Segurança Trabalho Evolução Conceitos

CURSO TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO - CENTPAR
MATÉRIA: PCP – PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS

APOSTILA ELABORADA POR CARLOS ALBERTO SCHRAMME.
UMA VISÃO GERAL SOBRE S&SO (SAÚDE E SEGURANÇA OCUPACIONAL)
Conforme afirmam ANSELL e WHARTON (1992), o risco é uma característica

inevitável da existência humana. Nem o homem, nem as organizações e nem a
sociedade podem sobreviver por um longo período sem a existência de tarefas
perigosas.
Assim após a Revolução Industrial, as relações entre o homem e seu trabalho
sofreram drásticas mudanças. O homem deixou o risco de ser apanhado pelas
garras dos animais, para submeter-se ao risco de ser apanhado pelas garras das
máquinas.
Junto com a evolução industrial proporcionada pelas novas e complexas
máquinas, surgiram os riscos e os acidentes da população trabalhadora. Face às
exigências de melhores condições de trabalho e maior proteção ao trabalhador, são
dados os primeiros passos em direção à proteção da saúde e vida dos operários. A
Engenharia de Segurança toma forma e com os estudos de Ramazzini - o Pai da
Medicina do Trabalho -, passando por Heinrich, Fletcher, Bird, Hammer e outros
evolui e muda conceitos, ampliando sua abordagem desde as filosofias tradicionais
até nossos dias.
O processo tradicional de segurança baseado em trabalhos estatísticos, que
servem para determinar como o trabalho afeta o elemento humano, através de um
enfoque altamente filosófico, mas sem tomar atitudes concretas frente ao alto índice
de acidentes, dá lugar a novos conceitos, e os acidentes deixam de se tornar
eventos incontroláveis, aleatórios e de causas inevitáveis para tornarem-se eventos
indesejáveis e de causas conhecidas e evitáveis. Sem desmerecer as filosofias
tradicionais, pois elas são um instrumento valioso e o passo inicial para buscar
eficazmente não apenas a correção, mas a prevenção dos acidentes, torna-se
imperativo para o desenvolvimento e crescimento social e econômico de uma nação,
que tanto os órgãos governamentais quanto a iniciativa privada vejam no homem
sua riqueza maior e compreendam que investir em segurança é um ótimo negócio.
A evolução dos princípios de segurança do trabalho, que praticamente
começaram de forma bem modesta e rarefeita no início do século XX, atingiu na
atualidade dimensões globais, com a gestão ambiental.
Nos tempos modernos, uma das grandes preocupações nos países
industrializados é com respeito à saúde e proteção do trabalhador no desempenho
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de suas atividades. Esforços vêm sendo direcionados para este campo, visando
uma redução do número de acidentes e efetiva proteção do acidentado e
dependentes. Não é sem motivos que as nações vem se empenhando em usar
meios e processos adequados para proteção do homem no trabalho, procurando
evitar os acidentes que o ferem, destroem equipamentos e ainda prejudicam o
andamento do processo produtivo.
Segundo HEMÉRITAS (1981), a Segurança do Trabalho, para ser entendida
como prevenção de acidentes na indústria, deve preocupar-se com a preservação
da integridade física do trabalhador e também precisa ser considerada como fator de
produção. Os acidentes, provocando ou não lesão no trabalhador, influenciam
negativamente na produção através da perda de tempo e de outras conseqüências
que provocam, como: eventuais perdas materiais; diminuição da eficiência do
trabalhador acidentado ao retornar ao trabalho e de seus companheiros, devido ao
impacto provocado pelo acidente; aumento da renovação de mão-de-obra; elevação
dos prêmios de seguro de acidente; moral dos trabalhadores afetada; qualidade dos
produtos sacrificada.
De acordo com SOTO (1978), as cifras correspondentes aos acidentes do
trabalho representam um entrave ao plano de desenvolvimento sócio-econômico de
qualquer país, cifras estas que se avolumam sob a forma de gastos com assistência
médica e reabilitação dos trabalhadores incapacitados, indenizações e pensões
pagas aos acidentados ou suas famílias, prejuízos financeiros decorrentes de
paradas na produção, danos materiais aos equipamentos, perdas de materiais,
atrasos na entrega de produtos e outros imprevistos que prejudicam o andamento
normal do processo produtivo.
Tradicionalmente as nações são competitivas se suas empresas também o
são. Para isso deverão estar sempre acompanhando os avanços tecnológicos, a fim
de obterem o sucesso desejado.
O embrião da segurança do trabalho, que se desenvolveu de forma tão
ampla, contribui de forma decisiva para que as empresas atinjam suas metas,
vencendo os desafios. O aumento do interesse pela gestão ambiental, que ocorreu
de forma gigantesca na última década se tornou um fator importante de
gerenciamento estratégico. A tecnologia da produção industrial que tradicionalmente
focava a melhoria da qualidade e o aumento da produtividade, com pouca atenção
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dedicada ao meio ambiente e aos custos sociais, tiveram significativa mudança com
o progresso do conhecimento da área ambiental.
Os países mais desenvolvidos, através de suas empresas de um modo geral,
utilizam com mais intensidade, desde a organização da segurança do trabalho até a
gestão do meio ambiente, pois acima de tudo, já comprovaram a validade dos seus
bons resultados. A grande dificuldade no Brasil é ainda a falta de conscientização de
uma parcela dos dirigentes, para os benefícios que isso pode trazer para a
organização. Além disso, temos muitos tipos de incertezas atuando sobre
governantes, trabalhadores e empresários, que sentem mais dificuldade em manter
programas de melhoramentos contínuos, do que ocorre em países de economia
mais estável.
Em termos de publicações internacionais, quase não existem dados ou
referências sobre o nosso país no setor de saúde e segurança, apesar de certas
empresas brasileiras ou multinacionais aqui estabelecidas, que surgem como ilhas
de excelência, já praticarem várias técnicas modernas, entre as quais se inclui
controle total de perdas e proteção ambiental.
Quanto aos sindicatos no Brasil, o dos trabalhadores nas indústrias
automobilísticas, chamados de forma simplificada, de sindicatos dos metalúrgicos,
tem sido um dos mais atuantes e foco de atenções e estudos no que diz respeito
aos seus impactos sobre o capitalismo industrial, dada a adoção de inovações
tecnológicas de processos e produtos, e de políticas de relações industriais para a
gestão de mão-de-obra. Assim sendo, era de esperar cobranças também na área de
segurança e meio ambiente.
Mas somente em 1977, que pela primeira vez, incluíram um item relativo à
segurança do trabalho, no dissídio coletivo, onde ficou estabelecido a
obrigatoriedade do fornecimento gratuito aos empregados, de óculos, luvas,
capacetes e outros equipamentos de segurança. Este fato permite avaliar que com
quase meio século de atraso, os trabalhadores brasileiros começaram a reivindicar a
solução de problemas tão importantes.
Atualmente alguns desses sindicatos evoluíram bastante nos conhecimentos
do setor chegando próximo ao nível dos similares, de países mais avançados, com
os quais na maioria das vezes mantém intercâmbios. Em certos casos, possuem
equipes de assessores e técnicos para fornecerem instrução aos sindicalizados, em
centros de treinamento para assuntos como segurança do trabalho e condições
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ambientais, tendo até mesmo um laboratório de toxicologia, com a finalidade de

avaliar as reais situações dos locais de trabalho.
Com a tendência da globalização da economia mundial, os países e suas
empresas deverão ter políticas compatíveis para galgar o sucesso. A
regulamentação, por exemplo, das normas NBR ISO 14000 e ISO 18000, vão exigir
um grande esforço de todos para o aprimoramento e respeito de questões ligadas
ao meio ambiente e segurança do trabalho, pois caso contrário o comércio
internacional não aceitará a concorrência de produtos, cujos países de origem não
obedecerem a esses princípios.
O governo brasileiro tem procurado juntamente com empresas mais
expressivas de vários setores, se adaptar a essa nova realidade, para além de tudo,
não sofrer sanções ou ficar marginalizado. A tendência então, é que também as
empresas menores mesmo que não pretendam competir no mercado externo,
venham com o tempo seguir essas regras, pois acabarão percebendo as vantagens
que isso proporciona.
As estratégias modernas de manufatura não podem se restringir apenas a
prioridades conflitantes, como custos, qualidade e flexibilidade, pois a concorrência
exige continuadamente da empresa, novos meios de diferenciação. Assim o
gerenciamento da segurança das instalações, processos e produtos, e a
preservação da saúde ocupacional dos trabalhadores, além da proteção do meio
ambiente por parte das empresas, ao longo da cadeia produtiva, é uma fonte valiosa
de vantagem competitiva.
As organizações perdem de 5 a 10% do lucro de vendas com problemas
relacionados com doenças causadas por exposição a agentes tóxicos; acidentes;
fadigas psíquicas (Stress) e física e outras conseqüências de insegurança e
deficiência na organização do trabalho. Comprometem assim um de seus maiores
bens: seus funcionários. Por estes e outros motivos, organizações de todos os tipos
estão sendo, cada vez mais, conscientizadas a alcançar e demonstrar um
desempenho satisfatório em relação à segurança e saúde de seus colaboradores.
Porém estatísticas ainda indicam que há um elevado número de acidentes. A
maioria deles, por não levarem a danos pessoais, quase sempre é desprezada.
Contudo sabe-se que os acidentes materiais, com danos à propriedade e ainda os
quase acidentes, somam uma quantia considerável de custos adicionais. Acredita-se
que esses acidentes, se devidamente analisados podem ser prevenidos e/ou
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controlados podendo tornar-se um fator importante na competitiva economia desta

década.
Princípios do Controle de Perdas
Qualquer que seja o tipo de organização comercial, industrial ou de

distribuição, o gerente geral tem a responsabilidade de gerenciar as perdas e danos
expostos por aquela unidade. O ideal é que um especialista em segurança seja
designado para cobrir a unidade em questão, não eximindo de forma alguma a
responsabilidade da gerência.
As causas reais de perdas e danos são muito variadas, mas em termos
gerais, cada tipo de negócio gera, através de sua característica um modelo de
perda, o qual embora não seja único, certamente se desenvolve de acordo com um
modelo geral, dentro de ações e atitudes não realizadas pela organização.
As taxas de perdas ou as quebras em negócios, segundo estatísticas no
Reino Unido, estão em torno de 2% do produto interno bruto. Sendo vetor varejista
este percentual tende a aumentar para 2,75% das vendas anuais. Embora possa
parecer um percentual pequeno, as somas de dinheiro envolvidas na perda são
muito grandes. Têm-se exemplos onde às margens de lucratividade são pequenas e
apertadas, estas quebras de perdas foram às causas do fechamento do negócio.
O importante é que o assunto de perdas e quebra de estoque é muito pouco
ou quase nunca levantado em reuniões de diretoria. O assunto só é discutido
quando o prejuízo já é muito elevado.
O ponto crucial para o estudo preventivo de perdas é saber de onde se
originam estas perdas. Em qualquer que seja o ambiente de negócios, uma falha no
recebimento do que já foi determinado ou eventualmente pago significa uma queda
no estoque, uma perda. Se este estoque é constituído de matéria-prima, ele é
realmente imaterial. A menos que alguma ação seja tomada para prevenir isto,
aqueles estabelecimentos cujo estoque seja constituído de matéria-prima estão
sujeitos a uma perda ainda maior devido à deterioração do próprio produto.
A maioria da origem do controle de perdas nas instituições, segundo estudos
no Reino unido, é a falta de um sistema de controle eficiente, visando atender às
necessidades do dia-a-dia das empresas. Estes sistemas fazem muito pouco para
5
acentuar as atividades de controle de perdas de um usuário da empresa ou para

facilitar o exame exato das incorreções causadas pela falta de cuidado.
Os sistemas devem ser especificamente projetados com as medidas do
controle de perdas; medidas de prevenção e deteção, execução de revisões
regulares dos sistemas para assegurar que ele próprio ou aqueles responsáveis por
ele não estejam falhando. Deverá também ser necessária a revisão completa dos
sistemas existentes na busca de medidas corretas.
Hoje há poucas empresas que não sofrem de atividade criminal de alguma
espécie. Qualquer que seja a atividade comercial ou processo industrial será
necessário algo empregado dentro da organização para aqueles que têm acesso a
ela. É, portanto, um equívoco assumir que a eliminação de irregularidades criminais
removerá completamente as perdas e danos anteriormente experimentados. Isto só
poderá ser parcialmente alcançado através da adoção e implementação de um
controle total de perdas ou de um programa de redução de danos, iniciado e
auxiliado pela administração da organização e "vendido" internamente a todos os
colaboradores.
O sucesso do controle de perdas deverá ter obrigatoriamente o auxílio da alta
administração, devendo ela própria ser educada e conscientizada em medidas de
controle de perdas e aceitar as responsabilidades do posto que a administração
ocupa.
Aceitar a responsabilidade é uma coisa, mas o conhecimento necessário para
implantar esta responsabilidade é outra completamente diferente.
Os tópicos principais de um programa de controle de perdas estão alicerçados em
quatro pontos:
1) Fluxo da mercadoria;
2) Treinamento da administração;
3) Controle da segurança;
4) Estatísticas.
1) Fluxo da Mercadoria
O fluxo da mercadoria é o acompanhamento da trajetória da mercadoria ou do
alvo dentro da empresa. Devemos ter um documento cobrindo todas as fases, desde
a sua entrada, as passagens obrigatórias até sua expedição. Neste estudo
levantaremos os pontos considerados de gargalo, quais sejam os pontos onde há
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maior probabilidade de ocorrer o desvio e a possível perda. Neste documento terá

que estar previsto inclusive os procedimentos de emergência e o uso correto do
sistema integrado de segurança.
2) Treinamento de Administração
O treinamento é peça chave para o sucesso do programa de controle de
perdas. Este treinamento deverá englobar toda alta administração, desde sua
diretoria até o supervisor do chão da fábrica, identificando quais são os pontos
considerados frágeis. Os treinamentos não precisam ser longos, mas certamente
deverão fornecer um histórico do assunto, com algum esboço de uma situação
legítima somada aos problemas correntes e uma identificação das necessidades
futuras.
3) Controle da Segurança
A segurança no controle de perdas tem por objetivo embasar a administração
no que concerne levantar os pontos considerados frágeis e as deficiências nos
respectivos sistemas. Esta tarefa terá que ser executada de forma diplomática e ao
mesmo tempo enfática.
4) Estatísticas
Uma vez estabelecido o controle da segurança, esta tem que ser capaz de
acompanhar as possibilidades de perdas e quais são as perdas efetivas
compreendidas no âmbito criminal.
Este direcionamento dará a indicação exata de onde o dinheiro deverá ser gasto, a
fim de se reduzir perdas e se exercitar um controle maior sobre os fatores de perdas
dentro da organização.
As estatísticas são valiosas desde que sejam relevantes. Elas incluem as
áreas propensas às perdas e danos e através de um período de várias supervisões,
dando uma indicação dos esforços requeridos nos próximos meses/semanas ou
ano.
O objetivo deverá ser o de gerar, dentro do ambiente de trabalho, um
procedimento direcionado, o qual em primeiro lugar, irá deter e prevenir aqueles que
participam de atividades potencialmente geradoras de perdas de toda espécie.
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Como conclusão podemos citar que qualquer que seja o programa a ser implantado
é necessário que o departamento de segurança esteja envolvido de forma direta,
visando prevenir falhas do sistema da organização.
Resumo de Recomendações para a Administração
1- considerar perdas como uma porcentagem do lucro;
2- a administração deve ser consciente sobre as possíveis perdas;
3- possuir um programa preventivo, disponível para todo o staf;
4- treinar a administração;
5- a segurança deve executar a tarefa do controle de perda;
6- as estatísticas devem ser monitoradas de forma constante.
Exemplo: Prevenção e Controle de Perdas SHEL
Auditorias, Inspeções e Avaliações:

Auditorias SHEL (Safety, Health, Environment and Loss Prevention)
Avaliações de prevenção de perdas por rapid rankng.
Inspeções de riscos nos moldes de cada seguradora.
Inspeção de riscos industrial nos molde NFPA.
Visitas e revisitas para seguradoras
Relatórios on-line em português, inglês e/ou espanhol para segurado, policyholder,
seguradora, etc.
Análise de risco de engenharia:

Riscos de property: simulação e cálculo de conseqüências (PME e PMP)
Riscos de casualty para previdência privada
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Riscos de interrupção de negócios para indústrias e serviços

Estudos de riscos nomeados e relatórios de underwriting
Planos de Gerenciamento de riscos dirigidos a tornar os processos mais seguros
Investigação de acidentes.
Segurança de sistemas de informação, controle de acesso, e riscos extensivos em
geral.
Outras análises de prevenção de perdas:

Estudo de perigos e riscos de layout
Análise de sistemas de contenção secundária e terciária
Revisão de sistemas de alívio, isolamento e supressão de explosão
Estudos de classificação elétrica de área
Análise crítica de sistemas de emergência
CONTROLE DE DANOS
Informação
Investigação Apresentação de Custos Ações Preventivas.
Análise
Revisão do Processo
CUSTOS:
Considerando uma empresa X e seus acidentes durante um ano:
LESÃO CUSTO
Lesões incapacitantes 71
Lesões que requerem assistência médica 416
Lesões que requerem primeiros socorros 9706
Número de trabalhadores 2580
Horas - homem trabalhado 3.750.00
Prêmio de Seguros USS 208.300,00
Custo indireto médio das lesões:

LESÃO CUSTO
Lesão incapacitante USS 52,00
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Lesão com Assistência Médica USS 21,50

Lesão com Primeiros Socorros USS 3,10
Aplicando estes custos no nosso caso, temos:

- lesão incapacitante 71 x USS 52,00 = 3.692,00
- lesão com Assistência Médica 416 x USS 21,50 = 8.944,00
- lesão com Primeiros Socorros 9706 x USS 3,10 = 30.088,60
TOTAL = USS 42.724,60
1 lesão incapacitante 500 acidentes com danos a propriedade

71 lesões incapacitantes X
X = 71 x 500 35.500 acidentes com danos a propriedade.
USS 325.500,00 por milhão de horas – homem trabalhados.
325.545 325.545 x 10-6 x 3,750000
1.000.000 hh
Custo dos danos à propriedade:

USS 1.220.793,80.
FLETCHER – 1970
“Controle Total de Perdas”

Objetivo: “Reduzir ou eliminar todos os acidentes que possam interferir ou paralisar
um sistema, incluindo”:
• Ações de prevenções de lesões;
• Danos a equipamentos, instalações e materiais;
• Incêndios;
• Contaminação do Meio Ambiente.
Avaliação do Sistema Convencional de Análise de Acidentes

Exemplo:
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NO de
Acid.
O
N de Sem
SETOR H N DP DD T FL G(x104) IAG Prior.
Emp. lesão
1 20 9600 _ 1 _ 900
2 50 24000 9 5 50 1800
3 50 24000 1 1 _ 500
4 40 19200 26 2 15 _
5 40 19200 24 3 20 100
Total 200 96000 60 12 85 3300
Período: 60 dias de trabalho
Jornada de trabalho: 8 horas
Horas trabalhadas no período: 480 horas
H = Horas Homem de exposição ao risco
N = Número de acidentes
DP = Dias Perdidos
DD = Dias Debitados
Resolução:
T = Tempo computado T = DP + DD
FL = N x 106
FL = Taxa de freqüência de acidentados com lesão
H
G = Taxa de Gravidade, mede a intensidade média dos acidentes ocorridos,

considerando a duração do afastamento do trabalho, para mensurar a perda
laborativa devido à incapacidade, sendo dado por:
G = T x 106
H
IAG = Índice de avaliação da gravidade (tempo computado por acidente)
IAG = G = T
FL N
Avaliação do Sistema Convencional de Analise de Acidente

Estatística
Controle
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Programa de Segurança
Avaliação de Resultados
Índice de Freqüência associada ao número de acidentes;

Índice de Gravidade associada à extensão das lesões sofridas pelo
trabalhador;
Horas – Homem trabalhado Total de horas x homem trabalhado incluindo
Hora extra num determinado período.
Obs. Número que fornece o somatório de todas as horas efetivamente trabalhadas

por todos os empregados do estabelecimento. São horas em que os empregados
estão sujeitos a se acidentarem no trabalho.
Dias Perdidos Os dias perdidos são contados a partir do dia seguinte ao dia do
acidente, mas casos de afastamento por incapacidade
temporária total, até o dia de retorno ao trabalho em horário
normal. Nesta contagem são incluídos feriados e dias de
descanso semanal obrigatório, portanto, são dias corridos.
Dias debitados São retirados de uma tabela, a partir de um percentual de perda

de capacidade para o trabalho causado por lesão com
incapacidade permanente; determina quantos dias deverão ser
computados.
TABELA DE DIAS DEBITADOS
I. Morte - 6000
II. Incapacidade Permanente Total - 6000
III. Perda de Membro
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a. Membro Superior
• acima do cotovelo e até a articulação do ombro, inclusive – 4500;
• acima do punho e até a articulação do cotovelo, inclusive – 3600.
b. Mão
Amputação
Atingindo 1a 2a 3a 4a 5a
Todo osso ou Polegar Indicador Médio Anelar Mínimo -
parte
a
3 falange
- 100 75 60 50 -
distal
2a falange
medial (p/ o
300 200 150 120 100 -
polegar distal)
1a falange
600 400 300 240 200 -
proximal
Metacarpianos
-
(interno) 900 600 500 450 400
Mão, no punho
(corpo) - - - - - 3000
1) Se o osso não é atingido, usar somente os dias perdidos e classificar como

incapacidade temporária.
c. Membro Inferior
• acima do joelho – 4500;
• acima do tornozelo e até a articulação do joelho, inclusive – 3000.
d. Pé - Pododáctilos (dedos do pé)

Amputação atingindo todo
1o Cada um dos demais
osso ou parte (1)
3a falange – distal - 35
2a falange – medial
150 75
(p/ o 1a, distal)
1a falange – proximal 300 150
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Metatarsianos 600 350

Pé, no tornozelo (tarso) 24 00
1) Se o osso não é atingido, usar somente os dias perdidos e classificar como

incapacidade temporária.
e. Perturbação Funcional
• Perda de visão de um olho; haja ou não visão no outro – 1800;
• Perda de visão de ambos os olhos em um só acidente – 6000;
• Perda de audição de um ouvido, haja ou não audição no outro – 600;
• Perda de audição de ambos os ouvidos em um só acidente – 3000.
Taxa de freqüência de Acidentes – é a relação do número de acidentes, com

lesão, por milhão de horas - homem de
exposição ao risco.
FL = N x 106
H
Taxa de Gravidade – é a relação entre a soma de dias perdidos por acidentes com
incapacidade temporária total com os dias debitados por
incapacidade permanente ou morte, conhecido como Tempo
Computado (T) e o número de horas – homem em exposição
ao risco.
G = T x 106
H
Incidente Critico – “Qualquer evento ou fato negativo com potencialidade para

provocar dano. Trata-se, portanto, de uma situação ou
condição que se apresenta, mas não manifesta, também é
chamado de quase – acidente”.
CAUSA FATO EFEITO
Condição Perda real ou

potencial de perda
acidente
perda potencial
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Fatores que antecedem o incidente:

• Falta de Controle;
• Causas Básicas;
• Causas Imediatas.
Fatores relacionados às causas dos incidentes:

• Equipamentos;
• Material;
• Ambiente.
Sistemas
Um sistema é um arranjo ordenado de componentes que estão inter-
relacionados e que atuam e interatuam com outros sistemas, para cumprir uma
tarefa ou função (objetivo) num determinado ambiente.
A discussão do conceito, e seu desdobramento como ferramenta da
Engenharia de Segurança de Sistemas.
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Pessoas
Tarefas
(Objetivos)
Equipamentos Ambiente
Incidente Crítico
Pode-se entender como Incidente Crítico qualquer evento ou fato negativo
com potencialidade para provocar dano. Trata-se, portanto, de uma situação ou
condição que se apresenta, mas não manifesta dano.
O incidente crítico também é chamado de “quase-acidente”, um exemplo corriqueiro
pelos quais as pessoas não raramente têm passado, e que pode situar bem, é o do
“quase-acidente” de trânsito (“foi por um fio”), onde havia todas as condições
(aparentemente) para se manifestar um dano, que, entretanto não ocorreu (na
próxima...).
Estudos realizados numa grande indústria manufatureira de New Jersey
revelaram o que poderia ser esperado:
a) as ações e condições inseguras detectadas nos “acidentes sem lesão” foram às
mesmas que desencadearam acidentes com lesões.
b) os futuros acidentes com lesões e/ou danos materiais podem ser prognosticados
a partir das análises dos quase-acidentes (Incidentes Críticos). Vale a pena salientar
que os incidentes críticos são eventos que poderão ocorrer dezenas ou centenas de
vezes nos locais de trabalho, antes que da primeira vez as variáveis envolvidas
assumam condições que levem ao acidente, como definido normalmente, em termos
de dados materiais e/ou lesões. Também é necessário ressalvar que, pela definição
mais completa ou genérica de acidente, onde se inclui a perda de tempo ou a
“interrupção de uma atividade...” na conceituação, estariam englobadas muitas
situações de incidente critico o que na prática, entretanto não é considerado
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acidente. O importante, em resumo, é a apreensão do conceito e a sua eficiente

utilização, como peça central de um novo enfoque.
Dentre os incidentes críticos, estabelecemos uma hierarquização na qual se
basearão as ações prioritárias de controle. Nessa escala hierárquica, comparece
como “prioridade um” aqueles incidentes críticos que, pela sua implicação, possam
afetar a integridade física dos recursos humanos do sistema de produção.
Os Critérios de Criticidade, que norteiam os mecanismos de prioridade de
esforços e alocação de recursos, usados especificamente nas fases de análise de
várias das técnicas. São também utilizados extensivamente como norma de ação
em toda a metodologia da Engenharia de Segurança de Sistemas. Como veremos, a
identificação, análise e hierarquização da potencialidade de dano dos incidentes
críticos, visando-se ações de controle, podem ser considerados o objetivo global do
esforço de segurança; dirigem-se direta ou indiretamente nesse sentido os
resultados da ação das diferentes técnicas.
Critérios de Criticidade
Prioridade 1: Aquele que, pela sua implicação (potencialidade), possam afetar a
integridade física dos recursos humanos do sistema de produção.
Prioridade 2: Aqueles que possam ocasionar o fracasso da missão ou objetivo do

sistema ou empresa, ou seja, sua responsabilidade de produzir bens ou serviços, e
que se traduz em uma paralisação total.
Prioridade 3: Aqueles que possam impedir o cumprimento da missão, em termos de

entregar oportunamente, e em condições de preços e qualidade, o que o mercado
espera (produtos, serviços ou sua função social).
Prioridade 4: Aqueles que, pela sua implicação, significam alterar a programação

de recursos e esforços na produção de bens e serviços, e que se traduzem em um
maior custo econômico, social e/ou de oportunidade.
Os critérios de criticidade podem ser usados para determinar:
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- Quais os itens que deveriam ser estudados com maior intensidade, para a
eliminação dos riscos que pudessem produzir danos significativos, segundo a escala
hierárquica assumida.
- Quais as operações ou processos que requerem atenção especial, exigem um
rígido controle, e necessitam de cuidados constantes de proteção.
- As normas de aceitação a serem estabelecidas para componentes ou serviços
recebidos (pela empresa) de terceiros, e os parâmetros que deveriam ser testados
mais intensamente.
- Onde deveriam ser providenciados métodos especiais, proteções, equipamentos
de proteção, dispositivos sensores ou sistemas de advertência.
- Onde esforços e recursos financeiros para a prevenção de acidentes poderiam ser
aplicados mais efetivamente. Isto é especialmente importante visto que cada
programa é, geralmente, limitado pela disponibilidade econômica da empresa.
Programa de Segurança
A necessidade de um programa de segurança eficiente, constante e
intergrado, nasce primordialmente do fato de que um esforço de segurança deve ter
um resultado final compatível com o custo e exigências dessa missão, pois de outra
forma sua própria existência não teria sentido.
Esse programa é uma responsabilidade da alta direção da empresa.
Adicionalmente, não é tolerável que essa particular atividade técnica deixe de contar
com elementos tão ou mais capacitados quanto qualquer outra atividade tecno-
científica dentro da empresa.
Naturalmente, outras pessoas também têm responsabilidades, a serem
adequadamente designadas há seu tempo e lugar. Cada indivíduo tem uma
responsabilidade pessoal na prevenção, nesse esforço de segurança.
Participação da Direção
Como foi dito, a participação da Direção no Programa de segurança é
fundamental. Esse apoio, constante e decidido, podem se traduzir objetivamente por
certas ações específicas. A primeira delas, e provavelmente a mais importante, é a
emissão da política de segurança a ser observada por todos os elementos
organizacionais, delineando claramente responsabilidades e assegurando recursos
adequados. Devem ser veiculadas diretrizes e instruções, exigindo a aderência a
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essa política e estabelecendo meios de certificação de sua observação. A Direção

deve assegurar-se de que gerentes e supervisores de todos os níveis compreendam
a necessidade de um programa de segurança e o seu papel na sua consecução.
Muito importante, também, é a revisão criteriosa de quaisquer pedidos de
desistência ou desvio de padrões ou concessões devem ser feitas apenas quando
absolutamente necessárias, e quando não derem vazão a projetos com níveis de
segurança inferiores aos padrões mínimos.
Tarefas Técnicas
Algumas das mais importantes, concernentes “a organização de segurança,
deveriam ser encabeçadas pelo desenvolvimento de um plano global para a
indicação das tarefas de segurança exigidas, e por quem, quando e como serão
cumpridas. Também devem ser estabelecidos critérios e práticas recomendadas, a
serem observados pelos técnicos no desenvolvimento de produtos, procedimentos e
tarefas específicas”. Deverão ser conduzidas séries de análises, envolvendo
condições ambientais, estudos dos sistemas e subsistemas, suas funções e fatores
que possam afetar sua segurança e efetividade. Outras análises deverão conduzir ‘a
identificação de técnicas de produção cuja segurança é critica, e um controle geral
deve ser exercido de modo que não seja feita nenhuma mudança sem que se avalie
o impacto na segurança. Deverão ser conduzidos testes em subsistemas ou
componentes críticos, para a determinação de seus principais modos de falhas e
respectivas taxas de ocorrência. A determinação de dispositivos e equipamentos de
segurança não deverá ser limitada “a escolha, mas também deverá definir testes e
procedimentos de verificação das características desejadas, daqueles equipamentos
e dispositivos.
Sistema e a Empresa como um Sistema

Como definido anteriormente, um sistema é um arranjo ordenado de
componentes que estão inter-relacionados e que atuam e interatuam com outros
sistemas, para cumprir uma tarefa ou função (objetivo) num determinado ambiente.
Esta noção de sistema adapta-se bem ‘a noção de empresa, cujo enfoque como um
sistema será abordado. Mais genericamente, pode-se entender por sistema um
conjunto de variáveis, que interagem mutuamente de forma dinâmica e devem
satisfazer certas restrições.
19
Assim, podem ser entendidos como sistemas quaisquer tipos de

configurações, desde as mais simples (como por exemplo, um comburente e um
combustível, resultando numa combustão), ‘as mais complexas, onde se distinguem
vários subsistemas, verdadeiros sistemas individualizados dentro do sistema, e
vários outros sistemas inter-relacionados, cujas influências “cruzam” a fronteira do
sistema inicial e demonstram que, na verdade, ele também participa como
subsistema, de sistemas maiores.
Portanto, a abrangência e a generalidade do enfoque sistêmico podem ser
estendidas sem limites. Quanto ao sistema que no interessa, observaremos o
modelo abaixo:
ENERGIA
FORNECEDORES
COMUNIDADE
GOVERNO
M
E
RH R
INICIATIVAA OBJETIVO
C
A
RF RM D
O
FRONTEIRA
FEEDBACK (RETROALIMENTAÇÃO )
Uma empresa é uma iniciativa sobre um universo de recursos – basicamente:

Recursos Humanos, Recursos Financeiros e Recursos Materiais – e que possui
objetivos, estritos ou amplos, e diversificados. Os objetivos da empresa são dirigidos
a um Mercado, que por sua vez efetua um feedback ou retro alimentação,
incentivando ou desestimulando, num sentido amplo, a iniciativa ou necessidade
básica que gerou. A fronteira da empresa, enquanto sistema é desde logo entendida
como algo não necessariamente físico ou estático, mas sim uma delimitação calcada
nas áreas próprias de influência dos recursos e subsistemas envolvidos, por onde
flui a interação e o relacionamento com outros sistemas; reafirmando a evolução do
conceito de empresa, não como um sistema fechado, mas sim como parte de um
Sistema maior, do qual participa e sofre influências.
20
São objetivos possíveis de uma empresa: a produção de utilidades (produtos

em geral), a satisfação de necessidades (prestação de serviços), ou ainda, o
cumprimento de uma função social (por exemplo, serviços de assistência). Ainda, se
desejarmos que o mercado efetue o feedback necessário ‘a empresa, esta deve
oferecer-lhe como pontos básicos de seu produto:
- qualidade: aqui entendida dentro do conceito econômico de qualidade, como um
grau de uma ou mais variáveis características do produto, e seu relacionamento
com o custo (para esse grau), configurando-se uma qualidade mínima ótima.
- custo: compatível com a qualidade mínima ótima assumida.
- oportunidade: o produto deve estar no lugar certo, na hora certa. É necessário que
haja confiabilidade em termos de prazos de entrega, etc.
- prestigio: fator que pode ser definido como uma crença no produto. Essa crença
sobre a confiabilidade de um produto pode ser real ou simplesmente subsiste dentro
de uma tradição adquirida.
Finalmente, ressalta-se o papel desenvolvido pelos vários sistemas inter-
relacionados: os fornecedores, os sistemas de energia e transportes; a comunidade,
o governo; o meio ambiente e seu clima - ficando clara a sua importância e a
influência que as ineficiências ou distorções nos mesmos podem acarretar ao
sistema em estudo. A empresa, portanto, não pode ser auto-suficiente; sua
autonomia é condicionada a uma conjuntura ou comportamento global do Sistema
maior, que pode ser uma comunidade, uma região, a nação.
O inter-relacionamento a ser considerado deve ser tão abrangente e genérico
quanto à parcela de influência que é adicionada por essa inclusão e a sua
importância relativa no sistema.
A idéia, ao incluirmos as considerações anteriores sobre a empresa como um
sistema, como uma particularização do enfoque de Sistemas, tão abrangente, se
deve a dois fatos:
1) rever as idéias sobre sistemas, dentro de uma exemplificação bem conhecida;
2) enaltecer a real condição da empresa moderna, e como deve ser entendida em
Segurança de Sistemas; não como um elemento isolado, mas através de uma visão
ampla de sua missão e interações com o seu ambiente “ampliado” (sistêmico).
21
Entretanto, devemos retomar a generalidade, apresentando uma análise dos

subsistemas comumente encontráveis nos sistemas, e como essa identificação e
individualização pode auxiliar a analise de riscos.
Subsistemas comuns dentro de um Sistema

Todo Sistema contém certos subsistemas básicos, que podem ser
reconhecidos a partir de um certo grau de complexidade do mesmo. Essa subdivisão
nos auxilia a pesquisar riscos específicos dentro de cada subsistema, e a verificar
como a missão do sistema é degradada por tais influências ou condições potenciais
de dano. A adoção de medidas corretivas também se torna mais fácil e mais clara, a
partir do ponto que podemos individualizar os vários subsistemas responsáveis por
uma tarefa.
São os seguintes os subsistemas fundamentais, podendo haver outros,
específicos ao sistema em questão:
Subsistema (SS) de Potência – é o SS responsável pela energia que será gasta na

operação do sistema. Essa energia “primária”, que será posteriormente
transformada segundo as necessidades do sistema, pode ser: elétrica, hidráulica,
química, solar, eólica, ect.
Subsistema de Controle – é o SS que fixa valores-padrão de operação dos outros

subsistemas, cujo desempenho deve ser controlado. São selecionadas
características, que deverão se manter dentro de valores ou intervalos-padrão. Sua
atuação se caracteriza não apenas nas definições antes do inicio de operação, mas
também por correções durante o desempenho do sistema.
Subsistema Sensor – vários tipos de sensores podem ser utilizados para reagir a
condições ou eventos específicos. As informações do SS sensor serão necessárias
ao operador, para conhecimento dos diferentes estados do sistema e subsistema. O
sensor, que pode ser um dispositivo ou o homem, irá reagir a estímulos específicos
do ambiente, subsistemas, variáveis de inter-relacionamento, etc.
Subsistema de Operação – o operador é o cérebro do sistema, processando as
diversas informações, em procedimentos de decisão. Pode ser um computador, uma
pessoa, ou um dispositivo que ofereça “decisões” pré-fixadas relativamente a
22
estímulos específicos. Nesse caso, não há um mecanismo elaborado de análise;

apenas uma resposta automática.
Subsistema de Comunicações – através do sistema de comunicações flui toda a

informação que o sistema ou subsistemas recebem do ambiente ou transita entre os
mesmos: dados operacionais, inputs (entradas), outputs (saídas), sinais de controle.
A fiação elétrica, linhas hidráulicas, som, luz, uniões mecânicas, ondas
eletromagnéticas, são alguns dos meios de comunicação dos sistemas. Um sistema
se torna inoperante sem comunicações.
Subsistema Estrutural – é o SS que une ou suporta, e muitas vezes engloba

fisicamente os outros subsistemas. A estrutura de um edifício, o esqueleto humano,
o compartimento de um equipamento, são exemplos. O SS estrutural também pode
ter funções de um isolamento entre o ambiente eventualmente adverso (externo) e o
sistema.
Subsistema Ambiental – consiste na somatória dos ambientes a que estão

submetidos os subsistemas e o sistema como um todo: condições inerentes a
processos, climas, solo, influências ambientais de substâncias ou equipamentos,
etc., que irão interagir com o sistema.
Subsistema Motriz – mais especificamente, é aquele capaz de fornecer uma

condição cinética ao sistema. Rodas, lagartas, rolos, hélices, são exemplos, sendo
que em alguns casos são sistemas distintos dos de potência aos quais estão
ligados, e às vezes se confundem.
Exemplo:
Consideremos uma geladeira domiciliar e seu funcionamento como um
sistema, tentando identificar os seus subsistemas básicos. Para simplificar, não será
considerados o funcionamento com a interação do homem. Poder-se-ia sugerir a
seguinte subdivisão:
SS Potência – não é interno ao sistema, se considerarmos a utilização da potência
elétrica da rede. Será um subsistema, se considerarmos o nosso sistema como
23
formado pela geladeira e o sistema gerador de energia, idealmente. Trata-se, na

verdade, de um sistema interligado.
SS Estrutural – obviamente, é a estrutura física da máquina, que protege a sua

missão (manter um ambiente interno resfriado) do ambiente externo, e une
fisicamente todo o sistema.
SS Sensor – é o sensor térmico, que responde a um estímulo (temperatura interna),

fornecendo uma resposta (sinal elétrico), que será manipulada pelo subsistema de
operação.
SS Operação – é o relê comparador, que “decide” entre as posições
ligado/desligado, de acordo com o valor de uma variável fornecida pelo sensor, e
com o valor da variável de controle, fixada.
SS Controle – subsistema que fixa um parâmetro a ser mantido (no caso, o valor da
temperatura interna); seu valor é definido pela posição do “controle de frio” interno.
Segundo esse valor, a decisão de ligar ou não é tomada pelo SS Operação,
ao confrontá-lo com o valor fornecido pelo SS Sensor.
SS Comunicações – são as interações de calor com o ambiente, com o sensor

térmico, a fiação elétrica, e uniões mecânicas que permitem o processamento de
informação no sistema.
Simulação e Modelos
Uma das formas de se analisar o comportamento de um sistema é através da

simulação. Pela simulação, através de modelos adequados, é possível prever certas
características do sistema representado e a sua possível evolução dentro de
condições específicas. Dessa forma, pode-se predizer como irá o sistema reagir em
situações criticas, e quais serão os efeitos resultantes, antes que tais condições se
apresentem na realidade.
Em Segurança de Sistemas, bem como em outros ramos da atividade
técnico-científica, a representação através de modelos é utilizada para o
conhecimento mais amplo e completo do sistema real (representado). Em nosso
24
caso, o sistema representante (modelo) é utilizado com o principal intuito de se

analisar cada variável em sua possibilidade de produzir danos humanos, materiais
ou econômicos. Todas as variáveis envolvidas num particular processo, operação ou
situação, deverão ser enumeradas e analisadas de forma a se conseguir a
organização lógica de seu comportamento e inter-relacionamento.
MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES
Os Acidentes/Incidentes podem ser considerados como o final de uma série

de antecedentes em determinado sistema.
A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do
evento final (acidente/incidente)
ANTECEDENTE - ESTADO: Situações permanentes no local de trabalho tais como:

ausência de uma proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um ambiente
continuamente quente ou barulhento uma postura de trabalho penosa, e etc...
ANTECEDENTES - VARIAÇÕES: São as condições não habituais ou modificações

que sobrevém durante o desenvolvimento do trabalho, como uma mudança não
planejada durante a execução de determinada tarefa
MÉTODO DE ÁRVORE DE CAUSAS

• O que é o método da árvore de causas?
• Quais as s outras metodologias de investigação de acidentes que você
conhece?
• Quais os princípios para a elaboração de uma árvore de causas?
• Quais as etapas de construção da árvore?
• Qual a importância das medidas de prevenção extraídas da árvore de
causas?
“A árvore de causas consiste em uma metodologia prática de investigação
de acidentes/incidentes no trabalho, útil para melhor compreendê-los e lutar
contra eles”.
25
Questão de ordem.
Antes de iniciarmos este assunto, devemos abordar as respostas a três
questões importantes de serem feitas, a saber:
• Por que o estudo dos acidentes/incidentes?
• Por que a utilização do método árvore de causas?
• Existem outros métodos de investigação de acidentes/incidentes?
Por que o estudo dos acidentes/incidentes?

O acidente/incidente é um sinal de que algo não vai bem no sistema de
trabalho implantado. Suas conseqüências são imprevisíveis, e uma investigação
incompleta pode nos desviar das causas básicas, fazendo com que continue
existindo a possibilidade de que volte a ocorrer. Além disso, pelo seu estudo
passamos a conhecer os riscos profissionais e reunimos parâmetros para o
estabelecimento de uma política prevencionista.
Por que a utilização do método árvore de causas?

Este método é internacionalmente reconhecido como instrumento de trabalho
eficaz para o estudo dos acidentes/incidentes (por exemplo, pelo INRS – Institut
National de Recherche et de Sécurité). Consiste na representação gráfica do
encadeamento lógico dos fatos que provocam um acidente/incidente. O
levantamento desses fatos ajuda na proposição de medidas para minimização dos
riscos.
Existem outros métodos de investigação de acidentes/incidentes?

Dos métodos de investigação de acidentes/incidentes destacamos dois, sobre
os quais tecemos alguns comentários:
• Atos e Condições Inseguras – Este método de investigação considera os atos
e condições inseguras como as causas dos acidentes/incidentes. Sua
abordagem é muito simplista e invariavelmente conclui pela ocorrência de
falha humana, não chegando, na maioria dos casos, às verdadeiras causas.
• Árvore das Falhas – Por este método, seleciona-se o evento indesejável, ou
falha, revisam-se todos os fatores inconvenientes, como dados de projeto,
26
exigências de sistemas, etc., prepara-se uma árvore pela diagramação dos

eventos contribuintes e falhas, de modo sistemático, que mostra a inter-
relação entre os mesmos e em relação ao evento ou falha principal. O
relacionamento entre os eventos é feito através de álgebra booleana e
probabilidades de falhas.
• Árvore de Causas – Ordena de forma lógica todos os antecedentes que
levaram ao acidente/incidente, apontando inclusive causas remotas que os
outros métodos não levam em consideração.
Obs: Existem outros métodos de identificação e investigação de acidentes,

entre os quais relacionamos: Análise Preliminar de Risco (APR), Técnica de
Incidentes Críticos, Análise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE).
Princípios da elaboração árvore de causas

Para a elaboração de uma árvore de causas consistente é fundamental a
observação de alguns princípios:
• Buscar apoiar-se na realidade dos fatos, não fazendo interpretações nem
julgamentos.
• Não se deve utilizar o método tendenciosamente, para fazer valer idéias
pessoais; o método foi criado para ser explorado em grupo.
• Uma árvore de causas precisa ser bem elaborada e transparente o
bastante para não poder ser contestada.
• Não deve haver hierarquia entre os membros do grupo que vai analisar a
árvore de causas; todos devem estar em igualdade de condições.
• Ao construir a árvore de causas, não devemos procurar culpados, e sim as
causas básicas.
• A união do grupo de análise é importante; a confiança entre os
participantes ajuda a atingir os objetivos.
• A árvore de causas não tem apenas uma causa, devendo sinalizar várias
delas.
Fases da árvore de causas

As fases da árvore de causas são duas:
27
• Análise da situação;
• Exploração dos fatos gerados.
1.ª fase – Análise da situação

Ponto de partida:
O processo é deflagrado a partir da ocorrência de um acidente/incidente.
Observação dos princípios:
Antes de iniciar a análise propriamente dita, deve-se estar consciente dos
princípios da elaboração da árvore de causas acima mencionados.
Coleta de informações:
As informações devem ser coletadas de forma concreta e objetiva, sem
interpretações ou julgamentos, levando-se em conta os seguintes critérios de
execução:
• Iniciar os procedimentos o imediatamente possível após o
acidente/incidente, para captar a realidade dos fatos, da vítima e/ou das
testemunhas sem policiamento, censura e pressão;
• Começar a investigação no local do acidente, recolhendo evidências/sinais
que possam contribuir para a construção da árvore;
• Tomar cuidado com a imprecisão e/ou deformação da informação,
principalmente levando-se em conta que o intervalo de tempo entre o
momento do acidente/incidente e i início da investigação pode levar ao
esquecimento de detalhes importantes;
• Selecionar as pessoas que possam fornecer o máximo de informações
para a elucidação do caso; se possível, envolver o acidentado no grupo de
análise, na medida em que constitui uma das peças-chave para a
construção da árvore;
• Registrar todas as informações geradas, para que possam ser utilizadas
sempre que necessário;
• Pesquisar prioritariamente os antecedentes que não fazem parte do dia-a-
dia (os não-habituais);
• Entre os elementos envolvidos na investigação, os quatro seguintes são
fundamentais:
28
- o indivíduo: de quem se trata, a função exercida, tempo de firma,

tipo de formação etc.;
- o trabalho: a atividade do indivíduo dentro da função;
- o material: as matérias-primas, os produtos, as máquinas e meios
de produção usados;
- o meio de trabalho: as condições e o ambiente físico e social do
posto do trabalho.
• Retroagir o máximo possível, a partir da lesão.
Construção da árvore
Sendo uma representação gráfica, a árvore de causas põe em relevo as
relações existentes entre os fatos (encadeamento lógico) e não somente a
seqüência destes no tempo (encadeamento cronológico). Não há contradição nisso,
mas o método permite evidenciar as relações que poderiam passar despercebidas
entre os fatos ocorridos em momentos (mais ou menos) longínquos no tempo.
Para se construir a árvore de causas:
• Parte-se do último fato, (acidente/incidente).
• Utilizam-se os seguintes códigos gráficos:
fato;
nexo verificado que contribuiu para a ocorrência do fato
• Remonta-se seguinte;
fato por fato, sistematicamente, fazendo-se as seguintes
nexo hipotético, a verificar.
questões:
- que foi preciso para que o fato acontecesse?
- Isso foi suficiente e necessário?
Obs: Na pesquisa, cada fato x, tem um antecedente y.
• Estas questões levam a três tipos de nexos:
- Encadeamento (cadeia): um fato tem somente um antecedente.
Fato x Antecedente y
x y
Empregada escorregou
29
- Conjunção: um fato tem dois ou mais antecedentes.
Fato x Varios antecedente y p y 2’
y1
x Fios no chão
Os pés enrolam-se nos
fios y
2
Fios poucos visíveis
- Disjunção: dois ou mais fatos tem o mesmo antecedente.
Varios antecedente x p x 2’ Um único antecedente y
x1
Motor da Bomba em Movimento y
x2 Intervenção do Mecânico
Bombeamento Liberado
30
- Fatos Independentes – os fatos existem sem que haja relação entre eles.
Um fato x, que não é Um fato y, que não é

antecedente de y antecedente de x
x y
O frasco se quebra Proximidade dos olhos de alguém
• A partir deste ponto, passamos a montar a árvore de causas, vencendo

as seguintes etapas:
- declaração do acidente;
- pesquisa inicial;
- complementação da pesquisa pelo processo de investigação.
Para a elaboração da árvore de causas, utilizaremos um exemplo, conforme segue:
31
Já há elementos suficientes para a construção da árvore:
32
Importante: Você entendeu a metodologia?

Sim? Então passe para a fase seguinte.
Não? Então Releia esta primeira fase.
Lembre-se uma árvore de causas deve ser lógica e rica em
detalhes, para que atinja seus objetivos.
2ª fase – Exploração dos fatos gerados

Nesta fase é importante que comentamos os seguintes tópicos:
• grupo de participantes da elaboração da árvore de causas;
• importância da análise preliminar dos riscos;
• escolha e definição das medidas de prevenção;
• garantia e acompanhamento das ações de prevenção.
Grupo de participantes da elaboração

Até aqui não definimos quem deve participar do grupo de elaboração da
árvore de causas. No entanto, deixamos algumas dicas. Já deu para notar que o
grupo não pode ser rígido (fixo), e sim ter uma composição variada, de acordo com o
caso a ser estudado.
Para não deixar em aberto este tópico, convém relacionarmos alguns
componentes:
• a vítima (quando possível);
• as testemunhas do acidente/incidente (companheiros de
trabalho/terceiros);
• os responsáveis hierárquicos (chefes/supervisores/gerentes);
• os cipeiros;
• os membros do SESMT (Serviço Especializado de Segurança e
Medicina do Trabalho): engenheiro, médico, técnico de segurança,
enfermeiro, e
• outras pessoas que possam contribuir para enriquecer as informações
geradas.
33
Importância da análise preliminar de risco

È tarefa dos cipeiros fazer inspeção nos locais de trabalho e o mapeamento
de riscos. São dois os fatores a serem trabalhados: o isolamento das configurações
e características dos riscos, bem como os fatores potenciais dos acidentes. Estas
tarefas, se bem executadas, implicarão a redução dos acidentes/incidentes.
No caso da árvore de causas, iremos detectar que esses fatores não foram
bem trabalhados, o que, conseqüentemente, gerou o evento. Torna-se, portanto,
fundamental que os fatos da árvore sejam “cercados” com medidas preventivas,
para que esse acidente/incidente não volte a ocorrer.
O rigor na utilização do método da árvore das causas pode parecer penoso,
ou mesmo difícil, mas é uma garantia de eficácia, permitindo um diálogo fluente
entre as pessoas para se tirar uma lição construtiva de uma situação indesejável.
Escolha e definição das medidas de prevenção

Escolher e definir as medidas de prevenção não é tarefa das mais fáceis, uma
vez que isso requerer experiência e sabedoria. Experiência de quem domina as
técnicas conhece cientificamente o problema e pode apontar medidas concretas no
sentido de minimizá-lo. Sabedoria de quem, embora não seja portador de
conhecimentos técnicos mais aprofundados, aprendeu com a experiência e pode,
com muita propriedade, opinar e fazer propostas para amenizar ou resolver a
situação.
Deixando a retórica de lado, passemos à prática. Vamos trabalhar nosso
exercício da primeira fase. Para isso, devemos elaborar uma tabela bem simples,
que indique o fundamental, conforme segue:
MEDIDAS PREVENTIVAS
FATOS
(SOLUÇÕES PRPOSTAS)
- Propor uma oficina com maiores dimensões para absorver todo tipo de serviço
Oficina com pequenas dimensões
que lhe é solicitado.
- Providenciar uma cobertura desta área para que o serviço não precise ser
interrompido pela chuva.
Trabalho de soldagem em área externa - Providenciar biombos de material incombustível, para delimitar a área da
solda, preservando as pessoas que transitam no local de serem atingidas
pelas radiações emitidas do processo de soldagem.
- Recomenda-se um planejamento melhor da tarefa que vai ser executada.
Trabalho pouco freqüente
- Treinamento do supervisor e dos soldadores.
- Providenciar o deslocamento de empilhamento para o local, para atender as
Ausência de meio de transporte auxiliar emergências.
- Adquirir carrinhos de transporte.
Levantamento de peso - Providenciar equipamento mecânico para levantamento do tanque.
34
- Orientar treinar os trabalhadores em relação às técnicas existentes de

levantamento e transporte de peso.
Lembre-se: A não-remoção do risco implica futuros acidentes.

O levantamento de peso, neste caso, está em desacordo com o
recomendado na legislação brasileira, NR-17 (Ergonomia), item
17-2.
As soluções propostas no quadro, se implementadas, não
devem perder a eficiência com o tempo.
Garantia e acompanhamento das ações de prevenção
Uma vez referendadas por todos (empregados e direção da empresa) as

medidas preventivas recomendadas, cabe agora o acompanhamento de sua
implantação. Isso é feito em dois tempos, a saber:
1.º tempo - Registro
Neste caso é importante que fiquem registrados todos os itens significativos.

A tabela abaixo é um exemplo:
Ordem de Medida Início dos Final dos Responsáve Custo
serviço proposta trabalhos trabalhos l previsível
Ampliação
01 01/07/92 01/10/92 Engº Pedro US$9.000
da oficina
Obs: Esta tabela é só uma idéia. Você pode alterá-la, se precisar de
mais/menos informações. O importante é que as ordens de serviço estejam
sendo realizadas.
2.º tempo - Controle

O controle deve ser exercido durante e depois da execução. Os membros da
CIPA devem manter-se informados. As ordens de serviço em execução devem ser
comentadas na reunião da CIPA.
Exemplo:
Data Situação Observações
28/08 Obra em andamento Há cimento só para mais dois dias. A obra vai parar.
35
Obs: Esta tabela é só uma idéia. Você pode alterá-la se precisar mais/menos
informações. O importante é que você efetue balanços periódicos das
medidas em andamento.
Generalidades
A elaboração deste assunto foi essencialmente inspirada pela preocupação
de apresentar o método conhecido como árvore de causas da forma mais clara e
precisa possível.
Esperamos que você não tenha que utiliza-lo, mas se, por força das
circunstâncias, isso vier a acontecer, faça-o da forma mais verdadeira, observando
os princípios, passos e etapas de acordo com sua consciência.
De volta ao começo...
• O que é o método da árvore de causas?
• Quais as outras metodologias de investigação de acidentes que você
conhece?
• Quais os princípios para a elaboração de uma árvore de causas?
• Quais as etapas de construção da árvore?
• Qual a importância das medidas de prevenção extraídas da árvore de
causas?
36
ANÁLISE DE RISCO – CONCEITOS BÁSICOS – IDENTIFICAÇÃO –

AVALIAÇÃO E COMUNICAÇÃO DE RISCOS
Modelos e Análise de Riscos

Sendo o modelo um sistema representativo do sistema real, a sua
manipulação será sempre mais funcional, segura e econômica do que neste – fato
óbvio – esta é a própria razão de ser da simulação e do uso de modelos.
Assim, o modelo irá conter variáveis que irão obedecer ‘as mesmas regras de
comportamento do sistema; em análise de riscos, as conseqüências de
contingências resultantes das mais variadas causas podem ser adequadamente
avaliadas, e previstos procedimentos de contra-ataque ou a adoção de medidas de
contenção ou correção “a priori”. O resultado advindo de mudanças em variáveis
critica podem ser estabelecidos antes que as mesmas ocorram, e avaliados os
diferentes níveis de criticidade dos fatores intervenientes; decisões alternativas
podem ser exploradas sem riscos de perdas em equipamentos, materiais ou mesmo
de recursos humanos.
A existência de riscos específicos, detectada num modelo, pode ser muito
mais facilmente contra-atacada ou corrigida, a custos menores e maior probabilidade
de eliminação ou redução do risco, particularmente se o sistema em questão está
em fase experimental ou em projeto.
Análises Iniciais: Análise Preliminar de Riscos (APR)
Introdução
A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de
concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se
determinar os riscos que poderão estar presentes na fase operacional do mesmo.
Trata-se de um procedimento que possui especial importância nos casos em que o
sistema a ser analisado possui pouca similaridade com quaisquer outros existentes,
seja pela sua característica de inovação, ou pioneirismo, o que vale dizer, quando a
experiência em riscos no seu uso é carente ou deficiente.
37
Na área militar, onde surgiu, a análise foi primeiramente requerida como

revisão a ser feita nos novos sistemas de mísseis. Nessa época, existiam mísseis
cujos sistemas continham características de alto nível de risco, havendo um grande
nível de perigo em sua operação. Basta dizer que de 72 silos de lançamento do
míssil balístico intercontinental “Atlas”, quatro foram destruídos em rápida sucessão,
sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares. Esses mísseis foram
projetados para uso de combustíveis líquidos, e a análise foi desenvolvida numa
tentativa de prevenção contra o uso desnecessário de materiais, projetos e
procedimentos de alto risco; ou, pelo menos, para que se assegurasse que medidas
preventivas fossem incorporadas, se essa utilização fosse inevitável.
A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de
segurança; no estágio em que é desenvolvida, podem existir ainda poucos detalhes
finais de projeto, sendo ainda maior a carência de informação, quanto aos
procedimentos, normalmente definidos mais tarde. Para análises detalhadas ou
especificas, necessárias posteriormente, deverão ser usados os outros métodos de
análise previstos no Modelo de Programa.
Exemplo Ilustrativo
O exemplo escolhido para ilustração da APR é bastante antigo. Conta à

mitologia grega que o Rei Minos, de Creta, mandou aprisionar Dédalo e seu filho,
Ícaro, na ilha de mesmo nome. Com o objetivo de escapar para a Grécia, Dédalo
idealizou fabricar asas, o que fez habilidosamente com penas, linho e cera de
abelhas. Antes da partida, Dédalo advertiu a Ícaro que tomasse cuidado quanto a
seu curso: se voasse a um nível muito baixo, as ondas molhariam suas penas; e ele
cairia no mar. Essa advertência, uma das primeiras análises de riscos que
poderíamos citar (na verdade, foi anterior a advertência de Deus para que Adão não
comesse a maçã), define o que hoje chamaríamos Análise Preliminar de Riscos.
Adotamos esta situação para a ilustração do formato para a APR, mostrado no
quadro a seguir.
38
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

IDENTIFICAÇÃO: Sistema de vôo Ded I
SUBSISTEMA: Asa PROJETISTA: Dédalo
MEDIDAS
PREVENTIVAS
CAT.
RISCOS CAUSA EFEITO OU
RISCO
CORRETIVAS
Prover advertência
contra vôo muito alto
e perto do sol.
Calor pode derreter
Manter rígida
cera de abelhas que
supervisão sobre
une penas. Separação
aeronauta. Prover
e perda podem causar
trela de linho entre
má sustentação
Voar muito alto aeronautas para
aerodinâmica.
Radiação térmica em presença de IV evitar que o jovem,
Aeronauta pode morrer
do Sol forte radiação impetuoso, voe alto.
no mar.
Restringir área da
superfície
aerodinâmica.
Asas podem absorver a
umidade, aumentando Advertir aeronauta
de peso e falhando. O para voar a meia
poder Propulsivo altura, onde o sol
limitado pode não ser manterá as asas
adequado para secas, ou onde a
Voar muito perto compensar o aumento taxa de acumulação
da superfície do de peso. Resultado: de umidade é
Umidade IV
mar perda da função e aceitável para a
afogamento possível do duração da missão.
aeronauta.
As categorias de risco usadas nesse modelo são apresentadas em seguida, e foram

adaptadas da norma militar americana MIL-STD-**@, que procura estimar uma
39
“medida grosseira do risco presente”. A mesma classificação de riscos é usada na

Análise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE).
Como é de conhecimento, Ícaro voou muito alto, e pelos motivos expostos por
Dédalo, veio a cair no mar (Ícaro era um cabeça-dura).
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

CATEGORIAS OU CLASSES DE RISCOS
A falha não irá resultar numa degradação
maior do sistema, nem irá produzir danos
I. DESPREZÍVEL
funcionais ou lesões, ou contribuir com um
risco ao sistema;
A falha irá degradar o sistema numa certa
II. MARGINAL extensão, porém sem envolver danos maiores
(ou LIMÌTROFE) ou lesões, podendo ser compensada ou
controlada adequadamente;
A falha irá degradar o sistema causando
lesões, danos substanciais, ou irá resultar num
III. CRÌTICA
risco inaceitável, necessitando ações corretivas
imediatas;
A falha irá produzir severa degradação do
IV. CATASTRÒFICA sistema, resultando em sua perda total, lesões
ou morte.
O modelo apresentado mostra a forma mais simples para uma APR. Outras
colunas poderão ser adicionadas, completando a informação, de forma a indicar
critérios a serem seguidas, responsáveis pelas medidas de segurança, necessidade
de testes, e outras ações a serem desenvolvidas.
Etapas Básicas na APR

Os seguintes passos podem ser seguidos, no desenvolvimento de uma APR:
1) REVER PROBLEMAS CONHECIDOS

Revisar a experiência passada em sistemas similares ou análogos, para a
determinação de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo
desenvolvido.
40
2) REVISAR A MISSÃO
Ou seja, os objetivos, as exigências de desempenho, as principais funções e
procedimentos, os ambientes onde darão as operações.
3) DETERMINAR OS RISCOS PRINCIPAIS

Quais serão os riscos principais, com potencialidade para causar direta e
imediatamente lesões, perda de função, danos a equipamentos, perda de material.
4) DETERMINAR OS RISCOS INICIAIS E CONTRIBUINTES

Para cada risco principal detectado, elaborar as Séries de Riscos, determinando-se
os riscos iniciais e contribuintes.
5) REVISAR OS MEIOS DE ELIMINAÇÃO OU CONTROLE DOS RISCOS

Elaborar uma revisão dos meios possíveis, procurando as melhores opções
compatíveis com as exigências do sistema.
6) ANALISAR OS MÉTODOS DE RESTRIÇÃO DE DANOS

Devem ser considerados os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de
danos, no caso de perda de controle sobre os riscos.
7) INDICAR QUEM LEVARÁ A CABO AS AÇÕES CORRETIVAS

Indicar claramente os responsáveis pelas ações corretivas, designando as
atividades que cada unidade deverá desenvolver.
A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais

detalhadas ou específicas, logo que forem possíveis. Deve ser lembrado que para
sistemas bem conhecidos, nos quais há bastante experiência acumulada em riscos,
a APR pouco adiciona. Nesses casos, a APR pode ser “colocada em bay-pass”,
sendo imediatamente iniciadas as outras técnicas. Ressalta-se, entretanto, a sua
reconhecida utilidade, no seu domínio de aplicação.
41
ANÁLISES QUANTITATIVAS: ANÁLISE DE ÁRVORES DE FALHA
Introdução
Embora o método de análise das árvores de falhas seja a técnica
razoavelmente recente, já foi aplicada com sucesso em problemas bastante
intrincados de segurança no campo aeroespacial. Esse sucesso fez com que
ganhasse aceitação não apenas dentro desse ramo de indústria, mas também junto
ao Departamento de Defesa dos Estados Unidos, o qual tornou a análise uma
exigência em seus contratos para projetos de novos mísseis e aeronaves. Já em
1966, era usada em problemas de segurança do produto (mísseis, aeronaves e
automóveis), pelos engenheiros de projeto, na fase de desenvolvimento do mesmo.
A análise das árvores de falhas foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell
Telephone em 1962, a pedido da Força Aérea Americana, para uso no sistema do
míssil balístico intercontinental “Minuteman”. O pessoal da Bell, velho conhecedor da
lógica Booleana em aplicações nos equipamentos de telecomunicação, adaptou tais
princípios para criar o novo método. Engenheiros e matemáticos da Boeing Co
empenharam-se a fundo no desenvolvimento adicional desses procedimentos, e se
tornaram os seus propositores mais destacados. A técnica foi então modificada de
maneira que a simulação em computadores de alta velocidade se tornou realidade.
A análise é um método excelente para o estudo dos fatores que poderiam
causar um evento indesejável (falha, risco principal ou catástrofe). O estudo dos
Laboratórios Bell foi empreendido para a determinação das combinações de eventos
e circunstâncias que poderiam causar certas catástrofes específicas, uma das quais
era o lançamento não autorizado do míssil. Os métodos de análise de confiabilidade
em uso na época, não conduziam por si sós, ‘a determinação das possibilidades e
probabilidades de ocorrência daqueles eventos, devido ao complexo inter-
relacionamento de recursos humanos, equipamentos, materiais, e ambiente. A AAF
justamente encontra sua melhor aplicação em tais situações complexas, pela
maneira sistemática na qual os vários fatores podem ser apresentados. Trata-se,
com efeito, de um modelo no qual dados probabilísticos podem ser aplicados à
seqüência lógica.
Como decorrência de seu rápido desenvolvimento e sofisticação, é possível
considerar a análise da árvore de falhas segundo três diferentes níveis de
complexidade:
42
• Desenvolver a árvore e simplesmente analisá-la, sem efetuar qualquer

cálculo;
• Desenvolver a árvore e efetuar os cálculos através de calculadoras portáteis
ou réguas de cálculo;
• Desenvolver a árvore e utilizar-se de um computador para efetuar os cálculos.
Descrição do Método
O método pode ser desenvolvido através dos seguintes passos:
a. Seleciona-se o evento indesejável, ou falha, cuja probabilidade de ocorrência
deve ser determinada;
b. São revisados todos os fatores intervenientes, como ambiente, dados do projeto,

exigências do sistema, etc., determinando-se as condições, eventos particulares ou
falhas que poderiam contribuir para ocorrência do vento indesejado;
c. É preparada uma “árvore”, através da diagramação dos eventos contribuintes e

falhas, de modos sistemáticos, que irá mostrar o inter-relacionamento entre os
mesmos e em relação ao evento “topo” (em estudo). O processo se inicia com os
eventos que poderiam diretamente causar tal fato, formando o “primeiro nível”; ‘à
medida que se retrocede passo a passo, as combinações de eventos e falhas
contribuintes irão sendo adicionadas. Os diagramas assim preparados são
chamados “Árvores de Falhas”. O relacionamento entre os eventos é feito através de
comportas lógicas.
d. Através da Álgebra Booleana, são desenvolvidas expressões, matemáticas

adequadas, representando as “entradas” das árvores de falhas. Cada comporta
lógica tem implícita uma operação matemática, e estas podem ser traduzidas em
última análise por ações de adição ou multiplicação. A expressão é então
simplificada o mais possível, através dos postulados da Álgebra Booleana;
e. Determina-se a probabilidade de falha de cada componente, ou a probabilidade

de ocorrência de cada condição ou evento, presentes na equação simplificada.
Esses dados podem ser obtidos de tabelas especificas dados dos fabricantes,
43
experiência anterior, comparação com equipamentos similares, ou ainda obtidos

experimentalmente para o especifico sistema em estudo;
f. As probabilidades são aplicadas ‘a expressão simplificada, calculando-se a
probabilidade de ocorrência do evento indesejável investigado.
Ressalta-se aqui que não necessariamente será levada a análise até os
dados quantitativos, ou até o nível de aprofundamento e sofisticação do uso do
computador; entretanto, mesmo ao se aplicar o procedimento em seu primeiro nível
de complexidade (simples diagramação da árvore), esta leva ao analista um grande
número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou
situação em estudo, propiciando-lhe uma visão bastante clara da questão e
possibilidades imediatas de atuação, no sentido da correção de condições
indesejadas.
Outras aplicações do uso das árvores de falhas podem ser:

- a determinação da seqüência mais critica ou provável de eventos, dentre os
“ramos” da árvore, que levam ao “topo”;
- a identificação de falhas singulares ou localizadas importantes no processo;
- o descobrimento de elementos sensores cujo desenvolvimento possa reduzir a
probabilidade do contratempo em estudo.
Normalmente, encontram-se certas seqüências de eventos centenas de vezes
mais prováveis na indução do evento indesejado do que outras. Portanto, é
relativamente fácil achar-se a principal combinação de eventos que precisa ser
prevenida de modo a reduzir a probabilidade de ocorrência do evento-topo.
Certas proposições devem ser assumidas, para o uso da AAF, e dizem
respeito tanto ‘as suas características de funcionalidade, quanto ‘as suas limitações.
As proposições envolvem as características de componentes, condições, ações ou
eventos:
Os subsistemas, componentes e itens afins, podem apresentar apenas dois modos
condicionais: ou operam com sucesso, ou falham (totalmente). Não existe operação
parcialmente bem sucedida.
As falhas básicas são eventos independentes.
Cada item tem uma taxa de falha constante, que pressupõe uma distribuição
exponencial.
44
Todas estas implicações ficarão mais claras à medida que formos desenvolvendo o
método.
Veremos a seguir a simbologia utilizada na AAF; pode-se dizer que é
universal, uma vez que há mínimas diferenças entre os diversos autores.
Relatório de não conformidade

Qualquer desvio das normas de trabalho, práticas, procedimentos,
regulamentos, desempenho do Sistema de Gestão, etc., que possa levar, direta ou
indiretamente, à lesão ou doença, dano a propriedade, dano ao meio ambiente de
trabalho ou uma combinação destes.
Ação Corretiva
Quando detectados processos e/ou equipamentos fora dos padrões de
Segurança estabelecidos, é necessário estabelecer ações corretivas para eliminar a
não conformidade. Definida a ação corretiva e implementada, deve-se avaliar se a
mesma foi eficiente, caso a não conformidade volte a aparecer deve-se estabelecer
outra ação corretiva até a eliminação da não conformidade.
Controle de Identificação das Causas dos Acidentes
No controle de identificação das causas dos acidentes podemos considerar os
seguintes elementos:
Inspeções programadas de segurança;
Estudo de doenças ocupacionais;
Observação de segurança;
Análise de segurança do trabalho;
Permissão do trabalho;
Delimitação de área restrita;
Relatório de incidente/acidente;
Investigação de incidente/acidente.
Administração de Riscos
Administrar riscos é dar proteção aos recursos humanos, materiais e
financeiros de uma empresa, quer pela eliminação ou redução de riscos, quer pelo
financiamento dos riscos remanescentes.
45
Gerencia de Riscos – Processo Básico

Identificação de riscos;
Análise de riscos;
Avaliação de riscos;
Tratamento de riscos por meio de: Prevenção e Financiamento.
Análise de Riscos – Conceitos Básicos

Risco: uma ou mais condições de uma variável, com um potencial necessário para
causar danos. Esses danos podem ser entendidos como lesões a pessoas, danos a
equipamentos ou estruturas, perda de material em processo, ou redução da
capacidade de desempenho de uma função pré-determinada. Havendo um risco,
persistem as possibilidades de efeitos adversos.
Perigo: expressa exposição relativa a um risco e favorece sua materialização em

danos.
Dano: é a severidade da lesão, ou perda física, funcional ou econômica, que podem

resultar se o controle sobre um risco é perdido.
Causa: é a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento

catastrófico (acidente), pela materialização de um risco, resultando danos.
Segurança: Segurança é freqüentemente definida como “isenção de riscos”.

Entretanto, é praticamente impossível a eliminação completa de todos os riscos.
Segurança é, portanto, um compromisso acerca de uma relativa proteção da
exposição a riscos. É o antônimo de perigo.
Risco ou nível de Risco: expressa uma probabilidade de possíveis danos dentro de

um período específico de tempo ou número de ciclos operacionais. Pode ser
indicada pela probabilidade de um acidente multiplicada pelo dano em Reais, vidas,
ou unidades operacionais.
Perda: prejuízo sofrido por uma organização sem garantia de ressarcimento por
seguro ou outros meios.
46
Sinistro: prejuízo sofrido por uma organização com garantia de ressarcimento por
seguro ou outros meios.
Incidente: qualquer evento ou fato negativo com potencial de provocar danos

(quase acidente).
Acidente: toda ocorrência não programada que altera o curso normal de uma
atividade e modifica ou põe fim à realização de um trabalho.
Condição Insegura: são falhas, defeitos, irregularidades técnicas, carência de

dispositivos de segurança, etc., que põem em risco a integridade física e/ou a saúde
das pessoas e a própria segurança das instalações e equipamentos.
Ato Inseguro: é a maneira pela qual o trabalhador se expõe, consciente ou

inconsciente, a riscos de acidente.
Séries de Riscos
A determinação exata de qual foi o risco diretamente responsável por um
acidente não é matéria tão simples quanto parece.
“Consiste na relação de todos os riscos capazes de contribuir para o aparecimento
de danos”.
Risco Inicial (RI) - originário, figurando no começo da série.
Risco Principal (RP) - que pode causar morte, lesão e degradação de capacidades
funcionais (serviços e utilidades), danos a equipamentos, veiculo, estruturas, perda
de material (por exemplo, derramamento de óleo, combustíveis, etc.)
Risco Contribuinte (RC) – todos os outros riscos que compõem a série.
Na elaboração de séries de riscos, são apresentados passo a passo, a partir

do risco ou riscos iniciais (pode haver mais de um), todos os riscos capazes de
contribuir na série, que irá resultar finalmente no risco principal e nos possíveis
danos. O inter-relacionamento dos riscos na série é feito através de seqüência
47
simples ou pelo uso das comportas lógicas (AND/OR). Uma vez obtida a série, cada
risco é analisado em termos das possíveis inibições que podem ser aplicadas a cada
caso, desde o risco inicial até a inibição dos danos (efeitos).
Exemplo:
Consideremos um tanque pneumático de alta pressão, feito de aço carbono
comum desprotegido. A umidade causara corrosão, reduzindo a resistência do
metal, que debilitada ira romper-se e fragmentar-se sob o efeito da pressão. Os
fragmentos irão atingir e lesionar o pessoal e danificar equipamentos vizinhos.
Qual dos riscos – a umidade, a corrosão, a debilitação do material, ou a
pressão – causou a falha? Nesta série de eventos, a umidade desencadeou o
processo de degradação, que finalmente resultou na ruptura do tanque.
Risco inicial =
Risco principal =
Riscos contribuintes =
Evento catastrófico =
Abaixo se encontra o diagrama onde se deve fazer a analise do exemplo proposto.

Seqüência de eventos que poderiam causar lesões e danos por ruptura de um
tanque de aço pressurizado, e possíveis inibições respectivas.
48
REVISÃO ÁRVORE DAS CAUSAS
“PROCURAR AS CAUSAS E NÃO OS CULPADOS”

GENERALIDADES
Definição – É uma representação gráfica, que estabelece as conexões lógicas e cronológicas

das combinações dos acontecimentos.
Objetivo – Determinar as causas fundamentais e os mecanismos do acidente, para evitar

outros semelhantes.
Método – Lógico de raciocínio que segue um caminho ascendente através do tempo.
Baseia-se no principio:
- O acidente não acontece por acaso;
- Não é somente conseqüência do não comprimento às normas de segurança;
- É pluricausal.
Um acidente é constituído de:

- Fatos: concretos ou abstratos, mas reais;
- Ligações: unindo os fatos entre si.
ETAPAS PARA ELABORAÇÃO DA ÁRVORE DAS CAUSAS
BUSCA DE INFORMAÇÕES
- Identificar e registrar os fatos, habituais ou não, que colaboraram para sua ocorrência.
- Busca de informações através de cuidadosa pesquisa, que deve ser:
a) O mais breve possível, logo após a sua ocorrência;
b) No próprio local onde aconteceu o acidente;
c) Reunir pessoas que participaram do fato como testemunha;
d) Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas;
e) Não procurar culpados, coletar fatos reais e objetivos;
f) Evitar interpretações, julgamentos ou conclusões precipitadas;
g) Procurar diferenciar informações de suposições;
h) Descrição da operação realizada;
i) Uso de roteiro pré-estabelecido.
- Princípios básicos da investigação e análise de acidentes:

a) Realizada pelo supervisor do setor e por um membro da CIPA;
b) Registrar e analisar os quase acidentes;
c) Ter sempre em mente – os acidentes não acontecem por acaso, sempre possuem uma causa;
d) Pesquisar a situação anterior ao acidente;
e) Investigar cada ângulo;
f) Durante a investigação, identificar:
49
Os fatos e eventos ocorridos; O que?

Setor, máquina, equipamento; Onde?
Data, horário (de trabalho / no dia), estagio do processo e da Quando?
atividade;
Em que circunstâncias; ação ou situação que permitiu sua ocorrência; Como?
Motivos que criaram as situações ou geraram as ações de risco; Porque?
Materiais danificados, lesão, horas perdidas, reflexos à produção, etc.. Quais os danos
ocasionados?
ORGANIZAÇÃO DAS INFORMAÇÕES:
Códigos gráficos utilizados:
Fatos permanentes, rotineiros, habituais;
Fatos anormal, irregulares, ocasionais, eventuais, não habituais;
Ligação que efetivamente contribuiu para a ocorrência do fato seguinte;
Ligações hipotéticas, que provavelmente tenha contribuído, para a

ocorrência
Do fato seguinte.
- Uso de outras representações gráficas, como formas geométricas e cores, mantendo a

simplicidade e a legibilidade;
a) Fatos que já foram objetos de reclamações;
b) Diferenciar soluções a curto, médio ou longo prazo;
c) Fatos ocorridos devido ao descumprimento às normas de segurança;
Pergunta-se:
- Que acontecimento “X” antecedeu a “Y”?
- Por que ocorreu o fato “Y”?
- Foi suficiente, ou necessário outro fato?
Cada fato “Y” tem um antecedente “X”. Uma vez descoberta passa a ser um fato que também
tem um ou mais antecedentes.
Seqüência:
Um fato tem somente um antecedente.
Disjunção:
Dois ou mais fatos tem um mesmo antecedente.
Conjunção:
Um fato tem dois ou mais antecedentes.
50
MONTAGEM DA ÁRVORE DE CAUSAS
- Inicia-se na lesão e passo a passo retorna-se no tempo, dentro de uma ordem cronológica.
Acidente investigado por equipes diferentes: Diversas árvores.

- Falta prática ou formação deficiente sobre o método;
- Diferenças individuais: experiência, interesse, objetivo e características pessoais.
Arvore ideal: fundir todas as árvores numa só.
LEITURA DA ÁRVORE
- Da direita para a esquerda.
- Da esquerda para a direita.
PROCURA DAS MEDIDAS PREVENTIVAS POSSÍVEIS
Fase mais difícil e a mais importante do processo.

- Como e Onde podemos interferir para evitar a repetição do acidente?
a) Procura das medidas capazes de evitar a ocorrência do acidente.
O acidente ocorreu pelo desencadeamento dos fatos. Para evitar o acidente deveremos:
a) Eliminar um dos fatos, ou;
b) Introduzir um elemento novo.
Perguntas a serem realizadas:

a) Por que ocorreu esse fato?
b) Quais características do sistema, que permitiu a ocorrência
desse fato?
c) Esse fato poderá ser eliminado?
d) Poderá ser introduzido um novo elemento que elimina o
acidente?
Na procura das medidas preventivas, não impor parâmetros como: custo, prazo, etc..
Preocupe-se, em encontrar o maior número possível de medidas preventivas.
Não esquecer, centralizar o estudo sobre o acidente ocorrido.
Um momento de liberdade de imaginação, devendo unir experiências, bom senso e
criatividade.
ESCOLHA DA MEDIDA PREVENTIVA EFICAZ
- Uso de bom senso e dentro dos seguintes conceitos:

a) Estabilidade da medida ao longo do tempo;
b) Não substituir um dos riscos;
c) Não impor grandes mudanças no hábito do operador;
d) Generalização da medida preventiva;
e) Prazo de aplicação;
f) Custo para a aplicação;
g) Atendimento a Legislação;
h) Viabilidade;
i) Eficácia da medida tomada.
51
APRESENTAÇÃO DAS SUGESTÕES E SEU ACOMPANHAMENTO
- Emitir relatório contendo as ações sugeridas, estabelecendo prazos para execução;

- Acompanhamento, considerando-se os impactos e efeitos obtidos.
Considerações:
O acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande número

de fatores independentes.
Pode ser considerado como final de uma série de antecedentes em determinado
sistema.
Em face da complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar um
método de analise de acidente que responda a dois objetivos principais:
- Instrumentalizar a busca de dados, para a pesquisa dos elementos característicos do acidente;
- Permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, visando sua
eliminação.
Em principio o método ADC não se resume a um questionário, mas define um
processo de investigação preciso.
A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente. Os
antecedentes são de dois tipos:
1) Antecedentes-estado: condições permanentes na situação de trabalho, tais como ausência
de proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um ambiente continuamente quente ou
barulhento, uma postura de trabalho penosa, etc.
2) Acidentes-variações: são as condições não habituais ou modificações que sobrevêm
durante o desenvolvimento do trabalho, como uma modificação em seu desenrolar, um
incidente técnico, etc.
O acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação

habitual que tenha sido modificado. Não é possível que ocorra um acidente considerando-se
apenas fatos permanentes. O encadeamento da variação traduz a dinâmica do acidente.
A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam para a
realização econômica comum. Constituindo um Sistema, isto é, um conjunto de partes
interdependentes, articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva o acidente é uma das
manifestações de disfunção do Sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu
funcionamento.
Um individuo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo
material em determinado ambiente (meio). O conjunto composto dos quatro elementos (ou
componentes), individuo, tarefa, material e meio, define uma unidade de análise denominada
Atividade.
A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no
Sistema de produção considerado (uma fábrica, uma oficina ou um canteiro de obras) e a cada
indivíduo corresponde uma atividade. Assim, um acidente pode envolver várias atividades,
desde que elas estejam estreitamente ligadas – isso se dá particularmente no caso de trabalho
em equipe.
OS QUATROS COMPONENTES QUE FORMAM A ATIVIDADE SÃO:
1) O Individuo (I) designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio

profissional e trazendo consigo o efeito de fatores extra profissionais. No acidente
trata-se da vitima facilmente identificável, podendo também ser pessoas cujas
52
atividades estejam em reação mais ou menos direta com a vitima (companheiro de

equipe, contramestre, chefe de canteiro, etc.).
No caso de individuo as variações mais comuns são:
Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.

Modificação fisiológica: fadiga, embriagues, sono, condição inabitual, etc.
Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência, etc.
Ambiente moral: clima social no local de trabalho.
2) A Tarefa (T) designa de maneira geral as ações do individuo que participa da

produção parcial ou total de um bem ou de serviço, como por exemplo: chegar ao
ambiente de trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.
No caso de Tarefa as variações mais comuns são:
Do modo operacional: tarefas não habituais, raras, imprevista, modificação em tarefa

habitual, precipitação ou ritmo de trabalho porá do normal, neutralização ou perturbação
da maquina ou produto, antecipação de uma manobra, interpretação errônea na execução
da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação, etc.
Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de máquina, utilização ou não
de ferramenta ou acessório previsto, emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta
em mau estado, etc.
Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio, inabitual, falta de uso
de EPI, etc.
3) O Material (M) compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os produtos

colocados à disposição do individuo para executar sua tarefa, como por exemplo: um
caminhão, uma peça a usinar, um produto a utilizar, etc.
No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:

Matéria prima: modificação em suas características (peso, dimensão, temperatura),
mudanças no ritmo de alimentação de material.
Máquinas e meio de produção: mau funcionamento, incidente técnico, pane,
modificação parcial ou total de uma máquina, nova instalação, falta de manutenção, falta
de dispositivo de proteção, etc.
Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada, etc.
4) O Meio de Trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e social

no qual o individuo executa sua tarefa.
No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:

Iluminação, nível de ruído, temperatura, umidade, aerodispersóides, etc.
53
EXERCICIOS
Acidente ao dirigir-se ao refeitório:
A Sra B esta atrasada para o almoço a caminha rapidamente em direção ao refeitório,

fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor que da acesso a saída do galpão uma
vassoura, que estava encostada na parede, escorrega à sua frente e a Sra B, ao tropeçar nela,
cai no chão sobre a mão direita, sofrendo fratura do osso escafóide.
A Sra B está gripada e acha que por isso seu trabalho rendeu menos naquela manhã.
O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra B quanto a encarregada de seu
setor afirmam que “o horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O
refeitório está a cerca de 200 metros da fábrica.
Resolução:
FATOR DO ACIDENTE COMPONENTE
54
Arvore de Causas:
55
Acidente ao atender telefone:
A Sra A e a Sra B trabalham, respectivamente, como secretária e auxiliar em escritório

de advocacia, numa sala de pequenas proporções (2,80 x 3,30 metros).
Há dois dias o escritório está sendo remodelado, inclusive a sala em que as duas
senhoras trabalham.
No dia do acidente a janela dessa sala está sendo trocada e o marceneiro encarregado
do serviço liga uma extensão para possibilitar o funcionamento de uma furadeira e os fios
ficam sobre o chão da sala. Os fios são pretos e o piso da sala é de carpete cinza escuro, quase
preto.
Após o almoço a auxiliar foi dispensada do trabalho para resolver problemas pessoais
e a Sra A permanece sozinha no escritório.
No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando já esta voltando, ouve a
campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada em atender ao chamado, a Sra A corre
em direção ao aparelho, não vê os fios no chão, tropeça neles, cai e bate com a cabeça no
arquivo que esta ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crânio encefálico.
Resolução:
FATOR DO ACIDENTE COMPONENTE
56
57
Árvore de Causas:
58
Histórico do acidente
No dia 11/09/05 às 14:00 horas, José João estava furando um cano. Para executar o
serviço se equilibrava em cima de uma caixa em forma de escada, pois estava com pressa e
não queria buscar a escada no Setor. Utilizava uma furadeira elétrica portátil. Ele já havia
feito vários furos e a broca estava com o fio gasto, por esta razão, José João estava forçando a
penetração da mesma, pois era o ultimo furo e não dava tempo em parar para afiar a
ferramenta, devido à urgência do serviço.
Momentaneamente, a sua atenção foi desviada por algumas faíscas que saiam do cabo
de extensão, exatamente onde havia um rompimento do isolamento, que deixava a descoberto
os fios condutores da eletricidade.
Ao desviar a atenção, ele torceu o corpo, forçando a broca no furo. Com a pressão ela
quebrou e, neste mesmo instante, ele voltou o rosto para ver o que acontecia, sendo atingido
por um estilhaço da broca em um dos olhos. Com um grito, largou a furadeira, pôs as mãos no
rosto, perdeu o equilíbrio e caiu.
Um acontecimento semelhante, ocorrido há um ano atrás, nesta mesma empresa,
determinava o uso de óculos de segurança na execução desta tarefa.
Os óculos que José João devia ter usado estava sujo e quebrado pendurado em um
prego.
Segundo o que o supervisor dissera, não ocorrera nenhum acidente nos últimos meses
e o pessoal não gostava de usar os óculos, por esta razão, ele não se preocupara em
recomendar o uso dos mesmos nesta operação, porque tinha coisa mais importante a fazer.
59
REFERÊNCIAS
Antônio Celso Ribeiro Brasiliano, ex-oficial do exército brasileiro, graduado pela
Academia Militar das Agulhas Negras, administrador de empresas, especificado na
Espanha em planos de contingência, professor convidado da Universidad Comillas
de Madrid, Editora Sicurezza, Brasiliano & Associados e Diretor Comercial/Marketing
do Grupo GP.
ANSELL, Jake, WHARTON, Frank. Risk: Analysis assessment and management.

England: John Wiley & Sons Ltda, 1992. 220p. ISBN 0-471-93464-X.
HEMÉRITAS, Ademar Batista. Organização e normas. São Paulo, Atlas, p.89-104,
1981.
SOTO, José Manoel Gama. O problema dos acidentes do trabalho e a política
prevencionista no Brasil. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, São Paulo, v.6,
n.21, p. 23-28, jan./fev./mar., 1978.
TENÓRIO, Tarcísio José e RUSCITTO FILHO, Orlando. Análise de acidentes pelo
método árvore de causas. Revista Cipa, nº 162, p.49.
60

Segurança Trabalho Evolução Conceitos

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CURSO TÉCNICO DE SEGURANÇA DO TRABALHO - CENTPAR

MATÉRIA: PCP – PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS

UMA VISÃO GERAL SOBRE S&SO (SAÚDE E SEGURANÇA OCUPACIONAL)

Conforme afirmam ANSELL e WHARTON (1992), o risco é uma característica

ambientais, tendo até mesmo um laboratório de toxicologia, com a finalidade de

controlados podendo tornar-se um fator importante na competitiva economia desta

Princípios do Controle de Perdas

Qualquer que seja o tipo de organização comercial, industrial ou de

acentuar as atividades de controle de perdas de um usuário da empresa ou para

maior probabilidade de ocorrer o desvio e a possível perda. Neste documento terá

Exemplo: Prevenção e Controle de Perdas SHEL

Auditorias, Inspeções e Avaliações:

Análise de risco de engenharia:

Riscos de interrupção de negócios para indústrias e serviços

Outras análises de prevenção de perdas:

Custo indireto médio das lesões:

Lesão com Assistência Médica USS 21,50

Aplicando estes custos no nosso caso, temos:

1 lesão incapacitante 500 acidentes com danos a propriedade

Custo dos danos à propriedade:

“Controle Total de Perdas”

Avaliação do Sistema Convencional de Análise de Acidentes

G = Taxa de Gravidade, mede a intensidade média dos acidentes ocorridos,

IAG = Índice de avaliação da gravidade (tempo computado por acidente)

Avaliação do Sistema Convencional de Analise de Acidente

Índice de Freqüência associada ao número de acidentes;

Obs. Número que fornece o somatório de todas as horas efetivamente trabalhadas

Dias debitados São retirados de uma tabela, a partir de um percentual de perda

TABELA DE DIAS DEBITADOS

1) Se o osso não é atingido, usar somente os dias perdidos e classificar como

d. Pé - Pododáctilos (dedos do pé)

Metatarsianos 600 350

1) Se o osso não é atingido, usar somente os dias perdidos e classificar como

Taxa de freqüência de Acidentes – é a relação do número de acidentes, com

Incidente Critico – “Qualquer evento ou fato negativo com potencialidade para

CAUSA FATO EFEITO

Condição Perda real ou

Fatores que antecedem o incidente:

Fatores relacionados às causas dos incidentes:

acidente. O importante, em resumo, é a apreensão do conceito e a sua eficiente

Prioridade 2: Aqueles que possam ocasionar o fracasso da missão ou objetivo do

Prioridade 3: Aqueles que possam impedir o cumprimento da missão, em termos de

Prioridade 4: Aqueles que, pela sua implicação, significam alterar a programação

Os critérios de criticidade podem ser usados para determinar:

essa política e estabelecendo meios de certificação de sua observação. A Direção

Sistema e a Empresa como um Sistema

Assim, podem ser entendidos como sistemas quaisquer tipos de

Uma empresa é uma iniciativa sobre um universo de recursos – basicamente:

São objetivos possíveis de uma empresa: a produção de utilidades (produtos

Entretanto, devemos retomar a generalidade, apresentando uma análise dos

Subsistemas comuns dentro de um Sistema

Subsistema (SS) de Potência – é o SS responsável pela energia que será gasta na

Subsistema de Controle – é o SS que fixa valores-padrão de operação dos outros

estímulos específicos. Nesse caso, não há um mecanismo elaborado de análise;

Subsistema de Comunicações – através do sistema de comunicações flui toda a

Subsistema Estrutural – é o SS que une ou suporta, e muitas vezes engloba

Subsistema Ambiental – consiste na somatória dos ambientes a que estão

Subsistema Motriz – mais especificamente, é aquele capaz de fornecer uma

formado pela geladeira e o sistema gerador de energia, idealmente. Trata-se, na

SS Estrutural – obviamente, é a estrutura física da máquina, que protege a sua

SS Sensor – é o sensor térmico, que responde a um estímulo (temperatura interna),

SS Comunicações – são as interações de calor com o ambiente, com o sensor