Asimetrías de movimiento de la columna vertebral, la pelvis y la cadera en personas con

amputación de miembros inferiores: revisión sistemática

Resumen: después de la amputación, las personas con transfemoral

La amputación (TFA) y la amputación transtibial (TTA) se adaptan con movimientos asimétricos en

las articulaciones espinales y de las extremidades inferiores. El objetivo de esta revisión es
describir las asimetrías de movimiento de la articulación del tronco, lumbopélvico y cadera de la
extremidad amputada de las personas con TFA y TTA durante las tareas funcionales en
comparación con la pierna intacta y / o la pierna de referencia de los controles no discapacitados.
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas desde el inicio hasta febrero de 2014. Se
incluyeron estudios con datos cinemáticos que compararon (1) pierna amputada e intacta y (2)
pierna amputada y referencia de controles no discapacitados (26 artículos). Una considerable
heterogeneidad en los estudios impidió la agrupación de datos. Durante la fase de postura de
caminar en participantes con TFA, hay evidencia moderada de una mayor flexión lateral del tronco
hacia la extremidad amputada en comparación con la pierna intacta y una mayor inclinación
pélvica anterior en comparación con los controles no discapacitados. Ninguno de los estudios
investigó la cinemática espinal durante otras tareas funcionales como correr, caminar por la
rampa, subir escaleras o cruzar obstáculos en participantes con TFA o TTA. En general, las
personas con TFA se adaptan con asimetrías del tronco y del movimiento pélvico en la extremidad
amputada para facilitar la transferencia de peso al caminar. Entre los participantes con TTA, hay
evidencia limitada de asimetrías espinales y pélvicas durante la marcha.

Palabras clave: actividad de la vida diaria, adaptación, amputación, biomecánica, compensación,

tarea funcional, cinemática, baja extremidad, transfemoral, transtibial

INTRODUCCIÓN

La amputación de las extremidades inferiores, incluida la amputación transfemoral (TFA) y la

amputación transtibial (TTA), es cada vez más común secundaria a la etiología vascular y no
vascular [1–2]. Debido a la falta de articulaciones intactas de rodilla y / o tobillo, las personas con
TFA y TTA compensan el aumento de carga en la pierna intacta en comparación con la pierna
amputada al caminar [3–5]. Además, las limitaciones mecánicas de la prótesis para soportar el
peso total de la extremidad amputada y la pérdida de la musculatura de la extremidad inferior
conducen a movimientos compensatorios en los segmentos de cadera [6], pelvis [7] y tronco [8–9]
durante la marcha. . Tales movimientos compensatorios son de naturaleza asimétrica, con
movimiento aumentado o disminuido en las articulaciones de la extremidad amputada en
comparación con la extremidad intacta y / o la extremidad de referencia de los controles no
discapacitados [3,5,9]. Los términos "adaptaciones de movimiento" [3,6], "movimientos
compensatorios"

[10-11], y los "movimientos asimétricos" [5,9] a menudo se usan indistintamente en la literatura

sobre amputaciones. Si bien las asimetrías de movimiento son una forma de adaptación después
de la amputación de las extremidades inferiores, existe la posibilidad de que algunas de las
asimetrías de movimiento lumbopélvicas y de las extremidades inferiores puedan ser
"desadaptativas", lo que puede predisponer a esta población a trastornos musculoesqueléticos
como el dolor lumbar (lumbalgia) y la osteoartritis [12-13]. La lumbalgia es una afección
musculoesquelética común después de la amputación de miembros inferiores [14-15]. La
evidencia de los estudios de prevalencia confirma que el dolor lumbar se informa como "más
molesto" que otras afecciones comórbidas, como el dolor de la extremidad fantasma y la
osteoartritis [16-17]. Además, la mayoría de los encuestados con LBP informa consistentemente la
presencia de LBP para

más de 3 años, lo que sugiere la naturaleza crónica en curso de LBP en esta población [15]. * Los
posibles factores biomecánicos contribuyentes para LBP en curso en esta población incluyen
asimetrías de movimiento proximal en el tronco y segmentos lumbopélvicos secundarios a
caminar con una prótesis [12] . Se ha informado un aumento de la rotación transversal lumbar
durante la marcha en personas con TFA y LBP en comparación con personas con TFA sin LBP (p
<0.05, tamaño del efecto 1.03) [18]. A pesar del diseño transversal del estudio, el resultado
proporciona evidencia inicial de asimetrías de movimiento proximal asociadas con la lumbalgia en
personas con amputación de miembros inferiores. Tal movimiento y asimetrías musculares en el
tronco y los segmentos lumbopélvicos podrían provocar fatiga de la musculatura espinal y / o
estrés acumulativo de las estructuras osteoligamentosas, lo que podría provocar inestabilidad
espinal y dolor lumbar [12,19].

Las revisiones sistemáticas anteriores se han centrado principalmente en los parámetros espacio-
temporales y las variables cinéticas de las articulaciones de las extremidades inferiores durante la
marcha [4,20]. Soares y col. revisó los parámetros biomecánicos en personas con TTA; sin
embargo, no se pudieron extraer conclusiones firmes de esta revisión de la literatura debido a la
falta de evaluación de la calidad de los estudios incluidos [20]. Recientemente, Sagawa et al. revisó
las asimetrías de movimiento entre extremidades de personas con TFA durante la fase de postura
de caminar e informó una disminución del movimiento de la cadera en la extremidad amputada en
el plano sagital en comparación con la extremidad intacta (p <0.05); sin embargo, el objetivo de la
revisión no fue específico de la cinemática porque investigó varios parámetros biomecánicos como
los parámetros espacio-temporales, la cinética y la electromiografía [4]. Además, la revisión
incluyó estudios realizados en participantes con amputación unilateral y bilateral [4]. Una revisión
reciente informó las estrategias de compensación muscular de personas con TFA y TTA durante la
marcha [3]; sin embargo, solo investigó variables cinéticas como el momento articular, la potencia
y el trabajo de las articulaciones de las extremidades inferiores. Las asimetrías de movimiento
proximal en el tronco y los segmentos lumbopélvicos durante la marcha han recibido menos
atención en la literatura sobre amputación de miembros inferiores. Además de caminar, es
igualmente importante investigar otras tareas diarias como subir escaleras, caminar cuesta arriba
y cuesta abajo y correr. La comprensión de las asimetrías de movimiento proximal en el tronco y
los segmentos lumbopélvicos informará futuros estudios prospectivos que investigan
específicamente la posible relación causal entre esas asimetrías de movimiento y trastornos
musculoesqueléticos como la lumbalgia en esta población. El objetivo de esta revisión es describir
las asimetrías de movimiento de la articulación del tronco, lumbopélvico y cadera de la extremidad
amputada durante las tareas funcionales en comparación con las extremidades intactas y / o
referentes de personas con TFA y TTA.

MÉTODOS
Criterio de elegibilidad

Nuestra revisión se limitó a los estudios observacionales, incluidos los de corte transversal, series
de casos y estudios de casos, porque proporcionan información de antecedentes para futuros
estudios de casos y controles y estudios prospectivos [21]. Se incluyeron estudios con adultos con
TFA y TTA unilaterales debido a todas las causas de amputación. Los participantes tenían que ser
independientes mientras realizaban tareas funcionales, que incluían actividades cotidianas como,
entre otras, caminar, subir escaleras, levantar o agacharse, sentarse y pararse y correr.

La variable de resultado principal incluyó la cinemática del tronco,

articulación lumbopélvica y / o de cadera durante tareas funcionales. A los fines de la revisión, la

asimetría se define como una diferencia estadísticamente significativa entre la extremidad
amputada y la extremidad intacta y / o los segmentos articulares de los controles no
discapacitados [3–4]. Para el tronco y los segmentos lumbopélvicos, se incluyeron estudios que
compararon los lados amputados e intactos y las personas con controles de amputación y no
discapacitados.

Para la articulación de la cadera, se incluyeron estudios que comparaban piernas amputadas e

intactas y piernas amputadas y referentes de controles no discapacitados [3]. Se excluyeron los
estudios que investigaron únicamente el control postural y los parámetros fisiológicos de los
participantes y que compararon diferentes componentes del pie protésico durante las tareas
funcionales. Se excluyeron los artículos revisados por pares publicados en idiomas distintos al
inglés y las actas de congresos sin texto completo.

Busqueda de literatura

Se diseñó una estrategia de búsqueda integral (Apéndice, disponible solo en línea) en consulta con
un bibliotecario de enlace, que incluye las palabras clave "amputación", "adaptación", "asimetría",
"compensación" y "cinemática".

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE (a través de Ovid), EMBASE,
AMED (a través de Ovid), PsycINFO (a través de Ovid), Cochrane Library (a través de Ovid),
PubMed, CINAHL, Academic Search Complete, SPORTDiscus (a través de EBSCO), Scopus, Science
Direct, Web of Science, Google Scholar y ProQuest (documentos y actas de la conferencia) desde
el inicio hasta la semana 3 de febrero de 2014. El investigador principal (HD) realizó una búsqueda
manual de referencias de los estudios incluidos y revisiones sistemáticas previas [3–4 20]. El
investigador principal también creó alertas electrónicas para la estrategia de búsqueda en las
principales bases de datos, como

PubMed, CINAHL, Scopus y Web of Science para identificar posibles artículos publicados hasta
marzo de 2014.

Selección de estudio

Todas las referencias de bases de datos electrónicas se exportaron a Endnote X5 (Thomson

Reuters; Filadelfia, Pensilvania). Dos revisores (H.D. y P.S.) realizaron búsquedas independientes
en las bases de datos electrónicas. Tras la exclusión de duplicados, ambos revisores seleccionaron
de forma independiente los títulos y los resúmenes para determinar su relevancia. A continuación,
los artículos de texto completo se seleccionaron para su posible inclusión. A lo largo del proceso,
un tercer revisor (A.C.) estuvo disponible para resolver cualquier desacuerdo entre los revisores.

Riesgo de sesgo en estudios individuales

La calidad metodológica de los artículos incluidos se evaluó con base en la herramienta de

evaluación de calidad Down y Black modificada (Tabla 1) [22]. Esta herramienta de evaluación fue
elegida debido a su alta fiabilidad entre evaluadores (r = 0.75) y prueba-retest (r = 0.88) [22].
Debido a que nuestra revisión investigó principalmente estudios biomecánicos de laboratorio, los
ítems 8, 9, 14, 17, 19, 21, 24 y 26 en la escala se eliminaron porque son específicos de los ensayos
controlados aleatorios.

La herramienta modificada tenía 19 artículos. Los ítems 13 y 23 fueron modificados, y el término

"intervenciones" fue reemplazado por "tareas funcionales". El ítem 4 se modificó en "¿Están los
métodos claramente descritos?" Según investigaciones anteriores, el porcentaje de puntajes de
calidad total se clasificó como calidad alta (> 75%), moderada (50% -74%) y baja (<50%) [23]. Dos
revisores (H.D. y P.S.) evaluaron de forma independiente la calidad de los artículos incluidos;
cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión mutua y un tercer revisor (A.C.) estuvo
disponible para resolver cualquier desacuerdo.

2233/5000

Proceso de recopilación de datos

La siguiente información fue extraída en base a una forma estandarizada de la Colaboración

Cochrane de revisiones sistemáticas [24] por el investigador primario (HD) y verificada por un
segundo revisor (PS): diseño del estudio, tarea funcional, características de los participantes (edad,
causa y años) desde amputación y tipo de prótesis), instrumentación y medidas de resultado. Para
los segmentos de tronco y articulación lumbopélvica, se extrajeron tanto el movimiento total del
segmento como los datos de los lados amputados e intactos de un segmento particular. Para la
articulación de la cadera, se extrajo el rango de movimiento total de las piernas amputadas e
intactas de las personas con amputación de miembros inferiores. El movimiento del tronco se
definió como movimientos que ocurren solo en el segmento torácico, incluidos los segmentos
torácicos superior e inferior [25]. Solo se extrajeron los datos cinemáticos a una velocidad de
caminata cómoda y con una alineación protésica neutral, porque la velocidad de caminata podría

influir en la cinemática articular [26].

Síntesis de resultados

La diferencia de medias y los intervalos de confianza del 95 por ciento de los datos cinemáticos
entre las extremidades intactas y amputadas y / o las extremidades de referencia de los controles
no deshabilitados de los estudios individuales se calcularon utilizando el Administrador de
referencia 5.2 (Thomson Reuters). Para estudios sin tal
información, el investigador principal (H.D.) extrajo los datos de los gráficos y, cuando fue
necesario, se contactó a los autores por correo electrónico para obtener información adicional.
Debido a la antigüedad de los artículos incluidos, esto no siempre fue posible.

Como observamos variaciones considerables en la presentación de los resultados de los datos

cinemáticos y estudios limitados que investigan una tarea funcional, no fue posible agrupar los
resultados del estudio.

Por lo tanto, se presenta un resumen descriptivo de los resultados.

La escala de calificación de Cochrane Back Review Group se modificó para resumir el nivel de
evidencia como fuerte (hallazgos consistentes de múltiples estudios de alta calidad), moderado
(hallazgos consistentes de un estudio de alta calidad y uno o más estudios de moderada a baja
calidad o múltiples estudios de calidad moderada a baja), evidencia limitada o conflictiva
(hallazgos de un estudio de alta, moderada o baja calidad o hallazgos inconsistentes de múltiples
estudios), y ninguna evidencia (ningún estudio) [27].

RESULTADOS

Selección de estudio

La estrategia de búsqueda electrónica resultó en 2,679 artículos (Figura). Después del título, el
resumen y el examen de texto completo, se incluyeron 21 artículos para la revisión final [6–7,9,28–
45]. Se incluyeron cinco artículos adicionales buscando las referencias de los artículos incluidos (n
= 3) [8,18,46] y de nuestra búsqueda electrónica reciente en febrero de 2014 (n = 2) [47-48]. No se
recuperaron artículos adicionales que cumplieran los criterios de inclusión de las alertas
electrónicas. De los 26 artículos finales, 9 investigaron la cinemática en personas con TFA [8–
9,18,29–30,35,38–40] y 12 en personas con TTA [6,28,31–34,36,41–42 , 45-47]; 5 investigaron a
ambas personas con TFA y TTA [7,37,43–44,48].

características del estudio

Participantes

Las tablas 2 y 3 presentan resúmenes de los estudios incluidos que investigan personas con TFA y
TTA, respectivamente.

La mayoría de los estudios incluidos (n = 23) adoptaron un diseño de estudio transversal, con la
excepción de tres estudios que tenían un diseño de serie de casos [7,9,30]. La mayoría de los
estudios incluidos (n = 17) reclutaron un mínimo de 10 participantes para el estudio [8–
9,18,28,31–35,37,40–43,46–48]. La mayoría (82%) de las amputaciones se debieron a
traumatismos o tumores.

Variables de resultado

En general, 16 estudios investigaron la cinemática durante la caminata [6–9,18,29,32–33,35,38–

41,45,47–48] y 4 estudios investigaron la cinemática de subir escaleras [28,34,37,42] , con pocos
estudios que investigan la cinemática de otras tareas funcionales, es decir, cruce de obstáculos (n
= 2) [43,46], caminata en rampa (n = 2) [31,44] y carrera (n = 2) [30, 36]
Durante la marcha, en general, 11 estudios investigaron la pelvis (n = 7) [7–8,29,35,38–40], la
columna lumbar (n = 1) [18] y el tronco (n = 4) [8–9, 40,48] cinemática en participantes con TFA.

Solo tres estudios investigaron la cinemática de pelvis (n = 1) [7] y tronco (n = 2) [47-48] en

participantes con TTA. Para tareas funcionales como subir escaleras, caminar por rampas, cruzar
obstáculos y correr, solo se investigó la cinemática de las extremidades inferiores en las
articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo.

Riesgo de sesgo dentro de los estudios

La Tabla 4 presenta las puntuaciones de los estudios incluidos. La mayoría de los estudios (n = 20)
se clasificaron como de calidad moderada [6–9,28–34,36–39,44–48], con cuatro clasificados como
de alta calidad [19,41–43] y dos clasificados como de baja calidad. calidad [35,40]. El puntaje de
evaluación de calidad total fue 12.0 ± 2.8 (media ± desviación estándar). Las puntuaciones de
acuerdo porcentual entre los dos revisores fueron buenas (Cohen kappa: 0,67). Solo cuatro
estudios obtuvieron una puntuación> 50 por ciento en las secciones de validez externa y de validez
interna [18,33,41,43]. Ninguno de los estudios incluidos informó el cálculo de potencia y todos
obtuvieron puntajes bajos para esta pregunta.

Resultados de estudios en personas con amputación transfemoral

Cinemática del tronco y lumbopelvic durante la marcha La Tabla 5 presenta los resultados de
estudios individuales y un resumen de la evidencia.

Cinemática del tronco. Cuatro estudios investigaron el movimiento del tronco en participantes con
TFA [8–9,40,48]. Tres estudios investigaron las diferencias de lado a lado en personas con TFA
[9,40,48]. Durante la fase de apoyo de la extremidad amputada, se informó un aumento de la
flexión lateral del tronco hacia la extremidad amputada (p <0.05) en comparación con la
extremidad intacta.

Dos estudios compararon el movimiento sagital y frontal del tronco entre los participantes con TFA
y controles no discapacitados e informaron un aumento del movimiento del tronco (p <0.05) en el
plano sagital y frontal durante la marcha [8,48].

Cinemática pélvica. Plano frontal: cinco estudios investigaron la oblicuidad pélvica durante la
marcha [7–8,29,39–40].

Tres estudios investigaron las diferencias en la oblicuidad pélvica entre las extremidades intactas y
protésicas [7,39-40]. Durante la fase de respuesta de carga al caminar, la magnitud de la
oblicuidad pélvica en el lado amputado fue menor que en el lado intacto (p> 0.05) [39]. Además,
durante la fase de soporte de una sola pierna de ambas extremidades, se observó un patrón de
caminata de cadera con la pelvis de la extremidad oscilante adoptando una posición más elevada
que la extremidad de postura (p> 0.05) [39]. Hubo una inclinación ipsilateral concomitante de la
región del tronco durante esta fase de soporte de una sola pierna [7,39,48]. Dos estudios
compararon la oblicuidad pélvica entre personas con TFA y controles no discapacitados y
concluyeron un aumento de la oblicuidad pélvica total (p <0.05) en personas con TFA (Tabla 6)
[8,29]. Plano sagital: tres estudios investigaron la inclinación pélvica al caminar [8,35,38]. Solo un
estudio investigó las diferencias en la inclinación pélvica entre las piernas amputadas e intactas
específicamente durante la fase de contacto inicial de caminar [35]. Los resultados mostraron un
aumento significativo en la inclinación pélvica anterior de la extremidad amputada en
comparación con la extremidad intacta [35]. Entre los estudios que compararon la inclinación
pélvica de los participantes con TFA y controles no discapacitados, dos estudios informaron un
aumento de la inclinación pélvica (p <0.05) en comparación con los controles no discapacitados
[8,38]. Plano transversal: tres estudios investigaron la rotación transversal de la pelvis durante la
marcha [8,39-40]; dos de esos estudios investigaron las diferencias en la rotación transversal entre
miembros amputados e intactos [39-40]. Ambos estudios informaron una reducción de la rotación
transversal pélvica de la extremidad amputada (es decir, cuando la extremidad amputada está en
posición terminal) en comparación con la extremidad intacta (p> 0.05) [39-40]. El único estudio
que investigó la rotación transversal pélvica total no informó diferencias entre los participantes
con TFA y los controles sin discapacidad (p> 0.05) [5].

Cinemática de la columna lumbar. Solo un estudio investigó el movimiento de la columna lumbar

entre personas con TFA y controles no discapacitados [18]. Este estudio informó un aumento de la
extensión lumbar (10 °) en participantes con TFA (n = 17) en comparación con los controles no
discapacitados (n = 6) (p <0.05).

Cinemática de cadera al caminar

Plano sagital. Durante la fase de contacto inicial, dos estudios informaron una flexión de cadera
limitada de la extremidad amputada en comparación con la extremidad intacta (p> 0.05) (Tabla 6)
[9,38]. Durante la fase de postura terminal, se observó un aumento de la extensión de la cadera en
la extremidad amputada (p> 0.05) en comparación con la extremidad intacta [9]. En contraste,
Rabuffetti et al. informó una extensión limitada de la cadera en la extremidad amputada en
comparación con la extremidad intacta (p <0.05) en la fase de postura terminal [35].

Plano frontal. Dos estudios informaron movimiento frontal de la cadera al caminar [9,39]; solo uno
de los estudios investigó las diferencias de movimiento entre extremidades y concluyó que no
había diferencias significativas entre las piernas amputadas e intactas [9]. El otro estudio presentó
gráficamente el movimiento frontal de la cadera e informó que la cadera amputada se mantuvo en
una posición abducida en comparación con la pierna intacta a lo largo de la fase de posición de
caminar [39].

Cinemática de cadera durante otras tareas funcionales

Corriendo. Una serie de casos de cuatro participantes investigó las diferencias en las variables
cinemáticas, como el movimiento sagital total de la cadera y la rotación transversal de la pelvis
durante la carrera entre las piernas amputadas e intactas [30]. Se informaron índices de asimetría
para la pelvis y las articulaciones de la cadera entre las piernas amputadas e intactas para los
participantes individuales.

La disminución de la rotación transversal de la pelvis en la extremidad amputada se informó en

comparación con la extremidad intacta (p <0,05). Se informó una disminución de la flexión de la
cadera en la extremidad amputada en comparación con la extremidad intacta (p <0.05), lo que
resultó en una longitud de paso más corta durante la carrera para los cuatro participantes.
Rampa caminando. Al caminar cuesta arriba, se informó una disminución de la flexión de la cadera
en la extremidad amputada en comparación con la extremidad intacta (p <0,05) [44]. Al caminar
cuesta abajo, las personas con TFA compensan el aumento de la extensión de la cadera en el lado
amputado en comparación con la pierna intacta (p> 0.05).

Subir escaleras. Durante el descenso de la escalera, se informó una flexión limitada de la prótesis
en comparación con la extremidad intacta (p> 0.05) [37].

Obstáculo de cruce. En personas con TFA, se informó una reducción de la flexión de la cadera en la
extremidad protésica principal en comparación con la extremidad protésica principal de personas
con TTA (p <0.05) [43].

Resultados de los estudios en personas con amputación transtibial

Troncal y cinemática lumbopélvica durante la marcha

La Tabla 6 presenta los resultados de estudios individuales y un resumen de la evidencia.

Cinemática del tronco. Plano frontal: dos estudios investigaron el movimiento del tronco frontal
[47-48]. Ambos mostraron un aumento de la flexión lateral del tronco hacia el lado amputado
durante la fase de postura de las extremidades amputadas (p <0.05) [47-48].

 Cinemática pélvica. Plano frontal: dos estudios investigaron las diferencias de lado a lado en la
oblicuidad pélvica [7,47]; no hubo diferencia en la oblicuidad pélvica entre la extremidad intacta y
amputada (p> 0.05) [7,47].

Cinemática de cadera al caminar

Plano sagital. En la articulación de la cadera, cuatro estudios investigaron el movimiento sagital de

la cadera al caminar (Tabl e 6) [32-33,41,45]. Los resultados sugieren un ligero aumento en la
extensión máxima de la cadera durante la fase de postura en comparación con la pierna intacta
(p> 0.05). En términos de flexión de la cadera, no hubo diferencia en la flexión máxima de la
cadera entre las piernas amputadas e intactas.

Plano frontal. Tres estudios investigaron el movimiento del plano frontal de la cadera [33,41,47].
Los estudios que compararon las piernas amputadas e intactas informaron que la pierna
amputada se mantuvo en abducción durante todo el ciclo de la marcha en comparación con la
pierna intacta (p <0.05) [33,47].

Solo un estudio investigó el movimiento frontal total de la cadera y no informó diferencias entre
los participantes con TTA y la pierna de referencia de los controles no discapacitados [41].

Cinemática de cadera durante otras tareas funcionales

Corriendo. El único estudio que investigó el movimiento sagital de la cadera durante la carrera
informó una disminución de la extensión máxima de la cadera durante la fase de postura de la
extremidad amputada (p <0.05) en comparación con la extremidad intacta [36].

Rampa caminando. Dos estudios investigaron las diferencias entre las extremidades en el
movimiento sagital de la cadera durante la caminata en rampa [31,44]. Durante el ascenso y
descenso de la rampa, ambos estudios informan que la articulación de la cadera de la extremidad
amputada se extendió menos durante la fase de postura tardía (p> 0.05) [31,44].

Subir escaleras. Durante el ascenso de la escalera, se notificó un aumento de la flexión máxima de

la cadera en la fase de postura de la extremidad amputada (p <0.05) en comparación con la
extremidad intacta [28,34,37,42].

En el descenso de la escalera, se informó un aumento de la flexión máxima de la cadera en

comparación con la pierna intacta (p <0.05) [28,34,37].

Obstáculo de cruce. Dos estudios compararon las estrategias compensatorias de cruce de

obstáculos en participantes con TTA e informaron un aumento de la inclinación hacia adelante del
tronco durante el cruce de obstáculos (p> 0.05) [43,46].

DISCUSIÓN

Resumen de evidencia

El objetivo principal de esta revisión fue investigar los movimientos asimétricos del tronco, las
lumbopélvicas y las articulaciones de la cadera en personas con TFA y TTA.

Caminar fue la tarea funcional más común investigada en ambos participantes con TFA y TTA.

En los participantes con TFA, durante la fase de postura de caminar, existe evidencia moderada de
la presencia de aumento de la flexión lateral del tronco hacia la extremidad amputada (con
comparación de sujeto) (p <0.05) [8–9,40,48] y aumento de la inclinación anterior pélvica ( p
<0,05) [8,35,38].

En los participantes con TTA, existe evidencia limitada de asimetrías de la columna vertebral, la
pelvis y la cadera al caminar. Ninguno de los estudios investigó la cinemática espinal en ambos
participantes con TFA y TTA durante otras tareas funcionales (es decir, correr, caminar por la
rampa, subir escaleras y cruzar obstáculos). Investigar la cinemática espinal durante las tareas
funcionales que no sean caminar nos ayudará a comprender mejor la compensación. estrategias
de movimiento y los posibles vínculos con LBP en esta población.

En términos de calidad metodológica, la mayoría de los estudios incluidos presentaron

limitaciones con respecto a su validez externa. Esto se debió principalmente a la falta de informes
de las estrategias de reclutamiento de los participantes del estudio.

Los bajos puntajes de validez externa sugieren que se reclutó una muestra de conveniencia de
participantes para el estudio, lo que puede limitar la generalización de los resultados del estudio.
El otro subpunto que obtuvo una puntuación baja en la mayoría de los estudios incluidos fue la
sección de sesgo de selección (validez interna). Esto se debió a un informe deficiente del período
de tiempo durante el cual los participantes del grupo de estudio y control fueron reclutados para
el estudio Además, ninguno de los estudios informó un cálculo de potencia y justificó su tamaño
de muestra, lo que puede aumentar el potencial de un error tipo II. Estos resultados coinciden con
una revisión previa similar que concluyó con puntuaciones de baja calidad en las puntuaciones
externas de sesgo de selección y validez externa [3].
Cinemática espinal y pélvica al caminar en personas

con amputación de miembros inferiores

Las asimetrías lumbopélvicas y del tronco son más pronunciadas durante la fase de postura en
personas con TFA.

Existe evidencia limitada para sugerir una disminución de la oblicuidad pélvica en el lado
amputado (es decir, disminución de la caída pélvica en el lado contralateral) en comparación con
la pierna intacta [7,39-40]. Del mismo modo, la disminución de la oblicuidad pélvica (p> 0.05) se
informa en personas con TTA [7]. La oblicuidad pélvica es un mecanismo normal de absorción de
impactos durante la fase inicial de la marcha [7]; La disminución de la oblicuidad pélvica puede ser
una estrategia compensatoria como resultado de la disminución o ausencia de flexión de la rodilla
de la amputación.

extremidades grabadas en personas con TFA y TTA [7].

Además, esta adaptación del movimiento podría deberse a la flexión simultánea del tronco
ipsilateral hacia la extremidad amputada [47] y la incapacidad de flexionar el tobillo protésico [6].

Las articulaciones protésicas de rodilla con control de postura (p. Ej., Rodilla controlada por
microprocesador) y las torres absorbentes de impacto influyen en la oblicuidad pélvica al acortar
la longitud de la pierna durante la fase inicial de la postura en personas con TFA y TTA y, por lo
tanto, requieren una mayor investigación [7]

 Entre las personas con TFA, durante la fase de soporte de una sola pierna (incluida la posición
media y la posición terminal) de la extremidad amputada, se producen varias compensaciones en
los segmentos lum bopelvic y del tronco.

La evidencia moderada de los estudios incluidos sugiere un aumento de la inclinación pélvica

anterior (p <0.05) en personas con TFA en comparación con los controles no discapacitados
[8,35,38].

Se sugiere este patrón de movimiento para compensar el movimiento restringido de la cadera

secundario a las restricciones de la cavidad-pelvis [35].

Además, se propone esta estrategia compensatoria para mejorar la estabilidad protésica de la

rodilla durante la fase de postura [38].

El único estudio de alta calidad de esta revisión informó un aumento de la extensión de la columna
lumbar (p <0.05) en personas con TFA en comparación con los controles no discapacitados durante
la fase de postura de caminar [18]; sin embargo, el estudio incluyó participantes con y sin
antecedentes de dolor lumbar.

Sin embargo, no se informaron diferencias en el movimiento del plano sagital entre los grupos
[18]. Estos resultados sugieren que los participantes con TFA compensan el movimiento limitado
de la cadera al aumentar la inclinación pélvica anterior y la extensión lumbar. Se ha postulado un
aumento de la extensión lumbar para alterar la carga mecánica de las articulaciones facetarias,
contribuyendo así a cambios degenerativos en la columna lumbar [49].

Si bien existen pruebas contradictorias de la extensión lumbar como un factor que contribuye al
dolor lumbar en la población general [49], ese aumento dinámico en el movimiento lumbar
durante la marcha como un posible factor contribuyente al dolor lumbar justifica más
investigación [35].

La evidencia moderada de los estudios incluidos también sugiere un aumento de la flexión lateral
del tronco (p <0.05) hacia la extremidad amputada en comparación con la extremidad intacta
durante la fase de soporte de una sola pierna [8–9,40,48].

Se ha propuesto que la disminución de la fuerza de los músculos abductores de cadera en la

extremidad amputada es la causa de esta estrategia compensatoria [9]; sin embargo, esta
afirmación permanece sin probar [12].

Durante la posición terminal de la extremidad amputada (es decir, el contacto inicial simultáneo
de la extremidad intacta), los hallazgos de los gráficos de los estudios incluidos sugieren una
rotación transversal pélvica limitada de la extremidad amputada en comparación con la
extremidad intacta [7,39-40]. Esta estrategia compensatoria parece preparar la extremidad
amputada para la fase oscilante [39].

Cinemática de la cadera al caminar en personas con amputación de extremidades inferiores

Entre los participantes con TFA, durante la fase previa al ala de la extremidad amputada (es decir,
la fase de doble apoyo), existe evidencia limitada de un movimiento de transición rápido de la
articulación de la cadera desde la extensión hasta la flexión (p> 0.05) [9,35,38].

La pierna intacta, que está en posición al mismo tiempo, parece compensar aumentando la flexión
de la articulación de la cadera y la rodilla.

Esta estrategia compensatoria podría realizarse para reducir el centro de gravedad y aumentar la
longitud del paso de la pierna intacta [9,38]. Existen resultados contradictorios en términos de
aumento o disminución de la extensión de la cadera de la extremidad amputada durante la fase
terminal de caminar [9,35,38].

Los resultados contradictorios podrían deberse a las diferencias en los diseños de zócalo (es decir,
zócalo cuadrilátero, zócalo de contención isquiática) de los participantes.

Un estudio reciente que investigó la cinemática de la cadera utilizando diferentes diseños de

zócalo mostró un rango limitado de movimiento de la cadera, independientemente del diseño del
zócalo en personas con TFA durante la marcha [50].

Además, la tensión de los flexores de la cadera y la contractura de la flexión de la cadera se han

implicado para la extensión limitada de la cadera en personas con TFA [14,51].

Aunque no es significativo, los hallazgos de los estudios incluidos sugieren que la articulación de la
cadera de la extremidad amputada permanece abducida durante toda la fase de postura,
posiblemente debido a un mayor ancho de zancada y movimientos compensatorios de inclinación
del tronco [9,39].

Además, la contractura de abducción de cadera secundaria a músculos aductores de cadera

débiles en la extremidad amputada también podría conducir a un aumento de la abducción de
cadera al caminar [51].

En participantes con TTA, la articulación de la cadera del amputado

la extremidad permanece abducida durante todo el ciclo de la marcha de forma similar a

participantes con TFA (p <0.05) [33,41]. Esto es posiblemente

debido a la inclinación del tronco ipsolateral hacia la extremidad amputada durante la fase de
postura [47-48].

Otra estrategia de movimiento común observada en esta población es el aumento de la extensión

de la cadera (p> 0.05) durante la fase de postura de la extremidad amputada.

Esta estrategia compensatoria se razona como una estrategia de protección.

para minimizar la carga de la extremidad amputada y como compensación de los músculos

extensores débiles de la rodilla [6,10,41].

Los estudios han demostrado una disminución de la fuerza muscular de la rodilla en la extremidad
amputada en comparación con la extremidad intacta en personas con TTA [52].

Además, para compensar la disminución de la carga de la extremidad amputada, también se ha

informado un aumento de la actividad muscular de la cadera en la extremidad amputada [11].

Cinemática de la cadera durante otras tareas funcionales en personas con amputación de

miembros inferiores

En general, las estrategias compensatorias durante varias tareas funcionales en participantes con
TFA han sido principalmente a través de la articulación de la cadera de la extremidad amputada.

La flexión limitada de la cadera de la extremidad amputada (p <0.05) durante la carrera y caminar

cuesta arriba parece dar como resultado una longitud de paso más corta [30].

Además, el aumento de la extensión de la cadera de la extremidad amputada (p <0.05) durante el

descenso de escaleras y la marcha cuesta abajo implica que la extremidad amputada asumió una
postura extendida [44]. Si tal articulación de la cadera

Los movimientos compensatorios junto con los movimientos compensatorios lumbopélvicos (es
decir, el aumento de la inclinación pélvica anterior) contribuyen supuestamente a que la LBP
justifique una mayor investigación [12].

En los participantes con TTA, se informó un aumento de la flexión de la cadera (p <0.05) y una
extensión limitada de la cadera (p> 0.05) de la extremidad amputada durante la fase de postura
temprana y tardía de subir escaleras y caminar por la rampa. Estos resultados sugieren que la
extremidad amputada adoptó una postura extendida. Además, se encontró que las personas con
TTA compensaban con la inclinación del tronco anterior (p> 0.05) para facilitar la progresión
anterior durante estas tareas [34,42].

Debido al limitado rango de movimiento protésico del tobillo en personas con TTA, las asimetrías
de movimiento observadas en la extremidad amputada son

posiblemente para ajustar el centro de masa durante subir escaleras y caminar por rampas [28].

Estudios recientes que investigan los efectos del tobillo protésico modificado (tobillo controlado
por microprocesador) durante la marcha y la escalera en rampa

La escalada parece mejorar la seguridad del paciente y mejorar la cinemática de las extremidades
inferiores con el tobillo protésico modificado [28,31]. Si tales mejoras en la cinemática de las
extremidades inferiores durante estas tareas pueden tener un efecto sobre la cinemática
lumbopélvica justifica una mayor investigación.

Comparaciones dentro y entre sujetos

Nueve estudios investigaron el movimiento del tronco y la pelvis [7–9,18,35,39–40,47–48]. Cinco

estudios investigaron con diferencias de sujeto [7,9,35,39-40] y dos estudios utilizaron un grupo de
control no discapacitado [8,18], y dos estudios informaron ambos [47-48].

Dada la complejidad en la medición del movimiento espinal tridimensional, no siempre es factible

comparar los lados intactos y amputados. Una alternativa para eso es comparar personas con
controles de amputación y no discapacitados para proporcionar una mejor comprensión de los
patrones de movimiento normativos.

Consideraciones metodologicas

Aunque la mayoría de los estudios incluidos (n = 22) utilizaron

sistemas de captura de movimiento optoelectrónicos, solo 13 estudios

empleó una estrategia de modelado de 6 grados de libertad para calcular

ángulos articulados culados [8,18,28,31–34,40–42,45,47–48].

Los otros estudios utilizaron una estrategia de 3 grados de libertad (n = 10) y una estrategia de 1
grado de libertad (n = 2).

Las ventajas de investigar el movimiento conjunto a través de 6 grados de libertad incluyen

menores posibilidades de introducir errores en los datos y el seguimiento independiente de los
segmentos articulares [53]. Además, los estudios incluidos emplearon diferentes conjuntos de
marcadores y diferentes estrategias de modelado, lo que resultó en una variación considerable en
los resultados del estudio (es decir, 3 vs 6 grados de libertad).

Un estudio reciente realizado en la población general que compara los datos cinemáticos de
diferentes conjuntos de marcadores informó diferencias significativas en los resultados para el
rango de movimiento pélvico [53]. Los resultados resaltan la necesidad de interpretar la
precaución al comparar los resultados de diferentes conjuntos de marcadores de los estudios de
nuestra revisión [54].
Además de los diferentes conjuntos de marcadores, la ubicación incorrecta de los marcadores
representa una fuente importante de error de medición

cinemática articular [26]. Aparte de un estudio [55], ninguno de los estudios incluidos informó al
examinador que colocó los marcadores en el participante del estudio, lo que limita aún más la
validez y la comparabilidad de los resultados.

Si bien la mayoría de los estudios incluidos informaron la colocación de marcadores en la prótesis

correspondiente a los puntos de referencia de la pierna intacta [8,28-31,34-39,47], este método
de colocación de marcadores puede no ser exacto debido a las diferencias en los mecanismos
infuncionales de la prótesis componentes [56].

Nueve estudios informaron la verificación de la alineación protésica por un protesista certificado

[8,28,31–34,40,46–47].

La alineación protésica óptima es importante para mantener la comodidad adecuada del encaje y
el funcionamiento con una prótesis [14].

Se ha demostrado que la alineación protésica inadecuada aumenta significativamente la actividad

muscular de la cadera al caminar en personas con TFA [57].

Si bien los movimientos relativos entre la extremidad residual y la cavidad son inevitables, ningún
estudio informó si los participantes informaron la comodidad de la cavidad o no durante el tiempo
de la prueba.

El ajuste incómodo de la cavidad puede dar lugar a una discrepancia funcional en la longitud de las
extremidades, que influye potencialmente en la cinemática espinal en personas con amputación
de extremidades inferiores [56]. Además del ajuste del encaje, ocho estudios presentaron los
datos de la longitud de la extremidad residual de los participantes [6–9,30,32,36,46]; sin embargo,
el efecto de la longitud de la extremidad residual corta versus larga que influye en la cinemática
espinal justifica una mayor investigación.

Los modelos cinemáticos completos que incorporan los movimientos de la cavidad pelvis durante
el análisis podrían mejorar la validez de los datos cinemáticos [56]. Además, existía una variación
considerable en los datos cinemáticos informados en los estudios incluidos, lo que limitaba la
comparabilidad de los resultados del estudio.

Estas variaciones incluyeron la falta de descripción de los datos cinemáticos [38-39] y la

presentación inadecuada de los resultados, como presentar solo gráficos sin datos conjuntos
reales [37].

Debido a que los datos cinemáticos y cinéticos son cruciales para la comprensión de las estrategias
de adaptación al movimiento, es necesario informar y discutir explícitamente los resultados
cinéticos y cinemáticos para permitir la comparación de los resultados del estudio.

Implicaciones clínicas y de investigación

Si bien los estudios transversales brindan la información necesaria para comprender las asimetrías
de movimiento [21], los estudios longitudinales investigan específicamente las asimetrías de
movimiento del tronco y lumbopélvico, como el aumento de la flexión lateral del tronco y la
inclinación anterior de la pelvis al caminar y otras tareas (es decir, subir escaleras, rampa caminar
y correr) durante un período de tiempo, están garantizados para identificar la posible relación
causal con LBP [12].

Además, los estudios que investigan los efectos de varios diseños de cavidades y diferentes tipos
de componentes protésicos de rodilla y tobillo sobre la cinemática espinal y pélvica pueden tener
implicaciones potenciales para un mejor diseño de prótesis y rendimiento funcional. En términos
de consideraciones metodológicas, existe la necesidad de desarrollar una colocación
estandarizada de marcadores y una estrategia de modelado en la investigación de amputación
para mejorar la validez y comparabilidad de los estudios cinemáticos [56]. Aunque los desafíos en
el reclutamiento de participantes en la investigación de amputación son evidentes [58], los
estudios futuros deben considerar la presentación de informes explícitos de las estrategias de
reclutamiento de los participantes del estudio para mejorar la validez de los resultados.

Fortalezas y limitaciones

Hasta donde sabemos, esta es la primera revisión exhaustiva que investiga las asimetrías del
movimiento espinal durante las tareas funcionales en personas con TFA y TTA. Sin embargo, los
resultados de nuestra revisión deben interpretarse con cautela.

Primero, existen varias definiciones para el término asimetría en la literatura [59-60]. Optamos por
definir la asimetría como una diferencia estadísticamente significativa entre las piernas amputadas
e intactas o comparando los segmentos articulares amputados y de referencia de controles no
discapacitados basados

en revisiones sistemáticas anteriores similares [3–4]. Para los segmentos del tronco y la columna
lumbar, puede que no siempre sea factible comparar los lados intactos y amputados dada la
complejidad de medir el movimiento de la columna vertebral, por lo que consideramos apropiado
comparar a las personas con amputación y controles no discapacitados para proporcionar una
mejor comprensión de los patrones de movimiento normativos. . Las consultas relacionadas con la
diferencia clínicamente significativa entre los segmentos articulares de las piernas amputadas e
intactas justifican una mayor investigación utilizando diseños de estudio longitudinal. En segundo
lugar, aunque dos revisores buscaron de forma independiente en las bases de datos electrónicas,
incluimos solo artículos publicados en inglés debido a la disponibilidad limitada de servicios de
traducción, que pueden haber introducido un sesgo de publicación. Además, durante la selección
del título de los artículos, excluimos los artículos que investigaron principalmente la cinética
durante una tarea funcional; sin embargo, también se presentaron datos cinemáticos en algunos
de esos artículos [61–62], lo que puede haber limitado el número de artículos finales para nuestra
revisión. Una búsqueda secundaria a través de referencias de los artículos incluidos y revisiones
publicadas previamente [3–4] fortaleció nuestra estrategia de búsqueda. La causa de la
amputación de los participantes en la mayoría de los estudios incluidos (82%) fue trauma o
tumores. Es posible que los resultados no se generalicen a las personas con amputación después
de causas vasculares como la enfermedad vascular periférica y la diabetes, que pueden presentar
diferentes cinemáticas de la marcha debido a su lenta velocidad de caminata [63]. Todos los
estudios incluidos informaron la velocidad de marcha autoseleccionada de los participantes del
estudio, que osciló entre 1,1 y 1,4 m / s. Debido a las diferencias al caminar

velocidad, los resultados de esos estudios pueden sesgar los hallazgos de nuestra

revisión.

Sin embargo, los valores estaban dentro de los límites aceptables [64-65], por lo que creemos que
esto puede no afectar la interpretación general de nuestros resultados.

Debido a las considerables variaciones en los componentes protésicos utilizados en los estudios
incluidos, los efectos confusos del uso de diferentes componentes protésicos en las variables
cinemáticas pueden haber limitado nuestra comprensión de los datos.

Por último, excluimos los artículos que comparan los diferentes tipos de componentes protésicos,
que pueden haber alterado nuestros resultados, pero consideramos que esto está más allá del
alcance de esta revisión.

CONCLUSIONES

Esta revisión identificó estudios limitados que investigan específicamente las asimetrías espinales
y pélvicas durante la marcha y otras tareas funcionales en personas con TFA y TTA.

Existe evidencia moderada de la presencia de un aumento de la flexión lateral del tronco hacia la
extremidad amputada en participantes con TFA junto con un aumento de la inclinación pélvica
anterior durante la fase de apoyo de la marcha.

Existe evidencia limitada de la presencia de asimetrías espinales y pélvicas en personas con TTA.

En términos de otras tareas funcionales como correr, caminar por la rampa, subir escaleras y
cruzar obstáculos, ningún estudio investigó la cinemática espinal. Si bien el objetivo de minimizar
las asimetrías de movimiento nunca es posible en esta población, se requieren más estudios
transversales y longitudinales para investigar las estrategias compensatorias de la columna
vertebral y la pelvis durante la marcha y otras tareas funcionales.

y explore sus posibles enlaces a LBP.

El informe explícito de la estrategia de reclutamiento de participantes y los datos de la marcha en

futuros estudios mejorarán la comparabilidad de los resultados.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Contribuciones de autor:

Concepto y diseño del estudio: H. Devan, A. Carman, P. Hendrick,

L. Hale, D. C. Ribeiro.

Redacción y revisión crítica del manuscrito: H. Devan, P. Hendrick,

L. Hale, D. C. Ribeiro.

Supervisión del estudio: L. Hale, D. C. Ribeiro, A. Carman.

Divulgaciones financieras: los autores han declarado que no existen intereses en competencia.

Financiación / apoyo: este material se basó en el trabajo financiado por la beca de doctorado de la
Universidad de Otago (H. Devan). Contribuciones adicionales: Agradecemos a Trish Leishman
(bibliotecaria) por ayudarnos a planificar la estrategia de búsqueda. Nos gustaría agradecer a
Parimala Kanagasabai (estudiante de doctorado, Universidad de Otago) por su ayuda como
segunda revisora. También nos gustaría agradecer a la profesora Louise Ada por sus comentarios
constructivos sobre el manuscrito.