Вы находитесь на странице: 1из 5

REVIEW OF LITERATURE

УДК 616.366-089.87-06-001.33
© Е.В.Серова

Cпорные вопросы в терминологии и классификации


постхолецистэктомического синдрома
Е.В.Серова

Disputable points of postcholecystectomy syndrom termonology and classification


E.V.Serova

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний, основным методом лечения
которой является холецистэктомия. У части пациентов после холецистэктомии развивается постхолецистэктомиче-
ский синдром. До настоящего времени нет общепринятого определения этого термина, нет единой классификации,
отражающей конкретную причину болей и диспепсии после удаления желчного пузыря, позволяющей хирургу вы-
брать адекватный диагностический и лечебный алгоритмы.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, постхолецистэктомический синдром, классификация пост-
холецистэктомического синдрома

Cholelithiasis refers to a number of widespread diseases which are usually treated by cholecystectomy. Some patients face
the problem of postcholecystectomy syndrome after cholecystectomy. Up to the present day there is no generally accepted
definition of this term, no unified classification reflecting concrete reason of pains and dyspepsia after cystectomy which will
allow to choose adequate diagnostic and healing procedure.
Key words: cholelithiasis, cholecystectomy, postcholecystectomy syndrome, postcholecystectomy syndrome classification

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится До настоящего времени нет общепринято-


к числу широко распространенных заболеваний, го определения, что же такое постхолецистэкто-
основным методом лечения которой является хо- мический синдром, так же, как и не определены
лецистэктомия. В мире ежегодно выполняется категории лиц, к которым он, несомненно, отно-
около 2,5 млн. холецистэктомий. В России – око- сится и к которым это понятие не имеет никакого
ло 250–300 тыс., в США – около 600 тыс. опера- отношения.
ций по удалению желчного пузыря в год. В связи Вариабельность данных о частоте развития
с широким внедрением и признанием в качестве ПХЭС связана также с отсутствием единого мне-
«золотого стандарта» лапароскопических опера- ния о том, что считать удовлетворительными и
ций, вероятно, число холецистэктомий стало еще неудовлетворительными результатами лечения.
большим [20]. Термин «ПХЭС» был предложен в 1950 г. B.
Считается, что «выполненная по показаниям Pribram [10] по аналогии с термином «постгастро-
своевременная плановая холецистэктомия в усло- резекционный синдром» и первоначально объе-
виях высококвалифицированного хирургического динял только функциональные патологические
стационара приводит к полному выздоровлению и синдромы, обусловленные удалением желчного
полному восстановлению трудоспособности и ка- пузыря и «выпадением» его функций (резервуар-
чества жизни у большинства пациентов» [7]. ной, концентрационной, моторно-эвакуаторной).
Однако, по данным различных авторов, в В последующие годы термину «ПХЭС» без
разные сроки после холецистэктомии у 5–40% и достаточных оснований стали придавать расши-
более пациентов сохраняются или возобновляют- рительное значение, включив в это понятие, по-
ся боли и диспепсические явления [3, 6, 8, 9, 19, мимо функциональных расстройств, обусловлен-
21, 25, 30]. ных удалением желчного пузыря и «выпадением»
Результаты холецистэктомии постоянно при- его функций, комплекс симптомов, которые не
влекают к себе внимание и уже давно (с 30-х го- имеют и не могут иметь непосредственной при-
дов прошлого века) в литературу вошел термин и чинной связи с холецистэктомией.
понятие «постхолецистэктомический синдром» Так, в понятие «ПХЭС» дополнительно
(ПХЭС) [20]. включают следующие симптомы: 1) связанные

ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ 2, №4 2009 339


ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

с техническими ошибками оперативного вмеша- С.П.Федоров (1918) рецидивы болей после хо-
тельства; 2) обусловленные патологическими (ор- лецистэктомии разделял на «истинные» и «лож-
ганическими) процессами, осложнившими тече- ные», подчеркивая тем самым зависимость забо-
ние хронического калькулезного холецистита еще левания от перенесенной операции или от причин,
до операции, которые не могли быть устранены не связанных с ней.
при хирургическом удалении желчного пузыря; И.Г.Руфанов (1937 ) выделил печеночно-
3) связанные с сопутствующими хроническому желудочный синдром, печеночно-кише-
калькулезному холециститу заболеваниями га- чный, печеночно-почечный, печеночно-панкреати-
стродуоденохолангиопанкреатического комплек- ческий, печеночно-селезеночный, печеночно-
са, не распознанными до операции [11, 12, 16, 17, гинекологический, сердечно-сосудисто-печено-
28]. чный и нервно-психически-печеночные синдро-
Пытаясь обосновать эту позицию, обычно мы.
ссылаются на то, что функциональные расстрой- И.А.Беличенко (1962) разделил состояния
ства, связанные с удалением желчного пузыря, после холецистэктомии на три группы: функ-
встречаются крайне редко (в 1–5 % случаев), а циональные расстройства, воспалительные из-
различные патологические (главным образом ор- менения гепатопанкреатодуоденальной области
ганические) симптомы и синдромы после холеци- и механические нарушения желчевыделительной
стэктомии беспокоят больных значительно чаще системы.
(в 20–40% случаев). По мнению Л. Глоуцал [5], та- И.К.Семякин (1966) привел следующую клас-
ким образом создается своеобразный компромисс, сификацию рецидива болей после операции:
выход из создавшейся сложной ситуации. По мне- 1) заболевания, связанные с самой операцией;
нию W. Brűhl [33], термин «ПХЭС» стал своего 2) заболевания, зависящие от воспалительно-
рода «метким словечком» (Schlagwort), расхожим го процесса в желчном пузыре;
диагнозом, не несущим конкретного содержания, 3) заболевания, не связанные ни с операци-
который позволяет врачам не тратить усилий на ей, ни с воспалительными процессами в желчном
выяснение истинной причины расстройств, воз- пузыре;
никших после операции. 4) заболевания, обусловленные удалением
Как справедливо было отмечено желчного пузыря при дискинезии.
Э.И.Гальпериным и М.В.Волковой, «представле- А.Н.Кравчук (1968 г.) все рецидивы болей по-
ния о причинах болей и расстройств после произ- сле операции разделил на связанные с перенесен-
веденной холецистэктомии менялись на протяже- ной операцией – причины, неустраненные во вре-
нии последних ста лет» [4]. мя вмешательства, и на не имеющие отношения к
Чаще всего под термином «ПХЭС» понима- операции.
ют любые неудовлетворительные и плохие ре- В.М.Ситенко и А.И.Нечай (1972) разделили
зультаты операций на желчных путях [1, 2, 14, 15, больных на две группы: 1) страдающих от заболе-
23, 24, 32]. ваний желчной системы; 2) имеющих другие по-
В разное время было предложено множество ражения органов и систем [26].
синонимов термина «ПХЭС»: «рецидив после хо- А.И.Краковский и Ю.К.Дунаев (1978) выде-
лецистэктомии», «псевдорецидив после холеци- ляют три группы заболеваний, обусловливающих
стэктомии», «терапевтические осложнения после рецидив болей:
холецистэктомии», «синдром после холецистэкто- 1) заболевания, связанные с механическим
мии», «постхолецистэктомическая болезнь» и др., препятствием в системе желчевыводящих путей;
но ни один из них не смог стать альтернативой 2) воспалительные процессы в органах гепа-
краткому и благозвучному термину «ПХЭС», не- топанкреатодуоденальной зоны;
смотря на все его недостатки (условность и некон- 3) заболевания других органов и систем.
кретность). Сохранен этот термин и в междуна- А.М.Ногаллер на пленуме правления Всесо-
родной статистической классификации болезней юзного научного общества гастроэнтерологов в
и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пере- 1980 г. выделил три группы заболеваний, возни-
смотра: постхолецистэктомический синдром (К кающих после операций на желчных путях:
91.5) [27]. Отслеживая историю развития терми- 1) заболевания, не устраненные полностью
нологии и классификации ПХЭС в XX–XXI веках, при первой операции и зависящие от основного
наблюдается следующая закономерность. патологического процесса;

340 ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ 2, №4 2009


REVIEW OF LITERATURE

2) заболевания, непосредственно связанные с 3) заболевания двенадцатиперстной кишки


произведенной операцией; (дивертикулы, хроническая дуоденальная непро-
3) заболевания, зависящие от сопутствующих ходимость);
изменений в других органах и системах. 4) заболевания других органов и систем (за-
В.В.Виноградов и М.Ульд-Слиман (1981) поль- болевания желудочно-кишечного тракта, гемоли-
зуются следующей классификацией: тическая болезнь, другие заболевания).
1) ложные послеоперационные заболевания Такое деление имеет практическое значение,
желчных путей; как в диагностическом, так и лечебном плане. Оно
2) заболевания желчных путей, не устранен- важно не только для проведения целенаправлен-
ные радикально; ной консервативной терапии, но и для обоснова-
3) патологические изменения желчных про- ния целесообразности повторного оперативного
токов, полностью не устраненные при первой опе- вмешательства [4].
рации; По мнению Я.С.Циммермана и соавт. [27]
4) повреждения желчных протоков; «ПХЭС» – это понятие (термин), которое объе-
5) другие заболевания желчных путей, пече- диняет комплекс функциональных расстройств
ни, поджелудочной железы (гепатит, цирроз, лим- билиарной системы, развивающийся у части
фаденит, рак общего желчного протока и др.). больных после холецистэктомии по поводу хрони-
Из этого, далеко не полного, перечня клас- ческого калькулезного холецистита и его осложне-
сификаций так называемого постхолецистэкто- ний. В основе функциональных нарушений лежит
мического синдрома следует, что подавляющее «выпадение» основных функций желчного пузы-
большинство авторов делят заболевания после ря (резервуарной, концентрационной, моторно-
операции на желчных путях на две основные груп- эвакуаторной) после его удаления.
пы: первая группа – связанные с изменениями в Нет никаких убедительных оснований для
желчевыводящих протоках; вторая группа – не расширенного толкования данного термина и
имеющие отношения к желчевыводящим путям. включения в него органических изменений, воз-
По мнению Э.И.Гальперина и Н.В.Волковой никших в результате технических дефектов опе-
целесообразно разделить всех больных с различ- ративного вмешательства. Не имеют прямого от-
ными абдоминальными расстройствами после ра- ношения к ПХЭС и заболевания, осложнившие
нее выполненных операций на желчных путях на течение ЖКБ задолго до операции, которая уже не
несколько групп по доминирующему поражению могла ни предупредить их, ни устранить, так как
того или иного органа. была выполнена слишком поздно [28].
Именно этот постулат заложен в основу После холецистэктомии эти заболевания (би-
наиболее полной и обоснованной классифика- лиарнозависимый вторичный панкреатит и др.),
ции ПХЭС, предложенной Э.И.Гальпериным и постепенно прогрессируя, начинают доминиро-
Н.В.Волковой в 1985 г. вать в клинической картине и ошибочно тракту-
Опыт обследования и лечения 700 больных ются врачами и больными как последствия холе-
позволил выделить следующие группы заболева- цистэктомии [11, 28].
ний, которые могут стать причиной ПХЭС: Таким образом, одни авторы склонны рас-
1) заболевания желчных протоков и большо- сматривать ПХЭС как функциональный синдром;
го дуоденального сосочка (БДС) (камни желчных другие считают оправданным включение в это по-
протоков и БДС, стеноз БДС, недостаточность нятие органических процессов [5, 11, 12, 18, 28, 33].
БДС, избыточная культя пузырного протока, Согласно II Римскому консенсусу в 1999 г. в
«остаточный» желчный пузырь, стриктура вну- Риме были внесены некоторые уточнения и до-
три- и внепеченочных желчных протоков, стрик- полнения в Римские критерии I, принятые в 1989 г.
тура желчеотводящих анастомозов, кистозное Римские критерии I.
расширение внутрипеченочных желчных прото- 1) Повторные (рецидивирующие, по крайней
ков, опухоли желчных протоков и БДС); мере, в течение 3 мес.) эпизоды умеренно выра-
2) заболевания печени и поджелудочной же- женных или сильных болей билиарного и/или
лезы (гепатит, билиарный цирроз печени, пара- панкреатического типа, локализованные в эпига-
зитарные заболевания печени, хронический пан- стрии и/или правом подреберье, продолжительно-
креатит); стью не менее 20 мин., нарушающие физическую

ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ 2, №4 2009 341


ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

активность больного и заставляющие его обра- • Обострение и прогрессирование существо-


щаться к врачу. Дополнительные особенности бо- вавших до операции заболеваний, в пер-
лей: а) могут сопровождаться тошнотой и рвотой; вую очередь, гепатопанкреатобилиарной
б) могут иррадиировать в поясницу или правую зоны, а также развитие новых патологиче-
подлопаточную область (билиарного типа) или ских состояний, обусловленных адаптаци-
принимать опоясывающий характер (панкреати- онной перестройкой органов пищеварения
ческого типа); в) могут быть связаны с приемом в связи с холецистэктомией [13].
пищи; г) могут прерывать ночной сон. По мнению П.Я.Григорьева и соавт. пато-
2) Диагноз устанавливается при наличии логические состояния, которые наблюдаются у
преходящего повышения активности трансами- больных после холецистэктомии, можно разде-
наз, уровня щелочной фосфатазы и панкреатиче- лить на 3 группы.
ских ферментов (не менее чем в 2 раза) и обна- 1) Функциональные расстройства сфинкте-
ружении расширенных протоков при отсутствии ра Одди – повышение тонуса сфинктера холедо-
органических причин для этого. ха или панкреатического протока, либо общего
3) Проведенное обследование исключает дру- сфинктера в результате потери функционирую-
гие причины данных клинических симптомов. щего желчного пузыря;
Были внесены два уточнения, касавшиеся, 2) Билиарная гипертензия с наличием орга-
во-первых, продолжительности болей (она была нических препятствий току желчи, при наличии
увеличена с 20 до 30 мин.), во-вторых, регуляр- которой у 5–20% больных выявляются рецидив-
ности их возникновения (не реже 1 раза в 12 мес.) ный или резидуальный холедохолитиаз, у 11–14%
– Римские критерии II [31]. – стеноз БДС, у 6,5–20% – стриктуры желчных
Таким образом, Римский консенсус II по протоков и желчеотводящих анастомозов, у 0,1–
функциональным расстройствам органов пище- 1,9% – избыточная культя пузырного протока;
варения предлагает рассматривать ПХЭС как 3) Сопутствующие заболевания, развивши-
сугубо функциональный синдром и дает ему еся до оперативного вмешательства или после
следующее определение (дефиницию): «ПХЭС него. Основными из них являются хронический
характеризуется дисфункцией сфинктера Одди, панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной
обусловленной нарушениями его сократительной кишки, синдром раздраженного кишечника, дуо-
функции, затрудняющими нормальный отток дениты, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная
желчи в двенадцатиперстную кишку при отсут- рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отвер-
ствии органических препятствий». стия диафрагмы.
Другое определение дают сторонники рас- Термином «ПХЭС» принято обозначать
ширенного толкования указанного термина: дисфункцию сфинктера Одди. При этом пред-
«ПХЭС – это совокупность функциональных и/ лагается вместо принятых ранее определений:
или органических изменений, связанных с пато- «постхолецистэктомический синдром», «били-
логией желчного пузыря или протоковой систе- арная дискинезия» и др., использовать термин
мы, возникших после холецистэктомии, или усу- «дисфункция сфинктера Одди» [22]. Тем самым,
губленных ею, или развившихся самостоятельно ставя знак равенства между понятием «ПХЭС» и
в результате технических погрешностей ее вы- «дисфункция сфинктера Одди».
полнения» [12]. Несмотря на различия по определенным по-
Исходя из этих положений, можно выделить, зициям, все классификации преследуют одну
по меньшей мере, 4 группы основных причин, об- цель – ориентировать хирурга на необходимость
условливающих развитие после холецистэктомии поиска конкретной причины постхолецистэк-
различной клинической симптоматики: томического синдрома; точной формулировки
• Диагностические ошибки, допущенные на клинического диагноза, отражающей причину;
дооперационном этапе во время обследова- выбора адекватной диагностической и лечебной
ния больного и/или во время операции; тактики (консервативной и оперативной). ПХЭС
• Технические погрешности и тактические – это предварительный диагноз; всестороннее
ошибки, допущенные при проведении опе- обследование пациента должно выявить топиче-
рации; скую причину возобновления страданий после
• Функциональные нарушения, связанные с холецистэктомии [29].
удалением желчного пузыря;

342 ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ 2, №4 2009


REVIEW OF LITERATURE

Таким образом, в хирургии гепатопанкреа- ствии с понятием ПХЭС и единой классификации


тодуоденальной зоны остается открытым вопрос патологического симптомокомплекса после опе-
терминологии постхолецистэктомического син- рации удаления желчного пузыря, позволяющей
дрома, вопрос об отражении конкретной причи- хирургу выбрать адекватный диагностический и
ны болей и диспепсии после холецистэктомии при лечебный алгоритмы.
формулировке клинического диагноза в соответ-

Список литературы
1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. 17. Максимов В.А., Матвеев В.И., Радбиль О.С. Постхоле-
Томск 1997; 605. цистэктомический синдром. М. 1988; 142.
2. Борисов А.Е. Анализ показателей лечения больных с 18. Малле-Ги П., Кестенс П.Ж. Синдром после холецистэк-
острыми хирургическими заболеваниями органов жи- томии. Пер. с фр. М. 1973; 234.
вота в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996 гг.). Вест- 19. Малярчук В.И., Лебедев Н.В., Хараламбус С. Папилло-
ник хирургии 1997; 156: 3: 35-39. томия. Анналы хирургии 2000; 2: 19-24.
3. Винник Ю.С. Влияние способа холецистэктомии на воз- 20. Нечай А.И. Постхолецистэктомический синдром. Ан-
никновение дисфункции сфинктера Одди. Тезисы IX налы хирургической гепатологии 2006; 11: 1: 28-33.
Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии: 21. Помелов В.С., Ганжа П.Ф. Болевой синдром после холе-
Эндоскопическая хирургия 2006; 2: 28. цистэктомии. Советская медицина 1988; 11: 30-35.
4. Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после хо- 22. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Постхо-
лецистэктомии. М.: Медицина 1988; 271. лецистэктомический синдром: диагностика и лечение.
5. Глоуцал Л. Заболевания желчных путей и желчного пу- Лечащий врач 2004; 4: 34-38.
зыря. Пер. с чеш.-Прага 1967; 245. 23. Кочнев О.С., Биряльцев В.К., Халимов Х.М. Причина ре-
6. Жегалов П.С. Эдоскопическая ретроградная пан- цидива болей у больных после холецистэктомии и их
креатохолангиография в диагностике причин пост- лечение. Хирургия 1989; 7: 46-51.
холецистэктомического синдрома. Тезисы VIII Все- 24. Долинский А.Г., Кузьмичев С.Б., Ушаков И.И. Редкое
российского съезда по эндоскопической хирургии: проявление постхолецистэктомического синдрома,
Эндоскопическая хирургия 2005; 1: 51. первоначально расцененное как болезнь Крона. Рос-
7. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М. Желчнока- сийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-
менная болезнь. М.: Изд. дом Видар-М 2000. лопроктологии 2003; 2: 74-76.
8. Жмудиков Ф.М., Матузов Л.З., Якимчук Н.В. Постхо- 25. Савченко Ю.П., Павленко С.Г. Постхолецистэктомиче-
лецистэктомический синдром (диагностика, лечение). ский синдром. Краснодар: Периодика Кубани 2000; 316.
Здравоохранение Белоруссии. 1982; 4: 20-22. 26. Ситенко В.М., Нечай А.И. Постхолецистэктомический
9. Земсков В.С., Радзиховский А.П., Бобров О.Е. Причины, синдром и повторные операции на желчных путях. М.:
диагностика и лечение «постхолецистэктомического Медицина 1972; 240.
синдрома». Вестник хирургии 1986; 12: 30-33. 27. Циммерман Я.С., Кунстман Т.Г. Постхолецистэкто-
10. Иванченкова Р.А. Постхолецистэктомический синдром мический синдром: современный взгляд на проблему.
/ Руководство по гастроэнтерологии. М. 1995; 2: 475- Клиническая медицина 2006; 8: 4-11.
491. 28. Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хрониче-
11. Иванченкова Р.А. Правомочен ли термин «постхоле- ский панкреатит. Пермь 2002; 96.
цистэктомический синдром»? Российский журнал 29. Чикишева И.В. Диагностика и лечение постхолецистэк-
гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии томического синдрома: Автореф.дис…канд.мед.наук.
1998; 5 (прил. 5): 185-186. Красноярск 2007; 28.
12. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис 30. Шалимов А.А. Принципы лечения постхолецистэкто-
2004; 199. мического синдрома. Клиническая хирургия 1989; 3:
13. Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: 6-10.
клинические аспекты проблемы. Гастроэнтерология 31. Шептулин А.А. Римские критерии функциональных
(приложение Consilium medicum) 2008; 2. расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди: спор-
14. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия ные и нерешенные вопросы. Российский журнал га-
желчных путей. М.: Медицина 1990; 240. строэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2005;
15. Кузин Н.М., Кузнецов Н.А. К проблеме хирургии каль- 3: 70-74.
кулезного холецистита. Хирургия 1995; 1: 18-23. 32. Горбунов О.М., Абросимов В.Н., Сахно В.Д. Эндоскопи-
16. Лейшнер У. Практическое руководство по заболевани- ческие способы лечения больных постхолецистэктоми-
ям желчных путей. Пер. с нем. М. 2001; 180. ческим синдромом. Хирургия 1996; 6: 61-63.
33. Brűhl, W. Leber-und Gallenwegserkrankungen. Stuttgart
1970.
Поступила 06.06.2009 г.

Информация об авторе
1. Серова Екатерина Валерьевна – соискатель ка-
федры общей хирургии Красноярского государ-
ственного медицинского университета им. проф.
В.Ф.Войно-Ясенецкого, e-mail: ekaterina_s_07@
mail.ru

ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ 2, №4 2009 343