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16/03/17
Demências
No idoso, se altera:
-Visão
-Digestão
-Habilidade motora
-Equilíbrio
-Cognição
-Sono
-Postura
As vezes o idoso tem um distúrbio cognitivo leve e muitas vezes fica a dúvida se é demência ou não. De cada 5
pessoas, 2 evoluem para demência em 3-5 anos. O famoso “isso é normal para a idade” atrasa o diagnóstico de
demência cerca de 3 anos. Muitas vezes o paciente vem com uma depressão associada, vem com uma confusão
maior e tudo isso atrasa o início do tratamento.
Alguns tipos de demência (10-15%) têm cura. Isso vai depender da causa do distúrbio. Hipo ou hipertireoidismo,
insuficiência hepática, DPOC fazendo hipoxemia... No começo fica difícil a gente saber se é demência ou depressão.
A demência é uma história longo e geralmente tem déficit de memória. A depressão é uma história mais curta,
semanas ou meses; e a pessoa sabe responder o que é perguntado no mini-mental, no entanto ela não quer
responder. A pessoa com demência não sabe responder o mini-mental e pede ajuda ao acompanhante (sinal do
pescoço).
“Apesar de todas essas alterações, o desenvolvimento das atividades diárias deve ser normal. O comportamento,
personalidade e as habilidades vão ser alteradas no caso dos pacientes portadores de demências. Devem ser feitos
alguns testes como o mini-mental e também deve ser pedido para o que o paciente desenhe um relógio, que diz
respeito a habilidade visoespacial.” (72)
Professor faz um teatrinho ilustrando as diferenças comportamentais do paciente com depressão e do paciente com
demência. O paciente com depressão sabe responder todas as perguntas do entrevistador, no entanto tem
dificuldades para fazê-lo; apresenta anedonia (incapacidade de ter prazer), pode ser uma reação ao luto, não tem
vontade de responder (quadro depressivo moderado). O tratamento é feito com sertralina, escitalopram, trazodona,
entre outros. Já o paciente com demência não sabe as respostas, muitas vezes não entende as perguntas e pede
ajuda ao acompanhante, no que é chamado Sinal do Pescoço (paciente vira a cabeça para o acompanhante em
busca de respostas).
É complicado muitas vezes saber se o paciente com transtorno cognitivo leve tem na verdade demência ou
não. O paciente vai tendo alteração da memória, será que é pela idade? Tem todas as atividades de vida
diária preservadas, mas de repente esse paciente começa a cair, esquecer o gás ligado...
E qual é a diferença de uma demência e um distúrbio cognitivo leve? É um déficit um pouco maior
esperado para aquela idade. Não chega a ser uma demência e, no entanto, não é algo fisiológico. O global
do paciente é bom, consegue desempenhar atividades de vida diária (ao contrário da demência, na qual o
paciente não consegue desempenhar as atividades).
Atividades de vida diária: escovar os dentes, pentear o cabelo, telefonar...
Atividades complexas: ir ao banco, usar uma senha...
O transtorno cognitivo leve é fator de risco para Demência. Cada ano com transtorno cognitivo leve,
aumenta 10% do risco de desenvolver demência. Em cinco anos, metade das pessoas vai evoluir com
demência.
A demência vai do envelhecimento normal estágio de provável demência demência definitiva. Para esse
diagnóstico definitivo, o único exame é a biópsia. O que se faz então com os testes de memória, com o
mini-mental é um diagnóstico provável.
Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou
16/03/17
Quando pede o exame de líquor? Dosagem de proteína Tau, dosagem de amiloide... É um exame caro e
invasivo. Depende muito do paciente.
Com 90 anos a chance de ter demência é muito maior do que em qualquer outra idade, sendo de 40%.
Com 60 anos, a chance é de 0,7%. Então se há um paciente de 60 anos com suspeita de demência, o
correto é procurar por outros diagnósticos, considerando que a chance de ser demência é muito baixa.
Classificação etiologia das demências:
A) Doenças degenerativas: doença de Parkinson, doença de Alzheimer
B) Demências vasculares: multi-infartos (muito comuns)
C) Demências infecciosas: sífilis (são muito tardias, anos depois)
D) Hidrocefalias
E) Neoplasias cerebrais
F) Demências metabólicas: hipotireoidismo
G) Demências e carências: ácido fólico e B12, síndrome de Korsakoff (carência de vitamina B1)
H) Demências tóxicas: alcoolismo
I) Demências traumáticas: hematoma subdural crônico
J) Demências desmielinizantes
Avaliação:
•Mini-mental (mini exame do estado mental)
•Teste do relógio: se o paciente conseguir desenhar o relógio, dificilmente é demência (tem 80-85% de
chance de não ser demência).
•Avaliar atividade de vida diária (AVD): ver se o paciente consegue fazer as coisas em casa, se não tem
dificuldade para utilizar o banheiro, se consegue tomar banho sozinho, se vestir...
•Memória de figuras
•Fluência verbal
•CDR (?)
Áreas da demência:
•Atividade diária
•Cognição
•Comportamento
São as áreas que devem ser avaliadas!
•Leve
•Memória afetada
•Mudança de personalidade
•Desorientação espacial
Começa com alteração de personalidade. Depois há afasia, uma fase moderada, na qual o paciente já começa a ter
distúrbio de linguagem, distúrbio motor. O paciente pode ter “demência agitada”, que é complicada de tratar.
Depois, há a fase severa, grave é a fase em que o paciente está acamado, não come e precisa fazer uma
gastrostomia, fica torporoso e pode entrar em coma. Esse processo inteiro leva em média 10 anos.
Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou
16/03/17
Diagnóstico:
•Diagnóstico definitivo: AP
•Desorientação temporo-espacial
•Alterações do comportamento
•Nível educacional protege (por exemplo, o estudo das línguas). Isso aumenta a reserva cognitiva. Existe
também a influência de fatores genéticos, fatores ambientais
•Perda progressiva dos neurônios colinérgicos, com diminuição progressiva da acetilcolina disponível e piora
nas atividades de vida diária, capacidade cognitiva e comportamento. Há alteração de córtex entorrinal e
hipocampo.
Placas senis:
•Proteína beta-amiloide A4 das placas neuríticas são derivadas do precursor da proteína amiloide (PPA)
•Degradação anormal do PPA produz fragmentos peptídeos que se agregam a insolúvel beta-amiloide A4
•Alguns pesquisadores acreditam que o depósito amiloide é tóxico aos neurônios adjacentes. Outros
acreditam que esse depósito é um efeito secundário resultante de morte neuronal.
A função sináptica vai se alterando, principalmente a função colinérgica. As novas drogas bloqueiam a enzima,
evitando a deposição de beta-amiloide, evitando a agregação dos amiloides. Damos Exelon, Donepezila, Memantina
para tentar atuar na fase neuroquímica.
Seria mais interessante realizar o diagnóstico na fase pré-clínica, 10 anos antes de aparecerem os sintomas. O
melhor seria não esperar o dano cognitivo, a perda de funções para fazer o diagnóstico. Tem em torno de 10 anos a
evolução da doença de Alzheimer.
•Doença leve: esquecimento, repete algumas coisas, tem prejuízo leve das atividades de vida diária
•Doença q: dificuldade de achar palavras, de manter um raciocínio. Precisa de supervisão para alguns tipos
de atividades, como tomar banho
•Doença grave: dependência total, agitação, alteração de sono, alimentação comprometida, fonação
comprometida
•Início agudo
•Sinais neurológicos focais no início da doença: hemiparesia, alteração visual, distúrbios de sensibilidade,
incoordenação motora
Demência vascular:
•Início abrupto
•Curso em degraus
•Risco cardiovascular
•Controle da PA
Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou
16/03/17
Etiologia: infartos de vasos de grande calibre; infartos lacunares múltiplos; hipodensidade subcortical; hemorragias
cerebrais; sequelas de HSA e HSD; vasculites inflamatórias; síndrome do anticorpo anticardiolipina; vasculites
tóxicas; hipoperfusão global severa; angiopatias hereditárias.
Fatores de risco: aterosclerose, doença do coração, insuficiência cardíaca, fumo, diabetes, hiperlipidemia.
•Início insidioso
•Hiperoralidade
•Alertação da linguagem
•Memória preservada
•Reflexos primitivos
•Incontinência precoce
•Não há tratamento específico até o momento para a demência Frontotemporal, apenas usa drogas para
tentar conter o comportamento. Pode fazer donepezila, rivastigmina, galantamina...
-Início pré-senil, mudanças de personalidade, hiperoralidade, desinibição com perda do insight, vagância e
esterotipias
-Estágio inicial: pode ser confundida com doenças psiquiátricas, como depressão, ansiedade e psicose.
•Flutuação cognitiva
•Parkinsonismo
•Quedas frequentes
•Síncope
•Hematoma subdural
Doenças reversíveis:
Outras demências
•Doença de Parkinson: é uma demência muito tardia. 30% dos pacientes com DP evoluem com demência em
10 anos (evolução lenta).
Exames laboratoriais:
•Hemograma
•Creatinina
•Sódio
•Potássio
•Cálcio
•TSH
•TGO, TGP
•Vitamina B12
•Ácido fólico
•Anti-HIV (complexo demencial-aidético) (?). A AIDS faz demência
Exames de imagem
Tratamento:
Tratamento não farmacológico: ambiente domiciliar, fisioterapia, fonoaudiologia, aconselhamento e apoio, tentar
manter a rotina normal do paciente. Manter um espaço seguro para o paciente.
Tratamento farmacológico:
Geriatria Juliana Cordeiro + 72+Carol+Lou
16/03/17
•Anticolinesterasicos
•Donepezila
•Rivastigmina
Fatores protetores:
•Escolaridade alta
•Atividade física
•Alimentação
EVITAR O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS. A única situação em que se usa benzodiazepínico é alcoolismo em pronto-
socorro.