ANEXO Nº 05

DECLARACION JURADA POR MOVILIDAD LOCAL

(CEM/CAI/SAU)
Nº

San Miguel, 11 de abril del 2017

Yo, MATILDE GARCIA QUISPE, identificado con DNI Nº 43694737, servidor del CEM LA MAR, en el desempeño de mis
funciones, declaro bajo juramento haber realizado gastos por concepto de movilidad local, según el siguiente detalle:

FECHA ITINERARIO IMPORTE S/

De… A…
11/04/2017 CEM LA MAR, San Miguel San Miguel – Comisaria de S./4.00
San Miguel

TOTAL RECIBIDO EN SOLES S./4.00

Se autoriza el servicio de transporte:

Combi, colectivo, ómnibus Taxi Moto taxi X

SON: cuatro con 00/100 Nuevos Soles.

JUSTIFICACION (Detallar actividad realizada y uso de servicio de taxi especial): Se emitió el informe psicológico de la
evaluación psicológica realizada a la señora Francisca Huallpa Fernández, por supuestos hechos de violencia familiar, lo
cual fue solicitado por la Comisaria de San Miguel, con oficio Nº945-2017-SUBDG-PNP/FP-VRAEM-DIVPOS LA MAR –
CSSM.

(*) El servicio de taxi debe estar debidamente sustentado, bajo responsabilidad del Coordinador del (CEM/CAI/SAU)

Recibí Conforme:

_________________________________________
Firma, nombre y cargo del Personal Usuario Receptor

AUTORIZACIONES PARA EL PAGO DE MOVILIDAD

(SELLO Y FIRMA)
 Coordinador (a) Responsable de Caja Chica (CEM/CAI/SAU) - (Nombre
(CEM/CAI/SAU) - (Nombre y apellidos) y apellidos)