Вы находитесь на странице: 1из 2

Руководителю МОО ЗПП «Потребители

Черноземья»
Балычеву А. В.

г. Орел, ул. Советская, д. 30, квартира 13

____________________________________________________
от кого (фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________
число, месяц, год рождения, место рождения
_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
Паспорт серия, номер, кем и когда выдан

адрес регистрации:
____________________________________________________
____________________________________________________
адрес проживания:
____________________________________________________
____________________________________________________
тел: (сотовый, домашний, рабочий)
____________________________________________________
____________________________________________________

ЖАЛОБА

«__» _________ _____г. между мной и ______________________________________


был заключён
_______________________________________________________________________. Считаю,
что мои права действиями Продавцом нарушены.
Прошу в порядке статьи 45 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-I «О защите прав
потребителей» обратиться в защиту моих интересов в суд с исковым
заявлением к ____________________________________________________ (далее –
Продавец) с требованием о расторжение договора купли продажи №
______________________________ от ________________ нарушающего мои права
потребителя, взыскании процентов, неустойки, компенсации морального
вреда.
В случае необходимости также прошу обратиться в Управление
Роспотребнадзора с заявлением по вопросу незаконности действий
Продавца по взиманию с меня следующих
платежей________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__.
Настоящим заявлением уполномочиваю МОО ЗПП «Потребители
Черноземья» в лице его представителей от своего имени и в моих интересах
подписывать и предъявлять любые требования к Продавцу, подписывать и
предъявлять заявления и ходатайства в суд, участвовать в судебных
процессах.
В случае необходимости прошу обжаловать решения суда первой
инстанции в апелляционном, кассационном или надзорном порядке .
На обработку своих персональных данных (фамилия, имя отчество, число, месяц, год рождения, адрес, номер документа,
удостоверяющего личность, дата, орган его выдавший, номер телефона и др.), а равно на передачу их третьим лицам в целях защиты
моих прав, согласен. Срок действия согласия 3 года, согласие может быть отозвано в любое время. Настоящее согласие даётся в
целях защиты моих прав при предъявлении в банк претензии, а также судебной защиты моих прав , как потребителя финансовых
услуг. Я даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование , передачу, уничтожение
персональных данных. Обработка персональных данных будет осуществляться МОО ЗПП «Потребители Черноземья » с применением
следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение и запись на электронные носители , составление перечней ,
маркировка.
__________________________________________
(подпись, расшифровка)
«____»________________ 2017 года