Perlas ENARM

Ginecología y Obstetricia

ONCOLOGÍA

Incidencia (INP)
1. Cáncer de Cérvix

2. Cáncer de Mama

3. Cáncer de Endometrio

4. Cáncer de Ovario

Mortalidad (INP)

1. Cáncer de mama

2. Cáncer de Endometrio

3. Cáncer de Ovario

1
 Perlas ENARM

Enfermedades de la Vulva
- Trastornos epiteliales no Neoplasicos, síntoma común es el Prurito Crónico.
- Liquen Escleroso
1) Dermatopatía Vulvoperineal MÁS FRECUENTE, postmenopausica
2) Adelgazamiento de Epidermis, perdida de anejos y Engrosamiento de la Dermis por
infiltración de Linfocitos
3) ¡No es maligno!
4) Clínica: Prurito Intenso, Papulas hiperqueratosicas blancas. Piel frágil.
V. Tx: 1ª Corticoide Tópico. Testorterona 2%.

- Hiperplasia de Células Escamosas (Liquen Simple Crónico)

I. Zonas de Piel Engrosada, blanca, Hiperqueratosis e infiltrado inflamatorio crónico
II. Tx: Corticoide Tópico

- Leucoplasia Vulvar
3.1)Conserva estructuras
3.2)No hay Hiperqueratosis

Cáncer de Vulva
- Carcinoma Epidermoide (escamoso)
- 65 - 75 años
- Se extiende por continuidad y vía linfática (causa mas frecuente de fracaso terapeutico)
- Las metástasis son raras
4) FR:
1) Tabaquismo
2) VPH
3) Distrofia papilar atípica
4) Inmunosupresión
5) Ca. de Cérvix
5) Tipo:
• I: menos frecuente, jóvenes, Asociación con VPH, Subtipo Histologico: Condilomatoso y
Basaloide, Menos Invasiva. Mejor Pronostico.

• II: Es el MAS FRECUENTE. Abuelas, No asociación con VPH, Subtipo Histologico: Escamoso
bien diferenciado. Frecuente asociación con Liquen Escleroso e Hiperplasia de las
celuladas Escamosas . Peor pronostico.

2
 Perlas ENARM
6) Clínica: Labios Mayores (> 50 %)
1) Prurito (80%) crónico
2) Ulceración
3) Sangrado
4) Masa
7) Dx —> Biopsia (acido acético o azul de Toluidina (test de Collins))
8) Tx: Quirurgico (Vulvectomia)

Cérvix patología Benigna

- Endocervix —> Cilíndrico

- Ectocervix —> Plano estratificado
- OCE—> Epitelio de Transición —> Lesiones Precancerosas
- Ectopia/Eritroplastia: Cel cilíndricas en OCE
• Asintomaticos, Leucorrea, Hemorragia Poscoital, AO
• Dx: Colposcopia
- Polipo Cervical: Tumoración Benigna mas frecuente en el cervix
• Multiparas, >50a
• Asintomaticos, hemorragia
• 1% —> Carcinoma
-Quistes de Naboth:
• Dilatación de glándula

Displasia Cérvix

Bethesda Richard OMS

ASCUS (cel. de aspecto no normal

pero tampoco SIL)

SIL bajo grado (L-SIL) NIC I Displasia leve

SIL Alto grado (H-SIL) NIC II Displasia moderada

NIC III Displasia grave

Carcinoma in situ

Cancer Invasor

1. Clínica:
1. asintomático
2. Cribado:

3
 Perlas ENARM
1. Estándar de Oro: Citologia Cervico-Vaginal / Test Papanicolau. Anual posterior
a inicio de VSA ✓ en Mx. Toma de 3 muestras de las tres áreas anatómicas.
GPC 21-69 años.??

2. Citologia (+): —> Colposcopia: Test de Schiller ( captación lugol), Acido Acético
3%. Anormal: epitelio acetoblanco, epitelio Yodo (-), neoformación vascular,
zonas de punteado basoflo, mosaicos y superficies irregulares, úlcera.

1) (+): Biopsia —> Estadificar

2) (-): Repetir citología:
1. (+): Conización (cilindro o cono)
2. (-) Seguimiento
3) Insatisfactoria (no visualización de Zona de Transición): Legrado
EndoCervical —> (-) —> Repetir Citologia
3. Tx:
1. H-SIL (Bethesda). NIC III/II (Richart). Displacia Grave o Carcinoma In situ
(OMS).—> CONIZACIÓN
2. L-SIL (Bethesda). NIC I (Richart). Displacia Leve (OMS). —> Crioterapia, Laser
o Termoregulación —> Curacion o No Curación (realizar Conización)

-Cancer Insitu: 100% curable

4
 Perlas ENARM
Cáncer Cérvico-Uterico (CACU)
- 1º Causa de Muerte en Mujeres en Mexico (✓ INP), 2ª (GPC)
- 25 a 69 años

1. FR:
1. Principal factor de riesgo VPH ( E6 - Inhibición de p53) (E7 - union a RB - E2F).
VPH 16 (60%) y 18 (10%)
2. IVS <19 y Prosmicuidad, ETS
3. Tabaco x4
4. Inmunosuporesión: VIH, transplante renal, etc.
5. Multiparas (>3)
6. Pobreza, Baja Educación, grupo Sanguíneo A.
2. Clínica:
1) Asintomaticos —> Premaligna —> Microinvasión
2) Sangrado Transvaginal Postcoital, Intermestrual.
3) Leucorrea serosa, purulenta , mucosa, fétida.
4) “Agua de Carne": leucorrea + sangre
5) Otros: Dolor pelvico,estreñimiento, hematuria, disuria, rectorragia, fistulas,
hiudronefrosis
3. Tipos:
1) Epidermoide (90%): queratinizado y no queratinizado
2) Adenocarcinoma (10%)
3) Otros: Sarcoma, melanoma, linfoma
4. Propagación: Extensión directa (vagina, lateral a ligamentos cardinales / parametrios),
sanguínea (1º Pulmón 5%, Hígado y Hueso) o linfática (pelvicos y paraorticos).
5. TAC —> Estadificación y planificación terapéutica
6. Dx:
1. Tamizaje —> Citologia Cervical
2. Secundario —> Colposcopia
3. Confirmatorio —> Colposcopia + BIOPSIA
7. Tx: Ver Estadio. Cirugía, Radioterapia y Quimioterapia.
1. Quimioterapia: De elección Cisplatino.
-IIb: Parametrios (Ligamentos cardinales)
-Complicación del Tratamiento: Disfunción Vesical
-Complicación de Radioterapia:
• Estenosis Vaginal 50 %
• Fístula 2 %

5
 Perlas ENARM

8. Sobrevida:
1) 0: 100 %
2) Ia 98 - 100 %
3) Ib: 85 - 98 %
4) II: 65 %
5) III: 45%
6) IV: 15 %

6
 Perlas ENARM
Cáncer Endometrio (Útero)
- Incidencia: 1º en Países Desarrollados, 3º en México
- Edad de mayor presentación >60 a
- F. Protector:
• Tabaquismo
• Anticonceptivos Orales por > 1 año
• Multipariedad
- F. Riesgo:
• Estimulacón ESTROGENICA sin oposición de Progesterona
- Nulipara, Menarca Precoz, Menopausia tardía, Sx de Ovario Poliquistico, Ciclos
anovularotios, Dieta Rica den Grasas
• D.M, HAS, Obesidad
• AHF: Sx de Lynch II (Ca. de mama, endometrio, ovario y colon)
• Tamoxifeno
• Dieta Rica den Grasas
- Estirpe Histologica:
• Tipo I (80%)
- Adenocarcinoma Endometrioide
- Edad: Pre-menopausicas
- Raza: caucásico
- Origen: Hiperplasia Endometrial
- Pronóstico: Bueno (Buena respuesta a hormonoterapia, crecimiento lento)
- Mutación PTEN
• Tipo II
- Cel. Claras, Serosas
- Edad: Postmenopausia
- Raza: Africano
- Origen: Endometrio Atrófico
- Pronóstico: MALO (alto grado de diferenciación, agresivo)
- Mutación HER2/neu y p53
- Clínica:
• Sangrado Uterino Anormal (80%)
• Piometra
• Hematometra
• Crecimiento Uterino duro
• Cólico abdominal
- Diagnóstico: Biopsia + Clínica
• Biopsia: Histeroscopio —> Método ideal.
• otros: Canela de Pipelle, Legrado Uterino Fraccionado
7
 Perlas ENARM
• USG Transvaginal —> 1er estudio a realizar en SUA (normal post < 5mm,
premenopausia <12 mm)
• Biopsiar todo SUA en postmenopausica
• TAC o RMN: Estudio de Extensión
• Ca. 125: extensión extrauterina y monitorización de respuesta a Tx
- Metástasis:
8.2.Directa —> miometrio, cérvix, vagina, parámetros, recto y vejiga
8.3.Linfatica —> G. pélvicos, para-aorticos
8.4.Peritoneal
8.5.Hematogena—> 1º pulmón, Hígado

- Tx:
• Estadificación Quirurgica (lavado Peritoneal) + Histerectomía c/s anexos de acuerdo
a caso, posteriormente Quimioterapia o Radioterapia

- Mujer Joven con Hiperplasia Atípica Compleja —> Tx: 1º Legrado, 2º Progesterona
- Mujer Joven con Hiperplasia Atípica Simple —> Tx: 1º Progesterona

8
 Perlas ENARM
% Porcentaje de Crecimiento Solido del tumor

G-1: < 50%

G-2: 6 - 50%

G-3: >50%

Ia: > 50% miometrio

Ib: < 50% miometrio

IIIa: serosa de utero o Lavado Peritoneal (+)

IIIb: vagina y parámetros

IIIc1: g. Pelvicos

IIIc2: g. Paraorticos

IVa: recto o vegija

IVb: abdomen

9
 Perlas ENARM
Patología Benigna de mama
- Síntoma: #1——> Mastalgia, 2º Cambios Fibroquisticos, 3º Fibroadenoma,
Carcinoma
- Telorrea Unilateral: Papiloma intraductal solitario o Carcinoma
- Telorrea Bilateral: Fisiolofica o Medicamentos
๏ Mastalgia:
• Fisiológica: puerperal, cíclica, (mastodinia, Tx linaza Cto), menstruación, embarazo,
lactancia, postmenopausia
• Patológica: cambios fibroquisticos, mastitis, tumores benignos, trauma
• Reflejo: Neurológico cervicodorsal, ósea cervicodorsal, quistico
• Sx de Mondor: Tromboflebitis de las venas subcutáneas, de la pared torácica, sec a
un trauma local
• Sx Tietze: Costocondritis

๏ Cambios Fibroquisticos / Mastopatía Fibroquistica:

- Dolor premestrual o menstrual (1º mastodinia), congestión zonas de
sistematización (microquistes, empedrado y muy dolorosa), bilateral. Quistes o
nódulos sólidos
- Benigna y crónica.
- El Cto dice: “Es la patología mas frecuente en la mujer Premenopausica”.
- Dx:
• USG —> Estándar de Oro —> quistica anecoico, limites definidos, refuerzo
posterior.
- Indicación de BAAF —> Lesión nodular-quistica o área solida dominante.
• No proliferativa (68%)
• Proliferativa sin atipla (26%)
• Proliferativa con atipla (4%)
- Los cambios no desaparecen, se controlan
- Tx: Dieta sin Xantinas + Ibuprofeno (AINES)
• 1º Progesterona Oral: 5 mg en la 2ª mitad del ciclo
• 2º Bromocriptina (5mg/día)
• 3º Danazol (200-600mg/día)
• 4º Tamoxifeno (10-20 mg/dia)
- Histología de alto riesgo de malignidad: Hiperplasia atípica ( más riesgo) (ductal o
lobular) , Hioerplasia severa adenosis esclerosante, papilomas.

10
 Perlas ENARM
๏ Fibroadenoma:
- Es el Tumor Benigno más frecuente de la mama
- 18 - 20 años (75%)
- Estrógeno dependientes aumento en Embarazo, lactancia o uso de A.O
- 1/1000 malignizan
- Autolimitado
- Clínica: Nodulo liso, bordes limitados, esférico u ovoide (ahusado) móvil, sin datos
asociados. Suele ser indolora
- Dx: clínica + USG (confirmación)
• USG es la técnica de elección —> nódulo sólido, regular, bordes bien delimitados,
ovoide, Hipoecoico. Puede haber calcificaciones
• Mamografía—> Palomita de maíz
- Tx: Conducta expectante
• Extirpación quirúrgica en los > 2cm, rápido crecimiento
• Realizar seguimiento clínico y por imagen anual

Cáncer de mama
- Tumor maligno mas común en mujeres
- 1er causa de Mortalidad e Incidencia en Mx
- Edad de presentació. : 60 -65 años
- Incidencia en el embarazo 3% (no cambia el pronostico)
- Autoexploración: Cada periodo Menstrual (7 días terminada la menstruación) apartir
de los 18 años
- Exploración Médica: cada año apartar de los 30 años
- USG: < 30 años
- Mastografía: >40 años
- Cancer en hombres 1%
- Genes:
• BCR 1: Cromosoma 17q21, 80% de riesgo de Ca de mama bilateral. Ca de Ovario,
colon y próstata.
• BCR 2: Cromosoma 13q12, 90% de riesgo de Ca de mama bilateral Ca de ovario,
gástrico, pancras, próstata, laringe y melanoma.
• Riesgo 90% de desarrollar cáncer ( 50% antes de los 50 años, 30% antes de los 30
años)
• Provocan el 10% de los Ca de mama
- s
- Ca-19.9
- F. Riesgo: el 70-80% no tienen Factores de Riesgo, son esporadicos.
• 1º mujer (sexo)
11
 Perlas ENARM
• 2º Carga Genética
• 3º Edad ( >40 años)
• AHF: Ca de mama
• Portadora de BCR 1, BCR 2
• Estimulacón ESTROGENICA:
- Menarca < 11a, Menopausia >50a, Remplazo hormonal >10a, Nuliparas (30%),
Embarazo >35a, Ausencia de lactancia, Obesidad, Densidad ósea fuerte, densos
• Etilismo, tabaquismo
• Dieta rica en grasas
• Hiperplasia Atípica en Biopsia de mama (papilomas, adenosis esclerosan)
• APP: Ca previo
- F. Protector: disminución de exposición a estrogenos
• Embarazo < 20a, lactancia
• Menopausia < 35 años
• Mastectomia Profilactica
• Ooferectomía bilateral
• Ejercicio moderado (>4hrs/semana)
- Signos Matograficos de Malignidad
1. Microcalcificación (<0.5mm), >5, (aparecen precoz) (pleomorficos, agrupación
anárquica o lineales pero segmentadas)
2. Halo radiolucido perilesional
3. Nódulo con bordes estelares/espiculado

- Indicación de Biopsia por USG

• BIRADS > 3
• Quiste sólido (hiperecoico)
• Drenaje de Absceso

- Indicación de Biopsia Excisional

• BIRADS > 3
• Masa clínicamente sospechosa (independiente de hallazgos de mastografia)
• Quiste que posterior a aspiración no colapsa o es hemático

- SIEMPRE SE REALIZA USG (vasculiaridad) + MASTOGRAFíA: aumenta sensibilidad y

especificad

- Formas Pre-Invasivas
• Carcinoma Ductal in situ (80%)
• Carcinoma Lobulillar in situ (20%)

12
 Perlas ENARM

- Formas Invasoras
• Carcinoma Ductal Infiltrante (80%)
- También es el mas común en el embarazo
• Carcinoma Lobulillar (10%)
- Cel. en anillo de sello, bilateral el 20%
• Carcinoma Tubular/Infiltrate (6%)
- Realizar Dx-Dif: Fibroadenoma
- Rápido Crecimiento
- Metástasis rara
• Otros Carcinomas: Mucinoso(2%), Medular(2%), Papilar(1%)
• Enf. de Peaget (3%)
- Asociación de Carcinoma Intraductal (conductos principales)
- Palpable en 2/3 de los casos
- Piel eccematosa
- Tamizaje:
• Mastografía: Disminuye la Mortalidad en 26%
- 40 - 49a—> c/2 años, 50 - 59a—> c/1 años
- BCR 1,2: partir de los 30 años anual
- 2 Indicaciones para realizar mastografía <40 años:
1. Linea directa con el antecedente de cancer <40 años AHF 1er. grado
(tamizaje 5 - 10 años antes)
2. Clínica con alta sospecha de malignidad

• BIRADS 0: No útil, 6 meses - 1 año(USG/mastografía) - 1 año

• BIRADS 1: Normal
• BIRADS 2: Benigno, quistes, calcificaciones
• BIRADS 3: Pb Benigno control cada 6 meses o Biopsia, pb malignidad <2%
• BIRADS 4: Pb Maligno 2-20% son malignos, Biopsia, pb malignidad 2 - 20%
• BIRADS 5: Maligno, Biopsia o intervención quirúrgica
• BIRADS 6: biopsia conocida

- Cuadro clínico:
• Tumoración petréa, márgenes no definidos, Indoloro, fijo, descarga.
• <15 mm —> mejor pronostico —> Cirugía conservadora

- Pronostico:
• Estadio 0: Curación 99%, 10-15 mm intraductal
13
 Perlas ENARM
• Estadio I: curación 80 - 90%, <2 cm
• Estadio II: curación 50 - 60%, > 2 - 5 cm, ganglios +/-
• Estadio III: curación 30 - 40%, > 5cm
• Estadio IV: 0%, metástasis
En Mx el 50% se Dx en estadio III y IV

- Factores Pronósticos
1. Tamaño tumoral, subtipo histologico, metastasis a ganglios axiales, grado de
diferenciación tumoral (>G2), expresión de HER-2
2. GPC: el factor pronostico individual mas importe es: metástasis a G.Axilares

- Diseminación Linfatica: niveles de Berg

I. Debajo del Pectoral menor (borde inferior)
II. Posterior al Pectoral menor
III. Supraclavicular

- Metástasis:
• 1º Hueso (75%).
- 2º Pulmón (63%)
• 3º Higado (30%) (a travez del ángulo epigastrio)
- 4º Cerebro (15%)
• Piel (5%)
- Tratamiento:
• Quirúrgico
- Indicaciones de Cuadractectomía: Embarazo e Implantes con Silicona
- Mastectomia total
- Mastectomia Radical Modificada
- Mastectomia Radical Clásica

• Radioterapia
- Siempre en Cirugia Conservadora

• Quimioterapia
- Principal en eL Tratamiento Adyuvante
- Disminuye la mortalidad en 10%
- Triple +, ganglios + y factores de mal pronostico

• Hormonoterapia:
- Mínimo 5 años de tx, Indicado en Receptores de Estrógenos/Progesterona (+)

14
 Perlas ENARM
- SERM (Moduladores Selectivos de los R. de Estrógenos, Inhibidores)
- Tamoxifeno (agonista parcial estrogenico, Hiperplasia endometrial, disminuye
LDL y Colesterol total, inhibe a los Osteoclastos)
- 1a linea en PREMENOPAUSICA, control con USG transvaginal, disminuye el
riesgo de ca. de mama contralateral y riesgo cardiovascular.
- Fulvestrant
- Analogos de la GnRH:
- Groseline
- Leuprolide
- Inhibidores de la Aromatasa
‣ 1º Linea en POSTMENOPAUSIA, vigilar DMO (osteoporosis)

- Tratamiento Conservador:
- Tx axilar: disección radical axilar —> mateo linfático y localización de G. Centinela
—-> AZUL PATENTE
- Criterios de Recurrencia (1 o mas recurrencia a los 5 años)
1. Invasión Linfática y/o Piel
2. Múltiples Ganglios afectados
3. > 2 cm (estadio II)
4. Márgenes Quirúrgicos deficientes
5. Componente Intraductal Extenso
6. HR2-neu (+) (Tx con Trastuzamab o Pertuzamab por 1 año)

15