg D., Beric A., Sterio D. Efficacy of bilateral pallidotomy // Neu-
rosur. Focus. — 1997. — V. 2. — N3.
22. Krack P., Limousin-Dowsey P., Benabid A.L., Pollak P. Chronic stimulation of Subthalamic nucleus improves
levodopa-induced dyskinesias in Parkinson’s disease. Lancet 1997; 350: 1676.

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 31

 НЕЙРОХИРУРГИЯ

23. Laitinen L.V., Bergenhein A.T., Hariz M.I. Leksell’s posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson’s dis-
ease. J Neurosurg 1992;76:53-61.
24. Laitinen L.V., Bergenheim A.T., Hariz M.I. Ventroposterolateral pallidotomy can abolish all parkinsonian symp-
toms. Stereotact Funct Neurosurg 1992;58:14-21.
25. Limousin P., Pollak P., Benazzouz A., Hoffmann D., Le Bas J.F., Broussole E., Perret J.E., Benabid A.L. Effect of parkin-
sonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. Lancet 1995;345:91-5.
26. Limousin P., Krack P., Pollak P., Benazzouz A., Ardouin C., Hoffmann D., Benabid A.L. Electrical stimulation of the
subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 1998;339:1105-11.
27. Louw D.F., Burchiel R.G. Ablative therapy for movement disordes. Complications in treatment for movement
disordes // Neurosurgery Clinics of North America. — 1998. — V. 9. — N2. — Р. 367‒373.
28. McIntyre C.C., Grill W.M., Sherman D.L., Thakor N.V. Cellular effects of deep brain stimulation: model-based anal-
ysis of activation and inhibition // J Neurophysiol 2004;91:1457-69.
29. Nambu A., Tokuno H., Takada M. Functional significance of the cortico- subthalamo-pallidal ‘hyperdirect’ path-
way // Neurosci Res. — 2002;43: 111-7.
30. Okun M.S., Vitek J.L. Lesion therapy for Parkinson’s disease and other movement disorders: update and contro-
versies. Mov Disord 2004;19:375-89.
31. Schuepbach W.M., Rau J., Knudsen K. et al. Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complica-
tions // N Engl J Med 2013; 368: 610-622.
32. Selby G. Stereotactic surgery // In: Koller W.C., ed Handbook of Parkinson’s disease. New York: Marsel Desser,
1992. — P. 529‒544.
33. Tanner C.M. A Second Honeymoon for Parkinson’s Disease? N Engl // J Med 2013; 368: 7.
34. Tasker R.R. Ablative therapy for movement disorders. Does thalamotomy alter the course of Parkinson’s dis-
ease? // J. Neurosurg. 1998. — V. 9. — N 2. — P. 375-380.
35. Temel Y., Blokland A., Steinbusch H.W.M., Visser-Vandewalle V. The Functional role of the subthalamic nucleus in
cognitive and limbic circuits. Prog Neurobiol, 2005;76:393-413.
36. Vitek J.L., Bakay R.A., Freeman A., Evatt M., Green J., McDonald W. et al. Randomized trial of pallidotomy versus
medical therapy for Parkinson’s disease. Ann Neurol 2003;53:558-69.
37. Walker A.E. Stereotaxic surgery for tremor / In: G. Schaltenbrand, A.E. Walker (Eds). Stereotaxy of the human
brain. Stuttgart; NY: George Thieme Verlag,1982. — P.515-521.
38. Weaver F.M., Follett K., Stern M. et al. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with
advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 63-73.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Хабарова Елена Александровна — врач-невролог отделения функциональной нейрохирургии
ФГБУ ФЦН.
630087. г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 132/1.
Тел.: (383) 349-83-45.
E-mail: Habarova_Elena@mail.ru

Пилипенко Павел Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клиниче-
ской неврологии и алгологии (ФУВ и ППК).
630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 5.
Тел.: (383) 355- 60-75.
E-mail: рilipen@mail.ru

Вострикова Елена Владимировна — врач-невролог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры кли-
нической неврологии и алгологии (ФУВ и ППК).
630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52.
Тел.: (383) 355- 60-75.
E-mail: evetansk@yandex.ru

Денисова Наталья Петровна — врач-нейрохирург отделения функциональной нейрохирургии

ФГБУ ФЦН.
630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 132/1.
Тел.: (383) 349-83-45.
E-mail: denisova@neuronsk.ru

32 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

 НЕЙРОХИРУРГИЯ

УДК 61.001.12/.18

Новая шкала оценки выраженности

зрительных нарушений у пациентов
с краниофарингиомами и другими
образованиями хиазмально-
селлярной области
М.А. Кутин, Н.К. Серова, П.Л. Калинин, И.В. Жадёнова, Д.В. Фомичев, О.И. Шарипов

Аннотация. В работе представлена шкала оценки зрительных функций у пациентов с кранио-

фарингиомами и другими новообразованиями хиазмально-селлярной области. Планируется
использование данной шкалы на большой серии наблюдений.

Ключевые слова: краниофарингиома, зрительные функции, шкала оценки результатов.

New scale of assessment of severity

of visual function in patients with
craniopharyngioma and other
chiasmal-sellar tumors
M.A. Kutin, N.K. Serova, P.L. Kalinin, I.V. Zhadenova, D.V. Fomichev, O.I. Sharipov

Abstract. The paper presents a scale estimation of visual function in patients with craniopharyngioma
and other neoplasms chiasmosellar area. It is planned to use this scale on a large series of
observations.

Keywords: craniopharyngioma, visual function, the scale of evaluation results.

Введение Хирургическое удаление краниофарин-

Краниофарингиомы — доброкачест-
венные эпителиальные опухоли, развива-
ющиеся из остатков клеток кармана Ратке
[4], являются одной из наиболее значимой
онкологической патологии диэнцефаль-
ной области [6]. Опухоли могут формиро-
ваться в любом месте в проекции остатков
краниофарингеального хода — в ножке ги-
пофиза от турецкого седла до гипоталаму-
са и стенок III желудочка. [7, 10, 13‒15, 17]
У детей краниофарингиомы составляют
5,6‒13% интракраниальных образований,
а у взрослых — 2‒5%. [8, 18, 20].
гиом до сих пор считается основным мето-
дом лечения. Вероятность радикального
удаления колеблется в пределах 50‒80%
[3, 9, 16, 19, 22‒24].
Оценка динамики зрительных наруше-
ний у пациентов с краниофарингиомами и
другой патологией хиазмально-селлярной
области является одной из ключевых в об-
щей оценке результата лечения [2, 5].
Проведенный нами анализ литературы
показал отсутствие готовых и удобных в
применении шкал, способных учитывать
выраженность нарушения как остроты, так

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 33

 НЕЙРОХИРУРГИЯ

Таблица 1.
Система суммарной оценка нарушений зрения на оба глаза
(Кадашев Б.А., 1992 г. [1])
Тяжесть зрительных Тяжесть зрительных нарушений на правый глаз (острота + поле)
нарушений
на левый глаз норма легкая средняя тяжелая
(острота + поле)
Норма норма легкая степень легкая степень легкая степень
Легкая легкая степень легкая степень легкая степень средняя степень
Средняя легкая степень легкая степень средняя степень средняя степень
Тяжелая легкая степень средняя степень средняя степень тяжелая степень
Амавроз средняя степень средняя степень тяжелая степень тяжелая степень

Таблица 2.
Шкала оценки зрительных нарушений у пациентов
с базальными менингиомами (Серова Н.К., 2014 г. [2])
1. Нормальные острота и поля зрения. Острота зрения 1.0‒0.7
2 Умеренные нарушения зрения или полей зрения. Острота зрения —0,6-0,1 Нарушение поля зрения
—30‒50%
3. Выраженные нарушения. Острота зрения —0.09 —светоощущение.
Полная или почти полная гемианопсия с наличием центральной скотоым и\или с возможным сужением
поля зрения в видящей половине.
4. Декомпенсация. Двусторонняя слепота

и полей зрения. Среди работ, посвященных
лечению краниофарингиомы, можно отме-
тить публикацию S. Stefko и P.  Gardner[21]
и работу R. Elliot [12], модифицировавшего
шкалу De Vile C. (1996) [11].
Ранее для оценки зрительных наруше-
ний у пациентов с аденомами гипофиза
применялась система оценки, предложен-
ная проф. Б.А. Кадшевым [1], а для паци-
ентов с базальными менингиомами шкала
проф. Н.К. Серовой [2].
Шкала оценки зрительных наруше-
ний проф. Б.А. Кадашева [1] стала первой
системой оценки выраженности нарушения
остроты и поля зрения обоих глаз.
Оценка зрительных нарушений произ-
водилась на основе исследования остроты
зрения и полей зрения по длительно приме-
няемой в нашем коллективе методике:
Сначала оценивалась острота зрения
для каждого глаза раздельно по градаци-
ям: норма (более 0.9), легкое нарушение
(0.9–0.51), среднее нарушение (0.5–0.11),
тяжелое (0.1 — светоощущение), деком-
пенсация — амавроз.
Затем оценивалось состояние поля зре-
ния также раздельно для каждого глаза: нор-
ма, легкое нарушение (нарушение цветного
зрения, небольшая парацентральная ското-
ма, гипопсия, неполная гемианопсия), сред-
нее (большая парацентральная скотома,
полная гемианопсия), тяжелое (абсолютная
центральная скотома, сочетанное грубое
нарушение височного и носового полей зре-
ния), декомпенсация (амавроз).
После этого производилась оценка нару-
шения зрительных функций (острота + поле)
для каждого глаза. Она была ориентирова-
на на максимальный по тяжести дефект или
остроты или поля зрения. (Например, легкое
снижение остроты и тяжелый дефект поля —
суммарная оценка тяжелая.)
После этого осуществлялась суммарная
оценка нарушений зрения на оба глаза про-
изводится по табл. 1.
R. Elliot может считаться модифициро-
ванная шкала De Vile C. (1996) [11]. Она ох-
ватывает все аспекты состояния здоровья
пациента с краниофарингиомой — психо-
неврологический статус, зрительные функ-
ции (рис. 1), гипофизарные функции, диэн-
цефальные функции и образовательный/
профессиональный статус.
Однако для оценки зрительных функ-
ций нам представлялось необходимым
ввести градацию по остроте зрения в кон-
кретных цифрах, а не в относительных по-
нятиях.

34 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

 НЕЙРОХИРУРГИЯ

Рис. 1. Шкала оценки зрительных функций De Vile в модификации R. Elliot [12]

Таблица 3.
Балльная система для оценки выраженности зрительных нарушений
для каждого глаза (Н.К. Серова и И.В. Жаденова, 2016 г.)

Visus
Градации (острота Field (нарушения поля, баллы)
зрения,баллы)
1,0–10
Норма Границы в норме —1,0
0,9–9
• Сужение на цвета в 1 или 2 квадрантах —0,9
0,8–8
Начальные зрительные • Сужение на белый цвет в 1 или 2 квадрантах до 50
0,7‒7
нарушения град в височной половине или до 30 град в носовой
0,6–6
—0,8
0,5–5
• Выпадение 1 квадранта —0,7
Умеренные зрительные 0,4‒4
• Выпадение 2 квадрантов —0,6
нарушения 0,3‒3
• Концентрическое сужение —0,5
0,2–2
0,1‒1
0,09–0,9 • Выпадение 2 квадрантов и сужение на белый цвет
Выраженные зрительные 0,08–0,8 в видящей половине —0,4
нарушения 0,07–0,7 • Выпадение 3 квадрантов —0,3
0,06–0,6 • Сохранено на ограниченном участке —0,2
0,05–0,5

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 35

 НЕЙРОХИРУРГИЯ

Окончание таблицы 3.
Visus
Градации (острота Field (нарушения поля, баллы)
зрения,баллы)
0,04–0,4
0,03–0,3
0,02–0,2
• Движение руки/светоощущение на ограниченном
Практическая слепота 0,01–0,1
участке —0,1
Движение руки/
светоощущение
—0,05
Слепота 0

Результаты — выраженные зрительные нарушения

В 2016 г. проф. Н.К. Серовой и И.В. Жа-
деновой была разработана балльная сис-
тема, основанная на данных исследования
остроты зрения и полей зрения обоих глаз.
Для оценки тяжести зрительных на-
рушений каждого глаза были выделены
шесть градаций, учитывающих как остро-
ту, так и изменение полей зрения (табл. 3).
Присвоение балльной оценки для каж-
дого варианта изменения остроты и полей
зрения сделало возможной оценку выра-
женности зрительных нарушений двух глаз.
Каждой градации соответствует опре-
деленный диапазон баллов, полученный
по формуле:
Степень зрительных нарушений (в бал-
лах) = Острота зрения OD
(в баллах) х Поле зрения ОD (в баллах) +
Острота зрения OS (в баллах) х
х Поле зрения ОS (в баллах)
Градации суммарной оценки выражен-
ности зрительных нарушений двух глаз:
— нормальные зрительные функции
(18‒20 баллов);
— начальные зрительные нарушения
(9,6‒17,9 баллов);
— умеренные зрительные нарушения
(2‒9,5 баллов);
(0,2‒1,9 баллов);
— практическая слепота (0,01‒0,19 бал-
лов);
— слепота (0 баллов).
Результат операции может быть оце-
нен по сохранению или изменению сте-
пени выраженности нарушений до и по-
сле операции. Улучшение или ухудшение
констатируется при переходе из одной
степени в другую. При изменении суммы
баллов в пределах одной степени, но при
условии, что каждый показатель, остро-
та зрения и поле зрения изменяются не
меньше, чем на один показатель, конста-
тируются незначительное улучшение или
ухудшение.
Далее мы предлагаем, как и R. Элиот,
описывать результаты лечения и сравни-
вать результаты, полученные при исполь-
зовании разных методов лечения отдель-
но по каждому разделу шкалы:
Заключение
Предложенная шкала оценки зритель-
ных функций будет опробована на боль-
шой группе пациентов с краниофаринги-
омами, что позволит объективно оценить
эффективность шкалы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кадашев Б.А. Показания к различным методам лечения аденом гипофиза / Дис. на соиск. учен. степ. д-ра
мед. наук. — М., 1992. 1992. doi:
2. Кутин М.А. с соавт. Оценка эффективности декомпрессии каналов зрительных нервов интрадураль-
ным субфронтальным доступом при удалении менингиом хиазмально-селлярной области // Вопросы
нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. — 2014. — №4(78). doi:
3. Кутин М.А. с соавт. Краниофарингиомы. Общие сведения и основные направления лечения / обзорная
лекция // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2016. — №5. doi:
4. Кутин М.А. с соавт Биология краниофарингиом // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. —
2013. — Т. 77. — № 1. — С. 53‒61. 2013. doi:

36 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

 НЕЙРОХИРУРГИЯ
5. Кутин М.А. с соавт. Оценка качества жизни у пациентов с краниофарингиомами; особенности и за-
труднения применения стандартных подходов / обзор литературы // Вестник неврологии, психиатрии
и нейрохирургии. — 2016. — №1. — С. 54‒67. 2016. doi:
6. Кутин М.А. с соавт. Гипоталамус. Современные представления о пространственной и функциональной
организации / обзор литературы // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2016. — №2.
doi:
7. Brunel H. et al. [Craniopharyngioma in children: MRI study of 43 cases]. Neurochirurgie. — 2002. — 48(4): p.
309‒18. doi:
8. Bunin G.R. et al. The descriptive epidemiology of craniopharyngioma // J Neurosurg. — 1998. — N 89(4): p.
547-51. doi.10.3171/jns.1998.89.4.0547
9. Caldarelli M. et al. Long-term results of the surgical treatment of craniopharyngioma: the experience at the
Policlinico Gemelli, Catholic University, Rome // Childs Nerv Syst. — 2005. — N 21(8‒9): p. 747‒57. doi.10.1007/
s00381-005-1186-5
10. Crotty T.B. et al. Papillary craniopharyngioma: a clinicopathological study of 48 cases // J Neurosurg. — 1995.
— N 83(2): p. 206‒14. doi.10.3171/jns.1995.83.2.0206
11. De Vile C.J., G.D., Kendall B.E., Neville B.G., Stanhope R., Watkins K.E. Management of childhood craniopharyngioma:
can the morbidity of radical surgery be predicted? // J. Neurosurg. — 1996. — N 85: p. 73-81. doi:
12. Elliott R.E. et al. Craniopharyngioma Clinical Status Scale: a standardized metric of preoperative function and
posttreatment outcome. Neurosurg Focus. — 2010. — N 28(4): p. E2. doi.10.3171/2010.2.focus09304
13. Iwasaki K. et al. Intraventricular craniopharyngioma: report of two cases and review of the literature // Surg
Neurol. — 1992. — N 38(4): p. 294‒301. doi:
14. Jane J.A., Jr. and E.R. Laws, Craniopharyngioma. Pituitary. — 2006. — N 9(4): p. 323‒6. doi.10.1007/s11102-006-
0413-8
15. Karavitaki N. et al. Craniopharyngiomas. Endocr Rev. — 2006. — N 27(4): p. 371‒97. doi.10.1210/er.2006-0002
16. Mortini P. et al. Neurosurgical treatment of craniopharyngioma in adults and children: early and long-term
results in a large case series // J Neurosurg. —2011. — N 114(5): p. 1350-9. doi.10.3171/2010.11.jns10670
17. Prabhu V.C. and Brown H.G. The pathogenesis of craniopharyngiomas // Childs Nerv Syst. — 2005. — N 21(8‒9):
p. 622-7. doi.10.1007/s00381-005-1190-9
18. Rickert C.H. and Paulus W. Epidemiology of central nervous system tumors in childhood and adolescence
based on the new WHO classification // Childs Nerv Syst 17:503–511, 2001. doi:
19. Sainte-Rose C. et al. Craniopharyngioma: the pendulum of surgical management // Childs Nerv Syst. — 2005.
— N 21(8-9): p. 691-5. doi.10.1007/s00381-005-1209-2
20. Samii M., T.M. Craniopharyngioma, in Kaye AH, Laws ER Jr (eds): Brain Tumors: An Encyclopedic Approach.New
York: Churcill Livingstone, 1995: pp. 873–894. doi:
21. Stefko S.T. et al. Visual Outcomes after Endoscopic Endonasal Approach for Craniopharyngioma: The
Pittsburgh Experience. Journal of neurological surgery. Part B, Skull base, 2016. — N 77(4): p. 326-32.
doi.10.1055/s-0036-1571333
22. Thompson D., Phipps К. and Hayward. R. Craniopharyngioma in childhood: our evidence-based approach to
management // Childs Nerv Syst. — 2005. — N 21(8‒9): p. 660-8. doi.10.1007/s00381-005-1210-9
23. Tomita T. and Bowman R.M. Craniopharyngiomas in children: surgical experience at Children’s Memorial Hospital
// Childs Nerv Syst. — 2005. — N 21(8-9): p. 729-46. doi.10.1007/s00381-005-1202-9
24. Zuccaro G. Radical resection of craniopharyngioma // Childs Nerv Syst. —2005. — N 21(8-9): p. 679-90.
doi.10.1007/s00381-005-1201-x

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Кутин Максим Александрович — нейрохирург, старший научный сотрудник, 8-е нейрохирургическое

отделение ФГАУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ, кандидат медицинских наук.
125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская, д. 16, к. 831.
Тел.: +7(495)960-25-89; +7(903)960-25-89.
Эл. почта: kutin@nsi.ru
Серова Наталья Константиновна — нейроофтальмолог, руководитель группы нейроофтальмологии
ФГАУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ, профессор, доктор медицинских наук.
Калинин Павел Львович — нейрохирург, заведующий 8-го нейрохирургического отделения ФГАУ НИИ
нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ, доктор медицинских наук.
Жадёнова Ирина Валерьевна — нейроофтальмолог ФГАУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ.
Фомичев Дмитрий Владиславович — нейрохирург, старший научный сотрудник, 8-е нейрохирургиче-
ское отделение ФГАУ НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ, кандидат медицинских наук.
Шарипов Олег Ильдарович — нейрохирург, 8-е нейрохирургическое отделение ФГАУ НИИ нейрохи-
рургии имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ, кандидат медицинских наук.

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 37

 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

УЛК 616.08.

Анализ применения мезодиэнцефальной

модуляции в коррекции стрессовых
нарушений
А.В. Юмашев, В.А. Павлов, О.И. Адмакин, Г. Г. Кузьминов, И.В. Нефедова

Резюме. Полученные данные послужили опорой для формулирования рабочей гипотезы, .

а также проведения сравнительной гипотетико-дедуктивной оценки основательности ее поло-
жений. Обобщение теоретических сведений проводилось с использованием научного синтеза.
Подтверждение выдвинутых к защите положений осуществлялось с апелляцией к результатам
собственных клинических наблюдений.

Ключевые слова: стресс, общий адаптационный синдром, стресс-система, стресс-лимитирую-

щая система, гамк, опиоидергическая система, транскраниальная электростимуляция, мезоди-
энцефальная модуляция.

Адрес авторов: umalex99@gmail.com

Analysis of the application of the

mesodiencephalic modulation in the
correction of stress disorders
Yumashev A., Pavlov V., Admakin O., Kuzminov G., Nefedova I.

Summary. These data served as a support for the formulation of a working hypothesis, as well
as a comparative hypothetical-deductive evaluation solidity of its provisions. Generalization of
theoretical information was conducted using a scientific synthesis. Confirmation nominated
for the protection of the provisions carried out to appeal to the results of its own clinical
observations.

Keywords: stress the general adaptation syndrome, stress system stress-limiting system, GABA,
opioidergic system, transcranial electrostimulation, Mesodiencephalic modulation.

Цель — теоретико-практическое обо- материалом, был составлен формализаци-

снование применения мезодиэнцефальной
модуляции как патогенетического метода
коррекции в рамках общего адаптационного
синдрома.
Методы. Основными методами иссле-
дования в данной работе явились научный
анализ специализированной литературы,
а также структурно-функциональный ме-
тод в рамках системного подхода. Согласно
результатам ознакомления с фактическим
онно-аналитический обзор актуальных тео-
ретических сведений по теме исследования.
Полученные данные послужили опорой для
формулирования рабочей гипотезы, а также
проведения сравнительной гипотетико-де-
дуктивной оценки основательности ее поло-
жений. Обобщение теоретических сведений
проводилось с использованием научного
синтеза. Подтверждение выдвинутых к защи-
те положений осуществлялось с апелляцией

38 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ


к результатам собственных клинических на-
блюдений.
Результаты. Рассмотрены ведущие па-
тогенетические механизмы, ответственные
за формирование общего адаптационного
синдрома. Доказана универсальность эта-
пов развития стресса на физиологическом
уровне вне зависимости от природы фак-
тора, его обусловившего. Выделены наибо-
лее значимые синдромальные проявления
адаптационного синдрома, наличеству-
ющие в клинической картине различных
нозологических форм. В связи с актуально-
стью вопроса коррекции системных нару-
шений, обусловленных стресс-реакцией, в
общемедицинской практике, сформулиро-
ваны основные направления патогенетиче-
ски ориентированной терапии. Предложен
инновационный подход к комплексному
лечению системных стрессовых нарушений
с применением мезодиэнцефальной моду-
ляции. Путем сравнительного анализа уста-
новлено патогенетическое соответствие
ключевых стрессообразующих механизмов
и терапевтических модальностей данного
метода лечения.
Практическая значимость. Научно обо-
снована целесообразность широкого вне-
дрения в систему практического здравоох-
ранения мезодиэнцефальной модуляции в
качестве базового элемента вспомогательной
патогенетической терапии.
Цель исследования. На основании теоре-
тического анализа и клинических наблюдений
обосновать целесообразность применения
мезодиэнцефальной модуляции в качестве
патогенетического метода коррекции клини-
ческих проявлений общего адаптационного
синдрома с целью дальнейшего внедрения в
систему практического здравоохранения.
Гипотеза. Физиотерапевтический метод
мезодиэнцефальной модуляции является
эффективным универсальным патогенети-
ческим методом системной терапии и может
быть использован в широкой общемедицин-
ской практике.
Задачи исследования:
• Путем научного описания изложить
ведущие представления об основных нейро-
гормональных механизмах, принимающих
участие в развитии общего адаптационного
синдрома.
• Выделить основные клинические син-
дромы, являющиеся следствием физиоло-
гических нарушений, имеющих место при
стресс-реакции.
• Согласно с оформленным практически-
ориентированным запросом, предложить
терапевтическое решение с целью патогене-
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
тического воздействия на основные звенья
стресс-реакции.
• Установить патогенетическое соответст-
вие механизмов терапевтического действия
предложенной методики с наличествующими
физиологическими изменениями в структуре
общего адаптационного синдрома.
• Провести сравнительный анализ между
выносимыми на защиту положениями и дан-
ными, полученными в ходе клинических на-
блюдений с целью подтверждения гипотезы.
• Усовершенствовать представление о
комплексном подходе к лечению в отечест-
венной общемедицинской практике.
• Введение
Человеческий организм подвержен раз-
личного рода стрессовым воздействиям
ежедневно на протяжении всей жизни. По-
нятие стресс или общий адаптационный син-
дром в его широком понимании впервые
начал разрабатывать Г. Селье в 30-е гг. ХХ сто-
летия, понимая его как недифференцирован-
ный в зависимости от природы раздражителя
комплекс психофизиологических изменений,
направленных на мобилизацию защитных сил
организма и восстановление гомеостаза. Важ-
но отметить, что сам по себе данный феномен
не является негативным [5; 8]. Его значение
для организма заключается в обеспечении
эффективного взаимодействия с различными
факторами среды, а также в регуляции вну-
тренних процессов жизнедеятельности при
изменении морфофункционального состоя-
ния одной или нескольких органных систем.
Достижения современной техники и ме-
дицины позволяют сформировать глубокое,
системное представление о нейрогумораль-
ных механизмах, лежащих в основе общего
адаптационного синдрома. Внимание ученых
и клиницистов к данной проблеме объясняет-
ся тем, что основные стадии стресса и его ве-
дущие механизмы регуляции центрального и
локального порядка в той или иной мере при-
сутствуют в патогенезе практически любого
известного на сегодняшний день заболевания
[1; 19]. Безусловно, существует некоторая спе-
цифичность адаптационного ответа, обуслов-
ленная этиологической принадлежностью
нозологии, гендерными, возрастными, про-
фессиональными и рядом других индивиду-
альных особенностей пациентов [19]. Однако
если обратиться к базовым представлениям
о природе сердечно-легочной, пульмоноло-
гической, психоневрологической патологии,
сахарного диабета, травматического, инфек-
ционного или ожогового шока, инфекционно-
го, аутоиммунного, аллергического или онко-
логического заболевания, станет очевидным,
что любой патологический процесс запускает
39
 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
каскад системных и местных физиологических
реакций, направленных на централизацию
кровообращения, стимуляцию работы сердца
и дыхания, перераспределение энергетиче-
ских ресурсов, повышение интенсивности
метаболизма и многие другие нейрогормо-
нальные, вегетативные, иммунные изменения
в рамках общего адаптационного ответа [3;
5; 7]. Особенно ярко данные изменения про-
являются при остро развившейся патологии,
неотложных состояниях, а также в период
рецидива хронической нозологии [1]. Тем не
менее, при затяжных заболеваниях и наличии
длительно существующего патологического
процесса даже незначительно выраженные
стресс-реакции в условиях пролонгирован-
ного воздействия фактора агрессии могут
стать следствием истощения адаптационных
возможностей организма.
Ввиду вышеизложенного в комплексный
лечебный план помимо этиотропного компо-
нента терапии принято включать патогенети-
ческие средства воздействия, целью приме-
нения которых служит коррекция системных
и местных метаболических нарушений, оп-
тимизация защитных ресурсов и повышение
общей адаптивности организма в условиях
патологии [18; 19]. В этом аспекте можно рас-
сматривать группы иммуномодулирующих,
противовоспалительных, антиоксидантных,
гормональных и гомеопатических препара-
тов, а также физиотерапевтические средства,
такие как лазеротерапия, магнитотерапия,
воздействие различных видов излучения,
ультразвука, магнитного поля ультравысоких
частот и пр. Лечебное действие указанных ме-
тодов основано на их способности регулиро-
вать обменные процессы в системах, органах
и тканях. Однако подавляющее большинство
их апеллирует лишь к отдельным аспектам
патогенеза развития заболевания, зачастую
— локального и гораздо реже — системного
значения. Кроме того, вышеуказанные фарма-
кологические и физиотерапевтические сред-
ства имеют строго детерминированные рам-
ки клинического использования, связанные
с наличием особых фармакодинамических и
фармакокинетических взаимоотношений, а
также серьезных побочных эффектов. Это об-
условливает ограниченность их применения
в терапевтической практике.
Мезодиэнцефальная модуляция (МДМ)
— физиотерапевтический метод, представ-
ляющий собой целенаправленное воздейст-
вие откалиброванных электрических токов
на срединные церебральные структуры [4].
Целью данной процедуры, первично разра-
ботанной в НИИ скорой помощи имени Н.В.
Склифосовского (г. Москва), является воздей-
40 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ствие на центры, ответственные за регуля-
цию важнейших функций жизнеобеспечения.
Основной терапевтической мишенью служат
подкорково-стволовые структуры. Ведущим
механизмом, обусловливающим лечебный
эффект МДМ, является воздействие на цен-
тральную нервную систему различными им-
пульсными токами с несущей частотой 10 000
Гц, модулированных в низкочастотном диапа-
зоне от 20 до 100 Гц. Сила тока подбирается
индивидуально в диапазоне 0–4 мА.
Первой клинической базой применения
МДМ-терапии стало отделение кардиореани-
мации, где автор методики В.А. Павлов про-
водил лечение больных с острым инфарктом
миокарда. Согласно данным статистики, по
результатам проведения комплексной тера-
пии указанной патологии с использованием
МДМ, полное выздоровление с восстановле-
нием трудоспособности было зафиксировано
у 60% пациентов, тогда как для стандартной
терапии этот показатель не превышал 25% [4].
Оценка долгосрочных результатов проведен-
ного лечения в современной медицинской
практике также связана с возможностью пол-
ноценной социально-трудовой реабилитации
и наиболее полно отражается в таком показа-
теле, как качество жизни [16].
Как упоминалось ранее, в становлении
многих заболеваний, особенно в клинике ур-
гентных состояний, фигурируют сходные клю-
чевые механизмы. Этот медицинский факт
послужил внедрению метода МДМ в терапев-
тическую схему лечения более широкого но-
зологического спектра с целью оптимизации
восстановительного процесса, а именно после
хирургических вмешательств, при ожоговой
болезни, холодовых, травматических пораже-
ниях, при острых заболеваниях, не требующих
экстренного оперативного лечения, таких как
язвенная болезнь желудка и двенадцати-
перстной кишки, язвенный колит, остеоми-
елит, диабетическая гангрена, обструктив-
ные заболевания легких и другой патологии.
Перспектива МДМ в повышении адаптивных
возможностей организма заключается в том,
что действие методики направлено, в первую
очередь, на центральные механизмы стрес-
сообразования. Именно это, как мы полагаем,
обусловливает его универсальную эффектив-
ность. Однако подобные случаи в клинической
практике носят спорадический характер. Вви-
ду изолированности и несистематичности под-
хода к МДМ-терапии в структуре оказываемой
медицинской помощи, специалистам не хвата-
ет теоретико-практических навыков и возмож-
ности обмена опытом в отношении примене-
ния методики. Научные исследования по дан-
ной теме немногочисленны, приводят расхо-

жие результаты [14] и на сегодняшний день не
отличаются масштабностью охвата континген-
тов и нозологических групп. Следствием тому
является отсутствие утвержденных официаль-
ных рекомендаций к внедрению МДМ в общую
лечебную практику. Данное обстоятельство
обусловливает необходимость проведения
дальнейшей разработки вопросов, связанных
с клиническим применением метода МДМ, от-
личающегося системностью и универсально-
стью своего эффекта, и тем самым определяет
главную цель представленной работы.
Основной гипотезой настоящего исследо-
вания является использование метода мезо-
диэнцефальной модуляции в качестве эффек-
тивного инструмента регуляции равновесия
стресс-реализующих и стресс-лимитирующих
систем.
Теоретическое и практическое обоснова-
ние предлагаемого нами метода предусма-
тривает постановку и решение вторичных за-
дач исследования, которые состоят в систем-
ном подходе к описанию патогенетических
механизмов стрессогенеза (как основного
объекта научного интереса) и ассоциирован-
ных с их влиянием нейроэндокринных и ме-
таболических нарушений, клинико-синдро-
мологическое обобщение данных нарушений
и сопоставление с принципами терапевтиче-
ского действия предложенного метода, а так-
же с результатами собственных клинических
наблюдений. Мы предполагаем, что наш на-
учный вклад позволит принципиально усо-
вершенствовать терапевтические подходы в
общемедицинской практике.
• Методы и дизайн исследования
План теоретико-практической авторской
работы включал следующие этапы.
А. Подготовительный этап, заключающий-
ся в изучении базового теоретического ма-
териала и более ранних работ по указанной
теме.
В реализации данного этапа исследова-
тельской деятельности ведущими методами
были научный поиск и анализ. В ходе прове-
денной работы было рассмотрено свыше 60
источников специализированной литерату-
ры. В последующем был применен гипотети-
ко-дедуктивный метод, что позволило:
— определить актуальность настоящего
исследования;
— сформулировать рабочую гипотезу,
цели и задачи настоящего исследования;
— обосновать практическую значимость
вклада соавторов;
— отобрать наиболее актуальные, опор-
ные источники литературы для дальнейших
этапов работы (в полном объеме отражены в
списке использованной литературы).
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Б. Выделение и описание ключевых па-
тогенетических механизмов, участвующих в
нейрогуморальной регуляции стрессовых на-
рушений, в качестве основной группы иссле-
дуемых предметов.
2.1. Общее представление о природе
стресса и системах стрессовой регуляции.
2.2. Структурно-функциональные системы
регуляции стресса центрального звена.
2.3. Периферические стресс-регулирую-
щие системы.
А. На основании результатов предыдуще-
го этапа – вычленение ведущих клинических
синдромов, свидетельствующих об универ-
сальности физиологических проявлений
стресса в патогенетической картине различ-
ных нозологических форм. Значение приве-
денного описания заключается в возможно-
сти судить об эффективности метода МДМ по
клинической динамике обозначенных сим-
птомокомплексов.
Осуществление второго и третьего эта-
пов исследования проводилось посредством
научно-описательного, структурно-функцио-
нального методов в рамках системного под-
хода, а также путем научного синтеза.
Б. Рассмотрение принципов лечебного
действия МДМ и установление соответствия
механизмов саногенеза в рамках данного ме-
тода с описанными патогенетическими зве-
ньями, принимающими участие в стрессоо-
бразовании.
Этап реализовывался на основании ре-
зультатов научного описания путем анализа,
моделирования и сравнения.
В. Проверка состоятельности гипотезы пу-
тем оценки клинической динамики на осно-
вании результатов собственных клинических
наблюдений.
Данный пункт исследования осуществлял-
ся аналитическим методом с применением
индукции — прогресс научных суждений от
частных положений к общему. В исследова-
тельских целях были использованы клиниче-
ские данные, полученные за двухлетний пе-
риод работы (с начала марта 2013 г. до конца
февраля 2015 г.) Московской клиники MDM
centrum (Россия) — специализированного
центра, применяющего методику мезодиэн-
цефальной модуляции в системной терапии
патологических состояний. Анализ и отбор
данных для сравнения проводился на осно-
вании первичной медицинской документа-
ции, содержащей сведения об обследовании
пациентов MDM centrum стандартными мето-
дами (предварительное интервью, сбор анам-
неза, объективный осмотр, оценка результа-
тов дополнительных методов исследования)
и результаты анкетирования по опроснику
41
 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
краткой формы оценки здоровья (MOS SF-
12) при первичном обращении и в динамике
вплоть до завершения курса МДМ-терапии.
Сопоставление ожидаемых эффектов МДМ-
терапии с реальными клиническими данными
позволил судить о состоятельности гипотезы.
Г. Обсуждение полученных результатов.
Состояло в формулировании основных вы-
водов и подтверждении практической значи-
мости исследования.
Результаты теоретико-практического
исследования
3.1. Патогенетические механизмы
стрессовой регуляции
3.1.1. Общее представление о природе
стресса и системах стрессовой регуляции
Первоисследователь Г. Селье выделил
три фазы биологического стресса [8]. Пер-
вая из них — реакция тревоги — наиболее
кратковременная, развивающаяся незамед-
лительно в ответ на влияние стрессора. Фи-
зиологической основой тревожной фазы яв-
ляется запуск защитных нейрогуморальных
механизмов, способствующих противодейст-
вию неблагоприятному фактору и дальней-
шей адаптации. Вторая стадия преодоления
стресса — фаза сопротивления или рези-
стентности. Она базируется на реализации
более пролонгированных каскадных биохи-
мических реакций как на центральном, так и
на периферическом уровнях с вовлечением
гипоталамо-гипофизарно-альдостеронового,
гипофизарно-надпочечникового комплексов,
ренин-ангиотензин-альдостероновой, калли-
креин-кининовой, опиоидной и ряда других
систем. При их участии поддерживается со-
стояние адаптации к продолжающемуся дей-
ствию стрессора, а также его последствиям.
Желательным результатом данной стадии яв-
ляется формирование устойчивости к стрес-
согенному фактору. Однако чрезвычайное по
силе и/или длительности воздействие стрес-
согена может истратить резерв адаптацион-
ных возможностей организма. В таком случае
наступает третья фаза стресса — истощение,
когда энергетические ресурсы полностью ис-
черпываются.
Принято различать две формы стресса
[8]: эустресс — так называемый положитель-
ный стресс, при котором общий адаптацион-
ный синдром развивается с положительным
исходом, успешно воплощается механизм
устойчивости к стрессору; и дистресс — не-
гативный стресс, вызванный раздражителем
чрезвычайной силы или продолжительности.
Предрасполагают к возникновению дистрес-
са также нейроэндокринные, функциональ-
ные или морфологические нарушения в орга-
42 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
нах и системах, на фоне которых наблюдается
неадекватный иммунный и нейрогормональ-
ный ответ.
Условно можно выделить два регулятор-
ных комплекса, ответственных за регуляцию
процессов жизнедеятельности организма в
условиях стресса [7; 19]. Один из них, имену-
емый стресс-системой, принимает активное
участие в саморегуляции, поддержании гоме-
остаза и, собственно, запуске адаптационной
реакции. Второй же представлен стресс-ли-
митирующей системой, назначением которой
являются модуляция, ограничение или про-
тиводействие программам стресс-реализую-
щего комплекса во избежание катастрофиче-
ских, разрушительных последствий чрезмер-
ной активности прострессоров.
3.1.2. Структурно-функциональные систе-
мы регуляции стресса центрального звена
Симпатоадреналовая система (САС) играет
ключевую роль в инициальной фазе стресса
[3; 7]. Ее механизмы рефлекторно запускаются
в ответ на сигнал о воздействии экстремаль-
ного фактора, поступающий в центральную
нервную систему (ЦНС) с экстеро- и интеро-
рецепторов. Мощный выброс адреналина
из надпочечников и норадреналина (НА) из
симпатических нервных окончаний приводит
к генерализации реакции возбуждения в САС
посредством активации адренергических и
серотонинергических структур ретикулярной
формации и гипоталамуса. В свою очередь,
эти образования ЦНС также начинают выде-
лять НА. Кроме того, гипоталамус продуциру-
ет рилизинг-факторы, стимулируя выработку
передней долей гипофиза адренокортико-
тропного (АКТГ), соматотропного (СТГ) и ти-
реотропного (ТТГ) гормонов. Вышеуказанные
звенья адренергической системы обладают
взаимным потенцирующим действием, при-
водя в состояние напряженной функциональ-
ной активности все основные органы жизне-
обеспечения. При этом повышаются синтез
и выделение в кровь катехоламинов (за счет
стимуляции гормонального и медиаторного
звена симпатоадреналовой системы), а так-
же кортиколиберинов, кортикотропинов и
кортикостероидов (со стороны гипоталамо-
гипофизарно-адренокортикостероидной си-
стемы).
Увеличение концентрации катехоламинов
и АКТГ наряду с симпатикотонией, вызывая ин-
тенсивное выделение ангиотензина-II, обуслов-
ливает вовлечение в адаптационный синдром
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС) [3; 7; 19]. Вслед за этим наблюдается рост
плазменной концентрации ренина с неизбеж-
ным развитием спазма сосудистой стенки, про-

цессов ишемии, гипоксии, а также изменений
водно-солевого баланса. Повышение уровня
альдостерона, ассоциированное с гиперсекре-
цией АКТГ, стимулирует реабсорбцию ионов
натрия и хлора, и соответственно, ограниче-
ние выделения жидкости с мочой. Сосудистое
русло оказывается перегружено объемом, в то
время как периферическое сопротивление в
нем нарастает за счет вазоконстрикции [6; 19].
В стадии тревоги гормональный фон спо-
собствует усилению катаболических обмен-
ных процессов, при этом активируются мно-
гие ферментные и прооксидантные системы,
запускаются процессы перекисного окисле-
ния липидов. Переход в фазу резистентности
предусматривает смещение равновесия в сто-
рону реакций анаболизма.
Значение СТГ в развитии общего адаптаци-
онного синдрома определяется тем, что усиле-
ние его продукции влечет за собой смещение
баланса обменных процессов в сторону синте-
за, а также подъем концентрации тиреоидных
гормональных фракций, ответственных за по-
вышение уровня основного обмена [10]. Под
действием СТГ жиры интенсивнее подвергают-
ся расщеплению до жирных кислот, снижает-
ся чувствительность инсулиновых клеточных
рецепторов, а значит — увеличивается содер-
жание глюкозы в крови. Одновременно растет
активность глюкагона, ответственного за про-
цесс глюконеогенеза, наблюдается десенсиби-
лизации β-клеток к повышению уровня сахара.
Кроме того, в противовес кортикостероидам,
СТГ обладает иммуностимулирующим эффек-
том [20], активизирует процессы антителоо-
бразования. Таким образом, организм мобили-
зирует собственные энергетические ресурсы,
необходимые для реализации защитных меха-
низмов.
Благодаря наличию межнейрональных и
медиаторных связей отделы гипофиза, пред-
ставляющие центральное звено стресс-систе-
мы, вовлекают в адаптационный ответ мезо-
кортикальные и лимбические дофаминовые
системы, структуры миндалевидного тела и
гиппокампа. Это позволяет придать стрессу
так называемую «эмоциональную окраску»,
которая на нейробиохимическом, гормональ-
ном уровне сигнализирует об угрозе и побу-
ждает организм поведенчески отреагировать
с целью устранения стрессогенных факторов.
Причастность вышеуказанных отделов го-
ловного мозга к развитию когнитивных про-
цессов (обучения, памяти) можно связывать
с формированием навыков эмоционального
совладания, защитного поведения в экстре-
мальных ситуациях [8; 19].
Дофамин-чувствительные образования
лимбического и нигростриарного происхож-
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
дения принимают участие в дифференцировке
раздражителя по его индивидуальной значи-
мости и выбору стратегии совладания (реакций
упреждения, избегания и пр.). В дополнение к
вышесказанному упомянутые отделы головно-
го мозга, взаимодействуя с ВНС, способствуют
установлению адекватных психосоматических
взаимоотношений в изменившихся условиях
на органном уровне, регулируя ряд важней-
ших жизнеобеспечивающих функций, таких
как дыхание, кровообращение, пищеварение,
двигательная активность, скорость и острота
реакции и др. [3; 11].
В целом, роль дофаминергической систе-
мы в развитии системного стрессового ответа
неоднозначна. Несмотря на свою катехолами-
новую природу, дофамин способен подавлять
выделение адренокортикотропного гормона
миндалевидным ядром и передне-латераль-
ным гипоталамусом. Поэтому нельзя говорить
о четкой про- либо антистрессорной направ-
ленности его действия, которое, скорее, носит
характер модулирующего в сторону оптимиза-
ции и поддержания общей стрессоустойчиво-
сти организма [7; 11].
Помимо включения различных звеньев
стресс-системы, общий адаптационный син-
дром характеризуется активацией централь-
ных и периферических стресс-лимитирующих
механизмов, главным из которых является
опиоидная система. НА-чувствительные нерв-
ные окончания передают сигнал на нейроны
центральной опиоидной системы, что влечет
за собой быстрое и массивное выделение
β-эндорфина и энкефалинов (центрального
и надпочечникового происхождения) [8; 9].
Опиаты выполняют следующие важнейшие
задачи: частичную или общую аналгезию, тор-
можение симпатического отдела ВНС, умень-
шение катехоламин-опосредованной альте-
рации миокарда и слизистых оболочек ЖКТ.
Посредством участия лимбических структур
при стрессе также повышается содержание
в ЦНС серотонина [12], который угнетает ак-
тивность кортиколиберина и НА, способству-
ет функциональной активации тромбоцитов.
Совместно с опиоидной серотонергическая
система ответственна за реализацию анти-
ноцицептивного, антиконвульсивного, гип-
нотического эффектов, а также за усиление
выработки тиреотропина, соматотропина и
инсулина.
В качестве следующего важного компо-
нента стресс-лимитирующей системы высту-
пает γ-аминомасляная кислота (ГАМК). Явля-
ясь мощным антагонистом адренергической
системы, она подавляет выделение рилизинг-
гормонов гипоталамуса, прострессорных
гормонов гипофиза, снижает центральную
43
 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
и периферическую активность адреналина
и НА. Активируется выработка ГАМК в ГАМК-
эргических нейронах благодаря их возбужде-
нию кортиколиберинами и катехоламинами.
Подобным образом запускается еще один ан-
тистрессовый механизм — система бензодиа-
зепиновых рецепторов, потенцирующая дей-
ствие ГАМК, ответственная за противосудо-
рожный, анксиолитический эффекты и углу-
бление сна. γ-Оксимасляная кислота (ГОМК)
— важнейший метаболит ГАМК, образующий-
ся под действием энзимов, также оказывает
тормозящее влияние на структуры мозга [7].
3.1.3. Периферические стресс-регулирую-
щие системы.
На периферическом уровне ограничивать
выраженность адаптационного синдрома и
стабилизировать его проявления позволяют
калликреин-кининовая, простагландиновая,
аденозиновая, антиоксидантная, NO-эргиче-
ская, периферическая опиоидная системы и
белки теплового шока [9; 15; 17; 18; 20]. Для
удобства данные об их антистрессовой актив-
ности сведены в табл. 1, приведенную ниже.
Как видно из представленного обзора,
антистрессорные механизмы локального
уровня направлены на предотвращение и
снижение повреждающего действия кате-
холаминов, воздействующих на все системы
жизнеобеспечения путем повышения устой-
чивости тканей к процессам свободно-ради-
кального окисления, неспецифического вос-
паления, гипоксически-ишемичеких послед-
ствий шоковой гипертензии и централизации
кровообращения. При этом периферические
звенья стресс-лимитирующей системы тесно
взаимодействуют между собой, а также с цен-
тральными образованиями, ответственными
за процессы стрессовой регуляции, что спо-
собствует более сбалансированному и гармо-
ничному развитию системного адаптационно-
го ответа [2].
3.2. Синдромология стресса
Впервые попытку обобщить и унифици-
ровать клинические проявления стресса не-
зависимо от его природы предпринял сам Г.
Селье, выделив так называемую «стрессовую
триаду» [8]. Функциональная гипертрофия
коркового слоя вещества супраренальных
желез под влиянием центральных стресс-
индуцирующих механизмов — первый из ее
компонентов [8]. Иммуносупрессивное дей-
ствие, которым обладают глюкокортикоиды,
обусловливает развитие инволюции тимуса
— второй ее составляющей. На сегодняш-
ний день описываются следующие механиз-
мы стрессовой гипоплазии: цитолитический,
апоптотический и миграционный [2; 13; 20].
Третьим компонентом, относящимся к триаде,
44 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
выступают язвы на слизистой оболочке раз-
личных отделов желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ). Они образуются из-за комплексного
воздействия совокупности неблагоприятных
факторов, сопровождающих стресс, среди
которых можно назвать шоковую гипоперфу-
зию, стероидную активацию гистамина, стрес-
совое ослабление защитных факторов слизи-
стой наряду с повышением уровней пепсина
и соляной кислоты, а также гиперактивацию
симпатического отдела ВНС [17; 18].
Выделение универсальных признаков
стресса со времен открытия по сегодняшний
день несет важнейшее значение для понима-
ния и диагностики адаптационного синдро-
ма. Автор триады сделал упор на морфоло-
гическую составляющую физиологических
проявлений дезадаптации. В то же время не
вызывает сомнений наличие неразрывной
связи органических нарушений с изменени-
ем функциональной активности различных
органов и систем, что определяет общую кар-
тину того или иного заболевания [19]. В этой
связи большую практическую ценность несет
выделение ведущих клинических синдромов,
развивающихся в условиях стресса. Это и яви-
лось конечной задачей данного пункта иссле-
дования.
Упомянутая выше гипертрофия коркового
слоя надпочечников связана с симпатикото-
нией, чрезмерной активностью АКТГ и РААС.
При этом важно отметить, что взаимоотноше-
ния симпатического отдела ВНС, катехолами-
нов и ангиотензина-II построены по принципу
двойной положительной обратной связи. Та-
ким образом, мы говорим о развитии синдро-
ма стрессовой артериальной гипертензии.
Системные метаболические нарушения,
связанные с изменением функционального
состояния про- и контринсулярных систем,
а также снижение чувствительности инсули-
новых рецепторов лежат в основе синдрома
стрессовой гипергликемии. При массивном,
длительном воздействии неблагоприятного
фактора данные механизмы способствуют
формированию вторичной инсулинорези-
стентности и сахарного диабета 2-го типа.
Гипоплазия тимуса, а также иммуноде-
прессивное влияние кортикостероидов на-
ряду с активацией прооксидантных и прово-
спалительных факторов локального действия
лежат в основе синдрома стрессовых иммуно-
логических нарушений. Главным клиническим
признаком последнего является снижение
общей резистентности организма к действию
неблагоприятных факторов на фоне действия
стрессора.
Сдвиги нейрогормональной активности и
повышение агрессивности пищеварительных
 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Таблица 1.
Периферические стресс-лимитирующие системы
Название системы Локализация Антистрессовое действие
Уменьшение системного и легочного периферического со-
противления сосудов
Калликреин-
Снижение уровня стрессовой гипертензии
кининовая Плазма крови
Улучшение кровообращения миокарда за счет дилатации
система
коронарных сосудов и коллатералей
Антитромботический эффект
Десенсибилизация биологических тканей к действию кате-
холаминов;
Система Инактивация тканевых адренергических рецепторов;
Органы и ткани
простагландинов Антигипертензивное действие за счет вазодилатации;
Ограничение липолиза, снижение концентрации жирных
кислот в крови
Периферическое тормозящее действие
Цитопротективный эффект
Аденозиновая
Органы и ткани Стабилизация клеточных мембран и снижение альтерации
система
при ишемии, гипоксии, конвульсиях
Противовоспалительное действие
Адаптация биологических тканей к стрессовой гипоксии
Антиоксидантная
Органы и ткани Лимитирование процессов свободно-радикального окисления;
система
Поддержание и восстановление редокс-гомеостаза
Подавление выделения катехоламинов надпочечниками и
Центральное и перифе-
нервными окончаниями
NO-эргическая рическое звенья стресс-
Антитромботический эффект
система системы, стенки сосудов,
Расширение коронарных сосудов
клеточный уровень
Стабилизация клеточных мембран
Антиноцицептивное действие
Периферическая Органы и ткани, пери- Реципрокное взаимодействие с центральной опиатной сис-
опиоидная ферические нервные темой
система окончания Регуляция пищевого поведения
Модуляция двигательной активности
Связывание жирных кислот
Уменьшение стрессовой дестабилизации клеточных мем-
бран
Белки теплового Внутриклеточная, ткане-
Потенцирование действия антиоксидантных систем
шока вая жидкость
Протекция различных этапов превращения белков
Антигидролитический, антипротеолитический эффекты
Защита клеточного ядра от мутационных процессов

соков вместе со снижением мукозных фак-

торов защиты, приводящие к образованию
эрозивных изменений слизистых оболочек
желудочно-кишечного тракта, можно объе-
динить в синдром стрессовой язвы, который
зачастую находит место в клинике типового
патологического процесса.
Вовлечение в адаптационный ответ цен-
тральных серотонин- и дофаминэргических
структур ассоциировано с выраженными
изменениями в психической сфере. Их роль
состоит в реализации сигнальной функции,
обеспечении реакций быстрого действия,
а также выработке паттернов преодоления
стресса более длительного действия. Ком-
плекс клинических проявлений, связанных
с включением механизмов защиты данного
уровня, укладывается в синдром психоэмоци- Рис. Синдромология стресса
ональных нарушений, определяясь широким
вариативным рядом симптомов, начиная от Выделенные нами отдельные симптомо-
повышения реактивной тревожности, реак- комплексы вместе составляют общий адапта-
ций паники и ступора вплоть до развития пси- ционный синдром, являясь элементами, фор-
хотических состояний психо-, эндогенного мирующими его порочный круг развития (см.
или органического круга. рис.).

ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016 45

 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
3.3. Патогенетическое обоснование
лечебного действия МДМ
Основной областью применения физиоте-
рапевтической методики МДМ является вспо-
могательная терапия с целью мобилизации
адаптационных ресурсов организма.
Рассмотрим основные патогенетические
аспекты, на которых базируется терапевтиче-
ский эффект МДМ [4]. Стимуляция стволовых
отделов головного мозга низкочастотными
токами вызывает активацию центральной
опиоидергической системы, которая играет
ведущую роль в механизме обезболивания,
обладает полимодальным антистрессовым
действием и является мощным антагонистом
катехоламинов. Кроме того, центральные
опиоидные структуры оказывают ингибиру-
ющий эффект на прострессорные механизмы,
реализующиеся гипоталамо-гипофизарной
системой (включая метаболические изме-
нения и способствующие росту гликемии, а
также повышению уровня системного арте-
риального давления). Наличие опиоид-чув-
ствительных рецепторов различных классов
в периферических органах и тканях, а также
нервных окончаниях, позволяет одновре-
менно вовлекать в терапевтический процесс
адаптивные механизмы местного уровня, по-
вышая локальную устойчивость к воздейст-
вию неблагоприятных факторов (например,
стрессовой агрессии в отношении слизистый
оболочек ЖКТ).
Электрическое возбуждение гипоталамо-
гипофизарной области, а также иррадиация
возбуждения и взаимосвязь данных отделов
с опиатной системой [9], опосредованная
проводящими путями, немедленно вызыва-
ют рост концентрации СТГ — гормона-стаби-
лизатора, ответственного за гармонизацию
адаптационных процессов в организме. Это, в
свою очередь, вызывает выброс инсулина, ко-
торый обеспечивает доставку глюкозы внутрь
клеток, а также повышение иммунной реак-
тивности и иммунной компетентности.
Кроме того, важным эффектом, достигае-
мым при использовании МДМ, является угне-
тение сомато-симпатических рефлексов, по-
средством которых реализуются так называе-
мые «шоковые» механизмы, характерные для
экстремальных состояний. Наиболее извест-
ными среди них являются рефлекторная ги-
пертензия или сосудистый коллапс, чреватые
гипоксическим и ишемическим повреждени-
ями органов и тканей, бронхиальный спазм,
влекущий за собой нарушение функции внеш-
него дыхания и перегрузку сердечной мыш-
цы, изменение функциональной активности
желез внутренней секреции, гиперсекреция
желудочного сока с образованием реактив-
46 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ
ных язв и мн. др. [3; 7; 10].
Нельзя обойти вниманием еще один важ-
ный аспект лечебного действия МДМ. Элек-
тростимуляция опиоидергических и других
базовых регуляторных систем способствует
общей седации, снижению уровня реактив-
ной тревоги, который неизменно повышается
при любой патологии. Благодаря транскрани-
альной электростимуляции также налажива-
ются естественные циркадные ритмы, норма-
лизуется сон. Данные эффекты обеспечивают
формирование благоприятного психоэмоци-
онального фона, необходимого для закрепле-
ния установки на основную терапию и сокра-
щения сроков реконвалесценции [9; 11].
Таким образом, мы видим, что поле тера-
певтического действия МДМ охватывает все
пять синдромов функциональных нарушений,
описанных в предыдущем пункте, отвечая в
полной мере на запрос, предъявляемый в от-
ношении преодоления негативных последст-
вий стресса.
3.4. Эффективность МДМ-терапии по
результатам клинических наблюдений
Согласно данным, предоставленным специ-
ализированной клиникой MDM centrum, за два
года использования аппарата MDM 2000/1 на
ее базе было пролечено более 1400 пациентов
с различными диагнозами (табл. 2).
Как видно из представленной таблицы,
наиболее обширную группу пациентов, на-
считывающую 348 участников, составили
больные сахарным диабетом 2-го типа. Поэто-
му анализ первичной медицинской докумен-
тации проводился среди пациентов клиники
из числа данной группы. Оценка клинической
эффективности МДМ-терапии производилась
на примере синдрома стрессовой гипергли-
кемии — наиболее патогномоничного для
указанного заболевания. Дополнительным
критерием, свидетельствующем о положи-
тельном терапевтическом эффекте, являлся
комплексный показатель качества жизни [16].
Учитывались результаты лабораторных ис-
следований (ежедневный контроль гликемии,
контроль гликированного гемоглобина через
3 мес после начала лечения) и анкетирование
пациентов. Больным предлагались опросни-
ки краткой формы оценки здоровья (MOS SF-
12), на основании которых они самостоятель-
но оценивали изменение качества жизни до
и после процедур. Было отмечено значимое
снижение уровня глюкозы в среднем на 30%
(но не ниже 4,5 ммоль/л), тогда как снижение
уровня гликированного гемоглобина соста-
вило около 10% от исходного показателя.
Результаты анкетирования обнаружили поло-
жительную динамику по шкалам физического,
эмоционального функционирования, а также

Клинический опыт успешного применения МДМ терапии в течение двух лет
Заболевания
Иммунодефициты
Антистресс
ОРВИ
Неспецифический язвенный колит
Сахарный диабет 2-го типа
Остеохондроз, радикулит
Простатит
Состояние после инсульта
Ожоги
Гипертоническая болезнь
Гастрит
психологического здоровья у большинства
респондентов, что косвенно свидетельство-
вало о саногенном воздействии МДМ также
на проявления синдрома психоэмоциональ-
ных нарушений и, таким образом, благопри-
ятно сказывалось на общем уровне качества
жизни пациентов.
Данный раздел настоящей работы позво-
ляет утверждать о наличии явного положи-
тельного клинического эффекта МДМ-тера-
пии, основанного на его корригирующем дей-
ствии в отношении базовых стрессообразую-
щих патогенетических механизмов.
• Выводы и обсуждение
В результате проведенной исследователь-
ской теоретико-практической работы авторы,
проанализировав актуальные научные пред-
ставления о патогенезе общего адаптацион-
ного синдрома, а также клинические данные
о применении МДМ-терапии, достигли следу-
ющих результатов.
• Систематизированы и обобщены акту-
альные представления об общем адаптацион-
ном синдроме. Установлено, что в патогенезе
стресса (как универсальной реакции организ-
ма на неблагоприятное воздействие со сторо-
ны внутренних и внешних факторов) задей-
ствован целый ряд патогенетических меха-
низмов центрального и локального значения
с вовлечением нервного и гормонального
регуляторного звеньев. Взаимоотношения
между различными элементами стресс-регу-
лирующих систем характеризуются сложны-
ми двусторонними взаимоотношениями, что
способствует замыканию порочного патоло-
гического круга.
• Выделены и описаны пять ведущих сим-
томокомплексов в универсальной структуре
стресса вне зависимости от природы типово-
го патологического:
• синдром стрессовой артериальной ги-
пертензии;
• синдром стрессовой гипергликемии;
• синдром стрессовой язвы;
• синдром стрессовых психоэмоциональ-
ных нарушений;
ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ № 12 / 2016
НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Таблица 2.
Количество пациентов
104
52
43
78
348
134
98
24
340
130
64
• синдром стрессовых иммунологических
нарушений.
• Предложено практическое решение по
устранению нежелательных последствий, а
также оптимизации собственных защитных
ресурсов организма в условиях общего адап-
тационного синдрома.
• Приведено клинико-патогенетическое
обоснование эффективности применения ме-
тодики МДМ в отношении синдрома общей
адаптации с опорой на базовые механизмы
стрессообразования.
• На базе собственных клинических на-
блюдений, полученных в ходе применения
МДМ-терапии (с учетом субъективной оценки
реципиентов лечения), установлено соответ-
ствие клинического улучшения с основными
лечебными эффектами данной физиотерапев-
тической методики.
• Доказана целесообразность примене-
ния физиотерапевтического метода мезо-
диэнцефальной модуляции в качестве вспо-
могательного метода системной терапии,
обладающего комплексным антистрессовым
действием.
Наш скромный вклад состоит в том, чтобы
пробудить интерес ученых и клиницистов к
возможностям МДМ. На сегодняшний день
уже имеются данные об успешном использо-
вании МДМ в анестезиологии, кардиологии,
пульмонологии, фтизиатрии, комбустиологии,
психоневрологии и наркологии. Эти сведения
могут стать основой новых научных исследо-
ваний в области антистрессового действия
МДМ, что позволит расширить представление
медицинского сообщества о возможностях
метода и внедрить его в широкую клиниче-
скую практику, тем самым улучшая качество
жизни пациентов.
Мы надеемся также, что настоящая и по-
следующие работы, посвященные данной
теме, послужат поводом к пересмотру обще-
принятых взглядов на комплексную этиопато-
генетическую терапию с внесением соответст-
вующих изменений в клинические протоколы
и рекомендации.
47
 НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Базян A.C. Взаимодействие медиаторных и модуляторных систем головного мозга и их возможная роль
в формировании психофизиологических и психопатологических состояний // Успехи физиологических
наук. — 2001. — Т. 32. — № 3. — С. 3‒22.
2. Волчегорский И.А., Цейликман В.Э, Сибиряк С.В., Бубнов Н.В., Синицкий А.И, Козочкин Д.А, Сысаков Д.А., Цейлик-
ман О.Б. О механизмах развития инволюции тимуса при различных режимах повторных стрессорных воздей-
ствий // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2004. — № 2. — С. 62‒66.
3. Вундер П.А., Андронов Е.В., Андронова Т.А. Стрессорные реакции и роль пола в их осуществлении // Успехи
современной биологии. — 1999. — Т. 119. — № 4. — С. 335‒344.
4. Кокс Т. Стресс / пер. с англ. — М.: Медицина, 1981. — 216 с.
5. Лебедев В.П., Фан А.Б., Кацнельсон Я.С., Лебедева А.В., Кирьянова Т.Д., Заболотных В.А. О состоянии центральной
гемодинамики человека на фоне транскраниальных электрических воздействий, стимулирующих опиоид-
ные структуры мозгового ствола // Физиология человека. — 1991. — Т. 17. — № 3. — С. 41‒46.
6. Селье Г. Стресс без дистресса / пер. с англ. — М.: Прогресс, 1982. — 124 с.
7. Судаков С.К., Башкатова В.Г., Колпаков А.А., Умрюхин А.Е. Центральная и периферическая μ-опиоидная сис-
тема в механизмах эмоционального стресса // Вестник Российской Академии медицинских наук. — 2011. —
№ 3. — С. 3‒6.
8. Тигранян Р.А. Гормонально-метаболический статус организма при экстремальных воздействиях. — М.: Наука,
1990. — 288 с.
9. Шабанов П.Д, Лебедев А.А, Мещеров Ш.К. Дофамин и подкрепляющие системы мозга. — СПб.: Лань, 2002. —
208 с.
10. Goel N. et al. Androgenic influence on serotonergic activation of the HPA stress axis // Endocrinology. — 2011. —
№ 152 (5). — P. 2001–2010.
11. Lacigova S., Tomesova J., Gruberova J., Rusavy Z., Rokyta R. “Mesodiencephalic” modulation in the treatment of dia-
betic neuropathy. Neuro Endocrinol Lett. 2013;34(2):135‒42.
12. Landmann R., Burgisser F., Wesp M. Beta-adrenergic receptors are different in subpopulations of human circulating
lymphocytes // Recept. Res. — 1984. — Vol. 4. — N 1‒6. — P. 37‒50.
13. Ruff M.R., Wahls S.M., Mergenhagen S. et al. Opiate receptormediated chemotaxis of human monocytes // Neuropepti
d. — 1989. — Vol. 5. — P. 363‒366.
14. Maurischat C., Herschbach P., Peters A., Bullinger M. Factorial validity of the Short-Form 12 (SF-12) in patients with
diabetes mellitus // Psychology Science Quarterly 2008, 50: 7–20.
15. Peristein R.S., Whitnall M.H., Abrams J.S. et al. Sinergic roles of inter-leukin-6, interleukin-1 and tumor necrosis necrosis
factor in adrenocorti-cotropin response to bacterial lipopolysacharide in vitro // Endocrinology. — 1993. — Vol. 132. —
P. 946‒952.
16. Sternberg E.M., Chrousos G.P., Wilder R.I., Gold P.W. The stress response and the regulation of inflammatory disease //
Ann. Intern. Med. — 1992. — Vol. 117. — N 10. — P. 854‒866.
17. Sternberg E.M., Licino J. Overview of neuroimmune stress interactions // Ann. NY. Acad. Sci. — 1995. — Vol. 771. —
P. 364‒371.
18. Stratakis C.A., Chrousos G.P. Neuroendocrinology and pathophysiology of the stress system // Ann.N.Y. Acad. Sci. —
1995. — Vol. 771. — P. 1–18.
19. Chrousos G.P., Gold P. W. The concepts of stress system disorders: overview of behavioral and physical homeostasis //
J.A.M.A. — 1992. — Vol. 267. — P. 1244‒1252.
20. Sundar S.K., Cierpiel M.A., Kilts С et al. Brain IL-l-induced immunosup-pression occurs through activation of both
pituitaryadrenal axis and sympathetic nervous system by corticotropinreleasing factor // J. Neurosci. — 1990. —
Vol. 10. — N 11. — P. 3701‒3706.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Юмашев Алексей Валерьевич — кандидат медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стомато-
логии, ПМГМУ имени И.М. Сеченова.
E-mail:umalex99@gmail.com

Павлов Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, MDM — Centrum Europe, ZAT, Plzen.

Адмакин Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор, декан стоматологического факультета, за-
ведующий кафедрой профилактики и коммунальной стоматологии ПМГМУ имени И.М. Сеченова.

Кузьминов Глеб Геннадиевич — врач-терапевт, ведущий специалист MDM centrum (Россия).

Нефедова Ирина Валерьевна — клинический ординатор кафедры ортопедической стоматологии, ПМГМУ

имени И.М. Сеченова.

48 № 12 / 2016 ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ