Glóbulos rojos

En la orina, los glóbulos rojos aparecen como discos biconcavos lisos, no nucleados que miden
aproximadamente 7 mm de diámetro (Fig. 6-8). Deben identificarse utilizando un objetivo de
alta potencia (40) (400 aumentos). Los glóbulos rojos se informan habitualmente como el
número promedio visto en 10 hpfs. En la orina concentrada (hiperstenúrica), las células se
encogen debido a la pérdida de agua y pueden aparecer de forma irregular o de forma rugosa
(fig. 6-9). En orina diluida (hipostenuria), las células absorben agua, se hinchan y se lisan
rápidamente, liberando su hemoglobina y dejando solo la membrana celular. Estas grandes
celdas vacías se denominan células fantasmas y se pueden pasar por alto fácilmente si las
muestras no se examinan con luz reducida. De todos los elementos de sedimento, los glóbulos
rojos son los más difíciles de reconocer para los estudiantes. Las razones para esto incluyen la
falta de estructuras características de los glóbulos rojos, variaciones de tamaño y se parece
mucho a otros componentes del sedimento. Los glóbulos rojos se confunden frecuentemente
con células de levadura, gotas de aceite y burbujas de aire. Las células de levadura
generalmente exhiben brotación (Fig. 6-10). Las gotas de aceite y las burbujas de aire son
altamente refractivas cuando el ajuste fino se enfoca hacia arriba y hacia abajo (Fig. 6-11);
También pueden aparecer en un plano diferente que otros componentes del sedimento (Fig.
6-12). La apariencia rugosa de los glóbulos rojos creados puede parecerse a los gránulos vistos
en los glóbulos blancos; sin embargo, son mucho más pequeños que los WBC. Si la
identificación continúa siendo dudosa, la adición de ácido acético a una porción del sedimento
lisará los glóbulos rojos, dejando la levadura, las gotas de aceite y los glóbulos blancos intactos.
La tinción supravital también puede ser útil. Los estudios se han centrado en la morfología de
los eritrocitos urinarios como una ayuda para determinar el sitio del sangrado renal. Los
glóbulos rojos que varían en tamaño, tienen protuberancias celulares o están fragmentados se
denominan dismórficos (fig. 6-13) y se han asociado principalmente con sangrado glomerular.
También se debe considerar el número y la apariencia de las células dismórficas, porque la
concentración anormal de orina afecta la apariencia de los glóbulos rojos, y se encuentran
pequeñas cantidades de células dismórficas con hematuria no lomerular10,11. También se han
demostrado glóbulos rojos dismórficos después de un ejercicio extenuante, lo que indica un
glomeru
El origen principal de este fenómeno12. La célula dismórfica más estrechamente asociada con
el sangrado glomerular parece ser el acantocito con múltiples protuberancias, que puede ser
difícil de observar bajo microscopía de campo brillante13,14. Análisis adicional de sedimentos
que contienen glóbulos rojos dismórficos usando tinción de Wright Las preparaciones
muestran que las células son hipocrómicas y delimitan mejor la presencia de ampollas y
protuberancias celulares

Significación clínica La presencia de glóbulos rojos en la orina se asocia con

daño a la membrana glomerular o lesión vascular en el tracto genitourinario. El
número de células presentes es indicativo de la extensión del daño o lesión.
Las historias de pacientes a menudo mencionan la presencia de hematuria
macroscópica versus microscópica. Cuando hay hematuria macroscópica, la
orina aparece turbia con un color rojo a marrón. El análisis microscópico se
puede informar en términos de más de 100 por hpf o según lo especificado por
el protocolo de laboratorio. La hematuria macroscópica se asocia
frecuentemente con daño glomerular avanzado, pero también se observa con
daño a la integridad vascular de la tracto urinario causado por traumatismo,
infección o inflamación aguda y trastornos de la coagulación. La observación
de hematuria microscópica puede ser crítica para el diagnóstico temprano de
trastornos glomerulares y malignidad del tracto urinario y para confirmar la
presencia de cálculos renales. La presencia no solo de glóbulos rojos sino
también de moldes hialinos, granulares y eritrocitarios puede observarse
después de un ejercicio extenuante. Estas anormalidades no son patológicas y
desaparecen después del reposo.15 La posibilidad de contaminación menstrual
también debe considerarse en muestras de pacientes femeninas. Como se
discutió anteriormente, la presencia o ausencia de glóbulos rojos en el
sedimento no siempre se puede correlacionar con el color de la muestra o el
resultado positivo de una prueba química para la sangre. La presencia de
hemoglobina que ha sido filtrada por el glomérulo produce una orina roja con
un resultado químico positivo para la sangre en ausencia de hematuria
microscópica. Del mismo modo, una muestra que parece macroscópicamente
normal puede contener un número pequeño pero patológicamente significativo
de glóbulos rojos cuando se examina microscópicamente.
Glóbulos blancos Los glóbulos blancos son más grandes que los glóbulos rojos
y miden un promedio de aproximadamente 12 mm de diámetro (Fig. 6-14). El
WBC predominante encontrado en el sedimento de orina es el neutrófilo. Los
neutrófilos son mucho más fáciles de identificar que los glóbulos rojos porque
contienen gránulos y núcleos multilobulados (figs. 6-15 y 6-16). Sin embargo,
todavía se identifican mediante microscopía de alta potencia y también se
informan como el número promedio visto en 10 hpfs. Los neutrófilos se lisan
rápidamente en orina alcalina diluida y comienzan a perder detalles nucleares.
Los neutrófilos expuestos a la orina hipotónica absorben agua y se hinchan. El
movimiento browniano de los gránulos dentro de estas células más grandes
produce una apariencia brillante, y son
referido como "células de brillo". Cuando se tiñen con tinción de
SternheimerMalbin, estas células grandes se tiñen de azul claro en
comparación con el color violeta que generalmente se ve con los neutrófilos.
No tienen importancia patológica.
Glóbulos blancos
Los glóbulos blancos son más grandes que los glóbulos rojos y miden un
promedio de aproximadamente 12 mm de diámetro (Fig. 6-14). El WBC
predominante encontrado en el sedimento de orina es el neutrófilo. Los
neutrófilos son mucho más fáciles de identificar que los glóbulos rojos porque
contienen gránulos y núcleos multilobulados (figs. 6-15 y 6-16). Sin embargo,
todavía se identifican mediante microscopía de alta potencia y también se
informan como el número promedio visto en 10 hpfs. Los neutrófilos se lisan
rápidamente en orina alcalina diluida y comienzan a perder detalles nucleares.
Los neutrófilos expuestos a la orina hipotónica absorben agua y se hinchan. El
movimiento browniano de los gránulos dentro de estas células más grandes
produce una apariencia brillante, y son referido como "células de brillo".
Cuando se tiñen con tinción de SternheimerMalbin, estas células grandes se
tiñen de azul claro en oposición al color violeta que generalmente se ve con los
neutrófilos. No tienen importancia patológica.
Eosinófilos
La presencia de eosinófilos urinarios se asocia principalmente con la nefritis
intersticial inducida por fármacos; sin embargo, se pueden ver pequeños
números de eosinófilos con infección del tracto urinario (ITU) y rechazo de
trasplante renal. Se requiere la evaluación de un sedimento de orina teñido
concentrado para realizar una prueba de eosinófilos urinarios. El sedimento
puede concentrarse mediante centrifugación de rutina sola o con
citocentrifugación. La mancha de eosinófilos preferida es Hansel (Fig. 6-17); sin
embargo, la mancha de Wright también se puede usar. Se determina el
porcentaje de eosinófilos en 100 a 500 células. Los eosinófilos normalmente no
se ven en la orina; por lo tanto, el hallazgo de más del 1% de eosinófilos se
considera significativo.

Células mononucleares
Los linfocitos, monocitos, macrófagos e histiocitos pueden estar presentes en
pequeñas cantidades y, por lo general, no se identifican en el análisis
microscópico de orina con preparación húmeda. Debido a que los linfocitos son
los glóbulos blancos más pequeños, pueden parecerse a los glóbulos rojos.
Pueden verse en mayor número en las primeras etapas del rechazo del
trasplante renal. Los monocitos, macrófagos e histiocitos son células grandes y
pueden aparecer vacuoladas o contener inclusiones. Las muestras que
contienen una mayor cantidad de células mononucleares que no pueden
identificarse como células epiteliales deben remitirse para pruebas de orina con
citodiagnóstico. La principal preocupación en la identificación de los glóbulos
blancos es la diferenciación de las células mononucleares y los neutrófilos en
desintegración de las células epiteliales tubulares renales (RTE). Las células
RTE son generalmente más grandes que los glóbulos blancos y de forma más
poliédrica, con un núcleo ubicado excéntricamente. Los WBC en el proceso de
movimiento ameboide pueden ser difíciles de distinguir de las células epiteliales
debido a su forma irregular. La tinción supravital o la adición de ácido acético
se pueden utilizar para mejorar los detalles nucleares (Fig. 6-18), si es
necesario. Por lo general, se encuentran menos de cinco leucocitos por hpf en
la orina normal; sin embargo, pueden estar presentes números más altos en la
orina de las mujeres. Aunque los leucocitos, como los glóbulos rojos, pueden
ingresar a la orina a través de un traumatismo capilar o glomerular, también
son capaces de realizar una migración ameboide a través de los tejidos para
sitios de infección o inflamación. Un aumento en los glóbulos blancos urinarios
se llama piuria e indica la presencia de una infección o inflamación en el
sistema genitourinario. Las infecciones bacterianas, que incluyen pielonefritis,
cistitis, prostatitis y uretritis, son causas frecuentes de piuria. Sin embargo, la
piuria también está presente en trastornos no bacterianos, como la
glomerulonefritis, el lupus eritematoso, la nefritis intersticial y los tumores.
Informar la presencia de bacterias en muestras que contienen leucocitos es
importante.
Células epiteliales
No es inusual encontrar células epiteliales en la orina, ya que se derivan de los
revestimientos del sistema genitourinario. A menos que estén presentes en
grandes cantidades o en formas anormales, representan desprendimiento
normal de células viejas. En la orina se observan tres tipos de células
epiteliales: escamosas, transicionales (uroteliales) y tubulares renales. Se
clasifican según su sitio de origen dentro del sistema genitourinario.
Células epiteliales escamosas
Las células escamosas son las células más grandes que se encuentran en el
sedimento de orina. Contienen citoplasma abundante e irregular y un núcleo
prominente del tamaño de un eritrocito (figs. 6-20 y 6-21). A menudo son las
primeras estructuras observadas cuando se examina el sedimento bajo una
magnificación de baja potencia. Por lo general, al menos unas pocas células
epiteliales escamosas están presentes en el sedimento y pueden servir como
una buena referencia para enfocar el microscopio (fig. 6-22). Después del
examen del número apropiado de campos, las células epiteliales escamosas se
informan comúnmente en términos de pocas, pocas, moderadas o muchas. Se
informan en términos de aumento de baja o alta potencia según el protocolo de
laboratorio. La dificultad para identificar las células escamosas es rara. Sin
embargo, ocasionalmente pueden aparecer doblados, posiblemente como un
yeso, y comenzarán a desintegrarse en orina que no es fresca. En los
sedimentos que contienen grandes cantidades de células escamosas, puede
ser más difícil enumerar elementos patológicos más pequeños, como los
glóbulos rojos y los glóbulos blancos, y deben examinarse cuidadosamente Las
células epiteliales escamosas se originan en los revestimientos de la vagina y
la uretra femenina y la porción inferior de la uretra masculina. Representan
desprendimiento celular normal y no tienen significación patológica. Las
cantidades aumentadas son más visto con frecuencia en la orina de pacientes
femeninos. Las muestras recolectadas utilizando la técnica de captura limpia de
flujo medio contienen menos contaminación de células escamosas. Una
variación de la célula epitelial escamosa es la célula clave, que tiene
significación patológica. Las células clave son indicativas de infección vaginal
por la bacteria Gardnerella vaginalis. Aparecen como células epiteliales
escamosas cubiertas con el cocobacilo de Gardnerella. Para ser considerada
una célula clave, la bacteria debe cubrir la mayor parte de la superficie celular y
extenderse más allá de los bordes de la célula. Esto le da a la célula una
apariencia granular e irregular. Las pruebas de rutina para detectar células
clave se realizan examinando una preparación húmeda vaginal para detectar la
presencia de las células características. Sin embargo, pequeñas cantidades de
células clave pueden estar presentes en el sedimento urinario. Los
microscopistas deben permanecer alertas por su presencia, ya que el análisis
de orina puede ser la primera prueba realizada en el paciente.
Células epiteliales de transición (uroteliales)
 Las células epiteliales de transición son más pequeñas que las células
escamosas y aparecen en varias formas, incluidas esféricas, poliédricas y
caudadas (Figs. 6-25 y 6-26). Estas diferencias son causadas por la capacidad
de las células epiteliales de transición para absorber grandes cantidades de
agua. Las células en contacto directo con la orina absorben agua, volviéndose
esféricas y mucho más grandes que las células poliédricas y caudadas. Todas
las formas tienen núcleos distintos, ubicados en el centro. Las células
transicionales se identifican y enumeran utilizando una ampliación de alta
potencia. Al igual que las células escamosas, generalmente se informan como
raras, pocas, moderadas o muchas siguiendo el protocolo de laboratorio. Las
formas esféricas de las células epiteliales de transición a veces son difíciles de
distinguir de las células RTE. La presencia de un núcleo ubicado centralmente
en lugar de un lugar excéntrico, y la tinción supravital, pueden ayudar en la
diferenciación. Las células epiteliales de transición se originan del revestimiento
de la pelvis renal, cálices, uréteres y vejiga, y de la porción superior de la uretra
masculina. Suelen estar presentes en pequeñas cantidades en la orina normal,
lo que representa desprendimiento celular normal. Después de los
procedimientos urológicos invasivos, como el cateterismo, hay un mayor
número de células de transición que se observan solas, en pares o en grupos
(sincitios) y no tienen importancia clínica (fig. 6-27). Un aumento en las células
de transición que exhiben una morfología anormal como las vacuolas y los
núcleos irregulares puede ser indicativo de malignidad o infección viral. En
tales casos, la muestra debe remitirse para examen citológico.
Células epiteliales tubulares renales
Las células epiteliales tubulares renales (RTE) varían en tamaño y forma
según el área de los túbulos renales de donde se originan. Las células del
túbulo contorneado proximal (PCT) son más grandes que otras células RTE.
Ellos tienden a tener una forma rectangular y se denominan celdas columnar o
enrevesadas. El citoplasma es granular grueso y las células RTE a menudo se
parecen a los moldes. Deben examinarse detenidamente para detectar la
presencia de un núcleo, ya que un núcleo no estaría presente en un molde.
Observe el núcleo y los gránulos en la figura 6-28. Esta es una célula PCT que
ha absorbido glóbulos de grasa y podría confundirse fácilmente con un molde
granular o graso. Las células del túbulo contorneado distal (DCT) son más
pequeñas que las del PCT y son redondas u ovaladas. Se pueden confundir
con glóbulos blancos y epíteto de transición esféricocélulas liales. La
observación de los núcleos redondos colocados excéntricamente ayuda a
diferenciarlos de las células de transición esféricas (fig. 6-29). Las células RTE
del conducto colector son cuboidales y nunca son redondas. Junto con el
núcleo colocado excéntricamente, la presencia de al menos un borde recto los
diferencia de las células de transición esféricas y poliédricas (Fig. 6-30). Debido
a que las células RTE a menudo están presentes como resultado de la
destrucción del tejido (necrosis), el núcleo no es fácilmente visible en
sedimentos sin teñir. Las células del conducto colector que aparecen en grupos
de tres o más se llaman fragmentos renales. Con frecuencia se ven como
grandes láminas de células. Las células PCT y DCT no se ven en grandes
hojas de células (Fig. 6-31). Las celdas RTE deben identificarse y enumerarse
utilizando una ampliación de alta potencia. Dependiendo del protocolo de
laboratorio, pueden informarse como raros, pocos, moderados o muchos, o
como el número real por campo de alta potencia. La clasificación de las células
RTE en cuanto al sitio de origen no se considera parte del análisis de
sedimentos de rutina y, a menudo, requiere técnicas especiales de tinción. La
presencia de más de dos células RTE por campo de alta potencia indica lesión
tubular, y tales muestras deben remitirse para pruebas citológicas de orina.17
Significación clínica Las células RTE son las células epiteliales más
clínicamente significativas. La presencia de cantidades aumentadas es
indicativa de necrosis de los túbulos renales, con la posibilidad de afectar la
función renal general.
Las condiciones que producen necrosis tubular incluyen exposición a metales
pesados, toxicidad inducida por fármacos, toxicidad por hemoglobina y
mioglobina, infecciones virales (hepatitis B), pielonefritis, reacciones alérgicas,
infiltraciones malignas, envenenamiento por salicilato y rechazo agudo de
trasplante alogénico. Las células RTE también pueden verse como efectos
secundarios de los trastornos glomerulares. Los fragmentos renales son una
indicación de lesión tubular grave con alteración de la membrana basal. Las
células cuboides individuales son particularmente notables en casos de
intoxicación por salicilato: Debido a que una de las funciones de las células
RTE es la reabsorción del filtrado glomerular, no es inusual que contengan
sustancias del filtrado. Las células RTE absorben la bilirrubina presente en el
filtrado como resultado del daño hepático, como ocurre con la hepatitis viral, y
aparecen de un color amarillo intenso. Como se discutió en el Capítulo 5, la
hemoglobina presente en el filtrado es absorbida por las células RTE y
convertida en hemosiderina. Por lo tanto, después de episodios de
hemoglobinuria (reacciones a la transfusión, hemoglobinuria paroxística
nocturna, etc.), las células RTE pueden contener los gránulos de hemosiderina
amarillo-marrón característicos. Los gránulos también pueden verse flotando
libremente en el sedimento. La confirmación de la presencia de hemosiderina
se realiza mediante la tinción del sedimento con azul de Prusia. Los gránulos
de hemosiderina que contienen hierro se tiñen de azul (Fig. 6-32).
Cuerpos grasos ovales Las células RTE absorben los lípidos que están
presentes en el filtrado glomerular. Luego parecen altamente refractiles, y el
núcleo puede ser más difícil de observar. Estas células RTE que contienen
lípidos se denominan cuerpos grasos ovales (fig. 6-33). Por lo general, se ven
junto con gotas de grasa que flotan libremente. La identificación de cuerpos
grasos ovales se confirma al teñir el sedimento con las manchas de grasa
Sudán III o Oil Red O y al examinar el sedimento mediante microscopía
polarizada. Las gotas están compuestas de triglicéridos, grasas neutras y
colesterol. Las manchas de grasa tiñen los triglicéridos y las grasas neutras,
produciendo gotas de color rojo anaranjado (Fig. 6-34). El examen del
sedimento con luz polarizada da como resultado la aparición de formaciones
cruzadas maltesas características en gotas que contienen colesterol.
(Fig. 6-35). Los sedimentos negativos para la grasa después de la tinción aún
se deben verificar con luz polarizada en caso de que solo haya colesterol
presente. Del mismo modo, la tinción debe realizarse en sedimentos negativos
bajo luz polarizada. Los cuerpos gordos ovales se informan como el número
promedio por hpf.
Las gotitas de grasa que flotan libremente también se tiñen o polarizan según
su composición. Se pueden observar flotando en la parte superior de la
muestra. Se debe tener cuidado de no confundir las gotas con almidón y
partículas de cristal que también se polarizan. La contaminación de las
muestras por preparaciones vaginales y lubricantes utilizados en la recolección
de muestras debe considerarse cuando solo están presentes gotitas de grasa
de flotación libre. La lipiduria se asocia con mayor frecuencia con el daño al
glomérulo causado por el síndrome nefrótico (ver Capítulo 8). También se
observa con necrosis tubular grave, diabetes mellitus y en casos de
traumatismos que provocan la liberación de grasa de la médula ósea de los
huesos largos. En las enfermedades de almacenamiento de lípidos, también
pueden estar presentes histiocitos grandes cargados de grasa. Se pueden
diferenciar de los cuerpos gordos ovales por su gran tamaño. En casos de
necrosis tubular aguda, se pueden ver células RTE que contienen grandes
vacuolas no llenas de lípidos junto con células tubulares renales normales y
cuerpos grasos ovales. Conocidas como "células de burbuja", parecen
representar células lesionadas en las que el retículo endoplásmico se ha
dilatado antes de la muerte celular.
Bacterias Las bacterias normalmente no están presentes en la orina. Sin
embargo, a menos que las muestras se recolecten en condiciones estériles
(cateterismo), algunas bacterias generalmente están presentes como resultado
de la contaminación vaginal, uretral, genital externa o del contenedor de
recolección. Estas bacterias contaminantes se multiplican rápidamente en
muestras que permanecen a temperatura ambiente durante períodos
prolongados, pero que no tienen importancia clínica. Pueden producir un
resultado positivo en la prueba de nitrito y también con frecuencia resultan en
un pH superior a 8, lo que indica una muestra inaceptable. Las bacterias
pueden estar presentes en forma de cocos (esféricos) o bacilos (bastones).
Debido a su pequeño tamaño, deben ser observados y reportados utilizando
una ampliación de alta potencia. Se informan como pocos, moderados o
muchos por campo de alta potencia. Para ser considerado significativo para la
infección urinaria, las bacterias deben ir acompañadas de glóbulos blancos.
Algunos laboratorios reportan bacterias solo cuando se observan en muestras
frescas junto con WBC (Fig. 6-36). La presencia de organismos móviles en una
gota de orina fresca recolectada en condiciones estériles se correlaciona bien
con un cultivo de orina positivo. Observando bacterias para La motilidad
también es útil para diferenciarlos de fosfatos y uratos amorfos de aspecto
similar. Uso de ayudas de microscopía de fase en la visualización de bacterias.
La presencia de bacterias puede ser indicativa de infección urinaria inferior o
superior. Las muestras que contienen bacterias y leucocitos aumentados son
seguidas rutinariamente con una muestra para cultivo cuantitativo de orina. Las
bacterias asociadas con mayor frecuencia a las infecciones urinarias son las
enterobacterias (denominadas bacilos gramnegativos); sin embargo, los
Staphylococcus y Enterococcus en forma de cocos también son capaces de
causar ITU. La bacteria real que produce una infección urinaria no se puede
identificar con el examen microscópico. Levadura Las células de levadura
aparecen en la orina como pequeñas estructuras ovales refractiles que pueden
contener o no un brote. En las infecciones graves, pueden aparecer como
formas ramificadas y miceliales (fig. 6-37). Las células de levadura se informan
como raras, pocas, moderadas o muchas por hpf. La diferenciación entre las
células de levadura y los glóbulos rojos a veces puede ser difícil. La
observación cuidadosa de las células de levadura en ciernes debería ser útil,
como se muestra en la Figura 6-10. Las células de levadura, principalmente
Candida albicans, se ven en la orina de pacientes diabéticos
inmunocomprometidos y mujeres con moniliasis vaginal. La orina ácida que
contiene glucosa de pacientes con diabetes proporciona un medio ideal para el
crecimiento de la levadura. Al igual que con las bacterias, una pequeña
cantidad de levadura que ingresa a una muestra como contaminante se
multiplica rápidamente si la muestra no se examina mientras está fresca. Una
verdadera infección de levadura debe ir acompañada de la presencia de
glóbulos blancos. Parásitos El parásito más frecuente en la orina es
Trichomonas vaginalis. El trofozoíto de Trichomonas es un filamento plano en
forma de pera con una membrana ondulante. Se identifica fácilmente en las
preparaciones húmedas del sedimento de orina por su rápido movimiento de
lanzamiento en el campo microscópico. Trichomonas generalmente se informa
como raro, pocos, moderados o muchos por hpf. Cuando no se mueve,
Trichomonas es más difícil de identificar y puede parecerse a una célula WBC,
de transición o RTE. El uso de microscopía de fase puede mejorar la
visualización de los flagelos o la membrana ondulante. T. vaginalis es un
patógeno de transmisión sexual asociado principalmente con la inflamación
vaginal. La infección de la uretra masculina y la próstata es asintomática. Los
óvulos del parásito vesical Schistosoma haematobium aparecerán en la orina.
Sin embargo, este parásito rara vez se ve en los Estados Unidos. La
contaminación fecal de una muestra de orina también puede provocar la
presencia de óvulos de parásitos intestinales en el sedimento de orina. El
contaminante más común es el óvulo de la lombriz intestinal Enterobius
vermicularis. Espermatozoides Los espermatozoides se identifican fácilmente
en el sedimento urinario por sus cabezas ovales, ligeramente afiladas y sus
largas colas en forma de flagelos (Fig. 6-38). La orina es tóxica para los
espermatozoides; por lo tanto, rara vez exhiben la motilidad observada al
examinar una muestra de semen. Los espermatozoides se encuentran
ocasionalmente en la orina de hombres y mujeres después de las relaciones
sexuales, la masturbación o la emisión nocturna. Raramente son de
importancia clínica, excepto en casos de infertilidad masculina o eyaculación
retrógrada en la que se expulsa el esperma hacia la vejiga en lugar de la uretra.
Se puede observar una prueba de tira reactiva positiva para proteínas cuando
hay una mayor cantidad de semen presente. Los protocolos de laboratorio
varían con respecto a informar o no informar la presencia de espermatozoides
en una muestra de orina. Los laboratorios que no informan su presencia citan la
falta de significación clínica y las posibles consecuencias legales. Los
laboratorios que respaldan la notificación de espermatozoides citan la posible
importancia clínica y la mínima posibilidad de consecuencias legales.
Moco El moco es un material proteico producido por las glándulas y las células
epiteliales del tracto genitourinario inferior y las células RTE. El análisis
inmunológico ha demostrado que la proteína Tamm-Horsfall es un componente
importante del moco. El moco aparece microscópicamente como estructuras en
forma de hilo con un bajo índice de refracción (fig. 6-39). Se requiere luz tenue
cuando se usa microscopía de campo brillante. Se debe tener cuidado de no
confundir grupos de moco con yesos hialinos. La diferenciación generalmente
se puede hacer observando la apariencia irregular de los hilos mucosos. Los
hilos mucosos se informan como raros, pocos, moderados o muchos por lpf. El
moco está presente con mayor frecuencia en muestras de orina femenina. No
tiene significación clínica cuando está presente en orina femenina o masculina.
Moldes Los moldes son los únicos elementos que se encuentran en el
sedimento urinario que son exclusivos del riñón. Se forman dentro de los
lúmenes de los túbulos contorneados distales y los conductos colectores,
proporcionando una visión microscópica de las condiciones dentro del nefrona
Su forma es representativa de la luz tubular, con lados paralelos y extremos
algo redondeados, y pueden contener elementos adicionales presentes en el
filtrado. El examen del sedimento para la detección de moldes se realiza
utilizando una magnificación de menor potencia. Cuando se utiliza el método de
cubreobjetos de vidrio, se debe realizar un escaneo de baja potencia a lo largo
de los bordes del cubreobjetos. La observación bajo luz tenue es esencial,
porque la matriz de fundición tiene un índice de refracción bajo. Al igual que
muchos otros componentes del sedimento, la matriz fundida se disuelve
rápidamente en orina diluida y alcalina. Una vez detectados, los moldes deben
identificarse más en cuanto a la composición utilizando una magnificación de
alta potencia. Se informan como el número promedio por 10 lpfs.
Composición y formación del molde El componente principal de los moldes es
la proteína Tamm-Horsfall, una glucoproteína excretada por las células RTE de
los túbulos contorneados distales y los conductos colectores superiores. Otras
proteínas presentes en el filtrado urinario, como la albúmina y las
inmunoglobulinas, también se incorporan a la matriz fundida. En condiciones
normales, la proteína Tamm-Horsfall se excreta a una velocidad relativamente
constante. La tasa de excreción parece aumentar en condiciones de estrés y
ejercicio, lo que puede explicar la aparición transitoria de yesos hialinos cuando
estas condiciones están presentes. La proteína se gelifica más fácilmente en
condiciones de estasis de flujo de orina, acidez y presencia de sodio y calcio.
La extensión de la glucosilación de proteínas también es importante.20 La
proteína Tamm-Horsfall se encuentra tanto en orina normal como anormal y,
como se discutió anteriormente, es un componente principal del moco. No se
detecta por métodos de proteína de tira reactiva. Por lo tanto, el aumento de la
proteína urinaria frecuentemente asociada con la presencia de yesos es
causado por afecciones renales subyacentes. Los estudios de microscopio
electrónico de barrido han proporcionado un análisis paso a paso de la
formación de la matriz de la proteína Tamm-Horsfall21: 1. Agregación de la
proteína Tamm-Horsfall en fibrillas de proteínas individuales unidas a las
células RTE 2. Entrelazado de fibrillas de proteínas para formar un red de
filamentos sueltos (los componentes urinarios pueden enredarse en la red en
este momento) 3. Se entrelazan más proteinas fibrosas para formar una
estructura sólida 4. Posible unión de constituyentes urinarios a la matriz sólida
5. Desprendimiento de fibrillas proteicas de las células epiteliales 6. Excreción
del yeso A medida que se forma el yeso, el flujo urinario dentro del túbulo
disminuye a medida que la luz se bloquea. La deshidratación que acompaña a
los filamentos de proteínas y la tensión interna pueden explicar la apariencia
arrugada y enrevesada de los moldes hialinos más viejos.22 El ancho del
molde depende del tamaño del túbulo en el que se forma. Se pueden generar
grandes emisiones de nefrona Su forma es representativa de la luz tubular, con
lados paralelos y extremos algo redondeados, y pueden contener elementos
adicionales presentes en el filtrado. El examen del sedimento para la detección
de moldes se realiza utilizando una magnificación de menor potencia. Cuando
se utiliza el método de cubreobjetos de vidrio, se debe realizar un escaneo de
baja potencia a lo largo de los bordes del cubreobjetos. La observación bajo luz
tenue es esencial, porque la matriz de fundición tiene un índice de refracción
bajo. Al igual que muchos otros componentes del sedimento, la matriz fundida
se disuelve rápidamente en orina diluida y alcalina. Una vez detectados, los
moldes deben identificarse más en cuanto a la composición utilizando una
magnificación de alta potencia. Se informan como el número promedio por 10
lpfs.
distensión tubular o, en el caso de estasis urinaria extrema, por formación en
los conductos colectores. La formación de moldes en la unión del asa
ascendente de Henle y el túbulo contorneado distal puede producir estructuras
con un extremo cónico. Estos se han denominado cilindros, pero tienen el
mismo significado que los moldes. De hecho, la presencia de moldes urinarios
se denomina cilindruria. La apariencia de un yeso también está influenciada por
los materiales presentes en el filtrado en el momento de su formación y el
tiempo que permanece en el túbulo. Cualquier elemento presente en el filtrado
tubular, incluidas las células, bacterias, gránulos, pigmentos y cristales, puede
incrustarse o unirse a la matriz de fundición. Los tipos de moldes encontrados
en el sedimento representan diferentes condiciones clínicas y se discutirán por
separado en esta sección. Fundiciones hialinas
El yeso más frecuentemente visto es el tipo hialino, que consiste casi
completamente en proteína Tamm-Horsfall. La presencia de cero a dos
cilindros hialinos por lpf se considera normal, al igual que el hallazgo de un
mayor número después de ejercicio extenuante, deshidratación, exposición al
calor y estrés emocional.15 Patológicamente, los cilindros hialinos aumentan
en la glomerulonefritis aguda, pielonefritis, enfermedad renal crónica e
insuficiencia cardíaca congestiva. Los moldes hialinos aparecen incoloros en
sedimentos sin teñir y tienen un índice de refracción similar al de la orina; por lo
tanto, pueden pasarse por alto fácilmente si las muestras no se examinan bajo
luz tenue. La mancha de Malbin produce un color rosado en los moldes
hialinos. Se puede obtener una visualización aumentada por microscopía de
fase (Figs. 642 y 6-43). La morfología de los moldes hialinos es variada, y
consiste en lados paralelos normales y extremos redondeados, formas
cilíndricas y formas arrugadas o enrevesadas que indican el envejecimiento de
la matriz del molde (Fig. 6-44). También puede observarse la presencia de una
célula o gránulo adherente ocasional (fig. 6-45), pero no cambia la clasificación
del molde.
Moldes de glóbulos rojos Mientras que el hallazgo de glóbulos rojos en la orina
indica sangrado de un área dentro del tracto genitourinario, la presencia de
moldes de glóbulos rojos es mucho más específica y muestra sangrado dentro
de la nefrona. Los moldes de glóbulos rojos se asocian principalmente con
daño al glomérulo (glomerulonefritis) que permite el paso de las células a
través de la membrana glomerular; sin embargo, cualquier daño a la estructura
capilar de nefronas puede causar su formación. Los moldes de glóbulos rojos
asociados con el daño glomerular generalmente se asocian con proteinuria y
eritrocitos dismórficos. Los yesos eritrocíticos también se han observado en
individuos sanos después de participar en deportes de contacto extenuantes.
15 Los yesos eritrocíticos se detectan fácilmente a baja potencia por su color
rojo anaranjado. Son más frágiles que otros moldes y pueden existir como
fragmentos o tener una forma más irregular como resultado de células muy
compactas que se adhieren a la matriz proteica (Figs. 6-46 y 6-47). El examen
bajo una magnificación de alta potencia debería concentrarse en determinar
que una matriz de fundición está presente, diferenciando así la estructura de un
grupo de glóbulos rojos. Debido a las serias implicaciones diagnósticas de los
moldes de glóbulos rojos, la presencia real de los glóbulos rojos también debe
verificarse para evitar el informe inexacto de los moldes de glóbulos rojos
inexistentes. Es muy improbable que los moldes de glóbulos rojos estén
presentes en ausencia de glóbulos rojos independientes y una prueba de tira
reactiva positiva para sangre (Fig. 6-48). A medida que envejece un elenco de
glóbulos rojos, comienza la lisis celular y el elenco desarrolla una apariencia
más homogénea, pero conserva la característica el característico color rojo
anaranjado de la hemoglobina liberada (Fig. 6-49). Estos moldes pueden
distinguirse como moldes de sangre, lo que indica una mayor estasis del flujo
de orina. Sin embargo, debido a que todos los yesos que contienen sangre
tienen el mismo significado clínico, esto no se considera necesario. Ambos
tipos de yesos se informan como el número de yesos RBC por lpf. En
presencia de hemoglobinuria masiva o mioglobinuria, se pueden observar
matices homogéneos de color rojo anaranjado o rojo marrón. También pueden
estar presentes moldes granulares, sucios y marrones que representan
productos de degradación de la hemoglobina como la metahemoglobina (Fig.
6-50). Están asociados con la necrosis tubular aguda a menudo causada por
los efectos tóxicos de la hemoglobinuria masiva que pueden conducir a
insuficiencia renal. Estos yesos sucios y marrones deben estar presentes junto
con otros hallazgos patológicos como las células RTE y una prueba de tira
reactiva positiva para sangre.
Moldes de WBC La aparición de moldes de WBC en la orina significa infección
o inflamación dentro de la nefrona. Con mayor frecuencia se asocian con
pielonefritis y son un marcador primario para distinguir la pielonefritis (infección
urinaria superior) de las infecciones urinarias inferiores. Sin embargo, también
están presentes en bacterias no bacterianas. inflamaciones como la nefritis
intersticial aguda y pueden acompañar a los cilindros eritrocíticos en la
glomerulonefritis. Los moldes de WBC son visibles bajo una ampliación de baja
potencia, pero deben identificarse positivamente utilizando alta potencia. Con
mayor frecuencia, los moldes de WBC están compuestos de neutrófilos; por lo
tanto, pueden parecer granulares y, a menos que se haya producido una
desintegración, habrá núcleos multilobulados (fig. 6-51). La tinción supravital
puede ser necesaria para demostrar los núcleos característicos (fig. 6-52). Es
particularmente útil para diferenciar los moldes WBC de los moldes RTE. La
observación de glóbulos blancos libres en el sedimento también es esencial.
Las bacterias están presentes en casos de pielonefritis, pero no están
presentes con nefritis intersticial aguda; sin embargo, los moldes de eosinófilos
pueden estar presentes en muestras apropiadamente teñidas. Los moldes
apretados con WBC pueden tener bordes irregulares. Estas estructuras deben
examinarse cuidadosamente para determinar que una matriz de fundición está
presente. Los glóbulos blancos con frecuencia forman grumos, y estos no
tienen el mismo significado que los moldes (fig. 6-53).
Moldes bacterianos Los moldes bacterianos que contienen bacilos tanto dentro
como unidos a la matriz proteica se ven en la pielonefritis.23 Pueden ser
moldes bacterianos puros o mezclados con glóbulos blancos.
La identificación de los moldes bacterianos puede ser difícil, porque los moldes
empaquetados con bacterias pueden parecerse a los moldes granulares. Se
debe considerar su presencia cuando se arrojan WBC y muchos WBC y
bacterias libres en el sedimento. La confirmación de los moldes bacterianos se
realiza mejor realizando una tinción de Gram en el sedimento seco o
citocentrifugado.
Moldes de células epiteliales Los moldes que contienen células RTE
representan la presencia de destrucción tubular avanzada, produciendo estasis
urinaria junto con la interrupción de los revestimientos tubulares. Al igual que
las células RTE, están asociadas con metales pesados y toxicidad química o
inducida por fármacos, infecciones virales y rechazo de aloinjertos. También
acompañan a los moldes de WBC en casos de pielonefritis. Como se discutió
anteriormente, los filamentos de la proteína Tamm-Horsfall que componen la
matriz fundida permanecen unidos a las células RTE que los producen; por lo
tanto, puede esperarse la observación de una célula tubular ocasional unida a
un molde hialino. Cuando hay daño tubular, algunas células pueden
incorporarse a la matriz de yeso, pero la mayoría se adherirá muy
notablemente a la superficie del yeso. Debido a la formación de moldes en el
túbulo contorneado distal, las células visibles en la matriz del molde son las
células más pequeñas, redondas y ovales (Fig. 6-54). Pueden ser difíciles de
diferencie de los glóbulos blancos, particularmente si se ha producido una
degeneración. La tinción y el uso de microscopía de fase pueden ser útiles para
mejorar los detalles nucleares necesarios para la identificación (Figs. 6-55 y 6-
56). Fragmentos de tejido epitelial también se pueden unir a la matriz de yeso.
Se observan células RTE teñidas con bilirrubina en casos de hepatitis (F
Moldes grasos Los moldes grasos se ven junto con cuerpos gordos ovales y
gotitas de grasa libre en trastornos que causan lipiduria. Se asocian con mayor
frecuencia con el síndrome nefrótico, pero también se observan en necrosis
tubular tóxica, diabetes mellitus y lesiones por aplastamiento. Los moldes
grasos son altamente refractivos bajo microscopía de campo brillante. La matriz
fundida puede contener pocas o muchas gotas de grasa, y se pueden unir
cuerpos grasos ovales intactos a la matriz (Figs. 6-58 a 6-60). La confirmación
de los moldes grasos se realiza mediante microscopía polarizada y las
manchas de grasa Sudán III o Oil Red O. Como se discutió anteriormente, el
colesterol demuestra formaciones cruzadas maltesas características bajo luz
polarizada, y los triglicéridos y las grasas neutrales se tiñen de naranja con
manchas de grasa. Las grasas no se tiñen con las manchas de Sternheimer-
Malbin.
Moldes celulares mixtos Considerando que una variedad de células puede
estar presente en el filtrado urinario, no es raro observar moldes que contienen
múltiples tipos de células. Los moldes celulares mixtos que se encuentran con
mayor frecuencia incluyen los moldes RBC y WBC en la glomerulonefritis y los
moldes de células WBC y RTE, o los moldes WBC y bacterianos en la
pielonefritis. La presencia de elementos mixtos en un molde puede dificultar la
identificación. La tinción o microscopía de fase ayuda en la identificación.
Cuando hay moldes mixtos, también debe haber moldes homogéneos de al
menos uno de los tipos de células, y serán el marcador de diagnóstico primario.
Por ejemplo, en la glomerulonefritis, los moldes predominantes serán los
glóbulos rojos, y en la pielonefritis, los moldes predominantes serán los
glóbulos blancos. Las bacterias a menudo se incorporan a los moldes de WBC
y proporcionan poca importancia diagnóstica adicional. Se debe seguir el
protocolo de laboratorio en la notificación de moldes celulares mixtos.
Moldes granulares Los moldes granulares gruesos y finos se ven con
frecuencia en el sedimento urinario y pueden ser de importancia patológica o
no patológica. No se considera necesario distinguir entre moldes gruesos y
granulares finos. El origen de los gránulos en condiciones no patológicas
parece ser de los lisosomas excretados por las células RTE durante el
metabolismo normal.24 No es inusual ver moldes hialinos que contienen uno o
dos de estos gránulos. Aumento del metabolismo celular que ocurre durante los
períodos de ejercicio extenuante. tamaños.25 La estasis urinaria que permite
que los moldes permanezcan en los túbulos debe estar presente para que los
gránulos resulten de la desintegración de los moldes celulares. Los moldes
granulares que ocurren como resultado de la desintegración celular pueden
contener una célula reconocible ocasional. Los moldes granulares se visualizan
fácilmente bajo microscopía de baja potencia. Sin embargo, la identificación
final debe realizarse utilizando alta potencia para determinar la presencia de
una matriz de fundición. Los artefactos, como grupos de pequeños cristales y
restos fecales, pueden aparecer en formas que se parecen a los moldes y
deben diferenciarse. Como se mencionó anteriormente, las células columnares
RTE también pueden parecerse a moldes granulares, y puede ser necesaria la
tinción para detalles nucleares. Cuando los moldes granulares permanecen en
los túbulos durante períodos prolongados, los gránulos se desintegran aún
más, y la matriz del molde desarrolla una apariencia cerosa. La estructura se
vuelve más rígida, los extremos de los moldes pueden aparecer irregulares o
rotos, y el diámetro se ensancha (Fig. 6-65).
Moldes cerosos Los moldes cerosos son representativos de estasis urinaria
extrema, lo que indica insuficiencia renal crónica. Suelen verse en conjunto
con otros tipos de yesos asociados con la afección que ha causado la
insuficiencia renal. Se cree que la matriz de yeso frágil y altamente refractiva de
la cual derivan estos yesos se debe a la degeneración de la matriz de yeso
hialino y de cualquier elemento celular o gránulo contenido en la matriz.22,24
Los moldes cerosos se visualizan más fácilmente que los moldes hialinos
porque de su mayor índice de refracción. Como resultado de la consistencia
frágil de la matriz de fundición, a menudo aparecen fragmentados con extremos
dentados y tienen muescas en sus lados (Figs. 6-66 a 6-68). Con las manchas
supravitales, los yesos cerosos tiñen de rosa oscuro homogéneo.
Moldes anchos A menudo denominados moldes de insuficiencia renal, los
moldes anchos como los moldes cerosos representan estasis de orina extrema.
Como molde de los túbulos contorneados distales, la presencia de moldes
anchos indica la destrucción (ensanchamiento) de las paredes tubulares.
Además, cuando el flujo de orina a los conductos colectores más grandes se ve
gravemente comprometido, se forman escayolas en esta área y aparecen
anchas. Todos los tipos de moldes pueden ocurrir en forma amplia. Sin
embargo, teniendo en cuenta la estasis urinaria que lo acompaña, la mayoría
de los comLos moldes anchos comúnmente vistos son granulares y cerosos
(Figs. 6-69 y 6-70). Se observan moldes cerosos anchos teñidos con bilis como
resultado de la necrosis tubular causada por hepatitis viral (fig. 6-71).
Cristales urinarios Los cristales que se encuentran con frecuencia en la orina
rara vez tienen importancia clínica. Pueden aparecer como verdaderas
estructuras geométricamente formadas o como material amorfo. La razón
principal para la identificación de cristales urinarios es detectar la presencia de
relativamente pocos tipos anormales que pueden representar trastornos tales
como enfermedad hepática, errores innatos del metabolismo o daño renal
causado por la cristalización de compuestos iatrogénicos dentro de los túbulos.
Los cristales generalmente se informan como raros, pocos, moderados o
muchos por hpf. Los cristales anormales pueden promediarse e informarse por
lpf.
Formación de cristales Los cristales se forman por la precipitación de solutos
de orina, incluidas sales inorgánicas, compuestos orgánicos y medicamentos
(compuestos iatrogénicos). La precipitación está sujeta a cambios de
temperatura, concentración de solutos y pH, que afectan la solubilidad.
Los solutos precipitan más fácilmente a bajas temperaturas. Por lo tanto, la
mayoría de la formación de cristales tiene lugar en muestras que han
permanecido a temperatura ambiente o han sido refrigeradas antes de la
prueba. Los cristales son extremadamente abundantes en muestras
refrigeradas y a menudo presentan problemas porque oscurecen los
componentes de sedimentos clínicamente significativos. A medida que
aumenta la concentración de solutos urinarios, disminuye su capacidad de
permanecer en solución, lo que resulta en la formación de cristales. La
presencia de cristales en la orina recién evacuada se asocia con mayor
frecuencia con muestras concentradas (de alta gravedad específica). Una
valiosa ayuda en la identificación de cristales es el pH de la muestra porque
determina el tipo de químicos precipitados. En general, los compuestos
orgánicos e iatrogénicos cristalizan más fácilmente en un pH ácido, mientras
que las sales inorgánicas son menos solubles en soluciones neutras y
alcalinas. Una excepción es el oxalato de calcio, que precipita en orina ácida y
neutra.
Técnicas de identificación general Los cristales más comúnmente vistos tienen
formas y colores muy característicos; sin embargo, ocurren variaciones y
pueden presentar problemas de identificación, particularmente cuando se
parecen cristales anormales Como se discutió anteriormente, la primera
consideración al identificar cristales es el pH de la orina. De hecho, los cristales
se clasifican rutinariamente no solo como normales y anormales, sino también
en cuanto a su apariencia en orina ácida o alcalina. Todos los cristales
anormales se encuentran en la orina ácida. Las ayudas adicionales en la
identificación de cristales incluyen el uso de microscopía polarizada y las
características de solubilidad de los cristales. La forma geométrica de un cristal
determina su birrefringencia y, por lo tanto, su capacidad de polarizar la luz.
Aunque el tamaño de un cristal particular puede variar (una cristalización más
lenta produce cristales más grandes), la estructura básica sigue siendo la
misma. Por lo tanto, las características de polarización para un cristal particular
son constantes para fines de identificación. Así como los cambios en la
temperatura y el pH contribuyen a la formación de cristales, la reversión de
estos cambios puede hacer que los cristales se disuelvan. Estas características
de solubilidad pueden usarse para ayudar en la identificación. Los uratos
amorfos que se forman con frecuencia en muestras refrigeradas y sedimentos
oscuros pueden disolverse si la muestra se calienta. Los fosfatos amorfos
requieren que el ácido acético se disuelva, y esto no es práctico, ya que los
elementos formados, como los glóbulos rojos, también serán destruidos.
Cuando se necesitan características de solubilidad para la identificación, el
sedimento debe ser dividido en alícuotas para evitar la destrucción de otros
elementos. En la Tabla 6-6, se proporcionan las características de solubilidad
para los cristales más comúnmente encontrados.
Cristales normales vistos en orina ácida
Los cristales más comunes que se observan en la orina ácida son los uratos,
que consisten en uratos amorfos, ácido úrico, uratos ácidos y uratos de sodio.
Microscópicamente, la mayoría de los cristales de urato aparecen de amarillo a
marrón rojizo y son los únicos cristales normales que se encuentran en la orina
ácida que aparecen coloreados. Los uratos amorfos aparecen
microscópicamente como gránulos amarillentos (Fig. 6-72). Pueden ocurrir en
grupos que se asemejan a moldes granulares. Los uratos amorfos se
encuentran con frecuencia en muestras que han sido refrigeradas y producen
un sedimento rosado muy característico. La acumulación del pigmento,
uroeritrina, en la superficie de los gránulos es la causa del color rosado. Los
uratos amorfos se encuentran en la orina ácida con un pH superior a 5,5,
mientras que los cristales de ácido úrico pueden aparecer cuando el pH es más
bajo. Los cristales de ácido úrico se ven en una variedad de formas, incluyendo
placas planas rómbicas de cuatro lados (piedras de afilar), cuñas y rosetas.
Suelen aparecer de color amarillo-marrón, pero pueden ser incoloros y tener
una forma de seis lados, similar a los cristales de cistina (Figs. 6-73 y 6-74).
Los cristales de ácido úrico son altamente birrefringentes bajo luz polarizada, lo
que ayuda a distinguirlos de los cristales de cistina (Figs. 6-75 y 6-76). Mayores
cantidades de cristales de ácido úrico, particularmente en orina fresca, se
asocian con mayores niveles de purinas y ácidos nucleicos.
y se observan en pacientes con leucemia que reciben quimioterapia, en
pacientes con síndrome de Lesch-Nyhan (ver Capítulo 9) y, a veces, en
pacientes con gota. Raramente se encuentran uratos ácidos y uratos de sodio
y, como los uratos amorfos, se observan en orina menos ácida. Se ven con
frecuencia en conjunción con uratos amorfos y tienen poca significación clínica.
Los uratos ácidos aparecen como gránulos más grandes y pueden tener
espículas similares a los cristales de biurato de amonio que se ven en la orina
alcalina. Los cristales de urato de sodio tienen forma de aguja y se ven en el
líquido sinovial durante los episodios de gota, pero aparecen en la orina.
Los cristales de oxalato de calcio se observan con frecuencia en orina ácida,
pero se pueden encontrar en orina neutra e incluso raramente en orina alcalina.
La forma más común de cristales de oxalato de calcio es el dihidrato que se
reconoce fácilmente como una envoltura octaédrica incolora o como dos
pirámides unidas en sus bases (Figs. 6-77 y 6-78). Menos característica y
menos frecuente es la forma de monohidrato (fig. 6-79). Los cristales de
monohidrato de oxalato de calcio son ovales o con forma de pesa. Tanto las
formas dihidratadas como monohidratadas son birrefringentes bajo luz
polarizada. Esto puede ser útil para distinguir la forma de monohidrato de los
glóbulos rojos no polarizantes. Gritos de oxalato de calcio. A veces se ven tals
en grupos unidos a hebras mucosas y pueden parecerse a yesos. El hallazgo
de grupos de cristales de oxalato de calcio en la orina fresca puede estar
relacionado con la formación de cálculos renales, porque la mayoría de los
cálculos renales están compuestos de calcio.
oxalato También están asociados con alimentos ricos en ácido oxálico, como
tomates y espárragos, y ácido ascórbico, porque el ácido oxálico es un
producto final del metabolismo del ácido ascórbico. La importancia patológica
primaria de los cristales de oxalato de calcio es la presencia muy notable del
mono
forma de hidrato en casos de intoxicación por etilenglicol (anticongelante).
Cantidades masivas de cristales se producen con frecuencia en estos casos.
Cristales normales vistos en fosfatos de orina alcalina representan la mayoría
de los cristales vistos en orina alcalina e incluyen fosfato amorfo, fosfato triple y
fosfato de calcio. Otros cristales normales asociados con la orina alcalina son el
carbonato de calcio y el biurato de amonio. Los fosfatos amorfos tienen un
aspecto granular, similar a los uratos amorfos (fig. 6-80). Cuando están
presentes en grandes cantidades después de la refrigeración de la muestra,
causan un precipitado blanco que no se disuelve al calentarse. Se pueden
diferenciar de los uratos amorfos por el color del sedimento y el pH de la orina.
Los cristales de fosfato triple (fosfato de amonio y magnesio) se ven
comúnmente en la orina alcalina. En su forma rutinaria, se identifican
fácilmente por su forma de prisma que con frecuencia se asemeja a una "tapa
de ataúd" (Figs. 6-81 y 6-82). A medida que se desintegran, los cristales
pueden desarrollar una apariencia plumosa. Los cristales triples de fosfato son
birrefringentes bajo polarización ligero. No tienen significación clínica; sin
embargo, a menudo se observan en orina altamente alcalina asociada con la
presencia de bacterias que separan la urea (fig. 6-83). Los cristales de fosfato
de calcio no se encuentran con frecuencia. Pueden aparecer como placas
rectangulares planas incoloras o prismas delgados a menudo en formaciones
de roseta. Las formas de roseta pueden ligero. No tienen significación clínica;
sin embargo, a menudo se observan en orina altamente alcalina asociada con
la presencia de bacterias que separan la urea (fig. 6-83). Los cristales de
fosfato de calcio no se encuentran con frecuencia. Pueden aparecer como
placas rectangulares planas incoloras o prismas delgados a menudo en
formaciones de roseta. Las formas de roseta pueden Cristales de orina
anormales Los cristales de orina anormales se encuentran en orina ácida o
raramente en orina neutra. La mayoría de los cristales anormales tienen formas
muy características. Sin embargo, su identidad debe confirmarse mediante
pruebas químicas (cuadro 6-7) o mediante información del paciente
(medicamentos). Los cristales iatrogénicos pueden ser causados por una
variedad de compuestos, particularmente cuando se administran en altas
concentraciones. Pueden ser de importancia clínica cuando precipitan en los
túbulos renales. Los cristales iatrogénicos más comúnmente encontrados se
discuten en esta sección.
Cristales de cistina Los cristales de cistina se encuentran en la orina de
personas que heredan un trastorno metabólico que impide la reabsorción de
cistina por los túbulos renales (cistinuria). Las personas con cistinuria tienen
tendencia a formar cálculos renales, particularmente a una edad temprana. Los
cristales de cistina aparecen como placas hexagonales incoloras y pueden ser
gruesas o delgadas (Figs. 6-86 y 6-87). Las formas desintegrantes pueden
verse en presencia de amoníaco. Pueden ser difíciles de diferenciar de los
cristales incoloros de ácido úrico. Los cristales de ácido úrico son muy
birrefringentes bajo microscopía polarizada, mientras que solo los cristales
gruesos de cistina tienen capacidad de polarización. La confirmación positiva
de los cristales de cistina se realiza mediante la prueba de cianuro-nitroprusiato
(véase el Capítulo 9).
Cristales de colesterol Los cristales de colesterol rara vez se ven a menos que
las muestras se hayan refrigerado, porque los lípidos permanecen en forma de
gotas. Sin embargo, cuando se observan, tienen un aspecto muy característico,
parecido a una placa rectangular con una muesca en una o más esquinas (Fig.
6-88). Se asocian con trastornos que producen lipiduria, como el síndrome
nefrótico, y se observan junto con moldes grasos y cuerpos grasos ovales. Los
cristales de colesterol son altamente birrefringentes con luz polarizada (Fig. 6-
89).
Cristales de colorantes radiográficos Los cristales de medios de contraste
radiográficos tienen una apariencia muy similar a los cristales de colesterol y
también son altamente birrefringentes.
La diferenciación se realiza mejor mediante la comparación de los otros
resultados del análisis de orina y el historial del paciente. Como se mencionó
anteriormente, los cristales de colesterol deben ir acompañados de otros
elementos lipídicos y proteinuria pesada. Del mismo modo, la gravedad
específica de una muestra que contiene medios de contraste radiográficos es
notablemente elevada cuando se mide con un refractómetro.
Cristales asociados con trastornos hepáticos En presencia de trastornos
hepáticos graves, se pueden encontrar tres cristales raramente vistos en el
sedimento urinario. Son cristales de tirosina, leucina y bilirrubina. Los cristales
de tirosina aparecen como agujas finas incoloras a amarillas que
frecuentemente forman grumos o rosetas (Figs. 6-90 y 6-91). Por lo general, se
observan junto con cristales de leucina en muestras con resultados químicos
positivos para la bilirrubina. Los cristales de tirosina también se pueden
encontrar en los trastornos hereditarios del metabolismo de los aminoácidos
(véase el Capítulo 9). Los cristales de leucina son esferas de color amarillo-
marrón que muestran círculos concéntricos y estrías radiales (fig. 6-92). Se ven
con menos frecuencia que los cristales de tirosina y, cuando están presentes,
deben ir acompañados de cristales de tirosina. Los cristales de bilirrubina están
presentes en los trastornos hepáticos que producen grandes cantidades de
bilirrubina en la orina. Aparecen como agujas o gránulos agrupados con el
característico color amarillo.
color de la bilirrubina (fig. 6-93). Se esperaría un resultado químico positivo
para la bilirrubina. En los trastornos que producen daño tubular renal, como la
hepatitis viral, se pueden encontrar cristales de bilirrubina incorporados en la
matriz de los moldes.
Cristales de sulfonamida Antes del desarrollo de sulfonamidas más solubles, el
hallazgo de estos cristales en la orina de los pacientes tratados por infecciones
urinarias era común. La hidratación inadecuada del paciente fue y sigue siendo
la causa principal de la cristalización de sulfonamida. La aparición de cristales
de sulfonamida en la orina fresca puede sugerir la posibilidad de daño tubular si
se forman cristales en la nefrona. Una variedad de medicamentos de
sulfonamida están actualmente en el mercado; por lo tanto, uno puede esperar
encontrar una variedad de formas y colores de cristal. Las formas que se
encuentran con más frecuencia incluyen agujas, rombos, piedras de afilar,
gavillas de trigo y rosetas con colores que van desde incoloro hasta amarillo-
marrón (Figs. 6-94 y 6-95). Una verificación del historial de medicación del
paciente ayuda en la confirmación de la identificación. Si es necesario, se
puede realizar una reacción diazo para una confirmación adicional.
Cristales de ampicilina La precipitación de antibióticos no se encuentra con
frecuencia, excepto por la rara observación de cristales de ampicilina después
de dosis masivas de este compuesto de penicilina sin una hidratación
adecuada. Los cristales de ampicilina aparecen como agujas incoloras que
tienden a formar haces después de la refrigeración (Figs. 6-96 y 6-97). El
conocimiento de la historia del paciente puede ayudar en la identificación.
Artefactos de sedimento urinario Se pueden encontrar contaminantes de todo
tipo en la orina, particularmente en muestras recolectadas en condiciones
inadecuadas o en contenedores sucios. Los artefactos encontrados con mayor
frecuencia incluyen almidón, gotitas de aceite, burbujas de aire, granos de
polen, fibras y contaminación fecal. Debido a que los artefactos con frecuencia
se parecen a elementos patológicos como los glóbulos rojos y los moldes, los
artefactos pueden presentar un problema importante para los estudiantes. A
menudo son muy altamente refractivos u ocurren en un plano microscópico
diferente al de los verdaderos constituyentes del sedimento. La notificación de
artefactos no es necesaria. La contaminación por gránulos de almidón puede
ocurrir cuando la maicena es el polvo utilizado en los guantes en polvo. Los
gránulos son esferas altamente refractivas, generalmente con un centro con
hoyuelos (Fig. 6-98). Se parecen a las gotas de grasa cuando se polarizan,
produciendo una formación cruzada maltesa. Los gránulos de almidón también
pueden confundirse ocasionalmente con glóbulos rojos. La diferenciación entre
el almidón y los elementos patológicos se puede hacer considerando otros
resultados de análisis de orina, incluidas las pruebas químicas de sangre o
proteínas y la presencia de cuerpos grasos ovales o cilindros grasos. Las gotas
de aceite y las burbujas de aire también son altamente refractivas y pueden
parecerse a los glóbulos rojos para el personal de laboratorio sin experiencia.
Las gotas de aceite pueden resultar de la contaminación por aceite de
inmersión o lociones y cremas (Fig. 6-99). Las burbujas de aire se producen
cuando la muestra se coloca debajo de un cubreobjetos. La presencia de estos
artefactos debe considerarse en el contexto de los otros resultados del análisis
de orina. Los granos de polen son contaminantes estacionales que aparecen
como esferas con una pared celular y círculos concéntricos ocasionales.
Al igual que muchos artefactos, su gran tamaño puede hacer que estén fuera
de foco con componentes de sedimentos verdaderos. El cabello y las fibras de
la ropa y los pañales pueden confundirse inicialmente con yesos (Figs. 6-101 y
6-102), aunque generalmente son mucho más largos y más refractivos. El
examen bajo luz polarizada con frecuencia puede diferenciar entre fibras y
yesos (fig. 6-103). Las fibras a menudo se polarizan, mientras que los moldes,
aparte de los moldes grasos, no. Las muestras recolectadas inadecuadamente
o raramente la presencia de una fístula entre los tractos intestinal y urinario
pueden producir contaminación de las muestras fecales. Los artefactos fecales
pueden aparecer como fibras vegetales y de carne o como material amorfo
marrón en una variedad de tamaños y formas.