Conceitos Fundamentais da Neoplasia: Tumores

Benignos e Câncer

O termo neoplasia (do grego, neo = novo e plasis = uma moldagem) indica a
formação de um novo tecido ou um tumor (do latim para inchaço) que pode ser
benigno ou maligno. A principal tarefa da citologia diagnóstica é o diagnóstico
microscópico e o diagnóstico diferencial de tumores ou cânceres malignos e
suas lesões precursoras. Este capítulo apresenta uma visão geral desses grupos
de doenças que tentarão correlacionar os desenvolvimentos atuais na pesquisa
básica com a descrição das alterações morfológicas observadas nos tecidos e
células.

BREVE VISÃO GERAL HISTÓRICA

O câncer tem sido reconhecido pelos gregos antigos e romanos como inchaços
ou tumores visíveis e palpáveis, afetando várias partes do corpo humano. Na
verdade, o próprio nome do câncer (do grego, karkinos e latim, câncer =
caranguejo) reflete as propriedades invasivas dos tumores que se espalham nos
tecidos adjacentes e imitam grosseiramente a configuração de um caranguejo e
suas pernas. Os gregos antigos até estavam cientes de que o prognóstico de um
karkinoma (carcinoma) da mama era pobre, mas também citaram supostos
exemplos de cura da doença por amputação. Ao longo de muitos séculos,
inúmeras tentativas foram feitas com base em observações clínicas e de
autópsia para separar "tumores" causados por distúrbios benignos, como
inflamação, daqueles que progrediram inexoravelmente e mataram o paciente,
ou verdadeiros cânceres. Essas distinções não poderiam ser objetivamente
comprovadas até a introdução do microscópio como ferramenta de pesquisa.
Como foi narrado no Capítulo 1, o primeiro reconhecimento das diferenças
microscópicas entre células malignas e benignas é atribuído a Johannes Müller
(1836). O trabalho de Müller estimulou inúmeros pesquisadores, incluindo seu
aluno Rudolf Virchow, considerado o fundador da patologia contemporânea, e
levou ao reconhecimento de várias formas de câncer humano no século XIX. As
observações sobre a composição microscópica do câncer posteriormente
levaram ao reconhecimento de lesões precursoras ou estados pré-cancerosos.
O leitor interessado na história da evolução dos pensamentos humanos
primitivos relativos ao câncer é referido aos livros de M.B. Shimkin (1976), L.J.
Rather (1978), e ao primeiro capítulo deste livro.
Em O Primeiro Metade De O Dia 20. Século, Muitos Tentativas Estava Feito Para
Derramado Luz Em O Causas E Seqüência De Eventos Em Câncer. Só Um Muito
Alguns De Estes Contribuições Cna Ser Mencionado Aqui. Como Cedo em 1906,
Boveri Sugeriu Isso Cânceres São Causado Por Cromossômica Anormalidades.
Diferenças em glicose Metabolismo Entre Benigno E Cancerosas Células Estava
Documentado Por Otto Warburg (1926), Woh Acreditava Isso Câncer Foi
Causado Por Insuficiente Oxigenação De Células Ou Anoxia. Cedo Medidas De
Célula Componentes Documentado Diferenças em nuclear E nucleolar
Tamanhos Entre Benigno E Maligno Lesões De O Mesmo Órgãos (Haumeder,
1933; Schairer, 1935). O Investigações De O Seqüência De Eventos em
experimental Câncer Suportado O Conceito De Dois Estágios De
Desenvolvimento—Iniciação E Promoção. O diretor Contribuintes De Este Teoria
Estava Friedwald E Rous (1944) E Berenblum E Ihs Associados (Resumo em 1974)
Woh Documentado Isso Câncer De O Pele Em Animais (Geralmente Coelhos)
Pode Ser Produzido Mais Eficientemente Se O Alvo Órgão, Tratado Com Um
Cancerígenas Agente (Tal Como Leva) Foi Tratado Com Um Segundo, não
carcinogênico Agente, Agindo como promotor. Knudson (1971, 1976) Proposta
O "Dois hit" Teoria De CâncerEm Referência Para Retinoblastoma, um tumor De
O Olho. O Teoria Assumiu Isso Dois Eventos Pode Ser Necessário Para Este
Câncer Para Ocorrer—um Genética Erro Isso Pode Ser ou Congênita Ou
Adquiriu, Seguido Por Outro Cancerígenas Evento Isso Novamente Poderia Ser
ou Genética Ou Adquiriu. Com O Descoberta Isso O Retinoblastoma gene (gene
Rb; Ver Abaixo) É Danificado Ou Ausente em alguns Pacientes Com
Retinoblastoma, O Teoria Hsa Provou Para Ser Correto. Subseqüentes
Desenvolvimentos em molecular Estudos De Câncer Led Para O Descoberta De
Numerosos tumor-Promover genes (oncogenes) E Tumor Supressor Genes
Discutido Mais tarde. Ele Hsa Sido Documentado Dentro Recente Anos Isso O
Transformação De Normal Células Em Cancerosas Células É Um multipasso
Genética Processo Isso É Extremamente Complexo. Ele É Praticamente
Determinados Hoje Isso Carcinogénese Em Vários Órgãos Pode Seguir
Diferentes E, Talvez, Vários Caminhos. Então Longe, Lá São Só Um Muito Alguns
Genética Anormalidades Isso Pode Representam Comum Denominadores De
Vários Cânceres, Tal Como O Mutações De O gene p53, discutido mais tarde,
mas os eventos que precedem essas mutações são na maioria dos casos ainda
hipotéticos e obscuros.
Nenhuma dessas observações lançou muita luz sobre as diferenças morfológicas
e comportamentais entre células cancerosas e células benignas, que são os
principais tópicos deste livro. No entanto, não há dúvida de que todos os
tumores, sejam benignos ou malignos, são doenças genéticas das células.

TUMORES BENIGNOs

Definição

Tumores benignos são proliferações focais e limitadas de células

morfologicamente normais ou quase normais, exceto por seu arranjo e
quantidade anormais. Tumores benignos podem ocorrer em qualquer tecido ou
órgão e são caracterizados por:
Crescimento limitado;
Uma cápsula de tecido conjuntivo;
A incapacidade de invadir tecido adjacente ou metástase.

Classificação

Os tumores benignos mais comuns de origem epitelial são papiloscopistas,

geralmente derivados do epitélio escamoso ou suas variantes, como o urotélio
que reveste o trato urinário inferior, e adenomas ou pólipos, derivados da
epitélia glandular (Fig. 7-1). Papilomas e pólipos são visíveis aos olhos do
examinador como saliências pálidas ou avermelhadas da superfície do epitélio
do órgão afetado. Microscopicamente, esses tumores são caracterizados por
uma proliferação de células epiteliais, em torno de um núcleo composto por
tecido conjuntivo e vasos capilares. Em alguns tumores benignos de origem
epitelial, como fibroadenomas da mama, a relação das estruturas epiteliais e do
tecido conjuntivo é complexa (ver Chap. 29). Tumores benignos também podem
se originar de qualquer tipo de tecido de suporte (por exemplo, gordura,
músculo, osso) e geralmente carregam o nome do tecido de origem, como
lipoma, mioma ou osteoma (Tabela 7-1).

Causas

As causas dos tumores benignos não foram totalmente elucidadas, mas, em

alguns desses tumores, foram observadas anormalidades cromossômicas (ver
Chap. 4 e Mitelman, 1991). O significado molecular dessas anormalidades não
está claro neste momento. Mais importante, Vogelstein e seu grupo na Johns
Hopkins observaram que um gene supressor de tumor chamado APC (de
poliposise coli adenomatosa) é freqüentemente mutado em pólipos benignos
de pacientes com polipose familiar de cólon, uma doença caracterizada por
inúmeros pólipos coloniais e muitas vezes levando ao câncer de cólon. Este gene
parece interferir com moléculas de adesão mantendo a integridade normal do
epitélio colono. A mutação do gene APC pode ser um trampolim para o
desenvolvimento do câncer de cólon (resumo em Kinzer e Vogelstein, 1996).
Embora neste momento nenhuma informação definitiva esteja disponível em
referência a outros tumores benignos, parece provável que eles também
ocorram como consequência de mutações que afetam genes essenciais na
manutenção da relação normal das células.
Outra causa conhecida de tumores benignos são certos vírus. Assim, os
papilomavírus podem causar tumores benignos em várias espécies de animais.
Certos tipos de papilomavírus humanos (HPVs) são a causa de verrugas benignas
da pele e genitais e papilomas da laringe; outros tipos, designados como
"oncogênicos", estão implicados na gênese do câncer do colo uterino e outros
órgãos (ver Chap. 11). Foi demonstrado que alguns dos produtos proteicos, dos
tipos oncogênicos (que também podem estar envolvidos na formação de
tumores benignos), interagem com produtos proteicos de genes que controlam
a replicação do DNA (p53) e do ciclo celular (Rb) (ver Chap. 11). Tais informações
não estão disponíveis em referência aos HPVs associados a tumores benignos e
os mecanismos de formação de verrugas permanecem um enigma neste
momento.

Características citológicas
Em geral, as células de tumores epiteliais benignos diferem pouco do normal,
embora possam apresentar evidências de atividade proliferativa na forma de
figuras mitóticas. Em geral, as células epiteliais tendem a aderir bem umas às
outras e formar aglomerados planos de células com citoplasma claro e pequenos
núcleos, onde as bordas das células são claramente reconhecidas, resultando no
chamado efeito favo de mel (Fig. 7-2).
Tumores benignos de origem mesenquimal, como tumores de gordura
(lipomas), músculo liso (leiomiomas) ou tecido conjuntivo (fibromas), só podem
ser amostrados por biópsias de aspiração de agulha. Nas manchas, a população
celular se assemelha às células normais do tecido de origem (ou seja, células de
gordura, células musculares lisas ou fibroblastos). Como aviso, alguns tumores
malignos da mesma derivação podem ser compostos de células que diferem
pouco de sua contraparte benigna (ver Chap. 24).
No entanto, alguns tumores benignos, como tumores de origem endócrina ou
nervosa, podem apresentar anormalidades significativas na forma de núcleos
grandes, hipercromáticos, às vezes múltiplos, que explicam por que o padrão de
DNA desses tumores pode ser anormal (Agarwal et al, 1991). Na presença de
tais células anormais, o diagnóstico citológico de tumores benignos pode ser
muito difícil. Tumores benignos causados por papilomavírus humanos, como
verrugas de pele e condylomas do trato genital ou bexiga, podem apresentar
anormalidades celulares significativas que podem imitar o câncer à perfeição.

Figura 7-2 Células de um tumor epitelial benigno. Neste exemplo de

hiperplasia prostática, há uma folha plana de células de tamanhos quase
idênticos. As bordas das células entre as células são reconhecíveis como linhas
finas, dando o efeito "favo de mel".

Tumores benignos de muitos órgãos apresentam características microscópicas

específicas que podem permitir seu reconhecimento preciso, como será
discutido detalhadamente em capítulos apropriados. Por outro lado, em alguns
órgãos, como o endométrio, a distinção entre processos proliferativos benignos,
conhecidos como hiperplasia atípica, e câncer de baixo grau pode depender da
preferência do observador (ver Chap. 14).
Comportamento

Alguns tumores benignos podem regredir espontaneamente, como verrugas da

pele. No entanto, a maioria dos tumores benignos não regredem, mas atingem
um certo tamanho e, em seguida, ou param de crescer ou continuam a crescer
a uma taxa muito lenta. Ainda assim, o tamanho por si só pode interferir com a
função normal do órgão e pode exigir a remoção. Outras razões para a terapia
podem ser necrose ou hemorragia dentro do tumor benigno que pode causar
desconforto agudo ao paciente. Além disso, um tumor benigno pode
ocasionalmente dar origem a um tumor maligno embora, no geral, este é um
evento raro. Os mecanismos e causas de tais transformações são
desconhecidos, exceto pelo cólon, onde foi demonstrado, em populações de
alto risco, que uma série de sucessivas anormalidades genéticas podem levar de
pólipos coloniais benignos ao câncer do cólon (ver abaixo).

TUMORES MALIGNOS (CÂNCER)

Definição

Tumores malignos primários totalmente desenvolvidos são caracterizados por

várias características fundamentais que se aplicam a todos os cânceres:
A proliferação autônoma de células morfologicamente anormais resulta em
padrões de tecido anormais, muitas vezes característicos, e leva à formação
de um inchaço ou tumor visível ou palpável.
O crescimento invasivo envolve o crescimento de tecido cancerígeno além
dos limites do tecido de origem. A invasão pode se estender a tecidos
adjacentes do mesmo órgão e além.
A formação de metástases envolve o crescimento de colônias de células
cancerígenas em órgãos distantes, que novamente podem se proliferar de
forma autônoma. Para que as metástases ocorram, as células cancerígenas
devem ter a capacidade de entrar nos vasos linfáticos ou sanguíneos. A
 disseminação do câncer através da linfática é conhecida como propagação
linfática e leva a metástases a linfonodos. A disseminação do câncer através
dos vasos sanguíneos é conhecida como propagação hematogena e pode
resultar em metástases em qualquer órgão do corpo, seja adjacente ao
tumor ou distante (ver Chap. 43).

Os termos câncer recorrente e recidiva indicam uma recaída de um tumor

tratado.

Classificação

Os cânceres originários de estruturas epiteliais ou glândulas são conhecidos

como carcinomas, enquanto os cânceres derivados de tecidos de origem da
camada embrionária média (como tecido conjuntivo, músculo, osso) são
classificados como sarcomas. Os nomes de outros cânceres de órgãos ou tecidos
altamente especializados podem refletir sua origem, por exemplo, timo = timo
= timotelio = mesotelioma. Os cânceres de células sanguíneas são conhecidos
como leucemias, e os cânceres do sistema linfático como linfomas (ver Tabela
7-1).
Carcinomas e sarcomas podem ser ainda mais classificados de acordo com o tipo
de tecido de origem, o que muitas vezes se reflete nas células componentes.
Carcinomas derivados de epitélio escamoso, ou características deste tipo
epiteliais, são classificados como carcinomas escamosos ou epidermóides.
Neste texto, o termo "carcinoma escamoso" será aplicado a tumores com
formação de queratina visível, enquanto tumores com formação limitada ou não
óbvia de queratina serão chamados de "carcinomas epidermóides". Carcinomas
derivados de epitélio formador de glândulas ou glândulas formadoras são
classificados como adenocarcinomas. Há também carcinomas que podem
combinar as características desses dois tipos de câncer e são, portanto,
conhecidos como carcinomas adenosquamous ou mucoepidermóides.
Carcinomas de órgãos altamente especializados podem refletir o tecido de
origem, por exemplo, o hepatoma, um tumor de células hepáticas.
Os sarcomas também são classificados de acordo com o tecido de origem, como
osso (osteossarcoma), músculo (miossarcoma) e tecido conjuntivo ou
fibroblastos (fibrosarcoma). Novamente, tumores derivados de tecidos
altamente especializados podem levar o nome do tecido de origem, por
exemplo, células gliais do sistema nervoso central (glioma) ou células
formadoras de pigmentos, melanoblastos (melanomas).
No entanto, outros tumores podem apresentar combinações de vários tipos de
tecidos (hamartomas e teratomas), ou refletir certas propriedades comuns,
como a produção de hormônios (tumores endócrinos). Em certas faixas etárias,
tumores que apresentam características morfológicas semelhantes (embora
não células de origem) foram agrupados como tumores malignos de células
pequenas da infância. A característica de todos esses tumores será discutida em
capítulos apropriados.
A imunoquímica pode ser de grande ajuda na classificação de tumores de origem
ou tipo incertos (veja abaixo e Chap. 45).

Fatores de Risco e Distribuição Geográfica

Apenas cerca de 5% de todos os tumores malignos ocorrem em crianças e

adultos jovens. A maioria dos cânceres são observados em pessoas com mais de
50 anos. Na verdade, pode-se afirmar que o avanço da idade é um fator de risco
para o câncer. As razões para isso são especulativas e provavelmente são
baseadas na capacidade reduzida do organismo mais velho de controlar
anormalidades genéticas que provavelmente ocorrerão ao longo da vida de um
indivíduo, mas são melhor controladas nas faixas etárias mais jovens. Um
possível candidato é a cobertura de cromossomos por telômeros que protegem
as extremidades dos cromossomos de lesões e que são reduzidas com a idade
(de Lange, 2001). Outro fator de risco importante é a imunossupressão,
particularmente em pacientes com AIDS (Frisch et al, 2001).
Dados epidemiológicos de vários continentes e países sugerem que certos tipos
de câncer podem ocorrer preferencialmente em determinadas populações. Por
exemplo, o câncer gástrico é muito comum nos japoneses, enquanto o câncer
da naofaringe e do esôfago é comum nos chineses. Por outro lado, o câncer
prostático é muito menos frequente no Japão do que nos Estados Unidos, onde
a doença é particularmente comum entre afro-americanos. Tais exemplos
poderiam ser multiplicados. Estudos epidemiológicos têm tentado identificar as
causas de tais eventos com modesto sucesso. Sabe-se, por exemplo, que entre
os japoneses que vivem no Havaí e no continente dos Estados Unidos, a taxa de
carcinoma gástrico cai rapidamente, e a mudança é atribuída a uma dieta
diferente. Vários outros fatores de risco ambiental foram identificados, mas
ainda há enormes lacunas na nossa compreensão desses eventos. A busca por
fatores que possam explicar as disparidades geográficas ainda está em
andamento.

Causas

As primeiras observações sobre as causas do câncer humano tiveram a ver com

fatores ambientais. Assim, uma epidemia de câncer de pulmão foi observada na
década de 1880 na Boêmia (hoje República Tcheca) em mineiros que extraem
piche que foi posteriormente mostrado como radioativo (ver Chap. 20). Na
década de 1890, após o início da produção industrial de produtos químicos
orgânicos, alguns produtos químicos foram mostrados como causadores de
tumores de bexiga (ver Chap. 23). O amianto tem sido associado a tumores
malignos das membranas sémas (mesoteliomas; ver Chap. 26), fumar cigarro
com câncer de pulmão e exposição à radiação ultravioleta com câncer de pele e
melanomas. Muitas dessas relações têm sido estudadas pela epidemiologia do
câncer, uma ciência que tenta documentar de forma objetiva e estatisticamente
válida a relação de vários fatores com o câncer.
Outra associação do câncer é com agentes infecciosos, como vírus e bactérias
(Parsonnet, 1999). Vários vírus RNA, hoje conhecidos como retrovírus, têm sido
mostrados como causadores de tumores malignos e leucemias em
camundongos e outros roedores, entre eles o carcinoma mamário (Bittner,
1947; Porter e Thompson, 1948) e eritromleucemia em camundongos (de
Harven, 1962). A capacidade de certos vírus de DNA, como o vírus símio 40 (SV
40), de modificar as características e o comportamento das células na cultura
também foi documentada (Dulbecco, 1964). Tais células modificadas, quando
injetadas no animal experimental, produzem tumores capazes de metástases.
Em humanos, vários vírus de DNA foram implicados em vários processos
malignos. Como mencionado anteriormente, papilomavírus humanos (HPVs) de
certos tipos foram associados com câncer do colo uterino (ver Chap. 11) e do
esôfago (ver Chap. 24). Outro vírus de DNA, o vírus Epstein-Barr (vírus EB) foi
implicado no linfoma de Burkitt e no carcinoma nasofaríngeo. O vírus da
hepatite B tem sido implicado em tumores malignos do fígado (hepatomas),
enquanto um vírus herpes recém-descoberto tipo 8 foi encontrado em
associação com tumores vasculares, conhecido como sarcoma de Kaposi, e
certos tipos de linfomas malignos em pacientes com AIDS.
As bactérias, notadamente helicobacter pylori, foram agora implicadas na
origem do carcinoma gástrico e, talvez, os tumores estromal gastrointestinais
incomuns (GISTs) (ver Chap. 24).
No entanto, a grande maioria dos cânceres humanos ocorre na ausência de
quaisquer fatores de risco conhecidos. Com o início da biologia molecular, o
estudo de membros de famílias com alto risco conhecido para certos cânceres
(síndromes do câncer; veja abaixo) levou às observações de que carregavam
certas anormalidades genéticas que eram recessivas ou dominantes. Essas
anormalidades levaram aos estudos de sustentação molecular dos eventos que
levam ao câncer, discutidos a seguir.

Classificação e Encenação

A classificação dos cânceres é um método subjetivo de análise de cânceres que

tenta descrever o nível histológico (e às vezes citológico) de desvio do tecido
normal ou células de origem. A classificação é expressa em números romanos
ou frases equivalentes. Se o padrão histológico de um câncer se assemelha
muito à composição do tecido normal, e é composto de células que se
assemelham ao normal, ele pode ser classificado como bem diferenciado, ou
grau I. No outro extremo estão os cânceres que mal se assemelham ao tecido
de origem, se é que são compostos de células que diferem significativamente do
normal; tais cânceres podem ser classificados como mal diferenciados, ou grau
III. A maioria dos cânceres caem em algum lugar entre os dois extremos e,
portanto, são classificados como moderadamente bem diferenciados, ou grau
II. Existem também sistemas de classificação baseados exclusivamente na
configuração de núcleos de células cancerosas, particularmente no câncer de
mama (ver Chap. 29). Vários métodos objetivos de medições de células
cancerosas e seus núcleos foram introduzidos para substituir a classificação
subjetiva (revisão em Koss, 1982). A classificação pode ter alguma influência
sobre o comportamento do câncer, na medida em que tumores mal
diferenciados podem ser mais agressivos do que bem diferenciados. A
classificação é mais valiosa como modificador do estágio do câncer.
O estadiamento de cânceres é baseado em um código internacionalmente
aceito para avaliar a disseminação do câncer no momento do diagnóstico. O
sistema TNM inclui o tamanho do tumor e a extensão da invasão (T), o
envolvimento dos linfonodos regionais por metástases (N) e a presença ou
ausência de metástases distantes (M). O grupo T é geralmente subclassificado e
varia de Tis (tumor in situ) ou To, indicando um câncer confinado ao tecido ou
órgão de origem, a T1, T2, T3 e T4, indicando o tamanho do tumor e, em alguns
casos, a profundidade da invasão.
O estadiamento clínico baseia-se nos resultados da inspeção e palpação, agora
geralmente complementados por técnicas radiológicas, como ressonância
magnética (RM) ou ultrassom. O estadiamento patológico baseia-se no exame
de tecidos removidos cirurgicamente do paciente. O estágio patológico de um
tumor pode ser maior do que o estágio clínico porque, no exame microscópico,
a propagação do câncer pode ser descoberta em tecidos que clinicamente não
eram suspeitos de abrigar doenças. O sistema TNM (às vezes combinado com a
classificação) é particularmente útil na avaliação do prognóstico. Os tumores
têm um resultado muito melhor do que os tumores T3 ou T4. Tumores sem
metástases têm um prognóstico melhor do que tumores com metástases. O
sistema TNM é muito útil na comparação dos resultados do tratamento de várias
doenças malignas em diferentes instituições.

Comportamento

Em princípio, todos os cânceres invasivos, se não tratados, devem levar à morte

do paciente. No entanto, mesmo em pacientes não tratados, o comportamento
dos cânceres pode ser extremamente variável; alguns tipos de tumores
malignos progridem muito lentamente e levam muitos anos para se espalhar
além do local de origem, enquanto outros cânceres progridem e metástases
muito rapidamente, como alguns cânceres compostos por pequenas células
primitivas. Em sistemas experimentais, a prisão e regressão de tumores
malignos foi realizada por uma variedade de manipulações (por exemplo, Silagy
e Bruce, 1970) ou por substituição de genes e cromossomos danificados. Não há
dúvida de que ocasionalmente, mas muito raramente, uma regressão
espontânea do câncer humano pode ocorrer. A terapia de substituição genética,
no entanto, não foi bem sucedida até o momento no câncer humano.
Embora os dados estatísticos estejam disponíveis hoje em relação ao
prognóstico da maioria dos tipos de tumores, a experiência mostra que as regras
nem sempre se aplicam a pacientes individuais. Com exceção do
reconhecimento de alguns tipos de câncer com progressão notoriamente
rápida, a classificação de tumores por tipos histológicos (ou citológicos) pode ter
influência limitada sobre o comportamento que às vezes depende do órgão de
origem. Por exemplo, pacientes com carcinomas escamosos do colo do útero
têm um prognóstico geralmente melhor e vivem mais do que pacientes com
cânceres do tipo idêntico do esôfago. Como um grupo, os adenocarcinomas da
mama são mais agressivos e produzem metástases mais cedo e mais
freqüentemente do que os adenocarcinomas do endométrio. Na maioria dos
cânceres comuns, o comportamento é melhor correlacionado com o estágio
tumoral do que o tipo ou grau histológico, embora a classificação possa ser um
modificador da encenação. O comportamento de tumores do mesmo estágio,
mas de graus diferentes, pode variar. Tumores de maior grau geralmente se
comportam de forma mais agressiva.

LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER HUMANO

Embora os conceitos de lesões precursoras de câncer tenham sido propostos

nos primeiros anos do século XX (ver Chap. 1), a existência e a significância
desses processos foram firmemente estabelecidas durante a última metade do
século XX. Sabe-se agora, com certeza, que os tumores de origem do tecido
epitelial ou carcinomas são precedidos por anormalidades confinadas ao
epitélio (Fig. 7-3). Todas essas lesões precursoras foram inicialmente
classificadas como carcinoma in situ, e agora são subdivididas em várias
categorias com nomes como displasia ou neoplasia intraepitelal. Algumas dessas
lesões podem ser classificadas por números (grau I, II ou III); por adjetivos, como
"leve", "moderado" ou "grave"; ou, nos últimos anos, como lesões de "baixo
grau" ou "de alto grau". A classificação tem sido usada para indicar a composição
dessas lesões , ou seja, o grau de anormalidade morfológica - quando
comparada com o tecido normal de origem. Lesões que se assemelham ao
epitélio de origem, embora composta susteras, são classificadas como "de baixo
grau". Lesões que mostram menos ou pouca semelhança com o epitélio de
origem, geralmente composta por pequenas células anormais, são classificadas
como "de alto grau". A classificação tem alguma influência sobre o
comportamento das lesões precursoras, embora na prática tenha um valor
bastante limitado e reprodutibilidade, como será estabelecido nos capítulos
apropriados.

Figura 7-3 Carcinoma in situ (displasia grave) de cólon. A. Visão de baixa

potência do epitélio colonco normal (direita) e anormal (esquerda). B,C. As
diferenças entre a composição das glândulas benignas (B) forradas por células
produtoras de muco com núcleos pequenos, e o epitélio maligno (C) composto
de células sem função secretary, núcleos muito grandes e evidência de
atividade mitótica são mostrados.

As características gerais das lesões precursoras dos carcinomas são as seguintes:

As lesões estão restritas ao epitélio de origem;
São compostas de células que mostram anormalidades semelhantes, mas
não necessariamente idênticas aos cânceres totalmente desenvolvidos;
Sua descoberta é geralmente o resultado de uma busca sistemática,
geralmente por técnicas citológicas (por exemplo, no colo uterino, pulmão,
cavidade oral, bexiga urinária ou esôfago) ou biópsias incidentais (por
exemplo, cólon). Embora algumas lesões precursoras possam produzir
anormalidades clínicas visíveis ao olho, como vermelhidão, elas não formam
tumores visíveis. A descoberta de lesões precursoras é uma das tarefas do
homem da citologia diagnóstica;
O comportamento de lesões pré-cancerosas é imprevisível. Algumas dessas
lesões são capazes de progredir para câncer invasivo, mas a probabilidade de
progressão varia significativamente de órgão para órgão. Por exemplo, na
bexiga urinária pelo menos 70% a 80% das lesões precursoras não tratadas
(carcinomas planos in situ e lesões relacionadas) evoluirão para câncer
invasivo, enquanto, no colo uterino, a probabilidade de progressão não
excede 20% (ver Chaps. 11 e 23). Os dados para outros órgãos não são
seguros porque o sistema de descoberta de lesões pré-cancerosas não é
eficiente. Deve-se notar que estudos genéticos moleculares de lesões pré-
 cancerosas da bexiga urinária revelaram a presença de anormalidades que
também podem ser observadas em câncer totalmente desenvolvido.
Observações semelhantes foram feitas na seqüência de eventos que levaram
ao câncer do cólon.

Progressão de Lesões Intraepiteleliais para Câncer Invasivo

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que, como regra geral, as lesões

precursoras ocorrem em pessoas vários anos mais jovens do que pessoas com
câncer invasivo do mesmo tipo. Assim, supõe-se que são necessários vários anos
para que uma lesão intraepitellial progrida para o câncer invasivo. Para que a
invasão ocorra, as células da lesão precursora devem romper a barreira que
separa o epitélio do tecido conjuntivo subjacente e, portanto, devem romper a
membrana do porão. Um dos dois eventos possíveis deve ser assumido:
As células que compõem as lesões pré-cancerosas adquirem novas
características que lhes permitem romper a membrana do porão;
A membrana do porão se torna alterada e se torna uma barreira porosa para
as células.

Embora os mecanismos moleculares de tais eventos sejam desconhecidos neste

momento, há evidências de que alguns dos genes envolvidos na carcinogênese
afetam as moléculas de adesão nas membranas celulares (veja abaixo). Essa
relação, quando desvendada, pode explicar os mecanismos de invasão. Outra
possibilidade, ainda inexplorada, é que a membrana do porão seja rompida por
vasos capilares em crescimento ou crescimento, abrindo caminho para que as
células cancerígenas escapem de seu confinamento.

TENDÊNCIAS ATUAIS EM BIOLOGIA MOLECULAR DE CÂNCERES HUMANOS

Visão geral do Problema

O câncer é uma doença de células que escapam dos mecanismos de controle do
crescimento celular ordenado e adquirem a capacidade de proliferar, invadir
tecidos normais e metástases. Geralmente se supõe que o câncer é uma
desordem clonal derivada de uma única célula transformada (veja abaixo). A
questão fundamental da pesquisa foi determinar se o câncer foi resultado da
estimulação do crescimento celular, dano aos mecanismos que regulam a
replicação celular normal, ou ambos. Marx (1986) referiu-se a este dilema como
o Yin e Yang do controle do crescimento celular, referindo-se ao antigo conceito
chinês de forças contraditórias na natureza.
Houve vários problemas significativos com o estudo de eventos moleculares no
câncer. Uma delas foi a heterogeneidade das células cancerígenas — a
observação de que poucas, se houver, as células cancerígenas eram idênticas.
Esse fenômeno da diversidade celular do câncer foi amplamente estudado por
Fidler et al (1982, 1985), que documentaram que, em tumores experimentais
em camundongos, algumas células cancerígenas eram capazes de formar
metástases e outras não. Também é sabido há vários anos que o número e o
tipo de anormalidades cromossômicas aumentaram com a progressão do
câncer, refletindo a instabilidade genômica nas células cancerosas (revisão
recente em Kiberts e Marx, 2002). Nowell (1976), que estudou esse fenômeno
na leucemia, chamou-o de evolução clonal. Em estudos citogenéticos de
cânceres sólidos totalmente desenvolvidos, o número de cromossomos em
células cancerosas individuais é frequentemente variável e outras aberrações de
cromossomos também podem ocorrer (ver Chap. 4). Não é exagero afirmar que
o câncer humano avançado representa um estado de caos genético. A
diversidade de células cancerígenas, mesmo dentro do mesmo tumor, tornou
muito difícil avaliar se as anormalidades genéticas moleculares observadas
tinham significado universal ou se eram meramente um evento único incidental
(revisões recentes em Tomlison et al, 2000, e Hahn e Weinberg, 2002).
O tipo de material disponível para os pesquisadores de ciência básica também
apresentou problemas semelhantes. Fragmentos de tecidos cancerígenos
disponíveis para esses fins eram geralmente derivados de tumores avançados
que provavelmente mostrariam uma grande quantidade de heterogeneidade e
desordem genética. A cultura in vitro dos cânceres humanos é tecnicamente
difícil, e as linhas celulares derivadas dela geralmente representavam um único
clone de células que não é necessariamente representativa do tumor primário.
Outras complicações surgiram quando o DNA ou RNA foram extraídos de tais
amostras de tecido para análise molecular. Além das células tumorais, tais
tecidos sempre continham uma mistura de células benignas dos vasos
sanguíneos, estroma do tecido conjuntivo, células inflamatórias e
remanescentes do órgão de origem normal. A questão sobre o que constituía
achados específicos do tumor, em vez de achados atribuíveis às células normais,
era muitas vezes difícil de resolver. Muitas dessas dificuldades persistem.
Algumas soluções para esses dilemas vieram de várias fontes não relacionadas.
Uma delas foi a descoberta de crescimentos promovendo sequências de DNA,
conhecidas como oncogenes, e suas moléculas precursoras, os protooncogenes,
em um sistema experimental de células de roedores transformadas. Os
protooncogenes e oncogenes poderiam ser isolados e seqüenciados. A busca
agora pode começar por sequências correspondentes no DNA extraído de
tecidos humanos normais e câncer. Os protooncogenes e oncogenes e seu papel
no câncer são descritos abaixo.
Outro avanço ocorreu com o estudo dos padrões de ocorrência de
retinoblastoma, um tumor maligno incomum da retina em crianças. Knudson
(1971) antecipou que uma anormalidade genética fundamental foi responsável
pelo padrão familiar desta doença. Essa anormalidade foi posteriormente
identificada como deficiência ou ausência de um gene localizado no
cromossomo 13, que foi chamado de gene retinoblastoma (Rb) (veja abaixo para
mais discussão). Estudos semelhantes de famílias com "síndromes do câncer"
também foram realizados. Tais famílias, descritas por vários investigadores
(Gardner, 1962; Li e Fraumeni, 1969; resumos em Lynch e Lynch, 1993; Fearon,
1997; Varley et al, 1997; Frank 2001) foram caracterizados por uma alta
frequência de ocorrência de cânceres em vários órgãos. As síndromes de câncer
mais importantes estão listadas na Tabela 7-2. Por uma variedade de técnicas
conhecidas como análise de ligação, as anormalidades genéticas poderiam ser
identificadas e os genes localizados — primeiro para cromossomos, depois para
segmentos de cromossomos e, finalmente, para o local específico no
cromossomo afetado. O isolamento e o sequenciamento desses genes foram um
passo essencial no estudo de sua função e interação com outros genes.
De valor especial nesta pesquisa foram as famílias com poliposis congênita do
cólon, processo de doença em que os pacientes desenvolvem inúmeros pólipos
coloniais benignos e, a menos que tratados, câncer invasivo do cólon mais cedo
ou mais tarde. Um grupo nas instituições médicas Johns Hopkins em Baltimore,
MD, liderados por Vogelstein, Fearon, e outros, realizou um estudo sistemático
de mudanças genéticas ocorridas em pólipos coloniais benignos, pólipos com
características atípicas, câncer precoce e câncer de cólon invasivo . Esses
estudos levaram a um modelo de carcinogênese no cólon que postulou uma
seqüência de anormalidades genéticas que levam do epitélio normal ao pólipo
ao câncer (Fig. 7-4). Embora este modelo não seja provável que seja aplicável a
todos os cânceres do cólon, muito menos a outros órgãos, estimulou uma
grande quantidade de pesquisas sobre carcinogênese. Talvez os
desenvolvimentos mais importantes, resultantes direta ou indiretamente dos
estudos do câncer familiar, foram a descoberta do papel desempenhado pelos
genes reguladores (genes supressores de tumores) nos eventos do ciclo celular
e na relação dos genes envolvidos em gênese do câncer com moléculas de
adesão que regulam a relação das células entre si e com o estroma subjacente.
Essas observações são discutidas abaixo.

Figura 7-4 Seqüência de eventos moleculares no desenvolvimento de

carcinoma de cólon. (Cortesia do Dr. Bert Vogelstein, Johns Hopkins Medical
Institutions, Baltimore, MD.)

Outro desenvolvimento que se mostrou importante nesta pesquisa foi o Projeto

Genoma Humano, que forneceu uma grande quantidade de informações sobre
a distribuição de genes em cromossomos humanos. Embora o mapa do genoma
humano tenha sido concluído e o significado e o papel desempenhado pela
maioria dos genes permaneçam desconhecidos, sondas comerciais para muitos
desses genes se tornaram disponíveis que permitem o estudo de anormalidades
genéticas em vários cânceres humanos. A informação emergente é,
infelizmente, extremamente complexa e até agora tem dado pouca luz sobre os
eventos iniciais, ou seqüência de eventos, em câncer humano sólido. Ainda
assim, o projeto genoma levou à descoberta dos genes humanos do câncer de
mama BRCA1 e BRCA2, a serem discutidos abaixo.

Figura 7-5 Representação esquemática da origem de um oncogene (sarcoma

ou gene src) em um sistema experimental no qual a transformação maligna de
células cultivadas é alcançada por meio de um retrovírus.

Protooncogenes e Oncogenes
A primeira observação significativa lançando luz sobre os mecanismos
moleculares do câncer foi a descoberta de oncogenes na década de 1980
(resumo em Bishop, 1987). Os oncogenes foram identificados pela primeira vez
em sistemas experimentais nos quais células de roedores benignas cultivadas
foram infectadas com vírus RNA oncogênicos (retrovírus) e foram transformadas
em células com características malignas. O RNA viral, por meio da enzima
transcriptase reversa é capaz de produzir cDNA que é incorporado no DNA
nativo (genoma) da célula, que se torna a fonte de replicação viral. Observou-se
que genes regulatórios do DNA hospedeiro, chamados protooncogenes, que
podem ser incidentalmente apropriados pelo genoma viral, são essenciais na
transformação das células infectadas em células com características malignas.
Os genes de células hospedeiras "roubadas", quando superexpressos ou
modificados (mutados), tornam-se um fator promotor do crescimento que foi
chamado de oncogene (Fig. 7-5). Os primeiros oncogenes descobertos foram
chamados de ras (sarcoma associado ao retrovírus ou sarcoma de rato). Várias
variantes dos ras oncogenes foram posteriormente descobertas e descritas com
vários prefixos, como Ki-ras, Ha-ras e N-ras, refletindo as iniciais dos
investigadores.
Logo após a descoberta dos primeiros protooncogenes e oncogenes e seu
sequenciamento, sua presença poderia ser documentada pela mancha sulista e
técnicas similares no DNA de tecidos humanos normais, em tumores humanos
e em linhas celulares derivadas dela. Com o pressuposto de que o estudo de
oncogenes fornecerá a pista para os segredos da proliferação celular anormal
no câncer, a busca por outros oncogenes e fatores promotores do crescimento
começou a sério e levou à descoberta de um grande número desses genes que
têm agora foram seqüenciados e rastreados para seus locais cromossômicos.
Dois modos fundamentais da função oncogênica foram identificados -
superexpressão (amplificação) de um produto protooncogene normal, e uma
mutação pontual, uma única mudança nucleotídea em um exon do gene,
levando a um produto protíbio modificado. Sabe-se que alguns oncogenes
podem ser ativados porque seu sítio cromossômico original foi perturbado pela
quebra e translocação de segmentos cromossômicos, como observado em
linfomas e leucemias (veja abaixo). Eles também podem ser superexpressos em
fragmentos cromossômicos, como o oncogene C-myc, observado nos
cromossomos de dois minutos do neuroblastoma (ver Chap. 4).
Os protooncogenes e os oncogenes exercitam sua atividade através de seus
produtos proteicos, muitos dos quais foram identificados. Por exemplo, os
genes da família Ras codificam um grupo de proteínas de 21.000 daltons,
conhecido como p21. Ao contrário das esperanças iniciais de que todos os
oncogenes teriam uma função simples e bem definida na transformação do
benigno em células malignas, agora é evidente que os oncogenes são uma
família diversificada de genes, com diferentes locais dentro da célula e
diferentes funções. Vários oncogenes foram rastreados até o núcleo (por
exemplo, myc, myb, fos,jun), presumivelmente interagindo diretamente com o
DNA. Outras proteínas codificadas por oncogenes têm afinidade com as
membranas celulares (por exemplo, ras, src, neu) ou citoplasma (por exemplo,
mos). Estes dois últimos grupos de oncogenes parecem interagir, por um lado,
com receptores citoplasmáticos e de membrana celular e, por outro lado, com
enzimas, como a tyrosine quinase, que desempenham um papel na replicação
do DNA. É possível que os oncogenes localizados nas membranas celulares
sejam fundamentais na captura de fatores de crescimento circulante que
estimulam a proliferação das células.
Em tumores humanos sólidos, a ativação ou superexpressão de vários
oncogenes tem se mostrado um evento comum, improvável de estabelecer uma
simples relação causa-efeito entre a ativação oncogênica e a ocorrência de
câncer humano. A presença de produtos oncogênicos poderia ser demonstrada
tanto por técnicas de biologia molecular quanto por imunocitoquímica em
muitos cânceres humanos diferentes. Como exemplo, a presença do produto ras
oncogene, p21, tem sido documentada por nós e outros em células cancerígenas
gástricas, coloniais e mamárias, e em vários outros tumores humanos (Czerniak
et al, 1989, 1990, 1992). Em estudos citoquímicos, observou-se que os produtos
oncogênicos são variadamente expressos por células cancerosas, algumas das
quais mancham fortemente e algumas que não mancham em tudo, sugerindo
heterogeneidade da expressão oncogênica. É possível que a expressão dos
produtos oncogênicos seja, em certa medida, dependente do ciclo celular
(Czerniak et al, 1987). Com análise de imagem e técnicas citométricas de fluxo
(ver Chaps. 46 e 47), a quantidade do produto de reação pode ser medida (Fig.
7-6). Press et al (1993) enfatizaram que técnicas microscópicas imunocitológicas
com anticorpos específicos são provavelmente mais confiáveis na avaliação da
expressão de um oncogênico nos tecidos do que é a técnica de manchas do sul
ou do norte. As técnicas de abcoagulante requerem a destruição das amostras
de tecido e, portanto, não fornecem informações sobre a composição do tecido
destruído e sobre a proporção de células normais na amostra.
No entanto, não há concordância sobre o valor diagnóstico ou prognóstico
dessas medidas em tumores sólidos humanos, com algumas exceções. Por
exemplo, a expressão elevada do produto do oncogene HER2 (também
conhecido como c-erbB2), uma proteína receptora transmembrana, indica
prognóstico ruim e progressão rápida dos cânceres de mama em cerca de 25%
das mulheres afetadas (Slamon et al, 1989). De fato, um anticorpo para o
produto proteico deste gene foi desenvolvido comercialmente para uso humano
e é benéfico para prolongar a vida em algumas mulheres com câncer de mama
metastático avançado (ver Chap. 29). Este é um dos primeiros indícios de que o
conhecimento dos oncogenes ou fatores promotores tumorais pode ser
benéfico para os pacientes. Embora os oncogenes tenham um papel importante
no câncer humano, seu papel preciso é complexo (resumo em Krontiris, 1995).
Weinstein (2002) sugeriu que os cânceres individuais são "viciados" em seus
oncogenes específicos e sugeriu que a supressão de oncogênicos pode levar à
cura.
Como por exemplo, a droga Gleevac (Novarrtis) tem se mostrado eficaz contra
leucemia miógena crônica bloqueando a proteína oncogênica bcr = abl, produto
da translocação de cromossomos.

Genes supressores de tumores e genes gatekeeper

A história oncogênica tornou-se ainda mais complicada com a identificação de

genes conhecidos coletivamente como genes supressores de tumores ou genes
gatekeeper. Como mencionado anteriormente, esta pesquisa tem sido
estimulada por estudos de famílias com síndromes do câncer (resumo recente
em Fearon, 1997; ver Tabela 7-2). O primeiro gene descoberto foi o gene do
retinoblastoma (Rb), localizado no braço curto do cromossomo 13. O
retinoblastoma é um tumor ocular incomum e altamente maligno da infância
que ocorre de duas formas: (1) uma forma familiar, na qual geralmente ambos
os olhos são afetados, e (2) uma forma esporádica, na qual um olho é afetado.
Após o tratamento do retinoblastoma, outros cânceres, como o sarcoma
osteogênico, podem se desenvolver nas crianças afetadas. Assim, o defeito do
gene Rb pode ter múltiplas manifestações.
Foi postulado por Knudson em 1971 que os retinoblastomas são a consequência
de dois eventos mutacionais (teoria do câncer de dois hits). A forma familiar de
retinoblastoma implicava um defeito hereditário de algum tipo,
complementado por uma única mutação esporádica adicional, levando ao
câncer. Na forma esporádica, dois eventos mutacionais foram antecipados em
um fundo genético normal. No retinoblastoma, o gene no cromossomo 13 era
freqüentemente deficiente ou ausente, cumprindo assim o primeiro requisito
da hipótese de Knudson. Este gene foi agora seqüenciado e sua atividade anti-
tumor foi confirmada in vitro por Huang et al em 1988. Foi aprendido nos
últimos anos que o produto proteico do gene Rb regula a expressão de uma das
proteínas que regulam o ciclo celular, conhecido como Cyclins D, que regem a transição de
células de G 0 a G 1 estágio de mitose. Postula-se que a
ausência ou dano ao gene RB desregula o ciclo celular, levando ao câncer.

Figura 7-6 Medição de fos p55 por análise de imagem assistida por
computador (superior) e citometria de fluxo (inferior). BS = coloração de
fundo; fosP + fosAb = anticorpo para fos produto p55 bloqueado por p55;
fosAb = expressão de anticorpo sem oposição a p55; BF = fluorescência de
fundo. (Canto inferior direito) Mancha ocidental de extrato de proteína MCF7-
KO incubado com anticorpos para c-fos p55. (Czerniak B, et al. Quantitation of
oncogene products by computer-assisted image analysis and flow cytometry.
J Histochem Cytochem 38:463, 1990.)

Outro importante gene regulatório é o p53, um produto proteico do gene

localizado no braço curto do cromossomo 17 (Levine et al, 1991). p53 é uma
proteína de ligação de DNA que regula a transcrição do DNA, sua reparação por
uma cascata de outras proteínas, e é, portanto, considerada uma "guardiã do
genoma" (Lane, 1992). Se ocorrer um erro transcricional, a replicação será
interrompida até que o erro seja reparado. O mecanismo de prisão é mediado
por um inibidor de ciclo celular, proteína p21
WAF1/CIP1 , que é diferente da proteína p21 do gene ras. Se o reparo não for executado,
a célula pode entrar no ciclo de morte celular programada ou apoptose,
discutida em detalhes no Capítulo 6.
O produto p53 natural tem vida curta e é difícil de demonstrar; no entanto, uma
mutação genética leva a uma proteína modificada que tem uma vida útil muito
maior e pode ser demonstrada por uma variedade de técnicas, incluindo a
imunocitoquímica. A perda de heterozigosidade de p53 (inativação ou mutação
de um dos dois genes idênticos dentro da célula) é um evento muito comum em
muitos cânceres humanos de vários órgãos, principalmente em estágios
avançados (ver texto posterior). No entanto, em alguns cânceres, como o câncer
de alto grau do endométrio, presume-se que a mutação do p53 ocorra como um
evento precoce (ver Chap. 13). A presença de mutações do gene Rb e da
proteína p53 tem sido demonstrada para conferir um prognóstico ruim em
alguns cânceres, como os cânceres da bexiga (Esrig et al, 1993; Sarkis et al,
1993), alguns linfomas malignos (Ichikawa et al, 1997), e condrosarcomas
(Oshiro et al, 1998).
Outros genes supressores de tumores incluem os genes de câncer de mama
recentemente identificados, BRCA1 e BRCA2 (ver Tabela 7-2). As mutações
desses genes têm sido observadas em uma proporção maior de jewesses de
origem do Leste Europeu (Ashkenazi) do que em outros grupos comparáveis de
mulheres (resumo recente em Hofmann e Schlag, 2000). Embora algumas
dessas mulheres estejam em maior risco para a mama e, em menor grau, câncer
de ovário e tubal, e mereçam um acompanhamento próximo, a extensão do
risco para qualquer paciente individual não pode ser avaliada. Em algumas
dessas mulheres, medidas preventivas, como mastectomia profilática e
ooforectomia foram propostas (Schraq et al, 1997). Claramente, muitos desses
dilemas ocorrerão à medida que novos fatores de risco para o câncer forem
descobertos. O silenciamento de genes supressores tumorais pode ser causado
por metilação que não envolve mutações de DNA (resumo recente em Herman
e Baylin, 2003).
Outro conjunto de genes envolvidos na transformação maligna de células
normais em células cancerosas são os genes de suscetibilidade, considerados
por Kinzer e Vogelstein (1998) como "cuidadores do genoma". Esses genes,
quando mutados ou inativados, contribuem indiretamente para o processo
neoplásico, provavelmente regulando a relação das células transformadas com
o estroma do tecido conjuntivo. Tais genes têm sido observados em uma
síndrome do câncer de cólon conhecida como câncer colorretal não poliposis
hereditário (resumo em Kinzer e Vogelstein, 1996). Essas observações trazem
em foco outra questão crítica em relação ao câncer, ou seja, a relação das células
cancerosas com moléculas de adesão que normalmente mantêm a ordem
dentro do tecido e são fundamentais na compreensão do mecanismo de invasão
do câncer e Metástases. Várias dessas moléculas, como cadherins (Takichi,
1991), integrinos (Albelda, 1993), lamins (Liotta et al, 1984) e CD44 (Tarin, 1993),
têm sido estudadas e têm se mostrado de significância na invasão do câncer e
metástases.
É consenso da maioria dos pesquisadores que o câncer é um processo
multipasso que inclui o acúmulo seqüencial e progressivo de oncogenes e a
inativação de genes reguladores de crescimento.

Instabilidade de microsatélites

Outro mecanismo de formação do câncer é a instabilidade dos microsatélites,

que são sequências repetitivas de DNA espalhadas pelo genoma. Nota-se que
cerca de 15% dos cânceres de cólon com um componente cromossômico
relativamente normal apresentam anormalidades de microsatélites (Gryfe et al,
2000; de la Chapelle, 2003). Vale ressaltar que as duas vias do câncer de cólon,
ou seja, instabilidade cromossômica e instabilidade de microsatélite, resultam
em diferentes tumores com padrão de comportamento e prognóstico
diferentes. Os tumores com instabilidade cromossômica são aneuploides,
ocorrem principalmente no cólon descendente, e têm um prognóstico ruim
quando comparados com tumores com instabilidade microsatélite, que tendem
a ser diploides e ocorrendo principalmente em cólon ascendente (de la Chapelle,
2003).

Rearranjo genético em linfomas malignos e leucemias: efeitos das translocações

Anormalidades cromossômicas em leucemias têm sido estudadas desde o início

da genética contemporânea. O cromossomo filadélfia (Ph), um cromossomo 22
encurtado, descrito por Nowell e Hungerford em 1960 em leucemia mielógena
crônica, foi a primeira anormalidade cromossômica documentada característica
de qualquer câncer humano (ver Chap. 4). Com a disponibilidade das técnicas
de banda cromossômica e biologia molecular, as mudanças genéticas nesse
grupo de doenças poderiam ser estudadas mais adiante. Muitas dessas
observações fundamentais são de valor diagnóstico e prognóstico. Em muitos
processos de doenças dentro desse grupo de cânceres, observa-se uma troca de
segmentos cromossômicos ou translocação (ver Chap. 4 para uma discussão
sobre alterações citogenéticas no câncer humano). Assim, foi demonstrado que
o cromossomo Ph é o resultado de uma translocação de porções do braço longo
do cromossomo 22 para o braço longo do cromossomo 9 [abreviado como
t(q9;q22)]. Em certas formas de linfoma maligno (notadamente em linfomas do
tipo de Burkitt), há uma translocação recíproca entre segmentos de
cromossomos 14 e 18 (Fig. 7-7).

Figura 7-7 Translocação recíproca entre fragmentos de cromossomos 8 e 14

no linfoma de Burkitt. A tradução ativa o gene myc e um gene de
imunoglobulina adjacente.

Os resultados de uma translocação podem ser:

Ativação de um gene;
Silenciamento de um gene;
Formação de uma nova proteína por fusão de seqüências de codificação de
cromossomos participantes;
É a última propriedade que serviu de modelo para o desenvolvimento de uma
nova droga (Gleevec, Novartis) que é eficaz contra o produto da translocação
cromossômica na leucemia mielógena crônica. O novo agente também parece
estar ativo contra um grupo de tumores gastrointestinais conhecidos como GIST
(ver Chap. 24).
Muitos genes afetados por translocações foram localizados, identificados e
sequenciados (Mitelman e Mertens, 1997). Sabe-se agora que os genes
envolvidos estão frequentemente relacionados com os principais locais que
codificam genes de imunoglobulina. Genes adjacentes frequentemente
codificam certos oncogenes. Por exemplo, a translocação cromossômica 14:18
em linfomas de células B afeta um gene conhecido como bcl-2 e, no linfoma de
Burkitt, o gene c-myc. Tanto os genes bcl-2 quanto c-myc têm se mostrado
inibidores da morte celular programada ou apoptose e presume-se que sua
mutação previne a poptose de células geneticamente deficientes e, portanto,
contribui para uma proliferação não regulamentada de células anormais ou
câncer (Sanchez-Garcia, 1997).

Clonalidade tumoral: Perda de Heterozigosidade

Outra característica molecular que é comum no câncer é a perda de
heterozigosidade. A observação baseia-se na premissa de que os dois
homólogos cromossômicos em cada célula não são idênticos, pois um é paternal
e o outro de origem materna. Presume-se que todas as células cancerígenas são
derivadas de uma única célula progenitora que carrega as características de
apenas um pai e não ambos. Um dos dois genes pode estar inativado ou mutado.
Este fenômeno, conhecido como perda de heterozigosidade (LOH), poderia ser
primeiro documentado estudando a clonalidade da expressão cromossomo X no
câncer humano usando marcadores para DNA cromossômico inativo. O mais
informativo desses marcadores é o receptor de androgênio humano ligado a X
ou Humara que pode ser efetivamente usado na detecção de clonalidade de
vários distúrbios, sejam malignos ou benignos (Willman et al, 1994). LoH
também pode ser determinado pela mancha sulista em busca de diferenças na
expressão de genes específicos entre as células normais e malignas da mesma
pessoa, usando DNA amplificado pela reação em cadeia de polimerase.

Angiogênese

Outro fator de importância crítica no crescimento do câncer é o fornecimento

de nutrientes necessários para sustentar o crescimento das células
cancerígenas. Uma rede de vasos capilares sustenta o crescimento do câncer
(Folkman e Klagsbrun, 1987). As moléculas responsáveis pelo crescimento dos
capilares foram identificadas e as drogas direcionadas contra esses fatores estão
em desenvolvimento (Folkman, 1995). Na ampla avaliação dos fatores que
levaram ao câncer por Hahn e Weinberg (2002), a angiogênese é considerada
um dos cinco fatores fundamentais na gênese do câncer humano, sendo os
outros quatro resistência à inibição do crescimento, evasão da apoptose,
imortalização, e independência da estimulação mitótica.
Nos modelos animais, a supressão da angiogênese leva à regressão de cânceres
em estágio terminal (Bergers et al, 1999).

Imortalidade das Células cancerígenas

Em 1965, Hayflick apontou que as células normais têm uma vida útil limitada e
morrem após 50 gerações. Essas restrições não se aplicam às células
cancerígenas, teoricamente imortais, como apontado por Cairns (1975). Ao
contrário das células normais, dadas as condições favoráveis necessárias para a
sobrevivência, as células cancerígenas podem viver para sempre, e, de fato, o
fazem em culturas teciduais. As razões para a capacidade das células
cancerígenas se proliferarem sem restrições são complexas e não totalmente
compreendidas. Uma das razões prováveis é que as células cancerígenas são
deficientes em mecanismos de controle protegendo células normais da
reprodução defeituosa do DNA. A favor desse conceito está a presença dos
defeitos genéticos, como um p53 mutado, em algumas células cancerosas. Este
defeito hereditário nos mecanismos de controle de DNA pode explicar por que
as mudanças genéticas iniciais levam a uma cascata de eventos que resultam em
distúrbios moleculares (e cromossômicos) cada vez maiores, discutidos
anteriormente.
Também é possível que os cromossomos em células cancerosas tenham um
mecanismo melhor de sobrevivência que as impeça de entrar em senescência,
habitual em células normais. O culpado pode ser o grupo de enzimas conhecidas
como telomerases, enzimas que regem a formação de telômeros, ou as
terminações terminais de cromossomos (Blackburn, 1990). Em células normais,
o comprimento dos telômeros encolhe com a idade, presumivelmente
impedindo os cromossomos da replicação normal e levando à morte celular
após as 50 gerações observadas por Hayflick. As telomerases podem ser
superexpressas no câncer e fornecer telômeros adicionais, prevenindo assim a
senescência dos cromossomos e levando à imortalidade das células cancerosas
(Haber, 1995). A medição da expressão elevada da telomerase nas células tem
sido utilizada no diagnóstico de câncer (ver Chap. 26).
As observações sobre o papel dos telômeros e da telomerase em células normais
e cancerígenas são um tanto paradoxais; longevidade das células (e, por
implicações, organismos multicelulares) e cânceres têm um denominador
comum. É uma questão de pura especulação neste momento se os esforços para
estender o período da vida humana normal inevitavelmente levarão ao câncer.
O mesmo raciocínio pode, talvez, ser aplicado aos esforços de reversão do
processo maligno, substituindo genes danificados por genes intactos. Tais
procedimentos têm sido repetidamente e realizados com sucesso in vitro em
culturas teciduais, mas, até agora, não há nenhuma evidência relatada
conhecida por nós de uma aplicação bem sucedida de tal procedimento a
organismos multicelulares in vivo. Resta saber que consequências a longo prazo
esse tipo de manipulação genética de organismos complexos pode produzir.

Modelos Animais

Muitas das relações entre genes em células cancerosas têm sido estudadas em
modelos experimentais em camundongos e ratos onde, por manipulações
especiais em óvulos, certos genes podem ser removidos ou inseridos.
Camundongos nocaute (resumo em Majzoub e Muglia, 1996) e animais
transgênicos (resumo em Shuldiner, 1996) são modelos de supressão ou
aprimoramento genético. Ainda é questionável se tais modelos animais têm
influência direta ou mesmo indireta sobre o câncer humano, onde certamente
existem mecanismos de resgate que impedem que anormalidades genéticas
únicas transformem células normais em células cancerosas. No entanto, alguns
dos modelos animais lançam luz sobre mecanismos de algum câncer humano
(ver Chap. 23).

BIOLOGIA MOLECULAR E CITOLOGIA DIAGNÓSTICA

As técnicas de biologia molecular, descritas no Capítulo 3, tiveram, até agora,

um impacto relativamente pequeno na citologia diagnóstica, e ainda não
substituíram o microscópio leve como a principal ferramenta de diagnóstico. No
entanto, é evidente que algumas dessas técnicas já desempenham um papel
importante no diagnóstico, prognóstico e até mesmo no tratamento do câncer
humano e que esse papel pode aumentar com o passar do tempo.
Alguns desses desenvolvimentos dizem respeito a:
Identificação e quantificação de vários produtos genéticos por hibridização
in situ e imunocitoquímica, DNA, RNA, matrizes teciduais e proteômicas;
Análise da replicação do DNA e proliferação celular;
Determinação da morte celular (apoptose e necrose, ver Chap. 6);
Documentação de anormalidades cromossômicas por hibridização in situ
fluorescente (FISH) e outras técnicas (ver Chap. 4);
 Aplicação de técnicas biológicas moleculares à identificação de células
cancerosas (como exemplo, ver Williams et al, 1998, Keesee et al, 1998);
Identificação e caracterização de agentes virais que possam desempenhar
um papel importante na gênese do câncer humano;
Identificação de agentes infecciosos que possam influenciar direta ou
indiretamente a história natural do câncer;
Alguns dos primeiros trabalhos documentaram que era possível realizar estudos
citogenéticos em amostras aspiradas (Kristoffersson et al, 1985).
Posteriormente, foi documentado o rearranjo genético em amostras de células
aspiradas de linfoma maligno (Lubinski et al, 1988). Areça o DNA do paciente
com uma endonuclease adequada e uma análise do produto de DNA por
manchas sulistas divulgadas padrões característicos da doença. Tais técnicas
foram aplicadas em amostras aspiradas de linfonodos. Se necessário, amostras
escassas de DNA podem ser submetidas à reação em cadeia de polimerase (PCR;
ver Chap. 3) para amplificar os genes de interesse. Esta técnica tem sido utilizada
por Feimesser et al (1992) para documentar a presença do vírus Epstein Barr
(EBV) em células aspiradas a partir de linfonodos do pescoço em pacientes com
carcinoma nasofaríngeo presumido. Como o EBV é comumente associado a esse
tumor, sua presença foi confirmatória do diagnóstico.
A técnica de hibridização fluorescente in situ (FISH) tem sido repetidamente
usada em amostras aspiradas para documentar anormalidades numéricas de
vários cromossomos em células cancerosas (exemplo inicial em Veltman et al,
1997; revisão em Wolman, 1997; ver Chaps. 23 e 26 para comentários
adicionais). A presença de translocações cromossômicas por sondas para
transcrições híbridas foi documentada por Åkerman et al (1996) no sarcoma de
Ewing e no linfoma de células de manto por Hughes et al (1998). A reação em
cadeia de polimerase reversa (RT-PCR) para identificar células cancerígenas
raras na medula óssea e no sangue circulante é descrita no Capítulo 43. Nilsson
et al (1998) utilizaram essa técnica para estudar translocações em sarcoma
sinovial.
Estudos de apoptose usando a reação TUNEL (ver Chap. 6) têm sido realizados
repetidamente. Como este capítulo está sendo revisado (2004), essas técnicas,
incluindo DNA, matrizes de RNA e proteômicas, estão em sua infância. Ainda
assim, a experiência inicial mostrou que amostras de células aspiradas são
adequadas para análise genética molecular e oferecem uma grande vantagem
— a amostragem pode ser repetida, se necessário, sem a remoção cirúrgica da
lesão e sem danos ao paciente. Li et al (1995) documentaram que o DNA
extraído de amostras de células de arquivo é adequado para reação em cadeia
de polimerase.
A aplicação dessas técnicas em referência a tumores de diversos órgãos é
discutida em capítulos apropriados. Exemplos incluem caracterização molecular
do neuroblastoma (Fröstad et al, 1999), determinação da atividade telomerase
em fluidos (Mu et al, 1999), detecção de aberrações cromossômicas em câncer
escamoso por FISH (Veltman et al, 1997), O sarcoma de Ewing por reações em
cadeia de polimerase transcriptase reversa em amostras citológicas de
arquivamento (Schlott et al, 1997), e detecção de perda de heterozigosem em
aspirações mamárias (Chuaqui et al, 1996).

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DAS CÉLULAS CANCERÍGENAS

A identificação de células cancerígenas por um exame microscópico leve é um

meio aceito de diagnóstico de câncer, com certas limitações. As limitações
podem ocorrer dois conjuntos de circunstâncias. Por um lado, processos
autolimitadores, portanto, benignos, proliferativos ou reparadores podem
ocasionalmente imitar o câncer (ver Chap. 6 e Fig. 6-10); por outro lado, as
células cancerígenas podem não diferir suficientemente das células normais da
mesma origem para identificação microscópica segura. Ambas as fontes de erro
são evitáveis, até certo ponto, pela experiência e pelo conhecimento da história
clínica. No entanto, há poucos observadores experientes que não terão
registrado suas falhas e erros diagnósticos ocasionais.
Embora seja muito tentador considerar a identificação das células cancerígenas
como uma ciência, a verdade é que ela ainda é em grande parte uma arte, que
se baseia em experiências visuais que são registradas pela memória humana de
uma maneira que desafia nossa compreensão atual. Células cancerígenas, como
células normais, são compostas de um núcleo e um citoplasma. O núcleo contém
DNA e, portanto, é responsável pela replicação do material genético e outros
eventos regidos pelo DNA (ver Chap. 3). Como mostrado pela microscopia
eletrônica, o citoplasma das células cancerosas contém todas as organelas
necessárias para a produção de energia e outras funções celulares. Assim, as
células cancerígenas são dotadas de todos os componentes necessários para
sustentar a vida e, em certa medida, preservar as características genéticas do
tecido de origem.
As principais diferenças morfológicas entre células benignas e células
cancerosas são mostradas esquematicamente na Figura 7-8 e são resumidas na
Tabela 7-3. As diferenças são baseadas no tamanho e configuração celular, inter-
relação das células, membrana celular, características do núcleo e atividade
mitótica. Estes serão discutidos em seqüência.

O Citoplasma

Tamanho da célula

O tamanho das células cancerígenas geralmente difere das células normais da

mesma origem. No entanto, a variabilidade fisiopeica nos tamanhos das células
também ocorre em tecidos benignos. Isso é particularmente evidente em
tecidos epiteliais, como o epitélio escamoso, onde as células componentes
podem sofrer alterações substanciais de tamanho durante a maturação normal
(ver Fig. 5-4). As células cancerígenas variam em tamanho além dos limites
geralmente associados à variação fisiologiaica. Alterações extremas de tamanho
podem ser registradas ocasionalmente; células gigantes muito grandes, às vezes
multinucleadas e células cancerígenas muito pequenas podem ocorrer. Mais
importante, uma população de células cancerígenas raramente é composta de
células de tamanho igual. As células cancerígenas geralmente variam de
tamanho entre si (anisocitose) (Fig. 7-9). Essas diferenças podem ser
aumentadas em manchas secas ao ar manchadas com manchas hematológicas
(Fig. 7-9D). No entanto, o tamanho das células por si só não é um critério
suficiente para o diagnóstico de câncer na ausência de anormalidades nucleares.

Figura 7-8 Representação esquemática das principais diferenças entre uma

célula benigna hipotética (esquerda) e uma célula maligna (direita). As
diferenças, detalhadas na Tabela 7-3, dizem respeito à configuração celular;
tamanho nuclear, sombra e textura; tamanho e forma nucleolares; e a relação
célula-a-célula. O último é simbolizado pelo desmosome presente na célula
benigna e ausente na célula maligna para enfatizar a redução da adesão entre
as células cancerosas.
Muito pouco se sabe sobre os eventos biológicos que regulam o tamanho das
células. Talvez seja de interesse que adeficiência de vitamina B12, que afeta a síntese
do DNA por um mecanismo complexo, possa resultar em gigantismo celular (ver
Chap. 10). Pode-se inferir, portanto, que os tamanhos anormais das células
cancerosas são o resultado de anormalidades de DNA de natureza ainda
desconhecida.

Figura 7-9 Tamanhos variáveis e configuração de células cancerosas e seus

núcleos. A. Carcinoma de células pequenas (células de aveia) do pulmão,
escova brônquica. B. Células grandes. Adenocarcinoma de biópsia pulmonar,
aspiração de agulha (FNA). C. Carcinoma gástrico, metastático à vértebra,
amostra aspirada. Note a variabilidade dos tamanhos e formas celulares e
nucleares. Tumor mesodérmico misturado, fluido ascídico. Note bizarras,
multinucleadas células cancerígenas gigantes, ao lado de células menores; as
características são aprimoradas nesta mancha de difusão difusa de Difusa seca
a ar.

Configuração celular

Formas celulares incomuns e anormais podem ser observadas em células

cancerosas, especialmente em câncer avançado (Fig. 7-9C), embora a
configuração celular do câncer possa imitar, às vezes de forma grotesca, células
normais da mesma origem. A configuração das células cancerígenas não
depende necessariamente da relação física das células cancerosas entre si ou
com o tecido conjuntivo de suporte, como havia sido reivindicado. Por exemplo,
configurações bizarras podem ser observadas em células cancerígenas humanas
que crescem livremente em derrames (ver Chap. 26).
Deve-se acrescentar, no entanto, que a configuração bizarra das células também
pode ser observada em processos benignos, particularmente aquelas associadas
à rápida proliferação de células de tecido conjuntivo ou de origem epitelial.
Portanto, mais uma vez, as características nucleares e clínicas devem ser
consideradas antes de fazer o diagnóstico de câncer. Não houve nenhuma
pesquisa substancial sobre os fatores que regem as formas celulares no câncer.
É provável que a configuração das células cancerígenas esteja codificada no DNA
nuclear, e traduzida pelo RNA que rege a formação de proteínas estruturais.

Adesivo celular

Um dos principais traços das células cancerígenas é sua baixa aderência umas
com as outras. Assim, em manchas preparadas a partir de uma amostra aspirada
de um tumor maligno, as células cancerígenas abundantes podem aparecer de
forma sinuosa ou em agregados vagamente estruturados, enquanto este
fenômeno não pode ser plenamente apreciado na preparação histológica
correspondente (Fig. 7-10). Além disso, uma mancha do tecido benigno
correspondente produzirá células dispostas principalmente em aglomerados
ordenados e bem ajustados, nos quais as bordas das células podem ser
frequentemente identificadas (ver Fig. 7-2).
Existem algumas diferenças na adesão das células de vários tipos de tumores.
De um modo geral, as células cancerígenas de origem epitelial tendem a formar
aglomerados e agregados, mesmo quando permitidos proliferar livremente (Fig.
7-10B). A má adesão é mais evidente em tumores anaplásticos e pouco
diferenciados do que em tumores bem diferenciados. Por outro lado, as células
da maioria dos tumores não piteliais, particularmente linfomas malignos e
sarcomas, raramente, se nunca, formam aglomerados e tendem a permanecer
solteiras (Fig. 7-11).

Figura 7-10 Pouca adesão das células cancerígenas. A. Aspirado de carcinoma

mamário. As células cancerígenas estão dispersas. B. Aspirado de
adenocarcinoma pulmonar. O aglomerado celular está vagamente
estruturado. (A: Mancha de pap; B: Mancha de May-Grünwald-Giemsa.)

As observações originais relativas à diminuição da adesividade das células

cancerosas foram feitas por Coman (1944) que mediu com um
micromanipulador a força necessária para separar células de carcinoma
escamoso e descobriu que era significativamente menor quando comparado
com epitélio escamoso normal. Usando uma técnica diferente, McCutcheon et
al (1948) fizeram observações semelhantes em células de adenocarcinomas de
várias origens. As causas da má adesão das células cancerígenas não são bem
compreendidas. Coman (1961) apontou que o cálcio desempenhou um papel
importante porque sua remoção diminuiu a adesão. Foram estudadas as
possíveis deficiências nos anexos e junções celular-célula, utilizando-se uma
variedade de técnicas. Os tecidos normais possuem um elaborado aparelho de
fixações celulares (por exemplo, complexos juncionais, junções de lacunas,
desmosomos e hemidesmosomos) que mantém as células juntas (ver Chap. 2).
Todas essas organelas também foram observadas no câncer, tanto humana
quanto experimental. Por exemplo, Lavin e Koss (1971) mostraram que células
cancerígenas cultivadas são capazes de formar desmosomos morfologicamente
normais. Na busca por diferenças qualitativas e quantitativas nas junções
celulares entre o urotélio normal e o câncer urotelélico, Weinstein et al (1976)
não encontraram nenhum e afirmaram que no câncer "não há nenhuma
evidência circunstancial concreta nem convincente que apoia a noção popular
de que os defeitos juncionais contribuem para aquelas propriedades que são as
marcas do crescimento maligno, ou seja, a invasividade e a capacidade de
metástase." Essa visão foi confirmada em uma revisão subseqüente por
Weinstein e Paul (1981).

Figura 7-11 Células cancerígenas dispersas. Linfoma maligno. Note mitose e

nucleoli proeminente. B. Rhabdomyosarcoma. Note formas celulares bizarras
e células com citoplasma eosinofílico, característico deste tumor.

Investigações biológicas moleculares, resumidas anteriormente, sugerem

fortemente que alterações de moléculas de adesão podem ser a causa da má
adesão das células cancerosas. Como foi dito, há evidências de que oncogenes
e genes supressores tumorais modificados interagem com as moléculas de
adesão. Esta pesquisa ainda está em estágios iniciais. Tem sido repetidamente
demonstrado que uma superexpressão de moléculas de sinalização de adesão
(adesão focal kinase) está associada à transformação maligna (Oktay et al,
2003).
Do ponto de vista prático, a má adesão das células cancerígenas dá uma
vantagem distinta a algumas técnicas de amostragem celular. A aspiração de um
câncer, seja humano ou experimental, por meio de agulha e seringa, geralmente
produzirá células abundantes, em comparação com tecido normal de origem
semelhante. As únicas exceções a esta regra são os órgãos linfóides normais, o
baço e a medula óssea, que produzem células abundantes também na ausência
de câncer. A raspagem de cânceres localizados na superfície dos órgãos pode
produzir abundantes células cancerígenas livres. Os cânceres podem derramar
espontaneamente células (esfoliantes) em cavidades corporais adjacentes.

Membranas celulares

A inter-relação das células cancerígenas também pode depender das

membranas celulares. A primeira evidência objetiva de que a membrana das
células cancerosas pode diferir da das células normais baseou-se na observação
de padrões de crescimento celular na cultura tecidual. Quando as células
normais (diploides ou euploides) são cultivadas em superfícies duras, como
vidro ou plástico, elas mostram inibição de contato, ou param de crescer quando
suas fronteiras entram em contato entre si. Após o início de uma cultura tecidual
a partir de um fragmento de tecido ou um aglomerado de células cultivadas, as
células se multiplicam ativamente e migram para longe do inóculo. Essa
migração ocorre devido a um movimento ondulante das membranas celulares.
A migração celular pára quando as membranas celulares entram em contato
entre si no estado de monocamada confluente. Simultaneamente, as
ondulações das membranas celulares cessam, a taxa mitótica cai
vertiginosamente, e a síntese de DNA, RNA diminui bruscamente. Embora a
inibição de contato possa ser manipulada por vários meios experimentais,
geralmente caracteriza células benignas na cultura.
Em contraste, as células cancerígenas cultivadas em superfícies de vidro ou
plástico não mostram inibição de contato. Seu crescimento não para quando
uma monocamada de confluente é formada e as células formam acumulações
multicamadas (acumulando-se) (Fig. 7-12). Ambrose (1968) apontou que as
células malignas também são capazes de mudar a direção de seus movimentos
com mais freqüência do que as células normais. A inibição de contato pode ser
levantada quando células benignas são transformadas in vitro em células
malignas por agentes virais ou químicos.
Os mecanismos precisos das diferenças no comportamento das células normais
e cancerígenas in vitro continuam a ser elucidados. No entanto, é praticamente
certo que esses padrões de comportamento são regidos por moléculas de
adesão e fatores de crescimento, como tem sido mostrado por Segall et al (1996)
em referência às células cultivadas de carcinoma mamário de rato.
 Figura 7-12 A. Padrão de crescimento de fibroblastos benignos BHK-21
crescendo em uma superfície de acetato de celulose lisa ou de vidro. B. Padrão
de crescimento de células transformadas em polioma (maligno) em vidro
(áspero ou liso) ou acetato de celulose (áspero ou liso). Nota sobreposição de
processos celulares. (Ambrose EJ. As propriedades superficiais das células
mamíferas na cultura. Na Proliferação e Disseminação de Células Neoplásicas.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1968, pp 23-37.)

Figura 7-13 Representação esquemática do efeito das lectinas em células

benignas (superior) e malignas (ver texto).

Além do comportamento na cultura, existem outras observações que apontam

diferenças fundamentais na estrutura da membrana entre células benignas e
malignas. Por exemplo, há diferenças significativas nos efeitos de várias
substâncias de origem vegetal, conhecidas como lectinas, como a gglutinina
germo de trigo (WGA) e concanavalina A (ConA), sobre as membranas de várias
células benignas e transformadas por vírus na cultura. O efeito geral das lectinas
pode ser resumido da seguinte forma: (1) as células benignas dispersas não são
aglutinadas por lectinas e permanecem em suspensão, e (2) células malignas de
origem semelhante são aglutinadas por lectinas e formam aglomerados (Fig. 7-
13). A aglutinabilidade das células benignas pode ser brevemente aumentada
pela ação de enzimas proteolíticas. Além disso, as células benignas são
aglutináveis durante o ciclo mitótico, exceto a prófase. Algumas células
embrionárias, embora normais, também são aglutináveis por lectinas. Parece
lógico que as diferenças são baseadas na presença de sítios de aglutinação
(receptores) na superfície celular. Esses locais são expostos na superfície de
células malignas e estão escondidos na superfície de células benignas (Ben-
Basset et al, 1971; Inbar et al, 1972). Deve-se notar que certas lectinas, como
fitohemagglutinin e concanavalina A, estimulam a proliferação de linfócitos T,
com formação resultante de células grandes e imaturas (explosões) capazes de
divisão mitótica. Esta função também pode refletir a presença de receptores
apropriados na superfície das células.
Embora as diferenças bioquímicas e biofísicas entre as membranas de células
benignas e malignas exijam maior elucidação, certas diferenças estruturais
fundamentais foram descobertas por microscopia eletrônica.
Estudos microscópicos de elétrons de varredura e transmissão de células
humanas benignas e malignas em alguns tecidos e em células cancerosas
suspensas em derrames ou na urina, revelaram grandes diferenças na
configuração da superfície celular. Em geral, as superfícies de células benignas,
como células escamosas, linfócitos, macrófagos ou células mesoteliais, exibem
cumes, blebs ou microvilli uniformes. As superfícies da maioria (mas não todas)
células malignas de origem epitelial (carcinomas) são cobertas com microvilli de
tamanhos e configurações variáveis (Fig. 7-14A,B). Uma exceção notável é o
carcinoma de células de aveia de origem pulmonar, onde as superfícies das
células cancerosas são lisas. Os microvilli nas superfícies das células benignas
diferem dos microvilli observados em superfícies de células cancerosas. Em
células epiteliais benignas de origem glandular, os microvilli são polarizados (ou
seja, confinados a um aspecto da célula normal, geralmente aquele voltado para
o lúmen de uma glândula ou órgão) e são de configuração uniforme e
monótona. Os microvilli de células cancerígenas epiteliais cobrem toda a
superfície celular, variam em tamanho e comprimento, às vezes formando
aglomerados de microvilli muito longos. Em alguns tumores, notadamente
mesotelioma carcinomatoso, tufos de microvilli longocaracterizam as células
malignas. Os microvilli na superfície de algumas células cancerosas podem ser
vistos o microscópio de luz e são úteis no reconhecimento de células
cancerígenas (ver Chaps. 26 e 27). Os mecanismos de formação de microvilli não
foram investigados até agora. Pela mesma razão, a relação de microvilli nas
superfícies das células cancerosas com sua aglutinabilidade com lectins não é
clara. Possivelmente, os dois fenômenos estão conectados de uma maneira que
ainda precisa ser elucidada.

Figura 7-14 A. Micrografia eletrônica de varredura de uma célula de câncer de

mama em derrame. A superfície é coberta por inúmeros microvilli de
comprimento variável e configuração. B. Micrografia eletrônica de
transmissão da superfície de uma célula cancerosa de origem ovariana, em
derrame. Observe o inúmeros microvilli de vários comprimentos, espessuras
e configurações. (A: ×4.600; B: ×25.000.) (A: Domagala W, Koss LG.
Configuração de superfícies de células cancerígenas humanas em derrames.
Virchows Arch 26:27-42, 1977. B: Cortesia do Dr. W. Domagala.)

O Núcleo
Anormalidades nucleares são a característica morfológica dominante das células
cancerosas que permitem seu reconhecimento em preparações microscópicas.
As principais mudanças observadas são:
Alargamento nuclear, particularmente em referência à área do citoplasma
[razão nuclecitoplasmática alterada (N/C) em favor do núcleo
Irregularidade da configuração e contorno nuclear
Textura nuclear alterada; hipercromomasia e granulação grosseira de
cromatina
Anormalidades da cromatina sexual em fêmeas
Mudanças na membrana nuclear
Anormalidades nucleolares
Anormalidades do ciclo celular e mitoses
Características especiais observadas em alguns tumores

Essas anormalidades serão discutidas em seqüência.

Tamanho

O tamanho e, portanto, a área do núcleo em manchas e outras preparações

citológicas depende do conteúdo do DNA. A relação não é linear. Por exemplo,
a duplicação da quantidade de DNA que ocorre durante a fase S do ciclo celular
normal resulta na duplicação do volume nuclear, no entanto, o diâmetro nuclear
aumenta em apenas 40%, um cálculo baseado em princípios de geometria.
Como o núcleo das manchas é achatado na superfície do deslizamento de vidro,
o diâmetro nuclear, correspondendo aproximadamente à maior seção
transversal do núcleo, é a característica dominante observada o microscópio.
Em uma população normal de células, alguma variabilidade nos tamanhos
nucleares será observada, com núcleos maiores representando células em fases
S, G2 do ciclo celular. No entanto, em circunstâncias normais, a proporção de
células normais de ciclismo é pequena, raramente ultrapassando de 1% a 2%.
Na maioria, mas não em todas, populações de células malignas, o alargamento
nuclear é uma característica comum, muitas vezes abrangendo uma grande
proporção de células cancerosas. Como o citoplasma dessas células é muitas
vezes de tamanho aproximadamente normal, a área do núcleo é
desproporcionalmente aumentada, resultando em um aumento da razão
nuclecitoplasmana (N/C). Como o aumento do tamanho nuclear geralmente
reflete um aumento na quantidade de DNA, em tumores malignos com
conteúdo de DNA aproximadamente normal, o alargamento nuclear pode não
ser evidente, mas outras anormalidades nucleares, discutidas abaixo, podem ser
observadas.
A quantidade de DNA nos núcleos pode ser medida por técnicas de citometria
de imagem ou citometria de fluxo (ver Chaps. 46 e 47). Essas técnicas mostram
que em muitas, mas não todas, as células cancerígenas há um aumento na
quantidade de DNA. No entanto, devido à heterogeneidade das células
cancerígenas em muitos cânceres, a quantidade de DNA varia de uma célula
cancerosa para outra, embora possa ser aumentada em muitas células; algumas
células podem ter as quantidades normais (diploides) ou mesmo subnormais de
DNA. Consequentemente, o tamanho dos núcleos de células cancerígenas
dentro do mesmo câncer muitas vezes varia, um fenômeno chamado
anisonucleose (nuclei nonequal), e essa característica também é comum no
câncer (ver Fig. 7-9B-D).
Como a heterogeneidade ou a variabilidade do tamanho dos núcleos de células
cancerosas tornaria quase impossível a caracterização de qualquer câncer, o
conceito de ploidiiii dinera foi estabelecido, com base no conteúdo de DNA na
população dominante de células cancerosas em um dado câncer e
desconsiderando os valores de DNA desviantes. O conceito baseia-se na
comparação da quantidade normal de DNA (células diploides ou euploides) com
o conteúdo de DNA na população dominante de células cancerosas. Em alguns
cânceres, o DNA das células cancerosas pode ser igual ao normal (tumores
diploides). Quando o conteúdo do DNA se desvia do normal, os tumores são
aneuploides. Tumores aneuploides podem ter um teor de DNA abaixo do normal
(tumores aneuploides hipodipoides), ou acima do normal (tumores aneuploides
hiperdiploides). Vários grupos podem ser reconhecidos entre tumores
aneuploides, por exemplo, quando o teor dominante de DNA é uma vez e meia
maior que o normal, os tumores são classificados como triploide; quando é duas
vezes o normal, os tumores são classificados como tetraplóides. Vários outros
desvios do normal podem ocorrer que não são triploide nem tetraplóide (Fig. 7-
15). A ploidiiiiide de DNA de um tumor ou de uma determinada população
celular é frequentemente expressa como índice de DNA, expressando a razão
entre o ploidiada da população de células tumorais em comparação com o índice
normal de um. Assim, o índice de DNA de um tumor tetraplóide, que tem o
dobro da quantidade de DNA, é de 2,0 e o de um tumor triploide 1,5 (ver Chap.
47).
Se o aumento do diâmetro do núcleo representa um aumento na quantidade de
DNA nuclear, também indica um aumento no número de cromossomos. O
número de cromossomos nas células é determinado em propagações de
metafásicos. O número total de cromossomos é frequentemente aumentado
em células cancerosas. Nem todos os cromossomos são afetados, alguns
cromossomos podem manter seu número e configuração normais, enquanto
outros podem apresentar anormalidades numéricas e morfológicas (ver Chap.
4). Há uma concordância bastante boa entre o conteúdo do DNA e o número de
cromossomos por célula. No entanto, mais uma vez para refletir a
heterogeneidade das células cancerosas, o termo linha-tronco, em vez de
ploidy, é usado na classificação de tumores humanos com base em achados
citogenéticos. Novamente, a linha-tronco designa a população celular
dominante com um número aproximadamente constante de cromossomos. A
linha-tronco pode ser diploide ou euploide (correspondente a 46 cromossomos),
ou aneuploide, correspondendo a anormalidades no número de cromossomos.
Assim, pode-se reconhecer tumores triplos, correspondentes a 69
cromossomos, tumores tetraplóides (92 cromossomos), ou tumores com
desvios variáveis do normal, de acordo com a terminologia da ploididiiy do DNA.
É evidente a partir dessa informação que o tamanho do núcleo celular
cancerígeno em manchas depende, em grande parte, do número de
cromossomos ou linha-tronco tumoral. Isso foi documentado há muitos anos
em um estudo conduzido por Miles and Koss (1966). O comprimento agregado
de todos os cromossomos foi medido em células de várias linhas celulares
cultivadas e comparado com os tamanhos dos núcleos (Fig. 7-16). Um
rabdomiossarcoma embrioide diploide com 46 cromossomos (Fig. 7-16A,B)
tinha pequenos núcleos sem graça. Células cultivadas de vários carcinomas
epidermóides, com linhas de haste entre 59 e 70 cromossomos, apresentam
núcleos maiores (Fig. 7-16D-F). Um melanoma maligno, com uma linha de haste
de 123 cromossomos (Fig. 7-16G), mostra os maiores núcleos. Na Figura 7-16
painéis C a G, também são observadas anormalidades da cromatina nuclear
(veja abaixo).
 Figura 7-15 Valores de ploidia de DNA dominante, conforme determinado pela
espectrofotometria de Feuglen, de 111 carcinomas do corpus uteri (superior),
392 carcinomas de células escamosas do útero do colo do útero (médio) e 85
carcinomas do intestino grosso (inferior). D e T significam níveis de DNA
diploide e tetraplóide, respectivamente. Pode-se notar que para todos os três
locais de câncer o conteúdo dominante de DNA modal é predominantemente
aneuploide, embora alguns cânceres sejam diploides, e alguns são
tetraplóides. (Atkin NB. Estudos citogenéticos sobre tumores humanos e
lesões premalitas: O surgimento de linhas celulares aneuploides e sua relação
com o processo de transformação maligna no homem. Em Conceitos
Genéticos e Neoplasia. Baltimore, Williams & Wilkins, 1970, pp 30-56.)

Outra abordagem para documentar anormalidades numéricas ou funcionais de

cromossomos em células cancerosas individuais é a técnica de hibridização in
situ, baseada em biotinylated (e, portanto, visível em microscopia de luz) ou
sondas específicas fluorescentes para todo cromossomos, ou para segmentos
cromossômicos, como centrômeros, ou para genes individuais. Os princípios da
técnica foram discutidos no Capítulo 4. A técnica examina núcleos interfásicos
e, assim, pode ser aplicada a qualquer população de células. O pressuposto
básico da técnica é que, em células normais, há dois homólogos de cada
cromossomo. A presença de mais de dois sinais indica uma anormalidade
cromossômica que, para todos os efeitos, é diagnóstica de câncer, a menos que
o paciente tenha uma anormalidade congênita em números cromossômicos,
como a trisomia do cromossomo 21. A técnica tem sido utilizada como
ferramenta de diagnóstico para documentar a presença de anormalidades
cromossômicas em células de diferentes sítios do corpo, como derrames,
lavagem de bexiga e material de biópsias aspirativas (Cajulis et al, 1993, 1997).
Com o desenvolvimento de novas sondas, a técnica pode ser aplicada à busca
de genes aberrantes, translocações, etc. (resumos em Glassman, 1998; Luke e
Shepelsky, 1998). Exemplos dessa técnica são mostrados nos capítulos 4 e 23.
Como discutido anteriormente e no Capítulo 4, além de anormalidades
numéricas, os cromossomos nas células cancerosas podem apresentar uma
variedade de outras alterações, como translocações e cromossomos
marcadores.
É evidente a partir da discussão anterior que o tamanho nuclear sozinho pode
ser útil no diagnóstico de tumores malignos com DNA elevado ou conteúdo
cromossômico, mas falhará no reconhecimento de tumores com conteúdo de
DNA normal ou quase normal (diploide ou quase diploide tumores). Se as
mudanças no tamanho nuclear forem sutis, o microscopista deve sempre
comparar o tamanho nuclear da célula desconhecida com um objeto
microscópico de tamanho conhecido, como um eritrócito (7 μm de diâmetro) ou
o núcleo de uma célula benigna reconhecível. Diferenças sutis de tamanho são
de ajuda diagnóstica limitada e a busca por outras características nucleares é
necessária.

Irregularidades da Configuração e Contorno Nuclear

A configuração dos núcleos em células normais geralmente segue a forma do

citoplasma. A maioria dos núcleos, em células epiteliais esféricas benignas ou
poligonais, são esféricos. Em células de forma colunar, os núcleos são
geralmente ovais. Núcleos de células epiteliais alongadas, fibroblastos ou células
musculares lisas são frequentemente alongados e às vezes em forma de fuso. A
configuração nuclear de células altamente especializadas provavelmente reflete
funções altamente especializadas. Assim, os núcleos de macrófagos podem ser
em forma de rim e os de leucócitos polimorfonucleares e megacariócitos
mostram lobulações. Não se sabe, neste momento, por que isso é assim ou quais
fatores influenciam a forma do núcleo. Hipoteticamente, seria lógico supor que
a configuração e a forma nuclear são ideais para trocas nuclecitoplasmáticas
mais eficientes e, portanto, função celular em qualquer tipo de célula. Ainda
assim, os núcleos de todas as células benignas têm um contorno nuclear suave.
A configuração dos núcleos das células cancerosas também geralmente segue a
configuração das células. Assim, a maioria das células cancerígenas esféricas ou
poligonais têm núcleos aproximadamente esféricos ou ovais. Células
cancerígenas alongadas ou "espinhosas" têm núcleos alongados. No entanto,
esses núcleos frequentemente apresentam anormalidades do contorno nuclear,
melhor observadas em núcleos esféricos ou ovais. Essas anormalidades podem
ser sutis, na forma de pequenas saliências ou entalhes, na membrana nuclear
que pode ser difícil de observar e pode exigir uma inspeção cuidadosa das
células-alvo (Fig. 7-17). Com menos freqüência, os núcleos podem apresentar
saliências semelhantes aos dedos que foram atribuídas nos poucos estudos
pertinentes à presença de cromossomos marcadores longos (Atkin e Baker,
1964; Atkin, 1969; Kovacs, 1982). Deve-se notar que saliências nucleares densas
("mamilos"), possivelmente um artefato, também ocorrem em certas células
benignas, como células endocervicais (ver Chap. 8).

Figura 7-16 Manchas de impressão de tumores com números cromossômicos

variados. A,B. Mesmo tumor, um rabdomiossarcoma embrionário com 46
cromossomos e um cariótipo normal. C. Uma parte macia de sarcoma, 47
cromossomos. O D-F. Carcinomas epidermóides com linhas de haste de 59, 66-
67 e 70 cromossomos, respectivamente. G. Representa um melanoma
maligno com linha de haste de 123 cromossomos. Note que o tumor diploide
(A,B) exibe núcleos pequenos e relativamente sem graça. Todos os tumores
aneuploides, mesmo aquele (C) com um cromossomo extra, exibem grandes
núcleos pleomórficos hipercromáticos. (Toda imersão em óleo.) (Miles CP,
Koss LG. Traços diagnósticos de células cancerígenas humanas interfase com
patters cromossomos conhecidos. Acta Cytol 10:21-25, 1996.)

Figura 7-17 Anormalidades do núcleo em células cancerosas. A. Aspirado de

carcinoma pancreático. B. Aspirado de neuroblastoma. C, D. Carcinoma
urotelial. A granulação grosseira de cromatina e anormalidades sutis do
contorno nuclear (entalhes e saliências) podem ser observadas em todas as
fotografias. (Mancha de pap; A: alta ampliação; B-D: imersão em óleo.)

Em células cancerígenas alongadas e na maioria das células não piteliais com

núcleos alongados, as anormalidades do contorno nuclear são mais difíceis de
reconhecer, embora às vezes saliências semelhantes à coluna vertebral possam
ser observadas em um pólo. Em células cancerígenas bizarras que às vezes são
multinucleadas, pode-se observar a configuração bizarra dos núcleos (ver Fig. 7-
9D).
As anormalidades da configuração nuclear e do contorno, particularmente
quando associadas ao alargamento nuclear e ao aumento da razão
nuclecitoplasmática, elevam um alto nível de suspeita para o diagnóstico de
câncer e geralmente estão associadas a outros estigmas das células cancerosas.
Vários observadores tentaram correlacionar a configuração de núcleos de
tumores humanos em seções histológicas com comportamento e prognóstico
(Miller et al, 1988; Borland et al, 1993). As observações relatadas podem refletir
um artefato de fixação e, mais remotamente, a composição cromossômica dos
tumores estudados.

Textura Nuclear: Hipercromomasia e Granulação Grosseira de Cromatina

A coloração escura de núcleos interfásicos de células cancerosas com corantes

apropriados, como hematoxilina ou orceína acética, é conhecida como
hipercromo. A hipercromomasia é geralmente associada a alterações na
configuração da cromatina nuclear, que mostra granulação grosseira e pode
estar associada a um espessamento da membrana nuclear (Fig. 7-17). Em
contraste, núcleos fixos e manchados normais possuem um nucleoplasma
transparente, com uma fina rede de filamentos de cromatina constitutiva, que
forma pequenos grânulos densos conhecidos como cromocentros. No sexo
feminino, o corpo de cromatina sexual (corpo de Barr), representando
cromatina facultativa, pode ser observado como uma estrutura semicircular
densa ligada à membrana nuclear (ver Chaps. 2 e 4).
Tolles et al (1961) documentaram objetivamente a presença de hipercromásia
em células cancerosas do colo uterino medindo os coeficientes de extinção.
Vários estudos baseados na análise informatizada de imagens também
documentaram que as mudanças na textura nuclear são um parâmetro objetivo
que separa as células cancerígenas das células normais da mesma origem (ver
Chap. 46). As razões para a granulação grosseira da cromatina são
essencialmente desconhecidas e não receberam nenhuma atenção dos biólogos
moleculares. Alguns pensamentos especulativos podem ser oferecidos. Há
evidências de que o DNA condensado de algumas células cancerosas tem um
ponto de fusão menor do que o DNA de células normais. Em outras palavras, as
duas cadeias de DNA em células cancerosas são mais fáceis de separar do que
as duas cadeias de DNA normal (Darzynkiewicz et al, 1987). A questão tem sido
mais estudada por Darzynkiewicz e seus associados (1987), que sugeriram que
a condensação da cromatina está associada a proteínas nucleares estruturais.
Atkin (1969) falou de "padrão telómico" de cromatina em células cancerosas,
sugerindo semelhanças na distribuição de DNA granular grosseiro em células
cancerosas com distribuição de cromatina em telófase normal. Outra analogia
pode ser oferecida com condensação de cromossomos na prófase da mitose. No
entanto, nenhuma analogia corresponde à realidade porque apenas uma
pequena fração de células cancerosas que exibem hipercromomasia estão
sofrendo de mitose. A única conclusão razoável que é permitida, neste
momento, é que o DNA nas células cancerosas sofreu mudanças estruturais
significativas de natureza desconhecida que explicam a hipercromomasia e a
granulação grosseira da cromatina. Stein et al (2000) propuseram que as
anormalidades da estrutura nuclear no câncer refletem a expressão genética
alterada. No entanto, os mecanismos e a função dessas mudanças são
enigmáticos. Gisselsson et al (2000, 2001) atribuíram as anormalidades
nucleares à quebra cromossômica e fusão de fragmentos (pontes de fusão de
quebra). O conceito é interessante e garante uma exploração posterior, mas não
consegue explicar a granularidade grosseira da cromatina tão comum nos
núcleos das células cancerosas.
Deve-se ressaltar também que a hipercromomasia e a granularidade grosseira
da cromatina podem estar ausentes nas células cancerosas. Inúmeros exemplos
de câncer invasivo de vários órgãos têm sido observados em que núcleos de
células cancerosas são ampliados, mas completamente brandos e
transparentes. Em algumas dessas células, nucleoli aumentado pode ser
observado. Essas anormalidades são mais frequentemente observadas em
aglomerados de células com configuração geralmente anormal e geralmente
são acompanhadas em outros lugares por anormalidades celulares cancerígenas
mais convencionais. Assim, o achado de aglomerados celulares com grandes
núcleos sem bland é, a priori, anormal e deve levar a uma busca por evidências
de câncer.
Deve-se ressaltar também que o alargamento nuclear e a hipercromomia
podem ocorrer em órgãos normais, como o córtex adrenal embrionário e órgãos
endócrinos, por exemplo, o acini da glândula tireóide (ver Chap. 30). Assim, a
procedência do material é de importância capital na avaliação do valor das
observações microscópicas.

Anormalidades da Cromatina Sexual em Fêmeas

O corpo da cromatina sexual (corpo de Barr) representa o cromossomo X inativo

nas células femininas (ver Chap. 4). A fórmula relativa ao número de corpos Barr
visíveis na membrana nuclear é X menos 1, X representando o número total de
cromossomos X em uma célula. Assim, um paciente com cromossomos 3 X terá
dois corpos de Barr. Como o excesso natural de cromossomos X é extremamente
raro, a presença de dois ou mais corpos de cromatina sexual em um núcleo é
evidência clara de anormalidade genética que pode ser observada em células
cancerosas (Fig. 7-18). O achado é particularmente útil em situações em que
outros estigmas nucleares do câncer não são claramente evidentes e podem ter
significância prognóstica no carcinoma mamário (ver Chap. 29). Descobrimos
que é de valor particular na identificação de células de carcinoma mamário em
derrames e no reconhecimento de alterações cancerígenas nas manchas
cervicovaginais (ver Chaps. 11 e 26).

Figura 7-18 Célula cancerígena de mama com dois corpos de cromatina sexual
(seta). Para outros exemplos, consulte capítulos 26 e 29. (Mancha de Orcein;
imersão em óleo.)

Anormalidades da Membrana Nuclear

Já foi mencionado anteriormente que em muitas células cancerígenas que

exibem granularidade grosseira da cromatina, a membrana nuclear parece
espessa. Em um escrutínio rigoroso, a espessura da membrana nuclear é variável
e irregular. Não se sabe se essa característica óptica de um núcleo celular
cancerígeno, que às vezes é de valor diagnóstico, representa uma mudança
física real na estrutura da membrana nuclear ou apenas uma deposição de
grânulos cromatin (ou cromossomos modificados) ao longo o envelope nuclear.
Micrografos eletrônicos de células cancerosas sugerem fortemente que a
deposição da cromatina (e, portanto, cromossomos) na membrana nuclear é a
explicação mais provável deste fenômeno.
Outra característica das células cancerígenas é o aumento do número de poros
nucleares (Czerniak et al, 1984). Embora essa observação não tenha valor
prático, pois as técnicas de fratura de congelamento necessárias são muito
complicadas para um laboratório clínico, as observações têm alguma influência
na compreensão dos processos metabólicos no câncer. O estudo de Czerniak,
baseado em células de tumores uroteléis, revelou uma relação entre a ploidia
do DNA e a densidade dos poros nucleares; a densidade dos poros foi maior em
tumores com maior quantidade de DNA (e, portanto, o número de
cromossomos). Por outro lado, a densidade dos poros em relação ao volume
nuclear permaneceu aproximadamente constante. Como os poros nucleares
representam uma ligação entre o núcleo e o citoplasma, a observação sugere
que o aumento das trocas entre o núcleo e o citoplasma ocorrem em células
cancerosas. Como tem sido discutido no Capítulo 2, a observação sustenta a
hipótese de que a formação de poros nucleares está intimamente relacionada à
organização dos cromossomos no núcleo. Outros estudos dessa observação são
claramente indicados (Koss, 1998).

Multinucleação em células cancerígenas

Células cancerígenas com dois ou mais núcleos são bastante comuns. Em

algumas células, como as células de Reed-Sternberg na doença de Hodgkin, a
descoberta do arranjo específico e configuração dos núcleos é de grande
significado diagnóstico (ver Chap. 31). No entanto, em outros tumores, o
fenômeno é bastante comum e de pouca significância diagnóstica. Deve-se
reconhecer que a multinucleação é um fenômeno comum que pode ocorrer em
células benignas e malignas e, portanto, não tem valor diagnóstico, a menos que
a configuração ou arranjo dos núcleos seja específico para um processo de
doença.

Outras mudanças nucleares nas células cancerígenas

Em alguns tumores malignos, podem ocorrer anormalidades nucleares não

específicas que podem ser de ajuda diagnóstica. Por exemplo, em alguns
carcinomas da tireóide, melanomas malignos, e ocasionalmente outros
cânceres, inclusões intranucleares citoplasmáticas aparecem como áreas claras
dentro do núcleo (invaginações citoplasmáticas nucleares, núcleos de Annie
Órfão) (Fig. 7-19A). Na microscopia eletrônica, as zonas claras contêm áreas de
citoplasma com organelas citoplasmáticas, como mitocôndrias (ver Fig. 6-6).
Nada se sabe sobre o mecanismo que causa essa anormalidade nuclear, que,
aliás, também pode ocorrer em algumas células benignas, como hepatócitos e
células brônquicas ciliadas. Outra anormalidade nuclear são os "vincos"
nucleares, "ranhuras" ou dobras (Fig. 7-19B). As alterações podem aparecer
como linhas escuras e finas dentro do núcleo ou como densidades lineares com
numerosos processos laterais curtos, às vezes chamados de "núcleos de
lagartas" ou células de Anitschkow. Essas características nucleares têm sido
observadas em uma variedade de células normais, como células escamosas da
cavidade oral, córnea ou colo uterino, e em células mesoteliais (ver capítulos
apropriados para comentários posteriores). Deligeorgi-Politi (1987) observou
numerosas ranhuras nucleares em células aspiradas de carcinomas tireóides,
uma observação que foi confirmada muitas vezes. Posteriormente, tais
mudanças nucleares têm sido observadas em muitos tumores benignos e
malignos diferentes, como tumores de granulosa do ovário (Ehya e Lang, 1986)
e ependymomas (Craver e McGarry, 1994), para citar alguns. Em alguns tumores
e condições discutidos ao longo deste livro, as ranhuras são particularmente
numerosas e sua presença pode ser de ajuda diagnóstica (revisão em Ng e
Collins, 1997). No entanto, essas mudanças nucleares nunca devem ser
consideradas como diagnóstico de qualquer entidade, conforme concluído por
Tahlan e Dey (2001).

Figura 7-19 Inclusões citoplasmáticas intranucleares ("buracos" nucleares) e

sulcos ou vincos nucleares. A. Inclusões citoplasmáticas intranucleares. Note
as fronteiras afiadas do espaço intranuclear claro. Melanoma maligno
metastático no fígado. B. Mancha de um tumor de células hürthle de tireóide.
Dobras nucleares ou dobras são vistas como uma linha diagonal (seta). (A:
Imersão em óleo; B: alta ampliação.)

Anormalidades nucleolares

Anormalidades nucleolares são uma característica importante das células

cancerosas. Os nucleoli são caracterizados por seu centro eosinofílico, cercado
por uma borda de cromatina associada ao nucleolus (ver Chap. 2). O número e
o tamanho do nucleoli nas células cancerosas é frequentemente aumentado e
sua configuração pode ser anormal. Nucleoli muito grande (5 a 7 μm de
diâmetro, macronucleoli) são, para todos os efeitos práticos, diagnóstico de
câncer (Fig. 7-20). Estranhamente, nucleoli em forma de comma, que o falecido
John Frost chamado "nucleoli cortador de biscoitos", são bastante comuns em
células cancerosas. As razões para essa anormalidade são desconhecidas. A
anormalidade na forma do nucleoli é um marcador de diagnóstico valioso
porque raramente é observada em reações de reparo em que o número e o
tamanho do nucleoli podem ser substancialmente aumentados.
Pode-se lembrar que, em células normais, focos organizadores de nucleolus são
encontrados em porções terminais de cromossomos 13, 14, 15, 21 e 22,
resultando na formação de até 10 pequenos nucleoli. Logo após a mitose, os
nucleoli se fundem para formar geralmente um ou dois nucleoli um pouco
maior. Como os nucleoli são os principais centros de síntese de ácidos nucleicos,
sua presença nos núcleos das células normais reflete sua exigência proteica.
Portanto, quase todas as células ativas ou metabolicamente crescentes
carregam nucleoli visíveis, embora pequenos. No entanto, durante a
regeneração de tecidos normais (chamada reação de reparação), quando a
necessidade de crescimento celular e, portanto, a síntese proteica é grande,
grande e às vezes múltipla, nucleoli pode estar presente.

Figura 7-20 Nucleoli em células cancerosas. A. Enorme nucleolus de forma um

tanto irregular em uma célula de um melanoma maligno. B. Nucleoli grande,
de forma irregular e múltiplo em células de um carcinoma de células gigantes
e fuso de pulmão. C. Nucleoli grande e irregular em um tumor mal
diferenciado de mediastino anterior. Células de um câncer gástrico
metastático. D. Grandes células cancerígenas do tipo anel de sinete são
acompanhadas por macrófagos menores e ainda leucócitos menores em
derrame pleural. (A: Imersão em óleo.)

Embora as anormalidades no número e tamanho do nucleoli em células

cancerosas tenham sido registradas por vários observadores na década de 1930
(Haumeder, 1933; Schairer, 1935), os primeiros dados objetivos sobre a relação
do nucleoli com o câncer foram fornecidos por Caspersson e Santesson (1942).
Por meio da espectrofotometria ultravioleta, esses autores observaram que
havia uma relação recíproca entre o tamanho do nucleoli e o teor proteico do
citoplasma das células cancerosas. Em células localizadas perto de vasos
sanguíneos, o citoplasma era rico em proteínas e continha pequenos nucleoli
(células tipo A). Em células distantes dos vasos sanguíneos, os nucleoli eram
grandes e a quantidade de proteína no citoplasma era pequena (células tipo B).
É lógico que, em células cancerígenas com rápido crescimento e, portanto, altas
exigências de proteínas, os nucleoli devem ser grandes e múltiplos. Isso foi
documentado objetivamente por Long e Taylor (1956) em células de câncer de
ovário e endometrial. A proporção de células cancerígenas com nucleoli
múltiplos (até cinco por célula), particularmente em tumores mal diferenciados,
foi muito maior do que em tumores ovarianos benignos e as diferenças foram
estatisticamente significativas.
O aumento do número de nucleoli nas células cancerosas pode ser refletido em
um aumento no número de locais organizadores de nucleolares (NOR). Esses
locais, que são constituídos por laços abertos de DNA, podem ser revelados por
células de coloração com sais de prata (AgNOR). Após a redução dos sais de
prata para prata metálica, os sites organizadores nucleolares aparecem como
pontos pretos dentro do núcleo (Goodpasture e Bloom, 1975; revisão em
Ruschaff et al, 1989). O pressuposto de tais estudos é que o aumento do número
de NORs por célula é indicativo de maior potencial de proliferação do tecido
alvo. Em geral, as células cancerígenas têm um número maior de NORs do que
as células normais da mesma origem. O método tem sido extensivamente
aplicado a amostras de células aspiradas com resultados questionáveis (revisão
em Cardillo, 1992).

O Nucleolini

Estudos ultraestruturais de nucleoli revelam a presença de dois componentes -

granular e fibrillar. O componente fibrilado aparentemente corresponde a
pequenas estruturas redondas (nucleolini) que podem ser observadas dentro do
nucleolus com o microscópio de luz após a coloração com molibdato azul
toluidina (Love et al, 1973). Com o uso deste método, foi demonstrado que os
nucleolini têm uma variabilidade muito maior em tamanho e distribuição
(anisnucleolinose) em células cancerosas do que em células benignas. Essas
observações originalmente feitas em células da cultura tecidual, foram
estendidas ao diagnóstico de material humano por Love e Takeda et al (1974)
(Fig. 7-21).

Figura 7-21 Nucleolini em uma célula mesotelial benigna (A) e uma célula de
adenocarcinoma metastático (B) a partir de um fluido pleural manchado com
molicbdate azul toluidina. O pequeno e uniforme tamanho do nucleolini na
célula benigna pode ser comparado com a variabilidade de tamanho na célula
maligna (anisonucleinose). (Imersão em óleo.) (Cortesia do Dr. M. Takeda,
Filadélfia, Pensilvânia.)
Ciclo celular e mitoses

Ciclo celular

A principal característica das células cancerígenas é sua proliferação desinibida.

Clinicamente, a taxa de proliferação de um câncer pode ser medida como a
duplicação do tempo de volume do tumor, utilizando-se tanto o julgamento
clínico quanto os dados radiológicos. O tempo de duplicação pode variar
significativamente de um câncer para outro. Existem duas explicações possíveis
para este fenômeno: (1) ou a duração do ciclo celular é encurtada, resultando
em uma replicação mais freqüente das mesmas células, ou (2) o número de
células submetidas à mitose é aumentado.
É comumente e erroneamente assumido que a duração do ciclo celular (tempo
necessário para a replicação do DNA, para a mitose) é muito menor nas células
cancerosas do que nas células normais. Isso não é verdade. Tanto nos sistemas
experimentais quanto em humanos, a duração do ciclo celular nas células
cancerosas é variável, muito raramente mais curta, e geralmente muito mais
longa do que o normal. Estudos iniciais de Clarkson et al (1965), e por outros,
documentaram que, em cânceres humanos, o ciclo celular pode ser estendido
das 18 horas normais para vários dias. Portanto, este mecanismo não pode
explicar o rápido crescimento de alguns tumores malignos. Em vez disso, é a
proporção de células submetidas à mitose (taxa mitótica) que é aumentada no
câncer.

Taxa Mitótica

Tem sido observado, em tumores experimentais, que o número de células na

mitose aumenta substancialmente dentro de horas ou dias após a administração
de um agente cancerígeno. Bertalanffy (1969) comparou as taxas mitóticas em
populações celulares normais, regeneradoras e malignas em células
epidérmicas, glândulas mamárias e parenquima hepática em ratos (Tabela 7-4).
Em geral, a taxa mitótica de tumores malignos excedeu significativamente a taxa
de tecidos normais de origem. No entanto, a taxa mitótica de regeneração ou
estimulação de tecidos normais (por exemplo, a mama na gravidez ou o fígado
regenerador após hepatectomia parcial) pode exceder a taxa mitótica do câncer.
Há, no entanto, algumas diferenças significativas. A alta taxa mitótica de tecidos
benignos regenerados ou estimulados é um fenômeno temporário, seguido por
um retorno aos valores normais uma vez que os eventos reparadores tenham
ocorrido ou o estímulo tenha cessado. No câncer, a alta taxa mitótica é
geralmente um fenômeno sustentado. Na proliferação de tecidos normais, a
taxa mitótica geralmente corresponde à taxa de perda celular. A taxa mitótica
no câncer não é compensada por uma perda celular equivalente. O fenômeno
da apoptose, que regula o crescimento celular normal, é reduzido no câncer (ver
Chap. 6).
Embora as contagens mitóticas representem um método de avaliação do
potencial proliferativo de tecidos e células, o método geralmente não é
reprodutível e tedioso. Outra forma de avaliar o potencial proliferativo dos
tumores é a determinação da proporção de células proliferadoras por
[3H]incorporação de timmidina, a estimativa de células na fase S do ciclo por
citometria de fluxo ou análise de imagem, ou por determinação do proporção
de células em um tumor expressando antígeno nuclear de células de
proliferação (PCNA), ou reagindo com o anticorpo Ki67. Medir a incorporação
de 5 bromodeoxiuridene (BRDU) e substituir a timina na cadeia de DNA, é mais
uma forma de determinar a proliferação do DNA em populações celulares
(Gratzner, 1982; Rabinovitch et al, 1988). Essas questões são discutidas nos
capítulos 46 e 47. Em geral, a maioria dos tumores malignos apresentam um
aumento na proporção de células proliferantes quando comparadas com tecido
normal da mesma origem, embora possa haver sérios problemas com as
técnicas e a interpretação dos resultados.

Mitoses anormais

Anormalidades mitóticas têm sido reconhecidas por muitos anos como uma
ocorrência comum em tumores malignos. Boveri (1914) tentou explicar o
crescimento maligno como consequência de anormalidades mitóticas. As causas
das anormalidades mitóticas não são bem compreendidas.
Causas e Tipos de Anormalidades Mitóticas
Como originalmente proposto por Stubblefield (1968), acredita-se hoje que a
causa de anormalidades mitóticas são distúrbios na formação de fuso mitótico
(Zhou et al, 1998; Duesberg, 1999; Wilde e Zheng, 1999; Megee e Koshland,
1999; Kahana e Cleveland, 2001; Piel et al, 2001). A chave para as anormalidades
parece ser a formação centrômica, que é governada por um complexo de genes,
entre os quais p53 parece desempenhar um papel importante (Fukasawa et al,
1996).
As anormalidades mitóticas podem ser quantitativas, qualitativas ou ambas. O
termo mitoses anormais refere-se a figuras mitóticas com número anormal ou
distribuição de cromossomos ou um número excessivo de fusos mitóticos,
portanto, mais de dois pólos mitóticos (mitoses multipolares). A história de
identificação de anormalidades mitóticas e cromossômicas no câncer foi
resumida por Koller (1972), que também contribuiu com muito trabalho original
neste campo. O resumo a seguir, modificado do trabalho de Koller (1972),
descreve as principais anormalidades, ilustradas na Fig. 7-22.
Defeitos no movimento dos cromossomos: A pegajosa dos cromossomos resulta
em aglomeração ou formação de pontes metásicas, impedindo a separação
adequada durante a metáfase.
Nondisjunction: A falha na separação dos cromossomos durante a anestesia
resulta em divisão desigual do complemento cromossômico entre as células
filhas.
Lag cromossômico: A defasagem cromossômica reflete a falha de alguns
cromossomos para se juntar ao movimento dos cromossomos durante ana-,
meta-, ou telófase. Em tais células, alguns cromossomos permanecem em
ambos os pólos do eixo, enquanto a maioria dos cromossomos migram para
formar a placa metafásica.
Anormalidades do fuso mitótico: Tais anormalidades resultam em mitoses
multipolares com três, quatro ou, raramente, mais conjuntos de centrômeros
(Fig. 7-23A). Talvez o exemplo mais conhecido dessas anormalidades seja a
chamada mitose tripolar (Dustin e Parmentier, 1953), frequentemente vista em
carcinoma in situ do colo uterino, mas não exclusiva desta doença (Fig. 7-23B).
Número anormal de cromossomos: Os resultados de anormalidades do fuso
mitótico são células com números anormais de cromossomos ou células
tumorais gigantescas com numerosos núcleos. As anormalidades numéricas são
mais freqüentes do que mitoses multipolares e são observadas em metáfases
de células cancerosas. Um número excessivo de cromossomos é facilmente
evidente em rosetas metásicas e raramente requerem contagem (Fig. 7-23C,D).
Embora células tumorais com um número anormal de cromossomos possam ser
viáveis, o destino das caricaturas monstruosas de células resultantes de mitoses
anormais é incerto. Eles provavelmente representam "gárgulas" mal-gengônios,
mas inócuas do câncer, sem outro futuro além de morte definitiva.

Figura 7-22 Desenhos lucida da câmera de anomalias mitóticas em células

tumorais. a. Cromossomos pegajosos; b. "configuração bivalente" dos
cromossomos; c,d. células tumorais poliplóides com eixos multipolares
incompletos; e. célula multinucleato. (a,b,c: Carcinoma colo do útero; d,e:
carcinoma da pele. Koller PE. O Papel dos Cromossomos na Biologia do Câncer.
Nova Iorque, Springer, 1972.)

Figura 7-23 Anormalidades mitóticas em células cancerosas. A. Mitose

quadripolar, carcinoma metastático ao fluido pericárdico. B. Mitose tripolar,
carcinoma embrionário, testículo. C. Câncer de pulmão, escova brônquica.
Note uma metáfase com numerosos cromossomos próximos às células
cancerosas. D. Carcinoma de bexiga, sedimento de urina anulado com uma
metafase de células tumorais contendo numerosos cromossomos. (A,B: Alta
ampliação; D: imersão em óleo.) (A e B Cortesia do Dr. Carlos Rodriguez,
Tucumán, Argentina.)

Mitoses em locais anormais: Outra anormalidade observada no câncer é a

presença de figuras mitóticas, morfologicamente normais ou anormais, em local
anormal. Isso é particularmente aplicável a situações em que o processo
cancerígeno é anatomicamente bem definido e polarizado como, por exemplo,
em carcinoma escamoso in situ. Nesta doença (ver Chap. 11), a presença de
figuras mitóticas pode ser observada em todos os níveis epiteliais, enquanto no
epitélio normal, a atividade mitótica está confinada à camada basal. Da mesma
forma, figuras mitóticas que ocorrem dentro de células cancerosas, muco-
secreting, glandular acini podem ser observadas, enquanto tal atividade
geralmente não é óbvia em células glandular maduras. Deve-se ressaltar, no
entanto, que a atividade mitótica em local anormal pode ocorrer em tecidos
benignos como resultado da reação a lesões ou reparos. Nesses casos, as
mitoses geralmente ocorrem em ondas e, em seguida, diminuem uma vez que
o processo de reparação tenha sido concluído.
Embora, excepcionalmente, uma mitose anormal possa ser encontrada na
ausência de câncer (ver Fig. 6-9), tem sido minha experiência que, como regra
geral, figuras mitóticas anormais em material citológico estão associadas ao
câncer e, portanto, constituem um pista de diagnóstico importante.

Figura 7-24 Exemplos de diferenciação de células cancerosas. A. A.

Adenocarcinoma broncogênico metastático em fluido pleural. As células
cancerígenas imitam células epiteliais brônquicas. B. Melanoma maligno
metastático no fígado. Os grânulos de pigmento de melanina no citoplasma
são aprimorados com a mancha fontana-prata. C. Adenocarcinoma mamário
metastático em fluido pleural. As células formam um aglomerado papilar
esférico tridimensional com evidência de atividade mitótica. D. Escovações
pulmonares. Formação de glândulas por células de adenocarcinoma. (B:
Imersão em óleo; C: alta ampliação.) (B: Cortesia do Prof. S. Woyke, Varsóvia,
Polônia.)

RECONHECER O tipo e a origem das células cancerígenas

Embora o reconhecimento da natureza maligna das células cancerosas seja

baseado principalmente nas características nucleares, as características
citoplasmáticas muitas vezes refletem sua origem e derivação dessas células. A
questão é importante porque o reconhecimento da derivação celular pode ser
de significativo valor diagnóstico e clínico, particularmente na classificação de
tumores metastáticos de origem desconhecida. Como princípio geral, as células
cancerígenas tentam, a todo momento, imitar o tecido de origem com sucesso
variável e essas tentativas são expressas no citoplasma. Assim, as células
cancerígenas de origem brônquica podem imitar células brônquicas (Fig. 7-24A).
Células cancerígenas de origem epitelial escamosa frequentemente contêm
uma abundância de filamentos de queratina de alto peso molecular; isto se
reflete em forma poligonal rígida e intensa coloração eosinofílica do citoplasma,
facilmente reconhecível o microscópio. A formação de "pérolas" escamosas, ou
seja, estruturas esféricas compostas de células escamosas ao redor de um
núcleo de queratina, é comumente observada em cânceres escamosos (ver
Chaps. 11 e 20). O citoplasma de células cancerígenas originárias do epitélio
glandular pode mostrar evidências de produção e secreção de mucina ou
substâncias relacionadas na forma de vacúoreos citoplasmáticos; tais células
também podem reter a configuração colunar das células do epitélio de origem.
Células cancerígenas derivadas do músculo estriado podem apresentar estrias
citoplasmáticas e células derivadas de tumores malignos produtores de
pigmentos, como melanomas, podem produzir depósitos citoplasmáticos de
pigmento de melanina (Fig. 7-24B).
Não é incomum que células cancerígenas diferenciadas formem estruturas
tridimensionais imitando a estrutura do tecido de origem. Assim, a formação de
estruturas semelhantes a glândulas ou túbulas é bastante comum em
adenocarcinomas, assim como a formação de aglomerados tridimensionais
esféricos ou ovais de células cancerosas, imitando a formação de estruturas
papilares do tumor observadas no tecido seções (Fig. 7-24C,D). Leighton (1967)
desenvolveu um sistema experimental de cultura tecidual onde as células
cancerosas podem ser observadas para formar estruturas tridimensionais
imitando o tecido de origem ou sua função, como a formação de melanina (Fig.
7-25).

Padrão de crescimento de tumores humanos na matriz de esponja de celulose

revestida com fibrina. A. Carcinoma papilar da tireóide. Note a formação de
acini cheio de coloides. B. Cultura primária de fibroblastos com uma cultura
secundária de melanoma maligno. Note a formação de pigmentos. (Cortesia
do Dr. Joseph Leighton, Filadélfia, Pensilvânia.)

Em muitas células cancerígenas, no entanto, os esforços de diferenciação são

esticados, resultando em células que têm muito poucas ou nenhuma
característica distintiva o microscópio de luz. Tais células são classificadas como
"mal diferenciadas" ou "anaplásticas" (do grego, ana = novamente e plasis = uma
moldagem), sugerindo uma reversão para um tipo de célula mais primitiva e
embrionária. Ainda assim, mesmo tais células podem exibir características de
diferenciação sofisticada por microscopia eletrônica ou por imunocoloração. Por
exemplo, células derivadas de tumores mal diferenciados do sistema nervoso,
como neuroblastomas, podem apresentar evidências ultraestruturais de
formação de junções celulares características (sinapses) e de neurofibrilas (ver
Chap. 40). Células derivadas de tumores com função endócrina podem mostrar
evidências de formação hormonal na forma das vesículas citoplasmáticas
características na microscopia eletrônica. A função endócrina também pode ser
revelada pela imunocitoquímica com anticorpos para os grânulos endócrinos em
geral ou para o produto celular específico. Muitos desses exemplos poderiam
ser dados. A imunocitoquímica, discutida detalhadamente no capítulo 45, pode
ser aplicada na tentativa de determinar a origem das células cancerígenas
indiferenciadas. Uma visão geral dos reagentes fundamentais é dada na Tabela
7-5. A questão da diferenciação celular no câncer é ainda mais complicada pelo
fato de que as expressões de diferenciação podem variar, não apenas de célula
para célula dentro do mesmo tumor, mas podem depender da apresentação
clínica do mesmo tumor. Como exemplo, um carcinoma primário mal
diferenciado de linhagem escamosa ou glandular pode tornar-se totalmente
diferenciado em um foco metastático e vice-versa; um tumor primário bem
diferenciado pode formar metástases mal diferenciadas. Além disso, um tumor
que pode parecer ser de uma única linhagem em sua apresentação primária
pode formar metástases mostrando duas ou às vezes mais famílias de células
cancerosas. Em geral, durante a história natural de um câncer, tumores
recorrentes ou metastáticos tendem a ser menos bem diferenciados do que o
primário, mas há muitas exceções a esta regra.
É bastante evidente que as questões de diferenciação celular no câncer são
extremamente complexas e dependem de múltiplos genes que podem ou não
ser expressos em qualquer célula cancerígena. Neste momento, não há,
essencialmente, informações factuais sobre os mecanismos biológicos
moleculares que explicam a diferenciação das células cancerígenas. Por outro
lado, muito trabalho tem sido realizado para explicar os mecanismos de
diferenciação que ocorrem durante a vida embrionária de animais
multicelulares, quando as células germinativas são organizadas para formar
tecidos e órgãos. O alvo mais conhecido desses estudos é um pequeno verme,
Caenorhabditis elegans, que foi mostrado para transportar 19.000 genes que
foram sequenciados. É de interesse que muitos genes que governam o
desenvolvimento embrionário do verme também ocorram em outros
organismos multicelulares (Ruvkun e Hobert, 1998). Pode-se supor que tais
genes de desenvolvimento permanecem ativos em organismos maduros e que
eles podem ser transmitidos para células cancerosas onde eles podem ser
ativados ou inativados de acordo com circunstâncias sobre as quais nada é
conhecido no momento. A prova de que todos os genes estão presentes em
células normais é fornecida pela clonagem animal bem sucedida usando núcleos
de células maduras inseridas no óvulo.

ALTERAÇÕES ASSOCIADAS À MALIGNANCY

este nome, Nieburgs et al (1967) descreveram, há muitos anos, mudanças
observadas em núcleos de leucócitos e células epiteliais em pacientes com
câncer. As alterações foram observadas em células remotas ou adjacentes ao
local de origem do câncer. As mudanças foram classificadas como "ordenadas"
com áreas esféricas claras em cromatina nuclear, ou "desordenada", com base
em cematina. As alterações ordenadas foram observadas em áreas distantes do
tumor primário e as alterações desordenadas foram observadas em células
adjacentes aos tumores.
As observações foram revividas pela observação de que células escamosas
morfologicamente normais e escamosas intermediárias em manchas de
pacientes com lesões pré-cancerosas do colo uterino apresentaram padrões
anormais de cromatina (Bibbo et al, 1981; Burger et al, 1981). Essas
anormalidades poderiam ser medidas e se tornaram a base de um sistema de
diagnóstico automatizado baseado em células manchadas de Feulgen (Poulin et
al, 1994). É interessante que observações biológicas moleculares de epitélio
morfologicamente normal, adjacente ao câncer em vários órgãos, possam
apresentar anormalidades genéticas. Na prática, alguns graus de atipia nuclear
de células epiteliais benignas podem ser observados em pacientes com vários
cânceres, como será discutido no capítulo apropriado