Вы находитесь на странице: 1из 79

Острый коронарный синдром

И н ф а р к т Миокарда

Alexandra Grejdieru
conferențiar universitar,
doctor în medicină
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Диагноз «острый коронарный синдром»
является предварительным до решения
вопроса о том, что именно лежит в его
основе:
 развивающийся инфаркт миокарда
 нестабильная стенокардия
что диктует определенную лечебную
тактику на том этапе, когда невозможно
более точно установить диагноз
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
Период выраженного обострения
ИБС, клиническими
проявлениями которого являются:

 нестабильная стенокардия
 инфаркт миокарда без зубца Q
 инфаркт миокарда с зубцом Q
По результатам ЭКГ-исследования выделяют:

1. Острый коронарный синдром без стойкого


подъема сегмента SТ
( в основе возникновения лежит
неокклюзирующий тромбоз, поэтому
применение тромболизиса в данном
случае не показано).
Завершается возникновением:
 нестабильной стенокардией
 инфарктом миокарда без зубца Q
 редко — инфарктом миокарда с зубцом Q.
По результатам ЭКГ-исследования выделяют:

2. Острый коронарный синдром со стойким


подъемом сегмента ST или «новой»
блокадой левой ножки пучка Гиса
(имеет в своей основе острую
тромботическую окклюзию, что диктует
необходимость возможно более быстрого
применения тромболитической терапии).
Завершается, как правило:
 формированием инфаркта миокарда с
зубцом Q
крайне редко — инфаркта миокарда без з.Q
Этиология ИМ
• Инфаркт миокарда развивается в результате
обтурации просвета сосуда кровоснабжающего
миокард (коронарная артерия).
• Причинами могут стать (по частоте встречаемости):
 Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз,
обтурация атеросклеротической бляшкой) 93-98 %
 Хирургическая обтурация (перевязка артерии или
диссекция при ангиопластике)
 Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при
коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
 Спазм коронарных артерий
 Отдельно выделяют инфаркт при пороках сердца
(аномальное отхождение коронарных артерий от
легочного ствола)
Классификация ИМ
I. По величине и глубине некроза
 Крупноочаговый (трансмуральный, инфаркт
миокарда с зубцом Q)
Очаг некроза распространяется на все слои
миокарда, повреждение сердечной мышцы
достаточно обширное, на ЭКГ формируется
патологический зубец Q или комплекс QS
 Мелкоочаговый (нетрансмуральный ИМ (инфаркт
миокарда без зубца Q). В патологический процесс
вовлечены субэндокардиальные или
интрамуральные слои миокарда. Не всегда
субэндокардиальный ИМ бывает мелкоочаговым,
он может быть и обширным.
Классификация ИМ
II.По локализации
1. Инфаркт миокарда левого желудочка:
 Передний
 Перегородочный
 Верхушечный
 Боковой
 Задне-диафрагмальный (нижний).
Возможны сочетанные поражения:
 Передне-верхушечный
 Передне-боковой
 Передне-базальный (высокий передний)
2. Инфаркт миокарда правого желудочка.
Классификация ИМ
III. По характеру течения
1. Острый ИМ.
2. ИМ в анамнезе (старый, состояние после ИМ)
 Затяжное течение
Болевые приступы следуют один за другим в течение
длительного времени (от нескольких дней до недели и
более), обратное развитие изменений на ЭКГ и
резорбционно-некротического синдрома затягивается
 Рецидивирующий ИМ
Формирование новых очагов некроза в сроки от 72 ч до 28
дней после развития ИМ, т.е. до окончания основных
процессов рубцевания.
 Повторный ИМ Формируется в сроки, превышающие 28
дней с момента возникновения предыдущего инфаркта,
как правило, в бассейне других коронарных артерий
Классификация ИМ
IV. В зависимости от осложнений
 осложненный
 неосложненный

V. По характеру течения
 типичный
 атипичный
Атипичные формы ИМ
 Астматическая — в клинической картине
преобладает выраженная одышка, боль в области
сердца отсутствует или выражена очень слабо
 Абдоминальная (гастралгическая) — проявляется
интенсивными болями в животе, чаще в эпигастрии,
тошнотой, рвотой. Наблюдается при
диафрагмальном (заднем) ИМ.
 Аритмическая — на передний план в клинической
картине вы­ступают нарушения ритма, а болевой
синдром может отсутствовать.
 Церебральная — проявляется преходящей очаговой
или диффузной неврологической симптоматикой.
Атипичные формы ИМ
 С атипичной локализацией боли
— боль различной интенсивности появляется в
области горла, нижней челюсти, позвоночника,
плеча, лопатки, пр
 Бессимптомная (малосимптомная) —
интенсивная боль в области сердца отсутствует,
возможно появление непродолжительной
слабости, недомогания, кратковременных
эпизодов нарушения ритма. Часто при таком
течении ИМ не распознается, о перенесенном
инфаркте свидетельствуют случайно
обнаруживаемые рубцовые изме­нения на ЭКГ.
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
В клиническом течении трансмурального
инфаркта миокарда вы­деляют следующие
периоды
• Продромальный (предынфарктный).
• Острейший.
• Острый.
• Подострый.
• Постинфарктный
– ближайший
– отдаленный
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
В клиническом течении трансмурального
инфаркта миокарда вы­деляют следующие
периоды.
• Продромальный (предынфарктный).
• Острейший.
• Острый.
• Подострый.
• Постинфарктный (ближайший и
отдаленный).
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
1. Продромальный (предынфарктный) период предшествует
развитию ИМ и характеризуется быстрым
прогрессированием коронарной недостаточности.
Клинически это один из вариантов нестабильной
стенокардии.
• Впервые возникшая стенокардия.
• Прогрессирующая стенокардия напряжения: частота и
тяжесть приступов нарастают очень быстро, резко
снижается толерантность к физической нагрузке.
• Появление тяжелых и продолжительных приступов
стенокардии покоя.
• Тяжелые приступы вазоспастической (вариантной)
стенокардии.
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
• Продромальный (предынфарктный) период
от нескольких часов до 1 мес.
На ЭКГ
 депрессии сегмента ST более 1 мм
 появления отрицательного, симметрич­ною
(«коронарного») зубца Т.
 Подобная ЭКГ-картина характерна и для
субэндокардиального инфаркта миокарда. Основным
отличием предынфарктного периода от нетрансмурального
ИМ является отсутствие резорбционно-некротического
синдрома, кроме того, в предынфарктном периоде
изменения ЭКГ менее стабильны, чем при ИМ.
Клиническая картина ИМ с зубцом Q

2. Острейший период — время от возникновения


ишемии миокарда до начала формирования очага
некроза (от 30 мин до 2-3 ч).
Морфологические изменения в сердечной мышце
в этот период еще обратимы и при своевременной
терапии (тромболизис) возможно:
 восстановление коронарного кровотока
 предотвращение некроза миокарда.
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
2. Острейший период
Клиническим признак
 болевой синдром - чрезвычайно интенсивный.
 Боль:
 Необычно сильные , мучительные
 давящего, сжимающего или жгучего характера
 локализуется за грудиной
 нередко захватывает всю прекардиальную зону слева и
справа от грудины
 может распространяться на всю переднюю поверхность
грудной клетки и даже на область эпигастрия.
 иррадиирует в левую руку, левое плечо, лопатку,
межлопаточную область, иногда в обе руки, шею, нижнюю
челюсть, ухо.
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
2. Острейший период
Клиническим признак
 болевой синдром
 Продолжительность приступа более 30 мин
 Купирующий эффект нитроглицерина неполный или
отсутствует.
 Во время приступа больные испытывают чувство страха
смерти, нередко возбуждены.
• Болевой приступ может сопровождаться:
– Резкой слабостью
– Головокружением
– Потливостью (холодный пот)
– Одышкой,
– Сердцебиение и перебои в работе сердца (выявляются различные
нарушения ритма и проводимости).
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
2. Острейший период
обьективно:
• бледность кожных покровов, похолодание конечностей,
повышенная влажность кожи, акроцианоз.
При аускультации могут выявляться:
• ослабление и приглушенность I тона на верхушке
вследствие снижения сократимости ишимизированного
миокарда левого желудочка;
• систолический шум, обусловленный дисфункцией
сосочковых мышц;
• патологический III тон за счет нарушения диастолического
расслабления миокарда;
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
2. Острейший период
обьективно:
• синусовая тахикардия или брадикардия.
• При неосложненном ИМ частота сердечных сокращений
может быть нормальной. Тоны сердца могут быть
аритмичны за счет появления экстрасистолии.
• Артериальное давление в первые минуты и часы ИМ может
повыситься (отмечается гиперкатехоламинемия, связанная
с болью, страхом).
• При обширном ИМ возможно снижение АД.
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
3.Острый период — формирование участка некроза, в
котором происходит миомаляция.
Продолжительность этого периода при отсутствии
осложнений до 7-10 дней.
• боль в области сердца, как правило, исчезает.
• Сохранение боли связано с дальнейшим
прогрессированием ИМ или с вовлечением в
патологический процесс перикарда.
• Обьективно:
– тахикардия
– небольшое снижение АД
– тоны сердца приглушены
– может выслушиваться систолический шум на верхушке
– патологический III тон (протодиастолический ритм галопа)
– патологический IVтон (пресистолический ритм галопа)
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
3.Острый период
• При развитии асептического перикардита в зоне
абсолютной тупости сердца выслушивается шум трения
перикарда.
• Основным проявлением острого периода является:
резорбционно-некротический синдром.
• Острый период ИМ наиболее опасен в отношении развития
тяжелых осложнений.
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
4. Подострый период —
 формирование соединительнотканного зубча на месте
очага некроза.
 Продолжительность этого периода зависит от размера
очага некроза, наличия осложнений инфаркта миокарда и
сопутствующих заболеваний, возраста больного и
составляет 4-6 нед
• Течение подострого периода относительно благоприятное,
состояние больного удовлетворительное.
• Боли в сердце, как правило, не беспокоят
• АД и ЧСС нормализуются
• исчезают проявления резорбционнo-некротического
синдрома.
Клиническая картина ИМ с зубцом Q
5. Постинфарктный период
• характеризуется увеличением плотности рубца
(консолидация рубца) и максимально возможной
адаптациеи миокарда к новым условиям
функционирования сердечно-сосудистои системы.
• Ближайший постинфарктный период длиться 2-6
мес.
• Отдаленный — всю оставшуюся жизнь.
• Боли в области сердца могут отсутствовать, однако
уже в ближайшем постинфарктном периоде
возможно возобновление стенокардии. У части
больных выявляются признаки хронической
сердечной недостаточности.
Маркеры некроза кардиомиоцитовмаркеров
некроза
Сывороточные биомаркеры используемые в практике
STEMI
Биомаркер Время до Время до Период до
появления максимально возвращения к
в крови го значения нормальному
(без значению
реперфузии) сыворотки
Часто используемые в практике
CK-MB 3-12ч 24ч 48-72ч
Tnl 3-12ч 24ч 5-10 дней
TnT 3-12ч 12-48ч 5-14 дней
Редко используемые в практике
Миоглобин 1-4ч 6-7ч 24ч
Изоформы CK-MB 2-6ч 18ч
Изоформы CK-MM 1-6ч 12ч 38ч
Кровоснабжение
некроза сердца
Кровоснабжение
некроза сердца
ЭКГ
некроза
ЭКГ
некроза
ЭКГ
некроза

В норме деполяризация ЛЖ происходит от эндокарда к эпикарду ,


Передняя стенка ЛЖ – антериор. Задняя – постериор
ИМ – это некроз, он не может деполяризироваться,
ЭКГ
некроза
ЭКГ
некроза
некроза
ЭКГ
ЭКГ
некроза
ЭКГ
некроза
некроза
ЭКГ
некроза
ЭКГ
некроза
* Интерпретация изменений ЭКГ. «Зеркальные» ЭКГ в отведениях V1 – V3 (по И.
Могельванг)

Обычно встречающиеся изменения «Зеркальная» картина ЭКГ

«коронарная Т-волна» зеркальная картина «коронарной Т-волны

изолиния
изолиния

подъём сегмента ST относительно изолинии зеркальная картина подъёма сегмента ST

патологический зубец QS зеркальная картина патологического зубца Q


33
ЭКГ
некроза
ЭКГ
некроза
ЭКГ
некроза
Классификация ИМ по ЭКГ согласовано с ангиографическими данными
Категория Локализация ECG Летальност Летально
окклюзии ь за 30 дней сть за год
(%) (%)
1.Проксимальн Proximal de prima ST в V1-V6, DI, Avl и блок 19,6 26,5
ый perforantă septală пучка или блок ветви
2. Средний Septal de prima ST в V1-V6, DI, Avl 9,2 12,4
perforantă septală
dar proximal de
marea diagonală
3.Дистальный Distal de marea ST в V1-V4 или ST в DI, Avl 6,8 10,2
или аrtera diagonală sau V5-V6
diagonală afectarea primei
diagonale

4.ИМ нижний ACD proximal sau ST в DII, DIII, aVF и любой 6,4 8,4
умеренно- artera circumflexă из a. V5, V3R5, V4R4 или b.
большой V5-V6 или R >S в V1,V2
(задний,
латеральный,
правого
желудочка)
5. ИМ нижний ACD distal sau artera ST doar în DT II, III, aVF 4,5 6,7
мелкий circumflexă sau
ramuri din artera
circumflexă
Осложнения
некроза
ИМ
Осложнения
некроза
ИМ
Осложнения
некроза
ИМ
Осложнения
некроза
ИМ
Классификация острой сердечной недостаточности по
Киллип:

Класс Клиническая картина Леталь Смертность


Killip ность( за 30 дней
%) (GUSTO-
1)(%)

Killip I Нет сердечной 8,4 5,1


недостаточности.
Killip II Влажные хрипы <50% 30,5 13,6
легочных полей, III тон,
легочная гипертензия.
KilliP III Влажные хрипы >50% 44 32,2
легочных полей.
Killip IV Кардиогенный шок 82,1 57,8
Формулировка диагноза
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!!!
Критерии диагноза острого инфаркта миокарда
1. Повышение уровня биомаркеров некроза миокарда (предпочтительнее тропонин)
более чем на 100% с последующим снижением их уровня и наличием хотя бы 1
признака:
 клинические симптомы ишемии миокарда;
 ЭКГ признаки ишемии миокарда (новые изменения ST-T или БЛНПГ);
 формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
 визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений
локальной сократимости.
2. Внезапная неожиданная смерть, часто с симптомами ишемии миокарда и
сопровождающаяся предположительно новыми подъемом ST или БЛНПГ и/или
признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или аутопсии, если
смерть наступила до того как могли быть взяты пробы крови или до появления
биомаркеров в крови.
3. В случае чрескожного коронарного вмешательства, если уровень маркеров
некроза исходно был нормальным, а после вмешательства превышает верхнюю
границу нормы =>3 раза. Как частный случай - инфаркт миокарда, обусловленный
тромбозом стента.
4. В случае коронарного шунтирования если уровень биомаркеров некроза исходно
был нормальным, а после вмешательства превышает верхнюю границу нормы
=>5 раз + ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или
шунта, или ЭКГ признаки инфаркта миокарда (новый патологический Q или
БЛПНГ), или визуализационные признаки новой потери жизнеспособного
миокарда или новые нарушения локальной сократимости.
5. Признаки острого инфаркта миокарда на аутопсии.
Критерии диагноза перенесенного инфаркта миокарда

 Развитие новых патологических зубцов Q c


симптомами или без них.
 Визуализационные признаки
(эхокардиография, сцитниграфия) утраты
жизнеспособного миокарда, т.е. истонченного
и несокращающегося, при отсутствии
неишемической причины.
 Патоморфологические признаки зажившего
или заживающего инфаркта миокарда.
II. Клиническая классификация
типов инфаркта миокарда
Клинические формы инфаркта миокарда:
Клинические формы инфаркта миокарда:
IV. Патогенез
-Тромб при разрыве или эрозии
атеросклеротической бляшки.

-Другие формы окклюзии артерии: спазм,


дистальная эмболия.

-Некоронарогенный факторы: лихорадка,


тахикардия, тиреотоксикоз, анемия,
гипоксемия, гипотензия.
V. Морфология
Коагуляционный некроз иинфаркта
волнистые миокарда
волокна при
однодневном инфаркте миокарда.
Широкие пространства между погибшими волокнами
включают отек жидкости и редкие нейтрофилы.
Морфология бляшки и риск сосудистых
катастроф
Общие морфологические признаки
Электро-механическая диссоциация проявляется диссоциацией мышечных волокон;
Передозировка сердечных гликозидов - сегментарными контрактурами мышечных
волокон, спадением вен и капилляров;
Асистолия желудочков - кровоизлиянием в АВ-узел, пучок Гиса, дистрофией клеток
проводящей системы без контрактур и фрагментации мышечных волокон;
Станнинг (оглушенность) миокарда - сегментарными контрактурами;
Гибернация (спячка) миокарда - накоплением внутриклеточного гликогена,
исчезновением контрактильных элементов;
Кардиогенный шок (истиный) - поражением не менее 50% площади миокарда,
полнокровием и дилятацией полостей сердца, полнокровием полых вен, сосудов легких,
кишечника, «шоковыми почками», отеком легких;
Электрокардиограмма
ЭКГ при инфаркте миокарда правого
желудочка
Клиническая картина

Основной клинический признак — интенсивная боль за грудиной


(ангинозная боль). Однако болевые ощущения могут носить
вариабельный характер. Пациент может жаловаться на чувство
дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке и т. п.
Нередко заболевание имеет безболевой характер, что характерно для
больных сахарным диабетом.
Болевой синдром сохраняется более 15 минут (могут длиться 1 час) и
купируется через несколько часов, либо после применения
наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. Бывает
профузный пот.
В 20-30 % случаев при крупноочаговых поражениях развиваются
признаки сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку,
непродуктивный кашель.
Нередко встречаются аритмии. Как правило это различные формы
экстрасистолий или фибрилляция предсердий. Нередко единственным
симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.
Предрасполагающим фактором является физическая нагрузка,
психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический
криз.
•Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок, отек легкого.
•Разрыв миокарда.
•Фибрилляция желудочков, асистолия.
•Аритмии сердца: желудочковая тахикардия, дисфункция/синдром слабости
синусового узла.
•Аневризма левого желудочка.
•Внутрисердечный тромбоз.
•Осложнения, связанные с лечением: гастроинтестинальные язвы и
кровотечения, геморрагический инсульт, гипотензия.

Вид ОКС и доля смертей после выписки за 5 лет


Инструментальная диагностика:

•ЭКГ
-Локализация зоны инфаркта определяется появлением
прямых признаков в отведениях:

В V1 - V4 для ИМ переднего;
 В DII, DIII, aVF - для ИМ нижнего;
 В D1, aVL, V4 - V6 для ИИ передне-латерального;
•ЭхоКГ
ЛЕЧЕНИЕ
•Дезагреганты - аспирин + ингибиторы P2Y12-
рецепторов (тикагрелор, прасугрел [при ЧКВ],
клопидогрел).
•Нефракционированный гепарин (инфузия),
эноксипарин или фондапарин.
•Бета-блокаторы:
•атенолол
•Метопролол
•пропранолол.
•ИАПФ
•Лизиноприл
•Рамиприл.
•Нитраты - инфузия нитроглицерина.
Вторичная профилактика
•Противотромботические препараты - аспирин,
тикагрелор или клопидогрел, варфарин.
•Бета-блокаторы - атенолол, бисопролол,
карведилол, метопролол, пропранолол.
•ИАПФ - зофеноприл, каптоприл, лизиноприл,
периндоприл, рамиприл, эналаприл.
•Статины - аторвастатин, симвастатин.
•Коррекция факторов риска - снижение АД <130/80
мм рт. ст., отказ от курения, контроль гликемии
(HbA1c <6,5-7%), снижение и поддержание
оптимального веса тела, физические нагрузки,
холестерин ЛПНП <1,8-2,6 ммоль/л.
Образцы препаратов

К Л О П И Д ОГ Р ЕЛ НИТРОГЛИЦЕРИН
КЛОПИДОГРЕЛ

ЛИЗИНОПРИЛ
АС П И Р И Н
Медицинское лечение при выписке
1. Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами;
2. Бета-блокаторы;
3. Ингибиторы энзимов ангиотензин превращающего и
блокаторов ангиотензин-2 рецепторов;
4. Блокаторы альдестерона.(Eplerenona);
5. Нитраты;
6. Блокаторы каналов Ca;
7. Диета, биологически активные добавки и контроль веса;
8. Физическая деятельность;
9. Антивирусная вакцинация;
10. Сердечная терапия ресинхронизации;
11. Профилактическая имплантация сердечного
дефибрилятора ;
12. Отказ от курения;
13. Контроль АД;
14. Контроль сахарного диабета.