Dr S. TAKKA Université A.MIRA de Bejaïa.

SERVICE HEMATOLOGIE Faculté de Médecine

Module d’hématologie de 4 éme année
Année universitaire 2017/2018

Les Aplasies Médullaires

- LE PLAN-

I. Définition
II. Epidémiologie
III. Physiopathologie
IV. Clinique :
1-Circonstances de découverte

2-Interrogatoire

3-Examen clinique

4-Biologie

V. Evolution-Pronostic
VI. Etiologies
VII. Diagnostic différentiel
VIII. Traitement :
1-Buts

2-Armes

3-Méthode

IX. Conclusion
Responsable du module Responsable de la Pédagogie
 Polycopié : 4éme année faculté médecine Bejaia Les Aplasies Médullaires

I-Définition :
L’aplasie médullaire (AM) ou anémie aplastique est définie par une insuffisance médullaire
quantitative, globale qui se traduit par une pancytopénie ou restreinte ne touchant qu’une
seule lignée.

Elle est majoritairement acquise et plus rarement constitutionnelle.

II-Epidémiologie :
-Fréquence : difficile à déterminer, elle varie selon les pays
Incidence = 0,2 nouveau cas /100 000 H/an.

-Age : se voit à tout âge, rare avant 1 an, il existe deux pics de fréquence : l’un entre 15 et 30ans et
l’autre après 60 ans.

-Sexe : avant 50 ans : sex ratio=1, après 50ans il y’a une légère prédominance féminine.

III-Physiopathologie :
Dans les AM acquises : secondaires à une prise médicamenteuse, à l'exposition à un toxique,
ou à une origine infectieuse (MNI ) : le système immunitaire reconnait un épitope (d’origine
médicamenteuse ou virale) présent sur la cellule souche hématopoïétique (CSH), qui devient
la cible du système immunitaire.

Lorsqu’aucune cause n’est retrouvée ;"idiopahiques", le mécanisme est habituellement auto

– immun ; plus rarement une anomalie du génome est présente dans la CSH.

Les AM constitutionnelles : leur mécanisme est quasi exclusivement lié à un déficit

intrinsèque de la CSH (anomalie du génome).

IV-Clinique :
1-Circonstances de découverte :

-découverte fortuite lors de la réalisation d’une NFS (médecine de travail, médecine

scolaire…)

-Début insidieux et progressif dans les AM modérées

-Début brutal avec les complications des cytopénies : syndrome infectieux et/ou
hémorragique et/ou anémique.
2-Interrogatoire :

-Antécédents médicaux : notion d’infection récente

-Notion de prise médicamenteuse

-Notion d’exposition aux radiations ionisantes ou toxiques.

3-Examen clinique :

Retrouve les signes d’insuffisance médullaire à des degrés variables.

-Le syndrome anémique : paleur cutanéo muqueuse d’intensité variable avec signes
fonctionnels d’anémie.

-le syndrome hémorragique : elles sont en relation avec la thrombopénie. Purpura pétéchial,
ecchymoses, gingivorragies, épistaxis et ménorragies. Les bulles endobuccales sont à
rechercher.

-le syndrome infectieux : cause de mortalité, il est signalé par la fièvre. Les manifestations les
plus fréquentes sont : les angines ulcéro nécrotiques, les stomatites, les infections
anorectales, les germes Gram(-) sont les plus incriminés.

Le syndrome tumoral est absent ; il n’y a ni adénopathie, ni splénomégalie et ni

hépatomégalie

Les critères cliniques de gravité sont :

- signes de mauvaise tolérance à l’anémie,

- signes infectieux

- signes hémorragiques, notamment : purpura étendu, cutané ou muqueux (bulles

hémorragiques buccales), saignements viscéraux, hémorragies rétiniennes.

4-Biologie :
a-Hémogramme :
Souvent une pancytopénie avec :

-une anémie, normochrome, normocytaire, rarement macrocytaire, le taux d’Hb est souvent
< 7g/dl, l’anémie est arégénérative avec un taux de réticulocytes < 25000/mm3

-une leucopénie avec neutropénie < 1500/mm3, le taux de lymphocytes peut être normal,
élevé voir même diminué dans les formes sévères.

-une thrombopénie < 50000/mm3, le plus souvent < 25 000/mm3 .

b-Médullogramme : moelle osseuse pauvre ou désertique, les cellules anormales sont
absentes, la lymphocytose est relativement élevée.

c-La biopsie médullaire : elle a un intérêt diagnostic et pronostic par l’appréciation de la

richesse cellulaire, l’existence d’œdème, de suffusions hémorragiques et de désorganisation
réticulinique qui sont des facteurs de mauvais pronostic.

d-Cytogénétique : anomalies chromosomiques dans la maladie de Fanconi

e-Autres examens :
-Bilan infectieux orienté selon le contexte, sérologies virales(HIV,HCV,HBS,CMV,EBV,
parvovirus B19)

- électrophorèse de l’Hb et dosage de l’α FP si hypothèse d’une maladie de Fanconi,

Autres bilans : immunologique, d’hémostase, hépatique, groupage sanguin phénotypé et

recherche de RAI, martial (fer sérique élevé généralement), EPO sanguine et urinaire élevée,
typage HLA dans la fratrie, recherche de clone HPN…

V-Evolution-Pronostic :
-l’évolution peut être aigue ou chronique, elle dépend de la sévérité de l’aplasie.

-sans traitement ; le décès survient dans 70% des cas les 1érs mois de la maladie.

-sous traitement une amélioration voire une guérison est possible.

-les facteurs pronostic sont cliniques (vus plus haut), biologiques (les critères de Camitta) et
histologiques.

Les critères de Camitta :

-granolocytopénie < 500/mm3

-taux de plaquettes < 20000/mm3

-taux de réticulocytes < 20000/mm3

Lorsque 2 ou 3 critères sont retrouvés, on parle d’AM sévère.

Sur le plan histologique les facteurs de mauvais pronostic sont :

-une moelle désertique

-présence de suffusions hémorragiques

-présence d’œdème interstitiel

-désorganisation du réseau réticulinique

VI-Etiologies :
1-Les AM acquises :
-Les causes toxiques : ce sont les plus fréquentes : benzène, radiations ionisantes, pesticides,
antimitotiques, chloramphénicol, sels d’or, les antis thyroïdiens de synthèse, les teintures de
cheveux et d’autres facteurs.

-Les causes infectieuses : sont plus rares mais redoutables : les hépatites virales, l’EBV, le
CMV, tuberculose des organes hématopoïétiques, HIV, parvi virus B19.

-Les formes idiopathiques : lorsque les causes connues ou rares ne sont pas retrouvées.

-hémoglobinurie paroxystique nocturne : présente dans 35% des AM au moment du

diagnostic.

2-Les AM congénitales :
-La maladie de Fanconi : rare, de transmission autosomale récessive, le plus souvent le
diagnostic est porté chez un enfant avec un retard staturo pondéral, une dysmorphie cranio
faciale et une pancytopénie.L’évolution se fait vers un tableau d’insuffisance médullaire
sévère ou vers une leucémie aigue.

-Syndrome de Zinsser Cole Engman : plus rare, troubles dermatologiques (pigmentation

cutanée, dyskératose, leucoplasie buccale, dystrophie unguéale), peut être associé à une
aplasie médullaire mais sans risque leucémogène.

- Amégacaryocytose constitutionnelle

VII-Diagnostic différentiel :
Se pose avec les pancytopénies.

1 .les pancytopénies d’origine centrale :

- les hémopathies : leucémie aigue, leucémie à tricholeucocyte, LNH,

- métastases ….

-les myélodysplasies

-les anémies mégaloblastiques par carence en facteurs anti pernicieux

-les myélofibroses

2. les pancytopénies d’origine périphériques : d’origine immunologique ou due à un

hypersplénisme mais dans ce cas il existe une splénomégalie et la moelle est riche.
VIII-Traitement :
1/Buts : -améliorer la qualité de vie des malades par un traitement symptomatique

-guérir par un traitement spécifique

-traiter l’étiologie si possible

2/Armes :

A-Traitement symptomatique : essentiel pour améliorer la qualité de vie

-Correction de l’anémie par des transfusions de culots globulaire, isogroupes, isorhésus,

phénotypés, filtrés et irradiés.

-Traitement du syndrome hémorragique par la transfusion de plaquettes. Les concentrés

unitaires plaquettaires(CUP), ou concentrés standards de plaquette(CPS) donnés à raison de
1 Unité/7-8kg, les concentrés de plaquettes doivent êtres iso groupe de préférence.

Donner des corticoïdes à dose hémostatique : 10mg/j

-Prévention et traitement des infections : le risque est d’autant plus élevé que le taux de
PNN<500/mm3, isoler le malade en chambre stérile, alimentation stérile, décontamination
digestive, en cas de fièvre faire des prélèvements à la recherche du germe en cause pour
adapter l’antibiothérapie, qui est initialement probabiliste.

B/Traitement spécifique :

-Traiter l’étiologie

-Les androgènes : ils ont une action stimulatrice sur l’érythropoïèse. Le Nilevar à raison de
1mg/kg/j ou la Danazol à raison de 10mg/kg/j pendant 6 à 12 mois. Les effets secondaires :
hirsutisme, acné, raucité de la voie, prise de poids, toxicité hépatique.

-Les Immunosuppresseurs :

Le sérum anti lymphocytaire : SAL Les effets secondaires : frisson, hypotension artérielle,
rash, aggravation de la thrombopénie

La cyclosporine. Les effets secondaires : toxicité hépatique, rénale, hypertension artérielle,

prise de poids, hypertrophie gingivale.

-La GREFFE DE MOELLE OSSEUSE ( GMO): seul traitement qui permet une guérison
définitive. Les effets secondaires : rejet du greffon, GVH, infections
C/Indications :

-AM modérée : surveillance ou traitement par androgènes et traitement symptomatique

-AM sévère : le traitement de choix est la GMO chez les sujets de < 40 ans, ayant un
donneur HLA compatible

Si la greffe ne peut être envisagée ( âge, comorbidités, absence de donneur compatible) le

traitement est alors l’association : SAL+ Ciclosporine dans un milieu spécialisé.

IX-Conclusion :
L’AM est une pathologie grave, de diagnostic facile. Intérêt de la recherche étiologique.

Le pronostic des AM sévère est sombre.

Références :

- EMC Hématologie - 13-008-A-50 - Aplasies médullaires acquises G. Socié, A. Xhaard, M. Robin, R.

Peffault de Latour
-EMC hélmatologie[-13-008-C-10] V ·Aplasies médullaires constitutionnelles .Mialou, T. Leblanc, R.
Peffault de Latour, J.-H. Dalles, G. Socié
-Revue de Jean Libbey Eurotext Volume 20, numéro 6, Novembre-Décembre 2014 Tony Marchand,
Michael Loschi