FIRMADO POR EL GERENTE DE OBRAS

COMPLETAR N° DE INFORME
 “AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

INFORME N° ________-2018-MDCH

A : Jaime Ángel Ramos Chuquitaype.

Alcalde de la Municipalidad Distrital de Chilcaymarca.

DE : Ing. Miguel Hugo Rodríguez Acevedo

Gerente de Obras de la Municipalidad Distrital de Chilcaymarca.

ASUNTO : Adjudicación sin proceso de la Entidad Privada Supervisora para la culminación del
Proyecto “Mejoramiento de la Transitabilidad Vehicular en la Carretera Badén-
Chilcaymarca-Chapacoco-Desvío Huilluco, distrito de Chilcaymarca, Castilla, Arequipa
Etapa I”.

FECHA : Chilcaymarca, 4 de setiembre de 2018.

Es grato saludarlo a Usted y a la vez cumplo con informarle lo siguiente:

a. Que, con fecha 01 de setiembre de 2014 se firmó Convenio de Inversión entre la Municipalidad y
Compañía de Minas Buenaventura SAA, para desarrollar el proyecto denominado “Mejoramiento de
la Transitabilidad Vehicular en la Carretera Badén-Chilcaymarca-Chapacoco-Desvío Huilluco, distrito
de Chilcaymarca, Castilla, Arequipa Etapa I”, por el monto de S/ 2’760,680.24 y un plazo de ejecución
de 88 días calendarios.

b. Que, posteriormente, con fecha 29 de diciembre de 2014 se firmó la Adenda 01 al Convenio de

Inversión, reconociendo un ajuste en el monto de ejecución por el monto de S/ 338,827.11, así como
estudios de verificación de viabilidad por un costo de S/ 15,000.00 y estudios para la modificación al
expediente técnico por un monto de S/ 15,000.00, con lo que le monto total de inversión se estableció
en S/.3'129,595.35.

c. Que, iniciada la obra durante la anterior gestión municipal no pudo ser recepcionada por la existencia
de discrepancias relacionadas a la calidad de la obra, ocasionando un deterioro de la misma por
carecer de mantenimiento; finalmente, la Municipalidad y Compañía de Minas Buenaventura SAA
concordaron en la necesidad de elaborar un Expediente Técnico que permitiera realizar mejoras.

d. Que, en cumplimiento de dicho acuerdo Compañía de Minas Buenaventura SAA elaboró el

Expediente Técnico, a su costo, el mismo que ha sido aprobado por Resolución de Alcaldía N° 127-
2017-MDCH, del 18 de julio de 2017 con un monto de ejecución de S/ 801,990.36 y un plazo de
ejecución de 30 días calendarios.

e. Que, para establecer las condiciones de ejecución de dicho expediente técnico y con el
asesoramiento de la Oficina Zonal de Arequipa de PROINVERSIÓN, se ha suscrito la Adenda 02 al
 Convenio de Inversión, en el que se establece que el monto de ejecución antes señalado será
asumido por Compañía de Minas Buenaventura SAA, así como el financiamiento de la Entidad
Privada Supervisora, conceptos que no formarán parte del CIPRL.

f. Que, con fecha 23 de abril de 2018 se firma la segunda adenda al convenio de inversión pública local
donde la Empresa Privada se compromete a ejecutar las partidas indicadas en el Expediente Técnico
aprobado por la Municipalidad mediante Resolución de Alcaldía N° 127-2017-MDCH, de fecha 18 de
julio de 2017, relacionado a la ejecución de trabajos de refacción y mejora de la calidad de la Obra.

g. Que, Compañía de Minas Buenaventura SAA ha comunicado a la Municipalidad la contratación de

una nueva Empresa Privada Ejecutora, siendo ésta la empresa CIUDANDES S.A.C., estando lista a
iniciar la obra.

CONCLUSIÓN:

Que, para el efecto, el Art.  114° numeral 114.1 del Reglamento aprobado por D. S. 036-2017-EF
establece que, previo sustento técnico y legal, el Titular de la entidad puede autorizar la contratación de la
Entidad Privada Supervisora mediante el procedimiento de contratación directa, aprobando las
especificaciones técnicas y económicas de contratación.

Que, el procedimiento para la Contratación Directa de la Entidad Privada Supervisora se encuentra

desarrollado en el numeral 114.2 del Art. 114 del Reglamento antes citado.

RECOMENDACIONES:

Que, en este contexto se recomienda la contratación de los servicios de un Ingeniero Civil para que
efectúe las labores de Supervisión de la obra.

Que, las especificaciones técnicas y económicas para la contratación de la Entidad Privada Supervisora
están detalladas en el Anexo N° 01, las que deben ser aprobadas para su cumplimiento.

Que, la presencia de lluvias en la localidad, el alto tránsito por la vía producirá mayores daños a la
carretera, poniendo en riesgo la vigencia del expediente técnico elaborado, por lo que es de mucha
urgencia contratar a la Supervisión.

Es todo cuanto informo para los fines pertinentes, salvo mejor parecer.

Atentamente,

____________________________
MIGUEL HUGO RODRÍGUEZ ACEVEDO
GERENTE DE OBRAS
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHILCAYMARCA
 Anexo N° 01

TERMINOS DE REFERENCIA PARA EL SERVICIO DE ENTIDAD

PRIVADAD SUPERVISORA
I. ENTIDAD CONVOCANTE.
Nombre : Municipalidad Distrital de Chilcaymarca
RUC Nº : 20202272810
Domicilio legal : Plaza Principal s/n, Chilcaymarca
Teléfono/Fax: : 969800157
Correo electrónico : Miguelhra1@hotmail.com

II. OBJETO DE LA CONVOCATORIA.

El presente proceso de selección tiene por objeto la adjudicación sin proceso, del servicio de
ENTIDAD PRIVADA SUPERVISORA, para la Supervisión de la Ejecución de Obra (culminación
mejoras) “Mejoramiento de la Transitabilidad Vehicular en la Carretera Badén-Chilcaymarca-
Chapacoco-Desvío Huilluco, distrito de Chilcaymarca, Castilla, Arequipa Etapa I”, de conformidad
con el Expediente Técnico aprobado por Resolución de Alcaldía N° 127-2017-M.D.CH.

III. FUENTE DE FINANCIAMIENTO.

El íntegro del costo de los servicios de supervisión serán financiados por la Compañía de Minas
Buenaventura SAA, conforme a la normatividad de “Obras por Impuestos” y a lo pactado en la
Adenda 02 al Convenio de Inversión.

IV. SISTEMA DE CONTRATACIÓN.

El presente proceso se rige por el sistema de Suma Alzada.

V. ALCANCES DEL REQUERIMIENTO.

El servicio a contratar está definido en los Términos de Referencia, que forman parte de las
presentes especificaciones.

VI. PLAZO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO.

Los servicios materia de la presente convocatoria se prestarán en el plazo de noventa (90) días
calendarios, más el tiempo que resulte suficiente para la liquidación final del Convenio de
Inversión.

VII. BASE LEGAL.

- Ley N° 29230, Ley que Impulsa la inversión Pública Regional y Local con Participación del
Sector Privado.
- Decreto Supremo N°036-2017-EF, Reglamento de la Ley N° 29230.
- Ley Nº 30693, Ley del Presupuesto Público para el ejercicio 2018.
- Ley Nº 30694 Ley del Equilibrio Financiero del Presupuesto del Sector Público para el año
 fiscal 2018.

VIII. ACTO DE PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS.

Las propuestas se deberán presentar dentro del plazo de dos (02) días después de haber
recibido la invitación.

IX. FORMA DE PAGO.

El pago de los servicios de LA ENTIDAD PRIVADA SUPERVISORA estará a cargo de Compañía
de Minas Buenaventura SAA, previa conformidad de los servicios por parte de la Municipalidad.

Este costo será asumido directamente por Buenaventura y no será reconocido mediante CIPRL
por la Municipalidad.

TERMINOS DE REFERENCIA PARA LA SUPERVISIÓN DE LA OBRA

“MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR EN LA CARRETERA BADÉN-
CHILCAYMARCA-CHAPACOCO-DESVÍO HUILLUCO, DISTRITO DE CHILCAYMARCA, CASTILLA,
AREQUIPA ETAPA I”.

1. Plazos del servicio:

Inicio: A la firma del Contrato.
Término: A la aprobación de la Liquidación del Convenio de Inversión

2. Perfil de la Entidad Privada Supervisora

Profesional de Ingeniería Civil, con experiencia no menor de cuatro (04) años en la ejecución y/o
supervisión y/o residencia de obras.

3. Características generales de la supervisión

a. La Entidad Privada Supervisora es la única y exclusiva responsable de otorgar la Conformidad
de Calidad del Proyecto, salvo el supuesto establecido en el artículo 115 del D. S. 036-2017-EF.
b. La Entidad Privada Supervisora absuelve las consultas que formula la Empresa Privada y/o
Ejecutor del Proyecto en el Cuaderno de Obra o registro correspondiente. Asimismo,
absuelve las consultas y emite los informes técnicos respectivos a solicitud de la Entidad Pública.
c. La Empresa Privada y el Ejecutor del Proyecto brindan a la Entidad Privada Supervisora las
facilidades necesarias para el cumplimiento de sus funciones, estrictamente relacionadas con la
ejecución del Proyecto.

4. Alcances específicos de la supervisión

a. Actividades previas a la ejecución del proyecto:
 Toma conocimiento del convenio con la Empresa Privada, primera adenda, segunda adenda,
expediente técnico Resolución de Alcaldía N° 079-2014-M.D.CH, expediente técnico
aprobado por Resolución de Alcaldía N° 127-2017-M.D.CH, liquidación de obra, cuaderno de
obra, que se considera de vital importancia para asegurar se respete la concepción del
proyecto original.
 Estudiar, analizar y conocer el expediente técnico.
 Evaluar el expediente técnico, analizando los diferentes componentes del mismo, verificando
su pertinencia y concordancia con la normatividad vigente y estándares establecidos.
 Conocimiento físico de la zona de intervención del proyecto.
b. Actividades durante la ejecución del Proyecto:
 Revisar detalladamente el calendario de avance del proyecto, el calendario de ejecución de
actividades y adquisición de materiales.
 Supervisión y control del personal del ejecutor del proyecto. Deberá controlar que, durante la
ejecución del proyecto, el ejecutor del proyecto cumpla con las normas y reglamentos
indicados en el expediente técnico.
 Revisión y aprobación de diseños de ejecución y métodos de trabajo propuestos por el
ejecutor del proyecto, estos métodos deberán ser compatibles con el ritmo de ejecución
propuesto y cronograma del proyecto aprobado.
 Verificar si el ejecutor del proyecto ha obtenido las autorizaciones y permisos necesarios para
el inicio de cada actividad, de conformidad con las disposiciones legales vigentes.
  Efectuar, controlar y verificar permanentemente que el ejecutor del proyecto esté efectuando
todas las mediciones exigidas en las especificaciones técnicas, teniendo autoridad para
ordenar la paralización parcial o total hasta subsanar las incorrecciones advertidas.
 Ejecutar el control de calidad del proyecto, realizando verificaciones y mediciones de campo,
indicados en el expediente técnico.
 Paralelamente a la ejecución del proyecto, el SUPERVISOR verificará los metrados del
proyecto con el fin de contar con los metrados realmente ejecutados de las actividades,
aplicando las partidas consignadas en el presupuesto del proyecto, los que servirán practicar
las liquidaciones parciales y la liquidación final del proyecto.
 Es obligación del SUPERVISOR emitir LA CONFORMIDAD DE CALIDAD DE OBRA en un
plazo de tres (03) días hábiles de haberse anotado la culminación en el cuaderno de obra, la
conformidad deberá ser de acuerdo al Anexo B, la rúbrica deberá estar legalizada
notarialmente.
c. Actividades de recepción de la obra, revisión de liquidación de obra, informe final y presentación
de liquidación del contrato de supervisión:
 Recibida la solicitud del ejecutor del proyecto para la recepción del proyecto, en un plazo de
tres (03) días hábiles la Municipalidad Distrital de Chilcaymarca notificara a la Gerencia de
Obras para que pueda emitir la CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN TOTAL DEL PROYECTO
de acuerdo al Anexo C, en un plazo de cinco (05) días hábiles.
 Los metrados ejecutados del proyecto, deberán estar firmados y sellados por el
SUPERVISOR.
 Antes de la recepción del proyecto, el ejecutor del proyecto deberá haber presentado al
supervisor un informe con los metrados programados y ejecutados y la memoria descriptiva
valorizada, para su revisión y conformidad.
 El SUPERVISOR revisará y dará conformidad a la memoria descriptiva valorizada, metrados
finales presentados por el ejecutor del proyecto.
 De no existir observaciones, se procederá a la recepción, dándose por concluida en la fecha
indicada por el ejecutor del proyecto en el cuaderno de obra, salvo sustento del supervisor en
contrario.
 La liquidación final del convenio de ejecución del proyecto se realizará dentro del plazo de
diez (10) días hábiles, contados desde el día siguiente de la recepción del proyecto. El
SUPERVISOR revisará dentro del plazo de cinco (05) días calendarios de presentada la
liquidación por el ejecutor del proyecto para pronunciarse.
 Una vez que la liquidación final haya quedado consentida, La Municipalidad Distrital de
Chilcaymarca procederá a emitir la Resolución correspondiente aprobando la liquidación final
del convenio de inversión pública.

d. Otras actividades relacionadas:

 El SUPERVISOR será responsable de la calidad de los servicios que preste y de velar que el
proyecto se ejecute con óptima calidad técnica.
 Las sanciones por incumplimiento que se aplican al SUPERVISRO comprenden no
solamente las establecidas en los términos de referencia, sino además las que conforme a
Ley le puedan corresponder.
 El SUPERVISOR mantendrá actualizados el archivo y registro de toda la información técnico
– administrativa y contable relacionadas con el proyecto motivo de la supervisión, asimismo,
 ira verificando progresivamente los metrados definitivos del proyecto y practicar
progresivamente las liquidaciones parciales.
 Al finalizar su contrato, el SUPERVISOR entregara el archivo documentado elaborado,
presentando previamente a la recepción del proyecto, incluyendo las mediciones para el
control de calidad, resumen o análisis estadísticos de los ensayos de control de calidad,
resumen de valorizaciones canceladas, los metrados finales del proyecto, que reflejen
fielmente el estado final del proyecto, así como el resumen del estado económico del
proyecto. Entregará los archivos en medio digitales.
 Respecto a la documentación en su poder relacionada con el proyecto, el SUPERVISOR se
compromete en forma irrevocable ha no disponer ni hacer uso de ella en ningún momento,
para fines distintos a los del proyecto, ni después de la recepción de la misma, sin que medie
autorización expresa por la municipalidad distrital de Chilcaymarca.

5. Documentación y contenido de la información que deberá presentar la Entidad Privada Supervisora

durante la prestación del servicio
a. Etapa de supervisión de la obra:
 Valorización.
 Conformidad de calidad de la obra según el anexo B.
 Conformidad de recepción de obra según el anexo C.
b. Etapa de Liquidación:
 Liquidación final aprobada.
 Resolución emitida por la Municipalidad Distrital de Chilcaymarca aprobando la liquidación
final del convenio de inversión pública.

6. Conformidad del servicio y liquidación del servicio

a) Durante la ejecución de sus funciones, la Entidad Privada Supervisora presenta a la Entidad
Pública el informe valorizado de los avances del servicio conforme al Contrato de Supervisión.
Una vez recibido dicho informe, la Entidad Pública debe dar la conformidad del servicio de
supervisión dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la presentación del informe
valorizado, salvo que presente observaciones que deben ser notificadas a la Entidad Privada
Supervisora dentro del mismo plazo, las mismas que serán subsanadas dentro de los cinco (5)
días hábiles de notificadas.

b) La Municipalidad solicita a la Empresa Privada que cancele a la Entidad Privada Supervisora el

monto establecido en el informe valorizado y la conformidad del servicio de supervisión. La
Empresa Privada hará efectivo de manera automática el pago a la Entidad Privada Supervisora,
en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles a partir de recibida la solicitud de la Entidad
Pública, adjuntando la factura o comprobante de pago de la Entidad Privada Supervisora, sin
posibilidad de cuestionamiento alguno.

c) Al día siguiente de haberse hecho efectiva la cancelación a la Entidad Privada Supervisora, la

Empresa Privada deberá remitir a la Entidad Pública el comprobante de pago.
 DECLARACIÓN JURADA

Señores
Municipalidad Distrital de Chilcaymarca
PROCESO DE SELECCIÓN Nº ________________________________________
Presente.-

De mi consideración:

Mediante el presente el suscrito, en mi calidad de Postor invitado, declaro bajo

juramento:

1.- No tener impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de selección.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del presente
proceso de selección.

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de selección y a suscribir el

contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro.

5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley y su Reglamento, así como en la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

Arequipa 10 de septiembre del 2018

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del Postor
 ANEXO B

CONFORMIDAD DE CALIDAD DEL AVANCE O EJECUCIÓN TOTAL DEL PROYECTO

IMPORTANTE:

- Las conformidades deberán remitirse fedateadas por la Entidad Pública.

- Solo debe hacerse referencia a la Ley N° 30264 cuando intervenga una Entidad del Gobierno Nacional, caso
contrario toda mención a dicha Ley deberá excluirse.

En [INDICAR DISTRITO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO], siendo las [INDICAR HORA] horas con fecha [INDICAR
DÍA, MES Y AÑO], en [INDICAR DIRECCIÓN DEL PROYECTO], lugar de ubicación del Proyecto [INDICAR
NOMBRE DEL PROYECTO] de Código de Proyecto N° [INDICAR CÓDIGO DEL PROYECTO], se procede a dar la
Conformidad de Calidad [INDICAR AVANCE TRIMESTRAL/MESES/AÑO /EJECUCIÓN TOTAL] del Proyecto en
mención, con el objeto de cumplir a lo establecido por la Municipalidad Distrital de Chilcaymarca.

Con el fin de comprobar la calidad por [INDICAR AVANCE TRIMESTRAL/MESES/AÑO/EJECUCIÓN TOTAL] del
Proyecto; el/la [INDICAR NOMBRE DE LA ENTIDAD PRIVADA SUPERVISORA], al amparo del mecanismo previsto
en la Ley N° 29230, articulo 17 de la Ley N° 30264, su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 036-2017-
EF, y conforme a las verificaciones de todas las construcciones ejecutadas en concordancia con los planos y
especificaciones técnicas del Proyecto se emite la presente Conformidad de Calidad del Proyecto [INDICAR
TOTAL/POR AVANCE].

CONCLUSIÓN:

IMPORTANTE:

Solo debe considerarse uno de los dos casos detallados a continuación:

EN CASO DE CONFORMIDAD TOTAL

En cumplimiento de mis funciones como Supervisor del Proyecto y en amparo del mecanismo previsto en la Ley N°
29230, el artículo 17 de la Ley N° 30264 y su Reglamento; doy conformidad de que se ha cumplido con la calidad en
la ejecución Total del Proyecto de acuerdo a lo establecido en las especificaciones técnicas de los materiales,
equipos, herramientas, planos, etc.

Asimismo, la calidad del Proyecto se encuentra conforme a lo establecido en el Estudio Definitivo aprobado
mediante [INDICAR DOCUMENTO Y NUMERO QUE APRUEBA EL ESTUDIO DEFINITIVO] por la [INDICAR
NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA]; habiéndose cumplido en realizar las pruebas de calidad durante la ejecución
de la obra y no habiendo observaciones, procedo a otorgar la Conformidad de Calidad de la ejecución total de
Proyecto, con un Monto Total de Inversión que asciende a S/ [INDICAR CANTIDAD EN CIFRAS Y LETRAS].

EN CASO DE AVANCE TRIMESTRAL DEL PROYECTO

En cumplimiento de mis funciones como Supervisor del Proyecto y al amparo del mecanismo previsto en la Ley N°
29230, el artículo 17 de la Ley N° 30264 y su Reglamento; doy conformidad de que se ha cumplido con el avance
del [INDICAR PORCENTAJE] del Proyecto al [INDICAR MESESDEL TRIMESTRE/AÑO] de acuerdo a lo establecido
en las especificaciones técnicas de los materiales, equipos, herramientas y planos

Asimismo, la calidad del avance del [INDICAR PORCENTAJE] del Proyecto al [INDICAR MESES DEL
TRIMESTRE/AÑO] se encuentra conforme a lo establecido en el Estudio Definitivo aprobado mediante [INDICAR
DOCUMENTO Y NUMERO QUE APRUEBA EL ESTUDIO DEFINITIVO] por la [INDICAR NOMBRE DE LA
ENTIDAD PÚBLICA]; habiéndose cumplido en realizar las pruebas de calidad durante la ejecución del proyecto y no
habiendo observaciones, procedo a otorgar la Conformidad de Calidad de Avance del Proyecto por un Monto de
S/ [INDICAR CANTIDAD EN CIFRAS Y LETRAS].

-----------------------------------------------
[INDICAR NOMBRE Y APELLIDOS]
Supervisor del Proyecto
[INDICAR NÚMERO DE COLEGIATURA O HABILITACIÓN]

[APLICAR SELLO LEGIBLE DEL RESPONSABLE]

 ANEXO C

MODELO DE CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN TOTAL (O POR AVANCE) DEL PROYECTO

IMPORTANTE:

- Las conformidades deberán remitirse fedateadas por la Entidad Pública.

- Solo debe hacerse referencia al artículo 17 de la Ley N° 30264 cuando intervenga una Entidad del
Gobierno Nacional, caso contrario toda mención a dicha Ley deberá excluirse.

En [INDICAR DISTRITO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO] , siendo las [INDICAR HORA] horas con fecha [INDICAR DÍA,
MES Y AÑO], se reunieron en [INDICAR DIRECCIÓN DEL PROYECTO], lugar de ubicación del Proyecto [INDICAR
NOMBRE DEL PROYECTO] de Código de Proyecto N° [INDICAR CÓDIGO DE PROYECTO], el funcionario de la
Entidad Pública, [INDICAR NOMBRE DEL RESPONSABLE DE DAR CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN DEL
PROYECTO, DESIGNADO EN EL CONVENIO DE INVERSIÓN], el/la representante de la Empresa Privada,
[INDICAR NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA PRIVADA], y [INDICAR NOMBRE DEL
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA EJECUTORA], el representante de la Empresa Ejecutora del Proyecto, para
llevar a cabo la recepción [INDICAR TOTAL/POR AVANCE/MESES/AÑO] del Proyecto correspondiente y verificar
de forma conjunta la culminación del Proyecto, teniendo en cuenta el fiel cumplimiento de lo establecido en los
planos, especificaciones técnicas y demás documentos del Estudio Definitivo; así como para efectuar las pruebas
que sean necesarias para comprobar el funcionamiento de las instalaciones y equipos.

DE LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO

El representante de la [INDICAR EL NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA] encargado de la Recepción del Proyecto

al [INDICAR PORCENTAJE], y los representantes de la Empresa Privada y Empresa Ejecutora, procedieron a
realizar las pruebas necesarias del Proyecto, con la finalidad de verificar el fiel cumplimiento de lo establecido en el
Estudio Definitivo, los planos, especificaciones técnicas y demás documentos para comprobar el funcionamiento de
las instalaciones y equipos.

IMPORTANTE:

- En caso de haber existido observaciones, se debe agregar el siguiente párrafo:

(DADA LA CULMINACIÓN DE LA VERIFICACIÓN DE LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO AL [INDICAR

PORCENTAJE], SE COMPROBÓ QUE LA EMPRESA PRIVADA HA CUMPLIDO CON LEVANTAR LAS
OBSERVACIONES QUE SE DETALLARON EN LA CONFORMIDAD DE RECEPCIÓN DEL PROYECTO CON
OBSERVACIONES DEL [INDICAR DÍA, MES Y AÑO].)

IMPORTANTE:

- En caso, fuese la primera solicitud de emisión CIPRL o CIPGN se deberá especificar si incluye el costo de
Expediente Técnico y el costo de supervisión para lo cual, se deberá especificar las valorizaciones de la
siguiente manera:

AVANCE TRIMESTRAL N° [INDICAR NÚMERO DE AVANCE]

MES N°
MES N° [INDICAR MES N° [INDICAR
[INDICAR
COMPONENTE NÚMERO DEL NÚMERO DEL TOTAL
NÚMERO DEL
MES](*) MES](*)
MES](*)
ELABORACIÓN
SUMA S/ [INDICAR
DEL EXPEDIENTE S/ [INDICAR CANTIDAD EN CIFRAS]
CANTIDAD EN CIFRAS]
TÉCNICO (**)
S/ [INDICAR S/ [INDICAR S/ [INDICAR
EJECUCIÓN DE SUMA S/ [INDICAR
CANTIDAD EN CANTIDAD EN CANTIDAD EN
OBRA CANTIDAD EN CIFRAS]
CIFRAS] CIFRAS] CIFRAS]
S/ [INDICAR S/ [INDICAR S/ [INDICAR
SUPERVISIÓN DE SUMA S/ [INDICAR
CANTIDAD EN CANTIDAD EN CANTIDAD EN
OBRA (**) CANTIDAD EN CIFRAS]
CIFRAS] CIFRAS] CIFRAS]
SUMA TOTAL S/ [INDICAR
TOTAL
CANTIDAD EN CIFRAS]
(*) Se podrá indicar el Mes de la Valorización.
(**) En el Convenio de Inversión deberá haberse detallado que la Empresa Privada financiará estos componentes.

En tal sentido, conforme a lo dispuesto por la cláusula [INDICAR LA CLÁUSULA QUE OTORGA LA
RESPONSABILIDAD DE LA RECEPCIÓN] del Convenio de Inversión suscrito en el marco del mecanismo previsto
en la Ley N° 29230, el artículo 17 de la Ley N° 30264 y su Reglamento, en mi calidad de [INDICAR CARGO Y
NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA] se procede a otorgar Conformidad de Recepción del Proyecto al [INDICAR
PORCENTAJE DE AVANCE/MESES/AÑO O SI ES AL 100%] por el Monto de S/ [INDICAR CANTIDAD EN CIFRAS
Y LETRAS].

Siendo las [INDICAR HORA] horas, firmo en señal de conformidad de ejecución del Proyecto de Inversión respectivo
salvo vicios ocultos.

-----------------------------------------------
[INDICAR NOMBRE Y APELLIDOS]
Funcionario Responsable de la Recepción del Proyecto
[INDICAR CARGO Y NOMBRE DE LA ENTIDAD PÚBLICA]

[APLICAR SELLO LEGIBLE DEL RESPONSABLE]