CrecimientoNiños4Años

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 4 AÑOS
EDAD: 0 - 4 AÑOS
IC A
L
B E
D
L P
EP
U R
E
U
M i ni st eri o
PER Ú Seg ur oI nt egra l deS alud
d eS al ud
TOPE: D:1 M: A:
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
110 16 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
2375 P.S CHINCHAYPUJIO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LICONA LOPEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
EDWIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / FECHA 220-C
FEMENINO DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 2 7 0 8 2 0 1 6
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 6 13 :
15 001
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
HOSPITALIZACI CONTRA CORTE
ALTA CITA CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
ÓN EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 6.5 TALLA (cm) 81 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 4 PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO NO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
NO SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SECUELA AL NACER
NO SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL Admin.suplemento CONSEJERIA GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) micronutrientes EN PP.FF RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DX DE ACUERDO A CUADRO ADJUNTO P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

24287500 MARIA ANTONIETA DE LAS NIEVES 2548
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
AL
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
MEDICAMENTOS LABORATORIO
CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03552 FERROSO SULFATO (SAL FERROSA) TAB 300mg 84153 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 500ug (0.5mg) 03519 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO FCO 15mg/5mL-180mL 86000 AGLUTINACIONES tiphy. paratiphy o Brucella
03513 ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO GOTAS 25mg/mL-30mL 87340 Anti Ag HBs (HEPATITIS B)
08008 AGUA DESTIL AMP 5 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10mg/mL x 1mL 82247 BILIRRUBINAS total y fracciónadas
00259 ALBENDAZOL FCO 100 mg/5 mL x 20 mL 03703 FURAZOLIDONA FCO-SUS 50 mg/5 mL x120 mL 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 83718 COLESTEROL - HDL
18091 ALUMINIO HI FCO 400/400 mg/5 ml x150 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150mg 83721 COLESTEROL - LDL
00625 AMIKACINA S AMP 100 mg x 2 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/mL-2mL (20mg) 82565 CREATININA
00807 AMOXICILINA TAB 250mg 03751 GENTAMICINA SULFATO AMP 40mg/mL (80 mg)-2mL 87162 CULTIVO DE SECRECIÓN RESPIRATORIA
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80mg/mL (160 mg)-2mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00786 AMOXICILINA FCO 250mg/5mL-120mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5mL-60mL 03944 HIDROCORTISONA CRM 1g/100g-20g 86430 FACTOR REUMATOIDEO
00750 AMOXICILINA TAB 500mg+125mg 04024 IBUPROFENO FCO 100 mg/5 ml x 60 mL 82947b GLUCOSA
00725 AMOXICILINA FCO 250mg+62,5mg/5mL-60mL 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87207 GOTA GRUESA
18155 AMPICILINA S AMP 1g 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA CDE 20mg+10ug/mL (2%)-1.8mL 86899 GRUPO SANGUÍNEO y FACTOR Rh
00909 ATROPINA SU AMP 500ug-1mL 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 400 mg 85013 HEMATOCRITO (Hto.)
00910 ATROPINA SUL AMP 1mg/mL-1mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANT AMP 2g/100mL (2%)- 20 mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
00947 AZITROMICIN TAB 500mg 17700 LIDOCAINA CLORHIDRATO CON PRESERVAN AMP 200 mg 87040 HEMOCULTIVO Y/O ANTIBIOGRAMA
01029 BENCILPENICI AMP 1000 000 UI 04556 AMP 200mg/mL (20%)-10mL HEMOGRAMA COMPLETO
MAGNESIO SULFATO
85031 (N°, Fórm, Hb. Hto, Const. Corpusculares.
01032 BENCILPENICI AMP 1000 000 UI 04565 MANITOL FCO 20g/100mL (20%)-1000mL
Plaquetas)
18153 BENZATINA BE AMP 1200 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg x 30mL 86701 HIV-1, anticuerpos
01053 BENZOATO DE FCO 25g/100mL (25%)-120mL 04585 MEBENDAZOL TAB 200mg 86702 HIV-2, anticuerpos
01346 BROMURO DE AMP 4 mg x 1 ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 87220 KOH (raspado)
01467 CALCIO GLUC AMP 100mg/mL (10%)-10mL 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1g-2mL 87177d MOCO FECAL (Examen coprologico funcional)
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04696 METFORMINA TAB 850 mg 87177b PARASITOLÓGICO - directo y concentrado
01532 CARBAMAZEP TAB 200mg 04701 METILDOPA TAB 250mg 87177 PARASITOLOGICO SERIADO
01636 CEFALEXINA TAB 500mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5mg/mL (10mg)-2mL 80076 PERFIL HEPÁTICO
18158 CEFTRIAXONA AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01846 CIPROFLOXAC TAB 500mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg PERFIL PRENATAL (Hemograma 3ra generacion,
80055
01964 CLINDAMICIN TAB 300mg 04794 METRONIDAZOL FCO 250mg/5mL-120mL glucosa, VDRL, HIV; Examen orina,, Rubeola)
02055 CLORANFENIC TAB 500mg 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
02031 CLORANFENIC AMP 1g 04982 NAPROXENO TAB 550 mg 84155 PROTEÍNAS Totales y Fraccionadas
02149 CLORFENAMIN TAB 4mg 05018 NIFEDIPINO TAB 10mg 81025 PRUEBA DIAGNOSTICO EMBARAZO (Pregnosticón)
02128 CLORFENAMIN AMP 10mg/mL-1mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100mg 82402 PROTEINURIA ( 12 Ò 24 Hrs)
02132 CLORFENAMIN FCO 2mg/5mL-120mL 05096 NITROFURANTOINA FCO 25mg/5mL-120mL 86592 PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL, RPR, ART)
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05121 NORFLOXACINO TAB 400 mg 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100 g (1%) x 20g 05154 OMEPRAZOL TAB 20mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
02312 CLOTRIMAZOL
POT-CRM1g/100 g x 40 g 05253 OXITOCINA AMP 10UI-1mL 87205 SECRECION VAGINAL
02654 DEXAMETAZO TAB 500ug (0,5mg) S0001 SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES SOB 1 gr 81099 SEDIMENTO URINARIO
02642 DEXAMETAZON AMP 4mg/2mL-2mL 05281 PÁRACETAMOL FCO 100mg/mL-10mL 87177c TEST DE GRAHAM
02724 DEXTROMETOR FCO 15mg/5mL-120mL 05309 PÁRACETAMOL FCO 120mg/5mL-60mL 82270 THEVENON
03783 DEXTROSA FCO 10g/100mL (10%) - 1000mL 05335 PÁRACETAMOL TAB 500mg 85002 TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA
03789 DEXTROSA FCO 5g/100mL (5%)-1000mL 05520 POLIGELINA FCO 3.5g/100mL (3.5%)-500mL 84450 TRANSAMINASA OXALACÉTICA (TGO)
03787 DEXTROSA AMP 333mg/mL (33%)-20mL 05588 PREDNISONA TAB 20mg 84460 TRANSAMINASA PIRÚVICA (TGP)
02752 DIAZEPAM AMP 5mg/mL -2mL 05589 PREDNISONA TAB 5mg 84478 TRIGLICÉRIDOS
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg 05590 PREDNISONA TAB 50mg 84540 ÚREA EN ORINA
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05551 POTASIO CLORURO AMP 20g/100mL-10mL 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
02788 DICLOFENACO AMP 25mg/mL (75mg-3mL) 05660 RANITIDINA TAB 150mg 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
02835 DICLOXACILIN TAB 250mg 05661 RANITIDINA TAB 300mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
02836 DICLOXACILIN TAB 500mg 05658 RANITIDINA AMP 25mg/mL-2mL 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
02830 DICLOXACILIN FCO 250mg/5mL-60mL 08152 RETINOL VITAMINA A CAP 100000 UI
02891 DIMENHIDRIN TAB 50mg 08153 RETINOL VITAMINA A CAP 200000 UI
02884 DIMENHIDRIN AMP 50mg/5mL 05731 SALBUTAMOL AER INH 100ug/DOSIS-200DOSIS
PROCEDIMIENTO INTERVENCION QUIRURGICA
03018 DOXICICLINA TAB 100mg 05754 SALBUTAMOL SULFATO TAB 4mg
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05738 SALBUTAMOL SULFATO FCO 2mg/5mL-120mL CÓD. NOMBRE IND EJE DX
03097 EPINEFRINA ( AMP 1mg-1mL 05595 S.R.O. SOB 27.9 g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
03139 ERGOMETRINA AMP 200ug/mL-1mL 02922 SIMETICONA FCO 80mg/mL -15mL 99387 ATENCION DE JOVEN/ADULTO
03142 ERGOMETRINA TAB 200 ug 05873 SODIO CLORURO FCO 1 Litro 99207 ATENCION POR PSICOLOGIA
03191 ERITROMICIN TAB 500mg 05889 SODIO CLORURO AMP 20g/10mL (20%)-20mL 99209 ATENCION EN NUTRICION
03351 ETONOGESTRESISTE 68mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA TUB 1g/100g (1%)-50g 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS
18102 ETINIL ESTRA BLIS 30ug+150ug 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400mg+80mg 31645 ASPIRADO BRONQUIAL
03213 HIOSCINA (E AMP 20 mg - 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800mg+160mg 59400 ATC OBSTETRICA DE RUTINA PRE Y POST PARTO
03215 HIOSCINA (E TAB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200mg+40mg/5mL-60mL 87115 BACILOSCOPIA BK I - II
03451 FENITOINA S TAB 100mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1 g/100 g x 6 g 36300 CATETERISMO VENOSO
03445 FENITOINA S FCO 125mg/5mL-60mL 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 91001 COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA
03443 FENITOINA S AMP 100mg/mL-2mL 22233 ZINC TAB 20 mg 53670 COLOCACION DE SONDA URETRAL (SONDAJE)
99401 CONSEJERIA NUTRICIONAL (PSE)CONSEJERIA INTEGRAL
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL / LACTANCIA MATERNA
99411 ESTIMULACION TEMPRANA

99404 CONSEJERIA PARA REDUCCION DE FACTORES RIESGO
13301b CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA
PROCEDIMIENTOS DE ODONTOLOGIA 13301a CURACIÓN QUIRÚRGICA PEQUEÑA
CÓD. NOMBRE IND EJE DX CÓD. NOMBRE IND DX 11000 DEBRIDAMIENTO DE PIEL infectada o eczemas
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
APLICACION TOPICA POR
DE FLUOR DIENTES
EN 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 16010 DEBRIDAMIENTO Y/O LIMPIEZA QUIRURGICA.
ADULTOS INCLUIDO PROFILAXIS DENTAL 41710 EXTRACCIONES QUIRURGICAS DENTALES 58120 DILATACIÓN y LEGRADO, diagnostico y/o terapéutico
D1201
(FLUOR GEL ACIDULADO AL 1.23%) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 41800 DRENAJE DE ABSCESO, QUISTE, HEMATOMA
D1203 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS 41820 GINGIVECTOMIA LOCALIZADA 59872 EVACUACIÓN UTERINA óbito fetal + legrado uterino
D1204 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750 EXTRACCION DE UÑA
D1205 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS D9110 PRACTICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA (PRAT) 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
D1225 APLICACION DE BARNIZ FLUORADO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
TJ001 DESTARTRAJE D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
99255 EXAMEN BUCAL 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR (amalqama, silicato, otros) 90782 INYECCION SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
29200 INMOVILIZACION Y VENDAJE
92011 LAVADO OCULAR PROFILAXIS OCULAR
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
91105 LAVADO GÁSTRICO
CÓD. NOMBRE IND EJE DX CÓD. NOMBRE IND DX 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 76870 ECOGRAFIA DE ESCROTO Y CONTENIDO 59160 LEGRADO POST PARTO
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL, Determinación 94640 NEBULIZACIÓN con presión positiva Intermitente
76856 ECOGRAFIA PELVICA UTERO Y ANEXOS 71020 Rx TORAX (Frontal y Lateral) 94664 OXIGENOTERAPIA, sesión en emergencia
76775 ECOGRAFIA RENAL 73090 Rx ANTEBRAZO (2 placas). Rx BRAZO (2 placas) 59409 PARTO VAGINAL solamente
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 73120 Rx MANO (2 placas) 92015 REFRACCION Y MEDICION DE LA VISION
76885 ECOGRAFIA DE CADERA (NIÑO) 73100 Rx MUÑECA (2 placas) 13302 RETIRO DE PUNTOS
76880 ECOGRAFIA DE EXTREMIDADES 73550 Rx MUSLO FEMUR (2 placas) 91001 SONDAJE NASOGASTRICO VESICAL. RECTAL
76645 ECOGRAFIA DE MAMAS 73590 Rx PIERNA (2 placas) 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superficial <2.5cm
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 70220 Rx SENOS PARANASALES (3 placas) 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superficial 2.6-10cm
76770 ECOGRAFIA RETROPERITONEAL 74000 Rx SIMPLE DE ABDOMEN 12005 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS > 10 cm (EPISIORRAFIA)
76506 ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR 70160 Rx HUESOS NASALES 15849 RETIRO DE PUNTOS
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL (PLAN SALUD ESCOLAR)
88141 TOMA DE PAP
99397 VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA CONCENT IND/PRES EJE/ENTR NOMBRE CARACTERISTICA CONC IND EJEC DX
AGUJA DENTAL LARGA UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNIDAD
AEROCAMARA (lactante. UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNIDAD
CATETER INTRAVENOSO UNIDAD CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD
10554 CLAMP UMBILICAL D UNIDAD DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNIDAD
10929 EQUIPO DE VENOCLIS UNIDAD ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE UNIDAD
GUANTES QUIRURGICOS 6 UNIDAD GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc UNIDAD PASTA DENTAL NIÑOS UNIDAD
PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO DEL RESPOMSABLE DE FARMACIA Y/O LABORATORIO FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado. Es requisito para el pago.
CONTROL DE RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER
BLAD
IC L P
E
E P
U E
R
M i n is te ri o
R
PERÚ d e S al ud S egur o In te gr al d e Sal ud
EDAD: 0-12 MESES

TOPE: DIA:1 MES:5 AÑO:15
2326 C.S. ANTA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
31-Dec 30124864 110 2 30124864 COD. SEGURO
QUISPE FERNANDEZ
JUAN CARLOS
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 344 - D
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 7 1 0 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 7 1 2 2 0 1 4 12 :
30 002
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 2 PAB (cm)

EDAD GEST R.N. PREMATURO SI TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
NACER SI NUTRICIONAL
SPR
DOSIS)
VPH
UTERINA

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER SI INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

CONTROL Admin.supelmento GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°) micronutrientes
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) PP.FF RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRO PESO BAJO AL NACER P D R P07.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23094720 FLOR MARIA QUINTANILLA CRUZ 40458
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS QUISPE ILLA LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE IND EJE DX
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
01532 CARBAMAZEPI TAB 200mg 04701 METILDOPA TAB 250mg 87177 PARASITOLOGICO SERIADO
80055
02312 CLOTRIMAZOL
03351 ETONOGESTR SISTE 68mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA TUB 1g/100g (1%)-50g 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS
18102 ETINIL ESTR BLIS 30ug+150ug 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400mg+80mg 31645 ASPIRADO BRONQUIAL

D1351 APLICACIÓN
APLICACION DE SELLANTES
TOPICA POR
DE FLUOR ENDIENTES 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 16010 DEBRIDAMIENTO Y/O LIMPIEZA QUIRURGICA.
D1201
88141 TOMA DE PAP
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA CONCENT IND/PRES EJE/ENTR NOMBRE CARACTERISTICA CONC IND EJEC
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U
PE RÚ de S al ud S egur o Int egr al de Sal ud
EDAD: 0-11AÑOS
ANEXO 1 DIA:1 MES:2 AÑO:12
TOPE:
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
2348 P.S. ZURITE

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
1 30124864 110 2 30124864 COD. SEGURO
CRUZ ESQUIVEL
RUTH MERY
DE PARTO / FECHA 3672-B
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 1 2 0 4 2 0 1 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 4 9 :
30 005
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

PESO (Kg) 6 TALLA (cm) 53 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________

CONTROL Admin.supelmento CONSEJERIA GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DIFICULTAD Y MALA ADMINISTRACION DE ALIMENTACION P D R R63.3 D R
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA P D R E44.0 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23846100 ROCIO HUAMANGUILLA DOMINGUEZ 54722

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL / LACTANCIA MATER 1 1 1

D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
E
L IC
P
U
B ADE R
L P
E
M in is t er i o
EDAD: 0 - 4 AÑOS
U
PE RÚ S egur o In te gr al d eS alud
de S al ud
TOPE: D:1 M: 1 A: 12

110 16
2375 P.S OCOTUAN

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
CARRILLO DURAND
LUZ MARIA
DE PARTO / FECHA 2371-F
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 1 5 0 1 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 1 2 0 1 6 9 :
15 007
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P D R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

24287500 MARCO ANTONIO DUEÑAS LUNA 2548
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD.
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03552 FERROSO SULFATO (SAL FERROSA) TAB 300mg 84153
00200 ACIDO FOLICO TAB 500ug (0.5mg) 03519 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO FCO 15mg/5mL-180mL 86000
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO GOTAS 25mg/mL-30mL 87340
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10mg/mL x 1mL 82247
00259 ALBENDAZOL FCO 100 mg/5 mL x 20 mL 03703 FURAZOLIDONA FCO-SUS 50 mg/5 mL x120 mL 82465
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 83718
18091 ALUMINIO HIDROX+MAGNESIO HIDROXIDO FCO 400/400 mg/5 ml x150 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150mg 83721
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 100 mg x 2 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/mL-2mL (20mg) 82565
00807 AMOXICILINA TAB 250mg 03751 GENTAMICINA SULFATO AMP 40mg/mL (80 mg)-2mL 87162
00786 AMOXICILINA FCO 250mg/5mL-120mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg 87177
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5mL-60mL 03944 HIDROCORTISONA CRM 1g/100g-20g 86430
00750 AMOXICILINA+ACIDO CLAVULANICO TAB 500mg+125mg 04024 IBUPROFENO FCO 100 mg/5 ml x 60 mL 82947b
00725 AMOXICILINA+ACIDO CLAVULANICO FCO 250mg+62,5mg/5mL-60mL 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87207
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA CDE 20mg+10ug/mL (2%)-1.8mL 86899
00909 ATROPINA SULFATO AMP 500ug-1mL 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 400 mg 85013
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1mg/mL-1mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANT AMP 2g/100mL (2%)- 20 mL 85018
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 17700 LIDOCAINA CLORHIDRATO CON PRESERVAN AMP 200 mg 87040
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1000 000 UI 04556 MAGNESIO SULFATO AMP 200mg/mL (20%)-10mL
85031
01032 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1000 000 UI 04565 MANITOL FCO 20g/100mL (20%)-1000mL
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUY AMP 1200 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg x 30mL 86701
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO 25g/100mL (25%)-120mL 04585 MEBENDAZOL TAB 200mg 86702
01346 BROMURO DE VECURONIO AMP 4 mg x 1 ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 87220
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100mg/mL (10%)-10mL 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1g-2mL 87177d
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04696 METFORMINA TAB 850 mg 87177b
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200mg 04701 METILDOPA TAB 250mg 87177
01636 CEFALEXINA TAB 500mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5mg/mL (10mg)-2mL 80076
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 80061
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg
80055
01964 CLINDAMICINA TAB 300mg 04794 METRONIDAZOL FCO 250mg/5mL-120mL
02055 CLORANFENICOL TAB 500mg 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg 86140
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 04982 NAPROXENO TAB 550 mg 84155
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05018 NIFEDIPINO TAB 10mg 81025
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10mg/mL-1mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100mg 82402
02132 CLORFENAMINA MALEATO FCO 2mg/5mL-120mL 05096 NITROFURANTOINA FCO 25mg/5mL-120mL 86592
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05121 NORFLOXACINO TAB 400 mg 85048
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100 g (1%) x 20g 05154 OMEPRAZOL TAB 20mg 85590
02312 CLOTRIMAZOL POT-CRM1g/100 g x 40 g 05253 OXITOCINA AMP 10UI-1mL 87205
02654 DEXAMETAZONA TAB 500ug (0,5mg) S0001 SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES SOB 1 gr 81099
02642 DEXAMETAZONA FOSFATO AMP 4mg/2mL-2mL 05281 PÁRACETAMOL FCO 100mg/mL-10mL 87177c
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO FCO 15mg/5mL-120mL 05309 PÁRACETAMOL FCO 120mg/5mL-60mL 82270
03783 DEXTROSA FCO 10g/100mL (10%) - 1000mL 05335 PÁRACETAMOL TAB 500mg 85002
03789 DEXTROSA FCO 5g/100mL (5%)-1000mL 05520 POLIGELINA FCO 3.5g/100mL (3.5%)-500mL 84450
03787 DEXTROSA AMP 333mg/mL (33%)-20mL 05588 PREDNISONA TAB 20mg 84460
02752 DIAZEPAM AMP 5mg/mL -2mL 05589 PREDNISONA TAB 5mg 84478
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg 05590 PREDNISONA TAB 50mg 84540
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05551 POTASIO CLORURO AMP 20g/100mL-10mL 87087
02788 DICLOFENACO AMP 25mg/mL (75mg-3mL) 05660 RANITIDINA TAB 150mg 85651
02835 DICLOXACILINA TAB 250mg 05661 RANITIDINA TAB 300mg 87087
02836 DICLOXACILINA TAB 500mg 05658 RANITIDINA AMP 25mg/mL-2mL 85651
02830 DICLOXACILINA FCO 250mg/5mL-60mL 08152 RETINOL VITAMINA A CAP 100000 UI
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50mg 08153 RETINOL VITAMINA A CAP 200000 UI
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50mg/5mL 05731 SALBUTAMOL AER INH 100ug/DOSIS-200DOSIS
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05738 SALBUTAMOL SULFATO FCO 2mg/5mL-120mL CÓD.
03097 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTR AMP 1mg-1mL 05595 S.R.O. SOB 27.9 g 90471
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200ug/mL-1mL 02922 SIMETICONA FCO 80mg/mL -15mL 99387
03142 ERGOMETRINA MALEATO TAB 200 ug 05873 SODIO CLORURO FCO 1 Litro 99207
03191 ERITROMICINA TAB 500mg 05889 SODIO CLORURO AMP 20g/10mL (20%)-20mL 99209
03351 ETONOGESTREL SISTE 68mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA TUB 1g/100g (1%)-50g 97010
18102 ETINIL ESTRADIOL-LEVONOGESTREL BLIS 30ug+150ug 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400mg+80mg 31645
03213 HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) N-BUTILBROMU AMP 20 mg - 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800mg+160mg 59400
03215 HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) N-BUTILBROMU TAB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200mg+40mg/5mL-60mL 87115
03451 FENITOINA SÓDICA TAB 100mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1 g/100 g x 6 g 36300
03445 FENITOINA SÓDICA FCO 125mg/5mL-60mL 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 91001
03443 FENITOINA SÓDICA AMP 100mg/mL-2mL 22233 ZINC TAB 20 mg 53670
99401
99402
99403
99411
99404
13301b
PROCEDIMIENTOS DE ODONTOLOGIA 13301a
CÓD. NOMBRE IND EJE DX CÓD. NOMBRE IND DX 11000
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 16010
APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROFILAXIS 41710 EXTRACCIONES QUIRURGICAS DENTALES 58120
D1201
DENTAL (FLUOR GEL ACIDULADO AL 1.23%) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 41800
D1203 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS 41820 GINGIVECTOMIA LOCALIZADA 59872
D1204 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROFILAXIS DENT IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750
D1205 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS D9110 PRACTICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA (PRAT) 10060
D1225 APLICACION DE BARNIZ FLUORADO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 90780
TJ001 DESTARTRAJE D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 90784
99255 EXAMEN BUCAL 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR (amalqama, silicato, otros) 90782
29200
92011
91105
76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 76870 ECOGRAFIA DE ESCROTO Y CONTENIDO 59160
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL, Determinación 94640
76856 ECOGRAFIA PELVICA UTERO Y ANEXOS 71020 Rx TORAX (Frontal y Lateral) 94664
76775 ECOGRAFIA RENAL 73090 Rx ANTEBRAZO (2 placas). Rx BRAZO (2 placas) 59409
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 73120 Rx MANO (2 placas) 92015
76885 ECOGRAFIA DE CADERA (NIÑO) 73100 Rx MUÑECA (2 placas) 13302
76880 ECOGRAFIA DE EXTREMIDADES 73550 Rx MUSLO FEMUR (2 placas) 91001
76645 ECOGRAFIA DE MAMAS 73590 Rx PIERNA (2 placas) 12001
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 70220 Rx SENOS PARANASALES (3 placas) 12002
76770 ECOGRAFIA RETROPERITONEAL 74000 Rx SIMPLE DE ABDOMEN 12005
76506 ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR 70160 Rx HUESOS NASALES 15849
99173
88141
99397
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA CONCENT IND/PRES EJE/ENTR NOMBRE

AGUJA DENTAL LARGA / CORTA UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS
AEROCAMARA (lactante. Pediátrico. Adulto) UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
CATETER INTRAVENOSO 18. 20, 22. 24 UNIDAD CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
GUANTES QUIRURGICOS 6 1 /2. 7 1 /2. 7 UNIDAD GUANTES NO QUIRURGICOS
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc, 50cc UNIDAD PASTA DENTAL NIÑOS
PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO DEL RESPOMSABLE DE FARMACIA Y/O LABORATORIO

LABORATORIO
NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA)
AGLUTINACIONES tiphy. paratiphy o Brucella
Anti Ag HBs (HEPATITIS B)
BILIRRUBINAS total y fracciónadas
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL - HDL
COLESTEROL - LDL
CREATININA
CULTIVO DE SECRECIÓN RESPIRATORIA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
FACTOR REUMATOIDEO
GLUCOSA
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUÍNEO y FACTOR Rh
HEMATOCRITO (Hto.)
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOCULTIVO Y/O ANTIBIOGRAMA
HEMOGRAMA COMPLETO
(N°, Fórm, Hb. Hto, Const. Corpusculares.
Plaquetas)
HIV-1, anticuerpos
HIV-2, anticuerpos
KOH (raspado)
MOCO FECAL (Examen coprologico funcional)
PARASITOLÓGICO - directo y concentrado
PARASITOLOGICO SERIADO
PERFIL HEPÁTICO
PERFIL LIPIDICO
PERFIL PRENATAL (Hemograma 3ra generacion,
glucosa, VDRL, HIV; Examen orina,, Rubeola)
PROTEINA C REACTIVA
PROTEÍNAS Totales y Fraccionadas
PRUEBA DIAGNOSTICO EMBARAZO (Pregnosticón)
PROTEINURIA ( 12 Ò 24 Hrs)
PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL, RPR, ART)
RECUENTO DE LEUCOCITOS
RECUENTO DE PLAQUETAS
SECRECION VAGINAL
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
THEVENON
TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA
TRANSAMINASA OXALACÉTICA (TGO)
TRANSAMINASA PIRÚVICA (TGP)
TRIGLICÉRIDOS
ÚREA EN ORINA
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
NOMBRE IND EJE DX

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
ATENCION DE JOVEN/ADULTO
ATENCION POR PSICOLOGIA
ATENCION EN NUTRICION
APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS
ASPIRADO BRONQUIAL
ATC OBSTETRICA DE RUTINA PRE Y POST PARTO
BACILOSCOPIA BK I - II
CATETERISMO VENOSO
COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA
COLOCACION DE SONDA URETRAL (SONDAJE)
CONSEJERIA NUTRICIONAL (PSE)CONSEJERIA INTEGRAL
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
CONSEJERIA NUTRICIONAL / LACTANCIA MATERNA
ESTIMULACION TEMPRANA
CONSEJERIA PARA REDUCCION DE FACTORES RIESGO
CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA
CURACIÓN QUIRÚRGICA PEQUEÑA
DEBRIDAMIENTO DE PIEL infectada o eczemas
DEBRIDAMIENTO Y/O LIMPIEZA QUIRURGICA.
DILATACIÓN y LEGRADO, diagnostico y/o terapéutico
DRENAJE DE ABSCESO, QUISTE, HEMATOMA
EVACUACIÓN UTERINA óbito fetal + legrado uterino
EXTRACCION DE UÑA
INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
INFUSIÓN INTRAVENOSA
INYECCIÓN INTRAVENOSA
INYECCION SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
INMOVILIZACION Y VENDAJE
LAVADO OCULAR PROFILAXIS OCULAR
LAVADO GÁSTRICO
LEGRADO ENDOCERVICAL
LEGRADO POST PARTO
NEBULIZACIÓN con presión positiva Intermitente
OXIGENOTERAPIA, sesión en emergencia
PARTO VAGINAL solamente
REFRACCION Y MEDICION DE LA VISION
RETIRO DE PUNTOS
SONDAJE NASOGASTRICO VESICAL. RECTAL
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superficial <2.5cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superficial 2.6-10cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS > 10 cm (EPISIORRAFIA)
RETIRO DE PUNTOS
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL (PLAN SALUD ESCOLAR)
TOMA DE PAP
VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)
CARACTERISTICA CONC IND EJEC DX

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
BLAD
IC L P
E
E P
U E
R
M i n is te ri o
R
PERÚ S egur o In te gr al d e Sal ud

d e S al ud
EDAD: 2-14 AÑOS

3447 P.S. SUYO

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
31-Dec 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
MINA QUISPE
JUAN ANDRES
PARTO / FECHA DE DG - 3376
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 5 0 5 2 0 1 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 6 0 6 2 0 1 5 10 :
45 008
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P D R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23854521 LUANA JIMENEZ GALLARDO 49852
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS JOSEFINA MINA LETONA LA
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD.
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03552 FERROSO SULFATO (SAL FERROSA) TAB 300mg 84153
00200 ACIDO FOLICO TAB 500ug (0.5mg) 03519 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO FCO 15mg/5mL-180mL 86000
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO GOTAS 25mg/mL-30mL 87340
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10mg/mL x 1mL 82247
00259 ALBENDAZOL FCO 100 mg/5 mL x 20 mL 03703 FURAZOLIDONA FCO-SUS 50 mg/5 mL x120 mL 82465
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 83718
18091 ALUMINIO HIDROX+MAGNESIO HIDROXIDO FCO 400/400 mg/5 ml x150 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150mg 83721
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 100 mg x 2 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/mL-2mL (20mg) 82565
00786 AMOXICILINA FCO 250mg/5mL-120mL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg 87177
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5mL-60mL 03944 HIDROCORTISONA CRM 1g/100g-20g 86430
00750 AMOXICILINA+ACIDO CLAVULANICO TAB 500mg+125mg 04024 IBUPROFENO FCO 100 mg/5 ml x 60 mL 82947b
00725 AMOXICILINA+ACIDO CLAVULANICO FCO 250mg+62,5mg/5mL-60mL 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87207
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA CDE 20mg+10ug/mL (2%)-1.8mL 86899
00909 ATROPINA SULFATO AMP 500ug-1mL 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 400 mg 85013
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1mg/mL-1mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANT AMP 2g/100mL (2%)- 20 mL 85018
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 17700 LIDOCAINA CLORHIDRATO CON PRESERVAN AMP 200 mg 87040
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1000 000 UI 04556 MAGNESIO SULFATO AMP 200mg/mL (20%)-10mL
85031
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENTE AMP 1200 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg x 30mL 86701
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO 25g/100mL (25%)-120mL 04585 MEBENDAZOL TAB 200mg 86702
01346 BROMURO DE VECURONIO AMP 4 mg x 1 ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 87220
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100mg/mL (10%)-10mL 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1g-2mL 87177d
01522 CAPTOPRIL TAB 25mg 04696 METFORMINA TAB 850 mg 87177b
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200mg 04701 METILDOPA TAB 250mg 87177
01636 CEFALEXINA TAB 500mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5mg/mL (10mg)-2mL 80076
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 80061
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg
80055
01964 CLINDAMICINA TAB 300mg 04794 METRONIDAZOL FCO 250mg/5mL-120mL
02055 CLORANFENICOL TAB 500mg 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg 86140
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 04982 NAPROXENO TAB 550 mg 84155
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05018 NIFEDIPINO TAB 10mg 81025
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10mg/mL-1mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100mg 82402
02132 CLORFENAMINA MALEATO FCO 2mg/5mL-120mL 05096 NITROFURANTOINA FCO 25mg/5mL-120mL 86592
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500mg 05121 NORFLOXACINO TAB 400 mg 85048
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1g/100 g (1%) x 20g 05154 OMEPRAZOL TAB 20mg 85590
02312 CLOTRIMAZOL POT-CRM1g/100 g x 40 g 05253 OXITOCINA AMP 10UI-1mL 87205
02654 DEXAMETAZONA TAB 500ug (0,5mg) S0001 SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES SOB 1 gr 81099
02642 DEXAMETAZONA FOSFATO AMP 4mg/2mL-2mL 05281 PÁRACETAMOL FCO 100mg/mL-10mL 87177c
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO FCO 15mg/5mL-120mL 05309 PÁRACETAMOL FCO 120mg/5mL-60mL 82270
03783 DEXTROSA FCO 10g/100mL (10%) - 1000mL 05335 PÁRACETAMOL TAB 500mg 85002
03789 DEXTROSA FCO 5g/100mL (5%)-1000mL 05520 POLIGELINA FCO 3.5g/100mL (3.5%)-500mL 84450
03787 DEXTROSA AMP 333mg/mL (33%)-20mL 05588 PREDNISONA TAB 20mg 84460
02752 DIAZEPAM AMP 5mg/mL -2mL 05589 PREDNISONA TAB 5mg 84478
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg 05590 PREDNISONA TAB 50mg 84540
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05551 POTASIO CLORURO AMP 20g/100mL-10mL 87087
02788 DICLOFENACO AMP 25mg/mL (75mg-3mL) 05660 RANITIDINA TAB 150mg 85651
02835 DICLOXACILINA TAB 250mg 05661 RANITIDINA TAB 300mg 87087
02836 DICLOXACILINA TAB 500mg 05658 RANITIDINA AMP 25mg/mL-2mL 85651
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05738 SALBUTAMOL SULFATO FCO 2mg/5mL-120mL CÓD.
03097 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O TARTRATO) AMP 1mg-1mL 05595 S.R.O. SOB 27.9 g 90471
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200ug/mL-1mL 02922 SIMETICONA FCO 80mg/mL -15mL 99387
03142 ERGOMETRINA MALEATO TAB 200 ug 05873 SODIO CLORURO FCO 1 Litro 99207
03191 ERITROMICINA TAB 500mg 05889 SODIO CLORURO AMP 20g/10mL (20%)-20mL 99209
03351 ETONOGESTREL SISTE 68mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA TUB 1g/100g (1%)-50g 97010
18102 ETINIL ESTRADIOL-LEVONOGESTREL BLIS 30ug+150ug 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400mg+80mg 31645
03213 HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) N-BUTILBROMURO AMP 20 mg - 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800mg+160mg 59400
03215 HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) N-BUTILBROMURO TAB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200mg+40mg/5mL-60mL 87115
03451 FENITOINA SÓDICA TAB 100mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1 g/100 g x 6 g 36300
03445 FENITOINA SÓDICA FCO 125mg/5mL-60mL 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 91001
03443 FENITOINA SÓDICA AMP 100mg/mL-2mL 22233 ZINC TAB 20 mg 53670
99401
99402
99403
99411
99404
13301b
PROCEDIMIENTOS DE ODONTOLOGIA 13301a
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 16010
APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROFILAXIS DENTAL 41710 EXTRACCIONES QUIRURGICAS DENTALES 58120
D1201
(FLUOR GEL ACIDULADO AL 1.23%) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 41800
D1203 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN NIÑOS 41820 GINGIVECTOMIA LOCALIZADA 59872
D1204 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROFILAXIS DENTAL IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750
D1205 APLICACIÓN TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS D9110 PRACTICA DE RESTAURACION ATRAUMATICA (PRAT) 10060
D1225 APLICACION DE BARNIZ FLUORADO D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 90780
TJ001 DESTARTRAJE D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 90784
99255 EXAMEN BUCAL 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR (amalqama, silicato, otros) 90782
29200
92011
91105
76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 76870 ECOGRAFIA DE ESCROTO Y CONTENIDO 59160
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL, Determinación 94640
76856 ECOGRAFIA PELVICA UTERO Y ANEXOS 71020 Rx TORAX (Frontal y Lateral) 94664
76775 ECOGRAFIA RENAL 73090 Rx ANTEBRAZO (2 placas). Rx BRAZO (2 placas) 59409
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 73120 Rx MANO (2 placas) 92015
76885 ECOGRAFIA DE CADERA (NIÑO) 73100 Rx MUÑECA (2 placas) 13302
76880 ECOGRAFIA DE EXTREMIDADES 73550 Rx MUSLO FEMUR (2 placas) 91001
76645 ECOGRAFIA DE MAMAS 73590 Rx PIERNA (2 placas) 12001
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL 70220 Rx SENOS PARANASALES (3 placas) 12002
76770 ECOGRAFIA RETROPERITONEAL 74000 Rx SIMPLE DE ABDOMEN 12005
76506 ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR 70160 Rx HUESOS NASALES 15849
99173
88141
99397
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA CONCENT IND/PRES EJE/ENTR NOMBRE

AGUJA DENTAL LARGA / CORTA UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS
AEROCAMARA (lactante. Pediátrico. Adulto) UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS
CATETER INTRAVENOSO 18. 20, 22. 24 UNIDAD CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE
GUANTES QUIRURGICOS 6 1 /2. 7 1 /2. 7 UNIDAD GUANTES NO QUIRURGICOS
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc, 50cc UNIDAD PASTA DENTAL NIÑOS
PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO DEL RESPOMSABLE DE FARMACIA Y/O LABORATORIO

LABORATORIO
NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA)
AGLUTINACIONES tiphy. paratiphy o Brucella
Anti Ag HBs (HEPATITIS B)
BILIRRUBINAS total y fracciónadas
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL - HDL
COLESTEROL - LDL
CREATININA
CULTIVO DE SECRECIÓN RESPIRATORIA
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
FACTOR REUMATOIDEO
GLUCOSA
GOTA GRUESA
GRUPO SANGUÍNEO y FACTOR Rh
HEMATOCRITO (Hto.)
HEMOGLOBINA (Hb)
HEMOCULTIVO Y/O ANTIBIOGRAMA
HEMOGRAMA COMPLETO
(N°, Fórm, Hb. Hto, Const. Corpusculares.
Plaquetas)
HIV-1, anticuerpos
HIV-2, anticuerpos
KOH (raspado)
MOCO FECAL (Examen coprologico funcional)
PARASITOLÓGICO - directo y concentrado
PARASITOLOGICO SERIADO
PERFIL HEPÁTICO
PERFIL LIPIDICO
PERFIL PRENATAL (Hemograma 3ra generacion,
glucosa, VDRL, HIV; Examen orina,, Rubeola)
PROTEINA C REACTIVA
PROTEÍNAS Totales y Fraccionadas
PRUEBA DIAGNOSTICO EMBARAZO (Pregnosticón)
PROTEINURIA ( 12 Ò 24 Hrs)
PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL, RPR, ART)
RECUENTO DE LEUCOCITOS
RECUENTO DE PLAQUETAS
SECRECION VAGINAL
SEDIMENTO URINARIO
TEST DE GRAHAM
THEVENON
TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA
TRANSAMINASA OXALACÉTICA (TGO)
TRANSAMINASA PIRÚVICA (TGP)
TRIGLICÉRIDOS
ÚREA EN ORINA
NOMBRE IND EJE DX

ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
ATENCION DE JOVEN/ADULTO
ATENCION POR PSICOLOGIA
ATENCION EN NUTRICION
APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS
ASPIRADO BRONQUIAL
ATC OBSTETRICA DE RUTINA PRE Y POST PARTO
BACILOSCOPIA BK I - II
CATETERISMO VENOSO
COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA
COLOCACION DE SONDA URETRAL (SONDAJE)
CONSEJERIA NUTRICIONAL (PSE)CONSEJERIA INTEGRAL
CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
CONSEJERIA NUTRICIONAL / LACTANCIA MATERNA
ESTIMULACION TEMPRANA
CONSEJERIA PARA REDUCCION DE FACTORES RIESGO
CURACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANA
CURACIÓN QUIRÚRGICA PEQUEÑA
DEBRIDAMIENTO DE PIEL infectada o eczemas
DEBRIDAMIENTO Y/O LIMPIEZA QUIRURGICA.
DILATACIÓN y LEGRADO, diagnostico y/o terapéutico
DRENAJE DE ABSCESO, QUISTE, HEMATOMA
EVACUACIÓN UTERINA óbito fetal + legrado uterino
EXTRACCION DE UÑA
INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
INFUSIÓN INTRAVENOSA
INYECCIÓN INTRAVENOSA
INYECCION SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
INMOVILIZACION Y VENDAJE
LAVADO OCULAR PROFILAXIS OCULAR
LAVADO GÁSTRICO
LEGRADO ENDOCERVICAL
LEGRADO POST PARTO
NEBULIZACIÓN con presión positiva Intermitente
OXIGENOTERAPIA, sesión en emergencia
PARTO VAGINAL solamente
REFRACCION Y MEDICION DE LA VISION
RETIRO DE PUNTOS
SONDAJE NASOGASTRICO VESICAL. RECTAL
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superficial <2.5cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superficial 2.6-10cm
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS > 10 cm (EPISIORRAFIA)
RETIRO DE PUNTOS
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL (PLAN SALUD ESCOLAR)
TOMA DE PAP
VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)
CARACTERISTICA CONC IND EJEC DX

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO

E
L IC
P
U
B ADE R
L P
E
M in is t er i o
EDAD: 9 - 60 AÑOS
U
de S al ud
TOPE: D:1 M: 4 A: 13

110 16
2375 P.S CRUZPATA

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
URQUIZO HUAMAN
ROBERTA
DE PARTO / FECHA 5415-A
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 4 0 6 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 6 12 :
15 009
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 165 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

CPN (N°) 8 CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
EDAD GEST 35 R.N. PREMATURO
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
27 SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R Z35.9 D R
2 2DO DX ESPECIFICANDO EL FACTOR DE RIESGO P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

24287500 MARIAELENA CAMPOS BUSTAMANTE 2548
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 03536 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO GOTAS 25mg/mL-30mL 87340 Anti Ag HBs (HEPATITIS B)
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10mg/mL x 1mL 82247 BILIRRUBINAS total y fracciónadas
18091 ALUMINIO HIDROX+MAGNESIO HIDROX FCO 400/400 mg/5 ml x150 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150mg 83721 COLESTEROL - LDL
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 100 mg x 2 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/mL-2mL (20mg) 82565 CREATININA
00750 AMOXICILINA+ACIDO CLAVULANICO TAB 500mg+125mg 04024 IBUPROFENO FCO 100 mg/5 ml x 60 mL 82947b GLUCOSA
00725 AMOXICILINA+ACIDO CLAVULANICO FCO 250mg+62,5mg/5mL-60mL 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87207 GOTA GRUESA
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA CDE 20mg+10ug/mL (2%)-1.8mL 86899 GRUPO SANGUÍNEO y FACTOR Rh
00909 ATROPINA SULFATO AMP 500ug-1mL 04387 LIDOCAINA CLORHIDRATO CDE 400 mg 85013 HEMATOCRITO (Hto.)
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1mg/mL-1mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANT AMP 2g/100mL (2%)- 20 mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 17700 LIDOCAINA CLORHIDRATO CON PRESERVAN AMP 200 mg 87040 HEMOCULTIVO Y/O ANTIBIOGRAMA
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1000 000 UI 04556 AMP 200mg/mL (20%)-10mL HEMOGRAMA COMPLETO
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON D AMP 1200 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg x 30mL 86701 HIV-1, anticuerpos
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO 25g/100mL (25%)-120mL 04585 MEBENDAZOL TAB 200mg 86702 HIV-2, anticuerpos
01346 BROMURO DE VECURONIO AMP 4 mg x 1 ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 87220 KOH (raspado)
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100mg/mL (10%)-10mL 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1g-2mL 87177d MOCO FECAL (Examen coprologico funcional)
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200mg 04701 METILDOPA TAB 250mg 87177 PARASITOLOGICO SERIADO
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENT AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 80061 PERFIL LIPIDICO
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500mg PERFIL PRENATAL (Hemograma 3ra generacion,
80055
01964 CLINDAMICINA TAB 300mg 04794 METRONIDAZOL FCO 250mg/5mL-120mL glucosa, VDRL, HIV; Examen orina,, Rubeola)
02055 CLORANFENICOL TAB 500mg 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg 86140 PROTEINA C REACTIVA
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1g 04982 NAPROXENO TAB 550 mg 84155 PROTEÍNAS Totales y Fraccionadas
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4mg 05018 NIFEDIPINO TAB 10mg 81025 PRUEBA DIAGNOSTICO EMBARAZO (Pregnosticón)
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10mg/mL-1mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100mg 82402 PROTEINURIA ( 12 Ò 24 Hrs)
02132 CLORFENAMINA MALEATO FCO 2mg/5mL-120mL 05096 NITROFURANTOINA FCO 25mg/5mL-120mL 86592 PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL, RPR, ART)
02312 CLOTRIMAZOL POT-CRM1g/100 g x 40 g 05253 OXITOCINA AMP 10UI-1mL 87205 SECRECION VAGINAL
02654 DEXAMETAZONA TAB 500ug (0,5mg) S0001 SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES SOB 1 gr 81099 SEDIMENTO URINARIO
02642 DEXAMETAZONA FOSFATO AMP 4mg/2mL-2mL 05281 PÁRACETAMOL FCO 100mg/mL-10mL 87177c TEST DE GRAHAM
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO FCO 15mg/5mL-120mL 05309 PÁRACETAMOL FCO 120mg/5mL-60mL 82270 THEVENON
02835 DICLOXACILINA TAB 250mg 05661 RANITIDINA TAB 300mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
02836 DICLOXACILINA TAB 500mg 05658 RANITIDINA AMP 25mg/mL-2mL 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05738 SALBUTAMOL SULFATO FCO 2mg/5mL-120mL CÓD. NOMBRE
03097 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O T AMP 1mg-1mL 05595 S.R.O. SOB 27.9 g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200ug/mL-1mL 02922 SIMETICONA FCO 80mg/mL -15mL 99387 ATENCION DE JOVEN/ADULTO
03142 ERGOMETRINA MALEATO TAB 200 ug 05873 SODIO CLORURO FCO 1 Litro 99207 ATENCION POR PSICOLOGIA
03191 ERITROMICINA TAB 500mg 05889 SODIO CLORURO AMP 20g/10mL (20%)-20mL 99209 ATENCION EN NUTRICION
03351 ETONOGESTREL SISTE 68mg 05964 SULFADIAZINA DE PLATA TUB 1g/100g (1%)-50g 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FÍSICOS
18102 ETINIL ESTRADIOL-LEVONOGESTREL BLIS 30ug+150ug 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400mg+80mg 31645 ASPIRADO BRONQUIAL
03213 HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) N-BUTIL AMP 20 mg - 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800mg+160mg 59400 ATC OBSTETRICA DE RUTINA PRE Y POST PARTO
03215 HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) N-BUTIL TAB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200mg+40mg/5mL-60mL 87115 BACILOSCOPIA BK I - II
03451 FENITOINA SÓDICA TAB 100mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1 g/100 g x 6 g 36300 CATETERISMO VENOSO
03445 FENITOINA SÓDICA FCO 125mg/5mL-60mL 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 91001 COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA
03443 FENITOINA SÓDICA AMP 100mg/mL-2mL 22233 ZINC TAB 20 mg 53670 COLOCACION DE SONDA URETRAL (SONDAJE)

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 16010 DEBRIDAMIENTO Y/O LIMPIEZA QUIRURGICA.
APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO 41710 EXTRACCIONES QUIRURGICAS DENTALES 58120 DILATACIÓN y LEGRADO, diagnostico y/o terapéutico
D1201
PROFILAXIS DENTAL (FLUOR GEL ACIDULADO AL 1.23%) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 41800 DRENAJE DE ABSCESO, QUISTE, HEMATOMA
D1204 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROFILAXIS IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750 EXTRACCION DE UÑA
88141 TOMA DE PAP
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA CONCENT IND/PRES EJE/ENTR NOMBRE CARACTERISTICA

AGUJA DENTAL LARGA / CORTA UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNIDAD
AEROCAMARA (lactante. Pediátrico. Adulto) UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNIDAD
CATETER INTRAVENOSO 18. 20, 22. 24 UNIDAD CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNIDAD DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNIDAD
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNIDAD ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE UNIDAD
GUANTES QUIRURGICOS 6 1 /2. 7 1 /2. 7 UNIDAD GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc, 50cc UNIDAD PASTA DENTAL NIÑOS UNIDAD
OBSERVACIONES
LABORATORIO
IND EJE DX RESULTADO
CO EMBARAZO (Pregnosticón)
DIMIENTO INTERVENCION QUIRURGICA
IND EJE DX
1 1 1
CIONAL (PSE)CONSEJERIA INTEGRAL
CIONAL / LACTANCIA MATERNA
REDUCCION DE FACTORES RIESGO
ADO, diagnostico y/o terapéutico
NA óbito fetal + legrado uterino
presión positiva Intermitente
HERIDAS superficial 2.6-10cm

HERIDAS > 10 cm (EPISIORRAFIA)
EZA VISUAL (PLAN SALUD ESCOLAR)
CA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)
CONC IND EJEC DX

EDAD: 9 - 60 AÑOS
L IC
P
U
B ADE R
L P
E
E
M in is t er i o
U
de S al ud
TOPE: D:1 M: 2 A: 2

110 16

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
ELIZABETH
DE PARTO / FECHA 0 1 1 2 2 0 1 6 2371-A
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 8 1 9 8 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 6 11 :
15 010
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
11 SPR VPH

SALUD

CONTROL 1 Admin.suplemento CONSEJERIA GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P D R Z39.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

24287500 CLORINDA MATTO DE TURNER 2548
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 30 30 1 03536 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO GOTAS 25mg/mL-30mL 87340 Anti Ag HBs (HEPATITIS B)
18091 ALUMINIO HIDROX+MAGNESIO HIDR FCO 400/400 mg/5 ml x150 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150mg 83721 COLESTEROL - LDL
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENT AMP 1g 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA CDE 20mg+10ug/mL (2%)-1.8mL 86899 GRUPO SANGUÍNEO y FACTOR Rh
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CO AMP 1200 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg x 30mL 86701 HIV-1, anticuerpos
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYE AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 80061 PERFIL LIPIDICO
80055
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODI AMP 1g 04982 NAPROXENO TAB 550 mg 84155 PROTEÍNAS Totales y Fraccionadas
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05738 SALBUTAMOL SULFATO FCO 2mg/5mL-120mL CÓD. NOMBRE
03097 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO AMP 1mg-1mL 05595 S.R.O. SOB 27.9 g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
18102 ETINIL ESTRADIOL-LEVONOGESTRE BLIS 30ug+150ug 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400mg+80mg 31645 ASPIRADO BRONQUIAL
03213 HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) N-BUT AMP 20 mg - 1 mL 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800mg+160mg 59400 ATC OBSTETRICA DE RUTINA PRE Y POST PARTO
03215 HIOSCINA (ESCOPOLAMINA) N-BUT TAB 10mg 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200mg+40mg/5mL-60mL 87115 BACILOSCOPIA BK I - II

D1201
D1204 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROFILAX IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750 EXTRACCION DE UÑA
88141 TOMA DE PAP
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA CONCENT IND/PRES EJE/ENTR NOMBRE CARACTERISTICA

OBSERVACIONES
LABORATORIO
IND EJE DX RESULTADO
CO EMBARAZO (Pregnosticón)
DIMIENTO INTERVENCION QUIRURGICA
IND EJE DX
1 1 1
CIONAL (PSE)CONSEJERIA INTEGRAL
CIONAL / LACTANCIA MATERNA
REDUCCION DE FACTORES RIESGO
ADO, diagnostico y/o terapéutico
NA óbito fetal + legrado uterino
presión positiva Intermitente
HERIDAS superficial 2.6-10cm

HERIDAS > 10 cm (EPISIORRAFIA)
EZA VISUAL (PLAN SALUD ESCOLAR)
CA DEL ADULTO MAYOR (VACAM)
CONC IND EJEC DX

L IC
B ADP
E
L
EP U E
R
U
M in is t eri o
EDAD: 9 - 60 AÑOS
TOPE: D:1 M: 1 A: 2

110 15
2375 P.S. CHACAN

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
LUCANA MANRIQUEZ
LIZ ALICIONE
DE PARTO / FECHA 0 2 1 0 2 0 1 5 345 - A
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 1 4 0 6 1 9 7 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 9 0 6 2 0 1 5 9 :
20 011
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA V HOSPITALIZACI
CONSULTA APOYO AL
CONTRA V FALLECIDO
CORTE

PESO (Kg) 48.75 TALLA (cm) 162 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE P D R Z01.7 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

44582515 GLADYS RODRIGUEZ TAPIA 1358
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80mg/mL (160 mg)-2mL 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1
00750 AMOXICILINA TAB 500mg+125mg 04024 IBUPROFENO FCO 100 mg/5 ml x 60 mL 82947b GLUCOSA 1 1 1
18155 AMPICILINA S AMP 1g 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA CDE 20mg+10ug/mL (2%)-1.8mL 86899 GRUPO SANGUÍNEO y FACTOR Rh 1 1 1
MAGNESIO SULFATO
85031 (N°, Fórm, Hb. Hto, Const. Corpusculares. 1 1 1 14.8
Plaquetas)
18153 BENZATINA BE AMP 1200 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg x 30mL 86701 HIV-1, anticuerpos 1 1 1
80055
02132 CLORFENAMIN FCO 2mg/5mL-120mL 05096 NITROFURANTOINA FCO 25mg/5mL-120mL 86592 PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL, RPR, ART) 1 1 1
02312 CLOTRIMAZOL
D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
E
L IC
P
U
B ADE R
L P
E
M in is t er i o
EDAD: 9 - 60 AÑOS TOPE:
U
de S al ud
D:1 M: 1 A: 3

110 16

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
ELIZABETH
DE PARTO / FECHA 1 1 0 1 2 0 1 7 2371-A
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 8 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 6 10 :
15 013
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R Z36.9 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

24287500 RAMON VALDEZ CHINO 2548
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL

D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 1 1 1 76870 ECOGRAFIA DE ESCROTO Y CONTENIDO 59160 LEGRADO POST PARTO
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL 1 1 1 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL, Determinación 94640 NEBULIZACIÓN con presión positiva Intermitente
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
E
L IC
P
U
B ADE R
L P
E
M in is t er i o
EDAD: 9 - 60 AÑOS
U
de S al ud
TOPE: D:1 M: 1 A: 6

110 16

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
ELIZABETH
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 8 1 9 9 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 6 9 :
15 015
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO CONFIRMADO P D R Z32.1 D R
2 O P D R D R
3 EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO P D R Z32.0 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02149 CLORFENAMIN TAB 4mg 05018 NIFEDIPINO TAB 10mg 81025 PRUEBA DIAGNOSTICO EMBARAZO (Pregnosticón 1 1 1
02312 CLOTRIMAZOL

D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
L IC
B ADP
E
L
EP U E
R
U
M in is t eri o
EDAD: 0 -3 AÑOS
TOPE: D: 1 M:1 A:12

110 16
3521 C.S CHINCHERO

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
URQUIZO CHAPARRO
ANDRE
DE PARTO / FECHA CH-643
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 0 1 0 3 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
0 2 0 7 2 0 1 5 11 :
20 016
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA P D R Z00.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

24587612 LUZ CLARITA ANCON TUPA 5218
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL
99411 ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 1

D1351 APLICACIÓN DE
APLICACION SELLANTES
TOPICA POR
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R
EDAD: 0-17 AÑOS

5215 C.S. CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
31-Dec 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
HUILLCA QUISPE
MARINA
PARTO / FECHA DE CH-643
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 9 1 9 9 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 0 0 8 2 0 1 5 11 :
20 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z30.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23568945 MARIA ANTONIETA DE LAS NIEVES CHILI 2548
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS CONDORI ILLA LA
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
AD
IC
L EL
P U
E B E R
P
U
PE RÚ M i n is t e r i o S eg ur o I nt egr al d e Sal ud
d e S al u d
EDAD: 9-60 AÑOS

5215 C.S. CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
31-Dec 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
HUILLCA QUISPE
MARINA
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 9 1 9 9 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 0 0 8 2 0 1 5 11 :
20 018
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z30.0 D R
2 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA PROCREACION P D R Z30.8 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23568945 MARIA ANTONIETA DE LAS NIEVES CHILI 2548
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
00910 ATROPINA SUL AMP 1mg/mL-1mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTAMP 2g/100mL (2%)- 20 mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
01532 CARBAMAZEP TAB 200mg 04701 METILDOPA TAB 250mg 87177 PARASITOLOGICO SERIADO
80055
02312 CLOTRIMAZOL
02642 DEXAMETAZONAMP 4mg/2mL-2mL 05281 PÁRACETAMOL FCO 100mg/mL-10mL 87177c TEST DE GRAHAM
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1

D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
APLICACION TOPICA POR
D1201
88141 TOMA DE PAP
11975 INSERCION DE MEDICAMENTOS O DISPOSITIVOS 1 1 2
OBSERVACIONES
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
01346 BROMURO DE AMP 4 mg x 1 ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO AMP 150mg/mL 1 1 2 87220 KOH (raspado)
80055
02312 CLOTRIMAZOL
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1

D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
99255 EXAMEN BUCAL 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR (amalqama, silicato, otros) 90782 INYECCION SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR 1 1 2
88141 TOMA DE PAP
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc UNIDAD 3CC 1 1 PASTA DENTAL NIÑOS UNIDAD
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R
EDAD: 0-17 AÑOS

2306 C.S BELEMPAMPA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
31-Dec 110 2 222222222 COD. SEGURO
URQUIZO CHAPARRO
ANDRE
PARTO / FECHA DE 356-A
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 0 1 1 0 1 9 9 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 8 2 0 1 5 11 :
20 019
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE OJOS Y LA VISION P D R Z01.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL
D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
firma y sello de farmacia y/o laboratorio

firmar del afiliado o apoderado
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R
EDAD: 0 DIAS-120 AÑOS

5215 C.S. CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
31-Dec 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
HUILLCA QUISPE
MARINA
PARTO / FECHA DE 6521-A
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 5 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 8 0 8 2 0 1 5 11 :
20 020
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO P D R Z01.2 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23598215 ROBERTO BOLAÑOS CHAVEZ 35215
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL

D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
(FLUOR GEL ACIDULADO AL 1.23%) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1 41800 DRENAJE DE ABSCESO, QUISTE, HEMATOMA
99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR (amalqama, silicato, otros) 90782 INYECCION SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
88141 TOMA DE PAP
AGUJA DENTAL LARGA UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNIDAD 1 1
CREMA DENTAL UNIDAD 90g 1 1
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
1
1
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U
EDAD: 6 MESES - 120 AÑOS

TOPE: D:1 M: 4 A: 17

110 16
5215 CS. CALCA

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
HUILLCA QUISPE
DARIO
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 5 2 0 0 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 8 0 8 2 0 1 5 11 :
20 021
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONSULTA APOYO AL
CONTRA V FALLECIDO
CORTE


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23598215 ROBERTO BOLAÑOS CHAVEZ 35215
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL
D1351 APLICACIÓN DE
APLICACION SELLANTES
TOPICA POR
DE FLUOR ENDIENTES 1 1 1 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 16010 DEBRIDAMIENTO Y/O LIMPIEZA QUIRURGICA.
D1201
APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS
D1204 IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750 EXTRACCION DE UÑA
INCLUIDO PROFILAXIS DENTAL
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R
EDAD: 0-120 AÑOS

4852 C.S. LIMATAMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
31-Dec 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
FLOREZ COLLPA
ABIGAIL
PARTO / FECHA DE HP-554
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 12 :
20 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA PARA TRASTORNO MENTAL Y COMPORTAMIENTO P D R Z13.3 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23598412 LUIS ALBERTO CASTRO LUNA 2548
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R
EDAD: 12-17 AÑOS


4852 C.S. LIMATAMBO

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
31-Dec 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
URQUIZO CHAPARRO
ANDRE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 8 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 12 :
20 022
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA PARA TRASTORNO MENTAL Y COMPORTAMIENTO P D R Z13.3 D R
2 2DO DX EN CASO QUE TAMIZAJE ES PATOLOGICO P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23598412 LUIS ALBERTO CASTRO LUNA 2548
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
E
L IC
P
U
B ADE R
L P
E
M in is t er i o
EDAD: - 65 AÑOS TOPE:
U
PE RÚ de S al ud S egur o In te gr al d eS alud
D:1 M: 1 A: 1

110 16

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
MARIO
DE PARTO / FECHA 237
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 8 1 9 6 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 6 9 :
15 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA CANCER DE PROSTATA P D R Z12.5 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
00143 ACICLOVIR TAB 200mg 03552 FERROSO SULFATO (SAL FERROSA) TAB 300mg 84153 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 1 1 1
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL

D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
E
L IC
P
U
B ADE R
L P
E
M in is t er i o
EDAD: 9 - 65 AÑOS
U
TOPE: D:1 M: 1 A: 1

110 16

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
ELIZABETH
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 7 0 8 1 9 6 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 6 9 :
15 024
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLOGICO GENERAL P D R Z01.4 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL

D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
88141 TOMA DE PAP 1 1 1
CATETER INTRAVENOSO UNIDAD CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD 1 1
10929 EQUIPO DE VENOCLIS UNIDAD ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE UNIDAD 1 1
GUANTES QUIRURGICOS 6 UNIDAD GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD 61/2 1 1
### PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNIDAD
OBSERVACIONES
RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
1
1
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U
EDAD: 0 DIAS - 72 HORAS

TOPE: D: 1 M:1 A:1

110 17
2355 C.S CALCA

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
2 110 E 72834018 COD. SEGURO
BANDERAS CHURRO
ANTONIO
DE PARTO / FECHA 2883 - D
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 7 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 2 2 0 7 2 0 1 5
2 2 0 7 2 0 1 5 15 :
20 050
DE ALTA 2 2 0 7 2 0 1 5
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
V HOSPITALIZACI V CONTRA V CORTE
ÓN V
V V V

V

CPN (N°)
(SEM) 38 CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 9 5° 10
SPR VPH
V TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. V
HVB PENTAVAL ____________

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NACIDO UNICO VIVO P D R Z37.0 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23598412 MARIA LUISA BUSTAMANTE LUNA 2548
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
08008 AGUA DESTIL AMP 5 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10mg/mL x 1mL 1 1 1 82247 BILIRRUBINAS total y fracciónadas
V
18155 AMPICILINA S AMP 1g 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA CDE 20mg+10ug/mL (2%)-1.8mL 86899 GRUPO SANGUÍNEO y FACTOR Rh 1 1 1
00910 ATROPINA SUL AMP 1mg/mL-1mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANT AMP 2g/100mL (2%)- 20 mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb) V 1 1 1
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas) V
80055
02132 CLORFENAMIN FCO 2mg/5mL-120mL 05096 NITROFURANTOINA FCO 25mg/5mL-120mL 86592 PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL, RPR, ART) V 1 1 1
02312 CLOTRIMAZOL
03097 EPINEFRINA ( AMP 1mg-1mL 05595 S.R.O. SOB 27.9 g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION V2 2 1
03451 FENITOINA S TAB 100mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1 g/100 g x 6 g 1 1 1 36300 CATETERISMO VENOSO
APLICACION TOPICA DE FLUOR EN
D1201
88141 TOMA DE PAP
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA CONCENT IND/PRES EJE DX NOMBRE CARACTERISTICA CONC IND EJEC DX
AGUJA DENTAL LARGA / UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNIDAD
AEROCAMARA (lactante. Pe UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNIDAD
CATETER INTRAVENOSO 18 UNIDAD CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD
10554 CLAMP UMBILICAL DESC UNIDAD 1 1 1 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNIDAD
GUANTES QUIRURGICOS 6 1 UNIDAD 7 . 5 1 1 1 GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc, 1 UNIDAD 1 1 1 PASTA DENTAL NIÑOS UNIDAD
OBSERVACIONES
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE Y/O LABORATORIO FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U
EDAD: 0 DIAS - 28 DIAS

TOPE: D: M: A:

110 17
2355 C.S CALCA

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA V V V

TDI OTROS
IDENTIDAD
2 110 2 72834018 COD. SEGURO
BANDERAS CHURRO
ANTONIO
DE PARTO / FECHA 2883 - D
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 7 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 2 3 0 7 2 0 1 5
2 8 0 7 2 0 1 5 15 :
20 051
DE ALTA 2 8 0 7 2 0 1 5
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
HOSPITALIZACI CONTRA V CORTE
ALTA CITA
ÓN V
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO V FALLECIDO
ADMINIS.
V V V


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DX DE ACUERDO A CIE - 10 V P D R V D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U
EDAD: 0 DIAS - 120 AÑOS

TOPE: D:1 M: 1 A: 2

110 17
2355 P.S URATARI

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
JUANA
DE PARTO / FECHA 1 2 1 2 2 0 1 6 HP - 554
FEMENINO DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 2-34563197

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 1 1 2 2 0 1 6
1 4 1 2 2 0 1 6 12 :
20 054
DE ALTA 1 4 1 2 2 0 1 6
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
HOSPITALIZACI V CONTRA V CORTE


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
14 SPR VPH

PARTO V Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
N° FAMILIARES DE V GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DX DE ACUERDO A CIE - 10 PV D R V D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23598412 MIRIA LUISA BUSTAMANTE LUNA 52158
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
00910 ATROPINA SUL AMP 1mg/mL-1mL 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANT AMP 2g/100mL (2%)- 20 mL 85018 HEMOGLOBINA (Hb) V 1 1 1
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas) V
80055
02132 CLORFENAMIN FCO 2mg/5mL-120mL 05096 NITROFURANTOINA FCO 25mg/5mL-120mL 86592 PRUEBA SIFILIS cualitativa (VDRL, RPR, ART) V 1 1 1
02312 CLOTRIMAZOL
POT-CRM1g/100 g x 40 g 05253 OXITOCINA AMP 10UI-1mL 1 1 1 87205 SECRECION VAGINAL
APLICACION TOPICA DE FLUOR EN
D1201
88141 TOMA DE PAP
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA CONCENT IND/PRES EJE DX NOMBRE CARACTERISTICA CONC IND EJEC DX
AGUJA DENTAL LARGA / UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNIDAD
AEROCAMARA (lactante. Pe UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNIDAD
CATETER INTRAVENOSO 18 UNIDAD CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UNIDAD
10554 CLAMP UMBILICAL DESC UNIDAD DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNIDAD
GUANTES QUIRURGICOS 6 1 UNIDAD 7 . 5 5 5 1 GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc, 1 UNIDAD 5CC 1 1 1 PASTA DENTAL NIÑOS UNIDAD
OBSERVACIONES
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M: A:

110 16
2355 P.S URATARI

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
JUANA
DE PARTO / FECHA HP - 554
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 18 :
20 056
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ÓN EMERGENCIA V RREFERIDO ADMINIS.


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R
EDAD:0 DIAS - 120 AÑOS

TOPE: DIA:1 MES: AÑO:
2341 C.S CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA
7145 PS HUAMA 45625651

IDENTIDAD OTROS
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
URQUIZO CHAPARRO
ANDRE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 8 2 0 1 5 11 :
20 057
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CORTE
ALTA CITADO HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL CONTRAREFERIDO FALLECIDO
EMERGENCIA ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE
CONTROL Admin.suplemento GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES

GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) PP.FF RIESGO 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES
DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT. HVB
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL
D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
99255 EXAMEN BUCAL 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR (amalqama, silicato, otros) 1 1 1 90782 INYECCION SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
88141 TOMA DE PAP
GUANTES QUIRURGICOS 6 UNIDAD GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD 1 1
OBSERVACIONES

RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
1
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R

2341 C.S CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA
7145 PS HUAMA 45625651

IDENTIDAD OTROS
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
URQUIZO CHAPARRO
ANDRE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 8 2 0 1 5 11 :
20 058
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CORTE
EMERGENCIA ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________

MAT. HVB
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL
D1351 APLICACIÓN
TOPICA POR
D1201
99255 EXAMEN BUCAL 41720 TRATAMIENTO RESTAURADOR (amalqama, silicato, otros) 1 1 1 90782 INYECCION SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR
88141 TOMA DE PAP
GUANTES QUIRURGICOS 6 UNIDAD GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD 1 1
OBSERVACIONES

RESULTADO
N QUIRURGICA
DX
DX
1
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R
EDAD:0DIAS-120 AÑOS
2341 C.S CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA
7145 PS HUAMA 45625651

IDENTIDAD OTROS
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
URQUIZO CHAPARRO
ANDRE
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 2 0 0 1
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 8 2 0 1 5 11 :
20 059
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CORTE
EMERGENCIA ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________

MAT. HVB
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 NOCROSIS DE LA PULPA P D R K04.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE IND
18155 AMPICILINA S AMP 1g 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO+EPINEFRINA CDE 20mg+10ug/mL (2%)-1.8m 1 1 1 86899 GRUPO SANGUÍNEO y FACTOR Rh
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02031 CLORANFENIC AMP 1g 04982 NAPROXENO TAB 550 mg 10 10 1 84155 PROTEÍNAS Totales y Fraccionadas
02312 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1g/100 g x 40 g 05253 OXITOCINA AMP 10UI-1mL 87205 SECRECION VAGINAL
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05738 SALBUTAMOL SULFATO FCO 2mg/5mL-120mL CÓD. NOMBRE IND
CÓD. NOMBRE IND EJE DX CÓD. NOMBRE IND EJEC DX 11000 DEBRIDAMIENTO DE PIEL infectada o eczemas
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 1 1 1 16010 DEBRIDAMIENTO Y/O LIMPIEZA QUIRURGICA.
D1201
D1204 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PRO IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750 EXTRACCION DE UÑA
88141 TOMA DE PAP
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA IND EJEC EJE/ENTR NOMBRE CARACTERISTICA CONC

AGUJA DENTAL LARGA / CORTA UNIDAD 1 1 1 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS UNIDAD
AEROCAMARA (lactante. Pediátrico. Ad UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNIDAD
GUANTES QUIRURGICOS 6 1 /2. 7 1 /2. UNIDAD 1 1 1 GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc, 5 UNIDAD PASTA DENTAL NIÑOS UNIDAD
OBSERVACIONES

ABORATORIO
EJE DX RESULTADO
INTERVENCION QUIRURGICA
EJE DX
(PSE)CONSEJERIA INTEGRAL
UAL (PLAN SALUD ESCOLAR)
IND EJEC DX
1 1 1
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R

TOPE: DIA:1 MES: AÑOS:
2341 C.S CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
0
MARCELINA
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 8 2 0 1 5 11 :
20 060
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CORTE
EMERGENCIA ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________

MAT. HVB
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA P D R Z74.2 D R
2 DX DE ACUERDO A MOTIVO DE VISITA DOMICILIARIA O FACTOR DE RIESGO P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R

2341 C.S CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
0
MARCELINA
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 8 2 0 1 5 11 :
20 061
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CORTE
EMERGENCIA ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________

MAT. HVB
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DX DE ACUERDO A CONSULTA 056,062,063,065 U OTROS P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE FF CONCENTR IND EJEC DX CÓD. NOMBRE IND
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
02312 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1g/100 g x 40 g 05253 OXITOCINA AMP 10UI-1mL 87205 SECRECION VAGINAL
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05738 SALBUTAMOL SULFATO FCO 2mg/5mL-120mL CÓD. NOMBRE IND
CÓD. NOMBRE IND EJE DX CÓD. NOMBRE IND EJEC DX 11000 DEBRIDAMIENTO DE PIEL infectada o eczemas
D1201
D1204 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PRO IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750 EXTRACCION DE UÑA
88141 TOMA DE PAP
CÓD. NOMBRE CARACTERISTICA IND EJEC EJE/ENTR NOMBRE CARACTERISTICA CONC

AEROCAMARA (lactante. Pediátrico. Ad UNIDAD CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS UNIDAD
GUANTES QUIRURGICOS 6 1 /2. 7 1 /2. UNIDAD GUANTES NO QUIRURGICOS UNIDAD
JERINGA 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc, 5 UNIDAD PASTA DENTAL NIÑOS UNIDAD
OBSERVACIONES

ABORATORIO
EJE DX RESULTADO
INTERVENCION QUIRURGICA
EJE DX
(PSE)CONSEJERIA INTEGRAL
UAL (PLAN SALUD ESCOLAR)
IND EJEC DX
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M: A:

110 16
2459 C.S PISAC

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
MARCELINA
DE PARTO / FECHA HP-554
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 18 :
20 062
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
V HOSPITALIZACI CONTRA V V CORTE
ÓN V


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M: A:

110 16
2459 C.S PISAC

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
MARCELINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 2 2 0 7 2 0 1 6
2 2 0 7 2 0 1 6 18 :
20 062
DE ALTA 2 2 0 7 2 0 1 6
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
V HOSPITALIZACI CONTRA V V CORTE
ÓN V


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M: A:

110 16
2459 C.S PISAC

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
MARCELINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 7 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 18 :
20 064
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA
HOSPITALIZACI
CONSULTA APOYO AL
CONTRA V FALLECIDO
CORTE


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23598215 LILIANA SOTO ROBLES 52158
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M: A:

110 16
2459 C.S PISAC

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
MARCELINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 7 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 5 0 7 2 0 1 5
2 2 0 7 2 0 1 5 18 :
20 065
DE ALTA 2 2 0 7 2 0 1 5

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA
HOSPITALIZACI
CONSULTA APOYO AL
CONTRA V FALLECIDO
CORTE
ÓN EMERGENCIA V EXTERNA V DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M: A:

110 16
2459 CS. PISAC

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
MARCELINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 18 :
20 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONSULTA APOYO AL
CONTRA V FALLECIDO
CORTE


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO (EN CASO DE PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO) P D R Z01.7 D R
2 OTROS EXAMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS (EN CASO DE ECOGRAFIAS Y RADIOGRAFIA) P D R Z01.8 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23597512 MELQUIADES LUNA SOLARI 2548
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
E
L IC
P
U
B ADE R
L P
E
M in is t er i o
EDAD: 10 AÑOS - 120 AÑOS
U
TOPE: D:1 M: A:

110 16
2544 C.S CHINCHERO

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO
ESQUIVEL QUISPE
LUZ MARINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 1 9 1 0 1 9 7 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 1 2 2 0 1 6 9 :
15 074
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DX DE ACUERDO A CIE - 10 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
E P
BL
U AD
IC L P
E E
R
U
M i n is te ri o
R

2341 C.S CALCA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
0
MARCELINA
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN

DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 8 2 0 1 5 11 :
20 075
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CORTE
EMERGENCIA ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
____________

MAT. HVB
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA P D R Z74.2 D R
2 DX DE ACUERDO A MOTIVO DE VISITA DOMICILIARIA O FACTOR DE RIESGO P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M: A: 5
110 16
4512 CS. BELENPAMPA

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
JUANA
DE PARTO / FECHA 2548
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 0 9 0 6 1 9 4 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 6 2 0 1 5 10 :
55 900
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 75 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

CONTROL Admin.suplemento CONSEJERIA GRUPO DE
2
25 EN PP.FF RIESGO HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DX DE ACUERDO A CIE - 10 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

24287500 MIRIAN LUNA ESQUIVEL 6475
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U
EDAD: 18 AÑOS - 45 AÑOS

TOPE: D:1 M:1 A:3

110 15
2459 C.S PISAC

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
MARCELINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 7 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 18 :
20 902
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA
HOSPITALIZACI
CONSULTA APOYO AL
CONTRA V FALLECIDO
CORTE


CPN (N°)
(SEM)

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL 1 SALUD

2
25 EN PP.FF RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 ATENCION RELACIONADA CON LA PROCREACION P D R Z31.9 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
00200 ACIDO FOLICO TAB 500ug (0.5mg) 30 30 1 03519 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO FCO 15mg/5mL-180mL 86000 AGLUTINACIONES tiphy. paratiphy o Brucella
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATO GOTAS 25mg/mL-30mL 87340 Anti Ag HBs (HEPATITIS B)
18091 ALUMINIO HIDROX+MAGNESIO HIDRO FCO 400/400 mg/5 ml x150 mL 03595 FLUCONAZOL TAB 150mg 83721 COLESTEROL - LDL
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON AMP 1200 000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg x 30mL 86701 HIV-1, anticuerpos
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYEN AMP 1g 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10mg 80061 PERFIL LIPIDICO
80055
03097 EPINEFRINA (COMO CLORHIDRATO O AMP 1mg-1mL 05595 S.R.O. SOB 27.9 g 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
D1201
D1204 APLICACION TOPICA DE FLUOR EN ADULTOS INCLUIDO PROFILAXIS DENTAL IN001 INACTIVACION DE CARIES CON IONOMEROS 11750 EXTRACCION DE UÑA
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M:2 A:4

110 15
2459 C.S PISAC

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
MARCELINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 0 3 0 8 1 9 4 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 6 18 :
20 903
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


CPN (N°)
(SEM)

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO (N°
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM 1 SPR
DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER INTEGRAL 1 SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) o P D R Z00.0 D R
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ) o P D R E44.0 D R
3 OBESIDAD DEBIDO AL EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO) o P D R E66.0 D R
4 OBESIDAD , NO ESPECIFICADA P D R E66.9 D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M:2 A: 4

110 16
2459 C.S PISAC

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
TUPAC MAMANI
MARCELINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 2 0 7 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 18 :
20 904
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 98 INTEGRAL 1 APO RUBEOLA ANTITETANICA

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

PARTO Corte Tardío de CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER INTEGRAL 1 SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) o P D R Z00.0 D R
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA (DELGADEZ) o P D R E44.0 D R
3 OBESIDAD DEBIDO AL EXCESO DE CALORIAS (SOBREPESO) o P D R E66.0 D R
4 OBESIDAD , NO ESPECIFICADA P D R E66.9 D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U

TOPE: D:1 M: A:

110 16
2355 C.S MARAS

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
JUANA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 2 3 0 7 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
2 2 0 7 2 0 1 5 18 :
20 906
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM)
TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
03142 ERGOMETRINA MALEATO TAB 200 ug 05873 SODIO CLORURO FCO 1 Litro 99207 ATENCION POR PSICOLOGIA 1 1 1
03191 ERITROMICINA TAB 500mg 05889 SODIO CLORURO AMP 20g/10mL (20%)-20mL 99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1 1
D1201
88141 TOMA DE PAP
OBSERVACIONES
L IC
B
U ADP E
E
L
EP R
M in is t eri o
U
EDAD: 5-9 AÑOS

TOPE: D:1 M:1 A:1

110 16
2541 P.S SUYO

LUGAR DE
FLEXIBLE REFERENCIA

TDI OTROS
IDENTIDAD
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
HUILLCA QUISPE
MARINA
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 5 2 0 0 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 8 0 6 2 0 1 5 11 :
20 118
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD

2
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DX DE ACUERDO A CUADRO ADJUNTO P D R V D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

23598215 JEAN PICAR LOPEZ 2516
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
HUEL
LA
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U
P DE
A P E
L R
E
M i ni st e ri o
U
P ERÚ d e Sal u d Segu ro In te g ral de Sal ud
EDAD: 10 - 11 AÑOS
TOPE: D:1 M: 1 A: 1

110 15
2541 P.S. SUYO

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
JUANA
DE PARTO / FECHA 6521 - A
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 6 2 0 0 4
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 8 0 6 2 0 1 5 11 :
20 119
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm)

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL

GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 2
EN PP.FF
PUERP (N°) micronutrientes RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 DX DE ACUERDO A CUADRO ADJUNTO P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
L IC
B
U
P DE
A P E
L R
E
M i ni st e ri o
U
P ERÚ d e Sal u d Segu ro In te g ral de Sal ud
EDAD: 0 - 120 AÑOS

TOPE: D:1 M: A:

110 15
2541 C.S. BELENPAMPA

LUGAR DE
ATENCIÓN
FLEXIBLE REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 72834018 110 2 72834018 COD. SEGURO
QUISPE LOPEZ
JUANA
DE PARTO / FECHA 6521 - A
FEMENINO DE PARTO

NACIMIENTO 1 8 0 6 1 9 6 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 8 1 1 2 0 1 6 11 :
20 200
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO


(SEM) INTEGRAL

TEPSI
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
SPR VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL

GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M ) 2
EN PP.FF
PUERP (N°) micronutrientes RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS TERAPIAS FISICAS P D R Z50.1 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
AL
Huella Digital
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
MAGNESIO SULFATO
Plaquetas)
80055
D1201
88141 TOMA DE PAP
REHABILITACION 1 1 1
OBSERVACIONES

CrecimientoNiños4Años

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CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 4 AÑOS

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

110 16 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

2375 P.S CHINCHAYPUJIO

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 23458547 110 2 23458547 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL / LACTANCIA MATERNA

99411 ESTIMULACION TEMPRANA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

PERÚ d e S al ud S egur o In te gr al d e Sal ud

EDAD: 0-12 MESES

110 17 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

2326 C.S. ANTA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

31-Dec 30124864 110 2 30124864 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

PRESTA. ADICIONAL (ES)

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL / LACTANCIA MATERNA

99411 ESTIMULACION TEMPRANA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

2348 P.S. ZURITE

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 30124864 110 2 30124864 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA