Вы находитесь на странице: 1из 11

ФГБОУ ВПО Кировский государственный медицинский Университет.

Министерство здравоохранения РФ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедры: доцент к.м.н


Чепурных Асия Ярулловна
Преподаватель: асс. Шамсутдинова
Рушанья Агзамовна

ФРАГМЕНТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Больного: Охапкин Сергей Анатольевич


Диагноз: Основной: ИБС: Стенокардия нестабильная I ФК. ХСН IIА, ФК 2.
Гипертоническая болезнь 3 степени 3 стадии риск 4.
Осложнения: Ожирение 1 степени.

Куратор: Тамба- Лаву Трейси


Студентка группы 324 3-го курса
Лечебного факультета
Киров 2017

Паспортные данные
1. Фамилия, имя , отчество: Охапкин Сергей Анатольевич
2. Возраст 47 лет
3. Семейное положение- не женат
4. Профессия, должность: Дальнобойщик
5. Место жительства Киров

Жалобы при поступлении


Основные:
1. Давящие боли за грудиной, иррадиирующие между лопаток, в обе руки и шею, возникающие при
физической нагрузке (ходьба в гору, подъем на 2 этаж), купируются после принятия сидячего
положения в течение 4 минут. Снимаются нитроглицерином.
2. Одышка возникающая после физической нагрузки, проходящая в покое.
3. Чувство сердцебиения
Общие:
4. Слабость, чувство страха, потливость

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течении 3 лет, когда впервые появились боли за грудиной, давящего характера
иррадиирующие в левое плечо и между лопаток, сопровождающиеся одышкой и сердцебиением,
возникающие при сильной физической нагрузке. В последний год состояние ухудшилось, утром
28.11.17 после плохих новостей от родственников, был приступ болей за грудиной с одышкой и
сердцебиением, вызвал скорую и был госпитализирован в КОГБУЗ СКБСМП.
Так же в течении последних трех лет беспокоят подъемы Артериального Давления, максимальное
170/100 мм.рт.ст, подъемы давления связывает со стрессами и переутомлением на работе.

ХРОНОКАРТА

Давящие боли за
Грудиной

Одышка при нагрузке

Сердцебиение

2014 2015 2016 2017 28.11.17

Anamnesis vitae
Краткие биографические данные:
1. родился в 1970 году
2. рос и развивался соответственно возрасту
3. проходил воинскую службу
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарные условия в быту оценивает удовлетворительно
Питание:
Питание регулярное
Вредные привычки:
1. курит на протяжении 20 лет по 1 пачке в день
2. употребление алкоголя отрицает
3. употребление наркотиков отрицает
4. токсикомания отрицает
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции отрицает
Наследственность: Отягощена (У матери –инфаркт)
Операций, травм и гемотрансфузий не было.

Status praesens
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Состояние сознания: ясное
3. Положение больного: активное
4. Телосложение: правильное
5. Конституция нормостеническая
6. Эпигастральный угол: прямой
7. Осанка: сутуловатая
8. Походка: ровная
9. Температура тела: 36,6
10. Рост 182 см, вес 100 кг ИМТ= 30,2- ожирение 1 степени
11. Осмотр лица:
выражение лица: спокойное
наличие патологической маски: не выявлено
форма носа: правильная
13. Осмотр глаз и век:
патологии не выявлено
свойства зрачка: форма правильная , реагирует на свет
14. Осмотр головы и шеи: патологии не выявлено
15. Кожные покровы:
цвет кожных покровов: бледно-розовый
влажность кожи: нормальная
тургор: сохранен
16. Придатки кожи:
волосяной покров: тип оволосения мужской
ногти: нормальной формы; цвет розовый, исчерченность продольная
17. Видимые слизистые:
Цвет –розовый, влажные
18. Подкожная жировая клетчатка: Развитие-избыточное, толщина кожной складки 3 см
место наибольшего отложения жира - область передней брюшной стенке
19. Лимфатические узлы:
затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и
задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные не
пальпируются.

20. Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц в норме;
болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета,
деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
21. Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии, изменения местной
температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при
движении нет; объем движения суставов – полный. Искривление позвоночника
физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме,
болезненности при движении нет.

Система органов дыхания


Осмотр грудной клетки:
Статический осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки - гиперстеническая, правая и левая половины симметричны.
Над- и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол >90°. Выбуханий и
западений межреберных промежутков нет. Направление ребер умеренно косое.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично, контуры
их видны. Угол грудины не выражен. Боковой размер примерно равен
переднезаднему. Брюшной отдел преобладает над грудным.

Динамический осмотр грудной клетки.


Тип дыхания – брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 18
дыхательных движения в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Выбуханий
и западений межреберных промежутков при дыхании нет. Грудная клетка равномерно
участвует в акте дыхания

Пальпация грудной клетки:


Грудная клетка эластична. При пальпации болезненности нет. Голосовое дрожание
во все отделы легких проводится равномерно. Шум трения плевры и шум плеска на ощупь
не определяются.
Перкуссия:
Сравнительная
Над всей поверхностью легких ясный легочный тон.
Топографическая:
Высота стояния верхушки легкого:
Спереди – на 3 см. выше ключицы
Сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка
Ширина полей Кренинга – 5 см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье —
Среднеключичная VI ребро —
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый Остистый отросток XI
отросток XI грудного позвонка
грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:


Правое легкое Левое легкое
Топографическая На На Сумма На На Суммарная
Линия вдохе выдох рная вдохе выдохе
е
Среднеключичная 1,5 1,5 3
Средняя подмышечная 2,5 2,5 5 2,5 2,5 5
Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация:

При аускультации над всей


поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.
Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

Детальный осмотр области сердца и крупных сосудов:


Исследование артерий и шейных вен.
 Видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Венный пульс
отсутствует.
 Артериальный пульс на обеих лучевых артериях: симметричный, ритмичный, ЧСС 80 уд./мин.,
хорошего наполнения, упругий, малый, низкий и скорый. Дефицита пульса нет.
 На сонных, бедренных артериях и яремной вене шумы не выслушиваются, тоны соответствуют
сердечным.
 АД = 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках.

Осмотр и пальпация области сердца


 Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует
 Видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.
 Верхушечный толчок: положительный, локализация в V межреберье на 1,5 см левее от
среднеключичной линии, ограниченный, положительный.
 Дрожания в области сердца нет.
 Болезненности при пальпации нет

Перкуссия:

Аортальная конфигурация сердца.

Границы относительной сердечной тупости:


 правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
 левая – на 1,5 см левее от левой среднеключичной линии в V межреберье;
 верхняя – на уровне верхнего края III ребра на 1см кнаружи от левой грудиной линии;
 талия сердца – по левой парастернальной линии в III межреберье.

Границы сосудистого пучка:
 во II межреберье справа по правой парастернальной линии и слева по левой парастернальной
линии;
 ширина 7 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:


 правая – по левому краю грудины в IV межреберье;
 левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости;
 верхняя – на уровне IV ребра на 1см левее от левой грудиной линии;
 Поперечник относительной тупости равен 16 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца: приглушены, ритмичные, ЧСС 80 уд/мин., соотношение тонов во всех
точках сохранено, ритм правильный, двучленный.
Шумов нет
На верхушке
I II I II I II

II межреберье справа III межреберье слева

I II I II I II I II I II

I II

На основании мечевидного точка Боткина-Эрба


отростка
I II I II I II I II I II

Выделенные синдромы:

1.Sd Хронической коронарной недостаточности.


Давящие боли за грудиной, иррадиирующие между лопаток, в обе руки и шею,
возникающие при физической нагрузке (ходьба в гору, подъем на 2 этаж), купируются
после принятия сидячего положения в течение 4 минут. Снимаются нитроглицерином.
( патогенез- Спазм сосудов сердца-уменьшение притока крови к миокарду-повышение
потребности миокарда в кислороде-снижение содержания кислорода в крови венечных
артерий)
Слабость, потливость, чувство страха.

3.Sd поражения миокарда:


А)Sd кардиомегалия ЛЖ
Расширение границ сердца:
-левая – на 1см левее от левой среднеключичной линии в V межреберье.
- конфигурация сердца -аортальная

Б) Sd сердечной недостаточности:
Хроническая недостаточность левого желудочка:
Одышка при физической нагрузке( подъем до 2-3 пролета, ходьба до 500м.).
( патогенез: прегрузка миокарда- снижение сердечного выброса-активация
нейрогуморальных механихмов-активация ренин-ангиотензинальдестероновой системы-
активация симпатоадреналовой системы-одышка,тахикардия, сердцебиенеие)

3. Sd. Ожирения
ИМТ-30,2

4. Sd. Артериальной гипертензии.


- подъемы АД до 170/100 мм. рт. ст. (патогенез: изменение структуры артериол и
капилляров-нарушение активности кальциевого насоса-повышение ионизирующего
кальция в цитоплазме-усиление сосудистой резистентности)

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

1. ОАК, ОАМ -для исключения воспалительных заболеваний


2. Биохимический анализ крови.
3. Тропонин тест. (Для исключения инфаркта миокарда)
4. Рентгенография грудной клетки. Посмотреть КТИ для подтверждения кардиомегалии
ЛЖ)
5. ЭКГ
6. ЭХО КГ
7. Нагрузочные тесты

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.


Общий анализ крови

Эритроциты 4,071012/л
Гемоглобин 138 г/л
СОЭ 17 мм/час
Цветовой показатель 0,8
Лейкоциты 8,2109/л
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 58%
Лимфоциты 31%
Базофилы 4%
Моноциты 5%
Заключение: незначительное повышение СОЭ

Общий анализ мочи

Удельный вес 1018


Цвет Бледно-соломенный
Прозрачность Прозрачная
Реакция Щелочная
Белок Следы
Сахар Не обнаружено
Эпителий:
Плоский Нет
Переходный Нет
Лейкоциты Еденичные в п/з
Заключение: Норма

Биохимический анализ крови


показатель Норма

Общий белок - 66,0 – 87,0 г/л

Общий билирубин 11,2 3,4 – 18,8 мкмоль/л

Не прямой билирубин 11,0 6,4 – 17,0 мкмоль/л

Креатинин 77 53,0 – 97,0 мкмоль/л

Мочевина 8,2 1,2 – 8,3 ммоль/л

Мочевая кислота в крови 345,0 202,0 – 416,0 мкмоль/л

K 4,09 3,5 – 5,1 ммоль/л

Na 142,0 135,0 – 150,0 ммоль/л

Cl 106,3 96 – 108 ммоль/л

Холестерин 4,5 3,4 – 5,5 ммоль/л

Триглицериды 1,41 0,68 – 1,72 ммоль/л

ЛПВП 1,44 1,45 – 3,12 ммоль/л

ЛПНП 2,02 0 – 3,0 ммоль/л

Фибриноген 236 190-430

АСТ 18,8 0 – 50,0 е/л

АЛТ 23,2 0 – 40,0 е/л

Глюкоза 5,09 3,89 – 6,1 ммоль/л

СКФ 103 90-140

Заключение:в пределах допустимой нормы


Тропонин тест
Отрицательный. ( Исключает инфаркт миокарда)

Инструментальные методы исследования:

Рентгенография грудной клетки.


Легкие без патологии, сердце соответствует норме.КТИ-50%
Нагрузочная проба: Велоэргометрия- возникновение болей во время нагрузки, которые
купировались прекращением пробы.

ЭХО КГ
Заключение: Толщина стенки ЛЖ 22 мм. ( увеличение по типу гипертрофии)
ЭКГ:

Заключение: Ритм синусный, правильный, ЧСС- 86 уд в мин, ЭОС Горизонтально,


Депрессия сегмента ST, изменения зубца Т (уплощение, направленность вниз, высокий и
острый по форме)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб на давящие боли за грудиной, иррадиирующие между лопаток, в обе руки и шею,
возникающие при физической нагрузке (ходьба в гору, подъем на 2 этаж), купируются после принятия
сидячего положения в течение 4 минут. Снимаются нитроглицерином. Одышка возникающая после
физической нагрузки, проходящая в покое. Чувство сердцебиения, слабость, чувство страха,
потливость.
Лабораторных исследований (в ОАК умеренно повышено СОЭ., Отрицательный тропонин
тест), инструментальных методов исследования (ЭКГ- Ритм синусный, правильный, ЧСС-
86 уд в мин, ЭОС Горизонтально, Депрессия сегмента ST, изменения зубца Т
(уплощение, направленность вниз, высокий и острый по форме)., Велоэргометрия-
возникновение болей во время нагрузки, которые купировались прекращением
пробы.был поставлен окончательный клинический диагноз:
Основной: Стенокардия нестабильная II ФК, ХСН IIА, ФК2.
ГБ 3 степень 3 стадия риск 4
Осложнения: Ожирение 1 степени.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Режим 2, обильное питье


2. Медикаментозное.
 β-адреноблокатор: (Антиангинальное действие обусловлено уменьшением
сократимости миокарда, уменьшают потребление миокардом кислорода, влияют на
перераспределение коронарного кровотока.)

Rp: Tab. Metoprololi 0,05
D.t.d. № 30
S. По 1 таблетке 1 раз в день (утром).

 Антиагрегант: для улучшения микроциркуляции крови


Rp. : Tab. « Cardiomagnyl» 0,075 N 50
D.S. по 1 таблетке 1 раз в сутки вечером после приема пищи..

 Ингтбиторы АПФ – для лечения сердечной недостаточности, контроль АД.

Rp.: Tab. prestarium 0,002 №20


DS. По 1 таблетке утром

 Нитраты пролонгированного действия: Данная группа препаратов применяется у


больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном
круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного
вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп
NO.

Rp.: Tab. Monocinque 0,02


D.t.d: №20
DS. По одной таблетке 2 раза в день утром и вечером.

ЭПИКРИЗ

Больной Охапкин Сергей Анатольевич, 47 лет, находится в кардиологическом отделении СГКБ с


28.11.2017 куда был доставлен СМП с жалобами на: давящие боли за грудиной, иррадиирующие между
лопаток, в обе руки и шею, возникающие при физической нагрузке (ходьба в гору, подъем на 2 этаж),
купируются после принятия сидячего положения в течение 4 минут. Снимаются нитроглицерином.
Одышка возникающая после физической нагрузки, проходящая в покое. Слабость, чувство страха,
потливость
Был поставлен диагноз: Основной: Стенокардия нестабильная I ФК. ХСН IIА, ФК 2.
ГБ 3 степень 3 стадия риск 4
Осложнения: Ожирение 1 степени.
Проведены дополнительные исследования:
ОАК: Заключение: незначительное повышение СОЭ, ОАМ- норма
БАК: Заключение:в пределах допустимой нормы
Тропонин тест- Отрицательный. ( Исключает инфаркт миокарда)

Инструментальные методы исследования:

Рентгенография грудной клетки.


Легкие без патологии, сердце соответствует норме.КТИ-50%
Нагрузочная проба: Велоэргометрия- возникновение болей во время нагрузки, которые
купировались прекращением пробы.

ЭКГ: Заключение: Ритм синусный, правильный, ЧСС- 86 уд в мин, ЭОС Горизонтально,


Депрессия сегмента ST, изменения зубца Т (уплощение, направленность вниз, высокий и
острый по форме)

Проведено лечение:
1. Режим 2, обильное питье
2. Медикаментозное. β-адреноблокатор, Антиагреганты, И-АПФ, Нитраты
пролонгированного действия.

Рекомендовано: Уменьшение физических нагрузок.


Соблюдение диеты

ПРОГНОЗ.
Для жизни – благоприятный.
Для выздоровления – относительно благоприятный.
Для трудоспособности – относительно благоприятный.