Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Клиническая диагностика
в неврологии
«СпецЛит»
2007
Одинак М. М.
Клиническая диагностика в неврологии / М. М. Одинак —
«СпецЛит», 2007
ISBN 978-5-299-00417-5
Содержание
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ 8
ПРЕДИСЛОВИЕ 10
Глава 1 11
1.1. Рецепция и чувствительность. Классификация видов 11
чувствительности
1.2. Пути проведения поверхностной чувствительности 13
1.3. Пути проведения глубокой чувствительности 16
1.4. Виды расстройств поверхностной и глубокой 19
чувствительности, возникающие при нанесении раздражения
1.5. Клинические проявления гиперпатии 20
1.6. Общая характеристика видов расстройств 21
чувствительности, возникающих без нанесения раздражения
(боли, парестезии)
1.7. Характеристика видов боли 22
1.8. Основные положения теории механизмов боли по Р. 24
Мелзаку
1.9. Периферический вариант расстройств чувствительности 25
1.10. Спинальный вариант расстройств чувствительности 30
1.11. Церебральный вариант расстройств чувствительности 31
1.12. Функциональный вариант расстройств чувствительности 33
Глава 2 34
2.1. Виды движений 34
2.2. Центральный и периферический двигательные нейроны 35
корково-мышечного пути
2.3. Анатомия корково-спинномозгового и корково-ядерного 36
путей
2.4. Плегия и парез 38
2.5. Общие клинические признаки расстройств движений 39
2.6. Методика исследования силы мышц различных мышечных 40
групп
2.7. Функции мышц и их иннервация 41
2.8. Общая симптоматология периферического паралича 44
(пареза)
2.9. Мышечная гипотония при периферическом параличе 45
(парезе)
2.10. Мышечная гипотрофия при периферическом параличе 47
(парезе)
2.11. Рефлексы. Строение рефлекторной дуги и рефлекторного 48
кольца
2.12. Гипорефлексия (арефлексия) глубоких и поверхностных 49
рефлексов при периферическом параличе
2.13. Поверхностные рефлексы 50
2.14. Глубокие рефлексы 52
2.15. Фасцикуляции и фибрилляции при периферическом 53
параличе (парезе)
4
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
6
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
7
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Мирослав Михайлович
Одинак, Дмитрий Дыскин
Клиническая диагностика в неврологии
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АКТГ – адренокортикотропный гормон
БАС – боковой амиотрофический склероз
ВББ – вертебрально-базилярный бассейн
ВКВП – вызванные кожные вегетативные потенциалы
ВНС – вегетативная нервная система
ГАА – гуанин-аденин-аденин
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЦП – детский церебральный паралич
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КБД – кортикобазальная дегенерация
КТ – компьютерная томография (томограмма)
КФК – креатинфосфокиназа
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛС – лимбическая система
МР – магнитно-резонансный
МРТ – магнитно-резонансная томография (томограмма)
МСА – мультисистемная атрофия
ОЦР – окулоцефалический рефлекс
ПМД – прогрессирующие мышечные дистрофии
ПНС – периферическая нервная система
ППЯ – педункулопонтинное ядро
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РНК – рибонуклеиновая кислота
САРС – спектральный анализ ритма сердца
СМЖ – спинномозговая жидкость
СТГ – соматотропный гормон
ТТГ – тиреотропный гормон
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ФОС – фосфорорганические соединения
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЦАГ – цитозин-аденин-гуанин
цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭМГ – электромиография (электромиограмма)
8
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
ЭЭГ – электроэнцефалография
9
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
ПРЕДИСЛОВИЕ
Центральное место в постановке неврологического диагноза занимает клиническая
диагностика. Недооценка ее данных и несовершенство клинических знаний весьма часто
приводят к врачебным ошибкам. Наибольшее их число связано с недостаточно вниматель-
ным проведением неврологического осмотра, а также с неправильной оценкой и интерпре-
тацией данных клинического обследования. Последние годы ознаменовались внедрением
в широкую клиническую практику новых высокоинформативных методик инструменталь-
ной диагностики болезней нервной системы. Но даже самые современные из них следует
рассматривать в качестве дополнительных при установлении диагноза, о чем важно посто-
янно помнить врачам-неврологам. Только всесторонняя и комплексная диагностика нервных
болезней, базирующаяся на современных клинических знаниях, позволяет дать достовер-
ный ответ на вопрос об адекватности выбора и правильно оценить результаты вспомогатель-
ных методик исследования. Все это свидетельствует о неоспоримой значимости совершен-
ствования клинических знаний и послужило основной причиной создания этой книги.
В 1997 г. кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
выпустила в свет первое отечественное руководство по дифференциальной диагностике
болезней нервной системы, выдержавшее к настоящему времени четыре издания и ставшее
настольной книгой по клинической диагностике в неврологии для многих врачей. Тем не
менее очевидна целесообразность выхода новых книг по данной проблематике, что нашло
свое отражение в выпуске этого руководства. К его достоинствам можно, на наш взгляд,
отнести разделение на главы по синдромологическому принципу, четкое структурирова-
ние материала, детальное описание большого количества информативных неврологических
симптомов и синдромов, постоянное соотнесение клинической картины неврологических
синдромов и характерных для них нозологических форм. В соответствии с синдромологи-
ческим подходом большинство глав построены следующим образом: основные сведения о
клинической нейроанатомии соответствующих структур нервной системы, анатомо-функ-
циональная характеристика этих структур и их отдельных составляющих, неврологические
симптомы их поражения, анализ синдромологических и других критериев клинического
диагноза при основных нозологических формах.
Предлагаемое руководство можно рассматривать как определенный итог клинической
и научно-исследовательской работы авторов и ряда сотрудников кафедры. Кроме того, в
книгу включен ряд материалов из ставших ныне классическими учебников и монографий, а
также данные, опубликованные в отечественной и зарубежной неврологической литературе
последних лет, за что выражаем ее авторам признательность и благодарность. Надеемся, что
содержание руководства, представленные в нем таблицы и иллюстративный материал ста-
нут веским основанием для прочтения и изучения этой книги.
Авторы выражают особую благодарность сотрудникам кафедры нервных болезней
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, принимавшим непосредственное участие
в написании ряда глав этого руководства.
Правописание латинских терминов и их русскоязычные переводы приводятся в соот-
ветствии с международной анатомической терминологией под редакцией члена-корре-
спондента РАМН Л. Л. Колесникова, опубликованной в 2003 г. Эпонимические термины,
используемые в руководстве, приводятся в соответствии со справочником «Эпонимы в меди-
цине» (СПб.: Гиппократ, 2001).
10
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Глава 1
РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Классификация по филогенетическим
критериям формирования чувствительности
1. Общая чувствительность:
• простая;
• сложная;
2. Специальная чувствительность:
11
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
• зрительная;
• слуховая;
• вкусовая;
• обонятельная.
12
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
13
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
14
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
15
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
16
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Рис. 1.2. Схема хода волокон глубокой чувствительности (вибрация, давление, чувство
позы, дискриминационная и частично тактильная чувствительность):
1 – первый нейрон; 2 – клиновидный пучок (Бурдаха); 3 – тонкий пучок (Голля); 4 –
второй нейрон; 5 – третий нейрон; 6 – таламус
Не прерываясь тонкий и клиновидный пучки следуют через весь спинной мозг и закан-
чиваются в продолговатом мозге на клетках ядер Голля (nucleus gracilis) и Бурдаха (nucleus
cuneatus) – вторые нейроны путей глубокой чувствительности. Их аксоны направляются
вентрально и к средней линии, совершая на уровне олив компактный перекрест (в межо-
ливном слое). Переходя на противоположную сторону, названные волокна (fibrae arcuatae
internae) присоединяются (прилегая изнутри) к спиноталамическому пути. Пучок волокон
вторых нейронов глубокой чувствительности носит название бульботаламический путь или
медиальная петля (tractus bulbothalamicus, lemniscus medialis). Слияние спиноталамического
и бульботаламического чувствительных путей завершается в верхних отделах варолиева
моста и нижних отделах среднего мозга. Начиная отсюда спиноталамический и бульбо-
17
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
18
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
19
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
20
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
21
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
23
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
24
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
25
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
26
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
27
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Они могут возникать при патологии заднего корешка, корешкового нерва Бабинского
– Нажотта (часть корешка от твердой мозговой оболочки до спинномозгового ганглия),
спинномозгового ганглия, спинального канатика Сикара (образуется в результате слияния
двигательного и чувствительного корешков). Этиологические факторы их поражения раз-
нообразны: инфекционно-токсические, инфекционно-аллергические, компрессионно-ише-
мические, травматические, токсические, дисметаболические, наследственные (см. подраз-
дел 11.4).
Среди них доминирующей по частоте является патология спиномозгового канатика
невоспалительной природы (фуникулопатия), которая в отечественной литературе традици-
онно обозначается как радикулит. Клиническая картина корешкового синдрома характери-
зуется при этом следующими симптомами:
28
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
29
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
30
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
32
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
33
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Глава 2
РАССТРОЙСТВА НЕПРОИЗВОЛЬНЫХ
И ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ
34
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
35
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
36
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
37
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
38
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
39
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
40
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Таблица 2.1
Функция и иннервация мышц
41
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
42
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
43
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
44
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
47
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
48
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
49
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Таблица 2.2
Поверхностные рефлексы, исследуемые при неврологическом осмотре
50
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
51
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
52
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
53
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Таблица 2.3
Сухожильные и периостальные рефлексы, исследуемые при неврологическом
осмотре
54
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
55
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Данный тип периферического паралича впервые детально был описан при полиоми-
елите, что предопределило его второе название – полиомиелитический тип. Встречается
также при клещевом энцефалите, переднероговой форме сирингомиелии, гематомиелии,
спинальных амиотрофиях, травмах спинного мозга, интрамедуллярных опухолях.
57
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
58
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
59
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
60
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
61
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
62
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
63
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
65
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
66
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
68
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Таблица 2.4
Пробы для выявления скрытых парезов
69
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
70
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
71
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
72
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
74
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
75
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Таблица 2.5
Клинические проявления основных по частоте встречаемости прогрессирующих
мышечных дистрофий и амиотрофий
77
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
82
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
83
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Глава 3
ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
84
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
85
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
86
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
87
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
88
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
89
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
91
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
93
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
94
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
95
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
96
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
97
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
98
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
99
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
100
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
101
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
102
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
103
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Таблица 3.1
Поверхностные и глубокие рефлексы, иннервация сегментов мышц
104
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
105
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
106
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
3.13. Анатомо-физиологическая
характеристика иннервации мочевого пузыря
Сегментарный аппарат иннервации мочевого пузыря образуют различные струк-
туры парасимпатической, симпатической и анимальной нервной системы (рис. 3.4).
1. Сегментарная парасимпатическая иннервация мочевого пузыря осуществляется
через дугу пузырного рефлекса. Последняя схематически выглядит следующим образом:
Афферентная часть. Ее образуют механорецепторы стенки мочевого пузыря – пери-
ферические отростки тел псевдоуниполярных нейронов (в составе тазовых нервов) – тела
псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев – центральные отростки тел псев-
доуниполярных нейронов (в составе задних корешков) – нейроны centrum vesicospinale на
уровне сегментов SII– SIV («сегментарный пузырный центр»);
Эфферентная часть. В нее входят пре- и постганглионарные волокна, идущие через
крестцовое сплетение в составе тазовых нервов (соответственно до и от интрамуральных
ганглиев мочевого пузыря). Эфферентные парасимпатические волокна заканчиваются на
детрузоре и внутреннем сфинктере мочевого пузыря. Возбуждающий импульс достигает m.
detrussor, вызывая ее сокращение, а тормозной – внутреннего сфинктера, вызывая его рас-
слабление.
Таким образом, при растяжении стенок мочевого пузыря через вышеописанную дугу
пузырного рефлекса возбуждающий импульс «приходит» к детрузору и вызывает его сокра-
щение, а тормозящий импульс – к внутреннему сфинктеру с его расслаблением, и в резуль-
тате происходит опорожнение мочевого пузыря.
2. Сегментарная симпатическая иннервация мочевого пузыря. Афферентную часть
образуют периферические отростки от рецепторов в стенке мочевого пузыря (идут в составе
подчревных нервов, nn. hypogastrici), тела псевдоуниполярных нейронов в спинномозговых
107
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
108
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
109
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
110
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
111
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
113
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
114
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Пуркинье, зубчатого ядра, верхней ножки мозжечка. Изменения могут развиваться и в коре
больших полушарий мозга. Ведущим клиническим проявлением является смешанная (сен-
ситивная и мозжечковая) атаксия на фоне расстройств глубокой чувствительности и мозжеч-
ковой симптоматики.
Критерии диагностики: начало заболевания в 6 – 15 лет, аутосомно-рецессивный тип
наследования, раннее угасание глубоких рефлексов, поражение каудальной группы череп-
ных нервов, интеллектуально-мнестические расстройства на поздней стадии заболевания,
экстраневральные симптомы, атрофия спинного мозга по данным МРТ, ДНК-диагностика –
рассматриваются в подразделе 7.8.
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими наследственными моз-
жечковыми атаксиями, которые могут по клинической картине обнаруживать значительное
сходство с болезнью Фридрейха вследствие наличия смешанной атаксии (см. гл. 7). Основ-
ными дифференциально-диагностическими критериями в этих случаях являются отсут-
ствие экстраневральных симптомов (характерных для болезни Фридрейха), преобладание
мозжечковой атаксии, наличие спастического пареза при наследственных спастических
атаксиях, особые симптомы отдельных форм наследственных мозжечковых атаксий.
4. Острые и хронические интоксикации. К поражению задних канатиков с соот-
ветствующими клиническими проявлениями могут приводить отравления солями тяжелых
металлов, фосфорорганическими соединениями. При этом необходимо учитывать, что кли-
ническая картина токсических поражений нервной системы обычно представлена сочета-
нием определенных (в зависимости от токсического агента) неврологических и ряда других
синдромов, а атаксия и другие симптомы поражения задних канатиков представляют собой
лишь одно из клинических проявлений поражений нервной системы.
5. Острые нарушения спинального кровообращения – нарушение глубокой чувстви-
тельности по проводниковому типу возникает при нарушении кровообращения в задних
спинномозговых артериях – синдром ишемии дорсальной части спинного мозга (синдром
Уильямсона). При этом нарушению глубокой чувствительности сопутствуют нарушения
поверхностной чувствительности по сегментарному типу, соответствующие уровню пора-
жения, а также возможны умеренные двигательные нарушения. Кроме того, преимуще-
ственное или даже изолированное поражение задних канатиков может наблюдаться при спи-
нальных венозных инсультах, что обусловлено продольным ходом спинномозговых вен в
непосредственной близости от задних канатиков.
6. Очаговая экстрамедуллярная патология спинного мозга на стадиях половин-
ного или поперечного его поражения. Вотличие от вышеописанных нозологических форм,
поражение задних канатиков возникает вследствие их сдавления различными экстраме-
дуллярными патологическими образованиями. В результате сенситивная атаксия и другие
расстройства глубокой чувствительности становятся важным, но отнюдь не единственным
клиническим проявлением данной группы спинальных патологических процессов. Диффе-
ренциальная диагностика проводится с интрамедуллярными объемными патологическими
процессами на основании целого ряда диагностических критериев.
116
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
118
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
119
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
120
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Таблица 3.2
Диагностические критерии поражения конуса спинного мозга и конского хвоста
121
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Таблица 3.3
Диагностические критерии экстра- и интрамедуллярных опухолей спинного
мозга
122
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
123
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
124
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
зоне, иннервируемой поврежденными корешками, при легком или средней тяжести ушибе
определяется гиперестезия или гипестезия, а при тяжелом ушибе или полном разрыве
корешков – анестезия. При поражении нескольких корешков угасают соответствующие
рефлексы, развиваются периферические параличи или парезы отдельных мышечных групп,
вегетативно-трофические расстройства.
126
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Глава 4
ПОРАЖЕНИЯ ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА И
КАУДАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
Ствол мозга включает в себя продолговатый мозг, мост и средний мозг. Начинается он
от уровня отхождения корешка СI и заканчивается на уровне зрительных трактов. В стволе
головного мозга располагаются проводящие пути и ядра черепных нервов (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Ядра черепных нервов. Чувствительные ядра показаны черным цветом, дви-
гательные – серым
127
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
128
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
129
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Рис. 4.2. Черепные нервы. Эфферентные волокна изображены серым цветом, аффе-
рентные – черным
130
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
131
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
132
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
133
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
134
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
яремного отверстия – последний чаще возникает при опухолях и травмах, патологии сонной
артерии.
2. Одностороннее поражение корешков в виде симптомов раздражения. В этом
случае характерен односторонний тонический или тонико-клонический спазм одной или
обеих мышц, что может приводить к развитию спастической кривошеи. Наиболее часто
встречающимся периферическим патологическим процессом, приводящим к развитию спа-
стической кривошеи, является микроваскулярная компрессия общего ствола или одного
из корешков добавочного нерва. Возможны и другие периферические патологические про-
цессы, приводящие к раздражению корешков добавочного нерва, которые могут быть ана-
логичны патологии с симптомами выпадения и при этом предшествовать их развитию. Диф-
ференциальную диагностику следует проводить с рядом других заболеваний, которые могут
проявляться вынужденным положением головы: саркомой грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, оссифицирующим миозитом, вынужденным положением головы дерматогенной
и компенсаторной (заболевания внутреннего уха) природы. Таким образом, окончательная
диагностика спастической кривошеи как гиперкинеза, обусловленного патологией экстра-
пирамидной системы, целесообразна только после исключения периферических причин ее
развития.
3. Двустороннее поражение ядер или корешков дает клиническую картину двусто-
роннего периферического пареза этих мышц в виде их слабости («свисающая голова»,
«опущенные плечи») в сочетании с гипотрофиями. Дифференциальную диагностику сле-
дует проводить с полиомиелитическим синдромом, обусловленным сочетанным пораже-
нием передних рогов и ядер добавочного нерва на уровне верхнешейных сегментов (см. гл.
3).
4. Двустороннее поражение надъядерных путей приводит к развитию клинической
картины центрального пареза этих мышц («свисающая голова», «опущенные плечи»), но
без их гипотрофии и фасцикуляций.
136
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
138
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
139
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
141
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
4.10. Клинико-нозологические
варианты бульбарного паралича
Бульбарный паралич является ведущим или даже определяется в изолированном виде
при следующих заболеваниях:
1. Острые нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бас-
сейне. Элементы бульбарного паралича возникают при них преимущественно в начальный
период заболевания, чаще на фоне альтернирующих синдромов и при благоприятном тече-
нии быстро регрессируют.
2. Полиоэнцефаломиелитическая форма клещевого энцефалита. Является наибо-
лее тяжелой формой заболевания и характеризуется сочетанным поражением мотонейронов
шейного утолщения (реже передних рогов грудного отдела) и мотонейронов двигательных
ядер IX – XII черепных нервов. Клинически проявляется как бульбарный паралич в соче-
тании с периферическими проксимальными парезами мышц шеи и рук. Развитие бульбар-
ного паралича возможно не только при острых, но и при прогредиентных формах клещевого
энцефалита – в этих случаях он может протекать в виде синдрома бокового амиотрофиче-
ского склероза.
3. Инфекционные и инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (полиради-
кулоневропатии). К развитию бульбарного паралича на высоте инфекционно-токсических
проявлений (полиневрит) в первые дни заболевания прежде всего приводит дифтерия, а
также сыпной и брюшной тиф, ботулизм, лептоспироз, бруцеллез. Из возможных инфекци-
онно-аллергических полиневропатий с бульбарным параличом следует прежде всего упо-
мянуть дифтерию – полиневропатия в этих случаях развивается после 40-х суток от начала
заболевания. Частота развития бульбарного паралича в этих случаях значительно меньше,
нежели в остром периоде дифтерии. Развитие бульбарного паралича в структуре инфекци-
онно-аллергических полиневропатий описано при нейроборрелиозе, коллагенозах (напри-
мер, при узелковом периартериите), а также при других аутоиммунных заболеваниях.
4. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена
– Барре. В части случаев распространение парезов имеет восходящий характер, захватывая
респираторную и бульбарную группы мышц (паралич Ландри). При тяжелом течении про-
цесса паралич Ландри может возникать молниеносно и приводить к расстройству дыхания
и бульбарных функций. В этих случаях возможно также развитие двустороннего перифери-
ческого пареза мимических мышц (diplegia facialis) и двусторонней офтальмоплегии (син-
дром Миллера – Фишера).
Критерии диагностики острой воспалительной демиелинизирующей полирадикуло-
невропатии Гийена – Барре:
– предшествующая неспецифическая инфекция за несколько дней или даже недель до
появления первых симптомов;
– возможность развития в любом возрасте;
– начало болезни преимущественно с парестезий и болей;
– быстрое и симметричное развитие периферических парезов, начиная с проксималь-
ных отделов;
– быстрое угасание глубоких рефлексов в соответствующих группах мышц;
– на высоте заболевания чувствительные расстройства, как правило, значительно усту-
пают по выраженности двигательным;
– частое вовлечение в патологический процесс черепных нервов (бульбарный паралич,
двусторонний периферический парез мимических мышц, двусторонняя офтальмоплегия);
– белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости;
142
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
ного стыка, менингиом ската черепа. Общими признаками являются симптомы внутриче-
репной гипертензии, нарушение витальных функций, развитие дислокационного синдрома.
9. Боковой амиотрофический склероз. Бульбарные расстройства при БАС могут раз-
виваться в двух вариантах: бульбарная форма (первые симптомы заболевания) и формы с
поздним развитием бульбарных расстройств. Клиническая картина характеризуется соче-
танными бульбарно-псевдобульбарными расстройствами: бульбарные – гипотрофия и фас-
цикуляции на языке; псевдобульбарные – сохранность глоточного и нёбного рефлексов,
феномены орального автоматизма, повышение нижнечелюстного рефлекса. Дифференци-
альную диагностику следует проводить с синдромом БАС, который может наблюдаться при
прогредиентных формах клещевого энцефалита, цервикальной миелопатии, хронических
токсических полирадикулоневропатиях, медленных инфекциях. Клиницисту следует учи-
тывать, что развитие бульбарно-псевдобульбарных расстройств при синдроме БАС встреча-
ется значительно реже, нежели при идиопатической форме заболевания.
10. Миопатии. Бульбарный паралич характерен лишь для отдельных форм этих
заболеваний, преимущественно бульбоспинномозговой амиотрофии Кеннеди и бульбарной
амиотрофии Фацио – Лонде.
Клинические критерии диагностики бульбоспинальной амиотрофии Кеннеди (позд-
нее начало, сочетание бульбарного паралича с парезами проксимальных групп мышц конеч-
ностей, плечевого и тазового пояса, фасцикуляции в паретичных мышцах и на языке,
эндокринно-обменные нарушения, медленное прогрессирование болезни) и бульбарной
амиотрофии Фацио – Лонде (раннее начало, сочетание бульбарного паралича с парезами
мимических и жевательных мышц, фасцикуляции в паретичных мышцах, быстрое прогрес-
сирование) представлены в табл. 2.5 (см. стр. 74).
11. Миастения. Бульбарные расстройства представляют собой следствие миогенных
парезов бульбарных мышц, которые принципиально отличаются от периферических и цен-
тральных парезов первичным поражением мышц на уровне нервно-мышечного синапса
(блокада аутоантителами постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов). Возникнове-
ние и развитие бульбарных расстройств возможно уже на начальном этапе заболевания (гло-
точно-лицевая форма), однако чаще они встречаются по мере прогрессирования генерализо-
ванной формы; особенно характерны для миастенического криза. Клинические проявления
мышечной слабости характеризуются специфичностью возникновения, нарастания, купи-
рования (см. подраздел 2.30). Следует учитывать, что при миастенических синдромах буль-
барный паралич развивается значительно реже.
Описанные клинико-нозологические формы встречаются наиболее часто, но ими
отнюдь не исчерпывается все многообразие причин возникновения бульбарного паралича.
144
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
145
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
4.12. Альтернирующие
синдромы продолговатого мозга
Альтернирующий синдром – это симптомокомплекс, возникающий вследствие одно-
стороннего сочетанного поражения ядра (ядер) черепных нервов или их корешков, а также
длинных проводящих путей в стволе мозга. В результате на стороне очага поражения выяв-
ляются симптомы поражения черепных нервов, а на противоположной очагу стороне –
проводниковые расстройства (гемипарез, гемигипестезия и др.). Особенности клинической
картины альтернирующих синдромов определяются локализацией патологического очага в
пределах продолговатого мозга, варолиева моста, среднего мозга. Среди альтернирующих
синдромов продолговатого мозга наиболее часто встречаются синдромы Джексона, Тапиа,
Авеллиса, Шмидта, Колле – Сикара, Валленберга – Захарченко, Бабинского – Нажотта.
Альтернирующий синдром Джексона. Этот синдром связывают с именем англий-
ского невролога Д. Джексона, описавшего его в 1864 и 1872 гг. Описанные им клиниче-
ские проявления были весьма далеки от тех, которые в настоящее время принято обозна-
чать как синдром Джексона. Истинную клиническую картину впервые описала русский врач
А. Гуковская в 1895 г. Очаг локализуется в каудальных отделах основания продолговатого
мозга, поражает ядро XII нерва и пирамидный путь. Основной причиной развития синдрома
является тромбоз ветвей передней спинномозговой артерии (а. spinalis anterior).
1. Ипсилатеральные симптомы: определяется периферический парез мышц соответ-
ствующей половины языка и (возможно) круговой мышцы рта, обусловленный поражением
ядра XII нерва.
2. Контралатеральный симптом – центральный гемипарез.
Альтернирующий синдром Тапиа. Описал испанский оториноларинголог A. G. Таpiа
в 1905 г. Очаг локализуется в каудальных отделах основания продолговатого мозга. В отли-
чие от синдрома Джексона характеризуется большей распространенностью, поражая ядра
XII и XI нервов, а также пирамидный путь. Этиологические факторы аналогичны таковым
при синдроме Джексона.
1. Ипсилатеральные симптомы:
– периферический парез мышц соответствующей половины языка и (возможно) кру-
говой мышцы рта, обусловленный поражением ядра XII нерва;
– периферический парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц
вследствие поражения ядра XI нерва.
2. Контралатеральный симптом – центральный гемипарез.
Альтернирующий синдром Авеллиса. Описан немецким оториноларингологом G.
Avellis в 1891 г. Очаг локализуется в покрышке продолговатого мозга в области двойного
ядра и распространяется на основание продолговатого мозга, повреждая nucl. ambiguus (ино-
гда совместно с ядром XII нерва) и пирамидный путь. Синдром возникает при поражении
веточек а. fossae lateralis bulbi.
1. Ипсилатеральные симптомы:
– периферический парез мышц мягкого нёба и голосовой связки (свисание мягкого
нёба в покое, его недостаточная подвижность при фонации, отклонение язычка в здоровую
сторону, парез голосовой связки) вследствие поражения двойственного ядра;
– периферический парез мышц соответствующей половины языка и (возможно) кру-
говой мышцы рта вследствие поражения ядра XII нерва.
2. Контралатеральный симптом – центральный гемипарез.
Альтернирующий синдром Шмидта. Описан немецким терапевтом А. Schmidt в
1892 г. Очаг локализуется в заднелатеральных отделах покрышки продолговатого мозга либо
146
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
может находиться вне ствола, повреждая ядра или проксимальную часть корешков IX – XII
черепных нервов, а также пирамидный путь. К развитию синдрома могут приводить сосу-
дистые расстройства в передней спинномозговой артерии (а. spinalis anterior), внестволовая
опухоль в области яремного отверстия.
1. Ипсилатеральные симптомы:
– периферический парез мышц соответствующей половины языка и (возможно) кру-
говой мышцы рта, обусловленные поражением ядра XII нерва;
– периферический парез грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц
вследствие поражения ядра XI нерва;
– периферический парез мышц мягкого нёба и голосовой связки вследствие поражения
двойного ядра.
2. Контралатеральный симптом – центральный гемипарез.
Синдром Колле – Сикара. Описан в 1922 г. французскими неврологами F. J. Cоllet и J.
A. Sicard. Клинически проявляется поражением IX, X, XI и XII черепных нервов вследствие
односторонней патологии в области яремного отверстия и канала подъязычного нерва. Син-
дром развивается при односторонних патологических процессах в задней черепной ямке,
при переломах основания черепа в области костных каналов черепных нервов каудальной
группы.
Альтернирующий синдром Валленберга – Захарченко. Его описал в 1895 г. немец-
кий врач и патологоанатом А. Wallenberg, а в 1911 г. русский невролог М. А. Захарченко
дополнил описание. Очаг локализуется в дорсолатеральных отделах покрышки продолго-
ватого мозга в верхней его части. При основном варианте, описанном Валленбергом, пора-
жаются следующие анатомические структуры: ядро или начальная часть корешка двойного
ядра, бульбарная часть ядра спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tr. spinalis n.
trigemini), нижняя ножка мозжечка, надсегментарные симпатические пути от центра симпа-
тической иннервации глаза (centrum ciliospinale), спиноталамический путь.
1. Ипсилатеральные симптомы:
– периферический парез мышц мягкого нёба и голосовой связки вследствие поражения
двойного ядра;
– диссоциированные расстройства поверхностной чувствительности в каудальных и
(или) средних зонах Зельдера вследствие поражения бульбарной части ядра спинномозго-
вого пути тройничного нерва;
– мозжечковая гемиатаксия вследствие поражения нижней ножки мозжечка;
– синдром Горнера и (возможно) вегетативно-сосудистые расстройства в области лица,
шеи, руки вследствие поражения надсегментарных симпатических путей от центра симпа-
тической иннервации глаза.
2. Контралатеральный симптом – гемигипестезия поверхностных видов чувствитель-
ности (исключая лицо).
Основной причиной развития синдрома принято считать сосудистые расстройства в
бассейне задней нижней мозжечковой или позвоночной артерии. На основании анализа
нескольких десятков наблюдений М. А. Захарченко пришел к выводу, что данному синдрому
присущ определенный полиморфизм. Поэтому им было выделено 5 типов синдрома, разли-
чающихся особенностями локализации патологического очага и некоторыми клиническими
проявлениями (табл. 4.1).
Таблица 4.1
Типы дорсолатерального альтернирующего синдрома продолговатого мозга по
М. А. Захарченко (1911)
147
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
148
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
149
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
150
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
Глава 5
ПОРАЖЕНИЯ ВАРОЛИЕВОГО МОСТА И
ПОНТИННОЙ ГРУППЫ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
151
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
152
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
153
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
154
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
155
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
157
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
158
Д. Е. Дыскин, М. М. Одинак. «Клиническая диагностика в неврологии»
159