LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

DEFINICION Y PREVALENCIA

 Enfermedad Autoinmunitaria → adherencia de autoAc y complejos inmunitarios a órganos

y cels → daño.
 En la >ria de los ptes uno puede encontrar los autoAc años antes que comience con los Sx
clinicos iniciales.
 Manifestaciones clínicas son heterogéneas.
 90% de los ptes dx son mujeres en edad reproductiva (predisposición en ambos sexos,
razas y todas las edades). Mas en mujeres negras, menos en hombres blancos.

PATOGENIA Y CAUSA

 Interacción entre genes susceptibles y factores ambientales → respuestas inmunitarias

anormales, la cual varia dependiendo del pte:
 Activación de inmunidad innata (celulas
dendríticas, monocitos/ macrofagos) por
DNA de CpG, DNA en complejos
inmunitarios, RNA viral y RNA en autoAg
de RNA/proteína
 ↓ de umbrales de activación de cell que
intervienen en inmunidad adaptativa y
vias anormales de activacion (LT y LB)
 Mecanismos ineficaces de regulación de
LT CD4+ y CD8+
 ↓ del clearance de cell apoptóticas y de
complejos inmunes.

 Identificación →AutoAg (DNA-proteína de

nucleosomas, RNA/proteína en Sm, Ro y La, fosfolípidos) están disponibles para el
reconocimiento por el sistema inmune en la superf. de cel apoptoticas.
 Ag, autoAc, y complejos inmunes persisten por largo tiempo → dllo de inflamación y
enfermedad.
 Activaciónde celulas inmunes se acompaña por el aumento de la secrecion de TNFα, INF
1 y 2, BLyS/BAFF (citoquina de maduración de la célula B/supervivencia estimulador de
LyB) y de IL-10, IL-17 proinflamatorias→ regulacion a la “alta” de genes inducidos por
interferones → “firma” genética en las células sanguineas periféricas de LES (50% de px
aprox)
 Disminucion de produccion de otras citoquinas tambien contribuye con la
enfermedad: la NK y Lupus T No logran producir suficientes IL-2 y TGF-B (Factor de cto
transformante B) para inducir y sostener las celulas LT CD4+ reguladores y CD8+
inhibitorios →el resultado de estas anormalidades es la producción prolongada de
autoAc y complejos inmunes que se unen a tejidos diana→ Activacion del
complemento (que lleva a la liberación de citoquinas, peptidos vasoactivos, oxidantes,
enzimas destructivas y quimiocinas) y la entrada de cell fagocíticas (celulas T,
monocitos/macrófagos y cells dendríticas) al los tejidos blanco y la activacion de
 macrófagos y celulas dendríticas residentes alla→ si esta inflamacion de vuelve
cronica: la acumulacion de factores de cto y productos de oxidacion cronica
contribuyen daño tisular irreversible (fibrosis/esclerosis) de glomérulos, arterias,
pulmones, cerebro y otros tejidos.

 Es una enfermedad multigénica, en la >ria de individuos susceptibles genéticamente los

alelos normales de muchos genes contribuyen en una pequeña cantidad a una rpa inmune
anormal/ inflamacion/ daño tisular, si hay suficientes variaciones predisponentes se
desarrolla la enfermedad.
 Susceptibilidad
- C1q, r,s; C2: C4: Def. de componentes tempranos del complemento
- Mutación en TREX 1 (cromosoma x)( qn influye en la fx endotelial)
- Polimorfismos en genes de inmunidad innata asociados con INF  (STAT4, IRF5,
IRAK1. TNFAIP3, PTPN22),
- Genes Vias de señalización de linfos (PTPN22, PDCD-1, Ox40L, BANK-1, LYN, BLK)
- Influye en depuración de células apoptóticas o complejos inmunes: C1q, CRP,
FCRG 2A y 3ª, ITGAM
- ITGAM: influye en la adherencia de los neutrofilos
 Algunos polimorfismos influyen en la manifestación clínica.
Todos estos polimorfismos genéticos/ transcripcionales/ combinaciones epigeneticas
influencia la rpta inmune al ambiente interno y externo, cuando esas rptas son muy
altas o muy prolongadas o inadecuadamente reguladas, se desarrolla la enfermedad
autoinmune.
- Exposición a RUV x ↑ apoptosis de skin cels o alt. el DNA y prot. intracel
volviéndolas antigénicas.
- Algunas infecciones desencadenan una respuesta inmune normal que madura a
contener linfos B y T que reconozcan antígenos propios y si estas cls no se regulan
de forma adecuada, se pueden generar autoAc.
- Sexo femenino (mujeres con ACO’s u hormonoterapia sustitiva) → Estradiol se
une a R en linfos B y T, incrementando la activación y supervivencia de estos →
prolongación de rpta inmune
- Modificación genética en LES es hipometilación de DNA →↑ suceptibilidad a
enfermedad
 > de px con LES presenta autoAc durante tres años o más antes de manifestar primeros Sx
de la enfermedad, sugiriendo que la regulación controla el grado de autoinmunidad por
años antes que los auto Ac y los Linfos B y T patogénicos en cantidad y cualidad causen
una enfermedad clinica.
 EBV: Desencadenante. Niños y adultos con LES son mas susceptibles de sufrir esta inf.
 Cigarrillo y exposición prolongada a sílice ( mujer negra)
 Es la suma de la susceptibilidad genética, ambiental, de género y rpta inmune anormal que
resulta en la autoinmunidad.
PATOLOGÍA

 Biopsia de piel afectada→ muestra depósitos de Ig en la unión dermoepidérmica (DEJ)

(tanto en piel sana como enferma), lesión de queratinocitos basales e inflamación
dominada por linf. T en DEJ, alrededor de vasos y de apéndices dérmicos.
 Biopsia renal: patrón y severidad de la lesión importante para Dx y seleccionar tto ideal
(al igual que anormalidades histológicas de los vasos sanguíneos determina el tx)
 Todo el sistema de clasificacion se enfoca en enfermedad glomerular, sin embargo la
presencia de enfermedad tubular intersticial y vascular es importante para los
resultados clínicos.
 Enf clase III y IV, lo mismo que la de clase V acompañada de enfermedad de clase III o
IV → Tto con inmunosupresión intensiva ya q hay riesgo de enf terminal (ESRD) si los
ptes no son tratados o se tratan mal.
 No realizar tto de nefritis lúpica de clase I o II o con cambios extensos irreversibles.
 En niños, LES puede ser dx por histología renal, sin conocer otros criterios dxs.
 Anormalidades histológicas en vasos sanguíneos (ayudan a determinar la terapia)
 patrones de vasculitis no específicos para LES
 Indican enf. activa: vasculitis leucocitoclástica es la + común.
 Biopsia de ganglios linfáticos → Descartar infección o neoplasia. En LES muestran
inflamación crónica difusa no específica.
DIAGNÓSTICO

 Manifestaciones clínicas características + anticuerpos

 Los criterios me ayudan a confirmar en un pte en el cual le estoy haciendo los estudios
necesarios, con estos se estima la probabilidad de que sea LES.
 4/11 criterios → dx probable
 Criterios: especificidad de 95% y sensibilidad de 75%
 En muchos ptes los criterios se acumulan con el tiempo.
 ANA positivos en >98% de los px. Varios ANAS negativos me sugieren que LES no es el dx a
menos que hayan otros Auto Ac positivos para LES.
 Ac Ig G en títulos elevados contra DNA de doble cadena y los Ac contra Ag Sm son
específicos para LES, y favorecen el diagnostico en la presencia de manifestaciones clinicas
compatibles.

NOTA: Px con diferentes Ac + sin sx clínicos no debe considerarse dx de LES, aunque si

considerarlos con riesgo elevado de desarrollarlo.
Criterios nuevos:

1. Lupus cutáneo agudo Rash malar lupus bulloso, NET, etc

2. Lupus crónico cutáneo Rash discoide clásico, localizado o generalizado,
lupus verrucoso, etc
3. Úlceras orales Paladar, mucosa, lengua o nariz en la ausencia de
otras causas
4. Alopecia no cicatricial En ausencia de alopecia areata, drogas, deficiencia
de hierro y alopecia androgenética
5. Sinovitis Incluye 2 o más articulaciones con edema y
derrrame.
6. Serositis Pleuresia por > 1 dia, efusiones pleurales, frote
pleural, derrame o frote pericárdico o pericarditis
por EKG.
7. Renal uP/Cr o proteína en 2 horas que representen 500
mg prot/24 horas o cilindros celulares
8. Neurológico Convulsiones, psicosis en ausencia de otra causa.
Mielitis o neuropatía en ausencia de vasculitis,
infección o DM
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia (< 40 mil al menos 1 vez) < 40.000 al menos una vez o linfopenia < 1000
11. Trombocitopenia < 100.000
Criterios inmunológicos
1. ANAs elevados
2. Anti-dsDNA elevados
3. Anti-sm
4. Ac antifosfolipido Resultado positivo para anticoagulante lúpico, falso
positivo en prueba de reagina-plasma rápido,
niveles medianamente altos o altos de
anticardiolipina o un resultado positivio para anti-B
glicoproteína 1.
5. C’ sérico bajo C3, C4 y CH50 bajos
6. Coombs directo positivo En ausencia de anemia hemolítica
INTERPRETACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO:

Cuando se hace el dx de LES, es importante establecer la severidad y posibilidad de reversibilidad

de la enfermedad y estimar las posibles consecuencias de las intervenciones terapeuticas.

 Manifestaciones Sistémicas (95%) → al ppio de la enfermedad puede afectar uno o varios

sistemas del organismo, pero a medida que pase el tiempo ocurren mas manifestaciones.
La mayoria de los Auto Ac característicos de cada pte están en el momento de la primera
manifestacion clínica. La severidad de la enfermedad varia entre leve e intermitente a
severa o fulminante. Los sx sistemicos son Fatiga, mialgia y artralgia estan presentes la
mayoria de veces; malestar general, fiebre, anorexia, pérdida de peso. Periodos de
exacerbación alternados con periodos de quiescencia, remisión relativa (raro que sea
completa y permanente)
 Enf sistemica grave → requiere Glucocorticoides. Hay fiebre, postración, pérdida de
peso, anemia, con o sin manifestaciones en órganos afectados

 Manifestaciones Musculoesqueléticas (95%)

 Artralgias y mialgias
 Poliartritis no erosiva → Poliartritis intermitente, leve o discapacitante, con edema de
tejidos blandos e hipersensibilidad articular, casi siempre en manos, muñecas y
 rodillas
- Erosiones radiográficas → Artropatía inflamatoria ≠ a LES como AR, aunque puede
haber erosiones en algunos casos (muy raro).
 Deformidades en manos y pies de articulaciones solo en 10%.
 Debilidad muscular clinica y miositis → ↑ de CPK, RM positiva y biopsia con
inflamación y necrosis muscular. Generalmente mialgias sin miositis
- Glucocorticoides (+ comun) y antimaláricos pueden provocar debilidad muscular
(≠ciar estos efectos adversos de enf activa).
 Necrosis isquémica de hueso sospecharla → Dolor persistente en una sola articulación
como hombro, rodilla, cadera y ademas sin otras manifestaciones activas de LES.
- Ojo en uso de glucocorticoides sistemicos que aumenta esta necrosis en LES.

 Manifestaciones Cutáneas (80%): El rash puede ser ser mínimos o severos, y pueden ser la
> manifestacion de la enfermedad.
 Dermatitis
 Lupus eritematoso discoide (DEL) → Lesiones circulares, bordes eritematosos,
hiperpigmentados, escamosos y ligeramente elevados con centros atróficos y
despigmentados
- Destrucción permanente de apéndices dérmicos→desfiguración (cara y cuero
cabelludo)
- Tto → Aplicación IV local o topica de glucocorticoides y antimaláricos
sistemicos.
- Sólo 5% de los px con DEL padecen LES sin embargo 50% tienen ANAS +
- 20% de px con LES presentan DEL
 Eritema generalizado (rash sistémico)→ mas común del LES
- Fotosensibilidad
- Eritema malar: poco elevado en cara (ppal/ mejillas y nariz → en mariposa),
pabellones auriculares, mentón, región en V del cuello, pecho, tercio superior
de espalda y superficies extensoras de los brazos).
- Empeoramiento del rash a menudo acompaña a brote de enfermedad
sistémica.
 Lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE) → Placas escamosas y rojizas
similares a las de la psoriasis o crisis de lesiones circulares, con bordes rojos. Gran
fotosensibilidad. Anti-Ro +
 Otros
- Urticaria recurrente
- Dermatitis similar a liquen plano
- Bulas
- Paniculitis (“lupus profundus”)
 Ulceras orales o en la mucosa nasal pequeñas y dolorosas, parecen ulceras aftosas.
 Alopecia
 Eritema por vasculitis

 Manifestaciones Renales (50%)

 Nefritis → Manifestación mas grave, puede ser asintomática (primera causa junto a
infxn de mortalidad en primeros 10 años), por la ausencia de sintomas el uroanalisis se
le pide todo pte con sospecha de LES.
  Clasificación de la nefritis lupica es histológica.
 La biopsia renal es util para el tx.
 ISN III o IV (con formas proliferativas peligrosas de daño glomerular)
- Hematuria microscopica y proteinuria >500 mg/24h
- Cilindros celulares
- Dllo de sind nefrótico (50%)
- HTA
- Si no se corrige o no se trata la glomerulonefritis proliferativa difusa (DPGN) el
pte dlla ESRD (end stage renal disease) en un lapso de 2 años del dx.
̊ Tto con inmunosupresores agresivos (generalmente glucocorticoides
sistemicos) + droga citotóxica a menos de que el daño sea irreversible
(>90% glomérulos)
 Cambios membranosos sin proliferación (en los ptes con proteinuria nefrotica)
tienen mejor pronóstico que los de la glomerulonefritis prolif. difusa pero no hay
mejoría de proteinuria con inmunosupresión
 Los negros tienen > probabilidad de dllar ESRD, incluso con las mejores terapias.
 Los pte con glomerulonefritis proliferativa difusa deben tener un control agresivo
de LES y de las complicaciones de la enfermedad renal y del tx.
 Nefritis se prolonga y presenta exacerbaciones, por lo que requieren re tx o
intensificar el tx.
 Aterosclerosis acelerada → Control de PA, inflamacion sistemica, hiperlipidemia e
hiperglicemia

 Manifestaciones del Sistema Nervioso

 Definir origen → si es por LES u otra enfermedad como infección en
inmunosuprimidos, si es causado por LES definir si es proceso difuso (requiere
inmunosupresión) o vasculopatía obstructiva (requiere anticoagulación)
 Trastornos cognitivos (mas común del LES del SNC difuso) → trastornos de memoria y
razonamiento
 Alteraciones emocionales
 Psicosis puede ser la manifestacion dominante→ ≠ si es por glucocorticoides
(ocurre en las primera semana de tto con dosis ≥ 40 mg prednisolona o
equivalentes, desaparece al suspender o disminuir dosis del medicamento)
 Cefalea
 Intensa → Exacerbación
 Leve → Difícil ≠ de cefalea tensional o migraña
 Convulsiones de cualquier tipo → Tto con anticonvulsivante e inmunosupresor
 Mono y polineuropatía
 Stroke, isquemia transitoria
 Confusión aguda o trastornos del movimiento
 Meningitis aséptica
 Mielopatía es incapacitante→ Tto con inmunosupresor iniciando con esteroides.

 Oclusión Vascular
 Generalmente en px con Ac antifosfolípido (aPL) → hipercoagulabilidad y eventos
tromboticos agudos, mientras que la enfermedad cronica se asocia a ateroesclerosis
acelerada.
 Isquemia transitoria → en el cerebro por Oclusión focal (no inflamatoria o vasculitis) o
embolos provenientes de placa en carótida o vegetaciones fibrinosas en endocarditis
de Libman-Sacks(endocarditis no bacteriana que afecta válvula mitral)
 Se requieren exámenes adecuados por determinar los AC antifosfolipidos y para ver la
embolia para ver la necesidad y duracion del tx con anti inflamatorios o
anticoagulantes
 Apoplejía puede ser causada por oclusión local
 Infarto del miocardio → Refleja la aterosclerosis acelerada. Alto riesgo de
complicaciones y mas en mujeres < 45 años
 Mayor riesgo para ateroesclerosis → Edad avanzada, HTA, dislipidemia, HDL
proinflamatorias disfuncionales, enf muy activa. Dosis acumuladas o diarias altas
de glucocorticoides y altas concentraciones de homocisteina
 Uso de estatinas reduce eventos cardiacos (no comprobado del todo en LES)
 Complicación como resultado de coagulación → indicado tto anticoagulante a largo
plazo
 Vasculitis + obstrucciones vasculares blandas → Tto anticoagulante + inmunosupresor

 Manifestaciones Pulmonares
 Pleuritis con o sin derrame es la más común.
 Leve → Rpta a AINEs.
 Severo → Esquema breve de glucocorticoides.
 Infiltrados pulmonares → Lupus activo. Difícil ≠ de infección por medio de imágenes.
 Potencialmente fatales → Inflamación intersticial que ocasiona fibrosis, sind de
pulmón retráctil, hemorragia intraalveolar → tto inmunosupresor intensivo, agresivo y
de soporte.
 Neumonitis por lupus

 Manifestaciones Cardiacas
 Pericarditis (manifestación cardiaca más frecuente). Responde a antiinflamatorios y
generalmente no llega a taponamiento.
 Miocarditis, endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks son mas serias → Grave: origina
insuficiencia de aorta o mitral, o incidentes embolicos.
 Tto → Esquema de dosis altas de esteroides (no se ha terminado de comprobar
eficacia) + tto insuficiencia cardiaca, arritmias o episodios embólicos
 Estos ptes tienen > riesgo de infarto miocardico como resultado de ateroesclerosis
acelerada por LES, generalmente por ataque inmune, inflamacion crónica y /o daño de
las arterias por oxidantes crónicos.

 Manifestaciones Hematológicas (85%)

 Anemia (normo-normo: enf crónica) Leucopenia (<4 000/pl) generalmente a base de
los Linfos.
 Hemolisis puede ser de instauración rápida y severa. Tto: dosis altas de
glucocorticoides.
 Linfopenia (<1 500/pl) , NO granulocitopenia
- Casi no predispone a infección.
- Usualmente no necesita tto.
  Trombocitopenia (<100.000/pl)
 No tto si > 40.000 y no hay sangrado.
 Problema recurrente.
 Tto → Primeros episodios o casos graves:
- Dosis altas de glucocorticoides (1mg/kg/día de prednisona)
NOTA: anemia hemolítica prolongada o recurrente o trombocitopenia, px requiriendo altas dosis
diarias de glucocorticoides → ttar con estrategias adicionales
 Linfadenopatía
 Esplenomegalia

 Manifestaciones Gastrointestinales
 Inespecíficas (nauseas, vómito, diarrea) → Exacerbación
 Dolor abdominal difuso por peritonitis autoinmune o vasculitis intestinal
 Vasculitis abdominal involucrando el intestino
 Peligrosa, compromete la vida
 Complicaciones → Perforación, isquemia, hemorragia y sepsis
- Tto → Esquema inmunosupresor corto a dosis altas. Si recurre buscar otra
terapia
 Enzimas hepáticas anormales (AST-ALT)→ ↑ cuando el LES esta activo
 Todas estas manifestaciones en general ceden inmediatamente a terapia con
glucocorticoides sistémicos.

 Manifestaciones Oculares
 Sind de Sjögren (Sicca)
 Conjuntivitis inespecífica, episcleritis (no peligrosos para la vista)
 Vasculitis retiniana y neuritis óptica →son graves→ ceguera en días a semanas
 Tto inmunusopresor agresivo
- Complicaciones de los glucocorticoides → Cataratas (frecuente) y
glaucoma.

LABORATORIO

Los exámenes de laboratorio sirven para: 1) excluir el dx, 2) seguir el curso de la enfermedad,
particularmente para decir si esta ocurriendo una exacerbacion o un daño de organo se esta
dllando y 3) Identificar efectos adversos del tratamiento.

 Autoanticuerpos
 ANAS → Aparecen simultáneamente o 1 año luego de la aparicion de síntomas (Ac
ppales para dx)
 Positivo en mas del 95% de px
 LES sin ANAS tiene anti-Ro y anti-DNA (IgG)
Ac Ig G contra DNA de doble hebra son específicos de LES (pero contra el DNA
de una sola hebra no lo es)
 Anti-dsDNA (60% de sensibilidad para LES)→ Relación con riesgo de nefritis
 Presagia exacerbación de nefritis o vasculitis. Especial/ asociados a disminución
de C3 y C4
 Cantidad varía con el tiempo.
  Ac AntiSm → Específicos y ayudan para el dx. No correlacion con actividad de la
enfermedad ni con las manifestaciones clinicas.
 Anticuerpo antifosfolípido (aPL): no específico, es un criterio. Identifica a px con >
riesgo de obstrucción venosa o arterial, trombocitopenia y abortos. Cantidad varia con
el tiempo por lo tanto se justifica repetirlas si hay aparición de síntomas de SAF (para
clasificar un pte que tenga SAF con o sin LES se requiere 1 o más eventos trombóticos
y/o abortos a repeticion y ademas al menos 2 pruebas positivas de aPL con 12
semanas de diferencia, no todos los ptes con SAF cumplen estos criterios)
 Anticardiolipina → se mide con ELISA→ gran riesgo de padecer coagulación, entre
> sean los titulos de IgG de anticardiolipina (> 40 es alto) > es el riesgo de evento
trombotico.
 Anticoagulante lúpico: Tiempo de protrombina activada sensible basado en
fosfolípidos como el de la prueba del veneno diluido de víbora de Russell (Vipera
russelli)
 Ac contra glicoproteína B2 : blancos de Ac cardiolipina o Ac lupicos
 Anti-Ro (valor pronóstico mas no dxtico)→ Mayor riesgo de lupus neonatal, sind de
Sjögren y SCLE
 Mujeres en edad de procrear y LES → Detección de aPL y anti-Ro

 Pruebas estándar → Hemograma completo, plaquetas, uroanálisis detectan

anormalidades que ayudan al dx e influyen en el tx.
 Examenes para ver la Evolución:
 Es util hacer seguimiento con examenes que indiquen el estado de los organos que se
involucran en las exacerbaciones de la enfermedad.
 Concentración de Hb, plaquetas, uroanálisis (hematuria y proteinuria) y Cr sérica o
albumina.
 Indicadores de actividad → Concentración de Ac anti-DNA, complemento (C3),
productos activados del complemento (los q unen al receptor C4d sobre los GR), genes
inducibles IFN, IL-2 soluble y FNT urinaria o proteína 1 quimiotáctica de monocitos en
orina, gelatinasa de neutrófilos asociada a lipocalina.
 Ninguno es indicador suficiente para definir conducta o terapia (individualizar
SIEMPRE). En caso de reconocer tempranamente una exacerbación (aumento de Anti-
DNA con disminución de complemento) terapia con prednisona 30 mg/dia por 2
semanas esta indicada y ha demostrado efectividad
 LES como factor de riesgo independiente para aterosclerosis, dx y tratarlo según guias
del Programa Nacional de Educación en Colesterol

TRATAMIENTO

 Terapia conservadora para LES que no es potencial/ letal

 Pacientes con fatiga, dolor y autoAc pero sin compromiso mayor de órgano 
Manejo dirigido a control de síntomas.
 Analgésicos y antipalúdicos
 AINES
- Analgesico y antiinflamatorio
- Útil para artritis y artralgias
- Ptes con LES + AINES tienen > riesgo de desarrollar meningitis aséptica, ↑
de transaminasas, HTA y disfxn renal.
 - ↑ riesgo de IAM (especial/ inhibidores de COX 2)
- Acetaminofen es bueno para dolor pero los AINES son mas fuertes.
 Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina
- ↓ artritis, dermatitis y fatiga
- EA: alta toxicidad en retina (necesaria examinación oftálmica anual)
 Si tto es inefectivo inciar dosis bajas de glucocorticoides
 Dermatitis se trata con antisolar topico, antimalaricos, glucocorticoides topicos
y/o tacrolimus
 Dehidroepiandrosterona ha demostrado dismiucion en actividad de enfermedad
 Micofenolato mofetilo y belimumab (adicionado a glucocorticoides +
antimalaricos + inmunosupresores) reducen actividad de manisfestaciones NO
renales, se puede usar si la actividad de la enfermedad persistente a pesar del tx
anterior.
 Considerar además de terapia anterior azatiprina y MTX en resistencia.

 LES potencialmente letal: Formas proliferativas de nefritis lúpica

 Tx de elección: Glucocorticoides sistémicos (0.5 a 1 mg/kg/ dia VO o 1000 mg de
metilprednisolona IV diario durante tres dias seguido de tto con prednisona 0.5-1
mg/Kg diarios).
> Efectividad demostrada en dosis altas (por un menor tiempo) que bajas. Por esto,
las dosis se bajan tan rápido como lo permita la situación clínica.
- Dosis de mantenimiento: 5-10 mg de prednisona o equivalente.
Pte con episodio severo de lupus requiere tto de sostén por muchos años con
esteroides a bajas dosis que se pueden aumentar cuando haya una exacerbación.
Tener cuidado con EA: infxn, hiperglicemia, HTA, osteoporosis. Si pasa esto: ↓ dosis

La admin de glucocorticoides IV a altas dosis acorta el tiempo de máxima mejoría vs

los admin por VO pero al final los resultados son los mismos.

 Agentes citotoxicos/ inmunosupresores

Se añaden a glucocorticoides para tratar LES severo.
 Ciclofosfamida y micofenolato buena opción en enfermedad severa. Azatioprina
con menor efectividad, usado en intolerancia o no disponibilidad de otros
fármacos
 Px con biopsia ISN grado III o IV con tto temprano de glucocorticoides +
ciclofosfamida reducen progresión de ESRD y mejora sobrevida (aprox desps de 5
años de terapia) (micofenolato y azatioprina mas seguros que ciclofosfamida)
 Micofenolato con igual efecto en mejoría que ciclofosfamida
Pero EA son diferentes:
- Ciclofosfamida (alquilante)
̊ EA: insuficiencia ovárica o testicular irreversible, nauseas, malestar,
alopecia e infxnes. Infxn herpética, amenorrea, leucopenia
̊ Igual efectividad en altas y bajas dosis
̊ Se suspende si el paciente está mejorando y han disminuido las
exacerbaciones con tx de mantenimiento: Micofenolato (1.5-2 g/d) o
Azatioprina (2mg/kg/d)
̊ Clorambucilo puede sustituirla pero tiene > efecto en la supresión
 medular

- Micofenolato mofetilo (inhibidor de linfos que tiene acción sobre

fosfatasa de inosina y por tanto en síntesis de purinas)
̊ Mejor que azatioprina para tx de mantenimiento en prevención de
exacerbación y avance de nefritis, ambos se aceptan y son mas
seguros que ciclofosfamida
̊ Usado en raza negra. Si no hay rta dps de 3-6 mesesciclofosfamida
̊ EA: diarrea
NOTA: micofenolato y ciclofosfamida con igual efectividad (80% de px mejoran en 1 a
2 años. 50% de estos px presentan exacerbación renal en los sgutes 5 años →
tendencia a ESRD). Se prefiere micofenolato por <EA. AMBOS POTENCIALMENTE
TERATOGÉNICOS (interrumpir medicamento mínimo 3 meses previo a concepción).
RPTA A MICOFENOLATO Y CICLOFOSFAMIDA SE DEMORA 3-16 SEMANAS LUEGO DE
INICIADO EL TX MIENTRAS QUE A GLUCOCORTICOIDES SOLO 24H

- Azatioprina (análogo de purina)

Se usa cuando los otros citotóxicos no son tolerados o no están
disponibles.
̊ ↓número de exacerbaciones. Usado para mantenimiento.
̊ CI en def homocigota de TMPT por > riesgo de supresión medular
̊ Menor EA que ciclofosfamida
- Metotrexato (antagonista de ac. folinico): útil en tto de artritis y
dermatitis pero NO en enf potencial/ letal (no reduce daño renal ni
aumenta sobrevida)
- Leflunomida (agonista de pirimidina): bloq. Actividad enf. poco uso
- Ciclosporina y tacrolimus: inhibición de IL-2 y LT: Usada para nefritis
lupica membranosa. EA: potencial nefrotoxico y leve supresión medular
(uso en cortas dosis en citopenias o supresión medular resistente a
esteroides.
- Anti CD-20 (rituximab: contra Cel B directa/): controversial
- Belimumab: inhibidor del ligando del R BLyS/BAFF en cel B que promueve
supervivencia de LB y su a plasmocitos). Buena disminución de la
actividad de la enfermedad.

SITUACIONES ESPECIALES
 Nefritis en media luna lupica: aparición de media lunas celulares o fibroticas
concomitante con glomerulonefritis proliferativa → mal pronóstico. Iniciar
ciclofosfamida o micofenolato + glucocorticoides.
 Nefritis lupica membranosa: cursan también con cambios proliferativos. Tto:
glucocorticoides interdiarios + ciclofosfamida, micofenolato o ciclosporina.
 Embarazo y lupus
- Índice de fertilidad normal pero índice de abortos mayor
- Muerte fetal mayor → Actividad lúpica, aPL o nefritis
̊ Actividad se puede suprimir con glucocorticoides
* Utilizar preferiblemente prednisona o prednisolona
* EA (ppl/ con betametasona)→ Bajo peso al nacer, anormalidades
 en dllo de SNC y predisposición a sind metabólico
̊ Enzima placentaria 11-p-deshidrogenasa 2 desactiva glucocorticoides
* Mas eficaz para desactivar prednisona y prednisolona → Uso para
desactivación rápida
̊ LES + aPL → Heparina y dosis baja de ASA aumentan proporción de RN
vivos
̊ Feto → Presencia de anti-Ro, en ocasiones acompañados de lupus
neonatal (eritema y bloqueo cardiaco congénito)
̊ Peor pronostico para madres con nefritis activa o lesión organica
irreversible de riñones, cerebro o corazón

 Lupus y sindrome antifosfolípido

 Px con LES que han tenido > 1 episodio de coagulación sanguínea venosa o
arterial, abortos espontaneos repetidos que presentan por lo menos 2 pruebas
positivas de aPL con 12 semanas de separación = SAF
Se recomienda:
- Coagulación venosa → INR 2-2.5
- Coagulación arterial (especial/ en AP de coagulos en SNC) → INR 3-3.5

 Crisis trombosis microvascular (purpura trombocitopénica trombosis, sind urémico

hemolítico)
 Sind caracterizado por hemólisis, trombocitopenia y trombosis microvascular en
riñones, cerebro y otros tejidos
 Alto índice de mortalidad
 Mas frecuente en jóvenes con nefritis por lupus
 Lab → Esquistocitos en frotis de sangre periférica, concentración alta de LDH y Ac
contra ADAMST 13
 Tto → Plasmaféresis (no hay evidencia de mejoría con citotoxicos)

 Dermatitis por lupus

 Reducción a exposición UV → Bloqueador solar
 Glucocorticoides y antimaláricos (ej: hidroxicloroquina) tópicos
 Tto con ácido retinoico de rescate (ojo en embarazo)
 Dermatitis extensas, pruriginosas, ampollosas o ulcerativas → Mejoran de
inmediato al aplicar glucocorticoides sistémicos. Sx vuelven a aumentar al ↓
dosis. Asociar con hidroxicloroquina, retinoides o mediadores citotoxicos (ej: MTX
o azatioprina)
 Resistencia → Tacrolimus tópico (ojo con neoplasias) o dapsona o talidomida
sistémica (pedir autorización y supervisión del fabricante por ser altamente
peligroso y teratogénico)

 Tratamiento preventivo
 Prevenir complicaciones
 Vacunas → Neumococo e influenza
 Suprimir infecciones urinarias recurrentes
 Iniciar estrategias para prevenir osteoporosis en uso prolongado de glucocorticoides o
 con factores predisponentes
 Controlar HTA, aterosclerosis, dislipidemias, tratar hiperglucemia y reducir la
obesidad

PRONÓSTICO

 Supervivencia 95 % a 5 años, 90% a 10 años y 78 % a 20 años.

 Mal pronostico ( 50% de mortalidad en 10 años) se encuentra asociado a tiempo del dx,
niveles altos de Cr- (>1.4), HTA, síndrome nefrótico (>2,6 g/dL, anemia (Hb < 12.4),
hipoalbuminemia, hipocomplementemia, SAF, sexo masculino, etnicidad (afro-americano
y descendencia mestiza)
 25 % de ptes experimentan remisión pero esta rara vez es permanente
 Causas principales de mortalidad en primera década: enfermedad sistémica activa, falla
renal y eventos tromboembolicos

LUPUS INDUCIDO POR MEDICAMENTOS

 ANAs positivos (medir inicial al primer indicio de sx relevantes y usar resultado para
definir conducta de retiro o no de agente) + fiebre, malestar, artritis o artralgias/mialgias
intensas, serositis y/o rash.
Rara vez asociada a anti-DNAds pero comunemente con Ac anti histonas
 Aparición durante terapia medicamentosa. Cede con la interrupción
 Mas en blancos, sin tanta predilección por mujeres como LES
 Rara vez afecta riñón o cerebro
 Mas comunes:
- Antihipertensivos: Hidralazina, IECAS , BB,
- Antiarritmicos: procainamida, disopiramida y propafenona
- Propiltiouracilo (antitiroideo)
- Antipsicoticos: clorpromazina y litio
- Anticonvulsivantes: carbamazepinas y fenitoina
- Atb: isoniazida, minociclina y macrodantina
- Antireumaticos: sulfasalazina
- Diureticos: hidroclorotiazida
- Antihiperlipidemicos: lovastatina o simvastatina
- Inhibidores de TNF