º
o Os CAs BRCA2 também tendem a ser relativamente pouco
 MORFO
 É a malignidade não da pele mais comum em mulheres e só esta
atrás do CA de pulmão para mortalidade nos EUA;
 É uma doença heterogênea com largo arranjo de aspectos
histológicos;
 Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de
mama são hormonais e genéticos;
 CANCER DE MAMA HEREDITÁRIO:
o A herança de um gene ou genes susceptíveis é a causa primaria
de aproximadamente 12% dos CA de mama;
o Em algumas famílias o risco aumentado é o resultado de uma
única mutação em um gene de câncer mamário altamente
penetrante.
o Mutações de BRCA1 e BRCA2 são responsáveis pela maioria
dos cânceres atribuídos a mutações únicas e cerca de 3% de
todos os CA de mama.
 A penetrancia varia de 30 a 90%
o Mutações de BRCA1 aumentam o risco de CA ovariano também
– ocorre em cerca de 20 a 40% das portadoras;
o O BRCA2 esta mais associado ao CA de mama masculino (1% de
todos os CAs);
o BRCA1 e BRCA2 são genes grandes – centenas de diferentes
mutações codificadas podem ser descritas para cada um. A
frequência de mutações que aumentam o risco de CA de mama
é de 0,1% a 0,2% na população geral. Dessa maneira o teste
genético se aplica a indivíduos com FORTE histórico familiar e
grupos étnicos específicos;
o Canceres mamários BRCA1 são comumente pouco diferenciados
e tem alterações medulares (padrão de crescimento sincicial com
margens impelidas e resposta linfocitica) e não expressão
receptores hormonais ou superexpressam HER2/neu – fenótipo
triplo negativo. Também são associados a perda do cromossomo
Xinativo e a reduplicação do X ativo, que resulta na ausência de
corpúsculo de Barr.
diferenciados, mas são mais frequentemente RE positivos que os
BRCA1;
o Existem outros genes susceptíveis (tabela);
o A síndrome de Li-Fraumeni (mutações germinativas no p53) e as
variantes (mutações no CHEK2) – são responsáveis po 8% dos
canceres causados por genes únicos;
 CANCER DE MAMA ESPORÁDICO:
o Os maiores riscos para o desenvolvimento desse tipo de câncer
estão relacionados a exposição hormonal;
o A maioria ocorre em mulheres pós-menopausadas e RE-
positivos;
o A exposição aumenta o numero de células alvo em potencial pela
estimulação do crescimento mamário durante a puberdade,
ciclos menstruais e gravidez;
o Uma vez que células pré-malignas ou malignas estejam
presentes os hormônios podem estimular seu crescimento e
favorecer o desenvolvimento do tumor;
o O estrogênio pode desenvolver um papel mais direto na
carcinogênese – seus metabolitos podem causar mutações ou
gerar radicais libres causadores de dano no DNA em células e
sistemas de modelos animais;
 CARCINOGENESE E PROGRESSÃO TUMORAL:
o Um modelo de carcinogênese postula que uma célula normal
deve adquirir várias novas capacidades para se tornar maligna.
Cada uma pode ser adquirida por uma mudança na atividade de
um dentre muitos genes;
o As mudanças proliferativas que podem provir da perda dos sinais
de inibição do crescimento, aumento aberrante dos sinais pró-
crescimento ou decréscimo de apoptose;
o A profunda instabilidade do DNA na forma de aneuploidia –
manifestada por aumento nuclear, irregularidade e hipercromia
– é observada somente em altos graus de CDIS e em alguns
carcinomas invasivos;
o Em algum ponto da progressão tumoral o clone maligno também
se torna imortal e adquire a habilidade de guiar neoangiogênse;
o O tipo celular mais comum de origem da maioria dos carcinomas
é a célula luminal RE-expressiva – já que a maioria dos canceres
são RE positivos;
o Carcinomas RE-negativos podem nascer de células mioepiteliais
RE-negativas;
o O passo final é a transição de carcinoma in situ para invasivo
 º

final deve ser considerada, levando à indicação da realização

da BLNS no mesmo momento da mastectomia para evitar a
necessidade de uma futura linfadenectomia.
Morfologicamente tem sido dividido em 5 subtipos
arquiteturais: comedocarcinoma, sólido, cribforme, papilífero
e micropapilífero.
 Comedocarcinoma: é caracterizado pela presença de
massas sólidas de células pleomorficas com núcleo
hipercromático de “alto grau” e áreas de necrose central.
Aparece na mamografia como microcalcificações.
 CDIS não comedo: é uma população monomórfica de
células com graus nucleares variando de baixo a alto,
variantes morfológicas podem ser vistas. No cribforme
espaços intraepiteliais são uniformemente distribuídos e
regulares; no sólido preenche-se completamente os
espaços envolvidos; no papilifero cresce nos espaços ao
longo dos eixos fibrovasculares que tipicamente carecem
do revestimento mioepitelial normal; o micropapilífero é
reconhecido por protrusões bulbares sem eixos
fibrovasculares em padrões intraductais.

 CLASSIFICAÇÃO DO CARCINOMA MAMÁRIO

o Mais de 95% das malignidades mamarias são adenocarcinomas
que são divididos em carcinomas in situ e invasivos, o primeiro
se refere a uma proliferação neoplásica limitada a ductos e
lóbulos pela membrana basal, o invasivo penetrou da membrana
basal para o estroma e tem capacidade de atingir vasculatura;
o Hoje sabe-se que os padrões variados do crescimento in situ não
estão relacionados ao sitio de origem da célula, mas refletem
melhor as diferenças na biologia celular tumoral – assim como
se as células expressam ou não a proteína de adesão celular E-
caderina;
o Carcinoma in Situ:
 Carcinoma Ductal in Situ: o CDIS desde o screening
 Doença de Paget: do mamilo é uma rara manifestação do
mamografico aumentou sua proporção de diagnósticos;
CA de mama, é vista como uma erupção eritematosa
consiste em uma população clonal maligna de células
unilateral com uma crosta escamosa. Prurido é comum.
limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal, as
As células de Paget se estendem do CDIS dentro do
células mioepiteliais estão preservadas. Pode produzir lesões
sistema ductal, via seios galactíferos, para a pele do
extensas envolvendo um setor inteiro da mama. Não tem
mamilo, sem atravessar a membrana basal. O carcinoma
capacidade de metastizar por não invadir a membrana basal
é com frequência pobremente diferenciado, RE-negativo
– não requer tratamento sistêmico adjuvante. Sua lesão
e superexpressa HER2/neu.
aumenta o risco em 10x de carcinoma invasor. Manifesta-se
pela presença de microcalcificações pleomórficas, agrupadas
e com trajeto ductal na mamografia. O tratamento local deve
ser criterioso e tem intenção curativa. Entre as pacientes com
CDIS que apresentam recorrência, a metade recorrerá como
carcinoma invasor. Sua ressecção cirúrgica na totalidade está
sempre indicada, e, apesar de não ter capacidade de
disseminação sistêmica, o comprometimento mamário pode
ser extenso a ponto de requerer mastectomia. Nos casos em
que é possível a ressecção da lesão na sua totalidade com
cirurgia conservadora, as margens devem ser
preferencialmente maiores do que 2 mm (margens menores
podem ter até 50% de doença residual), e o tratamento deve
ser complementado por radioterapia. A abordagem axilar por
meio da biópsia do linfonodo-sentinela (BLNS) não é
necessária, a não ser em casos extensos que serão
submetidos à mastectomia. Nessas situações, a possibilidade
de áreas invasoras ou microinvasoras no anatomopatológico
 º
 Carcinoma lobular in Situ (CLIS): é sempre um achado
incidental de biopsia, já que não está associado a
calcificações ou reações estromais que produzem densidades
demográficas. Não é considerado uma neoplasia maligna. É
mais comum em mulheres jovens e bilateralmente. Não
requer tratamento. Seu achado determina classificar a
paciente acometida como de alto risco, passando a ter
indicação de rastreamento rigoroso, quimioprevenção ou
cirurgias redutoras de risco. Morfologia:
 Consiste em células discoesas com núcleo oval ou
arredondado e nucléolo pequeno. As células são
desprovidas de proteína de adesão celular E-caderina –
resulta em células aparentemente sem aderência. Células
mucino-positivas em anel de sinete estão comumente
presentes. Raramente distorce arquitetura e o ácino
acometido permanece como lóbulo. Quase sempre
expressa RE, RP e a superexpressão de HER2/neu não é
observada.
o CARCINOMA INVASOR DA MAMA: são aqueles onde as
células invadem tecidos adjacentes aos ductos mamários e
apresentam capacidade de metastizar a distância.
 Se apresenta quase sempre como uma massa palpável –
sendo que tumores palpáveis estão associados a metástases
linfonodais axilares em mais de 50% dos pacientes.
 Podem gerar retrações, linfedema, espessamento de pele e
aderências (sinal de casca de laranja);
 Em mulheres idosas na mamografia se apresentam como
massas radiodensas;
 O termo carcinoma inflamatório é reservado a tumores que
se apresentam com uma mama intumescida, eritematosa.
 Raramente o CA de mama se apresenta como uma metástase
linfonodal axilar ou metástases a distância antes de ser
detectado na mama.
 Existem inúmeros tipos histológicos – com associações
clinicas especificas.
 O tipo mais comum é o CDI (C. Ductal infiltrante).
 Carcinoma invasivo – Nenhum Tipo Específico (NTE;
Carcinoma ductal invasivo):
 É o tipo mais comum (70-80%/90%);
 São de firmes a endurecidos e tem borda irregular;
 Normalmente quando cortados emitem um som
característico devido ao pequeno foco central em ponta
de alfinete;
 Os bem diferenciados mostram formação tubular
proeminente, núcleos pequenos arredondados e raras
figuras mitóticas;
 Os moderadamente diferenciados podem ter formações
tubulares, mas agrupamentos sólidos ou células
infiltrantes únicas estão presente – alto grau de
pleomorfismo;
 Os pouco diferenciados normalmente invadem nichos
desorganizados ou laminas sólidas com núcleo
aumentado e irregular – alta taxa proliferativa e áreas de
necrose;
 O diagnóstico é feito por exclusão;
 O perfil de expressão genérica o qual pode medir relativas
quantidades de mRNA tem identificado 5 padrões de
expressão dos NTE, isso se relaciona com o prognostico
e resposta a terapia. Abaixo:
 Luminal A – 40 a 55% dos NTE, consiste em RE-
positivos e HER2/neu negativos; a maioria é bem ou
moderadamente diferenciada e muitos ocorrem em
mulheres pós-menopausa. Tem crescimento lento e
respondem bem a tratamentos hormonais e pouco a
quimio convencional;
 Luminal B – 15 a 20% dos NTE, também expressa RE,
mas geralmente é de maior grau e tem maior taxa
proliferativa e frequentemente superexpressa
HER2/neu – triplo-positivos – maior probabilidade de
metástase linfonodal;
 Mama normal-símile – 6 a 10%, usualmente bem
diferenciados, RE-positivos, HER2/neu-negativos;
 º
 Basal-símile 13 a 25%, ausência de RE, RP e
HER2/neu e expressão de marcadores típicos de
células mioepiteliais, células progenitoras ou células
tronco. São os triplo-negativos, geralmente de alto
grau e tem alta taxa de proliferação. Estão associados
a um curso agressivo, metástases frequentes para
vísceras e cérebro e prognostico pobre. Podem
responder a quimioterapia.
 HER2 positivo – 7 a 12%, são os RE-negativos com
superexpressão de HER2/neu. Usualmente pouco
diferenciados e com alta taxa proliferativa e estão
associados a alta frequência de metástases cerebrais.
O Trastuzumab é um anticorpo monoclonal especifico
para HER2/neu – altamente efeitvo em combinação
com quimio, porém não tem capacidade de atravessar
a barreira cerebral.
 Carcinoma lobular invasivo: usualmente se apresentam como
massa palpável ou uma densidade mamográfica com bordas
irregulares. Porém ¼ dos casos o tumor infiltra-se
difusamente no tecido e causa desmoplasia.
 São difíceis de serem detectados pela palpação e podem
causar somente alterações mamograficas sutis;
 Tem sido descritos com os que têm maior incidência de
bilateralidade;
 Histologicamente se apresenta pela presença de células
tumorais infiltrativas incoesas, frequentemente
arranjadas em fileiras simples ou aglomerados; não há
formação tubular; comum células em anel de sinete;
 É graduado usando-se os mesmos critérios de outros
carcinomas;
 Os bem e moderamente diferenciados são usualmente
diploides RE-positivos e associados ao CLIS;
 Os pouco diferenciados são geralmente aneuploides,
muitas vezes desprovidos de receptores hormonais e
podem superexpressar HER2/neu;
 Tem um padrão de metástases diferentes, essas tendem
a ocorrer no peritônio e retroperitônio, nas
leptomeninges, no TGI e nos ovários e útero;
 Tem a perda da E-caderina;
 Carcinoma medular: é mais comum em mulheres na sexta
década de vida e se apresenta como uma massa bem
circunscrita, pode mimetizar uma lesão benigna, clinica e
radiologicamente;
 Produzem pouca desmoplasia e são distintamente mais
macios à palpação;
 É caracterizado por sólido, com figuras mitóticas
frequentes, de marcante infiltrado linfoplasmático ao
redor e dentro do tumor e uma borda abaulada (não
infiltrativa);
 Todos os carcinomas medulares são pouco diferenciados;
 Tem um prognostico levemente melhor que os NTE;
 Não se observa a superexpressão de HER2/neu;
 Linfonodos metastáticos são infrequentes ;
 Tem adesão celular importante pela presença da E-
caderina;
 Carcinoma mucinoso (coloide): ocorre em mulheres idosas e
tende a crescer lentamente por muitos anos;
 O tumor é macio ou elástico, as bordas são abauladas ou
circunscritas;
 As células tumorais estão arranjadas em aglomerados e
em pequenas ilhas de células dentro de grandes lagos de
mucina;
 São geralmente diploides, bem ou moderadamente
diferenciados;
 RE-positivos;
 Metástases linfonodais são incomuns;
 Carcinoma tubular: são tipicamente detectados como
pequenas densidades mamográficas irregulares em mulheres
no final dos 40 anos;
 Podem ser multifocais em uma das mamas ou
bilateralmente;
 São constituídos de túbulos bem formados;
 Há ausência de camada mioepitelial – coloca células
tumorais diretamente com o estroma;
 Mais de 95% são diploides, RE-positivos e HER2/neu
negativos;
 São todos bem diferenciados;
 Tem um prognostico execelente!
 Carcinoma Papilar Invasivo: são raros, usualmente RE-
positivos e com prognostico favorável. Os micropapilares são
mais RE-negativos e HER2/neu positivos e metástases
linfonodais são comuns e prognostico pobre;
 Carcinoma metaplásico: inclui uma variedade de tipos raros,
eles são triplo negativo e frequentemente expressam
proteínas mioepiteliais e parecem estar relacionados aos
basal símile. Tem prognostico pobre apesar de metástase
linfonodal infrequente.
 Carcinoma de mama inflamatório:
 O carcinoma de mama inflamatório (CMI) representa uma
condição clinicopatológica distinta, caracterizada por
comportamento agressivo e rápida progressão da doença.
Compreende 1 a 4% dos casos de carcinoma invasor de
mama, sendo a idade média de 40 a 60 anos (semelhante
ao carcinoma invasor não inflamatório). Parece existir
tendência de maior incidência na população negra.
 A taxa de sobrevida em 5 anos costuma ser menor que
5%, com elevadas taxas de recidiva local (50-80%).
Cerca de 23% das pacientes apresentam metástases no
momento do diagnóstico versus 4% das pacientes com
carcinoma não inflamatório.
 Em geral, 90% das pacientes desenvolvem metástases
em menos de 2 anos após o diagnóstico. O risco de morte
é duas vezes maior que o risco associado aos carcinomas
localmente avançados não inflamatórios após ajustes de
etnia, idade, tamanho tumoral, grau histológico, estado
axilar e expressão de RHs
 A apresentação clínica é bastante específica, com a mama
apresentando aumento de volume e endurecimento;
retração mamilar é comum. Faz parte a presença de
eritema e edema cutâneo, geralmente com aspecto de
casca de laranja (peau d’orange), hipersensibilidade local
e calor devido à importante obstrução linfática causada
pela disseminação do carcinoma acometendo a mama.
Linfadenopatias axilares ou supraclaviculares palpáveis ao
exame clínico estão presentes em 55 a 85% dos casos.
Frequentemente, o carcinoma encontra-se distribuído
pela mama em diversos focos com tamanhos variados,
com presença de êmbolos tumorais linfovasculares
 Não existe um subtipo histológico específico de carcinoma
mamário associado ao CMI. A característica
patognomônica que distingue o CMI do carcinoma de
mama localmente avançado (CMLA – estádio III) é a
presença de numerosos êmbolos tumorais na derme
papilar e reticular da pele que envolve a mama.
 O diagnóstico sempre deve ser anatomoclínico com a
realização de biópsia percutânea e, sempre que possível,
biópsia de pele tipo punch
 O diagnóstico diferencial é feito com CMLA, mastites e
linfomas primários não Hodgkin (condição rara que pode
mimetizar CMI, excluído pelo exame histopatológico).
 Critérios para estadiamento com designação T4d (TNM) –
Eritema difuso em pelo menos um terço da mama; edema
 º

de pele envolvendo pelo menos dois terços da mama,

associados a peau d’orange; aumento do volume
mamário; aumento da sensibilidade, hiperemia e calor
local à palpação; rápida evolução dos sintomas
(Haagensen).
 É o segundo tipo de câncer mais comum entre mulheres no BR e no
mundo;
 As estatísticas demonstram aumento de incidência em todas as
idades, porém, após 50 anos, há crescimento progressivo da
incidência;
 Em 2013, segundo o INCA 14.388 mortes ocorreram em decorrência
da doença;
 Estima-se que surjam 57.960 novos casos no ano de 2016;
 O RS é onde mais se incide CA de mama no Brasil;
 O prognostico é influenciado pelo estadiamento no momento do
diagnóstico; usa-se TNM (tamanho/linfonodo/metástase);

 Carcinoma de mama gravídico-puerperal:

 O câncer de mama à gestação é definido como aquele
diagnosticado durante a gestação e até 1 ano após o
parto. Sua incidência é de 0,03% (1:3.000) e responde
por 1 a 2% de todos os casos de câncer de mama. O
tipo histológico mais frequente é o CDI
 Durante a gestação, uma discreta massa pode ser
mascarada pela hipertrofia das mamas. Além do
aumento do volume, o aspecto hormonal e o aumento
de vascularização das mamas parecem favorecer o
crescimento do nódulo e a precocidade das metástases
axilares.
 As evidências confirmam que a gestação não agrava o
prognóstico, exceto quando mascara a doença,
geralmente por muitos meses, levando ao diagnóstico
de CMLAs e permitindo o surgimento de metástases. Em
levantamento realizado pelo Serviço de Mastologia do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a média de
idade das pacientes, no momento do diagnóstico, foi de
33 anos, e 66% dos casos foram diagnosticados nos
estádios III e IV.
 O desafio consiste em realizar o diagnóstico precoce,
por isso, o pré-natalista desempenha papel fundamental
nesse cenário. Diante de nódulo ou adensamento
localizado na mama, deve-se proceder à realização de
ultrassonografia mamária, seguida da biópsia
percutânea com agulha grossa
 O tratamento de cada caso é individualizado e vai
depender do estádio da doença e da idade gestacional.
Em qualquer etapa da gestação, sempre que possível,
deve ser realizado o tratamento cirúrgico, porque o risco  FATORES DE RISCO:
de abortamento ou perda fetal associado ao o O fator de risco mais importante é o sexo – somente 1% dos
procedimento é muito baixo. Quando possível, pode-se casos de câncer de mama ocorrem em homens.
realizar a cirurgia conservadora, e, após o término da o Os fatores de risco comum para mulheres identificadas em
gestação, é realizado o tratamento radioterápico estudos tem sido combinados no Breast Cancer Risk Assessment
complementar, caso contrário permanece a indicação Tool – proporciona informação mais acurada e pode ser usado
de mastectomia. A radioterapia, no primeiro trimestre, para calcular risco de desenvolver câncer invasivo. São inclusos
está associada à malformação fetal e, no segundo e no os seguintes fatores:
terceiro trimestres, à microcefalia e ao retardo mental.  Idade: a incidência aumenta durante a vida da mulher, com
 Em geral, é desaconselhado o emprego de qualquer pico na idade de 75-80 anos; a idade média de diagnostico é
agente quimioterápico durante o primeiro trimestre da de 61 anos para mulheres brancas, 56 anos para hispânicas
gravidez, porém, pode ser feito no segundo e no e 46 para afro-americanas;
terceiro trimestres, em geral, a partir da 14ª semana de  Idade da menarca: mulheres que atingem a menarca antes
gestação, com relativa segurança para o feto, estando dos 11 anos tem 20% a mais de risco comparado com quem
contraindicado o uso de metotrexato. Considerar a teve acima dos 14. Menopausa tardia aumenta o risco
determinação da maturidade pulmonar fetal e a também;
interrupção da gestação com a finalidade de não  Idade do primeiro parto vivo: as mulheres que vivenciam a
retardar ainda mais o tratamento, seguida da supressão primeira gestação a termo antes dos 20 anos tem metade do
da amamentação. O uso do tamoxifeno está risco de mulheres nulíparas ou das mulheres acima dos 35
contraindicado durante a gestação. anos no seu primeiro parto. A gestação resulta em uma
 º

diferenciação terminal das células luminais produtoras de

leite, removendo-as do conjunto potencial de precursores
cancerígenos;
 Parentes de primeiro grau com CA de mama: o risco de CA
de mama aumenta com o número de parentes em primeiro
grau afetadas, principalmente em idade jovem. Somente
13% das mulheres com CA de mama tem um parente de 1º
grau afetado. O BRCAT não foi designado para calcular o risco
de mulheres com mutação em um gene de alto risco para
câncer de mama, como os BRCA1 ou BRCA2.
 Hiperplasia atípica: historia anterior de hiperplasia atípica em
biopsia mamaria aumentam o risco de carcinoma invasivo;
 Raça/etnia: mulheres não hispânicas tem mais altas taxas de
CA de mama. Fatores sociais como acesso limitado a sistema
de saúde, baixo uso de mamografia e outros podem
contribuir para essas disparidades.
o Fatores de risco adicionais:
 Exposição estrogênica: a terapia de reposição hormonal pós-
menopausa aumenta o risco de CA de mama em 1,2 a 1,7x;
os contraceptivos orais não foram demonstrados afetar o
câncer de mama, mas diminuem o risco de carcinomas
endometriais e ovarianos. Reduzindo o estrogênio endógeno
o risco de desenvolver CA de mama cai em ate 75%.
 Densidade mamária: a alta densidade mamaria é um forte
fator de risco para o desenvolvimento de câncer, esta
correlacionada com idade jovem e exposição hormonal.
Mamas densas também fazem a detecção de câncer mais
difícil pela mamografia.
 Exposição a radiação: por terapia de câncer, exposição a
bomba atômica ou acidentes nucleares.
 Carcinoma de mama contralateral ou endométrio: 1% das
mulheres com CA de mama desenvolve o segundo
contralateral, o risco é maior para quem tem mutações
germinativas. A exposição hormonal em CA de endométrio é
o que gera maior risco de CA de mama.
 Influência geográfica: EUA e Europa tem 4 a 7x mais chances
de desenvolver CA que outros países.
 Dieta: álcool aumenta o risco de CA de mama e altos níveis
de estrogênio e baixos de folato podem ser a base dessa
associação.
 Exercícios: é um pequeno efeito protetor para mulheres
fisicamente ativas.
 Amamentação: é um fator protetor.
 Toxinas ambientais: pesticidas e organofosforados podem ter
efeitos estrogênicos em humanos.
 Tabaco: não é diretamente ligado ao CA de mama, mas tem
relação intima com o desenvolvimento de mastite.

 Relacionado com cada tipo

 º

em populações de alto risco, como pacientes com uma história familiar

confirmada ou suspeita, pacientes sabidamente predispostas
geneticamente ao câncer ou pacientes que já tiveram um primeiro
câncer de mama.
Nas pacientes com alto risco definido com base em história familiar ou
genética, a recomendação é iniciar o rastreamento aos 30 anos de
idade.

O médico patologista que analisa o material da biópsia deve

idealmente conhecer os dados clínicos e a suspeita diagnóstica, e
necessita de alguns dias para estabelecer o resultado diagnóstico, em
função do processamento adequado do material, e da necessidade de
se usar determinadas técnicas laboratoriais para este fim.

 Biópsia do linfonodo-sentinela É procedimento padrão para

exploração e estadiamento axilar. O LNS é o primeiro da cadeia
linfática que drena a mama. O LNS traduz com elevada acurácia o
estado do resto da axila, ou seja, o valor preditivo negativo é de
cerca de 97%. Isso significa que se o LNS é negativo, não há
necessidade de proceder à linfadenectomia tradicional. A localização
do LNS pode ser feita pela sonda detectora de radiação gama, pela
injeção peritumoral ou subareolar de azul patente ou por ambas. O
ensaio clínico ACOSOG Z0011, em sua última atualização após 9,25
anos de seguimento, demonstrou que não existe diferença
estatística significativa na sobrevida livre de recorrência local. A
incidência cumulativa de recidiva ganglionar aos 10 anos foi de 0,5%
no grupo submetido à dissecção axilar completa e 1,5% no braço do
LNS isolado. A recorrência locorregional cumulativa em 10 anos foi
de 6,2% na dissecção axilar e 5,3% com a BLNS isoladamente.

O diagnóstico de câncer de mama somente pode ser estabelecido

mediante uma biópsia de área suspeita que seja analisada por um
patologista e laudada como sendo um câncer.
 O tratamento depende de uma equipe multidisciplinar;
A realização desta biópsia, no entanto, somente ocorre em face de
 Ele é feito de acordo estadiamento e classificação do CA;
alguma alteração suspeita, seja no exame físico, seja na mamografia.
 O estado em que é feito o diagnóstico é de extrema importância
Quando a paciente ou o médico encontram alterações no exame físico,
também – muda o prognostico e efetividade do tratamento;
são solicitados exames adicionais como mamografia, ou ultrassom das
 O tratamento tem que ser abordado em situações clinicas distintas:
mamas.
o Carcinoma subclinico: começou a ser diagnosticado nessa fase
Além disso, mulheres sem alterações ao exame clínico das mamas
com a intensificação do uso da mamografia;
podem ter alterações detectadas na mamografia de rotina, que deve
 Quando a lesão suspeita manifesta-se por meio de
ser realizada em todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade.
microcalcificações, é imperativo realizar exame radiológico
O rastreamento assim como a investigação diagnóstica de um nódulo
transoperatório da peça cirúrgica para confirmar a remoção
palpável é feita com base na mamografia. Não há idade limite para a
total da área suspeita. Algumas dessas lesões vão à cirurgia
realização de mamografia de rastreamento, sendo que o bom senso
sem diagnóstico histológico prévio (lesões inadequadas para
dita que quando uma mulher tiver uma expectativa de vida curta, não
amostragem por meio de core biopsy ou de mamotomia),
faz mais sentido rastrear o câncer de mama.
transformando-se em procedimento de alta complexidade,
No entanto, para uma mulher na qual seja palpável um nódulo, não
especialmente nos casos em que a lesão não pode ser
existe limite de idade para a mamografia de investigação.
monitorizada pela palpação no transoperatório.
O ultrassom das mamas pode servir como complemento à
 O procedimento deve cumprir uma finalidade diagnóstica e
mamografia, pois ajuda a diferenciar cistos de nódulos.
terapêutica simultânea, tendo especial interesse a excisão da
A ressonância magnética é recomendada para o rastreamento apenas
 º
lesão com margens adequadas, visto que, para muitas dessas
lesões, a extensão livre da margem é fator crítico para o
controle local da doença.
 Na forma nodular: o diagnostico pode ser feito pré-operatório
ou transoperatório;
 Forma não nodular: microcalcificações, densidades
assimétricas e distorções de arquitetura do parênquima
devem ter diagnóstico histológico diferido – normalmente a
conduta definitiva se faz após o anatomopatológico.
o Carcinoma in situ: A maioria dos carcinomas in situ consiste em
carcinomas subclínicos, porém, o seu tratamento é tão
controverso varia desde a mastectomia total até a ressecção
simples, dependendo de situações específicas.
 A possibilidade de doença invasora não diagnosticada cresce
à medida que aumenta o volume tumoral, dada a
impossibilidade de determinar categoricamente a permeação
da membrana basal em alguma área dentro do tumor. A
recidiva local ocorre em 2 a 3% dos casos tratados com
mastectomia e em 7% com tratamento conservador, e
aproximadamente 50% das recidivas serão carcinomas
invasores. A linfadenectomia axilar é desnecessária, visto que
não tem papel terapêutico nem acrescenta informação
relevante ao manejo da doença. Alguns autores sugerem a
BLNS em casos de extensos comedocarcinomas, candidatos
à mastectomia, na presunção de que se perderá a
oportunidade de realizar essa técnica na eventualidade de a
lesão se revelar invasora ao diagnóstico definitivo. A técnica
utilizada é a mastectomia total poupadora de pele (skin-
preserving), seguida da reconstrução imediata com retalho
miocutâneo ou implante de silicone.
 Atualmente a escolha se dá: é a tumorectomia com margens
amplas e livres histologicamente (2 mm no mínimo),
complementada por irradiação da mama
o Carcinoma estádios I e II: nesses estágios a abordagem inicial é
ambulatorial ate que seja estabelecido o diagnostico e
estadiamento – por biopsia percutânea que fornece material para
disgnóstico histológico e painel imuno-histoquimico.
 A PAAF é uma alternativa aceitável quando não se dispõe de
biopsia;
 Tumores com elevado grau de suspeição clinica – realizam
excisão cirúrgica – com exame anatomopatológico
transoperatório;
 O tratamento conservador é um método preferencial como
terapia primária para a maioria das mulheres com carcinoma
de mama nos estádios iniciais. A proposta básica do
tratamento conservador é obter o máximo de controle local e
informação sobre a doença com o mínimo de dano estético.
 O tratamento conservador atualmente é definido como a
ressecção do tumor com margens livres associada à
abordagem axilar por meio da exérese do linfonodo-
sentinela (LNS) e complementada com radioterapia.
 O tratamento conservador constituído por setorectomia +
esvaziamento axilar ou LNS + radioterapia é o método de
escolha para a maioria dos casos de câncer de mama
inicial.
 Quando não for possível realizar a cirurgia conservadora
com segurança oncológica e reparação estética aceitável,
a mastectomia terá indicação formal.
 A ressecção de menos de um quinto da mama
normalmente tem bom resultado estético e simetria
adequada;
 A ressecção de mais de um quinto da mama geralmente
tem indicação de mamoplastia oncológica (cirurgia de
simetrização da mama sadia) para obter equilíbrio e bom
resultado estético.
 A mastectomia continua sendo opção importante quando
o tratamento conservador não é indicado ou escolhido.
Ainda é o procedimento cirúrgico mais empregado no
Brasil, pois a maioria das pacientes tem diagnóstico
primário com tumores acima de 4 cm em média.
Atualmente, a mastectomia preservando pele ou
preservando pele e mamilo associada à reconstrução
imediata com implantes ou retalho miocutâneo tem sido
muito empregada no tratamento do câncer de mama, pois
apresenta eficácia terapêutica semelhante à da cirurgia
conservadora sem a necessidade de radioterapia nos
casos iniciais, e, mesmo nos casos localmente mais
avançados, não traz prejuízo na SLD e na sobrevida global
(SG). Tem os seguintes tipos:
 Tipo Halsted ou clássica – Mastectomia com ressecção
da musculatura peitoral e linfadenectomia axilar em
monobloco. Atualmente, só tem indicação em CMLAs
com comprometimento da musculatura peitoral. A
incisão original era sempre vertical;
 Tipo Patey-Dyson – Resseca o pequeno peitoral, mas
preserva o grande. Linfadenectomia axilar em
monobloco;
 Tipo Madden-Auchincloss – Preserva o pequeno e o
grande peitoral. Linfadenectomia axilar em
monobloco. Em ambas as técnicas, a incisão é
geralmente transversa (Stewart). É a técnica mais
utilizada atualmente;
 Tipo total ou simples – Ressecção exclusiva da mama.
Poupadora de pele; Poupadora de pele e mamilo:
Expansor de tecidos; Prótese expansora; Prótese
anatômica; Retalho miocutâneo.
 As indicações de mastectomia total no câncer inicial são:
 Microcalcificações difusas na mamografia;
 Doença multicêntrica;
 Impossibilidade ou incerteza de obter margens livres
na cirurgia conservadora;
 Pacientes com contraindicação ao tratamento
conservador;
 Carcinoma de mama em homens;
 Seguimento incerto;
 Desejo da paciente.
o Carcinoma localmente avançado: Os CMLAs podem ser divididos
em três grupos:
 Aptos a tratamento cirúrgico imediato; por exemplo, T3
em mama volumosa;
 Aptos a tratamento cirúrgico após quimioterapia
neoadjuvante, buscando down staging e possibilidade de
cirurgia conservadora; por exemplo, T3 em mama média ou
pequena;
 Inoperáveis, a princípio, porém, podendo ser beneficiados
por quimioterapia neoadjuvante e talvez candidatos à cirurgia
para controle locorregional, geralmente seguida de
radioterapia pós-operatória; por exemplo, carcinoma
inflamatório.
 Devido ao fato de ser grande o risco de já haver doenças
sistêmicas quando o câncer se encontra localmente
avançado, deve-se tentar, com todo empenho, o controle
locorregional, sem a necessidade de cirurgia radical, física e
emocionalmente desgastante. As pacientes submetidas à
PQT pré-operatória são reavaliadas quanto aos critérios de
operabilidade após três ou quatro ciclos
 Existem algumas situações consideradas inicialmente
inoperáveis, mas que podem ter grande benefício com a
quimioterapia neoadjuvante: Carcinoma inflamatório;
Metástases à distância; Fixação à parede torácica; Edema do
 º
braço ipsolateral; Lesões-satélite; Contraindicação
anestésica.
 O CMLA tem prognóstico bastante sombrio, visto que a
sobrevida média alcança apenas 15% em 10 anos, nas
melhores séries da literatura médica;
o Recidiva local: são fatores que influenciam na recidiva local:
 Tamanho do tumor
 Presença de componente intraductal extenso;
 Tumores indiferenciados;
 Margens exíguas ou comprometidas;
 TRATAMENTO CIRURGICO DA MAMA:
o A abordagem atual concentra conhecimento sedimentado desde
que Halsted divulgou resultados com a mastectomia radical
(retirada da glândula mamária me monobloco com a musculatura
peitora + esvaziamento axilar) – se tornou padrão rapidamente,
porem sofreu alterações e modificações;
 TRATAMENTO COMPLEMENTAR DO CA DE MAMA:
o O tratamento complementar do câncer de mama invasor (ou
infiltrante) compreende o uso de terapêuticas locais e sistêmicas
que, associadas ao procedimento cirúrgico, acrescentam
potencial significativo de benefícios à paciente, resultando em
maior SLD e maior SG. Dessa forma, os usos de quimioterapia,
hormonioterapia e radioterapia serão abordados em pacientes
sem evidência clínica de metástases à distância. Estas são as
pacientes em que os tratamentos complementares visam à cura.
As pacientes metastáticas, nas quais o objetivo do tratamento é
o controle da doença;
o Existem critérios expostos no ano de 2015 no 14° Consenso de
Saint Gallen, reforçando decisões baseadas na imuno-
histoquímica (IHQ) tumoral – são os mais utilizados na
atualidade;
o A identificação de REs e de RPs e a hiperexpressão ou
amplificação do HER-2 serão suficientes para indicar um
tratamento, ficando o Ki-67 como um indicador proliferativo
o O tratamento sistêmico será feito por meio de quimioterapia e
hormonioterapia, enquanto o locorregional será pela aplicação
de radioterapia.
o A primeira grande divisão para fins terapêuticos será definida
pela presença ou não da hiperexpressão de HER-2, seguida da
presença de RHs, estado axilar, tamanho tumoral, grau e
estadiamento clínico, idade, menacme ou menopausa, bem como
outros fatores de risco tumorais, como invasão linfovascular e
extensão local da doença.
o Chama-se de tratamento adjuvante aquele realizado no período
pós-operatório. É indicado para pacientes que não apresentam
evidência de metástases e nem evidência de doença. Quando se
inverte a ordem de tratamento e se antecipa a realização da
quimioterapia ou hormonioterapia para o período anterior ao
tratamento cirúrgico, tem-se o tratamento neoadjuvante ou
primário.
o Quimioterapia adjuvante:
 Indicada em pacientes após a cirurgia, sem evidência de
doença e consideradas “curadas”. Apresentam, após a
utilização de quimioterapia, significativa melhora no intervalo
livre de doença e, até mesmo, redução nas taxas de
mortalidade.
 Pacientes pré-menopáusicas com comprometimento axilar
constituem importante grupo de pacientes, que têm na
quimioterapia um importante aliado. O número de LNs
comprometidos serve como fator prognóstico. Se houver
menos de quatro LNs comprometidos, o tratamento
adjuvante trará aumento na SG e aumento da SLD. Com
quatro ou mais LNs comprometidos, haverá apenas melhora
na SLD. Outros fatores prognósticos são levados em conta na
escolha do tratamento, como a determinação dos RHs, o
tamanho tumoral e, principalmente, a expressão do HER-2.
 Pacientes pré-menopáusicas com axila negativa são tratadas
de acordo com os demais fatores prognósticos, como HER-2,
RHs, tamanho tumoral, idade e presença de invasão
linfovascular.
 Pacientes pré-menopáusicas sem filhos ou prole completa
com idade < 40 anos podem ser candidatas ao uso de
hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH, do
inglês luteinizing hormone-releasing hormone) como
tentativa de evitar falência ovariana prematura induzida pela
quimioterapia.
 Pacientes pós-menopáusicas com idade inferior a 70 anos
com axila positiva, RHs negativos e os fatores de mau
prognóstico descritos anteriormente também devem receber
quimioterapia adjuvante.
 As pacientes que apresentam hiperexpressão de HER-2
correspondem a 25 a 30% dos casos de câncer de mama. O
HER-2 é considerado um importante fator prognóstico e faz
parte do complexo de receptores do fator de crescimento
epidérmico (EGFRs, do inglês epidermal growth factor
receptors ) que, quando em maior expressão, levam ao
aumento na duplicação da célula tumoral. O bloqueio dos
receptores de HER-2 pelo trastuzumabe na superfície da
célula tumoral impede a transmissão de estímulos ao núcleo.
Essa terapia mostrou sua importância no tratamento de
pacientes metastáticas e, depois dos resultados de pesquisas
como os ensaios clínicos HERA e NCCTG N9831, foi
incorporado para uso em regime adjuvante, com significativa
melhora do intervalo livre de doença.
o Hormonioterapia adjuvante:
 É o tratamento indicado para as pacientes que apresentam
positividade na identificação dos RHs em células do tumor.
Trata-se de uma proteína presente no citoplasma das células
responsável pela transferência de informações ao núcleo,
favorecendo a duplicação das células. Os RHs são para o
estrogênio (REs) ou para a progesterona (RPs). Pacientes
pré-menopausa e pós-menopausa com RE-positivo e/ou RP-
positivo deverão receber bloqueio hormonal após o
tratamento com quimioterapia, caso tenham recebido.
 Muitas vezes, a presença da possibilidade de tratamento com
hormonioterapia leva a abrir mão da quimioterapia. Isso
dependerá da identificação de fatores de baixo risco e bom
prognóstico.
o Adjuvância em pacientes HER2-negativos:
 Pacientes que apresentam RHs negativos – triplo-negativos
(RE/RP/HER-2) –, com axila positiva ou com tamanho > 1
cm, normalmente recebem indicação de tratamento sistêmico
com quimioterapia, pois faltam outras opções terapêuticas
nesses casos.
 Quando existe positividade de RHs (RE-positivo e/ou RP-
positivo), há um recurso terapêutico e prognóstico que pode,
em muitos casos, suprimir o uso da quimioterapia em favor
da hormonioterapia isolada. Nesses casos, o principal
indicador de quimioterapia será a presença de LNs axilares
positivos, independentemente de outros fatores associados.
Após o término da quimioterapia, esses pacientes seguem em
uso de hormonioterapia adjuvante. Algumas pacientes
podem constituir exceção ao uso da quimioterapia quando
houver menos de três LNs positivos na axila e apresentarem
critérios de baixo risco de recorrência (idade avançada,
comorbidades importantes) ou por decisão conjunta com a
paciente.
 As pacientes com axila negativa, por sua vez, não têm
indicação formal de quimioterapia per se, necessitando que
sejam identificados outros critérios de risco que justifiquem
seu benefício. Assim, idade < 40 anos, tamanho tumoral,
grau II/III, estado pré-menopausa, presença de invasão
 º
linfovascular e característica dos receptores (baixa
expressão/intensidade, luminal B) tornam-se protagonistas
para a indicação de quimioterapia.
 Quando se opta pela indicação de quimioterapia para as
pacientes HER-2-negativas, a maioria dos estudos sugere o
uso de um regime com base em antraciclina, com significativa
redução de risco para recorrência e mortalidade causada pelo
câncer de mama. Da mesma forma, recomenda-se a
incorporação de um taxano à antraciclina para os casos de
alto risco, especialmente quando houver comprometimento
axilar
 Indica-se a hormonioterapia adjuvante a praticamente todos
os casos de câncer de mama invasor com RE- positivo e/ou
RP- positivo.
 Indica-se a hormonioterapia adjuvante a praticamente todos
os casos de câncer de mama invasor com RE- positivo e/ou
RP- positivo.
 As pacientes na pré-menopausa devem receber tamoxifeno
20 mg, VO, 1 ×/dia, por 5 anos, podendo ser estendido por
até 10 anos de tratamento. Aquelas que não entram em
amenorreia após uso de quimioterapia e as que apresentam
como fatores de alto risco a idade < 35 anos e a axila
maciçamente comprometida, podem beneficiar-se do uso de
supressão ovariana, cirúrgica ou hormonal, seguida da
utilização de exemestano, 25 mg, VO, 1 ×/dia (ensaios
clínicos SOFT e TEXT)
 Na pós-menopausa, os inibidores da aromatase (IAs)
(anastrozol, letrozol e exemestano) mostraram-se levemente
superiores ao tamoxifeno, especialmente em relação à
diminuição do risco de recorrência. Além disso, os IAs não
aumentam o risco de fenômenos tromboembólicos ou câncer
de útero. Aconselha-se o uso de IA contínuo por 5 anos, ou
em esquema alternado com o tamoxifeno (2 anos de um e 3
anos do outro, indistintamente). O tamoxifeno também pode
ser utilizado sozinho durante os 5 anos, e, em caso de
pacientes de alto risco de recorrência, pode ser seguido por
mais 5 anos de IA, constituindo o que se conhece como
adjuvância estendida
o Adjuvância em pacienter HER2-positivos:
 Todas as pacientes com câncer de mama devem ter seus
tumores testados para hiperexpressão e/ou ampliação do
HER-2. Quando testadas por meio de IHQ, a presença de
positividade se dará quando o resultado for 3+/3. Se o
resultado for 0-1+/3, será considerado negativo. Entretanto,
se der 2+/3, o resultado será indeterminado, exigindo que se
realize teste complementar de hibridização e se defina como
positivo ou negativo (p. ex., hibridização in situ por
fluorescência [FISH, do inglês fluorescent in situ hybridization
], hibridização in situ cromogênica [CISH, do inglês
chromogenic in situ hybridization ], hibridização in situ por
prata [SISH, do inglês silver in situ hybridization ]). Uma vez
diagnosticado o tumor como HER-2-positivo, passa-se a ter
um tratamento específico para esse subtipo, podendo ser
associado à quimioterapia e/ou à hormonioterapia. Trata-se
de um anticorpo monoclonal humanizado, o trastuzumabe,
que promove o bloqueio direto dos receptores HER-2 e sua
dimerização, inibindo, assim, os estímulos para a duplicação
celular.
 Recomenda-se o uso de quimioterapia associada ao
trastuzumabe para o tratamento das pacientes com câncer
de mama com axila comprometida e para aquelas com tumor
maior de 1 cm e axila negativa.
 Por ser cardiotóxico, exige-se monitorização de função
cardíaca por meio da medida da fração de ejeção por
ecocardiograma ou ventriculografia radioisotópica a cada 4
meses, suspendendo seu uso caso haja perda de 10% em
relação à medida anterior. Pelo mesmo motivo, não pode ser
associado ao uso de antraciclina, podendo ser iniciado após
o término desta
o Terapia neoadjuvante:
 Também conhecida como primária ou pré-operatória, é
indicada nos casos de CMLAs, inoperáveis ou não, e/ou em
pacientes em que se vislumbre o tratamento conservador
com diminuição do volume tumoral. Com esse tratamento,
alguns benefícios podem ser considerados:
 Avaliar in vivo a resposta tumoral;
 Observar possíveis modificações induzidas pelo
tratamento;
 Objetivar maior número de cirurgias conservadoras,
especialmente quando são utilizados conceitos de
oncoplastia;
 Tratar micrometástases em mais de 70% das pacientes.
 A melhor resposta em neoadjuvância será com quimioterapia
para tumores nos quais se espera maior taxa de resposta, ou
seja, que apresentam HER-2 positivo ou os triplos-negativos,
independentemente do tamanho tumoral.
 É válido o uso de hormonioterapia neoadjuvante, mas sua
maior indicação é para pacientes pós-menopausa com
receptores positivos e HER-2 negativo, bem como para as
pacientes que tenham comorbidades com restrição ao uso de
quimioterapia. Pacientes que queiram abrir mão de efeitos
colaterais da quimioterapia e que tenham a concordância de
seu médico também são candidatas. As pacientes pré-
menopausa necessitam de estudos randomizados que
possam assegurar sua eficácia. Portanto, deve ser
considerada como investigacional, reservada, talvez, para
pacientes sem condições clínicas para cirurgia definitiva ou
que recusem procedimento cirúrgico.
 Convém frisar que, nos casos em que não se consegue
resposta objetiva na neoadjuvância, deve-se promover a
troca do esquema terapêutico buscando uma resposta clínica.
Da mesma forma, pode-se recorrer a outro tratamento de
consolidação após a cirurgia, caso não se deseje prolongar o
tratamento neoadjuvante.
o Radioterapia adjuvante:
 O uso da radioterapia local adjuvante é hoje bem conhecido
e estabelecido, criteriosamente, no tratamento do câncer de
mama. Sua utilização está associada a um importante
controle local e à diminuição das taxas de recidivas.
 A indicação mais comum está associada ao tratamento
conservador da mama, ou seja, todas as pacientes que fazem
tratamento conservador recebem radioterapia adjuvante.
Recebem uma dose distribuída pelo tecido mamário com
reforço adicional no leito tumoral, chamado de boost . Esse
procedimento reduz a chance de recidiva local e é realizado
após a irradiação global da mama a ser tratada. Está indicado
no tratamento de carcinoma in situ (CDIS) e não somente
nos casos de neoplasia invasora.
 Radioterapia hipofracionada já é realidade em alguns centros,
considerada como procedimento-padrão, sendo indicada
para complementação de tratamento cirúrgico conservador
em pacientes que apresentem critérios de baixo risco de
recidiva: tumores T1/T2, com axila negativa, grau tumoral
I/II, RE positivo e idade > 50 anos.
 A irradiação da axila e de cadeias ganglionares locorregionais
depende da presença de critérios de mau prognóstico, como
invasão de quatro ou mais LNs axilares, T3/T4, menos de 10
LNs retirados na cirurgia, presença de invasão linfovascular e
extensão extranodal das metástases em LNs. A presença de
micrometástases em LNs axilares não constitui indicação para
radioterapia axilar.
 º

 Nas pacientes submetidas à mastectomia, a radioterapia está na ausência de metástases a distância. O acompanhamento
indicada para os casos de T3/T4, envolvimento axilar de clínico para o status dos linfonodos é pouco confi ável devido
quatro ou mais LNs. Condições como idade < 40 anos, triplo- aos falso positivos (p. ex., nódulos reativos palpáveis) e
negativo e presença de invasão linfovascular também devem falsonegativos (p. ex., linfonodos com pequenos depósitos
ser consideradas para a indicação da radioterapia no plastrão metastáticos). Além disso, a biópsia é necessária para uma
torácico e LNs regionais. avaliação precisa. Sem envolvimento linfonodal, a taxa de
 Para as pacientes que tenham sido submetidas à sobrevida livre de doença por 10 anos é perto de 70% a 80%;
quimioterapia neoadjuvante, a indicação de receber a taxa cai para 35% a 40% com um ou três linfonodos
radioterapia está vinculada ao momento do diagnóstico, e positivos, e para 10% a 15% quando mais de 10 linfonodos
não ao resultado pós-quimioterapia. são positivos. Aproximadamente 10% a 20% das mulheres
sem metástases linfonodais axilares têm recorrência fora da
mama e cerca do mesmo número morre por câncer de mama.
Nessas pacientes, as metástases podem ocorrer pelos
linfonodos mamários internos ou pela via hematogênica.
 Tamanho do tumor: O tamanho de um carcinoma invasivo é
o segundo mais importante fator prognóstico. O risco de
metástases linfonodais axilares aumenta com o tamanho do
tumor primário, mas ambos são fatores prognósticos
independentes. Mulheres com carcinomas linfonodo-
negativos com tamanho <1 cm têm uma taxa de sobrevida
de 10 anos de mais de 90%, enquanto a sobrevida cai para
77% para cânceres > 2 cm. Infelizmente, o autoexame das
mamas não abaixa a mortalidade do câncer de mama,60
sugerindo que na época que o câncer se torna palpável
(tipicamente quando tem no mínimo 2 a 3 cm) a capacidade
tumoral de metastização já ocorreu.
 Doença local avançada: Carcinomas que invadem a pele ou
a musculatura esquelética são usualmente grandes e podem
ser difíceis de tratar cirurgicamente. Com o aumento do
conhecimento da detecção do câncer de mama, esses casos
têm afortunadamente diminuído sua frequência e são agora
raros na apresentação inicial.
 Carcinoma inflamatório: Cânceres mamários que se
apresentam com inchaço mamário e espessamento da pele
devido ao envolvimento linfático da derme têm um
prognóstico particularmente pobre. A taxa de sobrevida em 3
anos é de somente 3% a 10%. Menos de 3% dos cânceres
 PROGNÓSTICO:
o Os resultados finais para mulheres com câncer de mama estão neste grupo, mas a incidência é maior em mulheres
variam amplamente. Muitas mulheres têm um expectativa de afro-americanas e mulheres jovens.
vida normal, enquanto outras têm somente 10% de chance
de estarem vivas em 5 anos. Exceto em mulheres que
apresentam metástases a distância (<10%) ou com
carcinoma inflamatório (<5%) (nas quais o prognóstico é
pobre devido aos outros achados), o prognóstico é
determinado pelo exame patológico do carcinoma primário e
dos linfonodos axilares. A informação prognóstica é
importante por aconselhar os pacientes sobre o provável
resultado de sua doença, escolhendo o tratamento
apropriado e o desenho dos ensaios clínicos;
o Fatores prognósticos principais estão incorporados no
o Além dos critérios da AJCC existem outros fatores preditivos
sistema de estadiamento do AJCC, e são eles:
menores importantes:
 Carcinoma invasivo X doença in situ: óbitos por câncer de
 Subtipo histológico: taxa de sobrevida de 30 anos de
mama associados ao CDIS são devidos a subsequente
mulheres com tipos especiais de carcinomas invasivos
desenvolvimento de carcinoma invasivo ou áreas de
(tubular, mucinoso, medular, lobular e papilífero) é maior que
invasão que não foram detectadas na época do
60%, comparada com menos de 20% de mulheres com
diagnostico; normalmente os carcinomas invasivos já
cânceres NTE. Com exceção do carcinoma medular, muitos
contam com metástases locais ou distantes no
desses carcinomas serão bem a moderadamente
diagnostico;
diferenciados, RE-positivos e HER2/neu-negativos.
 Metástases a distância: Uma vez que estejam presentes
 Grau histológico: O sistema de graduação mais comum, o
metástases a distância, a cura é improvável, apesar de longos
Escore Histológico Nottingham (também chamado de Scarff-
períodos remissivos e paliativos poderem ser alcançados,
Bloom-Richardson), combina grau nuclear, formação tubular
especialmente em mulheres com tumores hormonais
e taxa mitótica para classifi car carcinomas invasivos em três
responsivos.
grupos que estão altamente correlacionados com a
 Metástases linfonodais: status dos linfonodos axilares é o
sobrevida;
fator prognóstico mais importante para o carcinoma invasivo
 º

 Receptores de estrogênio e progesterona: Oitenta por cento
dos carcinomas que são RE e RP-positivos respondem à
manipulação hormonal, enquanto apenas cerca de 40%
daqueles com RE ou RP sozinho respondem. Cânceres RE-
positivos têm menor probabilidade de responder à
quimioterapia. Por outro lado, cânceres que falham em
expressar RE ou RP têm menos de 10% de probabilidade de
resposta à terapia hormonal, mas apresentam maior
probabilidade de responder à quimioterapia.
 HER2/neu: superexpressão HER2/neu está associada a
sobrevida pobre, mas sua maior importância é como preditor
da resposta a agentes que almejam esta proteína
transmembrana (p. ex., trastuzumab ou lapatinib). Muitas
avaliações diferentes são usadas para determinar a
amplificação do gene HER2/neu e a superexpressão proteica.
 Invasão linfovascular
 Taxa proliferativa
 Conteúdo de DNA: quantidade de DNA por célula tumoral
pode ser determinada pela análise fluxocitométrica ou pela
análise das seções dos tecidos por imagem. Tumores com
índice DNA de 1 têm a mesma quantidade total de DNA que
as células diploides normais, apesar de marcantes alterações
cariotípicas poderem estar presentes. Tumores aneuploides
são aqueles com índices de DNA anormais e têm prognóstico
levemente pior.
 Resposta a terapia neodjuvante
 Perfil de expressão genética
• A avaliação das Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de
Mama no Brasil é de que, na faixa etária de 50 a 69 anos e com
periodicidade bienal, os possíveis benefícios do rastreamento superam
seus riscos.
• Atualmente não se recomenda o autoexame das mamas como
técnica a ser ensinada às mulheres para rastreamento do câncer de
mama. Grandes estudos sobre o tema demonstraram baixa efetividade
e possíveis danos associados a essa prática. Entretanto, a postura
atenta das mulheres no conhecimento do seu corpo e no
reconhecimento de alterações suspeitas para procura de um serviço
de saúde o mais cedo possível – estratégia de conscientização –
permanece sendo importante para o diagnóstico precoce do câncer de
mama. A mulher deve ser estimulada a conhecer o que é normal em
suas mamas e a perceber alterações suspeitas de câncer, por meio da
observação e palpação ocasionais de suas mamas, em situações do
cotidiano, sem periodicidade e técnica padronizadas como acontecia
com o método de autoexame.
• A superação das barreiras para redução da mortalidade por câncer
de mama no Brasil envolve não apenas o acesso à mamografia de
rastreamento, mas controle de fatores de risco conhecidos e,
sobretudo, a estruturação da rede assistencial para rápida e oportuna
investigação diagnóstica e acesso ao tratamento de qualidade.

• A mamografia de rastreamento – exame de rotina em mulheres sem

sinais e sintomas de câncer de mama – é recomendada na faixa etária
de 50 a 69 anos, a cada dois anos. Fora dessa faixa etária e dessa
periodicidade, os riscos aumentam e existe maior incerteza sobre
benefícios.

•A mamografia permite identificar melhor as lesões mamárias em

mulheres após a menopausa. Antes desse período, as mamas são mais
densas e a sensibilidade da mamografia é reduzida, gerando maior
número de resultados falso-negativos (resultado negativo para câncer
em pacientes com câncer) e também de falsos-positivos (resultado
positivo para câncer em pacientes sem câncer), o que gera exposição
desnecessária à radiação e a necessidade de realização de mais
exames

• O Ministério da Saúde recomenda contra o rastreamento com

mamografia em mulheres com menos de 50 anos (recomendação
contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis
benefícios). Por isso, também as principais diretrizes e programas de
rastreamento do mundo não recomendam o rastreamento de
mulheres abaixo desta idade.

• O rastreamento com mamografia, mesmo na faixa etária

recomendada, implica em riscos que precisam ser conhecidos pelas
mulheres. Além dos resultados falso-positivos e falso-negativos, o
rastreamento pode identificar cânceres de comportamento indolente,
que não ameaçariam a vida da mulher e que acabam sendo tratados
(sobrediagnóstico e sobretratamento), expondo-a a riscos e danos
associados. As mulheres devem ser orientadas sobre riscos e
benefícios do rastreamento mamográfico para que possam, em
conjunto com o médico, decidir sobre a realização dos exames de
rotina e exercer sua autonomia.