FORMULARIO BASICO DE DEFUNCIONES PERINATALES

x
DIRECCION REGIONAL DE SALUD HUANCAVELICA

RED DE SALUD / HOSPITAL: CHURCAMPA

LUGAR DE OCURRENCIA

HOSPITALIZACI
TIEMPO DE VIDA DEL RN. DE LA MUERTE OBITO CAUSA DE MUERTE

TIEMPO DE

PREMATURO
Edad
PESO FECHA DE

Malformaci
Respiratori
ÓN
C.S. / P.S.

Perinatal
No. Apellidos y Nombres RN. Gestacional

on Cong
Distress
DE 8 A

PARTO

PARTO
INTRA

Signos
Asfixia

Infección
(Gr.) DEFUNCIÓN

ANTE
< DE 24 DE 1 A

DOMIC.

OTROS
(Madre) 28 OTROS

a
Hosp.
HRAS 7 Días
DÍAS

ASFIXIA MECANICA POR

1 ZAMBRANO CONDORI, JHOHAN ANTONY X 3120 gr. 1/21/2020 X ASPIRACION DE CONTENIDO
GASTRICO
FIRMA DEL RESPONSABLE Fecha
Año 2020
Mes ENERO

LUGAR DE
LUGAR / ATENCION
PROCEDENCIA

P. S. LA MERCED DE
EL CARMEN
CHUPAS
 FORMULARIO BASICO DE DEFUNCIONES PERINATALES
x
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LUGAR DE OCURRENCIA

HOSPITALIZACI
TIEMPO DE VIDA DEL RN. DE LA MUERTE OBITO CAUSA DE MUERTE

TIEMPO DE

PREMATURO
Edad
PESO FECHA DE

Malformaci
Respiratori
ÓN
C.S. / P.S.

Perinatal
No. Apellidos y Nombres RN. Gestacional

on Cong
Distress
DE 8 A

PARTO

PARTO
INTRA

Signos
Asfixia

Infección
(Gr.) DEFUNCIÓN

ANTE
< DE 24 DE 1 A

DOMIC.

OTROS
(Madre) 28 OTROS

a
Hosp.
HRAS 7 Días
DÍAS
FIRMA DEL RESPONSABLE Fecha
Año 2020
Mes ENERO

LUGAR DE
LUGAR / ATENCION
PROCEDENCIA