Вы находитесь на странице: 1из 32

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНЫ И

ФАРМАЦИИ
им. «Н. ТЕСТЕМИЦАНУ».

КАФЕДРА СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ: ПРОФЕССОР, ДОКТОР


МЕД. НАУК ГЕОРГИЙ КУРОЧКИН

РУКОВОДИТЕЛЬ ГРУППЫ: КОНФЕРЕНЦИАР УНИВЕРСИТАР

РОДИКА ИГНАТ

КУРАТОР: СТУДЕНТКА ГРУППЫ 1367

НЕДЯЛКОВА ЕЛЕНА

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Кремчеева Любовь

Кишинев 2017 год


История болезни

I.Паспортная часть

Ф.И.О. Кремчеева Любовь


Дата рождения: 25.06.1941 год Возраст: 76 лет
Пол: женский
Образование: высшее
Профессия: педагог
Домашний адрес: мун. Кишинев, Калеа Иешилор 39-45

II.Жалобы

- стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут)


приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной
стесняющего характера, возникающие при незначительной физической
нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100- 150 м., подъеме на 2 этаж,
купируются приемом нитроглицерина сублингвально и прекращением
физической нагрузки;

- синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение


тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в
голове, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами при
повышение АД (до 170/100 мм.рт.ст.);

- синдром недостаточности кровообращения:


- инспираторная одышка в покое, при ходьбе на расстояние 100 м, при
физической нагрузке, подъеме на 1 этаж и больше, на фоне
повышенного АД, при приступе стенокардии
- общая слабость;
- утомляемость;
- плохое самочувствие
- умеренный акроцианоз
- холодные отеки на ногах в конце дня.
III. История заболевания
(Аnamnesis morbi)

Кремчеева Любовь считает себя больной с 63 лет (2004 года), когда


впервые возникли приступообразные слабые боли за грудиной
сжимающего характера, с иррадиацией под левую лопатку, в левое
плечо и руку. Боли проходили в покое. С течением времени боли стали
появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных
нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще
появлялись в осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась.
В результате чего больная обратилась в поликлинику. На основании
проведенных исследований ей был поставлен диагноз стенокардия.
Принимает постоянно Изосорбит мононитрат 40 мг.
Также с 2004 года отмечала повышение артериального давления
(максимально до 170/100 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст.
Повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением,
общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Врач
диагностировал гипертоническую болезнь II стадии,с высоким
адициональным риском. Назначенные врачом лекарственные средства
Эналаприл 10 мг, Индапамид 2,5 мг. Ацетилсалициловая кислота 75 мг-
принимала регулярно. Обострению и прогрессированию болезни
способствовали избыточные психоэмоциональные стрессы. Также
больная отмечает появление одышки, возникающей при
незначительной физической нагрузке, появление незначительных
отеков на ногах – развитие сердечной недостаточности (осложнение
ГБ).
В 2007 году на основании лабораторной диагностики, значительное
повышение глюкозы в крови диагностирован Сахарный Диабет II типа,
инсулинозависимый , субкомпенсированный .

Последнее ухудшение отмечалось с февраля 2016 года: повышение


давления, усилились боли в сердце загрудинной локализации.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
2.1 Условия и образ жизни.
Условия проживания:удовлетворительные.
Комфорт и безопасность жилищной среды:Двухэтажный дом, хорошо
обустроенный . В доме имеются все условия для проживания,
санитарной гигиены, во дворе посажены деревья, цветы.
Бытовые условия:Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
 Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное с
1989 года, до этого проживала в частном доме, хорошо проветриваемое,
освещенность нормальная. 
Конфиденциальность бытовой среды:присутствует.
Комфорт и безопасность соседей (взаимоотношения с
соседями):хорошие теплые взаимотношения. Соседка часто заходит в
гости на чай .
Домашние животные: собака и кот.
Доступность к транспорту и медицинскому обслуживанию:
наблюдается.
Режим питания: полноценное, калорий ное питание, невегетарианское.
Избыточное потребеление соли, около 20 г в день.
Занятие спортом, гиподинамия: малоподвижный образ жизни.
Факторы риска развития гипертонической болезни:
1. возраст (78 лет)
2. психоэмоциональный стресс
3. двигательная активность (пониженная)
4. избыточное потребление соли

Факторы риска развития ишемической болезни сердца:


1. возраст (старше 55 лет)
2. гиподинамия (малая подвижность)
3. психоэмоциональный стресс
4. артериальная гипертензия ( АД «рабочее» - 130-140/90 мм.рт.ст; max –
до 170/100 и прием гипотензивных препаратов)
2.2. Трудовой анамнез:
Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и
до выхода на пенсию (в 55 лет) работала учителем биологии в школе.
Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными
нагрузками.
Профессиональных вредностей не отмечает. В настоящее время
пенсионерка.
2.3 Половой анамнез
Менуструация с 14 лет, установились сразу, через 28 дней , по 4 дня,
умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 3
беременности, 3 роды. Менопауза в 55 лет. Климактерический период
протекал без особенностей . В настоящий момент вдова с 2003 года,
имеет трех детей , 4 внука.

2.4 вредные привычки.


Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не
принимает.
2.5 Перенесенные заболевания.
1961 год- операция по апендэктомии.
1981 год- внебольничная пневмония.
2014 год- перелом левого колена.
Интоксикации (туберкулез, венерические заболевания, вирусный
гепатит) отрицает. 
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными
за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.
2.6 Аллергологический анамнез
непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых
продуктов не отмечает.
2.7 Семейный анамнез
Геннограмма с взаимосвязями между членами семьи.

Браки между ближай шими родственниками: отрицает.


Заболевания,  которыми страдали родители и ближай шие
родственники. Мать страдала гипертонической болезнью.
Наследственные заболевания (гемофилия, сахарный диабет): Отец-
Сахарный Диабет 2 типа.
Риск для здоровья: существуют риски от родителей , имеющие
наследственный характер.
Семей ные обязанности: Домохозяй ка.
Совместимость между членами семьи: хорошее.
Общение в семье: теплое и вежливое общение.
Влияние заболевания на семью: не влияет.
Влияние семьи на течение заболевания: дочь помогает по дому и
материально.
Экономические, культурные и трудовые характеристики: одной пенсии
пациентке не хватает, и поэтому дочь и сыновья помогают маме с
финансами.

2.9 Страховой анамнез


Медицинское страхование: имеет страховой полис.

2.10 Психо-социальный анамнез


Влияние заболевания на эмоциональный статус: не влияет.
Система поддержки: постоянная поддержка со стороны семьи-детей и
внуков.
Поддержание связи с друзьями, родственниками: хорошие и теплые
связи с родными и друзьями, на каждый праздник а также без повода
собираются в кругу стола.
Социальная активность: не активна.
Конфессия и религиозные ценности: каждое воскресенье ходит в
православную церковь.
Описание одного обычного (типичного) дня
7.00 – 8.00 Подъем, небольшая зарядка, завтрак
8.00 – 10.00 Приборка по дому, стирка, починка вещей и т.п.
10.00 – 12.00 Прогулка по улице, выход в магазин за продуктами
12.00 – 14.00 Приготовление обеда и, возможно, ужина, обед
14.00 – 15.00 Небольшой послеобеденный отдых, вполне можно
посмотреть интересный сериал.
15.00 – 19.00 Занятие любимым делом- чтение литературы, хобби-
вязание, общение с друзьями и подругами
19.00 – 22.00 Ужин, вечерний отдых, подготовка ко сну.
2.10 Приверженность к рекомендациям
Пациетка соблюдает все рекомендации врача. 
V.Настоящее состояние

(Status preasens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:
Общее состояние больной : средней тяжести.
Сознание: ясное.
Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 156
см, масса тела 60 кг. ИМТ=25,0.(повышенный риск ассоциированных
болей ). Окружность талии=90 см.
Выражение лица: утомленное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые,
бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней . Высыпаний
и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые
звездочки» и кровоизлияния) нет. Рубцы, видимые опухоли и
трофичекие изменения кожи не обнаруживаются.
Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – женский .
Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых
стекол» или кой лонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый ,
исчерченности нет.
Видимые слизистые умеренно синюшного цвета, влажные; высыпаний
на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.
Отеки отмечаются на нижних конечностях до голеностопного сустава.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно.


Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков,
пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации
подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфатические
узлы, размером около 1,0 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко
смещаются при пальпации. Затылочные, околоушные, шей ные,
надключичные, подключичные, локтевые и подколенные
лимфатические узлы – не пальпируются.
Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка
снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Кости:  Болезненности при поколачивании костей нет.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и
болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии,
изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные
движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных
движениях в коленных суставах.
Молочные железы: при пальпации молочных желез никаки уплотнений
не выявлено

Система органов дыхания

Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемых
из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет.

Охриплости голоса, афонии, кашля нет.


Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Над- и
подключичные ямки выражены.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 22 раз/мин.,
дыхание брюшное. Грудная клетка правильной формы, симметричная.
Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое
дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится
одинаково. 
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над
симметричными участками легких.
Топографическая перкуссия:
Топографические
ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния
верхушек спереди 3 см выше ключицы

Высота стояния
верхушек сзади Остистый отросток VII шей ного позвонка

Ширина полей Кренига 5 см


Нижняя граница легких

Окологрудинная линия VI ребро —

Срединно-ключичная
линия VI ребро —

Передняя подмышечная
линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная
линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная
линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Остистый отросток XI Остистый отросток XI


Околопозвоночная линия грудного позвонка грудного позвонка

Аускультация:

Дыхание везикулярное, ослабленное. Хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых
патологических изменений . Набухания вен шеи или усиленной
пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье
слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный
толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
АД на правой руке 160/100 мм. рт.ст.
На левой руке 160/100 мм. рт.ст.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-
ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный , занимает
площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не
определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца
отсутствуют.
Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Грани
цы Ориентиры

Права
я Правый край грудины

На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии


Левая на уровне V межреберья

Верхн
яя Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.


Ширина сосудистого пучка 6 см.
Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Грани
цы Ориентиры

Права
я Левый край грудины

3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне


Левая V межреберья

Верхн
яя IV ребро

Аускультация:
Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 90
уд/мин.
Первый тон громкий , расщепления или раздвоения нет.
Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений
второго тона нет.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического
галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и
др.) нет.
Шумы: отсутствуют.
Шум трения перикарда: отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий : височные, сонные, лучевые, бедренные,
подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные.
Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями
(двой ной тон Траубе, двой ной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не
выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен,
нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 90 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и
левой плечевых артериях 160/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Осмотр: слизистая оболочка ротовой полости телесной (розовой )


окраски, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Язык
розовой окраски, чистый , влажный , не обложен налетом. Съемные
протезы. Живот правильной конфигурации, безболезненный . Мышцы
брюшной стенки участвуют в акте дыхания.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная


жидкость не определяется. Акт глотания без особенностей .

При поверхностной пальпации живот мягкий , безболезненный .


Симптом раздра¬жения брюшины (Щеткина—Блюмберга)
отрицательный . Симптомы напряжения мышц брюшной стенки
отсутствуют.
При глубокой пальпации отделы толстой кишки не пальпируются,
безболезненны. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускульто-перкуссии


нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая
кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется. 


Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Печень
пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени плотный ,
тупой , ровный , гладкий , безболезненный .

Размеры печеночной тупости по Курлову: по средне ключичной


линии — 8 см, по срединной линии тела — 7 см, по левой реберной дуге
– 6 см.

При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При


перкуссии селезенки по X ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см
(между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.


Перкуссия: при перкуссии по кишечнику звук тимпанический .
Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине,
лежа на боку и стоя не определяется. 
При аускультации живота выслушиваются умеренные
перистальтические кишечные шумы.
Стул со слов больной регулярный (1 раз в сутки), оформленный , без
крови и слизи 

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей


безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной
области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200
мл.

Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные
симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. .
Изменения кожи, оволосения без патологии.

Центральная нервная система

Сознание ясное.

Общемозговые явления: головная боль затылочной локализации,


средней интенсивности, тупая, сжимающая, приступообразная.
Головокружение при изменении положения тела, наклонах и поворотах
головы. Тошноты и рвоты нет.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы
Кернига, Брудзинского (верхний и нижний ), напряжение брюшных
мышц не выявляются.

Реакция на свет в норме. 


Психическое состояние: ориентировка во времени, месте, контакт с
окружающими, отношение к своему заболеванию нормальное.
Забывчивость на текущие события. Внимание сохранено. Бред,
галлюцинации не наблюдаются. Частой смены настроения нет.

Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном


объеме. Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и
разгибателей , приводящих и отводящих мышц, пронаторов и
супинаторов) нижних конечностей и рук сохранен. Гиперкинезы не
обнаружены. 

 Ø Исследование чувствительности: Парестезий , болей не


отмечает. При надавливании на болевые точки затылочного нерва,
нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные
точки (по ходу межреберных нервов) значительных болей не
отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов
при надавливании на соответствующие болевые точки не отмечает.

Тактильная, Болевая и температурная чувствительность сохранена


на всем теле.

Глубокая чувствительность (мышечно-суставное, вибрационное,


чувство давления, веса) не нарушена.

Сложная чувствительность (кинестетическая, дискриминационая,


двумерно-пространственная, чувство локализации) не нарушена.
Стереоанестезии нет.
 Ø Костно-сухожильные рефлексы: сгибательно-локтевой ,
разгибательно-локтевой , карпо-радиальный , коленный , Ахиллов
рефлексы сохранены
 Ø Исследование вегетативной нервной системы: Акроцианоз
есть. Отеки на голени холодные. Температура тела 36,6(С.
Потливости или чрезмерной сухости кожи не отмечено. Пролежней
не обнаружено, артропатии не обнаружено. Дермографизм белый .
Глазо-седечный рефлекс Даньини-Ашнера в норме (урежение ритма
сердца на 8 ударов в минуту). При выполнении орто-
клиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10
ударов в минуту (норма).

Ø Исследование координации движений и равновесия


:Пальценосовая, пяточноколенная пробы не нарушены, D=S.
Адиадохокинез отсутствует. Асинергии Бабинского нет. Речь и почерк
не нарушены. Статической атаксии нет. Устой чив в простой и
усложненной позе Ромберга.

Ø Исследование подвижности глазных яблок, нистагма и зрачков .


глазные щели симметричные с обеих сторон. Косоглазия нет. Диплопия
отсутствует. Зрачки симметричные. Фотокоррекция живая,
содружественная. Не доводит левое глазное яблоко до край ней спай ки
примерно на 2 мм. 
Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа. Аккомодация и
конвергенция не нарушены.

VII. Предварительный диагноз

Обоснование:

На основании жалоб больной:


- стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут)
приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной
стесняющего характера, возникающие при незначительной физической
нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100- 150 м., подъеме на 2 этаж,
купируются приемом нитроглицерина сублингвально и прекращением
физической нагрузки;

- синдром недостаточности кровообращения:


- инспираторная одышка в покое, при ходьбе на расстояние 100 м, при
физической нагрузке, подъеме на 1 этаж и больше, на фоне
повышенного АД, при приступе стенокардии
- общая слабость;
- утомляемость;
- плохое самочувствие
- умеренный акроцианоз
- холодные отеки на ногах в конце дня.

на основании анамнеза заболевания:


считает себя больной с 63 лет (2004 года), когда впервые возникли
приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с
иррадиацией под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в
покое. С течением времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в
месяц) и при менее значительных нагрузках, длительность приступа
увеличилась. Приступы чаще появлялись в осенне-зимний период.
Интенсивность болей усиливалась. В результате чего больная
обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей
был поставлен диагноз стенокардия. Принимает постоянно Изосорбит
мононитрат 40 мг.
Последнее ухудшение отмечалось с февраля 2016 года: повышение
давления, усилились боли в сердце загрудинной локализации.

на основании данных объективного исследования: расширение


перкуторных границ сердца влево, приглушенность тонов сердца,
систолический шум который не проводится на сосуды шеи и в
подмышечную область.

А также существующих факторов риска развития ишемической


болезни сердца:
1. возраст (старше 55 лет)
2. гиподинамия (малая подвижность)
3. психоэмоциональный стресс
4. артериальная гипертензия ( АД «рабочее» - 130-140/90 мм.рт.ст; max –
до 170/100 и прием гипотензивных препаратов)
можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца,
стенокардия напряжения 3 функциональный класс.

На основании жалоб больной :


- синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение
тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в
голове, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами при
повышение АД (до 170/100 мм.рт.ст.);

на основании анамнеза заболевания:


Также с 2004 года отмечала повышение артериального давления
(максимально до 170/100 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст.
Повышение АД сопровождалось головной болью в затылочной и
височной областях, головокружением, общей слабостью. Боли
проходили после приема анальгина. Врач диагностировал
гипертоническую болезнь II стадии,с высоким адициональным
риском.Назначенные врачом лекарственные средства Эналаприл 10 мг,
Индапамид 2,5 мг. Ацетилсалициловая кислота 75 мг- принимала
регулярно. Обострению и прогрессированию болезни способствовали
избыточные психоэмоциональные стрессы.
Последнее ухудшение отмечалось с февраля 2016 года: повышение
давления, усилились боли в сердце загрудинной локализации.

на основании данных объективного исследования: расширение


левой границы сердца , акцент первого тона над аортой . АД на правой
руке 130/100 мм.рт.ст. на левой руке 130/100 мм.рт.ст.
Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный ,
симметричный .
А также существующий факторов риска развития гипертонической
болезни:
1. возраст (78 лет)
2. психоэмоциональный стресс
3. двигательная активность (пониженная)
4. избыточное потребление соли
можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II
стадии,с высоким адициональным риском.

на основании анамнеза заболевания:


больная отмечает появление одышки, возникающей при
незначительной физической нагрузке, появление незначительных
отеков на ногах – развитие сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность II функцилнального класса по NYHA


(осложнение Гипертонической болезни).

на основании анамнеза заболевания - сопутствующее


заболевание.

На основании лабораторной диагностики, значительное повышение


глюкозы в крови в 2007 году диагностирован Сахарный Диабет II
типа, инсулинозависимый, субкомпенсированный

Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные


лабораторные и инструментальные исследования.

План обследования:
1. Клинический анализ крови(гемоглобин, гематокрит)
2. Биохимический анализ крови( глюкоза, холестерол, триглицериды,мочевая
кислота, креатинин,ионограмма)
3. Анализ мочи
4.ЭКГ
5. Эхокардиография

6.Рентгенография грудной клетки.


1. Клинический анализ крови:
Показатель Результат исследования Норма

Гематокрит

Мужчины 0.407-0.503
 
Женщины 0,398 0.361-0,443

Гемоглобин

Мужчины 138 – 172 г/л


 
Женщины 131 г/л 121 – 151 г/л

Эритроциты

Мужчины
  4.5-5.7 × 1012/л
Женщины
4,39 х 1012/л 3.9-5.0 × 1012/л
Лей коциты

Число лей коцитов


6,5 × 109/л 3.8-9.80 × 109/л
Лимфоциты
1,7 × 109/л, или 26,6% 1.2-3.0 × 109/л или 19-37%
Моноциты
0.61 × 109/л или 9,5% 0.1-0.6 × 109/л или 3-11%
Ней трофилы
4,0× 109/л 2,04-5,80 × 109/л, 48-78%
Эозинофилы
0,10 × 109/л 0,02-0,3 × 109/л, 0,5-5,0 %
Базофилы
0,03× 109/л или 0,5% 0,0-0,07 × 109/л, 0-1%
СОЭ 28 мм/ч 3 – 15 мм/ч

Тромбоциты
133,1 × 109/л 180-400 × 109/л
Анализ крови соответствует норме

2. Биохимический анализ крови:

показатель 09.01.1717.01.17 Норма


Общий белок 75,3 66,0 – 87,0 г/л
 
Общий билирубин 16,2 3,4 – 18,8 мкмоль/л
 
Прямой билирубин 3,3 0 – 3,42 мкмоль/л
 
Креатинин(сыв) 99,0 93,0 53,0 – 97,0 мкмоль/л

Мочевина 8,2 1,2 – 8,3 ммоль/л


 
Мочевая кислота в крови 345,0 202,0 – 416,0 мкмоль/л
 
K 5,42 5,22 3,5 – 5,1 ммоль/л

Na 142,0 144,0 135,0 – 150,0 ммоль/л

Cl 106,3 107,0 96 – 108 ммоль/л

Кальций общий 2,1 2,15 – 2,55 ммоль/л


 
Железо 23,0 10,6 – 28,3 мкмоль/л
 
Холестерин 7,24 3,4 – 5,5 ммоль/л
 
Триглицериды 1,95 0,68 – 1,72 ммоль/л
 
ЛПВП 1,49 1,45 – 3,12 ммоль/л
 
ЛПНП 4,86 0 – 3,0 ммоль/л
 
Индекс атерогенности 3,9 0 – 4,5
 
АСТ 26,8 0 – 50,0 е/л
 
АЛТ 29,2 0 – 40,0 е/л
 
ЛДГ 351,0 226 – 451 е/л
 
Щелочная фосфотаза 195,0 40 – 270 е/л
 
Глюкоза 7,09 3,89 – 6,1 ммоль/л
 
Заключение:
Повышение в крови уровня холестерина, ЛПНП, что является риском для
усугубления ишемической болезни сердца.
3. Анализ мочи
Общий анализ мочи Показатели Норма

Цвет Насыщенно-желтый Соломенно-желтый

Прозрачность Прозрачная Прозрачная

Реакция Кислая слабо-кислая

Плотность 1020 1008-1025

Белок нет Нет

Глюкоза нет Нет

Кетоновые тела нет Нет

Билирубин нет не определяется

Лей коциты 1-2 0 – 6 в поле зрения

Анализ мочи соответствует норме.


4. ЭКГ
От 09.01.17:
Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС.
Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные
изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые
изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.
От 17.01.17:
Ритм синусовый . ЧСС=93/мин, отрицательный Т в I, II, III, aVF; V2-V6
Индекс Соколова - 37мм (> 35мм)

5. Эхокардиография

Значения Норма
 
Аорта 3,0 2,0 – 3,7 см

Левое предсердие 4,2 2,0 – 4,0 см

КДР ЛЖ 5,1 4,0 – 5,5 см

КСР ЛЖ 4,1 2,5 – 3,8 см

СФ ЛЖ 39 Более 60%
МЖП 1,3 0,7 – 1,1 см

ЗСЛЖ 1,2 0,7 – 1,1 см

ПП 3,3x4,8 4,4x4,8 см

ПЖ 2,9 Менее 3,0 см

СД в ЛА 57 25 мм.рт.ст.

ИММЛЖ - 163
ОТС - 0,49, что свидетельствует о наличии концентрической гипертрофии ЛЖ.
Заключение:
Расширение полости левого предсердия. Диффузное снижение сократительной
способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ.
6. рентгенография грудной клетки.
Заключение:
Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны.
Сердце со значительным увеличением левого желудочка. Синусы свободны.

VII.Диференциальный диагноз.

Стабильную инфаркт миокарда


стенокардию
напряжения при ИБС
Боли заторможены носят нарастающий
характер, большей
интенсивности,
больные возбуждены,
беспокой ны

при стенокардии боли нет эффекта от


длятся 10-15 минут, нитроглицерина, боли
купируются длительные, иногда
нитроглицерином. часами
отдыхом;
иррадиация при стенокардии обширная. 
четкая иррадиация
болей

на ЭКГ в первые часы


ЭКГ у данного развития инфаркта
больного была снята в появляются признаки
первые часы ишемического
заболевания, и на ней повреждения
нет этих признаков, но миокарда (подъем
имеются признаки сегмента ST,
ишемии миокарда, отрицательный Т).
характерные для
приступа стенокардии.

биохимическом обнаружено
исследовании крови повышения АЛТ, АСТ и
т. д. не обнаружено

На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика


не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую
определенные стадии и длящуюся определенное время.
Таким образом, в связи с тем, что у больного отсутствует status
anginosus, ЭКГ-признаки, признаки резорбционно-некротического
синдрома, инфаркт миокарда исключен, следовательно, у больного
стенокардия.

 Первичную АГ необходимо дифференцировать с вторичной ренальной


и АГ у пожилых людей , а также эндокринной .

 При первичной важное значение имеет нарушение


взаимодей ствия прессорной и депрессорной систем.
 При ренальной - поражение паренхимы почек.
 При эндокринной - повышение уровня альдостерона (с. Кона) или
наличие заболевания эндокринной системы (СД, диффузный
токсический зоб). Т. к. у больного не обнаружено поражение
паренхимы почек , но обнаружена патология эндокринной
системы, то дифференцируем от эндокринной артериальной
гипертензии.
 Анамнез(артериальная гипертензия 2004год, а сахарный диабет
2007 год), факторы риска и данные физикальных и
инструментальных исследований соответствуют первичной АГ, то
можно исключить ренальную и эндокринную АГ. Таким образом,
можно с уверенностью сказать что у больного первичная
(эссенциальная АГ).

VIII. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании предварительного диагноза,

На основании жалоб больной:

- стенокардитический синдром: кратковременные (около 5 минут)


приступообразные боли (в среднем 1 раз в сутки) за грудиной стесняющего
характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на
расстояние примерно 100- 150 м., подъеме на 2 этаж, купируются приемом
нитроглицерина сублингвально и прекращением физической нагрузки;

- синдром недостаточности кровообращения:


- инспираторная одышка в покое, при ходьбе на расстояние 100 м, при физической
нагрузке, подъеме на 1 этаж и больше, на фоне повышенного АД, при приступе
стенокардии
- общая слабость;
- утомляемость;
- плохое самочувствие
- умеренный акроцианоз
- холодные отеки на ногах в конце дня.

на основании анамнеза заболевания:

считает себя больной с 63 лет (2004 года), когда впервые возникли


приступообразные слабые боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией
под левую лопатку, в левое плечо и руку. Боли проходили в покое. С течением
времени боли стали появляться чаще (1-2 раза в месяц) и при менее значительных
нагрузках, длительность приступа увеличилась. Приступы чаще появлялись в
осенне-зимний период. Интенсивность болей усиливалась. В результате чего
больная обратилась в поликлинику. На основании проведенных исследований ей
был поставлен диагноз стенокардия. Принимает постоянно Изосорбит мононитрат
40 мг.
Последнее ухудшение отмечалось с февраля 2016 года: повышение давления,
усилились боли в сердце загрудинной локализации.
на основании данных объективного исследования: расширение перкуторных
границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, систолический шум который не
проводится на сосуды шеи и в подмышечную область.

А также на основании существующих факторов риска развития


ишемической болезни сердца:
1. возраст (старше 55 лет)
2. гиподинамия (малая подвижность)
3. психоэмоциональный стресс
4. артериальная гипертензия ( АД «рабочее» - 130-140/90 мм.рт.ст; max –
до 170/100 и прием гипотензивных препаратов)

можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, стенокардия


напряжения 3 функциональный класс.

На основании жалоб больной :


- синдром артериальной гипертензии: головные боли (ощущение тяжести в
затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове, потемнение в
глазах, мелькание мушек перед глазами при повышение АД (до 170/100 мм.рт.ст.);

на основании анамнеза заболевания:


Также с 2004 года отмечала повышение артериального давления (максимально до
170/100 мм.рт.ст.). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Повышение АД
сопровождалось головной болью в затылочной и височной областях,
головокружением, общей слабостью. Боли проходили после приема анальгина. Врач
диагностировал гипертоническую болезнь II стадии,с высоким адициональным
риском.Назначенные врачом лекарственные средства Эналаприл 10 мг, Индапамид
2,5 мг. Ацетилсалициловая кислота 75 мг- принимала регулярно. Обострению и
прогрессированию болезни способствовали избыточные психоэмоциональные
стрессы.
Последнее ухудшение отмечалось с февраля 2016 года: повышение давления,
усилились боли в сердце загрудинной локализации.

на основании данных объективного исследования: расширение левой границы


сердца , акцент первого тона над аортой . АД на правой руке 130/100 мм.рт.ст. АД на
левой руке 130/100 мм.рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения,
ненапряженный , симметричный .
А также существующих факторов риска развития гипертонической
болезни:
1. возраст (78 лет)
2. психоэмоциональный стресс
3. двигательная активность (пониженная)
4. избыточное потребление соли

можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II стадии,с


высоким адициональным риском.

на основании анамнеза заболевания:


больная отмечает появление одышки, возникающей при незначительной
физической нагрузке, появление незначительных отеков на ногах – развитие
сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность II функцилнального класса по NYHA (осложнение


Гипертонической болезни).

на основании анамнеза заболевания - сопутствующее заболевание.

На основании: 
• жалоб больной на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, потливость.
• Анамнеза заболевания: через месяц после смерти брата почувствовала сухость во
рту и сильную жажду.
• Анамнеза жизни: В течение всей жизни питалась калорий ной , острой , соленой ,
богатой углеводами пищей .

• Данных дополнительных методов обследования: биохимии крови – увеличение


уровня глюкозы 7,09 ммоль/л; триглицериды 1,95 ммоль/л; ЛПНП 4,86 ммоль/л;
суточного гликемического профиля - повышение глюкозы в крови;

в 2007 году диагностирован Сахарный Диабет II типа, инсулинозависимый,


субкомпенсированный.

Было назначено лечение: Insulina Protaphan B 18 Un

Insulina Novarap 5 Un
Tab. Metformin по 850 мг 2 раза в день (длительный прием).

полученных лабораторных
Заключение:
Повышение в крови уровня ЛПНП 4,86 ммоль/л; триглицеридов 1,95 ммоль/;
креатинина (сыв) 99,0 мкмоль/л; К 5,42 ммоль/л, что является риском для
усугубления ишемической болезни сердца.

и инструментальных данных

4. ЭКГ
Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные
изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые
изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.

5. Эхокардиография
Заключение:
Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической
функции ЛЖ.

и проведенного дифференциального диагноза

считаю, что совокупность всех клинических, лабораторных и


инструментальных данных свидетельствует о диагнозе: 

Основной диагноз: Ишемическая Болезнь Сердца, Стенокардия


напряжения 3 функциональный класс.
Гипертоническая болезнь II стадии,с высоким
адициональным риском.
Осложнения: Сердечная недостаточность II
функцилнального класса по NYHA

Сопутствующие заболевания: Сахарный Диабет II типа,


инсулинозависимый, субкомпенсированный

План лечения и его обоснование.

1)Режим 1
2)Стол № 9,10.
3)Патогенетическая терапия: 
При сердечно-сосудистой патологии:
Синдром стенокардии:
-Антиагрегантная терапия:
 Tab. Aspirini 75 мг N. 10 по 1 таб. в обед (после еды) пожизненно.
-Антиангинальная терапия:
 Tab. Nitrosorbidi 0.01 g N.50 по 1 таб. 3 раза в день, пожизненно.
 Tab. Nitroglycerini 0.0005 g N.40 по 1 таблетке (под язык во время
приступа)

-Ингибиторы АПФ:
 Tab. Lisinopril 0.01 g N. 50 по 1 таб. 1 раз в день, вечером. Пожизненно.

-Диуретики:
 Tab. Индапамид 2,5 мг N.50 по 1 таблетке 1 раз в день
(утром).Пожизненно.
Insulina Protaphan B 18 Un (под контролем глюкозы).

Insulina Novarap 5 Un

Tab. Metformin по 850 мг 2 раза в день (длительный прием в


течении 2 лет).
Воспитание и обучение пациента:

-уменьшение физических нагрузок и эмоционального напряжения во избежании резкого


поднятия артериального давления и приступа стенокардии.

- строгое соблюдение диеты


(-ограничения потребления поваренной соли менее 6 г/сут.,
ограничения потребления углеводов и жиров, что весьма
существенно для профилактики ИБС;
-увеличение в диете содержания ионов К+ – может
способствовать снижению АД;
-ограничения потребления жидкости до 1–1,5 л/сут. –
способствует снижению нагрузки на сердце;
-замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и
мононенасыщенные растительного морского происхождения;
-увеличения потребления свежих фруктов и овощей,
растительной пищи, круп, но с правильной дозировкой хлебных
единиц.
ТАБЛИЦА РАСЧЕТА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ (ХЕ)
1 ХЛЕБНАЯ ЕДИНИЦА = 10 – 12 г углеводов

1 ХЕ = количество продукта в
МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ
мл

1 стакан Молоко 250

1 стакан Кефир 250

1 стакан Сливки 250

Йогурт натуральный 200

1 ХЕ = количество продукта в
ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ
граммах

1 кусок Белый хлеб 20

1 кусок Ржаной хлеб 25


Крекеры (сухое
5 шт. 15
печенье)

15 шт. Соленые палочки 15

2 шт. Сухари 15

1 столовая ложка Панировочные сухари 15

1 ХЕ = количество продукта в
КАРТОФЕЛЬ
граммах

1 штука величиной с
Вареный картофель 65
крупное куриное яйцо

2 столовых ложки Картофельное пюре 75

2 столовых ложки Жареный картофель 35

Сухой картофель
2 столовых ложки 25
(чипсы)

1 ХЕ = количество
ФРУКТЫ И ЯГОДЫ (С КОСТОЧКАМИ И КОЖУРОЙ)
продукта в граммах

2-3 шт. Абрикосы 110

1 штука, крупная Айва 140

1 кусок (поперечный срез) Ананас 140

1 кусок Арбуз 270

1 штука, средний Апельсин 150

1/2 штуки, среднего Банан 70

7 столовых ложек Брусника 140

12 штук, небольших Виноград 70

15 штук Вишня 90

1 штука, средний Гранат 170

1/2 штуки, крупного Грейпфрут 170


1 штука, маленькая Груша 90

1 кусок Дыня 100

8 столовых ложек Ежевика 140

1 штука Инжир 80

1 штука, крупный Киви 110

10 штук, средних Клубника 160

6 ст. ложек Крыжовник 120

-ограничение потребления жидкости до 1- 1,5 л/сут.

- ограничения потребления поваренной соли менее 6 г/сут.,


ограничения потребления углеводов и жиров, что весьма существенно
для профилактики ИБС;

- положительные эмоции

-физические упражнения.

Профилактические меры:

-беседа с пациенткой по поводу существующих


проблем(биологических,социальных, экономичеких и психических)
- беседа о здоровом образе жизни и обучение рациональному планированию
своего дня, избегая переутомления и эмоционального истощения.
-провести беседу с родственниками, чтобы больше уделяли внимания матери ,
оказывая поддержку и понимание. Чтоб больше уделяли времени и проводили спокойные
семейные вечера дома, на природе.
XII. Прогноз.

Прогноз для жизни – благоприятный , при адекватной терапии больные


длительно сохраняют жизнедеятельность.
Прогноз для выздоровления – не благоприятный . 
Прогноз для трудоспособности – не благоприятный , трудоспособность
утрачена.