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I. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL
ID
PRACTICANTE
PROGRAMA ACADÉMICO ADFU ______ ASOD ______ COPD _____
CAMPO OCUPACIONAL
FECHA INICIO DE PRÁCTICA DD ____ MM ____ AA ____ FECHA TERMINACIÓN DD _____ MM _____ AA _____
JORNADA DE PRÁCTICA L ___ M____ MC_____ J_____ V_____ S_____ D_____ TIEMPO COMPLETO ___
HORARIO ACORDADO
V. OBSERVACIONES SI NO*
Firma
Practicante Interlocutor (a) Profesor(a) de práctica