CÓDIGO: FT-SGSST- 20

VERSION: 02

FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO FECHA ARO: 04/07/2019

INCIDENTE
INFORMACIÓN NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
ACCIDENTE LEVE
INVESTIGACIÓN DE LA
ACCIDENTE GRAVE EMPRESA NIT
ACCIDENTE FATAL

CIUDAD: DEPARTAMENTO: FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN:

1. REPRESENTANTE LEGAL: 2. ACTIVIDAD ECONOMICA: 3. TELEFONO: 4. DIRECCION:

DATOS DE LA
EMPRESA

5. RESPONSABLE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: 6. NUMERO DE ACCIDENTES EN EL ULTIMO AÑO: 7. CLASE DE RIESGO:

8. CIUDAD: 9. DEPARTAMENTO:

1. APELLIDOS Y NOMBRES: 2. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3. GENERO: 4. FECHA DE NACIMIENTO:

Femenino Masculino
DATOS DEL TRABAJADOR

5. FECHA DE INGRESO/ INICIO LABORES: 6. CARGO ACTUAL: 7. EXPERIENCIA EN EL CARGO ACTUAL:

8. TIPO VINCULACION: PLANTA X MISION OTRO: 10. EPS: 11. AFP:

9. SI ES OTRO CUAL:

12. OFICIO QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

13. DIRECCION: 14. TELEFONO FIJO / CELULAR: 15. JORNADA:
Diurna Nocturna Mixta Turnos

1. NOMBRE DE LA EMPRESA EN LA QUE OCURRIO EL ACCIDENTE:

2. DIRECCION EMPRESA: 3. TELEFONO EMPRESA:

4. FECHA DEL ACCIDENTE: 5. HORA DEL ACCIDENTE: 6. DIA DE LA SEMANA: 7. JORNADA: 8. MUERTE: 9. FECHA DE MUERTE:
LU M MI JU VIE SA DO N E SI NO

SI NO
10. LABOR EJECUTADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: 11. LABOR HABITUAL:
X
12. HORA INICIO JORNADA: 13.CIUDAD/MUNICIPIO: 14.DEPARTAMENTO: 15. ZONA: 16. IPS EN DONDE RECIBIO LA ATENCION:
U R

17. TIPO DE ACCIDENTE:

VIOLENCIA TRANSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO

18. PARTE DEL CUERPO 23. DIAS DE INCAPACIDAD

19. TIPO DE LESION: 20. FACTOR DE RIESGO GENERADOR: 21. AGENTE ACCID: 22.INCAPACITADO
AFECTADA: TOTAL
SI NO
X
24. ACCIDENTES SIMILARES ANTES, DESCRIBA:
25. DESCRIPCION (LUGAR DEL ACCIDENTE, QUE PASO, COMO PASO, CUANDO PASO, PORQUE PASO, ETC):

26. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE:

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO CEDULA
INFORMACION DEL ACCIDENTE

27. REGISTRO GRAFICO (FOTOS, ESQUEMAS, DIBUJOS, ETC):

DESCRIPCIÓN DE LA METODOLGIA A REALIZAR (ARBOL DE CAUSAS)

ARBOL DE CAUSAS

EVENTO

CAUSAS BASICAS

FACTORES FACTORES DE
PERSONALES TRABAJO
   

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS CONDICIONES
SUBESTANDAR AMBIENTAL
  SUBESTANDAR
 

CONCLUSIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL

ACCIDENTE DE TRABAJO
 1. CAUSA(S) INMEDIATA (S) - ACTOS INSEGUROS (PERSONA):
IDENTIFICACION DE CAUSAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE

CODIGO DESCRIPCIÓN
1
2
3
4
2. CAUSA (S) INMEDIATA (S) - CONDICIONES INSEGURAS (TRABAJO):

1
2
3
4
3. CAUSA(S) BASICA (S) FACTORES PERSONA:
1
2
3
4
4. CAUSA(S) BASICA (S) FACTORES TRABAJO:
1
2
3
4

1. EN LA FUENTE: RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTAC. FECHA SEGUIM.

1
MEDIDAS PREVENTIVAS Y/O CORRECTIVAS

2
3
SUGERIDAS Y PRECONCEPTO

4
2. EN EL MEDIO: RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTAC. FECHA SEGUIM.
1
2
3
4
3. EN EL TRABAJADOR: RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTAC. FECHA SEGUIM.
1
2
3
4
4.PRECONCEPTO DEL INVESTIGADOR:

1. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR:

NOMBRES Y FIRMA CARGO CEDULA Y/O LICENCIA N°
DATOS ADICIONALES

32 DATOS DE RECIBO POR PARTE DE LA ALTA DIRECCIÓN:

NOMBRES Y FIRMA CARGO FECHA DE RECIBO

(FIAT 01 REV 07/2017)

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INVESTIGACION
TIPO DE ACCIDENTE

 Teniendo en cuenta la Resolución 1401 de 2007, considérese accidente grave  "Aquel que trae como 
consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, 
húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones 
ACCIDENTE GRAVE
severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con 
compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o 
lesiones que comprometan la capacidad auditiva".

Se refiere al accidente mortal en concordancia con la resolución 1401 de 2007. Es aquel accidente que 
ACCIDENTE FATAL
ocasiona la muerte del trabajador.
INFORMACION DE LA EMPRESA
Hace referencia a  nombre del contratante o la Razón social de la empresa a la cual pertenece el 
NOMBRE trabajador accidentado y se encuentra afiliado. Esta debe registrarse tal y como se encuentra inscrita en 
cámara y comercio. 
NIT O C.C. Relacione el numero de documento de identidad del empleador o contratante.
CIUDAD Diligenciar el nombre de la ciudad en la cual se realiza la investigación del accidente. 

DEPARTAMENTO Diligenciar el nombre del departamento de la ciudad en la cual se realiza la investigación del accidente. 

FECHA Y HORA DE LA Diligenciar la fecha de la investigación del accidente en orden día/mes/año (en numeral) y la hora 

INVESTIGACION informando a.m. /p.m.
DATOS DE LA EMPRESA
Relacionar el nombre completo (nombres  y apellidos) de la persona que cumple con las facultades de 
1. REPRESENTANTE LEGAL representación legal de la empresa y la cual consta en el certificado de existencia y representación legal de 
la empresa.

Actividad económica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra 
2. ACTIVIDAD ECONOMICA en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema 
General de Riesgos Profesionales.
Escriba el teléfono de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el 
3. TELEFONO
trabajador
Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el 
4. DIRECCION
trabajador
5. RESPONSABLE DE SALUD Relacionar el nombre de la persona responsable del desarrollo del Programa de Salud Ocupacional en la 
OCUPACIONAL empresa

6. NUMERO DE ACCIDENTES
Escriba el numero de accidentes ocurridos del año anterior. 
DEL ULTIMO AÑO

Relacione la clase de riesgo con la cual se encuentra afiliada la empresa a la ARP, para esta, entiéndase la 
7. CLASE DE RIESGO
clase de riesgo establecida por el decreto 1295 de 1994 en su articulo 26.

8. CIUDAD Diligenciar el nombre de la ciudad en la cual se encuentra la sede principal de la empresa o contratante

Diligenciar el nombre del departamento de la ciudad en la cual se encuentra la sede principal de la 
9. DEPARTAMENTO
empresa o contratante.
DATOS DEL TRABAJADOR

Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de trabajo en orden de primer y 
1. APELLIDOS Y NOMBRES
segundo apellido y primer y segundo nombre como consta en el documento de identidad.

Relacione el tipo de documento de identidad del trabajador que se accidento, de la siguiente manera:
 - C.C.: Cedula de ciudadanía.
 - C.E.: Cedula de extranjería.
2. TIPO Y NUMERO DE  - NU: NUIP o Numero de identificación personal.
DOCUMENTO DE IDENTIDAD  - TI: Tarjeta de identidad.
 - PA: Pasaporte. 

Seguido de este escriba el numero del documento de identidad.

3. GENERO Marque con una "x" a la casilla correspondiente M= Masculino; F= Femenino.

4. FECHA DE NACIMIENTO Escriba la fecha correspondiente al nacimiento del trabajador, en el orden día - mes - año (DD/MM/AA).

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4. FECHA DE NACIMIENTO Escriba la fecha correspondiente al nacimiento del trabajador, en el orden día - mes - año (DD/MM/AA).

5. FECHA DE INGRESO
Escriba el día, mes y año en que se vinculo a la empresa el trabajador que sufrió el accidente.
/INICIO DE LABORES

Hace referencia al nombramiento en cargo en el que actualmente el trabajador que se accidento 
6. CARGO ACTUAL
desempeña sus labores y funciones.
7. EXPERIENCIA EN EL
El tiempo en meses, en el cual el trabajador se ha desempeñado en ese cargo. 
CARGO ACTUAL

Marque con una "x" a la casilla correspondiente.
 - Planta: Vinculación directa con la empresa.
8. TIPO VINCULACION  - Misión: Personal suministrado por empresa temporal.
 - Otros: Relacione en esta si el trabajador se encuentra vinculado como: Cooperado (asociado a una 
cooperativa de trabajo asociado -CTA-), estudiante, aprendiz.

Hace referencia a la Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que se 
10. EPS
accidento.
Hace referencia a la administradora del Fondo de pensiones a la cual pertenece el trabajador que se 
11. AFP
accidento.

12. LABOR QUE

DESEMPEÑABA AL MOMETO Escriba la actividad que realizaba el trabajador accidentado en el momento en el que sufrió el accidente.
DEL ACCIDENTE

13. DIRECCION Escriba la dirección permanente del trabajador que se accidento.

14. TELEFONO FIJO

Escriba el numero de  teléfono fijo permanente o teléfono móvil (celular)del trabajador que se accidento.
/CELULAR

Marque con una "x" el tipo de jornada del trabajador que se accidento:
 - D: Diurno.
 - N: Nocturno.
15. JORNADA
 - M: Mixto.
 - T: Turnos.
 - N.A. No aplica.
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INFORMACION DEL ACCIDENTE

1. NOMBRE DE LA EMPRESA
EN LA QUE OCURRIO EL Escriba el nombre de la empresa en donde el trabajador sufrió el accidente de trabajo
ACCIDENTE

2. DIRECCION DE LA
Escriba la dirección de la empresa en donde el trabajador sufrió el accidente de trabajo
EMPRESA
3. TELEFONO DE LA
Escriba el teléfono de la empresa en donde el trabajador sufrió el accidente de trabajo.
EMPRESA
4. FECHA DEL ACCIDENTE Escriba la fecha en la que ocurrió el accidente de trabajo en el orden día, mes y año.
5. HORA DEL ACCIDENTE Escriba la hora en que ocurrió el accidente, especifique horas y minutos; a.m., p.m.

Marque con una "x" la casilla correspondiente al día de la semana en el que ocurrió el accidente:
 - Lu: Lunes.
 - Ma: Martes.
 - Mi: Miércoles. 
6. DIA DE LA SEMANA
 - Ju. Jueves.
 - Vi: Viernes.
 - Sa: Sábado.
 - Do: Domingo.

Marque con una x la jornada en la que sucede el accidente:
7. JORNADA  - N: Normal.
 - E: Extra.
8. MUERTE Marque con una "x" S (si) N (no), según corresponda, si el accidente causo la muerte del trabajador o no.

9. FECHA DE MUERTE Escriba la fecha de la muerte del trabajador accidentado.

10. LABOR EJECUTADA AL

Escriba la actividad o tarea ejecutada por el trabajador en el momento de sufrir el accidente de trabajo.
MOMENTO DEL ACCIDENTE

11. LABOR HABITUAL Marque con una "x" S (si) N (no), según corresponda, si el trabajador realizaba su labor habitual o no.

12. HORA INICIO DE LA

Escriba la hora d e inicio de la jornada laboral, especifique horas , minutos; a.m., p.m.
JORNADA
13. CIUDAD Escriba el nombre de la ciudad en la cual ocurrió el accidente de trabajo.
14. DEPARTAMENTO Escriba el nombre del departamento en el que ocurrió el accidente de trabajo.
Marque con una "x" la zona donde sucedió el accidente.
15. ZONA  - R: Rural.
 - U: Urbana.
16. IPS DONDE RECIBIO LA Escriba el nombre de la Institución prestadora de servicios de salud donde fue dirigido y atendido el 
ATENCION trabajador.
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Marque con una "x" si el accidente fue:
 - Violencia
 - Deportivo
17. TIPO DE ACCIDENTE
 - Transito
 - Recreativo o cultural
 - Propios del trabajo

Escriba la parte del cuerpo del trabajador afectada por el accidente:
 - Cabeza: Incluye región craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones múltiples en la 
cabeza y cara. EXCLUYE OJO.
 - Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la orbita y el nervio óptico.
 - Cuello: Incluye garganta y vertebras cervicales.
 - Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, medula espinal), ubicaciones 
múltiples y cercanas a las mencionadas, pelvis. SE EXCLUYE TORAX Y ABDOMEN.
 - Tórax: Incluye costillas, esternón, órganos internos del tórax.
18.PARTE DEL CUERPO  - Abdomen: Incluye órganos internos.
AFECTADA  - Miembros superiores: Hombro, clavícula, omoplato, brazo, codo, antebrazo muñeca, excluye manos y 
dedos.
 - Manos: Incluye dedos, excluye muñeca y puños.
 - Miembros inferiores: Cadera Muslo rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones múltiples y no precisadas.
 - Pies: Incluye dedos.
 - Ubicaciones múltiples: Cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo, pero ninguna de ellas se 
superan en gravedad.
 - Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio, aparato respiratorio, aparto digestivo, sistema 
nervioso en general.    

Escriba la lesión sufrida por el trabajador como consecuencia del accidente:
 - Fractura: Incluye fracturas simple, abiertas, con luxación, acompañadas de lesiones internas o nerviosas.
 - Luxación: Incluye subluxaciones y desplazamientos de articulaciones, excluye las luxaciones con 
fractura.
 - Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o tendón sin herida: Incluye 
también las hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras, y laceraciones de tendones, ligamentos 
y articulaciones.
 - Conmoción o trauma interno: Contusiones, hemorragias, desgarramientos, roturas internas.
 - Enucleación: Exclusión o perdida traumática del ojo.
 - Avulsión traumática del ojo.
 - Amputación: Desprendimiento de alguna parte del cuerpo.
 - Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, avulsión de 
uña u oreja, mordeduras, envenenamiento.
 - Trauma superficial: Heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos no 
venenosos, punzo amientos, lesión superficial en ojos o parpados por inclusión de alguna partícula o 
elemento.
 - Golpe o contusión: Incluye hemartrosis, hematomas, machacaduras.
 Aplastamientos.
19. TIPO DE LESION  - Quemadura: Quemaduras por objetos calientes, por fuego, por liquido hirviendo, por fricción, por 
radiaciones, por sustancias químicas.
 -   Envenenamiento o intoxicación aguda: Efectos agudos de la gestión, inyección, absorción, o inhalación 
de sustancias toxicas, corrosivas o causticas, así como efectos de picaduras de animales venenosos, 
asfixia por oxido de carbono u otros gases tóxicos, incluye quemaduras externas por sustancias químicas y 
picaduras o mordeduras que solo ocasionan punción o heridas.
 - Efectos del clima, del tiempo u otros relacionados con el ambiente: Efectos del frio, del calor y de la 
insolación, baro traumatismos o efectos de la altitud o de la descomprensión ,efectos del rayo, 
traumatismos sonoros o perdida o disminución del oído, que no sean consecuencia de otra lesión.
 - Asfixia: Incluye Ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por compresión, por 
derrumbe o por estrangulación, asfixia por supresión de oxigeno de la atmosfera ambiental, y asfixia por 
penetración de cuerpos extraños en vías respiratorias.
 - Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico, quemaduras causada por corriente 
eléctrica.
 - Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por las rayos x, sustancias radiactivas, rayos 
ultravioletas, radiaciones ionizantes.
 - Lesiones múltiples: Debe ser utilizado en los casos en los cuales el trabajador accidentado habiendo 
sufrido varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestad mas grave 
que las demás.
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Escriba los factores de riesgo presentes en la tarea realizada por el trabajador accidentado. Teniendo en 
cuenta el tipo de riesgo:
 - FISICO Hace referencia a los factores ambientales de naturaleza física, considerándose esta como la 
energía que se desplaza en el medio y que al entrar en contacto
con las personas puede tener efectos nocivos sobre la salud, tales como ruido, vibraciones, radiaciones 
ionizantes, radiaciones no ionizantes, presiones anormales (hipobarismo, hiperbarismo), efectos del estado 
del tiempo, de la exposición al frío o al calor y de otros estados conexos,
 - QUIMCO Hace referencia al grupo de sustancias o elementos que al entrar
en el organismo pueden provocar una enfermedad, entre otras se encuentran el polvo, humo, gases y 
vapores, rocíos, neblinas, fibras, etc.
 - BIOLOGICO: Hace referencia al grupo de agentes orgánicos animados o
20. FACTOR DE RIESGO
inanimados que están presentes en determinados ambientes de trabajo y que al entrar en
GENERADOR
contacto con el organismo, pueden desencadenar enfermedades, por ejemplo animales, virus, bacterias, 
hongos, parásitos, etc.
 - CARGA FISICA: Hace referencia a todos aquellos factores o condiciones subestándares en el ambiente 
de trabajo que tienen que ver con factores personales y del trabajo.
 - PSICOSOCIAL: Hace referencia a aquellos aspectos intralaborales y factores
individuales o características intrínsecas del trabajador los cuales, en una interrelación
dinámica mediante percepciones y experiencias, influyen sobre la salud y el desempeño de las personas.
 - RIESGO AMBIENTAL: Hace referencia a condiciones ambientales tales como el
inadecuado tratamiento de aguas residuales, la inadecuada recolección, tratamiento y
disposición de basuras, inadecuado manejo de residuos peligrosos, y emisiones ambientales sin control en 
el proceso, que pueden producir enfermedades.

Hace referencia al elemento con el que se lesiono el trabajador en el momento del accidente, puede estar 
dado por:
 - Maquinas y/o equipos.
 - Medios de transporte
 - Aparatos
21. AGENTE DEL ACCIDENTE
 - Herramientas, implementos y utensilios.
 - Materiales o sustancias.
 - Radiaciones.
 - Ambientes de trabajo.
 -Animales. 

Marque con una "x" si el trabajador accidentado se encuentra incapacitado o si el accidente genera 
22. INCAPACITADO
incapacidad.
23. DIAS DE INCAPACIDAD
Relacione en esta casilla el numero total de días de incapacidad.
TOTAL

24.ACCIDENTES SIMILARES Describa en esta casilla si en la empresa habían ocurrido anteriormente accidentes similares, tanto en 

ANTERIORES mecanismos de lesión, como agente y tipo de lesión.

25. DESCRIPCION DEL En esta casilla se debe relacionar la descripción total del accidente ( si se requieren versiones anexas se 

ACCIDENTE pueden incluir), debe describirse aquí que paso, como paso, cuando paso, porque paso.  

26. PERSONAS QUE

Escriba en esta casilla, nombres y apellidos completos, documentos de identidad y cargo de las personas 
PRESENCIARON EL
que se encontraban presentes en el momento del accidente (anexe versiones de cada uno de ellos).
ACCIDENTE

27. REGISTRO GRAFICO Ubique en este espacio el registro fotográfico del evento, así como diagramas, esquemas o dibujos.

IDENTIFICACION DE CAUSAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE

Escriba en esta casilla los actos inseguros realizados por el trabajador en el desarrollo de la tarea que 
dieron como consecuencia el accidente de trabajo. Pueden considerarse entre otros:
- Operar sin autorización
- Desobedecer advertencias.
- Olvidarse de colocar seguros.
- Exceso de velocidad.
- Poner fuera de servicio mecanismos de seguridad.
1. CAUSA INMEDIATA - ACTOS
- Eliminar resguardos.
INSEGUROS
- Usar equipo defectuoso.
- No usar elementos de protección personal.
 Escriba en esta casilla los actos inseguros realizados por el trabajador en el desarrollo de la tarea que 
dieron como consecuencia el accidente de trabajo. Pueden considerarse entre otros:
CÓDIGO: I-SGSST-02
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
- Operar sin autorización
- Desobedecer advertencias.
- Olvidarse de colocar seguros.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE AT
- Exceso de velocidad.
- Poner fuera de servicio mecanismos de seguridad.
1. CAUSA INMEDIATA - ACTOS
- Eliminar resguardos.
INSEGUROS
- Usar equipo defectuoso.
- No usar elementos de protección personal.
- Cargar materiales, equipos o elementos de manera inadecuada.
- Adoptar posiciones inadecuadas.
- Hacer bromas.
- Realizar mantenimientos en operación
- Influencia de alcohol y drogas.

Escriba en esta casilla las condiciones inseguras del sitio o área de trabajo donde se encontraba 
desarrollando la tarea el trabajador accidentado. Puede considerarse entre otros:
- Protecciones y resguardos inadecuados.
- Elementos de protección personales inadecuados y/o deficientes.
2. CAUSA INMEDIATA -
- Herramientas, materiales y equipos defectuosos.
CONDICIONES INSEGURAS
- Espacios limitados.
- Sistemas de advertencia ineficientes.
- Riesgo de incendio y explosión.
- Orden y limpieza insuficientes.

Escriba en esta casilla los factores personales derivados del análisis de causas realizado por el equipo 
investigador. En orden de prioridad y atención. Pueden considerarse entre otros:
- Capacidad física inadecuada.
- capacidad fisiológica inadecuada.
- Capacidad mental inadecuada.
3. CAUSAS BASICAS -
- Capacidad psicológica inadecuada.
FACTORES PERSONALES
- Falta de conocimiento.
- Falta de experiencia.
- Falta de habilidad.
- Motivación inadecuada.
- Tensión en el trabajo.

Escriba en esta casilla los factores de trabajo derivados del análisis de causas realizado por el equipo 
investigador. En orden de prioridad y atención. Podrían considerarse entre otros:
- Liderazgo inadecuado.
- Supervisión inadecuada.
- Ingeniería inadecuada.
4. CAUSAS BASICAS -
- Adquisiciones inadecuadas.
FACTORES TRABAJO
- Mantenimiento inadecuado.
- Preparación inadecuada.
- Herramientas y equipos inadecuados.
- Estándar inadecuado de trabajo.
- Mal uso, uso y desgaste. 

MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS SUGERIDAS Y PRECONCEPTO

Escriba en esta casilla las medidas correctivas sugeridas en la fuente, cada una con el responsable de 
1. EN LA FUENTE
ejecución, la fecha para la implementación o ejecución de la misma y el seguimiento

Escriba en esta casilla las medidas correctivas sugeridas en el medio, cada una con el responsable de 
2. EN EL MEDIO
ejecución, la fecha para la implementación o ejecución de la misma y el seguimiento

Escriba en esta casilla las medidas correctivas sugeridas en el trabajador, cada una con el responsable de 
3. EN EL TRABAJADOR
ejecución, la fecha para la implementación o ejecución de la misma y el seguimiento

Marque con una "x" según corresponda como resultado de la investigación si el accidente es catalogado 
4. PRECONCEPTO
por los investigadores de origen profesional o común
DATOS ADICIONALES
Escriba en cada una de las casillas los nombres completos de los investigadores con su firma, cargo, 
1. DATOS INVESTIGADORES
cedula de ciudadanía o resolución de licencia en S.O.
2. REVISION Espacio asignado para la revisión de la investigación del accidente por parte de la ARL

3. REVISIÓN DE LA ALTA
Espacio asignado para la revisión de la investigación del accidente por parte de la alta direción.
DIRECCIÓN
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

LISTA DE CHEQUEO DOCUMENTACIÓN SOLICITADA EN

ACCIDENTE DE TRABAJO
DESCRIPCION SI NO N/A OBSERVACION
Formulario del FURAT
Incapacidades.
Acta de conformación de equipo investigador.
Procedimiento de la investigación.
Formato de la ARL para investigaciones de accidente grave o mortal.
Versión del trabajador.
Versión del testigo.
Versión del jefe inmediato.
Croquis.
Fotos.
Contrato de trabajo.
Manual de funciones.
Capacitaciones, Inducciones o Re Inducciones recibidas por el trabajador.
Fotocopia de cedula del trabajador.
Original y copia del registro de defunción del trabajador.
Reporte de la fiscalía.
Reporte de transito.
Reporte de los 3 últimos meses a ARL, EPS, AFP.
Historial de la maquina comprometida.
Revisión mecánica del vehículo comprometido.
 CÓDIGOS DE ACCIDENTES DE TRA

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES

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FACTORES DEL TRABAJO

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704
 CÓDIGOS DE ACCIDENTES DE TRABAJ

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES

CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA INADECUADA

Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. Inadecuados
Capacidad de movimiento corporal limitada
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales
Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.)
Visión defectuosa
Audición defectuosa
Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Incapacidad respiratoria
Otras incapacidades físicas permanentes
Incapacidades temporales

CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA

Temores y fobias
Problemas emocionales
Enfermedad mental
Nivel de inteligencia
Incapacidad de comprensión
Falta de juicio
Escasa coordinación
Bajo tiempo de reacción
Aptitud mecánica deficiente
Baja aptitud de aprendizaje
Problemas de memoria

TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA

Lesión o enfermedad
Fatiga debido a la carga o duración de las tareas
Fatiga debido a la falta de descanso
Fatiga debido a la sobrecarga sensorial
Exposición a riesgos contra la salud
Exposición a temperaturas extremas
Insuficiencia de oxígeno
Variaciones en la presión atmosférica
Restricción de movimiento
Insuficiencia de azúcar en la sangre
Ingestión de drogas

TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA

Sobrecarga emocional
Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental

Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia
Exigencia de una concentración/percepción profunda
Actividades "insignificantes" o "degradantes"
Órdenes confusas
Solicitudes conflictivas
Preocupación debido a problemas
Frustraciones
Enfermedad mental

FALTA DE CONOCIMIENTO
Falta de experiencia
Orientación deficiente
Entrenamiento inicial inadecuado
Reentrenamiento insuficiente
Ordenes mal interpretadas

FALTA DE HABILIDAD
Instrucción inicial insuficiente
Práctica insuficiente
Operación esporádica
Falta de preparación

MOTIVACIÓN DEFICIENTE
El desempeño subestandar es más gratificante
El desempeño estándar causa desagrado
Falta de incentivos
Demasiadas frustraciones
Falta de desafíos
No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo
No existe interés para evitar la incomodidad
Sin interés por sobresalir
Presión indebida de los compañeros
Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
Retroalimentación deficiente en relación con el desempeño
Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto
Falta de incentivos de producción

FACTORES DEL TRABAJO

SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTES

Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas
Delegación insuficiente o inadecuada
Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas
Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos
Programación o planificación insuficiente del trabajo
Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes
Entrega   insuficiente   de   documentos   de   consulta,   de   instrucciones publicaciones 
guías
Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdida
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/ administración
Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y con las exigencias 
que demanda la tarea
Medición y evaluación deficientes del desempeño
Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño

INGENIERÍA INADECUADA
Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas
Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados
Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar
Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos
Investigación insuficiente respecto a las materias y a los equipos
Especificaciones deficientes para los vendedores
Modalidad o ruta de embarque inadecuada
Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud
Manejo inadecuado de los materiales
Almacenamiento inadecuado de los materiales
Transporte inadecuado de los materiales
Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos
Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos

MANTENCIÓN DEFICIENTE
Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades
Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio
Aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ ensamble
Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento
Aspectos correctivos inapropiados para comunicación de necesidades
Aspectos correctivos inapropiados para programación del trabajo
Aspectos correctivos inapropiados para revisión de las piezas
Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos
Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos
Estándares o especificaciones inadecuadas
Disponibilidad inadecuada
Ajustes/reparación/mantención deficiente
Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales
Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas

ESTÁNDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las exposiciones y 
necesidades
Desarrollo  inadecuado  de  normas  para  coordinación  con  quienes  diseñan el proceso
Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
Desarrollo  inadecuado  de  normas  para  estándares/  procedimientos/  reglas 
inconsistentes
Comunicación inadecuada de las normas de publicación
Comunicación inadecuada de las normas de distribución
Comunicación inadecuada de las normas de adaptación a las lenguas respectivas
Comunicación inadecuada de las normas de entrenamiento
Comunicación  inadecuada  de  las  normas  de  reforzamiento  mediante  afiche, código de 
colores y ayudas para el trabajo
Manutención inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo
Manutención inadecuada de las normas de actualización
Manutención  inadecuada  de  las  normas  de  control   de   uso   de   normas, 
procedimientos o reglamentos

USO Y DESGASTE
Planificación inadecuada del uso
Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
Inspección o control deficientes
Sobrecarga o proporción de uso excesivo
Manutención deficiente
Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación
Empleo inadecuado para otros propósitos

ABUSO O MALTRATO
Permitidos por la supervisión intencionalmente
Permitidos por la supervisión no intencionalmente
No permitidos por la supervisión intencionalmente
No permitidos por la supervisión no intencionalmente
ES DE TRABAJO

CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDARES

000
001
005
010
015
020
025
030
035
099

100
110
113
199

200
205
210
220
230
240
250
260
299

300
310
320
330
339
340
350
400
410
420
430

500
510
520

530
540
550
560
570
580
590
599

600
610
620
630
640

700
710
720
780

980
990
999

ACTOS SUBESTÁNDARES

050
051
052
056
057
059

100

150

200
201
202
203
205
207
209

250

300
301
305
309

350
353
355
356
359

400

450
452
453
454
456
459

500
502
503
505
506
508
509

550
552
555
556
557
558
559

600
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603
604
605
606
607
608
609

650
653

655

657

659

750
900
998
999
BAJO

CAUSAS INMEDIATAS

CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDARES

DEFECTO DE LOS AGENTES

Elaborado con materiales inadecuados
Romo, embotado, obtuso
Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente
Diseñado inapropiadamente
Áspero, tosco
Agudo, cortante
Resbaloso
Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.
Otros defectos no especificados en otra parte

RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO

Carencia del equipo de protección personal necesario
Ropa inadecuada o inapropiada
Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte

RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE

Ruido excesivo
Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc.
Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos
Control inadecuado del tráfico
Ventilación general inadecuada, no debida a equipo defectuoso
Insuficiente espacio de trabajo
Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación, brillo, etc.)
Riesgos ambientales no especificados en otra parte

MÉTODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS

Uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso)
Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos
Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso)
Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte
Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones físicas, habilidades, etc.)
RIESGO DE COLOCACIÓN O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, EQUIPOS, ETC.,
EXCEPTUANDO LAS PERSONAS)
Inapropiadamente apilado
Colocados o emplazados inadecuadamente
Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes (exceptuando apilamiento 
inestable)

INADECUADAMENTE PROTEGIDO
 Sin  protección  (riesgos  mecánicos  o  físicos  exceptuando  riesgos  eléctricos  y radiaciones)
Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos eléctricos y 
radiaciones)
Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería, excavaciones, construcciones, 
etc.
Sin conexión a tierra (eléctrico)
Sin aislamiento (eléctrico)
Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (eléctrico)
Sin protección (radiación)
Inadecuadamente protegido (radiación)
Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados
Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte

RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A LOS OTROS RIESGOS

PÚBLICOS
Predios o cosas defectuosas de extraños
Materiales o equipo defectuoso de extraños
Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños
Riesgos  naturales  (riesgos  de  terrenos  irregulares  e  inestables,  exposición  a elementos, 
animales salvajes, etc., encontradas en operaciones a campo abierto)

RIESGOS PÚBLICOS
Riesgos del transporte público
Riesgo del tráfico
Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a los cuales también está expuesto el público en 
general)

CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE

Indeterminada información insuficiente
No hay condición ambiental peligrosa

ACTOS SUBESTÁNDARES

LIMPIEZA, LUBRICACIÓN, AJUSTE O REPARACIÓN DE EQUIPO MÓVIL ELÉCTRICO O DE

PRESIÓN
Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (recipientes a presión, válvulas, uniones, 
tubos, conexiones, etc.)
Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento
Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del supervisor con respecto a la 
presencia de vapores, sustancias químicas peligrosas, etc.
Trabajar en equipo cargado eléctricamente (motores, generadores, líneas, etc.)
No especificada en otra parte

OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DISPONIBLE

OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (Uso de zapatos de tacón alto, pelo suelto, 

mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.)

NO ASEGURAR O ADVERTIR
Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas, 
materiales y equipo, contra movimientos inesperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.
Omitir el cierre del equipo que no está en uso
Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc.
Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada
Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado
No especificados en otra parte

BROMAS O JUEGOS PESADOS (Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir, chancearse 

pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc.)

USO INADECUADO DEL EQUIPO

Uso del material o equipo de una manera para la cual no está indicado
Recargar de pesos (vehículos, andamios, etc.)
No especificados en otra parte

USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO

Agarrar los objetos inseguramente
Agarrar los objetos en forma errada
Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.)
No especificadas en otra parte

FALTA DE ATENCIÓN A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS VECINDADES

HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad
Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad
Colocar mal los dispositivos de seguridad
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada (fusibles con mayor 
amperaje eléctrico, válvulas de seguridad de baja capacidad, etc.)
No especificados en otra parte

OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA

Alimentar o suministrar muy rápidamente
Saltar desde partes elevadas (vehículos, plataformas, etc.)
Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura
Correr
Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo
No especificados en otra parte

ADOPTAR UNA POSICIÓN INSEGURA

Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso del supervisor
Viajar en posición insegura (en plataformas, horquillas o levantadores, elevadores en el gancho de 
una grúa, etc.)
Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes
Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven
No especificados en otra parte

ERRORES DE CONDUCCIÓN
Conducir demasiado rápido o demasiado despacio
Entrar o salir del vehículo por el lado del tráfico
No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede
Omitir el otorgamiento del derecho de vía
No obedecer las señales o signos del control del tráfico
No guardar la distancia
Pasar inapropiadamente
Voltear inapropiadamente
No especificados en otra parte

COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE

Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de explosión, 
fuego u otro
Colocación  insegura  de  vehículos  o  equipo  de  movimiento  de  materiales (estacionar, situar, 
parar, o dejar vehículos elevadores o aparatos de transporte en posición insegura para cargar o 
descargar)
Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como para crear riesgos de 
derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.)
No especificados en otra parte

USAR EQUIPO INSEGURO (Equipo rotulado o conocido como defectuoso)

ACTO SUBESTÁNDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE
Ningún acto subestandar
Sin clasificación (Datos insuficientes).