PLANO DE

SEGURANÇA
DO PACIENTE

PS
MP
2019-2020
 PRONTO SOCORO MARCONI PERILLO-PALMEIRAS
DE GOÍÁS

SECRETÁRIO DE SAÚDE
Carlos Alberto Mamede Correia Junior
DIRETOR CLINICO DO OS MARCONI PERILLO
Flavio Carvalho do Valle Faria
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE DO HU-UFGD/EBSERH
Michele Higino Duarte de Alcântra - Enfermeira e Coordenadora
Yuri Menotti de Carvalho Silva– Enfermeiro e Coordenador CCIH
Ian Cassimiro dos Santos- Farmacêutica e Coordenador
 SUMÁRIO

I N T R O D U Ç Ã O................................................................................................................................ 4
O B J E T I V O S...................................................................................................................................... 4
Objetivos Específicos............................................................................................................................. 4
TERMOS E DEFINIÇÕES...................................................................................................................... 5
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES................................................................................................................ 6
ESTRATÉGIAS PARA VIGILÂNCIA DE EVENTOS ADVERSOS.................................................... 7
1. FARMACOVIGILÂNCIA............................................................................................................ 7
2. TECNOVIGILÂNCIA.................................................................................................................. 7
3. HEMOVIGILÂNCIA.................................................................................................................... 8
4. BIOVILÂNCIA.............................................................................................................................. 8
5. VIGILÂNCIA DE PROCESSOS ASSISTENCIAIS................................................................... 9
AÇÕES DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE SAÚDE....................9
CRONOGRAMA DE AÇÕES................................................................................................................ 11
MECANISMOS DE IDENTIFICAÇÃO E MONITORAMENTO DOS RISCOS............................ 13
1. Notificação espontânea................................................................................................................ 13
2. Busca ativa................................................................................................................................... 13
3. Auditorias Observacionais – Ações Proativas............................................................................ 13
4. Captação Externa de Notícias e Informes de Eventos Adversos – Ações Reativas.................13
MECANISMOS DE INVESTIGAÇÃO DOS EVENTOS E DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS
14
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................................. 14
INTRODUÇÃO

O Plano de Segurança do Paciente (PSP) constitui-se em “documento que aponta

situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão
de risco visando à prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a
1
alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde” .
A implantação do PSP deve reduzir a probabilidade de ocorrência de EAs resultantes da
exposição aos cuidados em saúde, devendo ser focado na melhoria contínua dos processos de
cuidado e do uso de tecnologias da saúde, na disseminação sistemática da cultura de segurança,
na articulação e integração dos processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de
funcionamento do serviço de saúde.
O Plano de Segurança do Paciente (PSP) do Pronto Socorro Marconi Perillo é constituído
de ações de orientação técnico administrativos com foco primordial em prevenir a ocorrência de
incidentes e eventos adversos relacionados à assistência a pacientes e aos profissionais da
instituição.

OBJETIVOS

O objetivo da criação do Plano de Segurança do Paciente é regulamentar as ações de

segurança do paciente do Pronto Socorro Marconi Perillo. Inclui o reconhecimento e
mapeamento dos riscos institucionais relacionados à especificidade da epidemiologia local e aos
processos assistenciais, de forma a estimular a criação de uma cultura de gerenciamento desse
cuidado, bem como organizar as estratégias e as ações que previnam, minimizem e mitiguem os
riscos inerentes a estes processos. Ele e apresenta ações e estratégias para o 1º semestre de 2019
e o para o ano de 2020.

Objetivos Específicos

1. Identificar, analisar ou mitigar os riscos aos pacientes, familiares e profissionais

envolvidos no processo da assistência no Pronto Socorro Marconi Perillo;
2. Promover e implantar a política, as ações e a cultura de segurança do paciente;
3. Maximizar os resultados dos eventos positivos e reduzir as consequências dos
eventos adversos;
4. Investigar os Eventos Adversos Moderados e Graves;

1RDC 36 de 25 de julho de 2013, art 3º.

 5. Divulgar os dados dos eventos adversos investigados à equipe envolvida e
apresentar as oportunidades de melhorias;
6. Assessorar as equipes na construção dos Planos de Ação para prevenção de
recorrência de eventos similares;
7. Promover e dar suporte à educação continuada em segurança do paciente;
8. Integrar suas atividades a outras comissões que também gerenciam agravos
relacionados à assistência à saúde.

TERMOS E DEFINIÇÕES

Para o correto entendimento dos termos utilizados no PSP, as definições abaixo devem ser
consideradas, com base na Resolução 36/2013 e Relatório Técnico OMS 2009 (Classificação
Internacional sobre Segurança do Paciente).
Near-Miss: um incidente que, por algum motivo, planejado ou pelo acaso, foi interceptado antes
de atingir o paciente e poderia, ou não, causar danos. É o “quase evento”, ou “quase erro”.
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário
ao paciente.
Evento Adverso: incidente que resulta em dano ao paciente.
Never Events: eventos que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde, definidos no Sistema
NOTIVISA como "evento grave” ou que resultaram em óbito do paciente. No âmbito nacional,
são considerados prioritários para a notificação e investigação.
Evento Sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer
lesão física grave (perda de membro ou função) ou psicológica, ou risco dos mesmos. Assinalam
necessidade de investigação imediata bem como sua resposta.
Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde.
Gestão de Risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e
recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde
humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo,
incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser
físico, social ou psicológico.
Cultura de Segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que
determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a
punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
Farmacovigilância: é o trabalho de acompanhamento do desempenho dos medicamentos que já
estão no mercado. As suas ações são realizadas de forma compartilhada pelas vigilâncias
sanitárias dos estados, municípios e pela Anvisa.
Tecnovigilância: é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos
para a saúde (equipamentos, Materiais, Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e Produtos para
Diagnóstico de Uso "in-vitro"), com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a
proteção e a promoção da saúde da população.
Hemovigilância: é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações
transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando melhorar a
qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e aumentar a segurança do paciente.
Biovigilância: é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações adversas
ocorridas em pessoas doadoras ou receptoras de células, tecidos ou órgãos (CTO) utilizados em
procedimentos de transplantes, enxertos, reprodução humana assistida e/ou terapias avançadas.

PRINCÍPIOS E DIRETRIZES

O NSP adotará os seguintes princípios e diretrizes:

I - A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde;
II - A disseminação sistemática da cultura de segurança;
III – O estímulo as boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.

Para abordagem dos princípios e diretrizes, serão adotadas as seguintes ações e estratégias:
I – Para melhoria dos processos de cuidado, a visita educativa ocorrerá nas unidades de assistência
com objetivo de mensurar a implantação das 6 Metas de Segurança do Paciente, bem como avaliar o
risco ocupacional, o gerenciamento de resíduos e o gerenciamento dos medicamentos.

II - Realização de oficinas, sessões quinzenais técnico-científicas, treinamentos in loco,

seminários, Agenda Positiva, Boletim Informativo interno, premiação com Certificado de Boas
Práticas, divulgação das atividades via mídia.
III – Estímulo à confecção dos protocolos e dos procedimentos operacionais padrão nas unidades
do PSMP; Estímulo à implantação dos Protocolos de Segurança do Paciente e da Prática Segura
Baseada em Evidências.
ESTRATÉGIAS PARA VIGILÂNCIA DE EVENTOS ADVERSOS

Tal projeto adota medidas de valorização da qualidade da atenção em saúde e a gerência

racional de insumos e equipamentos hospitalares, com vistas a assegurar qualidade e segurança.
Incluem-se nesse contexto a vigilância de medicamentos (farmacovigilância), de insumo e
produtos hospitalares (tecnovigilância), de hemocomponentes (hemovigilância), a vigilância de
saneantes e a vigilância de processos assistenciais.

1. FARMACOVIGILÂNCIA
São as ações que compreendem e previnem qualquer problema possível relacionado com
fármacos.
Qualquer profissional de saúde que detecte evento adverso (EA) ou suspeita de desvio de
qualidade relacionado ao medicamento procederá com a notificação espontânea....................
Profissionais investigadores realizarão a avaliação da notificação, classificará o tipo de EA e
iniciará a investigação.
Será realizada a análise de causalidade e severidade da suspeita de reação adversa ao
medicamento. Ao final desta análise, verifica-se se o evento decorreu do próprio medicamento
ou falha do processo. No caso de falha do processo, serão tomadas as medidas educativas junto
às equipes assistenciais e a suspeita de reações adversas decorrentes do uso de medicamentos ou
falha terapêutica serão notificadas no NOTIVISA e ao fabricante.
As ações de farmacovigilância contam com o apoio da Comissão de Farmácia e
Terapêutica, responsável pela padronização de todos os insumos medicamentosos utilizados
neste hospital.

2. TECNOVIGILÂNCIA
Consiste em promover a vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos
para a saúde na fase de pós-comercialização, com vistas a recomendar a adoção de medidas que
garantam a proteção e a promoção da saúde da população.
No caso de dano grave ao paciente o evento será investigado e notificado imediatamente
ao NOTIVISA e ao fabricante/importador e o produto será posto em quarentena até a conclusão
do caso.
 Em caso de falha de processo, serão realizadas medidas educativas junto às equipes
assistenciais.

3. HEMOVIGILÂNCIA
Consiste em identificar, analisar e prevenir os efeitos indesejáveis decorrentes do uso de
sangue e de seus componentes. Está relacionada ao conjunto de procedimentos para o
monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus
componentes, visando a melhoria da qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e a
manutenção da segurança do paciente.
As notificações de suspeita de reações adversas decorrentes do uso de sangue e de seus
componentes são realizadas no NOTIVISA.
Qualquer profissional de saúde pode detectar uma reação e essa deve ser comunicada
imediatamente à Agencia Transfusional/HEMOCENTRO-GO.

4. BIOVILÂNCIA
O Sistema Nacional de Biovigilância deve identificar, analisar e notificar os incidentes
e as reações adversas que podem decorrer do uso terapêutico das células, tecidos e órgãos
humanos, a fim de:
1. obter a máxima informação sobre os eventos não desejados ou inesperados detectados e
notificados para conhecer a situação real quanto à sua existência (cálculo da incidência) e
determinantes epidemiológicos;

2. atuar caso a caso para identificar as causas e prevenir a ocorrência de qualquer dano à
saúde associada a qualquer uso terapêutico de células e tecidos e transplante de órgãos nos
receptores, e a retirada de células, tecidos e órgãos nos doadores vivos;

3. verificar os eventos com rapidez para detectar incidências não usuais e possíveis reações
adversas desconhecidas e novos fatores de risco associados, ou situações de risco para
determinados grupos da população (transcendência) e propor medidas corretivas e/ou
preventivas necessárias oportunas;
4. estabelecer um sistema bidirecional de comunicação de alertas com estados e municípios,
além de emissão de alertas internacionais, quando necessário;

5. elaborar indicadores sobre a ocorrência, evolução e resolução dos incidentes e reações

adversas, que permitam detectar variações com base nas informações anteriores e
possibilitar a comparação dos resultados obtidos entre as unidades da federação, bem como
dos resultados nacionais em relação aos de outros países com sistemas de Biovigilância
implantados.

5. VIGILÂNCIA DE PROCESSOS ASSISTENCIAIS

A assistência à saúde, em qualquer nível de atenção, sempre envolverá riscos que podem
ser evitáveis a depender da infraestrutura e dos processos executados nesses setores. Em cada
unidade onde é realizada a assistência à saúde é necessário ter políticas que envolvam a
segurança do paciente a fim de prevenir a ocorrência de eventos adversos.
Qualquer profissional de saúde que detecte falha do processo assistencial procederá com
a notificação espontânea via.......... Profissionais investigadores realizarão a avaliação da
notificação, classificará o tipo de EA e iniciará a investigação.
Juntamente com a Unidade de Gestão de Riscos Assistenciais, avaliarão as falhas e as
medidas educacionais serão implantadas junto às equipes assistenciais. Ao final da investigação
dos EA’s moderados ou graves, um relatório será gerado e apresentado para equipe. A equipe
envolvida no processo será estimulada a construir um Plano de Ação para levantar barreiras e
consequentemente impedir que o evento se repita.

AÇÕES DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE SAÚDE

I – Identificação Correta do Paciente;

II – Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde;
III – Melhorar a segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos;
IV – Estimular a segurança dos servidores ao uso de EPI´s;
V – Estimular a higiene das mãos;
 VI – Estimular a adesão ao Protocolo de Prevenção de Quedas e Lesão por
Pressão;
VII - Estimular a notificação dos Eventos Adversos;
VIII – Investigar os Eventos Adversos Moderados e Graves;
IX - Disseminação sistemática da cultura de segurança do paciente;
X - Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as
infecções relacionadas à assistência à saúde;
XI - Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
XII - Educação continuada em segurança do paciente, incluindo na grade curricular dos
residentes e novos servidores.
XIII - Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.
CRONOGRAMA DE AÇÕES

Meta de Segurança Ações Prazo Responsável

Até Março de
Implantação do protocolo;
2019 em todo
NSP e
Pronto Socorro
Identificação do paciente (clínicas de
Auditoria da adesão ao colaboradores
internação e
processo de Identificação.
ambulatórios)

Expansão do protocolo:

Comunicação resultados
críticos (expansão); Até Março de
Comunicação efetiva entre NSP,

Implantação do protocolo 2019 em todo
profissionais de saúde e Laboratório e
de transferência intra- Hospital (clínicas de
entre as unidades do HU-UFGD colaboradores
hospitalar; internação)

Implantação do instrumento
de passagem de plantão.

Implantação do protocolo,
com ações centradas em:

Estimular DUPLA
CHECAGEM na
dispensação e antes da
administração de
medicamentos;

Auditoria de adesão a
DUPLA CHECAGEM; No ato da devolutiva
às equipes

Divulgar o protocolo de envolvidas nos
utilização de medicamentos Eventos Adversos NSP, CCIH,
potencialmente perigosos DivEnf e
Segurança na prescrição, no uso e na (MPPs); No ato das Visitas colaboradores
administração de medicamentos.  Educativas
Retirada das ampolas de
VENCIDOS dos carrinhos de Até Março de
emergência; 2019 em todo
Hospital (clínicas de

Retirada das soluções internação)
concentradas das unidades
de abastecimento, ou
armazenamento em locais
devidamente identificados;

Auditoria dos erros de
prescrição;
 Expansão do protocolo, com
ações centradas em:

Até Março de NSP,

Check List dos materiais;
Segurança em pequenas cirúrgica e
2019 em todo DivEnf e
suturas Hospital (clínicas de colaboradores
Auditorias de adesão;
internação)
Implantar com equipe do
CO o Check List de Parto
Seguro.

Divulgação do protocolo e
suas atualizações;
Até Março de
Realização de atividades 2019 em todo NSP,
Higiene das mãos
educativas sobre Hospital (clínicas de CCIH/SCIRAS
higienização das mãos; internação)

Auditoria de adesão.

Educação permanente;
Divulgação dos POP´s - NSP, CCIH,
Divulgação periódica dos Até Março de
e
Resultados; 2019 em todo
Hospital (clínicas de
educação
internação)
permanente
Fiscalização dos
procedimentos de acordo com
PSP;

Visitas às unidades;
Até Março de
Identificar e acompanhar o serviço NSP e
Auditorias; 2019 em todo
de biovigilância na instituição unidades
Hospital

Estimular a notificação dos Visitas às unidades e NSP e

Contínuo
Eventos Adversos divulgação pessoa-a-pessoa colaboradores

Investigar 100% dos eventos

adversos graves e óbitos;
NSP, CCIH e
Investigar os Eventos Adversos Contínuo
Estimular os setores a colaboradores
trabalharem os eventos para
processo de melhoria.

Divulgação da agenda
Positiva – Boas Práticas;
 DM,RT, NSP,
Disseminação sistemática da cultura
Reportagens; DF, CCIH
de segurança do paciente
Boletins de divulgação dos
eventos

Sensibilização dos
residentes;

Sensibilização dos
Educação continuada em segurança NSP e
colaboradores; Contínuo
do paciente parceiros
Atividades periódicas
voltadas para Segurança do
Paciente;

Campanha de sensibilização
Estimular a participação do paciente e do paciente pela segurança
dos familiares na assistência prestada do paciente;

MECANISMOS DE IDENTIFICAÇÃO E MONITORAMENTO DOS RISCOS

1. Notificação espontânea
Consiste em um método em que o profissional de saúde notifica quaisquer suspeitas de
desvio de qualidade, da ocorrência de evento adverso (sinais e sintomas, inefetividade
terapêutica) apresentado pelo paciente em uso de uma tecnologia em saúde.
A confidencialidade das informações prestadas com retorno (feedback) é garantida a
quem notificou.

2. Busca ativa
A equipe do NSP acompanhará os pacientes hospitalizados através de visitas clínicas
juntamente com a equipe multiprofissional a fim de detectar possíveis reações e eventos
adversos que estejam ocorrendo ou que venham a ocorrer devido ao uso das tecnologias ou
falhas no processo de assistência.

3. Auditorias Observacionais – Ações Proativas

 Serão realizadas visitas técnicas de observação aos processos operacionais de trabalho e
assistência com análise de conformidades e não conformidades.

4. Captação Externa de Notícias e Informes de Eventos Adversos – Ações Reativas

Estas ações de identificação de riscos consistem em: captar e analisar a notícia, trabalhar
os potenciais riscos para prevenir a ocorrência e divulgar nas unidades de assistência ao
paciente.

MECANISMOS DE INVESTIGAÇÃO DOS EVENTOS E DIVULGAÇÃO

DOS RESULTADOS

Os dados serão compilados para análise de causa raiz com objetivo de levantar os riscos
diretos e latentes da cadeia de eventos, conforme metodologia específica.
Os métodos de identificação de risco, que serão utilizados para os EA graves ou óbitos
serão:
• 05 “por quês”
• Análise de causa-raiz (Diagrama de Ishikawa)
De acordo com a estratificação do EA, poderá ser investigado tanto pela equipe local,
quanto pelo NSP.
A partir da identificação da causa raiz serão implantados mecanismos de gestão de
melhoria contínua da segurança e da qualidade da atenção que através da elaboração de um
Plano de Ação pela equipe envolvida.
Internamente, a comunicação dos eventos adversos será divulgada trimestralmente, ou
sempre que necessário, às lideranças, chefias e profissionais envolvidos para o estabelecimento
de medidas corretivas e preventivas de novos casos.
Externamente, a comunicação será realizada pela notificação do Evento à autoridade
sanitária (NOTIVISA), conforme preconiza a legislação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals

in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 21:279-84.
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013. - Institui o Programa Nacional de Segurança
do Paciente (PNSP).

Resolução de Diretoria Colegiada, RDC 36 de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança
do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.

Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Van Der Schaaf T, Sherman H, Lewalle P. Towards an

International Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care
2009; 21:18-26.
Wachter, Robert M., Compreendendo a Segurança do Paciente. Artmed, 2010

World Health Organization/World Alliance for Patient Safety. Summary of the evidence on patient safety:
implications for research. The Research Priority Setting Working Group of the World Alliance for Patient
Safety. Geneva: World Health Organization; 2008.
Proqualis (FIOCRUZ) - http://proqualis.net/
Relatório Técnico OMS 2009. Classificação Internacional sobre Segurança do Paciente.

http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=3025