Вы находитесь на странице: 1из 222

Я .

ЗОЛТАН

cicatrix optima
ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА И
УСЛОВИЯ ОПТИМАЛЬНОГО
ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

AKADEMIAI KIADO
ИЗДАТЕЛЬСТВО АКАДЕМИИ НАУК ВЕНГРИИ
Предисловие к русскому изданию

Доктор Янош Золтан, работая под моим руководством на кафедре госпитальной


хирургии (3-я хирургическая клиника) Будапештского университета в течение 1949—
1951 годов, проявил себя вдумчивым врачом и способным научным работником.
Ныне профессор Я. Золтан — известный венгерский хирург,успешно и продуктивно
работающий в области пластической хирургии. Большой клинический опыт, накоплен-
ный им, получил отражение в интересной и полезной книге «Оперативная техника
и условия оптимального заживления ран», которая, на мой взгляд, будет с интересом
встречена хирургами различных профилей в Советском Союзе.
В монографии подробно освещаются вопросы, связанные с первичным заживлением
разнообразных по своему происхождению раны, описываются все те моменты, которые
способствуют идеальному заживлению последних как с точки зрения последующего
восстановления функции, так и в косметическом отношении. Наряду с этим излагаются
способы первичного пластического замещения отдельных участков кожных покровов
различных областей тела, в том числе и у больных, склонных к келоидозу.
Детально приводятся данные об инструментарии и технике различных оперативных
методов, ряд которых разработан непосредственно автором; сообщается об оптималь-
ном проведении анестезии и гемостаза, играющих немаловажное значение в успехе
всей операции.
Безусловной удачей является большое число выразительных иллюстраций, хорошо
запоминающихся и полностью раскрывающих замысел хирурга.
Появление перевода этой книги на русском языке следует приветствовать. Она, без
сомнения, привлечет внимание широкого круга хирургов.
Академик
Б. В. Петровский
Предисловие к венгерскому изданию
о печить беспрепятственное заживление кожных ран
с различной этиологии, образование рубца, идеального
т как в функциональном, так и эстетическом
е (косметическом) отношении. Излагаемые в работе
й сведения о технике проведения хирургических
. вмешательств (выбор направления кожных разрезов,
О методы их нанесения, атравматизм тканей,
н современные способы закрытия раны) ни в одной из
а монографий по оперативной хирургии не освещаются
во всех их взаимосвязях, со всей необходимой
с детальностью. В данной книге кратко изложены те
о методы первичного замещения кожных покровов,
д знание которых необходимо для любого хирурга
е (травматолога, онколога и пр.), стремящегося выполнять
р операции на самом современном уровне.
ж Работа предназначается как для опытных хирургов, так
и и для начинающих специалистов, поскольку в ней
т излагаются сведения, методы - в том числе и
6 Э множество новых, - которые касаются всей
с поверхности человеческого тела, а это значит, что автор
в затрагивает и множество т. н. «пограничных вопросов».
е Это оригинальный труд, поскольку в основу его положен
д опыт практической работы автора в течение нескольких
е десятилетий. Наряду с этим в монографии излагаются
н самые современные принципы и практические методы,
и известные по новейшим публикациям, и много таких
я новых методов и технических нововведений, которые
разработаны автором. Здесь следует обратить особое
о внимание на разработку методов хирургических
б вмешательств и правил замещения кожных покровов у
о больных, склонных к келоидозу; на формулирование
основных принципов техники выполнения
в хирургических вмешательств, использование чрезкожных
с обкалываний с целью остановки кровотечения, а также на
е введение многих новых хирургических инструментов
м (оригинального иглодержателя, приспособления для
натяжения кожи).
т Автор стремится к тому, чтобы работа его уже по
о структуре своей удовлетворяла требованиям бурной по
м темпам современной действительности: каждая мысль
, выражена рядом оригинальных иллюстраций, текст же
ч играет лишь второстепенную роль, он призван лишь
т дополнить, несколько разъяснить показанное на
о иллюстрациях, хотя специалисту достаточно лишь
изучить рисунки, чтобы он понял их содержание и сумел
п применить в своей практике новые для него сведения.
р Метод иллюстрации нов и оригинален. На одной
и странице объединены рисунки, иллюстрирующие
з определенную группу взаимосвязанных вопросов,
в мыслей. Удачная комбинация фотографий и рисунков
а является результатом стремления к тому, чтобы найти
н метод иллюстрации, наиболее выразительный для
о оперирующего хирурга с его визуальной установкой и
памятью, создать такие рисунки, которые не только
о могут быть легко поняты, но и легко и просто
б «перерисованы» хирургическим скальпелем на
е человеческое тело.
с Я убежден, что эта работа будет полезной хирургам
р
Б
Профессор Пал Рубаньи
Предисловие автора

Эта книга подробно излагает все сведения, призванные служить интересам идеаль-
ного заживления ран, получения идеального рубца (cicatrix optima). При создании ее я
исходил из того, что хирурги, как правило, отличаются визуальной памятью и обычно
очень занятые люди, а потому стремился найти такой метод выражения, с помощью
которого можно было бы наиболее быстро усвоить нужные сведения, и в то же время
это не отразилось бы на глубине усвоения.
Это мое стремление было поддержано М. Розанич, которая на основе фотографий
Ж. Краутшейдер выполнила рисунки и сгруппировала их в отдельные табло.
Большую помощь в работе оказали мне д-ра И. Цети, А. Донат, Л. Риток, Й. Фаркаш,
Л. Метши, М. Такач и Л. Лингер, которым я приношу свою благодарность.
Будапешт, 1974 год.
Автор
Содержание
Введение 10 Технка иссечения лишней кожи при сшивании ран
с криаями неодинаковой длины 64
Техника иссчений и закрытие раны 66
ОБЩАЯ ЧАСТЬ Ступенчатое акрытие раны 68
Z-пластика 70
Патологические рубцы, возникшие в результате не Келоид и гиперетрофический рубец 72
правильно выбранных линий разрезов 14 Правила проведеения операций у лиц со склонностью
Последствия ошибочной операционной техники 16 к келоидозу 74
Определение направления линии разреза и швов на Закрытие раны и замещение дефектов кожи в случа
основе мышечных движений 18 ях келоидоза 76
Определение силовых линий 20 Защитная повязка ушитой раны 78
Подготовка операционного поля 22 Постоперационная повязка 80
Проведение местной инфильтрационной анестезии 24 Давящая повязка 82
Роль размеров шприца и иглы при проведении обез Иммобилизация 84
боливания 26 Снятие повязки 86
Скальпели и приемы пользования ими 28 Снятие узловых швов 88
Техника выполнения разрезов 30 Снятие непрерывного шва 90
Планирование разрезов 32 Основные принципы замещения кожи 92
Требования атравматизма краев раны 34 Основные принципы местной пластики с пересадкой
Применение прямых остроконечных препаровочных лоскутов на питающих ножках 94
ножниц 36 Техника проведения местнопластических операций
Применение препаровочных ножниц с тупыми изо с использованием лоскутов на питающей ножке 96
гнутыми концами 38 Свободная пересадка кожи во всю толщу 98
Гемостаз 40 Инструменты, использующиеся для получения транс
Отсасывающий дренаж 42 плантатов средней толщины 100
Основные принципы закрытия раны 44 Вшивание кожного трансплантата средней толщины 102
Выбор шовного материала и иглы 46 Давящая повязка, закрепленная концами шовных
Использование иглодержателя без замка 48 нитей 104
Техника наложения швов 50 Лечение донорской раны при свободной пересадке
Простой узловой шов 52 лоскутов средней толщины 106
Адаптирующие узловые швы 54 Пластика кожным лоскутом на питающей ножке,
Угловой адаптирующий шов 56 выкроенным из отдаленных участков тела 108
Закрытие поверхностных ран 58 Технические особенности пластики кожным лоску
Закрытие глубоких ран 60 том на питающей ножке, выкроенным из отдален
Направление линии шва 62 ных участков тела 110
8
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Замещение дефектов кожи в плечевой области и на
верхней конечности148
Подготовка операционного поля на лице 114 Проводниковая анестезия на кисти150
Разрезы и линии швов на лице 116 Линии разрезов и швов на кисти152
Малые эксцизии на лице 118 Разрезы в области суставов конечностей, обеспечи-
Пластика местными тканями на лице 120 вающие широкий доступ154
Закрытие раны на лице 122 Устранение кожных дефектов на тыльной поверхности
Обезболивание и наложение повязок при операциях кисти и пальцев156
на носу 124 Устранение дефектов кожи на ладонной поверхности
Операции на ушной раковине 126 кисти и пальцев158
Обезболивание и наложение повязок при операциях Замещение кожных дефектов кисти лоскутами на
на ушной раковине 128 питающих ножках с отдаленных участков тела 160
Особые виды повязок на голове 130 Замещение кожных дефектов на пальцах лоскутом на
Разрезы и устранение кожных дефектов после эксци- питающей ножке из отдаленных частей тела 162
зий на туловище 132 Линии разрезов и замещение кожных дефектов на
Основные принципы проведения операций на груд нижней конечности164
ной железе 134 Линии разрезов и швов на стопе166
Техника иссечения ткани грудной железы при био Замещение кожных дефектов голени местными тка-
псии 136 нями168
Иссечение части грудной железы с удалением из Замещение кожных дефектов на тыльной поверхности
бытка кожи 138 стопы и в области лодыжек170
Иссечение излишней кожи брюшной стенки 140 Пластика перекрестным лоскутом на питающей ножке
Разрезы и устранение кожных дефектов в подмы на нижней конечности (перекрестная пластика)172
шечной области 142 Иммобилизация конечностей при пластике лоскутом на
Подготовка кожи конечностей к операции 144 питающей ножке с отдаленных участков тела174
Направление линий разрезов и швов в области над-
плечья и на верхней конечности 146
Введение

10 В последние десятилетия все больше врачей- Что же заставляет специалистов различных


хирургов самых различных специальностей, вен- профилей хирургии обращаться за помощью
гров и иностранцев, обращалось к нам с просьбой к пластической хирургии?
предоставить им возможность овладеть принци- Как правило, руководства по оперативной хи-
пами и методами операционной техники, которые рургии лишь в общих чертах освещают такие
сложились в пластической хирургии.
вопрос ия на таких деталях оперативного вмешательства, Несомненно, что основное внимание хирург во
ы, как на тех моментах, которые привычно выполняются время вмешательства уделяет тем органам и об-
выбор ими, но выполняются давно устаревшими разованиям, на которых выполняется операция.
направ методами, а ведь от них в значительной мере Однако отводить второстепенную роль тем тканям,
ления зависит успех операции. которые лежат на пути доступа к образованиям,
и В пластической хирургии важность знания органам (кожа, подкожная жировая клетчатка
форма частных вопросов операционной техники повы- и т. д.) нельзя. Их заживление в решающей мере
раз- шается во много раз, поскольку от того, как зажи- определяется операционной техникой, атравма-
реза, вает рана, как правило, зависит успех или не- тичным обращением. А от заживления назван-
техник удача в достижении основной цели вмешательства. ных тканей порой зависит успех любой операции.
а Еще более огромно значение знания основ опе- Неправильно ушитая рана заживает вторичным
анестез рационной техники при пересадке тканей, ведь натяжением, что приводит к образованию рубца,
ии, оно позволяет значительно уменьшить операцион- нарушающего функцию, вызывающего космети-
методы ную травму и сохранить жизнеспособность пере- ческий дефект. А это означает неудачу всего вме-
обраще саживаемых тканей. Свободно пересаживаемые шательства в целом. Важную роль играет харак-
ния с кожные лоскуты и лоскуты на питающих ножках тер заживления кожной раны при операциях на
тканям всегда подвержены опасности отторгнуться, омерт- образованиях опорно-двигательного аппарата, по-
и, веть, и потому такое важное значение имеет атрав- скольку любые осложнения (расхождение краев
способ матическая техника оперирования. операционной раны, омертвение, нагноение) угро-
ы Атравматизм — понятие предельно жают глубжележащим образованиям (сухожили-
закрыт широкое. Атравматическая техника выполнения ям, нервам, сосудам, мышцам). Общеизвестен тот
ия оперативных вмешательств - принцип, факт, что при открытых травмах судьба сломанной
операц действительный для любых видов кости, обнаженного сустава, разорванного сухожи-
ионной вмешательств, в отношении любых тканей. лия зависит от заживления кожной раны. Если
раны и кожная рана заживает первичным натяжением,
пр. то, как правило, без осложнений заживут и глуб-
Более жележащие образования. А следовательно, бу-
или дут восстановлены двигательная способность и
менее способность к труду.
точно в Осложнения в заживлении кожных ран явля-
них ются не только причиной более длительного пре-
излагае бывания больного в стационаре, но могут повлечь
тся то, за собой и новые, более серьезные осложнения
что (образование грыжи), что может потребовать
следует повторной операции. Нередко еще на месте опе-
хирург рации можно увидеть утолщенные, бугристые
у рубцы. Они нарушают косметику, растираются
делать; одеждой, зудят, а иногда заставляют больного
о том стыдиться и мешают в отношениях пациента
же, как с окружающими. Уродующие рубцы, рубцы, веду-
он щие к функциональным расстройствам, могут
должен вызвать у больных и серьезные психические рас-
это
выполн
ить,
говори
тся
значите
льно
меньше
.
Хирург
и стали
концен
триров
ать
больше
вниман
стройства, излечить которые можно, лишь при- реза, как правило, приводящего к гипертрофи-
бегнув к повторному оперативному вмешатель- ческому рубцеванию.
ству. При выборе линии разрезов всегда важно учи-
Из факторов, оказывающих воздействие на ход тывать ход нервных волокон и сосудов. Физио-
заживления раны, как это ни странно, гораздо логический разрез не должен лишать окружаю-
лучше известны те, что обычно объединяются под щие ткани нейроваскуляризации. Несоблюдение
собирательным понятием «общее состояние» (состав этого принципа является источником большин-
крови, уровень белков и их соотношение, состоя- ства помех и осложнений.
ние обмена веществ, гормональное равновесие, На процесс заживления кожной раны воздей-
уровень содержания витаминов и пр.), чем эле- ствуют и мышечные движения. Суть этого воздей-
ментарные технические приемы, применяемые ствия состоит в следующем: если разрез паралле-
при ушивании ран. В случае осложненного за- лен главному направлению движения мышц
живления ран, как правило, ищут объяснение -равнодействующей различно направленных дви-
в «индивидуальных способностях тканей к зажив- жений, то возникает гипертрофированный рубец,
лению», хотя в большинстве случаев причиной который позже сморщивается, и если расположен
служит техническая ошибка, допущенная при над суставом, то неизбежно вызывает его кон-
проведении оперативного вмешательства или же трактуру (особенно на сгибательной поверхности),
в ходе его планирования. стягивает мобильные образования (например, на
Чтобы рана зажила первичным натяжением, лице) или же просто уродует.
необходимо строго соблюдать правила асептики Следовательно, при планировании линии раз-
и выполнять операцию с возможно меньшей трав- реза хирург должен учитывать распространен-
матизацией тканей. Ни одно из этих условий не ность и направление мышечных движений и про-
может быть заменено применением антибиотиков. водить разрез так, чтобы он на всем своем протя-
Мы считаем, что атравматическое обращение жении был перпендикулярен направлению этих
с тканями имеет такое же значение в профилак- движений. Направления, обеспечивающие обра-
тике осложнений, как и выполнение всех правил зование идеального рубца, мы называем «сило-
асептики, вместе взятых. выми линиями». Они не тождественны общеиз-
Процесс заживления раны и образование рубца, вестным линиям Лангера, учитывающим лишь
размеры и внешний вид последнего, при условиях расположение коллагеновых и эластических воло-
удовлетворительного общего состояния больного, кон. Линии Лангера в отношении значительной
зависят от следующих факторов операционной части поверхности человеческого тела не дают
техники: точных сведений относительно направления мы-
Линия разреза. Разрез является началом любого шечных движений и их воздействия.
планового оперативного вмешательства, и именно Не всегда кожный разрез будет иметь вид пря-
поэтому данный этап операции стал настолько мой линии. В связи с этим необходимо препаро-
привычным, даже несколько схематичным, что вать кожные лоскуты. Препаровка должна быть
почти не занимает фантазии хирургов. Между тем атравматичной, так как только при этом условии
не всякий разрез можно считать идеальным. При травмируется меньше клеток и создаются условия
струмектомии, например, вот уже в течение мно- для заживления раны первичным натяжением.
гих десятилетий применяются правильные раз- Разрез, проведенный в соответствующем на-
резы, а вот при проведении трахеотомий все еще правлении и имеющий соответствующую длину
не отказались от применения продольного раз- позволяет избежать грубого оттягивания тканей
крючками. Острая препаровка тканей с последу- ярусный шов: один ярус расположен глубоко —
ющими современными способами их соединения в подкожной клетчатке, второй - более по-
наносят значительно меньшую травму, чем про- верхностно, интрадермально. Наложение такого
должительное сжатие и оттягивание этих же шва обеспечивает наиболее совершенное и наи-
тканей тупым путем, крючками. Явления мест- более физиологичное соединение краев раны, по-
ного тканевого шока, описанные Пироговым и Бу- скольку шов проходит параллельно сосудистой
рианом (Burian), возникают прежде всего в ре- сети, а потому никогда не вызывает расстройств
зультате продолжительной механической трав- кровообращения. Освоить непрерывный шов не-
матизации тупыми инструментами. Предельно сложно, выполнение его при определенном навыке
осторожно следует обращаться с подкожной не требует более продолжительного времени, чем
клетчаткой. Как правило, этому виду тканей накладывание устаревшего узлового шва.
уделяется минимальное внимание, а ведь под- При наложении швов следует избегать любой
кожная жировая клетчатка особенно чувстви- трав.матизации краев раны. Насильственное сбли-
тельна к механическим воздействиям тупыми ин- жение краев раны, грубо выполненное хирурги-
струментами, она легко некротизируется, что в свою ческими пинцетами, «подгонка» их противоречит
очередь может привести к тяжелым осложнениям. элементарным принципам атравматизма. Швы
Заживлению раны первичным натяжением мо- следует накладывать так, чтобы они обеспечили
жет помешать кровотечение, возникающее непо- полное и точное сочленение краев раны. При на-
средственно после операции или же в более отда- кладывании швов в качестве вспомогательного
ленные периоды. Оно может быть предупреждено инструмента следует использовать тонкие острые
точными и совершенными методами гемостаза, но крючки, а не хирургические пинцеты.
не перевязкой сосудов, после которой в ране Любая операция заканчивается накладыванием
остается большое количество инородных тел (ли- повязки, которая должна обеспечить механичес-
гатур), препятствующих заживлению раны. При- кую защиту линии швов и создать покой, необ-
менение дренирования показано в любом случае, ходимый для заживления рапы.
когда вообще встает вопрос о нем. Через дренаж Смена повязки и снятие швов должны происхо-
постоянно отсасывается раневый секрет. Дрени- дить в сроки, обусловленные условиями выздоров-
рованием может быть охвачено сразу несколько ления; при этом следует применять такие методы,
слоев. которые исключают травматизацию линии швов.
Закрытие раны, наложение швов -- исключи- Замещение кожных дефектов. Одним из основ-
тельно важный этап операции. Используемые при ных требований современной хирургии является
этом методы, инструментарий, материалы и тех- то, что на поверхности тела нельзя оставлять
ника определяют исход заживления раны. дефекты кожных покровов, за исключением тех
При закрытии ран следует беспрекословно со- случаев, когда имеется опасность развития ана-
блюдать следующий основной принцип: в глу- эробной инфекции. Если в результате травмы или
бине тканей по возможности не должны остав- оперативного в.мешательства возникают дефекты
ляться инородные материалы. Категорически кожи, то последним этапом оперативного вмеша-
следует отказаться от наложения в подкожной тельства всегда должно быть закрытие кожного
жировой клетчатке (какой бы толщины она ни дефекта. Поэтому хирурги различных специаль-
была) погружного узлового шва. В настоящее ностей должны быть знакомы с методами первич-
время самым современным способом соединения ного замещения кожи на местах дефектов, уметь
12
краев раны следует считать непрерывный двухъ- применять эти методы на практике.
Общая
часть
Патологические рубцы, возникшие
в результате неправильно
выбранных линий разрезов
е
D
Г

П
а
т
о
л
о
г
и
ч
Последствия
ошибочной операционной техники
Рубцы, приводящие к функциональным рас- B результате устаревшей техники нало- D•
стройствам или уродующие эстетически, возни- жения швов возникают уродливые, толстые
кают не только в результате неправильно выбран- тяжистые рубцы, напоминающие лестницу.
ных линий разрезов, но и в результате техничес- Сдавливание краев раны грубыми хирургичес-
ких ошибок, допущенных в ходе закрытия раны. кими пинцетами, их приподнимание, «подгонка»
Ниже мы приводим перечень наиболее частых и одновременное прошивание большой иглой,
ошибок и их последствий. толстым, перекрученным шелком или льняными
нитками и не может привести к иному результату,

А Неправильное сближение тканей, осо-•


бенно вокруг физиологических отверстий,
приводит к серьезным последствиям. Смор-
чем бугристый, тяжистый, напоминающий лест-
ницу рубец, который не только уродует, но и
очень чувствителен, зудит, легко раздражим от
щивающийся рубец на губе приводит к слюноте- прикосновения одежды, вследствие сморщиьания
чению, расстройствам акта питания и речи; оттягивает соседние образования и может даже
косметически несовершенный рубец на крыльях вызвать расстройства движения.
носа может привести к сужению носового от-
верстия, вызвав тем самым расстройство ды-
хания. Е Если кожные дефекты остаются незаме-•
щепными, могут возникнуть расстройства
заживления, чреватые самыми серьезными

В В результате неполного сопоставления •


всех слоев раны травматической этиологии
могут возникнуть неровности кожной по-
осложнениями. Дефекты кожи при консерватив-
ном лечении (оставленные на произвол судьбы и
подверженные всем последствиям заживления
верхности. раны вторичным натяжением) всегда заживают с
образованием гипертрофического (иногда и ке-

С Наибольший вред наносит насильствен-•


ное сближение краев раны. В тканях,
насильственно сжатых узлами нитей, возникают
лоидного) рубца. Последствия сморщивания рубца
в зависимости от того, в какой области тела он
расположен, бывают различной степени тяжести,
расстройства кровообращения, некроз. Рана будет их нельзя предупредить никакими консерватив-
заживать вторичным натяжением, вследствие чего ными методами (шинированием и пр.), здесь
16
образуется гипертрофический, уродующий рубец. может помочь только замещение изъяна кожи.
Определение направления
линии разреза и швов
на основе мышечных движений
А На участках кожи, подверженных дви-•
жениям с широкой амплитудой, разрез
кожи следует выполнить по линии, перпенди-
Ha кожу вокруг плечевого сустава ока-D•
зывают воздействие движения различных групп
мышц, связанных с плечевым суставом (m.
кулярной направлению мышечных сокращений. deltoideus, т. pectoralis, т. latissimus dorsi). ЭТИ
Если разрез сделать параллельно — образуется МЫШЦЫ действуют на кожу плечевой области в
гипертрофированный рубец. различных направлениях, а потому при выборе
При разрезах, сделанных в направлениях меж- направления линии разреза следует прежде всего
ду двумя вышеназванными, расположенными вза- определить равнодействующую этих движений,
имноперпендикулярно, можно ожидать тем луч- чтобы установить основное направление сокра-
шего результата заживления, чем более прибли- щения каждой из мышц, перпендикулярно кото-
жаются эти направления к линии А. Чем меньше рому нужно сделать разрез.
будет угол, образуемый линией разреза С с
линией В, тем худшим будет результат зажив-
ления. Е При воздействии различно направленных •
движений многих мышц необходимо опре-
делить основное направление мышечных движе-

В Мышечные движения, растягивая кожу, • ний, чтобы правильно установить направление


оказывают отрицательное воздействие на длинного разреза.
формирующийся рубец, на процесс заживления
ран. Наиболее неблагоприятны условия для фор-
Ecли в данной области движения мышц
мирования рубца в том случае, если линия раз-
реза совпадает с главным направлением мышеч-
ных движений (В). Отрицательное воздействие
F• имеют лишь одно основное направление,
положение упрощается: силовые линии проходят
па процесс заживления будет минимальным
перпендикулярно этому направлению, следова-
в том случае, когда линия разреза перпенди-
тельно, линия швов также должна проходить пер-
кулярна главному направлению мышечных дви-
пендикулярно основному направлению движения
жений (А). Это направление называется силовой
мышц.
линией.

С На лице сокращение m. orbicularis oris •


напоминает сокращение сфинктера; основ-
ное направление сокращения этой мышцы сов-
EСЛИ на данном участке на кожную по-

G• верхность воздействуют движения мно-


падает с направлением ротовой щели. Оптималь- гих мышц, то равнодействующие этих движений
ными направлениями разрезов на коже губ будут будут различными, как и картина силовых линий,
направления, расположенные перпендикулярно определивших их. А потому при необходимости
ротовой щели. Направление сокращения m. orbi- выполнить разрез в такой области его направле-
cularis oculi напоминает таковое поднимающей ние следует заранее тщательно запланировать.
мышцы (m. levator). Оно перпендикулярно глаз-
18 ной щели. Линии разрезов на веках должны быть
параллельными глазной щели. Н По линии, параллельной основному на-•
правлению движения мышц, разрезы про-
водятся только на боковой поверхности суставов
конечностей; здесь они следуют т. н. медио-лате-
ральной линии между направлением движений
сгибателя и разгибателя.
Определение силовых линий
На кисти и над суставами линии разрезов со- можно определить точное прохождение силовых
ответствуют направлению сгибательных складок. линий, можно даже установить, как эти силовые
Определить силовые линии на лице помогают линии разветвляются. Следовательно,можно уста-
морщины. На лице больных молодого возраста новить и правильное направление не только
правильное направление линии разреза можно простых, прямых или изогнутых разрезов, но и
определить, попросив их привести в движение разветвляющихся, сложных. С помощью этого
мимическую мускулатуру. Сложнее определить приема можно точно выкроить и лоскуты кожи на
линии разреза на конечностях (диафизах) и ту- питающей ножке.
ловище, когда отсутствуют естественные складки
и морщины, помогающие выбрать правильное
направление линии разреза. Е На верхушке плеча силовые линии про-•
ходят перпендикулярно продольной оси.

А На таких участках поверхности тела F По задней подмышечной линии силовые


линии проходят параллельно продольной оси
-D• направление линии разреза определяется с плеча, в кранио-медиальном направлении,
помощью простого приема. Кожа сжимается образуя поднимающуюся дугу.
пальцами. Руки движутся в направлении друг к
другу. Если на коже появляются правильные
тонкие линии, складчатость, сморщивание, они
служат ориентиром (А, С). Если же направление
сдавливания кожи двумя руками не совпадает с
направлением движения мышц, то на коже Ha передней грудной стенке силовые
появляется неопределенная, несистематическая G• линии проходят, следуя направлению
морщинистость, а упорядоченных параллельных нервов и сосудов, кранио-латерально, несколько
друг другу складок не возникает (D, В). С изгибаясь медио-каудально.
20
помощью такого простого приема на любом
участке кожных покровов конечностей и туловища
Н Хорошо видно, как над лопаткой силовые
• линии, проходившие по задней подмы-
шечной линии параллельно, медиальнее развет-
вляются в трех направлениях.
Подготовка операционного поля
Важным этапом подготовки операционного намеченного участка до другого, равномерно, при
поля является обтирание кожи. Это важный фак- равномерном давлении. Возвращаться на обра-
тор обеспечения асептики при вмешательстве. ботанную бензином часть операционного поля не
Механическая обработка кожи с применением следует (1,2). Обтирать нужно больший участок,
обезжиривающих жидкостей в значительной сте- чем тот, на котором будет проведено вмеша-
пени позволяет снизить количество патогенных тельство. При соблюдении этого условия в
бактерий, расположенных на ней и в протоках случае необходимости всегда легко расширить
сальных и потовых желез. операционное поле.
Сменив инструмент и марлю, бензином второй

А Применяемые для обтирания жид-


кости и растворы нецелесообразно
использовать из посуды с узким горлышком.
раз обтирают участок, уже меньший, чем в первый
раз, и расположенный центральнее (3, 4). На
границе этих участков йодом проводят линии
Комок марли, вводимый для смачивания в такую (5). Участок, ограниченный линиями,
посуду, соприкасается с нестерильными ее края- проведенными йодом, в третий раз обтирают
ми (А). При использовании посуды с узким гор- спиртом (6).Выжидают, пока спирт испарится, и
лышком жидкость нужно выливать на комок по внутреннему краю линии, проведенной йодом,
марли — тампон. При этом следует следить за для фиксации изолирующей простыни проводят
тем, чтобы комок марли, инструмент, полосу масти-золем (клеолом) (7). Простынями
удерживающий его, и рука не соприкасались с или салфетками отграничивают участок
нестерильными предметами и жидкость не операционного поля. Он по площади должен быть
стекала обратно к руке (В). меньше самой внутренней поверхности, на
которой проведено обтирание (8).

С На рисунке показано, как следует пра-•


вильно держать отдельные инструменты,
предметы и руки. Е Обтирание операционного поля, располо-•
женного вертикально или косо, нужно
начинать сверху и продолжать вниз. Используе-
мая для обтирания жидкость вместе с содержа-
Обтирание операционного поля следует D• щимися в ней загрязнениями будет стекать вниз
22 проводить, делая последовательные па- и не попадет на уже обработанные участки.
раллельные движения тампоном от одного края
Проведение

местной инфильтрационной анестезии


Местная инфильтрационная анестезия должна ется чувствительными нервами из двух направле-
быть предельно щадящей, в ходе ее больному сле- ний (при операциях, проводимых по средней линии
дует причинять как можно меньше боли. тела), то приходится блокировать участок вме-
шательства с двух сторон по всей его ширине.

А Перед каждым вкалыванием иглы нужно •


до тех пор тереть избранный участок кожи
между пальцами, пока он не потеряет
Лишь так можно продолжать инфильтрирование
по направлению к центру операционного поля.

чувствительность. Игла вкалывается в дерму, и


вводится первая доза обезболивающей жидкости, Ha рисунке показаны точки и последо-
закладывается первое дело ее.
D•вательность обезболивания на большом

В Инфильтрирование выполняется цент-•


робежно, то есть в направлении, проти-
воположном проведению раздражений чувстви-
по площади участке тела на бедре (для взятия
кожного лоскута при свободной пересадке кожи).
Цифры обозначают места вкалываний иглы и их
тельными нервами от центральной нервной сис- очередность, стрелки — направление
темы к периферической. Тем самым мы прерываем инфильтрирования. За инфильтрацией
проведение болевых ощущений в центральную подкожной клетчатки на участке, заштрихованном
нервную систему уже в самом начале анестезии. черными точками (трансплантат), проводится
Место первого вкалывания иглы должно нахо- внутрикожная инфильтрация.
диться наиболее близко к центру (1). Затем игла
вкалывается глубже, с каждым ее продвижением
вводится раствор — в подкожной клетчатке со-
здается инфильтрат (2). Впрыскивание раствора
Е Анестезию на лице следует проводить в
• дорзо-вентральном направлении (от уш-
ной раковины к средней линии). Обезболивание
должно быть медленным. Нельзя создавать в заканчивается внутрикожной инфильтрацией ли-
шприце большое давление, так как оно причинит нии разреза.
боль. Если необходимо обезболить участок боль-
шой длины, то при каждом новом вкалывании
иглы внутри подготавливают новый внутрикож- Обезболивание при операциях на тулови-
ный желвак (3), через который делают вкалыва- F• ще. Цифры обозначают места вкалываний
ние, продолжая инфильтрирование. и их очередность, белые стрелки —
направление инфильтрирования, черные

С Обезболивание широкого участка начи-•


нают блокировкой наиболее центральной
стороны этого участка, определяя ее на основании
стрелки — направление внутрикожной
инфильтрации линии разреза.

направления проводимости раздражений чув-


ствительным нервом; отсюда следует продвигаться Обезболивание при операциях по
в направлении, противоположном направлению средней G• линии тела (в крестцовой
проведения раздражений, то есть в направлении области).
середины операционного поля и его противопо-
24
ложной стороны. Если иннервация осуществля-
Н В ходе операции может возникнуть не-•
обходимость проведения нового разреза. В
таких случаях следует ввести обезболивающую
жидкость в подкожную клетчатку и внутрикожно
по линии предполагаемого разреза. Анестезия
выполняется через рану, а не вкалываниями
извне.
Роль размеров шприца и иглы
при проведении обезболивания
А Одним из основных требований при про-•
ведении местного обезболивания является
правильный выбор размеров шприца и иглы.
нагнетания (2), для любой инфильтрации на
лице (3), а также во всех случаях, когда инфиль-
трирование тканей приходится проводить, пре-
При условии соблюдения одинакового давления одолевая значительное сопротивление (при руб-
(F) давление жидкости (р), впрыскиваемой через цах, 4), следует использовать 2-мл-овый шприц
отверстие шприца, должно быть в с иглами «Рекорд» № 20—22.
обратнопропорциональной зависимости с диа-
метром поршня (d). Эта зависимость
выражается формулами, приведенными на
рисунке. При использовании одной и той же иглы и
С 10-мл-овый шприц с иглами № 8—14 •
применяется при проведении инфильтра-
ционной анестезии большого участка здоровой
постоянном давлении на поршень кожи. Причем первое внутрикожное впрыски-
обезболивающая жидкость из 2-мл-ого шприца вание и в этом случае нужно выполнять с по-
будет выходить под давлением, в четыре раза мощью 2-мл-ового шприца, и только в дальней-
большем, чем из 10-мл-ого шприца. Практически шем инфильтрация тканей производится 10-мл-
это означает, что при использовании 2-мл-ого овым шприцем. Для каждого последующего
шприца следует прикладывать значительно вкалывания иглы внутрикожная инфильтрация
меньшую силу давления, чтобы ввести раствор в — «лимонная корочка» — делается изнутри (1,
ткани. Соблюдение этого закона механики 2). При инфильтрировании обезболивающую
позволяет ввести раствор в ткани без боли: жидкость следует распределять в подкожной
прилагая меньшую силу при давлении на клетчатке равномерно. Продвижение иглы впе-
поршень, можно лучше чувствовать сопро- ред облегчает прием, показанный на рисунке
тивление тканей. Осторожное введение раствора (3). По окончании инфильтрации подкожной
уменьшает неприятные ощущения, сопровожда- клетчатки проводится инфильтрация дермы по
ющие обезболивание. всей линии запланированного разреза. При этом
используется 10-мл-овый шприц и тонкие

В
26
Для выполнения любого вида проводни- иглы (№ 18—20) (4).
• ковой анестезии (1), для внутрикожного
Скальпели и приемы пользования ими
А Наиболее широко распространенными в •
хирургической практике являются
«брюшистые» скальпели, которые могут иметь
делать разрез до запланированной конечной
точки, в которой скальпель снова приводится
в положение, перпендикулярное поверхности
различную форму (1, 2, 3). Для препаровки кожи.
тканей наиболее пригоден изогнутый нож Йозефа
с двумя остриями (4).
Е Точность и уверенность сложных дви-•
жений, необходимые всегда, и в особен-

В При выполнении извитых разрезов скаль-•


пель следует держать как ручку при письме.
Чтобы движения скальпелем были уверенными,
ности при выполнении разрезов на лице, достига-
ются созданием опоры для обеих кистей: и для
удерживающей скальпель, и для держащей
кисть во время выполнения разреза должна пинцет.
опираться на две фаланги мизинца или же на
весь палец.
Изогнутый нож Йозефа с двумя острия-

С Держать скальпель наподобие скрипич-•


ного смычка не следует. Кисть при этом не
имеет опоры, и глубину разреза трудно дозировать.
F• ми, как правило, используется для пре-
паровки таких участков кожи, которые скрыты от
Однако многие хирурги выполняют длинные, нашего глаза. В таких случаях контролирующая
прямые разрезы (чаще всего при вскрытии роль глаз переходит к левой руке: прощупывая
брюшной стенки), используя этот прием. ею, мы убеждаемся, на нужной ли глубине и
нужной ли протяженности произведено
движение ножа.
Разрез на всем своем протяжении — как D•
у начала, так и в конечной точке — должен
иметь одинаковую глубину. Для достижения этого Скальпель следует вести всегда на себя,
скальпель следует вколоть перпендикулярно
28
поверхности кожи на желаемую глубину (как G• и никогда нельзя вести его от себя. Разрез
копье), а затем, наклонив его под углом 45°, всегда нужно начинать от наиболее удаленной
точки. В противном случае кисть принимает вы-
вернутое положение, не имеет опоры, движения
будут неуверенными, что никогда не позволит
точно выполнить сложные разрезы.
Техника выполнения разрезов
А Выполняя разрез, скальпель следует •
держать перпендикулярно кожной
поверхности.
ясничной области, должна быть такой: участок
кожи, подлежащий иссечению вместе с образо-
ванием, обозначается краской, делается окаймля-
ющий разрез кожи в нижней полуокружности до

В Применение косого разреза оправдано •


только в тех случаях, когда готовится
воспринимающее ложе для свободно пересажи-
тех пор, пока вторая рука удерживает кожный
покров в неизменном положении (1, 2), затем
начальная и конечная точки этого разреза соединя-
ваемого кожного лоскута средней толщины. Пере- ются (3, 4). На нужной глубине удаляется пато-
саженный лоскут кожи займет удобное положе- логическое образование.
ние, и при его вшивании не образуется «мертвого Меняется скальпель. Выкраивается и форми-
пространства». При толстом подкожно-жировом руется кожный лоскут на ножке для закрытия
слое сначала разрезается кожа при положении образовавшегося кожного дефекта (5). При этом
скальпеля в перпендикулярном к ней направле- хирургу несколько раз приходится изменять поло-
нии, а затем скальпель переводится в косое на- жение своего тела и рук (6).
правление и рассекается подкожная жировая
клетчатка.
Е Если необходимо выполнить два парал-•
лельных разреза на поверхности тела,

С Место разреза (линия разреза) всегда •


должно быть хорошо видимо. Если,
например, больной лежит на одной из половин
расположенной косо в отношении поверхности
операционного стола, то вначале всегда выполня-
ется разрез на участке тела, расположенном бли-
тела, при разрезе тканей стекающая кровь может же к операционному столу, а затем выполняется
ухудшить обзор операционного поля. Проводя верхний разрез. Таким приемом можно избежать
разрез снизу вверх, можно избежать затекания затекания крови (на рисунке—I, II).
крови и ухудшения видимости.
При формировании лоскутов на питаю-F•
щей ножке также всегда должно соблюдаться
При сложных разрезах их линии предва- D• правило начинать разрез в самой нижней точке.
рительно обозначаются краской. По- Сначала выкраивается нижняя сторона лоскута,
следовательность действий хирурга, например начиная от основания (1), затем верхняя (2). Обе
при удалении патологического образования и за- они соединяются движением скальпеля снизу
30
мещении возникшего кожного дефекта при по- вверх в направлении к хирургу (3).
мощи кожного лоскута на питающей ножке в по-
Планирование разрезов
АВ. Линии разрезов не следует разме-,
чать на коже царапанием острием
скальпеля или инъекционной иглой, не следует
С Для выполнения кругового разреза не-•
обходим брюшистый скальпель, дуга
изогнутой части которого совпадает с дугой за-
наносить таким же методом и перпендикулярные планированного кожного разреза (средний рису-
разрезу линии, обозначающие линии швов. Все нок). (Плохо выбранным скальпелем выполнить
это приводит к ненужной травматизации эпите- полукруглый разрез перпендикулярно поверх-
лия, а каждая лишняя царапина может стать ности кожи нельзя. Скальпель косо истончит
входными воротами для микробов иухудшитусло- края раны на вогнутой стороне.)
вия заживления раны. Линии разрезов, опреде- Круговой разрез всегда начинают от точки,
ленные на основе плана предстоящей операции, наиболее удаленной от хирурга при данном поло-
наносятся на кожу стерильной краской при жении его тела. Сначала выполняется разрез
помощи специально изготовленной для этой цели по одной полуокружности, а затем — по другой.
заостренной деревянной палочки. Состав краски Скальпель сначала вкалывается в той точке
таков: точно нарисованного краской круга, которая при
сравнении этого круга с циферблатом часов
Rp. соответствует «12-ти часам» (1), отсюда прово-
Viride nitens дится через точку, соответствующую «3-м часам»,
(Бриллиантовая зелень) к точке, соответствующей «б-ти часам» (2—4).
Methylrosanilium chloratum Разрез проводится при неподвижном локте и
(Горечавка фиолетовая) аа. g. 0,50 запястье, при повороте руки от плеча. Четвертый
Spir. conc. 90% и пятый пальцы руки опираются на поверхность
Aqua dest. aa. ad gta 100,0 M. f. кожи, чем улучшается точность проведения
sol. разреза. Затем разрезается кожа по второй
полуокружности в направлении против часовой
32 Краска в случае необходимости легко смывается стрелки. Обе полуокружности соединяются (5,
спиртом, контуры разреза могут быть изменены. 6, 7, 8).
Требования
атравматизма краев раны
Кожный лоскут при препаровке лучше D•
придерживать пальцем, тогда не потребуется
перемещения крючка.

Е Для поднятия и удерживания кожных •


лоскутов на питающих ножках можно
использовать тонкие сосудистые зажимы типа
«москитов». Однако даже самыми тонким и сосу-
дистыми зажимами нельзя захватывать соб-
ственно кожу и подкожную жировую клетчатку,
Любые манипуляции на краях кож- поскольку это очень важные ткани, и инструмент
А,В. ной раны должны быть бережными. их травмирует, что приводит в последующем к
Чем меньше они травмируются, тем лучше проис- некрозу. Инструмент может быть наложен лишь
ходит заживление раны, меньше осложнений в на границе дермы и гиподермы (на рисунке это
ходе операций. Края раны можно держать или место обозначено стрелками).
поднимать только тонкими, острыми, одно-, двух
или четырехзубыми крючками. Хирургические
пинцеты (так широко распространенные в хирур-
гической практике) лучше применять только для
F Если оперативное вмешательство
про-• должительно по времени и
удерживание краев раны и лоскутов в
захватывания тех участков кожи, которые в ходе разведенном состоянии производится грубыми
операции будут удалены. методами, тканям наносится большая травма. В
таких случаях края раны должны удерживаться
С Особенно щадящим должно быть обра-•
щение с тканями ран травматической
не крючками, а с помощью нитей-держалок,
концы которых захватываются инструментом.
34 этиологии и с кожными лоскутами на питающих
ножках. Жизнеспособность краев травматичес-
Игла для проведения нити вкалывается на
границе дермы с жировой тканью.
ких ран всегда снижена, и дополнительно трав-
мировать их не следует. Кровоснабжение же кож-
ных лоскутов на питающей ножке после выкраи-
вания и отслоения сокращается до 10 процентов
кровоснабжения того участка кожи, с которого
этот лоскут взят. Ткани лоскута более чувстви-
тельно реагируют на операционную травму.
Поэтому для мобилизации лоскута можно поль-
зоваться только тонкими крючками, причем пере-
мещать их также не следует.
Применение прямых остроконечных
препаровочных ножниц
А Для препаровки краев раны и для обре-•
зания тканей следует применять остро-
конечные ножницы. Они бывают самой различной
При удалении излишков кожи не следует
D• забывать, что разрезая натянутую кожу,
можно получить ровные края, лишь проведя
длины, и хирург может выбрать инструмент по дугообразный, выпуклый по форме разрез. Если
руке. Для препаровки глубоколежащих тканей же обрезать натянутый край кожи по прямой,
нужно пользоваться длинными ножницами. Раз- края образуются неровные.
ведением браншей ножниц иногда легко удается
отделить край кожи от подлежащих тканей,
особенно когда подкожный жировой слой не
сильно выражен.
Е Подпрепарованные края раны лучше об-•
резать остроконечными ножницами, а не
скальпелем. При перерезании скальпелем всех
тканей лоскута подкожная жировая клетчатка

В Остроконечные ножницы удобно при-


• менять при оперировании на лице,
кисти.
сокращается, при сшивании такого лоскута с
другим краем раны образуется «мертвое прост-
ранство», края раны не будут плотно соприка-
саться.

С Подпрепарованные мобильные края раны •


скальпелем резать неудобно, кожа под
давлением скальпеля отклоняется и деформиру-
Чтобы избежать этого, кожа должна рассе-
каться скальпелем, направленным перпенди-
кулярно к поверхности кожи (1), а жировая
ется. Для обрезания лишней кожи в таких слу- ткань — косо направленными прямыми
чаях целесообразно использовать прямые остро- ножницами (2). Так формируется «выступ»,
конечные препаровочные ножницы. Линия обре- нужный для восполнения дефекта подкожного
36 зания намечается скальпелем. Нижняя бранша жирового слоя в противоположном краю раны
ножниц для удобного действия ими должна под- (3).
держиваться указательным пальцем.
Применение препаровочных ножниц
с тупыми изогнутыми концами
А Для препаровки кожи чаще всего исполь-•
зуют ножницы с утончающимися, тупыми,
изогнутыми концами. С их помощью в со-
D Препаровочные ножницы с тупыми изо-•
гнутыми концами можно эффективно
использовать лишь при правильном захвате их.
ответствующем слое кожа может быть отделена и Ножницы захватываются большим и безымян-
поднята полуострым — полутупым путем. В ным пальцами, средним пальцем они поддержи-
ходе препаровки для поднятия краев кожи и ваются сбоку, а указательный палец сверху на-
удерживания их используются только тонкие правляет их при движении. Удерживание ножниц
двузубые крючки. Хирургический пинцет грубо лишь двумя пальцами без опоры на средний и
травмирует кожу, а потому он используется указательный пальцы приводит к их соскальзы-
для удержания только таких частей ткани, ванию, неуверенным и неточным движениям.
краев кожи, которые в ходе вмешательства будут
удалены.
Е Пра в и л ьн а я пре п а ров ка п рои зво- F •
дится следующим образом: удерживая

В
бранши ножниц в закрытом положении,
При препаровке большое значение имеет •
параллельно поверхности кожи, продвигают их
правильный захват и удерживание краев
между тканями соответствующего слоя, там
раны. Край кожи, поднятый тонким, острым крюч-
открывают бранши и вытягивают ножницы обрат-
ком, следует натягивать по направлению к себе,
но уже открытыми. Ткани разделяются тупым
то есть против хода препаровки, приподняв под
путем. Прослойки соединительной ткани пере-
углом примерно в 45°.
резаются острым путем.

38
С Приподнимать и натягивать препаруе-
• мый край кожи под прямым или тупым
углом не следует, концы ножниц могут углубить-
Пpи препаровке концы ножниц всегда G•
должны быть повернуты в том направлении, где
ся, истончить и проколоть кожу. расположено меньше сосудов, нервов, которые
нужно щадить.
Гемостаз
Скопление крови между краями раны всегда перпендикулярном сосуду. При этом в зажим
нарушает нормальный процесс заживления. Скап- попадает меньше ткани, меньше ткани некроти-
ливаясь, кровь отделяет элементы тканей друг от зируется, и рана лучше заживает.
друга, препятствует их соприкосновению. Кровь,
скопившаяся в больших количествах, разъеди-
няет края раны и может привести к их расхожде-
Точечные кровотечения, как правило, D•
нию. Она легко инфицируется, а потому служит
останавливаются сами. Протирание салфетками
источником вторичных нагноений. При пересад-
препятствует спонтанной остановке кровотечения.
ках кожи кровь препятствует реваскуляризации.
Поэтому любые кровотечения, возникающие в
ходе операции, должны быть полностью оста-
новлены. И этого следует добиваться, стараясь
оставлять в глубине раны как можно меньше ино-
Е Остановить кровотечение можно с по-
• мощью электрокоагуляции или лигиро-
вания, однако лишь в тех случаях, когда рана
родных тел (лигатур). ушивается, пластика не проводится.

Кровь удаляется с поверхности A/B раны Капиллярное кровотечение легко оста- F•


марлевыми шариками, салфетками, смоченными навливается прижатием к ране салфеток,
в теплом физиологическом растворе и отжатыми. смоченных в горячем растворе поваренной соли.
Марлевые салфетки следует тщательно При этом происходит коагуляция белка и быстрее
складывать, чтобы кусочки, отделяющиеся от их закупоривается просвет сосуда.
краев, не попали в рану. Кровь удаляется
прижатием салфетки к ране, а не протиранием.
При протирании удаляются тромбы, уже
образовавшиеся в мелких сосудах, и снова Пpи свободных пересадках кожи лигатур G•
возникает кровотечение. Грубое протирание раны на дне раны оставлять не следует. Лигатуры
может привести к спазму сосудов, и кровотече- накладываются чрезкожно. Сосуд прошивается,
ние может возобновиться даже спустя некоторое нить выводится через трансплантат и на нем
время после закрытия раны. Самым щадящим завязывается.
методом удаления крови с операционного поля

Н
является ее отсасывание!
Чрезкожные лигатуры могут использо-•

С Кровоточащий сосуд должен быть зажат ваться и при перевязке крупных сосудов в
40 • тонким артериальным зажимом, ране. Преимущество такоголигирования состоит в
который накладывают в направлении, том, что лигатурные нити позже удаляются, и
параллельном, а не в ране не остается инородных тел.
Отсасывающий дренаж
В наглухо закрытой швами раневой полости Через полученное отверстие проводится
всегда можно ожидать скопления жидкости. Как F• инструмент (любой зажим), им зажима-
правило, жидкость скапливается, когда ткани ется синтетическая трубка со множеством отвер-
отпрепаровываются на больших участках. Ско- стий, нанесенных на нее по всей ее окружности,
пившаяся жидкость разъединяет ткани и ухуд- и втягивается в рану.
шает условия заживления. Поэтому ее необхо-
димо удалять. Лучшим способом отведения жид-
кости является применение отсасывающего дре-
Дренажная трубка проводится через весь G•
нажа.
отпрепарованный участок до самой дальней

А
точки его. Отверстие, через которое выведена
Рану следует зашить наглухо — сделать •
дренажная трубка, ушивается одним узловым
линию швов непроходимой для жидкости.
швом: концами нитей приэтом обвязывают трубку,
Жидкость должна выводиться вдали от линии
таким путем фиксируя ее.
швов через особый выход. Для этого между от-
слоенными участками тканей вставляется дре-
нажная трубка, которая выводится через допол-
нительный разрез. Таким путем обеспечивается
герметичность, и дренажная трубка, подключен-
Н После этого рана ушивается двухрядным
• непрерывным швом.

ная к отсасывающему устройству, будет эвакуи-


ровать скапливающуюся жидкость. Для достижения полной герметизации
I• на линию шва накладывается марлевая

В Если производилась препаровка не толь-• ко


одного слоя тканей, а отделялись друг от
полоска, которая пропитывается пластуболом.

К
друга несколько слоев (подкожная клетчатка, Поверх нее на рану накладывается асеп-•
фасция, мышца) или одна и та же ткань была раз- тическая повязка. Конец дренажной трубки
делена на несколько слоев, то в таких случаях соединяется с отсасывающим устройством. Самым
следует позаботиться об отведении жидкости из простым способом, обеспечивающим удаление
каждого отдельного пространства. жидкости из раны, является следующий:
пластмассовая, хорошо закрытая фляжка или
С Дренажная трубка, не подключенная •
к отсасывающему устройству, вскоре за-
купоривается сгустками свернувшейся крови
бутылка соединяется через герметично заверну-
тую крышку с трубкой, введенной в эту крышку.
При сжатии стенок фляжки из нее удаляется воз-
и перестает функционировать.
дух. Трубка пережимается зажимом. В сосуде
образовалось разряженное пространство. И он,
Paнa с широко отпрепарованными кра-D• подключенный через трубку к дренажу, действует
ями. После ушивания краев такой раны теперь как отсос.
необходимо ввести дренажную трубку.
Применение такого способа отсасывания L•

42 Е Дренажная трубка устанавливается в са-•


мой нижней точке раны и вводится через
отверстие, сделанное в коже скальпелем.
очень удобно, не требует дополнительных
затрат. Больной вскоре после операции может
встать, начать ходить, а эвакуация жидкости
прерываться не будет.
Основные принципы закрытия раны
А Края раны нельзя сшивать при натяже-•
нии их. Швы должны лишь удерживать
сближенные края раны. Прежде чем начать на-
D Такими швами можно соединять различ-•
ные ткани: 1. сухожилия (шов по Бун-
нелю), 2. мышцы, 3. фасцию, 4. подкожную
кладывать шов, необходимо убедиться в том, что жировую клетчатку, 5. кожу. Непрерывный шов
края раны легко, без натяжения могут быть сбли- проходит параллельно сосудам или сосудистой
жены с помощью тонких крючков. сети, снабжающей ткани, не сжимая их и не
вызывая нарушения кровообращения. В этом

В Инородные тела (даже лигатуры) С на


долгое время в ране оставлять не следует.
главное его преимущество.

Они препятствуют нормальному протеканию


процесса заживления раны. По этой же причине
следует стремиться применять для ушивания
Е В качестве шовного материала следует •
применять только синтетические нити.
Имея гладкую поверхность, они не раздражают
подкожной жировой клетчатки съемные тканей, не сцепляются с ними и легко удаля-
44 непрерывные швы: концы их выводятся на кожу ются.
и при необходимости легко снимаются.
Выбор шовного материала и иглы
Иглы и нити должны подбираться строго диф- Игла «В». Слабо изогнутая, равномерно утол-
ференцированно. При этом следует учитывать, щающаяся от острия к основанию. Используется
на какую ткань накладывается шов, какой вид сшивания толстой кожи.
шва применяется и каким задачам служит шов. Игла «GA». Сильно изогнутая, по строению
Размер и диаметр иглы должен всегда соответ- похожа на предыдущую. Используют для
ствовать толщине шовной нити. сшивания подкожной жировой клетчатки, мышц.
Игла «ОВ». Слабо изогнутая, тонкая, начиная от

А Виды швов: узловой; подкожный, непре-•


рывный (двухкоитурная волнистая линия
со стрелкой на конце); внутрикожный непрерыв-
острия равномерно утолщается до одной трети
длины, а затем имеет одинаковый диаметр. Ис-
пользуется для сшивания тонкой кожи.
ный (одноконтурная волнистая линия со стрел- Атравматические иглы изготовляются фабрич-
кой на конце). (Эти же обозначения швов исполь- ным методом вместе с нитью. Диаметр ушка иглы
зуются и на рис. D.) всегда равен диаметру нитки. Игла и нить моно-
литны. Эти иглы применяются для сшивания

В Для сшивания используются синтетичес-•


кие нити. Они имеют международную
сосудов.

классификацию, которая учитывает следующие


характеристики: номер нити, диаметр, проч-
ность па разрыв (приведены в специальной таб-
С Игла «G» сильно изогнутая,
используется • для прошивания тканей в
глубине раны и, как правило, для лигирования
лице). кровоточащих сосудов, для угловых швов.
Иглы также имеют нумерацию и делятся на
отдельные типы. Для каждой иглы подбирается
определенный номер нити. На рисунке рядом с ти- D Ha рисунке приведены номера и виды •
игл, а также виды швов, сочетания которых

46 пом и номером иглы показаны номера шовного должны учитываться при сшивании тканей в
материала, используемого с этими иглами. различных областях тела человека.
Использование
иглодержателя без замка
При наложении швов - соединяем ли мы края вышению большого пальца и таким образом фик
раны или же подшиваем кровоточащий сосуд сируется. Другая, подвижная бранша иглодер-
-шовный материал всегда завязывается инстру- жателя захватывается III, IV и V пальцами, с
ментом, а не руками. Преимущество такого спо- помощью которых производится раскрытие и за-
соба (который называется аподактильным) со- крытие иглодержателя. Игла захватывается игло-
стоит в том, что он очень быстрый, узел нельзя держателем посередине, причем иглодержатель
затянуть туже необходимого, а значит, способ должен быть направлен перпендикулярно к игле,
этот обеспечивает надежность и является весьма чем обеспечивается атравматичность прохожде-
щадящим. ния иглы через ткани.

А Инструментом для завязывания узлов, •


оправдавшим себя на практике, является
иглодержатель Крайла (Crile) без замка и пру-
F Техника атравматического завязывания уз-•
лов. Проведя иглу через оба края раны,
тянем нить до тех пор, пока над местом вкола не
жины. Отсутствие замка предоставляет возмож- останется конец ее длиной примерно в 2 см.
ность более точного и легкого изменения захвата Тогда иглодержатель поворачивают по часовой
иглы, что способствует щадящему проведению стрелке, дважды наматывая на него длинный
иглы через ткани. конец нити, а после этого захватывают
свободный конец нити (1). Длинный конец нити

В Этот иглодержатель Золтан дополнил


• режущим устройством, так что, закон-
чив завязывание узла, хирург сам может обре-
тянут в направлении, противоположном
иглодержателю, тем самым оформляя первый,
двойной хирургический узел (2, 3). Затем,
зать нить. поворачивая иглодержатель в противоположном
направлении (то есть против часовой стрелки),

С Нельзя пренебрегать и таким пре- D•


имуществом инструментального
(аподактильного) метода завязывания узлов, как
снова наматывают на него нить (4,5).
Свободный конецнити опять захватывают
иглодержателем и затягивают узел (5, 6). При
чрезвычайная экономность шовного материала, выполнении второго узла положение иглодержа-
особенно синтетического. Количества этого мате- теля и длинного конца нити изменится по сравне-
риала, необходимого при завязывании узла рукой нию с их положением при завязывании первого
на один стежок, при аподактильпом методе доста- узла на 180°. Закончив завязывание узлов, длин-
точно для 10-ти стежков. ный конец нити обрезают, как это показано
па рисунке В, приблизительно на расстоянии

48
Е Одна бранша иглодержателя Крайла за-•
хватывается большим и указательным паль-
цами, а конец ее прижимается к ладонному воз-
1 см от узла; шов можно продолжить той же
нитью.
Техника наложения швов
А При закрытии операционных ран и ран •
травматического происхождения следует
стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный
чаях ассистент обычно сдавливает пинцетами
и поднимает («сближает») противолежащие края
раны, в то время как оперирующий хирург одним
материал как можно меньше травмировали ткани. движением сшивает их; затем при непрерывном
Принципы выбора иглы и шовного материала сжатии тканей пинцетами он (как правило, при-
показаны на стр. 47. Очень важно и то, как лагая излишнюю силу и дергая) завязывает нити.
хирург ведет иглу через ткани. Для поднятия Следы этой устаревшей вредной практики нало-
краев раны необходимо использовать соответству- жения швов обычно хорошо видны на коже:
ющие вспомогательные инструменты: тонкие, од- в конце операции глубокие вдавлепия, позднее
но- или двузубые крючки, возможно, сконструи- — образование ступенчатого рубца. Эта практика
рованный специально для этой цели пинцет. сшивания не только вредна, но и совсем излишня,
поскольку никакими насильственными манипуля-

В Сам шов выполняется так: когда игла • с


поверхности кожи вводится в направлении
плоскости разреза, навстречу крючком под-
циями не удастся достигнуть полного сближе-
ния краев раны, их адаптации, если плохо нало-
жены швы.
нимают внутренний край кожи; когда же игла

Е
выходит из ткани, крючок поддерживает поверх- Прошивать оба края раны одним движе-•
ность кожи у места ее выхода. Точное располо- нием можно только в случае закрытия
жение узлового шва и атравматичная техника малых поверхностных ран. В таких случаях
наложения швов одинаково требуют того, чтобы нет необходимости во вспомогательных инстру-
проведение иглы через ткани было двухмомент- ментах, а сближают края раны с помощью
ным: вкалывание и выведение иглы должно про- пальцев.
водиться в два этапа, самостоятельными движе-
ниями.

С При наложении швов может быть исполь-•


зован и пинцет с мелкими острыми зуб-
F Вспомогательным инструментом, успешно •
применяемым при наложении швов, явля-
ется сконструированный Меннигом (Mennig)
чиками, но и им нельзя сдавливать края раны, крючок с ушком, оконцем. На одном конце этого
а можно лишь изнутри осторожно приподнять инструмента -- острый, двузубый крючок,
их, как крючком, или же снаружи поддержать другой же конец его заканчивается ушком.
кожу напротив иглы. Крючковатый конец инструмента используется
при вкалывании иглы, а конец его с ушком —

50
D Следует категорически отказаться от ис-
• пользования при наложении швов двух
хирургических (зубчатых) пинцетов. В таких слу-
при ее выведении; при этом рука движется
только в запястье, захват инструмента не
меняется.
Простой узловой шов
А Простой узловой шов должен обеспечи-•
вать соединение краев раны без образо-
вания «мертвого пространства». Это достигается
раны к кожной поверхности на прочно фиксиро-
ванном краю ее. Так сшиваются, например, кож-
ные лоскуты на питающей ножке с отпрепарован-
точным сближением соотносящихся тканевых эле- ным краем воспринимающего ложа.
ментов и краев эпителиального слоя. При выпол-
нении шва следует захватывать подкожной и сое-
динительной ткани больше, чем эпителиального
слоя и дермы, с тем чтобы глубжележащие слои
D npii соединении краев рапы, имеющих •
неодинаковую толщину, прежде всего
следует прошивать более тонкий край. Игла,
своей массой теснили вышележащие слои кверху. вколотая у края эпителиального слоя, прово-
Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края дится в подкожной жировой клетчатке косо
раны, отступив от него на 4—5 мм, затем косо кнаружи, чтобы расстояние между местом ее
проводят в подкожной соединительной и жиро- введения и выведения на двух краях раны (из-
вой ткани, все более удаляясь от края раны. меряемое на поверхности этой раны) было всегда
Достигнув одного уровня с основанием раны, одинаковым.
игла поворачивается в направлении средней ли-
нии и вкалывается в самой глубокой точке раны.
Игла должна проходить строго симметрично и в
тканях другого края раны. В шов попадет оди-
Е При простом узловом шве узлы должны •
завязываться так, чтобы они располагались
на одной стороне раны, а не над ней. Если оба
наковое количество тканей. края раны одинакового характера, безразлично,
на какой из сторон расположить узлы. При

В Если иглу вколоть в эпителиальный слой •


вдали от края раны и провести ее к средней
линии раны, в шов попадет большее количество
соединении краев раны неодинакового характера
узел должен располагаться на
индифферентной стороне. Таким путем мы пре-
более

тканей из поверхностных слоев, и при дохраним более важный с точки зрения заживле-
завязывании узла масса этих тканей оттеснит ния край раны от давления узла и относительно
края раны внутрь и вниз. Край эпителиального большей травмы при снятии шва. Поэтому, на-
слоя заворачивается внутрь, а дерма вклинива- пример, при наложении шва в области глаза
ется в поверхность раны. Воспрепятствовать та- узел должен располагаться на стороне, противо-
кому положению краев раны не удается даже положной краю волокнистого хряща века (тар-
с помощью хирургических пинцетов. зуса), при наложении шва в бороздке крыльев
носа - - на щечной стороне, на границе губы -

С Рану, один край которой отпрепарован,


• мобилен, а другой прочно фиксирован к
основанию, ушивают так: шить начинают с мо-
над кожей губы, перед ухом - - на стороне ушной
раковины. При вшивании кожных лоскутов на
питающей ножке узел должен располагаться не
52 бильного края раны, выводя иглу из глубины на лоскутах.
Адаптирующие узловые швы
Если края раны чрезмерно подняты, подпре- появления иглы в дерме по обеим сторонам было
парованы, неодинаковой толщины, лучше при- одинаковым (с = d и е = f). Затягиванием пра-
менять вертикальный матрацный шов (шов Мак- вильно наложенного вертикального матрацного
Миллана или Донати). Этот шов обеспечивает шва края раны точно сближаются и фиксируются
закрытие раны без образования «мертвого про- к основанию, несколько приподнимаются, дерма
странства» на всю глубину. Для соединения и эпителиальный слой точно сопоставляются
краев поверхностных ран применяется горизон- (5). Вертикальный матрацный шов можно накла-
тальный матрацный шов. Он обеспечивает мак- дывать, вдевая нить в две иглы. Для более глу-
симальную адаптацию краев. боких стежков используется большая игла, а для
поверхностных - меньшая. Обе иглы в таких

А Выполнение вертикального матрацного •


шва начинают с вкалывания иглы в кожу
косо-кнаружи (1) на расстоянии 2—3 см от края
случаях ведутся с одной стороны раны так, чтобы
точки их выведения всегда приходились на дру-
гую ее сторону.
раны. Затем игла проводится в направлении осно-
вания раны. Кончик иглы должен быть выведен
в самой глубокой точке плоскости разреза. Про-
шивается основание раны, и игла выводится через
В Горизонтальный матрацный шов выпол-•
няется следующим образом: атравмати-
ческую иглу с очень тонкой нитью (3-0—5-0)
другой край ее, симметричноместу вкалывания (2.) вкалывают в 2—3 мм от края раны так, чтобы
Точки вкалывания и выведения иглы на по- игла вышла через середину плоскости разреза.
верхности кожи должны отстоять от краев раны На другом крае раны игла должна быть выведена
на одинаковые расстояния (α-b). Игла вновь подобным же образом, симметрично месту ее
вкалывается на той стороне, где мы вывели ее, вкалывания (1). Затем иглу поворачивают, вка-
в нескольких мм от края раны, причем так, чтобы лывают в 4—6 мм от места вывода нити и
она вышла посредине слоя дермы (3). На проти- повторяют стежок в обратном направлении (2).
воположной стороне игла выводится на поверх- С помощью иглодержателя завязывается узел
ность кожи также через середину дермы (4). (3). Степень выворачивания краев раны зависит
Поверхностная часть стежка должна быть выпол- от силы затягивания узла, которая при
затягивании каждого отдельного узла должна
54
нена так, чтобы расстояние точек вкалывания
и выведения иглы от края раны, то есть место строго контролироваться (4).
Угловой адаптирующий шов
А Кровоснабжение участков кожи, имею-•
щих форму остроугольных треугольников,
как правило, плохое. При сшивании таких
угловой участок параллельно кожной поверх-
ности (2). Кончик иглы, проведенный через
вершину лоскута, вкалывается в край раны
участков кожи обычным узловым швом, идущим с противоположной стороны (3), и игла, вновь
перпендикулярно, можно сдавить сосуды, что закрепленная в иглодержателе, выводится на
безусловно вызовет нарушение кровообращения поверхность кожи, которая снаружи придер-
и приведет к некрозу. На остроугольные участки живается крючком (4). Нити перекрещиваются,
кожи без угрозы кровоснабжению можно накла- осторожно вытягиваются, проверяется адаптация
дывать только швы, параллельные поверхности краев раны (5). Только после этого завязывается
кожи (т. н. угловые адаптирующие швы). Основ- узел, причем он должен располагаться на
ная особенность таких швов состоит в том, что на кожной поверхности одного из краев раны (6).
угловом участке они проходят параллельно кож-
ной поверхности и выводятся на поверхность
кожи по обоим концам раны.
При накладывании углового адаптирующего
С Угловой шов следует применять и в тех •
случаях, если два треугольных участка
кожи необходимо соединить с продольным краем
шва следует обращать особое внимание на точ- раны. В таких случаях точки вкола и выхода
ность его выполнения. Все элементы шва должны иглы располагаются на продольном крае раны;
быть совершенно одинаковыми, так, расстояние оба угла сшиваются внутрикожно параллельно
точек выхода нити на поверхность кожи по краям кожной поверхности.
раны (z = z1), а также уровень всех четырех точек
вкола и выхода нити в дерме: a = b = c;d = e; х =
у; z = z1 D Принцип наложения углового шва при-•
меняется и при соединении краев неболь-
ших ран треугольной формы. В таких случаях

В Выполнение шва. Игла на стороне, проти-•


воположной острому «углу» кожи, про-
водится с кожной поверхности вглубь так, чтобы
вкол и выход иглы делают на одной из сторон
треугольной раны. Нити идут параллельно по-
верхности кожи, внутридермально. При завязы-
она вышла в середине дермы (1). Затем вершина вании узла получаем линию шва, разветвляющу-

56 лоскута приподнимается снизу-изнутри с по-


мощью острого крючка, и игла проводится через
юся в трех направлениях.
Закрытие глубоких ран
Поверхностные кожные раны — раны, чается» точка, расположенная точно против места
распространяющиеся до подкожной жировой выхода нити. Здесь и нужно делать следующий
клетчатки, -- закрываются однорядным, вкол иглы.
внутридер-мальным непрерывным швом. Для
более совершенного сближения краев раны
наклеиваются стерильные полоски «Steri - strip»,
они же обеспечивают фиксацию нити.
D Закончив шов, два конца нити захваты-
• вают инструментом и до тех пор
натягивают в двух направлениях, пока не
достигают полного сближения краев раны.

А Однорядный непрерывный шов проходит •


в дерме. Шов начинают на одном конце
раны, вкалывая иглу в кожу до средины дермы, Е Наложив шов, поверхность кожи по
• обеим сторонам раны высушивают
в 1 см от края раны. В дальнейшем шьют парал- спиртом или эфиром, чтобы тем самым облегчить
лельно кожной поверхности, на одинаковой вы- приклеивание стерильных марлевых полосок
соте, захватывая с обеих сторон одинаковое коли- «Steri-strip».
чество дермы. Место вкалывания иглы всегда
располагается против места ее выхода так, чтобы
при затягивании нити эти две точки совпадали.
Если шов накладывается не на одинаковой вы-
F TaK вынимается из конверта сложенный •
картон с наклеенными на нем стерильными
марлевыми полосками «Steri-strip».
соте, то есть а и b меньше, чем Ъ и с, то края
эпителиального слоя точно не сближаются. Если
расстояние z будет меньше, чем у, то после затя-
гивания нити край кожи на участке и сморщи-
G TaK стягиваются с картона отдельные •
полоски.

вается. Если вкалывание иглы происходит не Н Первая марлевая полоска наклады-


против места ее вывода, z больше, чем у и х, то f I • вается в центре линии швов, пер-
после затягивания нити края раны не сближа- пендикулярно ей.
ются, между ними остается щель.
К Параллельно первой полоске, рядом

В
> »• с ней, по всей линии шва приклеиваются
Начало шва в одной из конечных точек
остальные. Параллельно линии шва поверх них
• раны.
наклеивается еще одна или две полоски, которыми
фиксируются концы непрерывного шва. Если

С Точки вкалывания иглы определяются


• в процессе сшивания следующим путем:
нить затягивается, тем самым края раны сближа-
полосок нет, концы непрерывной нити
фиксируются двумя узловыми швами (по одному
на каждом конце раны). Нитями этих узловых
58
ются, а на противоположном краю раны «наме- швов завязывают концы нити непрерывного шва.
Закрытие поверхностных ран
Глубокие кожные рамы закрываются двухряд- жают шить так, чтобы точки вкола и выхода иглы
ными непрерывными швами. Первый ряд(на рисунке всегда располагались точно друг против друга
— а)проходит в подкожной жировой клетчатке, и в стежки захватывалось одинаковое коли-
приблизительно посредине плоскости разреза жи- чество симметричных участков дермы, располо-
ровой ткани, второй ряд (на рисунке — Ь) -- в женных в одной и той же плоскости. Достигнув
собственно коже (дерме). Концы нитей обоих противоположного края раны, выводят нить у
рядов швов выводятся на поверхность кожи в ко- места вывода нити первого ряда швов. Одновре-
нечных точках раны и связываются друг с дру- менным затягиванием обеих нитей закрывают
гом. рану. О правильном наложении швов свидетель-
ствует точное сближение краев раны.
А Техника накладывания первого (глубо- •
кого) ряда швов. Вкол иглы делают в 2 см от
одного из краев конца раны. Игла выбирается в
соответствии с толщиной жирового слоя. Она
С Фиксация двух рядов швов путем за-•
вязывания концов нитей. Сначала завязы-
ваются концы двух нитей на одном краю раны
проводится с поверхности кожи до точки, которая а затем, равномерно потягивая концы нитей на
лежит в той плоскости, где мы намерены вести другом конце раны, подталкивают края ее
шов. Иглу вкалывают в центре разреза, проводя в на правлении узла, достигая этим их луч-
ее затем на противоположную сторону, теперь шего сближения. Наконец завязывают и второй
уже параллельно кожной поверхности. В узел.
каждый стежок захватывается количество Наложив двухрядный непрерывный шов, с по-
ткани, соответствующее размеру иглы и степени мощью нескольких тонких стежков достигают
ее изогнутости. Вкалывания должны быть точно еще более полной адаптации краев раны. Для этой
одинаковыми, симметричными. Точки вкалыва- цели могут быть использованы и стерильные мар-
ния иглы на одной стороне должны быть распо- левые полоски «Steri-strip».
ложены точно против точек вывода иглы на проти-
воположной стороне раны. Точки эти опреде-
ляются следующим образом: нить затягивается,
тем самым противолежащие стороны сближаются.
D Нить поверхностного ряда швов
сильнее • спаивается с дермой, чем
нить первого (глубокого) ряда швов с подкожной
Вкалывание следует делать против последнего клетчаткой. Если эта нить слишком длинная, то
выхода нити. Достигнув противоположного конца снятие швов усложняется. Поэтому при сшивании
раны, нить выводят на поверхность кожи. Оба краев длинных ран нить поверхностного ряда
конца нити затягиваются, чем достигается сбли- швов прерывается после каждых 6—8 см. При
жение краев раны. Концы нити первого (глубо- этом одну его петельку выводят на
кого) ряда швов ассистент в ходе наложения по- поверхность и помещают в нее тонкую
верхностного ряда швов держит натянутыми. резиновую трубочку. При снятии швов
выведенный конец разрезается, и две части

В Наложение поверхностного ряда •


швов.
Второй ряд швов начинают накладывать в
нескольких мм от точки начала первого ряда
непрерывного шва удаляются путем оттягивания
их в разные стороны.

60
швов. Кончик иглы должен появиться в плос-
кости разреза собственно кожи. Затем, держа
иглу параллельно кожной поверхности, продол-
Е Концы двухрядного непрерывного шва
• завязываются непосредственно на коже
путем выведения их через пуговицу, металли-
ческую пластинку или на резиновой трубочке.
Направление линии шва
А При закрытии кожных ран не безраз-
• лично, где начать шов и в каком направ-
лении вести его.
важном участке, постепенно отдаляясь от него.
Если же все участки операционного поля одина-
ковы по своему значению, то наложение швов
можно начинать в любом месте и продолжать

В Если ровные края раны соединяются •


непрерывным швом, то, как правило, в
конечной точке кожа одного из краев раны
в любом направлении.

D Направление шва на лице определяется •


сморщивается, образуются выступы, которые не- потребностью в том, чтобы излишки кожи,
обходимо удалить. Если шов начинают посредине возникающие в конце линии швов, выступы ее
и продолжают в обоих направлениях, то необхо- приходились на естественные складки, на участки
димость в коррекции возникает на двух концах с менее натянутым кожным покровом или на
его. При применении узлового шва можно гораздо менее заметные места. Поэтому в области глаза
равномернее распределить кожу краев раны, если швы накладываются по ходу век; на нижней
использовать т. н. метод «деления пополам»: пер- части лица по направлению края нижней
вый шов накладывается посредине раны, а осталь- челюсти; на боковой части лица и на шее — в
ные - в точке, делящей пополам расстояние направлении ушной раковины или затылка.
между двумя последующими швами. Непрерыв-
ный шов при закрытии многократно изгибающейся
раны необходимо прерывать в каждой точке, где
меняется направление изгиба. Остроугольные
Е На передней поверхности туловища, как •
правило, линии швов проходят от средней
линии тела кнаружи.
раны шить начинают от конечных точек сторон
этого острого угла, постепенно приближаясь к его
вершине. В случае наложения шва на Z-образную
рану начинают шов от конечных точек двух парал-
F Ha задней поверхности туловища попе-•
речные раны зашиваются при постепенном
продвижении кнаружи, а косые раны в
лельных линий, постепенно приближаясь к сере- каудальном направлении.
дине связывающей их линии; появившиеся из-
лишки кожи удаляются, после чего шов заканчи-
вается. Каждый лоскут на питающей ножке уши-
вается от конечных точек разрезов; от ножки по-
G Ha ладонной поверхности руки узловые •
швы накладываются прежде всего на
наиболее важных в функциональном отношении
степенно приближаются к вершине лоскута; только участках, а затем шов продолжают по методу
после окончательного формирования вершины «деления пополам». На тыльной поверхности
лоскута ведут шов по линии, соединяющей конеч- пальцев узловые, а на тыльной поверхности руки
ные точки двух уже наложенных линий швов. - непрерывные швы накладываются по тому же
принципу.

С На направление линии швов оказывает •


влияние и то, есть ли на операционном поле
какое-либо образование, важное с функцио- Н На верхней и нижней конечностях I •
направление линии швов может быть
нальной или эстетической точки зрения (физио- избрано произвольно, однако в области суставов
логическое отверстие, граница части тела, кож- швы всегда начинают накладывать от точки,
ная складка и пр.). Если такое образование есть, подверженной движениям с наибольшей
62 то наложение швов следует начинать на этом амплитудой.
Техника иссечения лишней кожи
при сшивании ран с краями
неодинаковой длины
А При сшивании краев раны, имеющих •
разную длину, в конце раны на длинном
краю всегда образуется «излишек» кожи в виде
С Если силовые линии проходят прямо, • в
одном направлении (1), излишек кожи
удаляется вышеописанным способом по линии, слу-
морщинистого выступа (английские хирурги на- жащей прямым продолжением линии шва (2, 3).
зывают его «свиным ухом»). Этот выступ кожи Полученный новый шов явится прямым продол-
следует удалить. Наиболее выступающая часть жением первоначального (4).
захватывается острым крючком и приподнимается.
Образуется кожная складка. От конечной точки
линии шва к конечной точке кожной складки
кожа разрезается скальпелем, подкожная клет-
D B случаях, когда у конца линии шва си-•
ловые линии на границе какого-либо
анатомического образования разветвляются (на-
чатка подпрепаровывается прямыми ножницами пример, вокруг глазного угла), излишек кожи
на всю глубину раны. Подпрепарованный треу- поднимается не в одной, а в двух точках (1), об-
гольный лоскут за верхушку растягивается и у разуется как бы распластанная кожная складка.
основания отрезается. Линия отсечения парал- Первый разрез делит излишек кожи пополам (2)
лельна проходящему под лоскутом краю раны. и продолжается в одном из направлений развет-
При формировании такого лоскута следует учи- вления силовых линий. Затем подпрепаровыва-
тывать направление силовых линий. ется сначала одна половина излишка кожи, кото-
рая тут же растягивается и удаляется (3), а по-

В Если силовые линии в конце линии шва •


изгибаются, принимают иное направление
(1), нужно поднять избыток кожи за вершину
том на другой стороне образования проводится
второй разрез от места разветвления силовых
линий, в направлении, противоположном преды-
(2), оттянуть его в направлении вогнутой сто- дущему разрезу (4), и наконец препаруется, рас-
роны силовых линий и разрезать )бразовавшуюся прямляется и удаляется и вторая половина (5).
кожную складку, повторяя выпуклый изгиб сило- На месте удаленного излишка кожи мы получаем
вой линии (3). Излишек кожи образует треуголь- направление продолжения шва: его следует
64 ный выступ (4). Он подпрепаровывается и
иссекается по вышеуказанной методике.
продолжить по линии, разветвляющейся в фор-
ме Y (6).
Техника иссечений и закрытие раны
А Если на каком-либо участке тела необ-•
ходимо удалить небольшое патологическое
образование (например, в целях гистологического
С Препаровка проводится до тех пор, пока
• края раны станут мобильными и могут
быть ушиты без натяжения.
анализа), то иссечение должно проводиться
независимо от принципов, связанных с оп-
тимальным расположением линии шва. В таких
случаях основную задачу представляет удаление
D Первым накладывается непрерывный шов •
на подкожную клетчатку. При его за-
тягивании избыток кожи накладывается на фик-
патологического образования, а потому плани- сированный край раны (если препаровался только
руя эксцизию, не следует заранее думать об усло- один край), и становится ясным, сколько кожи
виях закрытия раны. При иссечении нужно при- и в каком направлении нужно иссекать.
нимать во внимание только форму самого пато-
логического образования. Патологическое образо-
вание следует иссекать всегда в пределах здоро-
вых тканей. Форма разреза должна соответство-
вать форме образования. После удаления образо-
Е Ассистент держит концы нити непрерыв-•
ного шва натянутыми, край избыткакожи
захватывается зажимами, равномерно. Натяги-
вания электроножом края раны перед ушиванием ваемая кожа распластывается на основании на
обязательно должны быть иссечены обычным противоположном фиксированном краю. Парал-
скальпелем. лельно фиксированному краю раны, проходящему
под избытком кожи, проводится разрез кожи

В Только после удаления образования нуж-• скальпелем, а подкожная клетчатка пересекается


но решить, как закрыть рану, чтобы шов ножницами.
имел оптимальное направление. Прежде всего под-

66 препаровываются края раны или с одной стороны


или с двух, в зависимости от ее локализации. F Закрытие раны заканчивается наложени-
• ем внутридермального непрерывного
шва.
Ступенчатое закрытие раны
А Разнородные ткани, особенно глубоколе-•
жащие, сшивать в одной плоскости нельзя.
Например, шов, наложенный на сухожилие, не
противоположного края раны (1, 2, 3, 4). Затем
накладывается второй ряд подкожных швов,
который проходит параллельно первому и над
должен располагаться непосредственно под ним, и подкожная клетчатка второго края раны
кожным швом. В таких случаях линия швов соединяется с самой глубокой частью раневой
должна быть ступенчатой. полости подпрепарованной стороны (5, 6). При
затягивании обоих непрерывных швов подкож

В При формировании ступенчатого шва из •


краев раны с двух сторон удаляются
одинаковые по размеру участки различных слоев
ная клетчатка двух сторон оказывается друг на-
другом, тесно прилегает друг к другу. В то жд
время подпрепарованная кожа первого края раны
тканей, причем на одной стороне—из подкожной - в результате поперечного укорочения тканей
клетчатки, а на другой - кожи (дермы и эпи- -сморщивается, образуется излишек ее, а потому
телиального слоя). для формирования последней «ступеньки» из про-
тивоположного края раны следует удалить коли-

С В случаях, когда подкожная клетчатка •


мало выражена, удалять ее участки для
наложения ступенчатого шва нельзя. Подкожная
чество кожи, соответствующее этому излишку
(7). Край кожи подпрепарованного края раны
осторожно захватывают сосудистым зажимом (как
клетчатка в таких случаях на обеих сторонах показано на стр. 35) и распределяют на проти-
мобилизуется, слои ее накладываются друг на воположной стороне, чтобы увидеть, где необхо-
друга, она как бы удваивается. Образующийся димо провести разрез в целях удаления излишк-
избыток кожи с одной стороны иссекается. Смор- кожи (8). Эксцизия проводится следующим об
щивания краев раны не происходит. Ход опера- разом: через эпителиальный слой до нижнего
ции: закончив вмешательство на глубжележащем слоя дермы проводится разрез скальпелем (9),
образовании, на одном краю раны, непосред- затем, как показано на стр. 37, прямыми ана-
ственно под дермой, параллельно кожной поверх- томическими ножницами обрезают отграниченный
ности, отделяют подкожную ткань. Мобилизо- участок кожи (10). Наконец внутрикожными
ванную пластинку подкожной клетчатки фикси- непрерывными швами соединяют края раны
68 руют непрерывным швом к самой глубокой части (11, 12).
Z-пластика
А С помощью Z-пластики проводят кор-•
рекцию рубцов кожи, имеющих непра-
вильное направление и проходящих перпендику-
Ход операции. Ране на пальце, имеющей про-
дольное направление, нужно всегда придать
иную форму. Края ее подпрепаровываются (1).
лярно силовым линиям. При простой Z-пластике Из одной конечной точки раны в сторону, под
из двух конечных точек рубца нужно провести углом 60° проводят разрез тканей (2). Образу-
два разреза под углом в 60° к рубцу одинаковой ется треугольный кожный лоскут. Он подпрепа-
длины, но противоположного направления. Обра- ровывается до тех пор, пока края его не станут
зуется два треугольных лоскута. Отграниченные подвижными (3). С помощью крючков лоскут
таким образом, они подпрепаровываются, подни- приподнимается, оттягивается за вершину и «рас-
маются, перемещаются, меняются местами и вши- стилается» на коже противоположной стороны
ваются. Вместо одной, но плохо расположенной раны. Проводится разрез кожи по краю одной
линии швов получается три, одна из которых из сторон образованного треугольного лоскута
(средняя) имеет оптимальное, а две другие — (4) и выкраивается второй лоскут, который затем
удовлетворительное направление. поднимается с помощью крючка (5). Лоскуты
перемещаются крючками за верхушки (6). При

B MнoгocmyneнчamaяZ-nлacmикa. Ecлu дли-•


на линии рубца, имеющего неправильное
направление, превышает ширину той части тела,
многоступенчатой Z-пластике только что описан-
ные действия повторяются на следующем участке
продольной раны. Первый разрез каждого после-
на которой находится, применить простую Z- дующего Z следует выполнять по линии, распо-
пластику невозможно, так как нет условий для лагающейся параллельно первому разрезу пре-
выкраивания треугольных лоскутов нужных раз- дыдущего Z (7, 8). Соприкасающиеся стороны
меров. В таких случаях рубец делится на не- лоскутов сшиваются (9). Вершины треугольных
сколько отрезков, каждому из которых придается лоскутов фиксируются в последнюю очередь с по-
нужное правильное направление. В конечном мощью углового шва (10).
итоге после сшивания всех треугольных лоскутов
70 образуется ломаная линия раны.
Келоид и гипертрофический рубец
А, В. Очень важно уметь отличать келоид
от гипертрофического рубца, так
может образоваться на месте операционного раз-
реза, на донорском участке после взятия кожи
как методы лечения их различны. для свободной пересадки даже при соблюдении
Для келоида (А) характерна тенденция к росту, всех правил техники оперирования на коже.
его границы, как правило, переходят за пределы Гипертрофический рубец (В), как правило, явля-
первичной травмы (операционная рана, повреж- ется результатом заживления глубоких ожогов.
дение, прививка, ожог). К образованию гипертрофического рубца нередко
Гипертрофический рубец (В) не растет. Более приводит и заживление тканей вторичным натя-
того, в результате сморщивания он даже зани- жением.
мает участок, меньший, чем первоначальная Иссечение гипертрофического рубца с замеще-
рана. нием кожного дефекта свободно пересаженным
Келоид приподнят над здоровой кожей наподо- кожным лоскутом всегда дает положительные
бие водяной капли; гипертрофический рубец сли- результаты.
вается с окружающими здоровыми тканями. Раз- Операция по поводу келоида нередко дает
личие между келоидом и гипертрофическим руб- рецидив.
цом хорошо прослеживается на поперечном раз- Келоид не только неэстетичен, но и вызывает
резе: келоид резко поднимается над здоровой множество неприятных ощущений (зуд, чувство
кожей, образуя выпуклость; поверхность его, как жжения, боль).
правило, гладкая, в то время как поверхность
гипертрофического рубца неровная, выступы че-
редуются на ней с атрофическими погружениями,
впадинами.
С D E F G Типичные места
возникновения келоида: плечо (на местах
прививок), грудь, затылочная область (на месте
Этиологические моменты, предрасполагающие фурункулов и карбункулов).
72
к образованию келоида, не совсем ясны. Келоид
Правила проведения операций
у лиц со склонностью к келоидозу
A Местом образования келоида является одним решительным движением скальпеля, чтобы
собственно кожа (дерма). Поэтому у лиц, плоскость разреза дермы была абсолютно глад-
склонных к келоидозу, оперативные вмешатель- кой.
ства нужно проводить так, чтобы дерма —
кроме неизбежного разреза -- не затрагивалась
никакими инструментами: ни инъекционной
иглой, ни ножницами, ни иглой при сшивании.
D При препаровке приподнимание краев •
раны должно выполняться только с по-
мощью захвата крючком подкожного слоя.

В В интересах уменьшения операционной •


травмы инфильтрационную анестезию
следует проводить так, чтобы точки вкалывания
Е Нельзя касаться плоскости разреза дермы •
и анатомическими ножницами! Разрезать
кожу ножницами запрещается!
иглы приходились на участки, которые позже
будут удалены. При иссечении келоида или
в случае операций, проводящихся у склонных
к келоидозу больных, инъекционная игла
F Накладывать швы на рану можно лишь •
при условии, что края ее сближаются легко,
без малейшего натяжения. Шов должен быть
вкалывается только по разрезу, отсюда на- однорядным, непрерывным, подкожным.
правляется круто вниз, в подкожную клет-
чатку. Инфильтрация выполняется центробеж-
но. Дерма краев раны, подлежащих сшиванию,
не травмируется ни иглой, ни обезболивающей
G Paны, края которых не удается сблизить •
легкими прижатиями кончиков пальцев,
следует закрывать, применяя свободную пере-
жидкостью. садку кожи.

74 С Для разреза выбирается самый тонкий •


скальпель, с очень острым лезвием. Разрез
выполняется на глубину подкожного слоя
Н Нельзя делать дополнительные
разрезы, • применять пластику
лоскутами на питающих ножках.
Закрытие раны
и замещение дефектов кожи в
случаях келоидоза
А На рану, образовавшуюся на месте иссе-•
чения келоидного рубца, можно наложить
только однорядный, непрерывный шов в под-
Трансплантат несколькими узловыми швами
пришивается к основанию раны, состоящему из
подкожной жировой ткани. Выступающие за пре-
кожном слое. Фиксация концов нити и точное делы раны края трансплантата приклеиваются
сближение краев дермы и эпителиального слоя к окружающей коже стерильными марлевыми
выполняется с помощью стерильных полосок полосками («Steri - strip»). Края трансплантата
марли («Steri - strip»). не должны заворачиваться вовнутрь. Трансплан-
тат фиксируется (иммобилизуется) давящей повяз-

В Узловые швы на кожу при келоидозе на-•


кладывать категорически запрещается!
кой, как это показано на стр. 83.

С Большие дефекты после иссечения кело-•


идных рубцов закрывают тонкими транс-
F Особое внимание следует уделять иммо-•
билизации. Оперированной области должен
быть создан полный покой. На рисунке показана
плантатами, преследуя цель заживления без кело- иммобилизующая повязка после операции,
ида. Донорская рана оставляется открытой и проведенной в плечевой области — характерном
очень тщательно обрабатывается, как это пока- месте возникновения келоида.
зано на стр. 107 чтобы не возникло воспаления
или экссудации.
G После операции в первые 1—3 недели •
проводится профилактическое контактное

D Трансплантат нельзя подшивать к краям •


воспринимающего ложа узловыми швами.
рентгеновское облучение линии швов.

76 Е Трансплантат должен быть больших раз-•


меров, чем рана. Края его должны выходить
за края раны воспринимающего ложа на 1 см.
Защитная повязка ушитой раны
Повязка предназначается не только для защиты D Импрегнированная марля стерилизуется в
раны от боли, но и для предупреждения вторич- автоклаве (при температуре 120° и давлении 2,5
ной инфекции. Повязка должна накладываться атм.).
так, чтобы удалять ее можно было по слоям. Она
должна полностью всасывать все выделения из
раны и тем самым способствовать содержанию
линии швов абсолютно сухой. Повязка не должна
Е Простерилизованную марлю при необ-•
ходимости вынимают из банки при со-
блюдении необходимых правил асептики.
прилипать к ране. Для этой цели используется
слой марли, пропитанный составом, содержа-
щим растительное масло. Такая марля не всасы-
вает, а пропускает через свои ячейки тканевый
F •
Последний слой марли, обильно пропи-
тайный составом, не используется.

экссудат, который затем всасывается многослой-


ной сухой подушкой марли, помещенной над пер-
вым слоем. Импрегнированная марля используется
G При правильной подготовке импрегни-•
рованной марли ячейки ткани должны
быть свободно проходимыми. Марлю, пропитан-
в качестве нижнего слоя послеоперационной ную маслами или иными веществами, образую-
повязки и при всех последующих перевязках, щими толстый слой, использовать нельзя, так
пока повязка не снимается окончательно. Под- как она не пропускает влагу, линия шва оказы-
готовить марлю, пропитать ее нужным составом вается как бы во влажной камере, что не только
можно и самим. препятствует заживлению, но и является источ-
ником инфекции.

А Вчетверо сложенная лента марли с •


большими ячейками и без кромки про-
водится через смесь, составленную по рецепту, Н При послойном удалении повязки можно •
хорошо видеть, что верхние сухие слои
приведенному на рисунке. марли всосали в себя тканевые выделения из
линии швов, а находящийся под ними слой

В Пропитанная полоска марли протягива-•


ется между браншами пинцета, лишняя
жидкость отжимается.
импрегнированной марли легко снимается с
линии швов, которая остается абсолютно сухой.

78
С Пропитанная составом лента складыва-•
ется неплотными слоями в специальную
банку (банка Дюрзена — Duhrsen).
Постоперационная повязка
А Повязка состоит из двух слоев: из не-•
посредственно помещаемого на линию
швов слоя импрегнированной марли и из много-
помещается равномерно натянутый за четыре угла
отрезок марли; при этом необходимо следить,
чтобы марлевая подушка под ним не сдвину-
слойной марлевой подушки, покрывающей этот лась. Проводя салфеткой, зажатой в инструмен-
нижний слой. Все слои марли должны выступать те, по ходу нанесенных полосок мастизоля, ус-
за края первого слоя. коряют приклеивание покрывающего отрезка
марли. Только после этого обрезают края его.

В Марлевая подушка должна быть состав-•


лена из слоев марли одинаковых размеров,
гладких, без складок. Накладывать друг на друга Е Повязку можно фиксировать и липким
• пластырем. Отдельные полоски его не
сложенные или прошитые отрезки марли должны соприкасаться, чтобы область операции
неправильно. Повязка, толщина и твердость ко- не оказалась герметически закрытой.
торой неравномерна, не везде одинакова, будет
оказывать различное давление на различные
точки оперированного участка. Прошитые или
сложенные отрезки марли после того, как они
F Для фиксации повязки, особенно в
тех • случаях, когда края ран
соединяются с помощью стерильных полосок
пропитаются выделениями из раны, невозможно «Steri - strip», можно успешно использовать
удалять послойно, щадя больного, так как они многопористую склеивающую бумажную
слипаются. ленту.

С При асептических операциях вата для •


защиты линии швов не используется. (В
давящих повязках также применяются резино-
G Повязку на конечностях можно укрепить •
бинтованием. Для предупреждения со-
скальзывания бинта целесообразно промазать егс
вые, синтетические многопористые губки с мик- в нескольких местах мастизолем (клеолом). Бин-
роскопическими порами или губки из металли- товать всегда следует от периферии к центру.
ческих нитей, а не вата.)

D Повязка фиксируется с помощью


покры-• вающего отрезка марли
мастизолем (кле-олом). Кожа смазывается
80 мастизолем точно вокруг марлевой подушки,
затем на эту подушку
Давящая повязка
Давящая повязка применяется в тех случаях,
когда с ее помощью стремятся обеспечить сохра-
нение той формы, которая была создана в резуль-
В После того, как гипс затвердеет, витки •
бинта, - как покрывающие повязку, так и
фиксирующие шину к конечности, — не-
тате операции (оптимальное давление при этом посредственно над кожей разрезаются. Конеч-
составляет 30 мм рт. ст.), когда давление способ- ность бинтуется эластическим бинтом так, чтобы
ствует заживлению тканей (например, при свобод- по всей длине гипсовой повязки на эту часть тела
ной пересадке кожи) или же если таким путем оказывалось равномерное давление.
можно предупредить различные осложнения (ге-
матому, серому). Чаще всего давящая повязка
применяется после свободной пересадки тканей, С, D. Оперировавшаяся конечность вслед за
этим должна получить соответ-
на примере которой мы и иллюстрируем ее исполь- ствующую опору (для нижней конечности это
зование. осуществляется с помощью т. н. шины Брауна
Она состоит из следующих слоев: (Braun). После операций на кисти и предплечье
рука больного фиксируется с помощью поддержи-
1. Слой импрегнированной марли; по форме вающей повязки, которую просто изготовить
этот слой должен соответствовать конфигурации самим (С). Рука ходячих больных фиксируется с
трансплантата, но везде на 1—2 см выходить за помощью простой подвешивающей косыночной
пределы его краев. повязки. После операций на предплечье и в плече-
2. Марлевая подушка, состоящая из слоев су вой области конечность иммобилизуется с помо-
хой гладкой марли, без морщин и складок, одина щью гипсовой или абдукционной шины.
ковой величины, помещенных друг на друга. При применении давящей повязки в первые
По форме марлевая подушка должна точно соот двадцать четыре часа следует часто контролиро-
ветствовать конфигурации трансплантата. вать состояние кровообращения конечности. При
3. Резиновая губка толщиной в 3—5 см, форма малейшем подозрении на нарушение кровообра-
и размеры которой соответствуют форме и разме щения эластический бинт следует снять, и только
рам марлевой подушки. после устранения нарушений кровообращения
4. Несколько слоев покрывающей марли; по конечность можно забинтовать вновь. Время
своим размерам этот слой должен превосходить снятия давящей повязки зависит от характера
все нижележащие слои. проведенной операции. Давящую повязку, на-
ложенную лишь с целью профилактики осложне-

А Повязка, состоящая из перечисленных •


слоев, фиксируется ходами бинта, затем на
нее накладывается обычная гипсовая шина без
ний (гематома, серома), следует снимать через 24-
36 часов после операции. При свободной пере-
садке кожи давящая повязка удаляется через два
прокладок (как показано на стр. 85). Шина дня после снятия последних швов. Давящая по-
закрепляется бинтованием, в ходе которого конеч- вязка, наложенная на подпрепарованный уча-
ность следует держать в нужном положении до сток кожи, снимается через 7—10 дней после
82 затвердения гипса. операции.
Иммобилизация
А Важнейшим условием заживления лю-•
бой раны является покой. Для того, чтобы
исключить возможность движения, операцион-
вается лишь до основных суставов, пальцы
оставляются свободными (2). После операций
на предплечье накладывается гипсовая шина от
ную область необходимо иммобилизовать. После основного сустава пальцев до верхней трети
операций на голове и туловище покой достигает- плеча (3). Покой же после операций на плече и в
ся, как правило, укладыванием больных в по- плечевой области обеспечивается просто наложе-
стель. Иммобилизация шеи производится с по- нием повязки Дезо (Desault) (4). После больших
мощью воротника Шанца (Schanz); после опера- вмешательств в области подмышечной впадины
ций на весь.ма обширном участке тела может используется такая абдукционная шина, нало-
возникнуть необходимость в гипсовой кроватке. жение которой позволяет оставить участок опера-
Конечности в конце всех операций (кроме не- ции свободным, легко доступным при перевязках
больших поверхностных вмешательств) иммо- и снятии швов (5).
билизуются с помощью гипсовой повязки и
фиксируются в таком положении, при котором
облегчается венозный отток крови. Руки лежачих
больных после иммобилизации фиксируются к
С После операций на стопе и в области ло-•
дыжки накладывается гипсовая шина от
кончиков пальцев ноги до подколенной впади-
кровати с помощью различных «домашним» спо- ны (2). После операций на участке нижней
собом изготовленных лямок; руки ходячих боль- конечности, распространяющемся от лодыжки
ных подвешиваются с помощью простой косыноч- до бедра, гипсовая шина доводится до ягодичной
ной повязки. После больших вмешательств на складки (1). В обоих случаях конечность по-
верхней конечности накладывается абдукционная мещается на т. н. санки Брауна. Фиксирующая
шина. Нижняя же конечность после иммобилиза- нижнюю конечность гипсовая шина наклады-
ции помещается на т. н. санки Брауна. вается так, чтобы она нигде не прилегала к коже
пяточной области.

В После операций на верхней конечности •


гипсовую повязку следует накладывать так,
чтобы были иммобилизованы все суставы, D Прочность гипсовой шины при неизмен-•
ном количестве слоев можно во много раз
вызывающие при движении смещение кожи на увеличить, если вдоль центральной линии ее
оперированном участке. Если операция проведе- сделать складку. Таким образом, не прибегая к
на на пальцах, на ладони или в области запястья, использованию металлического каркаса или иных
следует накладывать ладонную шину от кончиков средств, мы получим гипсовую шину, прочность
пальцев до локтя, чтобы она фиксировала все которой позволяет накладывать гипсовые повязки
суставы (1) в среднем функциональном положе- любой сложности, оставляя открытыми опреде-
нии. После операций, ограничивающихся лишь ленные участки нижней конечности (например,
84 кожными покровами запястья, шина наклады- подколенную впадину).
Снятие повязки
А Повязка должна сниматься очень осто-•
рожно, по слоям. Н Линия шва не промывается, не протира-
• ется и, конечно, не смазывается йодом,
независимо от того, снимаются ли швы или нет.

В Грубое удаление сразу всех слоев повяз-•


ки травмирует линию шва, вызывает кро-
вотечение, ухудшает условия заживления раны. I Линию швов на свободных от одежды
• участках тела после снятия повязки
оставляют открытой, нанося на нее защитный

С D E При снятии повязки следует вначале


пропитать все склеившиеся элементы
соответствующим растворяющим веществом. При
слой пластубола. При спрыскивании швов на
лице глаза и другие физиологические отверстия
тела защищаются от наносимого материала.
перевязке всегда следует использовать два
пинцета; один из них (зубчатый хирургический)
служит для поднятия верхнего слоя повязки, а
второй (анатомический) используется для
К На покрытой поверхности тела линию
• швов закрывают одним слоем редкого
бинта, который закрепляется путем пропитыва-
придерживания нижележащих слоев при ния его пластуболом.
удалении каждого последующего слоя. Наруше-
ния в последовательности использования этих
пинцетов ведут к нарушению правил асептики. L Полоски «Steri - strip», использовав-•
шиеся для сближения краев раны или ее
покрытия, удаляются на 5—7-ой день после

F G Достигнув последнего слоя бинта, •


непосредственно покрывающего линию
швов, следует сменить использовавшиеся
операции. Это производится без использования
растворяющего вещества. Полоски эти всегда
должны подниматься параллельно линии шва,
пинцеты на два чистых меньшего размера. Бинт, при этом основание, от которого они отделя-
прикрывающий линию швов, нужно стягивать ются, должно придерживаться вторым пинце-
параллельно этой линии, а не перпендикулярно том.

86
ей. Одним из пинцетов нужно придерживать
линию швов и сами швы. Для снятия швов следует
использовать нижний пинцет, которым придержи-
М Смена повязки производится, если в
этом • есть необходимость; при этом
структура новой повязки должна быть той же, что
вали швы. и у первой постоперационной повязки (см. там).
Снятие узловых швов
А Узловые швы нельзя снимать одновре-•
менно по всей линии швов. Снятие их
разбивается на одельные этапы. Как правило,
Е Узловой шов снимается следующим обра-•
зом: конец нити, выступающий за границы
узла, осторожно приподнимается пинцетом, часть
узловые швы удаляются способом «деления по- нити под узлом немного вытягивается из канала
полам» на 5, 7 и 9 дни. шва и разрезается. В интересахмаксималь-ной
атравматичности при удалении узловых швов руки

В При удалении узловых швов с раны •


сложной конфигурации поступают так:
прежде всего снимаются швы с наиболее прихот-
хирурга должны иметь опору (как держащая
пинцет, так и держащая ножницы); после
перерезания нити, немного раскрыв кончики
ливых участков — с вершин лоскутов (на 5 ножниц, придерживают ими кожу во время вы-
день). На оставшихся участках швы снимаются тягивания нити.
по способу деления пополам, то есть каждый
второй шов — на 7 день, а остальные — на 9
день. F Адаптирующие узловые швы (вертикаль-•
ные матрацные) удаляются следующим
образом: часть нити на участке шва, проходя-

С При покрытии линии швов стерильными •


полосками марли «Steri - strip» последние
следует удалять атравматично: края полоски
щем над поверхностью кожи, поднимается на
стороне, противоположной размещению узлов.
Нить разрезается на обеих сторонах. Затем,
поднимаются очень осторожно пинцетом, в это захватив узел, вытягивают нить.
время вторым пинцетом придерживается кожа.
Края полоски с двух сторон поднимаются только
до линии швов. Затем, меняя положение руки,
ту часть полоски, которая покрывает непосред-
G Лекарственные препараты нужно на-
• носить на рану после снятия швов лишь
путем спрыскивания, а не протирания.
ственно линию швов, удаляют уже, поднимая ее
параллельно этой линии швов. В это время из-
меняется и положение второго пинцета, которым
теперь придерживается кожа по двум сторонам
Н На линию швов наносится тонкий слой •
пластубола.

линии шва.

88
D Перед снятием шва мы не смазываем ли-•
нию швов никакими жидкостями (йод,
спирт и пр.).
Снятие непрерывного шва
А Если двухрядный непрерывный шов был •
дополнен адаптирующим узловым швом,
то адаптирующие швы снимаются па второй день
обе нити. На 18 день после операции, немного
натягивая оставшийся узел, отдельно захватывая
подкожную нить, вытягивают ее и перерезают
после операции. Если края раны сближались или непосредственно у узла (I). Оставшуюся нить
линия швов покрывалась стерильными полоска- внутридермальных швов удаляют на21
ми «Steri - strip», то эти полоски удаляются на 7 деньпосле операции, просто вытягивая ее. Во
день после операции. Летом они могут быть время вытягивания этой нити другой рукой
сняты раньше. придерживают линию швов, осторожно оттягивая
кожу ее в противоположном направлении (II).

В После снятия адаптирующих узловых •


швов и полосок стерильной марли линия
швов спрыскивается пластуболом и оставляется Е Если линия двухрядных непрерывных •
швов очень длинная, то швы снимаются в
открытой. Узлы непрерывного шва покрываются несколько этапов. На 14 день после операции
марлей, пропитанной пластуболом. пинцетом захватывают и оттягивают выведенную
на поверхность кожи часть подкожной линии

С Если длина линии швов не превышает " 6


—8 см, двухрядный непрерывный шов
удаляется целиком, одномоментно. На 14 день
швов. Поднятую таким образом нить перерезают
по обеим сторонам пинцета. На 18 день таким
же путем перерезают выведенную на
после операции на одной стороне линии швов поверхность кожи часть внутрикожной нити.
подтягивают узел и разрезают обе нити. На 18- Захватывая узлы на обоих концах линии швов, их
21 день захватывают нить за оставшийся узел, в оттягивают настолько, чтобы получить
то время как комком марли, зажатым в другой возможность захватить и вытащить нить
руке, придерживают или даже слабо оттягивают подкожного ряда швов, которая после этого
кожу по линии шва в направлении, отрезается непосредственно около узла. Наконец
противоположном движению вытягиваемой на 21 день после операции за узел в двух
нити. направлениях вытаскивают две части нити
внутрикожного ряда швов.

D Если длина линии шва превышает 10


см, • то две нити двухрядного
непрерывного шва удаляются не вместе, не
Основным условием точного многоэтапного
снятия швов является знание точного положения
нитей, узлов и выведенных петель. А потому целе-
90 одновременно, а следующим путем: на 14 день
после операции под одним узлом, после его
сообразно документировать положение узлов и
петель рисунками в истории болезни.
оттягивания, перерезают
Основные принципы замещения кожи
Дефект кожи на поверхности тела должен быть щей ножке, передвигаемых на место этого дефекта.
устранен. Если такой дефект возник в результате Этот способ закрытия дефекта дает наилучший
оперативного вмешательства, то он устраняется на результат как с функциональной, так и с космети-
конечном этапе операции; дефекты иной этиологии ческой точки зрения. Используемая кожа имеет
(повреждения) устраняются в ходе оказания меди- одинаковые качества с утраченной. Выкраивать
цинской помощи. Неотложным является устра- и перемещать лоскут на питающей ножке нужно
нение дефекта при таких травмах, когда повреж- так, чтобы образовавшийся кожный дефект при
дена не только кожа, но и глубжележащие ткани закрытии свободно пересаженным лоскутом кожи
и важные для функции образования -- сосуды, не привел к новым осложнениям.
нервы, сухожилия, судьба которых зависит от Если проведение пластики способом переме-
заживления кожной раны. щения лоскутов на питающей ножке невозможно,
можно прибегнуть к пластике кожными лоскута-

А B Понятие кожный дефект относи-


тельно. Его оценка и выбор метода
закрытия зависит от области тела (качество,
ми на питающей ножке, выкроенными в отдален-
ных частях тела (D), или к свободной пересадке
кожи (Е).
функция, кровообращение кожи) и от обстоя-

D
тельств (характер повреждения, его размеры,
Проведение пластики кожным лоскутом •
склонность к отечности и пр.). Определив угол
на питающей ножке из отдаленных частей
расхождения краев раны, можно решить вопрос о
тела обосновано, если дефект распространяется и
том, есть ли возможность закрыть зияющую рану
на подкожную клетчатку и защита поврежденных
сшиванием ее краев или необходима пересадка
или обнаженных глубжележащих образований
кожи. Если угол, образованный краями раны, не
делает необходимой пересадку кожи со слоем
превышает 60°, рана может быть закрыта путем
жировой подкожной клетчатки.
сшивания. В противном случае необходима пере-
садка кожи. Бывают и такие раны, часть которых
может быть закрыта наложением швов, а часть
-путем пересадки кожи. Е Свободная пересадка кожи применяется, •
как правило, при поверхностных ранах.
Функциональный результат такого вмешатель-

92
С Идеальным способом устранения кожно-•
го дефекта является использование кожи,
окружающей дефект, в виде лоскутов на питаю-
ства удовлетворителен на всех участках тела, где
кожа не подвержена большим механическим
нагрузкам.
Основные принципы
местной пластики с пересадкой
лоскутов на питающих ножках
А Кожные лоскуты на питающей ножке, •
используемые при пластике, делятся на три
основных вида: мостовидный лоскут на двух
но расположенной питающей ножкой должна
быть больше, чем длина их. Условия кровообра-
щения нижней конечности по мере продвижения
питающих ножках (1), лоскут на одной питаю- вниз становятся все менее благоприятными. Если
щей ножке (2) и т. н. лоскут-артерия, питающая в области бедра и коленного сустава можно до-
ножка которого содержит только покрытые ги- пустить длину кожного лоскута, равную ширине
подермой артерию и вену, а также -- в случае питающей ножки или даже несколько превы-
необходимости - и чувствительный нерв (3). шающую ее, то на голени ширина питающей нож-
ки должна во много раз превышать длину кожного

В Лоскут кожи жизнеспособен в том случае, •


если количество и калибр кровеносных
лоскута.

сосудов, проходящих в питающей ножке, таковы,


что они могут поддерживать кровообращение все-
го кожного лоскута. Соотношением ширины (х)
С Отслоение кожных лоскутов на питаю-•
щей ножке обычно проводится над мы-
шечной фасцией, поскольку таким путем можно
и длины (у) (х : у) кожного лоскута принято лучше всего избежать повреждаемости подкож-
определять его жизнеспособность. Это ной горизонтальной сети кровеносных сосудов и
соотношение в различных областях тела будет не обеспечить кровоснабжение в лоскуте кожи.
одинаковым. На лице из-за наличия систем
конечных артерий длина кожного лоскута может
в несколько раз превышать ширину питающей
ножки, если направление лоскута совпадает с
D Непропорциональность лоскута (1), не-•
правильное проведение боковых разрезов
(2, 3), а также невнимание к особенностям
ходом одного из основных питающих сосудов. На кровоснабжения различных областей тела (4)
туловище длина кожных лоскутов, взятых по ходу могут вызвать отмирание большего или меньшего
сосудов, может в два раза превышать ширину участка лоскута и привести к безуспешности
питающей ножки, в то время как длина кожных операции.
лоскутов, противоположных по направлению
ходу сосудов, не может превышать ширины
питающей ножки. На верхней конечности
оптимальными размерами кожного лоскута с
Е На рисунках основные формы лоскутов •
на питающей ножке показаны на примере
их характерного использования.
проксимально расположенной питающей ножкой

94
будут такие, при которых длина и ширина его
одинаковы. Ширина же кожных лоскутов с
боковой и особенно с дисталь-
F Два примера использования
кожного • лоскута на двух
питающих ножках.
Техника проведения
местнопластических операций с
использованием лоскутов на
питающей ножке
Местная пластика с использованием лоскута тяжения наложить его на воспринимающее лож
на питающей ножке, комбинированная со свобод-
ной пересадкой кожи, должна выполняться на ос- Н, I.
с помощью двух крючков.

нове продуманного, тщательно составленного Лоскут фиксируется в основны: направлениях


плана операции. Ниже описываются отдельные несколькими узло выми швами, а затем края его
этапы и важнейшие моменты операции. сшиваются с края ми воспринимающего ложа
однорядным (глу боким внутрикожным)

А Подготовка воспринимающего ложа (об-•


работка раны или эксцизия патологи-
ческого образования) -первый этап операции. За
непрерывным швом. В( время вшивания лоскута
поверхность донорской раны покрывается
салфетками, смоченными в физиологическом
ним следует эмпирическое определение размеров растворе поваренной соли.
лоскута, которое проводится с помощью стериль-
ного куска полотна на донорском месте, опреде-
ленном и изолированном на основе разработан-
ного плана операции.
К После вшивания лоскута проводится •
свободная пересадка лоскута средней
толщины для замещения вторичного кожного
дефекта на месте донорской раны. В конце опера-

В Выкраивание лоскута с помощью пред-


• варительно изготовленной
«выкройки».
ции следует очень тщательно наложить повязку.
На лоскут на питающей ножке и на трансплан-
тат, закрывающий донорскую рану, накладываются
отдельные повязки; на свободно пересаженный

С Отслоение лоскута всегда следует на-•


чинать с самой дистальной точки его и
продолжать в направлении питающей ножки.
трансплантат накладывается давящая повязка, в то
время как лоскут на питающей ножке следует
всячески оберегать от давления, к тому же
повязки снимаются в разное время и в разное

D Е Начав отслоение лоскута, необходи- мо


сразу определить нужный слой
продвигаться в нем, продолжая препаровку с
и
время сменяются. На свободно пересаженный
трансплантат помещается давящая повязка, по-
казанная на стр. 83, однако с более толстым, чем
помощью анатомических ножниц, полуострым- обычно в давящих повязках, слоем резиновой
полутупым путем. В ходе препаровки лоскут губки. На лоскут на питающей ножке на-
держат, оттягивая под углом в 45° в кладывается антисептическая повязка, которая
направлении, противоположном ходу отслоения. намного ниже, чем слой резиновой губки давящей
Во время препаровки воспринимающее ложе и повязки. Таки.м образом при перевязывании опе-
донорскую рапу покрывают салфетками, рировавшейся области удается достигнуть того,
смоченными в теплом физиологическом растворе чтобы на свободно пересаженную кожу оказыва-
поваренной соли, с одной стороны, в целях лось слабое, а на лоскут на питающей ножке во-
остановки кровотечения,а с другой — для обще не оказывалось давление.
предупреждения высыхания.
96
F Препаровку следует прекратить, G•
когда получен лоскут таких размеров,
которые позволяют легко, без малейшего на-
Свободная пересадка кожи во всю толщу
Кожа во всю толщу — толстые лоскуты Воль- ми скальпеля осторожно отслаивается так, чтобы
фа— Краузе (Wolfe, Krause) -- пересаживаются в жировая клетчатка осталась на материнском
таких случаях, когда свободно пересаживаемый ложе. Донорскую рану ассистент зашивает одно-
трансплантат должен отвечать более высоким тре- рядным непрерывным швом и покрывает стериль-
бованиям (косметическим или с точки зрения ме- ными полосками марли («Steri - strip»). В это
ханики). Трансплантат кожи во всю толщу значи- время оперирующий хирург изогнутыми тупыми
тельно более прихотлив, чем лоскуты средней анатомическими ножницами осторожно отделяет
толщины, а потому используется лишь для за- от поверхности трансплантата остатки жировой
крытия свежих раневых поверхностей с хорошим ткани, следя за тем, чтобы не перфорировать
кровоснабжением. трансплантат и не истончить его.

А Основные области, где показана пересад-•


ка кожи во всю толщу: ладонь и пальцы,
если на основании сохранена здоровая подкож-
D Трансплантат, наложенный на воспри-•
нимающее ложе и тщательно расправ-
ленный, сначала фиксируют в основных направ-
ная жировая клетчатка; сгибательная поверх- лениях несколькими узловыми швами (на рисун-
ность крупных суставов, область лодыжек, а так- ке точки 1—6). Затем, прибегая к методу
же лицо (лоб, нижнее веко, спинка носа и губы). деления пополам, вшивают отдельные стороны
его: первый шов накладывается посреди

В Для замещения дефектов кожи лица чаще •


всего трансплантат берется в заушной
области. Если трансплантат небольшой, донор-
расстояния между двумя фиксирующими
узловыми швами (на рисунке — 7),
последующие - опять-таки в средине расстояния
ская рана после мобилизации ее краев может между каждыми двумя следующими стежками.
быть ушита. Если же при пересадке используется Вшивание должно проводиться при предельно
вся кожа данной области, то донорская рана точном сближении краев раны и трансплантата.
закрывается путем свободной пересадки лоскута В процессе вшивания трансплантат предо-
кожи средней толщины. Для устранения огра- храняется от высыхания накладыванием салфе-
ниченных дефектов кожи конечностей транс- ток, смоченных в физиологическом растворе
плантаты берутся с шейной, надключичной и поваренной соли; оставляется непокрытой только
подключичной областей, а также с боковой (без та сторона его, на которой в данный момент ра-
волосяного покрова) поверхности плеча и туло- ботают.
вища.

С Взятие трансплантата кожа во всю •


толщу. На поверхности кожи делается
Е В интересах предельно точного сближе-•
ния краев осторожно поднятый с помощью
пинцета трансплантат прокалывают иглой, затем
разрез до нижней границы дермы. На одном из кончиком иглы отыскивают на краю
концов отграниченного участка кожи помеща- воспринимающего ложа ту точку, через которую
ется лигатура-держалка. С ее помощью кожа на- следует провести шов. Нить завязывается апо-
98 тягивается на палец и равномерными движения- дактильно, с помощью инструмента.
Инструменты,
использующиеся для получения
трансплантатов средней толщины
Важнейшим таким инструментом является
дерматом. Трансплантат иссекается дерматомом
в слое дермы, параллельно поверхности кожи. Об-
С Однако самым простым, а потому и наи-•
более распространенным инструментом для
иссечения лоскутов кожи является нож Хамби
щей особенностью всех дерматомов является то, (Humby), который также имеет много вариантов.
что они обеспечивают равномерное, дозирован- Перед лезвием ножа и над ним помещен ролик с
ное отслоение кожных лоскутов на уровне опре- поперечными выступами, он прилегает к коже и
деленного слоя кожи. Этим обеспечивается бес- тем самым создает возможность для иссечения
препятственное заживление трансплантата и кожи с помощью лезвия ножа, приводимого в
одновременно то огромное преимущество свобод- действие рукой. Расстояние между лезвием и
ной пересадки кожи, что раневая поверхность роликом может регулироваться с помощью винтов,
донорских участков, часто достигающая весьма таким образом может регулироваться толщина
больших размеров, спонтанно быстро эпители- слоя. Для облегчения иссечения кожу следует
зуется за счет разрастания эпителия со стороны натянуть. Для этой цели первоначально
протоков желез и волосяных фолликулов, вы- использовали деревянную, а позже стали исполь-
стланных эпителием. зовать металлические пластинки. С успехом
применяется на практике показанное на рисунке

А Наиболее старым видом дерматомов явля-•


ется дерматом Педжета—Худа (Padgett,
Hood), который был сконструирован в 1926 году
приспособление для натягивания кожи, пре-
имущество которого состоит в том, что с его по-
мощью можно не только натянуть кожу в направ-
в ходе разработки метода пересадки кожи. лении иссечения, но и поднять ее, то есть из-
Существует множество вариантов этого дермато- бежать побочных повреждений окружающих
ма, однако механизм действия всех их состоит в участков. Различной ширины прорезы по четырем
том, что поверхность кожи фиксируется к бара- сторонам служат для регулирования ширины
бану дерматома клеевым веществом и иссечение получаемого трансплантата.
трансплантата производится ручным передвиже- Иссечение трансплантата: у начальной точ-
нием ножа или бритвы. Преимуществом исполь- ки иссечения ассистент надавливает приспособ-
зования дерматома является то, что он позволяет лением для натяжении кожи на донорский учас-
точно регулировать размеры и форму трансплан- ток; оперирующий же хирург оттягивает второе
тата. приспособление левой рукой на несколько см
перед лезвием, обеспечивая тем самым равномер-

В Электродерматом действует без клеевого •


материала, нож его движется с помощью
электромотора. Недостатком его по сравнению с
ное натяжение кожной поверхности в процессе
иссечения. Если иссеченный трансплантат уже
выступает за пределы ножа, то ассистент двумя
дерматомом Педжета является ограниченность пинцетами осторожно держит иссеченную часть,
ширины иссекаемых им трансплантатов. Пре- не натягивая ее, ибо при натяжении нож перере-
имущество же состоит в том, что с помощью элек- жет трансплантат.
тродерматома можно иссекать трансплантаты
любой длины и абсолютно точно установленной
толщины. Если в конце иссечения натянуть транс-
10 плантат, то дерматом отрежет его.
0
Вшивание
кожного трансплантата
средней толщины
А При свободной кожной пластике сначала
• готовится воспринимающее ложе, а
затем берется кожный лоскут и сразу же
F Трансплантат можно уложить и подшить •
так, чтобы его края везде заходили за края
раны. Он пришивается к краям восприни-
укладывается на рану. мающего ложа узловыми швами.

В Трансплантат укладывается на
воспри-• нимающее ложе, укрепляется в
одной точке, а затем с помощью двух
G Большие трансплантаты целесообразно в •
нескольких местах укрепить швами к
основанию, предупредив тем самым накопление
пинцетов (без крючков) осторожно тканевых секретов и отслойку трансплантата.
расправляется. Если воспринимающее ложе неровное, в каждом
углублении следует наложить по одному якорно-

С Для предупреждения высыхания транс-


• плантата он покрывается салфеткой,
му шву.

смоченной в физиологическом растворе


поваренной соли. Непокрытым оставляется
только тот край его, который в данный момент
Н Большие по площади раны закрываются •
несколькими трансплантатами. Они сши-
ваются между собой. Сшивание может быть вы-
вшивается. полнено двумя методами: либо края транспланта-
тов пришиваются друг к другу непрерывным

D Крупные сосуды на воспринимающем


ло-• же чрезкожно лигируются,
лигирование проводится над поверхностью
швом так, что в шов захватывается и дно раны,
либо один трансплантат укладывается над раной,
а край второго трансплантата накладывается
трансплантата, лигатура завязывается на на него. Края обоих трансплантатов вместе при-
поверхности. шиваются к основанию раны непрерывным мат-
рацным швом.

Е Трансплантат нужно щадить от дополни-•


тельной травматизации. Его нельзя за-
хватывать даже самым тонким пинцетом; сближать I Перед накладыванием повязки на транс-•
плантат по нему скольжением проводится
его с краем раны следует с помощью кончика бинт. Таким путем удаляется скопившаяся под
иглы и прошивать одним движением вместе с ним кровь или пузырьки воздуха.
102 краем раны. Лишняя, выступающая за края раны
часть иссекается. Посредине выступа делается
разрез, и в этом месте накладывается один шов,
по двум сторонам от которого ножницами обре-
зается излишняя кожа,
Давящая повязка,
закрепленная концами шовных нитей
При наложении повязки на трансплантат при
свободной пересадке кожи для укрепления давя-
щей повязки и оказания необходимого слабого
C -F Перечисленные слои в порядке их
нумерации, указанной выше, накладываются
на трансплантат.
давления с успехом применяется шовный ма-

G
териал. Этот способ особенно успешен в тех слу- Завязывая оставленные длинные концы •
чаях, когда из-за своеобразия данной области тела нитей, которыми накладывались швы,
или по другим причинам (например, опасность закрепляют давящую повязку. Всегда следует
расстройства кровообращения) обычную давя- связывать пары нитей, лежащих точно друг про-
щую повязку, показанную на стр. 83, наложить тив друга. Одновременно ассистент анатоми-
нельзя. ческим пинцетом захватывает первый узел, что-
бы он не оказался растянутым эластической
А Трансплантат фиксируется к восприни-•
мающему ложу симметричными ситуа-
ционными швами, для наложения которых ис-
губкой, пока мы завязываем второй узел. Нельзя
затягивать узел так туго, чтобы линия швов
высоко выступала над основанием, поскольку это
пользуются монофильные синтетические нити, может привести к расстройству кровообращения.
отличающиеся особой прочностью. При завязы- Отдельные пары связанных нитей связываются и
вании узлов этих узловых швов оставляется ко- между собой.
нец длиной 20-25 см, который захватывается со-
судистым зажимом. Ту часть линии швов транс-
плантата, которая расположена между ситуа-
ционными швами, прошивают обычными узло-
выми швами.
Н Выполненная таким образом повязка •
очень стабильна. Нажав на нее пальцем,
убеждаются в том, насколько еще может быть
сжата резиновая губка, не оказывает ли повязка

В Подготавливают отдельные слои повязки:


один слой импрегнированной марли, по
форме соответствующий конфигурации трансплан-
чрезмерного давления. Такая повязка удаляется
на 10 день после операции путем перерезания
завязанных над нею нитей.
тата, но выходящий за его края на 1 см (1),
марлевую подушку из 8—10 слоев сухой, ровно
обрезанной по краям марли, размеры которой со-
ответствуют размерам трансплантата (2), рези-
I Если после операции на конечности ис-
• пользуется такая давящая повязка,
которая закрепляется с помощью нитей шовного
новую губку толщиной по крайней мере 3 см, материала, наряду с ней необходимо
которой также придаются размеры и форма транс- накладывать и гипсовую повязку и создавать для
плантата (3), покрывающий слой марли, конечности соответствующую опору (нижняя
104 который больше по размерам, чем резиновая конечность помещается на т, н, санки Брауна).
губка (4).
Лечение донорской раны при свободной пересадке
лоскутов средней толщины
Самым большим преимуществом свободной пе-
ресадки лоскутов средней толщины является то,
что большие участки кожных покровов могут
F После возвращения больного в палату •
участок донорской раны иммобилизуется
(конечность помещается на санки Брауна). Над
быть пересажены без того, чтобы был причинен донорским участком с помощью шин Крамера или
какой бы то ни было ущерб (функциональный или специальных металлических конструкций созда-
косметический) на месте донорской раны. Однако ется защитная решетка. Эта решетка необходима
условием осуществления этого основного пре- для того, чтобы защитить открытую донорскую
имущества на практике является беспрепят- рану от прикосновения постельного белья.
ственное заживление донорской раны, которое
наиболее успешно обеспечивается соответствую-
щим лечением при оставлении этой раны откры- G Из засохшей на импрегнированном бинте •
крови за 24 часа образуется абсолютно
сухая, твердая корка, через 2—3 дня она
той.
позволяет одеть на больного пижаму. В это время

А Как правило, иссечение лоскута прово- больной уже может вставать.


• дится при местном инфильтрационном
обезболивании, которое выполняется от центра к
периферии на основе принципов, проиллюстри-
Н Образовавшаяся корка тесно спаивается
• с основанием раны, образуя прочное и в
то же время гибкое защитное покрытие.
рованных на стр. 25.

В В целях равномерного распределения •


обезболивающей жидкости и достижения
I •
Раневая поверхность донорской раны
эпителизуется прежде всего с краев. О
развитии процесса эпителизации свидетельствует
равномерной поверхности по донорскому участку отслоение краев корки, которое наблюдается на
до тех пор похлопывают шпателем, пока он не 8—10 день после операции.

К
становится гладким и не появляется слабое по-
краснение. Под действием похлопывания сосуды Поднявшиеся края корки следует еже-•
расширяются, что значительно улучшает условия дневно обрезать, чтобы они не могли,
реваскуляризации трансплантата. случайно зацепившись за белье больного, сор-
вать еще плотно прилегающие части и, возможно,

С Перед началом иссечения донорский вызвать кровотечение и даже привести к возникно-


• участок смазывается физиологическим вению инфекции.
раствором поваренной соли или каким-нибудь
маслом, чтобы он стал скользким. L Для защиты еще плотно прилегающих •
участков корки и залеченных участков,
покрывшихся тонким слоем нового эпителия, ис-
D После этого следует само иссечение •
трансплантата. Поверхность донорской
пользуется пластубол.

раны — до окончания вмешательства на месте


воспринимающего ложа — покрывается салфет-
ками, смоченными в теплом физиологическом
М Спустя 10—14 дней после операции
эпи-• телизация заканчивается, корка
окончательно отслаивается, об иссечении
растворе поваренной соли, что способствует ге- трансплантата на месте донорской раны
мостазу. свидетельствует лишь светлое пятно на коже.
Однако в некоторых случаях донорские раны

Е В конце операции на поверхность до-•


норской раны накладывается одинарный
слой импрегнированной марли, по размерам
приходится временно перевязывать (у больных,
оперировавшихся под общим наркозом, у ма-
леньких детей и пр.). В таких случаях через 24
соответствующей донорской ране, и уже в опера- часа после операции повязка снимается и начина-
ционной, путем обдувания теплым воздухом на- ется — как бы несколько отсроченное —
106
чинают высушивать этот участок. лечение открытой раны по вышеописанному
методу.
Пластика кожным лоскутом
на питающей ножке, выкроенным из
отдаленных участков тела
Если кожа вокруг дефекта не может быть FДля замещения распространенных кож-• ных
использована для пластики, то лоскут на пита- дефектов пальцев можно использовать лоскуты
ющей ножке берется с отдаленных участков на двух питающих ножках («мосты»), выкроенные
тела, которые могут быть непосредственно при- на плече. Две питающие ножки максимально
ближены к той области тела, где располагается обеспечивают кровоснабжение.
кожный дефект. В преобладающем большинстве
случаев пластика кожным лоскутом на ножке из
отдаленных участков тела проводится в комбина-
ции со свободной пересадкой кожи. Дефект кожи,
G Кожные дефекты пальцев могут быть •
ликвидированы лоскутом, выкроенным с
предплечья. Однако этому методу пластики при-
возникающий на донорском участке, закрывается сущ недостаток. В результате иммобилизации
путем свободной пересадки кожного лоскута сред- двух предплечий больной становится абсолютно
ней толщины. беспомощным.

А Тонкий слой подкожной клетчатки' на


• медиальной поверхности плеча и ладон-
ной поверхности предплечья позволяет успешно
Н Для закрытия больших дефектов кожи на •
кисти может применяться пластика ло-
скутом на питающей ножке, выкроенным с брюш-
использовать их кожу для замещения дефектов на ной стенки, особенно у худых больных, имеющих
лице по классическому итальянскому методу. небольшой слой подкожной жировой клетчатки
на брюшной стенке. При распространенных де-

B ^* Дефекты кожи на плече и в локте-> ^^»


вой области могут быть замещены
лоскутами на питающей ножке с боковой поверх-
фектах кисти используются лоскуты на двух пи-
тающих ножках.

ности грудной стенки, выкроенными кпереди или


кзади. I Дефекты кожи на ладонной поверхности •
пальцев закрываются при помощи пере-
крестной пластики лоскутом на питающей нож-

D Лоскут на питающей ножке, иссеченный •


на плече без подкожной клетчатки или с
минимальными количеством ее, — т. н.
ке. Лоскут выкраивается с тыльной поверхности
соседнего пальца.

«lambeau greffe» (Colson), — может быть К LM Перекрестная пластика лос-


успешно использован для закрытия кожного 9 l~9 I I • кутом на питающей ножке очень
дефекта на ладони или па ладонной поверхности часто применяется на нижних конечностях. Лоскут
пальцев. с одной ноги перемещают на другую. Таким путем
можно ликвидировать обширные дефекты кожи.

Е Дефекты кожи на предплечье или в об-


• ласти запястья могут быть замещены
путем пластики лоскутом на питающей ножке,
108
выкроенным с брюшной стенки в каудальном
или краниальном направлении.
Технические особенности
пластики кожным лоскутом
на питающей ножке, выкроенным
из отдаленных участков тела
А Операция начинается подготовкой вос-•
принимающего ложа. Иссекаются рубцы и
прочие патологические образования, крово-
Н Повязка на донорскую рану накладыва-
• ется после вшивания свободного транс-
плантата, но до вшивания лоскута на питающей
точащие сосуды зажимаются (но не лигируются), ножке.
поверхность раны покрывается салфетками, смо-
ченными в физиологическом растворе поваренной I-К Лоскут средней толщины, переса- • женный
соли. Раневая поверхность остается покрытой на основание лоскута на питающей ножке и
салфетками до момента вшивания лоскута на закрывающий донорскую рану, пришивается
питающей ножке. непрерывным швом, в который с одной стороны
вовлекается трансплантат и тонкий слой

В Контуры образовавшегося дефекта кожи •


обрисовываются на плотном стерильном
материале. Делается выкройка, и по ней выкраи-
подкожной клетчатки лоскута на питающей
ножке, а с другой стороны —дерма восприни-
мающего ложа.
вается лоскут на питающей ножке.

С По выкройке кожа с подкожной клетчат-•


кой разрезаются до фасции. Лоскут от-
L Ha месте кожного дефекта края раны •
следует формировать таким образом, чтобы
линия будущих швов в этой области имела пра-
деляется от ложа острым путем. вильное направление. Поэтому лоскут перед
вшиванием выкраивается в соответствии с этим

D Дефект кожи, возникший на донорском •


участке, закрывается путем свободной
требованием.

пересадки трансплантатов средней толщины, од-


ним или несколькими, в зависимости от размеров
площади образовавшегося дефекта.
М N Если пластика выполнялась на ко-
нечностях, проводится иммобилизация
гипсовой повязкой, лоскут на питающей ножке
следует оставить открытым, чтобы иметь

Е Нередко кожным лоскутом средней тол-•


щины приходится закрывать не только
донорскую рану, но и ту часть лоскута на питаю-
возможность контролировать положение.
Конечность фиксируется с помощью точно на-
ложенной гипсовой повязки.
щей ножке, которая располагается между донор-
ским участком и воспринимающим ложем.
О Основание пересаженного лоскута Р •
пересекается через три недели после его

F G В целях предупреждения образова- • ния


«мертвого пространства» между лоскутом
кожи средней толщины, основанием лоскута на
подшивания. Края образовавшихся ран на
воспринимающем ложе и донорском участке
освежаются и соединяются швами.
питающей ножке и донорским участком
трансплантат средней толщины следует под-
110 шивать ко дну донорской раны и к углам основа-
ния лоскута на питающей ножке.
Специальная часть
Подготовка
операционного поля на лице
е
F

1 л
а
с
т
и

г
л
а
з
н
о
й

щ
е
л
и

р
а
с
т
в
о
р
о
м

с
т
е
р
о
г
Разрезы и линии швов на лице
Жирными линиями на рисунках обозначены ним. По мере приближения к более центральным
линии разрезов, раны после которых могут быть участкам лица линии разрезов должны быть все
закрыты швами без изменения направления линии более параллельными носо-губной складке. Пра-
этих швов. вильные разрезы на шее проходят несколько косо
из кранио-дорзального в вентро-каудальном на-

А Силовые линии на лбу проходят попереч-•


но, в области надпереносья в соответствии
правлении.

с направлением складок они изгибаются между


бровями. Разрезы должны следовать этому
направлению силовых линий. На верхнем и ниж-
D На задней поверхности шеи и на
затылке • разрезы, как правило, проходят
в поперечном направлении.
нем веке разрезы следует проводить параллельно
краю века. Если необходимо продолжить разрез
верхнего века, то линия продолжения разреза
должна быть изогнутой кверху. В продолжении
Е Если необходимо соединить разрезы, про-•
веденные на двух веках, то это следует вы-
полнить так, чтобы в глазном углу не образова-
же нижнего века разрез изгибается книзу под лось непрерывной полуовальной линии швов, ибо
углом в 60—80°. На боковой части лица в таком случае рубец сморщивается, и в результате
правильными следует считать разрезы, образуется рубцовая «монгольская складка».
проведенные параллельно носо-губной складке. Соединять эти разрезы можно лишь в Z-образной
Разрезы на губах должны быть перпендикулярны форме.
границе красной каймы. В подбородочно-губной
борозде разрез проводится параллельно этой
борозде, а на самом
перпендикулярно к ней.
подбородке — F Ha нижнем участке верхнего века разрез •
проводится параллельно верхнему краю
волокнистого хряща, примерно в 5 мм от него,
отсюда он направляется вверх и опять следует па-

В Линии разрезов в области рта: на гра-• нице


ротовой области разрезы проводятся в носо-
губной складке или параллельно ей. На коже губ
раллельно краю века на произвольно выбранной
высоте в пределах этой области. По краю нижнего
века разрез может быть проведен непосредственно
разрезы выполняются перпендикулярно границе около волокнистого хряща, а на участке ниже
красной каймы, их можно проводить и на границе него -- так, чтобы он оставался параллельным
красной каймы или параллельно этой границе, глазной щели.
отступив от нее в сторону кожи на 1 —2 мм.

Р азрезы на боковой поверхности лица и •


шеи проводятся в следующих направле-
G Ha носу может быть проведен продольный
• разрез кожи в области подвижной части
носовой перегородки (pars mobilis septi nasi) или
ниях: параллельно краю волосистой части го- же поперечный разрез — над носовыми
ловы; у основания ушной раковины—в отверстиями. На передней части шеи в
образовавшейся там складке или параллельно ей; соответствии с направлением складок разрезы
116
параллельно углу нижней челюсти, по должны быть направлены поперечно, слабо
возможности за изгибаясь.
ЯШШШшш
зВк
Малые эксцизии на лице

118 На рисунках показаны расположение и вели- кое образование, затем окружающую кожу от-
чина патологических образований, а также на- препаровывают от глубжележащих тканей и
правление и сравнительная длина линии швов только после этого удаляют нужное количество
после иссечения и закрытия раны. Следует под- здоровой кожи, строго придерживаясь при вы-
черкнуть, что при операции необходимо соблю- полнении разрезов направления силовых линий,
дать очередность мероприятий, указанную на чтобы предупредить образование выступов из-
рисунках. Прежде всего удаляется патологичес- лишков кожи. В зависимости от того, как на-
правле
ны
силовы
В На медиальных участках лица, а также •
на передней поверхности шеи картина
будет аналогичной. По краю кожи волосистой
удаление излишка кожи проводится так, чтобы
получился шов в форме Y, разветвляющийся в
направлении глазной щели.
е линии части головы, в области надпереносья и на ниж-
на
участке
вмешат
ней губе при закрытии раны после больших ис-
сечений обычно необходимо формировать Т-об-
разную линию швов.
D B области ушной раковины излишек • кожи
удаляется с заднего края раны так, чтобы
передний шов приходился на естественную
ель- складку у основания ушной раковины, а задний
ства:
паралл
ельны
С У двух конечных точек бровей, а также •
во внешнем углу глаза встречаются силовые
линии, идущие из трех направлений. Поэтому
— на заушное пространство; нижняя же ветвь
Y-образного шва должна попадать за изгиб
нижней челюсти.
ли они,
встреча
ются
ли под
E F При закрытии раны, возникшей • после
иссечения на передней или задней
поверхности шеи, линия швов будет простая,
прямы изгибающаяся. При иссечениях по нижнему краю
м нижней челюсти, по средней линии, на задней
углом, поверхности—по краю кожи волосистой части
изгиба головы, а иногда и по краю трапециевидной
ются мыщцы возникает необходимость в формировании
или Y-образной линии шва.
разветв
ляются
,
-линия
G При формировании линии швов после •
иссечений по ходу рта, носовых отверстий
и у основания крыльев носа следует учитывать,
швов что силовые линии могут быть здесь двух- или
будет нескольких направлений. Линия швов будет
прямой разветвленной, в форме V или Y.
, более
или
менее
изо-
Н Сложная система силовых линий отме.ча-
• ется и в области глаза и корня носа, а
потому соответственно сложными будут здесь и
гнутой, линии швов.
с
нескол
ькими
изгиба
ми или
в
форме
Т, V
или Y.

Н
а
боков
ых
участк
ах
лица и
шеи,
как •
правил
о,
получа
ются
просты
е, не
развет-
вляющ
иеся,
более
или
менее
изогну
тые
линии
швов.
Пластика местными тканями на лице
А Дефекты кожи корня носа могут быть •
замещены путем мобилизации кожи над-
переносья. Выкраиваются и иссекаются треуголь-
ния ее краев. Сморщивание, излишек кожи,
возникающий на ножке лоскута, удаляется спустя
два месяца отдельной операцией.
ные кожные лоскуты по Бурову. После переме-
щения кожного лоскута на спинку носа и при-
шивания его линия швов совпадает с линией
бровей.
Е Дефекты кожи в области угла рта ликви-
• дируются перемещением кожных
лоскутов, выкроенных из окружающих тканей.
Дефекты кожи верхней губы устраняются с
помощью лоскутов, выкроенных на щеках. Пита-
ющая ножка может иметь два направления. F Небольшие дефекты кожи на нижнем
• веке, между глазной щелью и носом
могут быть замещены путем пластики лоскутами

В Дефекты кожи щек могут быть замещены


• путем перемещения кожи с боковой по-
верхности лица. Для закрытия больших дефектов
Бурова—Имре (Burow — Imre) с поворотами
этих лоскутов.

может быть использована кожа заушного про-


странства и шеи. G Небольшие дефекты кожи перед ушной
• раковиной замещаются кожей заушного
пространства. Донорская рана закрывается пу-

С Дефект кожи в середине верхней губы •


восстанавливается перемещением лоскутов,
выкроенных из той же губы, путем скольжения.
тем свободной пересадки лоскута средней тол-
щины.

Излишки кожи, возникающие по двум сторонам


ножки лоскута, иссекаются так, чтобы линия
швов пришлась на естественную складку: в
Н Дефекты кожи в области нижней челюсти
• могут быть устранены лоскутами кожи,
взятыми с шеи. Донорская рана легко закрывает-
бороздку крыльев носа или на угол рта. ся за счет местных тканей. Проводится мобилиза-
ция краев и их сшивание.

D Большие кожные дефекты перед ушной


• раковиной устраняются лоскутами, вы-
кроенными на шее. Донорская рана, как правило,
120
может быть закрыта путем мобилизации и сшива-
Закрытие раны на лице
А Раны в области брови ушиваются про-•
стыми узловыми швами.
дывается на границе кожи губ и красной
каймы, шов продолжают, удаляясь от этого
места.

В При закрытии ран на лбу применяют •


двухрядный непрерывный шов, дополняя
его адаптацией краев раны с помощью стериль- Н В области шеи накладываются двухряд-•
ные непрерывные швы, дополненные нало-
ных полосок «Steri-strip». жением полосок «Steri-strip».

С При закрытии ран на нижнем веке также •


используется двухрядный или однорядный
непрерывный шов, адаптация обеспечивается
I Ha всей лицевой области кнаружи от •
носо-губной складки и в самой этой складке
используются одно- или двухрядные непре-
полосками «Steri-strip». Полоски «Steri-strip» рывные швы, которые дополняют наложением
накладываются параллельно линии швов, чем полосок «Steri-strip».
достигается и определенная фиксация.

D Paны верхнего века могут быть закрыты •


узловыми швами. Эти швы снимаются
J Кожа спинки носа сшивается особыми •
узловыми швами. Линия швов формируется
ступенчато, на одной стороне раны оставляется
спутя три дня. более длинный край эпителиального слоя,
который накладывается затем на подкожную клет-

Е В области ушной раковины всегда сши-•


вается только кожа. Первый шов на-
кладывается по краю завитка ушной раковины,
чатку после ступенчатого пересечения эпителиаль-
но-дермального слоя на противоположной сто-
роне. Узловые швы выводят на поверхность
а затем накладываются дальнейшие узловые швы несколько отступя от линии разреза и здесь за-
кпереди или кзади отсюда. вязывают узлы.

F Кожа губ может сшиваться как


узловы-• ми, так и непрерывными
швами. По краю красной каймы накладываются
K B области перед ушной раковиной на-•
кладываются узловые швы. В заушной
области накладывают узловые и непрерывные
узловые швы. швы в комбинации друг с другом.

122
G Проникающие раны губ зашиваются •
трехъярусно: сначала сшивается мышеч-
ный слой, затем слизистая и, наконец, кожа и
красная кайма. Первый стежок всегда накла-
Обезболивание и наложение повязок
при операциях на носу
А Операции на носу проводятся под про-•
водниковой анестезией, поскольку при
таком методе обезболивающая жидкость не де-
В После операций на носу в целях преду-•
преждения возникновения отека и гема-
томы накладывается гипсовая шина. Если опера-
формирует ткани. Для обезболивания использу- тивное вмешательство ограничивалось лишь кож-
ется всего 6—7 мл 2%-ного раствора новокаина ными покровами, то гипсовая шина снимается
с адреналином. Слизитая носа обезболивается через три дня после операции. После операции на
орошением ее 4%-ным раствором лидокаи- хрящевом скелете шина снимается через неделю,
на. Новокаин нужно вводить двухмиллилит- а после операций на костном скелете — через
ровым шприцем с иглой «Рекорд» № 20. Места две недели.
введения иглы обозначены на рисунке (1). Гипсовая шина изготовляется из специального
Равномерно распределенный новокаин (0,5 —0,5 бинта шириной 10 см (т. н. бинт cellon),
мл) отключает блоковые нервы (2, 3). обладающего свойством быстро связывать гипс.
Отключение подглазничных нервов достигается Полоска бинта в 5—6 см складывается в четыре
введением новокаина в ткани через точки, слоя и отрезается, опускается в теплую воду и
определяемые пересечением прямой линии, без от-жатия накладывается на нос.
проходящей от угла рта параллельно средней
линии, с линией, проведенной перпендикулярно
ей от конца бороздки крыла носа (4).
Продвигаемая по направлению к глазу длинная
С Влажный гипсовый бинт накладывается •
на спинку носа в продольном направлении,
от кончика носа до середины лба (1), модели-
игла достигает подглазничного канала (canalis руется по форме носа. Носовое отверстие сжимать
infraorbitalis), через который выходит нерв (5, б). не следует (2). Боковые края шины у углов глаз
При достижении этого канала больной ошущает пинцетом заворачиваются к средине (3). Шина,
резкое покалывание в верхней губе и зубах. отмоделированная по форме носа, удерживается
Отключение носонебного нерва осуществля- указательными пальцами хирурга до
ется введением 1 мл новокаина в слизистую затвердевания гипса (4). После этого шина
носовой перегородки с двух ее сторон (7). фиксируется двумя полосками лейкопласта ши-
Обезболивание заканчивается отключением ре- риной 1—1,5 см, проводимыми по всей окруж-
шетчатых нервов путем введения 0,5—1,0 мл ности головы. Одна из полосок проводится
124 новокаина в слизистую у средней носовой рако- под ушными раковинами, а вторая -- над ними
вины(8). Обезболивание наступает очень быстро. (5, 6, 7).
Операции на ушной раковине
А На ушной раковине часто приходится •
удалять различные патологические об-
разования (опухоль, рубец, келоид, бородавки,
выпячивание избытка здоровых тканей. Избыток
тканей следует удалить. Он становится хорошо
видимым при ушивании раны и иссекается. Тон-
эпителиомы и пр.). В процесс может вовлекаться кие узловые швы накладываются только на кожу.
кожа и хрящ. В любом случае после их иссечения Ушивание раны следует начинать по острому
образуется дефект, который следует устранить краю завитка, продвигаясь сначала кпереди, а
путем кожной пластики. затем кзади.

В Пластика проводится путем свободной •


пересадки лоскута кожи во всю толщу,
взятого с задней поверхности ушной раковины.
D Небольшие дефекты (не шире 1 см),
рас-• пространяющиеся только на кожу,
могут быть ликвидированы путем наложения
Если при эксцизии в области противозавитка швов на края раны после мобилизации ее краев.
ушной раковины вместе с кожей необходимо
удалить и хрящ, то при пластике необходимо
использовать трансплантат такой же структуры,
как и удаленный участок, иначе ушная раковина
Е Для восстановления формы ушной рако-•
вины после иссечения сегментов шириной
более одного см всегда следует иссекать участки
вследствие отсутствия опорной основы сморщится треугольной формы. Для предупреждения
и деформируется. В таком случае при иссечении сморщивания рубца на одной стороне из
трансплантата с задней поверхности ушной рако- противозавитка иссекается участок клиновидной
вины здоровой стороны иссекается и соответству- формы, а на другой — четырехугольный (чтобы
ющих размеров участок хряща в углублении обеспечить место для выступающего края за-
ушной раковины. Чтобы не было сморщивания, витка).
деформации ушной раковины, шов на хрящ не
накладывается. Подшивается только трансплан-
тат. F G Патологические образования на мочке
уха иссекаются из разрезов, выполненных
параллельно свободному краю ушной раковины

С Если из ушной раковины иссекается


• целый сегмент, содержащий все слои,
после ушивания краев может наступить дефор-
(F). Если такое образование находится вблизи
свободного края мочки уха, эксци-зию проводят
проникающим разрезом, иссекая участок
126
мация. В области противозавитка образуется клиновидной формы.
Обезболивание и наложение повязок
при операциях на ушной раковине
А Введение новокаина следует начинать в •
верхней точке заушной складки и ин-
фильтрировать ткани в направлении мочки уха.
Повязка выполняется следующим образом: вату
окунают в теплый физиологический раствор пова-
ренной соли и затем отжимают ее. От комка влаж-
Затем новокаин вводится у основания завитка и ной ваты отрывают тонкие полоски длиной в 3
мочки по передней поверхности ушной раковины. —4 и шириной в 1 см. С помощью ушных
Заканчивается обезболивание введением ново- пинцетов (изогнутых и не имеющих крючков на
каина в углубления ушной раковины. Для анес- концах) в углубления ушной раковины
тезии необходимо 6—8 см3 0,5%-ного раствора закладывают эти полоски ваты, плотно закрывая
новокаина с адреналином. все ходы. Поверхность ваты по окончании
заполнения ею ушной раковины должна

В Часто с задней поверхности ушной рако-•


вины берется трансплантат кожи во всю
толщу для пластики дефектов кожи лица. Донор-
выступать за край завитка. Высохнув, ватная
подушка оказывает равномерное давление во всех
точках ушной раковины, препятствуя
ская рана в таких случаях закрывается путем возникновению отека или гематомы. Вслед за этим
свободной пересадки лоскута средней толщины. края отрезка марли, сложенного в несколько
На трансплантат накладывается повязка: импрег- слоев, покрываются кусочками импрег-
нированный бинт, выступающий за его края при- нированной марли; этот комбинированный кусок
мерно на 2 см, 4—5 слоев сухой марли по форме марли проводят за ушной раковиной, где распо-
бинта, кусочек резиновой губки клиновидной лагается линия операционной раны. Затем осталь-
формы. Губка должна заполнить пространство ной частью марли полностью покрывают ушную
между ушной раковиной и черепом. Повязка раковину. (Если швы располагаются и на внеш-
фиксируется связыванием концов нитей с проти- ней поверхности ушной раковины, то и линия
воположных концов раны. Ушная раковина за- этих швов покрывается импрегнированной мар-
полняется влажной ватой, как это показано на лей еще до того, как углубления ушной раковины
рис. С, и прибинтовывается давящей повязкой, заполняются влажной ватой.) После этого голова
накладываемой вокруг головы. туго забинтовывается, чтобы таким путем на уш-
ную раковину оказывалось слабое давление. Целе-

С Одним из опасных осложнений при по-


вреждениях и операциях ушной раковины
является отек и гематома, в результате которой
сообразнее всего использовать бинт шириной 7
—10 см (capistrum duplex). Повязка снимается на
7—8 день после операции. Более раннее удаление
надхрящница приподнимается, хрящ некротизи- ее может быть вызвано лишь появлением
руется, приводя к уродливости ушной раковины. симптомов, указывающих на возможность какого-
Предупредить это можно лишь наложением соот- либо осложнения. Швы снимаются на 7—8
ветствующей защитной и давящей повязки после сутки после операции, ушную раковину
128
операции. оставляют открытой.
Особые виды повязок на голове
А После операций в области глаз линию •
швов нужно защитить от увлажнения
секретом слезной железы, количество которого в
С После операций на коже волосистой части •
головы очень трудно наложить небольшую
повязку, которая бы прочно удерживалась на
результате вмешательства возрастает. Для всасы- месте вмешательства. Для наложения клеевых
вания секрета необходимо, чтобы повязка вклю- повязок нужно сбривать волосы или же
чала в себя гигроскопический материал (измель- для фиксации небольшой повязки придется
ченный порошок борной кислоты). накладывать большую повязку через всю го-
После операций на нижнем веке, особенно после лову.
свободной пересадки кожного лоскута средней Как же укрепить повязку на голове для защиты
толщины, нити швов на верхнем крае раны не об- небольших ран? Рапа зашивается вертикальным
резаются. Длинные концы нитей фиксируются ко матрацным швом. Концы нитей срезаются. Отсту-
лбу одной-двумя полосками «Steri-strip». На пая на 2 см от этой линии швов, рану через все
трансплантат укладывается импрегнированная слои прошивают дополнительно прочными длин-
марля, выкроенная по форме трансплантата. ными нитями. Расстояние между швами не долж-
Затем еще один слой марли, но он уже должен но превышать 2 см. Скручивается плотный
покрывать весь глаз, начиная от брови. На этот валик диаметром 1—3 см. Он накладывается на
слой марли насыпается мелкий порошок борной импрег-нированную марлю, наложенную на
кислоты. Порошок должен заполнить всю линию швов, и укрепляется связыванием нитей.
глазную впадину. Поверх порошка Линия швов хорошо защищена, повязка давит и
накладывается марлевая повязка. Она хорошо фиксируется. Такие повязки хорошо
фиксируется ходами не слишком туго применять после амбулаторно проведенных
наложенного бинта. вмешательств, они невелики и не препятствуют
ношению головного убора.

130
В Первая перевязка делается на
третий • день после операции.
Удаляются все слои повязки кроме первого слоя
Эта повязка может не меняться до снятия швов
(8 —10 дней), или же ее можно снять на 3—4
день после операции, оставив линию швов
импрегнированной марли, наложенной открытой (после опрыскивания ее пластуболо.м).
непосредственно на трансплантат. Длинные
концы нитей обрезаются.
Разрезы и устранение кожных дефектов

после эксцизий на туловище


A В Оптимальное формирование рубца на
передней и задней поверхности туловища,
как правило, обеспечивают швы, наложенные в
Если после иссечения кожи простое сшивание
краев раны без натяжения невозможно, то сле-
дует провести местную пластику лоскутом кожи
основном перпендикулярно продольной оси тела. на питающей ножке, взятым с близлежащих
Исключение составляет надлопаточная область, участков.
где швы должны проходить параллельно
медиальному краю этой области. Следовательно,
операционные разрезы должны проводиться по
линиям, указанным на рисунках. Раны, возник-
F Ha грудной стенке, как правило, исполь-•
зуется местная пластика с поворотом лос-
кута. В центре нижней части живота дефект кожи
шие в результате различных повреждений, сле- закрывается лоскутами, мобилизуемыми с боко-
дует иссекать и формировать так, чтобы линии вых поверхностей. Сшиваются они в центре.
швов соответствовали указанным на рисунке.

С Для осуществления доступа к органам •


брюшной и грудной полостей на передней
G Дефекты кожи по средней линии тела
• закрываются путем перемещения
(скольжения) кожи боковых областей в
поверхности тела применяют разрезы, парал- медиальном направлении.
лельные продольной оси тела (медиальные, пара-
медиальные, стернальные и пр.). Между тем пре-
обладающая часть продольных разрезов наносит
вред мускулатуре, кровоснабжению и иннерва-
Н При закрытии дефектов по средней линии •
тела можно использовать и мостовидные
лоскуты (на двух питающих ножках); дефекты в
ции кожи, что ведет к такому рубцеванию этих боковой части брюшной стенки закрываются с по-
тканей, которое неблагоприятно как с функцио- мощью поворота (ротации) лоскутов.
нальной, так и с косметической точек зрения.
|На задней поверхности туловища при I•

D Ha задней поверхности туловища прово-•


дить разрезы в направлениях, указанных на
рисунке, не следует.
обычном сшивании краев образующейся раны
можно удалить несколько меньшее количество
кожи. Однако разрезы, обеспечивающие
получение оптимального рубца, чаще должны

Е Эластичная кожа на передней и боковой •


поверхности туловища предоставляет
возможность удалять довольно большие патологи-
иметь сложную форму.

К LM Для замещения дефектов ко-


ческие образования при простом сшивании краев у ™! II» жи, возникающих после рас-
образующейся раны. В интересах оптимального пространенных иссечений ее, используется плас-
расположения линии швов целесообразно уда- тика лоскутами на питающей ножке с примене-
лять и определенное количество здоровой кожи нием простых или двойных поворотов лоскутов,
132 (эти участки на рисунке заштрихованы). их скольжения, мостовидных лоскутов.
Основные принципы проведения операций
на грудной железе
А Разрезы на женской грудной железе не •
должны проходить через околососковое
поле. Они могут окаймлять его сверху, проходить
без насильственного растягивания раны крючками
обеспечивается удобный и широкий доступ, линия
шва достигает оптимального направления.
в складке под железой или же в нижних квадран-
тах строго вертикально по средней линии соска.
Разрез по верхнему краю околососкового поля
приводит к успеху эксцизии лишь в верхнем
D При выполнении операций на грудной •
железе по поводу злокачественных ново-
образований в первую очередь следует думать о
квадранте железы (1). Проводить разрезы в ради- соблюдении требований абластики. При плани-
альном направлении, особенно в двух верхних ровании операции вопрос о методах закрытия
квадрантах железы, неправильно. При иссечении образующегося дефекта отходит на второй план.
ткани железы в двух медиальных квадрантах (2) Нельзя сшивать края раны с натяжением, нельзя
можно вести разрез по внутреннему краю около- применять пластику местными тканями, при кото-
соскового поля и затем продолжить его вниз по рой нужно подпрепаровывать края или пере-
линии, делящей железу пополам, до складки под мещать лоскуты.
железой и далее по складке (2, 4).
Из разреза, проведенного в складке под груд-
ной железой (3), можно иссекать ткань на любом
участке двух нижних квадрантов грудной железы.
Е Большие дефекты кожи, возникшие в •
результате вмешательств по поводу опу-
холей, следует замещать кожными лоскутами
средней толщины. Трансплантат быстро прижи-

В Прямые разрезы в подмышечной впадине


• или же в передней подмышечной
складке следует считать неправильными. После
вает, что обеспечиваетраннее проведение послеопе-
рационного облучения. Такие трансплантаты до-
статочно прочны, чтобы выдержать трение одеж-
них образуются грубые рубцы, ведущие к дой, и достаточно тонки, чтобы в ранние сроки
контрактуре и к задержке лимфооттока из плеча. можно было выявить местный рецидив.

С На рисунке показан идеальный во


всех • отношениях разрез Z-образной
формы, который используется для расширения
F При вмешательствах по поводу неболь-•
ших гинекомастии рекомендуется про-
водить трансареолярный разрез. При больших
доступа к образованиям подмышечной гинекомастиях разрез нужно делать в складке
134 впадины и для удаления грудной железы. При под грудной железой.
таком разрезе
Техника иссечения
ткани грудной железы при биопсии
А В На рисунке показан периареоляр-
ный разрез в целях пробной эксци-зии.
Разрез проходит по границе околососкового поля
F Непрерывный чрезкожный шов завязы-•
вается непосредственно на поверхности.
Швы снимаются на 10 день после операции.
и окружающей кожи. Один конец перерезается непосредственно под
узлом, нить захватывается за узел и вытягивается

С Верхний край раны поднимается двумя •


острыми двузубыми крючками, кожа от-
в противоположную сторону.

G
деляется от ткани грудной железы с помощью Kpaя кожной раны ушиваются одноряд-•
изогнутых ножниц тупым путем. ным внутрикожным непрерывным швом.

D Удаляемая часть железы захватывается •


и иссекается острым скальпелем в преде-
лах здоровых тканей. Н При затягивании концов нитей
непрерыв-• ного шва края раны точно
адаптируются.

Е Образовавшийся клиновидной формы де-•


фект на грудной железе закрывается, на-
кладывается непрерывный шов, концы нитей I Концы нитей держат затянутыми, а пер-•
пендикулярно линии шва наклеивают на кожу
выводятся на поверхность. Шов краниально от стерильные марлевые полоски «Steri-strip». Они
соска, на участке околососкового поля идет способствуют лучшему сопоставлению краев
вглубь, в него захватываются ткани в плоскости раны. Одна из полосок наклеивается горизон-
разреза железы, а затем шов выводится на поверх- тально и фиксирует к коже концы нитей непре-
ность на участке околососкового поля рядом с рывного шва. Полоски «Steri-strip» удаляются
136 местом вкалывания иглы. Этот шов одновременно на 7 день после операции, швы на железе - на 10
является и гемостатическим. день, внутрикожные непрерывные швы — на 12
—14 день.
Иссечение части грудной железы
с удалением избытка кожи
При удалении крупных доброкачественныхопу- линии. Этот избыток кожи удаляется путем
холей грудной железы может образоваться избы- разрезов кожи с двух сторон у основания
ток кожи, который в интересах восстановления складки.
формы грудной железы приходится удалять.

А Разрез кожи в середине железы вокруг


• ареолы с продолжением вниз в радиаль-
F Kpaй раны околососкового поля соеди-•
няется с противоположным краем одно-
рядным непрерывным внутрикожным швом, сна-
ном направлении, до складки под ней. чала с одной стороны, а затем с другой.

В Кожа отпрепаровывается полуострым -•


полутупым путем с помощью изогнутых
ножниц на всей поверхности грудной железы.
G Kpaя раны по средней линии сшиваются •
двумя рядами швов. Первый - непре-
рывный на подкожную клетчатку, второй — не-
прерывный внутрикожный. Шов накладывается

С Участки железы с доброкачественной опу-•


холыо иссекаются в пределах здоровых
тканей, в форме клина, заостряющегося в направ-
от околососкового поля в направлении складки
под грудной железой.

лении соска (секторальная резекция). При таком


методе эксцизии удаляются те части железы, ко- Н Линия швов в конце операции.
торые составляют железистые протоки, чем умень-
шается возможность возникновения резекцион-
ных кист. |Для удаления избытка кожи, образовав-I•
шегося в складке под железой, делается разрез
кожи в складке в поперечном направлении.

D Ткань железы ушивается чрезкожным


• непрерывным швом.
Ушитая рана после всех иссечений показана на
рисунке.

13
Е После иссечения большого участка ткани
• железы всегда образуется избыток кожи.
Кожа в виде складки приподнимается по средней
8
Иссечение
излишней кожи брюшной стенки
А, В. На брюшной стенке, особенно у лиц
пожилого возраста, кожа свисает в
сторон. Края отпрепарованных лоскутов захва-
тываются инструментами и равномерно натяги-
виде фартука. Ее лучше удалять вместе с под- ваются над основанием во всех направлениях.
кожным жировым слоем. Больной избавится от На лоскутах наносятся разрезы кожи, строго
избыточного веса и различных осложнений, как повторяющие линии первых разрезов. Кожа со-
экзема, грибок, которые, как правило, гнездятся кращается, затем разрезается подкожная жировая
в кожной складке. Иссечь кожу можно в продоль- клетчатка.
ном (А) или поперечном (В) направлениях.

С Кожа в нижней части брюшной стенки •


собирается в складку. У верхней и нижней
F Сшивать кожу брюшной стенки погруж-•
ными узловыми швами (особенно двух-
рядными) нельзя, так как толстый слой жировой
границы кожной складки скальпелем проводят клетчатки, бедный сосудами, на участке таких
по небольшому разрезу, обозначая линию швов некротизируется, что приводит к расхож-
будущих разрезов. Всю кожную складку после дению швов и к инфекции. Края образовавшейся
этого окаймляют разрезом. Если прежде была раны брюшной стенки сшиваются двух- или трехъ-
операция, иссекают и прежний рубец. ярусным непрерывным швом, выводимым на по-
верхность. Если жировая ткань относительно

D B ходе операции следует помнить, что •


жировая ткань плохо переносит высыха-
ние, легко травмируется и некротизируется. Ее
тонка, применяется двухъярусный шов (подкож-
ный и внутрикожный); если слой жировой ткани
очень толстый, накладывается два ряда подкож-
следует предохранять от высыхания (с помощью ных швов (один из которых проводится более
салфеток, смоченных в физиологическом ра- глубоко, а другой — поверхностнее) и один ряд
створе) и от ненужного травмирования инстру- внутрикожных швов, обеспечивающих точную
ментами. адаптацию краев раны. Для предупреждения
возникновения «мертвого пространства» в ране

Е Иссечь нависающий кожно-жировой фар-•


тук на животе можно и из Т-образного
разреза. Продольная линия разреза проводится
в глубокие подкожные швы захватывается по
средней линии фасция. В первую очередь сшива-
ются края раны по средней линии, а затем края,
по средней линии, а поперечная над сим - идущие в поперечном направлении.
физом. Кожа вместе с подкожным жировым В самых нижних точках швов вводятся дренаж-
14 слоем отпрепаровывается до апоневроза с обеих ные трубки.
0
Разрезы и устранение кожных дефектов
в подмышечной области
А В плечевой и подмышечной области до-•
пускается проведение лишь поперечных
разрезов, перпендикулярных оси плеча. Таким
желез по поводу hidradenitis suppurativa recidi-
vans). Донорская рана закрывается путем сво-
бодной пересадки кожного лоскута средней
же должно быть и направление линий швов. толщины. Все линии швов, наложенных после
Продольные разрезы, пересекающие сгибатель- поворотов лоскута на питающей ножке и сво-
ные складки, приводят к образованию гипертро- бодной пересадки, должны иметь правильное
фического рубца, который в результате сморщи- направление.
вания (особенно в подмышечной области) обяза-
тельно вызывает контрактуру.
Е Большие дефекты кожи устраняются пу-•
тем свободной пересадки лоскутов средней

В На рисунке показаны оптимальные линии •


разрезов кожи для широкого доступа к
образованиям подмышечной впадины.
толщины. При пересадке одного или нескольких
трансплантатов нужно следить за тем, чтобы
линии будущих швов имели правильное направ-
ление. Продольных линий швов не должно быть.

С Если в подмышечной впадине имеется •


рана вследствие травмы, располагающаяся
в продольном направлении, или уродующий
Их следует сделать зигзагообразными. При необ-
ходимости нужно иссекать даже участки здоро-
вой кожи.
послеоперационный рубец, то нужно применить
Z-образную пластику кожи.
F B случае небольших вмешательств в под-•
мышечной области плечо фиксируется с

D Для устранения небольших


дефектов • кожи в подмышечной
впадине лоскут на питающей ножке может быть
помощью повязки Дезо. Если вмешательство
более распространенное, то используется аддук-
ционная шина, позволяющая оставлять подмы-
142
выкроен на грудной стенке (например, при шечную впадину свободной.
удалении потовых
Подготовка
кожи конечностей к операции
Кожа кисти всегда загрязнена, особенно у лиц,
занятых физическим трудом. Обычной предопера-
ционной подготовкой кисти поэтому можно удов-
С Рука больного, согнутая в локте, укла-•
дывается в вертикальном направлении, при
опоре на плечо, пальцы кисти разводятся, кисть
летвориться только в случае необходимости экст- слегка сгибается. В таком положении лучше
ренной операции. Перед плановыми операциями расправлены морщины и складки на ладонной
кисть должна подготавливаться путем длитель- поверхности. Последовательность обработки кис-
ной и специальной ее обработки. ти следующая: дезинфицирующим раствором об-
тирается 7. кожа межпальцевых промежутков и

А Больной ежедневно три раза по 10 минут •


щеткой с мылом моет обе руки до локтя.
Ногти при первом мытье коротко остригаются.
складок, 2. пальцы с тыльной и ладонной повер-
хности, 3. ладонь и тыл кисти, 4. запястье и
предплечье. Обтирание заканчивается смазывани-
Заскорузлые, загрязненные рабочими маслами ем краев ногтей настойкой йода. Граница обра-
и прочими трудно отмывающимися веществами ботанной поверхности на предплечье обознача-
руки требуют подготовки в течение 4—7 дней, с ется йодом.
применением растворителей и смазывания раз-
личными мазями для размягчения кожи. Готов-
ность кожи кисти к операции определяет опери-
рующий хирург.
D Предоперационная подготовка кожи ниж-•
них конечностей должна проводиться так
же тщательно. Кроме обычного каждодневного
мытья нет нужды делать ножные ванны, приме-

В В день операции больной снова моет руки • в


течение 10 минут. Сестра обривает волосы
на участке, подлежащем вмешательству (1),
нять различные средства, смягчающие кожу, ле-
чить грибковые заболевания, особенно в меж-
пальцевых промежутках.
тщательно обтирает оперируемую руку дезинфи- В операционной кожа ног обтирается в той же
цирующим раствором (спиртом), насухо вытирает последовательности, что и на руках. В первую
ее стерильными салфетками (2), заворачивает в очередь обрабатываются стопы, а затем прокси-
стерильное полотенце и фиксирует несколькими мальные отделы ноги (1, 2, 3). Обтирается учас-
ходами бинта (3). Наложенная повязка ток кожи, заведомо превышающий по площади

14
снимается на операционном столе, перед началом операционное поле.
непосредственной предоперационной
4 подготовки (4).
Направление линий разрезов и швов
в области надплечья и на
верхней конечности
А, В. Как правило, в области надплечья и
на верхней конечности разрезы
должны проходить поперечно оси конечности.
D Линии разрезов в области лопатки и
на • задней поверхности плеча,
позволяющие осуществить широкий доступ.
На участке трех крупных мышц, участвующих
в движениях плеча: дельтовидной, грудной и ши-
рокой мышцы спины нельзя проводить разрезов,
совпадающих по направлению с основным направ-
Е Небольшие разрезы на лучевой поверх-
• ности плеча проводятся поперечно или
косо. На боковых поверхностях могут быть про-
лением движения названных мышц. После таких ведены и продольные разрезы.
разрезов закономерно образование гипертрофи-

F
ческого рубца, который позднее сморщивается
и вызывает контрактуру. А потому при необходи- Ha ладонной поверхности плеча и пред-•
мости в этих областях следует проводить Z- плечья проводятся и косые разрезы, при
пластику. необходимости расширения доступа их можно
соединить, как это показано на верхнем (мень-

С Правильные направления разрезов в этой • шем) рисунке. В области прикрепления большой


области. Если здесь проводится устранение грудной мышцы к плечевой кости делается Z-об-
большого кожного изъяна путем пластики с разный разрез.
применением лоскута на питающей ножке или

146
свободной пересадки кожи, линия продольных
разрезов и швов на лоскуте должна быть преоб-
разована в зигзагообразную.
G H Разрезы на дорзальной и
локтевой
| I I' поверхностях плеча и предплечья и
варианты их соединения.
Замещение дефектов кожи
в плечевой области и на
верхней конечности
А, В. Кожные изъяны в области плечевого
сустава можно заместить лоскутом на
питающей ножке, выкроенным на грудной стенке
F Bce линии продольных швов в области •
плечевого сустава и плеча при больших
дефектах должны быть преобразованы в зигзаго-
или же на участках, окружающих плечевой образные. Если в ходе пластической операции
сустав. Донорская рана закрывается путем это осуществить почему-либо невозможно, то
свободной пересадки кожного лоскута средней спустя 2—3 месяца с этой целью следует выпол-
толщины. Сближать края раны с натяжением нить особую операцию (теперь уже прибегнув к Z-
здесь нельзя. пластике).

С Большие дефекты кожи в подмышечной •


впадине можно устранить пластикой с по-
воротом лоскута на питающей ножке, взятого
G Глубокие кожные дефекты в области лок-
• тевого сустава устраняются путем плас-
тики лоскутом на ножке, выкроенным с плеча.
с грудной стенки. Донорская рана закрывается Линии швов по боковой поверхности следует
путем свободной пересадки кожного лоскута придать зигзагообразную форму.
средней толщины.

D Форма всех рубцов и ран, расположен-•


ных по подмышечным линиям и имеющих
Н На медиальной поверхности плеча при-•
меняется пластика взаимным обменом
треугольных лоскутов по Бурову—Имре.
неправильное, неблагоприятное направление, Кожные дефекты в области запястья устраняются
должна быть изменена с помощью Z-пласти-ки. лоскутами, выкроенными в проксимальном
Линии шва нужно придать зигзагообразную направлении, с применением способа
форму. скольжения.

Е Небольшие дефекты кожи в области лок-


• тевого сустава устраняются V-и Y-
пласти-кой, при которой можно закрыть дефект
148 путем мобилизации краев окружающей кожи.
Проводниковая анестезия на кисти
А Операции на коже кисти проводятся, как •
правило, под проводниковой анестезией,
которая обеспечивает полное обезболивание на
Точки вкалывания иглы располагаются в про-
ксимальной сгибательной борозде запястья. Пре-
жде всего блокируется срединный нерв (n. mе-
нужный отрезок времени, безопасна и не лишает dianus) (2). Игла вводится в борозде между
возможности контакта больного с хирургом. На сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris
пальцах применяется проводниковая анестезия longus, затем она проводится косо в
по Оберсту (Oberst). Обезболивание всей киста направлении сухожилия m. palmaris longus.
достигается блокированием нервов над запястьем. После прохождения фасции, что явно
На предплечье используется инфильтрационная ощущается, вводится 4 мл раствора новокаина
анестезия. Большие по объему и продолжитель- рядом со стволом срединного нерва. Игла
ные вмешательства нужно проводить под общим вытягивается до уровня подкожной клетчатки,
наркозом, при анестезии сплетения или при внут- затем снова вводится еще 0,5—1 мл новокаина.
ривенном региональном обезболивании. Блокируется ладонная ветвь срединного нерва,
которая здесь проходит (А).

В При проведении анестезии по Оберсту •


используется 2 мл-вый шприц с иглами
«Рекорд» № 20. Для обезболивания достаточно 2
Поверхностная ветвь лучевого нерва блоки-
руется в т. н. «fossa tabatiere», между
сухожилиями m. abd. pollicis longus и m. ext.
мл 2%-ного раствора новокаина с адреналином. pollicis longus. Нерв здесь разветвляется и
На рисунке показаны места вколов иглы проходит над фасцией. Обезболить его из одной
(1,2,3). точки не удается, а потому подкожная
клетчатка инфильтрируется 3 мл 2%-ного

С Полное обезболивание всей кисти дости-•


гается проводниковой анестезией над
запястьем. Местоположение нервных стволов
раствора новокаина с адреналином (3).
Локтевой нерв блокируется под сухожилием
m. flexor carpi ulnaris. 3 мл новокаина вводят
обозначено на рисунке 1. Нервные стволы рас- после прокалывания кожи и фасции. Для
полагаются рядом с сухожилиями, а сухожилия блокирования кожной ветви локтевого нерва под
легко находятся при осуществлении движений сухожилием m. flexor carpi ulnaris в направлении
150
в кисти. шиловидного отростка локтевой кости
вводится еще 2 мл анестезирующего вещества
(4).
Линии разрезов и швов на кисти
А На тыльной поверхности кисти могут •
проводиться поперечные или косые дуго-
образные разрезы. Тыльная поверхность основ-
Е Разрезы, применяемые для полного
обна-• жения сгибателей I, II и V
пальцев.
ного сустава вскрывается косым дугообразным
разрезом. Дугообразные, S-образные разрезы или
разрезы в форме створки двери используются для
обеспечения операционного доступа к сухожи-
F Разрез, применяемый для обнажения
• сухожилия сгибателя III пальца, на са-
мом пальце и на ладони.
лиям разгибателей пальцев или межфалангеаль-
ному суставу.
G Разрез на ладони, применяемый для

В Поперечный разрез, выполненный на ла-•


донной поверхности запястья, может быть
продлен в сторону лучевого края предплечья.
об-• нажения ладонного участка
сгибателей и ладонного апоневроза; поперечный
разрез над основным суставом большого пальца.
На боковой поверхности большого пальца может
быть проведен продольный разрез. На ладони раз-
резы проводятся по ходу сгибательных борозд.
На ладонной поверхности пальцев выполняются
Н Разрез на большом пальце с распростра-
• пением на запястье. Разрез на мизинце.
Разрезы для вскрытия панарициев II IV паль-
дугообразные, Z-образные разрезы и разрезы в цев.
форме дверной створки.

С На рисунке показан разрез, рекомен-•


дуемый для одновременного доступа к
I Разрез для обнажения основного сустава •
указательного пальца. Направление разрезов
на III и IV пальцах.
сухожилиям сгибателей, к ладонному и пястному
отделам срединного нерва.

D Разрезы на тыльной поверхности боль-•


шого пальца, которые в случае необходи-
J •
Разрезы на 111 и IV пальцах, применяемые
при сшивании и пересадке сухожилий.
152
мости можно соединить.
К •
Зигзагообразные разрезы, применяемые
для обнажения сухожилий.
Разрезы в области суставов конечностей,
обеспечивающие широкий доступ
А Для проведения операций на суставах •
конечностей необходим широкий доступ.
Следует избрать такой разрез кожи, который
Е Разрез Z-образноп формы обеспечивает *
хороший доступ и в функциональном и
косметическом отношениях позволяет получить
обеспечил бы доступ к нужным образованиям без хорошие отдаленные результаты. Он является
растягивания раны крючками. Все разрезы долж- оптимальным. Треугольные кожные лоскуты, об-
ны иметь оптимальное или хотя бы допустимое разующиеся после отслойки, обеспечивают широ-
направление, чтобы позднее не возникало функ- кий доступ, края раны растягивать крючками не
циональных нарушений или косметических де- нужно, следовательно, не приходится травмиро-
фектов. вать ткани. Отпрепарованные лоскуты имеют
хорошее кровоснабжение. После их сшивания

В Продольные прямые, длинные разрезы,


параллельные оси конечности, обеспечи-
вают широкий доступ, однако применение их
края раны хорошо заживают, так как в резуль-
тате получают одну оптимальную (поперечную)
и две допустимые (косые) линии швов.
недопустимо, так как они приводят к образова- Углы, образованные сторонами выкраиваемых
нию гипертрофического рубца по линии швов; треугольников при Z-образном разрезе, не должны
этот рубец позднее сморщивается и, как правило, быть меньше 60°. В противном случае будет по-
приводит к контрактуре (особенно па сгибатель- ставлено под угрозу кровоснабжение верхушек
ной поверхности). лоскутов. Идеальным следует считать угол в
75°.

С Оптимальными являются поперечные раз-•


резы, но они не обеспечивают достаточно
широкого доступа.

D Разрез, имеющий форму S, лучше, чем


прямой продольный. Однако он также не
лишен недостатков. На выпуклых отрезках S
154 средняя часть шва приближается по форме к
прямой, и здесь возможно сморщивание кожи.
Устранение кожных дефектов
на тыльной поверхности
кисти и пальцев
А Кожный дефект над средним суставом •
пальцев устраняется пластикой с двусто-
ронним поворотом лоскутов. Образуется S-образ-
F B межпальцевых складках кожные де-•
фекты устраняются перемещением кожных
лоскутов, взятых с тыльной поверхности
ная линия шва, являющаяся допустимой. соседнего пальца.

В Дефект кожи над дистальпым межфалан-•


говым суставом устраняется поворотом
лоскута на боковой питающей ножке. Донорская
G Большие широкие поперечные дефекты
• кожи над основными суставами
пальцев устраняются путем пластики
рапа закрывается путем свободной пересадки мостовидным лоскутом, взятым с тыльной
лоскута средней толщины. поверхности кисти.

С Поперечный дефект кожи над средним су-•


ставом устраняется перемещением (сколь-
жением) дистального лоскута.
Н Большие кожные дефекты на тыль-
f I • ной поверхности кисти и пальцев
могут устраняться и путем свободной пересадки
кожных лоскутов средней толщины, однако это

D Небольшие кожные дефекты на тыльной •


поверхности пальцев и кисти успешно
устраняются путем пластики с различными пово-
возможно только в случаях, когда сухожилия и
кости не повреждены. Линии швов не должны
иметь продольное направление, за исключением
ротами лоскутов. Узкие, поперечные изъяны уст- боковых поверхностей пальцев.
раняются V- или Y-пластикой. Донорские раны,
как правило, закрываются путем свободной пере-
садки кожного лоскута средней толщины. К В межпальцевых складках линия L шва
должна иметь V- и W-образиую форму.
Если складка имеет здоровую кожу, линия шва

Е Для кожи межпальцевой складки I • пальца


характерна предрасположенность
сморщиванию рубцов. Поэтому при сшивании
к
должна иметь V-образную форму (открыта
дистально; К). Если же кожа в складке повреж-
дена, шву следует придать такую форму, чтобы
краев раны с натяжением, как правило, насту- треугольные участки трансплантата заходили
пает ограничение подвижности большого пальца. очень глубоко, до ладонной поверхности, и в ре-
Пересаживаемый трансплантат также сморщи- зультате получалась W-образная линия швов
вается. В этой области дефект кожи лучше устра- (L).
156 нять лоскутами на ножке, выкроенными с тыль-
ной поверхности кисти.
Устранение дефектов кожи
на ладонной поверхности кисти и пальцев
А На ладонном поверхности кисти даже *
самые небольшие дефекты кожи не могут
быть устранены путем мобилизации краев раны
G Большие дефекты кожи на ладонной по-•
верхности пальцев успешно устраняются
путем пересадки перекрестных лоскутов на пита-
и их сшивания. Объясняется это своеобразием ющей ножке с тыльной поверхности соседнего
тканевой структуры кожи и подкожной клет- пальца. Питающая ножка такого лоскута должна
чатки. Во всех случаях необходимо прибегать быть на стороне поврежденного пальца. Лоскут
к пластике. Методы пластики зависят от того, с тыла пальца вшивают на место дефекта на ладон-
какова функциональная роль отдельных участ- ной поверхности соседнего пальца. Донорская
ков кожи на ладони или ладонной поверхности рапа закрывается свободной пересадкой кожного
пальцев. лоскута средней толщины. Продольные швы на

В
обоих пальцах должны проходить по боковым
Малые дефекты кожи на боковой части поверхностям. Ножка лоскута перерезается через
• ладонной поверхности пальцев могут три недели.
быть устранены путем мобилизации кожи тыль-
ной поверхности.
Н Кожа дистальной части ладони, основа-•

С
ний пальцев наиболее подвержена на-
Малые дефекты кожи на ладонной по-•
грузкам. Поэтому дефекты в этих областях лучше
верхности пальцев могут быть устранены
ликвидировать с использованием мостовидного
путем пластики с поворотом лоскута на ножке; у
лоскута в комбинации со свободной пересадкой
ножки лоскута кожа должна быть отпрепарована
кожи во всю толщу.
до тыльной поверхности пальца. Донорская рана
закрывается свободно пересаженным кожнымлос-
кутом во всю толщу. |Вся ладонная поверхность большого I•
пальца, лучевая поверхность указательного и

D Малые дефекты в сгибательных бороздах


• пальцев устраняются путем
перемещения кожи с соседних фаланг.
локтевая поверхность мизинца имеют важное
функциональное значение: они выполняют
основную сенсорную функцию кисти. На этих
местах полноценное замещение кожных изъянов

Е Небольшие дефекты кожи, располагаю-


• щиеся на ладонной поверхности пальца
и не превышающие ширины его, устраняются
с полным восстановлением чувствительной спо-
собности может быть осуществлено исключите-
льно лишь пересадкой лоскута на питающей
лоскутами на ножке, взятыми с боковой поверх- ножке, носящего название «лоскута-острова».
ности пальцев, путем поворота последних. Пальцевой сосуд, снабжающий одну сторону III
или IV пальца, нерв и лоскут кожи

F Узкие дефекты кожи, распространяющие-• ся


по всей длине ладонной поверхности II и
111 фаланг пальцев, устраняются путем моби-
соответствующих размеров и формы с ладонного
или бокового участка отпрепаровываются, причем
ножка лоскута должна содержать нерв и артерию.
лизации оставшейся кожи ладонной поверхности Этот лоскут перемещается на место дефекта кожи
и кожи боковых поверхностей пальца в виде пальца. Донорская рана закрывается путем
мостовидного лоскута. Разрез проводится по всей свободной пересадки кожного лоскута во всю
длине тыльной поверхности пальца, кожа отпре- толщу.
паровывается в боковых направлениях. Образу-
ются два мостовидных лоскута, которые переме-
щаются в ладонную сторону. На ладонной поверх-
ности края сшиваются. Донорская рана закры-
К Небольшие дефекты кожи на участках,
• имеющих меньшее функциональное зна-
чение, замещаются путем свободной пересадки
вается путем свободной пересадки кожного лос- кожных лоскутов во всю толщу.
кута средней толщины. Линии швов на ладонной
158 поверхности следует придать зигзагообразную
форму.
Замещение кожных дефектов кисти
лоскутами на питающих ножках с
отдаленных участков тела
Кожные дефекты на кисти и запястье ликвиди-
руются лоскутами на питающей ножке, выкроен-
ными из отдаленных частей тела (живот, здоровая
D Для замещения кожных дефектов Е•
ладони используется лоскут с брюшной
стенки. Лоскут нужно выкраивать там, где нет
верхняя конечность). Этот вид пластики приме- волос и не слишком толстый жировой слой.
няется при глубоких и больших дефектах, которые
не могут быть устранены перемещением лоскутов,
а также когда для защиты глубжележащих обра-
зований (сухожилий) необходимо, чтобы лоскут
F Для замещения кожного дефекта у
осно-• вания большого пальца, в
первой межпальцевой борозде используется
имел подкожную жировую клетчатку. Такая лоскут, выкроенный на грудной стенке.
пластика всегда комбинируется со свободной
пересадкой кожного лоскута средней толщины
на донорскую рану. Ножка лоскута перерезается
обычно на третьей неделе. Края образовавшихся
G Использование особой техники, ме- •
тода «lambeau-greffe», который описал
Колзон (Colson), делает излишним т. н.
ран зашиваются. «хирургическое моделирование»: особую,
вторичную операцию удаления излишнего

А Планируя операцию, следует помнить, •


что конечность после вшивания лоскута
должна находиться в среднем физиологическом
жирового слоя в случае замещения дефектов кожи
на ладони. Дефект на ладони восстанавливается
лоскутом с плеча. Та же часть лоскута, которая
положении, а пересаженный лоскут не должен помещается непосредственно на место дефекта,
натягиваться. Плечевой и локтевой суставы почти полностью лишена жирового слоя, то есть
должны быть согнуты под прямым углом, а луче- этот лоскут по своей толщине едва превышает
запястный сустав находиться в положении сла- полнослойный свободный трансплантат.
бой дорзальной флексии.

В С Дефекты кожи лучезапястного сус-


тава, распространяющиеся на предплечье и
Н Дефекты в первом межпальцевом про-
• странстве устраняются лоскутом с пред-
плечья, однако при условии, что здесь нет густого
не превышающие полуокружности конечности, волосяного покрова.
восполняются лоскутом на питающей ножке,
160 взятым из области реберных дуг.
Замещение кожных дефектов на пальцах
лоскутом на питающей ножке из
отдаленных частей тела
А Для замещения дефектов на тыльной по-•
верхности пальцев лучше всего исполь-
зовать мостовидные лоскуты (имеющие две пита-
D Е Дефекты кожи на ладонной поверх-•
ности пальцев замещаются лоскутами,
взятыми с предплечья здоровой руки или с
ющие ножки) с плеча. Эти лоскуты обеспечивают брюшной стенки.
хорошее кровоснабжение. После иммобилизации
больной сможет пользоваться конечностью, на
которой расположен донорский участок. F При одновременном замещении дефектов •
кожи на ладонной поверхности нескольких
пальцев лоскутом на одной питающей ножке или

В Кожные дефекты на тыльной поверхности •


нескольких пальцев устраняются мосто-
видными лоскутами, выкроенными с боковой
мостовидным лоскутом в интересах покрытия
лоскутом всей раневой поверхности создается ис-
кусственная синдактилия. По обеим сторонам
части брюшной стенки. Стремясь к тому, чтобы дефекта кожа пальцев мобилизуется до боковой
лоскут покрыл всю раневую поверхность, при- их поверхности; выкраиваются лоскуты, напоми-
бегают к т. н. искусственной синдактилии, ко- нающие дверную створку. Эти лоскуты вывора-
торую выполняют по методу, показанному на чиваются и, повернутые друг к другу, сшиваются
рисунке F. непрерывным швом. Создается единое восприни-
мающее ложе, на которое накладывается лоскут

С Большие кожные дефекты большого •


пальца располагаются по всей его ок-
ружности, они замещаются трубчатым лоскутом,
па питающей ножке с соответствующего донор-
ского участка. Края лоскута сшиваются с краями
воспринимающего ложа. Разделение пальцев
выкроенным с боковой поверхности брюшной — устранение искусственной синдактилии —
стенки. Ширина этого лоскута должна соот- проводится не одномоментно, а в несколько при-
ветствовать окружности большого пальца, а емов. Питающая ножка пересекается через три
длина — в два раза превышать ширину. Донор- недели. Первое разделение пальцев при искус-
ская рана после широкого подпрепаровывания ее ственной синдактилии производится не ранее,
краев ушивается. Палец помещается в «трубку», чем через 2 месяца после отсечения ножки лос-

16 на края кожи лоскута накладывают продольный


шов.
кута. В течение же 2 месяцев до операций
проводится функциональная терапия кисти.
2
Линии разрезов
и замещение кожных дефектов
нижней конечности
А На передней поверхности нижней конеч-•
ности небольшие разрезы проводятся
обычно в поперечном направлении. На ме-
F Ha внутренней поверхности бедра глу-•
бокие дефекты кожи замещаются путем
перемещения и поворота лоскута. При свободной
диальной поверхности колена может быть про- пересадке кожи в области коленного сустава
веден и продольный разрез (левый рисунок). На трансплантат можно вшивать только при усло-
рисунке справа показаны направления разрезов, вии, что прямая линия швов проходит по средине
рекомендуемых для обеспечения широкого доступа боковой поверхности сустава. На голени: над
большеберцевой костью трансплантат можно под-

В Небольшие разрезы на задней поверх-


• ности также чаще всего имеют попереч-
ное направление. Для широкого доступа лучше
шить в продольном направлении, над мышцами
же край разреза и трансплантата должны иметь
форму ломаной линии.
сочетать поперечные и косые разрезы.

С На латеральной поверхности небольшие


• разрезы проводятся поперечно. Однако
G Для замещения кожных дефектов,
рас-• полагающихся в ягодичной
области, необходимо использовать лоскуты на
здесь на границе между сгибательной и разгиба- питающей ножке. В качестве донорского
тельной поверхностями по всей длине конечности участка может быть использована ягодичная
может быть проведен и продольный разрез. область или бедро. Донорская рана после
мобилизации окружающей кожи может быть

D Ha рисунке показаны линии разрезов на •


медиальной поверхности нижней конеч-
ности и виды разрезов на передней поверхности.
ушита. Если создается большое натяжение краев,
кожный дефект лучше закрыть путем свободной
пересадки кожи. На задней поверхности
коленного сустава и над мышцами голени сзади

Е Для замещения небольших дефектов кожи •


над коленной чашечкой применяются как
мостовидные лоскуты, так и лоскуты па одной
продольных линий швов не должно быть, их
следует преобразовать в зигзагообразные.

питающей ножке. Ножка лоскута может быть


узкой, бокового направления, так как область
колена имеет хорошее кровоснабжение. Донор-
Н Ширина лоскутов с боковой
питающей • ножкой на нижней
конечности должна во много раз превышать их
164 ская рана закрывается путем свободной пере- длину (см. стр. 95).
садки кожного лоскута средней толщины.
Линии разрезов и швов на стопе
А Линии разрезов и швов на подошве, как •
правило, должны проходить в поперечных
кожных складках или параллельно им. На пятке
D Ha тыльной поверхности стопы и паль- цев
ног, как правило, проводятся поперечные
разрезы. Доступ к межфалангеальным суставам
лучше не делать никаких разрезов, так как осуществляется из поперечных разрезов. Если же
образующиеся рубцы могут нарушить ее опоро- они не обеспечивают достаточного о-ступа,
способность. Для обнажения подошвенной по- следует проводить L, V или U-образные разрезы.
верхности пяточной кости целесообразнее исполь- Если необходимо осуществить широкий доступ
зовать разрезы, показанные на рисунках В и С, а для обнажения основных суставов пальцев
не дистальные. стопы, целесообразно проводить разрезы,
показанные на среднем рисунке (D). Для обеспе-

В В ПЯТОЧНОЙ области и на участке при-•


крепления Ахиллова сухожилия разрезы
должны проводиться в поперечном направлении.
чения широкого доступа можно соединять отдель-
ные разрезы друг с другом. Для обнажения всего
разгибательного аппарата стопы следует сделать
Широкий и удобный доступ к Ахиллову сухожи- разрез, показанный на правом рисунке (D).
лию обеспечивает Z-образный разрез. После сшивания такой раны образуется рубец,
оптимальный как с функциональной, так и с

С На медиальной поверхности стопы и в об-•


ласти лодыжек правильными являются
косметической точек зрения.

разрезы и линии швов, перпендикулярные оси


тела и стопы. Продольный разрез допустим на
внутренней поверхности большого пальца. Луч-
Е По наружному краю стопы проводятся •
поперечные разрезы. При зигзагообразных
разрезах основание ножки лоскута должно быть
ший доступ к суставу обеспечивает дугообразный направлено к медиальному ее краю.
разрез, изгибающийся над дорзальной поверх-
ностью основного сустава. Внутренняя поверх-
166 ность лодыжечной области лучше всего обнажа-
ется из зигзагообразного разреза.
Замещение кожных дефектов голени
местными тканями
А Особенности кровообращения на голени •
обязывают выкраивать кожные лоскуты
только с проксимальной питающей ножкой. При
питающей ножке. Складка кожи, образующаяся
у проксимального конца лоскута, устраняется
иссечением треугольника Бурова.
сшивании краев лоскутов с краями воспринимаю-
щего ложа используют одно- или двухрядный
непрерывный шов. Донорские раны во всех слу-
чаях закрываются путем свободной пересадки
Е Дефект кожи, возникающий на границе
• средней или первой трети голени,
закрывается лоскутом на ножке, основание
кожного лоскута средней толщины. Закрывать которого расположено медиально.
рану на голени наложением швов с натяжением
нельзя. Малейшее натяжение кожи приведет
к расстройству крово- и лимфообращения и к
отеку.
F •
Большие кожные дефекты в средней трети
голени следует замещать большими
лоскутами на проксимальной питающей ножке,
повернутыми из медиального направления.
В Продольный дефект кожи над больше-•
берцовой костью, в верхней трети голени,
не превышающий в ширину 3—4 см, может
быть замещен мостовидным лоскутом, взятым с G H Для закрытия даже относительно •
небольших кожных дефектов, рас-
полагающихся в дистальных отделах голени, не-
медиальной поверхности. В этой области длина
мосто-видного лоскута может в 2,5—3 раза обходимо использовать лоскуты на широких пита-
превышать ширину его ножки, поскольку здесь ющих ножках. Только соблюдение этого правила
хорошее кровоснабжение: сосуды проходят в может обеспечить хорошее кровоснабжение пере-
продольном направлении и травмируются во мещенного кожного лоскута, а следовательно,
время операции мало. и его приживление.

С Дефекты кожи над медиальной поверх-•


ностью большеберцевой кости целесооб-
разнее всего замещать лоскутами на проксималь-
I Продольные узкие дефекты кожи,
рас-• полагающиеся в средней трети
голени по краю большеберцовой кости, могут
ной питающей ножке, выкроенными с боковой быть замещены двумя мостовидными
поверхности, так как пересадка кожи медиаль- перемещенными лоскутами, выкроенными с двух
ных участков, обычно имеющая целый ряд пре- сторон. Края дефекта по средней линии после
имуществ, здесь оказывается ненадежной. На зад- мобилизации краев мосто-видных лоскутов
ней поверхности разрез должен достигать сред- сшиваются, а разрезам с медиальной и
ней линии или хотя бы приближаться к ней. латеральной сторон придается зигзагообразная
форма. Этим предупреждается образование

168
D Поперечные кожные дефекты в верхней
• трети передней поверхности голени уст-
раняются перемещением лоскута на медиальной
гипертрофического рубца. Если края ран при
ушивании сильно натягиваются, следует при-
бегнуть к свободной кожной пластике кожным
лоскутом средней толщины.
Замещение кожных дефектов
на тыльной поверхности стопы и
в области лодыжек
А Дефекты кожи в области лодыжек заме-•
щаются путем свободной пересадки кож-
ного лоскута во всю толщу, взятого с участков,
Е Всем ранам и линиям разрезов на тыль-•
ной поверхности стопы, особенно на
участках, расположенных над суставами, с по-
лишенных волосяного покрова (чаще всего с боко- мощью Z-пластики необходимо придавать попе-
вой поверхности грудной стенки). Свободно пере- речную или косую форму.
саженные лоскуты средней толщины в этих об-
ластях не выдерживают механической нагрузки,
возникающей в результате давления обуви. Про-
дольные края пересаженных трансплантатов
F При замещении кожных дефектов на *
тыльной поверхности лодыжечного сустава
путем свободной пересадки кожи вспо-
должны быть оформлены, как показано на ри- могательные разрезы, проводящиеся для пре-
сунке. образования формы продольных краев раны,
можно использовать и для формирования не-

В Кожные дефекты тыла стопы устраня-•


ются путем свободной пересадки лоскутов
кожи средней толщины. Линию шва следует
больших лоскутов. После поворота этих лоску-
тов раны приобретают нужную неправильную
форму.
преобразовать в зигзагообразную. Небольшие дефекты кожи основного сустава
пальцев и их первой фаланги устраняются путем

С Над Ахилловым сухожилием дефекты •


устраняются путем пересадки лоскута на
питающей ножке и свободной кожной плас-
перемещения лоскутов; излишки кожи, собираю-
щиеся по двум концам лоскута, иссекаются в
форме треугольного участка.
тики. Линия шва при применении любого вида
пластики должна иметь зигзагообразную форму.
G Дефекты кожи, располагающиеся у осно-•
вания пальцев и распространяющиеся в

D При небольших, но глубоких


дефектах • кожи лодыжечной
области следует применять мостовидные
глубину, замещаются путем поворота лоскута на
питающей ножке, выкраиваемого из кожи тыла
стопы. Пластику лоскутом на питающей ножке
170 лоскуты. Донорская рана закрывается путем всегда следует комбинировать со свободной
свободной пересадки кожных лоскутов во всю пересадкой кожи.
толщу.
Пластика перекрестным лоскутом
на питающей ножке на
нижней конечности
(перекрестная пластика)
Вследствие плохого кровоснабжения дисталь-
ных отделов голени и стопы на ногах нередко
приходится проводить пластику лоскутами на
D Кожные дефекты над Ахилловым сухо-•
жилием в большинстве случаев замеща-
ются лоскутами, взятыми с внешней (латераль-
питающих ножках, включающими в себя под- ной) поверхности голени. У молодых больных,
кожный жировой слой и фасцию. Кожно-под- которые легче переносят иммобилизацию при
кожно-фасциальные лоскуты лучше защищают от сгибании в суставах под более острым углом,
травмы кость, сустав, сухожилие. Кровоснабже- могут использоваться для пересадки и лоскуты
ние таких лоскутов всегда хорошее, а гарантия кожи с бедра.
приживления почти стопроцентная.
При планировании пластики перекрестным лос-
кутом на питающей ножке нужно учитывать три
важнейших обстоятельства: 1. Донорский учас-
Е На кожные дефекты, располагающиеся •
в подколенной ямке, пересаживаются
лоскуты с тибиальных и задних участков голени
ток должен быть выбран так, чтобы после выкраи- здоровой конечности.
вания лоскута и устранения вторичного дефекта
свободной пересадкой не наступило функцио-
нальных нарушений. 2. Жизнеспособность лос-
кута на питающей ножке могут обеспечить соот-
F Для замещения дефектов на
передней • поверхности колена
выкраиваются лоскуты с задней поверхности
ветствующие размеры его, хорошее расположе- здоровой голени.
ние и плотное прилегание к раневой поверхности
воспринимающего ложа. 3. Иммобилизация
конечности должна обеспечивать
беспрепятственное приживление лоскута и не
G Кожные дефекты на тыльной и медиаль-
• ной поверхности стопы закрываются
лоскутами кожи с задней поверхности средней
вызывать в последующем функциональных трети голени здоровой конечности.
нарушений. Суставы необходимо фиксировать в
физиологическом положении, костные выступы
при наложении гипса следует защищать.
Суть этого метода пересадки состоит в том, что
Н При пересадках у молодых больных для •
этой цели может использоваться также и
кожа бедра.
на голени, реже — бедре здоровой нижней
конечности выкраивается лоскут на питающей
ножке. Донорская рана, а нередко и часть ножки |Если дефект кожи с тыла стопы распрост-I•
раняется и на подошву, пересадка проводится,
лоскута закрываются путем свободной пересадки как показано на рисунке.
кожного трансплантата средней толщины. Лоскут
вшивается на месте дефекта, и конечность
иммобилизуется гипсовой повязкой. Ножка
лоскута пересекается через три недели после
К Для замещения дефектов кожи на внеш-•
нем крае тыла стопы наиболее успешно
могут использоваться медиальные лоскуты с дис-
его вшивания. тальной ножкой, взятые с голени здоровой конеч-
ности.

А В С Для замещения дефектов • кожи над


большеберцевой костью, как правило,
используется кожа задней поверхности голени L M Замещение дефектов кожи подошвы •
и пятки проводится путем пересадки
здоровой конечности. Конечности лучше лоскутов с боковой ножкой, взятых с задней по-
располагать параллельно друг другу (А, С). Если верхности голени здоровой конечности.
дефект распространяется и на латеральную
172
поверхность, то конечности приходится
перекрещивать (В).
Иммобилизация конечностей
при пластике лоскутом
на питающей ножке
с отдаленных участков тела
Надежная фиксация - важнейшее условие вает фиксацию лоскута и не лишает больного
полного приживления пересаженного лоскута, способности двигаться, что особенно важно (боль-
она достигается наложением гипсовой повязки. ной может себя обслуживать).
Иммобилизация должна обеспечивать лоскуту
покой, но в то же время к лоскуту нужно оста-
влять доступ, через который можно осущест-
влять контроль за его приживлением, делать
Е При перекрестной пластике на ногах •
иммобилизующую повязку наложить не-
легко. Повязка должна быть прочной, не слиш-
перевязки и снимать швы. ком толстой и тяжелой, ибо в противном слу-
чае больной окажется в полном смысле слова

А При замещении кожных дефектов кисти • и


предплечья лоскутами на питающей ножке,
взятыми с туловища, накладывается гипсовая
прикованным к постели. Свободным от гипса дол-
жен оставаться пересаженный лоскут и донор-
ский участок.
шина от верхней трети плеча до кончиков
пальцев. Этой повязкой рука фиксируется в сред-
нем физиологическом положении. В подмышеч-
ную впадину при наложении иммобилизующей
F Основой гипсовой повязки служит проч-•
ная гипсовая шина, которая должна охва-
тывать участок ноги от кончиков пальцев до
повязки помещается марлевая подушка со слоем основания бедра. На эту шину опирается вторая
присыпки, затем конечность фиксируется к туло- шина, которая фиксирует наиболее подвержен-
вищу или к плечу ходами бинта. ные нагрузке участки второй конечности (по-
дошва, подколенная ямка). Обе пятки должны

В При пересадке лоскута на ножке с туло-•


вища на плечо иммобилизация достигается
прибинтовыванием плеча к туловищу. На
оставаться открытыми.
На рисунках 1—6 показаны положения шин и
направление бинтования при наложении наиболее
предплечье гипсовая шина накладывается лишь распространенных имлюоилизующих повязок. 1.
для обеспечения функционального положения при пересадке лоскута с правой голени на
кисти и запястья. левую голень, 2. при пересадке лоскута с
правой голени на левую подошву, 3. при

С Наиболее неудобное положение созда-•


ется при иммобилизации двух верхних
конечностей пригипсовыванием их друг к другу
пересадке лоскута с левой голени на правую
стопу, 4. при пересадке лоскута с правой голени
на левую голень, 5. при пересадке лоскута с
в случае использования лоскута с предплечья правой голени на область левого колена, б. при
для замещения кожных дефектов пальцев рук. пересадке лоскута с левой голени на тыльную
поверхность правой стопы и на пальцы правой

D При замещении кожных дефектов паль-*


цев лоскутами с плеча противоположной
стороны иммобилизация гипсовой повязкой почти
ноги.

174 не ограничивает движений в суставах, обеспечи-