Вы находитесь на странице: 1из 1136

ОПЕРАТИВНАЯ

ХИРУРГИЯ
И. Литтманн
ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
ПОД ОБЩЕЙ РЕДАКЦИЕЙ

ПРОФ. И. ЛИТТМАННА

ТРЕТЬЕ (СТЕРЕОТИПНОЕ) ИЗДАНИЕ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

ИЗДАТЕЛЬСТВО АКАДЕМИИ НАУК ВЕНГРИИ AKADEMIAI KIAD6 БУДАПЕШТ 1985


ПРЕДИСЛОВИЕ

В однотомном руководстве по оперативной хи- ся, так, в ней нет разделов о нейрохирургии (за ис-
рургии мы ставили перед собой цель описать распро- ключением нейротравматологии) и ортопедии (кроме
страненные методы хирургических вмешательств, нескольких простых операций), не дается и подроб-
которые применяются и нами и которые мы можем ного изложения гинекологических операций (кроме
рекомендовать со спокойной совестью. Мы стреми- вмешательств по поводу внематочной беременности
лись дать в руки хирургов, работающих в больни- и овариальной кисты, с которыми часто встречается
цах и клиниках, книгу, которая могла бы помочь им и хирург общего профиля).
в любой ситуации, при любых проблемах. В книге Там, где это было целесообразно, особое внима-
описываются те операции, которые в настоящее вре- ние уделялось подробному изложению патологичес-
мя обычно применяются в хирургии головы, шеи, кой анатомии и патофизиологии отдельных заболе-
грудной стенки и грудной полости, брюшной стенки ваний, показаниям и противопоказаниям в связи с
и брюшной полости. Кроме того, излагается хирур- отдельными вмешательствами, подготовке больных к
гия отдельных систем органов, так урологическая операции и постоперационному лечению.
хирургия, хирургия сосудов, травматология, хирур- Все рисунки с большой тщательностью и знанием
гия кисти, пластическая хирургия, хирургия гнойной дела выполнила Анико Тот, за что мы приносим ей
раны, вопросы, связанные с ожогами, обморожения- особую благодарность.
ми, ионизирующим излучением, а также вопросы ре- От имени всех авторов этого руководства благода-
анимации. Во всех главах особое внимание уделяется рим всех, кто способствовал его выходу в свет.
аспектам детской хирургии. Некоторые специальные
главы оперативной хирургии в книге не освещают- Имре Литтманн

3
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Сверхрадикальная мастэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69


Рак молочной железы у мужчин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Основные принципы выполнения
торакальных операций P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Опасности, связанные с плевральной пункцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Вмешательства на голове Е. BODNAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Показания к отсасывающему дренированию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Вмешательства на околоушной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Оперативные доступы к органам грудной полости Общие принципы . . . . . . . . 76
Вмешательства при остром послеоперационном паротите . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Торакотомия из бокового доступа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Оперативное лечение смешанной опухоли околоушной железы . . . . . . . . . . . . . 21 Операции на грудной стенке P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Вмешательства на языке и в околоязычной области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Деформации передней части грудной стенки
Вмешательства при абсцессах языка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 (воронкообразная грудь, куриная грудь) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Хирургические вмешательства при опухолях языка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Оперативные приемы при куриной груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Удаление подъязычной ретенционной кисты (ранулы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Повреждения груди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Вмешательства на миндалинах и в области их расположения . . . . . . . . . . . . . . . 24 Общие принципы оказания помощи при повреждениях груди . . . . . . . . . . . . . . 93
Тонзиллотомия и тонзиллэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Действия при переломах ребер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Вскрытие перитонзиллярного абсцесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Оперативная стабилизация грудной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Вмешательства на шее L. BARDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Экстирпация опухолей костной части грудной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Хирургические вмешательства при врожденных аномалиях Оперативная коллапсотерапия туберкулеза легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Экстирпация срединных кист и свищей шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Экстраплевральный пневмолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Экстирпация боковых свищей и кист шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Операции пломбировки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Экстирпация гигромы шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Экстраплевральная торакопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Операции при врожденной мышечной кривошее . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Подготовительная торакопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Оперативные вмешательства при травматических и операционных повреждениях Дополнительная пластика остаточной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
органов шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ребер . . . . . . . . . . . . . 98
Повреждения магистральных артерий и вен шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Верхушечная остеопластическая операция по Bjork . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Повреждения артерий шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Интраплевральная торакопластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Повреждения вен шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Торакопластика по Schede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Повреждения нервов шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Жалюзная пластика по Heller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Оперативные вмешательства при свежих повреждениях гортани и трахеи . . . . 33 Пластика мышечным лоскутом по Nissen
Повреждение шейного отрезка пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 для закрытия бронхоплеврального свища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Повреждение грудного протока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Вмешательства на плевре P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Повреждение купола плевры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Декортикация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Воздушная эмболия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Плеврэктомия при спонтанном пневмотораксе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Вмешательства на щитовидной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Вмешательства на легких P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Подготовка к операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Хирургическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Операция при рецидиве зоба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Пневмотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Вмешательства при особых незлокачественных формах зоба . . . . . . . . . . . . . . . 45 Каверностомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Операции при злокачественных опухолях щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . 45 Резекция легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Вмешательства на околощитовидных железах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Удаление легкого (пневмонэктомия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Экстирпация аденомы околощитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Левосторонняя пневмонэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Вмешательства при гиперплазии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Трансперикардиальная пневмонэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Вмешательства на шейной части трахеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Лобэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Пролонгированная интубация, кониотомия, трахеотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Резекция верхней доли левого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Вмешательства при опухолях шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Резекция средней доли правого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Доброкачественные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Билобэктомия верхней и средней долей правого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Злокачественные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Резекция нижних долей правого и левого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Вмешательства на каротидном синусе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Резекция сегментов легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Операции при гнойных процессах шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Резекция верхушечного сегмента и язычка левого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Вмешательства при синдроме верхней апертуры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Резекция 6 сегмента и базальных сегментов нижней доли
Удаление шейного ребра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 правого и левого легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Скаленотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Сегментарная и атипичная резекция сшивающим аппаратом . . . . . . . . . . . . . . 127
Резекция первого ребра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Ателектаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Острая дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ Бронхиальный свищ и эмпиема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Интраперикардиальная реампутация главного бронха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Вмешательства на молочной железе LITTMANN . . . . . . . . . . . . . . 62 Вмешательства на грудной части
Абсцесс молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 трахеи и бронхах P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Доброкачественные опухоли молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Пластика трахеи и бронхов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Злокачественные опухоли молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Анастомозы трахеи и бронхов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Принципы современного лечения рака молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Замещение больших дефектов трахеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Методика операций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Резекция правого главного бронха с лобэктомией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Простая мастэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Резекция правой нижней доли с реимплантацией средней доли. . . . . . . . . . . . 145
Операция по Patey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Трахеобронхиальная дискинезия (пролапс мембранозной части) . . . . . . . . . . . 146
Радикальная мастэктомия по Rotter и Halsted . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Вмешательства на средостении P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

4
СОДЕРЖАНИЕ
Хирургическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Обходной анастомоз между пищеводом и Y-образной
Общие направления в хирургии средостения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 тонкокишечной петлей по Roux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Диагностические вмешательства Медиастиноскопия по Carlens . . . . . . . . . . . 149 Протягивание синтетической трубки через сужение пищевода,
Парастернальная медиастинальная биопсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 вызванное раковой опухолью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Медиастинотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Операции на перикарде, сердце и аорте I. LITTMANN . . . . . . . . 216
Шейная медиастинотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Паравертебральная медиастинотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Основные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Опухоли и кисты средостения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Катетеризация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Техника проведения операций, общие принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Ангиокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Эксплорация и экстирпация опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 ФИЗИОЛОГИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Специальная техника операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Экстракорпоральное кровообращение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Опухоли вилочковой железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Обменные процессы в условиях искусственного кровообращения . . . . . . . . . . 221
Нейрогенные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Особенности газообмена в процессе искусственного кровообращения . . . . . . 221
Кисты средостения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Обеспечение сохранности сердечной мышцы в процессе искусственного
Трансторакальные вмешательства кровообращения (защита миокарда) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
на вегетативных нервах P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Применение гепарина в процессе искусственного кровообращения . . . . . . . . 222
Верхняя торакальная симпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Методы регистрации необходимых параметров
Торакальная вагосимпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 в процессе искусственного кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Трансторакальная стволовая ваготомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Операции на сердце, доступные при необходимости хирургу,
Вмешательства на пищеводе J. IMRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 не специализировавшемуся в области сердечной хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Хирургическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Операции при ранениях сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Общие положения, касающиеся операций на пищеводе . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Операции при тяжелых формах эмболии легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . 225
Техника наложения швов и формирования анастомоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Катетер, введенный в соответствующую ветвь, наталкиваясь на эмбол,
Способы выключения и разгрузки анастомоза пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 сигнализирует об этом резким прекращением отсасывания. . . . . . . . . . . . . . . . 228
Предупреждение послеоперационного смещения органов, Хирургическое лечение врожденных пороков сердца и крупных сосудов
использованных для замещения пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Незаращенный артериальный (Боталлов) проток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Меры при недостаточности анастомоза пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Коарктация аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Выделение пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Техника проведения операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Вмешательства на шейном отделе пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Сосудистые дуги (кольца) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Вмешательства при ценкеровском дивертикуле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Дефект межпредсердной перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Шейная эзофагостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Дефект межжелудочковой перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Хирургическое вмешательство при раке шейной части пищевода . . . . . . . . . . 171 Стеноз клапанов легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Вмешательства на грудной части пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Тетрада Фалло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Одномоментная операция с первичной реконструкцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Транспозиция крупных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Многоэтапные отсроченные операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Врожденный стеноз аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Вмешательства при редких формах заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Хирургическое лечение приобретенных заболеваний перикарда,
Удаление инородных тел. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 сердца и аорты Сдавливающий перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Хирургические вмешательства при ягрогенных повреждениях Стеноз митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
и перфорациях пищевода инородными телами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Рестеноз митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Различные методы терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Недостаточность митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Спонтанные разрывы пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Приобретенный стеноз аортального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Вмешательства при химических повреждениях пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Недостаточность аортального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Хирургические вмешательства Интракардиальная миксома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
при свищах между пищеводом и воздухоносными путями . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Заболевания коронарных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Хирургические вмешательства при грудных дивертикулах пищевода . . . . . . . 181 Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Пластическое замещение пищевода после резекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Вспомогательное кровообращение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Интраплевральное замещение тонкой кишкой по Roux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Аневризмы аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Техника приготовления петли кишки по Roux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Аневризмы дуги аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Однорядные анастомозы, наложенные монофильными швами Аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
из проволоки по Belsey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Аневризмы торакоабдоминальной части аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Фиксация плеврой, анастомоз между желудком Аневризма подпочечного отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
и тонкой кишкой и анастомоз между двумя петлями тонкой кишки . . . . . . . . . 186 Децелерационный синдром (травматическая аневризма
Внутриплевральная толстокишечная вставка по Belsey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 пограничного отдела дуги аорты и нисходящей части аорты) . . . . . . . . . . . . . 266
Торакотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Лечение нарушений ритма и проводимости сердца электростимуляцией . . . . 269
Лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Устройство «водителя ритма» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Анастомозирование культи пищевода и толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Трансплантация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Внутриплевральная вставка пищевода Искусственное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
после предшествовавшей резекции желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Загрудинные операции шунтирования по типу «by-pass» ХИРУРГИЯ ДИАФРАГМЫ P. KESZLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
с применением тонкой или толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Оперативные доступы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Антеторакальная пластика пищевода с использованием Оперативные вмешательства при врожденных грыжах
тонкой или толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 и дефектах диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
Хирургические вмешательствапри доброкачественных опухолях пищевода . . 195 Вмешательства при грудино-реберной грыже диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Хирургические вмешательства при злокачественных опухолях пищевода . . . 195 Абдоминальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Резекция средней трети пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Торакальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Резекция в нижней трети пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Абдоминальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Паллиативные операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Торакальный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Вмешательства при кардиоспазме (ахалазии) Оперативное лечение грыж диафрагмального отверстия . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
(Операция по Heller с реконструкцией пищеводного отверстия) . . . . . . . . . . . 201 Показания к операции и выбор оперативного вмешательства . . . . . . . . . . . . . . 285
Эзофагоспазм и мегаэзофагус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Вмешательства посредством торакотомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Хирургические вмешательства при пептических язвах и стенозе пищевода . 203 Операция по Amison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Оперативная техника при стенозе пищевода, Операция по Belsey Mark IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
обусловленном гастроэзофагеальным рефлюксом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Операция по Collis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Хирургическое вмешательство при эзофагите, Вмешательства через лапаротомию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
возникшем после гастрэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Операция по Nissen-Rossetti (гастропексия и фундопликация) . . . . . . . . . . . . . 290
Хирургические вмешательства при злокачественных опухолях кардии . . . . . . 206 Операция по Harrington . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Реконструкция посредством эзофагоеюноантростомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Операция по Hill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Гастрэктомия через тораколапаротомический доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Вмешательства при разрывах диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Паллиативные операции при раке кардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Воспалительные свищи диафрагмы (трансдиафрагмальные свищи) . . . . . . . . 294
Паллиативная резекция кардии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Оперативное создание дупликатуры

5
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
диафрагмальной мышцы при релаксации диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Повреждения селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Оперативное удаление опухолей диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Повреждения почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Особенности хирургии диафрагмы у новорожденных и грудных детей . . . . . . 296 Повреждения поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Повреждения желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ Повреждения двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ I. LITTMANN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Повреждения толстой и прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Вскрытие брюшной полости (лапаротомия) Ятрогенные брюшные травмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
и закрытие операционной раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Химические повреждения желудка разъедающими веществами . . . . . . . . . . . . 374
Анатомическое строение брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Спонтанный разрыв органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Положение больного на операционном столе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Массивное желудочно-кишечное кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . 376
Лапаротомия на передней брюшной стенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Общие сведения о технике проведения операций
Продольная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 на желудочно-кишечном тракте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Верхняя срединнаялапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Подготовка к вскрытию просвета полого органа и его вскрытие . . . . . . . . . . . 380
Центральная срединная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Наложение швов, закрытие просвета при операциях
Тотальная срединная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 на желудочно-кишечном тракте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Парамедиальная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Закрытие просветов Первый ряд швов (по Albert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Трансректальная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Второй ряд швов (по Lembert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Боковая трансмускулярная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Однорядный шов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
Поперечные и косые лапаротомические разрезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Наложение анастомоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Верхняя поперечная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Анастомоз по способу «конец в конец» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Нижняя поперечная лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Анастомоз по способу «бок в бок» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Паракостальная (подреберная) лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Наложение швов сшивающими аппаратами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Разрезы с переменным направлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Операции на желудке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Нижний срединный разрез с переменным направлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Хирургическая анатомия желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Верхний боковой разрез с переменным направлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом стенозе . . . . . . . . . . . . . 406
Нижний боковой разрез с переменным направлением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Гастротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Лапаротомия на задней брюшной стенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Гастростомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Косая задняя лапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Гастростомия по Witzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Тораколапаротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Гастростомия по Kader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Закрытие операционной раны брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Гастростомия по Beck-Jianu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
Тампонирование и дренирование брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Катетральная гастростомия по Marwedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Шов операционной раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Закрытие гастростомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Дренирование брюшной стенки. Отсасывающий дренаж . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Перфорация желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
Ранняя релапаротомия и закрытие реоперационной раны . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Иссечение язвы и ушивание, дренирующая операция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Расхождение швов при неинфицированной ране . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Гастростома по Neumann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Расхождение швов при инфицированной лапаротомической ране . . . . . . . . . . 317 Гастроэнтероанастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Аномалии развития брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Gastroenteroanastomosis antecolica anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Врожденные грыжи пуповины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Gastroenteroanastomosis retrocolica anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Малая грыжа пуповины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Ваготомия по поводу пептической язвы
Большие грыжи пуповины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Ваготомия или резекция? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Консервативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Стволовая ваготомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Многоэтапный способ Schuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Селективная гастральная ваготомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Операция при gastroschisis (paraomphalokele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Селективная проксимальная ваготомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Операция при врожденной грыже пупка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Дренажная операция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Аномалии развития пупочно-кишечного протока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Резекция желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Цель операции при раке желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Хирургия грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Цель операции при пептической язве желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
О грыжах вообще . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Техника проведения типичной резекции желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Наиболее распространенная операция при вправимых грыжах . . . . . . . . . . . . 327 Резекция желудка по способу Billroth I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Операции при ущемленных грыжах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Скелетирование желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
Оперативное вмешательство при ущемленной грыже . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Отсечение (резекция) и восстановление непрерывности
Грыжи брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 желудочно-кишечного тракта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
Анатомические особенности бедренных грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Резекция желудка по способу Billroth II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Анатомические особенности паховых грыж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Ступенчатая резекция желудка с формированием желудка в виде трубки . . . . 445
Анатомическое строение внутренней поверхности Субтотальная резекция желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
передней брюшной стенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Тотальная гастрэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Косая паховая грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Повторные резекции и другие повторные операции желудка . . . . . . . . . . . . . . 450
Приобретенная косая паховая грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Повторные операции при осложнениях неязвенной этиологии . . . . . . . . . . . . . 450
Операция по Bassini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Повторные операции при осложнениях язвенной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . 453
Другие способы операций при косой паховой грыже . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Кровотечение в брюшную полость (haemascos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Операция при врожденной косой паховой грыже Свищ поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
у детей грудного возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Несостоятельность швов, перитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Прямая паховая грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Операции на тонкой кишке
Бедренная грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 (двенадцатиперстной, тощей и подвздошной) . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Бедренный доступ при операции бедренной грыжи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Хирургическая анатомия тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458
Приобретенная пупочная грыжа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Основные операции на тонкой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Расхождение (диастаз) прямых мышц живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Энтеротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Грыжа в области полулунной (Спигелиевой) линии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Энтеростомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Грыжа поясничной области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Закрытие энтеростомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Послеоперационные (рубцовые) грыжи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Резекция тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Грыжи диафрагмы таза. Грыжи в тазовой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Хирургические вмешательства
Грыжа запирательного отверстия (Hernia obturatoria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 при врожденных аномалиях развития тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Седалищная грыжа (Hernia ischiadica supra et infrapiriformis) . . . . . . . . . . . . . . 364 Врожденная атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Грыжи промежности(Hernia perinea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Мальротация тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Hernia pudenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Врожденная атрезия тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Cystokele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Операция по Bishop-Koop при мекониальной непроходимости . . . . . . . . . . . . 467
Enterokele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Приобретенные заболевания тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Травмы живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Непроходимость тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Закрытые и открытые проникающие травмы живота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Странгуляционная непроходимость (strangulatio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
Повреждения печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Заворот кишок (volvulus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474

6
СОДЕРЖАНИЕ
Инвагинация кишок (invaginatio, intussusceptio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Холедохоеюностомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Непроходимость сосудов брыжейки кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475 Холедоходуоденостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612
Дивертикул тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 Врожденные аномалии развития желчных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Прочие заболевания тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 Операции на Фатеровом соске . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Регионарный энтерит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 Повторные операции по поводу
Патологическое ожирение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 послеоперационного стеноза желчных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
Чрезвычайный дефицит тонкой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Билиобилиарный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620
Операции на толстой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Билиодигестивные анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
Хирургическая анатомия толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Внутрипеченочные анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Основные операции на толстой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Операции на поджелудочной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632
Колотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Хирургическая анатомия поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632
Колостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 Обнажение поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Цекостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Операция на кольцевидной поджелудочной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
Сигмоидеостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Эксцизия участка поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
Искусственный задний проход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Свищ поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638
Выведение петли кишки (antepositio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 Острый панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 640
Выведение петли поперечноободочной и сигмовидной кишки . . . . . . . . . . . . . 488 Кисты поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642
Операция по Hartmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Хронический рецидивирующий панкреатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646
Закрытие колостомы и искусственного заднего прохода . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646
Резекция толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Хирургические вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
Правосторонняя гемиколэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Операции на желчных путях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
Резекция поперечноободочной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Операции на сфинктере Одди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
Резекция селезеночного угла толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Операции на протоке поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
Резекция сигмовидной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Транспапиллярное дренирование протока поджелудочной железы . . . . . . . . . 649
Левосторонняя гемиколэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Трансгландулярное дренирование протока поджелудочной железы . . . . . . . . 649
Тотальная проктоколэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Резекции вещества поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
Анастомозы с толстой кишкой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Операции на вегетативных нервах,
Илеоцекостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 иннервирующих поджелудочную железу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
Илеотрансверзостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Инсулома поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
Хирургическая тактика при заболеваниях толстой и прямой кишки . . . . . . . . 503 Бета-клеточная аденома (инсулинома) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
Истинные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Ульцерогенная аденома, синдром Z-Е (Zollinger-Ellison), или гастринома . . . . 656
Гамартомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Карцинома поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
Воспалительные полипоидные изменения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Тотальная панкреатодуоденэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658
Злокачественные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Ход операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Язвенный колит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 95%-ная панкреатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Регионарный энтерит (болезнь Crohn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 Правосторонняя гемипанкреатодуоденэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Аппендэктомия. Заболевания, имитирующие аппендицит . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Левосторонняя гемипанкреатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Операции на селезенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668
Разрыв трубы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Хирургическая анатомия селезенки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668
Закрученная овариальная киста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 Доступ к селезенке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
Операции на прямой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Спленэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Хирургическая анатомия прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Послеоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
Операция по Duhamel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Хирургическое лечение портальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . 677
Операция no Soave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 Причины портальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Врожденная атрезия заднего прохода и прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Исследование портального кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
Промежностная операция при глубокой закупорке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Последствия портальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Операция по Rehbein и Stephen» при высокой закупорке . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 Прогноз при портальной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Неопухолевые заболевания прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Оперативное шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Геморроидальные узлы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Портокавальный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
Анатомические особенности области образования геморроидальных узлов . . 529 Мезентерикокавальный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
Трещина заднего прохода, пектеноз, папиллярная гипертрофия . . . . . . . . . . . . 533 Снижение портального кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
Аноректальный абсцесс и свищ заднего прохода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Вмешательства, неизбежно необходимые при массивном
Аноректальный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 кровотечении из варикозных расширений вен пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
Аноректальный свищ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Новые методы устранения кровотечения
Выпадение прямой кишки и несостоятельность сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . 545 из варикозных расширений вен пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690
Неполное выпадение, или выпадение слизистой прямой кишки . . . . . . . . . . . . 545 Основные принципы хирургического лечения
Несостоятельность сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 при портальной гипертензии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
Опухолевые заболевания прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Операции на печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Задняя ректотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Хирургическая анатомия печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
Рак прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Пункция печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Брюшинно-промежностная ампутация Швы на печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
прямой кишки (сфинктер не сохраняется) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Резекция печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Анальная карцинома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 Показания для резекции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
Передняя резекция прямой кишки с сохранением сфинктера . . . . . . . . . . . . . . 565 Техника выполнения резекции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
Абдоминоанальная резекция прямой кишки Резекция печени по «западному» методу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
с протаскиванием и сохранением сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 «Восточный» метод резекции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Операции на желчных путях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 Более редкие формы резекции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Аномалии желчных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Киста печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702
Обнажение желчных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Хирургия интраабдоминальных абсцессов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
Техника проведения холецистостомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577 Периаппендикулярный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
Холецистэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Абсцесс Дугласова пространства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
Антеградная холецистэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 Поддиафрагмальный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
Комбинация ретроградного и антеградного вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . 590 Правосторонний надпеченочный задне-верхний абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
Модификация техники операции при осложненных состояниях . . . . . . . . . . . . 591 Правосторонний надпеченочный передне-верхний абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . 708
Осложнения, связанные Множественные абсцессы в брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
с техническими погрешностями при холецистэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 Разлитой гнойный перитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Холецистодигестивный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Операции в забрюшинном пространстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
Операции на общем желчном и печеночном протоке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 Операции на надпочечниках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
Холедохотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 Синдром Conn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
Внутреннее дренирование общего желчного протока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 Синдром Gushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712

7
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Феохромоцитома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 Промежностная аденомэктомия(по Zuckerkandi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757
Нейробластома, ганглионеврома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 Пункция предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757
Удаление надпочечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 Вскрытие абсцесса предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757
Люмбальная симпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715 Вмешательства на яичках,
Ретроперитонеальные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 придатках яичек и на семенном канатике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Ретроперитонеальный фиброз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718 Орхидэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Анатомия и физиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Кастрация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Вмешательства при водянке оболочек яичка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758
Мочеточник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Операция по Winkelmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
Операция по Bergmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759
ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ P. MAGASI . . . . . 719 Вмешательства при водянке семенного канатика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
Мочевой пузырь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 Орхидопексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
Мочеиспускательный канал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Вмешательство при эктопии яичек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
Половой член . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Вмешательство при крипторхизме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
Предстательная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Резекция придатков яичек (эпидидимэктомия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762
Оперативные вмешательства на почках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 Вазэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
Вмешательства на почечной паренхиме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 Эмаскуляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
Вскрытие почечного абсцесса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722
Нефротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723 ХИРУРГИЯ СОСУДОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Нефростомия(трансренальное дренирование) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 Хирургия артерий О. LAKNER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Нефропексия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Технические возможности хирургии сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Нефрэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Инструментарий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Туберкулез почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Сосудистые зажимы, пинцеты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Гипопластическая почка и сморщенная почка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Шовный материал и его выбор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
Опухоль почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Техника наложения сосудистых швов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
Гидронефроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 Анастомозы сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769
Операция при почечной кисте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 Замещение сосуда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770
Вмешательства по поводу аномалий почечных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Реконструкция артериального кровотока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772
Биопсия почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Оперативные вмешательства при аневризмах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781
Лечение повреждений почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 Методы операций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
Повреждения паренхимы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 Артериовенозные свищи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
Повреждения полостной части почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Вмешательства при повреждениях кровеносных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . 784
Отрыв полюса почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Оперативные вмешательства в различных частях
Вмешательства на почечной лоханке и на чашечках почки . . . . . . . . . . . . . . . . 733 кровеносного русла сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785
Пиелотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 Оперативные вмешательства на подключичной артерии
Пиелокаликотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734 и плечеголовном стволе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 789
Каликотомия по Babies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735 Оперативные вмешательства при множественных закупорках
Вмешательства на мочеточнике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 ветвей дуги аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
Уретеротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Оперативные вмешательства при почечной гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
Камень в верхней трети мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Операции на дистальной части аорты,
Камень у места перехода лоханки в мочеточник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 общих подвздошных и наружных подвздошных артериях . . . . . . . . . . . . . . . . . 794
Камень в средней трети мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737 Оперативные вмешательства при окклюзии подвздошных артерий . . . . . . . . . 796
Камень в нижней трети мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737 Оперативные вмешательства на бедренно-подколенном сегменте . . . . . . . . . . 797
Резекция мочеточника и его анастомозирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738 Шунтирующие («by-pass») операции на артериях голени . . . . . . . . . . . . . . . . . 799
Цистонеостомия мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 Осложнения в связи с операциями на сосудах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800
Уретерокутанеостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 Атипичные шунтирующие («by-pass») методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803
Анастомозы между мочеточником и кишкой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 Хирургия вен Е. BODNAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
Операция по Cottey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
Лечение повреждений мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742 Вмешательства при варикозных расширениях
Вмешательства на мочевом пузыре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 поверхностных вен бедра и голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
Надлобковая цистостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Оперативные вмешательства на нижней полой вене
Высокое сечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 в целях предупреждения эмболии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812
Повреждения мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Хирургия лимфатической системы J. ZOLTAN . . . . . . . . . . . . . . . 814
Доброкачественная опухоль мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Оперативное лечение лимфатического отека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814
Камень у устья мочеточника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Тотальная поверхностная лимфангиэктомия по Servelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814
Уретероцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Трансплантация лимфатических сосудов по Thompson и Kinmonth . . . . . . . . . 815
Удаление дивертикула мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 Наложение наружного артериовенозного шунта (Scribner, 1960) . . . . . . . . . . . 816
Внепузырный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Резекция стенки мочевого пузыря (частичная цистэктомия) . . . . . . . . . . . . . . . 746 Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816
Пункция мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 Проведение гемодиализа V. OAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 816
Лечение повреждений мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 Наложение внутреннего артериовенозного шунта (Cimino, 1966) . . . . . . . . . . 818
Вмешательства на мочеиспускательном канале
и на половом члене . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 ТРАВМАТОЛОГИЯ QY. BERENTEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Меатотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 Общие принципы травматологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Уретротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 Обработка ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819
Уретростомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748 Обработка огнестрельных ран . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820
Операция при стриктуре мочеиспускательного канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Ампутация конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
Стриктура переднего отрезка мочеиспускательного канала . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Общие вопросы проведения ампутации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
Стриктура задней части мочеиспускательного канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Первичный протез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824
Лечение гипоспадии по Browne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 Лечение переломов костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825
Лечение эписпадии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Лечение вытяжением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826
Ампутация полового члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Оперативное лечение переломов костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828
Операции при фимозе (пластика) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751 Основные принципы остеосинтеза (данные АО) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828
Обрезание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752 Лечение винтами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
Лечение приапизма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752 Остеосинтез пластинками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831
Лечение повреждений мочеиспускательного канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 Шинирование костномозгового канала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
Вмешательства на предстательной железе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 Шинирование по Rush . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840
Аденомэктомия (т.н. простатэктомия) Надлобковая трансвезикальная Шинирование переломов, расположенных вблизи тазобедренного сустава . . . 840
аденомэктомия (по Fuller и Freyer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 Осложнения заживления переломов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
Залобковая субвезикальная аденомэктомия (по Milliti) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756 Лечение закрытых переломов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847

8
СОДЕРЖАНИЕ
Лечение переломов в детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 848 Шинирование костномозгового канала бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906
Пересадка кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850 Вмешательства при осложнениях и отдаленных
Взятие костного материала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 851 последствиях переломов диафиза бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
Лечение вывихов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 Операция по поводу переломов бедренной кости,
Вмешательства на суставах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 заживших в неправильной позиции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908
Пункция и вскрытие суставов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853 Лечение повреждений мышц и сухожилий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909
Резекция сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 Ампутация в области бедра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
Оперативный артродез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 854 Повреждения в области коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
Артропластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855 Пункция коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
Возможности оперативного лечения при контрактурах суставов . . . . . . . . . . . 856 Вскрытие коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 910
Вмешательства на сухожилиях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857 Переломы в области коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
Общая техника наложения сухожильного шва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 Перелом коленной чашечки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
Удлинение сухожилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860 Перелом головки большеберцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914
Пересадка сухожилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 Перелом головки малоберцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915
Взятие автологических сухожильных трансплантатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 Вывихи в области коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915
Тенолиз (тендолиз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862 Повреждения связок в области коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
Вмешательства на периферических нервах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862 Лечение свежих повреждений крестовидных связок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
Общая техника наложения шва на нерв . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 Вмешательства при застарелых повреждениях коленных связок . . . . . . . . . . . 918
Невролиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 Оперативное лечение разрыва сухожилия четырехглавой мышцы . . . . . . . . . . 919
Вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865 Оперативное лечение разрывов пателлярного сухожилия . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
при повреждениях черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 865 Лечение повреждений менисков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
Вмешательства при исследовании черепномозговых повреждений . . . . . . . . . 865 Вмешательства при осложнениях
Люмбальная пункция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866 и отдаленных последствиях повреждений коленного сустава . . . . . . . . . . . . . 921
Ангиография сонной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 Оперативное лечение феморопателлярного артроза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922
Ангиография позвоночной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867 Артропластика коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922
Пробное просверливание свода черепа (диагностическая трепанация) . . . . . . 867 Тенолиз и пластика сухожилия четырехглавой мышцы
Сотрясение и ушиб мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 для увеличения угла сгибания в коленном суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 922
Лечение легкого сотрясения головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869 Удаление синовиальной оболочки коленного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923
Лечение тяжелого сотрясения головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869 Ампутация в области колена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924
Оперативное лечение внутричерепных кровоизлияний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 Повреждения голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924
Остеопластическая и остеокластическая трепанация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 Обнажение нервов на голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925
Техника остеопластической трепанации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 Переломы костей голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925
Трепанация затылочной части черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 Пластинчатый остеосинтез большеберцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
Переломы черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 Введение винтов в большеберцовую кость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928
Лечение фронтобазальных переломов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872 Костномозговое цитирование большеберцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928
Лечение открытых повреждений черепа и мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873 Техника закрытого костномозгового шинирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929
Вмешательства при повреждениях позвоночника . . . . . . . . . . . . . 875 Шинирование пучком проволоки по Hackethal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929
Ушибы и растяжения позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях
Повреждение межпозвонковых дисков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 переломов костей голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930
Переломы позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 Коррекционные остеотомии в области голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 931
Методы репозиции при переломах позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 Оперативное лечение разрыва Ахиллова сухожилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932
Показания к различным методам репозиции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877 Ампутация голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 932
Техника дорзального подвешивания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877 Техника проведения ампутации голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933
Оперативное лечение переломов позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878 Повреждения в области голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933
Общие сведения по операционной технике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 Пункция голеностопного и таранно-пяточно-ладьевидного сустава . . . . . . . . . 933
Корподез на шейном отрезке позвоночника (по Cloward) . . . . . . . . . . . . . . . . . 879 Обнажение голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934
Корподез в поясничной области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880 Обнажение голеностопного сустава спереди и медиально . . . . . . . . . . . . . . . . . 934
Ламинэктомия при повреждении позвоночника Обнажение голеностопного сустава
или при грыже межпозвонкового хряща . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 880 и таранно-пяточно-ладьевидного сустава с латеральной стороны . . . . . . . . . . 934
Лечение кокцигодинии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881 Доступы к голеностопному суставу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882 Лечение ушибов и дисторсий в области голеностопного сустава . . . . . . . . . . . 935
Вмешательства при врожденной Лечение переломов лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 936
кистозной расщелине позвоночника (spina bifida cystica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 882 Консервативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Операция при менингоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883 Оперативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Операция при миелоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883 Перелом наружной лодыжки и разрыв
Экстирпация тератомы копчиковой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885 тибиофибулярной связки (разрыв синдесмоза) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Вмешательства при повреждениях таза Перелом внутренней лодыжки и отлом заднего края
и нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 большеберцовой кости (треугольник Volkrnann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938
Повреждения таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 Лечение повреждения дистального эпифиза большеберцовой кости . . . . . . . . 940
Лечение переломов таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 886 Лечение вывихов в области голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940
Лечение переломов крестцовой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 Вмешательства по поводу осложнений
Лечение крестцово-подвздошного синдесмолиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 и отдаленных последствий повреждения лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
Частичное удаление костей таза (гемипельвэктомия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 Лечение псевдоартрозов наружной и внутренней лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . 941
Вмешательства в области тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 Операции по поводу застарелых или неправильно сросшихся
Вскрытие тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889 переломов лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
Лечение переломов в области тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 Артродез голеностопного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942
Лечение медиальных переломов шейки бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 Ампутация в области лодыжек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
Шинирование медиального перелома шейки бедренной кости . . . . . . . . . . . . . 893 Повреждения стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
Замещение головки бедренной кости эндопротезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 Переломы костей стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
Лечение чрезвертельных и подвертельных переломов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 Лечение переломов таранной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
Вмешательства при осложнениях и отдаленных Лечение переломов пяточной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944
последствиях переломов в области тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . 898 Артродез таранно-пяточно-ладьевидного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 945
Асептические некрозы головки бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 899 Лечение переломов остальных костей предплюсны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
Остеотомия в тазобедренном суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 Лечение переломов костей плюсны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
Травматические вывихи тазобедренного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 Лечение переломов пальцев стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
Лечение нагноений после операции на тазобедренном суставе . . . . . . . . . . . . . 904 Лечение вывихов на столе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
Экзартикуляция в тазобедренном суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904 Вывих стопы под таранной костью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
Повреждения диафиза бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904 Вывих в суставе Шопара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
Лечение переломов диафиза бедренной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 Вывих в Лисфранковом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
Оперативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906 Вывих фаланг пальцев стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949

9
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Лечение повреждений сухожилий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 Обнажение локтевого нерва на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987
Основные принципы обработки раны на стопе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 Переломы предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987
Вмешательства по поводу осложнений Изолированный перелом диафиза лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987
и отдаленных последствий повреждений стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949 Изолированный перелом локтевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988
Ампутация в области стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950 Вмешательства на предплечье по поводу осложнений после переломов . . . . . 989
Оперативное лечение вывернутого большого пальца стопы (hallux valgus) . . . 950 Лечение псевдоартроза на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 989
Корригирующая остеотомия I плюсневой кости по Hohmann . . . . . . . . . . . . . . 951 Ампутации на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990
Сдалбливание экзостоза с I плюсневой кости по Schede . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951 Повреждения в области лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991
Отделение мышцы, приводящей большой палец стопы, Пункция лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991
от основной фаланги (по Mac Bride, Eriacher и Da Vries) . . . . . . . . . . . . . . . . . 952 Вскрытие лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992
Резекция основания основной фаланги по Brandee и Keller . . . . . . . . . . . . . . . . 952 Обнажение лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992
Оперативное лечение ригидности большого пальца стопы (hallux rigidis) . . . . 953 Дорзальное обнажение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992
Оперативное лечение вогнутого V пальца стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953 Дисторсия и ушиб лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992
Операция молоткообразного пальца стопы по Holunann . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954 Переломы в области лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992
Вмешательства при повреждениях Переломы у дистального конца костей предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992
плечевого пояса и верхних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Перелом лучевой кости в типичном месте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992
Повреждения ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955 Перелом по типу зеленой ветки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994
Переломы ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956 Эпифизеолиз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995
Лечение переломов ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956 Перелом ладьевидной кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995
Вывихи ключицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957 Вывихи в области лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996
Акромиоклавикулярный вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957 Лучезапястный вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 996
Грудиноключичный вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Перилунарный вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997
Повреждения лопатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Лечение застарелых перилунарных вывихов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997
Переломы лопатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Дистальный лучелоктевой вывих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997
Частичная резекций и полная экстирпация лопатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959 Ампутация в области лучезапястного сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Лопаточноплечевая ампутация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960
Повреждения в области плечевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 ХИРУРГИЯ КИСТИ J. MANNINGER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000
Переломы у верхнего конца плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Общие принципы хирургии кисти Оказание первой помощи . . . . . . . . . . . . . 1000
Отрыв большого бугорка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Обезболивание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001
Перелом в области хирургической шейки плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . 962 Подготовка к операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Ложные артрозы у верхнего конца плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 Обескровливание (наложение жгута) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002
Вывих в плечевом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 Инструменты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003
Лечение свежего вывиха плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963 Основные принципы атравматичной техники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004
Лечение застарелого вывиха плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964 Правильные и неправильные кожные разрезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004
Лечение привычного вывиха плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964 Остановка кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004
Оперативное лечение разрыва сухожилия надостной мышцы . . . . . . . . . . . . . . 966 Шов кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005
Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . 967 Наложение повязки и иммобилизация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1005
Повреждения плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967 Приподнятое положение конечности, окончательная повязка . . . . . . . . . . . . . 1007
Доступы к диафизу плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967 Длительность иммобилизации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007
Переломы диафиза плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968 Вмешательства при различных повреждениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008
Вмешательства по поводу осложнений Повреждения кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008
и отдаленных последствий переломов плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 Иссечение раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008
Лечение псевдоартроза плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 Закрытие раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1009
Лечение нагноений плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972 Замещение утраченной кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1010
Вмешательства по поводу разрыва сухожилия двуглавой мышцы . . . . . . . . . . 972 Повреждения нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011
Лечение дистального разрыва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973 Изменения в технике наложения шва нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011
Ампутация в области плеча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Шов нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013
Повреждения в области локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Повязка, иммобилизация, послеоперационное ведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013
Пункция локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Повреждения сухожилий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1014
Пункция локтевого сустава сзади . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Различие между сухожилиями разгибателей и сгибателей . . . . . . . . . . . . . . . . 1015
Доступы к локтевому суставу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Повреждения сухожилий разгибателей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015
Доступ к локтевому суставу со стороны локтевого сгиба . . . . . . . . . . . . . . . . . 976 Повреждения сухожилий сгибателей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018
Переломы в области локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976 Повреждения костей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
Надмыщелковые переломы плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976 Конструкции, применяемые для остеосинтеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020
Внутрисуставные переломы мыщелка плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 Перелом костей пястья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021
Перелом латерального мыщелка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 Люксационный перелом Bennett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021
Перелом медиального мыщелка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977 Переломы фаланг пальцев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023
Переломы надмыщелков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978 Диафизарные переломы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023
Перелом олекранона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978 Внутрисуставные переломы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023
Переломы головки и шейки лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 Переломы концевой фаланги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023
Вывихи в области локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 Анкилозирование суставов (артродез) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024
Вывих головки лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 Растяжения, разрывы связок, вывихи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025
Повреждение по Monteggia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 980 Вывихи в основном суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025
Принцип оперативного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 Вывихи пальцев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026
Рекомендации для лечения повреждений Капсулотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026
в локтевой области в детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 Повреждения сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026
Вмешательства при осложнениях Гнойные инфекции кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027
и при отдаленных последствиях повреждений в локтевой области . . . . . . . . . 982 Вскрытие гнойного очага . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028
Артродез локтевого сустава . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982 Лечение различных гнойных инфекций кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028
Артропластика в локтевом суставе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983 Суставной панариций (гнойный артрит) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030
Восстановление вращательной подвижности предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . 983 Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1030
Транспозиция локтевого нерва в связи с посттравматическим невритом . . . . . 984 Флегмона, эмпиема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1031
Лечение ишемической контрактуры по Volkmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984 Редкие заболевания кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032
Лечение эпикондилита плечевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Техника удаления инородных тел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1033
Повреждения в области предплечья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Ампутация в области кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1034
Доступы на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Нагноившаяся культя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
Доступ к локтевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Ампутации кисти на различных уровнях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
Доступы к лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986 Удаление средней фаланги . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036
Обнажение нервов на предплечье . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 Удаление ладони . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036
Обнажение лучевого нерва в проксимальном отрезке предплечья . . . . . . . . . . 987 Сужение кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036

10
СОДЕРЖАНИЕ
Опухоли кисти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036 Некротомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091
Контрактура Dupuytren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038 Вторичные операции по замещению кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092
Подготовка больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1092
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ J. ZOLTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040 Вторичное замещение кожи при некрозе,
Общие принципы пластической хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040 распространенном глубже подкожной жировой клетчатки . . . . . . . . . . . . . . . 1095
Линии разрезов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1040 Организация операционных бригад для операций
Современные методы соединения краев операционной раны . . . . . . . . . . . . . 1041 по замещению кожи после обширных ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096
Одиночные швы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Операции при ожогах, осложненных переломами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096
Пластика рубцовой ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Ампутации вследствие ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096
Оперативная коррекция втянутых рубцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Блефароррафия при ожогах века . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1096
Z-образная пластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1043 Срочные мероприятия, проводимые при нагноении
Оперирование при склонности больного к образованию келоида . . . . . . . . . . 1043 хряща ушной раковины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097
Замещение кожных дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1044 Замещение кожи при ожоге полового члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097
Местная пластика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045 Консервативное хирургическое лечение ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097
Пластика «мостовидными» лоскутами (на двух ножках) . . . . . . . . . . . . . . . . 1045 Открытое лечение ожоговой раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1098
Лоскут на одной питающей ножке из тканей, Лечение ожогов при помощи повязок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099
расположенных рядом с дефектом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1046 Гидротерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100
Лоскут-артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047 Закрепляющее лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
Прямая пересадка лоскута с отдаленных участков тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048 Функциональное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1101
Пластика мигрирующим лоскутом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049 Размещение пострадавшего в кровати. Иммобилизующие шины . . . . . . . . . . . 1101
Свободная пересадка кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051 Лечебная физкультура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102
Пересадка кожного лоскута во всю толщу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051 Наиболее частые ошибки
Пересадка расщепленногокожного лоскута . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1052 и погрешности хирургического лечения ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103
Пересадка более глубоко расположенных тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1054 Задачи хирурга при организации помощи
Пересадка собственно кожи (куше) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1054 в случае значительного числа пострадавших с ожогами . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103
Пересадка жировой ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055 Консервирование тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103
Пересадка фасции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1056 Выбор донора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103
Пересадка сухожилий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 Обработка тканевого трансплантата до его хранения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104
Пересадка хряща . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057 Хранение трансплантата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1104
Пересадка кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058 Ожог электричеством . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105
Лечение пролежней . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1059 Оценка поражения, противошоковая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105
Пластические операции на крыше черепа . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062 Обморожения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106
Вмешательства при скальпированных повреждениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062 Оценка глубины поражения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106
Возмещение бровей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1062 Консервативное хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106
Пластические операции на веках . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 Оказание помощи при приеме пострадавшего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1106
Замещение кожных дефектов века . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063 Подготовка к операции и консервативное хирургическое лечение . . . . . . . . . . 1106
Сквозные дефекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064 Операции при обморожениях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Пластические операции на лице . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064 Вторичная пересадка кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Техника проведения небольших эксцизий на лице . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064 Ампутация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Коррекция рубцов на лице . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065 Симпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Замещение кожных дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065 Общее охлаждение организма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107
Пластические операции в области рта Замещение кожных дефектов . . . . . . . 1066 Повреждения кожного покрова,
Замещение слизистой части губы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066 вызванные химическими веществами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
Устранение сквозных дефектов губы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1066 Особенности хирургического лечения поражений,
Замещение дефектов щеки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1070 вызванных едкими веществами (щелочами и кислотами) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
Реконструктивный пластические операции на носу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 О некоторых особых химических веществах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108
Замещение кожных дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 Повреждения при инъекциях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109
Замещение отдельных частей носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072 Пересадка кожи и лоскутная пластика при поражении
Тотальное замещение носа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072 и гибели тканей вследствие ионизирующего облучения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1110
Пластические операции на ушной раковине . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074
Удаление патологических образований ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ L. BARDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111
с замещением возникающих дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1074 Этиология раневой инфекции, ее клинические формы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111
Восполнение парциальных дефектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075 Ятрогенные инфекции (этиология, лечение, профилактика) . . . . . . . . . . . . . . . 1112
Коррекция оттопыренных ушей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076 Инфекции, вызванные грамположительными бактериями . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115
Пластические операции на шее . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116
Коррекция рубцов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Основные принципы лечениягнойных процессов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116
Коррекция крыловидного рубца шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Метастатический абсцесс и острый гематогенный остеомиелит . . . . . . . . . . . 1118
Пластические операции на молочной железе . . . . . . . . . . . . . . . . 1080 Общее лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
Закрытие обширных дефектов путем использования Хирургическое лечение анаэробной инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119
здоровой молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1080 Газовый отек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1120
Одномоментная послеоперационная реконструкция молочной железы . . . . . 1080 Столбняк (tetanus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1122
Пробные иссечения молочной железы (биопсия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1081 Хирургические аспекты вирусных инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125
Уменьшение гиперплазированной молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082 Ветряная оспа (varicella) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125
Болезнь, вызванная царапаньем кошки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1125
ТЕРМИЧЕСКИЕ, ХИМИЧЕСКИЕ Хирургическое лечение наиболее часто встречающихся
И ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ J. NOVAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083 грибковых заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126
Термические повреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083 Хирургическое лечение паразитарных заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1126
Схема хирургического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083 Хирургическое лечение токсических инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127
Прогноз термической травмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084 Укусы насекомых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128
Общие клинические мероприятия при тяжелых ожогах . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1084 Повреждения химическим карандашом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128
Применение обезболивания и введение успокаивающих средств . . . . . . . . . . 1085
Введение жидкости и стимулирование сердечной деятельности . . . . . . . . . . . 1085 РЕАНИМАЦИЯ I. LITTMANN, Е. BODNAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129
Профилактика инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086 Этиология и диагностика (внезапной) остановки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129
Организация ухода за обожженными . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086 Техника реанимации: поддержание дыхания
Хирургическая обработка ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 и кровообращения искусственным путем . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1130
Туалет раны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Наружный (непрямой, трансстернальный) массаж сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 1132
Выбор метода местного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Внутренний (прямой, трансторакальный) массаж сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133
Иссечение поврежденной кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Восстановление спонтанной сердечной деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134
Оперативное лечение ожогов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Правовые и этические проблемы реанимации,
Первичные операции по замещению кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089 ожидаемые результаты оживления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1136

11
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

1
ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
1. LITTMANN

Современная хирургия имеет не только год или всем мире. Уже в декабре 1846 года Liston в Лондоне
месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 оперировал под эфирным наркозом. Венгерский хи-
года. В этот день в Главной больнице Массачусетса рург Balassa и в России Пирогов (первым в военных
зубной врач William P. Morton серным эфиром усыпил условиях) в начале 1847 года также применили эфир-
молодого человека, которому хирург John С. Warren ный наркоз.
проводил операцию по поводу субмандибулярной со- Первый этап развития современной хирургии с
судистой опухоли. В ходе операции больной был без полным правом может быть назван «эрой наркоза»,
сознания, не реагировал на боль, а после окончания который не только создал возможность для спокой-
вмешательства начал просыпаться. Тогда-то Warren и ного проведения операций, но и поставил бессо-
произнес свою знаменитую фразу: «Gentlemen, this is знательного, не имеющего возможности сопротив-
no humbug!» (Джентльмены, это не трюк!). С тех пор ляться больного в полную зависимость от хирурга.
эту операционную называют «Ether Amphitheater», Nissen писал, что операция означала для больного
этот день — «Ether Day» (днем эфира), а применение большую опасность, чем быть английским солдатом
эфира — «The death of pain» (смертью боли). в армии Веллингтона, когда в битве при Ватерлоо из
Введение наркоза повлекло за собой грандиозные 25 тыс. погибло 15 тыс. солдат. У оперированных
перемены в области хирургии. Раньше оперативные под наркозом больных отмечались нагноения; если
вмешательства могли продолжаться всего несколько же хирург осмеливался вскрыть брюшную полость,
минут, ибо больные были не в состоянии переносить больной неминуемо погибал от перитонита. Общая
боль в течение длительного времени. Блестящие хи- смертность от гнойного заражения после ампута-
рурги-операторы, работавшие до появления наркоза, ции и резекции (в Крыму, в кампанию 1854-1856 гг.)
были настоящими волшебниками. Larrey, военный достигала 86%. «Если я оглянусь на кладбище, где
хирург Наполеона, в 1812 году, в битве при Бородине, похоронены зараженные в госпиталях, — говорит
в полевых условиях провел экзартикуляцию нижней великий русский хирург Н. И. Пирогов, — то я не
конечности в бедренном суставе за 4 минуты! И за знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирур-
24 часа выполнил 200 ампутаций. Liston ампутировал гов... или доверию, которым продолжают еще поль-
конечность за 25 секунд. Н. И. Пирогов производил за зоваться госпитали»...
2 минуты удаление камня мочевого пузыря. Conrad V. Второй период развития современной хирургии
Langenbeck в Гёттангене за 2 минуты провел резек- — это эра антисептики и асептики, чем человечес-
цию верхней челюсти, именно о нем рассказывают тво прежде всего обязано деятельности Semmelweis,
историю, что его коллега, присутствовавший на одной Pasteur и Lister. В то время, когда жил венгерский
из его операций, отвернулся, чтобы втянуть понюшку врач Semmelweis, о бактериях еще ничего не знали;
табака, а когда повернулся обратно, Langenbeck уже у чем больше хирург оперировал, тем грязнее станови-
плеча проводил ампутацию руки! Наркоз внес в опе- лось его платье. Отсюда и можно было видеть, какой
рационную спокойствие и тишину, больше не нужно он большой хирург. Руки мылись только после опе-
было торопиться. Эфир, а вскоре после него и хло- рации. Гениальная интуиция помогла Semmelweis до-
роформ (Simpson, 1847) и закись азота (Wells, 1848) гадаться, что именно перенос разлагающегося орга-
невероятно расширили поле деятельности хирургов, нического вещества вызывает губительную родиль-
рамки хирур­гии, которая, как сказал в свое время J. ную горячку и что предупредить ее можно простым
Balassa, «протянув победоносную руку, расширила мытьем рук в воде с хлорной известью. Semmelweis в
свою империю, принеся благословение народам этой венской акушерской клинике наблюдал, что в отделе-
страны». нии, где проходили обучение будущие врачи, смерт-
Наркоз очень быстро нашел распространение во ность матерей от родильной горячки была в четыре

12
1 ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

раза выше, чем в отделении, где обучали будущих кислоту, прекратился процесс их гниения. Это и при-
акушерок. А ведь эти отделения разделялись лишь вело Lister к мысли испытать карболовую кислоту
небольшим коридором. Будущие врачи приходили как дезинфицирующий агент в борьбе против бак-
в отделение из анатомического театра и проводили терий, попадающих в операционную область. На от-
обследование рожениц инфицированными руками. крытый перелом он наложил повязку, пропитанную
Semmelweis понял, что именно «они на своих руках карболовой кислотой, и, поскольку был уверен, что
приносили смерть в дом, где изо дня в день рожда- бактерии попадают в раны из воздуха, обрызгал опе-
лась новая жизнь». Он доказал, что смертность в от- рационную карболкой.
делении резко снизится, если врачи и студенты будут Lister тщательно промывал раны карболовой кис-
мыть руки водой с хлорной известью: действительно, лотой, а затем накладывал на раневую поверхность
после этого смертность здесь стала даже ниже, чем смесь из меловой кашицы и масла льняного семени.
в отделении, где готовили акушерок. В своей кни- И так уж суждено было случиться, что эту прими-
ге, вышедшей в Пеште в 1861 году (Die Aetiologie, тивную антисептическую повязку Lister применил
der Begriff und die Prophylaxe des Kindbettfiebers), летом 1865 года в Глазго всего за день до смерти
Semmelweis все это подробно описывает и обосновы- Semmelweis. Эти два человека никогда не встреча-
вает. Всю свою жизнь он боролся за правоту своего лись друг с другом, и Lister только в 1883 году узнал
открытия, но мир отказывался верить ему. о венгре Semmelweis и его учении и безоговорочно
Между тем во Франции Pasteur, не врач, а химик, признал «заслуги преследуемого судьбой новатора».
опубликовал результаты своих исследований о вза- С тех пор мир наделил Semmelweis почетным звани-
имосвязи химического процесса брожения — гние- ем «спасителя матерей», которое неразрывно связано
ния с кислородом воздуха. Результаты деятельности с его именем и по сей день.
Pasteur в корне изменили ход естественнонаучной О своем новом антисептическом методе Lister
мысли. Он отрицал учение Liebig о брожении, ус- впервые сообщил в 1867 году. Его метод имел уди-
тановив, что ферментацию вызывают мельчайшие вительный успех, ибо до этого большинство постра-
живые существа, которые вызывают также брожение давших в результате существовавшей обработки ран
пива, прокисание вина и болезни, приводящие к ги- погибало от сепсиса. Еще в 1870-1871 гг., во время
бели шелкового шелкопряда. Деятельность Pasteur франко-прусской войны в отдельных полевых лаза-
— настоящее триумфальное шествие естественно- ретах почти все, кому была проведена ампутация,
научных открытий. Именно его исследования послу- погибали от сепсиса. Но уже во время русско-турец-
жили обоснованием учения Semmelweis, основой для кой войны 1877-1878 гг. ученик Н. И. Пирогова П. И.
экспериментов, которые начал Lister. И хотя Pasteur Пелехин впервые в военно-полевой практике широко
не был врачом, французская Академия медицинских и успешно применял асептику. Тем большим было
наук избрала его своим членом. воодушевление, когда в 1874 году Volkmann — пос-
Lister познакомился с работами Pasteur в Англии; ледователь Lister— сообщил о том, что благодаря но-
они оказали на него сильное влияние. Наблюдая за вому методу ни один из его 12 больных с открытыми
процессом заживления открытых и закрытых перело- переломами голени не умер. Такого до сих пор еще
мов, Lister заметил, что при открытых переломах в не случалось.
течение 24 часов возникает нагноение, поднимается Из хирургического отделения Lister исчезли пи-
температура, в то время как при закрытых переломах емия и рожа; исчезли, несмотря на то, что в перепол-
этого не происходит, ибо кожные покровы защищают ненном, плохо оборудованном отделении перед пала-
от попадания загрязнений из воздуха. Lister прина- тами стояли гробы с умершими от холеры. Позднее
длежит великая мысль о том, что задачей хирургов Lister упростил свой метод, а в 1891 году совсем пре-
является предупредить процесс нагноения. Это про- кратил опрыскивание карболкой. Он умер в 1912 году,
тиворечило духу эпохи, ведь уже в течение 2000 лет не прекращая работы до последней минуты жизни.
утверждалось, что при залечивании ран «pus bo-num Lister был почетным членом и Венгерской Академии
et laudabile» (гной полезен и желателен). наук. Выдающегося хирурга повсюду называли «The
Lister искал такой метод обработки ран, который Great Benefactor».
воспрепятствовал бы попаданию в раны микробов и Однако Bruns уже в 1880 году заявил: «Fort mit
развитию их разлагающей деятельности. Он понял, dem Spray!» (Долой опрыскивание)), так как кар-
что если бы рану можно было защитить от бактерий, боловая кислота раздражала раневую поверхность.
не было бы инфекций и нагноений. Но рану нельзя Вскоре антисептическая эра сменилась асептичес-
стерилизовать при помощи высо­ких температур, по- кой, и этим мир обязан прежде всего таким новато-
этому нужно было искать иной метод ее обработки, рам, как Trendelenburg, V. Bergmann, Schimmelbusch,
защищающий от бактерий. Он слышал, что в городе Kummel и Furbringer. Они поняли, что уничтожения
Карлайле, где к сточным водам добавили карболовую раневых бактерий недостаточ­но, гораздо важнее

13
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
предупредить их попадание в раны. Живая ткань, ловым. Подход с точки зрения патологии привел к
как уже говорилось, не может быть стерилизована с возникновению клинической химии, над дальней­шей
помощью высокой температуры, но все, что сопри- разработкой которой трудятся до сих пор. Результаты
касается с раной, стерилизовать можно. В 1882 году этой новой отрасли науки также расширили рамки
пришли к мысли о стерилизации паром, в том же году хирургии. Инфузионная терапия, переливания крови,
в Бонне был создан первый в мире стерилизатор. В коррекция рН, питание нужной калорийности — все
течение нескольких лет были разработаны те прави- это помогает больным перенести нагрузку, которую
ла операционной асептики, которые мы применяем и представляет для организма большая операция. Нар-
по сей день: стерильный халат, стерильная изоляция, коз и асептика открыли хирургам доступ в брюшную
стерильные инструменты, стерильный шовный мате- полость, клиническая же химия спасла больного.
риал. В 1890 году американец Halsted (ученик Lister) Параллельно с брюшной хирургией развивалась и
дополнил эту методику применением стерильных ре- нейрохирургия. Опираясь на достижения операцион-
зиновых перчаток, а в 1900 году англичанин Hunter ной асептики и нейрофизиологии, со временная ней-
— применением стерильной лицевой маски. рохирургия начала развиваться в 80-е годы прошлого
По мере распространения хирургических опера- столетия, когда уже было развито учение о локали-
ций выяснилось, что несмотря на все правила асепти- зации мозга. Успех первой операции на головном
ки, все еще велико число нагноений. Причиной тому мозге состоял в том, что хирург обнаружил опухоль
было неумение как следует останавливать кровоте- там, где она была определена невропатологом. В это
чения, появлялись огромные гематомы; кроме того, время в Лондоне работал первый настоящий нейро-
применяли грубые инструменты, травмирующие тка- хирург Horsley, который занимался исключительно
ни, использовали очень толстый кетгут и т. п. Швей- лишь нейрохирургией. Среди русских хирургов боль-
царец Theodor Kocher, первый хирург, удостоенный шой вклад в становление нейрохирургии как само-
Нобелевской премии, указал на важность самой тща- стоятельного направления внесли Н. Н. Бурденко, А.
тельной обработки ран, на роль швов, наложенных П. Полете.
тончайшим шелком, лигатур, атравматической опе- Один за другим были разработаны методы уда-
рационной техники в заживлении ран. Создателем ления опухолей большого мозга, мозжечка, спинно-
атравматической хирургии в Европе считают Kocher, мозгового канала, гипофиза, методы хирургического
в Америке — Halsted. лечения невралгии тройничного нерва (Fedor Krause)
Антисептика и асептика создали возможности и эпилепсии (Horsley).
для вскрытия брюшной полости. Теперь в брюш- Развитие современной нейрохирургии связано с
ной полости можно было оперировать не только без именем Gushing, который впервые применил для ос-
спешки, спокойно, но и не боясь угрозы перитонита. тановки кровотечения в ходе операции зажим и диа-
Так было положено начало анатомическому подходу, термическую иглу и заложил основы современной
согласно которому из организма может быть удале- оперативной нейрохирургии. Благодаря пневмоэн-
но все, что целесообразно с точки зрения анатомии цефалографии (Bingel), вентрикулографии (Dandy), а
и желательно с точки зрения клиники. Сначала ста- главное ангиографии сонных артерий (Egas Moniz, Е.
ли удалять привратник желудка, затем половину са- В. Шмидт) и компьютерной томографии (Hounsfield)
мого желудка, наконец, научились удалять и целый появилась возможность изучения мельчайших эле-
желудок. Сначала удаляли только червеобразный от- ментов мозговой структуры, рука хирурга, ведущая
росток, затем научились удалять половину толстой нож, стала гораздо уверенней, чем когда-то можно
кишки и, наконец, стали при необходимости удалять было ожидать.
и всю толстую кишку. Однако грудная полость все еще оставалась не-
Однако вскоре выяснилось, что эти крупные опе- доступной хирургам, ибо при вскрытии ее больные
рации сначала ухудшают — причем значительно — погибали от пневмоторакса. Причиной его возникно-
состояние больного, и только спустя много недель вения было нарушение разницы между атмосферным
приводят к его улучшению. После крупных операций давлением вокруг нас и субатмосферным давлением
отмечалась очень высокая смертность, тогда и роди- в грудной полости, возникающим благодаря плас-
лась известная поговорка: операция удалась, но боль- тическому сжатию легких. При вскрытии грудной
ной умер. полости эта разница исчезала, легкие не могли «ды-
Вскоре поняли, что человек для хирурга — не шать», больной задыхался и погибал. Но хирурги не
просто анатомический препарат, а цельный физио- успокаивались и настойчиво стремились проникнуть
логический организм, в котором огромное значение и в грудную полость. Развитие шло в двух направле-
имеет обмен веществ, водно-солевой обмен, рН и др. ниях. В начале столетия Sauerbruch при поддержке
Большой вклад в этом отношении был сделан рус- Mikulicz сконструировал такую камеру, которая поз-
скими физиологами И. М. Сеченовым и И. П. Пав- воляла поддерживать физиологическую разницу меж-

14
1 ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

ду атмосферным давлением и давлением, существу- а остальное удалить путем резекции. Оставшаяся


ющим в грудной полости (Druckdifferenz-verfahren). часть легкого растягивается, т. е. вместо спадения по-
Sauerbruch поместил тело собаки в камеру с низким раженных частей легких при коллапсотерапии, здесь
давлением, голова животного была вне камеры, со- целью является расширение здоровой (излеченной)
бака могла вдыхать воздух из ок­ружающей среды. части легкого.
Внутри же камеры можно было проводить операции Появление интратрахеального наркоза произвело
в грудной полости, и животное не погибало. переворот и в прежней хирургии пищевода, сущест-
Однако такой метод поддержания разницы в дав- венный вклад в которую внесли С. С. Юдин и Б. В.
лении был очень сложен, ибо и хирург, и его ассис- Петровский. Опубликованное в 1940 году крупное
тенты должны были находиться в камере изолиро- руководство по оперативной хирургии, написанное
ванно от внешнего мира. Kirschner-Kleinschmidt, на 50 страницах излагает ан-
Вторая линия развития была начата в 1909 году теторакальную пластику пищевода. Сейчас этот ме-
в Институте Рокфеллера, где Меltzег и Аuer в опы- тод едва ли применяется, он уступил место интрато-
тах на животных установили, что с помощью инт- ракальной пластике пищевода.
ратрахеальной инсуффляции через трубку, введен- Интратрахеальный наркоз позволил хирургам сде-
ную в трахею, можно длительное время поддержи- лать первые шаги и в области хирургии сердца. На 1500
вать жизнь животного: continuous respiration without страницах «Оперативной хирургии» Kleinschmidt,
respiratory movement (продолжительное дыхание без опубликованной в 1943 году, нет ни одной строчки
дыхательных движений). В России в 1915 году А. А. о хирургическом лечении врожденных и приобретен-
Граве в своей диссертации «Хирургический пнев- ных пороков сердца. А ведь в то время уже начался
моторакс» подтвердил и научно обосновал значение первый этап развития современной хирургии сердца,
инсуффляции через трахеальную трубку при пневмо- т.н. внесердечной хирургии сердца. К). К). Джанелид-
тораксе. Этот способ, в противоположность методу зе в 1913 г. успешно зашил рану восходящей части
Sauerbruch, позволял поддерживать разницу в давле- аорты, а в 1938 году оперировал панцирное сердце. В
нии так, что при вскрытии грудной клетки субатмос- 1939 году Gross удалось перевязать Боталлов проток.
ферное давление там прекращалось, но в то же время В 1945 году Blalock создал первый анастомоз между
через трахею в легкие попадал воздух под большим подключичной и легочной артериями у синюшного
давлением. Эта гениальная мысль и послужила ос- ребенка с тетрадой Фалло, a Crafoord в том же году
новой для развития интратрахеального наркоза, ко- впервые произвел успешную резекцию аорты по по-
торый отправился в свое триумфальное шествие из воду ее коарктации.
англо-саксонских стран (Magill, Rowbotham и др.) и Интратрахеальный наркоз и мышечная релакса-
завоевал весь мир. ция обеспечили надежность продолжительным опе-
Интратрахеальный наркоз открыл хирургам до- рациям в брюшной полости и любой другой части
ступ и в грудную полость. В то же время значитель- тела. Под влиянием этого началось и новое направ-
ное развитие претерпели и другие области медицин- ление развития травматологии. До второй мировой
ской науки, наряду со многим другим, были открыты войны, и в продолжение более чем 10 лет после нее,
антибиотики. Коренной поворот в хирургии тубер- в лечении переломов господствовали методы кон-
кулеза легких был вызван появлением пенициллина сервативной терапии. Готовились иммобилизующие
(Fleming, 1929), стрептомицина (Waksman, 1942) и гипсовые повязки, которые применялись еще в древ-
других противотуберкулезных препаратов, а также ности, в других случаях иммобилизацию проводили
интратрахеального наркоза. До тех пор существовала длительным вытягиванием обломков кости, при этом
только коллапсотерапия, ведущим руководством по ранней мобилизацией стремились как можно быст-
легочной хирургии был опубликованный в 1937 году рее поставить пострадавшего на ноги, реабилитиро-
труд Alexander «The Collapse Therapy of Pulmonary вать его. Некоронованным королем консервативного
Tuberculosis» объемом в 700 страниц. Если резекция лечения переломов был Bohler, его метода и по сей
желудка и множество других операций в области день применяют по всему миру. В России это направ-
брюшной хирургии по сей день едва видоизменились ление развивалось на основе школы Р. Р. Вредена и Г.
по сравнению с тем, в каком виде они были разрабо- И. Турнера, а затем В. Д. Чаклина.
таны в конце прошлого века, то от коллапсотерапии, В начале 1958 года 15 швейцарских хирургов и
несмотря на то, что она появилась всего 30-40 лет на- ортопедов под руководством М. Aligower (Базель) и
зад, можно сказать, ничего не осталось. Н. Willenegger (Листаль) создали рабочий коллектив
Сейчас суть хирургического лечения туберкулеза по вопросам остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft fur
легких можно выразить одним предложением: те час- Osteosynthesefragen, сокращенно АО), целью которо-
ти легких, которые можно вылечить, — нужно выле- го была разработка наилучших методов оперативного
чить с помощью противотуберкулезных препаратов, лечения переломов, создание надежного и тщательно

15
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
обдуманного инструментария, достижение «первич- лорода сократится наполовину, а способность голо-
ного заживления переломов костей». В нашу эпоху, вного мозга переносить аноксию повысится во вре-
когда число несчастных случаев и сопровождающих мени до 8 минут. За такое время уже можно зашить
их повреждений и травм распространяются подобно дефект межпредсердной перегородки или провести
страшнейшим эпидемиям, деятельность АО имеет другую несложную операцию. Широкий доступ в
важное значение наряду с консервативным лечением полость сердца был открыт, т на недолгое время.
переломов. Остеосинтезу и оперативному лечению Само собой разумеется, что возникла мысль и о
переломов были посвящены труды Я. Г. Дуброва, А. Н. том, что сердце можно исключить из кровообраще-
Беркутова, И. Л. Крупко. Интратрахеальный наркоз ния, заменив его работу соответствующим механиз-
приоткрыл дверцу и в полость сердца. В конце 1940-х мом. В 1953 толу Gibbon сконструировал механизм,
годов в основ­ном Harken и Bailey была разработана который позволял на длительное время выключать
методика проведения закрытых операций на серд- из кровообращения сердце и легкие, тем самым раз-
це, тем самым было положено начало второму этапу работав методику открытых операции на сердце.
развития хирургии сердца. Мысль о хирургическом Начался третий период развития хирургии сердца.
лечении митрального стеноза как анатомического При сердечных операциях с использованием такого
сужения принадлежала терапевту Brunton (1902). Но мотора из двух полых вен отводится кровь, сначала
после его нескольких безуспешных попыток лишь в в оксигенатор (в искусственное легкое), а затем к
1948 году удалось введением указательного пальца в насосу (искусственный левый желудочек), который
предсердие работающего сердца выполнить первую вместо сердца выталкивает оксигенированную кровь
в истории митральную комиссуротомию, что в ми- в аорту. С помощью такого мотора можно проводить
нувшие три десятилетия позволило вернуть здоровье одно-, двух- и даже трехчасовые операции на сердце,
десяткам тысяч людей. Эти операции стали успешно корригируя сложнейшие аномалии развития, меняя
производиться в пятидесятые годы А. Н. Бакулевым, износившийся клапан, заменяя закупоренную ветвь
А. А. Вишневским, П. А. Куприяновым. коронарного сосуда с помощью скрытой вены.
Однако хирургов не удовлетворял метод опери- Так был открыт широкий доступ к полости серд-
рования «вслепую», когда введенный в сердце палец ца на нужное хирургу время. Однако замещение рабо-
врача разрывал там что-то невидимое глазу. Старый ты сердца и легких в течение многих часов возможно
закон хирургии гласит: все, что делает хирург, долж- лишь при постоянном контроле за параметрами важ-
но выполняться под контролем глаза. нейших физиологических функций и своевременной
В» 1953 году Bigelow разработал методику про- коррекции заменяющих механизмов. Необходимо
ведения операций на сердце в условиях гипотермии. восполнять все выключенные рефлексы, влияющие
Тем самым перед хирургами открылся широкий до- на дыхание и кровообращение. С этой целью при-
ступ в полость сердца. Мысль Bigelow основана на шлось ввести в операционную целую физиологичес-
следующих соображениях. Сердце может быть ши- кую и биохимическую лабораторию и сложнейшее
роко открыто, и операция на нем может проводиться электронное оборудование. Так вошел в хирургию
под контролем глаза только при условии, если оно физиологический подход.
будет обескровлено. После пережатия обеих полых Хирургия сердца благодаря особой методике и
вен сердце вскоре несколькими ритмичными движе- объему стала такой специальной и крупной отраслью
ниями вытолкнет оставшуюся в нем кровь, обескро- хирургии, успешные операции в которой могут про-
вится, после чего его можно вскрывать и проводить водиться только в специальных центрах.
нужное вмешательство. Однако пережатие полых У новой методики появились свои «побеги». Таков
вен приводит к остановке кровообращения, кровяное гемодиализ, проводимый с помощью «искусственной
давление падает до нуля, органы не получают кис- почки»; изолированная перфузия опухолевой части
лорода. Выяснилось, что сердце и паренхиматозные тела (конечность, матка и пр.) концентрированным
органы в течение получаса способны без особых пос- раствором цитостатического препарата; перфузия с
ледствий переносить полную аноксию, но головной охлаждением органа, взятого для пересадки (почка)
мозг, и особенно филогенетически наиболее разви- до момента пересадки и пр. При этих методах вместо
тая его часть — серое мозговое вещество, не получая перфузии всего тела, введенной при использовании
кислорода, за 4 минуты претерпевает необратимые механизмов, замещающих сердце и легкие, применя-
изменения. Но на такое короткое время нет смысла ется перфузия отдельных частей организма или отде-
останавливать кровообращение, ибо за 4 минуты в льных органов.
полости сердца нельзя, по сути, ничего сделать. В современной хирургии большую роль играют
По мере снижения температуры снижается обмен синтетические материалы. Так, в настоящее время
веществ и потребность органов в кислороде. Если ох- синтетическими сосудами можно замещать длин-
ладить организм больного до 30°С, поглощение кис- ные отрезки сосудов, у очень многих людей вместо

16
1 ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

брюшной аорты кровь проводит синтетическая тру- помещен в гипербарическую среду. В гипербари-
бочка в виде гармошки. Еще больше таких людей, у ческой камере давление составляет 3 атм. (в абсо-
которых в сердце пульсирует клапан из синтетичес- лютном атмосферном давлении). Камеру вместо
кого материала, — пульсирует в течение вот уже не воздуха заполняют чистым кислородом. Тем самым
одного года. Жизнь множества людей удалось спас- достигается повышение содержания кислорода с 0,3
ти благодаря введенному в сердце искусственному мл/100мл до 6,0 л<л/100 мл, т. е. в двадцать раз. Если
стимулятору, который замещает пораженный слой наряду с этим охладить организм человека до 30°С
проведения раздражении. Все более широкое приме- и тем самым понизить потребность в кислороде, то
нение находят различные виды синтетического клея, человек может остаться в живых и без гемоглобина.
которые если и не заменяют, то дополняют и дела- Было доказано, что, например, кровь маленько-
ют более надежными традиционные хирургические го поросенка может быть полностью заменена рео-
швы. Проводятся настойчивые эксперименты по со- макродексом, если его содержать в гипербарической
зданию искусственного сердца, которые принесли камере с чистым кислородом, в состоянии незначи-
началь­ные успехи (De Bakey, В. И. Шумаков). При- тельной гипотермии. Если спустя час опять сменить
нципиальных проблем в этой области нет, следует реомакродекс на кровь, поросенок начнет бегать как
преодолеть лишь два вида трудностей на практике. ни в чем не бывало. Можно вы­считать, что взрослый
Первым препятствием является свертываемость кро- человек в условиях гипербарической кислородной
ви, ибо сейчас еще нет такого синтетического мате- камеры может депонировать в организме около 3500
риала, на котором кровь также не свертывалась бы, мл кислорода.
как на внутренней оболочке сердца. Вторая проблема Для чего же все это может быть использовано на
— снабжение искусственного сердца энергией. В те- практике? Сначала думали, что гипербарическая кис-
чение года сердце человека совершает 50 миллионов лородная камера сделает настоящий переворот в хи-
толчков —работу в 5 миллионов килограммометров. рургии сердца, ибо с ее помощью можно оперировать
Если взять за основу 10%-ный коэффициент полезно- обескровленного больного, в сосудах которого будет
го действия, то искусственному сердцу потребуется обращаться в это время лишь «водичка», что, конеч-
в год 50 миллионов килограммометров энергии, что но, чрезвычайно облегчило бы любое хирургическое
способен поставлять источник атомной энергии ве- вмешательство. Однако выяснилось, что это не так: 6
сом в 1 кг. Его-то больной должен был бы постоянно мл кислорода на 100 мл крови недостаточны для под-
носить при себе. держания нормального обмена веществ, т. е. кровь
Большую роль играет в современной хирургии вовсе не становится лишней, да и заменить ее совсем
и электрический ток. Современный дефибрилля- не так просто. Сейчас гипербарическая кислородная
тор постоянного тока одним ударом способен пре- камера в хирургии сердца почти не применяется.
кратить фибрилляцию предсердия или желудочка. В противовес этому выяснилось, что гиперок-
Это воздействие используют как во время операций сигенизация крови оказывает чрезвычайно благо-
на сердце, так и при реанимации и кардиоверсии. приятное воздействие в целом ряде иных ситуаций.
В последние десятилетия были сконструированы и Гипербарическая кислородная камера может спасти
искусственные водители сердечного ритма, которые больному жизнь, если, например, поможет больному,
способны замещать синусовый узел, пучок Гиса, а на пострадавшему от отравления, пережить те часы, в
основе «overdrive» Mexaнизма сдерживают слишком которые произойдет распад СО-гемоглобина. Подоб-
«разбежавшееся» сердце, упорядочивая как слишком ное положение отмечается при отравлении эрготами-
замедленную, так и ускоренную сердечную деятель- ном. При таком отравлении, в результате длительного
ность, принуждая сердце к нормальной работе. и сильного спазма артериол пальцев рук и ног, на пе-
Совсем новым направлением в современной риферии возникает ишемическая гангрена. При ис-
хирургии является использование гипербарическо- пользовании гипербарической кислородной камеры
го кислорода. Это чрезвычайно интересная мысль, на периферию поступает обогащенная кислородом
практическое воплощение ее принадлежит голланд- кровь, что предупреждает аноксию.
цу Воегета. Физиологическая основа данного метода Отличное воздействие гипербарической кисло-
такова: в 100 мл артериальной крови находится около родной камеры используется и в борьбе с анаэроб-
20 мл связанного кислорода. 98,5% этого количества ными инфекциями. Различные палочки и прочие
связано специальной связью с гемоглобином, и всего анаэробные бактерии боятся кислорода, как огня.
около 1,5% находится в плазме в физически раство- Особую радость доставляет наблюдать через стекло
ренном состоянии (т. е. всего 0,3 мл, 100 мл). В воз- гипербарической камеры, как постепенно под воз-
духе, который мы вдыхаем, содержание кислорода действием гипербарического кислорода меняют цвет,
составляет около 20%. освежаются мышечные раны, подверженные газово-
Человеческий организм постепенно может быть му отеку, с поверхностью цвета вареного мяса. Такая

17
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
камера значительно способствует заживлению плохо нако сохранение пересаженного органа здоровым в
заживающих, плохо кровоснабжающихся ран язвен- новом организме — проблема, не разрешенная и по
ной этиологии, как, например, язвы голени и пр. Не- сей день. В работе хирургов значительную роль стала
даром в старину назвали кислород оживляющим: от играть биология, генетика, иммунология, благодаря
него зависит любой процесс жизнедеятельности. Так которым удалось достигнуть больших успехов. Осо-
в хирургии появились не только барокамеры, но и це- бенно значительные результаты были достигнуты в
лые бароцентры, барогоспитали (Б. В. Петровский, области пересадки почки. Сейчас уже на свете не-
С. Н . Ефуни). мало людей, ведущих абсолютно нормальный образ
Древнейшими задачами хирурга являются рас- жизни, в организме которых вместо больной почки
ширение патологического сужения и сужение пато- функционирует здоровая, взятая у другого человека.
логического расширения, замещение износившихся Что касается других органов, то здесь пока при-
или пораженных элементов организма, короче — ис- ходится говорить об удивительной безуспешности.
правление и улучшение всего, что плохо в организме Очень невелико число людей, живущих с пересажен-
человека. Эта цель стояла перед исследователями на ным сердцем, легким, печенью, поджелудочной же-
протяжении всей истории хирургии, на протяжении лезой и пр.
многих столетий, начиная от лечения сломанной В настоящее время трансплантация является ис-
кости до замещения дефектного клапана сердца. Со ключительно лишь иммунологической проблемой.
временем возникла также мысль, что едва ли стоит Между изогенными (одинаковыми по генетической
исправлять плохое, рациональнее удалить его, заме- структуре) однояйцовыми близнецами иммунологи-
нить луч­шим. В повседневной жизни человек при- ческой несовместимости нет, пересадка органов из
вык к этому, он спокойно меняет старую одежду, ме- организма одного такого близнеца другому всегда
бель, машину и пр. успешна.
Так в хирургии родилась мысль о транспланта- Однако воспринимающий организм по отноше-
ции. Однако для того, чтобы осуществить пересадку нию к аллогенному (иному по генетической структу-
органов, хирурги должны были преодолеть множес- ре) органу осуществляет иммунологическую защиту,
тво технических и биологических проблем. Долгим чувствует его «чужим», старается поэтому уничто-
был путь от первой пересадки сердца, которую Carrel жить, отторгнуть его (иммунореакция). Бороться с
провел на собаке в начале нашего века, и пересадки этим явлением можно двумя путями. Один путь —
сердечно-легочного комплекса у собаки, проведен- это такой подбор донора и реципиента с помощью
ной 3. П. Демиховым в 1948 г., до пересадки сердца иммунологической типизации, чтобы между ними
человеку, выполненной профессором Barnard, но была определенная, хотя бы приблизительная сов-
хирурги преодолели все технические трудности. Од- местимость тканей, антигенное родство. Однако со-

Рис. 1-1. Мировые статистические данные о пересадке различных органов (ACS/NIH Organ Transplant Registry, Boston/Chicago)

18
1 ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

вершенная иммунотолерантность отмечается только рение. Однако целый ряд проблем еще ждет своего
в случае изогенных антигенов: аутотрансплантация решения. Таковы типизация тканей, разработка тех-
или. трансплантация у однояйцовых близнецов. Им- ники иммунодепрессии и консервирования органов.
мунотолерантность, как правило, снижается обратно На рис. 1-1 приведены данные, характеризующие
пропорционально степени родства. положение в области пересадки органов на сегод-
На практике все это означает, что для каждого дан- няшний день.
ного донорского органа (например, почка погибшего Проследив историю современной хирургии, мож-
в уличной аварии и т. п.) нужно найти среди ожида- но видеть, что все еще существует опасность прове-
ющих пересадки реципиентов наиболее «совмести- дения хирургами безрассудных вме­шательств, чрез-
мого». Этой потребностью и было вызвано создание мерной власти над ними инструментов и современ-
трансплантационных центров (например, Евротран- ного оборудования. Чудодейственное средство — не
сплант), где с помощью вычислительных машин на нож хирурга, даже не электронный волшебник, а пос-
основании запрограммированных данных реципиен- тоянный учет способности живой ткани переносить
тов выбирается наиболее подходящий для того или наши вмешательства. Важнейшим инструментом
иного донор. хирурга и сегодня (сегодня особенно) являются, по
Другой путь защиты от иммунореакции — им- словам Gollan, два мозговых полушария наблюдаю-
мунодепрессия, т. е. такое ослабление иммуноло­ щего, думающего человека, связывающего действия
гических защитных механизмов организма реципи- с логикой мышления.
ента, которое позволило бы ему «не заметить», при- Хирургия, которая когда-то была просто ремес-
нять «чужака». Средствами осуществления иммуно- лом, сейчас невозможна без использования дости-
депрессии являются прежде всего цитостатический жений физиологии, биохимии и других фундамен-
препарат имуран, преднизолон, рентгеновское или ко- тальных наук. Сейчас хирургия — высокое мастерс-
бальтовое облучение, антилимфоцитарный глобулин. тво, искусство и одновременно прикладная наука,
Однако иммунодепрессия имеет и отрицательные которой в минувшие 20 лет удалось разгадать не
стороны: в результате ее парализуются и механизмы, одну тайну природы. В наши дни хирургия — это
осуществляющие защиту от чужеродных бактерий, способности хирурга-оператора, обогащенные све-
реципиент становится беззащитным по отношению дениями целого ряда различных дисциплин. Как та-
к любым инфекционным агентам. Следовательно, ковая хирургия представляет собой самую сильную
хорошо провести иммунодепрессию совсем нелегко, область медицинской науки. Для подготовки зрело-
это сложный маневр между Сциллой иммунореакции го хирурга требуется значительно больше времени,
и Харибдой иммунологической беззащитности. чем для подготовки специалиста любой другой от-
Первооткрыватель трансплантационной иммуно- расли медицины. Уже Гиппократ говорил: «Жизнь
логии Medawar в одной из работ пишет, что благода- так коротка, и так много времени необходимо, чтобы
ря пересадке органов хирургия получает новое изме- освоить наше ремесло».

19
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

2
ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Вмешательства на голове
Е. BODNAR

Вмешательства на околоушной железе стоянии, часто возникает воспаление околоуш­ной же-


лезы. Вследствие большой операции у этих больных
уменьшается отделение секрета железы, и возникшее
Хирургическая анатомия воспаление может закончиться абсцедированием.
Все оперативные вмешательства на околоушной Обычное воспаление без перехода в нагноение и аб-
железе (glandula parotis) и вокруг нее затруднены осо- сцедирование можно успешно лечить сравнительно
бенностями ее топографоанатомического расположе- простым способом. Больному дают жевать жеватель-
ния. Железа сама по себе состоит из долек. Поверхнос- ную резинку, корочку хлеба или резиновую трубку.
тная долька соединена узким устьем с более глубоко Механическое раздражение при жевании возбуждает
расположенной долькой. Мощная фасция околоушной секрецию железы, и воспаление ликвидируется в те-
железы (fascia parotidea) покрывает всю поверхность чение 1-2 дней. В ранний период воспаления можно
железы, она и разделяет ее на мелкие дольки. Лицевой добиться выздоровления рентгенооблучением облас-
нерв (n. facialis) делится в соединительнотканном уг- ти околоушной железы (Becker, Usbeck, Oelsner). В
лублении железы, между двумя ее дольками на ветви. один сеанс проводят неглубокое облучение в 20-40 р.
При всех операциях на околоушной железе самое Общая доза составляет 50-60р, максимально 200 р.
главное — избежать повреждения лицевого нерва,
которое ведет к параличу мимической мускулатуры и
искажению всей половины лица.
Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного
отверстия (foramen stylomastoideum) проходит перед
сосцевидным отростком (processus mastoideus) и до-
стигает заднего края околоушной железы. Нерв про-
должается до устья между поверхностной и глубоко
расположенной долями и делится там на две ветви,
которые сверху и снизу обходят устье. Вскоре после
первого деления нерв вновь делится. Теперь его ветви
идут в пяти направлениях: височнолобные ветви (rr.
temporo-frontales), глазничные ветви (гг. zygomatici),
щечные ветви (гг. buccinatorii), краевая ветвь нижней
челюсти (г. marginalis mandibulae) и шейная ветвь (г.
colli). Каждый проводимый в околоушной железе раз-
рез должен проходить, по возможности не повреждая
главных стволов лицевого нерва и его ветвей.

Вмешательства при остром Рис. 2-1. Типичная линия разреза при абсцессе околоушной железы.
Раскрывая бранши инструмента, расширяют отверстие в фасции около-
послеоперационном паротите ушной железы

Несмотря на тщательный уход, особенно у боль- Уже образовавшийся абсцесс, благодаря мощной
ных пожилого возраста, находящихся в тяжелом со- фасции околоушной железы, только в очень редких

20
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

случаях прорывается наружу. Если такого прорыва не краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т.
наступило, то необходимо вскрыть абсцесс оператив- sternocleidornastoideus) рас­секается кожа и подкож-
ным путем. ная клетчатка (рис. 2-2).
Абсцесс околоушной железы вскрывают угловым
разрезом, который проводится позади угла нижней
челюсти и параллельно ей. Затем в нижней части
околоушной железы (fascia parotidea) делают неболь-
шое отверстие, в которое вводят тупоносый зажим,
чем обеспечивают отток гнойной жидкости из вещес-
тва железы (рис. 2-1). После выделения зловонного
крошковатого гноя в разрез вводят дренажную труб-
ку. Заживление можно ускорить ежедневным промы-
ванием полости абсцесса физиологическим раство-
ром через тонкий катетер.
Гнойный паротит бывает и у маленьких детей при
плохом уходе за полостью рта. Эти абсцессы выбуха-
ют через переднюю стенку наружного слухового хода
и, прорываясь в него, самостоятельно опорожняются.
Если отверстие мало и недостаточно для опорожнения
абсцесса, то его расширяют под поверхностным нар-
козом. Через расширенное отверстие в наружном слу-
ховом ходе образуется достаточный отток, и абсцесс
ликвидируется, рана заживает через несколько дней.

Оперативное лечение смешанной


Рис. 2-2. Экстирпация опухоли околоушной железы, 1. Кожный
опухоли околоушной железы разрез

Опухоль, для которой характерно специфическое Отпрепаровывается от своего основания широкий


строение тканей, растет многие годы без внешних передний кожный лоскут.
проявлений окруженная оболочкой, инкапсулирован- Грудино-ключично-сосцевидная мышца оттягива-
ная. Неизвестно, что вызывает внезапное злокачест- ется тупым крючком в сторону затылка, после чего
венное перерождение ее. При этом оболочка опухоли рассекается средняя фасция шеи, отпрепаровывается
нарушается, происходит инфильтрация окружающих наружная сонная артерия, идущая кпереди от внут-
тканей и очень быстро возникают и распространяют- ренней сонной артерии, берется на турникет для вы-
ся метастазы. ключения на время операции. Этим приемом обес-
Лучевая терапия обычно не дает результата, и ле- печивается относительно меньшая кровоточивость и
чебный эффект может быть достигнут только при ра- лучшие условия для тонкой препаровки.
дикальном хирургическом вмешательстве. У переднего края околоушной железы находят ее
При этой операции приходится жертвовать лице- проток, мобилизуют и рассекают между двумя лигату-
вым нервом или одной из его ветвей. Повреждение не- рами. Чтобы не допустить ошибки, целесообразно пе-
рва не зависит от технических ошибок оперирующего ред перевязкой и пересечением протока железы ввести
хирурга. Нерв может быть сращен с опухолью, и отде- через канюлю в просвет предполагаемого протока не-
лить его не представляется возможным. Тогда в целях сколько миллилитров физиологического раствора. Если
радикальности операции приходится им жертвовать. анестезиолог подтвердит появление жидкости в полос-
Перед операцией необходимо предупредить боль- ти рта, то можно считать, что действительно выделен
ного о возможности возникновения паралича мими- проток железы и его можно перевязать и пересечь.
ческой мускулатуры лица. Удаление околоушной железы начинают с моби-
Операция производится под интубационным нар- лизации поверхностной доли, препарируя от перед-
козом. Разрез кожи производят, начиная чуть выше него ее края в направлении кзади.
наружного слухового отверстия, кпереди от ушной Обращенную в сторону железы культю перевязан-
раковины, вниз, обходя ушную раковину снизу ду- ного протока захватывают зажимом и приподнимают
гою, обращенной кзади. Затем разрез продолжает- на нем поверхностную долю от ее основания. Для
ся через сосцевидный отросток вниз и кпереди до препаровки удобнее всего пользоваться скальпелем.
верхнего края щитовидного хряща, по переднему Лезвие скальпеля держат в направлении поверхност-

21
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
ной доли, разделяя препаровочными надрезами одну Если раневая полость незначительна, можно дренаж
долю от другой (рис. 2-3). не вводить. Рана закрывается двумя слоями: подкож-
ная клетчатка, а затем кожа.
Некоторые хирурги во время операции опреде-
ляют прохождение ветвей лицевого нерва электро-
импульсатором. Прикасании электродом нервного
волокна возникает подергивание соответствующих
мышечных волокон. При всем этом, однако, хорошие
знания анатомии и спокойная бескровная препаровка
имеют большее значение и являются более ценными,
чем применение вспомогательных средств.

Вмешательства на языке
и в околоязычной области
Операции в полости рта не входят в повседневную
практику общих хирургов. Несмотря на это, нет необ-
ходимости направлять каждого пострадавшего с кро-
воточащим прикушенным языком к специалисту в этой
области. При воспалениях языка легко развивается
флегмона шеи. Опухоли языка быстро ведут к распро-
Рис. 2-3. Экстирпация опухоли околоушной железы
странению метастазов в лимфатические узлы шейной
Препаровка поверхностной доли при контроле вет-
области. В этих случаях возникает необходимость в
вей лицевого нерва
общехирургической помощи. Поэтому хирургия языка
При такой препаровке постепенно, миллиметр за относится к пограничным областям между специаль-
миллиметром, выделяют ветви лицевого нерва. Устье ной хирургией полости рта и общей хирургией.
находят в том месте, где соединяются в виде бифур-
кации обе ветви лицевого нерва. Устье пересекают
Шов языка при повреждении зубами
без лигирования, после чего целиком удаляется по- Во время еды, при падении или при эпилептичес-
верхностная доля. ком припадке язык может попасть между двумя ря-
Глубже расположенная доля околоушной железы дами зубов, что приводит к его глубокому ранению.
удаляется по частям с необходимыми предосторожнос- Укус языка не только болезнен, но и связан с сильным
тями, чтобы не повредить волокна лицевого нерва. Ост- кровотечением. Значительное кровотечение может
рой препаровкой скальпелем и ножницами производят быть остановлено только на­дежным швом. Вмеша-
удаление вещества околоушной железы так, что наруж- тельство по поводу повреждения языка производят
ная поверхность жевательной мышцы (m. masseter) и под местным обезболиванием.
боковая поверхность глотки полностью освобождают-
ся от нее. После удаления околоушной железы в ране
можно различить следующие анатомические соотно-
шения: по нижнему краю операционного поля распо-
лагается наружная сонная артерия, наружная яремная
вена и заднечелюстная вена (v. retromandibularis); по
верхнему краю впереди ушной раковины и наружного
слухового прохода — поверхностная височная артерия
и вена (a. et v. temporalis superficialis).
Затем рана несколько раз промывается теплым фи-
зиологическим раствором. С наружной сонной арте-
рии снимается зажим, после чего становятся видны
кровоточащие места. При необходимости можно пе-
ревязать наружную сонную артерию, что в значитель-
ной степени облегчает гемостаз. Перевязка этой арте-
рии не сопряжена с неприятными последствиями.
После удаления большой опухоли через дополни- Рис. 2-4. Введение лидокаина в область нижнечелюс-
тельное отверстие в полость раны заводится дренаж. тного луночкового и язычного нервов

22
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Язык в области повреждения смазывают или оп- менением назотрахеальной трубки. Это единственный
рыскивают ксилокаином, после чего проводится ин- правильный метод вскрытия абсцесса.
фильтрационная анестезия. Для обеспечения опера- При глубоко расположенном абсцессе целесообраз-
ции при больших повреждениях может понадобиться но производить доступ снаружи через кожу при инту-
выключение язычного нерва (n. lingualis) путем про- бационном наркозе (можно применять оротрахеальную
водниковой анестезии. интубационную трубку). Кожный разрез проводится на
Этот нерв находят в полости рта в области угла 2 см ниже нижнего края нижней челюсти, параллель-
нижней челюсти, несколько ближе к средней линии и но ей (см. стр. 58). После пересечения платизмы осто-
кзади рядом с альвеолярным нервом нижней челюсти рожно тупо препарируют в тканях, чтобы не повредить
(n. alveolaris mandibularis) (рис. 2-4). лицевой нерв. После опорожнения полости абсцесса ее
Через несколько минут после наступления анес- дренируют рыхло заведенным марлевым тампоном.
тезии приступают к наложению швов на рану язы-
ка. Швы должны глубоко проникать в ткани языка, Хирургические вмешательства
захватывая дно раны, чтобы раневые поверхности
на всем своем протяжении плотно прилегали друг к
при опухолях языка
другу. Через шесть дней швы могут быть удалены. Опухоли языка — как доброкачественные, так и
злокачественные — должны оперироваться под инту-
Вмешательства при абсцессах языка бационным наркозом. Оперативное вмешательство в
значительной мере облегчается, если для интубации
Абсцессы, расположенные к периферии от корня применяется назотрахеальная трубка.
языка, вскрываются из полости рта. Если не обеспе- Удаление небольшой доброкачественной опухоли
чено общее обезболивание, то вмешательство можно обычно не представляет трудностей. Всегда произво-
производить только под проводниковой анестезией дится продольный разрез как можно ближе к средней
язычного нерва. Для точной локализации абсцесса линии. Этим достигается меньшая кровопотеря. Опу-
недостаточно осмотра и пальпации. После наступле- холь вылущивают из тканей языка, разрез закрывают
ния обезболивания толстой пункционной иглой ищут глубокими узловатыми швами. -
полость абсцесса; только при точной локализации аб- При злокачественной опухоли в настоящее время
сцесса можно вмешиваться скальпелем. повсеместно проводится комбинированное лечение,
Абсцессы, расположенные по средней линии язы- состоящее из лучевой терапии опухоли и удаления
ка или вблизи от нее, вскрывают со стороны спинки шейных лимфатических узлов (см. стр. 55). Если по
языка. При этом разрез ведут в направлении от сред- каким-либо соображениям все же возникает необхо-
ней линии к абсцессу. Отверстие расширяют тупым димость оперативного удаления опухоли, то в целях
инструментом, и после опорожнения от гноя произ- предотвращения сильного кровотечения операция
водят промывание полости абсцесса физиологичес- производится после перевязки язычной артерии по-
ким раствором под давлением струи. раженной стороны. Язычная артерия выделяется
Абсцессы, расположенные по боковым повер- со стороны шеи. Для этого голову больного макси-
хностям языка, вскрываются со стороны его края. мально запрокидывают назад и на противоположную
При этом разрез проводится на 1-2 мм ниже уров- операции сторону. В сонном треугольнике (trigonum
ня папиллярной поверхности языка, чтобы не на- caroticum) находят наружную сонную артерию (см.
рушить поверхность, воспринимающую вкусовые стр. 28), ее вторая ветвь и есть язычная артерия. Со-
ощущения. суд дважды лигируют двумя лигатурами, после чего
Инфекция, исходящая из корней зубов, может при- рана послойно закрывается.
вести к возникновению небольшого или значитель- Небольшие опухоли удаляют из клиновидного
ного абсцесса области альвеолярного отростка, кото- разреза, отступя на 2 см от опухоли, в пределах здо-
рый будет вытягиваться в полость рта. Вмешательс- ровых тканей; края раны закрываются узловатыми
тво заключается в обычном разрезе, однако основное швами.
лечение должно проводиться зубным врачом. Удаление больших распространенных опухолей
Одним из тяжелейших гнойных процессов в по- через полость рта не представляется возможным. В
лости рта является флегмона дна полости рта (angina этих случаях рекомендуется производить рассечение
Ludovici). При возникновении этого нагноения пока- нижней челюсти, что предоставляет достаточный до-
зано хирургическое вмешательство (см. стр. 58). Если ступ. Кожный разрез производят от угла рта до угла
абсцесс расположен близко от слизистой полости рта, нижней челюсти и затем кзади на шее по направле-
то можно оперировать через полость рта. Во избежа- нию к подъязычной кости (рис. 2-5). Нижняя челюсть
ние аспирации во время вмешательства операцию сле- перепиливается на уровне первого премоляра. После
дует производить под интубационным наркозом с при- разведения костных краев нижней челюсти становит-

23
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
ся широко доступным корень языка и дно полости рта недостаточно радикальном их удалении могут реци-
(рис. 2-6). После экстирпации опухоли пересеченную дивировать. Операция производится под проводни-
нижнюю челюсть сшивают двумя проволочными шва- ковой анестезией язычного нерва (см. стр. 23).
ми. Мягкие ткани сшиваются узловатыми швами. Слизистая рассекается над ретенционной кис-
той. Киста обычно плотно сращена с подъязычной
железой, и отсоединять кисту от железы не пред-
ставляется необходимым. Во время препаровки
надо следить за тем, чтобы киста по возможности
отошла целиком или, во всяком случае, была бы
полностью удалена. При этом надо обращать вни-
мание на то, чтобы не повредить язычный нерв и
выходной проток подчелюстной железы. Операци-
онный разрез зашивается тонкими атравматичны-
ми иглами.

Вмешательства на миндалинах
и в области их расположения
Много дискутировался вопрос об оптимальном
виде анестезии при операциях на миндалинах. Опе-
рация, даже у весьма терпеливого пациента, при не-
достаточно полном местном обезболивании, и в осо-
бенности если возникает сильное кровотечение, свя-
зана с неприятными переживаниями. Операции же
под общим наркозом раньше в ряде случаев приводи-
ли к аспирации. Наиболее удачным является приме-
Рис. 2-5. Экстирпация распространенной карциномы языка, 1. Линия
разреза нение интубационного наркоза, гарантирующего от
возникновения аспирации и освобождающего боль-
ного от всех неприятностей, связанных с оператив-
ным вмешательством.

Тонзиллотомия и тонзиллэктомия
План операции составляется в зависимости от
того, будет ли удаляться часть разросшейся минда-
лины (тонзиллотомия) или при рецидиве воспален-
ной тонзиллы будет произведено полное удаление
(тонзиллэктомия). Инструмент Sluder применяется
для частичного удаления тонзиллы. Вмешательс-
тво производится следующим образом: правой ру-
кой инструмент вводят с противоположной сторо-
ны угла рта, заводя левым указательным пальцем
тонзиллу между его браншами. Смыкая бранши,
снабженные ножом, производят ампутацию. Кро-
вотечение обычно вскоре останавливается само-
Рис. 2-6. Экстирпация распространенной карциномы языка, II. Пересе-
чение нижней челюсти и линия резекции в пределах мягких тканей произвольно.
Если же возникает сильное кровотечение, то кро-
воточащий сосуд необходимо выделить и лигировать.
Разрез слизистой не зашивается.
Удаление подъязычной При типичной тонзиллэктомии миндалину захва-
ретенционной кисты (ранулы) тывают специальным инструментом в виде крючка и
энергично потягивают кнаружи. У основания тонзил-
Ранулами в литературе принято называть ретен- лы разъединяют слизистую, и миндалина вылущива-
ционные кисты подъязычной железы, которые при ется из окружающих тканей.

24
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Сильное кровотечение из тонзиллярной ветви блуждающий нервы. При выде­лении абсцесса необ-
восходящей небной артерии (a. palatina ascendens) ходима осторожность, чтобы не поранить названные
останавливается лигированием. Рана слизистой уши- выше сосуды и нервы.
вается несколькими узловатыми швами. Лучше всего производить вмешательство под инту-
бационным наркозом. Предварительно производится
Вскрытие перитонзиллярного абсцесса пункция толстой иглой между миндалиной и языч-
но-небной дужкой (arcus glossopalatinus), чтобы точно
Перитонзиллярный абсцесс может развиться локализовать расположение абсцесса. Затем кончиком
вследствие фолликулярного тонзиллита. В связи с скальпеля производят разрез. Нож проводится парал-
топографоанатомическими особенностями он име- лельно продольной оси полости рта (в сагиттальном
ет определенное хирургическое значение. Здесь, в направлении). Такая позиция скальпеля необходима,
области парафарингеального пространства, прохо- чтобы не повредить проходящие сзади и несколько сна-
дят внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная ружи от миндалины сосуды и нервы. Небольшой разрез
вена, подъязычный, языкоглоточный, добавочный и тупо расширяют браншами сосудистого зажима.

25
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

Вмешательства на шее
L. BARDA

Хирургическая анатомия ющий нерв. Общая сонная артерия делится на уровне


верхнего края щитовидного хряща на внутреннюю и
Шея является частью тела, в которой тесно распо-
наружную ветви. Внутренняя сонная артерия идет не-
ложено много жизненно важных образований. Здесь
сколько кнаружи и кзади, не давая ветвей. Наружная
проходят участки воздухоносных путей, пищевари-
сонная артерия проходит спереди и медиально. Уже
тельного тракта, кровеносные, лимфатические сосу-
в начале ее русла от нее отходят верхняя щитовидная
ды, спинной мозг, шейный отдел позвоночника, че-
артерия, языковая и лицевая артерии.
репномозговые нервы (7, 9, 10, II и 12 пары), симпа-
тические и парасимпатические нервы. Кроме этого,
здесь располагается щитовидная железа.
С позиций хирургической анатомии особое значе-
ние имеет передняя область шеи, так как большинс-
тво оперативных вмешательств производится в этом
районе (рис. 2-7). Границей между передней и задней
частями шеи является передний край трапециевид-
ной мышцы. Различают следующие важные области:
1) подчелюстная область,
2) сонный треугольник,
3) передняя область шеи,
4) боковые области шеи.
В подчелюстную область (рис. 2-8) можно проник-
нуть после рассечения платизмы и получить доступ к
подчелюстной железе, у краниального края которой
проходит лицевая артерия. Позади слюнной железы
расположена кпереди челюстно-подъязычная мышца
(m. mylohyoideus), кзади и в глубине подъязычно- Рис. 2-7. Передние треугольники шеи, образованные ее мышцами
глоточная мышца (m. hyoglossus). У наружной повер-
хности последней проходит язычная артерия, исходя- M. digastricus N. hypoglossus
щая из наружной сонной артерии, а по внутренней
поверхности со стороны полости рта язычная вена.
Подъязычный нерв можно найти у границы под-
челюстной области и сонного треугольника. Сонный
треугольник образуется передним краем грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, сзади — брюш-
ком двубрюшной мышцы (m. digastricus) и сверху
— брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m.
ornohyoideus). В этом треугольнике, окруженные со-
судистым влагалищем, находятся: кнаружи -широкая
мешковидная внутренняя ярем­ная вена (v. jugularis
interna) (это единственное место у человека, где ма-
гистральная вена располагается кнаружи от арте-
рии!), кнутри находится общая сонная артерия, меж- N. laryngeus A. carotis V. jugularis communis int.
ду этими сосудами и кзади от них проходит блужда- Рис. 2-8. Подчелюстная область

26
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Подъязычный нерв, идя от основания черепа, спадаются, даже когда из них истекает кровь. Пов-
проходит вниз между внутренней яремной веной и реждение крупной вены шеи из-за проникновения
внутренней сонной артерией. У переднего края подъ- в ее просвет большого количества воздуха (даже на
язычной кости этот нерв направляется кпереди, пере- фоне одного вдоха) приводит к воздушной эмболии
секая спереди внутреннюю и наружную сонные арте- со смертельным исходом. Засасывание в поврежден-
рии, находясь затем между челюстно-подъязычной и ную вену воздуха возникает в результате низкого (су-
подъязычно-глоточной мышцами. батмосферного) давления в ее просвете.
На уровне нижнего края подъязычной кости, сза-
ди от наружной сонной артерии, выходит верхний
гортанный нерв (n. laryngeus superior, из блуждаю-
щего нерва), проникает через щитовидную мембрану
(membrana thyreohyoidea) и доходит до задней перстне-
видно-черпаловидной мышцы (m.cricoarytaenoideus
posterior).
В передней области шеи широкие подъязычные
мышцы покрывают щитовидную железу. Железа ох-
ватывает верхнюю часть трахеи. Основные хрящи
гортани, щитовидный и перстневидный хрящи, перс-
тневидно-щитовидная связка (lig. cricothyreoideum sen
lig. conicum) и два первых хряща трахеи не покрыты
железой, что имеет значение для хирурга при прове-
дении трахеотомии. Позади трахеи проходит началь-
ная часть пищеварительного тракта (глотка и пище-
вод), в углублении между трахеей и пищеводом квер-
ху поднимается возвратный нерв гортани (n. laryngeus
recurrens). Нерв гортани иннервирует собственную
(внутреннюю) мускулатуру гортани за исключением
задней перстневидно-черпаловидной мышцы.
Боковая область шеи в виде прямоугольника (рис.
2-9) ограничена задним краем грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы и передним краем трапециевид-
ной мышцы и ключицей. Поверхностно расположена
видимая в ряде случаев и нередко используемая для
катетеризации наружная яремная вена. Нижняя часть
подъязычно-лопаточной мышцы делит этот прямо-
Рис. 2-9. Боковая область шеи
угольник на две части. В меньшем по размерам тре-
угольнике, впереди передней лестничной мышцы (m. Фасции шеи отграничивают гнойники шеи и
scalenus anterior), проходит подключичная вена и за ней придают определенную направленность их распро-
(межлестничное пространство) выходит из груд­ной странению. Распространение гноя может идти бес-
полости подключичная артерия. Здесь же, со сторо- препятственно по направлению книзу, так как здесь
ны шеи в направлении верхней конечности, проходит межфасциальные пространства открыты, и шейные
плечевое сплетение. По передней поверхности пере- гнойники могут легко распространяться в средосте-
дней лестничной мышцы проходит диафрагмальный ние, являясь причиной возникновения шейного ме-
нерв (n. phrenicus). В угол, образуемый внутренней диастинита.
яремной и подключичной венами (носящий название
венозного угла), впадает слева грудной проток (ductus Кожные разрезы на шее
thoracicus). Сзади названных выше магистральных со-
судов и лестничной мышцы находится купол плевры, Успех любого оперативного вмешательства может
выступающий кверху за пределы ключицы на шею. во многом зависеть от величины кожного разреза.
Важную роль имеют также и фасции шеи: поверх- Небольшой разрез, дающий небольшой доступ, мо-
ностная пластина (поверхностная фасция шеи), сред- жет быть источником многих осложнений. Достаточ-
няя претрахеальная пластина (lamina praetrachealis но широкий доступ может существенно облегчить
media) и глубокая превертебральная пластина (lamina проникновение в глубоко расположенные части, дает
praevertebralis profunda). Средняя фасция сращена с хорошие возможности осмотра, способствует более
магистральными венами шеи, которые зияют и не щадящему обращению с тканями.

27
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Хирургические вмешательства при
врожденных аномалиях Экстирпация
срединных кист и свищей шеи
Срединная киста шеи развивается из рудиментов
щитовидно-гортанного протока в виде медиальной
кисты, расположенной под подъязычной костью.
Прорыв или воспаление кисты протекает с образо-
ванием свища, идущего на шее в направлении кож-
ной поверхности и в другом направлении, к слепо-
му отверстию языка. Таким образом, свищ являет-
ся лишь вторичным проявлением кисты. Удаление
кисты или свища в общем показано в 2-3-летнем
возрасте.
Под плечи лежащего на операционном столе боль-
ного подкладывают подушку, голова отводится кза-
ди. Над кистой производят косой разрез, при свище
производится окаймляющий разрез. После рассече-
ния платизмы препарируется киста или свищевой ход
Рис. 2-10. Типичные кожные разрезы на шее до подъязычной кости (рис. 2-11). В интересах ради-
кального удаления и во избежание рецидива рассе-
При широком доступе меньше возможностей по-
кают подъязычную кость по обе стороны кисты или
путно, случайно повредить жизненно важные органы,
свища. Этот прием позволяет проследить ход свища
так как они легко обозримы и могут надежно и легко
кверху до корня языка, где его можно перевязать и
предохраняться. При широком доступе меньше шан-
отсечь. Кисту или свищевой ход удаляют вместе со
сов что-либо недосмотреть. Особенно важно прово-
средней частью подъязычной кости единым блоком.
дить широкие разрезы на шее. Сравнительно неболь-
Нет необходимости подъязычную кость и мышцы
шая площадь шеи, наряду с большим числом жизнен-
сшивать вместе, соединяют только платизму и кожу.
но важных образований, расположенных близко друг
Рекомендуется завести на 24 часа тонкий пластмас-
от друга, обусловливают особую сложность и ответс-
совый дренаж.
твенность действий хирурга в этой области. Наряду с
этим, определенной особенностью операций на шее
является и то, что эта область обычно открыта для Экстирпация
обзора, поэтому желателен хороший косметический боковых свищей и кист шеи
эффект операции. Большой разрез и хороший косме-
тический результат — при умелом вмешательстве Этот дефект развития является следствием остаю-
должно быть обеспечено и то, и другое. щейся из эмбрионального периода части второго жа-
Самый изящный рубец после окончания лечения берного кармана. Свищ может быть полным и непол-
операционной раны можно получить, когда разрез ным. При этом начало свища располагается в области
линейный и проходит по естественным складкам миндалин, а его наружное окончание — у внутреннего
кожи шеи (см. стр. 1055 и рис. 10-). На передней по- края нижней трети грудино-ключично-сосцевидной
верхности шеи эта линия разреза проходит горизон- мышцы. Аномалия развития может быть одно- или
тально, а при длинном разрезе — изгибом по направ- двухсторонняя, чаще всего в виде свища, реже — в
лению к вырезке грудины. Рекомендуется, в зависи- виде кисты. Из устья свища размерами с булавочную
мости от цели вмешательства, проводить разрез кожи головку после рождения ребенка выделяются капель-
вдоль переднего или заднего края грудино-ключич- ки белесоватой жидкости — слизи. Имеется реальная
но-сосцевидной мышцы. На рис. 2-10 изображены опасность вторичного инфицирования. Операцию
наиболее часто применяемые линии разрезов шеи. производят чаще всего в возрасте около трех лет или
Для хирурга необходимо знание топографической несколько позже.
анатомии различных областей шеи. Обнаружение и Больного укладывают на операционном столе с
выделение во время операции различных тесно пе- подложенной под плечи подушкой, сгибая голову на
реплетенных друг с другом образований возможно бок. Производят разрез, окаймляющий свищевой ход.
только тогда, когда хирург даже с «закрытыми глаза- После рассечения кожи и платизмы препарируют по
ми» четко ориентируется в строении шеи и ее анато- переднему краю кивательных мышц по направлению
мических взаимоотношениях. к черепу, примерно до области подъязычной кости.

28
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Рис. 2-12. Операция при боковом свище шеи. Из разреза под углом
нижней челюсти острым путем выделяется боковой свищевой ход на
шее, проводится позади бифуркации сонной артерии и препарируется
дальше. NH = n. hypoglossus, АСС = a. carotis communis

Здесь расположен свищ кнаружи от магистраль-


ных сосудов шеи. После этого производят второй
небольшой косой разрез через кожу и платизму под
углом нижней челюсти. Через него кверху протас-
кивают отпрепарованную часть свищевого хода. В
этом месте свищевой ход углубляется между вет-
вями общей сонной артерии над подъязычным не-
рвом в направлении миндалин (рис. 2-12). Следуя по
свищевому ходу, доходят до боковой стенки глотки.
Этот момент облегчается анестезиологом, который
со стороны полости рта надавливает книзу находя-
щуюся над миндалинами стенку слизистой. Рядом
со стенкой глотки свищевой ход перевязывают, дис-
тальнее места перевязки пересекают и удаляют. Если
гемостаз достаточный, то платизму и кожный разрез
закрывают без дренажа.

Экстирпация гигромы шеи


Гигрома шеи является кистозным образованием
боковой части шеи. Чаще всего она состоит из не-
скольких кист и лишь редко представлена соли-тар-
ной кистой. Это кистозное образование распростра-
няется в сторону средостения или в направлении
подмышечной впадины. Кверху распространение
может достичь области околоушной железы, а также
дна полости рта и языка. Гистологическое строение
представлено из небольших, покрытых эндотелием
Рис. 2-11. Операция при срединной кисте шеи. а) Киста отпрепаровы- лимфокист, которые могут быть заполнены кровью.
вается до подъязычной кости, б) подъязычная кость пересекается с двух В большинстве случаев гигрома имеется уже при
сторон от кисты, в) киста удаляется вместе со средней частью подъязыч-
ной кости рождении ребенка, реже появляется в грудном воз-

29
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
расте или еще позднее. В зависимости от величины дения ребенка при пальпации шеи. Несколько позд-
гигром могут возникнуть тяжелые осложнения в про- нее развивается вторичная деформация черепа и лица
цессе рождения или после рождения из-за сдавления (т.н. сколиоз лица), к которой в последующем присо-
сосудов шеи и трахеи. При необходимости гигрома единяется сколиоз позвоночника.
удаляется уже у новорожденного, если же отсутству- В первый год жизни ребенка лечение — консер-
ют угрожающие симптомы, то операция может быть вативное. В первые три месяца после рождения при-
произведена позднее. меняются легкий массаж и осторожная коррекция
Для оперативного вмешательства голова боль- 2 раза в день по 5-10 минут. Позднее это лечение
ного отклоняется назад и в сторону. Над гигромой проводится более энергично. Необходимо располо-
производят овальный или косой разрез. Кисты не- жить кровать грудного ребенка таким образом, чтобы
редко находятся непосредственно под кожей. Гиг- световой и звуковой раздражители шли со стороны
рома отпрепаровывается от окружающих ее тканей. больной половины тела, и младенец вынужден был
Радикальная экстирпация удается редко. Однако не бы поворачивать голову в эту сторону.
стоит стремиться во что бы то ни стало к абсолют- Хирургическая коррекция (рассечение груди-
ному радикализму. Эти кисты имеют доброкачест- но-ключично-сосцевидной мышцы) осуществляется
венный характер, и даже субтотальная экстирпа- только после достижения годовалого возраста. Про-
ция дает хорошие результаты. Особенно вниматель- изводя операцию, недостаточно пересечь грудинный
ным надо быть при препаровке сзади от гигромы, участок мышцы, большее значение имеет рассечение
где проходят внутренняя яремная вена, сонная ар- ключичной части мышцы и лежащей сзади претрахе-
терия, блуждающий нерв, трахея, пищевод, а так- альной пластины. Над ключицей проводят косой раз-
же в подчелюстной области подъязычный нерв и рез кожи над грудино-ключично-сосцевидной мыш-
подчелюстная ветвь лицевого нерва. Поэтому более цей. После рассечения платизмы у места ее прикреп-
осмотрительно поступить так: оставить несколько ления выделяется грудино-ключично-сосцевидная
кист, однако, обязательно вскрыть их. В случаях, мышца, которая рассекается на подведенном под нее
если гигрома вызывает затруднение дыхания, ста- желобоватом зонде. После этого анестезиолог пово-
новится необходимым полностью освободить от рачивает голову ребенка в противоположную сторо-
нее стенку трахеи. Экстирпацию той части гигро- ну. При этом тупо или остро ножницами разъединя-
мы, которая распространяется в сторону дна полос- ют натянутые в ране остатки сухожильно-мышечных
ти рта и языка, не следует форсировать, а лучше тканей. После тщательного гемостаза зашивают пла-
отнести на более поздний период, когда удаление тизму и кожу тонкими узловатыми швами. Только
можно будет произвести из полости рта. После уда- в редких случаях приходится рассекать и прикреп-
ления избыточной части кожи и введения дренажа ление мышцы к сосцевидному отростку. У самых
кожу зашивают. маленьких детей уже через неделю после операции
осторожным применением физиотерапии закрепля-
ют эффект, полученный в результате оперативной
Операции при врожденной коррекции. У детей старшего возраста гипсовой по-
мышечной кривошее вязкой на 3-4 недели фиксируют голову и верхнюю
половину груди в положении гиперкоррекции.
При врожденном тортиколлизе (caput obstipum
musculare) происходит веретенообразное утолщение Оперативные вмешательства при
грудино-ключично-сосцевидной мышцы с Рубцовым
перерождением, ведущим к укорочению мышцы. Со-
травматических и операционных
сцевидный отросток со стороны искривления прибли- повреждениях органов шеи
жается к ключице этой стороны, а конец подбородка
направляется в противоположную, здоровую сторону. Травматические повреждения шеи заслуживают
Этиология заболевания не выяснена, хотя боль- внимания не из-за частоты возникновения, а из-за сво-
шинство авторов считает причиной вынужденное ей тяжести. Опасность, связанная с по­вреждениями,
положение головы плода во внутриутробном со- обусловлена анатомической структурой шеи. К счас-
стоянии, при котором происходит сокращение и тью, число этих повреждений невелико, так как по-
сморщивание мышцы. К этому добавляется родовая верхность шеи составляет незначительную часть
травма. Последняя, очевидно, наиболее вероятна как поверхности тела. Кроме того, благодаря защитному
этиологический фактор, поскольку особенно часто рефлексу шея также защищена от повреждений.
изменения шеи находят при рождении в ягодичном Лечение поверхностной неосложненной раны яв-
предлежании. ляется простым и не отличается от лечения других
Патология шеи определяется сразу же после рож- таких же ран.

30
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

В противоположность этому лечение глубоких пульсирующая гематома. Сдавливая окружающие


повреждений шеи представляет собой весьма ответс- жизненно важные коммуникации, эта гематома ста-
твенную задачу, так как даже при кажущемся незна- новится опасной (удушье). Из пульсирующей ге-
чительным входном отверстии может быть скрыто матомы со временем образуется ложная аневризма
тяжелое сочетанное повреждение многих органов. (aneurysma spurium), также опасная для жизни боль-
Поэтому тяжесть повреждения определяется не раз- ного. Эти осложнения могут быть предотвращены,
мерами раны, а сочетанностью и опасностью этих если пострадавшего сразу же оперировать из широ-
повреждений для жизни. кого доступа, обнаруживая источник кровотечения
Исход повреждения зависит от своевременности и надежно его устраняя.
и правильности проведенных мероприятий. Даже
самое маленькое (всего с булавочную головку)
отверстие в пищеводе или трахее, если его не за-
Повреждения артерий шеи
метить, открывает широкие возможности для про-
Кровотечение из общей и внутренней сонных
никновения инфекции из глубины. В этих случаях
артерий может быть остановлено наложением лига-
воспалительный процесс очень быстро распро-
туры только в том случае, если нет никакой другой
страняется на средостение, ставя под угрозу жизнь
возможности устранить повреждение (шов сосуда,
больного. Поэтому лечение сложного повреждения
пластика заплатой и пластическое замещение утра-
шеи должно быть поручено хирургу, хорошо знаю-
ченного участка). Такая необходимость возникает
щему анатомию, опытному диагносту и оператору
только в весьма редких и исключительных случаях.
в этой области.
По данным Moore, В. Н. Шевкуненко, Д. Я. Яроше-
Если сравнивать друг с другом травматические
вича, перевязка общей сонной артерии смертельна
и операционные повреждения, то можно устано-
в 12-38% случаев, а в 23-50% случаев она связана
вить в основном различия только в зависимости
с тяжелыми мозговыми расстройствами. Если об-
от причин возникновения, от вида ранящего пред-
щая или внутренняя сонные артерии перевязывают-
мета. Травматические повреждения в области шеи
ся у пострадавшего, находящегося в шоковом состо-
наносятся или тупым воздействием, или острым
янии, то прогноз становится еще хуже: смертельные
предметом. Во время оперативного вмешатель-
исходы возрастают до 60%, а частота мозговых рас-
ства повреждение может наступить при грубом
стройств до 75%.
действии крючками или пальцем, а также острием
Небольшие повреждения магистральных сосудов
или боковой поверхностью инструмента. Все эти
устраняют пристеночным швом или закрытием де-
повреждения чреваты опасными последствиями.
фекта заплатой из вены. При значительном дефекте
Их устранение должно производиться достаточно
сосуда возникает необходимость в автовенозной или
квалифицированно.
аллопластике.
Весьма опасны для жизни пострадавшего колотые
Повреждения ранения, проникающие в подключичную область,
магистральных артерий и вен шеи с повреждением подключичной артерии. Если при
этом еще повреждается и плевра, то может возник-
При повреждении шеи одной из самых больших нуть смертельное истечение крови в плевральную
опасностей является кровотечение. Глубоко прони- полость. Для остановки кровотечения из подключич-
кающее повреждение часто достигает магистраль- ной артерии необходим достаточно широкий доступ.
ных сосудов. Пострадавшему грозит опасная для Он достигается распиливанием ключицы (пилой
жизни кровопотеря в течение нескольких минут Джигли), экзартикуляцией грудинного конца клю-
еще до того, как что-нибудь может быть предпри- чицы и отведением его в сторону или проведением
нято. Если удастся временно остановить кровотече- торакотомии.
ние (прижатие пальцем и т. д.) и больного успеют Кровотечения из небольших сосудов останавли-
доставить в операционную, то есть еще надежда вают лигированием. Такому же лигированию под-
спасти его. лежит и наружная сонная артерия. Здесь следует
При глубоком повреждении шеи необходима не- упомянуть, что остановка кровотечения в полости
медленная и тщательная ревизия при широком до- рта и носа, а также из языка при повреждениях или
ступе. Повреждение магистральных сосудов шеи вследствие болезненного процесса лицевой части
может не сопровождаться наружным кровотечени- головы сопряжены с большими трудностями или
ем, однако больной остается в опасном для жизни даже невозможны. В таких случаях методом выбо-
положении. Мягкие ткани шеи, расположенные ра является нахождение и перевязка на участке вне
многослойно друг за другом, затрудняют истечение пределов повреждения наружной сонной артерии
крови. Однако между тканями может образоваться (рис. 2-13).

31
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Внутреннюю яремную вену отводят крючком кнаружи,
отпрепаровывают общую сонную артерию, стараясь
не повредить проходящий в сосудистом влагалище по-
зади сосудов блуждающий нерв. Поднимаясь по ходу
общей сонной артерии, находят ее разветвление: меди-
альная ветвь является наружной сонной артерией. Для
исключения ошибки поднимаются вверх по ходу этого
сосуда и находят ближайшую из боковых ветвей, что
подтверждает правильность выбранного сосуда, так как
внутренняя сонная артерия не имеет ветвей.

Повреждения вен шеи


Повреждения магистральных вен шеи (рис. 2-15)
опасны не столько из-за кровотечения, сколько из-за
возможности возникновения воздушной эмболии. Во
время входа в зияющую вену, лежащую в полости раны,
с характерным хлюпающим звуком сокращениями сер-
дца засасывается воздух. Небольшая эмболия причиня-
ет только проходящее недомогание, не дающее ослож-
Рис. 2-13. Основной участок, кровоснабжаемый наружной сонной ар- нений. Если возникает более обширное проникновение
терией воздуха в правую полость сердца, может наступить
мгновенная смерть. Поэтому при повреждении магис-
тральных вен следует в первую очередь предупредить
возможность возникнове­ния воздушной эмболии. Стен-
ки вен тонки и легко рвутся, а потому при их пережатой
и лигировании необходимо соблюдать осторожность.

Рис. 2-14. Выделение и перевязка наружной сонной артерии в преде-


лах треугольника сонной артерии

Наружную сонную артерию находят в сонном треу-


гольнике (рис. 2-14). Разрез проводится от сосцевидного
отростка по переднему краю грудино-ключично-сосце-
видной мышцы до уровня нижнего края щитовидного
хряща. Можно производить и косой разрез. После рассе-
чения платиз­мы и поверхностной фасции мышца оття- Рис. 2-15. Венозная сеть шеи
гивается крючком кнаружи. Впадающая во внутреннюю
яремную вену лицевая вена пересекает операционное Если есть возможность, то повреждение внутрен-
поле, ее перевязывают между двумя лигатурами. Лига- ней яремной вены закрывают сосудистым швом. При
тура центральной культи не должна находиться слиш- этом некоторое сужение просвета сосуда в области
ком близко от яремной вены, так как повторная перевяз- шва не имеет особого значения. В случаях, когда
ка ее в случае соскальзывания лигатуры при короткой повреждение вены обширно или возникла инфек-
культе будет затруднена. Тупо препарируя, достигают ция раны, ушивать рану сосуда не рекомендуется.
сосудистого влагалища, которое рассекается продольно. Разорванную внутреннюю яремную вену не следу-

32
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ет захватывать сосудистым зажимом. То же самое вены (ближе к голове), тогда как в централь-
касается и наложения пристеночной лигатуры. При ную зияющую часть поврежденного сосуда
пробуждении больного от наркоза и при повышении засасывается воздух, поступающий в правую
венозного давления лигатура может легко соскочить. половину сердца;
Вену следует выделить препаровкой и за предела- • за исключением общей и внутренней сонных
ми повреждения перевязать. Так как выделение вены артерий на шее можно перевязать все другие
препаровкой занимает много времени и есть опасность артерии и вены. Поврежденный сосуд препари-
возникновения воздушной эмболии, при поврежде- руют в обе стороны на несколько сантиметров
нии сосуда в нижней трети шеи следует применить от кровоточащего места, центральнее и к пе-
следующий прием. Поврежденная вена или надежно риферии освобождая от окружающих тканей и
прижимается ассистентом, или надежно и туго тампо- обеспечивая необходимую длину культи после
нируется. Затем производится срединная стернотомия, перевязки сосуда.
выделяется верхняя полая вена и берется на турникет.
После этого раскрывается рана шеи, выделяется внут-
ренняя яремная вена выше и ниже ее повреждения, где
Повреждения нервов шеи
при созданной таким образом страховке спокойно пере-
Механизм повреждений нервов, проходящих на
вязывается. Таким надежным приемом можно предуп-
шее, может быть различным. Это могут быть тупая
редить возникновение воздушной эмболии (Littmann).
травма, колотая рана, резаная рана, огнестрельная,
После перевязки внутренней яремной вены могут быть
может быть нанесено повреждение и во время опера-
некоторое время головные боли. Других неприятностей
тивного вмешательства. При закрытом повреждении
перевязка этой вены не причиняет, так как отток крови
нервы раздавливаются и могут также разрываться.
идет по коллатералям к внутренней яремной вене про-
При открытом ранении чаще встречается их разрыв
тивоположной половины шеи и к венам спины.
(К. А. Григорович). Плечевое сплетение может быть
разорвано или даже вырвано у своего основания. Пов-
Профилактика и хирургическое лечение
реждение шейного сплетения или диафрагмального
Предупреждение. Каждая операция на шее должна нерва парализует половину диафрагмы. При травме
производиться при широком разрезе и достаточном гортани могут быть повреждены волокна нервов,
доступе, что может предупредить от возможности пов- иннервирующих голосовые связки. Травматическое
реждения магистральных сосудов. Хороший доступ, или оперативное двухстороннее повреждение блуж-
тщательная анатомическая препаровка с атравматич- дающего нерва может привести к мгновенной смерти
ной техникой оперирования являются при операциях вследствие остановки дыхания и сердечной деятель-
на шее самыми надежными методами, предупрежда- ности. Во время операции нельзя захватывать пинце-
ющими возможность развития всяких осложнений. том или пережимать зажимом блуждающий нерв.
Временная остановка кровотечения. После пере- В свежей, хорошо доступной обзору ране может
жатая пальцем кровоточащего места, послойно пре- быть наложен первичный шов поврежденного нерва
парируя, расширяют операционную рану. Повреж- после обнаружения его обрывков. При закрытых пов-
денное место широко раскрывается. реждениях в особенности показано освобождение не-
Окончательная остановка кровотечения. В ране рва. Если имеются какие-то трудности или хирург не-
находят кровоточащее место и поступают в зависи- достаточно опытный, то шов нерва не предпринима-
мости от характера этого повреждения. Не следует за- ется, и рана послойно закрывается. Через 4-6 недель
бывать, что венозное кровотечение из магистрального после ранения находят концы разорванного нерва и
сосуда значительно опаснее артериального, так как накладывают вторичный шов. Рекомендуется, одна-
• из вены большого диаметра вытекает под низ- ко, предварительно тщательно обследовать больного,
ким давлением много крови, затопляющей так как пульсирующая гематома или ложная аневриз-
всю рану так, что в ней ничего не видно; из ма могут явиться причиной пареза.
артерии кровотечение струйное, и видно мес-
то повреждения сосуда; Оперативные вмешательства
• тонкостенную вену значительно труднее захва-
тить кровоостанавливающим зажимом и легче при свежих повреждениях
надорвать, чем артерию с эластичной стенкой; гортани и трахеи
• при закрытии повреждения вены опасно воз-
никновение воздушной эмболии; ошибочно При значительных повреждениях шеи нередко
мнение, что при сильном кровотечении из страдают также гортань и трахея. При закрытых пов-
вены воздушной эмболии не возникает. Кровь реждениях шеи рекомендуется постоянное и тща-
вытекает из периферической части обрывка тельное наблюдение за больным. Распространяясь,

33
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
отек слизистой или подслизистая гематома могут ными швами, накладываемыми на надхрящницу, вос-
принять такие размеры, что только экстренное вме- становить их первоначальную форму. При наложении
шательство может предупредить острую асфиксию. швов ткань хряща не прошивается. Если значительная
Воздухоносные пути проверяют время от времени часть воздухоносной трубки трахеи повреждена, то
эндоскопически, чтобы своевременно предупредить производят резекцию ее нежизнеспособных участков
их стенозирование. Небольшой отек и незначитель- и реконструкцию этой трубки, анастомозируя сво-
ную гематому слизистой можно хорошо лечить кон- бодные отрезки по способу «конец в конец» (см. стр.
сервативными средствами. 150). Для предохранения линии швов и предотвра-
Вывих и перелом надгортанного хряща определя- щения инфицирования и возникновения подкожной
ют при трахеоскопии и корригируют инструменталь- эмфиземы на здоровом участке трахеи накладывают
но. Фиксацию поврежденных частей хряща произво- глубокую трахеостому. Если невозможно произвести
дят или мягкой трахеальной трубкой, которую вво- первичную реконструкцию, то рану лечат открытым
дят через гортань, или по методу Hermann, который способом для дальнейшего радикального лечения.
предложил после наложения трахеостомии тампони- Описанные методы подходят и для тех случаев, когда
ровать гортань марлевым тампоном, помещенным в воздухоносная трубка трахеи повреждается во время
отрезанный от резиновой перчатки палец. операции на шее (рецидив зоба). В этих случаях, как
В случае закрытого или открытого повреждения правило, накладывается первичный шов.
анатомической структуры гортани пострадавшему Наиболее тяжелое повреждение трахеи происхо-
грозит прежде всего опасность асфиксии. Поэтому дит, когда вследствие тупой травмы трахея разрыва-
первой задачей является освобождение дыхательных ется на уровне ее входа в грудную полость, а нижний
путей. Это может быть быстрее всего выполнено пу- ее отрезок уходит в глубину груди. В этой критичес-
тем интубации трахеи. После этого в спокойных ус- кой ситуации искусственное дыхание производить
ловиях можно произвести трахеотомию (см. стр. 51). чрезвычайно трудно. Если удастся быстро разобрать-
Другой опасностью при тяжелом повреждении ся в происшедшем, необходимо через разрез над
гортани и воздухоносных путей является кровоте- вырезкой грудины срочно ввести эндотрахеальную
чение в их просвет. Это кровотечение должно быть трубку в грудную полость. При этом пальцем опре-
немедленно остановлено, так как накапливающаяся деляют оторванную нижнюю часть трахеи, в которую
кровь может вызвать удушье. После интубации тра- вводят трахеальную трубку. Из воздухоносных путей
хеи сразу же производят отсасывание для освобожде- быстро отсасывается излившееся в них жидкое со-
ния дыхательных путей, нахождения кровоточащего держимое и начинается проведение искусственного
места и остановки кровотечения. Если кровотечение дыхания через трубку. Операция по реконструкций
исходит из стенки гортани, то после наложения тра- трахеи может быть затем проведена в надлежащих
хеостомии спереди и посередине рассекают хрящ спокойных условиях.
надгортанника, изнутри тампонируя гортань.
В интересах успеха предпринимаемой позднее
пластической реконструкции необходимо при оказа- Повреждение
нии помощи пострадавшему с повреждением горта- шейного отрезка пищевода
ни произвести обстоятельную ревизию раны. Нежиз-
неспособные поврежденные ткани и участки хряща, Повреждение пищевода в области шеи в связи с
потерявшие соединение с надхрящницей и свободно его изолированным положением бывает редко. Сна-
лежащие в ране, должны быть удалены. ружи могут быть повреждения колотые, резаные, ог-
Необходимо с вниманием отнестись и к оказанию нестрельные, операционные; изнутри пищевод пов-
помощи при повреждении трахеи. Поврежденная реждается при проглатывании инородных тел, а так-
часть внимательно обследуется при хорошем досту- же жестким эндоскопом с гладким или раздвижным
пе к осматриваемым тканям. Небольшие надрывы краем. Наружные раны пищевода трудно диагности-
между хрящами трахеи могут быть ушиты атравма- руются из-за того, что такое ранение обычно соче-
тическим узловатым швом. Шов проводят под оба тается с другими тяжелыми повреждениями и кро-
граничащих с повреждением хрящевых кольца (че- вотечением. В целях уточнения диагностики, когда
рез надхрящницу) и завязывают так, чтобы герметич- при ревизии раны шеи остается неясным, поврежден
но закрыть рану. ли пищевод, анестезиологу следует ввести толстый
Ряд швов накладывают от заднего края раны кпе- зонд через пищевод в желудок. Расправленный та-
реди, покрывая затем вторым рядом швов с использо- ким образом на толстом зонде пищевод можно хоро-
ванием перитрахеальных тканей. шо осмотреть и легко обнаружить его повреждение.
Если повреждено несколько хрящевых колец тра- Если повреждение пищевода обнару­жить не удалось,
хеи, то производится попытка тонкими атравматич- инфекция из его разрыва проникнет в окружающие

34
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ткани, в результате чего образуется абсцесс шеи, ко-


торый, опускаясь, приводит к медиастиниту.
Описание лечения повреждений пищевода см. на
стр. 184.

Повреждение грудного протока


Грудной проток из-за его поверхностного располо-
жения легко повреждается при травме шеи, что явля-
ется довольно опасным осложнением. Такое повреж-
дение может произойти во время операции в надклю-
чичной области (например, при экстирпации шейных
лимфатических узлов). Тонкая стенка и прозрачная
жидкость протока затрудняют диагностику повреж-
дения, которое может быть установлено в основном
по накапливающейся на дне раны (несмотря на осу-
шение тампоном) водянистой жидкости (больного
перед операцией не кормили). Повреждение протока
во время операции не всегда обнаруживают. Выте-
кающая после операции лимфа, постоянно смачивая
повязку, обращает на себя внимание. В диагности-
ческих целях для окрашивания лимфы в черный цвет Рис. 2-16. Выделение грудного протока в левом венозном углу шеи
вводят 1%-ный раствор осмия, а для окрашивания в
красный цвет — судан-111. шечной тампонадой. Из шейной мышцы выкраива-
Ежедневная длительная потеря многих литров ется лоскут на ножке, который несколькими швами
лимфы не восполняется, быстро наступает кахексия. фиксируется к окрашенному отверстию лимфатичес-
Наряду с поддержанием необходимого равновесия кого протока. Мышечный тампон быстро приживает
жидкости и электролитов и необходимым возмеще- и надежно закупоривает выход лимфы (Littmann).
нием калорий, следует позаботиться и об экстренном
устранении свища Протока. Повреждение купола плевры
Когда во время осмотра раны или оперативной
препаровки обнаруживается истечение лимфа» ти- Над верхней грудной апертурой образуется шаро-
ческой жидкости, необходимо, осторожно препа- видный купол, сформированный группой лестничных
рируя в пространстве между внутренней яремной и мышц и покрытый снаружи в форме шатра претрахе-
подключичной венами, найти проток. Обнаруженный альной пластиной. Париетальный тора­кальный лис-
обрывок протока захватывают москитным зажимом и ток, вступающий внутрь этого шатра в виде его наме-
перевязывают тонкой ниткой (рис. 2-16). Это обычно та, формирует купол плевры. Во время оперативного
удается, и в дальнейшем осложнений не возникает. вмешательства, проникая скальпелем в надключичное
Если через несколько часов после закрытия раны пространство, можно легко повредить плевры. Засасы-
обнаружится истечение лимфы, производят срочную ваемый в плевральную полость воздух образует пнев-
повторную операцию. Перевязка протока в свежей моторакс, который может быть определен в послеопе-
ране, как правило, не представляет трудностей. рационный период по изменению дыхания. Опасной
При отсутствии эффекта от перевязки протока и может быть ситуация, когда повреждается легкое и воз-
продолжении выделения лимфы рана туго тампони- никает напряженный пневмоторакс. При этом необхо-
руется, кожа над тампоном зашивается. Через 10-12 димо экстренное вмешательство. Тщательная ревизия
дней больного оперируют, тампон извлекается. Мо- состояния плеврального купола после восстановления
жет случиться, что и теперь истечение лимфы полно- герметизма, нарушенного в результате повреждения в
стью не прекратилось. Тогда производят окрашива- надключичной области при травме или оперативном
ние протока, чтобы было легче найти его. За 6 часов вмешательстве, непременно необходима во всех слу-
до операции больному дают выпить 200 г кислого чаях. Если в связи с расстройством дыхательной фун-
молока (сливок, сметаны) с добавлением 2 г ализа- кции возникает подозрение на повреждение плевры,
ринцианина или судана-111. Ко времени проведения немедленно производится рентгенография грудной
операции лимфатический проток окрашивается в зе- клетки. При обнаружении пневмоторакса на рентге-
леный или красный цвет. Этот «подострый лимфати- новских снимках следует на несколько дней ввести в
ческий свищ» можно наиболее надежно закрыть мы- плевральную полость отсасывающий дренаж.

35
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Воздушная эмболия Вмешательства на щитовидной железе
Одним из самых грозных осложнений при опера- Щитовидная железа является наиболее изучен-
циях на шее является воздушная эмболия, возник- ным эндокринным органом. Kocher основательно
новению которой способствует целый ряд обстоя- разработал научные основы хирургии щитовидной
тельств. Тонкостенные вены шеи, имеющие большой железы, за что в 1909 году и был удостоен Нобе-
диаметр и фиксированные шейной фасцией, зияют левской премии. С его именем связаны и кровоос-
даже тогда, когда в их просвете нет крови. Вторым танавливающие зажимы, применявшиеся при этих
моментом, обуславливающим возникновение воз- операциях. Результаты оперативных вмешательств
душной эмболии, является низкое внутригрудное за последние десятилетия во многом улучшились.
давление, влияющее на присасывающую способ- Операционная смертность на сегодня ниже 1%.
ность центрального отрезка вскрытой вены. Воздуш- Улучшение результатов оперативного лечения ос-
ная эмболия может сопровождаться характерным для новывается на фундаментальных знаниях в облас-
нее хлюпающим звуком в ране и выделением пенис- ти физиологии, патологии и терапии этого органа.
той крови. Однако это грозное осложнение может и Тщательно разработана медикаментозная предопе-
не иметь этих проявлений. рационная подготовка и профилактика послеопера-
Лучшим средством предупреждения воздушной ционного рецидива.
эмболии является тщательная и щадящая анатоми- В течение последнего десятилетия показания к
ческая препаровка тканей, при которой поврежде- струмэктомии значительно сузились. Резекция уве-
ние тонкостенных вен полностью исключается. По- личенных в размерах тканей щитовидной железы
ложение тела больного на операционном столе так- (зоб) должна производиться только тогда, когда кон-
же важно для предупреждения воздушной эмболии. сервативное лечение становится безрезультатным,
При горизонтальном положении тела (с опущенной зоб оказывает давление на окружающие ткани и ор-
головой) воздушная эмболия может возникнуть ганы, вещество железы становится узловатым или
только в том случае, если больной внезапно закаш- когда возникает подозрение на малигнизацию.
ляется и сделает глубокий вдох. При этом внутрито-
ракальное давление резко понизится и станет ниже Хирургическая анатомия
атмосферного, что благоприятствует засасыванию щитовидной железы
воздуха. При интубационном наркозе, когда дыха-
нием с повышенным давлением управляет анестези- В процессе эмбрионального развития щитовидная
олог, воздушная эмболия не возникнет. Этот метод железа происходит из выпячивания краниального
является надежной гарантией от возникновения воз- конца эпителия закладки кишки. Это зачаточное мес-
душной эмболии при таких операциях на шее, когда то соответствует позднее слепому отверстию корня
приходится иметь дело с магистральными венами языка. Эпителиальные зачатки превращаются в вы-
(как, например, при очень большом или злокачест- стланный эпителием щитовидно-гортанный проток,
венном зобе). который потом полностью запустевает. Из остатков
Если во время операции будет обнаружена воз- его нижней части происходит пирамидальная доля и
душная эмболия, то производят тампонаду раны, а перешеек. Знание вопросов эмбрионального разви-
больного помещают на операционном столе в поло- тия помогает разобраться в большом числе врожден-
жении Trendelenburg. При необходимости экстренно ных аномалий развития щитовидной железы, кото-
проводят реанимационные мероприятия. рые нередко только во взрослом возрасте вызывают
При оживлении производятся попытки отсосать возникновение различных расстройств. Чаще всего
воздух, из правых полостей сердца. Для этой цели су- встречаются следующие:
ществуют два метода. Можно пройти длинной иглой • Посредине вещества корня языка развивается
из прокола в области угла, образуемого мечевидным шаровидное опухолеобразное образование:
отростком и реберной дугой, по направлению квер- струма корня языка.
ху, Проколоть правую часть сердца и отсосать из его • Открытый щитовидно-гортанный проток в
правых полостей пенистую кровь. Более действен- виде кисты или во всю свою длину в виде сви-
ный метод состоит в том, что через поврежденную ща. Техника операции описана на стр. 29.
магистральную вену шеи вводится катетер Nelaton в • Зачаток щитовидной железы не остается на
правую полость сердца и через него большим шпри- шее, а опускается вниз и достигает средос-
цем производят отсасывание переполненной возду- тения, где, развиваясь, может превратиться в
хом крови. Следует твердо помнить, что сжимаемый медиастинальный или интраторакальный зоб,
воздух представляет большее препятствие кровооб- рассматриваемый и как опухоль средостения
ращению, чем несжимаемая кровь. (см. стр. 164).

36
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Рис. 2-19. Топография щитовидной железы. III. Поперечное сечение

Анатомическое расположение щитовидной желе-


зы, окружающих ее органов и тканей представлено
на рис. 2-47 — 2-19. Опасности, возникающие во вре-
мя оперативного вмешательства, объясняются тес-
ной связью железы с крупными сосудами и возврат-
ным нервом. Кровоснабжение железы чрезвычайно
обильное. Через щитовидную железу нормальной
структуры протекает в минуту 40-60 мл крови, при
Рис. 2-17. Топография щитовидной железы, 1. Вид сбоку повышенной функции железы это количество может
достигать даже 1000 мл/мин.

Подготовка к операции
Основным условием успешности операции явля-
ется хорошая медикаментозная подготовка к ней. На-
илучший эффект при этом получен у больных с ги-
пертиреозом от комбинированной дачи тиоурацила и
йода. Многие врачи отдают преимущество производ-
ным меркаптоимидазола. При улучшении состояния
больного можно начать давать йод в форме раствора
Пламмера.
Rp. Tinct. jodi 5,0
Kalii jodati 10,0
Aquae dest. ad 100,0
Одна капля раствора содержит 4,5 мг йода. Началь-
ная доза в 1-3 капли 3 раза в день постепенно может
быть доведена до трехкратной дачи по 10-15 капель
в день.
При комбинированной терапии тиоурацил спо-
собствует прекращению тиреотоксикоза, хотя кос-
венно и повышает секрецию ТСГ, вызывает разбу-
хание щитовидной железы, ее обильное кровоснаб-
жение. Йод же тормозит эффект ТСГ и тем самым
уменьшает васкуляризацию железы. Последняя
уменьшается, становится твердой на ощупь, что об-
легчает выполнение операции. Желательна также
дача резерпина и витаминов. При тяжелом тирео-
Рис. 2-18. Топография щитовидной железы, II. Вид сзади токсикозе мы вводим стероиды и проводим инфу-

37
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
зии для предупреждения Тиреотоксического криза в нижний лоскут, отводя вниз кожу вместе с платизмой
послеоперационный период. и жировой клетчаткой до вырезки грудины. Таким
Операция назначается лишь по устранении тирео- образом получают, несмотря на кажущийся неболь-
токсикоза. Время, затраченное на подготовку к опе- шой поперечный разрез, хороший доступ к струме
рации, — не потерянное время, что не замедлит ска- без поперечного пересечения плоских мышц шеи.
заться на течении послеоперационного периода.

Обычная резекция щитовидной железы


Залогом успеха оперативного вмешательства яв-
ляется полноценная терапевтическая подготовка, ко-
торая желательна при участии эндокринолога (В. Г.
Баранов).
Положение больного на операционном столе. При
операциях на щитовидной железе больного уклады-
вают на операционном столе горизонтально, на спи-
ну, с подложенной под плечи подушкой и с запроки-
нутой головой. Горизонтальное положение способс-
твует заполнению вен шеи кровью, что уменьшает
опасность возникновения воздушной эмболии.
Обезболивание. Интубационный наркоз при опе-
рациях на щитовидной железе в настоящее время яв- Рис. 2-20. Струмэктомия, 1. Обозначение линии кожного разреза
ляется общепринятым. Преимущество его состоит в
том, что опасность возникновения воздушной эмбо-
лии уменьшается, а при трахеомаляции предохраня-
ется от спадения стенки трахеи.
Операция, как известно, начинается с кожного
разреза. Лучший доступ и самый хороший косме-
тический эффект обеспечивает воротникообраз-ный
разрез по Kocher. Этот разрез проводится дугообраз-
но между двумя грудино-ключично-сосцевидными
мышцами, по кожной складке шеи на 1-2 поперечных
пальца выше вырезки грудины. При зобе больших
размеров разрез кожи производят несколько выше из
косметических соображений, чтобы избыток кожи
верхней части разреза не нависал бы над нижней его
частью (О. В. Николаев). Длина разреза не зависит от
косметических соображений, так как концы разреза Рис. 2-21. Струмэктомия, II. Разъединение по средней линии нижних
хорошо заживают и малозаметны; только средняя подъязычных мышц
часть рубца бывает склонна к деформации. Линия
разреза помечается еще поперечными царапинами По средней линии сверху вниз до вырезки груди-
(рис. 2-20) в целях маркировки сопоставляемых в ны рассекается фасция, а также и передние мышцы
конце операции краев раны, что обеспечивает хоро- шеи, отделяемые от средней части щитовидного хря-
шее заживление. ща. Разрез ведется вглубь до капсулы щитовидной
Одним движением скальпеля вплоть до поверх- железы, имеющей блестящую поверхность с перла-
ностной фасции рассекают кожу, платизму и подкож- мутровым оттенком (рис. 2-21).
ную клетчатку. Верхний лоскут, состоящий из кожи, Из срединного разреза тупыми крючками растяги-
платизмы и подкожной жировой клетчатки, отводит- вают фасциально-мышечные лоскуты или тупфером
ся кверху и отпрепаровывается от основания фасции переднюю поверхность щитовидной железы.
широкими поперечными движениями. В этом слое Из этого доступа можно хорошо резецировать
почти нет кровотечения, так как кровеносные сосуды струму даже больших размеров. При этом нет не-
проходят в жировой клетчатке, а также под фасцией. обходимости пересекать в поперечном направлении
Верхний лоскут отпрепаровывают до верхнего края плоские мышцы шеи, так как зоб больших размеров
щитовидного хряща, прикрепляя несколькими швами значительно растягивает эти мышцы, и создается до-
к обкладочным салфеткам, покрывающим лицо боль- статочное пространство для препаровки и выделения
ного. После этого препарируют от основания фасции щитовидной железы.

38
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Основными этапами этого важного оперативного


вмешательства являются: а) вывихивание щитовид-
ной железы из ее ложа; б) лигирование и рассечение
верхней щитовидной артерии и вены; в) интракапсу-
лярная субтотальная клиновидная резекция вещества
железы; г) шов остающейся ткани железы и капсулы.
Интракапсулярно лигируется и рассекается во
время резекции вещества щитовидной железы ниж-
няя щитовидная артерия. Это обусловлено тем, что
при экстракапсулярном наложении лигатуры может
быть поврежден возвратный нерв, который проходит
кверху между ветвями нижней щитовидной артерии.

Вывихивание щитовидной железы из ее ложа


Если обе доли железы поражены патологическим
процессом, то операцию начинают с правой доли,
раздвигая плоские мышцы тупыми крючками в сто-
роны. Пальцем обходят заднюю поверхность железы
и тупым путем вывихивают ее из ложа. Если палец
Рис. 2-22. Струмэктомия, III. Выделение и перевязка обеих передних
яремных вен попал в нужный слой, то он продвигается в рыхлой,
легко доступной движениям пальца почти бессосу-
дистой клетчатке. Эти и дальнейшие действия значи-
тельно облегчаются, если глубоко прошить толстой
ниткой вещество железы. К этой нитке прикрепля-
ется тупфер, а нитка захватывается зажимом (рис.
2-24). Прошитая такой ниткой-держалкой железа
может быть повернута в необходимом направлении.
Особое преимущество этой «держалки» заключает-
ся в том, что иногда при ее помощи можно низвести
глубоко расположенный и малодоступный верхний
полюс. При необходимости накладывается ряд из 3-4
«держалок» в различных частях струмы, что позволя-
ет извлекать из глубины различные ее части.

Рис. 2-23. Струмэктомия, IV. Пересечение в поперечном направлении


нижних подъязычных мышц

Иногда в целях более широкого доступа прихо-


дится производить поперечное рассечение широких
мышц шеи. Для этого сначала рассекают между дву-
мя лигатурами расположенные под фасцией, идущие
сверху вниз вены передней поверхности шеи (рис. 2-­
22). Мышцы приподнимаются над щитовидной желе-
зой и рассекаются в поперечном направлении в пре-
делах кожного разреза (рис. 2-23). Грудино-ключич-
но-сосцевидную мышцу не надрезают и не рассекают,
эта мышца может быть хорошо оттянута крючками.
После выделения щитовидной железы ориенти-
руются относительно ее размеров, формы и структу-
ры, обходят ее боковые и заднюю поверхности ука-
зательным пальцем, пробуя ее консистенцию. При Рис. 2-24. Струмэктомия, V. Наложение двух «держалок» и препаровка
этом соблюдается осторожность, чтобы не повредить верхнего полюса
расположенные в рыхлой клетчатке вены. После та-
кого исследования принимается решение, с какой сто- Сильно растягивая в стороны крючками плоские
роны и сколько вещества железы надо резецировать. мышцы шеи, проходят пальцем под щитовидную же-

39
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
лезу и постепенно вывихивают ее из ложа. Средняя
часть доли железы обычно вывихивается без особых
трудностей. Выделение же верхнего и нижнего по-
люсов при большом зобе представляет значительные
трудности.
Верхний полюс железы вытягивают за нить-
«держалку» книзу, препаровочным тупфером сдвигая
с него рыхлую клетчатку. При этом становятся видны
ветвистые верхние щитовидные артерия и вена, про-
никающие в вещество верхнего полюса железы.

Перевязка и рассечение верхней щитовидной


артерии и вены

Верхние щитовидные артерия и вена выделяются


диссектором на достаточно широком протяжении,
чтобы после лигирования осталась культя длиной
не менее 2 см от места наложенной лигатуры. Цент-
ральная часть сосудов прошивается и перевязывает- Рис. 2-25. Струмэктомия, VI. Перевязка верхней щитовидной артерии
ся двумя лигатурами (рис. 2-25), после чего пересе-
кается. Культя сосудов (центральная) сокращается и
скрывается в глубине раны. Верхний полюс струмы
захватывают зажимом и тянут книзу, продолжая вы-
вихивать железу из ее ложа, в которое заводят марле-
вый тампон.
Обычно лишь только после этого удается полно-
стью вывихнуть полюс струмы. Для этого ассистент
передвигает крючки книзу, расширяя эту часть раны.
Пальцем проходят вдоль капсулы железы вниз по на-
правлению к нижнему ее полюсу, выделяя и вывихи-
вая его из раны наружу (рис. 2-26). Этим действиям
помогают потягиванием за «держалки». На дно раны
заводится тампон.
Если при выделении струмы возникли трудно-
сти, то не следует форсировать их преодоление, а
Рис. 2-26. Струмэктомия, VII. Вывихивание пальцем нижнего полюса
рекомендуется выяснить причину, вызвавшую эти железы
затруднения. Струма может быть фиксирована плос-
костенной и значительно выраженной веной Kocher,
проходящей по боковой поверхности (рис. 2-27). Ее
можно быстро обнаружить при помощи препаровоч-
ного тупфера, заведенного в рыхлую клетчатку, ок-
ружающую капсулу струмы, которым следует слегка
оттянуть кнутри капсулу. Эта вена подлежит пересе-
чению после ее перевязки. Вена Kocher впадает не-
посредственно во внутреннюю яремную вену. Обра-
щаться с ней надо осторожно.
Выведение наружу нижнего полюса струмы мо-
жет быть затруднено в случае ретровисцерального
(ретротрахеального, редко — ретроэзофагеального)
или ретростернального расположения доли, фикси-
рующей струму.
В этом случае предпринимается следующее: рет-
ровисцеральную долю прошивают держалкой и при-
поднимают, тупо препарируя, отделяя долю от окру- Рис. 2-27. Струмэктомия, VIII. Перевязка затрудняющей вывихивание
жающих ее тканей и избегая их повреждения. железы боковой вены Kocher

40
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

с трахеей. Между перешейком и трахеей снизу вверх


заводят зонд Kocher или диссектор, по которому рас-
секают перешеек на две половины (рис. 2-28). Таким
путем передняя поверхность трахеи полностью осво-
бождается от тканей железы. После этого удаляется
простирающаяся кверху пирамидальная доля, кото-
рая, если ее оставить, гипертрофируется, и рециди-
вирующая часть выступит тогда посередине шеи.

Интракапсулярная субтотальная
клиновидная резекция вещества щитовидной
железы
После полного выделения обеих долей щитовид-
ной железы и выведения их в рану производят завер-
шающий этап оперативного вмешательства — ре-
Рис. 2-28. Струмэктомия, IX. Пересечение перешейка зекцию вещества щитовидной железы. Намеченная
линия резекции обозначается по уровню наложен-
Узел, расположенный загрудинно, если он не за-
ных вдоль нее зажимов. При этом следует соблюдать
ходит за пределы угла грудины, может быть (при ту-
осторожность, чтобы не повредить возвратный нерв
пой препаровке пальцем за грудиной) с большими
и паращитовидные эпителиальные тельца (рис. 2-29
или меньшими трудностями выделен наружу, даже
и 2­30). Долю щитовидной железы берут левой рукой
если его диаметр достигает 6-8 см. Если препаров-
так, чтобы четыре пальца находились с задней по-
ка за грудиной производится в нужном слое, то тог-
верхности, а первый палец лежал спереди. Железа
да нет опасности получить кровотечение, так как эта
поднимается и несколько натягивается, производится
ретростернальная часть кровоснабжается со стороны
клиновидная резекция ее вещества. Пальцем левой
шеи, а не из средостения.
руки контролируют глубину разреза по обозначенной
Потягивая за держалку и продолжая выделение,
зажимами линии.
вывихивают из-за грудинного пространства ретрос-
Капсулу щитовидной железы на боковых и осо-
тернальный узел наружу. Сила движений, направ-
бенно на задних поверхностях не трогают, потому
ленных на извлечение узла из-за грудины, не должна
что подлежащие сохранению необходимые для нор-
быть чрезмерной, чтобы не повредить капсулу и не
мальной функции возвратный нерв и паращитовид-
оторвать узел. Нередко можно видеть, как успешно
ные эпителиальные тельца находятся снаружи от
извлекаются загрудинно расположенные узлы, попе-
капсулы. Скальпель проводят только интракапсуляр-
речное сечение которых больше верхней торакальной
но, оставляя при этом на капсуле слой паренхимы
апертуры.
толщиной 0,5 см.
Срединная стернотомая производится в тех случа-
ях, когда струма распространена за пределы угла гру-
дины, фиксирована за грудиной и не поддается моби-
лизации. Она производится также при возникновении
сильного загрудинного кровотечения в средостении,
когда кальцинированный загрудинный узел плотно
сращен с окружающими тканями, или когда узел от-
рывается и ускользает в глубь средостения. Стерно-
томия позволяет быстро устранить эти представляю-
щиеся опасными, осложненные ситуации. Остановка
кровотечения и удаление узловатого нижнего полюса
железы производится просто и безопасно.
После выделения и выведения из раны всей пра-
вой доли щитовидной железы заменяют марлевый
тампон ее ложа и производят те же манипуляции с ле-
вой долей. После мобилизации и выведения из раны
обеих долей железы приступают к рассечению пере-
шейка. Скальпелем в поперечном направлении рассе-
кают над и под перешейком претрахеальную пласти- Рис. 2-29. Струмэктомия, X. Обозначение линии резекции на боковой
ну, соединяющую верхний и нижний края перешейка поверхности железы

41
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
рации обеспечивает повышенную вентиляцию с под-
нятием давления в воздухоносных путях. Эта мера
направлена на контроль того, нет ли кровоточивости
из оставшихся неперевязанными вен или вен, с кото-
рых соскочила лигатура.
Если после контроля убеждаются в достаточном
гемостазе, то через небольшой разрез кожи над вы-
резкой грудины заводят пинцетом или зажимом тон-
кий мягкий дренаж (рис. 2-32).
Запрокинутую голову больного возвращают в
обычное положение и узловатыми швами с тонким
кетгутом восстанавливают шейную мускулатуру
(рис. 2-33) и рассеченную платизму.
Рис. 2-30. Струмэктомия, XI. Обозначение линии резекции на меди-
альной поверхности железы

Так как нижняя щитовидная артерия не была пе-


ревязана, разрезанное вещество железы сильно кро-
воточит. Кровоточащие места временно придавлива-
ются пальцами, затем пережимаются кровоостанав-
ливающими зажимами и после окончания резекции
перевязываются интракапсулярно. Резекция счита-
ется достаточной, если от задней стенки остается
участок величиной с чайную ложку, покрытый слоем
паренхимы толщиной 0,5 см.

Шов вещества щитовидной железы


Образовавшиеся после клиновидного иссечения
щитовидной железы боковые стенки доли плотно, так
чтобы между ними не было остаточной полости, со-
единяют узловатыми или непрерывным кетгутовым
швом. Наружную стенку захватывают только за край Рис. 2-32. Струмэктомия, XIII. Подведение V-образного (или двух от-
капсулы (рис. 2-31), обращая внимание на то, чтобы дельных) дренажа к ложу железы

не повредить расположенное сзади нее образование.

Рис. 2-31. Струмэктомия, XII. Сшивание капсулы железы с двух сто- Рис. 2-33. Струмэктомия, XIV. Соединение в два ряда плоских мышц
рон шеи

После тщательного ушивания остатков железы Кожный разрез соединяют скобками или атрав-
осматривают ложа обеих долей. Обеспечивается пол- матичным швом, после чего накладывается повязка
ноценный гемостаз. Анестезиолог на этом этапе опе- с изолирующим ее полиэтиленовым покрытием, га-

42
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

рантирующим от попадания содержимого полости


рта. После операции больной до конца жизни вынуж-
ден получать гормоны щитовидной железы для пре-
дупреждения рецидива.

Энуклеация
Энуклеация кисты или узла щитовидной железы
в техническом отношении не сложна. Эта операция
предпринимается, когда в остальном неизмененной
железе обычных размеров и нормальной структуры
находят один или несколько увеличенных узлов или
дегенеративно измененную кисту (кисты). Без опа-
сения может быть энуклеирована и аденома железы,
вызывающая токсикоз.
Энуклеация может быть проведена только после
полного выделения железы и последующей тщатель-
ной ревизии. Следует при этом иметь в виду, что пре-
доперационный диагноз в 25-30% случаев расходит- Рис. 2-35. Ишемизация щитовидной железы временным выключением
ся с поставленным в ходе операции. питающих ее артерий

Техника энуклеации может сопровождаться сильным кровотечением. В


таких случаях Bay и Zuckschwerdt предлагают следу-
Пораженная доля щитовидной железы выделяет- ющую методику, исключающую значительную кро-
ся по вышеизложенным правилам. Кровеносные со- вопотерю. По этой методике разыскиваются артерии
суды, проходящие над кистой или узлом, прошивают доли, из которой удаляется узел, II на них накладыва-
с двух сторон, между лигатурами рассекают капсу- ются сосудистые зажимы (рис. 2-35).
лу железы. Долю выводят из ее ложа наружу. Узел
выдавливают со стороны задней поверхности по на-
правлению кпереди и вылущивают ножницами через
Операция при рецидиве зоба
отверстие в капсуле (рис. 2-34). Кровоточащие сосуды
Рецидив зоба может исходить из пирамидальной
его ложа перевязывают. Раневую полость ушивают,
доли, верхнего полюса, боковой доли или нижнего
вворачивая внутрь края, чтобы не было остаточной
полюса. Удаление измененной пирамидальной части
полости. Удаление аденомы, расположенной вблизи
железы не представляет особых трудностей. Резек-
от полюса железы или глубже в ее тканях, часто
ция боковой доли при рецидиве зоба — значительно
более сложное вмешательство, при котором нередко
возникают довольно тяжелые осложнения.

Рецидив зоба в области пирамидальной доли


щитовидной железы
Операцию при рецидиве зоба в области пирами-
дальной доли щитовидной железы начинают с иссече-
ния старого кожного рубца. Если в пределах старого
рубца предполагаются плотные сращения, которые за-
трудняют оперативный доступ, разрез следует произ-
водить на новом месте, выше ранее произведенного.
Сосуды, питающие пирамидальную долю, весь-
ма варьируют. Перевязка и рассечение этих сосудов
имеют большее значение, чем резекция паренхимы
железы. Пирамидальная доля может распространять-
ся, проходя через щитовидно-подъязычную мембра-
ну вплоть до основания языка. Нет необходимости
производить тотальную резекцию. Достаточна пере-
вязка небольших артерий, питающих паренхиму пи-
Рис. 2-34. Энуклеация аденомы щитовидной железы рамидальной доли.

43
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
мические взаимоотношения в этой области Есть две
возможности для удаления рецидивно измененного
зоба. Выделение зоба можно произвести экстракап-
сулярно, как и при первой операции, чтобы резек-
цию произвести интракапсулярно. Второй вариант
предусматривает с самого начала интракапсулярную
резекцию. Решение принимается в связи с конкрет-
ными обстоятельствами, а также в зависимости от
опыта применения этих вариантов оперирующим
хирургом в конкретных условиях вмешательства.
Экстракапсулярная резекция рецидивного зоба бо-
ковой доли щитовидной железы не встречает особых
трудностей, если удается найти необходимый слой и
мобилизовать остатки доли щитовидной железы. Од-
нако даже при идеальном выделении в нужном слое не-
обходима особая осторожность. Рубцовые изменения
могут нарушить обычное расположение внутренней
яремной вены и возвратного нерва, а на совершенно
неожиданном для их нахождения месте может про-
изойти повреждение скальпелем (рис. 2­-37). Сосудис-
тый шов поврежденной в этих условиях внутренней
яремной вены не всегда удается. Более надежна пере-
вязка этой вены выше и ниже места повреждения.
Об изменении направления и расположения воз-
вратного нерва может свидетельствовать локализация
нижней щитовидной артерии. Если ее ветви уходят
далеко кпереди по направлению к нижнему полюсу
доли, то следует предполагать поблизости прохожде-
Рис. 2-36. Операция при рецидиве струмы, 1. Верхний гортанный нерв ние возвратного нерва. Если же из-за значительных
не должен быть перевязан (а, б) анатомических изменений ориентироваться трудно,
то в интересах предотвращения возможных повреж-
Возможен также рецидив зоба, исходящий из вер-
дений рекомендуется перейти к интракапсулярной
хнего полюса щитовидной железы. Причиной такого
резекции (рис. 2-38).
рецидива может быть оставленная при первой опе-
рации часть верхнего полюса с питающей его вет-
вью верхней щитовидной артерии, которая не была
лигирована. В таком случае необходимо найти эту
артерию, тщательно ее отпрепарировать, перевязать
и резецировать верхний полюс. Если рецидивный
зоб располагается близко от щитовидного хряща, то
перед лигированием и рассечением его сосудов надо
убедиться в том, что верхний гортанный нерв не по-
пал в лигатуру (рис. 2-36). Повреждение этого нерва
безопасно, однако сопровождается неприятным из-
менением голоса.

Рецидив зоба боковой доли щитовидной


железы
Рецидив зоба боковой доли щитовидной железы
при технически правильно проведенной операции
наступает редко. Этот рецидив может быть объяснен
недостаточной радикальностью произведенного вме-
шательства. Значительные рубцовые изменения пос-
ле первого вмешательства сильно затрудняют про- Рис. 2-37. Операция при рецидиве струмы, II. В связи с изменивши-
мися анатомическими соотношениями могут возникнуть различные ос-
ведение повторной операции, резко нарушая анато- ложнения

44
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Вмешательства при особых


незлокачественных формах зоба

Врожденный зоб
Врожденный зоб иногда обнаруживается у ново-
рожденных в тех случаях, когда мать ребенка во вре-
мя беременности принимала йодистые препараты.
Зоб может вызвать у новорожденного тяжелые рас-
стройства дыхания, которые затем быстро проходят.
Если нарушения дыхательной функции настолько тя-
желые, что угрожают жизни новорожденного, то не-
обходимо немедленно произвести рассечение пере-
шейка щитовидной железы (истмотомия), а в исклю-
Рис. 2-38. Операция при рецидиве струмы, III. Сокращение железы чительно тяжелых случаях даже иссечь небольшой
после перевязки питающей ее артерии (правая доля) и интракапсулярное его участок. Трахеостома для устранения нарушений
удаление паренхимы железы (левая доля)
дыхания никогда не должна накладываться.
Этот вариант вмешательства является вынужден- Медиастинальный и интраторакальный зоб
ным, но зато исключает возможность отмеченных
повреждений. Интракапсулярно ножницами или ос- Исходя из соображений технического порядка, ме-
трой ложкой удаляется измененная паренхима желе- диастинальный и интраторакальный зоб различают
зы вплоть до внутренней поверхности капсулы. Этот по следующему признаку: определяют, какая часть
вариант вмешательства осложнен сильной кровото- щитовидной железы находится в грудной полости
чивостью паренхимы железы при удалении. Этой — измененная щитовидная железа полностью или
кровоточивости можно избежать перевязкой нижней только часть отшнуровавшейся железы, соединенная
щитовидной артерии в точке Fuchsig и Keminger или с шейной ее паренхимой в виде песочных часов.
De Quervain. При любом виде операций на щитовид- Интраторакальный зоб представляет собой четко
ной железе, будь то одно из первичных вмешательств отграниченное опухолевидное объемное образова-
или операция при рецидиве зоба, всегда следует учи- ние, природу которого нередко можно установить
тывать, что кровоснабжение железы на 80% обеспе- только путем гистологического исследования. Рас-
чивается за счет четырех сосудов (по два с каждой положение зоба определяет характер оперативного
стороны): верхних и нижних щитовидных артерий. доступа. Резекцию зоба, расположенного в переднем
Верхняя щитовидная артерия является первой вет- средостении, производят из срединной стернотомии
вью наружной сонной артерии. Нижняя щитовидная (см. стр. 85). Зоб, расположенный позади торакаль-
артерия исходит из подключичной артерии через щи- ной части трахеи и пищевода, иногда достигающий
товидно-шейный ствол на поперечный палец выше значительных размеров и сдавливающий окружаю-
ключицы, сзади от внутренней яремной вены и кна- щие органы, нарушая их функцию и вызывая тяже-
ружи от позвоночной артерии. Нижняя щитовидная лые расстройства дыхательной функции, может быть
артерия поднимается кверху, проходя кзади от общей выделен и удален только из передне- или задне-боко-
сонной артерии, поворачивается медиально, достигая вой торакотомии.
нижне-боковой поверхности щитовидной железы.
При неожиданно возникшем сильном кровоте-
чении, в особенности если его источником является Операции при злокачественных
культя крупных сосудов, погрузившаяся в глубине опухолях щитовидной железы
угла раны, не следует пытаться остановить его, ста-
раясь захватить кровоостанавливающим зажимом Лечение, предпринимаемое при малигнизации
всю массу плохо различаемых и недостаточно диф- опухоли щитовидной железы, начинается с хирурги-
ференцируемых тканей. Захватывание вслепую мо- ческого вмешательства. Объем вмешательства опре-
жет привести к тяжелому попутному повреждению деляется в зависимости от характера тканей опухоли,
проходящих рядом образований. Кровоточащее мес- ее распространенности и размеров.
то придавливают пальцем или тампонируют и вне Тотальная экстирпация доли, пораженной зло-
кровоточащего места выделяют ведущий к нему со- качественной опухолью, является наименьшим по
судистый ствол (верхняя или нижняя щитовидная ар- объему вмешательством. Так как в 30% случаев под-
терия) и перевязывают его. тверждается мультицентрическое происхождение

45
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
опухоли, рекомендуется производить обширную рожности, все же возникнет воздушная эмболия,
резекцию и второй доли железы. Остающиеся пред- то больного могут спасти необходимые реанима-
положительно опухолевые клетки могут быть унич- ционные мероприятия.
тожены радиоактивным йодом. Иногда от тотальной Одним из угрожающих послеоперационных ос-
экстирпации щитовидной железы отказываются, ложнений является кровотечение. Гематома мо-
опасаясь двухстороннего повреждения возвратного жет сдавить воздухоносный или пищеварительный
нерва. Однако при умелом обращении и хорошей тракт, способствовать развитию раневой инфекции.
операционной технике этого осложнения можно из- Даже после рассасывания гематомы кожа и поверх-
бежать. ностные ткани шеи уплотнены и неподатливы. По-
Исходя из данных современных радиоизотопных этому рекомендуется под интубационным наркозом
исследований, считают, что рак щитовидной железы опорожнять послеоперационные гематомы после
должен оперироваться радикально, и во всех случа- перевязки сосуда, являющегося источником кро-
ях надо производить тотальную тиреоидэктомию. вотечения (культя верхней щитовидной артерии?).
Только после этого можно лечить предполагаемые Рану закрывают после введения в нее дренажа для
или обнаруженные в послеоперационный период ме- отсасывания.
тастазы изотопами. Если операция недостаточно ра- Редким осложнением при резекции струмы яв-
дикальна, то остатки щитовидной железы снижают ляется повреждение пищевода и трахеи. Однако
терапевтический эффект изотопов, способствуя их это осложнение может возникнуть при оператив-
разрушению. ных вмешательствах по поводу рака щитовидной
Лечение опухоли, проникающей через капсулу железы. Устранение таких повреждений не пред-
щитовидной железы, принципиально должно осно- ставляет особых технических трудностей (см. стр.
вываться на тотальной экстирпации. Радикальность 150 и стр. 184).
операции может быть повышена за счет двухсторон- Тиреотоксический криз — самое опасное ослож-
него удаления шейных лимфатических узлов (см. нение, которое может возникнуть в послеоперацион-
стр. 55). Это удаление предусматривается в пределах ный период. Еще и сейчас оно в 25-30% случаев при-
разумных границ, определяемых соответственными водит к смерти больного (Kirchmair, Pfannenstiel).
знаниями хирурга. Лечение: большие дозы неорганических соединений
Послеоперационная лучевая терапия зависит от йода внутривенно, гидрокортизон, антипиретичес-
характера опухоли. кие средства, физическое охлаждение, препараты
резерпина, средства, блокирующие бетарецепторы,
наперстянка, седативные препараты, антибиотики,
Осложнения, возникающие во время парентеральное введение жидкости и необходимого
и после струмэктомии количества калорий, а в очень тяжелых случаях —
Применение интубационного наркоза исключило повторное переливание крови. Все это, конечно, - со-
опасность возникновения асфиксии во время стру- знательная полипрагмазия.
мэктомии. 8 послеоперационный период эта опас-
ность остается и связана не только с двухсторонним
повреждением возвратного нерва. Опасность удушья Вмешательства
может возникнуть в послеоперационный период в на околощитовидных железах
связи с нарушением ригидности трахеальной трубки
(трахеомаляция). Однако истинная трахеомаляция, Оперативные вмешательства на околощитовид-
к счастью, встречается редко. Чаще она вызывает- ных железах производят при первичном гиперпара-
ся искусственным путем из-за грубых и ошибочных тиреоидизме, вызванном аденомой, гиперплазией
действий. или карциномой. К клиническим симптомам гипер-
Опасность воздушной эмболии особенно вели- паратиреоидизма относятся тяжелая форма недоста-
ка на определенных этапах операции. Однако при точности солей кальция в костях, рецидивирующие
осторожном, тщательном оперировании этой опас- камни почек и нефрокальциноз. Обращает на себя
ности можно избежать. Следует неукоснительно внимание и возникновение у ряда пациентов язвы
соблюдать следующие правила: вмешательство двенадцатиперстной кишки и острого или хрони-
должно проводиться под интубационным нарко- ческого рецидивирующего панкреатита. При лабо-
зом с искусственной вентиляцией под повышен- раторных исследованиях у этих больных находят
ным давлением, а пересекаемые вены надежно гиперкальциею, гипофосфатемию, гиперкальцурию
лигироваться. При случайном повреждении вены и гиперфосфату­рию (повышенный фосфатный кли-
поврежденный участок немедленно прижимается ренс). Характерно увеличение щелочной фосфатазы
пальцем. Если, несмотря на все меры предосто- в сыворотке крови.

46
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Экстирпация аденомы
околощитовидной железы
Экстирпация эпителиальной аденомы околощи-
товидной железы относится к весьма эффективным
операциям, после нее больной полностью выздорав-
ливает. Первую такую операцию выполнил Mandl
(1926). Сложность этой операции состоит в том, что
аденома эпителиальных телец очень малых разме-
ров и их локализация весьма варьирует (рис. 2-­39).
Для локализации эпителиальной аденомы около-
щитовидной железы в предоперационный период
предпринимается сцинтиграфия радиоактивным
селенметионином или селективная ангиография
щитовидно-шейного ствола. Для определения ло-
кализации солитарной аденомы применяют также
внутривенное или внутриартериальное введение то-
луидиновой синьки, окрашивающей аденому.

Рис. 2-41. Аденома эпителиальных телец, -находящаяся в веществе


вилочковой железы. Удаление из шейного доступа

Поиски солитарной аденомы начинают с вы-


деления щитовидной железы. Ориентиром может
служить увеличение диаметра щитовидной арте-
рии (аденома находится со стороны увеличенной в
диаметре артерии). Поиски аденомы начинают экс-
тракапсулярно по задней поверхности обеих долей
щитовидной железы в типичных местах ее располо-
жения (рис. 2-40). Если аденому в этих местах щи-
товидной железы не находят, то тогда на шее пред-
принимают поиск, начиная от основания черепа до
вырезки грудины. Бели в пределах шеи аденому не
обнаруживают, то из шейного разреза разыскива-
Рис. 2-39. Аденома эпителиальных телец. Три зоны их локализации: ют вилочковую железу, извлекают ее и резецируют.
А) верхняя шеи. В) нижняя шеи, С) медиастинальная Аденома может оказаться в веществе вилочковой
железы (рис. 2-41).
Если операция на шее безрезультатна, а клини-
ческая картина и лабораторные данные указывают
на эпителиальную аденому околощитовидной желе-
зы, то производят срединную стернотомию, получая
таким образом доступ в средостение, где в 10% слу-
чаев может находиться аденома. Keminger и другие
авторы считают необходимым немедленное вмеша-
тельство на средостении, если аденома не найдена
на шее. С другой стороны, Mayor рекомендует про-
изводить медиастинотомию через месяц после вме-
шательства на шее. После стернальной медиасти-
нотомии сле­дует проводить тщательную ревизию
Рис. 2-40. Аденома эпителиальных телец на задней поверхности щи- средостения и, в особенности, вилочковой железы
товидной железы и лимфатических узлов. Обязательным подтвержде-

47
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
нием правильности находки должно быть срочное рованная интубация» означает, что больной многие
гистологическое исследование. Аденомы эпители- дни или даже 2-3 недели дышит или вентилирует-
альных телец находили даже интраперикардиально. ся искусственно через интратрахеальную трубку.
Вместо широко применявшейся раньше оротрахе-
альной (проведенной через рот) интубации теперь
Вмешательства при гиперплазии все чаще производится назотрахеальная (проведен-
ная через носовой ход) интубация. Эту манипуля-
При гиперплазии удаляют три из четырех около-
цию со сменой трахеальных трубок после соответс-
щитовидных желез и даже резецируют часть четвер-
твующего обучения больные сами проводят иногда
той железы. Если во время оперативного вмешатель-
на протяжении многих недель. Параллельно этому
ства не находят ни аденомы, ни гиперплазии около-
они обучаются и самостоятельному приему пищи.
щитовидной железы, то производят субтотальную
В связи с тем, что назотрахеальная интубация слож-
резекцию щитовидной железы, так как иногда она
нее и занимает больше времени, чем оротрахеаль-
содержит аденому.
ная, при экстренной необходимости трубку прово-
Эффективность удаления аденомы или достаточ-
дят вначале через рот и затем через несколько дней
ная резекция гиперплазированных желез определяет-
— через нос, оставляя ее как назотрахеальную ин-
ся в течение 24-48 часов после операции по сниже-
тубационную трубку.
нию уровня кальция в плазме крови.
Показания
Вмешательства
На основании опыта последних 2-3 лет расстройс-
на шейной части трахеи
тва дыхания устраняются следующим образом.
1. Оротрахеальная интубация. Через 24 часа с мо-
мента наложения ее или заканчивают (заменяют на
Пролонгированная интубация, назотрахеальную), или производят трахеостомию.
кониотомия, трахеотомия 2. Если по техническим или организационным
причинам интубация не осуществима, производят
Многие столетия применяется спасающая жизнь срочную кониотомию. Через 48 часов при необходи-
трахеотомия, предложенная для восстановления ды- мости продолжать искусственную вентиляцию сле-
хания при нарушении проходимости верхних дыха- дует заменить кониостому на трахеостому.
тельных путей, грозящем возникновением асфиксии. 3. Экстренная трахеостомия производится толь-
За последние десятилетия показания к трахеотомии ко тогда, когда нет никаких других возможностей
значительно расширены. Трахеотомия производится поддерживать воздухоносные пути свободными для
не только для улучшения дыхания при его механи- вентиляции (опухоль, рубцовые изменения или дру-
ческих расстройствах, но и все чаще ее выполняют гие обстоятельства, вызывающие стеноз гортани). В
для предотвращения динамических расстройств ды- случаях, когда назотрахеальная интубация (через 2-3
хательной функции. недели) или кониостома (через 48 часов) прекраща-
Производимая на фоне асфиксии (в «последний ются, однако есть необходимость продолжать искус-
момент») трахеотомия связана с большой опаснос- ственно поддерживать проходимость воздухоносных
тью для пострадавшего, ибо выполняется в тяжелой, путей, производится трахеостомия.
напряженной для врача обстановке. Эти тяжелые ус- Преимущества длительной интубации и трахе-
ловия были существенно изменены в 1965 году, когда остомии состоят в том, что — верхние дыхатель-
во всем мире была принята методика, согласно ко- ные пути проходимы, — мертвое пространство для
торой сначала производится эндотрахеальная инту- дыхания сокращается, — сопротивление дыханию
бация, а затем на фоне хорошей вентиляции легких уменьшается, — опасность аспирации устраняется,
кислородом или воздухом, под наркозом, в спокой- — глубже лежащие воздухоносные пути могут быть
ной обстановке, со значительно меньшим риском — хорошо опорожнены отсасыванием их содержимого;
трахеостомия. создается лучшая возможность для длительной ис-
На протяжении последних лет с накоплением кусственной вентиляции.
опыта пришли к заключению, основанному на пре- Ряд этих положений были разработаны М. Н. Анич-
жних предпосылках, что эндотрахеальная интуба- ковым, М. С. Григорьевым, Т. М. Дарбиняном.
ция в большинстве случаев сама по себе устраняет Показания к длительной интубации, кониотомии,
дыхательную недостаточность, и необходимость в трахеотомии при различных формах механической и
трахеотомии отпадает, что в известной мере снизи- динамической дыхательной недостаточности пред-
ло показания к ее применению. Понятие «пролонги- ставлены на рис. 2-42 и 2-43 (Ваrankay).

48
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

49
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Выбор способа анестезии чтобы сопротивление дыханию было мини­мальным.
Пневматическая манжетка трубки раздувается только
1. В экстренных случаях по жизненным показани- при необходимости (опасность аспирации, искусст-
ям, при необходимости экстренного вмешательства венная вентиляция).
интубацию или кониотомию производят без преме- Кониотомия. Больного помещают на операцион-
дикации и анестезии. ном столе с приподнятой грудной клеткой, под плечи
2. Если есть время, внутривенно вводят атропин, подкладывается подушка, голова запрокидывается.
обезболивают гортань лидокаином или другими мес- Под местным обезболиванием производится над перс-
тными анестетическими средствами, отсасывают со- тне-щитовидной связкой между щитовидным и перс-
держимое гортани, вентилируют кислородом через тневидным хрящом поперечный разрез кожи. Лежа-
маску легкие и в спокойных условиях производят щая непосредственно под кожей перстне-щитовидная
интубацию. связка рассекается скальпелем в поперечном направ-
3. Детей и беспокойных пациентов интубируют лении. Это отверстие расширяется вращательным
после местного обезболивания на фоне поверхност- движением ручки скальпеля до тех пор, пока не станет
ного ингаляционного наркоза и дыхания кислородом. достаточным для интубации трахеи (рис. 2-44).
4. Для проведения трахеостомии при динамичес-
кой дыхательной недостаточности интубацию произ- Техника верхней трахеотомии
водят после местного обезболивания и форсирован-
ной вентиляции легких кислородом, а также апноэ, У взрослых предпочитают производить верхнюю
вызванного мышечной релаксацией. Затем произво- трахеотомию, за исключением тех случаев, когда сте-
дится отсасывание содержимого воздухоносных пу- ноз располагается глубоко, как, например, при злока-
тей, операция осуществляется под ингаляционным чественной струме.
или внутривенным наркозом. После создания необходимого, как это упомина-
5. Находящегося в бессознательном состоянии па- лось выше, положения больного на операционном
циента интубируют после или на фоне внутривенного столе и анестезии под перстневидным хрящом про-
введения атропина, без анестезии. Если он реагирует изводят поперечный разрез. Многочисленные неболь-
на болевое раздражение, то дают поверхностный нар- шие вены рассекаются между лигатурами. Идущая в
коз, под которым накладывается трахеостома. краниокаудальном направлении белая фасциальная
6. При стенозе верхних дыхательных путей до за- линия рассекается точно посередине. Этим самым
вершения интубации не следует вводить барбиту- освобождаются первые два хрящевых кольца трахеи,
раты и проводить мышечную релаксацию, так как тогда как ниже лежащие кольца прикрыты перешей-
у больного может наступить удушье «при возник- ком трахеи. Пересекают связку в поперечном направ-
новении технических трудностей при» проведении лении, соединяющую перешеек щитовидной железы
интубации. с перстневидным хрящом. Перешеек щитовидной
железы отодвигается книзу. Сильно развитая пирами-
Техника оротрахеальной интубации дальная доля резецируется и обеспечивается тщатель-
и кониотомии ный гемостаз.
Перстневидный хрящ оттягивается однозубным
крючком кверху. Этот хрящ так же, как и первый
трахеальный, не должен быть поврежден. Под ним
рассекают трахеальную мембрану в поперечном на-
правлении. Затем по средней линии книзу рассекают
кольцо второго трахеального хряща. Таким образом
формируется Т-образное отверстие. Углы рассечен-
ного хряща прошиваются с каждой стороны атравма-
тичным швом. Края хряща, подобно оконным створ-
кам открытого окна, разводятся в стороны. В этот мо-
мент анестезиолог подтягивает трахеальную трубку
и в освободившийся от трахеальной трубки участок
трахеи очень осторожно заводит канюлю (рис. 2-45).
Если планируется длительная атравматичная вен-
тиляция легких, вместо Т-образного разреза трахеи
Рис. 2-44. Кониотомия вырезается овальное отверстие из 2-3 хряща ее. Это
позволяет избежать некроза от постоянного сдавли-
Интубацию необходимо производить атравматич- вания канюлей хряшей трахеи. Для создания герме-
но, применяя трубки с максимальным просветом, тизма после введения трахеотомической канюли при-

50
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

меняют синтетическую трубку с надуваемой манжет- Осложнения при трахеотомии


кой или такую манжетку надевают на металлическую
трахеотомическую канюлю. Осложнения при трахеотомии можно разделить на
три группы: 1) возникающие во время операции; 2)
причиняемые канюлей; 3) возникающие после того,
как канюля удалена.
Повреждения органов шеи, которые могут возник-
нуть при трахеотомии, уже были описаны. Наиболее
опасными являются повреждения крупных кровенос-
ных сосудов. При этом пострадавший может в тече-
ние нескольких минут погибнуть от кровотечения или
воздушной эмболии. Повреждение пищевода может
произойти в том случае, когда кончик скальпеля во
время разреза передней стенки трахеи проскочит через
заднюю стенку и проникнет в просвет пищевода. Это
отверстие зашивают обычно 1-2 серозными швами.
Тяжелых осложнений, как правило, не наступает.
Нахождение в трахее канюли прежде всего может
вызвать опасность кровотечения. Это кровотече-
ние из крупных сосудов, чаще всего оно наступает
из плече-головного ствола (Potondy, Budvari, Gabor,
Рис. 2-45. Трахеостомия. Введение канюли 1966). В патогенезе аррозионного кровотечения иг-
рают роль два фактора.
Рекомендуется во всех хирургических учреждени- 1) Начальная часть канюли размером 1-2 см, рас-
ях иметь постоянно готовыми к применению стериль- положенная между кожей и трахеей, лежит вблизи от
ные трубки для трахеотомии, как синтетические, так плече-головного ствола. Пульсирующий сосуд, каса-
и металлические канюли разных размеров, а также ясь жесткой стенки трахеотомической канюли, со-
стерильный набор инструментов для проведения тра- кращается от 70 до 80 раз в минуту, ударяясь о стенку
хеотомии. Рану сужают наложением швов по обеим канюли постепенно все больше и больше, поврежда-
ее сторонам. Этим предупреждают возникновение ясь, вплоть до разрыва. Следовательно, повреждение
подкожной эмфиземы больших размеров и облегчают сосуда происходит не внутренним концом канюли
смену трубки. через переднюю стенку трахеи, как это иногда счита-
ют, а наружной подкожной частью, находящейся вне
Техника нижней трахеотомии трахеи (аррозионный синдром Potondy). Наступаю-
щее вследствие некроза стенки сосуда кровотечение
У детей грудного и раннего детского возраста возникает обычно на 1-2 неделе после трахеотомии и
анатомические соотношения затрудняют проведение введения в трахею канюли.
верхней трахеотомии. Кроме того, трахея расположе- 2) Аррозионное кровотечение может возникнуть
на снизу от перешейка щитовидной железы поверх- вследствие развития инфекции, которая благоприятс-
ностно. Поэтому в таких случаях производят ниж- твует разрушению уже механически поврежденной
нюю трахеотомию. стенки сосуда.
Вмешательство производят подобно верхней тра- Возникающие после деканюляции осложнения за-
хеотомии. Обычно проводят срединный вертикаль- ключаются в основном в стойко сохраняющемся тра-
ный разрез от нижнего края перстневидного хряща хеальном свище в области трахеотомического отверс-
до вырезки рукоятки грудины. После рассечения сре- тия и окружающем это место стенозе трахеи. Лечение
динной фасциальной белой линии растягивают крюч- этих осложнений является задачей лярингологов.
ками обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы
в стороны. Лежащее впереди трахеи распластанное Закрытие трахеостомы
венозное сплетение частично оттягивают крючком
книзу, а частично лигируют и рассекают. У нижнего Канюля не должна находиться в трахее ни на один
края перешейка щитовидной железы рассекают в по- день дольше необходимого времени. Как только со-
перечном направлении предтрахеальную пластинку. стояние больного и его кардиореспираторные функ-
Перешеек щитовидной железы ретрофасциально от- ции позволят, начинают производить деканюляцию.
препаровывается от трахеи и оттягивается крючком Больного начинают приучать к физиологическому
кверху. Далее операция производится, как при верх- дыханию через рот и нос, восстанавливают возмож-
ней трахеотомии. ность говорить, применяя т.н. тренировочную каню-

51
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
лю. Это чаще всего удается на протяжении несколь- меров. Удаление хорошо очерченной липомы шеи не
ких дней. Затем наружное отверстие канюли посте- представляет особых трудностей, даже если она очень
пенно или сразу закрывается. Если это мероприятие больших размеров и находится под выйной фасцией.
проходит без расстройств дыхания, то канюля уда- Иначе обстоит дело с удалением диффузной липомы
ляется. Отверстие прикрывается сухой стерильной шеи. При этом виде липоматоза жировая клетчатка за-
повязкой и через несколько дней затягивается. тылочной части в форме подушки, воротникообразно
Самостоятельное закрытие отверстия нарушается, выступая и деформируя, полностью обезображивает
когда хрящ трахеи вследствие давления канюли некро- шею. Это диффузное жировое разрастание известно
тизировался или это отверстие стало слишком большим. также под названием жирового затылка (Modelling).
В обоих случаях разросшиеся грануляционные ткани Находящаяся под выйной фасцией масса жировой
нарушают дыхание, сопровождающееся цианозом. Во ткани не имеет капсулы, а окружает и прорастает за-
всех осложненных случаях, а также когда деканюляция тылочные мышцы. Однако это прорастание не сопро-
не удается, необходима консультация с лярингологом. вождается столь плотным сращением, как при злока-
чественной опухоли. Липоматоз начинается в заты-
лочной части, может опуститься дальше и прорастать
Вмешательства при опухолях шеи мышцы плечевого пояса, распространяясь на пере-
днюю поверхность шеи и в подчелюстную область.
Опухоли шеи бывают различного происхождения
Удаление диффузной липомы является нелегкой
и нередко об их злокачественном или доброкачест-
задачей и нередко сопровождается значительной кро-
венном характере можно судить только во время опе-
вопотерей. Главным требованием является радикаль-
рации, после гистологического исследования.
ность удаления опухоли. В противном случае оста-
Перед удалением опухоли шеи необходимо выяс-
ющаяся жировая клетчатка продолжает разрастаться,
нить характер процесса (злокачественный или добро-
и липоматоз рецидивирует. Эта операция не может
качественный). Выстланные эпителием с многочис-
быть произведена в амбулаторных условиях.
ленными ходами и углублениями носоглоточные от-
Больной под интубационным наркозом укладыва-
делы лицевой части черепа и шеи (рот, нос, придаточ-
ется на операционном столе в положении на животе,
ные пазухи, глотка и миндалины) нередко содержат
с согнутой кпереди головой, под грудь подкладывает-
первичную карциному, которая протекает совершен-
ся подушка. Благодаря этому положению затылочная
но бессимптомно, хотя в лимфатических узлах шеи
часть шеи удобно выступает для проведения операции.
уже есть метастазы. На шее метастазы встречаются
В целях радикальности вмешательства отграничение
значительно чаще, чем доброкачественные опухоли.
операционного поля операционным бельем произво-
Доброкачественный характер опухолей шеи может
дится в широких пределах. Остаются открытыми хо-
быть подтвержден с известной вероятностью лишь в
рошо выбритая затылочная часть головы, плечи и ло-
том случае, если в ротовой и носовой полостях, глот-
паточная часть спины. Разрез производится в попереч-
ке и щитовидной железе карцинома не обнаружена.
ном направлении над наиболее выступающей частью
опухоли. После рассечения выйной фасции сверху и
Доброкачественные опухоли снизу образуется большой кожнофасциальный лоскут,
К этой группе доброкачественных опухолей при- одновременно освобождающий весь массив опухоли.
надлежит, например, врожденная гигрома, описание Жировую опухоль захватывают щипцами, приподни-
хирургического лечения, которой было дано на стр. мают и иссекают скальпелем вместе с мышечными
31. Другие опухоли, как, например, фибромы, неври- волокнами, пронизанными жировой тканью. Долж-
номы, нейрофибромы (болезнь Реклингаузена), геман- ны быть удалены даже мельчайшие частицы жировой
гиомы, остеомы, хондромы и липомы встречаются на ткани. Кровоснабжение затылочной области весьма
шее так же часто, как и на других частях человечес- обильное. Поэтому оперативное вмешательство на
кого тела. Большинство этих опухолей небольшого всем его протяжении может сопровождаться большим
размера, их появление сопровождается лишь наруше- кровотечением, которое должно быть последовательно
ниями косметического порядка. Удаляют эти опухоли остановлено. Производя тщательный гемостаз, надо
в целях диагностики или же когда они оказывают дав- использовать как можно меньше шовного материала,
ление на окружающие ткани, вызывая боль. так как на большой раневой поверхности не рекомен-
дуется оставлять много инородной ткани. Небольшие
Липомы, липоматоз кровоточащие места электрокоагулируют и только при
более значительных кровотечениях из сосудов больше-
В хирургическом отношении заслуживают внима- го калибра производят лигирование или прошивание.
ния очерченные или диффузные липомы затылочной После тщательного гемостаза иссекают избыточ-
части шеи, иногда достигающие значительных раз- ный участок кожи. Кожу надо удалять в таких разме-

52
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

рах, чтобы после соединения краев операционного Биопсия лимфатического узла из


разреза не образовалась свисающая кожная складка и пространства между лестничными мышцами
не было бы излишнего напряжения краев раны. Из до-
полнительного разреза в раневую полость заводят дре- Удаление хорошо пальпируемого лимфатическо-
нажную трубку, которую затем соединяют с отсосом. го узла шеи не представляет каких-либо трудностей.
Однако иначе складывается ситуация, когда паль-
пируемого лимфатического узла нет, но исключить
Злокачественные опухоли злокачественный процесс или системное заболева-
ние нельзя (например, при болезни Бека). При этих
Располагающиеся большей частью в латеральной
диагностических трудностях может помочь удале-
области шеи, злокачественные опухоли являются ме-
ние и гистологическое исследование лимфатических
тастазами, которые обычно гнездятся в лимфатичес-
узлов, расположенных перед передней лестничной
ких узлах. Они происходят в результате лимфогенно-
мышцей. Это исследование иногда помогает диа-
го обсеменения из близко или далеко расположенной
гностировать метастаз скрыто протекающей опухо-
первичной опухоли. Как при всякой злокачественной
ли легкого или раннее метастазирование первичной
опухоли, обнаруженной по ее метастазам, произво-
опухоли другой локализации. Эта методика была
дят тщательный поиск первичной опухоли. Злока-
разработана Daniels (1949).
чественные опухоли шеи встречаются чрезвычайно
Больного располагают на операционном столе в
редко, поэтому нахождение опухоли должно прежде
положении на спине, под плечи подкладывается по-
всего навести на мысль о возможности нахождения
душка, голова отклоняется в противоположную опе-
где-то первичной опухоли. Метастазы агрессивной
рации сторону. Плечо и лопатка оперируемой стороны
злокачественной опухоли в лимфатические узлы при-
отводятся кзади и книзу. Разрез длиною 4-5 см про-
чиняют осложнения здесь значительно раньше, чем
водится от середины грудино-ключично-сосцевид-
в области первичной опухоли. Следует отметать, что
ной мышцы кзади на два поперечных пальца выше
увеличение шейных лимфатических узлов возникает
ключицы. После пересечения платизмы и поверхнос-
и при некоторых системных заболеваниях. Истинный
тной фасции шеи подходят к наружной яремной вене.
характер процесса может быть установлен только при
По ходу вены рассекаются окружающие ее фасции,
гистологическом исследовании. Для этих целей про-
вена отпрепаровывается, смещается и удерживается
изводят биопсию увеличенного конгломерата лимфа-
у края операционной раны. При необходимости этот
тических желез. Материал для биопсии рекомендует-
сосуд рассекается между двумя лигатурами.
ся извлекать из небольшой «опухоли», точнее из пе-
Передняя лестничная мышца располагается в
риферической ее части, так как известно, что процесс
треугольнике, образуемом грудино-ключично-со-
наиболее активен именно в этих участках и может
сцевидной мышцей, нижней частью подъязычно-
сохранить здесь свою первоначальную гистологичес-
лопаточной мышцы и ключицей. Эту мышцу можно
кую структуру.
различить по ее прикреплению к бугорку передней
Биопсия пальпируемого лестничной мышцы первого ребра. Фасцию рассека-
ют по наружному краю грудино-ключично-сосцевид-
лимфатического узла
ной мышцы, чтобы мобилизовать эту мышцу и оття-
Над удаляемым лимфатическим узлом, который нуть ее тупым крючком в медиальном направлении.
подлежит гистологическому исследованию, наносят На дне раны поперечно рассекают расположенную
на коже шеи крестообразные царапины, так как после сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы сред-
введения местных анестетиков лимфатический узел нюю фасцию шеи. Из-под фасции сразу же начинает
перестает быть пальпируемым. При удалении для био- выступать жировая клетчатка, лежащая впереди лес-
псии лимфатического узла необходимо быть ориен- тничных мышц. Эту жировую клетчатку захватывают
тированным в топографо-анатомических отношениях инструментом и тупо отпрепаровывают в медиальном
оперируемой части шеи. Соблюдение этого непрелож- направлении, вплоть до внутренней яремной вены,
ного правила особенно важно при операциях на шее, и книзу до подключичной вены. Такую препаровку
где весьма тесно друг возле друга проходит много жиз- продолжают и в латеральном направлении и кверху
ненно важных образований — сосудов, нервов и т. д. до подъязычно-лопаточной мышцы. Проходящая в
После разреза кожи стремятся, по возможности, жировой клетчатке подлопаточная артерия перевязы-
удалить весь лимфатический узел, чтобы, с одной вается между двумя лигатурами. Жировая клетчатка
стороны, не произошло рассеивания содержащих- отпрепаровывается и отсекается от передней лест-
ся в нем опухолевых клеток, а с другой стороны, не ничной мышцы и направляется на гистологическое
наступило истечения лимфы. После тщательного ге- исследование. Производя это вмешательство, нужно
мостаза края кожного разреза сшивают. помнить о возможности повреждения диафрагмаль-

53
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
ного нерва. При левостороннем доступе в непосредс- трахея, ключица и передний край трапециевидной
твенной близости от венозного угла следует быть мышцы. Вместе с лимфатическими узлами и распо-
особенно внимательным, чтобы не повредить груд- ложенными между ними лимфатическими путями
ной проток. При правостороннем же доступе надо удаляют Грудино-ключично-сосцевидную мышцу и
избегать повреждения правостороннего лимфатичес- подъязычно-лопаточную мышцу.
кого протока.

Радикальное удаление
лимфатических узлов шеи
Злокачественные опухоли губы, полости рта, язы-
ка, миндалин, глоточного кольца и придаточных па-
зух поддаются лучевой терапии. Эти первичные опу-
холи очень редко подлежат оперативному удалению.
Однако, несмотря на такое лечение, довольно часто
возникают метастазы в лимфатических железах (рис.
2-46). При метастазах или даже из профилактических
соображений удаляют все лимфатические узлы еди-
ным блоком с окружающими здоровыми тканями.
Несмотря на то, что каждое оперативное вмеша-
тельство в зависимости от локализации метастазов
имеет свои особенности, все же различают два ос-
новных типа вмешательства:
1) подчелюстное и подбородочное двухстороннее
удаление лимфатических узлов единым блоком;
2) удаление единым блоком шейных лимфатичес-
ких узлов одной стороны шеи.
Обе операции можно производить только после
заживления разреза после удаления первичной опу-
холи и только в пределах таких лимфатических уз-
лов, которые не сращены с окружающими тканями и
смещаемы с их основания.

Удаление блоком подчелюстных и


подбородочных лимфатических узлов.
При раке губы обычно является достаточным
двухстороннее удаление подчелюстных и подборо-
дочных узлов. Разрез начинают от угла нижней че-
люсти и ведут параллельно ее дуге, отступя на 2-3
см книзу. Этот горизонтальный разрез, продолжаясь
через среднюю линию шеи, проходит, как и его нача-
ло, на противоположной стороне. После рассечения
пла­тизмы единым блоком удаляют все находящиеся
здесь лимфатические узлы. С обеих сторон рассека-
ется наружный листок капсулы подчелюстной желе-
зы. Железа вылущивается наружу и удаляется вместе
с соседними лимфатическими узлами.

Тотальное одностороннее удаление


блоком лимфатических узлов.

При раковых опухолях полости рта (языка и глот-


ки) удаляют единым блоком все лимфатические узлы
пораженной стороны (иногда с двух сторон). Грани- Ряс. 2-47. Доступ на шее для удаления лимфатических узлов единым
цами операционного поля являются нижняя челюсть, блоком, 1. Кожный разрез

54
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Рис. 2-48. Доступ на шее для удаления лимфатических узлов единым блоком, II. Лоскут для удаления единым блоком отпрепарирован

Кроме этого, удаляется внутренняя яремная вена и рассекается сосудистое влагалище, от общей сон-
попадающие в операционное поле меньшие вены и ар- ной артерии отделяют внутреннюю яремную вену
терии, подчелюстные железы и, если необходимо, то и и блуждающий нерв. Вену пересекают между двумя
нижний полюс околоушной железы. Остаются общая лигатурами. При этом центральная часть перевязы-
и внутренняя сонные артерии (наружная сонная арте- вается двумя лигатурами у центрального места ее де-
рия при необходимости удаляется). Остаются также ления. Эта мера предпринимается для предупрежде-
блуждающий нерв и нисходящая ветвь подъязычного ния воздушной эмболии, возможной в ходе операции
нерва (последний может быть также удален), подъ- при случайном повреждении одной из вен шеи. Затем
язычный нерв, лестничные мышцы, мышца, подни- над местом своего прикрепления к лопатке отсекает-
мающая лопатку, и утолщение головки. ся подъязычно-лопаточная мышца. Мышца вместе
Принцип современной, широко распространенной с внутренней яремной веной и глубоко-лежащими
операции по Roux-Berger заключается в следующем: сзади нее шейными лимфатическими узлами широко
От верхушки сосцевидного отростка в направ- отпрепаровывается кверху, вплоть до подъязычной
лении к подъязычной кости и оттуда в направлении кости. На этом уровне пересекается.
к кончику подбородка проводится дугообразный Общую и внутреннюю сонные артерии, блужда-
(изгибом вниз) разрез. От середины этого разреза ющий нерв и нисходящую ветвь подъязычного нерва
вертикально вниз, отступя от ключицы на два по- стараются не повредить. Однако при необходимости
перечных пальца, в обе стороны проводят второй наружную сонную артерию пересекают дистальнее
разрез (рис. 2-47). После пересечения платизмы отхождения верхней щитовидной артерии, чтобы
кожно-мышечный лоскут широко отпрепаровыва- удалить расположенные сзади нее лимфатический
ют в обе стороны и отворачивают подобно створ- узлы. Добавочный нерв рассекают вблизи от груди-
кам открытой двери. но-ключично-сосцевидной мышцы, по возможности
Затем отсекают от места прикрепления к грудине сохраняя ветвь этого нерва, иннервирующего трапе-
и ключице грудино-ключично-сосцевидную мышцу, циевидную мышцу. Грудино-ключично-сосцевидную
отпрепарируя ее вместе с лимфатическими узлами в мышцу отпрепаровывают до сосцевидного отростка,
надключичной области. Мышца отводится в сторону, где ее отсекают от кости этого отростка. В удаляемый

55
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
препарат попадают единым блоком лопаточная мыш-
ца и заднее брюшко двухбрюшной мышцы.
Рассекается капсула подчелюстной железы. Же-
леза вылущивается и удаляется вместе со всеми ок-
ружающими ее подбородочными и подчелюстными
лимфатическими узлами. При этом перевязываются
и пересекаются лицевые артерия и вена. Подъязыч-
ный нерв стараются оставить неповрежденным. В
заднем углу обширной раны перевязывается и рассе-
кается позадичелюстная вена. Затем отпрепаровыва-
ется внутренняя яремная вена вместе с окружающи-
ми ее лимфатическими узлами. Эта вена выделяется,
перевязывается и пересекается между двумя препа-
рат удаляется единым блоком. В конце этого расши-
ренного вмешательства операционная рана закрыва-
ется с введением двух дренажей, подключаемых к
отсосу. Рис. 2-49. Денервация каротидного синуса, а) Линия разреза, б) выде-
ление, в) периартериальная денервация
При необходимости такое же оперативное вмеша-
тельство может быть произведено через несколько
недель и на другой стороне шеи. Несмотря на столь
Экстирпация опухоли каротидного клубка
обширное вмешательство, подвижность головы на-
рушается лишь незначительно. Удаление внутренней (хемодектомы)
яремной вены с двух сторон также может пройти без Опухоли, исходящие из вещества каротидного
серьезных последствий, хотя ему могут сопутство- клубка, называют хемодектомами. Это название обус-
вать стойкие головные боли, наступающие после ловлено тем, что опухоль исходит из хемо-рецептор-
операции. Поэтому, если есть хоть какая-либо воз- ной ткани железы. Раннее удаление опухоли имеет то
можность, с одной стороны стараются сохранить преимущество, что опухоль не успевает плотно срас-
внутреннюю яремную вену неповрежденной. тись с окружающими тканями и стенкой сонной арте-
рии. Поэтому операция в этот период с точки зрения
Вмешательства на каротидном синусе повреждения стенки сонной артерии менее опасна.
При значительных размерах опухоли, располо-
женной в бифуркации сонной артерии, разрез прово-
Денервация каротидного синуса дят косо по переднему краю грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы. При опухоли меньших размеров
Каротидный синус участвует как в регуляции производят поперечный разрез в пределах треуголь-
прессорной функции, так и в хеморецепции (в осо- ника сонной артерии. Величина разреза должна быть
бенности при гипоксии). Чувствительность каротид- достаточной для хорошего доступа к свободно лежа-
ного синуса имеет индивидуальные особенности. щим частям сонной артерии на несколько сантимет-
Повышенная патологическая чувствительность ка- ров выше и ниже опухоли. Эти участки сонной арте-
ротидного синуса имеет хорошо дифференцируемую рии выделяются и при необходимости (повреждение
клиническую картину. стенки сосуда и кровотечение) пережимаются.
Повышенная возбудимость каротидного синуса, Вмешательство начинают с выделения сосуда и взя-
неподдающаяся фармакотерапии, может быть, одна- тия его на турникет. Опухоль отпрепаровывается вместе
ко, выключена удалением каротидного клубка вместе с адвентицией от стенки сосуда. При этом необходимо
с проводящими путями (Cattell). обращать внимание на то, чтобы не была повреждена
Разрез кожи начинают от переднего края груди- средняя сосудистая оболочка. Если опухоль прочно
но-ключично-сосцевидной мышцы и ведут по на- сращена с внутренней сонной артерией, даже при боль-
правлению к щитовидному хрящу гортани. Мышца шой осторожности, соблюдаемой во время препаровки,
отводится в сторону, лицевая вена перевязывается не всегда удается избежать повреждения стенки сосуда.
между лигатурами, сосудистое влагалище рассекает- Удаление хемодектомы должно производиться хирур-
ся и выделяется бифуркация сон­ной артерии. В этой гом, который имеет достаточный опыт в хирургии сосу-
части разветвления общей сонной артерии рассекает- дов и, в частности, в реконструкции бифуркации сонной
ся адвентиция, после чего ее удаляют вместе с каро- артерии. Это необходимо потому, что при повреждении
тидным клубком и находящимися в развилке сонной в этой области и возникновении кровотечения наложе-
артерии нервными волокнами (рис. 2-49). ние лигатуры может привести к гибели больного.

56
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Операции при гнойных процессах шеи значение претрахеальная пластинка, наиболее глу-
боко расположенная околопозвоночная пластинка, а
также образуемые и замкнутые ими пространства и
Поверхностные гнойные процессы щели (рис. 2-50).
Флегмоны и абсцессы шеи возникают чаще всего
Фурункулы и карбункулы чаще локализуются в вследствие инфекционных процессов в полостях рта
затылочной области шеи. Применение антибиотиков и носа, носоглотке, придаточных пазухах, дыхатель-
в значительной мере упростило лечение поверхност- ных путях и шейной части пищевода. Их происхож-
ных гнойных процессов. Фурункул обычно исчезает дение возможно в результате гнойного распростра-
при местном применении антибиотика и влажной по- нения в лимфатические узлы, расположенные в фас-
вязки в течение нескольких дней. Гнойный стержень циальных пространствах и щелях шеи. Абсцессы из
быстро отторгается, необходимости в разрезе не воз- различных частей шеи могут беспрепятственно рас-
никает. До появления антибиотиков карбункул шеи пространяться по межфасциальным пространствам и
был грозным гнойным заболеванием. В настоящее щелям от основания черепа к вырезке грудины, пря-
время опасные случаи очень редки. Местное лечение мо прорываясь в средостение (рис. 2-51). Локализа-
карбункула (антибиотики + согревающий компресс) ция абсцессов, расположенных в глубине шеи, и пути
и прием антибиотиков (тетрациклин) внутрь позво- их распространения таковы:
ляет в большинстве случаев избежать оперативного
вмешательства. Гнойные стержни быстро отторга-
ются, после чего обычно наступает заживление без
рубца. Определенное распространение имеет лече-
ние электроуколами (Lick). Значительные трудности
представляет собой лечение гнойничковых заболева-
ний шеи у больных диабетом, когда показано широ-
кое рассечение или иссечение в пределах здоровых
тканей (с применением электроножа). Быстрая и эф-
фективная нормализация содержания сахара в крови
у больного диабетом позволит избежать оперативно-
го вмешательства.
За исключением лечения больных на диабетичес-
ком фоне и при наличии септического состояния,
основными принципами лечения являются антиби-
отиковая терапия и электрохирургическая эксцизия
некротического стержня.

Глубокие гнойные процессы, флегмоны и


абсцессы шеи Рис. 2-50. Анатомия шейных фасций, 1. Поперечный разрез на уровне
II шейного позвонка. Черные стрелки обозначают путь проникновения
С появлением и широким применением антиби- инфекции, заштриховано мести расположения абсцесса. Белая стрелка
отиков стали значительно менее опасными и воспа- показывает направление разреза для вскрытия абсцесса
лительные процессы, располагающиеся в глубоких
слоях шеи. Антибиотики снизили не только число
гнойных осложнений, но и тяжесть клинического те-
чения воспалительных процессов. Несмотря на это,
гнойники шеи и в настоящее время занимают опреде-
ленное место в хирургии этой области и заслужива-
ют внимания. Для глубоких гнойных процессов шеи
характерно отсутствие склонности к прорыву наружу
и спонтанному опорожнению. Пути распространения
гнойников шеи обуславливаются анатомическими
соотношениями фасций шеи.
Не только из анатомических соображений, но ско-
рее из практических целей следует различать три раз-
личных системы шеи, изолированно окутанных фас-
цией: органы шеи, мышцы и, наконец, магистральные Рис. 2-51. Анатомия шейных фасций, II. Поперечный разрез на высоте
сосуды. В хирургическом отношении имеют особое VI 1 шейного позвонка

57
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
1. Подподбородочные и несколько латеральнее рас- лежащему под ней сосудистому влагалищу. При не-
положенные подчелюстные абсцессы лежат в пре- обходимости грудино-ключично-сосцевидную мыш-
делах надчелюстного треугольника. При глубоком цу можно пересечь в верхнем ее отделе (по Kuttner)
расположении они носят название ангины Людвига. или в нижней части (по de Quervain), тем самым
Подподбородочные участки обеих сторон этой об- может быть сохранен добавочный нерв, проникаю-
ласти тесно связаны между собой по средней линии. щий в мышцу на границе ее верхней и средней тре-
Поэтому возникающий с одной стороны воспали- тей. Кожно-мышечный лоскут отводят крючками
тельный процесс быстро распространяется и на дру- кнаружи, после чего широко вскрывают фасциаль-
гую сторону. ное влагалище сосудов. Если определяется тромбоз
Подподбородочные абсцессы вскрывают средин- внутренней яремной вены, то ее следует перевязать
ным разрезом, который начинается от кончика под- по возможности центральнее. Тромбированный и
бородка и ведется до подъязычной кости. Глубоко инфицированный (потенциально септический) учас-
расположенный абсцесс (ангина Люд­вига) вскрыва- ток вены резецируется. Раневую полость необходи-
ется следующим образом: рассекают платизму, за- мо эффективно дренировать.
тем разрез проводят по шву челюстно-подъязычной 4. Претрахеальный абсцесс, чреватый опаснос-
мышцы, разъединяя ее. Диссектором или зажимом с тью возникновения отека гортани, должен быть
тупыми концами проникают между подбородочно- вскрыт как можно раньше. Для этой цели произво-
подъязычной и подбородочно-глоточной мышцами дят т.н. воротникообразный разрез по кожной склад-
в глубину, вплоть до полости абсцесса, из которой ке шеи. Полость абсцесса вскрывается после рас-
показывается зловонная гнойная жидкость. Слизис- сечения кожи с подкожной клетчаткой, платизмы,
тую полости рта не вскрывают. Раневая полость дре- плоских мышц шеи и около-трахеальной пластинки.
нируется. Если имеется реальная опасность возникновения
Подчелюстные абсцессы вскрывают из разреза, отека гортани, на несколько дней интубируют тра-
проводимого параллельно и на 2 см ниже горизон- хею назотрахеальным путем или производят трахе-
тальной ветви нижней челюсти. Этот разрез позволя- остомию.
ет избежать повреждения краевой нижнечелюстной 5. Ретротрахеальный абсцесс расположен между
ветви лицевого нерва. В заднем углу операционной трахеей и пищеводом. Ретроэзофагеальный абсцесс
раны находят и лигируют лицевую вену. Дальнейшие локализуется превертебрально между пищеводом и
действия и проникновение вглубь производят осто- позвоночным столбом. Оба эти абсцесса вскрывают-
рожно и только тупым путем, чтобы не повредить ся из разреза, проводимого по переднему краю гру-
расположенные здесь лицевую артерию, подъязыч- дино-ключичио-сосцевидной мышцы. Эта мышца и
ный нерв и язычную вену. Медиальнее подчелюс- магистральные сосуды шеи отводятся крючками в
тной железы тупым путем раздвигают волокна че- латеральном направлении. Щитовидную железу от-
люстно-подъязычной мышцы. Через это пространс- ключают медиально, после чего проникают в глуби-
тво после раздвигания мышечных волокон вводят ну до полости абсцесса, которую вскрывают на всем
корнцанг и, разводя его бранши, вскрывают полость протяжении и дренируют мягкими дренажами, что-
абсцесса и затем дренируют ее. бы избежать возникновения пролежня на сосудах.
2. Супрастернальные или супраклавикулярные 6. Ретрофарингеальный абсцесс встречается
абсцессы возникают и развиваются между повер- чаще всего у детей. Ретрофарингеальный абсцесс
хностной и средней фасцией в надгрудинном про- вскрывают из полости рта. Чтобы избежать аспира-
странстве. Эти сравнительно поверхностно располо- ции, это вмешательство производят под интубаци-
женные абсцессы вскрываются из поперечного или онным назотрахеальным наркозом (В. И. Воячек).
косого разреза. На операционном столе больного располагают в
3. Перивазальные абсцессы возникают и разви- положении Тренделенбурга, с запрокинутой кзади
ваются в ложе сосудов и нервов, образованном их головой. Через раскрытый расширителем рот вводят
влагалищем. В этом влагалище расположены общая шпатель и отдавливают им язык больного книзу. Рет-
сонная артерия, внутренняя яремная вена и блужда- рофарингеальный абсцесс вскрывают скальпелем,
ющий нерв. Воспалительный процесс проникает пе- защищенным стерильным пластырем, намотанным
ривазально из подчелюстной, ретрофарингеальной до его кончика (чтобы он не провалился на боль-
области или (чаще всего) через парафарингеальное шую, чем это необходимо, глубину). Этот абсцесс
щелевидное пространство. Перивазальный абсцесс хорошо опорожняется, поэтому нет необходимости
вскрывают разрезом, проводимым по переднему его дренировать.
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта Локализация различных абсцессов приводится на
мышца оттягивается крючком в латеральном на- рис. 2-52, а разрезы, применяющиеся для их вскры-
правлении, в результате чего открывается доступ к тия, — на рис. 2-53.

58
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Вмешательства
при синдроме верхней апертуры

Под синдромом верхней апертуры понимают кли-


ническую картину различных состояний, при которых
одним иэ ведущих симптомов является сдавливание
плечевого сплетения и (или) подключичных артерий
и вены в пределах верхней апертуры грудной клетки
(рис. 2-54).
Компрессия сосудисто-нервного пучка в пределах
верхней апертуры может быть обусловлена:
1) наличием шейного ребра («синдром шейного
ребра»), сужающего выход из пространства между
лестничными мышцами, где проходит сосудисто-не-
рвный пучок;
2) гипертрофией передней лестничной мышцы;
3) сужением пространства между ключицей и пер-
вым ребром («реберно-ключичный синдром»);
4) сужением пространства между клювовидным
отростком лопатки и начальной частью малой груд-
ной мышцы («гиперабдукционный синдром»).
Основной задачей оперативного вмешательства
при синдроме верхней апертуры является ликвида-
ция компрессии сосудисто-нервного пучка.

Удаление шейного ребра

Шейное ребро обычно легко определяется рентге-


нологически, диагноз не представляет особых труд-
ностей. Для проведения оперативного вмешательства
больного помещают на операционном столе в поло-
жении на спине, под плечи кладется подушка, голова
Рис. 2-52. Наиболее частая локализация шейных абсцессов запрокидывается назад и поворачивается в противо-
положную шейному ребру сторону. Плечо и лопатка
больной половины тела энергично отводятся книзу.
Разрез производится в косом направлении на два по-
перечных пальца над ключицей, от наружного края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы до передне-
го края трапециевидной мышцы. Значительно более
широкий доступ можно получить, производя разрез
по Deckert. Этот разрез ведется вдоль переднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы до вырезки
грудины, затем он огибает ключицу и идет дальше
параллельно ей к трапециевидной мышце. В нижней
трети пересекается и отводится крючком в сторону
грудино-ключично-сосцевидная мышца. Перевязы-
ваются лигатурами и рассекаются наружная яремная
вена и поперечная артерия шеи.
Срединная фасция шеи после ее рассечения раз-
двигается и отводится в сторону. Лежащая под этой
фасцией жировая клетчатка тупо отпрепаровывает-
ся, и под ней находят расположенное здесь первое
ребро. Над первым ребром располагаются шейное
Рис. 2-53. Линии кожных разрезов для вскрытия шейных абсцессов ребро, передняя лестничная мышца и выходящий из

59
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
пространства между лестничными мышцами сосу- Шейное ребро удаляют следующим образом: реб-
дисто-нервный пучок. Все эти образования тщатель- ро отпрепаровывается от окружающих тканей по всей
но и атравматично отпрепаровывают и вместе с про- его длине острым путем (рис. 2-56). Полностью ос-
ходящими по передней поверхности передней лест- вобожденное ребро (вместе с надкостницей!) захва-
ничной мышцей и диафрагмальным нервом отводят тывается костодержателем и отсекается реберными
в сторону (рис. 2-55). щипцами рядом с поперечным отростком позвонка.
Затем удаляется окружавшая шейное ребро соедини-
тельная ткань, проходящая от кончика шейного ребра
к первому ребру. Нельзя допустить оставления над-
костницы, из которой может затем развиться костная
ткань. После удаления шейного ребра и окружающей
его соединительной ткани исследуют величину про-
странства (треугольника) между лестничными мыш-
цами, где проходит сосудисто-нервный пучок. Если
это пространство сужено, тогда рассекают и даже ис-
секают участок передней лестничной мышцы в 1-2
см непосредственно рядом с местом ее прикрепления
к первому ребру.

Скаленотомия
А. subclavia
Суженное пространство между лестничными
Рис. 2-54. Анатомия синдрома верхней апертуры мышцами, как это только что упоминалось, может
быть расширено рассечением передней лестничной
мышцы. Для самостоятельного проведения этого
вмешательства (не сочетающегося с удалением шей-
ного ребра) производят над ключицей и параллельно
ей кожный разрез длиной 6-8 см. После пересечения
платизмы выделяют наружную яремную вену и от-
водят ее в сторону или пересекают между двумя ли-
гатурами. Затем отводится медиально нижняя часть
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кзади от
наружной яремной вены расположена передняя лес-
тничная мышца. Жировая клетчатка, находящаяся
впереди этой мышцы, отводится в сторону после ее
отделения. Передняя лестничная мышца осторож-
ной препаровкой острым путем отделяется от внут-
ренней яремной вены (медиально), подключичной
Рис. 2-55. А) Справа — неполное шейное ребро, В) слева — тотальное артерии и плечевого сплетения (латерально), щито-
видного ствола (дорзально) и диафрагмального нерва
(вентрально). После этого мышцу обходят пальцем и
отсекают ее от места прикрепления к первому ребру,
иссекая из нее участок около 2 см (рис. 2-57).
После пересечения передней лестничной мыш-
цы первое ребро, лишаясь подтяжки этой мышцей,
несколько опускается книзу. Если такого опускания
не произойдет, то следует иссечь грудинный участок
этого ребра длиной около 5 см. Этим будет устранена
анатомическая причинная основа костно-клавику-
лярного синдрома.
Независимо от того, какая методика операции при-
менялась при синдроме верхней апертуры, в конце
вмешательства нужно проверить возможные участки
стенозирования вне пространства между лестничны-
Рис. 2-56. Надключичный доступ для подхода к шейному ребру слева ми мышцами и к периферии от них — постстеноти-

60
2 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

ческую дилятацию подключичной артерии. Нередко Резекция первого ребра


кроме наружной компрессии сосуда может быть су-
жение и внутри его просвета. В таких случаях при- В настоящее время при синдроме верхней аперту-
бегают к проведению реконструктивной операции на ры, если у больного нет шейного ребра, гораздо бо-
самом сосуде. лее распространенной, чем скаленотомия, является
резекция 1 ребра.
Больного укладывают на спину, на соответству-
ющей стороне, примерно на два поперечных пальца
ниже ключицы проводят поперечный разрез длиной
10-12 см, вбок от края грудины.
Кожа и подкожная жировая клетчатка рассекают-
ся, отчасти рассекается и большая грудная мышца,
тем самым вскрывается 1 ребро. Периост отсекается
по ходу ребра, обычным способом (см. стр. 83) суб-
периостально резецируется как можно более длин-
ный отрезок 1 ребра (8-10 см). Нужно следить за тем,
чтобы грудная полость не растянулась. Если это все
же случится, попавший в нее воздух в конце опера-
ции необходимо отсосать.
Оставшаяся после резекции задняя часть ребра
опустится, но и это не сузит ключичного пространс-
тва.
Рис. 2-57. Скаленотомия: пересечение передней лестничной мышцы Операция заканчивается сшиванием большой
с левой стороны грудной мышцы и закрытием кожной раны.

61
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

3
ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ
И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Вмешательства на молочной железе


LITTMANN

Абсцесс молочной железы молочная железа как бы рассечена на две части. Це-
лесообразнее в этих случаях завести в рану корнцанг
Наиболее часто ткани молочной железы воспаля- и в наиболее отдаленной от раз­реза части произвести
ются на второй неделе кормления грудью, — возни- в радиальном направлении разрез-контрапертуру.
кает абсцесс. Причиной этому служат отчасти пов- Радиальные разрезы заживают обычно с образо-
торное механическое раздражение, а в ряде случаев и ванием некрасивого рубца. Из эстетических сообра-
повышение давления в молочных ходах. Проведение жений поэтому лучше закрытый рубец, возникаю-
рентгенотерапии на ранней стадии может предотвра- щий после субмаммарного разреза по Ваrdenheuer.
тить развитие абсцесса. В складке кожи под молочной железой производят
Возникающий в молочной железе гнойный очаг дугообразный разрез (см. рис. 3-1). Разъединяется ос-
должен быть вскрыт незамедлительно. Когда нет до- нование молочной железы от грудной фасции (fascia
статочного оттока наружу, происходит быстрое рас- pectoralis). Благодаря этому становится возможным
пространение инфекции на соседние молочные доль- вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом
ки с быстрым их разрушением. рассечение ткани молочной железы производят так-
Благодаря своевременному вскрытию абсцесса же в радиальном направлении.
может быть спасена значительная часть функцио-
нирующей ткани железы. Исследования в этом на-
правлении проведены С. А. Гаджиевым. Молочные
ходы идут в радиальном направлении с задней части
кпереди, к соску. Можно избежать повреждения бо-
лее крупных молочных ходов, если проводить разрез
параллельно их прохождению.
Вскрытие абсцессов молочной железы произво-
дят под общим обезболиванием. Пальпаторно опре-
деляют локализацию абсцесса в молочной железе и
вскрывают его в пределах максимального выпячива-
ния. Радиальный разрез ведется вдоль молочных хо-
дов (рис. 3-1).
Выделившийся гной удаляют марлевой салфеткой.
Производят пальцевое исследование всех гнойных
ходов и соединяют их в одну общую полость. Уда-
ление и иссечение некротизированных тканей может
сократить период оживления. Полость абсцесса рых-
ло тампонируется марлей.
Нецелесообразно производить при большой по-
лости абсцесса только один разрез. Один разрез мо-
жет оказаться или слишком малым (произойдет за- Рис. 3-1. Вскрытие абсцесса молочной железы через радиальный и
держка отделяемого), или слишком большим, когда субмаммарный разрезы

62
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Доброкачественные опухоли Это образование в половине или в двух третях


молочной железы случаев доброкачественно, но несомненно является
предраковым состоянием и ко времени первого вра-
чебного осмотра обычно уже злокачественно (рак
В молочной железе молодых женщин нередко воз-
протоков). Следовательно, показано оперативное
никает небольшой, в поперечнике около 2-4 см, без-
удаление.
болезненный, подвижный при пальпации узел. Его
появление причиняет большой испуг. Как правило,
Частота и прогноз
речь идет о совершенно безопасной фиброме, кото-
рая некоторыми авторами рассматривается, конечно, Рак является наиболее частым опухолевым забо-
как предраковое изменение. леванием молочной железы. По статистике Ott, в ФРГ
Одиночный узел, обнаруженный при пальпации в 1972 г. проживало 160 000 женщин, оперированных
и принятый за доброкачественный, при локализации по поводу рака молочной железы. Ежегодно отмеча-
его вблизи соска рекомендуется удалить через пери- ется от 15000 до 20000 новых заболевших. Каждый
ареолярный разрез. 7-8-й случай смерти среди женщин с опухолевыми
В период, предшествующий менопаузе, у многих заболеваниями приходится на больных раком молоч-
женщин находят в молочной железе дегенеративные ной железы.
изменения — т.н. хроническую кистозную мастопа- При заболевании раком молочной железы прогноз
тию. Н. А. Вельяминов, В. М. Минц обратили внима- зависит от двух факторов: от гистологической кар-
ние на значение гормональных нарушений в патоге- тины опухоли и от стадии заболевания. О раке Пед-
незе этого заболевания. Природа процесса в соответс- жета давно известно, что это сравнительно добро-
твующем возрасте пациентов может способствовать качественная форма заболевания. Подобным образом
злокачественному перерождению. Мастопатия (М. ведет себя и медуллярная карцинома, однако только
Г. Шрайбер) развивается чаще всего у нерожавших если опухоль окружена кругло-клеточным инфиль-
женщин, принимавших противозачаточные средства тратом. Oeschickter сообщает о двадцатилетней вы-
и перенесших искусственный аборт(ы). живаемости оперированных в 74% случаев рака ука-
В связи с тем, что мастопатия обычно является занного гистологического строения.
диффузной, состоит из множества образований и не- Аденокарцинома значительно злокачественнее,
редко отмечается на обеих сторонах, удаление этих особенно когда содержатся незрелые клеточные фор-
образований практически повлекло бы за собой уда- мы. Гормональные сдвиги в период беременности
ление всей железы или даже обеих молочных желез. значительно повышают злокачественность рака мо-
Поэтому начинать лечение хронической мастопатии лочной железы. Какая бы система ни применялась,
с операции не рекомендуется. Следует проводить ре- прогноз может быть окончательно уточнен только во
гулярный контроль и каждые полгода или ежегодно время операции, производимой в начальной стадии
маммографию. заболевания.
При малейшем подозрении на малигнизацию од- Современное определение стадий развития зло-
ного из узелков следует сразу же взять материал для качественного процесса производят не на основе
биопсии или, что еще лучше, произвести абляцию традиционной классификации Steinthal, а классифи-
опухоли. цируют в зависимости от состояния опухоли— уз-
ла-метастазов (т.н. система TNM). Однако, какая бы
систематизация или классификация ни применялась,
Злокачественные опухоли
прогноз может быть улучшен только операцией, про-
молочной железы изведенной в начальной стадии заболевания. Выводы
по различным способам лечения зависят и сегодня в
Кровоточивость молочной железы, довольно первую очередь от отбора поступающего клиничес-
редко встречающаяся у женщин среднего возраста, кого материала (Prochnow).
может причинить большое беспокойство больной и Маммография является важнейшим специальным
задать головоломку хирургу. методом ранней диагностики. При помощи такой
Из соска молочной железы выделяется незначи- диагностики можно обнаружить даже непальпиру-
тельное количество кровянистого или серозно-кровя- емую опухоль. Данные этой диагности­ки настолько
нистого секрета. При пальпации определить сколько- серьезны, что при положительных результатах мам-
либо подозрительные изменения не удается. мографического исследования рекомендуется произ-
Основанием для этой клинической картины чаще водить операцию, даже если у пациента нет никаких
всего является папиллома внутри протока железы, жалоб и опухоль не пальпируется. Эти данные впол-
расположенная позади соска в одном из молочных не соответствуют концепциям патологоанатомов (М.
канальцев. Ф.. Глазунов, Л. М. Шабад).

63
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Показания к операции Принципы современного лечения рака
молочной железы
На основе ранее сказанного можно определить сле-
дующие правила относительно показаний к операции. Предложенная и разработанная в конце прошлого
1. Из молочной железы удаляется каждый оди- столетия радикальная мастэктомия при раке (Rotter
ночный узел и отсылается на гистологическое и Halsted) является и сегодня типичной операцией
исследование, если даже предполагается его при удалении молочной железы. При этом вмеша-
доброкачественность. Если опухоль окажется тельстве одним блоком удаляются молочная железа,
злокачественной, должна быть произведена большая и малая грудные мышцы, а также и жировая
радикальная операция. клетчатка подмышечной впадины и находящиеся в
2. При множественных узлах, характерных для ней лимфатические узлы.
кистозной мастопатии, при подозрении на На протяжении десятилетий разрабатывались лу-
возникновение ракового процесса (маммогра- чевое, цитостатическое и гормональное лечение, раз-
фия) производят эксцизию измененного учас- личные формы, варианты и комбинации его. Многие
тка, подготовив предварительно больную к авторы (Baclesse) предполагали, что при комбиниро-
возможности радикальной операции. ванном лечении нет необходимости производить ради-
3. При кровоточащей молочной железе следу- кальную мастэктомию. Другие, например McWhirter,
ет произвести клиновидную (секторальную) считали достаточной обычную экстирпацию опухо-
резекцию с радикальным удалением располо- ли. Представители противоположного направления
женных позади соска молочных ходов. Опери- (Urban) нашли даже саму радикальную операцию
рованная по такому способу молочная железа недостаточно радикальной и предложили в каждом
не становится значительно меньше, чем в нор- случае рака молочной железы производить сверхра-
ме, и сохраняет свою форму. Однако для кор- дикальную мастэктомию, при которой вся цепочка
мления она становится уже непригодной, так лимфатических узлов вдоль внутренней грудной ар-
как выводные протоки разобщены. Если же терии (a. thoracica interna) должна быть удалена.
при гистологическом исследовании опреде- Из многочисленных возможных вариантов и ком-
лено злокачественное перерождение, следует бинаций операций и терапевтических возможностей,
произвести радикальную операцию. в соответствии с опытом большинства крупных кли-
4. Иногда встречаются больные, в молочной же- ник, мы рекомендуем следующее.
лезе которых даже опытный хирург при неод- 1. При опухолях первой и второй стадий правиль-
нократных плоскостных маммографических ным методом является классическая радикаль-
исследованиях не находит патологических ная мастэктомия, комбинируемая с послеопе-
изменений. Несмотря на это, на рентгенограм- рационным рентгенооблучением в дозах 5000-
ме отмечаются изменения, подозрительные на 6000 р. Некоторые авторы рекомендуют также
рак (микрокальцификация). Этот измененный предоперационное облучение дозой 1500 р.
участок должен быть как можно быстрее иссе- 2. На третьей и четвертой стадиях лучшей пал-
чен в пределах здоровых тканей и еще во время лиативной операцией для предупреждения
операции гистологически исследован. От ре- изъязвлении и септических осложнений явля-
зультатов этого исследования будет зависеть, ется простая мастэктомия.
следует ли перейти к радикальной мастэкто- 3. При опухоли, кажущейся курабильной, произ-
мии. Больная должна быть на всякий случай водят простую мастэктомию в том случае, если
заранее подготовлена к этой возможности. больная старше 80-85 лет или если в результа-
Найденный пальпаторно у женщины старше 35 те других сопутствующих тяжелых болезней
лет одиночный узел с бугристой поверхностью подоз- радикальная операция из-за возможных опе-
рителен на раковую опухоль. В этом случае следует рационных осложнений противопоказана.
произвести иссечение в пределах здоровых тканей. 4. При простой мастэктомии можно произвести
В зависимости от результата гистологической карти- удаление увеличенных лимфатических желез
ны при исследовании с замораживанием принимают из подмышечной впадины (операция Patey),
решение о радикальной мастэктомии. 5. В случаях, если они там пальпируются.
клинически ясных в отношении малигнизации (фено- 5. Суперрадикальную мастэктомию мы не ре-
мен «лимонной корочки», втяжение соска, несмеща- комендуем, так как придерживаемся мнения,
емость кожи по отношению к железе, увеличенные что при проникновении опухоли в средосте-
подмышечные лимфатические узлы и т. д.), следует с ние скаль­пель не сможет обеспечить ради-
самого начала планировать радикальную операцию с кальности. Такого же мнения придерживается
соответственным проведением кожного разреза. С. А. Холдин.

64
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Дооперационное рентгеновское облучение боль-


ных, очевидно, оправдано, так как в период операци-
онных манипуляций на лимфатических путях молоч-
ной железы раковые клетки фиксируются.
Послеоперационные рентген- или кобальто-облу-
чения, очевидно, являются необходимыми в случаях
радикальных операций. Эта мера повышает число
оперированных с большим сроком выживания после
операции.
После паллиативных операций лучевая терапия не
удлиняет жизни больных, однако способствует более
сносному существованию, так как распад опухоли и
ее изъязвление отдаляются.
Влияние цитостатического лечения очень спорно,
мы его не применяли.
Диапазон оперативного эндокринно-аблативно- Рис. 3-2. Удаление доброкачественной опухоли через периареолярный
го лечения весьма широк. Первым этапом является разрез сшиваются несколькими кетгутовыми швами, вводится мягкий ре-
зиновый дренаж. После этого следует шов кожи.
оперативная кастрация; однако следует отметить,
что овариэктомия целесообразна только у больных
Если экстирпация опухолевого узла через пери-
в возрасте до менопаузы. Вторым этапом является
ареолярный разрез не осуществима, то разрез про-
билатеральная адреналэктомия с послеоперационной
изводят радиально по отношению к соску молочной
заместительной терапией. Третий и последний этап
железы. Дальнейший ход операции соответствует
— выключение гипофиза — высшего центра регуля-
вышеописанному вмешательству.
ции всех эндокринных органов, оперативным путем
Папиллома молочных ходов не ощутима при паль-
или облучением радиоактивным иттрием.
пации и не локализуется при маммографии, ее можно
Консервативное лечение гормонами состоит из
определить только галактографически.
регулярных аппликаций однополыми или разнопо-
Так как известно, что папилломы всегда распола-
лыми гормонами, что может быть основано только на
гаются кзади от соска, то удаление может быть на-
сексхроматинном исследовании.
дежным при рассечении ретромамиллярной части
Все виды гормонального лечения часто при; водят
железы (Littmann). В этих случаях эффективна кли-
к удивительному субъективному улучшению, даже
новидная эксцизия, выполняемая следующим обра-
при далеко зашедшем опухолевом заболевании и рас-
зом. Производят нижний периареолярный, полукруг-
пространенных костных метастазах. Жизнь больного
лый разрез кожи, отступя на 1/2 см от пигментного
при этом не продлевается, а только становится более
круга. Из середины этого разреза, рассекая, углубля-
переносимой.
ются на 4-6 см в глубину. Сосок отпрепаровывается
от своего основания таким образом, чтобы на нем не
Методика операций оставалось ткани железы. Несмотря на такую препа-
ровку, не возникает опасности некроза соска, так как
Иссечение участка молочной железы Наиболее в верхней его части остается широкая связь с кожей
доброкачественные опухоли могут быть удалены под молочной железы. Оба участка кожи нижней полови-
местным обезболиванием. Как правило, под общим ны молочной железы отпрепаровывают вместе с под-
обезболиванием производят даже небольшие разре- кожной жировой клетчаткой с двух сторон, отступя
зы. Особенности оперативного вмешательства опре- на несколько сантиметров от вещества железы.
деляются локализацией опухоли. Ретромамиллярную ткань захватывают и припод-
Лучшими в косметическом отношении являются нимают щипцами Museux и клиновидно иссекают из
периареолярные разрезы, при них наиболее щадятся молочной железы двумя энергичными разрезами, при
молочные ходы. Если опухоль расположена в одном этом глубина клина определяется разрезом (рис. 3-3).
из верхних квадрантов железы, то стремятся его уда- Поверхностное кровотечение останавливают, проши-
лить через периареолярный разрез. Кожа рассекается вая кетгутом. После обеспечения гемостаза в опера-
полукруглым разрезом на 1/2 см от края пигментного ционной ране обе стенки раны в тканях железы плот-
круга основания соска. В подкожной соединительной но сшиваются наложенными в глубине кетгутовыми
ткани, препарируя и разъединяя, доходят до опухо- швами. Таким образом, молочная железа становится
ли, которая затем удаляется вместе с окружающей ее несколько меньше, чем в норме, однако полностью
капсулой из молочной железы (рис. 3-2). После тща- сохраняет свою исходную форму. Кожный разрез за-
тельного гемостаза ткани операционной раны шивается атравматическим швом.

65
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
вают вплоть до пекторальной фасции. Экстирпацию
вещества молочной железы начинают в подмышечной
впадине. Несколькими энергичными разрезами отсе-
кают молочную железу от грудной стенки. Кровото-
чащие участки раневой поверхности перевязываются
или кровотечение останавливают электрокоагуляци-
ей. Через отдельный разрез вводят дренаж, после чего
закрывают рану кожными швами. После операции
производят отсасывание из раневой полости содержи-
мого через дренаж в течение 2428 часов.

Операция по Patey
Операция по Patey является расширением обыч-
ной мастэктомии. При этой операции удаляют из того
же доступа не только ткань молочной железы, но и
лимфатические узлы из подмышечной ямки. Это вме-
шательство применяют тогда, когда по ходу простой
мастэктомии в подмышечной впадине пальпируют
подозрительные на поражение метастазами или уже
пораженные узлы.
Для удаления пораженных лимфатических желез
из подмышечной впадины оттягивают медиально
крючком край большой грудной мышцы, образую-
щей переднюю складку подмышечной впадины. Та-
ким образом становится возможным из первоначаль-
ного разреза полностью удалить из подмышечной
впадины жировую клетчатку и содержащиеся в ней
лимфатические узлы.
Операция по Patey отличается от радикальной
мастэктомии по Rotter и Halsted тем, что не удаляют-
ся малая и большая грудные мышцы и что опухоль и
лимфатические узлы удаляются не единым блоком, а
по отдельности.

Радикальная мастэктомия
по Rotter и Halsted
У лежащей на спине больной отводят плечо, сги-
бают конечность в локтевом сгибе и фиксируют ее к
Рис. 3-3. Удаление папилломы молочного хода. а) Вид спереди, б) вид дуге операционного стола.
сбоку. Сплошная линия — разрез кожи, пунктирная линия — иссекаемый Разрез кожи начинают от уровня головки плече-
участок молочной железы
вой кости и ведут его ромбовидно, окаймляя опухоль
и молочную железу, так, что его край проходит где-то
на три поперечных пальца от края опухоли. Закан-
Простая мастэктомия чивается разрез на уровне реберно-ксифоидального
угла (разрез по Meyer) (рис.. 3-4). Рассекают кожу и
Больную укладывают на спину. Рука оперируемой подкожную жировую клетчатку на толщину в 1/2 см.
стороны отводится, сгибается в локте и фиксируется к В этом слое отпрепаровывают скальпелем или элект-
дуге операционного стола. Кожу рассекают эллипсо- роножом кожу так, что образуется латеральный и ме-
видным поперечным разрезом, который располагается диальный кожный лоскут, каждый толщиною в 1/2-1
на 5 см кнаружи от соска. После рассечения подкож- см, примерно величиною с ладонь. Этим достигается
ного слоя достигают тела железы, которое захватыва- то, что в конце операции можно соединить кожный
ют и приподнимают щипцами Museux и отпрепаровы- разрез без натяжения.

66
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Рис. 3-4. Радикальная операция на молочной железе по Haisfed, 1. Кожный разрез

Раньше эллипсовидный разрез проводили очень 3-6). Подключичная вена проходит непосредственно
широким, чтобы удалить как можно больше кожи. В под этой мышцей; при ее рассечении надо быть осто-
результате в конце операции закрыть операционную рожным, чтобы не повредить вену.
рану или не удавалось вообще, или удавалось лишь с
большим натяжением. Это приводило к некрозу краев
раны с ее расхождением, что, в свою очередь, могло
привести к тяжелому сепсису. Чтобы избежать всего
этого, в целях уменьшения натяжения производили
ослабляющие дополнительные разрезы по средней
подмышечной линии или над грудиной, или же де-
фект кожи закрывался смещением кожных лоскутов.
Однако выяснилось, что осложнения при такого рода
операциях были слишком частыми; поэтому теперь в
общем удаляется лишь столько кожи, сколько нужно,
чтобы после этого можно было закрыть рану без на-
тяжения. Рис. 3-5. Радикальная операция на молочной железе по Halsted, II. Пе-
Кожа отпрепаровывается в сторону плеча до sulcus ресечение большой грудной мышцы вблизи ее прикрепления к большому
бугру плечевой кости
deltoideopectoralis и проходящей здесь латеральной
подкожной вены руки (v. cephalica) между грудин-
ной и ключичной частью большой грудной мышцы.
На протяжении этой линии разделяют обе мышечные
части, поднимают грудинную часть мышц от подле-
жащих тканей и рассекают вблизи от прикрепления
к плечу (рис. 3-5). Сократившаяся на плече короткая
культя пересеченных мышц, как правило, не крово-
точит.
Чтобы подмышечная впадина стала хорошо до-
ступной и можно было захватить ее вместе с опухо-
лью единым блоком, следует также отсечь от клю-
чицы большую грудную мышцу. Для этого четыре
пальца левой руки просовывают в пространство меж-
ду малой и большой грудными мышцами и отсекают
последнюю от ключицы несколькими энергичными
движениями скальпеля.
После этого рассекают фасцию по краям малой
грудной мышцы, препарируют мышцу тупо в обе
Рис. 3-6. Радикальная операция на молочной железе по Halsted, III.
стороны от грудной клетки, а затем рассекают ее в Пересечение малой грудной мышцы вблизи от ее прикрепления к клюво-
месте прикрепления к клювовидному отростку (рис. видному отростку лопатки

67
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Вышеописанным образом освобождается под- хности подлопаточной мышцы, оба хорошо видны
мышечная впадина, ее очистка выполняется таким (рис. 3-8) и при тщательной препаровке могут быть
образом, что молочная железа, обе грудных мышцы и сохранены.
лимфатические узлы из подмышечной впадины уда-
ляются единым блоком. Для облегчения этих дейс-
твий ассистент оттягивает молочную железу вместе с
отсеченными мышцами книзу.
Для удаления из подмышечной впадины лимфа-
тических узлов и жировой клетчатки есть много ме-
тодов. Вблизи от сосудисто-нервного пучка можно
действовать тупым и острым путем. Препаровка ту-
пым путем ни в коей мере не является более щадящей
и надежной. Может случиться, что препаровочный
тупфер проникнет в просвет крупного сосуда, или
при раздвигании браншей ножниц рядом с этим мес-
том возникнет повреждение. Автор рекомендует ме-
тодику последовательной острой препаровки. С по-
мощью скальпеля в правой и салфеткой в левой руке
можно хорошо препарировать. Салфеткой несколько
натягивают жировую клетчатку книзу, скальпелем
препарируют сосудисто-нервный пучок параллель-
но его ходу. При каждом отдельном надрезе конгло-
мерат жировой клетчатки вместе с лимфатическими
железами все больше и больше оттягивается книзу,
пока, наконец, не освобождается нижний край под- Рис. 3-7. Радикальная операция на молочной железе по Halsted, IV.
мышечной вены (рис. 3-7). Сзади вены пульсирует Удаление клетчатки и лимфатических узлов из подмышечной впадины
подмышечная артерия, окруженная пучками нервов
плечевого сплетения.
Со стороны грудной стенки в подмышечную вену
впадает много мелких вен, они рассекаются между
двумя лигатурами. Теперь на этом этапе можно дейс-
твовать более смело. Обращенным отвесно по отно-
шению к грудной клетке скальпелем, параллельно к
подмышечной вене препарируют все лучше и лучше
отходящую подмышечную жировую клетчатку вмес-
те со всеми содержащимися в ней лимфатическими
узлами. Рассекаются только передние грудные нервы
и мелкие артерии. Подергивание большой и малой
грудных мышц свидетельствует о пересечении мел-
ких нервных волокон.
При дальнейшей очистке подмышечной впадины
следует особенно помнить о двух нервах. Один из
них иннервирует переднюю зубчатую мышцу, длин-
ный нерв грудной клетки, другой иннервирует широ-
кую мышцу спины и тыльный нерв грудной клетки.
Оба происходят из плечевого сплетения и необходи-
мы для выполнения важных движений. Если выпа-
дает функция длинного нерва грудной клетки, то в
последующем больная не сможет поднять руку над Рис. 3-8. Радикальная операция на молочной железе по Halsted, V.
головой (движение причесывания). В случаях, когда Операционная раневая полость с располагающимися и выделенными в
повреждается тыльный нерв грудной клетки, стано- ней длинным грудным нервом, идущим к передней лестничной мышце,
грудноспинным нервом, идущим к широкой мышце спины, и двумя дре-
вится невозможным отведение согнутой в локте руки нажами для отсасывания
назад («завязывание сзади фартука»). Длинный нерв
грудной клетки проходит по грудной стенке, тыль- В этой фазе препаровка продолжается продоль-
ный нерв грудной клетки — по вентральной повер- ными разрезами параллельно ходу нервов, пока пол-

68
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ностью не отходит предназначенное для удаления грубые рубцы, которые, сжимая подмышечную вену
содержимое впадины. Весь образовавшийся к этому и ее ветви, приведут к образованию лимфатическо-
моменту конгломерат величиной с кулак висит теперь го отека руки. Благодаря хоро­шему дренированию с
только на молочной железе и грудных мышцах. постоянным отсосом возможность возникновения
Теперь должна быть произведена сама ампута- отека конечности становится минимальной.
ция. Один из ассистентов растягивает кожные края Кожа зашивается узловатыми швами по Donati
крючками, другой ассистент поднимает кверху весь или непрерывными матрацными швами.
блок: молочную железу, грудные мышцы и содержа-
щую лимфатические узлы жировую клетчатку под-
мышечной впадины.
Сверхрадикальная мастэктомия
Большая грудная мышца отсекается примерно на 1
Под сверхрадикальной мастэктомией понимают
см от края внутреннего кожного лоскута, чтобы мож-
дальнейшее расширение операции по Rotter-Halsted
но было надежно захватить зажимами кровоточащие
проведением экстирпации надключичных и парас-
места сократившейся мышцы. Латерально препари-
тернальных лимфатических узлов вдоль внутренней
руют кожный лоскут до края широкой мышцы спи-
грудной артерии. Эти узлы становятся доступными
ны, достигая в глубине грудной стенки. Отпрепари-
благодаря тому, что после ампутации молочной же-
рованная молочная железа отсоединяется от грудной
лезы резецируют 2-3 см-овые участки грудинных
стенки широкими разрезами. Чем сильнее подтягива-
концов каждого второго реберного хряща. Сзади от
ет ассистент молочную железу, тем лучше удается ее
них располагаются внутренние грудные артерия и
правильное послойное отделение.
вена со свободно лежащей цепочкой лимфатических
Кровоточащие участки межреберий за счет не-
узлов. Удаляют весь сосудисто-лимфатический пу-
больших перфорирующих ветвей межреберных ар-
чок.
терий прижигаются электрокоагулятором или обши-
Urban придерживается той точки зрения, что ши-
ваются. Сосудистые зажимы здесь накладывать не
рокая мобилизация лимфатических желез лучше все-
следует, так как может быть перфорирован тонкий
го осуществима через срединную стернотомию.
интеркостальный слой и возникнет пневмоторакс.
Следует, однако, считаться с реальным положени-
Обширная раневая поверхность тщательно осмат-
ем, что при любом методе удаления парастернальных
ривается, и даже малейшие кровотечения тщательно
лимфатических желез возможность операционных
останавливаются.
осложнений существенно возрастает.
Вблизи от нижнего угла раны через два отдельных
разреза вводят по дренажу. Конец одного из этих
дренажей располагают в самой глубокой части под- Рак молочной железы у мужчин
мышечной впадины под сосудисто-нервным пучком,
при этом дренаж укладывается в виде полукруга по В рудиментарном веществе молочной железы у
латеральному краю раневой полости. Второй дренаж мужчин также может возникнуть рак. Общие при-
располагают вдоль медиального края раневой полос- нципы комплексного лечения (с разнополой гор-
ти так, чтобы его конец находился у культи большой мональной терапией) идентичны таковым при раке
грудной мышцы над сосудисто-нервным пучком. Не- молочной железы у женщин. Рак молочной железы
сколькими тонкими швами фиксируют дренаж в этом у мужчин значительно более злокачественен, чем у
положении к межреберным мышцам (см. рис. 3-8). женщин, возможно потому, что опухолевый процесс
Послеоперационный дренаж с постоянным отса- с самого начала расположен ближе к грудной стенке
сыванием держат, пока полностью не прекратится и поэтому скорее может проникнуть в глубину. Кроме
секреция лимфатической жидкости. Это продолжает- этого, очевидно, играет роль разный гормональный
ся примерно 8-10 дней; нередко вытекает около 1000 фон. Это, по всей вероятности, еще раз подтвержда-
мл лимфатической жидкости. ет зависимость рака молочной железы от гормональ-
Если же в раневой полости останется лимфати- ного фона, что и определяет направление лечения.
ческая жидкость (без достаточного дренирования), В настоящее время, даже при радикальном лечении,
то постепенно в процессе ее организации образуются редко кто выживает более пяти лет.

69
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

Основные принципы выполнения


торакальных операций
P. KESZLER

Торакальные операции на сегодняшний день осу- предполагаемом месте и воздух или жидкость свобод-
ществляются почти исключительно в специализиро- но устремляются через шприц, можно соединить отса-
ванных клиниках, где имеются специалисты и соот- сывающий аппарат с резиновой трубкой (рис. 3-9).
ветственное техническое оснащение. Общие хирурги
поэтому почти не производят вмешательств при ту- Техника пункции
беркулезе легкого, при легочном, плевральном и меди-
астинальном раке и др. Однако каждый хирург должен Для пункции больного помещают в сидячее поло-
быть готовым произвести экстренную операцию при жение. Следует строго соблюдать правила асептики.
повреждениях груди. Бесспорным является также, что Вкол иглы производят по верхнему краю ребра, чтобы
каждый хирург, оперирующий на диафрагме, кардии не повредить расположенные у его нижнего края сосу-
и на пищеводе, должен быть хорошо подготовлен. ды и нервы. Прокол плевры не является безболезнен-
Следующая глава знакомит общих хирургов с ным и может вызвать рефлекторные расстройства, не
принципами грудной хирургии, операциями и пос- совсем безопасные для больного. Поэтому пункцию
леоперационным ведением больных. Одной из задач производят под местным обезболиванием.
является краткий обзор современных возможностей
грудной хирургии.

Пункция плевральной полости


Пункция плевральной полости является простей-
шим вмешательством на грудной клетке. Она должна
проводиться при соответствующем техническом ос-
нащении, в адекватном месте и своевременно.

Инструментарий
Как правило, производят закрытую пункцию с тем,
чтобы избежать возникновения спонтанного пневмо-
торакса. Для закрытой пункции были изготовлены раз-
личные шприцы и системы герметизирующих кранов
(Dieulafoy), которые, однако, оказались нецелесообраз-
ными. Лучше всего применение простой резиновой
трубки с удлиненной канюлей «Рекорд». Применимы
канюли длиной 8, 10, 12 и 15 см с коротко заостренным
концом. На другой конец надевают резиновую трубку
Рис. 3-9. Пункция грудной клетки закрытой системой со шприцем или
около 12 см длиной, хорошо натягиваемую на конец аппаратом для отсасывания
20г-ого шприца. Перед введением иглы резиновая труб-
ка в средней части пережимается зажимом; в момент При нахождении жидкости в свободной плевраль-
отсасывания шприцем зажим открывается. Таким об- ной полости пункция проводится обычно над диа-
разом, создается простейшая замкнутая система. Если фрагмой по задней подмышечной линии. В случаях,
имеется уверенность, что кончик иглы расположен на когда предстоит хирургическое вмешательство, или

70
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

после торакальных операций жидкость чаще всего от- в плевральную полость попадает воздух, или если
граничена, инкапсулирована. Здесь следует пунктиро- ранится легкое. Последнее более опасно, особен-
вать в месте нахождения жидкости, однако ее точная но когда это касается эмфизематозно измененно-
локализация может быть определена только рентге- го легкого, утратившего уже свою эластичность.
нологически. В простых случаях место для пункции В таких случаях может возникнуть напряженный
определяется рентгенологически в двух проекциях. пневмоторакс или даже подкожная или медиасти-
В сложных случаях место для пункции отмечается нальная эмфизема. Обычный пневмоторакс дол-
на коже больного под рентгеновским контролем; при жен быть герметично отсосан, при напряженном
этом следует учитывать, что рука больного во время пневмотораксе показана немедленная его ликвида-
пункции должна быть в том же положении, что и под ция (см. стр. 79).
рентгеновским экраном.
Кровотечение
Показания к пункции
Возникающее из пункционного канала кровоте-
Плевральная пункция производится в диагности- чение, даже если оно произошло из-за повреждения
ческих или терапевтических целях. межреберных сосудов, может быть быстро останов-
При помощи диагностической пункции опреде- лено путем простого придавливания.
ляют, идет ли речь о транссудате или же экссудате, Кому приходится производить много плевраль-
содержит ли жидкость кровь, гной или лимфу. Жид- ных пункций, тот рано или поздно, даже при большой
кость может быть исследована на химический со- осторожности, проколет сердце или крупный сосуд.
став, бактериологически и цитологически. Простым Это осложнение редко причиняет серьезные пробле-
диагностическим методом является пункционная мы, но должно быть все же по возможности предо-
биопсия, которую производят у больных с подозре- твращено. Если через шприц, которым производится
нием на опухоль. Она показана при изменениях, ис- пункция, непрерывно или под давлением поступает
ходящих как из ребра, так и из плевры и легкого. Из- кровь, следует немедленно прервать пункцию. Боль-
мененную ткань легкого можно пунктировать, если ного укладывают и ведут за ним наблюдение. Пунк-
рентгенологически тень не менее 3 см и если она ция излившейся крови (гемоторакс) может ввести в
непосредственно прилежит к грудной стенке. Для заблуждение. Проведенная через перикард пункция
проведения биопсии подходит также соединенная ре- сердца может вызвать возникновение гемоперикар-
зиновой трубкой канюля, применяемая для плевраль- да и перикардиальную тампонаду сердца. Пункция
ной пункции. Кусочки ткани, попавшие через каню- крупных сосудов может привести к возникновению
лю, отмываются изотоническим солевым раствором гемоторакса.
и помещаются в пробирку для исследования.
Показаний к терапевтической пункции много: за- Воздушная эмболия
стойный экссудат, воспалительные экссудаты, спон-
танный или травматический пневмоторакс, гемото- Воздушная эмболия встречается в 1-2% случаев;
ракс, хилоторакс и эмпиема плевры. Пункция может когда прокалывается легкое, то при этом поврежда-
с успехом применяться для отсасывания при абсцес- ется определенное число альвеол, что ведет к мини-
се легкого и для локального введения антибиотиков. мальному, в общем бессимптомному интерстициаль-
Это вмешательство может быть применено, только ному накоплению воздуха. Если одновременно будет
когда висцеральный и париетальный листок плевры повреждена ветвь легочной вены, то может случить-
склеены над абсцессом. Введение медикаментов и ся, что свободный воздух попадет в кровоток, воз-
локальное лечение производятся также при эмпиеме никнет эмболия в большом кругу кровообращения,
и после грудных операций для предупреждения ос- проникающая чаще всего и в сосуды головного мозга.
ложнений в послеоперационный период. Воздушная эмболия возникает, как и напряженный
пневмоторакс, чаще всего у более пожилых больных
при проколе легкого с диффузными эмфизематозны-
Опасности, ми изменениями.
Лечение. Больной должен быть переведен в по-
связанные с плевральной пункцией ложение по Trendelenburg. Внутривенно вводятся
средства, расширяющие мозговые сосуды, дается
кислород, что в общем действует эффективно. В
Пневмоторакс и подкожная эмфизема
очень тяжелых случаях должна быть применена реа-
Эти осложнения могут возникнуть по двум при- нимация. Воздушная эмболия часто является драма-
чинам: если отсасывающая система не закрыта и тическим событием, хотя и быстро бесследно про-
во время пункции из-за отрицательного давления ходящим.

71
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

Рис. 3-10. Положение и укрепление дренажа в плевральной полости и закрытие кожного разреза после удаления дренажа

Инфекция коже узловатым П-образным швом. При удалении от-


сасывающего дренажа нитки завязываются еще раз, и
Инфекция теоретически может развиться двумя тем самым герметически закрывается отверстие в гру-
путями. Снаружи она может проникнуть только при ди (рис. 3-10). Выгодным является трехствольный ка-
грубом пренебрежении асептикой. Прокол абсцесса тетер для отсасывания (Viereck), обеспечивающий сво-
легкого или инфицированного бронха (бронхоэктазы) бодную проходимость вставляемой внутрь трубкой.
имеет уже большее значение. Если не склеились лис-
тки плевры, инфекция при извлечении пункционной Введение отсасывающего дренажа
канюли может проникнуть в плевральную полость
или грудную стенку. В грудной клетке между двумя плевральными лис-
тками внутриплевральное давление ниже атмосфер-
Отсасывающий дренаж ного. Если между плевральными листками попадет
из плевральной полости воздух или жидкость, то нормальное физиологичес-
кое состояние может быть восстановлено только дли-
Отсасывающий дренаж является основополага- тельным отсасывающим дренированием.
ющим вмешательством в грудной полости. Если это
вмешательство проведено тщательно, то возможность
после оперативных осложнений снижается до мини-
мума, и многие тяжелые, опасные для жизни заболева-
ния будут исцелены. При неправильном применении
дренажа выздоровление не наступит, могут развиться
септические осложнения. Дренажно-отсасывающий
аппарат состоит из дренажной трубки, которая вво-
дится в плевральную полость, и из соединяемой с дре-
нажем отсасывающей системой. Число применяемых
отсасывающих систем очень велико.

Трубка отсоса
Для отсасывающего дренирования плевральной по-
лости применяют различные резиновые и синтетичес-
кие трубки. Для наиболее часто применяемого дрени-
рования используют резиновую трубку длиной около
40 см с несколькими боковыми отверстиями у конце-
вой части. Эту трубку помещают вдоль легкого (от ос-
нования до верхушки) и проводят над диафрагмой из Рис. 3-11. Введение дренажа через межреберное пространство при по-
плевральной полости наружу. Дренаж прикрепляют к мощи троакара

72
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Для отсасывания плевральной жидкости при реци- Отсасывающие системы


дивирующем пневмотораксе и для лечения эмпиемы
применяется закрытая дренажная система. Этот Существуют т.н. индивидуальные («bed side») и
дренаж теперь обычно вводят в межреберье через централизованные отсасывающие системы. Отса-
троакар. Толщина трубки дренажа определяется в со- сывающее действие благодаря гидростатическому
ответствии с консистенцией отсасываемого вещества эффекту может быть получено трубкой, опущенной
(воздух, а также водянистая жидкость или серозная, под воду, водяным или газовым насосным устройс-
фибринозная, кровянистая, гнойная жидкость). твом (в этом случае действие основывается на вен-
На дренаже краской или ниткой отмечают то мес- тильном эффекте) или электрическим насосом. Как
то, до которого он будет введен. Размер троакара при индивидуальной, так и при центральной системе
должен соответствовать величине дренажа. Целесо- должно быть обеспечено индивидуальное регулиро-
образно иметь, по крайней мере, три троакара раз- вание. Если выхождение воздуха из легкого незначи-
личных размеров с подходящими для него трубками тельно, то благодаря ее простоте еще и сегодня ус-
5,8 и 12 мм в диаметре. Перед введением троакара пешно применяют систему дренирования по Вiilаu,
надо убедиться в том, что выбранная дренажная которая может быть достаточной и для расправления
трубка легко проходит через него. легкого. Погруженная под воду (дезинфицирующий
Место кожного разреза инфильтрируется ново- раствор) стеклянная трубка снабжается вентилем,
каином до плевры. Пробной пункцией в обозначен- приготовленным из пальца, отрезанного от резино-
ном месте убеждаются, что здесь действительно вой перчатки, который предохраняет от обратного
есть искомый воздух или жидкость. Ассистент при- засасывания (рис. 3-12, а). В системе Biilau при пе-
дает больному необходимое положение: больной ремещении бутылей под кроватью в целях создания
должен сидеть и упираться на высоко поднятый отсасывающего эффекта используется физический
операционный стол, чтобы область пункции макси- закон сообщающихся сосудов.
мально выпирала, и выбранное межреберье было, Современным требованиям лучше всего соответс-
по возможности, расширено. Скальпелем разреза- твует воздушный насос Fricar. Это устройство может
ется кожа на протяжении чуть больше размера тро- работать многие дни непрерывно и не нагреваясь. Сила
акара. Затем троакар сильным движением вводят по отсасывающего эффекта может точно регулироваться.
верхнему краю ребра в плевральную полость. Пос- Центральные отсасывающие устройства запус-
ле удаления троакара незатрудненное выделение каются системой кислородных банок или мощной
жидкости или свободное вхождение и выхождение отсасывающей помпой. Система отходящих трубок
воздуха свидетельствует о правильном его введе- при необходимости обеспечивает больничные от-
нии. Проводят дренаж и удаляют трубку троакара деления, находящиеся на разных этажах. В зависи-
(рис. 3-11). Если не убеждены, что дренаж находит- мости от потребности может быть подключено не-
ся на правильном месте, следует, чтобы предупре- обходимое число больничных кроватей. Работающая
дить прокол троакаром легкого, сердца или крупно- на кислороде система имеет то преимущество, что
го сосуда, произвести пункцию повторно с прове- отсасывание и подача кислорода к отдельным боль-
дением всех мероприятий для ее локализации под ничным кроватям обеспечивается той же самой сис-
рентгеновским контролем. Перед закрытием каж- темой трубок. Отсасывающее действие обеспечива-
дого торакотомического отверстия в плевральную ется вентильной трубкой, вмонтированной по ходу
полость вводят дре­наж, который выводится на- потока кислорода. При этом, однако, не достигается
ружу над диафрагмой через отдельное отверстие в того эффекта, который производится центральной
межреберье. Через отверстие размером около 1-2w отсасывающей помпой.
см в плевральную полость под контролем глаз и
под защитой левой руки проводят корнцанг, чтобы
обеспечить правильное положение дренажа изнут-
ри. Дренаж протягивают корнцангом через грудную
стенку изнутри наружу. Обращают внимание на то,
чтобы свободный от отверстий отрезок дренажа на-
ходился в грудной полости хотя бы на 5 см. Если
же фиксация дренажа к коже нарушается, то он вы-
скальзывает наружу, и первое боковое отверстие
появляется вне плевральной полости над кожей.
При этом закрытая система превращается в откры-
тую, отсасывание становится неэффективным, час- Рис. 3-12. Стеклянный сосуд а) для подводной системы по Blilau и б)
то возникает пневмоторакс. система из трех бутылей для регулирования давления

73
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Индивидуальная регулировка может осущест- травматического пневмоторакса одинаковы.
вляться краном дозиметра, соединенного с хорошо Если клинические симптомы указывают на напря-
функционирующим манометром, или производит- женный пневмоторакс (тяжелая дыхательная недо-
ся через т.н. систему из трех бутылок. Последнюю статочность, подкожная эмфизема, смещение средос-
можно легко приготовить самим. Эта система имеет тения), то следует незамедлительно произвести дрени-
еще и то преимущество, что может легко и надежно рование плевральной полости. Если этих симптомов
создавать совсем низкий отсасывающий эффект (от нет, то производят закрытую пункцию и отсасывают
10 до 20 см вод. ст.). С помощью фабричных мано- воздух. После этого иглу оставляют введенной в плев-
метров редко можно достичь столь низких величин ральную полость, а ее насадку соединяют с маномет-
давления (рис. 3-­12, б). ром и определяют давление в плевральной полости
(выше ли оно или ниже атмосферного). Если давление
в плевральной полости определяется стрелкой мано-
Показания к отсасывающему метра в позитивном направлении, значит, продолжает-
дренированию ся выделение воздуха в плевральную полость, и, сле-
довательно, необходимо дренирование. Этот вопрос
можно, конечно, решить и путем рентгенологического
Спонтанный и травматический исследования. Если имеет место тотальный пневмо-
пневмоторакс, гемоторакс торакс, то дренажи вводят в двух различных местах.
Спонтанный пневмоторакс наступает в молодом Один из них идет по задней подмышечной линии над
возрасте, чаще вследствие разрыва одиночных легоч- диафрагмой в VII-VIII межреберье, другой вводят по
ных альвеол в верхушке легкого, у более пожилых — срединно-ключичной линии между 1 и II ребром. По
как следствие разрыва пузырьков альвеол при диффуз- нашему опыту, дренаж, введенный под ключицу, луч-
ной эмфиземе. Вследствие того, что число больных ше выполняет задачу расправления верхушки легкого.
эмфиземой постоянно увеличивается, число случаев При инкапсулированном отграниченном пневмо-
спонтанного пневмоторакса становится все более час- тораксе следует вводить дренаж локализован-но, под
тым. То же самое относится и к транспортным проис- контролем рентгена после проведения пробной пун-
шествиям, результатом которых являются закрытые кции.
повреждения в грудной полости, которые часто про-
текают с пневмотораксом или гемотораксом. Эмпиема плевры
Правильно проведенная плевральная пункция при Эмпиема плевры относится к заболеваниям, при
спонтанном пневмотораксе практически безопасна, которых абсолютно показано лечение отсасыванием
а ее польза вряд ли может оспариваться. Если пол- из плевральной полости.
ностью прекратится поступление воздуха из пов- Принцип лечения эмпиемы не зависит от возбу-
режденного легкого и закроется место перфорации, дителя заболевания. Он заключается в склеивании
то может удасться простой закрытой пункцией пол- плевральных листков и устранении полости эмпи-
ностью удалить воздух, создававший пневмоторакс. емы путем раннего дренирования и отсасывания
Если же пневмоторакс после пункции (даже повтор- жидкости. Лечение отсасыванием из плевральной
ной) рецидивирует, то следует применить дренаж с полости сочетается с нацеленной локальной хемоте-
длительным отсасыванием. Возобновление пневмо- рапией, исходящей из определения возбудителя и его
торакса, даже после длительного дренирования с от- устойчивости к применяемым лекарственным средс-
сасыванием, может быть надежно устранено только твах. Большая часть эмпием происходит в результа-
оперативным путем. те инфекции эксудата. При этом определенную роль
Травматический пневмоторакс чаще всего явля- играет неправильное и недостаточное отсасывание
ется следствием перелома ребер. Когда отломок реб- из плевральной полости. В тех случаях, когда в плев-
ра ранит легкое, то чаще всего из него выходит значи- ральной полости образуются карманы с отграничен-
тельное количество воздуха, возникает напряженный ной жидкостью, их полное опорожнение становится
пневмоторакс. Одновременно может возникнуть все труднее, сложнее, инфицирование более вероят-
подкожная или даже медиастинальная эмфизема. но. В таких случаях полное выздоровление может
Спонтанный пневмоторакс может также возникнуть быть обеспечено только операцией.
при разрыве легочных альвеол или вследствие тупо- Лечение отсасыванием может не удасться по двум
го воздействия на эмфизематозно измененное легкое. причинам: одной из них является наличие плевраль-
Поэтому у больных эмфиземой легких поврежде- ных шварт, другой — бронхоплевральный свищ.
ния грудной клетки часто связаны с возникновени- Плевральные шварты часто являются следствием
ем пневмоторакса, нередко тяжелого напряженного недостаточного опорожнения плевральной полости.
пневмоторакса. Принципы лечения спонтанного и Когда уже в плевральной полости образовались швар-

74
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ты и стенки полости эмпиемы утолщены, остается После удаления легкого в плевральную полость
мало шансов устранить эмпиему отсасыванием жид- вводят один дренаж диаметром 12-15 мм и помеща-
кости. Возможность расправить легкое при этом также ют его в нижней части полости так, чтобы отрезок
весьма спорно. В таком случае дренаж с отсасывани- дренажа длиною 10-12 см был снабжен 2-3 боковыми
ем является подготовительным мероприятием перед отверстиями. Активное отсасывание через этот дре-
неизбежной операцией. Радикальная операция (декор- наж запрещено. После срединной стернотомии рет-
тикация) проводится лишь после улучшения общего ростернально вводят дренаж и выводят второй его
состояния больного путем промывания плевральной конец в эпигастрии.
полости и направленной антибиотикотерапии.
Бронхоплевральный свищ снижает эффективность Степень интенсивности
отсасывания и тем самым перспективу расправления и длительность отсасывания
легкого. В тех случаях, когда имеется большой брон-
хиальный свищ и его закрытие противопоказано (на- Степень интенсивности отсасывания через дренаж
пример, прорыв каверны, распад опухоли, разрыв кис- из плевральной полости зависит от причины возник-
тозного, потерявшего эластичность эмфизематозного новения заболевания, состояния легкого и характера
легкого), нельзя ожидать успеха от применения отса- операции. Решающее значение имеет поступление
сывания. С другой стороны, отсасывание может быть воздуха из легкого в плевральную полость. Если это
применено и в случаях, когда показана операция. У имеет место, то из плевральной полости за единицу
больных преклонного возраста, при низкой общей ре- времени следует отсасывать большее количество воз-
зистентности и возможности возникновения тяжелых духа, чем туда поступает. Только таким путем можно
осложнений, операция становится невозможной. Тог- достичь склеивания плевральных листков. На прак-
да остается оставить у больного постоянный дренаж. тике, однако, это часто не выполнимо. Если соедине-
При хронической эмпиеме плевры следует вводить ние бронха с плевральной полостью значительно (на-
дренаж в плевральную полость в ее наиболее низком пример, в случае бронхиального свища), то добиться
месте. Употребляются дренажи большого диаметра, цели интенсивным отсасыванием не удается. Если
чтобы густая жидкость не закрыла просвет и было бы же увеличить отсасывающую силу, то параллельно
легко производить промывание плевральной полос- этому у больного будет нарастать дыхательная недо-
ти. Часто на том участке, где будет введен дренаж, статочность из-за «похищения воздуха» из дыхатель-
производят резекцию ребра (2-3 см). ного объема. Несмотря на это, легкое не сможет быть
расправлено. В таких случаях неизбежна операция.
Послеоперационное отсасывание При повреждениях легкого или после операции на
из плевральной полости легких выхождение воздуха происходит чаще всего
из отверстия величиной с булавочный укол. В таком
В целях удаления из плевральной полости жид- случае показано специализированное отсасывание. У
кости, накапливающейся после торакотомии, и подде- детей и подростков в связи с тем, что у них паренхима
ржания нормального внутриплеврального давления легких здоровая, не поражена фиброзом и эмфиземой,
следует иметь наготове отсасывающий дренаж. Если не играет роли, с какой силой производится отсасы-
при плевральных операциях и медиастинальных, вание. Все рав­но, отсасывают ли с интенсивностью
трансторакальных вмешательствах на пищеводе, же- в 25 см вод. ст. или простым подводным дренажом,
лудке, сердце и крупных сосудах не было поврежде- легкое расправится через 24-48 часов. Дренаж мож-
ния легкого, то можно закрывать грудную клетку с но удалить через 48-72 часа. В этом преимущество
введением в плевральную полость одного перфориро- эластической ткани способного к ретракции легко-
ванного дренажа. Дренаж проводят над диафрагмой го у молодых больных. При эмфизематозном легком
по средней подмышечной линии с установлением его у пожилого человека дело состоит иначе. Отверстия
плеврального конца на уровне верхушки легкого. с булавочный укол превращаются в зияющие дыры
Два дренажа вводят в плевральную полость, если в легком, так как окружающая их ткань не способна
при разъединении сращений было повреждено легкое, сокращаться. Если попытаться путем повышения ин-
а также после резекции или эксцизии ткани легкого. В тенсивности отсасывания сократить поток воздуха,
таких случаях один из дренажей вводят по передней, поступающею из поврежденного легкого, то можно
а второй — по задней подмышечной линии. Примене- легко получить парадоксальный эффект. Поступле-
ние третьего дренажа может считаться относительно ние воздуха из легкого будет увеличиваться. Малень-
целесообразным при подведении его к месту анасто- кие отверстия, вследствие длительного отсасывания,
моза пищевода или бронха или при выполненной в стабилизируются и превращаются в свищи.
сочетании с резекцией легкого торакопластике (для Что же предпринять в таких случаях? Начинают не-
отсасывания из подлопаточного пространства). интенсивное отсасывание из плевральной полости (5-6

75
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
см вод. ст.) и обращают внимание на то, чтобы не возник кзади. Каждое из этих положений больного на опера-
напряженный пневмоторакс. Благодаря этому образую- ционном столе связано с топографоанатомическими
щийся фибрин заклеивает небольшие отверстия в легком. особенностями отдельных органов и образований.
Уже через 24 часа начинает определяться уменьшение Опытный хирург выбирает обычно наиболее соот-
выхождения воздуха из поврежденного легкого. Интен- ветствующий доступ, всегда в зависимости от клини-
сивность отсасывания можно несколько увеличить. На ческой картины заболевания и от планируемой опера-
четвертые сутки уже можно отсасывать с интенсивнос- ции. При этом должны быть учтены не только техни-
тью в 10 см вод. ст., если же не возникнет непредвиден- ческие особенности операции, но и вид проводимого
ных осложнений, то на 4-5 день можно извлечь дренаж. обезболивания.
Такие же принципы соблюдаются при лечении от- То или иное положение больного на операционном
сасыванием спонтанного и травматического пнев- столе должно применяться с учетом оптимального га-
моторакса. зообмена у больного, обеспеченного при интраопера-
При значительном поступлении воздуха из эмфи- ционном контроле. Оперативный доступ должен соот-
зематозного легкого начинают осторожно, произво- ветствовать этому положению на операционном столе.
дить отсасывание с постепенным повышением его Операционный доступ при необходимости дол-
интенсивности. Если же после многодневного лече- жен быть легко расширен. На коже очерчивают ли-
ния отсасыванием выхождение воздуха из легкого не нию кожного разреза, наносят скальпелем перпен-
прекращается, то рекомендуется сразу предпринять дикулярно разрезу в нескольких местах насечки для
операцию, не дожидаясь развития инфекции в плев- улучшения адаптации кожных краев кожного разреза
ральной полости. Если отсасывание из плевральной при его зашивании. Если по ходу операции возник-
полости продолжается больше недели, развитие ин- нет, необходимость расширить разрез, то предвари-
фекции становится реальным. тельно начерченная на коже линия разреза помогает
В тех случаях, когда больной не подвергается опе- правильно выполнить это. Эта отметка в особеннос-
рации из-за низкой общей резистентности, остается ти целесообразна, когда торакотомический разрез
продолжать отсасывание из плевральной полости. продляется в лапаротомический (тораколапаротомия)
Продолжительное и специализированное отсасывание или лапаротомический — в торакотомический.
под прикрытием медикаментозного лечения может Разрез производится в большинстве случаев через
оказаться более или менее эффективным. Плевральные большие массивы мышц, богато снабженных сосу-
листки склеиваются полностью или частично. Остают- дами. Кровопотеря может быть значительной уже до
ся только небольшие ограниченные полости, не приво- того, как начнется основная часть операции. Для лиги-
дящие к осложнению. Дренаж может быть извлечен. рования всех кровоточащих сосудов требуется значи-
При лечении эмпиемы плевры длительное приме- тельное время. Поэтому следует обращать внимание
нение отсасывающего дренажа является общераспро- не только на величину разреза, но и на правильное рас-
страненным методом. Полость эмпиемы становится пределение времени вмешательства. Применяя элект-
постепенно все меньше и меньше, количество жид- ронож, улучшают возможности доступа, сводя потерю
кости уменьшается, и под конец она может стать бак- крови до минимума. Средний и указательный пальцы
териологически стерильной. Если ежедневное коли- левой руки проводят под рассекаемые мышцы.
чество извлекаемой из плевральной полости жидкос-
ти не превышает 10-15 мл, то отсасывание прекра-
щают, дренаж укорачивают, но оставляют до полного
закрытия остаточной полости.

Оперативные доступы к органам


грудной полости
Общие принципы
Торакотомия должна обеспечить хирургу доста-
точно широкий доступ для необходимого ориентиро-
вания в операционном поле, обеспечить возможность
преодоления непредвиденных ситуаций.
Особое внимание следует обратить на положение
больного на операционном столе. Для торакотомии
больной может быть уложен на спину, на живот или
на бок при различной степени наклона кпереди или Рис. 3-13. Торакотомия, рассечение мышц грудной стенки

76
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

верхности. По верхнему реберному краю продвигают


распатор по направлению от позвоночника к грудине,
а по нижнему реберному краю — в обратном направ-
лении. После этого по задней поверхности ребра от-
деляют надкостницу специальным изогнутым распа-
тором (Doyen), после чего ребро пересекается (рис.
3-14-3-16). Острые концы ребер, чтобы они не вы-
ступали в операционной ране, резецируют костными
щипцами. После этого находят межреберные нервы и
удаляют их на протяжении всей операционной раны.
Тем самым предотвращается возможность возникно-
вения послеоперационной межреберной невралгии,
которая может причинять весьма сильные боли.
Рис. 3-14. Резекция ребра, 1. Разрез надкостницы Если у больного с ригидной грудной стенкой необ-
ходим широкий доступ, то целесообразно произвести
В приподнятом таким образом мышечном массиве поднадкостничную резекцию 2-3 см соседних ребер,
натягиваются сосуды, что позволяет определить их и после чего вскрывают плевру между двумя разъеди-
перед пересечением захватить зажимом или коагули- ненными ребрами.
ровать (рис. 3-13). Для доступа по межреберью рассекают межребер-
Как следует вскрывать грудную клетку: по межре- ную мускулатуру или отодвигают переднюю и заднюю
берью или же поднадкостнично резецируя ребро? Пос- часть поверхности надкостницы с рассечением задней
лойное вскрытие грудной клетки и резекция одного ее части. Преимущество такого доступа связано с тем,
ребра имеет преимущество перед бесконтрольным его что не повреждаются межреберные сосуды и нервы.
переломом. Грубое растяжение раны грудной клетки
реберным расширителем может легко привести к пе-
релому ребер. После сорокалетнего возраста начина-
Торакотомия из бокового доступа
ет уменьшаться эластичность костной части грудной
клетки. Чем старше больной, тем меньше возможность Типичная торакотомия
получить достаточно широкий обзор операционного
(задне-боковая и передне-боковая)
поля без пересечения или резекции ребер. У больных в
возрасте до сорока лет редко возникает необходимость Наиболее распространенной является типичная
в резекции ребер. При операциях на детях необходимо торакотомия по Sweet (1950), производимая в бо-
избегать повреждения костной части грудной клетки. ковом положении разрезом по ходу ребер, с задней
В этом и нет никакой необходимости, так как грудная на переднюю поверхность груди. При этом доступе
клетка настолько эластична, что даже при межребер- становятся одинаково хорошо доступными спереди и
ном доступе может быть осуществлен достаточный сзади корни легкого, сердце и средостение.
доступ. У больных в возрасте между сорока и пятьюде-
сятью годами следует решать вопрос индивидуально.
На основе конфигурации грудной клетки, а также
рентгеновской картины и данных дыхательной функ-
ции можно прийти к заключению о состоянии кост-
ной части грудной клетки. Если полученные данные
свидетельствуют об эмфиземе легких и в интересах
вмешательства необходим широкий доступ, то следу-
ет произвести пересечение ребер или их резекцию.
Если больной старше пятидесяти лет и предпола-
гается вмешательство более широкое, чем поверхнос-
тная плевральная биопсия, то следует произвести ре-
зекцию соответствующего реберного участка. В этих
случаях мы никогда не отмечали плохих последствий
у взрослых больных.
Резекция ребер производится поднадкостнично.
Скальпелем или электроножом рассекают надкостни-
цу по передней поверхности удаляемого ребра. Затем Рис. 3-15. Резекция ребра, II. Отделение надкостницы: от верхнего и
распатором надкостница сдвигается с реберной по- нижнего краев ребра

77
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
можность флотации средостения в зависимости от
фаз дыхания является наибольшей. В прежнее вре-
мя это рассматривалось как обстоятельство, отяго-
щающее операцию и чреватое большой опасностью.
Современный комбинированный наркоз с мышечной
релаксацией и управляемым дыханием устранил эту
проблему (М. Н. Аничков). При хорошо проведенном
наркозе не возникает флотации средостения и газооб-
мен окажется ненарушенным.

Рис. 3-16. Резекция ребра, III. Отделение надкостницы от внутренней


поверхности ребра и пересечение ребра

Кроме того, правосторонний доступ позволяет по-


дойти к трахее, средней и верхней части пищевода.
Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пи-
щевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от
уровня производимой торакотомии можно получить
доступ к куполу плевры и к диафрагме (заднебоковой
доступ). Если, однако, больного уложить несколько
больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ
будет называться передне-боковым (Lezius, 1951).
Рис. 3-17 показывает, что разрез окаймляет ло-
патку, проходя кзади и кверху через трапециевидную Рис. 3-17. Торакотомия. Заднебоковой доступ для заднебоковой то-
мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез про- ракотомии в обход лопатки и (расширяя доступ кверху) для проведения
апикальной торакопластики
длевается кпереди, то он проходит через широкую
мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и дости-
гает края большой грудной мышцы. Таким образом, Аксиллярная торакотомия
доступ может быть расширен по желанию как кпере-
ди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориен- Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к
тацию и лучшие возможности для препаровки. Од- дуге операционного стола таким образом, чтобы под-
нако при этом положении больного на операционном мышечная часть была хорошо доступна. Разрез прово-
столе бронхи оперируемой половины опорожняются дят от хорошо видимого края широкой мышцы спины
в противоположное легкое, что может таить в себе косо, сверху вниз до бокового края большой грудной
определенную опасность. Кровянистое или инфи- мышцы (рис. 3-18). Образующийся после разреза кож-
цированное отделяемое может проникнуть в брон- ный рубец длиною в 12-14 см становится почти неза-
хиальное дерево ниже расположенного легкого и ус- метным. Большим преимуществом этого разреза явля-
ложнить работу анестезиолога, в особенности, если ется то, что на его протяжении попадается только одна
у больного т.н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэк- единственная незначительная в отношении функции
тазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В передняя зубчатая мышца. Однако и эту мышцу рас-
таких случаях мы применяем интубацию нижележа- секать не обязательно. Можно в направлении кожного
щего бронха или располагаем больного таким обра- разреза расслоить мышечные волокна в соответствии
зом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не с их ходом, при этом возникают разнонаправленные
попало в здоровое легкое. линии разреза различных слоев. Далее подходят к
Несомненно, что при боковом положении воз- IV—VI ребру в аксиллярном направлении, и произво-

78
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

дится торакотомия по описанному уже принципу. Эта Если есть подозрение на поражение бронха карцино-
методика имеет и некоторые недостатки. Когда плев- мой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает
ральные листки спаяны на широком протяжении, вы- возможности произвести расширенную резекцию и
деление легкого, особенно при сращениях в области радикальное удаление лимфатических узлов.
диафрагмы, становится очень трудным. Корень легко-
го лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть Торакотомия
осмотрен. Если возникнут непредвиденные ослож- в положении больного на животе
нения (кровотечение), то действия хирурга очень за-
трудняются, и может случиться, что запланированное Этот доступ ввели lselin и Overholt (1947). Послед-
вмешательство станет невыполнимым. В таком случае ний сконструировал приспособление, удлиняющее
следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмам- операционный стол с созданием опоры для головы,
марном направлении. Из косметических соображений плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к опера-
такого рода доступ осуществляется в первую очередь ционному столу ремнями. Грудная клетка распола-
у женщин, при этом производится закрытый шов суб- гается свободно и легко доступна со стороны спины
маммарного разреза. и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку
и после рассечения трапециевидной и ромбовидной
мышц может быть продлен кверху. Однако в перед-
не-боковом направлении он не идет дальше средней
подмышечной линии.
Положение на животе особенно рекомендуется
для торакотомии у больных с «мокрым легким». В
таких случаях бронхи опорожняются через трахею,
и не происходит аспирации. Освобождение бронхи-
ального дерева может быть улучшено положением по
Trendelenburg. При операциях на легких очень важно
быстро достичь бронха корня легкого, быстро пере-
жать и пересечь его. Таким образом, на протяжении
последующих этапов операции исключается возмож-
ность поступления содержимого бронхов больного
легкого. С другой стороны, магистральные сосуды
корня легкого, легочная артерия и легочная вена,
располагающиеся вентральнее, становятся трудно-
доступными. Их обработка может быть произведена
только после пересечения бронха. Поэтому этот до-
ступ при опухолевых инфильтрациях или Рубцовых
изменениях в области корня легкого не применяют.
Этот доступ имеет неудобства и для анестезии.
Трудно контролировать глазные рефлексы, и если
во время операции по какой-то причине возникнет
необходимость в проведении реинтубации, то при
этом положении тела она невозможна. Значительно
затруднена при нем и реанимация.
Рис. 3-18. Торакотомия. А) Подмышечная часть заднебокового разреза, Этот доступ применим почти исключительно толь-
В) разрез подмышечной области, С) линия разреза при тораколапарото-
мии ко при операциях у детей по поводу бронхоэктазий,
так как у детей из-за узкого просвета бронхов может
В связи с отмеченными отягощающими обстоятель- оказаться неприменимой тампонада бронха и трубка
ствами аксиллярная торакотомия может применяться Carlens. По той же причине у них может возникнуть
по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии быстрая аспирация содержимого бронхов, ведущая к
легких, когда рентгенологически определяется рас- тяжелой гипоксии. Поэтому в таких случаях положе-
положенная к периферии круглая тень туберкуломы, ние на животе обеспечивает большую гарантию от воз-
доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот можного осложнения. Для помещения детей на опера-
доступ может быть применен для биопсии легкого с ционном столе нет необходимости в его удлинении,
целью диагностики диссеминированных легочных что связано только с неудобствами. Под­кладыванием
заболеваний. Наконец, его можно применить также подушек под таз и грудину можно создать хорошее
для проведения верхней торакальной симпатэктомии. положение на любом операционном столе.

79
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Торакотомия в положении больного на спине При положении больного на спине становится
возможным легко перевязать поверхностно располо-
С точки зрения дыхания и кровообращения поло- женные сосуды легкого. Также легко доступ­ным ста-
жение больного на операционном столе на спине явля- новится перикард. Трудным является вме­ша­те­льство
ется наилучшим. Жизненные функции больного хоро- на расположенном кзади средостении, например,
шо контролируемы, что значительно облегчает работу обработка бронха корня легкого. Сложным представ-
анестезиолога. Однако в этом положении больного лег- ляется также закрытие раны грудной клетки из-за
ко доступны только органы переднего средостения. большого расстояния ребер друг от друга. Если был
рассечен реберный хрящ, то его соединяют тонкой
Передняя межреберная торакостомия проволокой или хром-кетгутом, чтобы пре­дот­вратить
Этот доступ часто применял Rienhoff (1936). Раз- парадоксальное движение грудной стенки. Гермети-
рез следует по переднему изгибу III или IV ребра, от ческое закрытие является трудным и недостаточным
передней подмышечной линии до грудины. У женщин даже тогда, когда, накладывая швы, используют во-
проводят субмаммарный разрез, после отпрепаровки локна большой грудной мышцы, сшивая их с межре-
молочной железы и поднятия ее кверху достигают берными мышцами.
необходимого межреберья. Между волокнами боль- Исходя из ограниченных возможностей этого до-
шой грудной мышцы, после рассечения малой груд- ступа и отягощающих его обстоятельств, мы не мо-
ной мышцы доходят до ребра. Плевральная полость жем его рекомендовать.
вскрывается по межреберью. Резекция ребра ведет к
образованию незаместимого дефекта. Если разрез до- Срединная стернотомия
стигает грудины, то наталкиваются на внутренние ар- В хирургии сердца срединная стернотомия явля-
терию и вену молочной железы, которые рассекаются ется наиболее распространенным доступом, благода-
после их лигирования. В целях расширения доступа ря которому становится хорошо доступным переднее
через межреберья может быть необходимо пересече- средостение и большие сосуды.
ние одного или двух реберных хрящей. Но и в этом Производят срединный разрез от вырезки груди-
случае доступ не становится, конечно, во всех отно- ны до середины эпигастрия. Электроножом рассека-
шениях достаточным и удобным (рис. 3-19). ется надкостница грудины по средней линии, а затем
подкожная мышца и поверхностная фасция шеи — в
верхней части разреза. Таким образом обеспечивает-
ся доступ в загрудинное про­странство.

Рис. 3-19. Торакотомия. В) Подмышечный разрез и его продолжение в


субмаммарную область, D) разрез спереди в межреберном пространстве, Рис. 3-20. Срединная стернотомия, 1. Мечевидный отросток резециру-
Е) срединная стернотомия, F) поперечная стернотомия ется, пальцевое выделение ретростернального пространства сверху

80
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Затем препарируют дистальную часть грудины.


Мечевидный отросток захватывают зажимом и удаля-
ют или только отводят в сторону. После этого вводят
указательный палец левой руки сверху и указатель-
ный палец правой руки снизу за грудину для освобож-
дения ретростернального пространства. Обычно до-
полнительно вводят в обеих направлениях тупфер для
завершения образования туннеля (рис. 3-­19, 3-20).
Грудину рассекают костными ножницами, стер-
нотомом или пилой Oigli (П. А. Куприянов). Эти инс-
трументы имеют закругленные концы, что позволяет
их легко проводить через образованные пальцами
туннели как сверху, так и снизу. Наиболее примени-
мы различные механические пилы, производящие
быстрое и щадящее рассечение грудины под контро- а б
лем зрения, когда ассистент раздвигает концы груди-
ны крючками (рис. 3-21). Рис. 3-22. Срединная стернотомия, III. Закрытие операционного раз-
реза, а) Дренаж, выведенный со стороны эпигастрия. Соединение гру-
Срединная стернотомия предоставляет экстра- дины проволокой, проведенной трансстернально или парастернально. б)
плевральный доступ. Если же возникает необхо- Проведение проволоки через инъекционную иглу, введенную через кость
грудины
димость, то можно вскрыть для обследования обе
плевральные полости. Края рассеченной грудины
Проволоку вдевают через ушко толстой иглы, ко-
разводятся реберным или грудинным расширителем,
торая проводится через грудину или межреберные
что позволяет получить хороший обзор переднего
промежутки. При извлечении иглы за ней легко сле-
средостения и сердца. Операционная рана при сре-
дует проволока (рис. 3-22).
динной стернотомии должна быть в конце операции
Концы толстой проволоки скручиваются щипцами
надежно, герметично закрыта. Если сопоставление
на 3-4 витка, затем они приподнимаются щипцами и
краев раны недостаточно плотное и костные края
вновь скручиваются. Этим самым достигается плот-
смещаются, то наступает расхождение краев грудины
ное прилегание рассеченных половин грудины. Кон-
с развитием медиастинита.
цы проволоки укорачиваются, загибаются и погру-
Перед закрытием грудины через отдельное отверс-
жаются в ткани. Частыми швами надежно сшивается
тие проводят под грудину дренаж с отверстиями. Затем
надкостница. Кожа, подкожная клетчатка сшиваются
шилом прокалывают по обе стороны рассеченной гру-
узловатыми швами. При срединной стернотомии в
дины 3-5 отверстий, через которые проводят толстую
послеоперационный период дыхание больного менее
нержавеющую проволоку. В последнее время грудину
затруднено, чем при боковой торакотомии.
не просверливают, а проводят проволоку вдоль кост-
ного края грудины через межреберья обеих сторон.
Поперечная стернотомия
Разрез проводится волнообразно под молочны-
ми железами. Если надо получить доступ к сердцу,
то вскрывают обе плевральные полости в IV межре-
берье. После двухсторонней перевязки внутренних
артерии и вены молочной железы рассекают или пе-
репиливают грудину. В конце операции в обе плев-
ральные полости и за грудину вводят дренаж. Концы
рассеченной грудины соединяют проволокой. При
закрытии окологрудинного межреберья возникают
описанные ранее трудности герметизации.
Поперечная стернотомия не является выгодным
доступом, так как вскрываются обе плевральные
полости, что нарушает статику грудной клетки. В
послеоперационный период это приводит к тяже-
лым нарушениям дыхания. В настоящее время этот
доступ применяется только в виде исключения: при
Рис. 3-21. Срединная стернотомия, II. Пальцевое выделение ретростер-
удалении опухолей, расположенных в средостении и
нального пространства снизу. Пересечение грудины долотом или пилой проникающих в обе плевральные полости.

81
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Тораколапаротомия что не зависит от применяемого шовного материала.
Целесообразно вначале наложить несколько узлова-
Как сочетанный доступ к органам грудной и брюш- тых швов, чтобы плевра под контролем зрения была
ной полости в последние 20-30 лет применяют торако- захвачена в швы. Затем реберными крючками или
лапаротомию (Б. В. Петровский). Тораколапаротомия, реберным ретрактором сближают соседние реберные
наряду с широким полем деятельности, обеспечивает края, связывая при этом швы (рис. 3-24, 3-25).
определенную безопасность, гарантируя широкую
ориентацию. Этот доступ как в онкологии, так и в
травматологии предоставляет почти неограниченные
операционные возможности (рис. 3-23).

Рис. 3-24. Закрытие торакотомического разреза, 1. (После резекции


ребра.) Оба соседних ребра сближаются реберным ретрактором, крючка-
ми или швами. Рассеченная межреберная мышца сшивается

Рис. 3-23. Проведение разреза при тораколапаротомии. А) Торакотоми-


ческий разрез продлен на переднюю брюшную стенку, В) торакотомия +
поперечная лапаротомия, С) торакотомия + левосторонняя парамедиан-
ная (или трансректальная) лапаротомия

После рассечения реберной дуги и проникнове-


ния через диафрагму становится хорошо доступным
лежащее под диафрагмой пространство. Торакола-
паротомия применяется главным образом при опе-
рациях на кардии и пищеводе. Этот доступ находит
также применение при удалении увеличенных почек,
надпочечников, при опухолях печени, сильно увели-
ченной селезенке и при наложении портокавального Рис. 3-25. Закрытие торакотомического разреза, II. (После резекции
ребра). Поперечное сечение. Шов мышц межреберья
и спленоренального анастомозов. Он применяется и
при проникающих торакоабдоминальных ранениях,
когда есть подозрения на одномоментное поврежде-
ние органов груди и живота. Тораколапаротомия при-
меняется также в хирургии диафрагмы, когда часто
одновременно раскрываются грудная и брюшная по-
лости. Этот доступ удобен в хирургии торако-абдо-
минальной части аорты (А. В. Покровский).

Закрытие грудной клетки


При задней и боковой межреберной торакотомии
закрытие грудной клетки не представляет труда, так а б
как межреберные пространства в этих местах узкие. Рис. 3-26. Закрытие торакотомического разреза. III. (Без резекции реб-
ра.) Поперечное сечение, а) Перикостальный шов + шов мышц, 6) мышца
Закрытие при передней торакотомии из-за большого нижележащего межреберного пространства подшивается к мышечно-
межреберного пространства связано с трудностями, надкостничной части, прикрепленной к вышележащему ребру

82
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Есть и другие возможности закрытия разреза ригидны и плотны. Соединяя оба плевральных лист-
грудной клетки, например, сближают разъединенные ка, эти тяжи содержат богатую сосудистую сеть, по
разрезом соседние ребра перикостальным швом. Для которой из межреберных сосудов, как по коллате-
этого как шовный материал лучше всего подходит ральному кругу, кровь проходит к легкому. Их разъ-
хром-кетгут. Он, несмотря на последующую резорб- единение должно быть проведено, по возможности,
цию, достаточно крепок (рис. 3-26, а). под лигатурами.
Если доступ осуществляется через надкостницу, Торакальная операция чаще всего представляет со-
то в этом месте опускают частично отпрепарованное бой длительное, большое вмешательство, которое со-
ребро и сшивают под ним межреберные мышцы, как провождается значительной кровопотерей. Поэтому
это показано на рис. 3-26, б. не безразлично, сколько времени длится торакотомия и
выделение легкого и какая кровопотеря возникнет еще
Особенности вмешательства до того, как начнется основной этап операции. Если
при плевральных сращениях разъединение распространенных плотных сращений
между плевральными листками (интраплеврально)
Плевральные сращения могут явиться следствием предполагает много времени и связано с опасностью
воспалительного или опухолевого процесса. Инфиль- повреждения легкого и возникновения кровотечения,
траты легкого, воспаление и опухоли, достигая при то выгоднее избрать экстраплевральный путь. В этих
своем развитии или распространении плевры или случаях разъединение происходит в ело» между парие-
приближаясь к ней, вызывают плеврит. То же самое тальной плеврой и внутригрудной фасцией. Этот слой
происходит, когда патоло­гический процесс исходит длительное время остается не пораженным распро-
из грудной стенки, т. е. распространяется снаружи странившимся на плевру воспалительным процессом.
внутрь. Возбудители процесса или опухолевые клет- Часто интраплевральный доступ кажется трудным и
ки могут также проникнуть к плевре по лимфатичес- длитель­ным, а экстраплевральный является легким и
ким путям и кровеносным сосудам. требует мало времени. Экстраплевральное проникно-
Плеврит может быть отграниченным или диф- вение производится тупфером. Небольшая диффузная
фузным. Сращения могут быть тонкие и широкие, кровоточивость при этом вмешательстве возникает из
тяжистые или плоскостные. Если гнойный или фиб- богатой капиллярной сетью внутригрудной фасции.
ринозный плеврит существует длительное время, на На основании этого же принципа указанная методика
плевральных листках могут образоваться шварты. применяется при разъединении сращений, связанных
Если во время торакотомии обнаруживаются сраще- с опухолевидными изменениями.
ния, которые затрудняют ориентацию, вмешательство В процессе выделения легкого освобожденная от
и обзор, то их следует рассечь. Легкое освобождают сращений наружная поверхность грудной клетки в це-
от париетальной (медиастинальной, диафрагмаль- лях гемостаза покрывается салфетками, смоченными
ной) плевры. в горячем солевом растворе. После окончания выде-
Сращения, возникающие после плеврита или ления легкого надежно останавливают кровотечение
пневмоторакса, нередко покрывают всю поверхность из плевры, от верхушки в направлении к диафрагме.
легкого. Если сращения из рыхлой соединительной Кровотечение из грудной стенки в области разъеди-
ткани, то их разъединение проходит с минимальной нения легкого от спаек весьма коварно. Закрывшиеся
кровопотерей. Метод разъединения сращений (ост- сгустками крови поврежденные сосуды при повыше-
ро или тупо) зависит от их консистенции. Основным нии артериального давления или при удалении ребер-
условием при разъединении сращений должно быть ного расширителя, сдавливающего эти сосуды, могут
предотвращение повреждения легкого. Разъедине- вновь открыться, и возобновится кровотечение. Поэ-
ние спаек тупым путем более быстрое, но и более тому рекомендуется все кровоточащие места подвер-
опасное, так как легко надрывается паренхима легко- гать электрокоагуляции до наступления достаточно
го. Разъединение спаек ножницами более трудоемко надежного гемостаза всего операционного поля.
и медленно, зато более надежно. Отдавливая легкое В интересах тщательности и полноты гемостаза
тампоном, натягивают сращения, что позволяет их не следует экономить время. Если мероприятия по
легко разъединить. Нежные и тонкие сращения легко остановке кровотечения путем электрокоагуляции
и тупо разъединяются небольшим движением. Если недостаточно надежны, — как это бывает в области
обнаружены плотные тяжи, их не следует разрывать, купола плевры, — то применяются другие местные
так как у места их прикрепления может надорваться гемостатические методы. Рекомендованы различные
легкое. Тяжи разъединяют ножницами или электро- гемостатические губки, хорошо приклеивающиеся к
ножом вблизи от грудной стенки. кровоточащему месту и со временем резорбируемые.
Ограниченные сращения, которые находят в ок- М. С. Григорьев, В. С. Левит рекомендовали также
ружении туберкулезного процесса и каверны, всегда обшивать кровоточащие места матрацными швами.

83
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн
Обработка магистральных сосудов тия грудной клетки соскользнет лигатура с магист-
рального сосуда, то больного вряд ли удастся спасти;
Временное пережатие магистральных сосудов грудная клетка за какие-нибудь 1-2 мин наполнится
корня легкого может быть необходимо при крово- несколькими литрами крови.
течении, сосудистом шве или как функциональная Если для этого представляется возможность, ос-
проба. Последняя осуществляется главным образом новной ствол и его ветви перевязываются и рассе-
пережатием легочной артерии, когда удаление легко- каются по отдельности. А если такой возможности
го ставится в зависимость от того, на какую вели- нет, то для надежности центральный отрезок со-
чину возрастет давление в кровеносном русле, когда суда перевязывают после прошивания. Надежным
будет пережат один из основных стволов легочной методом является также интраперикардиальная
артерии. перевязка с экстраперикардиальным пересечением
При повреждении магистральных сосудов корня сосудов корня легкого. В таких случаях культя со-
легкого за какие-то секунды грудная клетка заполня- судов, фиксированная перикардом, предохраняется
ется таким количеством крови, что становится труд- от соскальзывания лигатуры. При воспалительных
ным найти место кровотечения. Если в таком случае или опухолевых инфильтратах может случиться, что
«вслепую» захватывать кровоостанавливающим за- и пересечение сосудов можно произвести только
жимом, может случиться, что поврежденный сосуд интраперикардиально. Тогда может выручить сши-
будет больше разорван и кровотечение лишь усилит- вающий аппарат УКЛ с браншами длиною в 4-6 см,
ся. Единственным правильным решением является снабженный двумя рядами танталовых скрепок (Ю.
тампонада кровоточащего места пальцами. Излив- Я. Грицман). Скрепки аппарата держат достаточно
шуюся кровь следует полностью отсосать и убрать герметично. Сшивающие аппараты применимы так-
тампонами. После этого локализуют кровоточащее же для прошивания стенки предсердия (рис. 3-27).
место, ослабляя нажим тампонирующих пальцев и
сдвигая их на доли миллиметра.
Пересечение бронха и закрытие культи
бронха Общие принципы
Пересечение бронха корня легкого и закрытие его
культи является одним из наиболее сложных момен-
тов резекции легкого. Принципы закрытия культи
бронха общеизвестны; их можно суммировать следу-
ющим образом.
1. Пересечение бронха должно происходить в
здоровых тканях бронха. Если стенка бронха
Рис. 3-27. Методика пересечения магистральных сосудов легкого, а)
Пересечение к периферии от бифуркации, б) и в) прошивная лигатура, г) поражена активным туберкулезным или дру-
прошивание сшивающим аппаратом и пересечение гими воспалительными процессами или опу-
холевыми изменениями, то шансы на зажив-
В тех случаях, когда корень легкого или верхняя ление культи плохие.
полая вена фиксированы воспалительным или опу- 2. Культя должна быть короткой и не иметь кар-
холевым процессом, лучше всего производить пре- манов. Пересечение бронха должно проходить
паровку в доступной части сосуда с центральным его у самого основания его разветвления. В длин-
пережатием. Для этой цели наиболее подходит ин- ной культе накапливается отделяемое, которое
траперикардиальная часть, которая легко доступна является богатой средой для микробов.
после вскрытия перикарда (Л. Н. Богуш, И. С. Колес- 3. Стенки бронха не должны быть слишком ос-
ников). Если повреждается боковая поверхность со- вобождены от перибронхиальной ткани и не
судистого ствола или соскальзывает лигатура с уже должны быть травмированы, так как в против-
перевязанной культи сосуда, то применяется зажим ном случае нарушается их кровоснабжение.
Satinsky, которым выключается поврежденный учас- 4. Решающее значение имеет, независимо от
ток. Когда он таким образом предохранен от возмож- способа наложения швов и характера приме-
ного кровотечения, на него следует наложить сосу- няемого шовного материала, закрытие и при-
дистый шов. крытие культи. Используемые для этой цели
Окончательное лигирование и пересечение магис- ткани, снабженные хорошей кровеносной се-
тральных сосудов корня легкого чаще всего произво- тью и окружающие культю (легкое, плевра,
дят при резекции легкого. Само собой разумеется, что перикард, мышца), сшиваются и в течение не-
это мероприятие должно производиться чрезвычайно скольких дней надежно склеиваются, обеспе-
тщательно и абсолютно надежно. Если после закры- чивая заживление культи.

84
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

5. Когда пересечение бронха производится при


резекции части легкого, важным является
быстрое и полное расправление остающей-
ся части легкого. Если имеется остаточная
полость, не заполненная легким, содержа-
щая жидкость, кровь или гной, то это спо-
собствует возникновению бронхиального
свища.
С современной точки зрения, шов бронха выпол-
няет задачу герметизации, пока рубцевание не закро-
ет надежным образом культю. Для этой цели лучше
всего подходит нить из искусственного волокна, не Рис. 3-29. Пересечение бронха по Overholl с погружением мембраноз-
ной части
впитывающего жидкость, или тонкая проволока.
б) Метод Overholt (1952) применяется главным
Варианты пересечения бронхов образом при пересечении главного бронха.
Среди многочисленных вариантов пересечения брон- Мембранозная часть бронха вворачивается
хов мы останавливаемся на наиболее применимых. погруженными швами, закрывая культю брон-
а) По методу Rienhoff (1937) бронх закрывает- ха изнутри. Сокращенная таким способом на-
ся в два приема. Сначала бронх пересекается половину культя бронха закрывается следую-
таким образом, что остается длинная культя, щим рядом узловатых швов (рис. 3-­29).
которую захватывают зажимом и натягивают. в) По методу Crafoord (1939) субмукозно из
После этого на уровне последующего пере- культи бронха удаляется дистальный С-об-
сечения бронх закрывается рядом матрацных разный хрящ. Полученная при этом мягкая
швов, дистальнее которых отсекается остаток культя желаемой длины закрывается, подоб-
культи (рис. 3-28). но культе кишки, кисетным швом, поверх ко-
торого накладывается второй ряд узловатых
швов (рис. 3-30).
г) Благодаря своей простоте наиболее распро-
странен предложенный Sweet (1945) способ
закрытия, при котором пересечение бронха
малыми порциями сочетается с наложением
узловатых швов на пересеченные участки
бронха (рис. 3-31).
д) За последние десятилетия все большее рас-
пространение получает механической метод
закрытия культи бронха (Н. М. Амосов, 1957).
Этот способ является механическим вариан-
том закрытия бронха по Sweet, при котором
культя бронха сшивается аппаратом УКБ.
Наиболее подходящий аппарат УКЛ-60, скобки
которого размещаются косо к длиннику бронха в два
взаимодополняющих ряда (рис. 3-32, см. также стр.
120). Длительное время, однако, для закрытия куль-
ти бронхов применяли первый из этих аппаратов из
соображений щадящего отношения к сосудам культи.
На практике же оказалось, что для закрытия главного
и долевых бронхов более подходит аппарат УКЛ-60.
Более тонкий (бранши 25 мм) аппарат УКБ применя-
ется теперь исключительно для закрытия сегментар-
ных бронхов.
Отпрепарованный диссектором бронх приподни-
мается им и заводится между браншами открытого ап-
парата. Дистальнее накладывается брон-ходержатель,
Рис. 3-28. Пересечение бронха по Rienhoff с наложением вертикаль-
за который несколько натягивается бронх, что позво-
ных матрацных швов (а, б) ляет продвинуть аппарат центральнее, к месту, где бу-

85
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

Рис. 3-30. Пересечение бронха по СгаСооМ. После удаления дистально расположенного хря- Рис. 3-31. Пересечение бронха с ушивани-
щевого полукольца (а) на культю бронха накладывают сначала кисетный (б), а затем одиночные ем культи одиночными узловыми швами по
узловые (в) швы 5шее1

дет произведено пересечение бронха. Бранши аппа- Слишком сильное завинчивание опасно, так как мо-
рата постепенно сближаются винтом до их отметки. жет быть повреждена или даже разорвана стенка брон-
ха. Затем снимают предохранитель и сжимают руч­ки
замка; этим осуществляется прошивание. Скальпелем
отсекают вплотную по бранше аппарата бронх и сма-
зывают пересеченное место йодом (рис. 3-­33).
Пересечение бронха при помощи сшивающего ап-
парата имеет следующие преимущества.
а) Шов осуществляется инертными в отноше-
нии тканей бронха танталовыми скрепками,
не вызывающими реакции.
а б
б) Скрепки хорошо ложатся ровными рядами и
Рис. 3-32. Пересечение бронха сшивающим аппаратом УКБ (а) и сши- не образуют карманов.
вающим аппаратом УКЛ (б)
в) Отсечение бронха асептичное; таким обра-
зом плевральная полость предохраняется от
проникновения инфекции. Кроме этого, такая
обработка культи бронха предохраняет от ас-
пирации в бронхи крови и жидкости.
г) Сшивание бронха аппаратом происходит быс-
тро, осуществляется легко и занимает всего
только около 1-2 минут.
Если возникает необходимость иссечь бронх из-
нутри, например, когда опухоль располагается непос-
редственно у линии пересечения бронха, бронхосши-
ватель не применяется.
Как уже упоминалось, после пересечения бронха,
независимо от того, какой применялся метод, следу-
ет обращать большое внимание на тщательность и
Рис. 3-33. Техника механической ампутации бронха надежность прикрытия культи бронха. Перед тем

86
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

как приступить к прикрытию культи бронха, следует Шов легочной ткани


убедиться в том, что культя закрыта герметично. Для
этой цели применяют следующую пробу: в плевраль- Надорванная и надрезанная поверхность легкого
ную полость вводится физиологический раствор в должна быть зашита. Надрыв легкого может быть
таком количестве, чтобы полностью закрыть культю, следствием травмы, может также возникнуть по
после чего анестезиолог повышает аппаратом давле- ходу операции при насильственном резъединении
ние в системе бронхов. Если вокруг культи бронха не сращений. После сегментарной резекции остается
выделяются воздушные пузырьки, то, значит, достиг- лишенная плевры поверхность легкого. Междоле-
нут необходимый герметизм и можно переходить к вые щели не разъединяют полностью доли одна от
прикрытию культи. другой. Поэтому и при лобэктомиях часто прихо-
Используемые для прикрытия культи окружающие дится разъединять острым путем прилежащие одна
ткани (плевра, легкое, перикард или мышечные во- к другой доли. Поверхность разреза доли легкого
локна) фиксируют 2-3 узловатыми швами к периброн- должна быть закрыта так же герметично, как и
хиальной ткани так, чтобы между культей бронха и поверхность сегмента.
прикрывающими его тканями не было пространства. Для отсечения доли легкого и сегмента в недавнем
Если культя бронха и легочная артерия лежат одна под прошлом применялись сшивающие аппараты (см.
другой, что особенно характерно для левого легкого, стр. 126, 134). Зашитая сшивающим аппаратом ра-
то следует обратить внимание на то, чтобы артерия невая поверхность легкого достаточно герметична и
и культя бронха были надежно разъединены друг от может быть укреплена одним или двумя страхующи-
друга плевральным листком. Это необходимо потому, ми швами. Если не удается разъединить междолевую
что в случае возникновения на участке бронхиально- щель препаровкой, то применяют электронож, а ра-
го шва исходящего из него абсцесса при прилегании к невую поверхность зашивают потом непрерывными
этому месту артерии может возникнуть инфицирова- или обвивными швами. Висцеральная плевра должна
ние и аррозия ее стенки. быть зашита с обеих сторон.
Над правым главным бронхом можно легко подтя- Шов легкого является надежным только в том
нуть медиастинальную плевру. Можно также протянуть случае, если в этот шов захватывается и висце-
культю правого бронха под непарную вену и подшить к ральная плевра, иначе легочная ткань в местах швов
медиастинальной плевре. Культя левого главного брон- рвется. Здоровые участки легкого, содержащие элас-
ха ускользает глубоко в средостение, когда пересече- тические волокна, хорошо держат шов благодаря
ние производится непосредственно под бифуркацией. эластическому сокращению, охватывающему места
Как правило, культю этого бронха не следует особен­но проколов легкого. Легкое у более пожилых людей,
прикрывать. Если же возникает необходимость в таком особенно эмфизематозно измененное, неэластично.
прикрытии, то лучше всего использовать для этой цели Поэтому почти в каждом месте прокола иглой воз-
перикард. Когда производится прикрытие культи брон- никает отверстие, через которое может выделяться
ха за счет окутывающей аорту плевры, следует обра- воздух.
щать внимание на то, чтобы в Шов не попал ствол блуж- Легкое шьют атравматичной иглой с тонкой ни-
дающего нерва, проходящего между культей бронха и тью из искусственного волокна. Это касается в осо-
аортой. Культи долевых бронхов прикрываются, как бенности эмфизематозно измененного легкого у по-
правило, плеврой. При сегмен­тарной резекции культя жилых людей. Даже при использовании таких игл в
сегментарного бронха погружается в ткань легкого измененном легком остаются отверстия от проколов.
под поверхность сегмента. В тех случаях, когда легкое Поэтому рекомендуется заклеивать места прокола
выделялось экстраплеврально и плевра удалялась, от- легкого клеем типа МК-6. Клей наносят тонким сло-
сутствует возможность прикрыть культю бронха лис- ем на просушенную поверхность легкого, прекращая
тком плевры. В таких случаях можно хорошо исполь- на этот момент его искусственную вентиляцию. Если
зовать мышечный лоскут межреберного пространства. образуются большие, лишенные плевры поверхности
Мышцу отсекают на периферии и пришивают или при- легкого, пропускающие воздух, то их закрытие шва-
клеивают тканевым клеем типа МК-6 к культе бронха. ми становится невозможным. В этих случаях после
Если для прикрытия нет подходящих соседних тканей, тщательного обкладывания и просушки применяют
то прибегают к иссечению участка широкой мышцы покрытие пропускающей воздух поверхности клеем
спины, обычно свободно расположенной в пределах из распылителя.
операционного доступа. Этот кусочек мышцы расплас- Чем больше повреждение легкого или поверх-
тывают, окутывая культю, и прикрепляют к окружаю- ность произведенной резекции, чем больше наложе-
щим тканям. Для этих целей может быть использован но швов, тем больше внимания следует обратить на
также участок широкой фасции бедра. Ф. X. Кутушев эффективное дренирование, основанное на правиль-
для этих целей применял плаценту. ных принципах послеоперационного отсасывания.

87
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Имре Литтманн

Операции
на грудной стенке
P. KESZLER

Современное развитие хирургии грудной стенки а, например, слева от нее в парамаммарной области.
позволяет успешно оперировать сложные аномалии По всей вероятности, втяжения и выпячивания
ее развития и удалять распространенные опухолевые передней стенки груди имеют общую причину: на-
образования. рушения развития реберного хряща. Деформации
Оперативному замещению подвергаются также передней части грудной стенки часто связаны с дру-
обширные дефекты грудной стенки после радикаль- гими врожденными аномалиями.
ных вмешательств и при заболеваниях органов груди, Нередко бывает трудно установить связь между
переходящих на грудную клетку. деформацией груди и нарушениями дыхания и крово-
Аномалии развития грудной стенки встречаются обращения или выяснить зависимость от какой-либо
нередко. Синостозы и синхондрозы ребер являются третьей общей причины.
обычными случайными находками без сопутствую- Для выработки показаний к операции следует
щей клинической симптоматики. Значительно реже иметь в виду возраст больного, характер и тяжесть
уже у новорожденных встречается нарушение сочле- деформации и, наконец, осложнения и сопутствую-
нений грудины по средней линии. В наиболее тяже- щие симптомы.
лых случаях это проявляется в виде эктопии сердца. Несомненно, наилучшие результаты получены
В хирургической практике деформации передней при операциях у больных детского возраста, когда
части грудной стенки имеют весьма большое значе- опорная часть скелета еще формируется и после-
ние. операционная стабилизация может быть наиболее
совершенной. Большим преимуществом операций в
раннем возрасте является то обстоятельство, что пос-
Деформации передней части грудной ледствия деформации в ряде случаев еще не причи-
стенки (воронкообразная грудь, нили стойких сопутствующих изменений. Наиболее
куриная грудь) благоприятным для операции считается возраст с 3
лет до полового созревания.
Необходимо измерение процентного соотношения
Показания к операции
поперечника грудной клетки на уровне диафрагмы к
Проведенные среди учащихся средней школы ис- расстоянию от грудины до позвоночника. Оба эти из-
следования показали, что эти деформации встреча- мерения производятся по рентгеновским снимкам,
ются примерно в 2-3,5%. снятым на этих уровнях при одинаковом фокусном
При воронкообразной груди наибольшее вдавли- расстоянии.
вание находится в нижней трети грудины. При ку- Такое измерение позволяет исключить ошибки,
риной груди выпячивание чаще всего встречается в возможные при учете только лишь объемов тела и
верхней и реже — в средней трети грудины. Наряду возраста (рис. 3-34).
с типичными формами заболевания, нередки также Если отмеченное соотношение (индекс) более
и смешанные формы. В таких случаях верхняя треть 35%, то это — нормальный показатель. При воронко-
грудины выпуклая, а нижняя — впалая. Если дефор- образной груди легкой степени показатель находится
мация наиболее выражена в пределах грудины, то ее на уровне 30-35%; при средней степени — 20-30%, а
называют симметричной. Но и асимметричная де- при тяжелой степени — ниже 20%. При деформаци-
формация является нередкой; при этом максималь- ях легкой степени, протекающих бессимптомно и без
ное искривление находится не в пределах грудины, осложнений, операция не показана.

88
3 ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

разрезов. Если воронка начинается на границе меж-


ду рукояткой и телом грудины, то и при этой пато-
логии выбирается первый из предложенных выше
разрезов. Последствием этого доступа может быть
склонность к образованию келоида. Учитывая это,
при операции девушек и женщин, всегда выбирают
субмаммарный разрез. Этот же разрез рекомендован
для больных детского возраста, когда воронка в гру-
дине малых размеров.
Разрез проводится после рассечения волокон
грудных мышц до костно-хрящевой части грудной
стенки. Отпрепаровывается кожно-мышечный лос-
кут в обе стороны от грудины, пока не освободится
на всем протяжении деформированный участок гру-
дины и сочлененные с ним реберные хрящи. Препа-
Рис. 3-34. Индекс для классификации степени тяжести воронкообраз-
ной груди: внутреннее расстояние между грудиной и позвонком (А) и по- ровку кожно-мышечного лоскута производят частич-
перечное сечение груди (В) в процентах но электроножом и частично тупо — препаровочным
При значительной деформации следует опериро- тупфером. Кровотечения из перфорированных сосу-
вать, даже если у больного нет осложнений, так как дов останавливаются электрокоагуляцией.
необходимо считаться с дальнейшим рано или позд- Затем рассекают реберные хрящи по обе стороны
но наступающим развитием органических и психи- грудины на всем протяжении деформации. Чаще все-
ческих нарушений. го это пересечение реберных хрящей начинают с тре-
тьего или четвертого сочленения и продолжают до
Операции при воронкообразной груди мечевидного отростк