ANTES DE PREENCHER LEIA ATENTAMENTE TODO O IMPRESSO E CONSULTE AS INSTRUÇÕES

REQUERIMENTO DE REEMBOLSO

INSTITUTO DA SEGURANÇA SOCIAL, I.P.

DAS
SEGURANÇA SOCIAL CENTRO NACIONAL DE PENSÕES

DESPESAS DE FUNERAL
REGISTO DE ENTRADA

Exmº Senhor Director

do Centro Nacional de Pensões

O abaixo assinado vem requerer o reembolso das despesas de funeral, para o que fornece os seguintes elementos:

1 ELEMENTOS RELATIVOS AO BENEFICIÁRIO FALECIDO

Nº Identificação de Segurança Social (NISS)

Nome Completo

Est. Civil à
Data de Nascimento Sexo (F ou M)
Data do Falecimento ___________________
Naturalidade _____________________________________________________________________________________
País ______________________________________ Distrito ___________________________________________
Concelho __________________________________ Freguesia _________________________________________

Nacionalidade _____________________________ Data do falecimento

2 ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

Nº Identificação de Segurança Social (NISS) a)

Nome Completo (o que consta do Bilhete de
Identidade ou Cartão de Cidadão)

Data de Nascimento Parentesco com o Beneficiário ___________________________

Estado Civil ___________ Nº Identificação Fiscal Cód. Repart. Finanças

Morada (Rua, Av. Prç., etc.)

Localidade

Cod.Postal
(A preencher pelos serviços)
a) Se não for detentor de NISS, deverá preencher obrigatoriamente o Mod. RV 1013 - DGSS

Campo Grande, 6 • 1749-001 LISBOA

Centro Contacto: 808 266 266 (nº azul) • Fax: (+351) 272 240 900 • Estrangeiro: +351 272 313 • www.seg-social.pt

CNP-03-V01-2009-(versão seg-social.pt) Pág. 1/4

 3 INFORMAÇÕES DIVERSAS

3.1 OUTROS ELEMENTOS RELATIVOS AO BENEFICIÁRIO FALECIDO

3.1.1 CAUSA DA MORTE

1. Doença natural ? Sim Não 3. Doença Profissional ? Sim Não

2. Acidente? Sim Não 4. Outra ___________________________________
2.1. Com intervenção de terceiros ? Sim Não ___________________________________
2.2. De trabalho ? Sim Não
Se respondeu sim no campo 2 preencha o questionário anexo (Mod. CNP-04-V01-2009)

3.1.2 SITUAÇÃO NA DATA DO FALECIMENTO

Indique a situação na data do Falecimento:
1. Pensionista Invalidez / Velhice Sim Não
2. Pensionista Sobrevivência Sim Não
3. Requerente de pensão Sim Não
O requerente habilitou-se em qualquer outra entidade à comparticipação para as despesas de funeral do beneficiário ?
Sim Não
Se respondeu SIM, indique:
Entidade a quem requereu __________________________________________________ valor Euros __________,__

3.1.3 CARREIRA CONTRIBUTIVA NO ESTRANGEIRO

Tinha requerido pensão ? Sim Não Se sim indique em que entidade _______________________
Recebia pensão por doença
profissional ? Sim Não
Era reformado ? Sim Não Se sim indique qual a entidade _______________________

3.2 ELEMENTOS RELATIVOS A FAMILIARES DO BENEFICIÁRIO FALECIDO

O beneficiário deixou cônjuge ou ex-cônjuge sobrevivo ? Sim Não

Se respondeu SIM, indique:
Nome _________________________________________________________________________________
Data de nascimento ____/____/____ Morada ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
O beneficiário à data da morte vivia em situação de união de facto análoga à dos cônjuges? Sim Não
Se respondeu SIM, indique:
Nome _________________________________________________________________________________
Data de nascimento ____/____/____ Morada ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
No caso de haver descendentes ou equiparados, adoptados plenamente, ou ascendentes nas condições previstas nos
artigos 7º; 12º; 13º; 14º e 19º do Dec-Lei 322/90 de 18 de Outubro, indique:
Nome _________________________________________________________________________________
Data de nascimento ____/____/____ Grau de parentesco _________________________________
Morada _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nome _________________________________________________________________________________
Data de nascimento ____/____/____ Grau de parentesco _________________________________
Morada _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

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3.3 MODO DE PAGAMENTO

O montante atribuído ser-lhe-á pago por depósito em conta bancária, pelo que deverá indicar:
- Banco __________________________________________________________________________
- NIB

D E C L A R A Ç Ã O

A s s u m o a ve r a c i d a d e d a s d e c l a r a ç õ e s p r e s t a d a s n e s t e r e q u e r i m e n t o e c o m p ro m e t o - m e a
d evo l ve r a o C N P a i m p o r t â n c i a r e c e b i d a a t í t u l o d e r e e m b o l s o d a s d e s p e s a s d e f u n e r a l , c a s o
ve n h a a ve r i f i c a r - s e a ex i s t ê n c i a d e d i r e i t o a o s u b s í d i o p o r m o r t e , p o r p a r t e d e q u a l q u e r p e s s o a
a b r a n g i d a p e l o s a r t i g o s 7 º e 8 º d o D e c . - L e i n º 3 2 2 / 9 0 d e 18 d e O u t u b ro .

_____________________________ , ______ de ________________________ de 20_____

________________________________________________________________________________________________________
(Assinatura conforme Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão do requerente ou de outrém a seu rogo, desde que não possa ou não saiba assinar)

Nota : Se o beneficiário falecido era pensionista, não devem ser recebidas pensões posteriores à data da morte, mas
sim devolvidas imediatamente ao Centro Nacional de Pensões.

CAMPO A PREENCHER PELOS SERVIÇOS

Confirmo a autenticidade da assinatura do requerente por semelhança com a constante

do _______ (CC ou BI) nº _______________________

____/____/____ _______________________________________
(Carimbo com nome e categoria do funcionário)

DOCUMENTOS A APRESENTAR COM O REQUERIMENTO

- Certidão de Nascimento narrativa do beneficiário falecido com o averbamento do óbito

- Para confirmação de assinatura, no acto de entrega do requerimento, deverá apresentar BI/Cartão de Cidadão do
requerente ou do rogado, ou fazer entrega de fotocópia do documento de identificação

- Fotocópia do Cartão de Contribuinte do requerente

- Recibo passado pela Agência Funerária com indicação do nome do beneficiário falecido

- Para pagamento da prestação através de conta bancária, deverá apresentar documento da instituição bancária com
o número de identificação bancária (NIB), onde conste o seu nome como titular da conta

- Questionário (caso o falecimento tenha resultado de acidente)

( S e e n v i a r o r e q u e r i m e n t o e r e s p e c t i va d o c u m e n t a ç ã o p o r v i a p o s t a l , j u n t e e n ve l o p e e n d e -
r e - ç a d o e s e l a d o p a r a r e m e s s a d e r e c i b o c o m p r ova t i vo d o s d o c u m e n t o s e n t r e g u e s )

CNP-03-V01-2009 Pág. 3/4

 I N S T R U Ç Õ E S PA R A P R E E N C H I M E N T O D O R E Q U E R I M E N T O D E
R E E M B O L S O DA S D E S P E S A S D E F U N E R A L

INDICAÇÕES GERAIS

1- Quem pode requerer o reembolso

. A pessoa que tenha suportado as despesas de funeral do beneficiário falecido, desde que não existam
familiares deste, com direito às prestações por morte, nos termos do Dec.-Lei nº 322/90 de 18 de Outubro
(viúvo/a, ex-cônjuges, filhos, netos a cargo ou pais/sogros a cargo).

2- Prazo para requerer

. O reembolso das despesas de funeral só pode ser requerido no prazo de 1 ano, a contar da data do óbito
do beneficiário.

3- Onde entregar o requerimento

PARA REQUERENTES RESIDENTES EM PORTUGAL

. Nos Serviços de Atendimento da Segurança Social.

PARA REQUERENTES RESIDENTES EM PAÍS ESTRANGEIRO

. No Centro Nacional de Pensões, se o país de residência não tiver acordo sobre segurança social com Portugal.

4- Valor a atribuir

. Ao valor do reembolso a conceder serão deduzidos eventuais débitos do beneficiário falecido, nos termos
da legislação aplicável.

. Serão ainda deduzidas todas as pensões recebidas após a morte do beneficiário, nos termos da legislação
aplicável.

INSTRUÇÕES PARA PREEN C HIMENTO

. Preencha o requerimento com letras maiúsculas de imprensa.

. Coloque uma letra em cada quadrícula.
. Deixe um espaço entre palavras.
. Não escreva particulas de ligação como DE, DO, DOS e semelhantes.
. Marque sempre com um X a situação em que se encontra.

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