Вы находитесь на странице: 1из 386

Петер ДУУС

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
В НЕВРОЛОГИИ
Анатомия. Физиология. Клиника

243 иллюстрации Герхарда Шпитцера

Перевод
Анны Беловой, Веры Григорьевой,
Болеслава Лихтермана

Под научной редакцией


профессора Леонида Лихтермана

ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО»
Москва
1997
ISBN 5-900833-03-8

Петер Дуус.
Топический диагноз в неврологии.Анатомия. Физиология. Клиника.
243 иллюстрации Герхарда Шпитцера. 400 с.

Перевод
д. м. н. Беловой А. Н.,к. м. н. Григорьевой В. Н. и
к. м. н. Лихтермана Б. Л.

под редакцией и с предисловием


профессора Леонида Лихтермана

Издание осуществлено при финансовой


поддержке Inter Nationes, Бонн, Германия

Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York


Thieme Medical Publishers, Inc. New York

© ИПЦ "Вазар-Ферро" русское издание


Москва, 1996 г.
Предисловие к русскому изданию

Профессор Петер Дуус умер. Умер внезапно в августе 1994 года — от сердечного
приступа во время путешествия из Германии в Данию. Он не дождался русского
издания своей замечательной книги «Топический диагноз в неврологии». Может
быть в этом есть и моя вина.
Каждый может уйти и часто уходит из жизни, так и не дождавшись исполнения
своей мечты. Но профессор Дуус, если иметь в виду публикацию русского перевода
его монографии, вполне мог успеть дождаться и испытать удовлетворение творца
осуществлением стойкого своего желания. Может показаться странным, почему я
говорю об этом столь убежденно. Очевидно, необходимо разъяснить ситуацию
читателю.
Книга П. Дууса признана лучшим в мире современным руководством по то-
пической диагностике в неврологии. Написана глубоко, обстоятельно и с тем
изяществом и знанием предмета, которое характерно для классиков, — доказа-
тельно, доходчиво, с большим дидактическим талантом. Избегая примитивизма
и взаимно дополняя друг друга, четкий текст и прекрасные рисунки создают
запоминающееся представление о сложном строении и многообразных функциях
нервной системы. При этом, что особенно важно для врача, анатомия и физиология
постоянно соотносятся с клиническими симптомами и синдромами основных
заболеваний головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Вот
почему книга П. Дууса стала настольной для практикующего доктора, надежным
справочным и учебным пособием, незаменимой для подготовки к экзаменам...
Не случайно «Топический диагноз в неврологии» с 1976 года выдержал 6
изданий на немецком языке, 2 — на английском, 3 — на японском, 2 — на
португальском, а также выпущен на итальянском, испанском, греческом, польском,
корейском, индонезийском, китайском, турецком и других языках.
Профессор П. Дуус, естественно хотел, очень хотел издать свою книгу и на
русском — для обширного русскоязычного мира.
В июне 1991 года Петер Дуус приехал в Москву на IX конгресс Европейской
ассоциации неврологических хирургов. Он попросил президента конгресса акаде-
мика А. Н. Коновалова помочь в осуществлении русского издания. Александр
Николаевич поручил заняться этим мне.
Понятно, что я, вооружившись фактурой — последними немецким и английским
изданиями «Топического диагноза в неврологии», пошел в наше издательство
«Медицина», где меня знали как своего постоянного автора, и я всех хорошо знал.
Беседы с быстро меняющимися руководителями «Медицины» неизменно закан-
VI

чивались: «Книга хорошая, издавать надо, будем изыскивать возможности» и...


ничего для этого не делалось.
И вот пришел новый директор, по-всему чувствовалось надолго. Его, казалось,
интеллигентность и неподдельная заинтересованность обнадеживали. Кроме того,
в очередной раз реорганизованной «Медицине» у меня появилась союзница —
зав. рекламным отделом — Ольга Александровна Фадеева. Я — ликовал.
Профессору Дуусу было направлено официальное письмо с предложением издать
его книгу в России при условии покрытия издательских расходов за счет помещения
в ней рекламы фирм на 25—30 тысяч долларов. Петер Дуус благодарил издатель-
ство, благодарил меня, отказался от гонорара и принялся искать рекламодателей
среди западных фирм.
Для прямых переговоров о заключении лицензионного соглашения между не-
мецким издательством «Thieme» (которому принадлежат права на публикацию
книги) и «Медициной» в октябре 1992 г. была назначена встреча на международной
книжной ярмарке во Франкфурте на Майне.
Каково же было удивление немецкого профессора, когда он и представитель
«Thieme» подошли в назначенное время ( о котором уведомили письмом из
Москвы) к стенду «Медицины». Директора «Медицины» на месте не было, секретарь
ни о каких переговорах не знала и ничего вразумительного сказать не смогла.
Случившееся выходило за рамки представлений старого ученого. Сраженный рус-
ской необязательностью, он в смятении покинул ярмарку и никак не мог успо-
коиться. Я узнал об этом из подробного письма профессора, который (приложив
ротапринтную копию приглашения директора «Медицины» на переговоры), недо-
умевал, как такое может быть вообще. Мне стало стыдно и за «Медицину», и за
свою страну, и почему-то даже за самого себя, хоть я ни в чем не был виноват.
Я обратился к Ольге Александровне, она разделила мой стыд и возмущение. —
«Встреча была внесена в график, но как о ней забыли — не могу понять», —
сказала она мне. Мы решили, что выход один — «Медицина» должна послать
профессору Дуусу извинительное письмо с подтверждением своих планов издать
его книгу и переносом подписания договора на октябрь 1993 на следующей
международной книжной ярмарке во Франкфурте на Майне, где живет автор.
Самолюбивый директор отказался подписать письмо. От его имени это сделала
Ольга Александровна. Я отдельно написал какие-то извинительно-амортизирующие
слова, ибо еще и как врач чувствовал необходимость снять уязвленность и стресс,
в которые была ввергнута ментальность западного профессора.
Ольга Александровна билась «как рыба об лед», пытаясь хоть в чем-то продви-
нуться в издании монографии Дууса, сделать для начала перевод. Увы, тщетно.
«Медицина» все больше переключалась на другие интересы. Так прошел еще один
год.
Я — грешен, зная и стесняясь несостоятельности наших издателей, продолжал
все же писать письма П. Дуусу с оптимизмом, правда, умеренным. Похоже было,
П. Дуус простил нас и у него вновь возникли надежды.
Перед поездкой во Франкфурт на книжную ярмарку в октябре 1993 года Ольга
Александровна нашла немецкий культурный центр им. Гете, который при опре-
деленных условиях обещал помочь в оплате расходов на перевод книги Петера
Дууса через существующие в ФРГ программы. Казалось, все складывалось удачно.
Говорят, история не повторяется. Увы, история повторилась. В назначенный
день и час профессор Дуус и представитель «Thieme» подошли к стенду российского
VII

издательства. Их никто не встретил, их не ждали. Директор «Медицины» и пре-


зидент созданной в России ассоциации «Медицинская литература» пили «чай».
Когда им доложили, что на переговоры пришел профессор Дуус, директор раз-
драженно ответил: «Ни о каких переговорах с каким-то Дуусом ничего не знаю,
и вообще мы спешим на важное заседание». Профессор был ошарашен, однако,
сдержавшись, предложил перенести встречу на следующий день и пригласил
директора и президента к себе домой на ланч, сказав, что пришлет за н и м и такси.
Деятели «Медицины» от машины отказались, но обещали приехать точно в на-
значенный час.
Старый профессор готовился к приему гостей, хотел показать им свою библио-
теку. За накрытым столом он сидел час, другой, третий... Гости не явились, даже
не позвонили. Профессор был обескуражен и оскорблен. Почему? Он никак не
мог понять такого поведения двух высокопоставленных издателей медицинской
литературы в России.
Боль и обида были в его письмах, которые послал в «Медицину» и мне. Боль
и обида охватили меня и Ольгу Александровну. Опять мы написали смягчающие
извинительные письма, но понимали, что их эффект уже вряд ли будет значи-
тельным. Теперь только издание книги было способно искупить допущенное и
повторенное хамство.
Замотанная десятками неотложных дел, не ощущая никакой поддержки «сверху»,
Ольга Александровна сдалась и предложила мне забрать «дело» Дууса из «Меди-
цины».
Это было сделать легко. Стоял июнь 1994 года. Оставалось рассчитывать только
на себя. Я испытывал ответственность перед Дуусом и, кроме того, чувство долга
перед российскими читателями, лишавшихся полезной книги. Куда идти? Что
делать?
Но нет худа без добра. Я, как и мои коллеги, уже имел печальный и счастливый
опыт забирания из «Медицины» книг, по которым были заключены договоры,
которые были аннотированы в темпланах, однако валялись там без движения
годами. За считанные месяцы мне удавалось их качественно опубликовать в других
издательствах.
Как раз за 3 года постоянных постыдных мытарств с монографией Дууса у
Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко сложились добрые деловые отно-
шения с Московским производственным издательским центром с загадочным
названием «Вазар-Ферро» (чистая вода — в переводе с финского).
Руководители «Вазар-Ферро» Виктор Иванович Сабуров, Владимир Александро-
вич Куприянов и Владимир Александрович Барашин — масштабно мыслящие
опытные полиграфисты — сразу уловили суть. Их не надо было уговаривать.
Книга нужна врачам России и СНГ, убытков не принесет, авторитета прибавит.
И хотя медицина не их основной профиль, согласились на хлопотное дело. Мне
очередной раз стало стыдно за «Медицину».
Тут же были направлены письма профессору Дуусу и издательству «Thieme» с
предложением выпустить ценную монографию на их условиях в течение года с
момента заключения лицензионного соглашения и с гарантией качества издания
на уровне немецкого и английского аналогов.
Так хочется верить, что профессор Дуус успел прочесть это, хотя, возможно,
дважды обманутый уже и не поверил. Не знаю, ответа от П. Дууса я не получил.
VIII

Издательство «Thieme» прислало лицензионное соглашение на подпись в «Вазар-


Ферро», судя по дате, уже после смерти профессора Дууса.
Я виноват перед Петером Дуусом в том, что не ушел из «Медицины» раньше...
Такова предыстория издания «Топического диагноза в неврологии» в России.
Надеюсь, читатель поймет меня и простит столь долгое вступление, которое, как
кажется на первый взгляд, не имеет прямого отношения к теме. Но только на
первый взгляд.
Надо сказать, что топическая диагностика всегда занимала центральное место
в неврологии и нейрохирургии. Книга П. Дууса — не первая на эту тему. Ранее
в Германии и Швейцарии было издано великолепное маленькое «Руководство к
топической диагностике поражений головного и спинного мозга» Р. Бинга, вы-
державшее к 1953 году 14 изданий только на немецком языке и переведенное на
русский еще до революции 1917 г. В бывшем СССР такую же роль играло
«Руководство по топической диагностике заболеваний нервной системы» А. В. Три-
умфова.
При всей непреходящей ценности этих книг, они — по понятным причинам —
не могут отражать постоянно накапливающиеся новые знания по нейроанатомии,
нейрофизиологии, нейрохимии трансмиттеров и т. д. Дальнейшее развитие полу-
чила теоретическая основа современной топической диагностики — нейрональная
теория, доказанная электронно-микроскопическими исследованиями головного
мозга. Согласно этой теории, поражение нейрона на любом уровне — будь-то его
тело, аксон или синаптические контакты — всегда вызывает один и тот же симптом.
Нейрональная теория упорядочивает топическую диагностику в неврологии.
В последние годы получили широкое развитие инструментальные неинвазивные
методы исследования головного и спинного мозга такие, как ядерно-магнитный
резонанс, компьютерная рентгеновская томография, однофотонная и позитронная
эмиссионная томография, картирование биоэлектрической активности мозга, вы-
званные потенциалы, тепловидение, ультразвуковая допплерография и др. Они
позволяют визуализировать структуры и функции центральной нервной системы
в их единстве и раскрывать механизмы деятельности мозга в норме и при
патологии. Вместе с тем для практического врача они несут и определенную угрозу
его клиническому мышлению, подменяя трудный неврологический анализ легко
доступными картинками.
Современные монографии по неврологии, издаваемые в России и за рубежом,
естественно, в той или иной мере учитывают новые данные по изучению нервной
системы, но, пожалуй, наиболее полно применительно к топическому диагнозу
они отражены в руководстве П. Дууса. Опытнейший невролог, ученик основопо-
ложника локализационизма Карла Клейста, Петер Дуус четко уловил веяния
времени. Не поддавшись соблазнам, он сумел выстроить свою книгу на фундаменте
анатомических и физиологических знаний о нервной системе с адекватным до-
бавлением всех новейших достижений биологии и техники. Клиницизм руководства
П. Дууса является важным подспорьем для состоятельности любого специалиста,
сталкивающегося с неврологическими проблемами — во имя благополучия боль-
ных.
Должен отметить, что в отличие от многих западных авторов, П. Дуус хорошо
знаком и с вкладом русских ученых в изучение анатомии и физиологии головного
мозга — ссылки на труды И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, Л. О. Даркшевича,
И. Н. Филимонова, С. А. Саркисова, А. Р. Лурия, Г. И. Полякова и др. есть в его
IX

книге. Здесь же уместно сказать, что неврологическая топическая диагностика


получила особое развитие в 30—50 гг. в России в связи со становлением нейро-
хирургии и необходимостью уточненного клинического распознавания очаговых
поражений головного и спинного мозга. Сформировались ведущие школы — Мос-
ковская (Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко) и Санкт-Петербургская
(Нейрохирургический институт им. А. Л. Поленова), влияние которых охватило
все государства бывшего Советского Союза. Исследованиями неврологов, работав-
ших с нейрохирургами, — профессоров В. В. Крамера, М. Ю. Раппопорта, Ю. В.
Коновалова, А. Я. Подгорной, И. Я. Раздольского, А. В. Триумфова и других, было
развито оригинальное направление клинической топической диагностики при опу-
холевой, сосудистой, травматической, воспалительной, паразитарной и другой
очаговой патологии нервной системы и детально разработано учение об обще-
мозговых и локальных симптомах, первичных и вторичных признаках, симптомах
по соседству и на отдалении и т. д. Бесспорные достижения русской неврологии
хорошо коррелируют и развивают основы топической диагностики, изложенные
в монографии профессора П. Дууса.
Перевод книги Петера Дууса с 2-го английского издания 1989 г. и при сверке
с 5-м немецким изданием 1990 г. издательство «Вазар-Ферро» поручило знающим
английский язык неврологам — доктору медицинских наук Анне Беловой, кан-
дидату медицинских наук Вере Григорьевой, а также нейрохирургу кандидату
медицинских наук Болеславу Лихтерману. Это было нелегко — сделать в жесткие
сроки качественный перевод сложной книги с 243 рисунками, насыщенными
текстовыми указателями, Мне представляется, что переводчики в основном ус-
пешно справились со своей задачей (кроме того, они выявили ряд ошибок и
неточностей, допущенных в зарубежных изданиях, которые, разумеется, исправ-
лены). Мне представляется, что и издательство «Вазар-Ферро» успешно справилось
со своей задачей — быстрого и качественного издания на русском языке книги
П. Дууса с воспроизведением огромного количества сложных двухцветных рисун-
ков с многочисленными надписями. Окончательный вердикт, конечно, остается
за читателем.
Не могу не отметить постоянную моральную и материальную поддержку в
осуществлении русского издания книги П. Дууса академиков РАМН, профессоров
А. Н. Коновалова и Ф. А. Сербиненко, проф. А. А. Потапова, к. м. н. Я. К. Гасанова
и других коллег из Московского Института нейрохирургии, в стенах которого
нашло приют издательство «Вазар-Ферро».
Итак, дело сделано. Пробел в медицинской литературе восполнен. Спрос на
крайне нужную отечественной медицине, всем русскоязычным неврологам и смеж-
ным специалистам книгу «Топический диагноз в неврологии» может быть удов-
летворен. Мечта профессора Дууса осуществлена.

Профессор Л. Б. Лихтерман,
научный редактор русского перевода книги П. Дууса
«Топический диагноз в неврологии».
Содержание

1 Система чувствительности
Рецепторы 1 Задние канатики 17
Периферические нервы 4 Синдромы повреждения задних
Нейроны центральной нервной канатиков 19
системы 7 Спинно-таламические пути 19
Проприоцепция 9 Передний спинно-таламический
Периферическая система обратной путь 19
связи 9 Латеральный спинно-таламический
Моносинаптический проприоцеп- путь . . 21
тивный рефлекс 10 Спинной мозг и периферическая
Другие рефлексы 12 иннервация 27
Спинно-мозжечковые пути . . . . 16 Синдромы поражения проводи-
Задний спинно-мозжечковый ков чувствительности 31
путь 16
Передний спинно-мозжечковый
путь 16

2 Двигательная система 33
Корково-спинномозговой или Поражение двигательной
пирамидный путь 35 единицы 48
Корково-ядерный или корково-буль- Синдром вялого паралича . . . . 48
барный путь 36 Поражение сплетений 52
Экстрапирамидная двигательная Часто встречающиеся синдромы
система 38 поражения периферических
нервов 54
Поражение пирамидных и экстра-
Синдромы поражения спинного
пирамидных путей 40 мозга и периферических
Синдром центрального спасти- нервов 55
ческого паралича 42 Спинномозговые радикулярные
Периферический нейрон, двигатель- синдромы, обусловленные патоло-
ный и чувствительный 43 гией диска (остеохондроз, протру-
Синдромы и поражения нервных зия, пролапс или грыжа) . . . . 67
корешков 48 Кровоснабжение спинного
Сегментарная и периферическая мозга 71
Артериальное кровоснабжение . . 71
иннервация мышц 48
XII Содержание

Венозный отток 73 Интрамедуллярные опухоли . . . . 77


Синдромы, обусловленные Опухоль по типу «песочных
поражениями спинномозговых часов» 77
сосудов 74 Мышечные и нейромышечные
Опухоли спинного мозга 75 расстройства 77
Экстрамедуллярные опухоли . . . 75 Миопатии ,77
3 Ствол мозга 79
Внешнее строение 79 Блуждающий нерв (X) 138
Продолговатый мозг 79 Добавочный нерв (череп-
Мост 82 ной XI) 140
Средний мозг 82 Двоякое ядро 141
Черепные нервы 83 Парасимпатические двигательные
Происхождение, строение и ядра 142
функция 83 Висцеральные афферентные
Система обоняния (I) 85 волокна IX и X нервов 142
Система зрения (II, III, IV, VI) . 91 Соматические афферентные
Зрительный путь (II) 91 волокна IX и X нервов 142
Движения глаз (III, IV, VI) . . . . 96 Добавочный нерв (спинальная
Паралич глазных мышц 103 часть XI) 143
Произвольная и рефлекторная Синдром поражения добавочного
иннервация мышц глаза 104 нерва 143
Конвергенция и аккомодация .108 Подъязычный нерв (XII) 144
Рефлекс на свет 110 Сочетанные поражения IX—XII
Симпатическая иннервация черепных нервов 146
глаза 111 Внутренние структуры ствола
Тройничный нерв (V) 114 мозга 148
Лицевая боль 118 Продолговатый мозг 148
Лицевой и промежуточный Варолиев мост 153
нервы (VII) 120 Средний мозг . 155
Собственно лицевой нерв . . . .120 Кровоснабжение ствола мозга . . . 159
Промежуточный нерв 122 Артерии . 159
Частые виды повреждения Вены 164
лицевого нерва 124 Синдромы нарушений
Слуховая система (VIII) 127 кровообращения 165
Нарушения слуха 129 Синдромы, обусловленные
Вестибулярная система или опухолями 171
система равновесия (VIII) 131 Синдромы ущемления в тенто-
Вестибулярные расстройства . .134 риальном и большом затылоч-
Вагусная система (VII промежу- ном отверстиях 173
точный, IX, X, черепная Децеребрационная ригид
часть XI) 136 ность 177
Языкоглоточный нерв (IX) . . .136 Апаллический синдром 179

4 Мозжечок 180
Внешнее строение 180 Внутреннее строение 182
Содержание XIII

Функция 186 артерии в области края намёта


Симптомы дисфункции мозжечка 192
неоцеребеллума 188 Гематомы мозжечка 193
Кровоснабжение мозжечка 189 Опухоли мозжечка 194
Артерии 189 Мозжечковая астроцитома . . . 194
Верхние артерии мозжечка . . .189 Медуллобластома 195
Нижние передние артерии Ангиобластома (болезнь
мозжечка 190 Линдау) 195
Нижние задние артерии Метастатические опухоли
мозжечка 191 мозжечка 195
Вены 192 Невринома слухового нерва . . 196
Нарушения кровообращения . . . .192 Эпендимома 197
Закупорка верхней мозжечковой Другие поражения мозжечка . . . 197
артерии 192 Дополнение 198
Сдавленно верхней мозжечковой

5 Промежуточный мозг 199


Зрительный бугор(таламус) 200 Морской конёк (гиппокамп) . . 227
Функция 206 Лимбическая система и механиз-
Кровоснабжение 207 мы выражения и формирования
Синдромы поражения таламуса . .207 эмоций, наклонностей и инстинк-
Синдромы нарушений тивных влечений 227
кровоснабжения таламуса . . . .209 Поражения гипоталамуса 229
Опухоли таламуса 210 Опухоли 230
Воспалительные заболевания Периферическая вегетативная
таламуса 212 нервная система 235
Надбугорье (эпиталамус) 213 Гипоталамический контроль . . 235
Подбугорье (субталамус) 214 Функция 236
Гипоталамус 214 Симпатическая нервная
Структура 214 система 238
Гипоталамус и гипофиз 218 Парасимпатическая нервная
Функция гипоталамуса 220 система 240
Лимбическая система 224 Крестцовый отдел 241
Миндалевидный ядерный Отраженная боль 246
комплекс 225

6 Базальные ядра и экстрапирамидная система 249


Базальные ядра 249 Синдром гиперкинезии —
Экстрапирамидная система 251 гипотонии 259
Симптомы поражения экстра- Другие симптомы 261
пирамидных образований 256
Синдром гипокинезии —
гипертонии 257
7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость 264
Мозговые оболочки 264 Твердая мозговая оболочка . . . 264
XIV Содержание

Паутинная оболочка 266 Желудочки 269


Мягкая мозговая оболочка . . . .267 Цереброспинальная жидкость
Субарахноидальное (ликвор) 270
пространство 267 Нарушения ликвородина-
Желудочки и ликвор 269 мики 273

8 Конечный мозг или мозговая кора 281


Внешнее строение 281 Сенсорная афазия (афазия
Внутреннее строение . t 284 Вернике) 318
Кора 284 Дополнительные замечания . . 323
Белое вещество 291 Общемозговые симптомы при
Проекционные волокна 291 поражениях головного мозга . . 323
Ассоциативные волокна 293 Менингиомы 325
Комиссуральные волокна . . . .293 Эпилептические припадки . . . 326
Функциональная организация Сосудистая система большого
коры 294 мозга 328
Первичные рецепторные поля Артериальное кровоснабжение . 328
теменной, затылочной и височной Внутренние сонные артерии . 328
коры 302 Позвоночные артерии 328
Первичная соматосенсорная Виллизиев круг 330
кора 302 Собственно мозговые
Первичная зрительная кора . .302 артерии 331
Первичная слуховая кора . . . .303 Периферические анастомозы
Первичная вкусовая кора . . . .303 церебральных артерий 336
Первичная вестибулярная Симптомы и синдромы нарушений
кора 303 мозгового кровообращения . . . 336
Лобная доля 304 Вертебробазилярная недостаточ-
Первичная соматомрторная кора ность 336
(прецентральная извилина) . . .304 Недостаточность внутренней
Премоторная кора 306 сонной артерии 338
Речедвигательная кора (зона Артериальные аневризмы . . . 343
Брока) 307 Артериальная гипертензия и внут-
Префронтальная кора (лобные римозговое кровоизлияние . . 346
ассоциативные области) 308 Вены и дуральные синусы . . . . 350
Вторичные корковые рецепторные Наружные вены 350
поля (теменная, затылочная и Внутренние вены 351
височная ассоциативные Семиотика тромбоза вен и
области) 311 синусов 352
Очаговые симптомы при поражени-
ях ассоциативных областей . . . .313

Литература .357

Предметный указатель .366


Предисловие автора к первому изданию

«Чтобы клиническая неврологическая работа принесла значимые результаты, не-


вролог должен понимать основные принципы организации нервной системы и
иметь достаточное знание ее структуры и функции»
А. Бродал
Целью этой небольшой книги по топической неврологической диагностике явля-
ется ознакомление с неврологией студентов, интернов и ординаторов. Поэтому
текст предельно сжат и предпочтение отдано иллюстрациям, которые несут ос-
новную нагрузку. Вероятно, книга будет также полезна интересующимся невро-
логией врачам общей практики.
Основательное знание структурных и функциональных взаимоотношений внутри
нервной системы необходимо для понимания симптомов и синдромов различных
заболеваний и травм нервной системы и рассмотрения их с диагностической
точки зрения.
На таком знании, а также на данных анамнеза и результатах общего и невро-
логического исследования для выявления локальных признаков и симптомов
по-соседству основан дифференциальный диагноз. Сделанные заключения опре-
деляют ход дальнейшего выбора дополнительных методов диагностики. Результат
того или иного инструментального метода исследования может подтверждать ранее
выставленный предположительнвй диагноз или требовать применения других ди-
агностических методик.
Само по себе применение инструментальных методов может быть несостоя-
тельным без тщательного сбора анамнестических данных и рутинного невроло-
гического осмотра. Это особенно важно на ранних стадиях болезни. Возможность
размышлять о дифференциальном диагнозе, просто анализируя данные анамнеза
и осмотра является одной из причин очарования неврологией и ее притягатель-
ности.
Представление широкого поля неврологии в небольшой кгниге требует нелегких
решений. Чтобы свести текстовые описания к минимуму, число иллюстраций
должно было быть увеличено и они должны стать как можно подробней. Из-за
необходимости отбора материала, ряд важных тем упомянут лишь вскользь или
вообще опущен. Несмотря на эти сокращения, я надеюсь, что описание тех
структурных и функциональных особенностей нервной системы, которые необхо-
димы в ежедневной неврологической практике, получилось ясным и понятным.
Чтобы иллюстрировать подобную книгу, требуется постоянная помощь изо-
щренного в медицинских делах художника. Им стал Герхрд Шпитцер из Франк-
фурта-на-Майне. Я благодарен ему за его приятное сотрудничество, поддержку и
особенно за проявленное терпение.
Я также благодарен профессору Рольфу Хасслеру из Института исследования
мозга им. Макса Планка во Франкфурте-на-Майне за редактирование текста и
иллюстраций несмотря на свою занятость. Он дал мне ценные указания и идеи.
Франкфурт-на-Майне, Июль 1976 Петер Дуус
1 Система чувствительности

Рецепторы на механоцепторы (реагируют на при-


косновение, давление), термоцепторы
Рецепторы представляют собой специ- (воспринимают холод, тепло), и ноци-
ализированные чувствительные образо- цепторы (воспринимают боль). Эти ре-
вания, способные регистрировать опре- цепторы расположены в коже в большом
деленные изменения в окружающих их количестве, особенно между эпидерми-
тканях и в организме в целом, а также сом и прилегающими к нему тканями.
передавать эти раздражения в виде им- Вследствие этого кожу можно рассмат-
пульсов. Рецепторы являются оконча- ривать как орган чувствительности, ох-
ниями афферентных нервных волокон. ватывающий всю поверхность тела.
Можно подразделить их, согласно вы- Кожные рецепторы включают в себя
полняемой ими функции, на экстеро- две больших группы нервных оконча-
цепторы, воспринимающие раздраже- ний: (1) свободные нервные окончания
ния, воздействующие непосредственно и (2) инкапсулированные нервные
на ткани организма, и телецепторы окончания. Свободные нервные оконча-
(например, в глазах и ушах), воспри- ния располагаются между клетками
нимающие раздражения от источников, эпидермиса, а также (к примеру, ося-
находящихся на расстоянии. зательные мениски Меркеля), в области
Проприоцеппюры, и среди них — ре- кожных нервных сплетений. Эпидер-
цепторы лабиринта, обеспечивают пол- мальные свободные нервные окончания
учение организмом информации о по- находятся почти по всей поверхности
ложении и движении головы в про- тела и осуществляют передачу болевых
странстве, о растяжении сухожилий, на- и температурных импульсов, обуслов-
пряжении мышц, положении суставов, ленных повреждением клеток. Осяза-
т. е. ориентируют в отношении движе- тельные, или тактильные мениски рас-
ний тела и его частей и об их распо- положены главным образом в области
ложении в пространстве. Наконец, су- кончиков пальцев и реагируют на ак-
ществуют энтеро- и висцероцепторы, тивное ощупывание либо пассивное
воспринимающие изменения, происхо- прикосновение.
дящие внутри организма. К ним отно- Промежуточное положение между
сятся осмо-, хемо-, бароцепторы и дру- свободными нервными окончаниями и
гие. Каждый вид рецепторов реагирует инкапсулированными окончаниями за-
только на специфический для него тип нимают волосяные манжетки. Они на-
раздражений. ходятся только в тех местах, где кожа
Вначале мы остановимся на кожных покрыта волосами, и реализуют функ-
рецепторах (рис. 1.1). Их подразделяют цию осязания. Мейсснеровы тельца
2 1 Система чувствительности

Рис. 1.1. Окончания афферентных нервных волокон (ре- Рис. 1.2. Рецепторы мышц, сухожилий и фасций, а—ану-
цепторы) в коже, а - свободные нервные окончания лоспиральные окончания мышечных веретен (растяже-
(боль, температура), б — тактильные мениски Меркеля, ние), б - сухожильный орган Гольджи (напряжение), в -
в — волосяные манжетки (осязание), г — осязательные тельце Гольджи-Маццони (давление).
тельца Мейсснера, д—пластинчатые тельца Фатера-Па-
чини (давление), е — луковчатые тельца Краузе (холод?),
ж — тельца Руффини (тепло?).
(осязательные тельца), напротив, рас- цепторам, а тельца Руффини (пластин-
полагаются только в областях, свобод- чатые тельца) — к тепловым. В насто-
ных от роста волос, таких, как ладонные ящее время это считается спорным воп-
поверхностии кистей рук и подошвен- росом. Свободные нервные окончания
ные поверхности стоп ног, губы, кончик также могут воспринимать температур-
языка, слизистая оболочка гениталий. ные раздражения. Например, в роговице
Они очень чувствительны к активным имеются только свободные нервные
и пассивным прикосновениям. Пла- окончания, и они воспринимают как
стинчатые тельца Фатера-Пачини рас- холодовые, так и тепловые раздражите-
положены в более глубоких слоях кожи, ли.
в особенности — между кожей и под- Помимо вышеописанных рецепто-
кожными тканями. Они передают чув- ров, в коже имеется ряд других, функ-
ство давления. Тельца Краузе (луковча- ция которых еще не выяснена.
тые тельца) относили к Холодовым ре- Вторая группа рецепторов включает
Рецепторы

те из них, которые расположены в более ной), несокращающейся части веретена


глубоких тканях тела: в мышцах, сухо- находятся волокна, в которых как в сум-
жилиях, фасциях и суставах (рис. 1.2). ках расположены от 40 до 50 маленьких
Мышечные рецепторы бывают не- ядер (эти волокна называются поэтому
скольких типов, наиболее важными из «волокнами с сумками ядер»). К ним
которых являются нервно-мышечные ве- прикреплены волокна с ядрами, распо-
ретена. Они реагируют на пассивное ложенными в одну линию («волокна с
растяжение мышцы и ответственны за цепями ядер»). Более подробно это из-
рефлекс растяжения, или миотатиче- ложено на стр. 7—14 (моносинаптиче-
ский рефлекс. Эти тонкие, в форме ве- ский проприоцептивный рефлекс и по-
ретена образования имеют оболочку из лисинаптические рефлексы).
слоя соединительной ткани и располо- Сухожильные органы Голъджи явля-
жены между поперечнополосатыми мы- ются чувствительными нервными окон-
шечными волокнами скелетных мышц. чаниями или разветвлениями толстых
Они содержат от 3 до 6 очень тонких миелиновых нервных волокон, которые
поперечнополосатых волокон, называе- окутывают группы коллагеновых сухо-
мых интрафузальными мышечными жильных волокон. Они заключены в со-
волокнами («фузус» по латыни означает единительнотканные капсулы, располо-
«веретено»)в отличие от волокон другого жены в зоне между сухожилием и мыш-
типа, или экстрафузальных. Полярные цей и соединены последовательно с мы-
концы соединительнотканных капсул шечными волокнами. Подобно мышеч-
соединены с диффузной соединитель- ным веретенам, рецепторы Гольджи ре-
нотканной стромой, окружающей во- агируют на растяжение, однако их порог
локна, пучки и всю мышцу в целом. чувствительности выше (см. рис. 1.10).
Афферентные волокна, называемые ану- В дополнение к мышечным верете-
лоспиралъными, или первичными окон- нам и сухожильным органам Гольджи,
чаниями, закручены вокруг средней ча- здесь существуют и другие типы рецеп-
сти мышечного веретена. Эти волокна торов, воспринимающих давление, боль
имеют довольно толстую миелиновую и другие раздражения. Среди них можно
оболочку; они принадлежат к быстро- отметить пластинчатые тельца Фатера-
проводящим волокнам и называются 1а Пачини, тельца Гольджи-Маццони и
волокнами. В средней (экваториаль- терминальные нервные окончания.

Кровеносный сосуд Бвэмивлиновыв Миелиноные


волокна, сегментирован! 1ыс
Жировая ткань в основном волокна,
вегетативные чувствительные
или двигательные
I.,

Эндон авральная
Рис. 1.3. Поперечный разрез оболочка
периферического смешан- Периневральная
ного нерва. оболочка
Эпиневральная
оболочка

2 Зак. 136
4 1 Система чувствительности

_ Миелиновая
Эндонеиральная шпионской оболочка
оболочка к л е 1 к и Аксон
: Перехват
Ранвьс

Рис. 1.4. Миелиновое нерв-


ное волокно. Увеличение
волокна, изображенного
на рис. 1.3, в прямоуголь-
нике.

Все вышеописанные рецепторы, на- Периферические нервы


ходящиеся в коже или более глубоких
тканях, прикреплены к коллатералям Нерв состоит из одного или нескольких
аксона. Несколько аксональных колла- пучков нервных волокон (аксонов).
тералей, соединяясь, образуют аксон Нервный ствол среднего размера может
чувствительного нейрона. Каждый раз- содержать тысячи и тысячи нервных
дражитель, воздействующий на кожу, волокон, часть из которых окружена
возбуждает не только один, но несколько миелиновой оболочкой различной тол-
типов рецепторов. Суммарный импульс щины, а часть свободна от миелиновой
проводится к центру с различной ско- оболочки. На рис. 1.3. изображен попе-
ростью. речный разрез нерва. На рис. 1. 4. изо-
Инкапсулированные, более диффе- бражено одно нервное миелиновое во-
ренцированные нервные окончания, ве- локно в поперечном и продольном раз-
роятно, реализуют эпикритическую резе; видно, что центрально располо-
чувствительность, например, дискри- женный аксон окружен оболочкой из
минационную, осязание, вибрацион- миелина (миелин — это смесь липидов
ную, чувство давления. Свободные нер- и протеинов). На рисунке можно уви-
вные окончания, видимо, отвечают за деть также ядра двух Шванновских кле-
протопатическую чувствительность, к ток. Как показала электронная микро-
примеру, болевую или температурную. скопия, поверхностные мембраны этих
Рецепторы являются перифериче- клеток спиралеобразно окружают аксон,
скими окончаниями афферентных нер- формируя множество слоев, покрытых
вных волокон, представляющих собой миелином и являющихся частью
периферические отростки псевдоунипо- Шванновских клеток. Миелиновые обо-
лярнш нейронов спинальных ганглиев. лочки могут рассматриваться как слои
Каждый нейрон ганглия отдает аксон, изолирующего материала.
который вскоре разветвляется наподо- Шванновские оболочки и содержа-
бие буквы Т. Одна ветвь направляется щийся в них миелин прерываются с
к периферии, соединяясь с рецептором. интервалом в 1—2 мм кольцеобразны-
Другая ветвь всоставе заднего корешка ми образованиями, называемыми пере-
проходит в спинной мозг, в котором мычками Ранвье. Эти перемычки играют
идет в разных направлениях, в зависи- важную роль в передаче раздражения
мости от вида чувствительности, кото- от рецептора к спинному мозгу или
рый она проводит (см. рис. 1.19). наоборот, повышая скорость проведе-
Периферические нервы

Таблица 1.1 Классификация нервных волокон в зависимоаи от толщины миелино-


вой оболочки и скорости проведения импульса.

Тип волокна Диаметр Скорость

(и) (м/сек)

1а волокна (А, а) около 17 70-120


От анулоспиральныхо окончаний
16 волокна (А, а) около 16 70-100
От сухожильных рецепторов Гольджи
II волокна (А, /?. и у) около 8 15-40
От цветкоподобных окончаний и
осязательных менисков Меркеля
III волокна (А, <$) около 3 5-15
Боль, температура, давление
IV или С волокна около 0 . 2 - 1 0.2-2
Боль, температура, грубое прикосновение

ния импульсов благодаря пульсирую- тем выше скорость проведения импуль-


щему проведению потенциалов дейст- са по нерву. Как миелиновые (в том
вия. Чем толще миелиновая оболочка, числе и с тонкой миелиновой оболоч-

Funiculus Tractus spinocerebeliaris anterior


Tractus spinothaiamicus posterior
Пере крещенный . Tractus spinocerebeliaris posterior
traclus lateralis (боль, температура)
spinocerebellaris Глубокая чувствительность,
anterior неосознаваемая (мышечные че-
ретена и суходольные рецепторы)
(к мозжечку и переднему рогу)
Чувство поэы, вибрация,
давление, дискриминационная и
тактильная чувствительность,
осязание (к таламусу и коре
головного мозга)
Давление, осязание

Боль, температура

— Медиальный пучок
- Латеральный пучок

Tractus spino-
thaiamicus
lateralis

Tractus spinotectalis
Tractus spino-olivaris —
Tractus spinothaiamicus anterior

Рис. 1.5. Путь волокон заднего корешка в спинном мозге.


1 Система чувствительности
Псевдоуниполярная
кой), так и безмиелиновые волокна ок- клетка спинального ганглия

ружены протоплазматическими мемб- Дендрш


Нейрит (аксон|
ранами Шванновских клеток, причем
на нервное волокно в пределах между
двумя смежными перемычками Ранвье
приходится лишь одна Шванновская
клетка.
Шванновские клетки, в свою оче-
редь, окружены слоем соединительной
ткани, эндоневрием, или эндоневраль-
ной оболочкой. Соединительная ткань,
окружающая несколько пучков нервных
волокон, называется периневрием (пери-
невральной оболочкой), а окружающая
нерв в целом — эпиневрием (эпинев-
ральной оболочкой). Эти соединитель- Эффектор
нотканные оболочки защищают нерв от
Рис. 1.6. Дуга простейшего моносинаптического ре-
механической травматизации и прямо- флекса.
го контакта с опасными для нерва в
плане возможного повреждения факто- пульсы, возникающие в рецепторах ко-
рами. Соединительная ткань покрывает жи, мышц, суставов и внутренних ор-
также и кровеносные сосуды, питающие ганов, для поступлении в спинной мозг
нервные волокна. должны пройти через задние корешки.
Периферический нерв содержит как Эти афферентные волокна являются
афферентные, так и эфферентные во- центральными ветвями псевдоунипо-
локна, как миелиновые, так и безмие- лярных клеток спинального ганглия
линовые, как соматические, так и веге- (узла). Импульсы не прерываются в
тативные, илии автономные. Соматиче- нейронах спинального ганглия.
ские волокна соединяют рецепторы со Нервные волокна, передающие им-
спинным мозгом и двигательные клет- пульсы от различных чувствительных
ки передних рогов с мышцами. Авто- рецепторов, перемешаны в перифери-
номные волокна также могут быть как
ческом нерве. Когда нерв достигает спи-
афферентными, так и эфферентными,
нального ганглия, волокна разделяются
и иннервируют внутренные органы,
кровеносные сосуды и железы. на группы соответственно своей специ-
фичной функции и в заднем корешке
Соматические и автономные волок- занимают уже определенное положение
на, как афферентные, так и эфферент- (рис. 1. 5). Нервные волокна, начина-
ные, в смешанном нерве не разделяются
ющиеся от нервно-мышечных веретен
на отдельные пучки. Они идут вместе
и имеющие наиболее толстую миели-
до пункта назначения. Там они разде-
новую оболочку, расположены в кореш-
ляются, образуя нервы к коже, мышцам,
суставам и сосудам. Нервные волокна ке наиболее медиально. В средней части
классифицируются в зависимости от корешка находятся волокна, идущие от
толщины их миелиновой оболочки и инкапсулированных рецепторов и обес-
скорости проведения по ним импульсов. печивающие вибрационную, дискрими-
Примеры приведены в табл. 1.1. национную чувствительность, чувство
Задние корешки содержат только аф- осязания и давления. Наиболее лате-
ферентные нервные волокна. Все им- рально располагаются безмиелиновые
Нейроны центральной нервной системы

Синапсы нисходящих волокон

Акео-соматический синапс
Аксо-аксональный синапс

Нейрит

Дендрит
Рис. 1.7. Полисинаптические цепи в
центральной нервной системе. Синапсы
восходящих волокон

волокна, проводящие болевые и темпе- ряде заболеваний, например, при спин-


ратурные импульсы. ной сухотке.
Нервные волокна, обладающие на-
иболее толстой миелиновой оболочкой,
являются проводниками глубокой чув- Нейроны центральной нервной
ствительности (проприорецепции). При системы
этом осознаются только некоторые им-
пульсы, идущие от мышц, суставов, Перед описанием дальнейшего пути
фасций и других тканей; большинство следования волокон, проводящих раз-
же осуществляют неосознанный, авто- личные типы чувствительности через
матический контроль двигательной ак- спинальные ганглии и задние корешки
тивности, необходимый для обеспече- в спинной мозг, мы должны коротко
ния ходьбы и стояния. остановиться на характеристике нейро-
После прохождения зоны входа за- нов центральной нервной системы.
дних корешков в спинной мозг, отдель- На рис. 1.6. показано, как афферен-
ные волокна разделяются на многочис- тное волокно псевдоуниполярного ней-
ленные коллатерали, обеспечивающие рона спинального ганглия взаимодей-
синаптические связи с другими нейро- ствует с высокоспециализированным
нами спинного мозга. На рис. 1.5. по- мотонейроном переднего рога спинного
казано, что нервные волокна в спинном мозга при формировании моносинап-
мозге присоединяются к различным тического рефлекса. Строение мотоней-
проводящим путям, в зависимости от ронов спинного мозга настолько слож-
их сенсорной модальности. Необходимо но, что мы можем дать здесь лишь
отметить, что афферентные волокна, краткое его описание. Тело, или пери-
минуя зону входа задних корешков в карион, клетки данного типа имеет мно-
спинной мозг (именуемую также обла- гочисленные отростки различной дли-
стью Редлиха-Оберштейна), мгновенно ны. Один из них достаточно длинный
лишаются своей миелиновой оболочки. и идет от клетки к периферии; он на-
Таким образом, переход перифериче- зывается аксоном, или нейритом. Дру-
ского нервного волокна в центральное гие отростки короче, имеют много раз-
является довольно резким. Характерные ветвлений и называются дендритами.
для периферического нерва Шваннов- Нейроны генерируют и проводят по-
ские клетки исчезают и сменяются оли- тенциалы действия. Нейрон может пе-
годендроцитами. Эта физиологическая редавать возбуждение другому нейрону
потеря миелина в переходной зоне де- через одну или множество точек кон-
лает нервные волокна уязвимыми при такта, или через синапсы. Синапсы от-
8 1 Система чувствительности

делены от поверхности другой клетки буждающего (ацетилхолин) либо тор-


посредством очень маленького про- мозящего (гамма-аминомасляная кис-
странства. Как только возбуждение до- лота) постсинаптическую мембрану
стигает синапса (пресинаптической другого нейрона. Каждая нервная клетка
мембраны), в синаптической щели про- получает импульсы не только от одно-
исходит высвобождение медиатора, воз- го-двух, но от многих сотен и даже

Ахиллов рефлекс
Рис. 1.8. Наиболее важные про-
приоцептивные рефлексы.
Проприоцепция

тысяч нейронов. Большое число синап- Проприоцепция


тических терминалей (синаптических
окончаний) лежит с наружной поверх- Импульсы, возникающие в мышечных
ности тела нейрона, его аксона и денд- веретенах и сухожильных рецепторах,
ритов. передаются волокнами типа 1а, наибо-
Одни из этих синапсов обладают лее богатыми миелином и обладающи-
возбуждающим, другие — тормозным ми наибольшей скоростью проведения.
воздействием на определенный нейрон Другие проприоцептивные импульсы,
(рис. 1.7). Возбуждение всегда распро- идущие от рецепторов фасций, суставов
страняется только в одном направлении: и глубоких слоев сединительной ткани,
от тела клетки к синапсу. Синапсы по- передаются менее миелинизированны-
добны переключателям, в которых им- ми волокнами.
пульсы могут быть усилены либо ос- Лишь небольшая часть проприоцел-
лаблены. тивных импульсов достигает коры и,
Таким образом, нервные клетки по- следовательно, осознается. Большинст-
стоянно получают огромное количество во же циркулируют в системах обратной
сигналов, часть из которых являются связи («обслуживающих» системах), не
возбуждающими, а часть — тормозя- достигая уровня сознания. Они явля-
щими. В клетке суммируются возбуж- ются элементами рефлексов, которые
дающие импульсы, вычитается сумма составляют основу произвольных и про-
тормозящих и затем результат пере- чих движений, а также статических ре-
дается далее. Импульсы, поступающие флексов, обеспечивающих положение
по нервному волокну, могут передавать- тела в поле действия земного притяже-
ся через синаптические связи по цепи ния.
нейронов в различных направлениях в
зависимости от сочетания стимулиру-
ющих и тормозящих синапсов, встре- Периферическая система
чающихся на их пути. Поэтому воз- обратной связи
действие раздражителя может очень Прежде чем перейти к обсуждению пу-
сильно различаться в зависимости от тей болевой, температурной, тактиль-
того, какой путь его распространения ной, вибрационной и прочих видов чув-
был выбран. ствительности в спинном и головном

Центральные влияния .

Рис. 19. Круг обратной свя-


зи при поддержании длины
Клетка Реншоу а,-мотонейрон
мышцы.
10 1 Система чувствительности

мозгу, несколько слов необходимо ска- волокна, ядра которых расположены в


зать о функции различных систем с сумке, и волокна, ядра которых распо-
обратной связью. ложены цепью. Эти два типа волокон
На рис. 15 показано, что толстое изображены на рис. 1.9 и 1.10, разде-
афферентное волокно, идущее от нерв- ленными из чисто дидактических целей.
номышечного веретена, делится в зоне В действительности более короткие и
входа задних корешков в спинной мозг, тонкие волокна с цепями ядер прикреп-
при этом одна часть волокна вступает ляются к более длинным волокнам, со-
в прямой контакт с нейроном переднего держащим сумки ядер. В целом вере-
рога. Этот нейрон называется мотоней- тено имеет два волокна с ядерной сум-
роном, он расположен в сером веществе кой и четыре — с ядерной цепью.
переднего рога и дает начало эфферент- Как экстрафузальные, так и интра-
ному волокну. Эфферентные двигатель- фузальные мышечные волокна иннер-
ные волокна покидают спинной мозг вируются двигательными волокнами,
через передние корешки и, миновав
причем интрафузальными гамма-во-
спинальный ганглий, на своем пути к
локнами (фузимоторными), идущими
скелетной мышце присоединяются к
от небольших мотонейронов, располо-
периферическому нерву. Таким обра-
женных в передних рогах спинного моз-
зом, афферентное и эфферентное во-
га рядом с большими мотонейронами.
локна образуют дугу, которая идет от
мышечного волокна к мотонейрону пе- Ядерная сумка в каждом веретене оп-
реднего рога и оттуда обратно к скелет- летена сетью тонких чувствительных
ной мускулатуре. Это называется дугой нервных волокон, или анулоспиралъных
простого моносинаптического рефлекса; окончаний (по латыни «анулусюзначает
она состоит из двух нейронов, соеди- структуру, имеющую форму спирали).
ненных посредством синапса. Эти окончания особенно чувствительны
к растяжению мышцы. Поэтому вере-
тена считаются рецепторами натяже-
Моносинаптический ния, ответственными за сохранение
проприоцептивный рефлекс мышцей постоянной длины.
Экстрафузальные мышечные волок-
На рис. 1.9 и 1.10 изображены нервно-
на в покое имеют определенную длину.
мышечные веретена и обслуживаемые
Организм всегда старается поддержи-
ими сухожилия. Каждая мышца содер-
вать эту длину постоянной. Как только
жит большое количество этих инкапсу-
мышца растягивается, растягивается и
лированных, сложных рецепторов рас-
тяжения, держащих под контролем веретено. Анулоспиральные нервные
длину мышцы. окончания немедленно отвечают на рас-
тяжение мышцы путем генерирования
Данные рецепторы состоят из спе-
потенциалов действия, которые через
циальных мышечных волокон, называ-
быстропроводящие афферентные волок-
емых интрафузальными волокнами, и
из сумко-подобных образований, каж- на типа 1а проводятся к большим мо-
дое из которых в своей центральной, тонейронам спинного мозга, а оттуда,
или экваториальной, части содержит через также быстропроводящие альфа-1
40—50 округлых ядер и называется по- эфферентные волокна, импульс идет к
этому ядерная сумка. Интрафузальные экстрафузальной мускулатуре. Так как
волокна тоньше, чем обычные экстра- в результате этого мышца сокращается,
фузалъные мышечные волокна. Интра- то ее первоначальная длина восстанав-
фузальные волокна подразделяются на ливается. Любое растяжение мышцы
Проприоцепция 11

незамедлительно запускает в действие эта регуляция важна для каждого про-


этот механизм. извольного движения. Эфферентное
Легкий удар по сухожилию мышцы, воздействие гамма-волокон делает про-
например, четырехглавой, на мгновение извольные движения более плавными,
ее растягивает. Веретена реагируют не- «настраивает» их соответственно реша-
медленно. Их импульсы передаются к емой задаче. Существует специальная
мотонейрону переднего рога, и он, воз- система «гамма-нейрон—мышечное вере-
буждаясь, тут же вызывает короткое со- тено», которая позволяет через эффе-
кращение мышцы. Этот моносинапти- рентное гамма-воздействие регулиро-
ческий рефлекс лежит в основе всех про- вать реакцию рецепторов растяжения.
приоцептивных рефлексов. На рис. 1.8 Сокращение интрафузальных мышеч-
изображены сегменты спинного мозга, ных волокон вызывает снижение порога
участвующие в четырех наиболее важ- возбудимости рецепторов растяжения;
ных проприоцептивных рефлексах. другими словами, даже малое напряже-
Очень короткое растяжение мышц, та- ние мышцы влечет за собой активиза-
кое, как вызванное ударами неврологи-
цию рецепторов растяжения. В норме
ческого молоточка, в условиях обычной
длина мышц автоматически регулиру-
жизни возникает редко. Механизм об-
ется посредством фузимоторной иннер-
ратной связи для поддержания длины
вации через рассмотренную рефлектор-
мышцы может быть приспособлен и к
ную дугу.
обеспечению различной ее длины при
воздействии на интрафузальные мы- Если первичные и вторичные ре-
шечные волокна определенных мотор- цепторы растягиваются медленно, то в
ных систем. ответ возникает статическая реакция
мышечных веретен. Если же растяжение
На рис. 1.9. показано, что большие
происходит быстро, то ответ является
альфа-мотонейроны переднего рога со-
более сильным, динамическим. Как ста-
провождаются более мелкими гамма-
тическая, так и динамическая реакции
нейронами. Очень тонкие гамма-волок-
контролируются эфферентными гамма-
на идут от этих гамма-нейронов к ин-
нейронами.
трафузальным мышечным волокнам.
Импульсы, проводимые этими гамма- Вероятно, существует два типа эф-
волокнами, вызывают сокращение ин- ферентных гамма-нейронов. Один тип
трафузальных мышечных волокон в представлен динамическими клетками,
районах обоих полюсов веретена, тем иннервирующими преимущественно
самым приводя к натяжению его эква- интрафузальные волокна с сумками
ториальной части. Это изменение тотчас ядер. Второй тип представляют гамма-
регистрируется анулоспиральными статические клетки, преимущественно
окончаниями. Их потенциалы действия стимулирующие интрафузальные во-
увеличивают тонус работающей мыш- локна с цепями ядер. Стимуляция гам-
цы. ма-динамическими нейронами волокон
Гамма-мотонейроны находятся под с сумками ядер вызывает значительный
влиянием волокон, идущих от мотоней- динамический и очень слабый статиче-
ронов оральных отделов центральной ский ответ. И наоборот, если гамма-
нервной системы в составе пирамидно- статические нейроны возбуждают во-
го, ретикулоспинального и вестибуло- локна с цепями ядер, то реакция будет
спинального трактов. Таким образом, статической, или тонической, а дина-
мышечный тонус может регулироваться мический компонент будет представлен
непосредственно головным мозгом, и очень слабо.
12 1 Система чувствительности

Другие рефлексы быстро проводящим волокнам Ib типа.


Быстро проводящие la-нервные волокна Основной задачей рецепторов Гольджи
проводят потенциалы действия от пер- является измерение степени напряже-
вичных окончаний мышечных волокон ния конкретной мышцы на основании
с сумками ядер и цепями ядер в цент- поступающих в них сигналов и поддер-
ральном направлении. Многие мышеч- жание мышечного тонуса в физиологи-
ные веретена, особенно волокна с цепя- ческих пределах путем посылки тормо-
ми ядер, имеют помимо первичных зящих импульсов. Таким образом, каж-
также вторичные окончания, известные дая мышца находится под контролем
под названием «цветущая ветка». Эти двух систем обратной связи: (1) ее дли-
окончания также реагируют на измене- на контролируется системой, в которой
ние тонуса, их потенциалы действия измерительными чувствительными ус-
проводятся в центральном направлении тройствами выступают Мышечные ве-
по тонким II волокнам, связанным с ретена, и (2) ее тонус контролируется
вставочными нейронами, способными другой системой, в которой измери-
осуществлять реципрокное воздействие. тельными устройствами являются су-
Через эти нейроны указанные волокна хожильные органы Гольджи. Наше тело
могут активизировать мышцы-сгибате- постоянно подвергается силам гравита-
ли либо мышцы-разгибатели, синхрон- ционного воздействия земли. Мы не
но подавляя активность соответствен- могли бы стоять вертикально или хо-
ных мышц-антагонистов. дить, если бы определенные мышцы,
такие, как четырехглавая мышца, мыш-
На рис. 1.10. показаны мышечные
цы шеи и длинные мышцы спины не
веретена и сухожильный орган (рецеп-
противодействовали бы силе гравита-
тор) Гольджи. Эти органы ответственны
ции, имея соответствующий тонус. Од-
за напряжение гомонимных мышц, вы-
нако в норме уровень этого тонуса не-
званное как активным, так и рефлек-
достаточен для поднятия, например, ка-
торным сокращением; они посылают
кого-то груза. Силы четырехглавых
тормозящие импульсы, которые пере-
мышц, к примеру, не хватило бы, чтобы
даются через один или два вставочных
не упасть на колени, если бы увеличение
нейрона. Эти импульсы проводятся по

Сухожильный орган
Гольджи. Рецептор тонуса
Пирамидный путь , , Ретикуло- (облегчающий рефлекс) •-
I т слинальный путь
Мышечное волокно с цепью ядер
и окончаниями типа "цветочной
ветки". Тонический рефлекс
натяжения

Рис. 1.10. Кольцо обратной


связи для поддержания тону-
оц-мотонейрон са мышцы.
Проприоцепция 13

растяжения мышцы не приводило бы создается не самой мышцей, а теми


к активизации мышечных веретен, ве- рефлекторными дугами, которые были
дущей, в свою очередь, к мгновенному описаны выше.
запуску рефлекса, увеличивающего то- Так называемый моносинаптиче-
нус мышц до необходимого уровня. ский рефлекс, строго говоря, не явля-
Благодаря этому механизму происхо- ется моносинаптическим. В нем име-
дит автоматическое приспособление ется полисинаптический компонент.
мышечного тонуса к текущим потреб- Для возникновения рефлекторного дви-
ностям. Этот же сервисный механизм, жения конечности необходимо сокра-
основанный на обратной связи, обепе- щение главной движущей мышцы, или
чивает поддержание мышечного тонуса мышщл-агониста, и синхронное рас-
на уровне, необходимом для стояния и слабление противоположной мышцы,
ходьбы. или мышцы-антагониста.
Каждая мышца имеет определенный Сокращение, как уже указывалось,
тонус, так называемый тонус покоя, да- является результатом афферентной им-
же в состоянии полного расслабления. пульсации от рецепторов растяжения,
Этот тонус может быть определен при возбуждающей мотонейроны передних
пассивном сгибании или разгибании рогов спинного мозга.
какой-либо конечности. Для полной Афферентные волокна, однако, от-
ликвидации тонуса необходимо пере- дают коллатерали к вставочным, или
сечь все передние корешки, содержащие интернунсиальным нейронам собствен-
двигательные волокна к мышцам. Тот ной нейрональной системы спинного
же эффект дает пересечение задних ко- мозга («интернунсио» означает «связу-
решков. Таким образом, тонус покоя ющий»), и это обеспечивает связь с мо-

Анулоспиральный
рецептор д/\Л -£|

Клетка, от которой берет


начало корешок

Сокращение
мышцы-агониста

Рис. 1.11 Моносинаптический


рефлекс и полисинаптическое
тормозное воздействие на мыш-
цы-антагонисты.
14 1 Система чувствительности

тонейронами, отвественными за работу флексом с использованием множества


мышц-антагонистов. Вставочные ней- вставочных нейронов, выполняющих
роны передают не облегчающие, а тор- роль станций, передающих импульсы.
мозящие импульсы. Этим тормозящим Например, если дотронуться пальцем
воздействием объясняется тот факт, что до горячей плиты, то рука мгновенно
растяжение антагонистов, обусловлен- отдернется даже до того, как будет по-
ное сокращением агонистов, не вы- чувствована боль.
зывает мгновенного последующего со- В этом примере рецептором явля-
кращения антагонистов, что сделало ется ноцицептор (болевой рецептор).
бы невозможным всякое движение Его потенциалы действия достигают
(рис. 1.11) желатинозной субстанции спинного
Другая рефлекторная дуга служит мозга, где афферентные волокна через
инструментом обеспечения важного ре- синапсы переключаются на многочис-
флекса сокращения. Это защитный ре- ленные вставочные нейроны собствен-
флекс, или рефлекс отступления. Он ной нейрональной системы спинного
также является полисинаптическим ре- мозга (клетки путей, вставочные клетки,

.Соединительная
клетка

Ассоциированная
клетка

Вставочная клетка

L
Fasciculus propriu • Клетка корешка
Рис. 1.12. Собственная нейрональ-
ная система спинного мозга; поли-
синаптические релейные станции.
Проприоцепция 15

ассоциативные клетки, клетки кореш- Кора головного мозга


ков) — см. рис. 1.12. Начальный им-
Ствол головного мозга
пульс передается ко всем мышцам, уча-
ствующим в отдергивании руки от объ- Мозжечок
екта, являющегося источником боли.
Необходимо обеспечить посылку мно-
гочисленных импульсов, реализующих,
с одной стороны, сокращение, а с дру-
гой, расслабление соответствующих
мышц в необходимой последовательно-
сти и с необходимой интенсивностью.
Собственная рефлекторная система
спинного мозга в чем-то подобна элект-
ронной системе современного компью-
тера.
Например, если наступить на ост-
рый осколок камня, это вызовет боль,
которая немедленно запустит запрог-
раммированную последовательность
движений (рис. 1.13). Нога, которой
причинена боль, поднимается благодаря
сгибанию, а на вторую ногу при этом
полностью распределяется вес тела.
Внезапное переключение веса привело
бы к падению, если бы мышцы туло-
вища, плечевого пояса, шеи и рук не
компенсировали бы мгновенно нару-
шенное равновесие и не обеспечили бы
сохранение вертикального положения
тела. Это требует довольно сложных пе-
ремещений сигналов в спинном мозге
и их связи с определенными областями
ствола мозга и мозжечка. За одной по-
следовательностью сигналов следует
другая, определяющая осознание боли,
поиск причины, вызвавшей эту боль,
осмотр ноги с целью выявления ее воз-
можного повреждения.
Болевой
Большая часть всех этих сигналов
ограничивается спинным мозгом. Более
высокие уровни центральной нервной
Рис. 1.13. Рефлекс сгибания с полисинаптически-
системы также обычно подключаются ми связями.
к циркуляции импульсов. В приведен-
ном примере вовлечение вышележащих
уровней было необходимо для предот-
вращения потери равновесия. Часть им- жечок, орган контроля равновесия. Им-
пульсов от мышц, сухожилий, суставов пульсы из спинного мозга идут в моз-
и глубоких тканей направилась в моз- жечок по спинно-мозжечковым путям.
16 1 Система чувствительности

Спинно-мозжечковые пути Через верхний


мозговой парус

Задний спинно-мозжечковый путь — Червь

Tractus spinocere-
Быстропроводящие la-волокна, идущие bellaris anterior.
2-й нейрон
от мышечных веретен и сухожильных
рецепторов, при входе в спинной мозг 4
Tractus spinocere-
bellaris posterior
разделяются на несколько коллатералей.
Некоторые из них направляются к боль-
Ядра грудного отдела
шим альфа-мотонейронам передних ро- спинного мозга (столб
Кларка, ядро Спеллинга)
гов, представляя собой часть дуги мо-
носинаптического рефлекса, рассмот-
ренной ранее (см. рис. 15). Другая груп-
па коллатералей осуществляет связь с
нейронами грудных ядер (ядра Стил-
линга, столб Кларка), которые располо-
жены медиально у основания заднего
рога и распространяются вдоль спин-
ного мозга с уровня С8 до уровня L2- . Неосознаваемая глубокая
чувствительность
сегментов. Эти клетки являются «вто-
рыми нейронами». Их аксоны относятся Рис. 1.14. Передний и задний спинно-мозжечковые
пути.
к быстро проводящим волокнам и фор-
мируют задний спинно-мозжечковый
путь, tractus spinocerebellaris posterior. nocerebellaris anterior. Волокна его вос-
Волокна этого пути располагаются в ходят в передних периферических от-
задних отделах боковых столбов близко делах боковых канатиков как ипсилате-
к поверхности спинного мозга; они вос- ральной, так и контрлатеральной сто-
ходят ипсилатерально к нижней ножке роны, и достигают мозжечка. В отличие
мозжечка и через нее подходят к коре от заднего спинно-мозжечкового пути,
червя древнего мозжечка (палеоцере- передний путь минует покрышку про-
беллума) (рис. 1.14). Коллатерали от долговатого мозга, моста и среднего
шейных задних корешков восходят в мозга и входит в червь через верхние
составе клиновидных пучков к их соб- ножки мозжечка (соединительные пле-
ственным ядрам, добавочным клиновид- чи) и верхний мозговой парус.
ным ядрам, которые являются «вторыми Благодаря полисинаптическому
нейронами» и осуществляют связь с проведению импульсов палеоцеребел-
мозжечком (рис. 1,19). лум получает информацию о всех аф-
ферентных сигналах глубокой чувстви-
тельности и о всех изменениях мышеч-
Передний спинно-мозжечковый пуп, ного тонуса. Он контролирует также
Третья группа коллатералей афферент- взаимодействие между мышцами-аго-
ных la-волокон образуют синапсы с нистами и антагонистами, необходимое
нейронами задних рогов и медиальных , для осуществления стояния, ходьбы и
отделов серого вещества спинного мозга любых других форм движений. Таким
(рис. 15, 1.14, 1.19). Эти «вторые ней- образом, на спинальные системы об-
роны», которые расположены по всей ратной связи накладываются влияния
длине спинного мозга, включая пояс- со стороны более высоких структур, воз-
ничный отдел, дают начало переднему действующих на мышцы через экстра-
спшто-мозжечковому пути, tractus spi- пирамидные пути, связи последних с
Проприоцепция 17

гамма-мотонейронами передних рогов пульсы направляются в спинной мозг


спинного мозга и эфферентные гамма- по аксонам псевдоуниполярных нейро-
импульсы. Все эти процессы не дости- нов спинальных ганглиев. После того,
гают уровня сознания. как аксоны отдают коллатерали к ней-
ронам передних и задних рогов серого
вещества спинного мозга, основная
Задние канатики часть центральных ветвей этих аксонов
Мы осознаем положение наших конеч- входит в задние канатики. Часть ветвей
ностей и состояние тонуса мышц ко- спускается книзу, а остальные подни-
нечностей. Мы чувствуем землю под маются кверху в составе двух путей,
ногами, или, точнее, давление нашего которые в своей совокупности и обра-
тела на ступни ног. Мы осознаем дви- зуют задние канатики спинного мозга:
жения в наших суставах. Это свидетель- медиально лежащего нежного пучка
ствует о том, что часть проприоцептив- Галля, fasciculus gracilis, и латерального
ных испульсов достигает коры головно- клиновидного пучка Бурдаха, fasciculus
го мозга. cuneatus. Эти пути оканчиваются в своих
Как уже указывалось выше, про- собственных ядрах, нежном ядре,
приоцептивная импульсация исходит nucleus gracilis, и клиновидном ядре,
из рецепторов мышц, сухожилий, фас- nucleus cuneatus, расположенных дор-
ций, капсул суставов, глубоких слоев сально в покрышке нижних отделов
соединительной ткани, кожи. Эти им- продолговатого мозга (рис. 1.15 и 1.16,
см. также рис. 1.19).
г\ ндрам
задних канатиков
Волокна, восходящие в составе зад-
них канатиков, расположены по сома-
тотопическому принципу. Те, которые
проводят импульсы от ног, тазового

—Thalamus

Чувство позы, вибрации, давления,


дискриминационная и тактильная чувствительность

Рис. 1.15. Задний канатик. Рис. 1.16. Задний канатик.


18 1 Система чувствительности

пояса и нижней части туловища, идут мозгу. В коре головного мозга чувстви-
в нежном пучке, вплотную к задней сре- тельная проекция тела соответвует схе-
динной перегородке. Волокна, проводя- ме тела человека, стоящего на голове
щие импульсы от верхнего плечевого (рис. 8.20а). Задние канатики проводят
пояса, рук и шеи идут в составе кли- преимущественно импульсы, возни-
новидного пучка, причем ветви от шеи кающие в проприоцепторах и рецепто-
расположены наиболее латерально (см. рах кожи. При их повреждении стано-
рис. 1.15). Нервные клетки нежного и вится невозможным определение поло-
клиновидного ядер представляют собой жения конечностей в пространстве, уз-
«вторые нейроны». Их аксоны форми- навание предметов на ощупь. Не узна-
руют бульботаламический путь, tractus ются цифры и буквы, написанные на
bulbothalamicus, и связаны с «третьими коже. Невозможно различение двух од-
нейронами», находящимися в заднела- новременно наносимых на кожу раздра-
теральном вентральном ядре таламуса. жений. Уменьшается восприятие чувст-
Начинаясь в нежном и клиновидном ва давления; поэтому нарушается ощу-
ядрах, бульботаламические пути идут щение опоры стоп на землю и возникает
вначале по передней поверхности про- атаксия при стоянии и ходьбе, в осо-
долговатого мозга в его нижних отделах бенности в темноте или при закрывании
по обе стороны от так называемого глаз. Эти нарушения характерны для
центрального серого вещества непосред- поражения задних канатиков спинного
ственно над перекрестом нисходящих мозга. При поражении нежного и кли-
пирамидных путей. Затем они в составе новидного ядер, медиальной петли, та-
медиальной петли, lemniscus medialis, пе-
ресекают среднюю линию (перекрест
медиальной петли) и восходят к тала-
З-й нейрон
мусу кзади от пирамид и медиальнее Thalamus
нижних олив, минуя покрышку верхних
отделов продолговатого мозга, моста и
среднего мозга (рис. 1.16). (Для более Tractus spino-
thalamicus anterior^' 2-й нейрон
легкого запоминания: медиальная
петля для сенсорных, латеральная пет-
ля — для акустических раздражителей).
Нервные клетки заднелатеральных
вентральных ядер таламуса являются
«третьими нейронами» в этой цепи (рис.
1.16). Их аксоны образуют таламокор-
тикалъный путь, tractus thalamocorticatis,
который проходит через задние отделы 1-й нейрон
заднего бедра внутренней капсулы (кза-
ди от пирамидного пути) и через лу-
чистый венец, corona radiata, белого моз-
гового вещества к задней центральной
извилине (постцентральной извилине).
Поэтому эти чувствительные импульсы Грубая тактильная чувствительность,
являются осознаваемыми. Соматотопи- мало дифференцированное
чувство давления
ческое расположение указанных воло-
кон на их пути к таламусу и к коре
соответствует наблюдаемому в спинном
Рис. 1.17. Передний спинно-таламический путь.
Спинно-таламические пути 19

3-й нейрон
танавливаются вплотную друг к дру-
Таламус гу, он теряет равновесие. Он покачи-
вается и может упасть. Если глаза
открыты, больной может в значи-
тельной степени компенсировать ут-
рату глубокой чувствительности. При
2-й нейрон мозжечковой атаксии такая компен-
сация не наблюдается.
Помимо задних путей, в таламусе также
—Tractus spinothalamicus lateralis
заканчиваются еще два афферентных
пути спинного мозга, передний и лате-
Substantia gelatinosa ральный спинно-таламические пути.
1-й нейрон Эти пути представляют собой аксоны
«вторых нейронов», а не псевдоунипо-
лярных нейронов спинальных ганглиев
(см. рис. 1.17 и 1.18).

Боль, температура
(чувство щекотки, зуда, Спинно-таламические пути
сексуальные ощущения)
Передний спинно-таламический путь
Рис. 1.18. Латеральный спинно-таламический путь.
Первыми нейронами этого пути явля-
ются псевдоуниполярные нервные клет-
ки спинальных ганглиев. Их перифери-
ламуса или постцентральной извилины ческие волокна имеют средней толщи-
данные проявления менее выражены. ны миелиновую оболочку и проводят
тактильные и слабо дифференцирован-
ные прессорные импульсы от рецепто-
Синдромы поражения ров кожи, таких, как волосяные мешоч-
задних канатиков ки и тактильные тельца. Центральные
1. Утрата чувства положения и локо- ветви этих аксонов через задние кореш-
моции: При закрытых глазах пациент ки вступают в задние канатики спин-
не может определить положение сво- ного мозга.. Здесь они могут подняться
их конечностей. на высоту от 2-х до 15 сегментов, а
2. Астереогноз: При закрытых глазах также дать коллатерали, которые спус-
больной не может узнать и описать каются книзу на 1—2 сегмента. На не-
форму и материал предмета, который которых уровнях эти волокна имеют
он ощупывает. синапсы с нейронами задних рогов
3. Нарушение двумерной дискриминаци- (рис. 1.17). Нейроны задних рогов яв-
онной чувствительности. ляются «вторыми нейронами», участву-
4. Нарушение вибрационной чувстви- ющими в формировании переднего
тельности: Больной не ощущает спинно-таламического пути, tractus spi-
вибрацию камертона, установленного nothalamicus anterior. Этот путь перехо-
в области проекции кости. дит на противоположную сторону в сос-
5. Положительный симптом Ромберга: таве передней спайки, commissura
Если больной закрывает глаза и ста- anterior, кпереди от центрального спин-
новится в позу, когда ступни ног ус- номозгового канала и располагается да-

3 Зак. 136
20 1 Система чувствительности

Paleocerebellum

Tractus spinoce-
rebellaris posterior Гомонимная
Tractus spinoce- . проприоцепция
rebellaris anterior

~ Fibrae arcuatae extemae dorsales


Nucleus gracilis et cuneatus
— Nucleus cuneatus accessorius

Tractus
spinocerebel- Глубокая чувствительность
laris posterior, (мышечные веретена,
мышечные и сухожильные
рецепторы,рецепторы
суставов и т. д.)

Tractus
spino-
cerebellaris Вибрационная, дискриминационная,
antefiof тактильная чувствительность,
чувство положения,
давления, осязания
(рецепторы кожи,
мышц и сухожилий,
тельца Фатер-Пачини)
Tractus
spino-
thalamicus
anterior Даомни», осипни*
(волосяные мешочки и
различные рецепторы кожи)

Боль, температура Рис. 1.19. Наиболее важ-


(свободные нервные ные восходящие пути
окончания, тельца спинного мозга.
Крауээ и Руффини?)

лее в передней периферической зоне пе- к постцентральной извилине коры го-


реднебоковых канатиков. Отсюда он ловного мозга. Тот факт, что централь-
восходит к заднелатеральному вент- ные ветви первых нейронов поднима-
ральному ядру таламуса вместе с лате- ются и спускаются по задним канати-
ральным спинно-таламическим путем кам и связаны многочисленными кол-
и медиальной петлей (см. рис. 1.19). латералями со «вторыми нейронами»,
Нейроны таламуса являются «третьими является объяснением тому, что пов-
нейронами», проводящими импульсы реждение спинно-таламического пути в
по волокнам таламокортикального пути поясничном и грудном отделах обычно
Спинно-таламические пути 21

Gyms
- postcentralis

Плечо Надплечье Голова


Предплечье Шея
_ - — Туловище

Бедро

Верхняя часть ноги


Большой
палец руки
Нижняя часть ноги
Глаз

Лицо
Пальцы стопы,
гениталии
Верхняя губа f-

Нижняя губа -

Челюсть -

Глотка

Гортань
Живот,
внутренние
органы

Nucleus posterior
(pulvinar thalami)
Tractus corlicospinalis
Lemniscusmedialis
Tractus spinothalamicuslateralis

Nucleus modialis thaiami

Nucleus anterior thalami

Corpus
genicul
laterale

^ * Таламус (пра-
Рис. 1.20. Путь медиальной петли и ла-
Nucleus ventralis вый, передне- терального спинно-таламического пу-
posterolateralis боковая
проекция) ти к таламусу и далее через внутрен-
Lemniscus medialis нюю капсулу к постцентральной изви-
Tractus spinothalamicus lateralis лине.

не вызывает значительного нарушения Латеральный спинно-


тактильной чувствительности. Импуль- таламический путь
сы легко обходят зону повреждения. Ес-
ли передний спинно-таламический путь Этот путь проводит болевую и темпе-
поражается в шейном отделе, то может ратурную чувствительность. Перифери-
выявляться легкая гипестезия на контр- ческими рецепторами служат свободные
латеральной ноге. нервные окончания кожи. Они являют-

з*
22 1 Система чувствительности

ся окончаниями периферических ветвей периферии, а проводящие импульсы от


псевдоуниполярных нейронов спиналь- шеи — наиболее медиально (см. рис.
ных ганглиев; эти ветви относятся к 121).
тонким волокнам группы А и почти В стволе мозга латеральный спин-
безмиелиновым волокнам группы С. но-таламический путь присоединяется
Центральные ветви входят в спинной в виде спинальной петли к медиальной
мозг через латеральные порции задних петле. Он оканчивается в вентральных
корешков. В спинном мозге они разде- заднелатеральных ядрах таламуса (см.
ляются на короткие продольные колла- рис. 5 5 . VPL и V. с. е.). Отсюда «третьи
терали, которые, поднявшись на 1—2 нейроны» формируют таламокорти-
сегмента, образуют синапсы с нейрона- кальный путь, который направляется к
ми желатинозной субстанции (Ролан- коре задней центральной извилины (см.
да), substantia gelatinosa. Это «вторые рис. 1.20). Волокна, проводящие боле-
нейроны», образующие латеральный вую и температурную чувствительность,
спинно-таламический путь, tractus spi- располагаются в спинно-таламическом
nothalamicus lateralis (рис. 1.18). Его во- пути настолько вплотную друг к другу,
локна переходят через переднюю спайку что их невозможно разделить анатоми-
на противоположную сторону и подни- чески. Поэтому при повреждении лате-
маются в латеральных отделах боковых рального спиноталамического пути
канатиков к таламусу. Как и волокна страдает как болевая, так и температур-
задних канатиков, волокна обоих спин- ная чувствительность, хотя не всегда в
но-таламических путей имеют сомато- равной степени.
топическую организацию: идущие от Латеральный спинно-таламический
нижних конечностей располагаются на путь является главным проводником

Substantia gelatinosa Funiculus posterior


Tractus dorsolateralis
(Lissauer-Traktus)
Tractus semilunaris
(Schullzsches Komma)

Tractus spinocerebellaris
posterior \

Tractus spino-
thalamicus lateralis
Tractus spinotectalis
Tractus olivospinalis
Tractus spino-olivarii

Tractus spinothalamicus anterio


Tractus vestibulospinalis Рис. 1.21. Срез спинного
Tractus reticulospinalis мозга с указанием топогра-
Tractus tectospinalis
фии восходящих и нисходя-
щих путей и цитоархитекто-
Tractus cort icospinalis anterior
ники (по Rexed; 1954).
Fasciculus sulcomarginalis
Спинно-таламические пути 23

болевой и температурной чувствитель- ным зонам коры, в прецентралънунгуа-


ности. При пересечении этого пути во вилину. В то же время постцентральной .
время операции, выполняемой билате- извилине могут быть свойственны не '
рально для устранения боли, неподда- только чувствительные, но и двигатель- «
ющейся никакому другому лечению ные реакции. Двигательные и чувстви-
(хордотомия), боль может исчезнуть не тельные корковые поля частично пере-
полностью. Это свидетельствует о том, крываются. Пэтому можно говорить о
что болевые импульсы могут прово- центральных извилинах как о сенсомо-
диться также через вставочные нейроны торной области. В этой зоне чувстви-
по собственным волокнам внутренних тельные сигналы могут быть мгновенно
путей спинного мозга. Пересечение ла- преобразованы в двигательные реакции
терального спинно-таламического пути благодаря наличию сенсомоторной об-
в вентральных отделах белого вещества ратной связи, которая будет рассмотре-
спинного мозга приводит к утрате бо- на ниже. Пирамидные волокна от этих
левой и температурной чувствительно- замкнутых кругов обратной связи обыч-
сти на противоположной стороне с уров- но идут непосредственно к клеткам пе-
ня, находящегося на 1—2 сегмента ниже редних рогов спинного мозга, без во-
уровня операции. влечения вставочных нейронов. Хотя
Болевые и температурные импуль- между пре- и постцентральной извили-
сы, достигшие таламуса, ощущаются, нами и существуют частичные пере-
но не дифференциируются. Только при крытия связей и функций, но прецент-
достижении импульсами коры головно- ральная извилина до настоящего вре-
го мозга происходит дифференциация мени считается основной двигательной
боли. зоной, а постцентральная — основной
На рис. 1.19 схематически изобра- чувствительной зоной коры головного
жена топография путей чувствительно- мозга. Импульсы, поступающие в кору
сти: их ход (согласно существующим головного мозга по афферентным во-
до настоящего времени представлени- локнам «третьих нейронов», распреде-
ям) от задних корешков к тем областям, ляются в ней в определенном сомато-
где они заканчиваются. Все чувстви- топическом порядке, корреспондируя со
тельные «третьи нейроны», связываю- схемой чувствительности человека, сто-
щие таламус с корой головного мозга, ящего на голове. Более того, различные
проходят через заднее бедро внутренней виды чувствительности имеют различ-
капсулы кзади от пирамидного пути и ное пространственное представительст-
направляются к зоне восприятия чув- во: поле Бродмана За получает импуль-
ствительных импульсов от всего тела, сы от мышечных веретен; поле ЗЬ —
расположенной в задней центральной болевые и температурные импульсы;
(или постцентральной) извилине, ци- поле 1 — тактильные импульсы; поле
тоархитектоническим полям Бродмана 2 — импульсы давления (см., рис. 1.20
За, ЗЬ, 2 и 1. Сюда «третьи нейроны» и 5S).
проводят импульсы поверхностной чув- Как уже отмечалось выше, болевые,
ствительности — болевой, температур- температурные и другие импульсы по
ной, тактильной, давления, а также, в достижении таламуса воспринимаются
некоторой степени, и импульсы глубо- в виде неотчетливых, неясных ощуще-
кой чувствительности (рис. 1.20 и 55). ний. Дифференциация качества этих
Не все афферентные импульсы идут из импульсов в нашем сознании происхо-
таламуса к чувствительным зонам коры. дит лишь тогда, когда они достигают
Часть из них направляется к двигатель- коры. Более высокоорганизованные ви-
24 1 Система чувствительности

Сегменты спинного
мозга с выходящими
корешками

Рис. 1.22. Соотношение между


сегментами спинного мозга с
выходящими из них корешка-
' N. п. coccygei ми и телами позвонков.
etfilumterminale

ды чувствительности, такие, как дву- приятия болевых, температурных и так-


мерная дискриминационная чувстви- тильных раздражителей, тогда как дис-
тельность, точная индикация локализа- криминационная чувствительность и
ции каждого раздражения в отдельно- чувство позы полностью исчезают в со-
сти, реализуются в коре головного моз- ответствующих областях противопо-
га. Повреждение чувствительных зон ложной поражению стороны тела (по-
коры вызывает лишь уменьшение вос- скольку все чувствительные пути преж-
Спинно-таламические пути 25

де чем поступить в кору, пересекают но и ряд эфферентных путей. К ним


среднюю линию и переходят на проти- относятся пирамидные пути, обеспечи-
воположную сторону). вающие выполнение произвольных
Такие функции, как, к примеру, сте- движений, и, кроме того, многочислен-
реогноз (узнавание предметов на ошупь) ные так называемые экстрапирамидные
требуют участия дополнительных ассо- пути, оказывающие влияние на слож-
циативных зон. Эти зоны располагают- ные рефлекторные механизмы спинно-
ся в теменной доле, где интегрируется го мозга. На рис. 1.21 изображен попе-
множество отдельных ощущений, каса- речный срез спинного мозга и указано
ющихся размера, формы, физических расположение различных чувствитель-
свойств предмета (острота или тупость, ных, а также нисходящих двигательных
мягкость, тяжесть, тепло или холод, и путей и их соотношение друг с другом.
т. д.), и происходит сравнение возник- Показан ход волокон чувствительных
шего образа с тактильными ощущения- «вторых нейронов». Эти клетки распо-
ми, имевшими место ранее. Поврежде- ложены в задних рогах, а их аксоны
ние нижней теменной доли может при- направляются к нейронам ствола мозга
вести к нарушению узнавания предме- в составе переднебоковых канатиков.
тов на ощупь на стороне, противопо- К числу этих путей принадлежат,
ложной стороне поражения. Нарушение например, спинно-ретикулярный, trac-
этой способности называется астерео- tus spinoreticularis, спинно-тектальный,
гнозом. tractus spinotectalis, спинно-оливарный,
Спинной мозг содержит не только tractus spinoolivaris, и спинно-преддвер-
афферентные пути и собственные внут- ный, tractus spinovestibularis, пути (рис.
ренние соединительные волокна, такие, 1.21). Они относятся к группе аффе-
как собственные пучки, fasciculi proprii, рентных путей, соединяющих круги об-

N. suboccipitalis —

N. occipitalis major

N. occipitalis minor N. hypoglos-


sus (XII)

N. auricularis
magnus

N.transversuscolli

Ansa
cervicalis

N. n. supradavi-
culares

N. phrenicus
Рис. 1.23. Шейное сплетение.
N. dorsalis scapulae

N. suprascapularis

Fasciculus lateralis (C5-C7) T1

Fasciculus posterior (C5-T1)--


- N. phrenicus
Fasciculus medialis (C8-T1)

N. subdavius
N. musculo-
cutaneus v. - N. pectoralis lateralis
N. pectoralis medialis

- - N. thoracicus longus

j - N . subscapularis

N. ulnaris N. thoracodorsalis
Рис. 1.24 Плечевое сплетение.

N. iliohypogastricus

N.ilioinguinalis

N. genitofemoralls

N. cutaneus femoris lateralis

N. obturatorius

N. femoralis--

N. glutaeus superior
N. glutaeus inferior

N. ischiadicus .
N. peronaeus (fibularis) communis-
N. tiblalis
N. cutaneus femoris posterior— •—
N. pudendus * N.coccygeus Рис. 1.25. Пояснично-крестцовое
сплетение.
Спинной мозг и периферическая иннервация 27

Нервный
корешок

Дерматом

Рис. 1.26. Нервные корешки,


разделяясь в сплетениях на
периферические нервы,
имеют на коже сегментар-
ное представительство (цер-
матомы). Зоны сегментарной
иннервации перекрываются.

S1

N. auricula
magnus
Сг-Сз

N. transversus COIIK
CJ-GJ

Рис. 1.276.
Кожная иннервация головы и шеи ветвями тройнично-
го нерва и нервами, происходящими из верхних шей-
ных сегментов спинного мозга.

торые важные особенности спинного


мозга.

Спинной мозг и периферическая


Рис. 1.27а. иннервация
Упрощенная схема сегментарной иннервации
У взрослых спинной мозг короче, чем
ратной связи экстрапирамидной систе- позвоночник. Спинной мозг оканчива-
мы, о которых речь пойдет ниже. Спин- ется примерно на уровне межпозвонко-
но-преддверный путь расположен в шей- вого диска между первым и вторым
ном отделе спинного мозга выше уров- поясничными позвонками (рис. 1.22).
ня С4 и прилежит к преддверно-спиналь- До 3-х месяного возраста сегменты
ному пути, tractus vestibulospinalis. Воз- спинного мозга, обозначаемые по их
можно, он является коллатералью дор- корешкам, располагаются прямо напро-
сального спинно-мозжечкового пути. тив соответствующих позвонков. Затем
Теперь необходимо отметить неко- рост позвоночника происходит быстрее,
28 1 Система чувствительности

-N. ophthaJmicus

N. maxillaris

' — N . mandibularis

Рис. 1.28. Сегментарная иннервация кожи (по Hansen-Schliack).

чем рост спинного мозга. Корешки, на- ся на уровне третьего поясничного по-
правляясь к свои межпозвонковым от- звонка.
верстиям, идут косо вниз и становятся За исключением сегментарного от-
все длиннеее и длиннее по направлению хождения нервных корешков, в самом
к концу спинного мозга {конусу спин- спинном мозге не обнаруживается мор-
ного мозга), который обычно находится фологических признаков метамерного
деления (см. рис. 1.22). Несоответствие
на уровне 2-го поясничного позвонка.
между локализацией сегментов спинно-
Ниже этого уровня субарахноидальное го мозга и соответствующих позвонков,
пространство, имеющее здесь вид сум- увеличивающееся по мере приближения
ки, содержит лишь передние и задние к конусу, должно учитываться при оп-
корешки, которые образуют конский ределении уровня поражения спинного
хвост (рис. 2.34). В редких случаях ко- мозга.
нус спинного мозга может заканчивать- Корешки С1—С7 сегментов спинно-
Спинной мозг и периферическая иннервация 29

Рис. 1.29. Распределение кожной чувствительности соответственно периферическим нервам.

го мозга покидают позвоночный канал Между С4 и ТЫ, а также между L2


через межпозвонковые отверстия, рас- и S3 сегментами диаметр спинного
положенные на уровне верхнего (ораль- мозга увеличивается. Шейное и пояснич-
ного) края тела каждого позвонка. По- ное утолщения возникают в связи с тем,
скольку шейный отдел спинного мозга что корешки нижней половины шейно-
имеет на один сегмент больше по срав- го отдела спинного мозга дают начало
нению с числом шейных позвонков, то плечевому сплетению, иннервирующе-
корешок 8-го сегмента покидает канал му верхние конечности, а корешки люм-
через межпозвонковое отверстие, распо- босакрального отдела образуют люмбо-
ложенное между 7-м шейным и 1-м сакральное сплетение, иннервирующее
грудным позвонками. С этого уровня и нижние конечности (рис. 122).
ниже нервные корешки проходят через При образовании сплетений каждая
межпозвонковое отверстие на уровне пара корешков отдает ветви к несколь-
нижнего края соответствующего по- ким различным периферическим нер-
звонка. вам; иными словами, каждый перифе-
30 1 Система чувствительности

Lemniscus spinalis
(Tractus spinothalamicus
anterior et lateralis) Tractus spinothalamicus lateralis

Nucleus sensorius
principalis n. trigemlni

Nucleus et tractus spinalis


n. trigemini

Tractus spinothalamicus
lateralis

Рис. 1.30. Клинические синдромы


поражения проводников чувстви-
тельности на уровнях, отмеченных
красными линиями и обозначен-
ных буквами латинского алфавита
(подробности в тексте).

рический нерв образован волокнами не- мне дерматомами, или дерматомными


скольких корешков, выходящих из при- зонами (рис. 1.26).
лежащих друг к другу сегментов спин- Дерматомов имеется столько, сколь-
ного мозга (рис. 1.23, 124 и 1.25). До- ко и сегментов спинного мозга, отда-
стигнув периферии, афферентные во- ющих нервные корешки. На рис. 1.28
локна вновь соединяются соответствен- показаны все дерматомы тела (вид спе-
но их первоначальной принадлежности реди и сзади). Лучше всего метамерная
задним корешкам и иннервируют оп- организация дерматомов видна на при-
ределенные сегменты кожи, называе- мере грудного отдела. Все дерматомы
Спинной мозг и периферическая иннервация 31

частично перекрывают друг друга (рис. болевой. Таким образом, при повреж-
126), поэтому выпадение функции од- дении одного или двух корешков сни-
ного отдельного корешка обнаружить жение болевой и температурной чувст-
бывает трудно. Лишь выпадение функ- вительности обнаружить легче, чем сни-
ции нескольких смежных корешков жение тактильной чувствительности.
приводит к сегментарному нарушению Это необходимо учитывать для выявле-
чувствительности. Тот факт, что каждый ния гипалгезии или анальгезии при по-
дерматом соответствует определенному дозрении на корешковое повреждение.
сегменту спинного мозга, имеет боль- При повреждении периферического
шое диагностическое значение при оп- нерва зона гипестезии существенно
ределении уровня поражения спинного больше зоны гипалгезии. Поэтому ги-
мозга. Рис. 127 приводится для того, пестезия выявляется значительно рань-
чтобы легче было понять и запомнить ше. Иногда бывает трудно отличить чув-
сегментарную иннервацию тела (шей- ствительные нарушения, вызванные по-
ные, грудные, поясничные и крестцовые ражением С8 корешка, от нарушений
дерматомы). чувствительности, обусловленных по-
Безусловно, при повреждении части вреждением локтевого нерва, а также
сплетения или отдельных перифериче- нарушения чувствительности при пора-
ских нервов картина нарушения чувст- жении L5—S1 корешков от нарушений
вительности будет отличаться от той, чувствительности, возникших в связи с
которая наблюдается при повреждении патологией малоберцового нерва. Зоны
корешков. Вовлечение в патологический чувствительных нарушений в рассмот-
процесс сплетения приводит к преиму- ренных случаях практически идентич-
щественному нарушению двигательных ны, как видно из сравнения рисунков
функций в виде типичных синдромов, 1.28 и 129.
которые будут описаны в ниже в главе, Каждый периферический чувстви-
посвященной двигательным функциям. тельный нерв имеет четко очерченную
Необходимо повторить еще раз, что зону иннервации, что позволяет выяв-
волокна, образующие периферический лять поражение нерва путем тщатель-
нерв, происходят из различных кореш- ного обследования. Например, можно
ков. При повреждении нерва волокна, обнаружить, что зона дизестезии соот-
иннервирующие часть дерматома, не ветствует зоне иннервации наружного
могут объединиться с волокнами, ин- кожного нерва бедрй и что именно этот
нервирующими другую его часть, по- нерв ответственен за парестетическую
скольку они идут в составе различных мералгию (meralgia paresthetica).
нервов. Следовательно, нарушение чув-
ствительности, вызванное повреждени-
ем периферического нерва, полностью Синдромы поражения проводников
отличается от нарушения чувствитель- чувствительности
ности, обусловленного поражением ко- Синдромы нарушения чувствительно-
решка. Перекрытие зон иннервации со- сти различаются в зависимости от уров-
седних нервов значительно меньше, чем ня поражения чувствительных провод-
перекрытие зон корешковой иннерва- никовых путей. На рис. 1.30 показаны
ции, что существенно облегчает выяв- десять различных локализаций возмож-
ление чувствительных нарушений при ного поражения, обозначенных красны-
поражении нервных стволов. ми поперечными линиями и помечен-
В дерматомах зоны перекрытия так- ные буквами латинского алфавита (от
тильной чувствительности больше, чем а до /с).
32 1 Система чувствительности

Локализация а или Ь: корковое или Локализация f: при поражении ме-


подкорковое поражение сенсомоторной диальной петли и переднего спинно-та-
зоны руки (а) или ноги ф) вызывает ламического пути на противоположной
парестезии (покалывание, мурашки и стороне тела нарушаются все виды чув-
т. д.) и онемение в соответствующей ствительности, кроме болевой и темпе-
конечности на противоположной сторо- ратурной.
не, более выраженные в дистальных от- Локализация g: повреждение ядра и
делах. Парестезии могут возникать в спинального пути тройничного нерва и
форме фокальных сенсорных припад- латерального спинноталамического пу-
ков. При вовлечении двигательных зон ти приводит к нарушению болевой и
коры наблюдаются также двигательные температурной чувствительности на ип-
фокальные припадки (Джексоновские силатсралыюй стороне лица и контрла-
атаки). теральной стороне туловища.
Локализация с: поражение, вовлека- Локализация h: повреждение задних
ющее все чувствительные пути непо- канатиков вызывает нарушение чувства
средственно перед их входом в таламус, позы, вибрационной, дискриминацион-
вызывает нарушение всех видов чувст- ной и других видов глубокой чувстви-
вительности в противоположной поло- тельности, приводящее к развитию
вине тела. атаксии на стороне поражения.
Локализация d: если повреждаются Локализация i: повреждение задних
все чувствительные пути за исключе- рогов спинного мозга ведет к утрате
нием проводников болевой и темпера- болевой и температурной чувствитель-
турной чувствительности, то гипестезия ности на стороне поражения; все ос-
наступает на противоположной стороне тальные виды чувствительности оста-
лица и туловища; при этом болевая и ются сохранными (диссоциированное
температурная чувствительности сохра- расстройство чувствительности).
няются. Локализация к: повреждение не-
Локализация е: если зона поражения скольких соседних задних корешков со-
расположена в стволе мозга и ограни- провождается корешковой парестезией
чивается областью петли тройничного и болью, а также снижением или утра-
нерва и латерального спинно-таламиче- той всех видов чувствительности в со-
ского пути, то на противоположной сто- ответствующем сегменте тела. Если по-
роне тела и туловища нарушается бо- вреждаются корешки, интернирующие
левая и температурная чувствитель- •руку или ногу, то, кроме того, наблю-
ность, а все остальные виды чувстви- дается гипотония или атония, арефлек-
тельности остаются сохранными. сия и атаксия.
2 Двигательная система

Произвольные движения мышц связа- кальный слой 4-го цитоархитектониче-


ны с длинными нервными волокнами, ского поля. Они обеспечивают отдель-
которые начинаются от корковых ней- ные точные целенаправленные движе-
ронов и спускаются к клеткам передних ния. Эти нейроны включают гигантские
рогов спинного мозга. Эти волокна фор- пирамидные клетки Беца, дающие ак-
мируют корково-спинномозговой, или соны с толстой миелиновой оболочкой
пирамидный путь, tractus corticospinalis (рис. 2.3). Такие быстропроводящие ак-
seu pyramidalis. Они являются аксонами
соны составляют лишь от 3,4 до 4%
нервных клеток, расположенных в дви-
всех волокон пирамидного пути. Основ-
гательной зоне коры, в прецентральной
извилине, gyrus praecentralis, преимуще- ная часть волокон пирамидного тракта
ственно в 4-м цитоархитектоническом начинается от мелких пирамидных, или
поле Бродмана (рис. 2.1). Это поле пред- веретенообразных, клеток в двигатель-
ставляет сравнительно узкую полосу, ных полях 4 и 6. Поле 4 дает около
распространяющуюся вдоль централь- 40% волокон пирамидного тракта, ос-
ной борозды от латеральной, или силь- тальные начинаются в других полях
виевой, борозды до верхнего края полу- сенсомоторной области (см. рис. 2.1).
шария и затем по передней части па- Мотонейроны 4 поля контролируют
рацентральной дольки на медиальной тонкие произвольные движения скелет-
поверхности полушария. Оно лежит на- ных мышц противоположной полови-
против чувствительной коры постцент-
1
ральной извилины. Нейроны, иннерви-
рующие глотку и гортань, расположены
в его нижней части, вблизи сильвиевой
борозды. Затем в восходящем порядке
следуют нейроны к мышцам лица, рук,
туловища и ног (рис. 22). Такая сома-
тотопическая проекция соответствует
стоящему на голове человеку. Схема
расположения человека в чувствитель-
ной коре постцентральной извилины
приведена ранее (рис. 1.20).
Abb. 2.1
Мотонейроны расположены не толь-
ко в поле 4; они также встречаются в
Рис. 2.1 Сенсомогорная область с первичным моторным
соседних кортикальных полях. Однако полем 4 в прецентральной извилине и премоторными
основная их масса занимает 5 корти- полями 6 и 8.
34 2 Двигательная система

Рис. 2.2 Пирамидный путь. Пройдя


через лучистый венец, его волокна
сходятся вместе в области заднего
бедра внутренней капсулы в сомато-
топическом порядке.

ны тела, поскольку большинство воло-


кон пирамидного тракта переходит на
противоположную сторону в нижней ча-
сти продолговатого мозга (рис. 2.4).
Стимуляция поля 4 индуцирует общие
движения отдельных мышц, в то время
как стимуляция поля 6 вызывает более
сложные движения, такие, как движения
всей руки или ноги.
Импульсы пирамидных клеток дви-
гательной коры идут по двум путям,
заключенным в ростральной части пи-
рамидного тракта. Один из них — кор-
ково-ядерный путь, tractus corticonuclearis
(corticobulbaris), который заканчивается
на ядрах черепных двигательных нервов
в стволе мозга. Другой — корково-спин-
номозговой путь, tractus corticospinalis,
представляющий значительно более
Рис. 2.3 Цитоархитектура двигательной коры (краситель
Гольджи). Крупные клетки формируют пирамидный путь.
толстый пучок. Он оканчивается в пе-
редних рогах спинного мозга на вста-
Корково-спинномозговой или пирамидный путь 35
Передняя центральная
извилина

Tractus corticoponttnus

Ножка мозга

Medulla DblOngata

Decussatio pyramidum

Tractus corticospinalis ~- — „ . Tractus cortjcospinalis


anterior (прямой) lateralis (перекрещенный)

Abb. 2.4

Рис. 2.4 Ход пирамидных путей.

ночных нейронах, которые, в свою оче- Корково-спинномозговой или


редь, синаптически связаны с больши- пирамидный путь
ми мотонейронами передних рогов. Эти
нейроны передают импульсы по перед- Покинув двигательную кору, волокна
ним корешкам спинного мозга и пери- корково-спинномозгового пути прохо-
ферическим нервам к двигательным дят через белое вещество в составе лу-
концевым пластинкам скелетных мышц чистого венца и сходятся в области зад-
(рис. 2.4). него бедра внутренней капсулы. В очень

4 Зш. 136
36 2 Двигательная система

компактном виде они проходят в сома- передних рогов спинного мозга (рис.
тотопическом порядке внутреннюю кап- 1.10 и 2.4).
сулу и вступают в среднюю часть ножек
мозга. Здесь они представляют из себя
компактный пучок, который опускается Корково-ядерный или корково-
в центр основания каждой из половин бульбарный путь
моста, будучи окруженным множеством
нейронов ядер моста и волокнами раз- Волокна, образующие корково-ядерный
личных систем. На уровне перехода путь, покидают ростральный пирамид-
моста в продолговатый мозг пирамид- ный путь на уровне среднего мозга и
ные пути становятся заметными сна- перемещаются несколько дорсальнее,
ружи и формируют удлиненные пере- как показано на рис. 2.4, 3.49а и 350а.
вернутые пирамиды по обе стороны от По пути к ядрам двигательных череп-
передней средней линии — отсюда и ных нервов часть этих волокон перехо-
происходит название — пирамидные дит на противоположную сторону, а
пути. В нижней части продолговатого часть остается неперекрещенной (дета-
мозга 80—85% волокон каждого пира- ли см. на срезах с ядрами черепных
мидного тракта переходят на противо- нервов). Пути подходят к ядрам тех
положную сторону в перекресте пира- нервов, которые обеспечивают произ-
мид и образуют латеральный корково- вольную иннервацию лицевой и ораль-
спинномозговой путь, tractus corticispina- ной мускулатуры: тройничного (V), ли-
lis lateralis. Оставшиеся неперекрещен- цевого (VII), языкоглоточного (IX),
ными волокна продолжают спускаться блуждающего (X), добавочного (XI) и
в передних канатиках, формируя перед- подъязычного (XII) нервов.
ний корково-спинномозговой путь, Заслуживает внимания и другой пу-
tractus corticospinalis anterior. Его волок- чок. Он начинается не в передней цент-
на переходят на противоположную сто- ральной извилине, а в глазной области
рону на сегментарных уровнях в составе 8 поля Бродмана (рис. 2.4 и 2.5). Его
передней белой спайки спинного мозга импульсы обеспечивают содружествен-
(рис. 2.6). В шейных и грудных сег- ные движения глаз. Он называется кор-
ментах спинного мозга некоторые во- ково-среднемозговым путем, tractus cor-
локна, возможно, соединяются с клет- ticomesencephalicus, но утвердилось мне-
ками переднего рога своей стороны; та- ние, что в него входит и часть корко-
ким образом, мышцы шеи и туловища во-ядерного пути. После того, как во-
получают корковую иннервацию с обеих локна этого пучка покидают поле 8, они
сторон. присоединяются к волокнам пирамид-
Те волокна, которые пересеклись на ного пути в области лучистого венца.
уровне перекреста пирамид, спускаются Затем они проходят более вентрально
в виде латерального корково-спинно- через заднюю ножку внутренней капсу-
мозгового пути в боковом канатике лы, а далее поворачивают в каудальном
спинного мога, становясь все тоньше и направлении по пути к ядрам черепных
тоньше по мере приближения к пояс- нервов, обеспечивающих движения
ничному отделу, так как отдают по пути глазных яблок: глазодвигательного
ответвления. Приблизительно 90% во- (III), блокового (IV) и отводящего (VI).
локон переключаются на вставочные Импульсы из поля 8 не ответственны
нейроны, которые в свою очередь об- за иннервацию отдельных глазных
разуют синапсы с большими альфа-мо- мышц. Они действуют синергично,
тонейронами и гамма-мотонейронами обеспечивая содружественные движения
Корково-ядерный или корково-бульбарный путь 37

Рис. 2.5 Экстрапирамидные пути.

глаз в противоположную сторону («со- бражением черепных нервов). Для того,


дружественное отклонение»). Не ясно, чтобы понять работу периферических
где оканчиваются волокна корково- мотонейронов в стволе мозга и спинном
среднемозгового пути. Известно только, мозгу, необходимо рассмотреть также
что они не образуют прямых синапти- и другие двигательные пути. Они входят
ческих связей с нейронами ядра гла- в состав экстрапирамидной двигатель-
зодвигательного нерва (см. срез с изо- ной системы.
38 2 Двигательная система

Экстрапирамидная двигательная некоторыми другими ядрами покрыш-


система ки ствола головного мозга. В этих
структурах импульсы переключаются
Термин «экстрапирамидная двигатель- на дополнительные нейроны, а от них
ная система» обозначает все двигатель- через вставочные нервные клетки спу-
ные пути, которые не проходят через скаются к мотонейронам передних ро-
пирамиды продолговатого мозга (рис. гов спинного мозга в составе покрышеч-
2.5); их важным свойством является ре- но-спинномозгового, tractus tectospinalis,
гулирующее влияние на двигательные красноядерно-спинномозгового, tractus
кольца обратной связи в спинном моз- rubrospinalis, ретикуло-спиннамозгового,
гу, стволе мозга, мозжечке и коре боль- tractus reticulospinalis, преддверно-спин-
ших полушарий. Существуют, напри- номозгового, tractus vestibulospinalis, и
мер, корково-мосто-мозжечковые пути, других путей (рис. 2.5). Через эти пути
tracti cortico-ponto-cerebellares, соединя- экстрапирамидная система влияет на
ющие кору большого мозга с мозжеч- двигательную активность спинного
ком. Частью этой системы являются и мозга.
те волокна, которые соединяют кору На рис. 25 показано, что кора лоб-
больших полушарий с серым вещест- ной, теменной и затылочной долей свя-
вом экстрапирамидной системы (серы- зана посредством нервных волокон с
ми структурами), такими, как полосатое мостом. Эти волокна являются аксона-
тело, красное ядро, черная субстанция, ми «первых нейронов» различных кор-
а также с ретикулярной формацией и ково-мосто-мозжечковых путей. Волок-

Рис. 2.6 Нисходящие двигательные пуги.образующие синапсы с нейронами передних рогов спинного мозга.
Экстрапирамидная двигательная система 39

на лобно-мостового пучка располагают- и координировать произвольные движе-


ся в передней ножке внутренней капсу- ния через экстрапирамидную систему.
лы, непосредственно перед пирамидны- Более подробно этот вопрос обсуждается
ми волокнами к мышцам лица. В сред- в главе 4 (Мозжечок).
нем мозгу они занимают медиальную Экстрапирамидная система допол-
четверть ножки мозга вблизи межнож- няет кортикальную систему произволь-
ковой ямки. ных движений, поднимая ее функцио-
Волокна от теменной, височной и нирование на более высокий уровень,
затылочной долей проходят через зад- при котором каждое произвольное дви-
нюю часть задней ножки внутренней жение оказывается очень точно подго-
капсулы и заднебоковую часть ножки товленным и выполняется плавно.
мозга. Все указанные корково-мостовые Пирамидный путь (через вставоч-
волокна образуют синапсы с группами ные нейроны) и экстрапирамидная цепь
нейронов в основании варолиева моста. нейронов в конечном счете встречаются
Эти «вторые нейроны» посылают свои на двигательных нейронах переднего
аксоны в контрлатеральную кору моз- рога спинного мозга, на альфа-клетках
жечка. Вследствие этих связей кора моз- и более мелких гамма-клетках, оказы-
жечка получает, так сказать, копию всех вая на них частично активирующее и
двигательных импульсов, происходя- частично ингибирующее влияние (рис.
щих из коры больших полушарий. Моз- 2.6).
жечок получает также информацию о Группы нервных волокон в виде от-
всей двигательной активности на пери- дельных трактов занимают в белом ве-
ферии. Таким образом мозжечок ока- ществе спинного мозга определенные
зывается в состоянии контролировать зоны. На рис. 2.7 афферентные пути
40 2 Двигательная система

изображены серым и эфферентные пу- вреждением экстрапирамидных путей,


ти — красным цветом. В пределах раз- которые оканчиваются на клетках пе-
личных путей волокна сгруппированы редних рогов спинного мозга и акти-
в соматотопическом порядке; тракты, вируют гамма-мотонейроны, иннерви-
однако, не четко отграничены друг от рующие интрафузальные волокна мы-
друга, поскольку краевые волокна со- шечных веретен. В результате оказыва-
седних путей смешиваются. Пирамид- ется такое влияние на кольцо обратной
ные пути свободны от примесей каких- связи, регулирующее длину мышц, что
либо других волокон только в области сгибатели руки и разгибатели ноги фик-
пирамид продолговатого мозга. По- сируются в положении наибольшего
вреждение пирамидных путей в других укорочения. Больной не способен более
областях, кроме пирамид, всегда сопро- влиять на длину мышц, так как он не
вождается также поражением экстрапи- может произвольно подавлять фузимо-
рамидных волокон. торную гиперактивность.
Приведенные анатомические дан- Следует дифференцировать тормоз-
ные имеют клиническое значение. В ные и активирующие волокна. Предпо-
случае прерывания только пирамидных лагают, что ингибирующие волокна тес-
волокон, что возможно при поражении но переплетены с пирамидными. Это
коркового поля 4 или пирамид, разви- служит причиной того, что они также
вается вялый паралич. При очагах другой всегда повреждаются при поражениях
локализации наряду с пирамидными пирамидного пути. Активирующие во-
путями вовлекаются и экстрапирамид- локна страдают при этом в меньшей
ные пути, преимущественно ретикуло- степени и сохраняют свое влияние на
спинальный и вестибулоспинальный мышечные веретена. Следствием этого
тракты, и формирующийся при этом является спастичность мышц и гипер-
паралич всегда спастичный. рефлексия в сочетании с клонусом.
Спастический паралич всегда сви-
Поражение пирамидных и детельствует о том, что очаг поражения
экстрапирамидных путей локализуется в ЦНС, в стволе головного
Перерыв пирамидного пути нару- мозга или в спинном мозгу. Результа-
шает передачу всех стимулов произ- том повреждения пирамидного тракта
вольных движений от двигательной ко- является утрата наиболее тонких про-
ры к клеткам передних рогов спинного извольных движений, особенно замет-
мозга. Результатом является паралич ная в руках, пальцах и лице.
мышщ, иннервируемых этими клетка- Как указано выше, повреждение пи-
ми. Если прерывание пирамидного пути рамидного пути прерывает произволь-
произошло внезапно, то подавляется ре- ные импульсы на всем протяжении от
флекс мышц на растяжение. Это озна- мозговой коры до соответствующих
чает, что вначале паралич является вя- двигательных нейронов передних рогов
лым. Могут пройти дни и недели, преж- спинного мозга. Иннервируемые этими
де чем рефлекс восстановится. Когда мотонейронами мышцы уже более не
это произойдет, мышечные веретена подлежат произвольному управлению.
становятся более чувствительными к Небольшой очаг во внутренней капсуле
растяжению, чем они были до того. Осо- может повредить сразу все плотно упа-
бенно это относится к сгибателям руки кованные в этой области пирамидные
и разгибателям ноги. волокна и вызвать развитие спастиче-
Указанная гиперчувствительность ского паралича мышц всей противопо-
рецепторов растяжения обусловлена по- ложной половины тела. Паралич контр-
Экстрапирамидная двигательная система 41

Рис. 2.8 Клинические синдромы перерыва двига-


тельных путей. (Детали см. в тексте).

латеральный в связи с тем, что пира- или только ноги. В случае повреждения
мидные волокна ниже очага поражения, пирамидного пути ниже уровня пере-
в области продолговатого мозга, пере- креста развивается гемиплегия ипсила-
ходят на противоположную сторону. Та- теральных конечностей. Двусторонний
ких же размеров очаг в области лучис- очаг в мозгу или верхнешейных отделах
того венца может вызвать лишь час- спинного мозга вызывает тетраплегию.
тичный паралич, например, только руки Спастический паралич характеризу-
42 2 Двигательная система

ется появлением патологических знаков к развитию вялого пареза и довольно


спастичности со стороны пальцев руки часто — к фокальным эпилептиче-
или ноги, как, например, симптома Ба- ским припадкам (джексоновская
бинского. Хотя его неврогенный меха- эпилепсия). В диагностическом пла-
низм до конца не ясен, появление этого не важно знать, откуда начинаются
симптома однозначно указывает на по- судороги.
ражение пирамидного пути. Другой, ме- б) Поражение внутренней капсулы: Раз-
нее достоверный, симптом заключается вивается спастическая гемиплегия,
в исчезновении кожных рефлексов, на- поскольку в этой области пирамид-
пример, брюшных или кремастерного. ные и экстрапирамидные волокна
очень тесно прилежат друг к другу.
В связи с одновременным вовлече-
Синдром центрального нием корково-ядерного пути, наблю-
спастического паралича дается также контрлатеральный па-
ралич лицевого и, возможно, подъ-
Основные симптомы язычного нервов. Большинство дви-
1. Снижение силы в сочетании с утратой гательных ядер черепных нервов
способности к тонким движениям. снабжаются пирамидным путем би-
2. Спастическое повышение мышечного латерально, полностью или частично
тонуса (гипертония). (см. срез черепных нервов). Внезап-
3. Повышение проприоцептивных реф- ное поражение вызывает развитие ге-
лексов с клонусом или без него. мипаралича, который вначале имеет
4. Снижение или выпадение экстеро- вялый характер в связи с шокопо-
цептивных рефлексов (брюшных, добным действием на перифериче-
кремастерного, подошвенного). ские нейроны. Спустя часы или дни
5. Появление патологических рефлексов гепипаралич становится спастиче-
(Бабинского, Оппенгейма, Гордона, ским, что объясняется повреждением
Менделя-Бехтерева и др.). не только пирамидных, но и экстра-
6. Отсутствие дегенеративной мышеч- пирамидных волокон.
ной атрофии. в) Поражение ножки мозга: Очаг в дан-
ной области вызывает развитие
Специфические синдромы контрлатеральной спастической ге-
Симптоматика зависит от локализации миплегии, которая может сочетаться
очага поражения по ходу пирамидного с ипсилатеральным параличом гла-
пути. На рис. 2.8 изображено восемь зодвигательного нерва (см. описание
различных уровней поражения пира- синдрома Вебера [рис. 3. 63]).
мидного тракта, обозначенных черными г) Поражение моста: Следствием яв-
полосками и буквами от «а» до «з». ляется контрлатеральная и, возмож-
а) Субкортикальное поражение (опу- но, билатеральная гемиплегия. Часто
холь, гематома, инфаркт и т. д.): Раз- повреждаются не все пирамидные во-
вивается контрлатеральный парез ру- локна. Поскольку волокна к ядрам
ки или ноги. Наиболее часто нару- лицевого и подъязычного нервов от-
шаются тонкие искусные произволь- ходят несколько дорсальнее, указан-
ные движения. Наблюдается монопа- ные нервы могут оставаться интакт-
рез, а не моноплегия. Это объясня- ными. С другой стороны, возможно
ется почти полной сохранностью экс- развитие ипсилатерального паралича
трапирамидных волокон. Маленький отводящего или тройничного нервов
очаг в области коркового поля 4 ведет (см. рис. 3.60 и 3.61).
Периферический нейрон, двигательный и чувствительный 43

д) Поражение пирамиды: вызывает вя-


лый контрлатеральный гемипарез.
Гемипаралич не развивается, по-
скольку страдают исключительно пи-
рамидные волокна. Экстрапирамид-
ные волокна расположены в продол-
говатом мозгу дорсальнее и остаются
интактными.
е) Поражение на шейном уровне: По-
вреждение латерального пирамидно-
го пути при таких заболеваниях, как
боковой амиотрофический склероз
или рассеянный склероз, вызывает
развитие спастической гемиплегии
на одноименной стороне, поскольку
пирамидный тракт уже совершил пе-
рекрест. Паралич спастический, по-
скольку экстрапирамидные волокна,
совершившие перекрест вместе с пи-
рамидными, также повреждены.
ж) Поражение на грудном уровне: Пе-
рерыв латерального пирамидного пу-
ти, обусловленное такими заболева-
ниями, , как боковой амиотрофиче-
ский склероз или рассеянный скле-
роз, вызывает спастическую ипсила-
тералыгую монбплегйю ноги. Двусто-
роннее повреждение вызывает пара-
плегию.
з) Поражение переднего корешка: Раз-
вивающийся при этом паралич ип-
силатеральный и вялый в результате
повреждения периферического, или
Рис. 2.9 Альтернирующая гемиплегия.
нижнего, мотонейрона.
Очаг поражения в области перекрес-
та пирамидных путей вызывает разви- спинномозгового, преддверно-спинно-
тие редкого синдрома перекрестной ге- мозгового, красноядерно-спинномозго-
миплегии (альтернирующей гемипле- вого и других), а также афферентные
гии). Ее механизм иллюстрируется волокна, вступающие в спинной мозг
рисунком 2.9. через задние корешки, оканчиваются на
телах или дендритах больших и малых
альфа-мотонейонов, а также на малых
Периферический нейрон, двига- гамма-клетках непосредственно, либо
тельный и чувствительный через вставочные, ассоциативные и ко-
миссуральные нейроны внутреннего
Волокна пирамидного пути и различ- нейронального аппарата спинного моз-
ных экстрапирамидных путей (рети- га. В отличие от псевдоуниполярных
куло-спинномозгового, покрышечно- нейронов спинномозговых узлов, ней-
44 2 Двигательная система

Рис. 2.10 Корешковая и пери-


ферическая иннервация мышц.

роны передних рогов мультиполярны. объединяются и формируют передние,


Их дендриты имеют множественные си- или вентральные корешки. Каждый пе-
наптические связи с различными аф- редний корешок присоединяется к зад-
ферентными и эфферентными система- нему корешку тотчас дистальнее спи-
ми. Некоторые из них оказывают об- налъного ганглия, и вместе они образуют
легчающее, а некоторые тормозящее спинномозговой периферический нерв
действие. (рис. 2.6). Таким образом, каждый сег-
В передних рогах мотонейроны объ- мент тела иннервируется своей парой
единены в группы, образующие неиме- спинномозговых нервов. Нервы состоят
ющие сегментарного разделения колон- не только из афферентных чувствитель-
ки (рис. 2.10). Эти колонки организо- ных (соматических) и эфферентных,
ваны в соматотопическом порядке. На двигательных (соматических) волокон,
шейном уровне мотонейроны латераль- но также из эфферентных вегетативных
ных отделов передних рогов иннерви- волокон, берущих начало в боковых ро-
руют кисти и руки, а медиальных- гах серого вещества спинного мозга, и
мышцы шеи и грудной клетки. На по- из афферентных вегетативных волокон.
ясничном уровне нейроны, иннервиру- Хорошо миелинизировнные, быст-
ющие стопы и ноги, также расположены ропроводящие аксоны больших альфа-
в латеральных отделах передних рогов, мотонейронов называются альфа-1 во-
а иннервирующие туловище — в ме- локна (рис. 1.9); они направляются не-
диальных. посредственно к экстрафузальной мус-
Аксоны клеток передних рогов по- кулатуре и отдают по мере распростра-
кидают спинной мозг в виде корешко- нения в дистальном направлении все
вых волокон (корешковых нитей), ко- больше и больше ветвей. Волокна окан-
торые затем на сегментарных уровнях чиваются на двигательных концевых
Периферический нейрон, двигательный и чувствительный 45

Рис. 2.11 Синдром пораже-


ния корешков С6, С7 и С8 с
указанием мышц и дерма-
томов (по Mumenthaler и
Schliack).

М. peronaeus longus
М. peronaeus brevis

ASR0
Рис. 2.12 Синдромы поражения
корешков L4, L5 и S 1 с указа-
нием мышц и дерматомов (по
Mumenthaler и Schliack).
S1
46 2 Двигательная система

пластинках соответствующего им числа мидных путей, а также от внутрисег-


мышечных волокон. Клетки передних ментарных и межсегментарных нейро-
рогов, аксоны и иннервируемые ими нов, участвующих в рефлекторной дея-
мышечные волокна называются двига- тельности, к мышечным волокнам.
тельными единицами (Шеррингтон). Мышцы, осуществляющие тонкие,
Этот конечный общий путь проводит им- изысканные движения, имеют в своем
пульсы от пирамидного и экстрапира- распоряжении множество клеток перед-

Рис. 2.13 Ход важнейших перифе-


рических двигательных нервов.
Периферический нейрон, двигательный и чувствительный 47

Рис. 2.14 Синдромы вялого паралича: а па-


дающая кисть (лучевой нерв), б когтистая
кисть (локтевой нерв), в благословляющая
рука (срединный нерв), г обезьянья лапа
(срединный и локтевой нервы).

них рогов спинного мозга, и каждая из 1.9). Из других нейронов передних ро-
них иннервирует не более, чем 5—12 гов спинного мозга следует упомянуть
мышечных волокон. Напротив, крупные клетки Реншоу. Как показано на рис.
мышцы, ответственные за грубые прос- 1.9, большой альфа-мотонейрон отдает
тые движения, как, например, ягодич- коллатераль к маленькой клетке Реншоу.
ные мышцы, снабжаются небольшим Эта клетка в свою очередь вновь со-
числом клеток передних рогов, каждая единяется с клеткой переднего рога, ока-
из которых иннервирует от 100 до 500 зывая на последнюю некоторое угнета-
мышечных волокон. Таким образом, ющее действие. Это пример отрицатель-
двигательные единицы могут быть и ной обратной связи в спинномозговой
малых, и очень больших размеров. цепи, оказывающей ингибирующее
Помимо больших и малых альфа- влияние на большие мотонейроны.
мотонейронов, передние рога спинного
мозга содержат множество более мелких На рис. 2.10 показано, что отдельные
гамма-мотонейронов с тонкими, слабо мышцы иннервируются волокнами не-
миелинизированными или немиелини- скольких вентральных спинномозговых
зированными аксонами. Они иннерви- корешков (плюрисегментарная иннер-
руют интрафузальные мышечные вере- вация). Поэтому при пересечении од-
тена, как описано в главе 1 (см. рис. ного корешка не наблюдается полной
48 2 Двигательная система

потери функции, как и в случае с пе- Сегментарная и периферическая


ресечением одного заднего корешка. иннервация мышц
Паралич радикулярной природы разви-
вается только в случае поражения не- В таблице 2.1 приводятся данные о
скольких соседних корешков. Однако у функции, периферической и сегментар-
каждого двигательного корешка имеется ной иннервации отдельных мышц. Та-
своя индикаторная мышца, что позво- кая классификация позволяет в случае
ляет диагностировать повреждение ко- выявления паралича мышцы опреде-
решка при фибрилляции мышцы на лить, какой нерв или корешковый сег-
электромиограмме, особенно при пато- мент страдает.
логии на шейном или поясничном
уровнях. Индикаторные мышцы верх-
них и нижних конечностей показаны Поражение двигательной единицы
на рисунках 2.11 и 2.12. Как отмечено выше, вялый паралич воз-
При перерезке смешанного перифе- никает в результате нарушения целост-
рического нерва паралич развивается ности двигательной единицы. В пато-
только в иннервируемых этим нервом логический процесс могут вовлекаться
мышцах; паралич носит вялый характер передние рога, несколько передних или
и сочетается с нарушением чувстви- вентральных корешков, сплетение или
тельности вследствие прерывания аф- сами периферические нервы. При этом
ферентных волокон. На рис. 2.13 при- мышцы теряют как произвольную, так
ведена топография нескольких наиболее и непроизвольную, рефлекторную ин-
часто повреждаемых при механических нервацию. Наблюдается не только па-
травмах нервов. Рис. 2.14 демонстрирует ралич мышц, но также их гипотония и
четыре паттерна атрофии мышц кисти, арефлексия в связи с прерыванием дуги
развивающейся в результате поражения моносинаптического рефлекса на рас-
лучевого, срединного и локтевого нер- тяжение. Атрофия парализованных
вов. мышц развивается спустя несколько не-
дель; она может быть столь выраженной,
что через месяцы или годы остается
Синдромы поражения
сохранной только соединительная
нервных корешков
ткань. Атрофия указывает на существо-
1. Боль иррадиирует в соответствующий вание трофического влияния со сторо-
дерматом. ны переднего рога на мышечные во-
2. Болевая чувствительность нарушается локна, являющегося основой для нор-
более всего по сравнению с другими мального функционирования мышц.
сенсорными модальностями.
3. Снижается сила индикаторных
Синдром вялого паралича
мышц. При более тяжелых пораже-
ниях в редких случаях развивается Для синдрома вялога паралича харак-
атрофия мышц (например, передней терны следующие симптомы:
большеберцовой мышцы). 1. Снижение силы.
4. Поражениям корешковых нервов со- 2. Гипотония или атония мышц.
ответствуют рефлекторные наруше- 3. Гипорефлексия или арефлексия.
ния (см. рис. 1.8). 4. Неврогенная мышечная дегенерация.
5. Вегетативные симптомы (потливость, Сопутствующее нарушение чувстви-
пилоэрекция, вазомоторные наруше- тельности указывает на локализацию
ния) отсутствуют. повреждения в области сплетения или
Сегментарная и периферическая иннервация МЫШЦ 49

Таблица 2.1 Функция, периферическая и сегментарная иннервация мышц.


Функция Мышцы Нервы
/. Шейное сплетение
С1-С4
Сгибание, разгибание, поворот и Глубокие мышцы шеи Шейные нервы
боковой наклон шеи (+ грудино-ключично- С1-С4
сосцевидная + трапециевидная)
Подьем верхней части грудной клетки; вдох Лестничные мышцы СЗ-С5
Вдох Диафрагма Диафрагмальный нерв
СЗ-С5
II. Плечевое сплетение
С5-Т1
Приведение и внутренняя ротация Большая и малая Передний грудной нерв
руки и дорсо-вентральное опускание плеча грудные мышцы С5-Т1
Фиксация лопатки при поднимании Передняя зубчатая мышца Длинный грудной нерв
руки (движение плеча вперед) С5-С7
Подьем и приближение лопатки Мышца, поднимающая лопатку; Дорзальный нерв лопатки
к позвоночному столбу Ромбовидные мышцы С4-С5
Надлопаточный нерв
Подьем и наружная ротация руки Надостная мышца С4-С6
Наружная ротация руки в плечевом суставе Подостная мышца С4-С6
Дорзальный грудной нерв
Внутренняя ротация в плечевом суставе; Широчайшая мышца спины С5-С8
приведение в венгро-дорсальном Большая круглая мышца (от задней части сплетения
направлении;
опускание поднятой руки Подлопаточная мышца
Подмышечный нерв
Подьем руки в сторону (отведение) Дельтовидная мышца С5-С6
до горизонтального уровня
Наружная ротация плеча Малая круглая мышца С4-С5
Мышечно-кожный
нерв плеча
Сгибание плеча и предплечья Двуглавая мышца С5-С6
и супинация предплечья
Подьем и приведение плеча Клювовидно-плечевая мышца С5-С7
Сгибание предплечья Плечевая мышца С5-С6
Срединный нерв
Сгибание и лучевое отведение кисти Лучевой сгибатель кисти С6-С7
Пронация предплечья Круглый пронатор С6-С7
Сгибание кисти Длинная ладонная мышца С7-Т1
Сгибание средних фаланг II—V пальцев Поверхностный сгибатель С7-Т1
пальцев
Сгибание ногтевой фаланги большого пальца Длинный сгибатель 1 пальца С6-С8
Сгибание ногтевых фаланг пальцев Глубокий сгибатель II и III С7-Т1
пальцев (лучевая порция)
Отведение 1 пальца Короткая мышца, Срединный нерв
отводящая большой палец С7-Т1
Сгибание проксимальной фаланги Короткий сгибатель 1 пальца С7-Т1
большого пальца кисти
Противопоставление 1 пальца Короткая мышца, противопо- С6-С7
ставляющая большой палец
Сгибание проксимальных и разгибание Червеобразные мышцы II и III Срединный нерв
средних и ногтевых фаланг II и III пальцев пальцев С8-Т1
Сгибание проксимальных и разгибание Червеобразные мышцы IV и V Локтевой нерв
средних и ногтевых фаланг IV и V пальцев пальцев С8-Т1
50 2 Двигательная система

Таблица 2.1 (продолжение).


Функция Мышцы Нервы
Локтевой нерв
Сгибание и локтевое приведение кисти Локтевой сгибатель кисти С7-Т1
Сгибание ногтевых фаланг IV и V пальцев Глубокий сгибатель С7-Т1
пальцев (локтевая порция)
Приведение 1 пальца Мышца, приводящая большой С8-Т1
палец руки
Отведение V пальца Мышца, отводящая мизинец С8-Т1
Противопоставление V пальца Мышца, противопоставляющая
мизинец С7-Т1
Сгибание V пальца в Короткий сгибатель мизинца С7-Т1
пястно-фаланговом суставе
Сгибание проксимальных фаланг; Тыльные и ладонные С8-Т1
вытягивание III, IV, V пальцев в срединных межкостные мышцы
и дистальных суставах; Червеобразные мышцы III и IV
разведение и сведение этих пальцев пальцев
Лучевой нерв
Разгибание предплечья Трехглавая мышца плеча и С6-С8
мышца локтя
Сгибание предплечья Плечелучевая мышца С5-С6
Разгибание и лучевое отведение кисти Лучевой разгибатель кисти С6-С8
Разгибание проксимальных фаланг Разгибатель пальцев кисти С6-С8
II—V пальцев
Разгибание и тыльное сгибание кисти;
вытягивание и разведение пальцев
Лучевой нерв
Разгибание проксимальной фаланги мизинца Разгибатель мизинца С6-С8
Разгибание и локтевое отведение кисти Локтевой разгибатель кисти С6-С8
Супинация предплечья Супинатор С5-С7
Отведение 1 пальца; лучевое разгибание Длинная мышца, отводящая С6-С7
КИСТИ ' большой палец кисти
Разгибание проксимальной фаланги Короткий разгибатель С7-С8
1 пальца кисти большого пальца
Разгибание дистальной фаланги Длинный разгибатель С7-С8
большого пальца большого пальца
Разгибание проксимальной фаланги Разгибатель указательного С6-С8
II пальца пальца
Подьем ребер; вдох; втягивание живота; Грудные и брюшные'мышцы Грудные нервы
наклон туловища вперед и в сторону T1-L1

///. Поясничное сплетение


T12-L4
Сгибание и наружная ротация Бедренный нерв
в тазобедренном суставе Подвздошно-поясничная мышца L1-L3
Сгибание и внутренняя ротация ноги Портняжная мышца L2-L3
в коленном суставе
Разгибание ноги в коленном суставе Четырехглавая мышца бедра L2-L4
Запирательный нерв
Приведение бедра Гребенчатая мышца L2-L3
Длинная приводящая мышца L2-L3
Короткая приводящая мышца L2-L4
Большая приводящая мышца L3-L4
Нежная мышца L2-L4
Приведение и наружная ротация бедра Наружная запирательная мышца L3-L4
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 51

Таблица 2.1 (продолжение).


Функция Мышцы Нервы
IV. Крестцовое сплетение
L5-S1
* Верхний ягодичный нерв
Отведение и внутренняя ротация бедра Средняя и малая ягодичные L4-S1
мышцы
Сгибание ноги в тазобедренном суааве; Напрягатель широкой фасции L4-L5
отведение и внутренняя ротация'
Наружная ротация бедра и отведение Грушевидная мышца L5-S1
Нижний ягодичный нерв
Разгибание бедра в тазобедренном суааве Большая ягодичная мышца L4-S2
Наружная ротация бедра Внутренняя запирательная L5-S1
мышца
Близнецовые мышцы L4-S1
Квадратная мышца бедра L4-S1
Седалищный нерв
Сгибание голени Двуглавая мышца бедра L4-S2
Полусухожильная мышца L4-S1
Полуперепончатая мышца L4-S1
Глубокий малоберцовый
НРГШ
перо
Тыльное сгибание и супинация аопы Передняя больше-берцовая
L4-L5
мышца
Разгибание пальцев и стопы Длинный разгибатель пальцев L4-S1
Разгибание II—V пальцев Короткий разгибатель пальцев L4-S1
Разгибание 1 пальца Длинный разгибатель L4-S1
большого пальца
Разгибание 1 пальца Короткий разгибатель L4-S1
большого пальца
Поверхностный
малоберцовый нерв
Приподнимание и пронация Малоберцовые мышцы L5-S1
наружного края стопы
Болыиеберцовый нерв
Подошвенное сгибание аопы
при супинации Икроножная мышца L5-S2
Трехглавая мышца голени
Камбаловидная мышца
Супинация и подошвенное сгибание аопы Задняя большеберцовая
мышца L4-L5
Сгибание дистальных фаланг II—V пальцев Длинный сгибатель пальцев' Болыиеберцовый нерв
(подошвенное сгибание аопы L5-S2
при супинации)
Сгибание дистальной фаланги Длинный сгибатель 1 пальца L5-S2
1 пальца
Сгибание средних фаланг II—V пальцев Короткий сгибатель пальцев S1-S3
Разведение, сведение и сгибание Подошвенные мышцы стопы S1-S3
проксимальных фаланг пальцев
Половой нерв
Сжимание сфинктеров мочевого пузыря Мышцы промежности S2-S4
и прямой кишки и сфинктеры

5 Зак. 136
52 2 Двигательная система

периферических нервов. Использование ным нервным стволам, основные ветви


электромиографии обычно дает воз- которых называются межреберными
можность определить, вовлечены ли в нервами, nervi intercostalis. В отличие от
патологический процесс передние рога, них, спинномозговые нервы, происхо-
передние корешки, сплетение или пе- дящие от корешков С2—С4, образуют
риферические нервы. Здесь уместно на- шейное сплетение, plexus cervicalis, а про-
помнить сказанное ранее в отношении исходящие от С5—Т1 корешков — пле-
передних (вентральных) или задних чевое сплетение, plexux brachialis, кото-
(дорсальных) корешков спинномозго- рое состоит из трех первичных стволов:
вых нервов. Задний корешок состоит в верхнего (С5, С6), среднего (С7) и ниж-
основном из афферентных, а перед- него С8, Т1). Нервы, идущие от Т12—L4
ний — из эфферентных нервных воло- сегментов, формируют поясничное спле-
кон. От каждого сегмента соответству- тение, plexus lumbalis, а идущие от L5
ющий корешок направляется к своему и S1—S3, частично и от L4 сегментов —
межпозвонковому отверстию. Здесь зад- крестцовое сплетение, plexus sacralis.
ний корешок имеет локальное утолще-
ние, называемое спинномозговым узлом.
Передний корешок проходит узел, затем Поражение сплетений
соединяется с задним корешком и об-
Шейное сплетение расположено так, что
разует периферический нерв. Всего име-
оказывается хорошо защищенным (рис.
ется 31 пара спинномозговых нервов.
1.23, с. 23) и повреждается редко. Одно-
Самая верхняя пара покидает спинно-
или двустороннее повреждение диаф-
мозговой канал между затылочной кос-
рагмального нерва (СЗ—С5) чаще вы-
тью и атлантом, самая нижняя — со-
зывается процессами в средостении,
ответственно между первым и вторым
чем патологией самого сплетения.
копчиковыми позвонками. Поскольку
корешки проходят через межпозвонко- Иначе обстоит дело с плечевым спле-
вые отверстия, они могут повреждаться тением (рис. 124). Его верхний ствол
при заболеваниях межпозвонковых дис- (С5, С6) может повреждаться при ро-
ков. Атрофия дисков чаще встречается довых травмах, что обуславливает раз-
в шейном отделе; она может вызывать витие верхнего паралича сплетения (па-
стенозирующий процесс, ведущий к су- ралича Зрба-Дюшенна). Парализован-
жению межпозвонкового отверстия. Вы- ными оказываются дельтовидная, дву-
пячивание или выпадение диска, сдав- главая, плечевая и плечелучевая мыш-
ливающее корешки, чаще наблюдается цы. Мелкие мышцы кисти не страдают.
в поясничном отделе позвоночника Чувствительность нарушается в области
(рис. 2.35). Существует целый ряд па- дельтовидной мышцы и и по лучевому
тологических процессов, обусловливаю- краю предплечья и кисти.
щих поражение корешков спинного Нижний паралич сплетения (пара-
мозга в месте их выхода из позвоноч- лич Клюмпке) встречается реже и вы-
ного канала, среди них — воспалитель- зывается поражением корешков С8 и
ные заболевания позвоночника и со- Т1 нижнего первичного ствола при та-
единительной ткани, опухоли и травмы. ких заболеваниях, как опухоль Панкоста
После соединения друг с другом (опухоль легочной борозды). Чаще же
вентральные и дорсальные корешки об- нижний паралич развивается при сдав-
разуют периферические нервы. Кореш- лении сплетения, например, шейным
ки, идущие от грудных сегментов, дают ребром (рис. 2.15). Поражаются мелкие
начало более или менее самостоятель- мышцы кисти и сгибатели кисти. Иног-
да этому параличу сопутствует синдром
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 53

Горнера. Могут отмечаться выраженные ным, возникают соответственно чувст-


трофические нарушения в кисти и паль- вительные, двигательные или вегета-
цах. тивные расстройства.
Поясничное сплетение (LI—L3) (рис. В каждом случае нарушения целост-
1.25) расположено так, что оказывается ности аксона через несколько часов или
хорошо защищенным и поражается ред- дней начинает развиваться дистальная
ко. Симптомы поражения этого спле- прогрессирующая гибель аксона и мие-
тения возникают при таких патологи- линовой оболочки, завершающаяся
ческих состояниях, как абсцесс под- обычно через 15—20 дней (вторичная,
вздошной мышцы, опухоль таза, травма или валлеровскш дегенерация). В преде-
или воспаление. Особенно ранимы за- лах центральной нервной системы по-
пирательный и бедренный нервы. врежденные аксоны не способны к ре-
Среди нервов, происходящих от генерации, а в периферических нервах
крестцового сплетения (рис. 1.25), име- они могут регенерировать при условии
ются малоберцовый и большеберцовый интактности оболочек нерва, которые
нервы, вместе формирующие седалищ- служат как направители для растущего
ный нерв. Эти два нерва отделяются от аксона. Даже при полном перерыве нер-
седалищного вблизи подколенной обла- ва соединение его концов швом может
сти и следуют далее каждый своим пу- привести к полной регенерации. Важ-
тем. Паралич малоберцового нерва ха- ным инструментом для определения
рактеризуется слабостью тыльных сги- интенсивности повреждения перифери-
бателей стопы, ведущей к невозможно- ческих нервов является электромиогра-
сти поднимания стопы (походка типа фия.
«степпаж»). Нарушение функции боль-
шеберцового нерва вызывает паралич по-
дошвенных сгибателей и нарушение
ходьбы на носках. На всем своем про-
тяжении большеберцовый нерв защи-
щен лучше малоберцового, поэтому па-
ралич болынеберцового нерва встреча-
ется реже, чем малоберцового. Паралич
малоберцового нерва сопровождается
нарушением чувствительности на лате-
ральной поверхности голени и на тыле
стопы. При параличе большеберцового
нерва чувствительные расстройства ло-
кализуются на подошвенной поверхно-
сти стопы.
Нарушения функций мышц при по-
ражениях отдельных периферических
нервов приведены в таблице 2.1, а пат-
терны чувствительных расстройств —
на рисунке 129. Часто отдельные нерв-
ные стволы страдают при механических
воздействиях — хроническом сдавле-
нии, травме. В зависимости от того, Рис. 2.15 Скаленус синдром (синдром лестничной мыш-
является ли нерв чисто чувствитель- цы), вызванный сужением лестничного промежутка шей-
ным, чисто двигательным или смеша- ным ребром.
54 2 Двигательная система

В том случае, когда имеется синд- Часто встречающиеся синдромы


ром поражения многих периферических поражения периферических нервов
нервов с клиникой обширных чувстви-
тельных, двигательных и вегетативных Скаленус-синдром (Синдром Наффци-
нарушений, диагностируют полиневрит гера, синдром шейного ребра). Как по-
или полинейропатию. Это может про- казано на рис. 2.15, стволы плечевого
являться в виде различных форм, на- сплетения проходят через отверстие,
пример, как сложный синдром с во- или щель, между передней и средней
влечением различных частей тела од- лестничными мышцами и первым реб-
новременно, характеризующийся в ром. В норме лестничный промежуток
большей степени дегенеративными, чем достаточно велик, чтобы предоставить
воспалительными изменениями во место и стволам плечевого сплетения,
множестве периферических нервов. и подключичной артерии. При откло-
Неврологически дефицит чаще всего нениях от нормы, например, при суще-
двусторонний и вовлекает в основном ствовании шейного ребра, этот проме-
дистальные отделы конечностей. Боль- жуток уменьшается. Стволы сплетения
ной предъявляет жалобы на парестезии и артерия проходят мимо сухожилия,
и боль. При обследовании выявляется соединяющего конец шейного ребра с
нарушение чувствительности с локали- первым грудным ребром, и легко трав-
зацией по типу «перчаток» и «носков», мируются в этой точке. Ранним симп-
вялый паралич мышц в сочетании с томом вовлечения сплетения является
атрофией и нарушениями трофики ко- боль, иррадиирующая в руку. Интен-
жи. Если одновременно страдают и сивность боли изменчива и зависит от
нервные корешки, то данное состояние положения руки. Кроме того, нередко
именуют полинейрорадикулитом. В ред- возникает парестезия и гиперестезия,
ких случаях болезнь распространяется захватывающая преимущественно уль-
и на спинной мозг, в таких случаях она нарный край кисти. Затем развивается
называется полинейрорадикуломиели- нарез мышц по типу Клюмпке. Повреж- '
том. Могут вовлекаться в процесс и дение сети симпатических волокон, ок- \
черепные нервы. Термин «паралич ружающих подключичную артерию,
Ландри» (синдром Гийена-Барре) обо- часто вызывает вазомоторные расстрой-
значает генерализованый радикулонер- ства в руке.
вит, возможно, инфекционного или им-
мунного происхождения.
Запястный туннельный синдром
Полинейропатия имеет много при- (рис. 2.16). Этот синдром обусловлен
чин, среди них — интоксикации (свин- поражением срединного нерва в том
цом, мышьяком, таллием, изониазидом месте, где он проходит через узкий за-
и др.), недостаточность питания (при пястный канал под поперечной связкой
употреблении алкоголя, кахексии, кар- запястья. Клинические проявления ха-
циноме и др. условиях), инфекции рактеризуются болями и парестезиями
(дифтерия, лихорадка с высыпаниями, в области кисти, сильнее выраженными
тиф и и др.) и метаболические нару- ночью (парестетическая ночная бра-
шения (при сахарном диабете, порфи- хиалгия) и ощущением опухания кисти
рии, пеллагре, уремии и др.). Нередко и запястья. Затем развиваются трофи-
никакой определенной причины вы- ческие нарушения и атрофия мышц на-
явить не удается, при этом диагнос- ружной части возвышения большого
тируется идиопатическая полинейропа- пальца кисти. Срединный нерв содер-
тия. жит множество вегетативных волокон;
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 55

при их поражении паралич срединного рофии мышц возвышения мизинца и


нерва может сопровождаться синдромом мышцы, приводящей большой палец
Зудека-Лериша (посттравматический ос- кисти (локтевой паралич с когтистой
теопороз в сочетании с вазоспазмом) кистью).
или каузалгией (жгучие боли).
Синдромы поражения спинного мозга
Синдром поражения локтевого нер- и периферических нервов
ва (рис. 2.17). Из всех периферических Синдром спинномозгового узла (рис.
нервов локтевой нерв страдает наиболее 2.18). Вирусная инфекция является од-
часто. Он легко повреждается в области ной из форм патологии, при которой
наружной поверхности локтевого суста- вовлекается один или несколько спин-
ва. Травма может быть острой или хро- номозговых узлов, чаще всего в грудном
нической, она возможна в том случае, отделе. В соответствующих дерматомах
когда рука опирается на твердую возникают болезненные участки по-
поверхность. Это неизбежно при заня- краснения и затем — маленькие водя-
тиях определенной профессиональной нистые пузырьки, число которых варьи-
деятельностью, например, выдуванием рует. Синдром называется «герпес зос-
стекла. Такое же повреждение может тер». В пораженных дерматомах отме-
произойти при вывихах, когда локтевой чаются парестезии и очень неприятная
нерв выходит из своей борозды. В ре- режущая боль. Воспаление может пе-
зультате возникают парестезии и гипе- рейти и на спинной мозг, но чаще оно
стезия на ульнарной поверхности кисти. остается локализованным. Вялый пара-
Хроническая травматизация ведет к ат- лич, обусловленный поражением перед-

N.medianus
Связка сгибателей

Запястный канал

Рис. 2.17 Локализация повренедения локтевого нерва


Рис. 2.16 Запястный туннельный синдром. при сдавлении или вывихах.
56 2 Двигательная система

Герпес зиг rep

Рис. 2.18 Синдром спинномоз-


гового узла.

них рогов спинного мозга, развивается всех видов чувствительности в соответ-


редко, и также редко наблюдается синд- ствующих дерматомах. При неполном
ром поражения половины или всего по- поражении, однако, степень нарушения
перечника спинного мозга. Иногда гер- отдельных видов чувствительности раз-
пес зостер присоединяется к уже суще- личается; болевая чувствительность осо-
ствующему заболеванию (метастазу ра- бенно уязвима при вовлечении ахилло-
ка в позвоночник, туберкулезному спон- ва сухожилия, яичек. Кроме того, нару-
дилиту, лейкемии и др.). Механизм вос- шение целостности рефлекторной дуги
палительного процесса в коже с обра- ведет к мышечной гипотонии, а также
зованием везикул полностью не ясен. к гипо — и арефлексии, как при спинной
Вероятно, на нервные окончания в по- сухотке. Симптомом поражения задне-
раженном дерматоме действуют опре- го корешка также является сильная ре-
деленные вещества (гистамин? ацетил- жущая, стреляющая боль. Во всех слу-
холин?), вызывая вазодилатацию и экс- чаях развитие типичной клинической
судацию (антидромные импульсы). картины свидетельствует о поражении
нескольких соседних корешков.
Синдром задних корешков (рис.
2.19). Полный перерыв нескольких со- Синдром задних путей (рис. 220).
седних задних корешков ведет к утрате Повреждение задних корешков приво-

Рис. 2.19 Синдром задних корешков.


Сегментарная и периферическая иннервация мышц 57

дит ко вторичному поражению задних никает при таких заболеваниях, как си-
канатиков. Типичными клиническими рингомиелия, гематомиелия, иногда
проявлениями поражения задних про- при интрамедуллярных опухолях. Зона
водящих путей являются астереогноз и распространения чувствительных нару-
утрата чувста положения, дискримина- шений соответствует сегментарному
ционной и вибрационной чувствитель- паттерну, такому же, как при поражении
ности. Кроме того, выявляется симптом задних корешков. Однако грубо нару-
Ромберга, атаксия возникает при закры- шается только болевая и температурная
вании глаз. Нередко наблюдается повы- чувствительность в ипсилатеральном
шенная чувствительность к боли. Наи- сегменте, в то время как эпикритиче-
более частыми причинами поражения ская и проприоцептивная чувствитель-
задних путей являются спинная сухотка ность, проводимая по задним канати-
(табес дорзалис), подострая сочетанная кам, остается интактной. В утративших
дегенерация спинного мозга, атаксия болевую чувствительнось зонах могут
Фридрейха, травма и экстрамедулляр- возникать спонтанные болевые атаки.
ная опухоль. Потеря болевой и температурной чув-
ствительности при сохранности осталь-
Синдром задних рогов (рис. 2.21). ных видов чувствительности называется
Синдром поражения заднего рога воз- «диссоциированным расстройством чув-

Рис. 2.20 Синдром задних путей.

С5-С8

Рис. 2.21 Синдром заднего рога.


58 2 Двигательная система

ствительности». Волокна, несущие бо- В окружающих тканях часто развива-


левые и температурные импульсы, пе- ются дегенеративные изменения, час-
реключаются в задних рогах на второй тично обусловленные, вероятно, давле-
нейрон, дающий начало боковому и пе- нием наполняющей полость жидкости.
реднему спинно-таламическим путям. Если поражены оба передних рога, воз-
Оба они переходят через переднюю никает вялый паралич рук в сочетании
спайку на противоположную сторону. с мышечной атрофией. При вовлечении
Вследствие того, что задние канатики боковых рогов наблюдаются трофиче-
остаются интактными, тактильная чув- ские нарушения в руках, иногда столь
ствительность не снижается, несмотря выраженные, что пальцы кисти оказы-
на вовлечение переднего спинно-тала- ваются деформированными. Может раз-
мического пути. Сохранность болевой виться дегенерация пирамидных путей
и температурной чувствительности ни- и спастический парез ног. Нередко си-
же уровня поражения указывает на то, рингомиелитический процесс распрост-
что спинноталамические пути, восходя- раняется на продолговатый мозг и по-
щие в переднем и боковом канатиках, ражает двигательные ядра, иннервиру-
не повреждены. ющие мышцы, участвующие в органи-
зации речи и глотания (сирингобуль-
Синдром серого вещества (рис. бия).
2.22). Заболевания, поражающие серое
вещество спинного мозга, такие, как си- Синдром сочетанной дегенерации
рингомиелия, гематомиелия и интраме- задних канатиков и корково-спинно-
дуллярная опухоль, прерывают все пути, мозговых путей (подострая сочетанная
перекрещивающиеся в передних отде- дегенерация спинного мозга) (рис.
лах серого вещества перед центральным 223). Это заболевание обычно связано
каналом. В результате развиваются дву- с пернициозной анемией, хотя также мо-
сторонние чувствительные расстройст- жет быть вызвано и другими анемиями
ва. При сирингомиелии чаще вовлека- и различными формами недостаточ-
ется шейный отдел спинного мозга, при ности питания. В прогрессирующий
этом утрачивается болевая и темпера- процесс вовлекаются задние канатики
турная чувствительность в руке и над- и пирамидные пути; серое вещество не
плечье. Характерные для сирингомие- страдает. Поражение задних канатиков
лии центральные полости распростра- вызывает утрату мышечно-суставного
няются обычно на несколько сегментов. чувства и вибрационной чувствительно-

С4-Т4

Рис. 2.22 Синдром серого ве-


щества.
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 59

Спастический паралич

Рис. 2.23 Синдром сочетан-


ного поражения задних путей и Гипестеэия
корково-спинномозговых путей Т6
(фуникулярный миелоз).
Атаксия, асинергия,
утрата ощущения
положения

Рис. 2.24 Синдром передних рогов.

сти в ногах. Выявляется также атаксия ся вялый паралич соответствующих


и положительный симптом Ромберга. мышц. Нарушение иннервации ведет к
Одновременно за счет вовлечения пи- атрофии мышечной ткани, иногда столь
рамидных путей развивается нижний выраженной, что мышечная ткань пол-
спастический парапарез с повышением ностью исчезает и замещается соеди-
сухожильных рефлексов и двусторон- нительной и жировой тканью. Степень
ний положительный симптом Бабин- вовлечения в патологический процесс
ского. мышц варьирует и зависит от степени
поражения спинного мозга. Целиком
Синдром передних рогов (рис. 2.24). мышцы всей конечности страдают ред-
Нейроны передних рогов избирательно ко в связи с тем, что клетки передних
поражаются при остром полиомиелите рогов к различным мышцам группиру-
и хронической прогрессирующей спи- ются в столбики, которые внутри перед-
нальной мышечной атрофии. Особенно них рогов распространяются на неко-
ранимы нейроны шейного и пояснич- торое расстояние(см. рис. 2.10).
ного утолщений. При прогрессирующей спинальной
При полиомиелите гибнет так много мышечной атрофии и при боковом
клеток передних рогов, что развивает- амиотрофическом склерозе клетки пе-
60 2 Двигательная система

Рис. 2.25 Синдром сочетанного


поражения передних рогов и бо-
кового пирамидного пути (ами-
отрофический боковой склероз).

Рис. 2.26 Синдром передних


и задних корешков и пери-
ферических нервов(невраль-
ная мышечная атрофия).

редких рогов гибнут медленно. Между амиотрофического склероза, передние


зонами полной дегенерации находятся рога могут поражаться при сиринго-
участки с пораженными в меньшей сте- миелии, гематомиелии, миелите и на-
пени или интактными нейронами. Воз- рушениях спинального кровообраще-
можно, именно они ответственны за ния.
фасцикуляции в пораженных мышцах.
Так как иннервация мускулатуры явля- Синдром комбинированного пора-
ется полисегментарной, для развития жения переднего рога и пирамидного
полного паралича необходимо пораже- пути (рис. 2.25). Такое сочетание пора-
ние нескольких соседних сегментов. В жений называется «амиотрофическим
дополнение к вялому параличу, спустя боковым склерозом». Оно ведет к мы-
некоторое время развиваются вторич- шечной атрофии вследствие патологии
ные контрактуры. За счет вовлечения передних рогов и к парезу других мышц
симпатических волокон, отходящих от вследствие дегенерации пирамидных
боковых рогов, возможны вазомотор- путей. Поражение передних рогов вы-
ные расстройства в парализованных об- зывает развитие вялого паралича, а па-
ластях и преходящие нарушения пото- тология пирамидных путей — спасти-
отделения. ческого паралича. Соответственно, при
Кроме полиомиелита, прогрессиру- обследовании больного выявляется
ющей спинальной атрофии и бокового комбинация вялого и спастического па-
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 61

Рис. 2.27 Синдром корково-


спинномозговых путей (прогрес-
сирующий спастический спи-
нальный паралич).

Рис. 2.28 Синдром сочетай-


ного поражения задних путей,
спинномозжечковых путей и,
возможно, пирамидных путей.

резов. Например, может обнаруживать- сочетание чувствительных расстройств


ся атрофия мышц рук и кистей и сни- с вялым парезом. Также беспокоят па-
жение тонуса в них, однако можно вы- рестезии и периодически — боли. Пе-
явить и симптомы спастичности в этих риферические нервы на ощупь утолще-
мышцах. Хотя имеется атрофия и су- ны и часто чувствительны к давлению.
хожильные рефлексы должны были бы Невральная мышечная атрофия-гереди-
отсутствовать, нередко наблюдаются тарное заболевание, встречается глав-
нормальные рефлексы, что предполага- ным образом у молодых мужчин. Те-
ет сохранность функции некоторых во- чение его хроническое, на фоне про-
локон пирамидных путей и некоторых грессирования отмечаются длительные
клетое передних рогов. В случае вовле- периоды ремиссий. Характерными при-
чения ядер двигательных черепных нер- знаками заболевания являются атро-
вов возникают расстройства речи и гло- фии, локализующиеся преимуществен-
тания (прогрессирующий бульварный па- но в дистальных отделах ног («ноги аис-
ралич). та»), и походка по типу «степпаж».

Синдром передних и задних кореш- Синдром корково-спинномозговых


ков и периферических нервов (рис. путей (рис. 227). Этот синдром прояв-
2.26). Этот синдром называется невраль- ляется погрессирующим спастическим
ной мышечной атрофией. Он включает спинальным параличом. Дегенерация и
62 2 Двигательная система

исчезновение нейронов в двигательной заднего канатика. Вследствие этого ут-


коре ведет к дегенерации корково-спин- рачивается ощущение положения, дис-
номозговых путей. Это редкое состояние криминация и стереогноз. Температур-
имеет возможно гередитарный харак- ная и болевая чувствительность, если и
тер. Заболевание начинается в раннем страдают, то незначительно. С пораже-
детском возрасте и прогрессирует край- нием заднего канатика связан положи-
не медленно. Вначале больной предъяв- тельный симптом Ромберга и атаксия.
ляет жалобы на сильную тяжесть в но- Атаксия нередко является ведущим
гах. За этим симптомом следует нарас- симптомом из-за дегенерации спинно-
тающая слабость. Постепенно развива- мозжечковых путей. Атаксия заметна
ется спастический парапарез ног и спас- при ходьбе, стоянии, сидении и отчет-
тическая походка. Мышечный тонус по- ливо выявляется при пальцево-носовой
вышен по спастическому типу, рефлек- и пяточно-коленной пробах. Больной
сы высокие. Спастический парез рук ходит, широко расставляя ноги, «по зиг-
развивается позднее. загу». Позднее можно обнаружить спас-
Спастический парапарез ног не яв- тический компонент, указывающий на
ляется редким состоянием. Этот синд- дегенерацию пирамидных путей. Для
ром обычно вызывается рассеянным этого заболевания характерна «полая
склерозом или опухолью. Боковой стопа», так называемая стопа Фридрей-
амиотрофичесский склероз также может ха, которая выявляется в 75% случаев.
привести к раннему спастическому па- Нередко она имеется уже в детском воз-
рапарезу ног. расте, но может появиться и в более
позднем периоде жизни. Иногда такая
Синдром сочетанного поражения стопа является единственным симпто-
заднего канатика, спинно-мозжечковых мом у членов семьи. 80% больных име-
путей и, возможно, пирамидных путей ют кифоз или сколиоз. В целом исче-
(рис. 228). Поражение указанных зают проприоцептивные рефлексы. Они
структур составляет основу заболевания, могут восстановиться при дегенерации
называемого атаксией Фридрейха. пирамидных путей, при этом выявля-
Симптоматология отражает патологию ется патологический рефлекс большого
различных систем. Заболевание начи- пальца. Вариантами данного синдрома
нается с дегенерации нейронов спинно- является гередитарная атаксия Мари в
мозгового узла, ведущей к дегенерации сочетании со спастическим парапаре-

Рис. 2.29 Синдром половины


поперечного сечения спинного
мозга (синдром Броун-Секара).
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 63

зом и синдром Штрюмпеля-Лоррейна с зии и иногда радикулярные боли вслед-


атрофией перонеальных мышц. ствие ирритации задних корешков.

Синдром поражения половины по- Синдром полного поражения попе-


перечника спинного мозга (рис. 229). речника спинного мозга (рис. 2.30).
Это состояние известно также как «син- Полное поперечное поражение спинно-
дром Броун-Секара». Истинное попереч- го мозга может возникать при миелите
ное поражение половины спинного моз- (поперечном миелите), но наиболее час-
га встречается редко и может явиться то оно имеет травматическое происхож-
результатом ножевого ранения. Обычно дение. Внезапный перерыв спинного
страдает только часть половины попе- мозга вызывает развитие так называе-
речника спинного мозга. Симптомато- мого спинального шока. Ниже уровня
логия при этом следующая: на стороне поражения отмечается полный вялый
поражения прерываются нисходящие паралич и потеря всех видов чувстви-
двигательные пути, и после окончания тельности. Утрачивается произвольный
начального периода с явлениями спи- контроль над мочевым пузырем и пря-
нального шока развивается ипсилате- мой кишкой, а также сексуальная по-
ралъный спастический паралич ниже тенция. Ниже уровня поражения наблю-
уровня поражения, с гиперрефлексией даются трофические изменения кожи,
и патологическим рефлексом большого особенно нарушается потоотделение, а
пальца. Повреждение заднего канатика также терморегуляция;имеется выра-
сопровождается утратой ощущения по- женная склонность к образованию про-
ложения, вибрации и тактильной дис- лежней. Верхняя граница потери чувст-
криминации ниже уровня поражения. вительности обычно характеризуется
Может возникнуть атаксия, но ее не- зоной гипералгии.
возможно объективизировать из- за па- Механизм развития спинального шо-
ралича. Болевая и температурная чув- ка до сих пор не ясен. Предполагают,
ствительность ниже уровня поражения что он частично обусловлен внезапным
на ипсилатеральной стороне не утрачи- прекращением поступления централь-
ваются, так как волокна бокового спин- ных стимулирующих импульсов, кото-
но-таламического пути уже перешли на рые непрерывно поступают и тонизи-
противоположную сторону. Напротив, руют внутренний нейрональный аппа-
на контрлатеральной здоровой стороне рат спинного мозга. Требуются дни или
теряется болевая и температурная чув- недели, чтобы спинномозговые нейро-
ствительность до уровня поражения, по- ны постепенно восстановили свои функ-
скольку ее перекрещивающиеся волокна ции хотя бы частично. В это время
прерываются на уровне половинного появляются спинальные автоматизмы:
поперечного поражения спинного моз- нанесение болевых раздражителей ниже
га. Простая тактильная чувствитель- уровня поражения вызывает внезапное
ность не снижается, так как волокна, сгибание в тазобедренном, коленном и
проводящие эти импульсы, идут в сос- голеностопном суставах (сгибательный
таве двух путей: заднего канатика и пе- рефлекс). При частичном поперечном
реднего спинноталамического пути. По- параличе ноги вначале согнуты, но
мимо перерыва нисходящих путей, от- позднее приходят в свое исходное по-
мечается гибель клеток переднего рога ложение. Постепенно восстанавливается
на уровне поражения. Это вызывает раз- перистальтика кишечника и сокраще-
витие вялого пареза в соответствущих ния мочевого пузыря; однако они ав-
миотомах; наблюдаются также паресте- томатические и непроизвольные. Авто-
64 2 Двигательная система

Рис. 2.30 Параплегия при попе-


речном поражении спинного
мозга на трех различных уровнях.

матическое опорожнение мочевого iiy j лич ниже уровня поражения сочетается


зыря происходит тогда, когда опреде- с нарушением контроля над мочевым
ленное давление в наполненном моче- пузырем и прямой кишкой, импотен-
вом пузыре вызывает спонтанное реф- цией, вегетативными расстройствами,
лекторное сокращение. Со временем мо- такими, как паралич вазомоторов, на-
гут восстановиться мышечные рефлек- рушение потоотделения, тенденция к
сы и тонус. Рефлексы при этом часто образованию пролежней. Определенные
гиперреактивные. Сексуальная потен- виды чувствительности остаются более
ция остается утраченной. или менее сохранными.
Спинальный шок не возникает при Полное поперечное поражение над
постепенно развивающемся попереч- уровнем третьего шейного позвонка
ном параличе, как в случае роста опу- смертельно из-за возникающей при
холи. В таких ситуациях поперечный этом остановки дыхания вследствие па-
паралич обычно неполный. В конечном ралича диафрагмальных и межребер-
итоге нарастающий спастический пара- ных нервов. Если поперечное поражение
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 65

локализуется в нижнешейном отделе


спинного мозга, паралич межреберной
мускулатуры ведет к дыхательной не-
достаточности и критическому для
больного состоянию. Руки парализова-
ны частично. Более или менее четкая
граница расстройства чувствительности Epiconus
позволяет определить уровень пораже-
L2
ния спинного мозга.
При поперечном поражении верхне-
грудного отдела спинного мозга руки и
дыхание не страдают. Однако возможно
вовлечение висцеральных нервов с раз-
витием паралитического илеуса.
Поражение нижнегрудного отдела
спинного мозга оставляет интактной аб-
доминальную мускулатуру. Дыхание не
нарушается.
Поперечное поражение в поясничном
отделе спинного мозга может быть
Cauda
очень обширным, так как часто оно свя- equina
зано с патологией главной артерии
люмбосакрального отдела — большой
радикулярной артерии (рис. 2.38). При
закупорке или пересечении этой арте-
рии инфаркт разрушает полностью по-
ясничный и крестцовый отделы спин-
ного мозга.
Пока поясничный и крестцовый от-
делы спинного мозга остаются интакт-
ными, любое поражение корково-спин-
номозговых путей или даже двигатель-
ной части коры парацентральной доль-
ки вызывает спастический паралич мо-
чевого пузыря и прямой кишки. Моче- Рис. 2.31 Синдром эпиконуса, конуса и конского хвоста.
вой пузырь работает автоматически, то
есть автоматически рефлекторно опо-
рожняется после наполнения до опре- синдрома конуса высота уровня пора-
деленного уровня. Стимуляция промеж- жения при этом синдроме определяет,
ности или соседних тканей также часто разовьется ли парез или вялый паралич.
вызывает рефлекторное сокращение мо- Полностью или частично нарушаются
чевого пузыря. Произвольный контроль наружная ротация (от L4 до S1) и тыль-
более невозможен. ное сгибание в тазобедренных суставах
(L4, L5), а также сгибание в коленных
Синдром эпиконуса (от L4 до S2). суставах (от L4 до S2) и сгибание и
Область, называемая эпиконусом, изо- разгибание в суставах стоп и пальцев
бражена на рис. 2.31. Синдром эпико- (от L4 до S2). -Ахилловы рефлексы от-
нуса относительно редок. В отличие от сутствуют, коленные сохранены. Име-
66 2 Двигательная система

Рис. 2.32 Межпозвонковые отвер-


стия в шейном отделе позвоночника
между третьим и седьмым шейными
позвонками, а нормальные отвер-
стия; б сужение отверстий вследствие
атрофии межпозвонковых дисков
(рисунок с препарата); в плоскость
разреза; г нормальные крючковид-
ные отростки; д деформированные
крючковидные отростки при атрофии
межпозвонковых дисков.

ются чувствительные нарушения в дер- 2. Недержание прямой кишки (недер-


матомах L4—S5. Опорожнение мочевого жание кала).
пузыря и прямой кишки происходит 3. Импотенция.
только рефлекторным путем. Иногда 4. Анестезия в области «седла» (S3—S5).
наблюдается приапизм, хотя потенция 5. Отсутствие анального рефлекса.
отсутствует. Возможен преходящий па- 6. Отсутствие паралича в ногах и со-
ралич вазомоторов и отсутствие пото- хранность ахилловых рефлексов
отделения. (L5-S2).
Опухоль, ограниченная вначале об-
Синдром конуса (от S3 до С). Часть ластью конуса, в дальнейшем распро-
спинного мозга, называемая конусом, страняется на соседние поясничные и
изображена на рис. 2.31. Синдром также крестцовые корешки (рис. от 2.31 до
встречается довольно редко и может 2.34). Поэтому на исходную симптома-
быть вызван такими патологическими тику поражения одного лишь конуса на-
процессами, как интрамедуллярная опу- кладываются симптомы поражения
холь, метастазы рака или недостаточ- конского хвоста, включающие парез и
ность кровоснабжения. Симптомы изо- более интенсивные чувствительные рас-
лированного поражения конуса следую- стройства.
щие:
1. Вялый паралич мочевого пузыря в Синдром конского хвоста (рис.
сочетании с недержанием мочи (не- 2.31). Субъективные и объективные
прерывное выделение мочи по кап- симптомы поражения длинных нерв-
лям). ных корешков, образующих конский
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 67

Рис. 2.33 Гистологический препарат сильно су-


женного отверстия, демонстрирующий сужение,
а также распространенные изменения крючко-
видных и суставных отростков (костный мозг).
Крючковидный Жировая Остаток хряща
(Рисунок сделан с микроскопического препарата). отросток ткань в и мвжпоэвон-
костном кового диска
мозгу

хвост, наиболее часто вызываются опу- дикулярных синдромов и заслуживает


холями, такими, как эпендимома и ли- особого обсуждения.
пома. Вначале возникают радикулярные
боли в зоне иннервации седалищного Спинномозговые радикулярные
нерва и сильные боли в области моче- синдромы, обусловленные патологией
вого пузыря, усиливающиеся при кашле диска (остеохондроз, протрузия,
и чихании. Позднее в различной сте- пролапс или грыжа)
пени нарушаются все виды чувстви- Центр диска занимает студнеобразное
тельности по радикулярному паттерну пульпозное ядро, которое считается ос-
вниз от уровня L4. Если поражаются татком эмбриональной хорды. Оно ок-
ростральные отделы конского хвоста, ружено и поддерживается фиброзным
чувствительные расстройства из облас- кольцом, состоящим из волокнисто-
ти «седла» распространяются вниз на хрящевой и соединительной ткани.
ноги. При более каудальной локализа- После завершения развития позвоноч-
ции поражения вовлекается только об- ника диски утрачивают свои кровенос-
ласть «седла» (S3—S5). Ростральное по- ные сосуды. На протяжении жизни они
ражение может также вызвать вялый становятся менее эластичными и менее
паралич ног с утратой рефлексов, не- эффективно выполняют роль аморти-
держание мочи и кала и нарушение по- заторов механических ударов. Эти из-
тенции. менения могут привести к нарушениям
в наиболее подвижных отделах позво-
В отличие от опухолей конуса, опу- ночника: в шейных и поясничных сег-
холи конского хвоста вызывают мед- ментах. Так как толщина дисков умень-
ленное и нерегулярное развитие симп- шается, тела соседних позвонков при-
томатики, так как корешки прежде, чем ближаются друг к другу. Следовательно,
начинается их дисфункция, некоторое межпозвонковые отверстия уменьша-
время толерантны к смещению. ются, подвергая опасности находящиеся
Кроме опухолей наиболее частой в них мягкие ткани (рис. 2.326; см. рис.
причиной синдрома конского хвоста 2.376). Прогрессирующая атрофия дис-
или конуса, или сразу двух этих синд- ков и сближение позвонков называются
ромов является выпадение межпозвон- остеохондрозом.
кового диска. Это заболевание чаще все- Шейный радикулярный синдром
го вызывает развитие спинальных ра- почти всегда обусловлен остеохондро-

6 Зак. 136
68 2 Двигательная система

Рис. 2.34 а Терминальный конус и конский хвост


в позвоночном канале. Вид сбоку после удаления
половин дужек позвонков и вскрытия дурального
мешка, демонстрирующий топографию позвоноч-
ного столба, межпозвонковые диски и нервные
корешки, б Воронкообразное расширение твер-
дой мозговой оболочки с двумя отверстиями, для
переднего корешка (вентрально) и заднего ко-
решка (цорсал ьно).

зом. Верхние компактные костные слои стаются в боковом и заднем направле-


тел шейных позвонков по бокам заги- ниях, угрожая межпозвонковому от-
баются кверху, образуя крючковидные верстию (см. рис. 2326).
отростки, (processus uncinatus) струк- Остеохондроз шейного отдела по-
туры седловидной формы (см. рис. звоночника поражает шейные позвонки
2.32г). Когда диски оседают, тело каж- от СЗ и ниже, а также первый грудной
дого вышележащего позвонка клином позвонок. Наиболее часто происходит
вдавливается в седлообразное простран- сужение пространства между пятым и
ство тела нижележащего позвонка и ока- шестым, а также между шестым и седь-
зывает давление на боковые крючковид- мым шейными позвонками. Может
ные отро&тси. Эти отростки претерпе- быть сужение одного или нескольких
вают структурные изменения и разра- межпозвонковых отверстий с одной или
Сегментарная и периферическая иннервация мышц 69

Рис. 2 3 5 Заднелатеральная протрузия позвоночного Рис. 2.36 Медиальная протрузия позвоночного диска в
диска между 4 и 5 поясничными позвонками. Четвертый области между 4 и 5 поясничными позвонками со сдав-
поясничный корешок интактен, но пятый поясничный лением конского хвоста.
корешок, проходящий позади четвертого поясничного
диска, поврежден.

двух сторон различной степени выра- Синдромы поражения отдельных


женности. Это обуславливает возмож- шейных корешков (см. рис. 2.11).
ность развития как моносегментарного, СЗ, С4: боль в шее и надплечье;
так и полисегментарного радикулярного изредка частичный парез диафрагмы.
синдрома. Эти синдромы проявляются С5: боль, возможно, гипалгезия в
обычно ирритацией корешков, ведущей дерматоме С5; нарушения иннервации
к парестезиям и болям, распространяю- дельтовидной мышцы и двуглавой
щимся по сегментарному паттерну. При мышцы плеча.
более грубом поражении могут возник- С6: боль, возможно, гипалгезия в
нуть радикулярные чувствительные и дерматоме С6; парез двуглавой мышцы
двигательные выпадения в сочетании с плеча и плечелучевой мышцы, сниже-
рефлекторными нарушениями. ние рефлекса с двуглавой мышцы плеча.

Рис. 2.37 а нормальная ширина межпозвонкового отверстия между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонками со
спинномозговым узлом в центре, б суженное отверстие с деформацией спинномозгового узла за счет смещения вверх
нижнего суставного отростка. (Зарисовано с микроскопического препарата).
70 2 Двигательная система

С7: боль, возможно, парестезии или ную боль (см. рис. 2.37). Чаще пора-
гипалгезия в дерматоме С7; парез трех- жаются каудальные диски между L4 и
главой мышцы плеча и круглого про- L5, и L5 и S1 позвонками, чем между
натора и, возможно, атрофия мышц ЪЗ и L4.
возвышения большого пальца кисти; Рис. 2.34 иллюстрирует тесную то-
снижение рефлекса с трехглавой мыш- рографическую связь между пояснич-
цы плеча. ными и крестцовыми позвонками, дис-
С8: боль, возможно, парестезии и ками и нервными корешками. Корешки
гипалгезия в дерматоме С8; парез и, покидают спинномозговой канал на
возможно, атрофия мышц возвышения уровне верхней трети каждого позвонка.
мизинца; снижение рефлекса с трехгла- По пути к спинальному узлу в вентро-
вой мышцы плеча. каудальном направлении они проходят
При значительном сужении не- через выпячивание твердой мозговой
скольких соседних межпозвонковых от- оболочки, которое оканчивается у вы-
верстий появляется некоторая вероят- хода из отверстия. В связи с их вент-
ность компрессии радикулярной арте- рокаудальным направлением, дорсола-
рии, впадающей в переднюю спиналь- теральная протрузия диска скорее вы-
ную артерию (рис. 2.33). Недостаточ- зовет сдавление корешка последующего
ность кровоснабжения спинного мозга сегмента, чем корешка своего собствен-
может оказаться столь выраженной, что ного уровня. Например, при дорсолате-
развиваются спинальные симптомы, ральной протрузии диска между по-
накладывающиеся на синдром кореш- звонками L4 и L5 он оказывает воздей-
ковой компрессии. ствие не на L4, а на L5 корешок, так
Дегенеративный процесс в диске как тот проходит позади места протру-
часто сочетается со спондилезной дефор- зии в дорсолатеральном направлении,
мацией, постепенно ограничивающей как показано на рис. 2.35. Корешок того
подвижность в соответствующих сег- же самого сегмента может быть непо-
ментах шейного отдела позвоночника. средственно поврежден только в том
Такая полу-фиксация позвоночника на- случае, если наблюдается не протрузия,
ряду с процессами, расширяющими от- а грыжа (пролапс) диска, причем лате-
верстия, может быть причиной того, что ральная. Диск между L5 и S1 позвон-
радикулярный синдром не разовьется. ками часто имеет меньший дорсальный
Однако ситуация обычно изменчива. размер, чем остальные диски из-за бо-
Ослабление позвоночных суставов, ка- лее выраженного лордоза. В этом при-
кой бы причиной оно ни вызывалось,
чина того, что пролапс этого диска мо-
может мгновенно спровоцировать жа-
жет вовлечь как S1, так и L5 корешок,
лобы (P. Duus, 1948, 1951, 1974).
вызывая развитие синдрома сочетанно-
Поясничные диски довольно толстые, го поражения L5—S1 корешков.
а поверхности смежных позвонков ров-
ные. При развитии дегенерации воз- Те же изменения дисков, что и в
можна протрузия (protrusio, выпячива- шейном отделе, в поясничном отделе
ние) или даже пролапс (prolapsus, вы- вызывают ирритацию нервных кореш-
падение) диска с прямым риском для ков, проявляющуюся болями и паре-
спинальных корешков и узла. Сужение стезиями в соответствующих сегментах
межпозвоночных пространств за счет (люмбаго, ишиалгия). Более тяжелые
остеохондроза также уменьшает про- корешковые поражения обусловливают
свет межпозвоночных отверстий и та- развитие двигательных и чувствитель-
ким образом провоцирует радикуляр- ных выпадений.
Кровоснабжение спинного мозга 71

Синдромы поражения отдельных ществлении хиропрактических манипу-


поясничных корешков (см. рис. 2.12). ляций.
L3: боль, возможны парестезии в
дерматоме L3; парез четырехглавой Кровоснабжение спинного мозга
мышцы бедра; снижение или выпадение
сухожильного рефлекса с четырехглавой Артериальное кровоснабжение
мышцы (коленного рефлекса). Перед тем как позвоночные артерии
L4: боль, возможны парестезии или объединяются и образуют основную ар-
гипалгезия в дерматоме L4; парез че- терию, они отдают ветви к самой верх-
тырехглавой мышцы бедра и передней ней части шейного отдела спинного
болыпеберцовой мышцы; снижение ко- мозга и становятся ростральными ис-
ленного рефлекса. токами одной передней и двух задних
L5: боль, возможны парестезии или спинномозговых артерий. Эти продоль-
гипалгезия в дерматоме L5; парезы, ные анастомозирующие артерии полу-
возможны атрофия длинного разгиба- чают кровь на различных уровнях и
теля большого пальца и короткого раз- распределяют ее среди собственных ар-
гибателя пальцев стопы; отсутствие зад- терий спинного мозга. Передняя спин-
него большеберцового рефлекса. номозговая артерия, arteria spinalis ante-
S1: боль, возможны парестезии или rior, идет в виде одиночного непрерыв-
гипалгезия в дерматоме S1; парез пе- ного ствола по вентральной срединной
ронеальных мышц и трехглавой мыш- борозде (щели) спинного мозга вниз до
цы голени; утрата рефлекса с трехглавой терминального конуса (рис. 2.38 и
мышцы голени (сухожильного ахиллова 2.39а). Здесь она делает петлю по на-
рефлекса). правлению к задней части пояснично-
Если ишиатическая боль, обуслов- крестцового отдела спинного мозга и
ленная ирритацией корешка, внезапно соединяется с задними спинномозго-
исчезает и сменяется двигательными выми артериями, arteriae spinales poste-
или чувствительными выпадениями, то rior. Эти артерии спускаются в дорсо-
это значит, что корешковые волокна пе- латеральных бороздах спинного мозга
рестали проводить импульсы. Показано вблизи задних корешков. Они представ-
немедленное оперативное высвобожде- ляют из себя не непрерывные отдельные
ние сдавленного корешка. сосуды, а анастомозирующие цепи мел-
В редких случаях выпавший меди- ких артерий, в которых кровь может
ально через переднюю продольную циркулировать в противоположных на-
связку в позвоночный канал диск может правлениях.
вызвать синдром конского хвоста (рис. Иногда задние нижние мозжечковые
2.36). артерии являются ростральными на-
Острое люмбаго часто обусловлено полнителями задних спинальных арте-
ущемлением тканей капсулы межпоз- рий. Помимо ростральных притоков,
вонкового сустава. Это ущемление про- передняя и задние спинномозговые ар-
исходит, если атрофия диска вызывает терии получают кровь из корешковых
ростральное смещение суставного отро- артерий, отходящих от одной или обеих
стка в отверстие (рис. 237). Поскольку позвоночных артерий на шее, от щито-
суставная капсула ослаблена, она может реберно-шейного ствола подключичной
защелкнуться в суставе при неловком артерии и, ниже ТЗ, от сегментарных
движении. Эти случаи объясняют воз- межреберных и поясничных артерий.
можность получения мгновенного по- По происхождению каждый сегмент
ложительного эффекта иногда при осу- спинного мозга имеет свою пару ко-
72 2 Двигательная система

Рис. 2.38 Артериальные истоки


спинномозговых артерий.

решковых артерий. Позднее остается Vv. vertebrates

только 5—8 артерий, идущих вместе с


передними корешками до передней
спинномозговой артерии, и А—8 арте- Рис. 2.39 Поперечный срез через шейный позвонок,
демонстрирующий а артериальное снабжение спинно-
рий, идущих вместе с задними кореш- мозговых артерий, б венозный отток.
ками до задних спинномозговых арте-
рий, через неравные интервалы. Перед-
ние радикулярные артерии крупнее, чем своем пути к передней спинальной ар-
задние; самая большая среди них на- терии правый или левый корешок L2.
зывается большой радикулярной арте- Сегментарные спинальные артерии, ре-
рией (Адамкевича), arteria radicularis грессирующие после периода начально-
magna. Она обычно'сопровождает на го развития, полностью не исчезают;
Кровоснабжение спинного мозга 73

они кровоснабжают корешки, спинно- кровоснабжаемыми задними спинно-


мозговые узлы и твердую мозговую мозговыми артериями, являются зад-
оболочку. Передняя спинномозговая ар- ние канатики и вершины задних рогов.
терия отдает через небольшие интерва-
лы сулькокомиссуральные (sulcocomissu- Венозный отток (рис. 2396)
rales) и огибающие (circumflexae) ветви. Интраспинальные капилляры, которые
Приблизительно 200 сулькокомиссу- в сером веществе образуют группы, со-
ральных веточек проходят горизонталь- ответствующие столбикам нейронов, от-
но через переднюю срединную щель дают кровь в интраспинальные вены.
(fissura mediana anterior) спинного моз- Большинство из этих вен идет ради-
га, расходятся веерообразно перед пе- ально по направлению к периферии
редней спайкой (commissura alba) по обе спинного мозга. Расположенные более
стороны и кровоснабжают почти все се- центрально вены вначале распространя-
рое вещество и окружающий ободок бе- ются продольно параллельно централь-
лого вещества, включая часть передних ному каналу, прежде чем покинуть
столбов (см. рис. 2.39а и 2.40). Огиба- спинной мозг в глубине передней или
ющие веточки анастомозируют с таки- задней срединной борозды. На поверх-
ми же веточками от.задних спинномоз- ности спинного мозга вены образуют
говых артерий, образуя сосудистую ко- сплетения, отдающие кровь в петляю-
рону (vasocorona). Веточки передней ва- щие продольные вены-коллекторы, пе-
зокороны снабжают переднебоковые и реднюю и заднюю спинномозговые вены.
боковые канатики, включая большую Задняя вена-коллектор крупнее, она уве-
часть боковых пирамидных путей (см. личивается в размерах по направлению
рис. 2.40). Основными структурами, к каудальной части спинного мозга. Из

Рис. 2.40 Синдром тром-


боза передней спинно-
мозговой артерии.
74 2 Двигательная система

вен-коллекторов кровь оттекает по цент- Закупорка задней спинномозговой


ральной и задней радикулярным венам артерии. Окклюзия одной или обеих
(их от 5 до 11 на каждой стороне) во задних спинномозговых артерий чрез-
внутреннее позвоночное венозное спле- вычайно редка. Возникающий в ее ре-
зультате инфаркт вовлекает задние пути
тение, plexus venosus vertebralis interims.
Это сплетение, окруженное рыхлой со- и рога спинного мозга, а также частично
единительной и жировой тканью, рас- боковые пирамидные пути. Ниже уров-
полагается в экстрадуральном про- ня поражения выявляются анестезия и
странстве и является аналогом череп- аналгезия, спастический парез и реф-
ных синусов твердой мозговой оболоч- лекторные расстройства.
ки. Действительно, оно через большое Ангиодисгенетическая некротиче-
затылочное отверстие сообщается с эти- ская миелопатия. Это заболевание, на-
ми синусами на основании черепа. От- зываемое также болезнью Фуа-Алажуа-
ток крови только частично осуществля- нина (подострый некротический мие-
ется описанным способом; большая лит), включает поражения, вызванные
часть крови дренируется по межпозвон- атрофией сосудов в сочетании с ин-
ковым венам через межпозвонковые от- фарктами, локализующимися наиболее
верстия и поступает в наружное веноз- часто в нижнегрудном и поясничном
ное позвоночное сплетение, plexus veno-отделах. Повреждения обусловливаются
sus vertebralis externus. Это сплетениепрогрессирующими изменениями (рас-
среди прочих поставляет кровь в непар- ширение сосудов, гипертрофия сосудис-
ную вену, которая справа от позвоноч- тых стенок, симптоматическое воспале-
ника соединяет верхнюю и нижнюю по- ние) в исходно аномальных интра- и
лые вены. экстраспинальных артериях и венах. В
клинике подостро или хронически про-
текающего заболевания доминирует па-
Синдромы, обусловленные поражения- раплегия ног, вначале негрубая и спас-
ми спинномозговых сосудов тическая, затем вялая, сочетающаяся с
Окклюзия передней спинномозговой мышечной атрофией. Начальные рас-
артерии. Внезапная, обычно тромботи- стройства болевой и температурной чув-
ческая, закупорка шейной части перед- ствительности сменяются утратой всех
ней спинномозговой артерии вызывает видов чувствительности.
парестезии и сильные боли, за которы-
ми вскоре следует вялый паралич рук Интраспинальная гематома. Крово-
и спастический парапарез ног за счет течение в таких случаях может быть
вовлечения пирамидных путей; наруше- вызвано спонтанным разрывом внут-
ние функции мочевого пузыря и пря- ренней сосудистой мальформации, та-
мой кишки; снижение болевой и тем- кой, как телеангиэктазия в сером веще-
пературной чувствительности на сег- стве. Чаще оно является результатом
ментарном уровне закупорки артерии. травмы. Если кровотечение началось в
Обычно сохраняется проприоцептивная центральной области, оно обычно рас-
и тактильная чувствительность (рис. пространяется вверх и вниз вдоль оси
2.40). Ангидроз на парализованной час- спинного мозга на несколько сегментов
ти тела может привести к повышению и обозначается как гематомиелия. Кли-
температуры тела, особенно, при высо- нически развивается острый синдром,
кой температуре окружающей среды, который может очень напоминать хро-
что симулирует инфекционную лихо- нический синдром, характерный для
радку. сирингомиелии.
Опухоли спинного мозга 75

Рис. 2.41 Синдром дорсально расположен-


ной экстрамедуллярной опухоли.

Спиналыюе энидуралыше кровоте- Опухоли спинного мозга


чение. Такое кровотечение встречается
редко. Обычно оно обусловлено не трав- По локализации опухоли подразделя-
мой, а разрывом сосудистой мальфор- ются на экстрамедуллярные и интра-
мации, чаще всего мелкососудистой ан- медуллярные. Экстрамедуллярные опу-
гиомы в эпидуральном пространстве холи могут быть экстрадуральными
или рядом с ним в костях позвоноч- (саркома или карцинома позвоночника,
ника. (Рентгенографически выявляются фиброма, липома, ангиолипома, неври-
вертикальные трабекулы в губчатом ве- нома) или интрадуралъными (мениги-
ществе кости позвоночника, характер- ома, невринома, эктопическая эпенди-
ные для для ангиомы). Кровь не всегда мома). Большинство из интрамедул-
собирается в области ангиомы. Гемато- лярных опухолей являются глиомами,
ма обычно развивается над дорсальной эпендимомами или ангиомами.
частью среднегрудного отдела спинного
мозга. Она может вызвать острую ко-
решковую боль на уровне кровотечения. Экстрамедуллярные опухоли
Затем развивается синдром поперечной Эти опухоли могут исходить из области
миелопатии с парестезиями, сменяю- задних корешков (рис. 2.41) и вызывать
щимися чувствительными выпадения- раннюю корешковую боль и дизесте-
ми. Двигательный парез начинается в зию. По мере роста они оказывают все
пальцах и стопах и поднимается до большее и большее давление на задние
уровня компрессии спинного мозга. В корешки и спинной мозг.
таких случаях показана немедленная Расположенная дорсомедиально опу-
консультация нейрохирурга. холь может вначале сдавливать задние

Рис. 2.42 Синдром вентрально располо-


женной экстра медуллярной опухоли.
76 2 Двигательная система

корешки и задние проводящие пути вень поражения. В позднем периоде в


спинного мозга, а позднее вовлекать бо- результате компрессии спинного мозга
ковые пирамидные пути. При этом на- развивается паралич сфинктеров моче-
блюдается нарастающий ипсилатераль- вого пузыря и прямой кишки.
ный спастический парез ноги, паресте- Вентрально расположенные опухоли
зии, особенно на холод, в обеих ногах, могут вначале сдавливать один или оба
а также нарушения эпикритической передних корешка (рис. 2.42). Опухоли
и проприоцептивной чувствительности такой локализации в шейном отделе вы-
сначала ипсилатеральной, а затем в обе- зывают вялый парез одной или обеих
их ногах. Чувствительные нарушения рук. Позднее за счет вовлечения пира-
имеют тенденцию распространяться мидного пути развивается спастический
вверх в каудокраниальном направлении, парез ипсилатеральной ноги, а позднее
пока не стабилизируются на уровне по- обеих ног. Повреждение пирамидных
раженного сегмента. Соответствующие путей может быть обусловлено и меха-
этому сегменту позвонки повышенно ническими факторами, связанными с
чувствительны к постукиванию. Кашель натяжением зубчатой связки. Сдавление
и чихание усиливают боль. Боль за счет одного вентролатералыюго канатика
вовлечения задних проводящих путей способно привести к снижению болевой
напоминает ревматическую боль и вна- и температурной чувствительности на
чале ощущается в дистальных отделах контрлатеральной стороне. В послед-
конечностей. В относящемся к поражен- нюю очередь утрачивается контроль над
ным корешкам дерматоме часто выяв- мочевым пузырем и прямой кишкой.
ляется зона гиперестезии, которая по- Если симптоматология не поддается
могает диагностировать высший уро- удовлетворительному анализу, необхо--

Рис. 2.43 Синдром интрамедуллярной опухоли.

Рис. 2.44 Синдром опухоли по типу "песочных


часов".
Мышечные и нейромышечные расстройства 77

димо заподозрить субарахноидальную Статистически экстрамедуллярные


ангиому. Такая опухоль распространя- опухоли встречаются значительно чаще
ется над несколькими сегментами и по сравнению с опухолями, располо-
предпочитает дорсальную поверхность женными внутри спинного мозга.
спинного мозга. Ее повреждающее дей- Опухоли, локализующиеся в облас-
ствие на спинной мозг может быть ти большого затылочного отверстия
обусловленосдавлением, кровотечением (менингиома, невринома) часто прояв-
или локальной ишемией за счет арте- ляются болями, парестезиями и гипе-
риовенозного шунтирования. При диа- стезией в зоне иннервации второго
гностике субарахноидальной ангиомы шейного спинномозгового нерва (боль-
легко допускаются ошибки, особенно шой ушной нерв, затылочный нерв) и
часто она расценивается как рассеянный парезом грудино-ключично-сосцевидой
склероз. и трапециевидной мышц (добавочный
нерв).
Интрамедуллярные опухоли
Опухоль по типу «песочных часов»
Эти опухоли (рис. 2.43) отличаются от
экстрамедуллярных опухолей следую- Эта опухоль (рис. 2.44) обычно является
щими признаками: невриномой, исходящей из межпозвон-
1. Корешковая боль наблюдается редко. кового отверстия и растущей как кна-
2.. Рано возникают диссоциированные ружи, так и внутрь в полость позвоноч-
чувствительные расстройства. ного канала. Она вызывает симптомы
3. Рано появляются нарушения контро- компрессии корешков, а также может
ля над мочевым пузырем и прямой постепенно привести к развитию синд-
кишкой. рома Броун-Секара в том случае, когда
4. В связи с продольным ростом опу- оказывает давление на боковые отделы
холи верхняя граница чувствитель- спинного мозга. Диагноз легко устанав-
ных расстройств может перемещать- ливается при выявлении расширения
ся рострально в противоположность межпозвонкового отверстия на рентге-
той ситуации, которая наблюдается нограммах, выполненных в косой про-
при экстрамедуллярных опухолях. екции.
Их ростральная граница в конечном
итоге стабилизируется в связи с по- Мышечные и нейромышечные
перечным ростом новообразования. расстройства
5. Атрофия мышц, вызванная пораже-
нием передних рогов спинного мозга, Миопатии
наблюдается чаще, чем при экстра- Термин миопатия применяется для
медуллярных опухолях. обозначения множества заболеваний,
6. Спастичность редко достигает такой вызванных анатомическими и биохи-
степени, как при экстрамедуллярных мическими дефектами внутри или во-
новообразованиях. круг двигательных концевых пластинок,
В случае расположения опухоли в в мышечных волокнах или соедини-
верхнешейном отделе спинного мозга тельной ткани мышц, но не поражения-
симптоматология может включать при- ми нервной системы.
знаки поражения продолговатого мозга. В ряд этих заболеваний включаются:
Также при такой высокой локализации 1. Прогрессирующая мышечная дис-
опухоли нередко наблюдаются фасци- трофия (болезнь Эрба-Голдфлама).
куляции и фибрилляции в мышцах со- 2. Врожденная миотония (болезнь Том-
ответствующей конечности. сена).
78 2 Двигательная система

3. Дистрофическая миотония (синдром пролонгировании мышечного сокраще-


Куршманна-Штейнерта). ния после поступления нервного им-
4. Пароксизмальный паралич (гипер- и пульса. Например, рукопожатие силь-
гипокалиемический типы). ное, но последующее разжимание кисти
5. Врожденная амиотония (болезнь Оп- очень медленное и затрудненное.
пенгейма). Дерматомиозит и полимиозит не
6. Дерматомиозит. имеют различий в происхождении. Не-
7. Острый, подострый и хронический которые из миопатии попадают в кате-
полимиозит. горию коллагенозов. Причины других
8. Склеродермия.
включают вирусную и бактериальную
Миопатии имеют несколько общих
инфекцию, токсоплазмоз, трихинез,
признаков. Заболевание мышц почти
злокачественные опухоли и саркоидоз.
всегда двустороннее и часто имеет сим-
метричное распределение. За исключе- В отличие от дегенеративных мышеч-
нием врожденной миотонии обьем ных заболеваний, полимиозиты часто
мышц и, следовательно, мышечная си- сопровождаются болью. Чувствитель-
ла, медленно уменьшаются. Отсутству- ность мышц к давлению обычная. Те-
ют объективные неврологические симп- чение этих патологических состояний
томы, такие, как чувствительные рас- может быть острым, подострым и хро-
стройства, фасцикуляции, фибрилля- ническим.
ции, реакция дегенерации и спастиче- «Псевдопаралитическая миастения
ские феномены. Рефлексы снижаются в гравис» не является гередитарным забо-
соответствии с уменьшением мышеч- леванием. Мышцы не атрофируются, но
ной ткани. Мышечная атрофия может страдают сильной патологической
маскироваться пролиферацией внутри- утомляемостью. Это аутоиммунное за-
мышечной соединительной ткани и жи- болевание, при котором циркулирую-
ровой ткани, как в случае прогрессиру- щие антитела действуют на ацетилхо-
ющей мышечной дистрофии. Пролифе- линовые рецепторы постсинаптических
рация этих тканей может создавать впе- мембран нейромышечных аппаратов.
чатление гипертрофии мышц. Электро- Ацетилхолина, необходимого для пере-
миография и мышечная биопсия ука- дачи нервных импульсов к мускулатуре,
жут на то, что атрофия миогенная, а в требуемом количестве не хватает, либо
не неврогенная по происхождению. Не- он слишком быстро разрушается холи-
которые миопатии, как первые четыре нестеразой. Диагноз миастении может
из вышеперечисленных, являются гере-
быть установлен, если после инъекции
дитарными. При врожденной миотонии
ингибитора холинестеразы симптомы
мышцы остаются сильными и не ат-
миастении быстро и временно исчезают
рофируются. Патология заключается в
(тест Тензилона).
3 Ствол мозга

Внешнее строение волокон этих ножек покидают зубчатое


и другие ядра мозжечка, пересекают
Термин «ствол мозга» используется как среднюю линию и сочленение моста со
обобщающий, поскольку ствол мозга средним мозгом, соединяясь преиму-
включает в себя продолговатый мозг щественно с красным ядром противо-
(myelencephalon), мост (metencephalon), положной стороны. Средние ножки моз-
средний мозг (mesencephalon). Мост и жечка, pedunculi cerebellares medii,,
продолговатый мозг вместе обознача- (плечи моста) содержат мостомозжеч-
ются как задний мозг (rhombencephalon). ковые волокна от нейронов противопо-
Как показано на рис. 3.1а, ствол моз- ложной половины моста (его базальных
га простирается кверху от уровня пере- отделов). Эти нейроны получают им-
креста пирамидных путей — или с пульсы от волокон, идущих от коры
уровня отхождения корешков С1-сег- головного мозга к мосту через внутрен-
мента спинного мозга — до уровня зри- нюю капсулу. Таким образом, они яв-
тельных трактов, которые на своем пути ляются вторыми нейронами путей, со-
от хиазмы до латеральных коленчатых единяющих кору головного мозга с ко-
тел обвивают ножки мозга, pedunculi рой мозжечка. Нижние ножки мозжеч-
cerebri, входящие в состав среднего моз- ка, pedunculi cerebellares inferiores, (ка-
га. На боковой и вентральной проекциях натовидные тела) проводят восходящие
ствола мозга достаточно четко видно волокна к коре мозжечка.
его разделение на три вышеуказанных
части (рис. 3.1а и 3.1 б). В месте мо- Продолговатый мозг
сто-мозжечкового соединения имеется Продолговатый мозг, medulla oblongata,
горизонтальный желоб. Подобный же лучше всего виден, если посмотреть на
желоб отделяет оральный край моста от ствол мозга снизу (рис. 3.1а). Это об-
ножек среднего мозга. Дорсальную по- разование имеет длину около 2, 5 — 3
верхность ствола мозга можно увидеть см и расположено между мостом и ме-
лишь после удаления мозжечка, явля- стом отхождения корешков С1 сегмента
ющегося дериватом моста. На рис. 3.16 спинного мозга. По обе стороны от
показаны срезы двух довольно крупных средней борозды расположены продоль-
пучков волокон, соединяющих мост с ные валикообразные возвышения, на-
мозжечком. Эти волокна подразделяют- зываемые пирамидами. Они состоят из
ся на три группы. Верхние ножки моз- нисходящих волокон кортикоспиналь-
жечка, pedunculi cerebellares superiores, ных путей; эти двигательные пути на-
(соединительные плечи) соединяют зывают также пирамидными путями. В
мозжечок и средний мозг. Большинство среднем мозге эти пути проходят в се-
80 3 Ствол мозга

редине ножек мозга вместе с волокнами мозга, шейная порция добавочного нер-
кортико-мостовых путей. Затем они ло- ва направляется кверху и входит в по-
кализуются в основании моста, где их лость черепа через большое затылочное
окружают ядра моста и перекрещиваю- отверстие. Следующими являются
щиеся волокна; внешне не видны. В блуждающий, п. vagus (X) и языкогло-
продолговатом мозге, однако, пирами- точный, п. glossopharyngeus (IX) нервы.
ды расположены поверхностно, что де- В области мостомозжечкового угла (ме-
лает их при определенных условиях уяз- сте соединения моста и продолговатого
вимыми. Например, пирамиду пересе- мозга) в ствол мозга вступает кохлео-
кает позвоночная артерия на своем пути вестибулярный, п. cochJeovestibularis,
к средней линии; в случаях патологи- нерв (VIII).
ческого расширения позвоночная арте- С дорсальной поверхности продол-
рия может сдавливать пирамиду. Кроме говатого мозга можно увидеть три сим-
того, нижняя часть пирамид прилежит метрично-расположенных по обе сторо-
к краю большого затылочного отверстия ны от средней линии выпуклых обра-
и может быть ущемлена этим краем зования (см. рис. 3.16). Наиболее лате-
при наличии объемного процесса в моз- рально расположенное называется серый
жечке или его окрестностях. В непос- бугорок. Он образован подлежащим
редственной близости от пирамид лежат спинальным ядром и путем тройнич-
ядра нижних олив, nuclei olivariae ного нерва. К нему примыкают возвы-
caudales. Они отделены от пирамид пе- шения, образованные клиновидным и
реднебоковой (или вентролатеральной) нежным ядрами. Эти структуры обра-
бороздой. Из этой борозды выходят зуют каудальную границу дна четвер-
многочисленные корешки подъязычно- того желудочка, которое, ввиду своей
го нерва, распологающиеся вдоль по- формы носит также название ромбовид-
верхности нижних олив. ной ямки (отсюда — термин rhomben-
Подъязычный (XII), п. hypoglossus, cephalon для моста и продолговатого
отводящий (VI), п. abdiicens, блоковый мозга). Граница между продолговатым
(IV), п. trochlearis, и глазодвигательный мозгом и мостом приблизительно со-
(HI), n. oculomotorius, нервы являются ответствует расположению мозговых по-
аналогами передних двигательных ко- лосок, пересекающих дно четвертого же-
решков спинного мозга. Их ядра раз- лудочка. Эти миелиновые волокна яв-
виваются из той же базальной пластин- ляются аксонами дугообразных ядер.
ки, которая дает начало и передним Каудально направленные продолжения
рогам спинного мозга. Эти ядра распо- вышеуказанных ядер основания моста
лагаются по обеим сторонам средней окружают пирамидные пути наподо-
линии рядом с четвертым желудочком бие половинки скорлупы. Волокна идут
и водопроводом (см. рис. 3.2 и 3.3). дорасально близко к средней линии и
Некоторые черепно-мозговые нервы по достижении четвертого желудочка
можно увидеть, если посмотреть на про- вступают в нижние ножки мозжечка.
долговатый мозг сбоку (рис. 3.1в). На- Ниже мозговых полосок четвертого же-
иболее каудально расположен добавоч- лудочка по обе стороны от средней ли-
ный нерв (XI), п. accessorius, который нии расположены треугольники блуж-
сформирован из нескольких небольших дающего и подъязычного нервов. Не-
корешков. Часть из них берет начало в сколько л'атеральнее находятся неболь-
шейном отделе спинного мозга; поэто- шие выпуклости, образованные вести-
му для того, чтобы слиться с корешка- булярными ядрами (преддверное поле).
ми, происходящими из продолговатого У каудального конца четвертого же-
Внешнее строение 81

Рис. 3.1 Ствол мозга: а вентральная проекция; б дорсальная проекция; в боковая проекция.

лудочка в области самого заднего по- стия Люшка (боковые отверстия чет-
ля имеется небольшое билатеральное вертого желудочка) расположены в углу
возвышение. Это соответствует уровню между мостом и продолговатым моз-
отверстия Можанди (срединного от- гом, как раз под кохлеовестибулярными
верстия четвертого желудочка). Отвер- нервами.
82 3 Ствол мозга

Мост крышке моста. Местом выхода этих


нервов является область соединения
Мост, pons, был назван так Варолио моста и продолговатого мозга: отводя-
(1543—1575) потому, что соединяет щие нервы выходят вблизи от средней
вентрально две гемисферы мозжечка, линии между мостом и пирамидами,
перекинутых через четвертый желудо- лицевые нервы — латеральнее, кпереди
чек. Основание моста является выпук- от вестибулослуховых нервов (см. рис.
лым, наподобие подушки или живота. 3.1а). С дорсальной стороны (см. рис.
Здесь ипсилатерально оканчиваются на 3.16) мост простирается от уровня моз-
нейронах моста (вторых нейронах) во- говых полосок до уровня блоковых нер-
локна кортиково-мостовых путей; аксо- вов (IV). На дне четвертого желудочка
ны этих вторых нейронов пересекают выше мозговых полосок по обе стороны
среднюю линию и направляются на от средней линии имеются округлые
противоположную сторону к коре моз- возвышения, обусловленные внутрен-
жечка. В основании моста также идут ним коленом волокон лицевого нерва, п.
пирамидные пути, расположенные по facialis. Этот холмик лицевого нерва
обе стороны от средней линии. Неглу- можно увидеть на рис. 3.1Ь; здесь также
бокий продольный желобок делит мост изображен верхний мозговой парус, velum
на две симметричные половины (см. medullarc superius, являющийся ораль-
рис. 3.1а). Образование этого желоба не ной частью крыши четвертого желудоч-
связано с основной артерией; возвыше- ка, который прикрепляется к верхнему
ния по обе стороны от средней линии червю мозжечка (рис. 42).
обусловлены проходящими здесь пира-
мидными путями. При повреждении
церебральной части пирамидного пути Средний мозг
(например, при инфаркте, затронувшем Вентрально средний мозг представлен
область внутренней капсулы), происхо- ножками мозга, pedunculi cerebri, состо-
дит атрофия дистальной части пира- ящими из волокон корково-мостовых
мидного пути, и возвышение на ипси- и корково-спинномозговых путей, ко-
латеральной стороне моста исчезает. В торые покидают с обеих сторон внут-
продолговатом мозге пирамида на ип- реннюю капсулу кзади от уровня соско-
силатеральной стороне атрофируется и видных тел (см. рис. За). Между нож-
уменьшается в размере. ками мозга имеется межножковая яма.
Латеральнее поперечные волокна ос- Глазодвигательные нервы (III) покида-
нования моста формируют ножки мо- ют средний мозг по обе стороны от
ста. Оральный отдел ножек является ме- средней линии в каудальной части этой
стом выхода тройничных нервов, п. п. ямы. Блоковые нервы (IV) отличаются
trigemeni (V), направляющихся сюда с от всех остальных черепно-мозговых
основания моста. Большинство волокон нервов двумя особенностями: (1) они
этого нерва — чувствительные и про- выходят с дорсальной поверхности
исходят из нейронов Гассерова трой- среднего мозга, и (2) перед тем, как
ничного узла (полулунный узел Гассера). покинуть средний мозг, они перекре-
Небольшие пучки двигательных воло- щиваются в оральной части верхнего
кон присоединяются к дорсальной пор- мозгового паруса. Как видно из рис.
ции нерва в месте его выхода и иннер- 3.16, эти нервы обвивают с дорсальной
вируют жевательную мускулатуру; они, и латеральной стороны область соеди-
как и волокна отводящего (VI) и лице- нения моста с продолговатым мозгом,
вого (VII) нервов, зарождаются в по- направляясь затем к кавернозному си-
Черепные нервы 83

Рис. 3.2 Ядра черепных нер-


вов (дорсальная проекция);
чувствительные ядра изобра-
жены черным цветом, двига-
тельные — красным.

нусу кнаружи от ножек мозга. Они идут демонстрируют топографическое распо-


ниже уровня края тенториального от- ложение двигательных и чувствитель-
верстия (см. рис. 3.16). Крыша среднего ных нервов и их ядер в боковой про-
мозга сформирована пластинкой чет- екции. На рис. 3.3 красным цветом изо-
верохолмия, lamina quadrigemina, которая бражены двигательные нервы и их ядра,
подразделяется на два верхних и два а на рис. 3.4 черным цветом — чувст-
нижних бугорка. Первые их них вос- вительные нервы и соответствующие
принимают зрительные, а вторые — им ядра.
слуховые импульсы. В табл. 3.1 дана характеристика че-
репных нервов, указаны их происхож-
дение и функция. На рис. 3.5 все че-
Черепные нервы репные нервы, включая обонятельный
путь и зрительные нервы, показаны со
Происхождение, строение и функция стороны основания мозга, а также, по-
На рис. 32 изображена дорсальная про- лукругом, изображены органы, которые
екция ствола мозга. Справа красным либо служат источниками импульсации
цветом показаны двигательные ядра и (черные линии), либо иннервируются
их нервы с III по XII пары. Слева чер- указанными нервами (красные линии).
ным цветом изображены чувствитель- Выше указывалось, что спинальные
ные нервы и их ядра. Рис. 3.3 и 3.4 нервы подразделяются на соматические

7 Заж. 136
84 3 Ствол мозга

афферентные, соматические эфферент- 2. автономные (висцеральные) аффе-


ные, автономные афферентные и авто- рентные волокна, передающие им-
номные эфферентные. Функциональная пульсы (боль) от внутренних органов
классификация черепных нервов более 3. а) специальные соматические аффе-
сложная, поскольку некоторые из них рентные волокна, проводящие им-
связаны с высокоспециализированны- пульсы от специальных рецепторов
ми органами чувствительности и обес- (глаз, ухо)
печивают такие функции, как зрение, б) специальные афферентные висце-
слух, обоняние и вкус. Другие черепные ральные волокна, проводящие вкусо-
нервы имеют происхождение из жабер- вые и обонятельные импульсы
ных сегментов (V, VI, IX, X и XI), и 4. общие соматические эфферентные
их эфферентные волокна иннервируют волокна, иннервирующие скелетные
мышцы, происходящие из жаберных мышцы (III, IV, VI, XII).
дуг. 5. висцеральные эфферентные волокна,
Среди черепных нервов выделяют иннервирующие гладкую мускулату-
следующие типы волокон: ру, сердечную мышцу и железы (к
1. соматические афферентные волокна ним относятся как парасимпатиче-
(передающие боль, темпертатуру, ские, так и симпатические волокна)
прикосновение, давление и пропри- 6. специальные эфферентные волокна,
оцептивные импульсы от рецепторов произошедшие из жаберных сегмен-
кожи, суставов, сухожилий и т. д.) тов и иннервирующие мышцы, ко-

Рис. 3.3 Двигательные ядра череп-


ных нервов (боковая проекция).
Черепные нервы 85

Рис. 3.4 Чувствительные ядра череп-


ных нервов (боковая проекция).

торые имеют происхождение из жа- нити; обонятельная луковица; обоня-


берных дуг (V пара для мышц, про- тельный тракт; кора (древняя кора)
изошедших из первой дуги, VII — крючка височной доли и подмозолистая
из второй, IX-из третьей, X и XI область глазничной поверхности лоб-
пары — из четвертой и последующих ной доли (медиальные отделы). Обоня-
ДУГ). тельная слизистая покрывает зону пло-
На рис. 3.6 справа показано основание щадью около 2 см кв. в области вер-
черепа, покрытое твердой мозговой обо- хушки каждой носовой полости и про-
лочкой, с проходящими через него че- стирается в сторону верхней носовой
репными нервами. Слева твердая моз- раковины и назальной перегородки. В
говая оболочка отогнута и видны от- высокоспециализированном обонятель-
верстия, через которые нервы входят в ном эпителии среди опорных клеток
полость черепа или покидают ее. рассеяны небольшие чувствительные
клетки. Здесь, кроме того, представлены
железы Боумана, продуцирующие се-
Система обоняния (I) розную жидкость, называемую также
Система обоняния изображена на рис. обонятельным секретом; в нем, вероят-
3.7 и 3.8. Эта система начинается с но, растворяются ароматические веще-
рецепции обонятельных раздражителей ства. Чувствительные клетки (обоня-
и состоит из следующих частей: обо- тельные рецепторы) являются биполяр-
нятельная слизистая оболочка верхней ными нейронами. Периферические от-
части носовой полости; обонятельные ростки этих клеток оканчиваются на по-

7*
86 3 Ствол мозга

Рис. 3.5 Черепные нервы. Органы,


получающие импульсацию по этим
нервам, изображены красным цветом,
а служащие источником импульсации
для них - черным цветом.

верхности эпителия в виде коротких таких нитей, которые проходят через


обонятельных волосков. Центральные отверстия в продырявленной пластине
отростки более тонкие. Сотни этих от- решетчатой кости (lamina cribrosa) и
ростков, объединяясь, образуют безмие- присоединяются к обонятельной луко-
линовые волокна, обонятельные нити. вице. Эти нити и являются собственно
С каждой стороны имеется около 20 обонятельными нервами; полагают, что
Черепные нервы 87

Рис. 3.6 Основание черепа.


Слева показаны отверстия.в
которые входят и выходят че-
репные нервы; справа изо-
бражены черепные нервы.

скорость проведения импульсов по сторон входят и выходят кровеносные


этим нервам самая низкая в сравнении сосуды к полосатому телу и бледному
с остальными нервными стволами. шару, каждый обонятельный тракт пу-
Обонятельные луковицы являются тем разделения на медиальный и лате-
выпячиваниями концевого мозга ральный пучки образует обонятельный
(telencephalon). В них располагаются треугольник. Волокна латерального пуч-
сложные синаптические соединения с ка идут над порогом островка (limen
дендритами митральных, пучковых и insulae — место соединения коры орби-
зернистых клеток. Таким образом, би- тальной поверхности лобной доли с ко-
полярные обонятельные клетки являют- рой островка) к полулунной и охваты-
ся первыми нейронами системы обо- вающей извилинам (прегрушевидная об-
няния, а митральные и пучковые клетки ласть) в миндалину височной доли.
обонятельных луковиц — вторыми ней- Здесь начинают путь третьи нейроны,
ронами. Аксоны последних образуют аксоны которых направляются к перед-
обонятельные тракты, которые следу- ним отделам парагиппокамповой изви-
ют с обеих сторон в обонятельных бо- лины (энториналъная область), где рас-
роздках кнаружи от прямых извилин положено цитоархитектоническое поле
лобных долей. Бродмана 28. В этой области коры пред-
Кпереди от переднего продырявлен- ставлены проекционные поля и ассоци-
ного вещества, через которое с обеих ативная зона обонятельной системы.
88 3 Ствол мозга

Таблица 3-1. Черепные нервы


Номера и названия Характеристика Происхождение Функция
пар черепных нервов
I: Обонятельный нерв Специальный висцераль- Биполярные обонятельные Обоняние
ный афферентный нейроны обонятельной
слизистой
II: Зрительный нерв Специальный соматиче- Ганглиозные клетки Зрение
ский афферентный сетчатки глаза
III: Глазодвигательный Соматический эфферент- Ядро глазодвигательного Прямые верхняя нижняя,
нерв ный нерва (средний мозг) медиальная мышцы глаза;
косая нижняя мышца
глаза; мышца, поднима-
ющая верхнее веко
Висцеральный эфферент- Ядра Вестфаля-Эдингера Мышца-сфинктер зрачка
ный (парасимпатический) Ресничная мышца
Соматический афферентный Проприорецепторы мышц Проприорецепция
глаза
IV: Блоковый нерв Соматический эфферентный Ядро блокового нерва Верхняя косая мышца
(средний мозг) глаза
Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция
V: Тройничный нерв Соматический афферентный Биполярные клетки Чувствительность кожи ли-
полулунного узла ца и слизистой носа и рта
1-я жаберная дуга Жаберный эфферентный Двигательное ядро V пары Жевательные мышцы
Соматический афферентный Проприорецепторы жева- Проприорецепция
тельных мышц
VI: Отводящий нерв Соматический эфферентный Ядро отводящего нерва Прямая латеральная мышца
глаза
Соматический афферентный Проприорецепторы Проприорецепция
VII: Лицевой нерв Жаберный эфферентный Ядро лицевого нерва Мимические мышцы;
подкожная мышца шеи;
шило-подьязычная мышца;
двубрюшная мышца;
2-я жаберная дуга Висцеральный эфферентный Верхнее слюноотдели- Слезные, слюнные (подь-
тельное ядро язычная, поднижнечелю-
стная) железы, железы
слизистой носа
Промежуточный нерв Специальный висцеральный Коленчатый узел Вкус, передние две трети
афферентный языка
Соматический афферентный Коленчатый узел Наружное ухо, часть слухо-
вого прохода, наружная
поверхность барабанной
перепонки (чувствитель-
ность)
VIII: Преддверно- Специальный соматический Узел преддверия Равновесие; перепончатые
улитковый нерв афферентный перегородки полукружных
каналов; пятна сфериче-
ского и эллиптического
мешочков
Спиральный узел Слух; кортиев орган
IX: Языко-глоточный Жаберный эфферентный Двойное ядро Шило-глоточная мышца;
нерв мышцы глотки
Висцеральный эфферентный Нижнее слюноотдели- Слюноотделение; ушная
(парасимпатический) тельное ядро слюнная железа
3-я жаберная дуга Специальный висцеральный Нижний узел Вкус (задняя треть языка)
афферентный
Висцеральный афферентный Верхний узел Чувствительность; задняя
треть языка и глотка
(рвотный рефлекс)
Черепные нервы 89

Таблица 3.1. (Продолжение)


Номера и названия Характеристика Происхождение Функция
пар черепных нервов
Соматический афферентный Верхний узел Среднее ухо; евстахиева
труба (чувствительность)
X: Блуждающий нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и
гортани
Висцеральный эфферентный Дорсальное ядро Внутренние органы
(парасимпатический) блуждающего нерва грудной и брюшной
полостей (моторика)
4-я жаберная дуга Висцеральный афферентный Нижний узел Брюшная полость
(чувствительность)
Специальный висцеральный Нижний узел Вкус; надгортанник
афферентный
Соматический афферентный Верхний узел Слуховой проход;
(яремный) твердая мозговая оболочка
(чувствительность)
XI: Добавочный нерв Жаберный эфферентный Двойное ядро Мускулатура глотки и
(церебральный корешок) гортани
Соматический эфферентный Клетки передних рогов Грудино-ключично-сосце-
спинного мозга видная мышца;
(спинальный корешок) трапециевидная мышца
XII: Подъязычный Соматический эфферентный Ядро подъязычного нерва Мускулатура языка
нерв

Рис. 3.7 Обонятельный нерв


(тракт) и его корковые окон-
чания.
90 3 Ствол мозга

Рис 3.8 Обонятельные нервы


(тракты); базальная проекция

Аксоны медиальной полоски всту- городки. На своем пути через гипота-


пают в контакт с областью, располо- ламус часть волокон заканчивается на
женной под клювом мозолистого тела ядрах подбугорной области. Большин-
(подмозолистой областью), и с обла- ство же волокон направляется в ствол
стью перегородки, расположенной кпе- мозга и осуществляет контакт с вегета-
реди от передней спайки. Эта спайка от- тивными зонами ретикулярной форма-
носится к древней коре, она соединяет ции, со слюноотделительными и дор-
обе обонятельные области, а также обес- сальным ядрами блуждающего нерва.
печивает связь с лимбической системой. Мозговые полоски зрительного бугра
Кроме того, эта спайка связывает сред- отдают синапсы к ядрам поводка. От
ние и, частично, нижние височные из- этих ядер к межножковому ядру (узлу
вилины обеих гемисфер. Обонятельная Гансера) и к ядрам покрышки идет по-
система — единственная система чув- водково-ножковый путь (ретрофлексор-
ствительности, в которой импульсы до- ный, или изогнутый кзади, путь), а от
стигают коры, минуя зрительный бугор. них волокна направляются к вегетатив-
Центральные связи этой системы слож- ным центрам ретикулярной формации
ны и ряд из них еще мало изучены. ствола мозга (см. рис. 351).
Запах, вызывающий аппетит, вызы- Волокна, осуществляющие связь
вает одновременно рефлекс слюноотде- обонятельной системы со зрительным
ления, тогда как неприятный запах при- бугром, гипоталамусом и лимбической
водит к тошноте и рвоте. Эти реакции системой, вероятно, и обеспечивают со-
связаны с эмоциями. Запахи могут провождение обонятельных раздражите-
быть приятными или неприятными. лей эмоциями. Область перегородки,
Основными волокнами, обеспечиваю- кроме прочих мозговых зон, связана
щими связь обонятельной системы с через ассоциативные волокна с поясной
автономными зонами мозга, являются извилиной.
волокна медиальных пучков переднего Нарушения обоняния могут быть вы-
мозга и мозговых полосок зрительного званы:
бугра. 1. Недоразвитием обонятельных путей,
Медиальный пучок переднего мозга которое может наблюдаться как по-
состоит из волокон, которые восходят рок развития базальной части мозга
от базальный обонятельной области, пе- 2. Заболеваниями обонятельной слизи-
риминдалевидной области и ядер пере- стой (ринит, опухоли носа)
Черепные нервы 91

3. Разрывом обонятельных нитей при Больной может не осознавать потерю


переломе решетчатой пластинки обоняния. Вместо этого он в связи с
4. Деструкцией обонятельных луковиц исчезновением обоняния может жало-
и путей при контрударной контузии, ваться на нарушение вкусовых ощуще-
часто наблюдающейся при падении ний, поскольку восприятие запахов
на затылок. Одно- или двусторонняя очень важно для формирования вкуса
аносмия может быть единственным пищи.
признаком травмы орбитальной об-
ласти.
5. Воспалением пазухи решетчатой ко- Система зрения (II, III, IV, VI)
сти, воспалительным процессом в са-
мой решетчатой кости, воспалением Зрительный путь (II)
прилежащей мягкой мозговой обо- Рецептором зрительных импульсов яв-
лочки и окружающих областей. ляется сетчатка глаза. Она представляет
6. Срединными опухолями передней че- собой выпячивание мозга и по существу
репной ямки, в особенности менин- состоит из трех слоев нейронов (рис.
гиомами ольфакторной ямки (ре- 3.9а).
шетчатой ямки), которые могут вы- Первые нейроны называются палоч-
зывать триаду проявлений в виде ками и колбочками. Когда свет достигает
аносмии, синдрома Фостера-Кеннеди глаза, возникающая в этих элементах
и психических нарушений в сфере фотохимическая реакция преобразуется
личности по лобному типу (расторг - в импульсы, передающиеся в зритель-
моженность, наподобие той, которая ную кору (исчерченное поле, или поле
наблюдается при прогрессивном па- 17). Предполагалось, что палочки реа-
раличе или при поражении орбиталь- гируют на яркость и обеспечивают су-
ных отделов лобной доли, обуслов- меречное зрение, а колбочки чувстви-
ленном болезнью Пика). Нарушение тельны к цвету и обеспечивают дневное
обоняния может быть вызвано также зрение. Эта теория в настоящее время
питуитарной аденомой, растущей в ставится под сомнение. Последние ис-
оральном направлении. следования показали, что процессы,
7. Заболеваниями, вовлекающими пе- происходящие в сетчатке, являются бо-
редние отделы височной доли и ее лее сложными; они слишком сложны,
основание (собственные или внеш- и вряд ли уместно обсуждать их здесь.
ние опухоли); при этом поражение За исключением центральной ямки
гиппокампа может привести к воз- желтого пятна, колбочки и палочки пе-
никновению пароксизмов по типу ремешаны в сетчатке; число палочек в
обонятельных галлюцинаций — ощу- десять и более раз превышает число
щения неприятных, или, реже, при- колбочек. В области желтого пятна, яв-
ятных запахов. Височные припадки ляющегося местом наиболее ясного
могут начинаться с обонятельной зрения, имеются только колбочки, и
ауры. Вероятно, в восприятии и уз- каждая колбочка имеет связь только с
навании запахов участвует прегруше- одной биполярной клеткой, представля-
видная извилина и извилина около ющей собой второй нейрон. Биполяр-
морского конька (поле Бродмана 28), ные клетки передают импульсы к треть-
осуществляющие сравнение запаха с ему нейрону, ганглиозной клетке внут-
имевшимися ранее обонятельными реннего слоя сетчатки. Около одного
ощущениями и ассоциацию их с оп- миллиона аксонов этих ганглиозных
ределенными ситуациями. клеток направляется в слое нервных во-
92 3 Ствол мозга

N. opticus

Рис. 3.9 Зрительный нерв (пу-


чок) и зрительный путь, а
Микроскопическая структура
сетчатки; б Повреждение
зрительного пути на различ-
ных уровнях; в Соответствую-
щие изменения полей зрения.

локон сетчатки к соску, или началу зри- (зрительным пучком). Достигнув хиаз-
тельного нерва, минует решетчатую мы, часть волокон нерва, идущая от
пластинку склеры глаза и, наконец, до- носовой половины сетчатки, перекре-
стигает наружного коленчатого тела щивается с аналогичными волокнами
зрительного бугра. Оптическая система противоположной стороны и переходит
глаза подобна линзе фотоаппарата: изо- на контрлатеральную сторону. Другая
бражение рассматриваемых предметов часть волокон, идущая от височных по-
на сетчатке получается перевернутым. ловин сетчатки, проходит хиазму непе-
Нервные волокна, идущие от глаза к рекрещенной, продолжая путь ипсила-
хиазме, называются зрительным нервом терально. После хиазмы эти неперекре-
Черепные нервы 93

Проекция а левой зри-


тельной области коры

Проекция в левом
наружном коленчатом
теле

Рис. 3.10 Проекция полей зрения


на сетчатке, в наружном колен-
чатом теле, в зрительной коре.

Рис. 3.11 Организация воло-


кон.идущих от желтого пятна, в сет-
чатке, зрительном нерве и хиазме.

щенные волокна объединяются с пере- коленчатого тела, волокна расположены


крещенными волокнами, идущими от в строгом ретинотопическом порядке;
контрлатерального глаза, образуя зри- тот же порядок соблюдается и в корко-
тельный тракт, tractus opticus. Каждый вом зрительном поле, находящемся в
зрительный тракт оканчивается в своем затылочной доле, в области шпорной
наружном коленчатом теле, corpus ge- борозды sulcus calcarinus (рис. 3.10).
niculatum laterale (рис. 3.96). В зритель- На рис. 3.11 показан путь нервных
ном нерве, зрительном тракте, а также волокон от четырех квадрантов желтого
в зрительной лучистости, radiatio optica, пятна и периферических областей сет-
начинающейся от нейронов наружного чатки к верхушке (соску, диску) зри-
94 3 Ствол мозга

тельного нерва, а также дальнейшая ор- роне опухоли и отеком соска зритель
ганизация этих волокон в зрительном ного нерва на противоположной сторон
нерве, хиазме и зрительных трактах. известна под названием синдрома Фо-
Волокна, идущие от желтого пятна стера—Кеннеди. Вторичная атрофия!
и обеспечивающие центральное зрение, зрительного нерва развивается при оте-
вступают в зрительный нерв с височной ке соска зрительного нерва. В случаях,!
стороны. Вскоре они начинают зани- когда интраокулярные заболевания от-
мать центральное положение в орби- сутствуют, снижение зрения на один1*
тальной порции нерва. Атрофия маку- глаз всегда свидетельствует о повреж-*
лярных (т. е. идущих от желтого пятна) дении зрительного нерва — в области;
волокон вызывает характерное поблед- орбиты, либо в области зрительного от-1
нение височной половины диска зри- верстия, либо в черепе (рис. 3.96 и в).!
тельного нерва, которое может сочетать- Если повреждается центральная
ся с ухудшением центрального зрения; часть хиазмы с вовлечением перекре-
периферическое зрение остается со- щивающихся волокон (питуитарная
хранным. При повреждении перифери- опухоль, краниофарингиома, менинги-
ческих волокон зрительных нервов (пе- ома турецкого седла), то результатом
риаксиальная травма нерва) острота этого является битемпоральная гемиа-
зрения сохраняется, но сужаются поля опсия. Первыми обычно поражаются во-
периферического зрения. Повреждение локна, идущие от нижних половин сет-
нерва целиком, приводящее к его атро- чатки и расположенные в хиазме вент-
фии, сопровождается побледнением все- ралыю; этим объясняется тот факт, что
го соска зрительного нерва. Если имеет гемианопсия начинается с верхних би-
место непосредственное повреждение темпоральных квадрантов полей зрения.
зрительного нерва, как, например, про- В первую очередь страдает цветоощу-
исходит при его сдавлении опухолью, щение. В редких случаях гетеронимная
то говорят о первичной атрофии зри- гемианопсия может быть биназальной.
тельного нерва. Такая атрофия в соче- Эта находка указывает на то, что по-
тании с центральной скотомой на сто- вреждены наружные порции внутриче-

Зрительная лучистость,
представляющая ниж-
нее поле зрения

Area calcarina

Зрительная лучистость,
представляющая верх-
нее поле зрения

Боковой желудочек
(нижний рог) Рис. 3.12 Зрительная лучистось Грациоле
Черепные нервы 95

репных отделов зрительных нервов, хи- волокна от контрлатерального глаза. Ак-


азмы или постхиазмальных трактов соны нейронов образуют зрительную лу-
(при патологии артерий, необычном чистость (лучистость Грациоле). Лучи-
росте опухоли, базальном менингите). стость проецируется на зрительную,
В противоположность гетеронимной или шпорную кору, которая расположена
гемианопсии, характерной для повреж- вдоль шпорной борозды в виде верхней
дения хиазмы, при повреждении зри- и нижней губы (поле Бродмана 17).
тельного тракта возникает гамонимная Кора в этой области обозначается как
гемианопсия. Например, поражение пра- полоса Геннари: четвертый слой мелких
вого зрительного тракта нарушает ход нейронов разделен здесь более толстым,
импульсов, возникающих в правых по- чем обычно, слоем горизонтальных ми-
ловинах сетчатки обоих глаз. Следова- елиновых волокон. Волокна зрительной
тельно, зрительные нарушения возник- лучистости расположены компактно
нут в левых половинах полей зрения лишь в месте выхода из наружного ко-
(см. рис. 3.96 и в). ленчатого тела. После прохождения так
Перед самым вхождением зритель- называемого перешейка височной доли
ного тракта в наружное коленчатое тело они веерообразно расходятся, распола-
небольшое количество волокон отделя- гаясь в глубоких отделах белого веще-
ется, образуя медиальный зрачково-чув- ства височной доли вблизи наружной
ствшпельнып пучок, который следует к стенки нижних и задних рогов бокового
верхнему бугорку четверохолмия и к желудочка (см. рис. 3.96 и 3.12).
ядрам препокрышечной зоны (рис. В наружном коленчатом теле распо-
325). Это афферентные волокна, при- ложение нейронов имеет определенный
нимающие участие в нескольких зри- порядок в соответствии с топографией
тельных рефлексах, в частности, в важ- сетчатки; этот же порядок сохраняется
ном зрачковом рефлексе на свет, кото- в их аксонах в шпорной коре, где они
рый будет описан ниже. Если при пе- заканчиваются. Волокна, представляю-
рерыве зрительного тракта затрагива- щие гомонимные половины пучков ак-
ются и эти волокна, то свет, падающий сонов, идущих от обоих глаз, образуют
на соответствующие гомонимные поло- центральную часть зрительной лучисто-
вины сетчаток, не вызовет зрачковой сти. Они довольно прямым путем сле-
реакции. К сожалению, тест, выявляю- дуют к каудальным половинам зритель-
щий гемианопсию путем изучения ной коры в медиальных отделах заты-
зрачковой реакции на свет, не нашел лочных долей и к конвексу их полюсов.
широкого диагностического примене- Дорсальные квадранты желтого пятна и
ния, поскольку трудно сконцентриро- половины периферии сетчатки проеци-
вать световой поток только на одну по- руются в верхней (дорсальной) губе, а
ловину сетчатки. Основная часть воло- вентральные квадранты — в нижней
кон зрительного тракта вступает в на- (вентральной) губе зрительной коры
ружное коленчатое тело путем присо- (см. рис. 3.10 и 3.12).
единения к тонким пластинкам белого Как видно из рис. 3.12, некоторые из
вещества, разделяющего нейроны на вентральных волокон лучистости внача-
шесть частично связанных между собой ле следуют в оральном направлении, к
слоев. Первый слой лежит параллельно полюсу височной доли. Затем каждое
основанию наружного коленчатого тела. волокно образует петлю и поворачивает
2-й, 3-й и 5-й слои получают неперек- по направлению к нижней губе зритель-
рещенные волокна от ипсилатерального ной коры. Наиболее орально располо-
глаза, а слои 1, 4 и 6 — перекрещенные женные волокна этой петли Мейера
96 3 Ствол мозга

(Адольф Мейер, 1907) могут достигать (поля зрительной памяти). Электричв!


уровня верхушки нижнего рога бокового екая стимуляция полей 18 и 19 вызы-
желудочка. Волокна петли представляют вает зрительную ауру в виде мелькаю-
нижние квадранты периферических от- щих цветных вспышек, линий и пяте!
делов гомонимных половин сетчаток. простой формы. По-видимому, зри-
Этим анатомическим строением тельные импульсы, поступающие в поле
зрительного пути объясняется тот факт, 17, приобретают форму осознанных об-
что повреждение волокон зрительной разов благодаря подключению приле-
лучистости вызывает гомонимную ге- жащих ассоциативных полей: получае-
мианопсию, контрлатеральную стороне мая информация интерпретируется на
поражения. Гемианопсия может быть основе сравнения ее с ранее виденным.!
полной, но часто она является неполной Вероятно, в этом процессе принимают
в силу широкого расхождения волокон участие и другие области коры. Разру*!
лучистости. Гомонимная гемианопсия, шение 18 и 19 полей приводит к на-
ограниченная двумя верхними квадран- рушению узнавания предметов по их!
тами и имеющая строго очерченную форме, размеру и контурам, осознания]
вертикальную границу по средней ли- значимости этих качеств (зрительная]
нии (дефект полей зрения «пирог в не- агнозия, алексия). Это нарушение про-]
бе») всегда указывает на поражение ви- является особенно отчетливо при пере-]
сочной доли с вовлечением петли Мей- рыве коммиссуральных волокон валика
ера (см. рис. 3.96 и в). мозолистого тела, соединяющих зри-!
Поле Бродмана 17, первичная зона тельные поля. Поля 18 и 19 участву-
восприятия зрительных импульсов, ок- ют также в нескольких важных зритель-
ружена полями 18 и 19, которые рас- ных рефлексах, которые будут описаны
положены в срединных отделах заты- ниже.
лочной доли и на ее выпуклой повер-
хности (см. рис. 8.23 и 824). Экспери-
ментальные исследования и клиниче- Движения глаз (III, IV, VI)
ские наблюдения показали, что послед- Мышцы каждого глаза иннервируются
ние два корковых поля представляют глазодвигательным (III), блоковым (IV)
собой вторичные и третичные зритель- и отводящим (VI) нервами (рис. 3.13
ные поля — другими словами, ассоци- и 3.14). Ядра этих трех пар нервов рас-
ативные зоны зрительного анализатора положены по обе стороны от средней

Рис. 3.13 Ход глазодвигательно-


го, блокового и отводящего нер-
вов (боковая проекция).
Черепные нервы 97

Sinus
sphenoidales sinistra

Chlasmaopticum

Ganglion trigeminale Clivus

Margo superior
partis petrosae

Рис. 3.14 Ход глазодвигательных нервов (дорсальная


проекция).

Рис. 3.15 Комплекс ядер глазодви-


гательного нерва (по Warwick).

линии в покрышке среднего мозга и в гательные ядра), а частично в пределах


нижних отделах моста, вблизи от силь- этого серого вещества (вегетативные яд-
виева водопровода и четвертого желу- ра). Двигательные ядра обеспечивают
дочка (см. рис. 3.2, 3.13 и 3.21). иннервацию медиальных, верхних и
нижних прямых мышц глазных яблок,
нижних косых мышц и мышц, подни-
Глазодвигательный нерв (III) мающих верхнее веко. В каждом ядре
Ядра глазодвигательных нервов распо- нейроны, ответственные за каждую из
ложены частично кпереди от серого ве- названных мышц, образуют столбики.
щества, окружающего водопровод (дви- Их топографическое расположение ил-
98 3 Ствол мозга

люстрирует рис. 3.15, представляющий тем на поверхность мозга в виде глазо-


схему Варвика которая отражает резуль- двигательных нервов. Оба нерва идут
таты изучения у обезьян. Вегетативные далее в промежутке между задней моз-
ядра, или ядра Эдингера-Вестфаля, рас- говой и верхней мозжечковой артерия-
положены в пределах слабо миелини- ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице
зированного серого вещества, окружаю- они сначала проходят су барах ной дал ь-
щего водопровод. Мелкие нейроны этих ное пространство базальной цистерны,
ядер отдают парасимпатические волок- а затем — субдурал ыгое пространство. В
на, иннервирующие внутренние мыш- месте пересечения клино-каменистой
цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную связки перед вхождением в кавернозный
мышцу). Парасимпатические ядра Пер- синус глазодвигательный нерв легко
лиа расположены между ядрами Эдин- подвергается сдавлению крючком ви-
гера-Вестфаля. сочной доли при грыжевидном его вы-
Некоторые аксоны двигательных пячивании. После прохождения синуса
нейронов, ответственных за функцию (см. рис. 3.17а) нерв входит через верх-
наружных мышц глаза, сразу же по от- нюю глазничную щель в глазницу (см.
хождению от ядер переходят на проти- рис. 3.13). После этого парасимпатичес-
воположную сторону. Вместе с непере- кие волокна покидают нерв и входят в
крещенными аксонами и парасимпати- ресничный узел, где преганглионарные
ческими волокнами они минуют крас- волокна переключаются на короткие
ные ядра и направляются к нижним постганглионарные волокна, иннерви-
отделам латеральной стенки межножко- рующие внутренние мышцы глаза.
вой ямы; обьединившись, выходят за- Войдя в глазницу, соматические во-

А. cerebri anterior
A. ophthalmica
- A. carotis interna

N. oculomotorius
N.abducens
Ganglion trigeminale
N. trochlearis
A. cerebri posterior
N. trigeminua
A. cerebelli superior
— Sinus petrosus superior
Substantia nigra
• Nucleus ruber
- N. vestibularis

Nucleus n. oculomotorii

Рис. 3.16 Анатомическое соотноше-


ние нервов, иннервирующих мышцы
глаза, внутренней сонной артерии,
тройничного узла и ветвей тройнич-
ного нерва в кавернозном синусе.
Черепные нервы 99

Рис. 3.17 Компрессия нервов, иннервирующих мышцы глаза, и тройничного нерва интракавернозной аневризмой
внутренней сонной артерией, а Нормальное соотношение; 6 Каудальная аневризма; в Оральная аневризма.

Рис. 3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих
наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза.

8 Зи. 136
100 3 Ствол мозга

Табл. 3.2 Иннервация и функция наружных мышц глаза


Нервы Мышцы Функция
Основная Дополнительная
Глазодвигательный Верхняя прямая Движение глаза кверху Приведение; ротация кнутри
Нижняя прямая Движение глаза книзу Приведение; ротация кнаружи
Медиальная прямая Движение глаза кнутри Нет
Нижняя косая Движение глаза кверху Отведение; ротация кнаружи
Блоковый Верхняя косая Движение глаза книзу Отведение; ротация кнутри
Отводящий Латеральная прямая Движение глаза кнаружи Нет

локна глазодвигательного нерва делятся нервы покидают средний мозг книзу от


на две ветви, верхняя из которых (или нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это
дорсальная) направляется к мышце, единственные черепные нервы, выходя-
поднимающей верхнее веко и к верхней щие с дорсальной поверхности ствола
прямой мышце; нижняя, или вентраль- мозга. На своем пути в вентральном
ная, ветвь иннервирует медиальную и направлении к кавернозному синусу эти
нижнюю прямые мышцы, а также ниж- нервы вначале минуют ростральную
нюю косую мышцу глазного яблока мостомозжечковую щель, затем прохо-
(рис. 3.13). дят под краем тенториального отверстия
При перерыве всех волокон глазо- к кавернозному синусу, а оттуда идут
двигательного нерва возникает паралич в глазницу вместе с глазодвигательным
всех наружных мышц глазного яблока нервом. Блоковый нерв иннервирует
за исключением латеральной прямой верхнюю косую мышцу, которая повора-
мышцы, иннервируемой отводящим чивает глазное яблоко книзу и кнутри ,
нервом (IV), и верхней косой мышцы, несколько отводя его. Паралич мышцы
иннервируемой блоковым нервом (VI). вызывает отклонение пораженного гла-
Кроме того, развивается паралич пара- за кверху и несколько кнутри, в сторону
симпатической иннервации внутренних здорового глаза. Это отклонение особен-
мышц глаза, и вследствии этого — ут- но заметно, когда глаз смотрит книзу
рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, и в здоровую сторону.
нарушение конвергенции и аккомода-
ции.
ОТВОДЯЩИЙ нерв (VI)

Ядра отводящих нервов расположены


Блоковый нерв (IV) по обе стороны от средней линии в
Ядра блокового нерва расположены на покрышке нижних отделов моста вбли-
уровне нижних бугорков четверохолмия зи от продолговатого мозга и под дном
кпереди от околоводопроводного серого IV желудочка. Внутреннее колено лице-
вещества и тотчас ниже ядер глазодви- вого нерва (VII) проходит между ядром
гательных нервов. Внутренние корешки отводящего нерва и четвертым желу-
нервов огибают наружные отделы цен- дочком. Волокна корешков отводящего
трального серого вещества и перекре- нерва идут в основание моста по обе
щиваются в верхнем мозговом парусе стороны от средней линии и как нервы
кзади от водопровода (верхний мозго- выходят на поверхность мозга в области
вой парус — это тонкая мембрана, об- соединения моста и продолговатого
разующая крышу орального отдела чет- мозга непосредственно над пирами-
вертого желудочка). После пересечения дами.
Черепные нервы 101

а) свежий паралич правой наружной прямой мышцы (VI)


При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется несколько кнутри.
При фиксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое глазное яблоко.

в) свежий паралич правой верхней прямой мышцы (III)


При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется книзу и кнаружи. При фик-
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи.

Рис. 3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной, б внутренней, в верхней прямой мышц (справа).

Оттуда оба нерва направляются присоединяются в кавернозном синусе


кверху через субарахноидальное про- к двум другим двигательным нервам.
странство по обе стороны от основной В кавернозном синусе отводящий нерв
артерии. Затем они минуют субдураль- находится в -тесном контакте с первой
ное пространство кпереди от ската, про- и второй ветвями тройничного нерва и
бодают твердую мозговую оболочку и с внутренней сонной артерией, также
102 3 Ствол мозга

а) свежий паралич правой нижней прямой мышцы (III)


При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фик-
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи.

Характер двоения в
глазах при 9 основных
направлениях взгляда

6) свежий паралич правой верхней косой мышцы (IV)


При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри. При фик-
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется книзу и кнугри.

Характер двоения в
глазах при 9 основных
направлениях взгляда
Красное стекло справа
(красные сюлбики).
Зеленое стекло слева
{белые столбики)
в) свежий паралич правой нижней косой мышцы (III)
При взгляде прямо пораженное глазное яблоко огклоннегся книзу и кнутри. При фик-
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри.

Рис. 3 2 0 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц
(справа).

проходящей через синус (рис. 3.17, см. рушается движение глаза кнаружи. По-
рис. 3.16). Отводящие нервы располо- скольку медиальная прямая мышца при
жены недалеко от верхних и боковых этом теряет своего антагониста, глазное
частей сфеноидального синуса и решет- яблоко несколько отклоняется в сторону
чатого синуса (см. рис. 3.14). носа. Это состояние характеризуется как
При параличе отводящего нерва на- сходящееся косоглазие, или эзотропия.
Черепные нервы 103

Повреждение любого из нервов, свежим. В случаях, когда паралич за-


обеспечивающих движение глазного яб- старелый, либо когда поражены не-
лока, приводит к двоению в глазах, по- сколько мышц, диагностика представ-
скольку изображение объекта проециру- ляется достаточно трудной и требует
ется на различные зоны сетчатки глаз- применения специального инструмен-
ных яблок. Движения глазных яблок во тария (такого, как палочки Маддокса,
всех направлениях обеспечиваются со- ширма Гесса и др.) и большого опыта.
дружественным действием шести Длительно существующий паралич
мышц с каждой стороны (табл. 3.2). мышцы глаза может привести к контр-
Тонкая настройка движений, обеспече- актуре или гиперфункции ипсилате-
ние их содружественное™ осуществля- ральной мышцы-антагониста, к гипер-
ются исходя из того, что изображение активности контрлатеральной мышцы-
проецируется точно на два желтых пят- синергиста и к параличу, обусловлен-
на. Высокий синергизм различных ному торможением контрлатеральной
мышц глаза и иннервирующих их нер- мышцы-антагониста. Нарушение фун-
вов контролируется довольно сложным кции мышц глаза, возникающее при
центральным механизмом, который бу- поражении ядер, идентично наблюдае-
дет рассмотрен ниже. Ни одна из мышц мому при поражении периферических
глаза не иннервируется независимо от нервных волокон. Но ядерное пораже-
других. ние обычно сопровождается также сим-
На рис. 3.18 схематично показано птомами и синдромами поражения со-
взаимодействие различных мышц глаз- седних структур мозга.
ного яблока, необходимое для выпол-
нения основных содружественных дви- Паралич глазодвигательного нерва
жений глазных яблок. Рис. 3.19 и 3.20 При полном параличе глазодвигатель-
иллюстрируют влияние паралича от- ного нерва наблюдаются следующие
дельных мышц на положение глазного синдромы:
яблока и на характер двоения в глазах. 1. Птоз, вызванный параличом мышцы,
При выявлении двоения в глазах с поднимающей верхнее веко и не
помощью красно-зеленых очков и руч- встречающим сопротивления дейст-
ного фонарика (hand light) двойной кон- вием ипсилатеральной круговой
тур предмета возникает в парализован- мышцы глаза, иннервируемой лице-
ном глазу тогда, когда больной смотрит вым нервом.
в направлении движения глазного ябло- 2. Фиксированное положение глазного
ка, соответствующем нормальному фун- яблока, при котором зрачок направ-
кционированию парализованной мыш- лен книзу и кнаружи в результате
цы. При взгляде в этом направлении действия не встречающих сопротив-
расстояние между двойными контурами ления ипсилатеральных латеральной
предмета наибольшее. Наибольшее от- прямой (VI) и верхней косой (IV)
клонение изображения возникает в па- мышц.
рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20).
3. Расширение зрачка и отсутствие его
реакции на свет и аккомодацию.
Неполный паралич нерва может вы-
Паралич глазных мышц звать только часть этих синдромов, на-
Выявить парализованную мышцу ме- пример, внутреннюю или наружнюю
тодом, описанным в последнем пара- офтальмоплегию. Остро развившийся
графе, можно лишь в том случае, если паралич всех мышц глаза обычно ука-
паралич отдельной мышцы является зывает на периферический характер по-
104 3 Ствол мозга

ражения. И, наоборот, паралич отдель- ма внутренней сонной артерии (см. рис.


ной мышцы подтверждает поражение 3.17) или задней соединительной арте-
ядра глазодвигательного нерва. рии, переломы и опухоли основания
черепа или орбит, дифтерия, ботулизм.
Паралич блокового нерва Необходимо учитывать, однако, что
При взгляде прямо ось пораженного птоз и диплопия часто могут быть вы-
глаза расположена выше по сравнению званы миастенией.
с осью глаза на здоровой стороне. При
взгляде книзу и кнутри глазное яблоко
ротируется. Диплопия не возникает Произвольная и рефлекторная
только тогда, когда больной смотрит иннервация мышц глаза
кверху; при всех остальных направле- Чрезвычайно точное взаимодействие
ниях взгляда характерно двоение в гла- отдельных мышц глаза, осуществляю-
зах. Для избежания двоения больной щих движения глазного яблока в раз-
наклоняет голову в здоровую сторону, личных направлениях, требует тесного
опускает подбородок и поворачивает го- взаимодействия ядер, ответственных за
лову по направлению к противополож- эти движения. Такое тесное взаимодей-
ному плечу. Изолированный паралич ствие обеспечивается медиальным про-
блокового нерва наблюдается редко и дольным пучком, который идет с обеих
может быть вызван травмой, возника- сторон параллельно средней линии от
ющей при падении на лоб или темя. покрышки среднего мозга вниз к шей-
ному отделу спинного мозга. Он свя-
зывает ядра двигательных нервов глаз-
Паралич отводящего нерва ных мышц. Он также получает импуль-
При взгляде прямо глазное яблоко на сы из шейного отдела спинного мозга
стороне поражения приведено и не мо- (обеспечивающего иннервацию пере-
жет совершать движения кнаружи. При дних и задних мышц шеи), от
взгляде в сторону носа парализованное преддверных ядер, из ретикулярной
глазное яблоко поворачивается кнутри формации, контролирующей «центры
и кверху за счет превалирования дей- зрения» в мосту и среднем мозге, от
ствия нижней косой мышцы. базальных ганглиев и коры мозга.
При поражении всех трех двигатель- Движения глазных яблок могут
ных нервов глазного яблока этот глаз быть произвольными или рефлекторны-
смотрит прямо и не может совершать ми. Однако движения эти могут быть
движения ни в каком направлении, зра- только содружественными или, други-
чок расширен и не реагирует на свет ми словами, сопряженными (рис. 3.21).
(тотальная офтальмоплегия). Билате- В каком бы направлении ни двигались
ральный паралич глазных мышц обыч- глазные яблоки, в этом движении уча-
но является следствием ядерного пора- ствуют все мышцы глаза, либо напря-
жения. гаясь (агонисты), либо расслабляясь
Наиболее частыми причинами ядер- (антагонисты).
ного паралича являются энцефалит, При произвольном взгляде на пред-
нейросифилис, рассеянный склероз, со- мет глазные яблоки выполняют очень
судистые расстройства, кровоизлияния быстрые толчкообразные и наиболее
и опухоли. Наиболее частыми причи- точные движения (саккады). Однако
нами периферического паралича мышц большинство движений глаз являются
глаза являются менингит, синусит, не произвольными, а рефлекторными.
тромбоз кавернозного синуса, аневриз- Предмет, попадающий в поле зрения,
Черепные нервы 105

привлекает внимание и непроизвольно ны за движения глазных яблок в опре-


фиксирует на себе взгляд. При движе- деленных направлениях. Центры, ответ-
нии предмета глаза непроизвольно сле- ственные за движения кверху, находятся
дуют за ним, пытаясь сохранить изо- в передних отделах верхних бугорков;
бражение предмета в зоне наиболее чет- разрушение этой области вызывает па-
кого видения, т. е. в зоне ямок желтых ралич взора кверху (синдром Парино,
пятен. Если мы произвольно концент- который будет рассмотрен в главе 3.)
рируем внимание на интересующем нас Импульсы, возникающие в полюсах за-
предмете, то взгляд фиксируется на нем тылочных долей, также передаются в
автоматически, даже если либо мы, ли- контрлатеральные глазодвигательные
бо предмет приходит в движение. Таким центры моста и вызывают содружест-
образом, все произвольные движения венные боковые движения глазных яб-
глаз основаны на непроизвольных ре- лок.
флекторных движениях. Этот ре- Экспериментальная стимуляция по-
флекс — фиксирование изображения лей 18 и 19 приводит к содружествен-
интересующего объекта на сетчатке в ным движениям глаз книзу, кверху и
зоне наиболее четкого видения — на- в стороны. Боковые движения глазных
зывается рефлексом фиксации. яблок у людей являются, безусловно,
Афферентный путь этого рефлекса ведущими и наиболее частыми их тех,
идет от сетчатки по зрительным путям которые продуцируются затылочной ко-
к зрительной коре (поле 17). Оттуда рой.
импульсы передаются в зоны 18 и 19. Импульсы, вызывающие произ-
Эфферентные волокна, вероятно, возни- вольные движения глаз, исходят из лоб-
кают именно в этих зонах, затем вре- ного центра взора, находящегося в 8-м
менно присоединяются к волокнам зри- поле Бродмана, а также, возможно, из
тельной лучистости, следуя к контрла- определенных участков полей 6 и 9.
теральным глазодвигательным центрам Наиболее частым ответом на стимуля-
моста и среднего мозга (см. рис. 3.21). цию вышеуказанных областей является
Отсюда волокна идут к сответствующим содружественные движения глазных яб-
ядрам двигательных нервов глаза. Ве- лок в противоположную сторону (со-
роятно, некоторые эфферентные волок- дружественное отведение); больной «от-
на идут прямо к глазодвигательным ворачивается от очага раздражения».
центрам, остальные делают это не сразу, Иногда движения глазных яблок сопро-
а предварительно совершают петлю вок- вождаются движениями головы по на-
руг 8 поля Бродмана. правлению к противоположной стороне.
В передних отделах среднего мозга Унилатеральная деструкция поля 8 при-
имеются специальные структуры рети- водит к доминированию соответствую-
кулярной формации, регулирующие ort- щей зоны на противоположной сторо-
ределенные направления взгляда. Со- не, проявляющейся содружественными
гласно Гасслеру (1967), престициалъное движениями в сторону поражения
ядро в задней стенке третьего желудочка (больной «смотрит» на очаг поражения).
регулирует движения глазных яблок Со временем это отклонение взора ос-
кверху; ядро в задней спайке — движе- лабевает. При поражении моста наблю-
ния книзу; интерстициальное ядро Ка- дается обратная ситуация (рис. 3.22),
хала и ядро Даршкевича — ротаторные поскольку корково-мостовые пути пе-
движения глазных яблок. рекрещиваются. Паралич взора, обус-
ловленный поражением моста, редко
Сегменты верхних бугорков четве-
восстанавливается полностью.
рохолмия также могут быть ответствен-
106 3 Ствол мозга

Рис. 3.21 Ядра нервов, иннерви-


рующих мышцы глаза, медиаль-
ный продольный пучок, комп-
лекс преддверных ядер, надъ-
ядерные пути и пути, идущие от
ядер, обеспечивающие произ-
вольные и рефлекторные содру-
жественные движения глаз (час-
тично по Гасслеру).

Не совсем ясно, как лобные центры ственно на ядрах черепных нервов. Об-
взора связаны с ядрами нервов, интер- наружено, что импульсы передаются с
нирующих мышцы глазных яблок. Со- этих волокон на указанные ядра через
ответствующие волокна сопровождают вставочные нейроны ретикулярной
корково-ядерный тракт на его пути к формации и через медиальный про-
внутренней капсуле и ножкам мозга. дольный пучок (см. рис. 3.21).
Однако они не оканчиваются непосред- Все произвольные движения глаз
Черепные нервы 107

находятся под влиянием рефлекторных жет совершать произвольные движения


дуг. Некоторые из этих дуг принадлежат глазами в любых направлениях, но он
к зрительной рефлекторной дуге, дру- не может следить за предметом. Пред-
гие — к рефлекторным дугам слуха, мет немедленно исчезает из области
равновесия и проприорецепции (эти ду- наилучшего видения и отыскивается
ги начинаются в вентральных и дор- вновь с помощью произвольных дви-
сальных мышцах шеи и передаются че- жений глаз.
рез спинно-покрышечный путь и ме- Если какой-то предмет обращает на
диальный продольный пучок). себя внимание, то его изображение про-
После унилатерального разрушения ецируется в обоих глазах на область
лобного центра взора глаза в течение сетчатки с наилучшим видением. Не-
некоторого времени не могут быть про- зависимо от того, движется ли предмет
извольно повернуты в противополож- вниз или вверх, вправо или влево, при-
ную сторону, но рефлекторно такое дви- ближается или удаляется, благодаря
жение возможно. Больной способен не- тонко организованной последовательно-
произвольно следить глазами за мед- сти движений глазных яблок его изо-
ленно движущимся в его поле зрения бражение всегда падает на область жел-
предметом, даже если он не может де- тых пятен; эти движения глазных яблок
лать это произвольно (рефлекс слеже- называются плавными движениями сле-
ния). жения. Как только изображение исче-
Наоборот, при разрушении заты- зает из области желтых пятен, сигналы
лочных полей зрения, рефлекторные об этом по зрительным путям посту-
движения глаз исчезают. Больной мо- пают из сетчатки в кору (область шпор-

Поле 17

Рис. 3 2 2 Девиация взора,


вызванная поражением ко-
ры и моста (раздражение
или паралич).
108 3 Ствол мозга

ной борозды), а оттуда по затылочно- печивает сохранение четких контуров


тектальному пути — к ядрам нервов, изображения предмета на сетчатке,
иннервирующих мышцы глазных яб- наподобие тому, как сужение диаф-
лок. В результате благодаря оптокине- рагмы в фотоаппарате увеличивает
тическому процессу изображение вновь четкость изображения.
начинает проецироваться на область Все эти три реакции могут быть вы-
желтых пятен. При этом глазные ябло- званы произвольной фиксацией на нахо-
ки совершают толчкообразные движе- дящемся рядом предмете. Они же воз-
ния (оптокинетический нистагм). Та- никают рефлекторно при внезапном
кой нистагм возникает при выглядыва- приближении удаленного предмета. Аф-
нии из окна движущегося поезда, или ферентные импульсы идут от сетчатки
чтении, или, в эксперименте, при кон- к коре шпорной области. Оттуда эффе-
центрировании внимания на медленно рентные импульсы направляются через
поворачивающемся цилиндре, окра- претектальную область к парасимпати-
шенном чередующимися черными и бе- ческим ядрам Перлиа, расположенным
лыми полосами. Толчкообразные дви- по средней линии вентральнее ядер
жения глаз возникают в направлении, Эдингера-Вестфаля. Импульсы от этой
противоположном движению взгляда. группы ядер идут к нейронам, иннер-
Оптокинетический нистагм исчезает вирующим обе внутренние прямые
при перерыве вышеописанной рефлек- мышцы (для конвергенции глазных яб-
торной дуги на любом уровне. лок), к ядрам Эдингера-Вестфаля и от-
туда через ресничный ганглий к рес-
ничным мышцам (аккомодация) и к
Конвергенция и аккомодация сфинктеру зрачка (сужение зрачка). Во-
Приближение предмета, находящегося локна, идущие к ресничной мышце и
в центре поля зрения, вызывает раз- к зрачку, вероятно, не являются одними
личные рефлексы. Это рефлексы кон- и теми же, поскольку зрачковый реф-
вергенции и аккомодации (рис. 3.23). лекс на аккомодацию и на свет может
При этом происходит следующее: угасать изолированно. Например, при
сифилисе может исчезать реакция зрач-
1. Конвергенция: обе внутренние прямые
ка на свет при сохранной реакции на
мышцы начинают иннервироваться
конвергенцию и аккомодацию (зрачок
синхронно, поэтому оси обоих глаз-
Арджиль-Робертсона).
ных яблок поворачиваются по на-
правлению к предмету. В результате До сих пор неизвестно, почему воз-
этого изображение предмета проеци- можна такая ситуация. Кроме того, зра-
руется точно на соответствующие об- чок при этом имеет неправильную фор-
ласти сетчаток, или на зоны наилуч- му и сильно сужен, причем сужение
шего видения. наблюдается очень долго, миоз сохра-
2. Аккомодация: благодаря сокращению няется и после смерти. По этой причине
цилиарной (ресничной) мышцы хру- было сделано предположение о том, что
сталики расслабляются и становят- нарушение формы зрачка обусловлено
ся более выпуклыми. Вследствие это- локальным повреждением радужной
го изображение приближающегося оболочки. Недостаточно понятен и синд-
предмета фокусируется на сетчатку. ром Эйди, характеризующийся ненор-
(При взгляде вдаль расслабление ци- мально медленной, миотонической ре-
лиарной мышцы приводит к упло- акцией зрачка на свет и на темноту, а
щению хрусталика). также на аккомодацию. (Нарушение пе-
3. Сужение зрачка. Сужение зрачка обес- редачи в ресничном ганглии?).
Черепные нервы 109

Area 18

Рис. 3.23 Центральные пути конвергенции и аккомодации

Межъядерная офтальмоплегия внутренней прямой мышцы. Этот па-


ралич возникает несмотря на отсутствие
При унилатеральном повреждении ме- повреждения ядра или периферического
диального продольного пучка у больно- отрезка нерва, ответственного за эту
го нарушается иннервация ипсилате- мышцу. При этом рефлекторное сокра-
ральной внутренней прямой мышцы щение мышцы в ответ, например, на
глаза. На рис. 3.24 изображено повреж- конвергенцию, сохраняется. Когда боль-
дение левого пучка и паралич левой ной пытается посмотреть вправо, левый
по 3 Ствол мозга

Рис. 3.24 Межъядерная офтальмоп-


легия, вызванная поражением меди-
ального продольного пучка.

глаз не движется; в правом глазном рата: он защищает сетчатку и ее фото-


яблоке, иннервируемом отводящим рецепторы от передозировки световой
нервом, возникает моноокулярный нис- энергии и фокусирует изображение
тагм. предмета на сетчатку. Этот рефлекс не
Поскольку медиальные продольные затрагивает кору мозга. Поэтому зрач-
пучки расположены близко друг от дру- ковый рефлекс не осознается.
га, один и тот же очаг поражения может Афферентные волокна этого рефлек-
повредить оба эти пучка. При этом ни са сопровождают зрительный нерв и
одно из глазных яблок не может быть зрительный тракт, покидая тракт рядом
приведено при горизонтальном отведе- с латеральным коленчатым телом в виде
нии взора. В ведущем глазном яблоке его медиального пучка, направляюще-
возникает моноокулярный нистагм. Все гося к верхним бугоркам четверохолмия
остальные движения глазных яблок воз- и заканчивающегося и ядрах претек-
можны; сохраняются и зрачковые ре- тальной области. Вставочные нейроны
акции. связывают эти ядра с парасимпатиче-
При унилатеральной межъядерной скими, или автономными добавочными
офтальмоплегии можно предположить ядрами Эдингера-Вестфаля обеих сто-
сосудистую причину ее возникновения, рон (рис. 325), обеспечивая синхрон-
в особенности у пожилых. Билатераль- ность зрачкового рефлекса на светхвет,
ная межъядерная офтальмоплегия падающий на один глаз, вызывает также
обычно наблюдается при рассеянном сужение зрачка второго, неосвещенного
склерозе. глаза. Топография волокон, обеспечи-
вающих зрачковый рефлекс на свет,
Рефлекс на свет служит также объяснением тому, что
Когда свет падает на сетчатку, диаметр разрушение зрительной лучистости или
зрачка изменяется. Этот зрачковый зрительной коры не влияет на этот реф-
рефлекс на свет подобен автоматиче- лекс. Нервные волокна, осуществляю-
ской настройке диафрагмы фотоаппа- щие связь с ядрами Эдингера-Вестфаля,
Черепные нервы 111

Рис. 3.25 Цепь рефлекса на


свет.

еще недостаточно четко выявлены. По- сает, и зрачок расширяется, т. к. сохра-


казано, однако, что разрушение верхних няется только симпатическая иннерва-
бугорков не влияет на зрачковый ре- ция. Перерыв афферентных волокон на
флекс на свет, тогда как поражение пре- протяжении зрительного нерва приво-
тектальной области приводит к его уга- дит к исчезновению зрачкового рефлек-
санию, что подтверждает ход афферен- са на свет как на стороне поражения,
тных волокон рефлекторной дуги через так и на противоположной стороне, по-
эту область. Эфферентные двигательные скольку прерывается сопряженность
волокна происходят из ядер Эдингера- этой реакции. Если в этой ситуации,
Вестфаля и вместе с глазодвигательным однако, свет падает на контрлатераль-
нервом входят в глазницу. Здесь пара- ный, непораженный глаз, то рефлекс на
симпатические преганглионарные во- свет возникает с обеих сторон. Ранее
локна приобретают самостоятельность предполагалось, что этот вид мидриаза
и входят в ресничный узел, где сменя- является результатом доминирования
ются короткими постганглионарными симпатических импульсов, вызываю-
волокнами. Эти волокна достигают щих сокращение мышцы, расширяющей
глазного яблока и иннервируют мышцу, зрачок (дилататора зрачка). Другое объ-
суживающую зрачок (сфинктер зрачка) яснение приведено нами выше.
(рис. 325).
Паралич мышцы, суживающей зра- Симпатическая иннервация глаза
чок, развивается при повреждении гла- Область симпатических ядер, называе-
зодвигательного нерва, преганглионар- мая также цшшосгшналъным (реснично-
ных волокон или ресничного ганглия. спинальным) центром, расположена в
В результате этого рефлекс на свет уга- боковом роге серого вещества спинного
112 3 Ствол мозга

Рис. 3.26 Парасимпатическая и симпатическая иннервация внутренних мышц глаза.

мозга на уровне от С8 до Т2 сегментов. очень ясно, каким образом цилиоспи-


Отсюда преганглионарные волокна под- нальный центр получает афферентные
нимаются к верхнему шейному узлу, импульсы. Возможно, зрительный тракт
откуда начинаются постганглионарные имеет непрямые связи с гипоталаму-
волокна. Постганглионарные волокна сом. Центральный симпатический путь,
присоединяются к внутренней сонной начинающийся там, спускается в сред-
артерии и поднимаются вместе с ней ний мозг, где перекрещивается, и затем
до уровня глазниц. Здесь волокна на- продолжает свой путь через ствол мозга
правляются к мышце, расширяющей и шейный отдел спинного мозга к ци-
зрачок (рис. 3J26; см. рис. 3.27). Не лиоспинальному центру.
Черепные нервы 113

Th 2

Рис. 3.27 Синдром Горнера. Симпатическая иннервация различных структур. Ангидроз и вазодилятация, обусловленные
параличом.

Перерыв импульсов, следующих к 2. Миоз (паралич дилататора зрачка;


глазу, на уровне центрального симпа- преобладание парасимпатической
тического пути, в цилиоспинальном иннервации сфинктера зрачка);
центре, в верхнем шейном узле или в 3. Энофтальм (паралич глазничной
области постганглионарных волокон мышцы);
вызывает синдром Горнера (рис. 327). 4. Ангидроз;
Симпатический нерв иннервирует глад- 5. Вазодилятация соответствующей по-
кие мышечные волокна дилятатора ловины лица.
зрачка, мышцы верхнего и нижнего Хотя дилататор зрачка и влияет на его
хрящей века, а также глазничную мыш- ширину, в последних исследованиях
цу; кроме того, он иннервирует потовые высказывается предположение о том,
железы и кровеносные сосуды соответ- что расширение зрачка при болевых и
ствующей половины лица. Следователь- эмоциональных реакциях в основном
но, при повреждении цилиоспинального вызвано торможением парасимпатиче-
центра или его эфферентных волокон ской иннервации, и что симпатическая
на их пути к глазу возникают следую- иннервация дилататора зрачка играет
щие явления: незначительную роль-.
1. Сужение глазной щели (паралич тар- Как уже указывалось выше, паралич
зальных мышц верхнего и нижнего сфинктера зрачка, вызванный наруше-
век); нием его парасимпатической иннерва-
114 3 Ствол мозга

ции вследствие поражения ядер Эдин- мышцы глаз. Если импульсы по волок-
гера-Вестфаля, их волокон или реснич- нам тектоспинального пути достигают!
ного ганглия, сопровождается мидриа- нейронов передних рогов шейного от-
зом, обусловленным действием полу- дела спинного мозга, то происходит]
чающего симпатическую иннервацию также поворот головы.
дилятатора зрачка. Разная ширина зрач-
ков глазных яблок называется анизо-
корией. Тройничный нерв (V)
Тройничный нерв, п. trigeminus, яв-
Защитный мигательный рефлекс ляется смешанным: его главная порция]
Внезапное появления предмета прямо содержит чувствительные волокна от \
перед глазами немедленно вызывает лица, а самая маленькая часть несет
рефлекс смыкания век, или рефлекс за- двигательные волокна к жевательным
жмуривания (мигания). Афферентные мышцм. Чувствительная порция начи-|
волокна этого рефлекса идут от сетчатки нается в тройничном узле (полулунном]
непосредственно к крыше среднего моз- Гассеровом ганглии, ganglion trigeminale),\
га и оттуда в составе покрышечно-ядер- который соответствует спинномозгово-
ного пути направляются к ядрам лице- му узлу и содержит псевдоуниполярные;
вых нервов, иннервирующих круговые ганглиозные клетки. Периферические

N. nasociliaris

Ganglion ciliare

R. temporalis
superficial

N. ophthatmicus

N. maxillaris

A = Fissura orbitalis
В = Foramen rofundum
С - Foramen ovale
1 = M. pierygoldeus laleralis
2 « M pterygoideus medialls
3 - M. mylohyoideus und N. mentalis
M. digastncus, venter anterior Рис. 3.28 Тройничный нерв.
Черепные нервы 115

аксоны этих клеток контактируют с ре- sensorius superior n. trigemini (прикос-


цепторами, воспринимающими при- новение, дискриминация) и спинно-
косновение, дискриминационную чув- мозговом ядре, nucleus tractus spinalis n.
ствительность, давление, боль и темпе- trigemini (боль, температура) нерва. Су-
ратуру. Центральные отростки вступают ществует особая точка зрения на ядро
в варолиев мост, где оканчиваются в среднемозгового пути тройничного нер-
главном чувствительном ядре, nucleus ва, nucleus tractus mesencephalici n.

Рис. 3.29а Центральные связи ядер тройничного нерва.

9 Зм. 136
116 3 Ствол мозга

вительной иннервации включают обве-


денные на рис. 3.29 области кожи лба
и лица; слизистую рта и носа, синусы;
зубы верхней и нижней челюстей; боль-
шую область твердой мозговой оболоч-
ки передней и средней черепных ямок
Что касается уха, то V нерв снабжает
только переднюю часть наружного уха
и слухового прохода, а также часть ба-
рабанной перепонки. Мочка уха и ос-
тальные части слухового канала получа-
ют чувствительную иннервацию от про-
Рис. 3 2 9 6 Вид на двигательную порцию V нерва с межуточного нерва (промежуточной
медиальной стороны. части лицевого нерва), языкоглоточного
и блуждающего нервов. Нижнечелюст-
ной нерв проводит помимо прочих им-
trigemini. Нейроны этого ядра соответ- пульсов и проприоцептивные импульсы
ствуют нейронам спинномозгового уз- от жевательных мышц и неба для конт-
ла. Таким образом, это ядро может рас- роля за силой прикуса. Область кожной
сматриваться как ганглий, перемещен- иннервации тройничного нерва грани-
ный, так сказать, в ствол мозга. Аксоны чит с дерматомами С2 и СЗ спинно-
его клеток связаны с периферическими мозговых нервов. Корешки С1 являются
рецепторами мышечных веретен жева- чисто двигательными и иннервируют
тельных мышц и с рецепторами, вос- отдельные мышцы шеи, расположенные
принимающими давление. Эти три ядра между черепом и верхним шейным по-
занимают обширную территорию, изо- звонком.
браженную на рис. 329, распространя- В варолиевом мосту нервные волок-
ющуюся от спинного мозга вверх до на, проводящие болевые и температур-
среднего мозга. ные импульсы, направляются каудально
Гассеров узел расположен в мелкой в виде спинномозгового тройничного пу-
выемке (тройничном углублении, imp- ти, tractus spinalis n. trigemini, который
ressio n. trigemini) на вершине пирамид- оканчивается в спинномозговом ядре
ки височной кости снаружи от задне- тройничного нерва, распространяю-
бокового отдела кавернозного синуса. щемся вниз до верхнешейного отдела
Периферические аксоны нейронов спинного мозга. Здесь этот путь пред-
тройничного узла образуют три основ- ставляет краниальную протяженность
ные ветви: зоны Лиссауэра и желатинозной суб-
1. Глазничный нерв, п. ophthalmicus, ко- станции задних рогов, получающей бо-
торый проходит через верхнюю глаз- левые импульсы от самых верхних шей-
ничную щель. ных сегментов. Каудальная порция
2. Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, спинномозгового ядра имеет некоторую
который проходит через круглое от- соматотопическую организацию. Самая
верстие. ее нижняя часть получает болевые во-
3. Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis, локна от глазничного нерва. В более
который проходит через овальное от- краииалмю расположенную часть попа-
верстие (см. рис. 3.6). дают волокна от верхнечелюстного нер-
Периферические ветви этих нервов ва. Затем следуют волокна от нижнече-
показаны на рис. 3.28. Зоны их чувст- люстного нерва. Волокна от VII (про-
Черепные нервы 117

межуточного нерва) и от IX и X нервов, с нижнечелюстным нервом и иннерви-


проводящие болевые импульсы от уха, рует жевательную, височную, латераль-
задней трети языка, глотки и гортани, ную и медиальную крыловидные, че-
присоединяются к спинномозговому люстно-подъязычную мышцы, перед-
пути тройничного нерва (см. рис. 3.41 нее брюшко двубрюшной мышцы и
и 3.42). Средний сегмент (интерполи- мышцу, натягивающую мягкое небо
рованная часть) и краниальный сегмент (рис. 3296). Двигательное ядро получа-
(ростральная часть) спинномозгового ет центральные стимулы по корково-
ядра, возможно, получают афферентные ядерному пути. Этот надъядерный путь
волокна, проводящие импульсы давле- начинается от больших пирамидных
ния и прикосновения. Считается, что клеток нижней трети прецентральной
средний сегмент получает болевые во- извилины (см. рис. 3.29а, 22 и 820).
локна, начинающиеся в пульпе зубов. Импульсы поступают преимущественно
Необходимо, однако, дальнейшее уточ- с противоположной стороны. Но по-
нение функции данной части ядра. скольку часть их приходит с ипсилате-
Аксоны вторых нейронов спинно- ральной стороны, одностороннее пре-
мозгового ядра расходятся веером при рывание надьядерных тройничных пу-
переходе на противоположную сторону, тей не вызывает заметной слабости же- *
где они проходят через покрышку ва- вательных мышц. В противоположность
ролиева моста и поднимаются к тала- этому, поражение ядра или перифери-
мусу вместе с боковым спинно-бугор- ческой части двигательной порции нер-
ным путем. Эти волокна оканчиваются ва вызывает развитие вялого паралича
в вентральном задне-срединном ядре соответствующих жевательных мышц,
зрительного бугра (см. рис. 3.29). за которым следует их атрофия. Такой
Основное чувствительное ядро трой- односторонний паралич легко может
ничного нерва занимает ограниченную быть распознан по отсутствию сокра-
область дорсолатеральной части по- щений жевательной мышцы при по-
крышки моста. Оно получает афферен- пытке сжать челюсти. Если попросить
тные импульсы прикосновения, диск- больного открыть рот и выдвинуть под-
риминации и давления, которые в спин- бородок вперед, то заметно, что подбо-
ном мозгу проводятся задними кана- родок отклоняется в сторону паралича
тиками. Аксоны вторых нейронов этого из-за преобладания действия крыловид-
ядра также переходят на противополож- ных мышц другой стороны. На пара-
ную сторону и идут вместе с медиаль- лизованной стороне также отсутствует
ной петлей до вентрального заднемеди- рефлекс с жевательной мышцы (жева-
ального ядра таламуса. Третьи нейроны тельный рефлекс). В норме жевательная
тройничных путей, расположенные в та- мышца сокращается в ответ на удар по
ламусе, посылают свои аксоны через ней неврологическим молоточком при
заднюю ножку внутренней капсулы до открытом рте.
нижней трети постцентральной извили- Сенсорные импульсы от слизистой
ны (см. рис. 329а и 1.20). оболочки глаза проводятся по глазнич-
Двигательная, или меньшая часть ному нерву до основного чувствитель-
тройничного нерва, radix motoria n. ного ядра. Здесь они переключаются на
trigemini, имеет свое ядро в покрышке другие нейроны, представляющие аф-
моста, nucleus motorius n. trigemini. Оно ферентную часть дуги корнеалъного реф-
расположено медиальнее основного чув- лекса и связанные с ядром лицевого
ствительного ядра. Двигательная пор- нерва на этой же стороне. Эфферентная
ция выходит из полости черепа вместе часть рефлекторной дуги представлена

9*
118 3 Ствол мозга

—. A. cerebri posterior

A. cerebelli superior

N. trigemious

Триггерная точка три- Рис. 3 2 9 в Вентральная поверхность мо-


геминапьной невралгии
ста и продолговатого мозга с изображе-
А. сегеЬеШ inferior
anterior
нием корешков черепных нервов. На ле-
вой половине рисунка серым цветом
обозначены проксимальные, немиелини-
зированные части корешков. Справа по-
казаны ветви позвоночной и основной
A. cerebelli inferior артерий, делающие петли вокруг соответ-:
posterior ствующих частей корешков и тесно с ни-
A. vertebralis ми контактирующие (с любезного позво-
ления Проф. Дж. Ланга. Из кн. Lang J. and
W. Wachsmuth: Praktische Anatomie.
Springer Berlin-Heidelberg, 1985).

периферическим нейроном лицевого иннервации одной или нескольких вет- •.


нерва. Указанная рефлекторная дуга мо- вей тройничного нерва, и обычно со-
жет может быть прервана в ее аффе- провождается вазомоторными и секре-
рентной (тригеминальной) или эффе- торными нарушениями. Пронзительная
рентной (фациалисной) части. В любом боль возникает внезапно, очень интен-
из этих случаев рефлекс угасает. сивна и длится несколько секунд. Часто
Чувствительные волокна, которые она провоцируется прикосновением к
несут импульсы от слизистой носа к определенным зонам (триггерным зо-
области ядер тройничного нерва, пред- нам), например, когда пациент моет ли-
ставляют афферентную часть чихатель- цо или бреется, либо чистит зубы.
ного рефлекса. В эфферентной части Обычно не выявляется симптомов ор-
этого рефлекса принимают участие не- ганического поражения нерва и опреде-
сколько нервов: V, VII, IX, X и нервы, ленной причины его травматизации.
ответственные за организацию выдоха. Предполагается вероятность патологи-
Травматический перерыв одной из ческого процесса в области тройничного
ветвей тройничного нерва ведет к потере узла и спинномозгового ядра тройнич-
чувствительности в зоне ее иннервации, ного нерва. Также считается, что воз-
но обычно не сопровождается болью. можны механические причинные фак-
торы, связанные с движениями че-
люсти.
Лицевая боль Наиболее часто типичный болевой
тик может быть обусловлен причиной,
Тригеминапьная невралгия описанной Jannetta (1981). Он устано-
Лицевая боль, называемая тригеми- вил, что тригеминальная невралгия мо-
нальной невралгией {болевой тик, tic жет провоцироваться воздействием со
dolorosus), представляет особую значи- стороны кровеносного сосуда, наиболее
мость. Она характеризуется пароксиз- часто верхней мозжечковой артерии, об-
мальными атаками острой, режущей, вивающейся вокруг самой проксималь-
терзающей боли, ограниченной зоной ной, еще немиелинизированной части
Черепные нервы 119

корешка нерва (рис. 3.29в). Микрохи- Синдром Бинг-Хортона также назы-


рургическое перемещение сосуда пред- вается эритропрозопалгией в связи с
отвращает рецидивы болевого тика. тем, что атаки лицевой боли сопровож-
Этот метод с большим успехом приме- даются значительным покраснением
няется во всем мире. В нескольких слу- ипсилатеральной половины лица. В от-
чаях триггирующими кровеносными личие от тригеминальной невралгии
сосудами являлись вены. Все вышеиз- боль при эритропрозопалгии возникает
ложенное предполагает то, что болевой во время сна и длится недолго. Наблю-
тик может являться одной из форм дается слезотечение и водянистые вы-
симптоматических тригеминальных деления из носа, нередко обнаружива-
невралгий. ется конкурирующий синдром Горнера.
Предполагается, что причиной синдро-
Симптоматическая тригеминальная боль ма может быть раздражение большого
каменистого нерва.
Симптоматическая боль в зоне иннер-
вации одной из ветвей тройничного Аневризма внутренней сонной арте-
нерва может вызываться заболеваниями рии в пределах кавернозного синуса мо-
зубов, синуситами, переломами или жет вызвать раздражение первой и, воз-
опухолями в области носа или рта, вос- можно, второй ветвей тройничного нер-
палительными процессами в области ва и, следовательно, боль в их зонах
глаз, рассеянным склерозом, опоясыва- иннервации (рис. 3.17).
ющим лишаем и другими патологиче- Среди различных болевых синдро-
скими состояниями. Эта боль не имеет мов лица необходимо помнить о суще-
пароксизмального стреляющего харак- ствовании боли, иррадиирующей из ви-
тера в отличие от истинной тригеми- сочно-нижнечелюстного сустава (синд-
нальной невралгии. Причиной боли в ром Костена), боли при ревматическом
области глаз и лба может быть глаукома височном артериите и боли, обуслов-
или uputn. Приступ глаукомы способен ленной невралгией ушно-височного нерва.
вызвать такую же внезапную и сильную
боль, как и при идиопатической триге- Другие заболевания, поражающие V нерв
минальной невралгии. Внутричерепное поражение тройнично-
Невралгический синдром Чарлина го нерва возможно при менингитах,
включает сильную боль в области внут- опухолях (мосто-мозжечкового угла),
реннего угла глаза, интенсивность ко- различных типах отитов.
торой непропорциональна степени вос- Ядра или центральные проводящие
паления глаза. Наблюдается также боль пути могут поражаться при дисцирку-
в области корня носа в сочетании со ляторных и дегенеративных процессах
слезотечением и выделением водяни- (прогрессирующем бульбарном парали-
стой жидкости из половины носа, со- че, сирингобульбии). Эти и подобные
ответствующей больному глазу. Пред- им заболевания вызывают обычно по-
полагается, что причиной данного син- терю чувствительности, но не боли.
дрома может быть раздражение реснич- Термин «тризм» обозначает тониче-
ного узла. ский спазм жевательных мышц, кото-
Синдром Градениго характеризуется рый вызывается острыми энцсфалити-
болью в области лобной ветви тройнич- ческими поражениями варолиева моста,
ного нерва в сочетании с парезом от- бешенством, тетанией или другими
водящего нерва. Он связан с воспале- процессами. Из-за сильного патологи-
нием пневматизированных клеток вер- ческого напряжения этих мышц боль-
хушки пирамиды височной кости. ной не в состоянии открыть рот.
120 3 Ствол мозга

Лицевой и промежуточный нервы (VII) вертого желудочка вблизи средней ли- \


Лицевой нерв, п. facialis, состоит из двух нии, затем делают петлю вокруг ядра
частей. Наиболее крупная из них явля- отводящего нерва (внутреннее калено)
ется чисто двигательной и иннервирует и направляются к мосто-мозжечковому
мимические мышцы лица (рис. 3.30). углу, где выходят на поверхность в ме-
Эта часть, собственно лицевой нерв, со- сте соединения варолиева моста и про-
провождается значительно более тон- долговатого мозга непосредственно пе-
ким нервом, промежуточным, п. ред VIII черепным нервом. Как показано
intermedius, который содержит вегета- на рис. 3.16, колено лицевого нерва об-
тивные и соматические афферентные, разует на дне четвертого желудочка ли-
а также вегетативные эфферентные во- цевой бугорок, colliculus facialis, находя-
локна (см. табл. 3.1). щийся непосредственно над горизон-
тальными мозговыми полосками чет-
Собственно лицевой нерв вертого желудочка, striae medullares
Двигательное ядро его, nucleus n. facialis, ventriculi quarti. Промежуточный нерв
расположено в вентро-латеральной ча- выходит между лицевым и слуховым
сти покрышки нижних отделов моста нервами, все три (лицевой, промежу-
вблизи продолговатого мозга (рис. 3.31; точный и преддверно-улитковый) на-
см. рис. 32 и 3.3). Еще находясь внутри правляются латерально во внутренний
покрышки моста, аксоны невронов вна- слуховой канал, meat us acusticus interims.
чале идут по направлению ко дну чет- Внутри канала лицевой и промежуточ-

Rr. temporales

N, auricula rls posterior


Ganglion geniculi
Chorda tyrnpani -
Qanglion pterygopalatinum
Rr. lygomatici
ftr. buccates
Plexus parottdeus
Rr. raandibulae —
R.coili
К М. stylohyoideus и -
Ml. dgastricus posterior
(Venter posterior)

Рис. 3.30 Лицевой нерв.


Черепные нервы 121

Traotus corticonuclearis

Nucleus n. Iscialis (VII)

Gangfion genicu

Рис. 3.31 Центральные пути ли-


цевых нервов. Волокна для лба
(сплошные линии) пересекаются
в нижних отделах моста непол-
ностью, что обьясняет сохран-
ность функции лобной мускула-
туры при параличе, обусловлен-
ном поражениями на уровне
больших полушарий или верхних
отделов ствола (См. Рис. 3.32а).

ный нервы отделяются от VIII череп- этой точки двигательные волокна рас-
ного нерва и идут несколько латерально пространяются по лицу (см. рис. 3.30),
в канале лицевого нерва до уровня узла при этом некоторые из них проходят
коленца, ganglion geniculi. • через околоушную железу. Иннервируе-
Здесь лицевой канал делает резкий мые лицевым нервом мышцы обеспе-
поворот в каудальном направлении. По- чивают выражение лица и являются
скольку лицевой нерв проходит в кана- производными второй бранхиогенной
ле, он также делает подобный поворот, дуги» В эту группу входят круговая
который называется наружным, или мышца рта, круговая мышца глаза,
внешним, коленом лицевого нерва. В кон- щечная мышца, затылочная, лобная,
це канала лицевой нерв покидает по- стременная, шило-подъязычная мыш-
лость черепа через шилососцевидное от- цы, заднее брюшко двубрюшной мыш-
верстие, foramen stylomastoideum. От цы, подкожная мышца шеи.
122 3 Ствол мозга

Рис. 3 3 2 Лицевой паралич, а Центральный


паралич (мускулатура лба не страдает); б Пери-
ферический паралич (паралич развивается и в
мышцах лба).

Двигательное ядро лицевого нерва ческих лицевых мышц. Существует


является составной частью нескольких связь и с базальными ганглиями. При
рефлекторных дуг. Корнеальный рефлекс поражении их или других отделов экс-
уже был упомянут. Зрительные импуль- трапирамидной системы возможно
сы также достигают ядра лицевого нер- уменьшение или отсутствие вырази-
ва, проходя от верхних холмиков крыши тельных движений лица (гипомимия
среднего мозга по текто-бульбарному или амимия), как это происходит, на-
пути, вызывая смыкание век при дос- пример, при болезни Паркинсона, либо,
таточно ярком освещении глаз (мига- напротив, гиперкинетические реакции,
тельный рефлекс, или рефлекс зажмури- вызывающие мимический лицевой
вания). Слуховые импульсы достигают спазм или блефароспазм. Детально
ядра через дорсальное ядро трапецие- связь с таламусом и подкорковыми
видного тела. В зависимости от интен- ганглиями не изучена. Установлено, что
сивности шума, эта рефлекторная дуга происхождение мимического лицевого
обеспечивает либо расслабление, либо спазма связано с раздражением прокси-
напряжений стременной мышцы. Надъ- мальной немиелинизированной части
ядерная иннервация лобной мышцы корешка нерва обвивающим его сосу-
происходит из обоих полушарий голов- дом. Микрохирургическое перемещение
ного мозга, в то время как оставшаяся такого сосуда приводило к улучшению
лицевая мускулатура получает иннерва- состояния, как и в случаях тригеми-
цию только из контрлатеральной пре- нальной невралгии (Jannetta, 1967;
центральной извилины. Соответствен- Samini, 1983).
но, одностороннее прерывание корково-
ядерного пути при таком поражении,
как, например, инфаркт мозга, оставля- Промежуточный нерв
ет интактной иннервацию мышцы лба Промежуточный нерв, п. intermedius,
(центральный паралич) (рис. 3.32а). Ес- имеет несколько афферентных и эффе-
ли, однако, поражение захватывает ядро рентных компонентов (см. табл 3.1).
или периферический нерв, паралич раз- Афферентные волокна принадлежат
вивается в мимических мышцах всей нейронам узла коленца. Эти клетки, по-
ипсилатеральной половины лица (пери- добно клеткам спинномозгового узла,
ферический паралич) (рис. 3.326). являются псевдоуниполярными. Неко-
Ядро лицевого нерва получает также торые из этих афферентных волокон
импульсы из таламуса, управляющие получают импульсы от вкусовых сосоч-
эмоциональными движениями мими- ков передних двух третей я&ыка (рис.
Черепные нервы 123

К основанию постцентральной
извилины и к островку

N. petrosus major
N. lirtgualis
Ganglion otrcum -
GangHongeniculi -

Пугь к мимическим мышцам


и мышцам, обеспечивающим
глотание и жевание

Рис. 3.33 Пути вкусовой чувствительности.

3.33). Вкусовые волокна идут вначале треть языка, желобовидные сосочки) и


вместе с язычным нервом, п. lingualis блуждающего нерва (надгортанник).
(нижнечелюстная ветвь V черепного Ядро одиночного пути является ре-
нерва). Затем они продолжаются в виде лейным пунктом для вкусовых волокон
барабанной струны, chorda tympani, до перечисленных нервов. Отсюда вкусо-
узла коленца, откуда в составе проме- вые импульсы идут в контрлатеральный
жуточного нерва следуют до ядра оди- зрительный бугор (точный путь неиз-
ночного пути, nucleus tractus solitarii, в вестен) и оканчиваются в наиболее ме-
котором также оканчиваются вкусовые диальной части задне-медиального вен-
волокна языкоглоточного нерва (задняя трального ядра (см. рис. 822). Из та-
124 3 Ствол мозга

ламуса аксоны других нейронов идут к ноотделения. Слезотечение вызывается


основанию оперкулярной части задней центральными стимулами из гипотала-
центральной извилины вблизи островка муса (эмоции), поступающими через
(см. рис. 3.33). В связи с тем, что пе- ретикулярную формацию, и импуль-
редающиеся центрально вкусовые им- сами из спинномозгового узла трой-
пульсы поступают по трем различным ничного нерва (раздражение конъюнк-
нервам (VII, IX и X), полная потеря тивы).
вкусовой чувствительности (агевзия) Редко встречающиеся приступы не-
встречается редко. вралгии, связанные с промежуточным
Некоторые соматические афферент- нервом, могут быть следующих типов:
ные волокна от небольшой области на- 1. Невралгия Слудера — вызывается вов-
ружного уха, слухового канала и наруж- лечением в патологический процесс
ной поверхности барабанной перепонки крылонебного узла при распростра-
присоединяются к лицевому нерву. Они нении воспаления из околоносовых
проходят через коленчатый узел к груп- пазух. Симптомами являются боль в
пе тройничных ядер в стволе мозга. На области глаза, корня носа, верхней
существование такого рода волокон ука- челюсти и неба, иррадиирующая в
зывают кожные высыпания при ушном шею и плечи. Изменены слезоотде-
опоясывающем лишае. ление и саливация.
Эфферентные парасимпатические 2. Невралгия Ханта — вызывается по-
волокна также являются частью проме- ражением коленчатого узла лицевого
жуточного нерва. Они начинаются от нерва. Симптомами являются ушной
верхнего слюноотделительного ядра, опоясывающий лишай с болью и об-
nucleus salivatorius superior (рис. 3.34). разованием пузырьков в слуховом
Это ядро расположено каудальнее и ме- канале, а также за ушной раковиной
диальнее ядра лицевого нерва, а имен- (задний ушной нерв, п. auricularis
но — на границе между варолиевым мо- posterior) в. сочетании с перифериче-
стом и продолговатым мозгом, вблизи ским параличом мышц, иннервиру-
дна четвертого желудочка. Одна группа емых лицевым нервом, шумом в
аксонов нейронов указанного ядра от- ушах, нарушением слуха, расстрой-
деляется от ствола лицевого нерва на ствами вкуса, слезоотделения и са-
уровне узла коленца. Эти волокна по- ливации.
ворачивают и идут до крылонебного уз-
ла, ganglion pterygopalatinum, и от него Частые ВИДЫ повреждения VII нерва
до слезной железы и желез слизистой
носа. Другая группа аксонов, продолжа- Периферический паралич
ется каудально и сопровождает барабан- Периферический паралич — наиболее
ную струну и язычный нерв до под- часто встречающийся тип нарушения
нижнечелюстного узла, ganglion sub- функций лицевого нерва. Обычно он
mandibulare. Отсюда импульсы дости- вызывается инфекционным вирусным
гают подъязычной и поднижнечелюст- поражением нерва в месте его прохож-
ной желез, где они стимулируют сали- дения через лицевой, или фаллопиев,
вацию (см. рис. 3.34). Мы уже упоми- канал (Leibowitz, 1969; Esslen, 1970; и
нали, что верхнее слюноотделительное Edwards, 1973). Сосудистые расстрой-
ядро получает импульсы из обонятель- ства также считаются одной из причин,
ной системы через задний продольный поскольку в месте вхождения нерва в
пучок (см. рис. 3.7). Стимулирующие канал наблюдались отек и геммораги-
аппетит запахи вызывают рефлекс слю- ческий инфаркт (Esslen и др.). В ре-
Черепные нервы 125

Nucleus sativatorius
superior et inferior

Рис. 3.34 Иннервация ж е -


лез в области лица.

зультате возникает периферический вя- опухолей и крупные аневризмы позво-


лый паралич всех мимических мышц, ночной артерии.
включая мышцы лба. Он сочетается с Причинами периферического вяло-
другими симптомами, характер кото- го паралича могут быть также средний
рых зависит от того, какой сегмент нер- отит, мастоидит, перелом височной ко-
ва внутри канала поражен. Различные сти, воспаление околоушной железы и
синдромы, возникающие при пораже- ятрогенные повреждения во время опе-
нии каждого топографического участка раций в области околоушной железы.
нерва, перечислены и проиллюстриро- После периферического лицевого
ваны на рис. 3.35. паралича возможна частичная или не-
В полости черепа лицевой и проме- правильная регенерация поврежденных
жуточный нервы сопровождаются пред- волокон, особенно вегетативных. Сохра-
дверно-улитковым нервом, п. vestibulo- нившиеся волокна могут посылать но-
cochlearis, (VIII), и все они вступают во вые аксоны к поврежденным частям
внутренний слуховой проход. Поэтому нерва. Такая патологическая реиннер-
невринома VIII нерва может вести к вация способна объяснить возникнове-
поражению и лицевого, и промежуточ- ние контрактур или синкинезий (сопут-
ного нервов. Такой же повреждающий ствующих движений) в мимической
эффект могут давать и другие типы мускулатуре лица. С несовершенной ре-
126 3 Ствол мозга

иннервацией связан синдром крокоди- ных желез прорастают в шванновские


ловых слез (парадоксальный вкусо-слез- оболочки дегенерировавших поврежден- 5
ный рефлекс). Предполагают, что секре- ных волокон, первоначально снабжав-
торные волокна для слюноотделитель- ших слезную железу.

Ядерный паралич
Ядра могут страдать при дегенератив-
ных заболеваниях (прогрессивный
бульбарный паралич, сирингобульбия),
дисциркуляторных и воспалительных
процессах (полиоэнцефалит), опухолях
варолиева моста или кровоизлияниях в
варолиев мост. В связи с близким рас-
положением ядра лицевого нерва и
внутреннего колена волокон лицевого
нерва по отношению к ядру и волокнам
отводящего нерва (VI), нередко один
патологический процесс повреждает оба
этих нерва.

Надъядерный паралич
Надъядерный путь может быть повреж-
ден на любом участке, но чаще всего
это происходит в месте его прохождения
через внутреннюю капсулу. Одной из
возможных причин этого являются: ин-
фаркт, обусловленный закупоркой внут-
реннеей сонной артерии или, еще чаще,
средней мозговой артерии; массивное
кровотечение из ангиомы или из из-
менённых по другой причине сосудов,
например, при сосудистой гипертензии;
опухоль. Изолированный надъядерный
лицевой паралич может развиться при
небольшом корковом очаге поражения
Рис. 3.35 Волокна, составляющие лицевой и промежу- в прецентральной извилине, в области
точный нервы, и симптомы поражения их отдельных представительства лица. Возможно со-
сегментов. 1 = Периферический паралич мышц, иннер- четание такого изолированного парали-
вируемых лицевым нервом, а также нарушение слуха
или глухота и снижение вестибулярной возбудимости. ча с приступами джексоновких судорог
2 = Периферический двигательный паралич в сочетании в мышцах лица. Несмотря на сущест-
с нарушением вкусовой чувавительноаи и расстройст- вование надъядерного паралича, муску-
вом секреции слез и слюны. 3 = Периферический двига- латура лица способна на непроизволь-
тельный паралич, нарушение вкусовой чувавительноаи
и секреции слюны; гиперакузия. 4 = Периферический ные движения в виде клонтеского тика,
двигательный паралич, нарушение вкусовой чувави- или тонического лицевого спазма, по-
тельноаи и секреции слюны. 5 = Периферичесий двига- скольку сохраняются связи лицевого
тельный паралич.
нерва с экстрапирамидной системой.
Черепные нервы 127

Слуховая система (VIII) ковой ножки. Некоторые волокна улит-


кового нерва оканчиваются в вентраль-
Слуховая система состоит из наружно- ном улитковом ядре nucleus cochlearis
го, среднего и внутреннего уха. Здесь ventralis, а другие — в дорсальном улит-
обсуждается только внутреннее ухо, со- ковом ядре nucleus cochlearis dorsalis
стоящее из улитки, cochlea, содержащей (рис. 3.36). Вторые нейроны передают
Кортиев орган, organum spirale, и кох- импульсы по различным путям и с не-
леарного, или слухового нерва, п. которыми переключениями центрально
cochlearis с его связями в центральной в нижние холмики крыши среднего
нервной системе. Поступающие из на- мозга и медиальные коленчатые тела.
ружного уха звуковые волны трансфор- Аксоны, берущие начало от вент-
мируются в механические движения рального улиткового ядра, большей час-
слуховых косточек среднего уха, кото- тью переходят на противоположную
рые, в свою очередь, преобразуют их в сторону в виде «трапециевидных» воло-
волновые колебания давления перилим- кон. Некоторые волокна в этом месте
фы (но не эндолимфы), поскольку стре- передают импульсы нейронам ядер тра-
мечко вибрирует напротив овального пециевидного тела; другие волокна пе-
окна преддверия. редают импульсы в верхнее ядро оливы,
Волны давления перилимфы прохо- ядру латеральной петли, lemniscus
дят два с половиной завитка улитки по lateralis, или ретикулярную формацию.
лестнице преддверия, scala vestibuli, до Затем слуховые импульсы проходят че-
отверстия улитки (место перехода лес- рез латеральную петлю рострально к
тницы преддверия в барабанную лест- нижним холмикам крыши среднего
ницу в области верхушки улитки, helico- мозга colliculi inferiores, а некоторые из
trema) и затем спускаются вниз по ба- них, возможно, прямо поступают в ме-
рабанной лестнице, scala tympani, до диальные коленчатые тела corpora
круглого окна улитки. Эти волны дав- geniculata mediates.
ления вызывают вибрацию основной Аксоны, берущие начало из дорсаль-
(базилярной) мембраны, стимулируя ного улиткового ядра, идут дорсально
волосковые клетки Кортиева органа. от нижней мозжечковой^южки на про-
Указанные клетки являются специали- тивоположную сторону, частично в сос-
зированными чувствительными рецеп- таве мозговых полосок четвертого же-
торами, способными трансформировать лудочка, частично в составе ретикуляр-
механические волновые колебания в ной формации. В конечном итоге, они
электрические потенциалы действия. присоединяются в латеральной петле к
Спиральный узел расположен в спи- волокнам, происходящим из вентраль-
ральном канале стержня улитки. Пери- ного улиткового ядра, и сопровождают
ферические отростки биполярных кле- их до нижних холмиков крыши сред-
ток этого узла связаны с чувствитель- него мозга.
ными клетками Кортиева органа. Цент- Одна часть перечисленных волокон
ральные аксоны клеток спирального уз- идет ипсилатерально; поэтому преры-
ла образуют улитковый нерв п. cochlearis, вание одной латеральной петли не вы-
который присоединяется к преддверно- зывает односторонней глухоты. Скорее
му нерву п. vestibularis на своём пути наблюдается небольшое снижение слуха
через внутренний слуховой проход к с противоположной стороны (гипоаку-
мосто-мозжечковому углу. В этом месте зия) и некоторое нарушение узнавания
оба нерва вступают в ствол мозга не- направления звука.
посредственно позади нижней мозжеч- Начинаясь в нижних холмиках кры-
128 3 Ствол мозга

ши среднего мозга, новые нейроны свя- той звуков, в так называемом тоното-
зываются с медиальными коленчатыми пическом порядке. Этот порядок суще-
телами зрительного бугра. От них слу- ствует от Кортиева органа рострально
ховые импульсы проходят в составе слу- до слуховой коры (см. рис. 3.36а и в).
ховых лучистостей через задние ножки Первичное корковое поле области 41
внутренних капсул до первичных слу- окружено частично областью 42, сбоку
ховых полей (Бродмановских областей от которой находится область 22, зани-
41) в поперечных височных извилинах мающая наружную поверхность первой
Гешля (см. рис. 8.6). височной извилины (см. рис. 8.9а). В
Подобно ретинотопической органи- этих вторичных областях слуховые сти-
зации волокон в зрительной системе, в мулы анализируются, идентифициру-
слуховой системе наблюдается располо- ются и сравниваются с имеющимися в
жение волокон в соответствии с часто- слуховой памяти. Они также интерпре-
Черепные нервы 129

тируются и узнаются в качестве шумов, Нарушения слуха


тонов, мелодий, гласных и согласных
звуков, слов и предложений, иными Клинически выделяют две основных
словами, символов речи. В случае по- формы снижения слуха: глухота сред-
ражения указанных корковых областей него уха, или кондуктивная глухота
в доминантном полушарии утрачивает- (связанная с нарушением звукопрове-
ся способность узнавать звуки и пони- дения) и глухота внутреннего уха, или
мать речь (сенсорная афазия). невральная глухота.
На пути от Кортиева органа до коры Кондуктивная глухота вызывается
волокна слухового пути совершают 4—6 патологическими процессами в наруж-
переключений (в ядре верхней оливы, ном слуховом проходе или, что бывает
нейронах ретикулярной формации, ядре чаще, в среднем ухе. При этом во внут-
латеральной петли, нижних холмиках реннее ухо и, следовательно, в Кортиев
четверохолмия, медиальных коленча- орган не проводятся никакие звуковые
тых телах). В этих точках они отдают волны либо проводятся только некото-
коллатерали, являющиеся частью ре- рые из них. Причинами кондуктивной
флекторных Дуг. Некоторые коллатера- глухоты могут быть средний отит, ото-
ли связаны с мозжечком. Другие про- склероз, опухоли, такие, как гломусная
ходят по медиальному продольному пучку опухоль, например. Эти состояния вы-
до ядер, относящихся к иннервации зывают появление шума в ухе, сниже-
мышц глаз, и участвуют в организации ние слуха или даже глухоту. Закупорка
содружественного поворота глаз в на- наружного слухового прохода ушной се-
правлении звука. Часть волокон идет рой всегда должна рассматриваться в
через нижние и верхние холмики кры- качестве причины снижения слуха.
ши среднего мозга до претектального Невральная глухота, или глухота
ядра и от него в составе тектобульбар- внутреннего уха, возникает при пораже-
ного пути до ядер различных черепных нии Кортиева органа, улиткового нерва
нервов,, в том числе — до ядра лицевого или их центральных путей.
нерва (для подстройки тонуса стремен- В том случае, когда снижение слуха
ной мышцы), а также до двигательных вызвано патологией среднего уха и за-
клеток передних рогов шейного отдела держкой либо прерыванием проведения
спинного мозга. Последняя связь обес- звуковых волн, больной все же в состо-
печивает поворот головы в сторону ис- янии слышать звуковые волны, переда-
точника звука или от него. Коллатерали, ваемые в Кортиев орган через кость.
посылающие импульсы в восходящую Поэтому существует возможность с по-
активирующую систему ретикулярной мощью камертона определить, пораже-
формации, способствуют организации но ли среднее, либо внутреннее ухо.
процесса пробуждения. Некоторые им-
Тест Швабаха используется у боль-
пульсы спускаются в составе латераль-
ных с двусторонним снижением слуха.
ной петли до вставочных нейронов, ока-
Целью его является определение про-
зывающих регулирующее, предположи-
должительности восприятия звука ка-
тельно, частично ингибирующее, влия-
мертона, помещенного на костный уча-
ние на тонус базальной мембраны. Счи-
сток, например, на сосцевидный отро-
тают, что эти нейроны обеспечивают
сток. При патологии внутреннего уха
способность уха сосредотачиваться на
время костной проводимости уменьше-
определенных частотах звука путем од-
но или равно нулю. При поражении
новременного подавления соседних час-
среднего уха время костной проводи-
тот.
мости увеличивается.
130 3 Ствол мозга

Fasciculus
uncinatus
- (Russell)

Рис. 3.37 Центральные про-


водящие пути вестибуляр-
ного нерва.

Тест Ринне предоставляет информа- шит тон камертона через кость дольше,
цию о том, проводится ли звук лучше чем через воздух.
через кость или через воздух. Вибриру- В тесте Вебера вибрирующий ка-
ющий камертон ставят на сосцевидный мертон помещают на середину темени
отросток. Когда больной перестает его больного. Если снижение слуха обус-
слышать, камертон помещают перед ловлено нарушением проведения звука,
ухом исследуемого, чтобы определить, больной будет слышать камертон лучше
слышен ли тон камертона в этом по- на пораженной стороне. При поражении
ложении . Камертон слышен, если ухо внутреннего уха тон камертона лучше
пациента здорово. Если же имеется па- слышен на здоровой стороне.
тология среднего уха, то больной слы- В случае исследования с примене-
Черепные нервы 131

нием аудиометрии потеря слуха в об- стройства, такие, как вертебро-базиляр-


ласти низких частот указывает на па- ная недостаточность).
тологию среднего уха, а потеря слуха в Другими причинами поражения
области высоких частот (сенильная ги- Кортиева органа и улиткового нерва яв-
поакузия) предполагает невральный ге- ляются менингит, аневризма, перилим-
нез тугоухости. фатическая фистула, передозировка оп-
Заболевания среднего уха относятся ределенных лекарственных препаратов
к сфере отоларингологии. Объективные (стрептомицина, хинина, аспирина) и
и субъективные симптомы поражения сверхмощный внезапный шум (взрыв).
улиткового нерва и его путей должны Центральные пути в стволе мозга
оцениваться неврологом. страдают при сосудистых заболеваниях
Как отмечалось ранее, односторон- вследствие недостаточности кровообра-
ний перерыв слуховых путей в стволе щения, при воспалительных процессах
мозга не имеет большого значения, так и опухолях. В результате возникает ги-
как пути к первичным слуховым цент- поакузия. Только двустороннее преры-
рам идут с двух сторон. Однако симп- вание слуховых путей ведет к двусто-
томы поражения самого улиткового ронней глухоте. При височной эпилеп-
нерва имеют большую практическую сии припадок может начинаться со слу-
значимость. Они могут быть вызваны, ховой ауры. Заболевания височных до-
например, невриномой VIII нерва, или лей могут приводить к развитию слу-
акустической шванномой. Раздражение ховой агнозии и афатическим расстрой-
ствам, как указано в главе 8 (Конечный
улитковых волокон в начальных стадиях
мозг).
ведет к появлению ушного шума в ка-
честве первого симптома. Поражение
Вестибулярная система, или система
прогрессирует очень медленно, так что
равновесия (VIII)
нарастающее снижение слуха и нару-
шение определения направления звука Три системы обеспечивают сохранение
часто ускользают от внимания больно- равновесия: вестибулярная система, си-
го. Он может заметить тугоухость толь- стема проприорецепции от мышц и су-
ко, если использует больное ухо специ- ставов и зрительная система.
альным образом, например, приложит Вестибулярная (преддверная) систе-
телефонную трубку к нему, а не к здо- ма включает перепончатый лабиринт,
ровому уху, как обычно. В противном вестибулярный нерв и центральные ве-
случае, он не сочтет нужным обратиться стибулярные пути (рис. 3.37). Лаби-
к врачу до тех пор, пока опухоль не ринт, labyrinthus membranaceus, распо-
вырастет настолько, что начнет повреж- ложен в пирамидке височной кости и
дать соседние структуры (преддверный состоит из маточки (эллиптического ме-
нерв, мозжечок, лицевой нерв, тройнич- шочка, utriculus), сферического мешочка
ный нерв) и вызовет повышение внут- (sacculus) и трех полукружных каналов
ричерепного давления, головную боль, (ductus semicirculares membranacei). Пе-
тошноту и рвоту. репончатый лабиринт представляет из
себя мембранный (перепончатый) ор-
Внезапная потеря слуха (апоплекти- ган, отделенный от костного лабиринта
формная глухота) замечается мгновен- узким пространством, заполненным пе-
но, так же, как и невозможность опре- рилимфой. Сам перепончатый лабиринт
деления направления звука (причинами заполнен эндолимфой.
таких случаев могут быть вирусная ин- Полукружные каналы с каждой сто-
фекция или дисциркуляторные рас- роны расположены в трех различных

10 Зак. 136
132 3 Ствол мозга

Отолиты

Чувствитель-
ная клетка

Опорная клетка

Macula statica
Мивлиниэироеанные
нервные волокна к
вестибулярному ганглию
Рис. 3.38 Статическое пятно (макула).
Cupula
а также в ампулах полукружных кана-
лов. Рецепторными органами как эл-
липтического, так и сферического ме-
шочка являются неподвижные пятна
(макулы, maculae staticae) (рис. 3.38).
Макула эллиптического мешочка зани-
мает основание его, параллельное осно-
ванию черепа. Макула сферического ме-
шочка расположена на медиальной
стенке мешочка в вертикальном поло-
Чувствительная жении. Волосковые клетки cellulae
pilosae каждой макулы внедрены в сту-
денистую (желатинозную) мембрану,
содержащую отолиты (кристаллы кар-
боната кальция), и окружены опорными
Crista ampullaris клетками. Эти рецепторы посылают в
центральную нервную систему стати-
ческие импульсы, предоставляющие ин-
Рис. 3.39 Ампульные гребешки (кристы).
формацию о положении головы в про-
странстве; указанные импульсы влияют
также на мышечный тонус.
плоскостях. Передние каналы располо- Три полукружных канала связаны с
жены перпендикулярно, задние каналы маточкой. Каждый из них оканчивается
параллельно, а боковые (латеральные) расширением, или ампулой, которая со-
горизонтально по отношению к осям держит рецепторы, называемые «гребе-
пирамид. Пирамида височной кости на- шок», crista (рис. 3.39). Волосковые клет-
клонена вперед под углом 45°, так что ки каждого ампульного гребешка внед-
передний канал с одной стороны лежит ряются в студенистое вещество, обра-
в той же плоскости, что и задний канал зующее высокий купол (купулу), не со-
с другой стороны, й наоборот. Горизон- держащий отолитов. Волосковые клетки
тальные каналы с обеих сторон нахо- гребешков чувствительны к движению
дятся в одной и той же плоскости. эндолимфы в полукружных каналах.
Рецепторные органы поддерживают Они являются кинетическими рецепто-
равновесие тела и расположены в эл- рами. Импульсы, продуцируемые ре-
липтическом и сферическом мешочках, цепторами лабиринтов, служат стиму-
Черепные нервы 133

Nuclei vestibulares:

Nucleus superior (Bechterew)


Fasciculus longitudinal is
medians <ascendens)
Nucleus lateralis (DeitereJ
Вестибуло-
моэжечкоеые
волокна Nucleus medlalis (Sohwalbe)
(к Nodulus
и Flocculus)
Nucleus Inferior (Roller)

Рис. 3.40 Центральные связи ком-


плекса вестибулярных ядер. Fasciculus longitudinalls medialis
(descendens)

лами для рефлекторных дуг, координи- 2. Латеральное вестибулярное ядро (яд-


рующих работу мышц глаз, шеи и ту- ро Дейтерса).
ловища таким образом, что равновесие 3. Медиальное вестибулярное ядро (ядро
поддерживается вне зависимости от по- Швальбе).
ложения и движений головы. 4. Нижнее вестибулярное ядро (ядро
Вестибулярный узел (ganglion Роллера).
vestibulare, ганглий Скарпа) залегает во Волокна вестибулярного нерва раз-
внутреннем слуховом проходе и содер- деляются перед тем, как подойти к
жит биполярные клетки. Все его пери- определенным клеточным группам вес-
ферические волокна контактируют с ре- тибулярных ядер, где начинаются вто-
рые нейроны (см. рис. 3.406). Точный
цепторами вестибулярного аппарата, а
анатомический паттерн афферентных и
его центральные волокна образуют ве-
эфферентных волокон этих ядер не вы-
стибулярный нерв. Вместе с улитковым
яснен. Некоторые волокна вестибуляр-
нервом вестибулярный нерв идет через ного нерва передают импульсы непо-
внутренний слуховой проход по направ- средственно, без переключений по око-
лению к мосто-мозжечковому углу, где ловеревчатому (юкстарестиформному)
входит в ствол мозга в месте соединения пути, расположенному по соседству с
варолиева моста и продолговатого моз- нижней ножкой мозжечка и идущему к
га, а затем следует к вестибулярным клочково-узелковой доле мозжечка
ядрам, расположенным вблизи дна чет- (archicerebellum). Эфферентные стиму-
вертого желудочка. Комплекс вестибу- лы от ядра шатра (archicerebellum) воз-
лярных ядер включает (рис. 3.40): вращаются в составе крючковидного пуч-
1. Верхнее вестибулярное ядро (ядро ка Рассела обратно к вестибулярным
Бехтерева). ядрам и затем по вестибулярному нерву

ю*
134 3 Ствол мозга

следуют до волосковых клеток лабирин- сия путем осуществления начальных


та, оказывая регулирующее, преимуще- компенсаторных движений руками.
ственно ингибирующее влияние (см. Совместно с флоккулонодулярной
рис. 3.37). (клочково-узелковой) частью мозжечка
Архицеребеллум получает также и вестибулярные ядра формируют комп-
вторичные волокна от верхнего, сред- лекс, который чрезвычайно важен для
него и нижнего вестибулярных ядер (см. сохранения равновесия и тонуса скелет-
рис. 337 и 3.406). Он посылает эффе- ной мускулатуры. Существуют допол-
рентные импульсы обратно в комплекс нительные системы, содействующие
вестибулярных ядер, а также в спинной поддержанию равновесия, спинно-моз-
мозг к двигательным нейронам по моз- жечковая и церебро-мозжечковая, кото-
жечково-ретикулярным и ретикуло- рые будут описаны далее в главе 4 (Моз-
спинномозговым связям. В латераль- жечок).
ном вестибулярном ядре (ядре Дейтер- Все вестибулярные ядра связаны с
са) начинается важный латеральный ядрами глазодвигательных нервов по-
вестибуло-спинномозговой путь, tractus средством медиального продольного
vestibulospinalis lateralis. Он спускается пучка. Показано, что некоторые волокна
ипсилатерально в переднем канатике до контактируют с интерстициальным яд-
гамма — и альфа-мотонейронов спин- ром Кахаля и ядром Даршкевича и про-
ного мозга, достигая крестцовых сег- должаются до зрительного бугра (см.
ментов. Этот путь оказывает облегчаю- рис. 3.37).
щее влияние на экстензорные рефлексы Рецепторы полукружных каналов
и поддерживает мышечный тонус дос- могут быть стимулированы вращением
таточно высоким для поддержания рав- или вливанием в наружный слуховой
новесия. проход теплой или холодной воды. В
Волокна от медиального вестибуляр- результате возникает нистагм в плос-
ного ядра (ядра Швальбе) присоединя- кости соответствующего полукружного
ются с каждой стороны к медиальному канала. Холодная вода (30 °С) или го-
продольному пучку fasciculus longitudina- рячая вода (44°С) вызывает движение
lis medialis, связываются с двигательны- эндолимфы в полукружных каналах со-
ми клетками передних рогов шейных ответственно в одном или другом на-
сегментов спинного мозга и спускаются правлении, стимулирующее рецепторы
вниз в виде медиального вестибуло- (ампуллярные гребешки). Движение эн-
спинномозгового пути tractus vestibulo- долимфы возникает также и при вра-
spinalis medialis до ростральной части щательной пробе. Субъективными по-
грудного отдела спинного мозга. Эти следствиями являются головокружение
волокна располагаются вблизи передней и тошнота; объективными — нистагм,
срединной борозды шейного отдела тенденция к падению, отклонение при
спинного мозга. Они образуют борозд- ходьбе, диффузное потоотделение, по-
чато-краевой пучок (fasciculus sulcomar- бледнение и, возможно, рвота.
ginalis), который спускается вниз и
оканчивается в ростральной части груд-
ного отдела спинного мозга. Эти волок- Вестибулярные расстройства
на влияют на тонус мышц шеи в со- Раздражение вестибулярного аппарата и
ответствии с различными положениями его центральных связей вызывает вна-
головы. Возможно также, что они при- чале развитие головокружения, прояв-
нимают участие в рефлекторных дугах, ляющегося в ощущении вращения че-
способствующих поддержанию равнове- ловека вокруг его собственной оси либо
Черепные нервы 135

быстрого вращения окружающих пред- денция к падению при ходьбе и стоя-


метов. Это ощущение ведет к неустой- нии) и вегетативных центров в ретику-
чивости при ходьбе и стоянии с тен- лярной формации (потоотделение, по-
денцией к падению. Поскольку вести- бледнение).
булярный аппарат связан с вегетатив- Статический лабиринт (maculae
ными центрами в ретикулярной фор- staticae в маточке и сферическом ме-
мации ствола мозга (см. рис. 3.51), так- шочке) контролируют распределение
же могут возникнуть тошнота, рвота и, тонуса скелетных мышц, необходимое
возможно, профузное потоотделение и для противодействия силе тяжести и
побледнение. поддержания вертикального положения.
Следующий опыт воспроизведет Кинетический лабиринт (cristae
ощущения больного с приступами ир- ampullares), возможно, влияет на поло-
ритации вестибулярного аппарата (на- жение глаз таким образом, что обеспе-
пример, с приступами болезни Менье- чивается зрительная ориентация в про-
ра): положите на пол какой-либо пред- странстве при любых движениях голо-
мет, например, монету. Стоя над ней, вы. Как упоминалось ранее, другие сис-
наклонитесь вперед приблизительно на темы содействуют этому. Так, если по-
30 градусов так, чтобы видеть эту мо- ражены лабиринты, но зрительная и
нету. Смотря на монету, сделайте пять проприоцептивная системы интактны,
или шесть быстрых поворота вокруг человек способен передвигаться с не-
своей оси вправо, внезапно останови- большими ограничениями. Однако он
тесь, выпрямитесь и вытяните руки впе- становится беспомощным в этом слу-
ред. Что произошло? У вас возникло чае, если вокруг темно, а поверхность
ощущение, что вы вращаетесь влево, дороги неровная.
что вы можете упасть вправо и что руки Вестибулярная система должна
отклоняются вправо. В связи с опаснос- иметь связи с корой больших полуша-
тью падения не следует проводить этот рий, поскольку человек осознает свое
опыт без других присутствующих лиц. положение в пространстве и существо-
Возможно также возникновение силь- вание нарушения вестибулярной функ-
ной тошноты и даже рвоты. Наблюда- ции. Однако вестибуло-корковые про-
ется нистагм в сторону, контрлатераль- водящие пути полностью еще не иден-
ную направлению вращения. Так как тифицированы. Корковая проекция ско-
голова держится во время опыта прямо, рее всего контрлатеральна. Считается,
горизонтальные полукружные каналы что корковое поле для вестибулярной
находятся в плоскости вращения. По- чувствительности расположено в обла-
этому быстрое вращение вызывает дви- сти височной доли, но согласно послед-
жение эндолимфы в этих каналах. Пос- ним исследованиям, оно возможно ло-
ле внезапной остановки жидкость неко- кализуется в непосредственной близос-
торое время по инерции продолжает ти к центральной области, точнее, к
двигаться в том же направлении и сти- области представительства головы.
мулирует гребешки. Это вызывает ил- Положение человека в пространстве
люзию все еще продолжающегося вра- может быть оценено им точно только
щения. при условии немедленной регистрации
Очевидно, что во время эксперимен- зрительных, проприоцептивных и вес-
та импульсы, зарождающиеся в полу- тибулярных сигналов в центральной
кружных каналах, достигают двигатель- нервной системе и их интеграции друг
ных ядер глазных мышц (нистагм), с другом.
спинного мозга (неустойчивость и тен- Поскольку правый и левый лаби-
136 3 Ствол мозга

ринты исключительно хорошо настрое- мого черепного нерва. Оперативное пе-


ны друг относительно друга, предостав- ремещение сосуда приводило к исчез-
ляемая ими информация о положении новению приступов болезни (Jannetta,
в пространстве у здорового человека 1985; Samii, 1981; Wigand и др., 1983).
должна быть идентична. Если же функ- Центральное поражение может быть
ция одного из лабиринтов нарушается вызвано циркуляторными нарушения-
из-за болезни, вестибулярная информа- ми (размягчением, кровотечением) в
ция становится диспропорциональной. вертебробазилярном бассейне, рассеян-
При этом развивается головокружение, ным склерозом, сифилисом, опухолью
нарушение равновесия и нистагм. или другими заболеваниями.

Нистагм
Спонтанный нистагм с одним медлен- Вагусная система (VII промежуточный,
ным и одним быстрым компонентом IX, X, черепная часть XI)
всегда является патологическим и сви-
ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ нерв (IX)
детельствует о поражении лабиринтов
и их центральных связей. Медленный Языкоглоточный нерв, п. glossopharyn-
компонент есть действительный сигнал geus, имеет так много общего с проме-
раздражения, в то время как быстрый жуточным, блуждающим и краниаль-
компонент обусловлен лишь толчкооб- ной частью добавочного нервов, что
разным, рефлекторным возвращением имеет смысл обсуждать их вместе под
глаз в их исходное положение. Принято общим названием «вагусная система»,
обозначать направление нистагма в со- чтобы избежать необходимости повто-
ответствии с его быстрым рефлектор- рений. Нервы являются смешанными
ным компонентом. и имеют общие структуры, например,
Периферический нистагм развивает- двоякое ядро, nucleus ambiquus, и ядро
ся при патологии лабиринтов или вес- одиночного пути, nucleus tractus solitarii
тибулярных нервов; центральный нис- (см. рис. 3.3 и 3.4 и табл. 3.1). Блуж-
тагм — при патологии вестибулярных дающий нерв, п. vagus, и добавочный
ядер или их центральных проводящих нерв, п. accessorius, присоединяются к
путей. языкоглоточному в месте выхода его из
Периферическое поражение может полости черепа через яремное отверс-
быть вызвано следующими причинами: тие. В области яремного отверстия рас-
лабиринтит, синдром Меньера при эн- положены два узла нерва, внутричереп-
долимфатической водянке, перилимфа- ной верхний узел, ganglion superius, и вне-
тическая фистула, травма лабиринта черепной нижний узел, ganglion inferius.
(перелом пирамиды височной кости), Миновав яремное отверстие, нерв сле-
лабиринтная апоплексия, вертебробази- дует между внутренней сонной артерией
лярная недостаточность, токсическое и внутренней яремной веной до шило-
поражение лабиринта стрептомицином глоточной мышцы. Он проходит между
или другими лекарствами, невринома ней и шило-язычной мышцей до осно-
во внутреннем слуховом проходе. вания языка и снабжает слизистую
Так же, как при тригеминальной глотки, миндалины и заднюю треть
невралгии и лицевом спазме, была ус- языка. Языкоглоточный нерв отдает
тановлена связь между возникновением следующие ветви (рис. 3.41 и 3.42):
Меньеровских атак и тесным прилега- 1. Барабанный нерв, п. tympanicus: Он
нием сосуда к проксимальной немие- начинается от эктракраниального
линизированной части корешка вось- нижнего узла, проходит через среднее
Черепные нервы 137

Thalamus

Рис. 3.41 Центральные связи


языкоглоточного и блуждаю-
щего нервов.

ухо и барабанное сплетение (Якоб- 2. Шило-глоточные ветви, rami musculi


сона), продолжается в составе малого stylopharyngei: Они иннервируют ши-
каменистого нерва, п. petrosus minor, ло-глоточную мышцу.
до ушного узла и затем идет к око- 3. Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе
лоушной железе (см. рис. 3.34). Он с ветвями блуждающего нерва они
является чувствительным и иннер- образуют глоточное сплетение и
вирует слизистую оболочку среднего иннервируют поперечно-полосатые
уха и евстахиевой трубы. мышцы глотки.
138 3 Ствол мозга

4. Ветви каротидного синуса, rr. sinus боль стойкая, следует заподозрить зло-
carotid): Они сопровождают внутрен- качественную опухоль глотки. Так же,
нюю сонную артерию до каротидного как в случае с невралгией тройничного
синуса и сонного клубка. нерва, возможно, что боль вызывается
5. Язычные ветви, гг. linguales: Они про- компремированием проксимальной не-
водят вкусовые импульсы от задней миелинизированной части корешка
трети языка. языкоглоточного нерва кровеносным
сосудом. Описано улучшение при дан-
ной патологии после оперативного пе-
Повреждение ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО нерва ремещения сосуда (Jannetta, 1977).
Изолированное поражение языкогло-
точного нерва встречается редко. В боль-
Блуждающий нерв (X)
шинстве случает вместе с ним также
страдают блуждающий и добавочный Блуждающий нерв, п. vagus, также имеет
нервы. два узла, верхний, или яремный, узел
Причинами поражения языкогло- (ganglion superius or jugulare) и нижний,
точного нерва, среди прочих, могут или бугристый узел (ganglion inferius or
быть перелом основания черепа, тром- nodosum). Оба они расположены в об-
боз сигмовидного синуса, опухоль ос- ласти яремного отверстия. Блуждаю-
нования задней черепной ямки, анев- щий нерв представляет нерв четвертой
ризма позвоночной и основной артерий, и последующих бранхиальных дуг. Кау-
менингит, неврит, прогрессивный буль- дальнее нижнего узла нерв спускается
барный паралич и сирингобульбия. вдоль внутренней сонной артерии и об-
Синдром поражения языкоглоточ- щей сонной артерии и через верхнее
ного нерва. Этот синдром включает сле- грудное отверстие проникает в средо-
дующие субъективные и объективные стение. Правый нерв проходит над пе-
I симптомы: редней поверхностью правой подклю-
1. Утрату вкусовой чувствительности чичной артерии, а левый над передней
(агеезия) на задней трети языка. поверхностью дуги аорты, сзади от кор-
2. Отсутствие рвотного и небного реф- ней легких. С этого участка оба блуж-
лексов. дающих нерва приближаются к пище-
3. Анестезию и аналгезию в ростраль- воду, волокна правого нерва направля-
ных отделах глотки, в области мин- ются на заднюю поверхность, а левого —
далин и основания языка. на переднюю поверхность пищевода.
4. Негрубые расстройства глотания Вместе они образуют пищеводное спле-
(дисфагия) тение. Конечные ветви вместе с пище-
Языкоглоточная невралгия. Неврал- водом проходят в брюшную полость че-
гия языкоглоточного нерва является рез пищеводное отверстие диафрагмы.
специфической болезнью. Боль при ней,
как и при невралгии тройничного нерва,
пароксизмальная и мучительная. Нача- Ветви блуждающего нерва
ло ее внезапное, а продолжительность На своем пути от верхнего узла до
обычно небольшая. Боль чаще всего на- брюшной полости блуждающий нерв
чинается с области основания языка, отдает следующие ветви (см. рис. 3.41,
миндалин или мягкого неба и распро- 3.42 и 5.25):
страняется в ухо. Пароксизмы могут 1. Ветвь к твердой мозговой оболочке,
быть спровоцированы глотанием, жева- г. meningeus: Эта ветвь начинается от
нием, кашлем или разговором. Если верхнего узла, возвращается через
Черепные нервы 139

—Tractus spinalis п. trigemini


Ganglion superius
Ganglion inferius

Рис. 3.42 Блуиедающий нерв.

яремное отверстие и иннервирует блуждающего нерва, снабжающая


твердую оболочку задней черепной кожу.
ямки. 3. Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе
2. Ушная ветвь, г. auricularis: Спускаясь с волокнами языкоглоточного нерва
от верхнего узла, эта ветвь иннерви- и шейного симпатического ствола
рует кожу задней поверхности уха и они вступают в глоточное сплетение
задней стенки наружного слухового и обеспечивают двигательную иннер-
прохода. ЭТО единственная ветвь вацию мышц глотки и мягкого неба.
140 3 Ствол мозга

4. Верхняя гортанная ветвь, п. laryngeus а также тонкий кишечник и началь-


superior: Этот нерв идет от нижнего ные отделы толстой кишки). Эти во-;
узла к гортани. Его наружная ветвь локна обоих блуждающих нервов в
иннервирует мышцы-констрикторы брюшной полости перемешиваются,
глотки и перстне-щитовидную мыш- с волокнами симпатической нервной!
цу. Его внутренняя чувствительная системы и не могут быть четко от-
ветвь проводит импульсы от слизис- дифференцированы от них.
той оболочки гортани вниз до голо-
совых связок и от слизистой оболоч- Синдром поражения блуждающего нерва
ки надгортанника. Этот нерв также Причины поражения блуждающего нер-1
содержит вкусовые волокна от над- ва могут быть и внутричерепными, и|
гортанника и парасимпатические во- периферическими. Внутричерепные при-\
локна для желез слизистой оболочки. чины включают опухоль/ гематому,
5. Возвратный гортанный нерв, п. laryn- тромбоз, рассеянный склероз, сифилис,
geus recurrens: Справа возвратный амиотрофический боковой склероз, си-
гортанный нерв огибает спереди на- рингобульбию, менингит и аневризму.
зад подключичную артерию, а сле- Периферическими причинами могут быть
ва — дугу аорты (см. рис. 3.426). За- неврит (алкогольный, дифтерийный,
тем эти два нерва поднимаются меж- при отравлении свинцом, мышьяком),
ду трахеей и пищеводом, достигая опухоль, заболевания желез, травма,
гортани. Они обеспечивают двига- аневризма аорты.
тельную иннервацию всех мышц гор- Двусторонний полный паралич блуж-
тани, кроме перстне-щитовидных дающего нерва быстро приводит к ле-
мышц. Их чувствительные части от- тальному исходу. Полный перерыв нерва
ветственны за снабжение слизистой с одной стороны вызывает развитие
оболочки гортани ниже уровня голо- следующего синдрома: На ипсилате-
совых связок. ральной стороне мягкое небо опущено,
6. Верхние шейные сердечные ветви и речь имеет носовой оттенок. Из-за па-
грудные сердечные ветви, ТТ. cardiaci ралича мышцы, сжимающей глотку
cervicales superiores, rr. cardiaci thora- (констриктора) небная занавеска при
cici: Эти ветви идут вместе с симпа- фонации перетягивается в здоровую
тическими волокнами через сердеч- сторону. Паралич голосовых связок
ное сплетение к сердцу. приводит к хрипоте. Помимо этого, мо-
7. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales: жет наблюдаться небольшая дисфагия
Эти ветви образуют легочное сплете- и временно — тахикардия и аритмия.
ние в стенке бронхов. Не является редкостью поражение
8. Передние и задние желудочные, пече- возвратного гортанного нерва с разви-
ночные, чревные и почечные ветви, гг. тием паралича всех мышц гортани, кро-
gastrici anteriores et posteriores, rr. ме перстне-щитовидной. Оно приводит
hepatici, rr. celiaci, rr. renales: Все эти к преходящей охриплости голоса (анев-
ветви участвуют в образовании чрев- ризма аорты). При двустороннем пара-
ного и верхнего брыжеечного спле- личе к этой симптоматике присоединя-
тений (передние и задние ветви, со- ются дыхательные нарушения.
ответственно) и вместе с симпатиче-
скими волокнами снабжают внутрен- Добавочный нерв (черепной XI)
ние органы брюшной полости (же- Добавочный нерв, п. accessorius, имеет
лудок, печень, поджелудочную желе- черепные и спинномозговые корешки
зу, селезенку, почки, надпочечники, (рис. 3.43). Черепные корешки, radices
Черепные нервы 141

Экстралирамидные проводящие
пути к ядру добавочного нерва
-- Tractus pyramidalis

Foramen jugulare
Ganglion superius
Ganglion inferius

N. vagus

Черепные ветви:
вместе с N. laiyngeus recurrens
к мышцам гортани,
кроме М. cricothyroideus

— Спинальиые ветви
к М. trapezius и
М. stemodeidomastoideus

Рис. 3.43 Добавочный нерв.

craniales, представляют из себя аксоны блуждающего и черепной части доба-


нейронов двоякого ядра, располагаю- вочного нервов (см. рис. 3.41, 3.42 и
щихся рядом с нейронами, принадле- 3.43). Оно получает надьядерные им-
жащими блуждающему нерву. По су- пульсы из обоих полушарий головного
ществу эту черепную порцию добавоч- мозга по корковоядерным путям. По-
ного нерва следовало бы рассматривать этому одностороннее прерывание цент-
как часть блуждающего нерва, так как ральных волокон не ведет к значитель-
она имеет общее с ним ядра и сходную ному нарушению его функции. Аксоны
функцию. Этого нельзя сказать о спин- ядра идут в составе языкоглоточного,
номозговой порции добавочного нерва. блуждающего и черепной части доба-
Действительно, черепная часть отделя- вочного нерва и иннервируют мышцы
ется от спинномозговой и присоединя- мягкого неба, глотки, гортани, а также
ется к блуждающему нерву в области поперечно-полосатые мышцы рост-
яремного отверстия. Спинномозговые ральной части пищевода. Двоякое ядро
корешки, radices spinales, будут описаны получает афферентные импульсы от
далее. спинномозгового ядра тройничного
нерва и от ядра одиночного пути. Эти
Двоякое ядро ядра являются частями рефлекторных
Двоякое ядро, nucleus ambiquus, состо- дуг, начинающихся от слизистой обо-
ит из мотонейронов языкоглоточного, лочки дыхательного и пищеварительно-
142 3 Ствол мозга

го трактов и ответственных за возник- Парасимпатические двигательные


новение кашля, рвоты. волокна, начинающиеся в нижнем слю-
ноотделительном ядре, проходящие в
Парасимпатические двигательные ядра составе языкоглоточного нерва и ин-
Дорсальное ядро блуждающего нерва, нервирующие околоушную железу, об-
nucleus dorsalis nervi vagi, и нижнее слю- суждались ранее.
ноотделительное ядро, nucleus salivato-
rius inferior, представляют из себя пара- Висцеральные афферентные волокна
симпатические двигательные ядра (рис.
IX и X нервов
3.41). Верхнее слюноотделительное ядро
является парасимпатическим ядром Особые афферентные висцеральные во-
промежуточного нерва (рис. 3.34). локна языкоглоточного нерва начина-
Аксоны дорсального ядра блуждаю- ются от псевдоуниполярных клеток его
щего нерва служат преганглионарными экстракраниального нижнего ядра, а по-
волокнами блуждающего нерва для раз- добные им волокна блуждающего нерва
личных нервных узлов в области голо- соответственно от его нижнего (нодоз- 1
вы, грудной клетки и брюшной полости. ного) узла. И те, и другие несут им-
Короткие постганглионарные волокна пульсы от вкусовых рецепторов, распо- i
посылают двигательные импульсы к ложенных в задней трети языка и в
гладким мышцам легких, кишечника, области надгортанника. Языкоглоточ-
вниз до селезеночного изгиба ободоч- ный нерв является основным нервом для
ной кишки, и к мышце сердца. Стиму- вкусовой чувствительности. Централь-
ляция этих парасимпатических волокон ные отростки ганглиозных нервных
вызывает замедление сердечного ритма, клеток идут по одиночному пути, tr.
сокращение гладких мышц бронхов. В solitarii, до ядра этого пути, в которое
пищеварительном тракте отмечается поступают также по промежуточному
повышение секреции желез слизистой нерву вкусовые импульсы от передних
оболочки желудка и поджелудочной же- двух третей языка (см. рис. 3.33). От
лезы. ядра одиночного пути вкусовые им-
Дорсальное ядро блуждающего нер- пульсы следуют через вентральное зад-
ва получает афферентные импульсы из немедиальное ядро таламуса до корко-
гипоталамуса, обонятельной системы, вой вкусовой области у основания зад-
вегетативных центров ретикулярной ней центральной извилины. Другие аф-
формации и ядра одиночного пути. Эти ферентные висцеральные волокна язы-
связи являются важными частями реф- коглоточного нерва исходят из его верх-
лекторных дуг, контролирующих функ- него узла, а такие же волокна блужда-
ции сердечно-сосудистой, дыхательной ющего нерва — из его нодозного узла.
и пищеварительной систем. Импульсы Они проводят чувствительные импуль-
от барорецепторов в стенке каротидного сы от слизистой оболочки задней трети
синуса передаются по языкоглоточному языка, глотки (IX) и внутренних орга-
нерву и участвуют в регуляции артери- нов грудной и брюшной полостей (X)
ального давления крови. Хеморецепто- (см. рис. 3.41 и 3.42).
ры в каротидном клубке принимают
участие в регуляции напряжения кис-
лорода в крови. Рецепторы дуги аорты Соматические афферентные волокна
и парааортальных телец имеют сходные IX и X нервов
функции; они передают свои импульсы Волокна верхнего узла языкоглоточного
по блуждающему нерву. нерва проводят импульсы болевой и
Черепные нервы 143

также, возможно, температурной чувст- иннервирует грудино-ключично-сосце-


вительности от слизистой оболочки за- видную мышцу, m. sternocleidomasto-
дней трети языка, ростральных отделов ideus, и трапециевидную мышцу, т.
глотки, евстахиевой трубы и среднего trapezius. Кроме того, имеются спинно-
уха до ядра спинномозгового пути трой- мозговые соматические эфферентные
ничного нерва. Блуждающий нерв и во- волокна от сегментов С2-С4. До настоя-
локна его яремного узла проводят им- щего времени дискутируется вопрос о
пульсы данной модальности от слизи- доли участия добавочного нерва и спин-
стой оболочки каудальной части глотки номозговых нервов С2-С4 в иннервации
и гортани, от участка кожи за ухом и трапециевидной мышцы. Некоторые ав-
части наружного слухового канала, от торы полагают, что добавочный нерв
барабанной перепонки и твердой моз- снабжает преимущественно каудальную
говой оболочки задней черепной ямки. чать мышцы; другие считают, что он
Волокна, проводящие импульсы иннервирует в основном ее ростральную
тактильной чувствительности из всех часть. Повреждение добавочного нерва
указанных областей, оканчиваются, воз- ведет к атрофии главным образом рост-
можно, в основном чувствительном яд- ральной части названной мышцы. На-
ре тройничного нерва. Они идут в зад- ружная ветвь добавочного нерва несет
нюю центральную извилину по меди- также некоторые афферентные волок-
альной петле, переключаясь в таламусе. на, проводящие проприоцептивные им-
пульсы в центральную нервную сис-
тему.
Добавочный нерв (спинальная часть XI)
Спинномозговая часть добавочного нер- Синдром поражения добавочного
ва берет начало от колонки клеток, рас- нерва
положенных в вентролатеральных отде- Поражение может быть обусловлено
лах передних рогов С2-С5 или даже С6 центральными (интрамедуллярными,
сегментов спинного мозга (см. рис. интрацеребральными) или перифериче-
3.43). Аксоны этих клеток вначале под- скими патологическими процессами.
нимаются в боковом канатике на один Центральное поражение. Нейроны
или два сегмента, а затем покидают спинномозговой порции добавочного
спинной мозг латеральнее и дорсальнее нерва получают импульсы по корково-
зубчатой связки. Несколько корешков, спинномозговым и корково-ядерным
расположенных между сегментарными путям с обеих сторон, но преимущест-
передними и задними корешками спин- венно — с противоположной стороны.
номозговых нервов, обьединяются и об- Поэтому мозговая гематома или ин-
разуют общий ствол. Этот ствол под- фаркт вызывает развитие контрлате-
нимается и через большое затылочное рального спастического пареза груди-
отверстие проникает в полость черепа, но-ключично-сосцевидной и трапецие-
где объединяется с черепной порцией видной мышц, но парез этот выражен
нерва; затем нерв выходит из полости обычно нерезко и может остаться не-
черепа через яремное отверстие. Крани- замеченным. В дополнение к этому,
альная порция добавочного нерва при- нейроны получают экстрапирамидные
соединяется здесь к блуждающему нер- импульсы (спастическая кривошея, хо-
ву, а спинномозговая порция называ- рея) и рефлекторные импульсы по по-
ется с этого уровня наружной ветвью крышечно-спинномозговому, преддвер-
добавочного нерва. Эта наружная ветвь, но-спинномозговому путям и медиаль-
г. externus, следует вниз на шею и ному продольному пучку.
144 3 Ствол мозга

В случае одностороннего разруше- ствлении этого движения трапециевид-


ния передних рогов от С1 до С4 сег- ная мышца поддерживает переднюю
ментов (полиомиелит, травма, асим- зубчатую мышцу. Диагноз паралича до-
метричная сирингомиелия) развивает- бавочного нерва может быть легко ус-
ся полный ипсилатеральный вялый па- тановлен в случае, когда визуально за-
ралич грудино-ключично-сосцевидной метна атрофия грудино-ключично-сот
и трапециевидной мышц. сцевидной мышцы и опускание плеча.
Периферическое поражение. Одно- Причины повреждения добавочного
сторонний перерыв наружной ветви до- нерва. Помимо упомянутых выше, та-
бавочного нерва снаружи от яремного кими причинами могут быть повреж-
отверстия ведет к поражению грудино- дение головы и шеи с переломом или
ключично-сосцевидной и трапециевид- без перелома черепа, полиневрит, амио-
ной мышц различной степени выражен- трофический боковой склероз, опухоль
ности. Наблюдается вялый паралич гру- задней черепной ямки (особенно, в об-
дино-ключично-сосцевидной мышцы, в ласти большого затылочного отвер-
то время как в трапециевидной мышце стия), а также аномалии развития кра-
парез развивается лишь в ее ростраль- ниовертебрального перехода.
ной порции, так как эта мышца иннер-
вируется также спинномозговыми дви-
гательными корешками СЗ и С4. Если ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ нерв (XII)
поражение локализуется дистальнее Ядра подъязычного нерва расположены
грудино-ключично-сосцевидной мыш- в нижних отделах продолговатого мозга
цы, то парез развивается только в тра- по обе стороны от средней линии и
пециевидной мышце. Такое поражение вблизи дна четвертого желудочка, на ко-
иногда являтся ятрогенным и возникает тором они образуют треугольники
в результате хирургического удаления подъязычного нерва (рис. 3.44; см. рис.
лимфатического узла, расположенного 3.16, 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из
в области заднего края грудино-клю- нескольких групп мотонейронов, и каж-
чично-сосцевидной мышцы, в целях ги- дая группа иннервирует свою мышцу
стологического исследования. Чувстви- языка. В эволюционном плане эти ней-
тельных расстройств не возникает, так роны идентичны мотонейронам перед-
как спинномозговая часть добавочного них рогов спинного мозга. Подъязыч-
нерва имеет только двигательную функ- ный нерв является соматическим эф-
цию. ферентным нервом. Его аксоны идут в
Диагностические симптомы. Одно- вентральном направлении к передней
сторонний паралич грудино-ключично- боковой борозде между пирамидой и
сосцевидной мышцы вызывает значи- нижней оливой. Здесь они выходят на
тельное затруднение поворота головы в поверхность в виде множественных тон-
противоположную сторону. При двусто- ких пучков (см. рис. 3.1), которые вско-
роннем параличе становится почти не- ре объединяются в общий ствол и об-
возможным поддерживание головы. Ле- разуют нерв. Нерв выходит из полости
жащий на спине пациент не в состоянии черепа через свой собственный канал,
поднять голову. Парез трапециевидной canalis nervi hyppglossi, над боковым кра-
мышцы ведет к опусканию плеча и кау- ем большого затылочного отверстия
долатеральному смещению лопатки на (см. рис. 3.6 и 3.44). В глубине шеи он
больной стороне. Затруднено поднима- проходит между внутренней яремной
ние руки в сторону выше, чем на 90 веной и внутренней сонной артерией и
градусов, так как в норме при осуще- сопровождается волокнами от трех верх-
Черепные нервы 145

Отклонение языка при параличе


левой М. genioglossus

Приюк импульсов из Formatio reticularis,


Nucleus tractus sotitahi и пр.
(рефлекторные движения глотания,
жевания, сосания)

М. genioglossus

М- sternohyoidpus-
Рис. 3.44 Подъязычный нерв.

них шейных сегментов (подъязычная Подъязычный нерв иннервирует


петля). Эти волокна не объединяются мышцы языка: шило-язычную (m. sty-
с подъязычным нервом; наоборот, они loglossus), подъязычно-язычную ( т .
вскоре отделяются и иннервируют hyoglossus) и подбородочно-язычную
мышцы, прикрепляющиеся к подъ- ( т . genioglossus). Иннервация произ-
язычной кости, расположенные ниже вольных движений осуществляется по
ее (щито-подъязычную, грудино-подъ- корково-ядерному пути, который, начи-
язычную, лопаточно-подъязычную). наясь в прецентральной извилине коры,
146 3 Ствол мозга

сопровождает корково-спинномозговой ванный гипотоничный язык лежит на


путь при его прохождении через внут- дне ротовой полости, и в нем заметны |
реннюю капсулу. Ядро подъязычного выраженные фасцикуляции. Речь и гло-j
нерва получает импульсы преимущест- тание резко нарушены. Среди возмож-1
венно по контрлатеральному корково- ных причин наиболее частыми являют- ]
ядерному пути. Помимо этого, аффе- ся бульварный паралич, амиотрофиче-]
рентные волокна, приходящие из рети- ский боковой склероз, сирингобульбия, |
кулярной формации, ядра одиночного полиомиелит и сосудистые заболева-1
пути (вкус), из среднего мозга по по- ния.
крышечно-среднемозговому пути и из Повреждение периферического ство- \
ядер тройничного нерва, являются со- ла языкоглоточного нерва имеет те же!
ставными частями рефлекторных дуг, последствия, что и поражение ядра, за ]
обеспечивающих глотание, жевание, со- исключением того, что паралич обычно •
сание и лизание. односторонний. Возможными причина—
Одностороннее надъядерное нару- ми являются перелом основания черепа,;
шение иннервации не имеет значитель- аневризма, опухоль и действие некото-j
ных последствий, так как ядра также рых токсических веществ (алкоголь,!
получают некоторые импульсы с ипси- свинец, мышьяк, одноокись углерода и \
латеральной стороны, а мышцы языка другие).
тесно взаимопереплетены через сред-
нюю линию. При односторонем спасти- Сочетанные поражения IX—XII
ческом парезе наблюдается легкое от- черепных нервов
клонение высунутого языка в паретич- * Прогрессирующий бульварный паралич
ную сторону. Две подбородочно-языч-
ных мышцы выдвигают язык вперед. В Этот синдром развивается при амиот-
случае слабости одной из них другая, рофическом боковом склерозе и сирин-
здоровая и более сильная мышца, вы- гобульбии, часто возникающей при ро-
талкивает язык на паретичную сторону
(см. рис. 3.44). При наличии гемипле-
Oral
гии наблюдается небольшая дизартрия,
но отсутствуют расстройства глотания
(дисфагия). Причинами сочетания ге-
миплегии и одностороннего надъядер-
ного паралича подъязычного нерва яв-
ляются, среди прочих, гематома, ин-
фаркт, опухоль и рассеянный склероз.
Если надъядерный паралич двусторон-
ний, то имеется выраженное нарушение
речи и глотания (псевдобульбарный па- _ Medulla
ралич). oblongata

Поражение в области ядра подъ-


язычного нерва может захватить и ядро
противоположной стороны вследствие L. m. = Medial lemniscus
caudal
близкого расположения этих ядер. При Py = Pyramidal tract
этом может развиться двусторонний вя-
лый парез с атрофией и фасцикуляци-
ями в мышцах языка. В случае про- Рис. 3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого
грессирования заболевания парализо- мозга, изображенных на Рис. 3.46.
Черепные нервы 147

стральном распространении шейной нервов также могут поражаться. Деге-


сирингомиелии. Лежащие в основе па- неративный процесс чаще распростра-
тологические изменения включают де- няется из спинного мозга, но может
генерацию нейронов в двигательных яд- также первично возникать и в стволе
рах нескольких черепных нервов, пре- мозга. Первыми симптомами обычно
имущественно от IX до XII. Ядра VII являются нарушения речи (дизартрия,

Рис. 3.46 Поперечный срез продолговатого мозга на уровнях, обозначенных стрелками на Рис. 3.45.

11 Зак. 136
148 3 Ствол мозга

Mesencephalon Внутренние структуры ствола


мозга
Pons
Для полного понимания сущности сим-
птомов, возникающих при локальных
поражениях или патологических про-
цессах с вовлечением ствола мозга, сле-
дует рассмотреть топографию проводя-
щих путей мозгового ствола и их ядер;
локализацию и функцию дополнитель-
ных структур серого вещества, таких,
как ретикулярная формация, тела олив,
красные ядра и черная субстанция; их
взаимосвязи и связи со структурами
L. т. = Medial lemniscus большого мозга, мозжечка и спинного
мозга.
Рис. от 3.45 до 3.48 иллюстриру-
Рис. 3.47 Уровни поперечных срезов варолиева моста и ют топографические взаимоотношения
среднего мозга, изображенных на рис. 3.48.
ядер, а ткаже восходящих и нисходящих
проводящих путей на поперечных сре-
- Вскоре нарушается глотание зах ствола головного мозга. Рис. 3.49 и
(двоякое ядро), развивается атрофия 350 представляют пространственные
языка с фибрилляциями в нем, а впо- продольные связи различных структур
следствии — такие симптомы, как нис- с изображением их проекций на ла-
тагм, птоз и лицевой парез.^ теральную и дорсальную поверхность
Если бульбарный паралич развива- ствола мозга.
ется при полиомиелите, то поражение
ядер ствола мозга изменчиво по лока- Продолговатый мозг
лизации и интенсивности. Симптомы Рис. 3.45 (1) и 3.46 (1) изображают
возникают быстро. В случае двусторон- поперечный срез через область перекре-
него поражения ядер блуждающих нер- ста пирамид. Расположение серого и бе-
вов неизбежен летальный исход. лого вещества на этом уровне сущест-
венно отличается от того, которое на-
Псевдобупьбарный паралич блюдается на уровне спинного мозга.
Этот синдром возникает при двусторон- Передние рога остаются еще различи-
нем прерывании корково-ядерных пу- мыми, но величина их небольшая; они
тей, чаще всего вызванном атероскле- содержат мотонейроны для С1 и для
розом сосудов головного мозга. В ре- корешков добавочного нерва (XI). Спус-
зультате развивается двусторонний спа- кающиеся вниз корково-спинномозго-
стический парез мышц, иннервируемых вые пути (tr. corticospinales) образуют
двигательными черепными нервами, от впереди центрального канала перекрест
IX до XII. Основными симптомами яв- пирамид (decussatio pyramidum) и далее
ляются дизартрия и дисфагия. Имеется становятся боковыми пирамидными пу-
склонность к насильственному смеху и тями спинного мозга. В области заднего
плачу, что обусловленно, возможно, дву- канатика расположено медиально тон-
сторонним прерыванием нисходящих кое ядро (nucleus gracilis), а латераль-
корковых волокон, проводящих тормоз- но — клиновидное ядро (nucleus cune-
ные импульсы. atus). Импульсы в эти ядра поступают
Внутренние структуры ствола мозга 149

3.48 Поперечные срезы через мост и средний мозг на уровнях, указанных стрелками на Рис. 3.47.

по тонкому и клиновидному путям нечностей проводятся в тонкие ядра, а


и переключаются на вторые нейроны, от верхних конечностей — в клиновид-
передающие указанные импульсы в ные ядра, в соматотопическом порядке.
контрлатеральный зрительный бугор Этот порядок сохраняется в медиальной
(thalamus) по медиальной петле (lemnis- петле, в таламусе и в коре. Рис. 3.49в
cus medialis). Импульсы от нижних ко- и 3.50в демонстрируют извилистый
150 3 Ствол мозга

Рис. 3.49 Вид сбоку на а эфферентные проводящие пути, б мозжечковые проводящие пути и в афферентные
проводящие пути через продолговатый мозг, варолиев мост и средний мозг.

путь медиальной петли. Изображенные редний спинно-бугорный путь (прикос-


на рис. 350с наиболее латерально рас- новение, давление) сохраняют прибли-
положенные волокна проводят импуль- зительно то же положение, которое они
сы от ноги, а расположенные наиболее занимали на уровне спинного мозга.
медиально — от руки. Сказанное справедливо и в отношении
Латеральный спинно-бугорный путь спинно-покрышечного пути (tr. spino-
(боль, температура), так же, как и пе- tectalis), поднимающегося к области
Внутренние структуры ствола мозга 151

Рис. 3.50 Вид проводящих путей,


изображенных на рис. 3.49,в со
стороны дорсальной поверхности..

четверохолмия. Волокна спинномозго- вые ретикулярные волокна проводят


вой ретикулярной формации (formatio чувствительные импульсы от кожи и
reticularis) оканчиваются в боковом ре- внутренних органов. На уровне спинно-
тикулярном ядре, представляющим из го мозга они частично располагаются
себя довольно большую группу нейро- диффузно, а частично присоединяются
нов, залегающую ростральнее и дор- к спинно-бугорному пути (tr. spinothala-
сальнее нижней оливы. Спинномозго- micus). Задний спинно-мозжечковый
152 3 Ствол мозга

путь (tr. spinocerebellaris posterior), на- корково-оливарному пути, который спу-


чинающийся от столба Кларка (nucleus скается вместе с корково-спинномозго-
thoracicus) и поднимающийся в спин- вым путем. Оливо-мозжечковый путь
ном мозге ипсилатерально, сохраняет принадлежит к системе, контролирую-
свое расположение и на уровне нижних щей точность произвольных движений,
отделов продолговатого мозга (см. рис. которая будет описана в главе 4, посвя-
3.46). Затем он начинает перемещаться щенной мозжечку, и в главе 6, посвя-
в дорсальном направлении и вступает щенной базальным ганглиям и экстра-
в мозжечок через нижнюю мозжечко- пирамидной системе.
вую ножку (pedunculus cerebellaris infe- Нарушение проведения афферент-
rior) вместе с оливо-мозжечковым пу- ных импульсов по центральному по-
тем (tr. olivocerebellaris) (см. рис. 3.496 крышечному пути или непосредствен-
и 3506). Частично перекрещенный пе- ное повреждение нижней оливы вызы-
редний спинно-мозжечковый путь (tr. вает ритмические подергивания мягко-
spinocerebellaris anterior) идет в рост- го неба, глотки и, возможно, диафрагмы
ральном направлении через продолго- (миоритмия, миоклония, икота). Наи-
ватый мозг и мост и вступает в моз- более частой причиной указанной сим-
жечок через верхнюю мозжечковую птоматики является инфаркт, локали-
ножку (pedunculus cerebellaris superior) зующийся над областью оливы и нару-
и верхний мозговой парус (см. Рис. шающий целостность центрального по-
3.496 и 3506). крышечного пути. Добавочные оливы
Ядерный комплекс нижней оливы филогенетически более древние, чем ос-
распространяется через ростральные новные ядра олив. Они связаны с ар-
три четверти продолговатого мозга, кза- хицеребеллумом и поддержанием рав-
ди от пирамид. Он включает основное новесия. Ход корково-спинномозговых
ядро нижней оливы, а также медиальное и корково-ядерных путей показан на
и дорсальное добавочные ядра оливы. поперечных срезах на рис. 3.48, а также
Основное ядро состоит из складчатого на рис. 3.49а и 350а.
и сложенного наподобие сумки листка Красноядерно-спинномозговой путь
серого вещества, отверстие, или ворота, (tr. rubrospinalis) проходит через про-
которого обращены к средней линии. долговатый мозг и сопровождает лате-
Аксоны множества мелких, имеющих ральный корково-спинномозговой путь,
характерный вид нейронов основного направляясь к спинному мозгу. Этот
ядра выходят через его ворота, перехо- путь также показан на рис. 3.49а и 350а.
дят на противоположную сторону в виде Он начинается от красного ядра, вскоре
оливо-мозжечкового пути и становятся переходит на противоположную сторону
основной составной частью нижней в виде вентрального покрышечного пе-
мозжечковой ножки. Они оканчиваются рекреста (Фореля).
в коре всего неоцеребеллума. Основной Нейроны крыши среднего мозга да-
афферентный путь к оливарному комп- ют начало покрышечно-спинномозго-
лексу — это центральный покрышечный вому пути (tr. tectospinalis), который де-
путь (tr. tegmentalis centralis). Он несет лает поворот вокруг околопроводного
импульсы от красного ядра (nucleus серого вещества, пересекает среднюю
ruber) среднего мозга, от серого веще- линию в виде дорсального покрышеч-
ства, окружающего водопровод среднего ного перекреста (Мейнерта) и идет да-
мозга, от ретикулярной формации и по- лее в каудальном направлении вблизи
лосатого тела (corpus striatum). Импуль- средней линии. Постепенно он смеща-
сы от коры большого мозга идут по ется вентральнее и латеральнее. В про-
Внутренние структуры ствола мозга 153

долговатом мозгу покрышечно-спинно- ной структурой продолговатого мозга.


мозговой путь расположен в его вент- Оно образует треугольник блуждающего
ролатеральной части. Перед тем, как нерва (trigonum n. vagi) — возвышение
окончиться в спинном мозгу, этот путь в области дна четвертого желудочка (см.
отдает коллатерали на уровне ствола рис. 3.16). Нейроны этого ядра выпол-
мозга к ядрам глазодвигательных нер- няют вегетативные двигательные функ-
вов, ядру лицевого нерва и к мозжечку. ции, которые они разделяют с нейро-
Верхние холмики крыши среднего нами боковых рогов спинномозговых
мозга получают зрительные стимулы сегментов от Т1 до L2.
от сетчатки и слуховые стимулы от Ядро одиночного пути (nucleus tr.
нижних холмиков крыши среднего моз- solitarii) расположено более латерально
га. Если эти стимулы интенсивны, они и получает чувствительные импульсы.
проходят по покрышечно-ядерному и Вкусовые импульсы проводятся в рос-
покрышечно-спинномозговому путям и тральную часть ядра по волокнам VII,
вызывают рефлекторное закрывание IX и X черепных нервов. Его каудальная
глаз, отворачивание головы и, возмож- часть получает импульсы от внутренних
но, защитное движение рук. органов грудной и брюшной полостей.
Как отмечалось ранее, кора заты- Эта часть ядра имеет связи с дорсаль-
лочных долей связана с верхними хол- ным ядром блуждающего нерва и с вис-
миками крыши среднего мозга. Эти церальными центрами ретикулярной
проводящие пути и покрышечно-спин- формации, а также с теми нейронами
номозговой путь контролируют непро- ретикулярной формации, которые по-
извольные следящие движения глаз и сылают эфферентные импульсы к ве-
головы, отмечающиеся при наблюдении гетативным нейронам боковых рогов
за предметом. спинного мозга. Таким образом, дор-
На поперечных срезах через ствол сальное ядро блуждающего нерва и ядро
мозга можно увидеть, что имеются одиночного пути являются составными
группы нейронов, диффузно разбросан- частями рефлекторных дуг, контроли-
ные среди различных ядер и восходя- рующих кардиоваскулярные, респира-
щих и нисходящих проводящих путей. торные, алиментарные и другие вегета-
Эти клеточные группы варьируют по тивные функции (рис. 351).
своим размерам и в некоторых местах Некоторые ядра уже были ранее
образуют скопления. Указанные нейро- описаны в данной главе, среди них —
ны связаны сетеобразной системой во- ядро подъязычного нерва, двоякое ядро,
локон; поэтому данные клеточные груп- вестибулярные ядра, спинномозговое
пы относят к ретикулярной, или сет- ядро тройничного нерва. Примечатель-
чатой формации (formatio reticularis). В но то, что области по обе стороны от
спинном мозгу ее клетки расположены средней линии принадлежат трем про-
между задними и боковыми рогами (см. водящим путям: медиальным продоль-
рис. 1.21). В продолговатом мозгу, ва- ным пучкам (дорсально), покрышечно-
ролиевом мосту и среднем мозгу они спинномозговым путям (в середине) и
занимают центральную часть каждой медиальным петлям (вентрально) (см.
половины покрышки. Впервые на важ- рис. 3.46).
ное значение этих клеток обратили вни-
мание Moruzzi и Magoun (1949). Мы Варолиев мост
обсудим данный вопрос позднее. Варолиев мост состоит из двух частей,
Дорсальное ядро блуждающего нерва основания и покрышки. Основание со-
(nucleus dorsalis n. vagi) является замет- держит многочисленные группы нейро-
154 3 Ствол мозга

нов, или ядра моста, а также большое ную ленту восходящих волокон, распро-
количество пересекающихся пучков во- страняющихся вдоль вентральной гра-
локон, образующих с каждой стороны ницы покрышки (см. рис. 3.48 и 3.50в).
средние мозжечковые (мостомозжечко- В связи с ротацией на 90°, волокна,
вые) ножки. Эти ножки превращают ва- идущие от клиновидного ядра, распо-
ролиев мост в мост, связывающий по- ложены здесь медиально, а идущие от
лушария мозжечка через вентральную тонкого ядра — латерально. Таким об-
часть четвертого желудочка. Поэтому разом, соматотопическое представи-
Варолиус (1543—1575) дал название тельство ноги—туловища—руки—шеи
«мост» указанной структуре. Волокна имеет в этой зоне латерально-медиаль-
каждой ножки являются аксонами ней- ное направление. Латеральный спинно-
ронов ядер варолиева моста, залегаю- бугорный путь и слуховая латеральная
щих в контрлатеральной половине его петля расположены значительно наруж-
основания. Здесь к этим вторым ней- ное. Латеральная петля представляет из
ронам подходят ипсилатеральные кор- себя ростральное продолжение трапе-
ково-мостовые волокна, спускающиеся циевидного тела нижней части моста
из лобной, теменной и височной долей (рис. 3.48а и 350в). Это тело представ-
коры. После пересечения вторые ней- ляет пересечение аксонов, начинающих-
роны проецируются на кору мозжечка. ся в улитковых ядрах. Латеральная пет-
Ядра варолиева моста получают допол- ля проводит перешедшие с противопо-
нительные импульсы от коллатералей ложной стороны и частично неперекре-
пирамидных путей. щенные слуховые волокна к нижним
Точные копии всех разрядов, воз- холмикам крыши среднего мозга (см.
никающих в коре больших полушарий рис. 3.366). Комплекс вестибулярных
и вызывающих произвольные движе- ядер расположен наиболее латерально,
ния, одновременно передаются в кору вблизи дна четвертого желудочка. От
мозжечка ядрами моста. Импульсы, латерального вестибулярного ядра на-
инициируемые таким образом в коре чинается вестибулоспинальный путь.
мозжечка, немедленно переключаются Это ядро, как и остальные три ядра,
на зубчатые ядра и проводятся от них связано с соматомоторными и висце-
по верхним мозжечковым ножкам (со- ромоторными ядрами ствола мозга по-
единительным плечам) к таламусу и средством медиального продольного
вновь к коре больших полушарий. Это пучка (см. рис. 3.40).
кольцо обратной связи обеспечивает ре- Спинномозговой отдел тройничного
гуляцию тонкой настройки и точности нерва оканчивается в средней трети ва-
произвольных движений. Так как мос- ролиева моста. Ростральнее он перехо-
то-мозжечковые волокна пересекают ос- дит в основное чувствительное ядро
нование моста в поперечном направле- тройничного нерва. Вентролатеральнее
нии, то они разделяют корково-спин- по отношению к нему расположено ядро
номозговые пути на множество малых двигательного корешка тройничного
пучков (см. рис. 3.48). Вблизи продол- нерва, снабжающего жевательные мыш-
говатого мозга эти пучки объединяются цы. Нейроны спинномозгового трой-
вновь и формируют довольно компакт- ничного ядра (боль и температура) и
ные пирамиды. нейроны основного чувствительного яд-
Структуры покрышки моста подоб- ра (эпикритическая чувствительность)
ны тем, которые имеются в продолго- формируют вентральный тройнично-
ватом мозгу. Медиальная петля в этом бугорный путь, направляясь к зритель-
участке представляет из себя попереч- ному бугру, переходят на противопо-
Внутренние структуры ствола мозга 155

ложную сторону. Некоторые волокна от Нижние холмики представляют из


основного чувствительного ядра идут, себя релейный пункт для волокон слу-
не перекрещиваясь, в составе дорсаль- ховых проводящих путей, латеральной
ного тройнично-бугорного пути. Ядро петли (см. рис. 3.49 и 350). Эти слу-
среднемозгового отдела тройничного ховые волокна продолжаются по ручкам
нерва распространяется рострально в нижних холмиков до медиальных ко-
среднем мозгу. Его чувствительные ней- ленчатых тел и от них направляются в
роны образуют одиночную линию вок- височные доли, к слуховой коре силь-
руг околоводопроводного серого веще- виевых борозд (к поперечным извили-
ства. Это ядро отличается от других ядер нам Гешля).
тройничного нерва тем, что его нейро- Ядра верхних холмиков получают
ны, хотя и расположены в среднем моз- волокна от зрительных трактов, от коры
ге, но представляют из себя первые ней- затылочных долей, от спинного мозга
роны, соответствующие находящимся в (спинно-покрышечный путь) и от ниж-
гассерове узле первым нейронам других них холмиков крыши среднего мозга.
двух тройничных ядер. Афферентные Верхние холмики дают начало волок-
волокна от этих среднемозговых ней-
нам, идущим к спинному мозгу (по-
ронов получают и передают проприо-
крышечно-спинномозговой путь), к яд-
цептивные импульсы от рецепторов же-
рам черепных нервов (покрышечно-
вательных мышц и нижнечелюстных
ядерный путь), к красным ядрам и к
суставов.
ретикулярной формации.
Средний мозг Связи между нижними и верхними
холмиками являются частью рефлек-
Средний мозг представляет из себя са- торной дуги, обеспечивающей поворот
мую тонкую (около 1,5 см) располо- глаз и головы в направлении источника
женную наиболее рострально часть шума. Волокна от сетчатки, приходящие
ствола мозга. На поперечном срезе (см. в верхнее двухолмие через латеральное
рис. 3.48) в нем можно выделить четыре коленчатое тело, являются частью реф-
части: лекторной дуги, обеспечивающей за-
1. Крыша, наиболее дорсально располо- крывание глаз и возможное отворачи-
женная часть, представленная плас- вание головы при внезапном предъяв-
тинкой четверохолмия; ее вентраль-
лении визуального стимула. Важное
ной границей служит воображаемая
значение в осуществлении этого реф-
поперечная линия, проведенная через
лекса имеют покрышечно-ядерный и
сильвиев водопровод.
покрыщечно-спинномозговой пути.
2. Покрышка, расположенная между
черной субстанцией и крышей сред- Претектальные ядра, состоящие из
него мозга. двух маленьких групп нейронов, распо-
3. Черная субстанция. ложены в крыше среднего мозга рост-
4. Ножки большого мозга. ролатеральнее верхних холмиков. Они
Пластинка четверохолмия состоит из являются релейными станциями для
двух верхних и двух нижних холмиков. волокон, приходящих из сетчатки, оги-
Эти холмики являются очень диф- бающих околоводопроводное серое ве-
ференцированными, многослойными щество и заканчивающихся в парасим-
структурами, содержащими серое веще- патических ядрах Эдингера-Вестфаля.
ство и имеющими многочисленные аф- Эти ядра представляют часть рефлек-
ферентные и эфферентные связи. Они торной дуги, обеспечивающей реакцию
описаны здесь очень бегло. зрачков на свет, то есть расширение
156 3 Ствол мозга

или сужение зрачков в зависимости от нерва, медиальная и тройничная петли


интенсивности их освещения. и спинно-бугорный путь занимают ла-
Красные ядра занимают централь- теральную часть покрышки среднего
ную часть каждой половины покрышки мозга . Ядра блоковых нервов располо-
среднего мозга. Их цвет обусловлен час- жены спереди от околопроводного се-
тично густой капиллярной сетью, а час- рого вещества нижней части среднего
тично — содержанием в них железа. мозга по обе стороны от средней линии.
Каудальная половина каждого ядра — Аксоны их нервных клеток огибают око-
крупноклеточная, а ростральная поло- лопроводное серое вещество и пересе-
вина мелкоклеточная. Афферентные каются в покрышке позади нижних хол-
импульсы поступают в красные ядра из миков. Блоковые нервы — единствен-
пробковидных и зубчатых ядер мозжеч- ные из всех черепных нервов, которые
ка по верхним мозжечковым ножкам пересекаются и затем выходят из ве-
(соединительным плечам). Волокна, на- щества мозга с дорсальной поверхности
чинающиеся в филогенетически более крыши. Затем они огибают сзади ниж-
древних пробковидных ядрах, являются нюю часть среднего мозга и идут под
частью рефлекторных дуг, участвующих краем намета мозжечка к кавернозным
в контролировании поз и жестов. Во- синусам.
локна, начинающиеся от зубчатых ядер Ядра глазодвигательных нервов и их
мозжечка, наиболее развитых у челове- добавочные парасимпатические ядра
ка, составляют часть мозжечковых реф- Эдингера-Вестфаля и Перлиа располо-
лекторных дуг, которые связаны через жены на уровне верхних холмиков кры-
таламус с корой больших полушарий и ши среднего мозга кпереди от около-
контролируют плавность и точность вы- водопроводного серого вещества. Они
полнения произвольных движений. расположены по обе стороны от средней
Многие из этих волокон оканчиваются линии и медиальнее медиальных про-
в мелкоклеточной части красного ядра. дольных пучков. Перед тем, как выйти
Все мозжечково-красноядерные волокна на поверхность мозга в межножковой
переходят на противоположную сторону яме, волокна нервов бгибают, а частич-
в области перекреста верхних мозжеч- но проходят сквозь красные ядра.
ковых ножек в нижних отделах среднего Медиальный продольный пучок пред-
мозга. Другие поступающие в красное ставляет совокупность различных сис-
ядро афферентные импульсы приходят тем волокон, проводящих импульсы от
из коры больших полушарий (корково- вестибулярных ядер. Пучок спускается
красноядерный путь) и крыши среднего к спинному мозгу и направляется вверх
мозга. Все получаемые красным ядром через варолиев мост и средний мозг
импульсы переключаются на эфферент- вблизи средней линии, под дном чет-
ные красноядерно-спинномозговой и вертого желудочка и вентральнее цент-
красноядерно-ретикулярный проводя- рального околоводопроводного серого
щие пути, оказывающие влияние на мо- вещества. Некоторые из волокон окан-
тонейроны спинного мозга. Оба пути чиваются в ядрах отводящего, блокового
переходят на противоположную сторону и глазодвигательного нервов и соеди-
в области вентрального покрышечного няют их между собой. Эти волокна так-
перекреста (Фореля). Кроме того, крас- же соединяются с ядрами ретикулярной
ноядерно-оливарные эфферентные во- формации (интерстициальным ядром
локна центрального покрышечного пути Кахаля и ядром Даршкевича).
возвращаются обратно в мозжечок. Центральный симпатический путь,
Среднемозговой путь тройничного возможно, берет начало в ядрах гипо-
Внутренние структуры ствола мозга 157

таламуса и в ретикулярной формации. надлежащие среднему мозгу, проециру-


В среднем мозгу и варолиевом мосту ются в более рострально расположенные
он проходит рядом с водопроводом центры, главным образом, через инт-
среднего мозга и дном четвертого же- раламинарные ядра таламуса и, более
лудочка, в продолговатом мозгу — рас- непосредственно, через субталамиче-
полагается в его латеральной части. От- ские ядра. Эти ядра получают коллате-
сюда он идет к боковым рогам спинного рали от различных восходящих групп
мозга. Прерывание этого пути ведет к волокон (спинно-бугорного пути, спин-
развитию синдрома Горнера. номозгового пути тройничного нерва,
Черная субстанция представляет из ядра одиночного пути, вестибулярных
себя обширную двигательную террито- и улитковых ядер, а также зрительной
рию, расположенную между покрышкой и обонятельной систем). Они передают
и ножкой большого мозга. Ее черный различные импульсы полисинаптичес-
цвет обусловлен наличием в нейронах ки в обширную область коры большого
пигмента меланина, накапливающегося мозга, где те оказывают активизирую-
в них постепенно в период детства и щее влияние. Стимуляция данных ре-
юношества. Черная субстанция являет- тикулярных ядер у спящих животных
ся частью экстрапирамидной двига- вызывает их пробуждение. На основа-
тельной системы, которая детально бу- нии результатов исследований Moruzzi
дет обсуждена ниже. и Magoun (1949) и многих других ав-
Ножки большого мозга состоят поч- торов в настоящее время принято счи-
ти исключительно из нисходящих про- тать, что у человека указанная часть
водящих путей: корково-спинномозго- ретикулярной системы имеет важное
вого или пирамидного, корково-ядер- значение в поддержании определенного
ного и корково-мостового (см. рис. 2.8 уровня сознания, состояния насторо-
и 3.48). Пройдя через внутреннюю кап- женного внимания и ритма сна и бодр-
сулу, эти пучки волокон сходятся вместе ствования. Эта часть ретикулярной сис-
и образуют ножки мозга. Корково-спин- темы получила название восходящей ак-
номозговые и корково-ядерные волокна тивирующей ретикулярной системы.
ограничены с обеих сторон корково- При ее поражении развиваются нару-
мостовыми волокнами (см. рис. 3.48). шения сознания до степени его полной
Ретикулярная формация пронизыва- утраты, или комы. Остаются, однако,
ет покрышку всего ствола мозга и за- еще невыясненные вопросы; без сомне-
полняет пространства между ядрами че- ния можно утверждать, что при раз-
репных нервов, телами олив, между вос- витии нарушения сознания в процесс
ходящими и нисходящими волокнами вовлекается более, чем одна, область
проводящих путей с группами нейронов мозга.
и аксонов (рис. 3.51; см. рис. 3.46 и Нисходящие проводящие пути ре-
3.48). Ее нейроны получают афферент- тикулярной формации (вентральный и
ные импульсы от спинного моззга, ядер латеральный ретикуло-спинномозговые
черепных нервов, мозжечка и большого пути) начинаются в ядрах, оказываю-
мозга и посылают эфферентные им- щих как активирующее (облегчающее),
пульсы к этим же структурам. Одна так и ингибирующее действие на мо-
группа ретикулярных ядер влияет на тонейроны спинного мозга. На ядра ре-
двигательную активность и вегетатив- тикулярной формации влияние оказы-
ные фукнкции спинного мозга посред- вают церебральная кора, особенно лоб-
ством нисходящих путей. Другие ядра ная, мозжечок и базальные ганглии;они
ретикулярной формации, особенно при- являются частью экстрапирамидной
158 3 Ствол мозга

Сон,
бодрствование.
сознание

Области вегетативной
координации кровяного
давления, сердечной
деятельности, сосудистого -«
тонуса, выдоха, вдоха,
соматических рефлексов
глотания, рвоты, тошноты

Триггерная зона для рвоты


(area postrema)

Рис. 3.51 Ретикулярная формация. Ее наиболее важные регуляторные центры в продолговатом мозгу, варолиевом
мосту и среднем мозгу.

системы. Активирующие импульсы ис- пути, расположенному вблизи корково-


ходят из латеральной части ретикуляр- спинномозговых проводящих путей.
ной формации, преимущественно в ва- Как облегчающие, так и ингибирующие
ролиевом мосту и среднем мозгу. Они системы используют вставочные ней-
проводятся по ретикуло-спинномозго- роны для передачи своих импульсов к
вому и вестибуло-спинномозговому пу- гамма-клеткам. Ретикулярная форма-
тям в передний и боковой канатик ция играет значительную1 роль в под-
спинного мозга. Тормозные (ингибиру- держании мышечного тонуса, необхо-
ющие) импульсы поступают из ретику- димого для ходьбы, стояния и поддер-
лярных ядер, расположенных в вентро- жания равновесия в связи ее влияниями
медиальной части продолговатого моз- на спинномозговые рефлекторные дуги.
га. Они передаются полисинаптически Многие нейроны ретикулярной фор-
к мотонейронам спинного мозга по ла- мации имеют вегетативные функции.
теральному ретикуло-спинномозговому Эти нейроны рассеяны по всему варо-
Кровоснабжение ствола мозга 159

лиеву мосту и продолговатому мозгу, центр глотания, расположенный вбли-


что объясняет их тесную связь с сома- зи двигательных ядер черепных нервов
тическими ядрами черепных нервов в продолговатом мозгу. В этой же об-
(см. рис. 351); они получают импульсы ласти имеется центр позыва на рвоту.
из гипоталамуса и передают их к че- Вблизи, или в самой постремальной об-
репным и спинномозговым нервам. ласти расположен центр рвоты. Голу-
Саливация контролируется верхним боватое место в покрышке ростраль-
и нижним слюноотделительными ядра- ных отделов варолиева моста участвует
ми. Как отмечалось ранее, выделение в координации дыхания и кровообра-
слюны может быть вызвано рефлектор- щения (ядра регуляции внешнего дыха-
но на вкус и запах. Слюноотделение, ния). Средний мозг содержит область
однако, может прекратиться, и рот ста- высшей регуляции движений рта, свя-
новится сухим при сильных эмоциях. занных с приемом пищи, таких, как
Саливация также прекращается после жевание, облизывание, сосание (см. рис.
того, как человек засыпает. 351).
Нейроны других ретикулярных ядер
контролируют кровяное давление. Каро-
тидный синус посылает к ним аффе- Кровоснабжение ствола мозга
рентные импульсы по языкоглоточному
и блуждающему нервам в продолгова- Артерии
тый мозг (вегетативные центры для Главными поставщиками крови для
кровяного давления, сердечной деятель- ствола мозга, мозжечка и верхнешей-
ности и просвета кровеносных сосудов), ных отделов спинного мозга являются
где ядра ретикулярной формации рас- две позвоночные артерии. Они представ-
положены вблизи ядер IX и X нервов. ляют из себя первые ветви подключич-
Эфферентные импульсы, идущие по ных артерий, отходящие на уровне верх-
блуждающему нерву, оказывают инги- них краев первых ребер. На своем пути
бирующее действие на сердце и частоту по направлению к поперечным отрост-
пульса. Другие импульсы проходят че- кам седьмого шейного позвонка позво-
рез спинной мозг и ингибируют группы ночные артерии расположены позади
нейронов симпатической системы, внутренних яремных вен, позвоночных
контролирующие ширину просвета со- вен, симпатических стволов и нижних
судов. При этом происходит вазодила- шейных симпатических узлов. Волокна
тация. Ретикулярные ядра, расположен- этих узлов сопровождают позвоночные
ные дорсальнее нижних олив, контро- артерии, которые поднимаются далее
лируют дыхание; имеется центр вдоха через поперечные отверстия шести
и центр выдоха. Другие ретикулярные верхних шейных позвонков. Затем они
ядра контролируют или координируют огибают латеральные массы первого
работу кишечника. Глотание представ- шейного позвонка, атланта, и пробода-
ляет сложный рефлекторный процесс. ют заднюю атланто-окципитальную
Для транспортировки пищи от рта до мембрану (см. рис. 8.33). Артерии всту-
желудка различные участвующие в этом пают в заднюю черепную ямку по обе
процессе мышцы должны получать ин- стороны от продолговатого мозга и кон-
нервацию соответствующей интенсив- вергируют впереди пирамид, образуя на
ности и в нужной последовательности. уровне соединения продолговатого моз-
За координацию активности различных га и варолиева моста единый ствол ос-
нервов, снабжающих участвующие в ак- новной артерии (рис. 3.52).
те глотания мышцы, ответственен
От позвоночных артерий в полости
160 3 Ствол мозга

Рис. 3.52 Артериальное кровоснабжение


ствола мозга (вид со стороны основания
мозга).

Рис. 3.53 Артериальное кровоснаб-


жение ствола мозга (вид сбоку).

черепа, до того, как они соединяются в рамедианные и артерии боковой ям-


единую основную артерию, отходят сле- ки, снабжающие соответственно па-
дующие ветви: рамедианные отделы и средние трети
1. Нисходящие ветви, образующие пе- каждой половины продолговатого
реднюю артерию спинного мозга. мозга. (Эти артерии могут отходить
2. Нисходящие задние артерии спин- также от основной артерии, либо от
ного мозга. задней нижней артерии мозжечка).
3. Артерии продолговатого мозга — па- 4. Задние нижние артерии мозжечка.
Кровоснабжение ствола мозга 161

Первые ветви этих артерий крово- новной артерии направляются к дну


снабжают дорсолатеральные трети межножковой ямы и кровоснабжают не
продолговатого мозга (см. рис. только самые верхние отделы основания
354в). варолиева моста по обе стороны от сред-
Основная артерия является главным ис- ней линии, но также и парамедианные
точником кровоснабжения варолиева отделы верхней половины покрышки
моста, отдавая к каждой его половине моста, спускаясь через ростральное сле-
парамедианные, а также короткие и пое отверстие в конце межножковой
длинные огибающие (циркумферент- ямы. Сходным образом, парамедианные
ные) ветви (рис. 3.53 и 3546). Пара- ветви, отходящие от каудальной части
медианные ветви ростральной части ос- основной артерии в месте слияния по-

К мозжечку

Рис. 3.54 Зоны артериального кро-


воснабжения ствола мозга а сред-
ний мозг, б варолиев мост, в про-
долговатый мозг.
162 3 Ствол мозга

звоночных артерий, огибают каудаль- жаются парами коротких и длинных


ные отделы основания варолиева моста огибающих ветвей.
и проникают в каудальное слепое от- Передняя нижняя артерия мозжечка)
верстие, то есть ростральный слепо за- отходит от каудальнои половины основ-1
канчивающийся конец медиальной про- ной артерии. До начала кровоснабжения
дольной щели между пирамидами. Эти мозжечковых структур она отдает ветви
ветви снабжают парамедианную часть к средней трети каждой стороны рост-
покрышки каудальнои половины варо- ральной части продолговатого мозга и
лиева моста. Латеральные две трети ос- к основанию варолиева моста вблизи
нования и покрышки моста кровоснаб- продолговатого мозга (рис. 3.54в; см.

Рука

Tractus corticonuclearis
Tractus corticospinalis

а) Контралатералънэя спас-
тическая гемиплегия
б) Ипсилатералькый пери-
ферический паралич гла-
зодвигательного нерва
(прерывание подъядер-
ных волокон глазодвига-
тельного нерва)
в) Контралагеральный надъ-
ядерный паралич лицевого
и подъязычного нервов

а)Спастическая контралате-
ральная гемиплегия
б) Спастическая контралате-
ральная гемиплегия

а) Спастическая контрлаю-
ральная гемиллегия
б) Ипсилатеральный ядерный
(вялый) паралич подъязыч- Рис. 3.55 Три очага поражения
ного нерва ствола головного мозга, вызываю-
щие развитие контрлатеральной
спастической гемиплегии. Допол-
нительные симптомы позволяют
установить специфический топиче-
ский диагноз.
Кровоснабжение ствола мозга 163

рис. 353). В большинстве случаев она перед разделением последней на две


также дает начало артерии лабиринта, задние мозговые артерии. Направляясь
или внутренней слуховой артерии, ко- к мозжечку, она проходит к мосто-сред-
торая направляется через внутренний немозговому соединению через рост-
слуховой проход к внутреннему уху, ральную мосто-мозжечковую щель.
кровоснабжая его. Иногда эта артерия Сделав одну или две петли, верхняя
является ветвью задней нижней артерии артерия мозжечка выходит из щели
мозжечка или самой основной артерии. вдоль рострального края мозжечка. На-
Закупорка этой артерии ведет к разви- ходясь в щели, она отдает ветви к верх-
тию глухоты. ней ножке мозжечка (соединительному
Верхняя артерия мозжечка отходит плечу) в месте прохождения ее через
от основной артерии непосредственно покрышку ростральной части варолиева

Рис. 3.S6 Дорсолатеральный синд


ром продолговатого мозга (синд-
ром Валленберга).

12 Заж. 136
164 3 Ствол мозга

моста. Другие мелкие ветви кровоснаб- клинических синдромов в зависимости,


жают нижние холмики крыши среднего от интенсивности ишемических nopa-j
мозга и дорсолатеральную часть по- жений при стенозах, тромбозах или эм-
крышки нижних отделов среднего моз- болиях.
га. Это продемонстрировано на рис.
354а, на котором также указаны другие
территории, снабжаемые задней соеди- Вены
нительной артерией, а также стволом и Вены ствола головного мозга образуют
ветвями (межножковой, задней арте- обширную сеть анастомозов. Вены про-
рией сосудистого сплетения) задней долговатого мозга, включая вены стенки
мозговой артерии. В связи с вариабель- четвертого желудочка, сообщаются с ве-
ностью строения описанных артерий, нами ростральных отделов спинного
изображенные территории кровоснаб- мозга и с каудальными мозжечковыми
жения могут несколько отличаться в венами, несущими кровь в поперечный
различных случаях. Причиной частич- синус или в верхний каменистый синус
ного перекрытия или видоизменения вместе с венами нижних отделов варо-
указанных территорий могут быть ана- лиева моста. Вены продолговатого мозга
стомозы между артериями. Следова- связаны также с флоккунарными вена-
тельно, можно ожидать и варьирования ми, собирающими кровь от вентраль-

Pyramide

Рис. 3.57 Медиальный синдром


продолговатого мозга (синдром
Дежерина).
Кровоснабжение ствола мозга 165

ной части мозжечка и отводящими ее жечковыми венами и венами среднего


в верхний или нижний каменистые си- мозга (рис. 8.49, 850 и 851).
нусы. Вены вентральной части варолие-
ва моста связаны с венами в межнож-
ковой яме среднего мозга, которые от- Синдромы нарушений кровообращения
водят кровь через базальную вену Ро- Синдромы, относящиеся к вертеброба-
зенталя в большую вену Галена. Вены зилярной недостаточности, а также к
боковых отделов варолиева моста фор- тенториальному вклинению или вклине-
мируют вены-коллекторы, которые под- нию в большое затылочное отверстие,
нимаются рострально в латеральных бо- обсуждаются в разделе, посвященном
роздах среднего мозга и также сообща- системе мозгового кровообращения
ются с базальными венами в месте оги- (глава 8). Здесь же приводятся фокаль-
бания ими среднего мозга, то же про- ные синдромы поражения ствола мозга,
исходит и с ростромедианными моз- описанные в литературе.

Рис. 3.58 Синдром каудальных от-


делов основания варолиева моста
(синдром Милляр-Гублера или
Фовилля).

12*
166 3 Ствол мозга

Все эти синдромы являются резуль- процесс. Для того, чтобы облегчить по- \
татами локальных инфарктов, развива- нимание сущности разновидностей
ющихся в конкретных излюбленных зо- синдромов, на рисунках приведены на- ]
нах и разрушающих преимущественно .звания структур, вовлеченных в процесс <
ядра и проводящие пути. Данные синд- в пределах и за пределами очага пора- |
ромы, некоторые из которых имеют оп- жения, и соответствующая симптома-
ределенные названия, проиллюстриро- тология. Описываемые в качестве при-
ваны на рисунках от рис. 3.55 до 3.63. меров очаги поражения обведены ок-
Размеры инфарктов обычно варьируют. ружностями.
В связи с этим клиническая картина Рис. 355. Синдромы трех пораже-
синдромов часто зависит от того, какие ний, вызывающих развитие контрлате-
дополнительные структуры вовлечены в ральной гемиплегии. Три очага пораже-

Рис. 3.59 Синдром каудальной ча-


сти покрышки варолиева моста.
Кровоснабжение ствола мозга 167

Рис. 3.60 Синдром ростраль-


ных отделов покрышки вароли-
ева моста.

ния, обведенные, черными кружками, ролиевом мосту или продолговатом


имеют общую особенность, заключаю- мозгу.
щуюся в прерывании одного пирамид- Рис. 356. Дорсолатеральный синд-
ного пути, что ведет к контрлатеральной ром продолговатого мозга (Валленбер-
спастической гемиплегии. При каждом га). Наиболее частой причиной данного
поражении в процесс дополнительно синдрома является обструкция задней
вовлекаются находящиеся рядом с пи- нижней мозжечковой артерии или по-
рамидным трактом структуры (III, VII, звоночной артерии. Симптоматология:
внезапное начало с возникновением го-
XII). Симптомы, обусловленные пора-
ловокружения, нистагма (нижнее вес-
жением этих структур, позволяют диа- тибулярное ядро и нижняя ножка моз-
гностировать уровень локализации каж- жечка), тошноты и рвоты (ретикулярная
дого поражения в стволе мозга, то есть формация, постремальная область),
находится ли очаг в среднем мозгу, ва- дизартрии и дисфонии (двоякое ядро),
168 3 Ствол мозга

Рис. 3.61 Синдром основа-


ния средних отделов вароли-
ева моста.

икоты (дыхательный центр в ретику- или Фовилля). Причиной является об-


лярной формации). струкция циркумферентных ветвей ос-
Рис. 357. Медиальный синдром про- новной артерии. Симптоматология: ип-
долговатого мозга (Дежерина). Причи- силатеральный паралич отводящего
ной обычно является обструкция пара- нерва (периферический) и лицевого
медианных ветвей позвоночной или ос- нерва (ядерный), контрлатеральная ге-
новной артерии. Иногда поражение дву- миплегия, аналгезия, терманестезия и
стороннее. Симптоматология: ипсила- снижение тактильной, вибрационной
теральный вялый паралич подъязыч- чувствительности и чувства положения.
ного нерва; контрлатеральная гемипле- Рис. 359. Синдром каудальных от-
гия (неспастическая) с положительным делов покрышки варолиева моста. При-
симптомом Бабинского; контрлатераль- чиной является обструкция коротких и
ная заднестолбовая гипестезия на при- длинных циркумферентных ветвей ос-
косновение, вибрацию и чувство поло- новной артерии. Симптоматология: ип-
жения; нистагм в случае распростране- силатеральный ядерный паралич отво-
ния поражения на медиальный про- дящего и лицевого нервов; нистагм (ме-
дольный пучок. диальный продольный пучок); паралич
Рис. 358. Вентрокаудальный синд- взора в сторону очага поражения; ип-
ром варолиева моста (Милляр-Гублера силатеральная гемиатаксия и асинергия
Кровоснабжение ствола мозга 169

Рис. 3.62 Нижний синдром красно-


го ядра (синдром Бенедикта).

(средняя мозжечковая ножка); контрла- чувствительности на контрлатеральной


теральная аналгезия и терманестезия половине тела, за исключением лица.
(латеральный спинно-бугорный путь); Рис. 3.61. Синдром основания сред-
гипестезия тактильной, вибрационной них отделов варолиева моста. Причи-
чувствительности, чувства положения ной является обструкция парамедиан-
(медиальная петля); ипсилатеральные ных и коротких циркумферентных вет-
миоритмии мягкого неба и глотки вей основной артерии. Симптоматоло-
(центральный покрышечный путь). гия: ипсилатеральный вялый паралич
Рис. 3.60. Синдром ростральных от- жевательных мышц, ипсилатеральная
делов покрышки варолиева моста. При- гипестезия, аналгезия и терманестезия
чиной является обструкция длинных в области лица, ипсилатеральная геми-
циркумферентных ветвей основной ар- атаксия и асинергия, контрлатеральный
терии, реже — верхней мозжечковой ар- спастический гемипаралич.
терии. Симптоматология: ипсилате- Рис. 3.62. Синдром красного ядра
ральная утрата чувствительности на ли- (Бенедикта). Причиной является об-
це (прерывание всех волокон тройнич- струкция интерпедункулярных (меж-
ного нерва), ипсилатеральный паралич ножковых) ветвей^ основной или задней
жевательных мышц (тройничное дви- мозговой артерии, порой их обеих.
гательное ядро), гемиатаксия, интенци- Симптоматология; ипсилатеральный
онный тремор, адиадохокинез (верхняя паралич глазодвигательного нерва в со-
мозжечковая ножка), утрата всех видов четании с мидриазом (прерывание ко-
170 3 Ствол мозга

Надъядерный паралич Паралич мышц,


мышц, иннервируемых иннервируемых
лицевым и подъязычным глазодвигатель-
нервом ным нервом

Спастический паралич

Дрожание, паркинсо-
низм, пассивный

Рис. 3.63 Синдром нож-


ки среднего мозга (синд-
ром Вебера).

Рис. 3.65 Гематома в области варолиева моаа с про-


рывом в четвертый желудочек (рисунок с препарата).

решковых волокон III нерва внутри


Рис. 3.64 Фокальное кистозное размягчение в основании
среднего мозга); контрлатеральная ги-
варолиева моаа, развившееся после окклюзии короткой пестезия тактильной, вибрационной
циркумферентной ветви основной артерии (рисунок с чувствительности, чувства положения и
препарата).
дискриминации (повреждение медиаль-
Кровоснабжение ствола мозга 171

ной петли); контрлатеральный гипер- ного кровяного давления, центральной


кинез (тремор, хорея, атетоз), обуслов- гипертермией. Прорыв крови в желудо-
ленный повреждением красного ядра; чек вызывает развитие децеребрацион-
контрлатеральное дрожание (черная ной ригидности и комы. Обычно в те-
субстанция) чение 24 часов наступает летальный ис-
Рис. 3.63. Синдром ножки мозга ход.
(Вебера). Причиной является обструк- Заболевания ствола мозга не огра-
ция интернедункулярных ветвей задней ничиваются, безусловно, сосудистой па-
мозговой артерии или задней артерии тологией. Имеется большое количество
сосудистого сплетения, или обеих. других патологических состояний, по-
Симптоматология: ипсилатеральный ражающих ствол мозга остро или по-
паралич глазодвигательного нерва, степенно, таких, как рассеянный скле-
контрлатеральный спастический геми- роз, энцефалиты, сифилис, туберкулез
паралич, контрлатеральное дрожание и опухоли, от глиом до метастазов кар-
(паркинсонизм, черная субстанция), цином и сарком.
контрлатеральная дистаксия (корково-
мостовой путь); возможно вовлечение
черепных нервов за счет прерывания Синдромы, обусловленные опухолями
надьядерных проводящих путей к VII, Опухоли могут происходить из окружа-
IX, X и XII нервам. ющих тканей и расти вглубь ствола моз-
Рис. 3.64. Синдром мини-инфарктов га. Например, герминома шишковид-
в области основания варолиева моста. ного тела может врастать в средний
Причиной являются множественные мозг, вызывая симптомы поражения
мелкие и обычно старые кистозные оча- среднего мозга и клинику гипертензи-
ги инфарктов в одной или обеих поло- онной внутренней гидроцефалии, обус-
винах основания варолиева моста при ловленной сдавленном сильвиева водо-
наличии атеросклероза основной арте- провода. Другие опухоли могут проис-
рии, который может сочетаться с са- ходить из мозжечка или из стенки чет-
харным диабетом. Симптоматология: вертого желудочка.
псевдобульбарный паралич с расстрой- Наиболее часто встречающимися
ствами артикуляции и глотания, обус- опухолями варолиева моста являются
ловленный прерыванием надьядерных глиомы, которые более характерны для
волокон к двигательным черепным нер- детского и юношеского возраста, чем
вам. Обычно также имеются дополни- для зрелого. Варолиев мост постепенно
тельные ишемические очаги в полуша- увеличивается в размерах, заставляя ос-
риях большого мозга и, довольно часто, новную артерию перегибаться через его
в базальных ганглиях. вентральную поверхность. Первыми
Рис. 3.65. Синдром кровоизлияния симптомами обычно являются голов-
(апоплексии) в варолиев мост. Причи- ная боль в затылочной области и боль
ной является быстро нарастающая ге- в шее в сочетании с головокружением
матома артериального происхождения и рвотой. Отек диска зрительного нерва
с тенденцией к прорыву в четвертый некоторое время может отсутствовать.
желудочек, обусловленная сосудистой Вовлечение в процесс отводящих нервов
гипертензией или разрывом артерио- может вызвать диплопию и нарушение
венозной ангиомы. Симптоматология: содружественных движений глаз. В свя-
апоплектиформное начало с развитием зи с продольным ростом опухоли воз-
гемиплегии или тетраплегии, расстрой- можно поражение и других черепных
ством дыхания, повышением систем- нервов. В конечном итоге, развиваются
172 3 Ствол мозга

чувствительные и двигательные нару- долговатый мозг и ростральную часть


шения в области лица и конечностей, шейного отдела спинного мозга. При
часто в сочетании с нарушением рав- этом могут поражаться каудальные че-
новесия. Жизненно-опасными являют- репные нервы (XI и XII) и возрастать
ся респираторные кризы и центральная внутричерепное давление, что ведет к
гипертермия. Симптоматика обычно болям в затылочной области. Затем воз-
прогрессирует медленно, что говорит можно развитие спастического пареза
против сосудистой природы заболева- и чувствительных нарушений. Сдавле-
ния. Внезапное обострение может быть ние шейного отдела спинного мозга и
вызвано кровоизлиянием в опухоль или его передней спинальной артерии вы-
внезапным повышением внутрижелу- зывает развитие вялого паралича в ру-
дочкового давления, наступающим при ках.
развитии блокады четвертого желудочка Рис. 3.66 Синдром Парино, или синд-
и места выхода из него. ром сильвиева водопровода. Причиной
В редких случаях опухоль, чаще все- является опухоль, обычно пинеалома,
го менингиома, прорастает в большое сдавливающая верхние холмики крыши
затылочное отверстие и сдавливает про- среднего мозга; либо оказывающая раз-

Aquaeductus cerebri: Стеноз с развитием окклюзионной


' гидроцефалии
. Colliculi superiores: Паралич содружественного взора вверх
Nucleus n. oculomotorii: Возможен паралич мышц, иннер-
вируомых глазодвигательным нервом, с наличием птоза
(паралич мышц, иннервируемых блоковым нервом)

Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм

Рис. 3.66 Синдром четверохолмия, пластинки


крыши сильвиева водопровода (синдром Пари-
но). а Пинеалома, сдавливающая верхние хол-
мики крыши среднего мозга и сильвиев водо-
провод, б Ядра III (IV) нервов и медиальные
продольные пути находятся в пределах области
деформации.
Кровоснабжение ствола мозга 173

рушающее действие опухоль, такая, как креплен к верхним краям пирамид ви-
околоводопроводная астроцитома, во- сочных костей и к стенкам поперечных
влекающая претектальную область пазух (синусов). Вершина намета моз-
вблизи сильвиева водопровода (интер- жечка расположена точно под валиком
стициалыюе ядро Кахаля). мозолистого тела. К намету мозжечка
Этот синдром включает паралич со- присоединяется по средней линии в
дружественного движения глазных яб- своей каудальной части большой сер-
лок вверх при отсутствии паралича кон- повидный отросток; оба они образуют
вергенции. Феномен головы куклы поло- в месте соединения прямую пазуху (си-
жителен для вертикальных движений нус), которая несет кровь, собираемую
глазных яблок; при быстром наклоне большой веной мозга (Галена) в синусный
головы вперед глазные яблоки совер- сток Герофила, или место слияния
шают рефлекторное содружественное верхнего сагиттального и правого и ле-
движение вверх. Поскольку опухоль вого поперечных синусов (см. рис. 8.50
врастает в покрышку среднего мозга, и 8.53).
также возникает ядерный парез III нер- Перед вершиной мозжечкового на-
ва с рефлекторной плегией зрачка и мета расположено его отверстие, или
парез IV нерва. Сдавление сильвиева вырезка, которая распространяется в ро-
водопровода вызывает гипертензион- стральном направлении до тела клино-
ную гидроцефалию боковых и третьего видной кости (рис. 3.67). Через отверс-
желудочков. В связи с повреждением тие палатки проходит средний мозг (са-
нижних холмиков крыши среднего моз- мый ростральный сегмент ствола моз-
га развивается потеря слуха. Имеется га), кровеносные сосуды и пути цирку-
тенденция к падению назад и в проти- ляции цереброспинальной жидкости,
воположную сторону. Атаксия вызвана поступающей из водопровода среднего
вовлечением в патологический процесс мозга в четвертый желудочек, а также
верхней мозжечковой ножки (соедини- из подпаутинных цистерн вокруг про-
тельного плеча) и мозжечка. Иногда долговатого мозга и варолиева моста в
тенториальное вклинение провоцирует базальную цистерну, откуда большая
приступы децеребрационной ригидно- часть цереброспинальной жидкости те-
сти. Так как опухоль врастает в гипо- чет через супратенториальные цистерны
таламическую область и третий желу- и малые субарахноидальные простран-
дочек, могут развиться гипоталамиче- ства к местам ее резорбции, к пахио-
ские симптомы (несахарный диабет и новым грануляциям паутинной оболоч-
другие). ки (см. главу 7).
Базальная цистерна занимает вы-
Синдромы ущемления в резку впереди от среднего мозга. Она
тенториальном и большом продолжается кзади по обе стороны
затылочном отверстиях между средним мозгом и краем намета
Следует сделать несколько предвари- мозжечка в виде обходящей или охва-
тельных замечаний, касающихся топо- тывающей цистерны. Сзади от среднего
графии мозжечкового намета и его вы- мозга две обходящие цистерны обьеди-
резки. Дупликатура твердой мозговой няются в крупную цистерну большой
оболочки, называемая наметом мозжеч- вены мозга, или поперечную цистерну
ка (палаткой мозжечка), служит в ка- (рис. 7.3).
честве крышеподобной перегородки Базальная цистерна содержит зад-
между мозжечком и большим мозгом. нюю часть артериального (Виллизиева)
По периферии намет мозжечка при- круга и его ветви, снабжающие гипота-
174 3 Ствол мозга

— N. optlcus I

A. cerebri media

N. oculomotorius (III)

Dorsum sellae
Plica pelrodinoidea post.
A. cerebri posterior

A. cerebelli superior

N. trochlearis (IV)

Nucleus ruber '

Cerebetlum

Рис. 3.67 Топография среднего


Tentorium cerebelli
мозга и связанных с ним структур в
вырезке мозжечкового намета (вид
сверху). Falx cerebri

ламус, большую часть таламуса и сред-


него мозга, а также передние ворсин-
чатые артерии (передние артерии сосу-
дистого сплетения), базальные вены
(Розенталя), ножку гипофиза, соединя-
ющую серый бугор с гипофизом, оба
глазодвигательных нерва и, латераль-
нее, под краем намета мозжечка, бло-
ковые нервы. Ее дорсальная стенка об-
разована перекрестом волокон зритель-
ных нервов (хиазмой) и зрительными
трактами, серым бугром и сосковидны-
ми телами. Обходящие цистерны со- Рис. 3.68 Обьемный процесс в правом полушарии го-
держат стволы и ветви задних мозговых ловного мозга с вклинением в вырезку намета мозжеч-
ка и большое затылочное отверстие. (Сдавление сред-
артерий, верхние мозжечковые артерии, него мозга; ущемление миндалин мозжечка в большом
базальные вены на их пути к большой затылочном отверстии).
вене мозга Галена и блоковые нервы,
проходящие от верхнего мозгового па-
руса к кавернозным синусам. Попереч- (эпифиз). Вершина горки червя моз-
ная цистерна (см. рис. 73) содержит жечка часто проникает в супратентори-
ветви задних мозговых артерий; базаль- альное пространство и выступает в по-
ные, внутренние мозговые и затылоч- перечную цистерну снизу.
ные вены в месте их впадения в боль- При нормальных условиях вырезка
шую мозговую вену; шишковидное тело намета мозжечка предоставляет значи-
Кровоснабжение ствола мозга 175

тельное пространство, обеспечивающее ются в каудальном направлении, и на-


нормальное функционирование находя- рагиппокампальная извилина выпячи-
щихся в ее пределах или вблизи нее вается за край мозжечкового намета в
структур. Однако в случае объемных по- субтенториальное пространство (рис.
вреждений, расположенных либо над, 3.68). Сосковидные тела вклиниваются
либо под палаткой мозжечка, эта вы- в суженную межножковую яму. В этих
резка легко сдавливается и в ней ущем- условиях средний мозг испытывает ин-
ляются ткани. Воздействие на вырезку тенсивное давление, что вызывает раз-
намета мозжечка при супратенториаль- витие комы. Средний мозг может ока-
ных повреждениях является значитель- заться прижатым к противоположному
но более частым и опасным, чем при краю намета мозжечка так сильно, что
субтенториальных патологических про- повреждаются нисходящие двигатель-
цессах. Супратенториальный очаг, опу- ные волокна в сдавленной ножке мозга
холь ли это, либо внутримозговая, суб- (рис. 3.69; на рис. 3.70 показаны для
дуральная или эпидуральная гематома, сравнения нормальные анатомические
обычно односторонний. соотношения описываемых структур).
Вначале может происходить переме- Обусловленная данным поражением ге-
щение структур головного мозга через миплегия не контрлатеральна, а ипси-
среднюю линию, другими словами, вы- латеральна по отношению к объемному
пячивание этих структур через щель под процессу, поскольку пострадавшие пи-
большим серповидным отростком на рамидные волокна переходят далее на
другую сторону. Этого может оказаться уровне нижних отделов продолговатого
достаточным для перемещения крючка мозга на ипсилатеральную сторону
ипсилатеральной парагиппокампальной (синдром ножки мозга Керногана, 1929).
извилины и прижатия им глазодвига- Во время каудального смещения сред-
тельного нерва к задней клиновидно- него мозга глазодвигательный нерв под-
каменистой (петросфеноидальной) об- вергается опасности во второй области:
ласти, которую нерв пересекает перед нерв может быть сдавлен стволом зад-
своим вступлением в кавернозный си- ней мозговой артерии в том месте, где
нус (рис. 3.67). Особенно чувствитель- он выходит из межножковой ямы и
ными к этому сдавлению оказываются «ныряет» под указанную артерию на
парасимпатические волокна нерва: ип- своем пути через базальную цистерну
силатеральный зрачок после начального (см. рис. 3.67).
периода миоза расширяется, его реак- Влияние вклинения на деятельность
ция на аккомодацию и на свет сначала структур среднего мозга и окружающих
ослабевает, а затем исчезает. Латераль- областей связано с механическим воз-
ное смещение ипсилатеральной пара- действием на них и сдавлением и, что
гиппокампальной извилины заставляет еще более важно, с развитием кровоиз-
средний мозг перемещаться через сред- лияний и некрозов, обусловленных ком-
нюю линию по направлению к проти- прессией кровеносных сосудов и недо-
воположному краю мозжечкового наме- статочностью кровоснабжения. Ком-
та. Это небольшое изменение конфигу- прессия ствола и ветвей задней мозго-
рации среднего мозга может снизить вой артерии ведет обычно к гемор-
уровень сознания больного и вызвать рагическому инфаркту нижневисочных
нецеленаправленное возбуждение. и затылочных областей коры головного
В конечном итоге бледный шар, мозга, часто с вовлечением шпорной
внутренняя капсула и зрительный бугор борозды. Давление, оказываемое вдоль
на ипсилатеральной стороне перемеща- края мозжечкового намета на артерии
176 3 Ствол мозга

A. cerebri post

Краевой лоскут намета моз-


жечка оставлен на месте

Борозда от ипсилатерального края


мозжечкового намета (удален)

Рис. 3.69 Тяжелое вклинение правого крючка и парагиппокампальной извилины, вызванное субдуральной гематомой,
расположенной над правым полушарием головного мозга. Вклинение сосковидных тел в суженную межножковую яму
способавует развитию вторичного кровоизлияния в области средней линии. Прижатие среднего мозга к противопо-
ложному краю намета мозжечка вызывает геморрагический некроз в области левой ножки мозга с развитием
синдрома ножки мозга Керногана. (Рисунок с препарата).

V. basalis (Розенталя)

Epiphysie
Рис. 3.70 Нормальные анатомические взаимоотноше-
Место соединения с ния между средним мозгом и окружающими структу-
большой веной мозга рами, для сравнения с Рис. 3.69.

Аммонова рога, вызывает селективную продырявленное вещество межножко-


утрату нейронов с развитием склероза вой ямы, вызывает поражение таламуса
Аммонова рога. Подобное сдавление Т>, что не менее важно, развитие отека,
паплидарных ветвей передней артерии вторичных кровоизлияний и зон некро-
сосудистого сплетения ведет к инфаркту за в среднем мозгу и ростральных зонах
в области медиальных сегментов блед- покрышки варолиева моста (рис. 3.71).
ного шара. Компрессия артерий, всту- Кровоизлияния вначале обычно разви-
пающих в нервную ткань через заднее ваются по средней линии в нижних от-
Кровоснабжение ствола мозга 177

Рис. 3.71 Кровоизлияния в верхние отделы ствола мозга, развившиеся вторично при вклинении в вырезку мозжечко-
вого намета, видимые на продольных срезах (рисунки с препаратов), а Вторичное срединное кровоизлияние в области
среднего мозга, обусловленное сдавлением сосудов в межножковой яме. Распространяется в покрышку варолиева
моста. 6 Вторичное кровоизлияние в средний мозг и покрышку варолиева моста в сочетании с кровоизлиянием в
основание варолиева моста, обусловленное перекручиванием парамедианных ветвей основной артерии (рисунок с
препарата).

делах среднего мозга. Нередко их оши- стройств, то остается шанс обратного


бочно относят к кровоизлияниям Дурета. развития симптомов тенториального
Это мелкие, перивенозные кровоизлия- вклинения в случае устранения сдавле-
ния в стенке четвертого желудочка, ко- ния среднего мозга. Больной может вы-
торые Дурет вызывал у собак путем жить при наличии тяжелой деструкции
ударов по незащищенной твердой моз- среднего мозга, обусловленной вторич-
говой оболочке теменной области. ными расстройствами, но он останется
При наличии двусторонних супра- в коме до конца своей жизни.
тенториальных объемных процессов
или отека обоих полушарий головного
мозга, на средний мозг оказывают дав- Децеребрационная ригидность
ление обе парагиппокампальные изви- Сдавление среднего мозга может вы-
лины, и он приобретает на поперечном звать экстензионные спазмы, сопровож-
срезе удлиненную форму. Межножковая дающие децеребрацию, или децеребра-
яма суживается. Сдавление области вы- ционную ригидность (рис. 3.72). Голова
хода из третьего желудочка и сильвиева запрокинута назад (опистотонус), руки
водопровода способствует повышению разогнуты и ротированы внутрь, кисти
давления цереброспинальной жидкости рук и пальцев согнуты, ноги вытянуты
в боковых и третьем желудочках. Позд- и ротированы внутрь, стопы и пальцы
нее за счет давления на зрительный ног согнуты в эквиноварусном положе-
перекрест возможно возникновение би- нии. Децеребрация наступает тогда, ког-
темпоральной гемианопсии. Воздейст- да в результате сдавления среднего моз-
вие на серый бугор может послужить га нарушается проведение центральных
причиной развития среди прочих ги- ингибирующих импульсов, в норме
поталамических симптомов несахарного действующих на низшие двигательные
диабета. При отсутствии каудального рефлекторные дуги. У эксперименталь-
смещения среднего мозга, вторичные ных животных — например, кошек, —
кровоизлияния и некрозы в нем обычно пересечение среднего мозга на уровне
отсутствуют. между верхними и нижними холмика-
Если не наступает смерти больно- ми четверохолмия ведет к развитию де-
го от центральных дыхательных рас- церебрационной ригидности и выра-
178 3 Ствол мозга

Рис. 3.72 Децеребрационная ри-


гидноаь с разгибательными спаз-
мами.

женной гипертонии мышц-разгибате- ния этих нервов. Однако вместо них


лей головы и конечностей, сохраняю- могут наблюдаться другие нарушения
щейся до тех пор, пока остаются ин- движений глазных яблок, особенно если
тактными ростральные и латеральные имеется также и давление на покрышку
части ретикулярной формации и ядра варолиева моста. Не характерны ранняя
вестибулярных нервов. утрата сознания и децеребрационная
Наиболее частыми односторонними ригидность. Могут быть пирамидные
супратенториальными объемными па- знаки, связанные с ущемлением мин-
тологическими процессами являются далин мозжечка в большом затылочном
внутримозговые гематомы естественого отверстии. Когда миндалины мозжечка
происхождения (разрыв пораженных в смещаются в заднюю часть большого
результате заболевания артерий или со- затылочного отверстия, они часто при-
судистых мальформаций); нарастаю- жимают продолговатый мозг к передне-
щий на протяжение первых одного— му краю большого затылочного отверс-
шести дней очаг обширного инфаркта; тия, подвергая локальной компрессии
опухоли, а также травматические экс- пирамиды. Ипсилатеральная по отно-
традуральные, субдуральные и внутри- шению к очагу в мозжечке пирамида
мозговые гематомы. Двустороннее сдав- может сдавливаться сильнее, чем дру-
ление среднего мозга наблюдается гая, что обуславливает асимметрию
обычно при увеличении в объеме обоих двигательных симптомов. Кроме того,
полушарий головного мозга. Наиболее возможна гипестезия или анестезия на
частой причиной генерализованного на- одной или обеих половинах туловища.
бухания мозга является инсульт, вне При остро возникающих мозжечковых
поражениях, таких, как гематома, име-
зависимости от его природы.
ется значительная угроза развития ды-
При объемных патологических про-
хательного паралича. В отличие от ды-
цессах в задней черепной ямке, таких,
хательных нарушений при компрессии
как гематома мозжечка (см. рис. 4.10),
среднего мозга, остановка дыхания при
может произойти смещение вершины
поражении продолговатого мозга часто
горки червя мозжечка и окружающих внезапна и неожиданна.
ее тканей в супратенториальное про-
странство (см. рис. 4.11). Она выталки- Очевидно, что при наличии вкли-
вает средний мозг в вентральном на- нения в вырезку намета мозжечка и
правлении, к базальной цистерне. Такое большое затылочное отверстие, выпол-
заднее вклинение не угрожает глазо- нение люмбальной пункции чрезвычай-
двигательным нервам; следовательно, но опасно и может спровоцировать рез-
отсутствуют зрачковые расстройства, кое, фатальное ухудшение состояния
описанные выше как результат сдавле- больного.
Кровоснабжение ствола мозга 179

Апаллический синдром кардией, дыхательными нарушениями,


Термин «апаллический» (араШс) обозна- гипертермией и профузным пото — и
чает утрату функции pallium, то есть слюноотделением.
плаща головного мозга — мозговой ко- Если больной переживет эту фазу,
ры. Возможно, что за развитие первой за ней может следовать улучшение его
фазы так называемого апаллического состояния с постепенным возвратом
синдрома ответственно повреждение контакта с окружающим. Однако после
среднего мозга, возникающее при тен- тотального поражения мозга обычно ос-
ториальном вклинении. Продолжитель- тается резидуальный психоорганиче-
ная глубокая кома после тяжелого по- ский синдром в сочетании с различ-
вреждения головы предполагает суще- ными локальными неврологическими
ствование компрессии среднего мозга,
симптомами. Наблюдаются нарушения
которое порождает дополнительные
симптомы в виде спазмов сгибателей кратковременной и долговременной па-
или разгибателей, ригидности, глазо- мяти, ослабление концентрации внима-
двигательных нарушений, односторон- ния, утрата инициативности, измене-
них либо двусторонних пирамидных ния личности и регресс интеллекта.
симптомов. После окончания этой фазы Иногда возможно удивительное улуч-
может пройти несколько недель до по- шение, особенно у больных молодого
явления симптомов генерализованного возраста.
поражения головного мозга. Глубокая Одной из причин описанного апал-
кома переходит в «бодрствующую» кому, лического синдрома, по-видимому, яв-
характеризующуюся непродолжитель- ляется морфологическое и функцио-
ными периодами бодрствования. Боль- нальное поражение ретикулярной фор-
ной открывает глаза, но не реагирует мации среднего мозга. Кроме того, как
на окружающие стимулы. Выявляют- следствие предшествующего отека, мо-
ся пирамидные и экстрапирамидные жет развиться генерализованное пора-
симптомы: акинезия или гиперкинезия с жение белого вещества полушарий го-
псевдоспонтанными движениями, мио- ловного мозга. После преходящей ос-
клония и повторяющиеся движения, не- тановки сердца имеется вероятность по-
произвольное схватывание, постураль- вреждения церебральной коры по обеим
ная ретенция, рефлексы орального ав- сторонам пограничных артериальных
томатизма. К смертельному исходу мо- зон, максимально выраженного в те-
жет привести вегетативный кризис с по- менно-затылочных областях, потому
вышением кровяного давления, тахи- что они наиболее удалены от сердца.

13 За*. 136
4 Мозжечок

Внешнее строение прерывается лишь вентрально, четвер-


тым желудочком. Ростральный конец
Мозжечок (cerebellum) и ствол мозга червя называется язычком мозжечка
занимают заднюю черепную ямку, над (lingula cerebelli), а ограничивающий же-
которой в виде крыши расположен на- лудочек каудальный конец называется
мет мозжечка (tentorium cerebelli), от- узелком (nodulus) (рис. 4.2). Кора узелка
деляющий мозжечок от большого мозга распространяется билатерально на об-
(рис. 853). Каждая часть ствола мозга разования, известные как «клочки»
соединена с мозжечком парой ножек. (flocculi), расположенные каудолате-
Верхние мозжечковые ножки (pedunculi рально от средних и нижних мозжеч-
cerebellares superiores), или соедини- ковых ножек и отделенные от них бо-
тельные плечи расположены на уровне ковыми карманами четвертого желудоч-
среднего мозга; средние мозжечковые ка. Эти карманы связаны с субарахно-
ножки (pedunculi cerebellares medii), или идальным пространством в мосто-моз-
плечи моста расположены на уровне жечковом углу через отверстия Л юшка
моста и нижние мозжечковые ножки (aperturae laterales ventricuH quarti). В об-
(pedunculi cerebellares inferiores), или ве- ласти отверстия может быть заметным
ревчатые тела, расположены на уровне выпячивающееся из него наподобие ма-
продолговатого мозга. ленького букетика сосудистое сплетение
Наружная поверхность мозжечка, в («цветочная корзина Бохдалека»). Ранее
отличие от поверхности больших по- анатомы выделяли в полушариях и чер-
лушарий, имеет волнообразный вид, по- ве мозжечка множество частей, давая
скольку все извилины мозжечка — од- им различные названия. Такое деление
ного малого диаметра и расположены коры мозжечка не имеет большого фун-
параллельно друг другу подобно лист- кционального или клинического значе-
кам, разделенным узкими бороздками ния. Наиболее важным оказалось выде-
(рис. 4.1). Многочисленные ряды этих ление в филогенетическом плане трех
листков объединяются в различные бо- основных частей мозжечка:
лее крупные структуры, которые отде- 1. Архицеребеллум (archicerebellum), или
лены друг от друга более глубокими флоккулонодулярная доля. Это наи-
щелями. Полушария мозжечка связаны более старая часть мозжечка, вклю-
одной кортикализованной структурой, чающая только клочки и узелок червя
которая из-за своего внешнего вида (рис. 42). Архицеребеллум имеет
получила название червь (vermis), на тесную связь с вестибулярной систе-
сагиттальном разрезе она имеет почти мой.
циркулярную форму. Ее протяженность 2. Палеоцеребеллум (paleocerebellum)
Внешнее строение 181

Рис. 4.1 Мозжечок (верх-


няя поверхность). Tuber Folium

Lobulus centralis
Pedunculus cerebellaris Lingula
superior
medlus. Velum medullaresuperius
inferior Lobus anterior

Paraflocculus
Aperture lateralis
ventriculi quarti Fissura postero-
lateralis

Рис. 4.2 Мозжечок (ниж-


няя поверхность).

включает расположенную ростраль- 3. Неоцеребеллум (neocerebellum), из-


нее основной щели переднюю долю, вестный также как задняя доля,
вместе с язычком мозжечка, цент- включает все части червя и полуша-
ральную дольку, вершину горки чер- рий мозжечка, расположенные между
вя (oilmen) с прилегающими сбоку основной и заднебоковой щелями.
зонами полушарий мозжечка; пира- Это наиболее обширная и в филоге-
миду червя (pyramis vermis) и язычок нетическом отношении наиболее мо-
нижнего червя (uvula vermis) вместе лодая часть мозжечка. Ее развитие
с околоклочковыми образованиями и тесно связано с развитием коры
миндалинами мозжечка (tonsillae больших полушарий и выпрямлени-
cerebelli). Палеоцеребеллум представ- ем позы приматов. Точные движе-
ляет древнюю часть мозжечка. Он ния, порождаемые двигательной ко-
получает афферентные импульсы рой больших полушарий, модифи-
преимущественно по спинно-моз- цируются неоцеребеллумом. Анало-
жечковым путям. гично развитию неокортикальных
182 4 Мозжечок

Stratum mole-
Клетка Пуркинье culare

Corpus medullare

—Nucleus dentatus
Ползучие
волокна -— Мшистое волокно Рис. 4.3 Строение коры мозжечка с аффе-
рентными и эфферентными связями.

структур большого мозга, неоцере- Молекулярный слой содержит раз- j


беллум окутывает, покрывает снару- бросанные мелкие нейроны (звездчатые \
жи более древние части мозжечка. и корзинчатые клетки); разветвления
Эти три части мозжечка с учетом ос- дендритов нескольких типов клеток, в ;
новных источников их афферентации основном клеток Пуркинье; многочис-
могут быть обозначены как вестибуло- ленные тонкие аксоны, преимуществен-
церебеллум, спиноцеребеллум и понто- но от очень мелких гранулярных клеток
церебеллум. гранулярного слоя. Слой клеток Пур-
кинье содержит только тела этих до-
Внутреннее строение вольно крупных клеток, расположенных
бок о бок в один ряд. В противополож-
\
Перед обсуждением вопросов анатоми- ность этому, гранулярные клетки гра-
ческих и функциональных связей моз- нулярного слоя по своим размерам не
жечка с другими отделами центральной превосходят лимфоциты и расположе-
нервной системы необходимо остано- ны довольно беспорядочно. Рассеянные
виться на внутреннем строении моз- между ними отдельные более крупные
жечка. нейроны относятся к клеткам второго
Кора мозжечка состоит всего из трех типа Гольджи. Немиелинизированные
слоев — молекулярного слоя, слоя кле- аксоны гранулярных клеток, поднима-
ток Пуркинье и гранулярного слоя (рис. ющиеся в молекулярный слой, распо-
4.3) ложены в нем только параллельно про-
Внутреннее строение 183

дольной оси каждой извилины, или ны, и частично от червя. Его эфферент-
листка. Напротив, дендриты клеток ные волокна направляются через ниж-
Пуркинье и корзинчатых клеток рас- нюю мозжечковую ножку к вестибуляр-
пространяются в плоскостях перпенди- ным ядрам (шатрово-бульбарный, или
кулярно продольной оси каждого лист- мозжечково-бульбарный тракт). Много-
ка, то есть параллельно червю (рис. 4.3). численные волокна переходят на другую
Клетки Пуркинье — единственные сторону мозжечка, делая петлю вокруг
нейроны мозжечка, передающие эффе- контрлатеральной верхней мозжечковой
рентные импульсы из коры мозжечка. ножки и достигая ретикулярной фор-
Их аксоны, начинаясь от тела клетки, мации и вестибулярных ядер посредст-
идут через гранулярный слой и белое вом дугообразного пучка Рассела. Ша-
вещество к глубоким мозжечковым яд- ровидное и пробковидное ядра залегают
рам. Их дендриты получают всеобъем- несколько латеральнее ядра шатра. Они
лющую информацию от различных от- получают афферентацию от соседней с
делов центральной нервной системы, червем области палеоцеребеллума. Их
как прямым, так и непрямым путем, эфферентные пути идут к контрлате-
через релейные пункты. Часть импуль- ральным красным ядрам через верхние
сов — стимулирующие, часть — инги- мозжечковые ножки (рис. 4.4). Зубчатое
бирующие. Указанная информация по- ядро-самое крупное из> всех четырех
ступает по отросткам различных ней- ядер, оно расположено в центральной
ронов, именуемым как «карабкающие- части белого вещества полушария моз-
ся», «мшистые», «корзинчатые», «танге- жечка. Оно получает импульсы от кле-
циальные» и «параллельные»волокна. ток Пуркинье коры всего неоцеребел-
Мшистые волокна передают импульсы лума и части палеоцеребеллума. Эффе-
почти исключительно из спинного моз- рентные волокна идут в верхних ножках
га, вестибулярных ядер и ядер моста; мозжечка, переходят на противополож-
в качестве передатчиков информации ную сторону на границе моста и сред-
служат гранулярные клетки грануляр- него мозга, оканчиваются в контрлате-
ного слоя. Карабкающиеся волокна пе- ральном красном ядре и вентролате-
редают импульсы из ядер нижних олив ральном ядре таламуса (рис. 55). От
непосредственно на дендриты клеток таламуса волокна идут к первичной дви-
Пуркинье. гательной коре (поля Бродмана 4 и 6).
Каждое полушарие мозжечка имеет Все поступающие в мозжечок им-
четыре парных ядра: ядро шатра, ша- пульсы оканчиваются в коре мозжечка
ровидное, пробковидное и зубчатое или, через коллатерали, в ядрах моз-
(nucleus fastigii, nucleus globosus, nucleus жечка. Эти афференные импульсы на-
emboliformis, nucleus dentatus). На рис. чинаются в коре больших полушарий,
3.48 эти ядра изображены на попереч- в стволе (вестибулярных ядрах, ретику-
ном разрезе через мост и белое вещество лярной формации, нижней оливе, до-
мозжечка. Рис. 4.4 показывает их рас- бавочном клиновидном ядре) и в спин-
положение на сагиттальном разрезе ном мозге. Через нижние ножки моз-
мозжечка. Первые три ядра находятся жечка (веревчатые тела) проходят сле-
в крыше четвертого желудочка. Ядро дующие афферентные волокна:
шатра локализуется вблизи конька шат- 1. Волокна от вестибулярных ядер, окан-
ра («крыши»). Оно наиболее древнее в чивающиеся в клочково-узелковой
филогенетическом отношении и полу- доле (связанной с ядром шатра).
чает афферентацию от архицеребеллу- 2. Оливомозжечковый путь (tr. olivocere-
ма, точнее, от флоккулонодулярной зо- bellaris), начинающийся в контрлате-
Tractus thalamocorticalis

Плоскости сечений

Tractus dentatorubralis
et thalami
Tractus
Nucleus emboliformis pontocerebeilaris

Nucleus dentatus

Рис. 4.4 Афферентные и эфферентные проводящие пути мозжечка (слева - через зубчатое ядро; справа - через червь). На вставке показаны
плоскости разрезов.
Внутреннее строение 185

ральной нижней оливе и оканчива-


ющийся в виде «карабкающихся» во-
локон на дендритах клеток Пуркинье
мозжечка.
3. Задний спинно-мозжечковый путь
(tr. spinocerebellaris posterior), кото-
рый начинается от столба Кларка
(грудного ядра, nucleus thoracicus),
расположенного у основания заднего
рога спинного мозга (рис. 1.19). Этот
путь проводит импульсы из мышеч-
ных веретен в находящиеся рядом с
червем зоны передней и задней долей
мозжечка. Указанный путь состоит
из наиболее быстро-проводящих во-
локон во всей нервной системе.
4. Волокна, начинающиеся в добавоч-
ном клиновидном ядре и присоеди-
няющиеся к заднему спинно-моз-
жечковому пути. Эти волокна прово- Рис. 4.6 Мозжечковая цепь обратной связи через ниж-
дят импульсы, поступающие в доба- нюю оливу с вовлечением треугольника Гюллейн-Мол-
ларета (красное ядро, центральный покрышечный путь,
вочное клиновидное ядро из ядер олива, мозжечок, красное ядро).
средней и оральной частей шейного
отдела спинного мозга, находящихся
выше уровня столба Кларка; они про- ходят в латеральной части клиновид-
ного пучка.
5. Волокна от ретикулярной формации
ствола мозга (на рис. 4.4 не показа-
ны).
По нижней ножке мозжечка проходит
один эфферентный путь — шатрово-
бульбарный, или мозжечково-бульбар-
ный тракт, направляющийся к вести-
булярным ядрам и представляющий
эфферентное звено вестибуломозжечко-
вого модулирующего кольца обратной
связи. Посредством него мозжечок
влияет на двигательную активность
спинного мозга через вестибуло-спин-
номозговой путь и медиальный про-
дольный пучок.
Средняя ножка мозжечка (плечо
моста) состоит в основном из перекре-
щивающихся мосто-мозжечковых воло-
кон. Они идут от нейронов ядер моста,
являющихся вторыми нейронами кор-
Рис. 4.5 Мозжечковая цепь обратной связи через ядра ково-ядерных путей.
варолиева моста.
Верхняя ножка мозжечка (соедини-
186 4 Мозжечок

тельное плечо) содержит эфферентные но-мозжечковых тракта передают про-


волокна, начинающиеся от нейронов приоцептивные импульсы от перифе-
зубчатых, шаровидных, пробковидных рических рецепторов — мышечных ве-
ядер и ядер шатра. Эти волокна следуют ретен, сухожильных органов Гольджи и
к контрлатеральному красному ядру, рецепторов, воспринимающих давле-
вентролатеральному и срединно-меди- ние. Импульсы от мышечных веретен
альному ядрам таламуса, ретикулярной проводятся в основном по задним спин-
формации ствола. но-мозжечковым путям, а импульсы от
Постсинаптические бугорнокорко- сухожильных рецепторов Гольджи —
вые волокна идут к коре, от которой преимущественно по передним спинно-
нисходят корковомостовые волокна. Та- мозжечковым путям.
ким образом замыкается важное кольцо Таким образом, мозжечок получает
обратной связи, распространяющееся от чувствительную информацию от всех
коры больших полушарий к ядрам мос- отделов центральной нервной системы
та, от них к коре мозжечка, к зубчатому по волокнам, проходящим в составе
ядру и далее вновь к таламусу и коре трех ножек. Он также связан со всеми
(рис. 4 5 ; 4.6). двигательными путями, поскольку его
Дополнительная цепь обратной свя- ядра являются источниками эфферент-
зи образована треугольником Гюллейн- ной импульсации в регулирующих кру-
Молларета — от красного ядра к ниж- гах обратной связи. Хотя мозжечок свя-
ней оливе через центральный покры- зан с корой больших полушарий через
шечный тракт, оттуда к мозжечковой бугорно-корковые пути, его деятель-
коре, к зубчатому ядру и вновь к крас- ность не контролируется сознанием. В
ному ядру (рис. 4.6). Таким образом, этом заключается одна из причин слож-
мозжечок опосредованно модулирует ности определения нормальной функ-
двигательную активность спинного ции мозжечка. Все, что известно об этой
мозга через свои связи с красными яд- структуре, получено при обобщении
рами и ретикулярной формацией, от данных эмбриологии, сравнительной
которых начинаются нисходящие анатомии, результатов экспериментов
красноядерно-спинномозговые и рети- и клинических описаний случаев с точ-
кулярно-спинномозговые тракты. Эф- но известной локализацией очага по-
фект мозжечковых влияний ипсилате- ражения в определенных отделах моз-
ральный, что обусловлено двойным пе- жечка.
рекрестом путей в этой системе. Волок-
на, идущие от зубчатого ядра, пересе-
Функция
каются и достигают противоположного
красного ядра. Волокна нисходящего Мозжечок, являясь частью комплексно-
красноядерно-спинномозгового тракта го регуляторного механизма с обратной
сразу же после выхода из красного ядра связью, действует в качестве координа-
вновь переходят на противоположную ционного центра по обеспечению рав-
сторону — перекрест Фореля. новесия тела и поддержанию мышеч-
Верхняя мозжечковая ножка содер- ного тонуса. Он также обеспечивает воз-
жит лишь один афферентный путь — можность выполнения дискретных и
передний спинно-мозжечковый тракт точных движений. Предполагается, что
(tr. spinocerebellaris anterior), который мозжечок работает подобно компьюте-
оканчивается в палеоцеребеллуме, как ру, отслеживая и координируя сенсор-
и задний спинно-мозжечковый тракт ную информацию на входе и модулируя
(tr. spinocerebellaris posterior). Оба спин- моторные сигналы на выходе.
Функция 187

Архицеребеллум получает информа- говому путям и медиальному продоль-


цию о положении головы в пространст- ному пучку импульсы достигают клеток
ве от вестибулярной системы и о дви- передних рогов спинного мозга и мо-
жениях головы — от рецепторов полу- дулируют их активность. Повреждение
кружных каналов посредством кинесте- этой системы может вызвать нистагм;
тических импульсов. Это позволяет других мозжечковых симптомов, кроме
мозжечку постоянно синергично мо- описанных выше, не наблюдается.
дулировать двигательные импульсы Палеоцеребеллум получает аффе-
спинного мозга, что обеспечивает со- рентные импульсы из спинного мозга
хранение равновесия вне зависимости по переднему и заднему спинно-моз-
от положения тела и его движения. жечковым трактам и от добавочного
Поражение клочково-узелковой до- клиновидного ядра по клиновидно-моз-
ли вызывает нарушение равновесия и жечковому пути. Эфферентные импуль-
устойчивости при стоянии (астазия) и сы из палеоцеребеллума модулируют
ходьбе (абазия). Наблюдается шаткая активность антигравитационной муску-
походка с широко расставляемыми но- латуры и обеспечивают мышечный то-
гами, похожая на походку пьяного нус, необходимый для поддержания
(атаксия туловища или осевая атаксия). равновесия при стоянии или ходьбе.
Эта атаксия не увеличивается при за- Спинномозговые импульсы имеют со-
крывании глаз в противоположность матотопическую проекцию на кору па-
атаксии, вызванной поражением задних леоцеребеллума, в каждом полушарии
канатиков спинного мозга. Мозжечко- мозжечка представлена ипсилатераль-
вая атаксия связана не с патологиче- ная часть тела. Кора прилежащих к чер-
ским сниженим проприоцептивной чув- вю областей проецируется на шаровид-
ствительности, а с нарушением возмож- ное и пробковидное ядра, кора червя —
ности осуществления координирован- на ядра шатра.
ной работы мышц, называемой асинер- Эфферентные волокна от нейронов
гией (клочково-узелковый синдром). глубоких ядер мозжечка пересекаются
Поражение узелка (nodulus) наруша- в верхних мозжечковых ножках и до-
ет реакцию на калорическую и враща- стигают контрлатеральных красных
тельную пробы, применяемые при ис- ядер. Нисходящие красноядерно-спин-
следовании вестибулярного анализато- номозговые и красноядерно-ретикуляр-
ра. Пациенты, у которых были удалена ные пути вновь пересекаются и моду-
часть узелка и язычка червя (uvulae), лируют активность двигательных ней-
не чувствительны к укачиванию. Такая ронов ствола мозга и спинного мозга,
же утрата функции возникает при пре- расположенных ипсилатерально по от-
рывании афферентных или эфферент- ношению к ядрам мозжечка и контр-
ных волокон клочково-узелковой доли. латералыю по отношению к красным
Равновесие поддерживается следующей ядрам. Импульсы от мозжечковых ядер
рефлекторной дугой: импульсы из ла- также проецируются на центрально-сре-
биринта поступают прямым путем либо динные ядра таламуса и от них на хво-
опосредованно в вестибулярные ядра, статые ядра и скорлупу (стриатум),
от них — в архицеребеллум и в ядра влияя таким образом на экстрапира-
шатра, откуда эфферентные импульсы мидную систему. Содружественное дей-
возвращаются в латеральные вестибу- ствие палеоцеребеллума и архицеребел-
лярные ядра (Дейтереа) и ретикуляр- лума обеспечивает регуляцию мышеч-
ную формацию. По^преддверно-спин- ного тонуса и тонкую координирован-
номозговому, ретикулярно-спинномоз- ную работу мышц агонистов и антаго-
188 4 Мозжечок

нистов, обеспечивающих нормальную легкость, с которой в нужный момент


ходьбу и стояние. Поражение палеоце- воспроизводятся ранее выученные
ребеллума вызывает атаксию туловища. сложные движения. Возможно также,
Однако изолированное поражение од- что мозжечок подобно компьютеру за-
ного лишь палеоцеребеллума встреча- поминает усвоенные на протяжении
ется редко. В связи с этим и по причине жизни человека различные двигатель-
существования некоторого функцио- ные паттерны и делает их доступными
нального перекрытия между палеоцере- для мгновенного воспроизведения. Вне-
беллумом и неоцеребеллумом во мно- запная утрата мозжечковых функций не
гих случаях оказывается невозможным устраняет возможность выполнения
соотнести имеющийся клинический де- произвольных движений, но вызывает
фект с ограниченной областью моз- грубое нарушение гармоничной содру-
жечка. жественной иннервации мышц, обеспе-
Неоцеребеллум получает афферент- чивающих это произвольное движение.
ную импульсацию из коры больших
полушарий, в основном из полей Брод-
Симптомы дисфункции
мана 4 и 6, по корково-мосто-мозжеч-
неоцеребеллума
ковым путям. Он также получает зна-
чительное количество афферентации от При поражении неоцеребеллума воз-
нижних олив по оливо-мозжечковым можны следующие клинические прояв-
путям, которые в свою очередь получа- ления:
ют импульсы от красных ядер по цент- 1. Атаксия. Выявляется в конечностях,
ральным покрышечным трактам, как в основном в их дистальных отделах,
описано выше (рис. 4.6). В мозжечок и сочетается с отклонением туловища
поступает информация о каждом пла- при ходьбе и стоянии в сторону по-
нируемом произвольном движении за- ражения.
ранее. Эти движения модифицируются 2. Дисметрия. Наблюдается нарушение
и корректируются путем ингибирова- возможности точной оценки рассто-
ния пирамидных и экстрапирамидных яния, что ведет к преждевременной
двигательных импульсов по зубчато-бу- остановке движения либо к прома-
горно-корковым путям, оканчиваю- хиванию (мимопопадание или ги-
щихся в той же области коры, где за- перметрия).
рождаются двигательные импульсы 3. Асинергия. Нарушается согласован-
(рис. 4.4; 4 5 ) . ная иннервация мышечных групп,
Все произвольные и непроизволь- необходимая для выполнения тонких
ные движения становятся плавными и движений. Отдельные мышечные
точными благодаря деятельности нео- группы функционируют независимо
церебеллума и быстрому непрерывному друг от друга и не способны обеспе-
поступлению информации о перифери- чить единое общее движение (распад
ческой двигательной активности в моз- движения).
жечок по быстропроводящим спинно- 4. Дисдиадохокинезия (адиадохокине-
мозжечковым путям. Эта информация зия). Невозможность выполнения
позволяет мозжечку мгновенно коррек- быстрых чередующихся противопо-
тировать и компенсировать неточности ложных по направлению движений,
и ошибки, возникающие при произ- осуществляемых мышцами агонис-
вольных движениях. Именно скорость тами и антагонистами. Чередующие-
обработки мозжечком его входной ин- ся переменные движения, такие как
формации обеспечивает, возможно, ту быстрая супинация и пронация рук,
Кровоснабжение мозжечка 189

выполняются медленно, с запинка- ниях мозжечка, однако, такие корреля-


ми, неритмично. ции не являются типичными. Мозжечок
5. Интенционный тремор. Возникает должен всегда целиком участвовать в
при попытке точного попадания в обеспечении равновесия и мышечного
цель. Движение затрудняется все бо- тонуса при каждом движении, поддер-
лее по мере приближения пальца ру- живать позу, гарантировать плавность,
ки или носка ноги к цели при вы- координацию и точность любого про-
полнении проб. Такой тремор возни- извольного или непроизвольного дви-
кает обычно при поражении зубчатых жения.
ядер и верхних ножек мозжечка. Топическая диагностика поражений
6. Феномен отдачи. Обусловлен нару- мозжечка сложна по следующим при-
шением быстрого приспособления к чинам: 1) изолированное поражение ка-
изменениям мышечного тонуса. На- кой-либо одной ограниченной функ-
пример, рука больного, с силой про- циональной зоны мозжечка наблюдает-
тиводействовавшая руке исследовате- ся редко; 2) медленно развивающиеся
ля, не может мгновенно расслабиться поражения, например доброкачествен-
в тот момент, когда исследователь ные опухоли, могут в течение некото-
внезапно убирает свою руку, и сле- рого времени не проявляться клиничес-
дует за ней, совершая толчкообразное ки либо вызывать лишь некоторые кли-
движение. нические симптомы, поскольку непора-
7. Гипотония. Вялость и быстрая исто- женные участки мозжечка способны
щаемость (астения) ипсилатераль- компенсировать функции пораженных
ной мускулатуры в результате нару- областей; 3) другие структуры головно-
шения регуляции мышечного тонуса. го мозга, по-видимому, также способны
Глубокие сухожильные рефлексы компенсировать нарушение мозжечко-
имеют тенденцию к инертности и вых функций, хотя при повреждении
реверберации. глубоких мозжечковых ядер вероят-
8. Скандированная речь. Речь замедле- ность компенсации или восстановления
на, прерывиста, с неправильной по- функций невелика.
становкой ударений и бедной арти-
куляцией, взрывчатым произноше-
нием некоторых слов вследствие аси- Кровоснабжение мозжечка
нергии речевой мускулатуры.
9. Агравия (неспособность определить Артерии
вес предмета). При оценке веса пред- Рассматривая выше кровоснабжение
мета, удерживаемого в руке, ипсила- ствола мозга, мы отмечали, что от по-
теральной стороне поражения моз- звоночных и основной артерии берут
жечка, больной всегда ошибается — начала три крупных парных артерии,
предмет кажется ему легче, чем в доставляющие кровь к мозжечку: верх-
действительности. Этот феномен няя (a. cerebelli superior), передняя ниж-
обусловлен, по-видимому, ипсилате- няя (a. cerebelli inferior anterior) и задняя
ральной гипотонией и мышечной ас- нижняя артерии мозжечка (a. cerebelli
тенией. inferior posterior) — рис. 4.7, 4.8, 4.9, а
В экспериментах на животных было по- также см. рис. 352 и 8.34.
казано, что можно обнаружить корре-
ляцию между спецификой нарушения Верхние артерии мозжечка
функций и повреждением строго опре- Эти артерии отходят от орального от-
деленных зон мозжечка. При заболева- дела основной артерии перед ее деле-
190 4 Мозжечок

нием на задние мозговые артерии. Они меров тенториального отверстия и сте-


огибают с двух сторон дорсальную по- пени физиологической протрузии в не-
верхность ствола мозга на уровне пере- го червя. Затем они пересекают край
хода среднего мозга в мост, располага- намета мозжечка и направляются к до-
ясь в оральной мостомозжечковой бо- рсальным и латеральным частям ораль-
розде. Здесь они отдают мелкие ветви ных отделов полушарий.
к нижним буграм четверохолмия и бо- Эта топографическая особенность
лее крупные — к верхним ножкам моз- делает сосуды уязвимыми в отношении
жечка. Эти ветви пересекают пучки но- их возможной компресии наиболее воз-
жек и направляются к ядрам мозжечка, вышающейся частью червя при вкли-
в частности — к зубчатому ядру. Они нении мозжечка в заднюю часть тенто-
кровоснабжают также вентральные от- риального отверстия. Результатом такой
делы червя и области, прилежащие с компрессии являются частичные и даже
обеих сторон к червю; покинув борозду, полные инфаркты коры оральных от-
эти ветви делятся на несколько сосудов, делов мозжечка, а иногда и верхнего
кровосн