Presse Med.

2019; 48: 816–824

SYNDROMES LYMPHO-PROLIF
ERATIFS CHRONIQUES ß B  en ligne sur / on line on

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Dossier thématique
Mise au point

Apport des examens de biologie dans la

prise en charge des hémopathies lymphoïdes
B matures. L'intérêt de l'intégration des
données clinicobiologiques

Sophie Kaltenbach 1, Ludovic Lhermitte 2

Disponible sur internet le : 1. Laboratoire de cytogénétique médicale, hôpital Necker–Enfants-Malades, France

19 août 2019 2. Laboratoire d'onco-hématologie, hôpital Necker–Enfants-Malades, 149, rue de
Sèvres, 75015 Paris, France

Correspondance :
Ludovic Lhermitte, Laboratoire d'onco-hématologie, hôpital Necker–Enfants-Malades,
149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.
ludovic.lhermitte@gmail.com

Points essentiels
Le diagnostic des hémopathies lymphoïdes B matures est hautement pluridisciplinaire.
La biologie procure des informations diagnostiques, pronostiques et théranostiques.
L'hématologie biologique permet l'approche des hémopathies B matures à deux niveaux :
cellulaire et moléculaire.
La cytogénétique conventionnelle, la FISH et la biologie moléculaire sont des outils de l'héma-
tologie moléculaire.
Le NGS est une nouvelle technique qui devrait profondément modifier la prise en charge
diagnostique et thérapeutique des hémopathies B matures dans les années à venir.
L'intégration de l'ensemble des données cliniques, anatomopathologiques et biologiques permet
la prise en charge personnalisée de ces hémopathies.

Key points
Biological diagnosis of mature B cell malignancies

Diagnosis of mature B cell malignancies is highly multidisciplinary.

Biological tools provide diagnostic, prognostic and theranostic information.
Biological hematology allows considering mature B cell diseases from two perspectives : cellular
and molecular approaches.
Cytomorphology and flow cytometry are tools from cell hematology.
Conventional cytogenetics, FISH and molecular biology are tools from molecular hematology.
NGS is a new technique that could dramatically change diagnostic and therapeutic management
of B cell malignancies in the near future.
Integration of clinical, pathological and biological data allows for personalized management of
these diseases.
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tome 48 > n87P1 > septembre 2019

https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.07.021
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 Apport des examens de biologie dans la prise en charge des hémopathies
lymphoïdes B matures. L'intérêt de l'intégration des données clinicobiologiques
Abréviations
ABC cellules B actives
BCR B-cell Receptor
CMF cytométrie en flux
DLBCL lymphome diffus à grandes cellules
FISH fluorescent in situ hybridization
GC centrogerminatif
LLC leucémie lymphoïde chronique
LZM lymphome de la zone marginale
MBL Monoclonal B-cell Lymphocytosis
NGS next generation sequencing
NFS numération formule sanguine
NGS next generation sequencing
OMS organisation mondiale de la santé
PCR Polymerase Chain Reaction
PMBL lymphome primitif du médiastin
WHO world health organization
Glossaire
Biologie Médecine personnalisée, biologie théranostique et
théranostique médecine de précision sont des termes utilisés de
manière interchangeable. Ils réfèrent au modèle
médical qui permet de concevoir une décision/
intervention médicale spécifique adaptée
individuellement à chaque patient en fonction de
prédiction de la réponse au traitement ou de
l'évolution clinique. Tandis que ce concept émerge
dès le temps d'Hippocrate, il est réapparu en force
avec le progrès des approches diagnostiques qui
procurent une meilleure compréhension des bases
moléculaires de la maladie, en particulier la
génomique
NGS Le Next Generation Sequencing (NGS) est aussi
souvent décrit sous les termes de deep-sequencing
ou séquençage massif parallèle. Il s'agit d'une
technologie reposant sur la fabrication d'une librairie
où chaque molécule d'ADN reçoit un adaptateur et
un index. L'adaptateur permet le séquençage
individuel de chaque molécule d'ADN. L'index
représente un code-barre permettant d'identifier la
molécule d'ADN, et ainsi de multiplexer les
échantillons de différents patients qui seront
démultiplexés par l'outil bioinformatique lors de
l'analyse. Le NGS permet le séquençage massif d'un
grand nombre de gènes avec une grande sensibilité
(inférieure à 1 %), de manière simultanée pour
plusieurs patients, marquant ainsi ses différences
avec la technologie de Sanger. Le NGS peut être
appliqué à l'analyse pangénomique (WGS – Whole
Genome Sequencing), panexonique (WES – Whole
Exome Sequencing) ou ciblée c'est-à-dire restreinte
à l'analyse d'un nombre limité de gènes
sélectionnés. Classiquement, le NGS utilisé à visée
hospitalière repose sur le NGS ciblé
FISH La FISH (Fluorescent in situ hybridization) est une
technique de cytogénétique moléculaire permettant
d'interroger directement l'ADN à l'aide de sondes
fluorescentes, de manière ciblée. Elle permet de
détecter l'existence d'une délétion, d'une
amplification, ou d'un réarrangement génomique
tome 48 > n87P1 > septembre 2019
SYNDROMES LYMPHO-PROLIF
ERATIFS CHRONIQUES ß B 
Mise au point
Introduction
La classification des hémopathies lymphoïdes B matures s'est
considérablement complexifiée comme en témoigne la dernière
version de la classification WHO/OMS (World Health Organiza-
tion/Organisation mondiale de la santé [1,2]. Les classifications
originales étaient purement morphologiques. L'avènement de
l'immunohistochimie, de l'immunophénotypage, de la cytogé-
nétique et de la biologie moléculaire ont progressivement ali-
menté les connaissances de la physiopathologie des
hémopathies lymphoïdes B et de ce fait réorganisé notre appro-
che diagnostique. La complexité de la classification n'est qu'ap-
parente. Elle repose en effet sur deux principes simples :
 l'identification d'une contre-partie cellulaire normale, c'est-à-
dire d'un équivalent lymphoïde physiologique dont dérive la
tumeur ;
 l'identification de caractéristiques chromosomiques et/ou molé-
culaires communes conduisant au processus oncogénique [3].
C'est par conséquent, l'identification de caractéristiques onto-
géniques et oncogéniques communes qui forment le pilier du
diagnostic de ces hémopathies. Elle n'est possible que par la
convergence de différentes informations provenant d'outils bio-
logiques variés. La morphologie reste un élément fondateur du
diagnostic. Elle repose sur l'anatomopathologie dans le cas des
tumeurs tissulaires (lymphomes) ou la cytologie lorsque
l'atteinte médullosanguine est commune (leucémies chroni-
ques). Cette analyse est systématiquement complétée par
des données subcellulaires : l'identification d'anomalies chro-
mosomiques (cytogénétique), génomiques [ADN] (biologie
moléculaire), transcriptionnelles [ARN] (biologie moléculaire),
ou protéiques (immunohistochimie, immunophénotypage).
Cet article de synthèse a pour objectif de présenter le principe et
la place des principaux examens de biologie d'hématologie
spécialisée dans le contexte des hémopathies lymphoïdes B
matures. Nous aborderons les différents niveaux du diagnostic
biologique avec les outils permettant d'interroger le chromo-
some, l'ADN, l'ARN, la protéine et la cellule. Seront exclues,
l'histologie et l'immunohistochimie parce qu'elles représentent
des examens anatomopathologiques plutôt que biologiques et
que le propos sera principalement centré sur l'exploration des
lymphoproliférations B. Nous soulignerons l'importance d'inté-
grer l'ensemble de ces informations pour parvenir à un diagnostic
précis et fiable et prédire le comportement clinique de l'hémo-
pathie. Dans ce cadre, il convient de distinguer différents niveaux
d'information fournis par les examens de laboratoire : les infor-
mations diagnostiques et pronostiques bien sûr, mais également
de plus en plus des informations théranostiques, c'est-à-dire
permettant de prédire le profil de réponse au traitement. La
biologie théranostique prend ainsi toute sa place à l'ère des
thérapies ciblées. Le modèle de la leucémie lymphoïde chro-
nique apparaît l'un des plus approprié à cet égard pour illustrer
l'apport de la biologie au clinicien en 2020, d'une part par sa
817
 S. Kaltenbach, L. Lhermitte
Mise au point

fréquence dans la population générale qui lui confère un intérêt
tout particulier, et aussi par l'apport de tous les acteurs de la
biologie hématologique pour une prise en charge adaptée. Le
partenariat étroit du clinicien et du biologiste tel qu'il s'exprime
en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) permet ainsi
une prise en charge médicale personnalisée et optimale.
La cellule
La cytologie : la cellule
Historiquement, nos confrères du XIXe siècle à qui l'on doit les
premiers fondements de l'hématologie moderne ne disposaient
que de peu d'informations pour approcher le diagnostic. La
clinique et le microscope n'étaient guère que leurs seuls outils.
Leur talent a été de faire converger les progrès de la physique
optique et de la chimie pour observer le sang au microscope en
exploitant les propriétés tinctoriales (sub)cellulaires des leucocy-
tes et en les visualisant à fort grossissement au microscope
optique. Ainsi la classique coloration de May–Grunwald–Giemsa
(MGG) reste le quotidien de l'hématologue biologiste près de
deux siècles après. Les protéines prennent une coloration rosée
(acidophile) tandis que les acides nucléiques type ARN prennent
une coloration bleutée (basophile). L'ADN prend quant à lui une
coloration intermédiaire violacée du fait de la présence à la fois
d'acides nucléiques et de protéines de structures liant les hélices
d'ADN (histones). Ces caractéristiques physico-chimiques permet-
tent d'apprécier la morphologie des cellules avec une résolution
suffisamment importante pour avoir donné naissance à une
sémiologie très fine reposant sur la texture de la chromatine,
la présence de nucléoles, le rapport nucléocytoplasmique, la
basophilie cytoplasmique. . . Ces informations sont importantes
car les lymphoproliférations préservent des caractéristiques
morphologiques rappelant celles de leur contre-partie cellulaire
normale. À titre d'exemple, les cellules d'un lymphome du man-
teau sont habituellement des cellules de grande taille avec une
chromatine lâche et nucléolée témoignant de l'intense activité
proliférative caractéristique de la zone du manteau physiolo-
gique. Le lymphome folliculaire arbore au contraire des cellules
de petite taille à faible rapport nucléocytoplasmique et chroma-
tine compacte, suggérant le repos métabolique et l'absence de
prolifération comme c'est le cas dans le centre germinatif phy-
siologique afin de permettre aux évènements moléculaires
(hypermutations somatiques, commutation de classe) de se pro-
duire (tableau I). Le raffinement sémiologique de nos prédéces-
seurs offre des éléments diagnostiques précieux mais qui
peuvent cependant être pris en défaut dans certaines situations
face au pléiomorphisme de certaines entités et demeurent insuf-
fisantes pour produire un diagnostic formel et précis. Il paraît
néanmoins primordial de souligner l'importance de la morpho-
logie qui demeure la porte d'entrée de l'approche diagnostique
biologique et conditionne la prescription biologique en aval.
L'immunophénotypage : la cellule et la protéine
La cytométrie en flux (CMF) est généralement apparentée à la
cytologie. Il s'agit en effet d'une technique d'hématologie « cel-
lulaire », c'est-à-dire qui analyse les cellules individuellement et
tire des conclusions de l'analyse de populations. L'œil humain
est ici remplacé par un (ou plusieurs) laser(s). Les cellules sont
présentées en file indienne à un laser par un système fluidique.
Des paramètres morphologiques (taille, granularité) sont ainsi
mesurés à partir des propriétés de diffraction/réfraction de la
lumière des cellules. On distingue ainsi lymphocytes, monocytes
et granuleux comme le fait un automate d'hématimétrie pour

TABLEAU I
Exemple d'approche intégrée du diagnostic des hémopathies lymphoïdes B matures : application au lymphome du manteau et du
lymphome folliculaire. (à l'exclusion de l'examen anatomopathologique). L'ensemble des outils permettent d'établir un faisceau
d'arguments diagnostique

Lymphome du manteau Lymphome folliculaire

Cellule Grandes cellules Petites cellules

(Cytologie) Cytoplasme étendu Cytoplasme étroit
Chromatine lâche Chromatine compacte
Encoches à bords émoussés Encoches à bords abrupts

Protéine CD5+ C10 CD5 CD10+

(CMF) (Pré-centrogerminatif) (Centrogerminatif)

Chromosome t(11 ;14)(q13 ;q32) t(14 ;18)(q32 ;q21)

(Cytogénétique)
ADN Réarrangement IgH-Bcl1 Réarrangement IgH-Bcl2
(Biologie moléculaire)
ARN Surexpression de la cycline D1 –
(Biologie moléculaire)
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Apport des examens de biologie dans la prise en charge des hémopathies
lymphoïdes B matures. L'intérêt de l'intégration des données clinicobiologiques SYNDROMES LYMPHO-PROLIF
ERATIFS CHRONIQUES ß B 

établir la formule leucocytaire. La cytométrie permet d'appro-
fondir la caractérisation cellulaire en interrogeant les cellules sur
leur expression protéique à l'aide d'anticorps monoclonaux
couplés à des fluorochromes (molécules fluorescentes). L'émis-
sion de lumière en réponse à l'excitation du laser signe par
conséquent l'expression antigénique. L'interrogation des cellu-
les permet d'établir leur phénotype B [CD19] (ou T [CD3]) puis
d'en préciser la monotypie de la chaîne légère. L'expression d'un
récepteur de surface (BCR) dont témoigne la détection de la
chaîne légère signe le caractère mature du lymphocyte B.
La détection d'une monotypie de la chaîne légère, c'est-à-dire
le déséquilibre du ratio physiologique des chaînes K/L (2/3 vs
1/3), permet d'extrapoler le caractère monoclonal du
Mise au point
lymphocyte et d'en déduire sa nature pathologique. Le profil
d'expression du CD5 et du CD10 est aussi fondamental en CMF
car il fournit une indication généralement fiable de la contre-
partie cellulaire en distinguant phénotypes précentrogerminatif
(CD5+), centrogerminatif (CD10+) et postcentrogerminatif
(CD5 CD10 ) et réduisant par là-même le champ des diag-
nostics possibles [3]. De plus, il convient de savoir que les
progrès technologiques (cytomètres multicouleurs et haut
débit) permettent une résolution d'analyse extrême. Ce peut
être : l'identification d'une population cellulaire pathologique
sur des prélèvements paucicellulaires (LCR, ponction ganglion-
naire, liquide vitrée oculaire) ; la caractérisation de la coexi-
stence de multiples hémopathies lymphoïdes B matures qui

Figure 1
Illustration de la résolution de la cytométrie en flux (CMF) pour le diagnostic des hémopathies lymphoïdes matures. A. Identification
d'une double hémopathie B mature dans une suspension ganglionnaire à partir d'une biopsie cervicale. On identifie 3 sous-
populations B. L'une CD5+ monotypique Kappa (en vert), une autre CD10+ monotypique Kappa (en orange) et une troisième CD5
CD10 polytypique, correspondant respectivement à du lymphome lymphocytique, un lymphome folliculaire et des lymphocytes B
physiologiques résiduels chez le même patient. La clonalité moléculaire (non montrée) confirmait la présence de 2 clones B ; B.
Identification d'un MBL CD5+ Lambda sanguin (125/mm3) (en vert) chez un patient avec 2000 lymphocytes/mm3 et sans syndrome
tumoral ; C. Illustration multiparamétrique montrant la capacité de la cytométrie à disséquer les sous-populations lymphocytaires dans
un prélèvement ganglionnaire réalisant un « adénogramme phénotypique ». On identifie au sein des populations physiologiques un
clone lymphocytique émergent (en vert)
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tome 48 > n87P1 > septembre 2019

 S. Kaltenbach, L. Lhermitte
Mise au point
représente un évènement fréquent du fait d'une instabilité
génomique acquise avec l'âge dans la population lymphocytaire
B (figure 1) ; la détection de clones B pré-LLC (smoldering) que
sont les lymphocytoses monoclonales B et qui posent de nou-
velles problématiques. En pratique, la fréquence des MBL ainsi
identifiée et l'évolution sur le long terme font que l'OMS recom-
mande de surveiller les MBL > 500/mm3 et incitent à ne pra-
tiquer aucune surveillance pour les MBL < 500/mm3 [1]. Par
ailleurs, la gamme des antigènes qui peut être analysée par CMF
s'est considérablement étendue si bien que de nouveaux alr-
gorithmes diagnostiques ont été développés indépendamment
du classique score de Matutes qui permet le diagnostic des LLC.
À titre d'exemple, la négativité du CD200 représente un argu-
ment diagnostique fort pour le lymphome du manteau tandis
qu'il est quasiment constamment positif dans les autres lym-
phoproliférations B matures [4]. Il convient de noter que la CMF
s'applique à tout tissu liquide ou pouvant être mis en suspen-
sion. Il est ainsi devenu un complément important pour aider
l'anatomopathologiste dans son diagnostic par l'analyse immu-
nophénotypique des suspensions ganglionnaires (figure 1).
Enfin, les progrès de la technologie permettent l'acquisition
d'un grand nombre d'évènements et l'analyse de la maladie
résiduelle au décours du traitement qui tient une place gran-
dissante dans la prise en charge de la LLC.
Les acides nucléiques
Le second niveau d'étude est l'acide nucléique lui-même. Celui-
ci donne un accès direct à l'identité cellulaire et aux anomalies
génomiques qui représentent le primum movens de l'oncoge-
nèse. Il peut être analysé à l'échelon chromosomique par les
outils de cytogénétique conventionnelle, ou au niveau de l'ADN
ou de l'ARN par la biologie moléculaire. Il est important de
rappeler que ces examens doivent être initiés avant tout trai-
tement, à partir d'un prélèvement suffisamment infiltré par les
cellules tumorales, qui peut être une biopsie ganglionnaire ou
tissulaire dans le cas d'un lymphome, de la moelle osseuse dans
la maladie de Waldenström, ou du sang dans la LLC et les
lymphomes leucémisés.
La cytogénétique : le chromosome et l'ADN
L'analyse cytogénétique permet d'identifier les anomalies chro-
mosomiques acquises dans les cellules tumorales. Ces anoma-
lies peuvent être de différents types : anomalies de nombre
(monosomies, trisomies, hyperploïdies), délétion, duplication,
ou encore translocation et inversion pouvant être à l'origine de
la formation d'un gène de fusion.
Cytogénétique conventionnelle : le caryotype
Le caryotype correspond à l'observation morphologique de
l'ensemble des 23 paires de chromosomes, c'est une analyse
pangénomique de faible résolution, environ 5 Mb (figure 2).
L'observation microscopique des chromosomes est possible
lorsque des cellules sont bloquées au stade métaphase de la
820
mitose après une étape de culture cellulaire ; il est donc indis-
pensable d'avoir un prélèvement tumoral frais, de taille relati-
vement importante et il est souvent nécessaire, dans les
syndromes lymphoprolifératifs et les lymphomes, de stimuler
la pousse des cellules tumorales grâce à des agents mitogènes.
C'est encore un outil précieux permettant de conforter le diag-
nostic de certaines hémopathies comme le lymphome du man-
teau ou le lymphome folliculaire avec l'identification de
remaniements chromosomiques spécifiques, les translocations
t(11 ;14)(q13 ;q32) et t(14 ;18)(q32 ;q21) respectivement. Il a
aussi un intérêt pronostique comme l'identification de la del(17)
(p13) de mauvais pronostic dans la LLC et le lymphome du
manteau car associée à une perte du gardien du génome
TP53. Le caryotype a comme principal avantage d'être une
analyse pangénomique mais présente cependant certains
inconvénients : temps technique et d'analyse long, résolution
faible, risque d'échec et dans le cas précis des lymphomes, il
n'est pas toujours possible d'avoir suffisamment de prélève-
ment tumoral après biopsie pour pouvoir faire un caryotype.
FISH : hybridation in situ de sondes fluorescentes
La technique de FISH permet d'analyser des loci spécifiques grâce
à des sondes composées de molécules d'ADN marquées par un
fluorochrome. Cette technique permet d'accroître considérable-
ment le pouvoir de résolution de la cytogénétique classique,
jusqu'à environ 300 kb, et peut être utilisée aussi bien sur les
chromosomes en métaphase que sur des noyaux en interphase.
La FISH permet entre autres de détecter des petites délétions qui
peuvent être non-visibles au caryotype standard (ex : la délétion
de TP53 en 17p13) (figure 2) ou de confirmer le réarrangement
d'un gène impliqué dans la formation d'un gène de fusion (ex :
réarrangement du gène MYC dans les lymphomes de Burkitt). La
FISH est un examen de choix pour rechercher des réarrange-
ments de gènes comme MYC, BCL2 ou BCL6 dans les noyaux
interphasiques sur coupes FFPE pour les lymphomes à grandes
cellules (DLBCL) lorsque le caryotype standard n'a pas été réalisé.
Caryotype et FISH sont des examens complémentaires, et en
aucun cas la FISH ne se substitue au caryotype : le caryotype est
peu résolutif mais représente un excellent examen de débrouil-
lage pour dépister des anomalies sans a priori, tandis que la FISH
est beaucoup plus résolutive mais permet de ne répondre qu'à
une seule question précise dépendant des sondes utilisées et
portant sur la présence d'une anomalie ciblée.
CGH array : hybridation génomique comparative
La CGH array permet de mettre en évidence des anomalies
chromosomiques quantitatives type délétion/amplification. Elle
consiste à comparer la quantité d'ADN par rapport à un ADN
témoin, sur l'ensemble du génome. On peut ainsi par exemple
identifier une del(17)(p13) emportant le locus TP53 (figure 2).
Elle est habituellement couplée à la SNP-Array permettant
l'analyse des polymorphismes et ainsi l'identification de pertes
d'hétérozygotie. La CGH array a des applications particulières en
tome 48 > n87P1 > septembre 2019
Apport des examens de biologie dans la prise en charge des hémopathies
lymphoïdes B matures. L'intérêt de l'intégration des données clinicobiologiques SYNDROMES LYMPHO-PROLIF
ERATIFS CHRONIQUES ß B 

Mise au point

Figure 2
Approche intégrée de la prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique. A. Aspect cytologique d'une leucémie lymphoïde
chronique (LLC) révélant une lymphocytose monomorphe et mature faite de petits lymphocytes de morphologie banale associée à des
noyaux nus (ombres de Gumprecht) du fait de la fragilité des lymphocytes pathologiques qui se détériorent lors de l'étalement sur
lame (frottis) ; B. Aspect immunophénotypique révélant un phénotype précentrogerminatif CD19+ CD5+ avec monotypie de la chaîne
légère libre Kappa de faible intensité (anergie du BCR). Le score de Matutes confirme le diagnostic de LLC et n'est pas illustré ; C.
Caryotype montrant un caryotype non complexe mais une del(17)(p13) de mauvais pronostic ; D. Fluorescent in situ hybridization
(FISH) confirmant la perte d'un allèle de TP53. La sonde rouge couvre le locus TP53 et la sonde verte le centromère du chromosome
17 ; E. Examen de CGH array montrant la délétion del(17)(p13) emportant le locus de TP53 ; F. Next generation sequencing (NGS)
montrant une mutation R238 W du contre-allèle de TP53. À noter que l'ensemble de ces examens n'est pas réalisé d'emblée et de
manière systématique dans la LLC. Ils sont principalement indiqués en fonction du contexte clinique et de l'intention de traitement
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tome 48 > n87P1 > septembre 2019

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Mise au point
clinique qui demeurent restreintes et son utilisation n'est pas
généralisée.
La biologie moléculaire : l'ADN et l'ARN
Clonalité diagnostique
La biologie moléculaire permet l'analyse de l'ADN et de l'ARN en
s'appuyant sur un large éventail de techniques. Les hémopathies
B matures résultent de l'expansion clonale d'une cellule B mature.
Comme toute cellule B, la cellule d'origine a réalisé au cours de
son développement la recombinaison VDJ et le processus de
diversité jonctionnelle dont elle garde la cicatrice génétique. La
détection d'un réarrangement clonal par PCR (clonalité diagnos-
tique) constitue un élément diagnostique déterminant dans cer-
taines situations difficiles (figure 1). De plus, face à la coexistence
d'hémopathies B matures multiples, l'analyse de la clonalité
permet de disséquer les réarrangements clonaux et d'identifier
les différents clones en présence. En cas de rechute ou de trans-
formation en lymphome de haut grade, il se pose fréquemment
la question de savoir s'il s'agit de l'évolution de l'hémopathie
initiale ou de la survenue d'une nouvelle maladie. Le réarrange-
ment clonal étant la carte d'identité de la tumeur, son étude
permet de trancher ces deux situations cliniques courantes.
Recherche d'anomalies génomiques
On peut identifier également des marqueurs oncogénétiques.
Par exemple, la recherche de la mutation L265P de MYD88,
quasi-pathognomonique de la maladie de Waldenström en
présence d'un pic IgM et d'une morphologie lymphoplasmocy-
taire, est devenue un examen de routine pour le diagnostic de
TABLEAU II
Exemple d'approche intégrée du diagnostic des hémopathies lymphoïdes B matures : application à la leucémie lymphoïde chronique (LLC).
L'ensemble des informations clinicobiologiques concourent à la prise en charge diagnostique, pronostique et thérapeutique
Diagnostic
Clinique Adénopathies bilatérales et symétriques
 autre syndrome tumoral
NFS Lymphocytose  cytopénies
Cytologie Lymphocytes monomorphes et matures,
ombres de Gumprecht
ImmunophénotypageScore de Matutes
Caryotype
FISH
NGS Absence de mutation de NOTCH2
822
cette maladie. On recherche aussi volontiers les réarrangements
génomiques comme le réarrangement IgH-Bcl1, équivalent
moléculaire de la translocation t(11 ;14)(q13 ;32), dans le
lymphome du manteau. Toutefois, il convient de préciser que
la plupart de ces analyses ne sont jamais totalement sensibles et
spécifiques, et encore une fois, c'est le faisceau d'arguments
clinicobiologiques qui permettra de conduire au diagnostic.
Recherche d'anomalies d'expression
Les hémopathies lymphoïdes se caractérisent parfois par un
profil transcriptionnel caractéristique. L'étude de l'ARN, dont il
convient de préciser qu'il est beaucoup plus fragile que l'ADN ce
qui implique un prélèvement de bonne qualité pour son ana-
lyse, prend alors son importance. La recherche de la surexpres-
sion de la cycline D1 est précieuse pour le diagnostic du
lymphome du manteau même si elle peut être retrouvée éga-
lement dans d'autres hémopathies (LZM, myélome). L'accès
à une technologie moyen-débit se popularise dans les labora-
toires diagnostiques si bien que l'analyse du profil transcrip-
tionnel de plusieurs gènes par nanostring devient possible pour
la caractérisation des lymphomes B à grandes cellules (DLBCL) :
on distingue ainsi les DLBCL, ABC et GC sur leur profil d'expres-
sion génique, définissant deux maladies de pronostics et trai-
tements différents [5].
Next generation sequencing
Enfin le NGS est le dernier né de la biologie moléculaire. La
révolution de cette technologie vient de ce qu'on peut obtenir la
séquence des tous les brins d'ADN individuellement (séquençage
Pronostic Théranostique
Stade de Binet Stade de Binet
Temps de doublement de la
lymphocytose
Expression du CD49d
Caryotype complexe
del(17)(p13)
Délétion de TP53
Mutations de NOTCH1 Mutations et délétions de TP53
Mutations d'ATM (prédit la résistance à la fludarabine et
Mutations de TP53 indique l'ibrutinib)
Mutations somatiques des chaînes Mutations de BTK
lourdes d'immunoglobulines (prédit la résistance à l'ibrutinib même en
présence de mutation de TP53)
tome 48 > n87P1 > septembre 2019
Apport des examens de biologie dans la prise en charge des hémopathies
lymphoïdes B matures. L'intérêt de l'intégration des données clinicobiologiques SYNDROMES LYMPHO-PROLIF
ERATIFS CHRONIQUES ß B 

massif parallèle), et pas simplement la séquence majoritaire
comme dans le séquençage classique de Sanger. Ceci permet
de révéler des mutations minoritaires, de les quantifier, d'ana-
lyser un grand nombre de gènes simultanément, et même
d'analyser plusieurs patients. En d'autres termes le séquençage
devient à la fois résolutif et industriel. Les applications sont en
plein essor et nombreuses. Elles s'étendent de la carte génétique
de l'hémopathie, l'étude de la structure et de l'évolution clonale,
la stratification pronostique et théranostique. À titre d'exemple
on peut rapporter pour un patient atteint de LLC le statut muta-
tionnel de plusieurs gènes en une seule analyse : NOTCH1 et ATM
dont la mutation est de pronostic péjoratif [6], TP53 dont la
mutation pathogène prédit la résistance à la fludarabine et
indique l'ibrutinib [7,8] alors que l'association simultanée de
mutations de TP53 et BTK prédit la résistance à l'ibrutinib
[9,10]. Il permet également de préciser le degré de mutations
somatiques physiologiques qui constituent un facteur pronos-
tique majeur dans la LLC[11–13]. Le NGS apporte également des
informations diagnostiques sur la base du profil mutationnel. À
titre d'exemple, la découverte de mutations de XPO1, STAT6 et
SOCS1 sont des arguments forts pour le diagnostic de lymphome
primitif du médiastin (PMBL) versus celui de lymphome B à gran-
des cellules (DLBCL) [14]. Actuellement, les capacités de séquen-
çage permettent l'analyse de 10 à 100 gènes pour 5 à 50 patients
environ, de manière simultanée, pour environ 250 euros par
patient en coût brut réactifs. La réduction des coûts rend l'outil de
plus en plus populaire. Cependant, c'est l'analyse des données
qui représente le principal goulot d'étranglement parce que
d'une part elle repose sur une analyse bioinformatique pointue,
et d'autre part parce que le NGS génère l'identification d'un très
grand nombre de variants dont l'annotation par le biologiste est
très chronophage et dont la signification biologique est parfois
difficile à préciser. La stratégie actuelle est par conséquent de
Mise au point
limiter les analyses à un séquençage ciblé afin d'en extraire une
information cliniquement pertinente, parce que « trop d'infor-
mation tue l'information ».
Conclusion
La caractérisation des hémopathies B matures a bénéficié ces
dernières décennies des progrès considérables de la technolo-
gie. Ceux-ci ont permis d'appréhender au mieux les aspects
phénotypiques et moléculaires de ces maladies et ont progres-
sivement été implémentés dans l'approche diagnostique en
pratique clinique. La CMF, outil de recherche dans les années
1960 a connu son entrée à l'hôpital en 1982 pour la quantifica-
tion des T CD4+ dans le cadre de l'infection VIH, et immédia-
tement été utilisée pour caractériser les hémopathies matures
avec le succès qu'on lui connaît. Le NGS a permis le séquençage
intégral du génome pour un million de dollars en 2001 ; c'est
désormais un outil de pratique courante pour la caractérisation
des hémopathies. Au final, le diagnostic des hémopathies B
matures est devenu hautement intégré (tableaux I et II), faisant
converger les données cliniques, d'imagerie, d'anatomopatho-
logie et biologiques en un faisceau d'arguments pour une
définition précise de la maladie. L'hémopathie n'est plus sim-
plement définie par son identité diagnostique, mais également
par son pronostic et son profil de sensibilité au traitement. La
caractérisation diagnostique, pronostique et théranostique per-
mettent ainsi de mettre en pratique le concept de médecine
personnalisée en proposant le traitement le plus approprié non
pas à une maladie, mais à un patient [15].
Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
liens d'intérêts.

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