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Consentimiento informado

Yo identificado (a) con documento de


identidad N° de , en pleno uso de
mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de manera
consciente y sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo, a
identificado(a) con documento de identidad
N° de _____ , quien como
estudiante de Psicología ha puesto en conocimiento mi participación a
través del ejercicio de
________________________________________
____________________________________,
el cual se desarrolla con fines estrictamente académicos.
Así mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier
momento. Los límites de la confidencialidad y manejo de información y
datos según disposiciones de ley INFORMACIÓN QUE SE ME HA
SUMINISTADO. Acepto que el ejercicio lo va a desarrollar un psicólogo en
formación (practicante) del programa de Psicología de la Universidad
Nacional Abierta y a Distancia UNAD, quien a su vez estará supervisado por
un docente del curso de Psicofisiología, que cuenta con la experticia,
idoneidad y cualificación requerida para el ejercicio de dicha función de
acompañamiento. Se me informa y acepto, que no se verá afectada mi
intimidad y derecho al anonimato.
Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética de la
APA (American Psychológical Association). Acepto las condiciones que se
me presentan, dado en
, el día del mes de
del año .
Para constancia se firma la conformidad.

Nombres y apellidos del participante


Firma
Identificación
Fecha (Año Mes Día)