Fyzikalni-Terapie Nahled PDF

��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
��
MUDr. Jiří Poděbradský, Mgr. Radana Poděbradská
FYZIKÁLNÍ TERAPIE
MANUÁL A ALGORITMY
Recenze:
Doc. MUDr. Vladimír Kříž
© Grada Publishing, a.s., 2009

Cover Photo © profimedia.cz, 2009
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 3704. publikaci
Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil
Sazba a zlom Jan Šístek
Listy 7–18 obrazové přílohy PhDr. Josef Bavor
Počet stran 200 + 18 listů volné obrazové přílohy
1. vydání, Praha 2009
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod
Součástí publikace je 18 volných listů A4 obrazové přílohy.
Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo
registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem
vyznačeno.
Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci
jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro
autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.
Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem
reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 978-80-247-2899-5 (tištěná verze)

ISBN 978-80-247-7012-3 (elektronická verze ve formátu PDF)
© Grada Publishing, a.s. 2011
Fyzikální terapie.indd 4 4.6.2009 22:30:04

Obsah
Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3 Aspekty moderní fyzikální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.1 Aference . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.1.1 Aferentní receptory motorického systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1.2 Poruchy aference – dysaferentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1.3 Ovlivnění aferentního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.2 Aplikace fyzikální terapie u poruch pohybové soustavy . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.3 Poruchy funkce pohybového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.1 Strukturální poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.2 Funkcionální poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.3 Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3.4 Charakteristika etáží a poruch na nich vznikajících . . . . . . . . . . . . 25
4 Rozdělení fyzikální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.1 Elektromagnetická energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.1.1 Elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.1.2 Fototerapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.1.3 Termoterapie (a hydroterapie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.2 Mechanická energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.2.1 Mechanoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4.3 Kombinace různých druhů energie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5 Obecné zásady volby fyzikální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5.1 Volba fyzikální terapie podle požadovaného účinku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1.1 Účinek analgetický . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
5.1.2 Účinek disperzní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.1.3 Účinek myorelaxační . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.1.4 Účinek myostimulační . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.1.5 Účinek trofotropní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5.1.6 Účinek antiedematózní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.1.7 Účinek odkladný . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.2 Volba fyzikální terapie podle stadia poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.2.1 Stadium aktivní hyperémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.2.2 Stadium pasivní hyperémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.2.3 Stadium konsolidace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.2.4 Stadium fibroblastické přestavby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.3 Postup při volbě druhu fyzikální terapie a jejích parametrů . . . . . . . . . . . . 52
6 Kontraindikace fyzikální terapie a zásady bezpečnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6.1 Obecné kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.2 Speciální kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.3 Zásady bezpečnosti při aplikaci fyzikální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
7 Kontaktní elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
7.1 Základní pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
7.1.1 Elektrický proud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
7.1.2 Elektroda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
7.1.3 Elektrodová podložka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.1.4 Režim elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.1.5 Maximální proudová hustota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.1.6 Intenzita elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.1.7 Způsoby aplikace kontaktní elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.2 Galvanoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.2.1 Děje na elektrodách a v elektrodových podložkách . . . . . . . . . . . . . 66
7.2.2 Klidová galvanizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.2.3 Přerušovaná galvanizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.2.4 Bodová galvanizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.2.5 Čtyřkomorová lázeň – hydrogalvan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.2.6 Elektroléčebná vana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.2.7 Iontoforéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.3 Nízkofrekvenční kontaktní elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.3.1 Träbertův proud (ultrareiz, proud 2/5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.3.2 Faradizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.3.3 Diadynamické proudy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.3.4 H-vlny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.3.5 Transkutánní elektroneurostimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
7.4 Středofrekvenční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7.4.1 Sf(b) – bipolární aplikace sf proudů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
7.4.2 Sf(t) – tetrapolární aplikace sf proudů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.5 Elektrodiagnostika a elektrostimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.5.1 Elektrodiagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
7.5.2 Elektrostimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.5.3 Elektrogymnastika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7.5.4 Myofeedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.5.5 Funkční neuromuskulární stimulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8 Bezkontaktní elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

8.1 Bezkontaktní vysokofrekvenční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.1.1 d´Arsonvalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.1.2 Diatermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

8.2 Bezkontaktní nízkofrekvenční elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
8.2.1 Distanční elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
8.2.2 Magnetoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
9 Fototerapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.1 Fototerapie nepolarizovaným zářením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.1.1 Ultrafialové záření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9.1.2 Viditelné záření (světlo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.1.3 Infračervené záření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9.2 Fototerapie polarizovaným zářením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.2.1 Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.2.2 Biolampa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
9.2.3 Fotokolorterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
10 Termoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
10.1 Neurofyziologické aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
10.1.1 Lokální pozitivní termoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
10.1.2 Lokální negativní termoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
10.1.3 Celková termoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
10.1.4 Myorelaxační účinek spinální (reflexní) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
10.2 Pozitivní termoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
10.2.1 Parafín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
10.2.2 Parafango . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
10.2.3 Peloidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
10.2.4 Fango . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.2.5 Instantní kompresy („horké sáčky“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
10.2.6 Lázně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
10.3 Negativní termoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
10.3.1 Kryosáčky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
10.3.2 Instantní kryokompresy („chladné sáčky“) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
10.3.3 Aplikace chladného vzduchu ofukem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
10.3.4 Kryokomora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
10.3.5 Aplikace chladu prostřednictvím vody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
10.4 Kontrastní termoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
10.4.1 Střídavé koupele (nohou, rukou) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
10.4.2 Skotské střiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
10.5 Ostatní hydroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
10.5.1 Uhličité izotermní koupele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
10.5.2 Přísadové koupele přírodní či umělé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
10.5.3 Perličkové koupele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
10.5.4 Vířivé koupele (celkové, končetin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11 Mechanoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.1 Trakce přístrojové . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.1.1 Trakce závažím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.1.2 Trakce gravitační . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.1.3 Trakce speciálním zařízením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

11.2 Kompresní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
11.3 Vakuová terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11.4 Vakuum-kompresní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.5 Ultrasonoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
11.5.1 Fyzikální účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
11.5.2 Biologické účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.5.3 Způsoby aplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
11.5.4 Parametry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
11.5.5 Speciální kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
11.6 Ultrasonoforéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11.7 Kombinovaná terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11.7.1 Neurofyziologické aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
11.7.2 Parametry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
11.7.3 Objektivizace svalových reflexních změn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
11.7.4 Lokalizace a terapie trigger points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
11.8 Terapie rázovou vlnou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
12 Doslov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
12.1 O úloze zdravého rozumu ve fyzikální terapii a nejen tam . . . . . . . . . . . . 189
12.1.1 Programy podle diagnóz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
12.1.2 Fyzikální terapie doma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Seznam literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
PŘÍLOHY (18 LISTŮ)

Algoritmy
LIST 1 – Etáže řízení pohybového systému
LIST 2 – Účinek analgetický
LIST 3 – Účinek antiedematózní
LIST 4 – Účinek disperzní
LIST 5 – Účinek myorelaxační
LIST 6 – Účinek trofotropní
Obrazová příloha
LIST 7 – Obr. 1. Hlava – výstupy kožních nervů
LIST 8 – Obr. 2 Hlava – motorické body
LIST 9 – Obr. 3A Horní končetina (zpředu) – motorické body
LIST 10 – Obr. 3B Horní končetina (zezadu) – motorické body
LIST 11 – Obr. 4A Horní končetina (zpředu) – dermatomy a kožní nervy
LIST 12 – Obr. 4B Horní končetina (zezadu) – dermatomy a kožní nervy
LIST 13 – Obr. 5A Dolní končetina (zpředu) – motorické body
LIST 14 – Obr. 5B Dolní končetina (zezadu) – motorické body
LIST 15 – Obr. 6A Dolní končetina (zpředu) – dermatomy a kožní nervy
LIST 16 – Obr. 6B Dolní končetina (zezadu) – dermatomy a kožní nervy
LIST 17 – Obr. 7 Dlaň – motorické body
LIST 18 – Obr. 8 Ploska – motorické body

Seznam zkratek
Seznam zkratek
AMP amplitude modulation parameter

AQ akomodační kvocient
BFB biofeedback, biologická zpětná vazba
BNR beam nonuniformity ratio
cAMP cyklický adenozinmonofosfát
CC režim konstantní proud (constant current)
cGMP cyklický guaninmonofosfát
CNS centrální nervový systém
CP DD proud, krátké periody
CV režim konstantní napětí (constant voltage)
DD diadynamik, diadynamický
DET distanční elektroterapie
DF DD proud, diphase fi xe
DK dolní končetiny
DM hloubka modulace (depth of modulation)
DVP dipólové vektorové pole
E-16 efluxní proud, f = 16 Hz
E-48 efluxní proud, f = 48 Hz
ED elektrodiagnostika
EEG elektroencefalograf, -ický
EG elektrogymnastika
EKG elektrokardiograf, -ický
EL1–4 uložení elektrod podle Träberta
EMG elektromyografie, -ický
ERA effective radiation area
ES elektrostimulace
FB zpětná vazba (feedback)
FBLR fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace, nyní RFM
FENS funkční elektroneurostimulace
FH francouzská hůl
FM frekvenční modulace
FPPS funkční poruchy pohybového systému
FT fyzikální terapie
HAZ hyperalgická zóna
HSS hluboký stabilizační systém
I-72 Bassetův influxní proud, f = 72 Hz
ICHDK ischemická choroba dolních končetin
Imax maximální intenzita
IR infračervený (infra red)
IR-A infračervené záření A
IR-B infračervené záření B
IR-C infračervené záření C
IVP izoplanární vektorové pole

Fyzikální terapie
KT kombinovaná terapie
KVD krátkovlnná diatermie
L-25 středofrekvenční proud, 2500 Hz
LP DD proud, dlouhé periody
LTV léčebná tělesná výchova
MFB myofeedback
MTP metatarzofalangeální
MU motorická jednotka
nf nízkofrekvenční
NMES neuromuskulární elektrostimulace
NPM nadprahově motorický
NPS nadprahově senzitivní
ORL otorinolaryngologie
PC osobní počítač (personal computer)
PM prahově motorický
PPA podprahově algický
PPM podprahově motorický
PPS podprahově senzitivní
PS prahově senzitivní
RFM rehabilitační a fyzikální medicína
RS DD proud, rythme syncope
S1H aplikátor solenoid 60 cm
SAR specifický absorpční koeficient
sf středofrekvenční
sf(b) středofrekvenční proud, bipolární aplikace
sf(t) středofrekvenční proud, tetrapolární aplikace
SP single pulse, monofázický proud
SPH aplikátor prstenec
TBC tuberkulóza
TENS transkutánní elektroneurostimulace
TrP trigger point
UV ultrafialový (ultra violet)
UV-A ultrafialové záření A
UV-B ultrafialové záření B
UV-C ultrafialové záření C
(!) vykřičníkem jsou označeny údaje, vymykající se obvykle předepisovaným
10

Úvod
Úvod
Autoři měli možnost přesvědčit se při kurzech fyzikální terapie (FT) pro lékaře
či fyzioterapeuty i při výuce fyzikální terapie v magisterském studiu fyzioterapie
o zásadních neznalostech v tomto oboru. I přes dostupnost základní literatury se
tato situace příliš nelepší ani mezi lékaři odbornosti Rehabilitační lékařství, tím
spíše odborností ostatních, i mezi fyzioterapeuty. Dobře míněné rozdělení učebnice
Poděbradského a Vařeky na dva díly se zpětně ukázalo jako kontraproduktivní,
protože většina čtenářů druhý díl ani neotevřela a údaje tam obsažené zapisují při
přednáškách jako novinky. Stále chybí logická tvorba rehabilitačního plánu pro
konkrétního pacienta a zařazení vhodného druhu fyzikální terapie s příslušnými
parametry do tohoto plánu. Výrobci přístrojů pro fyzikální terapii tvrdošíjně lpí na
vztažení určitých parametrů k medicínské diagnóze, což nemůže nikdy fungovat.
Ale pro uživatele je to pohodlné a ekonomický přínos nezanedbatelný.
Oba autoři této publikace mají jak pedagogickou (výuka fyzikální terapie), tak
praktickou (léčba pomocí fyzikální terapie jako součásti rehabilitačního plánu)
zkušenost a pokusili se zařadit do textu nejčastější dotazy posluchačů i nejčastější
omyly při zkoušení či v testech.
Za zcela tristní pokládají znalosti problematiky funkčních poruch pohybového
systému, minimální u fyzioterapeutů a prakticky nulové u lékařů, proto zařadili
na samý začátek publikace stručný přehled této problematiky. FT totiž zasahuje
u těchto poruch kauzálně, na rozdíl od tolik oblíbené farmakologie.
11

Definice 1
1 Definice
Fyzikální terapie (FT) je cílené, obvykle dozované působení fyzikální energie na

organizmus nebo jeho část s terapeutickým cílem. Nejlepších efektů dosahuje FT
u poruch pohybové soustavy, v kombinaci s dalšími prostředky fyzioterapie – měk-
kými technikami a cvičením. Pro účely této publikace není do FT zařazena aplikace
energie prostřednictvím ruky terapeuta, kdy nedílnou složkou je biologická zpětná
vazba prostřednictvím terapeutovy aferentace.
FT především zvyšuje nebo modifi kuje aferentní informace vyšších etáží nervo-
vého systému v rámci biologické zpětné vazby. Pomáhá tak nastartovat autoreparační
mechanizmy, jejichž normální činnost je z důvodů poruch funkčních (poruchy
řízení) nebo strukturálních narušena. Lokální účinky FT jsou minimální a budou
zdůrazněny u jednotlivých druhů FT.
Při dobrých znalostech předepisujícího lékaře či fyzioterapeuta bez odborného
dohledu (vyhl. č. 424/2004 Sb., § 22, odst. 1, zákon č. 96/2004 Sb., § 24, odst. 2 a 3)
lze FT přesně dávkovat (na úrovni farmakoterapie) a především přesně cílit, čehož
farmakoterapie nemůže žádnou aplikační formou dosáhnout. Pro konkrétního
pacienta lze v rámci tvorby rehabilitačního plánu vybrat takový druh FT a její
parametry, které nebudou mít žádné nežádoucí či vedlejší účinky při optimálních
účincích terapeutických.
Značná neznalost mechanizmů působení a individuálního přizpůsobení pa-
rametrů jak mezi předepisujícími lékaři, tak mezi fyzioterapeuty, působí obvykle
terapeutické selhání a prohlubuje obecnou nedůvěru k tomuto způsobu léčby. FT
obvykle není přednášena na lékařských fakultách v dostatečné kvalitě, a proto se
nedostává potřebných informací široké lékařské veřejnosti, což nakonec platí pro
celý obor rehabilitačního lékařství.
13

Historie 2
2 Historie
Jisté postupy, které lze zařadit mezi FT, provázejí lidstvo po celou dobu jeho vývoje.
Nejstarší písemné zmínky o působení chladných koupelí a obkladů (v rámci holis-
tického přístupu k terapii) pocházejí z Číny kolem roku 2500 př. n. l. a jako běžnou
součást terapeutických prostředků ji nacházíme u Hippokrata, Galéna a dalších.
Středověk znamenal potlačení principů a využívání FT a přezíravý postoj „ofi-
ciální“ medicíny se mnohde projevuje dodnes.
Rozvoj moderní „západní“ medicíny na základech anatomie, patologie, mikro-
biologie a dalších exaktních věd odsunul fyzikální terapii na vedlejší kolej z jiného
důvodu. Ve srovnání s exaktními vědami působila (a mnohde ještě působí) nevě-
decky, jako obsoletní sbírka empirických zkušeností.
Jeden z prvních, kdo vzkřísil hydroterapii (v roce 1818), byl Vincenc Priessnitz,
laický léčitel v Gräfenbergu (dnešní lázně Jeseník). Měl pochopitelně velké nesnáze
s tehdejší oficiální medicínou, nesporné úspěchy mu však zajistily slávu a uznání.
Podobné úspěchy slavili se svými metodami např. Kneipp a další.
Z českých fyziatrů je nutno připomenout osobnosti jako Cmunt, Ipser, Křížek,
Lenoch, Polland, Přerovský, Raušer, Teissinger, ze současných pak Kříž, Horka,
Vařeka, z magistrů fyzioterapie Urban.
15

Aspekty moderní fyzikální terapie 3
3 Aspekty moderní fyzikální terapie
3.1 Aference
Přestože ve FT je využívána pestrá škála nejrůznějších fyzikálních podnětů s rozlič-
nými účinky, lze u nich najít některé společné mechanizmy působení. Nejobecnějším
rysem všech druhů fyzikálních podnětů je ovlivnění aferentního nervového systému.
Tyto podněty vesměs zvyšují nebo alespoň modifi kují aferentní tok informací do
CNS, a to i ty podněty, které se jeví jako apercepční nebo pro ně neznáme receptor
(např. magnetoterapie).
Receptory, česky čidla, jsou modifi kovaná zakončení dendritů aferentních
nervů nebo specializované buňky, které jsou citlivé na určitý druh dráždění. Toto
dráždění se transformuje na elektrické potenciály. Intenzitě podráždění je přímo
úměrná frekvence těchto potenciálů. Receptory reagují optimálně pouze na jednu
fyzikálně-chemickou formu dráždění, většinou minimální energií – adekvátní
dráždění (např. oko na elektromagnetické vlnění s vlnovou délkou 400–760 nm,
ucho na mechanické vlnění s frekvencí 16–20 000 Hz atd.). I jiné (např. elektrické)
dráždění však může vyvolat podráždění receptorů – neadekvátní dráždění.
Receptorů samých je několik typů:
• primární receptor – transformace se uskutečňuje v počátečním úseku senzo-
rické buňky,
• sekundární receptor – mezi receptorem a dendritem je vložená synapse (např.
chuťové nebo zrakové buňky),
• tonický receptor (statický, proporcionální) – podílí se na tvorbě amplitudy
a měří přesné trvání podráždění,
• fázický receptor (dynamický, diferenciální) – reaguje na změny stimulační
intenzity a signalizuje rychlost změny podráždění a přesné trvání podráždění
(např. Paciniho tělíska pro vibrace),
• PD receptor (proporcionální i diferenciální) – je nejčastější. Existuje několik
stupňů a kombinací obou těchto vlastností (např. primární aferentní vlákna
svalových vřetének).
Pro přehlednost uvádíme základní receptory aferentního systému:

• mechanoreceptory – reagují na mechanické deformace, např. v kůži, svalech,
uchu, semispinálních kanálcích apod. (tab. 3.1),
• termoreceptory – reagují na ochlazení nebo oteplení (také v kůži, hypotalamu
a dalších strukturách CNS),
• chemoreceptory – reagují na chemické dráždění, např. chuťové, čichové buňky,
enteroreceptory,
• fotoreceptory – reagují na fotony viditelného světla, např. tyčinky a čípky
v retině,
• nociceptory – registrují potenciální fyzikální nebo chemické podráždění, sou-
visející s poškozením tkáně; jsou prakticky ve všech tkáních.
17

3 Fyzikální terapie
*
Tab. 3.1 Adaptace kožních mechanoreceptorů při konstantní tlakové stimulaci
lokalizace pomalá adaptace středně rychlá velmi rychlá

adaptace adaptace
neochlupená kůže Merkelovy disky Paciniho tělíska
Ruffiniho tělíska Meissnerova tělíska
ochlupená kůže hmatové disky receptor vlasového Paciniho tělíska
Ruffiniho tělíska folikulu
detektor intenzity rychlosti zrychlení
3.1.1 Aferentní receptory motorického systému

3.1.1.1 Svalová vřeténka
Svalová vřeténka mají následující součásti:
• Intrafuzální svalová vlákna – jsou slabší a kratší než paralelní extrafuzální,
vazivovou tkání bývají tvarována do vřetének a rozptýlena paralelně mezi
extrafuzálními vlákny; jsou natahována při protažení svalu a uvolňována při
kontrakci.
• Primární nervová senzitivní zakončení – ovíjejí se okolo středu každého intra-
fuzálního vlákna, patří mezi vlákna Ia (Aα). Podrážděna jsou protažením svalu
nebo intrafuzální kontrakcí.
• Sekundární nervová zakončení – umístěna jsou na obou stranách vřeténka
vedle primárních zakončení. Patří mezi vlákna typu II (Aβ) a jsou citlivá na
natažení.
• Gama systém (γ-motoneurony, Aγ) – nervosvalové ploténky γ-motoneuronů
jsou blíže k pólům než aferentní zakončení. Podráždění vede ke kontrakci
s protažením centrální oblasti, a tím také k podráždění primárních senzitivních
zakončení.
3.1.1.2 Golgiho šlachová tělíska

Golgiho šlachová tělíska jsou receptory ve šlachové tkáni (svazky asi deseti šlacho-
vých vláken), které leží v sérii s extrafuzálními svalovými vlákny; jsou natahovány
(= drážděny) při protažení nebo kontrakci svalu. Aferentní inervace je tvořena 1
až 2 nervovými vlákny typu Ib (jednoduchá aferentní spojení), jejichž zakončení
se větví mezi šlachovými vlákny.
3.1.1.3 Kloubní receptory

Kloubní receptory se nacházejí v kloubních pouzdrech a vazech, obsahují me-
chanosenzitivní tělíska podobná Ruffiniho a Paciniho tělískům v kůži; informují
především o pohybu v kloubu, rychlosti změny a tlaku.
18

3.1.1.4 Kožní senzitivní zakončení

Pro obranné reflexy jsou nejdůležitější nociceptory (volná nervová zakončení)
v kůži.
Pamatuj! Vlastní propriocepci nemůže sám o sobě zprostředkovat žádný receptor.

Propriocepce je výsledkem centrálního zpracování údajů ze všech receptorů.
3.1.2 Poruchy aference – dysaferentace

Postupující civilizace má zákonitě výrazný vliv na množství a kvalitu aferentních
vzruchů – dysaferentace. Základní dva druhy dysaferentace jsou:
• hypoaferentace se týká prakticky všech senzorů, např. omezení dráždění termo-
receptorů v kůži následkem teplého oblékání, ústředního topení či klimatizace,
ztráta aferentace z dráždění plosek nohou jako následek prakticky úplné eliminace
chůze bez obuvi, a to již od útlého dětství,
• hyperaferentace – moderní člověk je zaplaven množstvím optických, akustických
a chemických vzruchů, které svou kvantitou i obsahem často přesahují možnosti
adaptability; tyto vzruchy jsou však často jen ve velmi úzkém spektru a senzorické
orgány tak postupně ztrácí schopnost precizní diferenciace a vyhodnocení.
Dysaferentace, ať už ve smyslu hypoaferentace nebo hyperaferentace, vždy vede ke

změně tzv. aferentního setu, a tím modifi kuje adekvátní odpověď organizmu na
zevní prostředí a jeho změny.
V poslední „moderní“ době také výrazně poklesla fyzická aktivita člověka po-
třebná k uspokojení jeho potřeb, protože většina lidí pracuje vsedě, cestuje vsedě
a i ve volném čase převažují sedavé aktivity (televize, PC) – hypokinéza. Dochází
nejen k nedostatečnému, tak i nevhodnému zatěžování jak pohybového aparátu
(včetně jeho aferentní části), ale i řady dalších systémů (oběh, dýchání, zažívání…).
Hypokinéza vede k civilizačním, nově hromadným neinfekčním onemocněním,
jako jsou obezita, diabetes mellitus, hypertenze, hyperlipoproteinémie a další, která
celou situaci v pohybovém systému ještě zhoršují.
Pozornost věnovaná aferentnímu systému posunula celý obor léčebné rehabilitace
na dnešní úroveň, a tím upozornila na jeho význam. Proto lze oprávněně usuzovat
na význam aferentního systému i v rozvoji většiny hromadných neinfekčních chorob
a zejména v rozvoji funkčních poruch pohybového systému.
3.1.3 Ovlivnění aferentního systému

3.1.3.1 Autoreparační schopnosti organizmu
Pomocí ovlivnění aferentního systému může lékař nebo fyzioterapeut ve fázi roz-
voje funkční poruchy, která často předchází poruchu organickou (strukturální),
zaktivizovat autoreparační mechanizmy organizmu. Ty jsou velmi rozsáhlé a řadu
19

léčebných úspěchů je nutno připsat jim, i když to většina lékařů nerada slyší. Jejich
využitím lze funkční poruchu odstranit dříve, než dojde k přeměně na poruchu
strukturální, organickou (organifikaci poruchy).
Na straně druhé je však možné danou funkční poruchu dekompenzovat výběrem
nevhodného fyzikálního prostředku a k její organifi kaci tak přispět. V této sou-
vislosti je třeba konstatovat, že proces organifi kace funkčních poruch se mnohem
častěji urychluje nevhodnou masivní farmakoterapií, která právě autoreparační
schopnosti organizmu často blokuje (např. kortikosteroidy, myorelaxancia, anti-
flogistika apod.).
Dokumentovat to lze např. na přístupu mnoha lékařů k bolesti v pohybovém
systému. Bolest je nesporně jeden z nejčastějších symptomů, pro který pacient
vyhledává pomoc lékaře. Bolest lokalizovaná v pohybovém systému je velmi častá,
jak primární, tak přenesená z jiných systémů. Z těchto důvodů je třeba brát bolest
jako cennou informaci o přítomnosti poruchy, která v daný okamžik leží mimo
rozsah autoreparačních schopností organizmu. Lékař by měl tuto informaci de-
šifrovat (protože následkem civilizačních faktorů většina lidí ztratila schopnost
„naslouchat hlasu svého těla“, schopnost dešifrovat informaci) a ne ji zrušit, smazat
či trvale modifikovat paušálním podáním analgetika nebo dokonce kortikosteroidu
lokálně do místa bolesti.
Minimálně stejnou chybou je paušální podávání myorelaxancií při lokálním
svalovém hypertonu, provázejícím funkční poruchy pohybového systému. Při těchto
komplexních poruchách je vždy část svalů, tzv. fázické svalstvo, utlumena a jiná
část – svalstvo tonické – přebírá primárně nebo sekundárně úlohu fázického sval-
stva v pohybových stereotypech, takže tak v tonickém svalstvu dochází sekundárně
k bolestivým hypertonům. Celkovým podáním myorelaxancia dochází vždy nejprve
k poklesu svalového tonu i síly právě ve fázickém svalstvu, takže primární porucha
se zhoršuje. Při zvyšování dávky se snižuje svalové napětí i v tonickém svalstvu, ale
k uvolnění hypertonického svalstva dochází zřídka nebo vůbec ne.
Navíc „myorelaxační“ účinek na fázické svalstvo přetrvává několik týdnů (Krobot,
1993) a vertikalizací pacienta dochází opět ke zhoršení primární statické poruchy
(např. vrstvový syndrom nebo insuficience hlubokého stabilizačního systému).
Lokalizované svalové hypertony by naopak měly být indikací pro vhodný typ
fyzikální terapie (např. ultrazvuku), kterou je možné cílit přesně na postižený sval
(nebo svalovou skupinu), aniž by byl ovlivněn tonus nebo funkce svalů ostatních.
Dlouhodobé podávání myorelaxancií také značně ztěžuje následnou rehabilitaci,
protože svaly nemají svůj normotonus a v pohybovém stereotypu se tak chovají
jinak než později po vysazení farmaka.
3.1.3.2 Fyzikální terapie a myoskeletální přístup

Co se týká vlastních funkčních poruch pohybového systému, tak zde žádná fyzikální
terapie nemůže nahradit „myoskeletální“ přístup, tedy měkké, fasciové, protahovací
techniky nebo cílené mobilizace funkčních blokád obratlů či periferních kloubů,
doprovázené cíleným cvičením, centrací a stabilizací. Může však dobře posloužit
jako příprava („premedikace“) tkání na tyto techniky, nebo podporovat požadovaný
účinek celého přístupu.
20

Většina laiků a bohužel i řada zdravotníků se domnívá, že FT je hlavní náplní

léčebné rehabilitace. Řada zahraničních autorů se prakticky shodla na tom, že v tzv.
rehabilitačním plánu by měla FT časově zaujímat zhruba 4–5 %, jinak je podle
momentálního stavu pacienta nutné preferovat aktivní prvky, tedy LTV (léčebnou
tělesnou výchovu), případně reflexní techniky a ergoterapii. FT (obdobně jako
např. farmakoterapie) je pomocnou terapeutickou metodou, kterou by v rámci své
odbornosti měli využívat lékaři všech klinických oborů.
Pokud je FT správně ordinována a prováděna, při současném snížení nebo vy-
sazení farmakoterapie, je její použití vždy pro pacienta přínosem.
3.1.3.3 Placebo efekt ve fyzikální terapii

Někteří autoři tvrdí, že rozhodující pro účinek FT je placebo efekt, což dokumentují
procentem úspěšnosti při pouhém přiložení elektrod či ultrazvukové hlavice bez
aplikace příslušné energie. Jak je uvedeno výše, jde hlavně o ovlivnění aferentace, na
které se podílejí všechny smysly (zrak, sluch, hmat atd.) a prakticky všechny řídící
a regulační složky organizmu. Proto je mimořádně obtížné zajistit vyhodnocení
placebo efektu tak, aby byla zcela vyloučena jakákoliv změna aferentace, stejně jako
vytvoření a hodnocení kontrolní skupiny. To je problém všech odborných prací,
zabývajících se funkčními poruchami pohybového systému. V případě odstranění
funkční poruchy a ústupu subjektivních potíží, hlavně však při absenci negativních
účinků farmakoterapie, je většině pacientů vcelku jedno, je-li příčinou jejich úlevy
určitá forma energie nebo placebo efekt.
Většina způsobů fyzikální terapie se vyvinula z čisté empirie a hledat exaktní
vysvětlení účinku prostředky „západní“ medicíny se nemusí vždy setkat s úspěchem
(viz např. snahy o vysvětlení účinků akupunktury). Proto lze doporučit zejména
praktickým lékařům, aby se řídili na prvním místě trvale platnou zásadou „primum
non nocere“ a přesvědčili se sami o účinnosti jednotlivých druhů FT v příslušných
indikacích.
3.2 Aplikace fyzikální terapie u poruch pohybové soustavy

Pohybovou soustavu můžeme chápat z několika hledisek. Teleologicky tak můžeme
do pohybového systému řadit systémy zajišťující:
• posturu,
• lokomoci,
• jemnou akrální motoriku,
• komunikaci,
• dýchání,
• příjem živin (a odvod metabolitů),
• oběh.
Taxativně pak:
• pasivní struktury (kost včetně periostu a úponů, chrupavky, šlachy, ligamenta,
fascie a nekontraktilní části svalů – perimysium, epimysium, endomysium),
• aktivní struktury – kontraktilní svalová vlákna, myofibrily,
21

• řídící struktury – nervový systém (centrální, aferentní, eferentní a zejména

vegetativní),
• logistické systémy a struktury – přívod kyslíku, živin, energie, odvod
metabolitů.
Zařazení FT do terapeutického plánu je poměrně úzké a musí být přísně cílené.
Schéma rozvoje poruchy a možnosti FT:
Vlivy: prenatální perinatální postnatální
1 kineziologický normál
2
porucha
např. vývojová porucha 4. měsíce
3 měkké techniky
změna individuální LTV
např. centrace kořenových kloubů,
klidového tonu stabilizátorů,
přetěžování
4 myorelaxační FT
vnitřní inkoordinace, trigger points, trakce
tender points, HAZ, blokády
5 analgetická FT
bolest
analgetika
Vysvětlení schématu: Kineziologický normál se obtížně definuje; rozhodně to není

průměr nebo medián v populaci. Z mnoha definic je patrně nejvýstižnější definice
energetická: Kineziologický normál je stav, kdy všechny pohybové funkce (posturální,
lokomoční atd.) jsou realizovány s minimální energetickou náročností (svalovým úsilím).
V civilizované společnosti je jedinec kineziologicky normální spíše raritou. Etáže
v uvedeném schématu pod čísly 2 a 3 obvykle nevyvolávají bolest, a proto nevedou
takto postižené jedince k vyhledání zdravotní péče, v etáži 4 se bolest již objevuje.
Pokud je léčena prostředky klasické západní medicíny – antiflogistiky, steroidními
obstřiky apod., dochází ke strukturalizaci původně funkčních poruch. I léčba lege
22

artis musí respektovat jednotlivé etáže, jak je naznačeno silnými šipkami. Např. cvi-
čení „přes bolest“ nebo cvičení zablokovaného úseku páteře s těsně sousedící lokální
hypermobilitou vede ke zhoršení primární poruchy. Naopak vyřazení ochranné
funkce bolesti při násilných zákrocích (redres) může způsobit těžké strukturální
poškození, stejně jako necílené použití síly (rázová vlna).
3.3 Poruchy funkce pohybového systému

Poruchy funkce pohybového systému se tradičně dělí na poruchy strukturální,
funkcionální a funkční (Janda).
3.3.1 Strukturální poruchy

Strukturální poruchy jsou naší medicíně dobře známy, mají příslušný patomorfolo-
gický substrát, prokazatelný histologicky, mikrobiologicky, pomocí zobrazovacích
metod, v horším případě patologicky.
3.3.2 Funkcionální poruchy

Funkcionální poruchy jsou přijatelnějším synonymem k poruchám, dříve ozna-
čovaným jako hysterické. Nedaří se je pozitivně ovlivnit prostředky fyzioterapie
a metodou volby je zde péče psychiatrická včetně psychofarmak.
3.3.3 Funkční poruchy

Funkční poruchy:
• nemají patomorfologický podklad zjistitelný současnými, běžně známými
prostředky,
• případné strukturální změny nejsou relevantní funkčním poruchám,
• porucha v jedné části vyvolá poruchu v celém systému (generalizace),
• enormní výskyt – jsou nejčastějším zdrojem bolesti v civilizovaném světě,
• typická je reverzibilnost – okamžitá úprava i vzdálených poruch po adekvátním
zásahu,
• klinická „země nikoho“ – každý se cítí povolán je léčit, ale prostředky používané
při léčbě strukturálních poruch (farmakoterapie, obstřiky apod.) zde působí
kontraproduktivně.
23

Pro pochopení kliniky funkčních poruch a zejména tvorbu rehabilitačního plánu

je důležité Jandovo schéma etáží řízení pohybového systému (zde v modifi kaci
Poděbradského, 1996) (podrobnosti viz algoritmus 1):
etáž kortiko-subkortikální
etáž spinální
etáž svalově-fasciová
etáž vazivově-kloubní
subetáž kůže a podkoží
Každá, i zcela minimální, funkční porucha v oblasti pohybového systému (FPPS)

ovlivňuje tento systém jako celek. Při běžné činnosti, dokonce i při klidném spánku,
vzniká řada funkčních poruch, které se díky autoreparačním schopnostem organiz-
mu spontánně upravují, např. protažení svalu pohybem v kloubu apod. Pokud však
FPPS přetrvává několik hodin či dní, je to známka nedostatečnosti (potlačení) nebo
nesprávného mechanizmu autoreparace. Nesprávný mechanizmus autoreparace vede
k přehnané korekci, která může mít pro jedince závažnější důsledky než primární
porucha. U „civilizovaných“ národů má na tzv. potlačení mechanizmů autorepa-
race významný vliv začátek školní docházky, kde je de facto násilím utlumována
přirozená potřeba pohybu a nahrazována dlouhodobým sezením, pro šestileté dítě
naprosto nefyziologickým.
3.3.3.1 Generalizace funkčních poruch

Vertikální generalizace
Jde o šíření funkčních poruch po ose CNS – mícha – svaly – klouby (vazivo) – kůže.
Pokud porucha vzniká v CNS, jde o vertikální generalizaci descendentní, pokud
vzniká v etáži vazivově kloubní, nebo v kůži, jde o vertikální generalizaci ascendent-
ní. FPPS ale mohou vznikat i v ostatních etážích a generalizovat se oběma směry.
Např. blokáda v kloubu vyvolává reflexní změny ve svalech, změněná aferentace
vede k poruše souhry aktivity vmezeřených neuronů, a to vše pak způsobí poru-
chu na úrovni limbického systému s dopadem na celkové držení prostřednictvím
celkových změn svalového tonu (ascendentní generalizace).
24

Horizontální generalizace
Funkční poruchy se v tomto případě šíří v úrovni jedné etáže, např. blokáda v jed-
nom kloubu vyvolává blokádu v jiném, často vzdáleném kloubu (řetězení podle
Lewita), reflexní změna ve fascii jednoho svalu vyvolává reflexní změnu ve fascii
sousedního svalu (řetězení, myofasciální smyčky podle Véleho), spoušťový bod
v jednom svalu vyvolává reflexní změnu v jiném svalu (sdružené trigger points
podle Travellové a Simonse), často podle určitých vzorců. Příznaky původní FPPS
mohou časem vymizet, pokud však zůstává neléčena, je potencionálním zdrojem
terapeutického selhání.
V praxi se obvykle obě formy generalizace kombinují.
Pamatuj!
• Klinickou manifestaci jen výjimečně vyvolá porucha pouze v jedné etáži, mnohem
obvyklejší je nález poruch minimálně ve dvou etážích, častěji ve všech etážích.
• Pro hledání primární, tzv. klíčové oblasti je nejdůležitější pečlivá anamnéza.
• Zásah v jakémkoliv místě a jakýmkoliv způsobem vyvolá odezvu v celé „pavučině“.
• Na subetáži kůže a podkoží pracují maséři (proto výsledky nejsou nijak dlouhodobé),
na etáži vazivově-kloubní „velcí manipulátoři“ (opakované manipulace zhoršují lo-
kální hypermobilitu a zhoršují tak celkový stav), na etáži svalově-fasciové „pirkařky“
(odstraní reflexní změny ale nikoli příčinu jejich vzniku), na etáži spinální vzdělaní
a zkušení fyzioterapeuti a na etáži kortiko-subkortikální psychologové, psychiatři
a celá řada léčitelů.
Klíčová oblast
Pro adekvátní zásah při manifestaci FPPS je velmi důležité najít tzv. klíčovou oblast.
Jde o místo vzniku funkční poruchy v pohybovém systému, které často neodpoví-
dá místu klinické manifestace potíží. Bez jeho objevení a kauzálního zásahu není
možné pacientovi dlouhodobě od klinických potíží pomoci. Z tohoto klíčového
místa se pak porucha šíří mezi jednotlivými etážemi – generalizuje se. K masivní
generalizaci, která pacienta svým vyjádřením přivede až k lékaři, může dojít během
měsíců i let.
Hledání klíčové oblasti je cílem komplexního kineziologického rozboru.
3.3.4 Charakteristika etáží a poruch na nich vznikajících

3.3.4.1 Etáž kortiko-subkortikální
• mozková kůra (postcentrální i precentrální) – vliv únavy, intoxikací (alkohol,
léky apod.),
• limbický systém – vliv emocionální rozlady, stresu apod.,
• retikulární formace – poruchy aktivace a útlumu.
Dysfunkce se projevuje poruchou jemné akrální motoriky, pohybové adjustace,

adaptace, centrace a stability.
25

fornix
šišinka
gyrus cinguli
talamus
hypotalamus
hypofýza corpus mamillare
amygdala
hipokampus
Obr. 3.1 Limbický systém
3.3.4.2 Etáž spinální

Největší význam mají vmezeřené (internunciální) neurony a ztráta jejich propor-
cionální aktivity.
Dysfunkce: Mohou nastat dvě mezní situace:
• převaha aktivity tlumivých synapsí, kdy impulz z CNS není převeden do periferie,
klinicky se tato situace může projevovat až do obrazu periferních paréz,
• převaha aktivity budivých synapsí; impulz ke kontrakci vzniká bez účasti CNS
a následkem jsou trvalé kontrakce.
3.3.4.3 Etáž svalově-fasciová

Myofibrily
Poruchy vznikají na podkladě vlastností svalových vláken a/nebo kvality kontrakce.
Dělení svalových vláken je celá řada (FF – fast-twitch, fatigable, FR – fast-twitch
fatigue-resistant, S – slow-twitch, fatigue-resistant; tonická, fázická apod.). Jejich
zastoupení v kosterních svalech ale neodpovídá klinickému dělení svalů na tonické
a fázické, navíc někteří autoři zaměňují termín „tonický“ za nesouvisející pojem
„posturální“, takže panuje značná terminologická nejednotnost.
26

Dysfunkce: Nejčastější poruchou kvality kontrakce je synchronní kontrakce mo-

torických jednotek, která se navenek projevuje jako intenční třes – neklamná známka
přetížení svalu či svalové skupiny. Na plynulé kontrakci se fyziologicky podílí zhruba
1/3 motorických jednotek (MU), zbývající relaxují. Při přetížení svalu nemají MU
dostatek času na relaxaci, dochází k poruše lokální perfuze (kontrahované vlákno
díky svému ztluštění komprimuje cévy), uvolňují se tkáňové působky (aminy) typu
substance P, histaminu a dalších. Jejich působením jsou drážděny nociceptory a za
určitých okolností je pociťována bolest. Vzniká bludný kruh – na lokální dráždění
reagují další svalová vlákna kontrakcí, zhoršuje se v nich perfuze...
Výsledkem tohoto děje je vznik vnitřní inkoordinace – postižená vlákna jsou
vyřazena z procesu relaxace, jsou dráždivější jak při volní kontrakci, tak při elek-
trické stimulaci či mechanickém podráždění (twitch response – viz dále). Kolem
těchto vláken je zóna vláken v reflexním útlumu, která zmenšuje fyziologický prů-
řez svalu, a tím i svalovou sílu. Většina vláken ve vnitřní inkoordinaci se v rámci
autoreparačních pochodů normalizuje během odpočinku. Pokud z nejrůznějších
důvodů k normalizaci nedojde, vznikají tzv. reflexní změny – taut band, tender points,
trigger points (viz dále). Tyto reflexní změny způsobují trvalý, byť minimální, tah
za úpon a jsou prakticky jedinou příčinou úponových bolestí – entezopatií.
Vazivové stroma svalu

Vazivové stroma svalu – fascie, epimysium, perimysium, endomysium – jednak
umožňuje vzájemný klouzavý pohyb, jednak obsahuje cévy a nervy. Důležitou, leč
málo známou vlastností vaziva je tixotropie (změna konzistence pohybem či jeho
absencí), vázaná především na amorfní mezibuněčnou hmotu vaziva a kyselinu
hyaluronovou v ní obsaženou.
Dysfunkce: Při poruchách na této etáži je nezbytné diferencovat mezi poruchami
myofibril a poruchami nekontraktilních elementů, protože terapeutický přístup je
jak z hlediska fyzikální terapie, tak z hlediska měkkých technik zcela odlišný (jak
bude uvedeno dále), i když oba druhy poruch se v daném svalu či svalové skupině
obvykle kombinují a navzájem podmiňují.
3.3.4.4 Etáž vazivově-kloubní

Pro vazivo (kloubní pouzdra, vazy, úpony) platí výše uvedené.
Z hlediska vlastního kloubu jsou klinicky důležité dvě poruchy:
• kloubní blokáda – intraartikulární ztráta smykové složky pohybu (joint play)
následkem gelifikace synovie (tixotropie!) a „přilepení“ kloubních ploch,
• kloubní hypermobilita – extraartikulární zvýšení rozsahu smykového i valivého
pohybu, často následkem zvýšené laxicity pojiva.
Dysfunkce: Během několika posledních desetiletí došlo k razantnímu poklesu

kloubních blokád jako příčiny problémů v pohybovém systému a nárůstu hyper-
mobility v populaci všech civilizovaných zemí, patrně díky multifaktoriálnímu
patologickému zvyšování laxicity všech druhů vaziva.
27

3.3.4.5 Subetáž kůže – podkoží

Subetáž kůže – podkoží má z hlediska funkčních poruch pohybového systému dvě
zásadní funkce:
• funguje jako monitor, displej, na kterém se zobrazují poruchy vyšších etáží,
• funguje jako vstup (rozhraní, klávesnice, dotykový monitor) pro většinu metod
FT (ale i měkkých technik).
Dysfunkce: Bez přesné palpační diagnostiky kůže a podkoží nelze diagnostikovat

většinu funkčních poruch, a tedy ani kvalifi kovaně zvolit vhodnou metodu FT. Dále
není možné diagnostikovat většinu klíčových oblastí, protože je ztracena možnost
zpětnovazebné kontroly terapeutických zákroků, včetně FT. Jen zcela výjimečně může
být kůže s podkožím klíčovou oblastí, zatím to bylo prokázáno jen u psoriatických
ložisek v typické predilekci, které vyvolávají reflexní změny v přesně definovaných
svalech. Tyto reflexní změny vymizí po sanaci ložiska např. fototerapií.
28

Rozdělení fyzikální terapie 4
4 Rozdělení fyzikální terapie
Jako každé dělení má dělení fyzikální terapie význam převážně didaktický a je
zatíženo značnou nepřesností. Např. do termoterapie není tradičně řazena žádná
z metod, které mohou vyvolat ohřev tkání v hloubce – tedy kontinuální ultrazvuk,
indukční forma krátkovlnné diatermie a IR-A záření. Některé školy řadí ultrasono-
terapii mezi elektroterapii jen proto, že je přístroj napájen z elektrické sítě.
4.1 Elektromagnetická energie

4.1.1 Elektroterapie
4.1.1.1 Kontaktní elektroterapie
• galvanoterapie (klidová, přerušovaná, hydrogalvan, iontoforéza apod.),
• nízkofrekvenční terapie (proudy diadynamické, Träbertovy, TENS, FENS, vy-
sokovoltážní terapie, H-vlny apod.),
• středofrekvenční terapie (aplikace bipolární – např. Kotzovy proudy, tetrapolár-
ní – klasická interference, izoplanární a dipólové vektorové pole).
4.1.1.2 Bezkontaktní elektroterapie

• vysokofrekvenční terapie (diatermie – krátkovlnná, ultrakrátkovlnná, mikro-
vlnná, d´Arsonvalizace),
• distanční elektroterapie,
• magnetoterapie.
4.1.2 Fototerapie
4.1.2.1 Nepolarizované záření
• UV-záření (UV-A, UV-B, UV-C),
• světlo (audiovizuální stimulace),
• IR-záření (IR-A, IR-B, IR-C).
4.1.2.2 Polarizované záření

• laser,
• biolampa,
• fotokolorterapie.
29

4.1.3 Termoterapie (a hydroterapie)

4.1.3.1 Částečná termoterapie
• pozitivní (parafín, instantní kompresy, Schweningerova-Hauffeho lázeň atd.),
• negativní (kryoterapie, studené obklady, ofukování chladným vzduchem, chla-
divé spreje apod.),
• kombinovaná (střídavé koupele, vířivé koupele apod.).
4.1.3.2 Celková termoterapie

• pozitivní (horkovzdušná, parní lázeň apod.),
• negativní (kryokomora),
• kombinovaná (přísadové koupele vč. uhličitých, skotské střiky apod.).
4.2 Mechanická energie

4.2.1 Mechanoterapie
• trakce (přístrojové),
• kompresní terapie,
• vakuová terapie,
• vakuum-kompresní terapie,
• ultrasonoterapie,
• terapie rázovou vlnou.
4.3 Kombinace různých druhů energie

• kombinovaná terapie – kontaktní elektroultrasonoterapie.
30

Obecné zásady volby fyzikální terapie 5
5 Obecné zásady volby fyzikální terapie
Při racionální preskribci FT je nutno vycházet z holistického přístupu k pacientovi

a jeho individualitě. Aplikace jakékoliv FT je zásahem do všech řídících mechanizmů
buď přímo, častěji však prostřednictvím zpětné vazby (aferentací).
Nelze vycházet z medicínské diagnózy, která je pro potřeby indikace FT často
velmi nepřesná (např. bolest dolní části zad, syndrom naraženého ramene, roztrou-
šená skleróza atd.), ale z momentálních klinických příznaků a jejich významu (ne
každý klinický příznak je nutno léčit – při kauzálním zásahu vymizí spontánně)
a dále ze stadia onemocnění.
5.1 Volba fyzikální terapie podle požadovaného účinku

Požadovaný účinek je nejdůležitějším hlediskem při výběru konkrétního druhu
FT. V podstatě existují následující účinky a málokterý druh FT má účinek pouze
jediný, takže vlastní volba FT se řídí převažujícím účinkem v daném stadiu one-
mocnění či poruchy.
Účinky, které přicházejí do úvahy pro aplikaci fyzikální terapie, jsou:
• analgetický,
• disperzní,
• myorelaxační,
• myostimulační,
• trofotropní,
• antiedematózní,
• odkladný.
5.1.1 Účinek analgetický

5.1.1.1 Neurofyziologické aspekty
Bolest je definována jako nepříjemný smyslový a citový zážitek, který je spojen s ak-
tuálním nebo potenciálním poškozením tkání nebo je pojmy takového poškození
popsán. Bolest je vždy subjektivní. Jinými slovy je bolest vědomě interpretovaná
nocicepce. Vedení bolesti, nebo také neurofyziologii bolesti lze schematicky vyjá-
dřit jako:
vznik (receptor) – vedení (dráhy) – centrální zpracování (CNS)
Vznik bolesti
Současné poznatky o bolesti předpokládají její vznik buď přímým účinkem bolestivé
stimulace na receptory bolesti (nocisenzory, nociceptory), anebo jako následek zánětlivého
procesu, který uvolňuje látky rovněž dráždící nocisenzory, a tím způsobující bolest.
31

Typy nociceptorů:
• volná nervová zakončení – mají na svém konci ztluštění, nesoucí na svém povrchu
skutečné receptory pro bolest – zejména sodíkové a draslíkové kanály,
• polymodální nociceptory – vnímají bolest, chlad, teplo a mechanické
dráždění,
• vysokoprahové mechanoreceptory – reagují na velmi silný mechanický pod-
nět (tlakový, tahový, vibrační), který podobně jako při teplotě se z normálního
podnětu změní na podnět velmi bolestivý,
• mlčící, tiché nociceptory – aktivují se až po určitém patologickém dráždění.
Pamatuj! Vlastnosti nociceptorů jsou odvozovány od vláken, k nimž jsou připojeny.
Nociceptory zachycují s vysokou citlivostí specifické podněty. Transformují jejich

energii transdukčním mechanismem (chemické děje), což vede ke změně pro-
pustnosti membrány iontovými kanály a tedy i polarizace receptorové membrány
(receptorový potenciál). Receptor jakožto převodník převádí spojitou veličinu –
amplitudu – receptorového potenciálu na veličiny diskrétní, frekvenční modulaci
akčních potenciálů, vedené nervem centripetálně k zadním rohům míchy.
Vedení bolesti
Do míchy se dostávají bolestivé podněty především C vlákny a Aδ vlákny, která
začínají v periferních nociceptorech. V míše jsou tyto informace vedeny především
do Rexedových zón, především do tří povrchových Rexedových zón, což je substantia
gelatinosa Rollandi. Další bolestivé informace jsou vedeny do zón hlubších – do
nucleus proprius (III., IV. a V. Rexedova zóna). Kromě nich percipují bolest i zóny
VIII a X. Tyto zóny jsou určitým způsobem specializované. Zejména vlákna C, ale
také částečně Aδ vlákna, která vedou povrchovou bolest, končí především v sub-
stantia gelatinosa Rollandi. Odtud pokračuje bolestivá informace do Lissauerova
traktu. Zde je percipována zejména akutní, povrchová, kožní a slizniční bolest. Bolest
hluboká (viscerální-útrobní) je vedena Aδ vlákny, ale také C vlákny do hlubších
Rexedových vrstev, zejména do vrstvy VIII a X (tab. 5.1). Tato specializace je zajímavá
v tom, že ač je projekce na periferii velmi specializovaná, postupně není specifika
bolestivé transmise zejména na úrovni mozkové kůry tak úplně přesná, jak se dříve
myslelo. Na míšní úrovni, což bylo zjištěno především pomocí elektrofyziologie, je
specializace projekce přesná.
Z míchy vede několik drah do talamu a do ostatních podkorových a později
korových struktur:
• dráhy spinotalamické – tractus spinothalamicus lateralis a ventralis, kterými
jsou vedeny bolestivé informace především akutní bolesti; končí v laterálním
talamu; předpokládalo se o nich, že vedou pouze akutní ostrou povrchovou
rychlou bolest, která má především informativní charakter, ukazuje se však, že
to není úplně pravda a že i tyto dráhy vedou bolest chronickou,
• tractus spinoreticulothalamicus – vede bolest do retikulární formace a odtud
s odbočkou do hypotalamu opět do talamu, v tomto případě do mediálních ta-
lamických jader – jader střední linie; tato dráha se později projikuje ne do gyrus
32

Tab. 5.1 Klasifikace nervových vláken podle Erlangera-Gassera (Trojan, 1994;

Schmidt, 1993)
typ funkce průměr vlákna rychlost vedení

vlákna (μm) (ms)
A propriocepce 12–20 70–120
somatická hybnost
A dotek, tlak 5–12 30–70
A hybnost intrafuzálních vláken sv. vřetének 3–6 15–30
A bolest, chlad 2–5 12–30
B pregangliová autonomní vlákna 3 3–15
C bolest, teplo 0,4–1,2 0,5–2
postgangliová sympatická vlákna 0,3–1,3 0,7–2,3
postcentralis jako dráha předchozí, ale do gyrus cinguli a do přední frontální
korové oblasti,
• tractus spinoparabrachialis amygdalaris – vede do amygdaly,
• tractus spinoparabrachialis hypothalamici – vede do hypotalamu.
Poslední dvě dráhy byly objeveny v poslední době a vedou přes nucleus parabra-
chialis v prodloužené míše; tyto dráhy vedou do limbického systému a zabezpečují
afektivně kognitivní složku bolesti, která je vyvinuta zejména u člověka, ale určitě
ji mají i zvířata (Rokyta, 2005).
Zpracování bolesti
Jak je uvedeno výše, signály vyvolávající různé somatické počitky se promítají do
korových oblastí. Existuje specifická projekční oblast – gyrus postcentralis, kam
vedou především vlákna z laterálního talamu. Další projekční oblasti, které jsou
uloženy prefrontálně a v oblasti gyrus cinguli, přijímají informace z mediálního
talamu. Při zpracování bolesti se uplatňují tyto komponenty:
• motorická,
• vegetativní,
• emoční,
• senzoricko-diskriminační.
Descendentní systém
V nervovém systému se uplatňují také descendentní dráhy s tlumivou funkcí, které
můžeme rozdělit na dvě skupiny. První začínají v periakveduktální šedi kolem Sylviova
kanálku. Druhou skupinu tvoří rafeální jádra v prodloužené míše. V descendentním
systému se vyskytují také látky (endorfiny a enkefaliny), které obsazují receptory
bolesti podobně, jako je obsazuje morfin.
33

5.1.1.2 Teorie tlumení bolesti

Bolest je nejčastější příčinou vyhledání lékařské pomoci. Akutní bolest má jedno-
značně ochrannou a informační funkci, a proto nesmí být modifikována podáním
analgetik či analgetické FT před detailní diagnostikou. Za analgetický účinek je
považováno snížení percepce bolesti bez kauzálního ovlivnění příčiny jejího vzniku
(např. svalový hypertonus vyvolává bolest. Pokud jej odstraníme – např. ultrazvu-
kem, dojde k vymizení bolesti. V tomto případě nejde o účinek analgetický, ale
myorelaxační a jde o kauzální zásah).
Přestože žádná z teorií tlumení bolesti není plně uspokojivá a objevují se teorie
nové, pro potřeby volby FT jsou stále nejvhodnější následující.
Vrátková teorie tlumení bolesti

Základní postuláty:
• přenos nervových vzruchů z aferentních vláken do míšních převodních T-buněk
(transmission cells, neurony Stillingova-Clarkova jádra) je modulován míšním
vrátkovým systémem v zadních rozích míšních (SG neurony – substantia gela-
tinosa Rollandi, lamina II a III podle Rexeda) (obr. 5.1),
• míšní vrátkový systém je modulován poměrem aktivity, počtem vzruchů, tedy
frekvencí, ve vláknech o velkém (Aβ) a malém průměru (Aδ, C). Aktivita v sil-
ných vláknech má tendenci tlumit přenos nocicepce („zavírat vrátka“ – obr. 5.3),
aktivita ve slabých vláknech facilituje přenos („otevírá vrátka“ – obr. 5.2),
• míšní vrátkový systém je ovlivňován nervovými vzruchy, přicházejícími z mozku
systémem descendentních vláken.
Fyzikální terapie může zasáhnout především zvýšením aktivity (frekvence vzruchů)

v silných, myelinizovaných vláknech Aα a Aβ. Cílem terapie je tedy přivést segmentálně
aferentní informaci do spinální etáže prostřednictvím Aβ vláken, nejčastěji podráž-
děním volných nervových zakončení v kůži, kde je jich nejvíce. Z toho vyplývá:
• transregionální aplikace v dermatomu odpovídajícímu zdroji bolesti; velikost
diferentní elektrody má odpovídat průmětu dermatomu v aplikační oblasti,
CNS
+
silná vlákna –
+
akční
vstup SG T-buňka systém
–
–
slabá vlákna +
Obr. 5.1 Vrátková teorie: silná vlákna – především Aβ z taktilních receptorů, slabá
vlákna – Aδ a C (+ – budivá synapse, – – tlumivá synapse, SG – substantia gelatinosa
Rolandi, T-buňka – druhý neuron)
34

CNS
+
silná vlákna –
+
akční
–
–
slabá vlákna +
Obr. 5.2 Nocicepce přivedená slabými vlákny: Tlumivá synapse na SG vede k ze-
sílení převodu nociceptivní informace do T-buňky. Informace přechází do CNS
(akční systém).
CNS
+
silná vlákna –
+
akční
–
–
slabá vlákna + inhibice
Obr. 5.3 Aferentní salva po silných vláknech: Budivá synapse aktivuje SG buňku; její
inhibiční synapse blokuje přenos ze slabých vláken do T-buňky a tedy i CNS (akční
systém).
aplikace přes více dermatomů obvykle snižuje účinnost; indiferentní elektroda

je větší,
• intenzita nadprahově senzitivní – zvýšení frekvence akčních potenciálů,
• optimální frekvence kolem 100 Hz (Lulliesův diagram – obr. 5.4) a doba impulzu
1–7 ms (Wyssův diagram – obr. 5.5),
• doba aplikace 5–10 minut a tedy nutnost frekvenční modulace (FM) jako prevence
adaptace nervových vláken; parametry FM se řídí dobou trvání bolesti – u akutní
bolesti malý rozsah FM v delších periodách a pozvolna, u chronické bolesti větší
rozsah FM, v kratších periodách a rychle.
Tlumení bolesti využitím vrátkové teorie by mělo být metodou první volby u funkč-
ních i strukturálních poruch, pokud není pro tuto metodu kontraindikace.
Lze použít všechny transregionálně aplikované, frekvenčně modulované proudy
kolem 100 Hz v intenzitě nadprahově senzitivní, např. DD-LP nebo TENSrandom.
35

20
10
tenká C vlákna
intenzita (μA)
5
silná Aβ vlákna
2
0,5
0,2 0,5 1 2 5 10 20 50 100 200 500 2000
1000 5000
frekvence (Hz)
Obr. 5.4 Závislost dráždivosti nervových vláken na frekvenci (Lullies). V rozsahu
50–100 Hz stačí k podráždění Aβ vláken nejmenší absolutní intenzita.
100
60
40 slabá C vlákna
intenzita (μA)
20
10
6
4 silná Aβ vlákna
2
0,01 0,1 1 10 100 1000

délka impulzu (ms)
Obr. 5.5 Závislost dráždivosti nervových vláken na délce impulzu (van Wyss)
Endorfinová teorie tlumení bolesti (Terenius, Waldström, 1974–1976)

Tato teorie se opírá o fakt, že v organizmu vznikají působky (převážně peptidy),
které mají výrazný analgetický účinek. Nejdůležitější jsou:
• endorfiny (31 aminokyselin) působí na morfiové receptory v mozku (hypofýza,
hypotalamus), chybějí v míše,
• enkefaliny (5 aminokyselin) působí v mozku, míše i v periferních nervech,
• dynorfiny se vyskytují rovněž v celém CNS, sice v menší koncentraci, ale jsou
účinnější.
Fyzikální terapie: Zvýšení sekrece endogenních opiátů (endorfinů, enkefalinů, dy-

norfinů) lze dosáhnout elektrickou stimulací C vláken. Z toho vyplývá:
• aplikace musí být vždy neurální, hrotovou elektrodou na výstupy kožních nervů
nebo do akupunkturních bodů,
• proudy s nízkou frekvencí (do 10 Hz) nebo do nižších frekvencí modulované,
• intenzita nadprahově (výjimečně podprahově) senzitivní až podprahově
algická.
36

Lze použít neurálně aplikované proudy s frekvencí 0,5–10 Hz, např. LF TENS,
APL-TENS, TENSburst apod.
Pamatuj!
• Při správné aplikaci dochází k výraznému utlumení bolesti, a to i při závažných struk-
turálních poruchách (akutní infarkt myokardu, akutní apendicitida apod.), kde sní-
žení bolesti může zapříčinit špatnou diagnostiku s letálními následky; naopak nelze
analgetický účinek očekávat u těžkých chronických bolestí (např. metastáz v kostech)
a/nebo delší aplikaci exogenních opiátů, kdy jsou opiátové receptory plně vyvázány.
• Je zásadní rozdíl mezi drážděním receptorů a nervových vláken.
Teorie kódů
Teorie kódů vychází z předpokladu, že informace z periferie do centra je přenášena
ve formě určitého kódu a výsledný pocit vzniká až v CNS dekódováním.
Teorie sumace (Goldscheider, 1894): Kód posloupnosti nervových impulzů vzniká
na periferii, jeho sumace probíhá v zadních rozích míšních. Bolest vzniká tehdy, když
výstup z buněk zadních rohů překročí kritickou hodnotu. První teorie upozorňující
na fakt, že nervová regulace se realizuje převážně frekvenční modulací.
Teorie periferního kódu (Weddel, Sinclair, 1955): Podle této teorie jsou všech-
na kožní nervová zakončení natolik podobná, že nelze mluvit o jejich specificitě.
Kódovaná posloupnost vzruchů (opět vlastně frekvenční modulace), typická pro
bolest, vzniká silným drážděním těchto, v podstatě nespecifických, receptorů.
Podle této teorie je možné vysvětlit např. časný účinek Träbertova proudu – změna
frekvenční modulace (kódu) následkem interference vzruchů spontánních a uměle
přiváděných.
Teorie reverberačních okruhů (Livingstone, 1943): Patologické dráždění sen-
zorických nervů vyvolá aktivitu ve zpětnovazebných okruzích určitých neuronů.
Tato abnormální aktivita pak může být spuštěna běžnými nebolestivými podněty
a vyvolá salvy nervových vzruchů, které mozek hodnotí jako bolest. S určitými
výhradami může být tato teorie uplatněna při vysvětlení vzniku reflexních změn ve
svalech a zejména analgetického účinku myorelaxačních procedur (kombinované
terapie, ultrazvuku, vysokovoltážní terapie apod.) u těchto stavů.
Teorie interakce a sumace (Nordenboos, 1959): Předpokládá, že tenká nervo-
vá vlákna typu C vedou kódované nociceptivní informace, zatímco silná vlákna
tento přenos blokují. Za patologických stavů vede selektivní ztráta silných vláken
k vymizení inhibice, a tím stoupá možnost sumace vzruchů, které přicházejí po
pomalu vedoucích vláknech. Pokud se prokáže předpoklad, že i pocit svědění je
způsoben aktivitou C vláken, lze pomocí této teorie vysvětlit příznivý účinek TENS
při potlačení úporného svědění u hojících se popálenin. Při hojení popálenin totiž
první regenerují nemyelinizovaná vlákna typu C. Protože zpočátku chybí tlumivý
vliv silných vláken, dostává se informace o aktivitě v C vláknech do CNS. Neurální
aplikací TENS na proximální (nepoškozenou) část smíšeného nervu dochází k su-
maci na úrovni zadních rohů a k blokování pocitu svědění.
37

Teorie kódů není v současnosti příliš zmiňována (patrně pro malou atraktivitu
pro farmaceutické koncerny). Z neurofyziologických zákonitostí vyplývá, že změna
informace zprostředkované daným aferentním nervovým vláknem je možná pouze
změnou frekvence impulzů vláknem přiváděných (firing) – tedy frekvenční modulací.
Tuto frekvenční modulaci lze modifikovat interferencí s proudem, který má obdobné
parametry, ale mírně odlišnou, konstantní frekvenci. Nově vzniklá frekvenční modu-
lace je na vyšších etážích interpretována odlišně od původní, tedy nikoliv jako bolest.
Fyzikální terapie: Empiricky bylo zjištěno, že frekvence vhodná k interferenci

s nociceptivní informací je kolem 145 Hz, ale optimum podléhá interindividuálním
a cirkadiárním rozdílům až ± 25 Hz. Z toho vyplývá:
• konstantní (nemodulovaná) frekvence nad 120 Hz,
• delší doba aplikace (15–45 minut),
• intenzita je dána způsobem aplikace (od prahově senzitivní u aplikace neurální
po podprahově algickou u aplikace transvertebrální – lokalizace EL1–4 podle
Träberta).
Lze využít neurálně či paravertebrálně aplikované nemodulované proudy s frekvencí
kolem 140 Hz v intenzitě nadprahově senzitivní (TENSkonst) či podprahově algické
(Träbertovy proudy v klasické lokalizaci EL1 až EL4).
Citová teorie bolesti (Marshall, 1894)

Citová teorie nepovažuje bolest za senzorický jev (!) ale za „citovou záležitost,
ve skutečnosti strach, který podbarvuje všechny ostatní smyslové vjemy“. Takto
vyhraněný psychologický pohled na bolest není patrně oprávněný, připomíná ale
v praxi často opomíjený fakt, že afektivní a motivační procesy bolesti probíhají vždy
současně s procesy senzorickými a vědomými na mnoha různých úrovních. Proto,
zejména při léčbě chronické a chronizující bolesti, je nezbytné v rámci komplexního
přístupu k její léčbě ovlivňovat i tyto její složky.
Z hlediska FT lze tuto teorii uplatnit při pokusu o vysvětlení příznivého účinku
audiovizuální stimulace u chronických bolestí.
5.1.2 Účinek disperzní

Tento účinek byl řadu let popisován pouze u ultrasonoterapie bez bližšího vysvětlení.
Teprve objevy tixotropie synoviální tekutiny (90. léta dvacátého století) a amorfní
mezibuněčné hmoty vaziva (počátek tohoto století) umožnil pochopit mechanizmus
účinku jak řady tzv. měkkých technik, tak metod FT.

Tixotropie je označení reologických vlastností tekutin, ve fyzice též označovaných
jako ne-newtonské (Míková, 2008), které v klidu nabývají polotuhé konzistence (ge-
lifikace) a pohybem, vibrací či teplem opět ztekucují (disperzní účinek). U člověka je
tixotropie tekutin a vaziva vázána na koncentraci kyseliny hyaluronové a její hydra-
taci. V extrémním případě je molekula kyseliny hyaluronové schopna vázat až tisíc
molekul vody – ztekucení, naopak ve stavu gelifikace jsou to jen desítky molekul.
38

Kromě pohybu ovlivňuje hydrataci kyseliny hyaluronové sympatická inervace, věk,

hormonální situace organizmu a úroveň celkové hydratace.
Tixotropní teorie blokád

Vlivem delšího aproximačního tlaku kloubních ploch dochází ke gelifi kaci synovie
a „přilepení“ kloubních ploch (Kříž, 1996). Tím dojde ke ztrátě smykové složky
pohybu (joint play) s omezením funkčního pohybu v závislosti na poměru smyko-
vé a valivé složky pohybu v daném kloubu a směru. Při oddálení kloubních ploch
v ose kostí (distrakční mobilizace) nebo zaúhlením (manipulace, mobilizace) dojde
k odtrhnutí kloubních ploch (zvukový fenomén lupnutí) a ztekucení synovie s oka-
mžitým obnovením smykové složky pohybu (joint play). Protože hydrataci kyseliny
hyaluronové ovlivňuje i sympatická inervace z příslušného míšního segmentu,
lze blokádu odstranit i zásahem, měnícím tuto inervaci (např. centrace klíčového
kloubu, sympatolytické metody FT).
Tixotropie amorfní mezibuněčné hmoty

Vazivo je tvořeno buňkami, vlákny a amorfní mezibuněčnou hmotou. Zejména řídké
vmezeřené vazivo podléhá, díky obsahu kyseliny hyaluronové, rychlým změnám
hydratace s nejrůznější symptomatologií.
Hyperalgické zóny (HAZ): Při dysfunkci vnitřního orgánu, včetně hypertonu
příčně pruhovaného svalu, vzniká s krátkou prodlevou typická změna hydratace
podkožního vaziva, v tomto případě nepochybně cestou sympatické inervace (jiná
centrifugální vlákna do kůže a podkoží nevedou). Změněný firing sympatických
vláken je také příčinou odlišné reakce na lokální termoterapii. Při lokálním ošetření
těchto změn (masáž, baňkování, kombinovaná terapie apod.) dojde sice k přechod-
né normalizaci palpačního nálezu (hydratace), ale protože jde o projev vzdálené
poruchy, původní HAZ se brzy obnovuje.
Lepení fascií: Fascie obsahují ve své amorfní hmotě rovněž velké množství kyseliny
hyaluronové. Reagují velmi citlivě na jakékoliv poruchy pohybového systému, jak funkční
(např. reflexní změny ve svalech), tak strukturální (např. kořenové dráždění) ztrátou
posunlivosti. I rozsahem nevelké přilepení fascie vede k rozsáhlým reflexním změnám
v rámci takzvaných myofasciálních smyček a možné klinické manifestaci ve vzdálené
oblasti. Stejně jako u HAZ vede lokální ošetření jen ke krátkodobé normalizaci, naopak
kauzální zásah v klíčové oblasti vede k prakticky okamžité trvalé normalizaci.
Fyzikální terapie: Disperzní účinek je možno docílit:

1. Lokálně:
• mikromasáží – ultrasonoterapie pulzním atermickým ultrazvukem,
• mikromasáží a lokálním zvýšením teploty – ultrasonoterapie kontinuálním
ultrazvukem,
• působením na membránový transport Ca2+ iontů – pulzní nízkofrekvenční
magnetoterapie, distanční elektroterapie,
• lokálním zvýšením teploty – diatermie.
2. Spinálně:
• sympatikolytické procedury v ganglitropní aplikaci – nf nebo sf kontaktní elek-
troterapie v gangliotropní aplikaci, ultrasonoterapie v gangliotropní aplikaci.
39

Disperzní účinek se podílí na dále uváděných účincích FT, zejména myorelaxačním,

trofotropním a antiedematózním.
5.1.3 Účinek myorelaxační

Při terapeutické rozvaze je nezbytná detailní diferenciálně diagnostická rozva-
ha, vedoucí ke stanovení etiologie a rozsahu svalového hypertonu. Hypertonus
dělíme na:
• strukturální – spasticita, rigidita apod.,
• funkční, vznikající na etáži:
– kortiko-subkortikální,
– spinální,
– svalově-fasciové,
– vazivově-kloubní.
Hypertonus vznikající na etáži kortiko-subkortikální

Hypertonus vznikající na etáži kortiko-subkortikální (při dysfunkci limbického
systému) má následující charakteristiky:
• svaly nejsou spontánně bolestivé, ale citlivé na pohmat,
• na EMG je spontánní klidová aktivita jako známka nedostatečné relaxace,
• je přítomen výrazný vliv γ-systému – stupeň a rozsah hypertonu je největší
vestoje, menší vsedě a nejmenší vleže,
• postihuje svalové skupiny (nikoliv jednotlivé svaly) s predilekcí:
– svalstvo obličeje (mimické i žvýkací),
– extenzory šíje (m. trapezius descendens, m. levator scapulae, m. semispinalis
capitis, krátké hluboké extenzory hlavy),
– vzpřimovače trupu v bederní oblasti (m. longissimus, m. iliocostalis),
– svalstvo pánevního dna, především m. levator ani.
Hypertonus na spinální etáži

Hypertonus na spinální etáži je charakterizován:
• sval je spontánně bolestivý a enormně citlivý na pohmat a protažení,
• na EMG není klidová aktivita, sval je schopen volní relaxace,
• postižení anatomicky definovaného svalu (u velkých plochých svalů jeho
části),
• podle zákona o reciproční inervaci je fyziologický antagonista v inhibici.
Speciálním případem hypertonu na spinální etáži je reakce na dráždění (défense

musculaire, „antalgická skolióza“), kdy na EMG nacházíme výraznou klidovou
aktivitu jako známku dráždění buněk předních rohů míšních. Pokud toto dráždění
trvá dlouho (asi týden – Edwards, 1986) dochází k vyčerpání a nekróze těchto bu-
něk s klinickým obrazem ireverzibilní atrofie postiženého svalu či jeho části (např.
m. multifidus lumbalis po atace akutních lumbalgií).
40

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je
možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

Fyzikalni-Terapie Nahled PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Fyzikalni-Terapie Nahled PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

���������������������������������������������

© Grada Publishing, a.s., 2009

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Součástí publikace je 18 volných listů A4 obrazové přílohy.

ISBN 978-80-247-2899-5 (tištěná verze)

Fyzikální terapie.indd 4 4.6.2009 22:30:04

3 Aspekty moderní fyzikální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

4 Rozdělení fyzikální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5 Obecné zásady volby fyzikální terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Fyzikální terapie.indd 5 4.6.2009 22:30:04

6 Kontraindikace fyzikální terapie a zásady bezpečnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

8 Bezkontaktní elektroterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Fyzikální terapie.indd 6 4.6.2009 22:30:05

Fyzikální terapie.indd 7 4.6.2009 22:30:05

Seznam literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

PŘÍLOHY (18 LISTŮ)

Fyzikální terapie.indd 8 4.6.2009 22:30:05

AMP amplitude modulation parameter

Fyzikální terapie.indd 9 4.6.2009 22:30:05

Fyzikální terapie.indd 10 4.6.2009 22:30:06

Fyzikální terapie.indd 11 4.6.2009 22:30:06

Fyzikální terapie (FT) je cílené, obvykle dozované působení fyzikální energie na

Fyzikální terapie.indd 13 4.6.2009 22:30:06

Fyzikální terapie.indd 15 4.6.2009 22:30:06

3 Aspekty moderní fyzikální terapie

Pro přehlednost uvádíme základní receptory aferentního systému:

Fyzikální terapie.indd 17 4.6.2009 22:30:07

Tab. 3.1 Adaptace kožních mechanoreceptorů při konstantní tlakové stimulaci

lokalizace pomalá adaptace středně rychlá velmi rychlá

3.1.1 Aferentní receptory motorického systému

3.1.1.2 Golgiho šlachová tělíska

3.1.1.3 Kloubní receptory

Fyzikální terapie.indd 18 4.6.2009 22:30:07

3.1.1.4 Kožní senzitivní zakončení

Pamatuj! Vlastní propriocepci nemůže sám o sobě zprostředkovat žádný receptor.

3.1.2 Poruchy aference – dysaferentace

Dysaferentace, ať už ve smyslu hypoaferentace nebo hyperaferentace, vždy vede ke

3.1.3 Ovlivnění aferentního systému

Fyzikální terapie.indd 19 4.6.2009 22:30:07

3.1.3.2 Fyzikální terapie a myoskeletální přístup

Fyzikální terapie.indd 20 4.6.2009 22:30:08

Většina laiků a bohužel i řada zdravotníků se domnívá, že FT je hlavní náplní

3.1.3.3 Placebo efekt ve fyzikální terapii

3.2 Aplikace fyzikální terapie u poruch pohybové soustavy

Fyzikální terapie.indd 21 4.6.2009 22:30:08

• řídící struktury – nervový systém (centrální, aferentní, eferentní a zejména

Zařazení FT do terapeutického plánu je poměrně úzké a musí být přísně cílené.

Schéma rozvoje poruchy a možnosti FT:

Vlivy: prenatální perinatální postnatální

Vysvětlení schématu: Kineziologický normál se obtížně definuje; rozhodně to není

Fyzikální terapie.indd 22 4.6.2009 22:30:08

3.3 Poruchy funkce pohybového systému

3.3.1 Strukturální poruchy

3.3.2 Funkcionální poruchy

3.3.3 Funkční poruchy

Fyzikální terapie.indd 23 4.6.2009 22:30:09

Pro pochopení kliniky funkčních poruch a zejména tvorbu rehabilitačního plánu

subetáž kůže a podkoží

Každá, i zcela minimální, funkční porucha v oblasti pohybového systému (FPPS)

3.3.3.1 Generalizace funkčních poruch

Fyzikální terapie.indd 24 4.6.2009 22:30:09

3.3.4 Charakteristika etáží a poruch na nich vznikajících

Dysfunkce se projevuje poruchou jemné akrální motoriky, pohybové adjustace,

��