LV PO CCT4 170 08-1

LISTA DE VERIFICACIÓN
UNIDAD: MOTONIVELADORA REVISIÓN: HOJA:
CCT4 0 1/1

Fecha: Empresa: Responsable:

Hora: Sector / Ubicación: Chofer:

Matricula: Modelo de Vehículo:

TEMAS VERIFICADOS NA C IR/ PLAZO

1 Palancas de comando ___/___/____

2 Ausencia de fugas (combustible, hidraulico, lubricante, etc) ___/___/____
3 Bocina ___/___/____
4 Cabina ___/___/____
5 Cinturón de seguridad ___/___/____
6 Fotocheck ___/___/____
7 Capacitación de manejo defensivo ___/___/____
8 Emisión de humos del tubo de escape densidad (%): ___/___/____
9 Equipos de Proteción Personal - EPP/Uniforme ___/___/____
10 Ripper ___/___/____
11 Espejos retrovisores ___/___/____
12 Extintor de incendio ___/___/____
13 Iluminación interna ___/___/____
14 Tablero de control ___/___/____
15 Ventanas y puertas ___/___/____
16 Cuchilla (estado de conservación del cable) ___/___/____
17 Plumillas ___/___/____
18 Limpieza y mantenimiento del vehículo (interna y externa) ___/___/____
19 Luces de advertencia ___/___/____
20 Luces de freno ___/___/____
21 Luces de retroceso ___/___/____
22 Pedales de control (acelerador / embrague) ___/___/____
23 Luz intermitente ___/___/____
24 Llantas (buen estado) ___/___/____
25 Profesional calificado / autorizado ___/___/____
26 Direccionales ___/___/____
27 Sistema de frenos ___/___/____
28 Alarma de retroceso ___/___/____
29 Inducción ___/___/____
30 ___/___/____
31 ___/___/____

TEMA COMENTARIOS

AUTORIZADO PARA USO: SÍ NO

INSPECCIONADO POR: CIPA:

NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA:
 LV PO CCT4 170 08-1
NA - No Aplicable C - VERIFICACIÓN
LISTA DE Conforme IR - Irregular
MOTONIVELADORA