Вы находитесь на странице: 1из 6

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Архивъ внутренней медицины • № 3(29) • 2016

УДК 616.98-002.1-07

Н.Ф. Плавунов1,2, В.А. Кадышев1,2, Т.Я. Чернобровкина3,


Л.Н. Проскурина2, Е.В. Кардонова4
1
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова,
кафедра скорой медицинской помощи лечебного факультета, г. Москва, Россия
2
Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, г. Москва, Россия
3
ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова»,
кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, г. Москва, Россия
4
ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗМ», г. Москва, Россия

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКЗАНТЕМ


ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
N.F. Plavunov1,2, V.A. Kadyshev1,2, T.Ya. Chernobrovkina3,
L.N. Proskurina2, E.V. Kardonova4
1
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
2
First aid station named after A.S. Puchkov, Moscow, Russia
3
Federal State budget institution of higher education «Pirogov Russian National Research Medical University»,
Department of Infectious Diseases and Epidimiology (general medicine faculty), Moscow, Russia
4
Infectious Clinical Hospital № 1 of the Moscow Department of Healthcare, Moscow, Russia

DIAGNOSTIC SIGNIFICATION
OF EXANTHEMA IN THE PREHOSPITAL
CARE IN INFECTIOUS DISEASES
Резюме
Заболевания, протекающие с поражением кожи, представляют значительную дифференциально-диагностическую трудность для врачей
многопрофильных стационаров и требуют консультации врача-инфекциониста. В статье освещается проблема ранней диагностики острых
инфекционных заболеваний, протекающих с экзантемами. Проведен анализ качества диагностики инфекционной патологии по результатам
работы консультативных инфекционных бригад скорой медицинской помощи за 2013-2014 гг.
Ключевые слова: догоспитальный этап, скорая медицинская помощь, экзантема, инфекционные заболевания, ранняя диагностика.

Abstract
Disease, with exanthema, pose a significant differential diagnostic difficulty for physicians multidisciplinary hospitals and require the consultation
of an infectious disease physician. The article highlights the problem of early diagnostics of acute infectious diseases proceeding with exanthema.
The analysis of quality of diagnostics of infectious disease on the outcomes of the consultative infectious ambulance team for 2013-2014.
Key words: prehospital care, emergency medical services, exanthema, infections diseases, early diagnosis.
DOI: 10.20514/2226-6704-2016-6-3-36-41

ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Введение терапевтам и педиатрам, а не к врачам-инфекцио-


нистам. Если инфекционный пациент после перво-
На современном этапе инфекционные болезни го обращения к врачу не будет госпитализирован по
остаются широко распространенными. Чаще всего, назначению и (или) изолирован, то это может приве-
инфекционные больные первично обращаются к сти и к блокированию эффективности противоэпи-
врачам скорой медицинской помощи, к участковым демических мероприятий. Поэтому ранняя догоспи-

*Контакты. E-mail: tanyura541@mail.ru. Телефон: (903) 737-39-94

36
Архивъ внутренней медицины • № 3(29) • 2016 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

тальная диагностика инфекционных заболеваний сыпь, и наличие энантем (сыпь на видимых слизи-
играет ключевую роль не только с клинических, но и стых оболочках). Самым сложным для врачей явля-
с эпидемиологических позиций [6]. ется оценка характера элементов сыпи [7, 8].

Наибольшее значение в диагностике инфекцион- Сыпь традиционно представляет собой очаговую ре-
ных болезней имеет детальный сбор эпидемиоло- акцию кожи на действие микробов или их токсинов,
гического анамнеза. Диагностическая информатив- возникающую иногда под влиянием гистаминопо-
ность эпиданамнеза на современном этапе особенно добных веществ. Эта реакция обусловлена первич-
ценна с учетом «обеднения» и трансформации кли- ным поражением кожных сосудов (гиперемия) с
нической симптоматики инфекционных болезней и последующим развитием воспаления (инфильтрат,
ростом микст-инфицирования. Под эпиданамнезом гранулема, некроз). Традиционно экзантемы делят-
понимают совокупность сведений, характеризирую- ся на первичные и вторичные. К первичным отно-
щих возможный источник заражения, механизм и сятся розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула,
пути передачи инфекции. План сбора эпиданамнеза бугорок, узел, пузырек, пузырь, пустула, волдырь; к
включает данные профессиональной занятости па- вторичным — чешуйка, корочка, пигментация, язва,
циента, географический анамнез, сезонность и груп- рубец [7]. Анализируя характер экзантемы, врач в
повой характер некоторых инфекционных болез- первую очередь должен правильно оценить, связа-
ней. Необходимо также учитывать, что эпиданамнез ны ли изменения на коже с основным заболеванием
информативен в пределах инкубационного периода или являются результатом воздействия вторичных
предполагаемой инфекции [6, 8, 10]. факторов (инфицирование, травма, лечение). В кли-
ническом отношении наиболее серьезным является
Клиническая диагностика инфекционных болезней дифференциальный диагноз инфекционных заболе-
базируется на выявлении патогномоничных сим- ваний с геморрагическим синдромом. Геморрагиче-
птомов. Облегчает постановку диагноза комплекс- ский синдром встречается при геморрагических ли-
ная оценка ряда симптомов, выявление синдромов. хорадках, менингококковой инфекции, лептоспиро-
Основные клинические синдромы, наблюдающиеся зе, сыпном тифе, болезни Брилля, возвратном тифе
при самых разных инфекциях, соответствуют разви- [5, 6, 7, 8].
тию либо генерализованного инфекционного про-
цесса, либо органопатологии с той или иной преоб- Своевременное раннее распознавание менинго-
ладающей локализацией. В клинике инфекционных кокковой инфекции имеет решающее значение для
заболеваний чаще всего встречаются следующие судьбы больного, промедление в диагностике и адек-
синдромы: интоксикационный, катаральный, га- ватной терапии приводит к летальному исходу. Ме-
строинтестинальный, дегидратационный, лимфо- нингококковая инфекция регистрируется в любом
пролиферативный, желтушный, менингеальный, возрасте, но чаще всего среди детей. Заболеваемость
геморрагический и синдром высыпаний [6, 8, 10]. менингококковой инфекцией на территории Рос-
В данной работе мы разберем наиболее часто встре- сийской Федерации (РФ) и населения Москвы пред-
чаемую инфекционную патологию с поражением ставлена в таблицах 1, 2.
кожи.
Менингококковая инфекция может протекать в не-
Поражение кожи является частым клиническим скольких клинических формах: локализованной —
признаком, наиболее ярким в диагностическом от- менингококковый назофарингит; генерализован-
ношении, чрезвычайно разнообразным по внеш- ной — менингококкемия, менингит, менингоэнце-
ним проявлениям и может являться как обязатель- фалит. Генерализованные формы начинаются остро,
ным (основным) компонентом клинической карти- часто внезапно, так что пациент может назвать не
ны заболевания, так и эфемерным [2, 3]. Экзантемы только день, но и час начала болезни. Причем, чем
помогают дифференцировать между собой инфек- внезапнее начало, тем больше оснований для трево-
ционные заболевания, а также патологические со- ги и прогнозирования тяжелого и даже фульминант-
стояния неинфекционной природы (кожные болез- ного течения инфекции [6]. Первым симптомом ме-
ни, аллергические реакции, укусы насекомых и др.) нингококкемии является резкий подъем температу-
[4, 10]. ры тела до 39-40°С, часто с ознобом и рвотой. Врач
должен обратить внимание на «необъяснимую» тя-
При выявлении сыпи на коже необходимо опреде- жесть состояния больного (бледность, адинамия или
лить начало ее появления (день болезни); оценить возбуждение, гиперестезия). Раннее (в первые часы
интенсивность сыпи (количество элементов); ее ло- и сутки) появление и быстрое распространение ге-
кализацию; последовательность высыпания (одно- моррагической сыпи — это патогномоничный сим-
моментное появление, этапное); симметричность птом для менингококкемии. Традиционная звездча-
или ассиметричность сыпи; характер элементов тая геморрагически-некротическая сыпь появляется
сыпи (макула, папула, везикула, булла); метаморфоз чаще на 2-3 сутки болезни, поэтому врач первич-
элементов сыпи; фон кожи, на котором выявлена ного звена (скорой медицинской помощи и участ-

37
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Архивъ внутренней медицины • № 3(29) • 2016

ковый), прибывший к внезапно заболевшему боль- Опорно-диагностическими признаками лептоспи-


ному с высокой температурой и общим тяжелым роза являются:
состоянием, должен целенаправленно осматривать • характерный эпиданамнез (использование воды
кожные покровы (особенно область ягодиц, бедер, без кипячения для питья или купание в малопро-
голеностопов). Обнаружение единичной, точечной, точных водоемах, куда имеют доступ сельскохозяй-
пятнисто-папулезной сыпи с геморрагическим ком- ственные животные; наличие грызунов на терри-
понентом требует немедленной госпитализации ториях, где находится пациент; участие пациента
больного [6]. в сельскохозяйственных работах; работа на мясо-
комбинатах, в службе объектов канализации);
Таким образом, в дифференциальной диагностике • острое начало с быстрым повышением температу-
менингококкемии с другими инфекционными за- ры тела до 39-40°С;
болеваниями, протекающими с геморрагическими • боли в мышцах, особенно в икроножных, и другие
высыпаниями, необходимо учитывать следующие миалгии;
признаки: острейшее начало; тяжесть состояния с • характерный внешний вид с гиперемией и одутло-
первых часов; высокую лихорадку; головную боль, ватостью лица, склеритом;
рвоту, гиперестезии и появление геморрагической • появление почечной недостаточности в конце 1-й,
сыпи в первые часы и сутки болезни, тогда как при начале 2-й недели болезни;
других инфекциях эта сыпь возникает в разгаре • увеличение печени и у части больных появление
болезни, и, в основном, при тяжелом течении. При желтухи с 3-5-го дня болезни;
неинфекционных заболеваниях, протекающих с ге- • проявления геморрагического синдрома в разгар
моррагической сыпью (геморрагический васкулит), болезни.
отсутствуют выраженная лихорадка и симптомы
общей интоксикации. Наряду с лептоспирозом, ГЛПС относится к числу
наиболее широко распространенных зоонозных
Для сравнения мы продемонстрируем критерии до- инфекций. Опорно-диагностическими признаками
госпитальной клинической диагностики еще двух ГЛПС являются:
инфекционных заболеваний, протекающих с гемор- • характерный эпиданамнез (пребывание в лесу, ту-
рагическим синдромом: это лептоспироз и геморра- ристические походы, охота, контакт с грызунами,
гическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). употребление в пищу инфицированных продуктов);

Таблица 1. Динамика заболеваемости населения РФ менингококковой инфекцией за 2011-2015 гг.


Всего заболевших (абсолютное число)
НОЗОФОРМА
2011г 2012г 2013г 2014г 2015г
Менингококковая инфекция: 1645 1414 1284 991 977
из нее генерализованные формы 1419 1256 1130 866 845

Таблица 2. Динамика заболеваемости населения Москвы менингококковой инфекцией за январь-декабрь 2015г.


в сравнении с аналогичным периодом прошлого года
Всего заболевших Дети 0-17 лет включит.
НОЗОФОРМА абсолютное число темп абсолютное число темп
2015г 2014г прироста 2015г 2014г прироста

Менингококковая инфекция 134 124 +6,7% 61 44 +34,9%


Генерализованные формы 124 114 +7,3% 56 41 +32,8%

Таблица 3. Динамика заболеваемости населения РФ геморрагическими лихорадками, ГЛПС и лептоспирозом


за 5 лет.
Всего заболевших
n НОЗОФОРМА (абсолютное число/на 100 тысяч населения)
2015г 2014г 2013г 2012г 2011г
9523 11619 4781 7364 6364
1 Геморрагические лихорадки:
6,52 8,11 3,34 5,15 4,48
9201 11392 4320 6794 6091
2 из них ГЛПС
6,31 7,96 3,02 4,76 4,29
128 257 255 251 276
3 Лептоспироз
0,09 0,18 0,18 0,18 0,19

38
Архивъ внутренней медицины • № 3(29) • 2016 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

• выраженные проявления интоксикации; РФ, парвовирус В19 широко распространен среди


• нередко выявляются боли в глазах, светобоязнь, населения (80% имеют anti-IgG B19), ассоциирует-
снижение остроты зрения, расплывчатость конту- ся с рядом заболеваний (инфекционная эритема,
ров предметов; синдром полиартропатии, «синдром перчаток и
• гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи и носков», тромбоцитопеническая пурпура, гемафа-
верхней части груди, склерит; гоцитарный синдром), а у беременных — с разви-
• рано возникают (3-5-й день болезни) и быстро тием спонтанных абортов, неиммунной водянки и
прогрессируют почечные симптомы — чувство внутриутробной гибели плода [1]. Инфекционная
тяжести и тупые боли в пояснице, сопровождаю- эритема — наиболее распространенная клиниче-
щиеся болезненностью при надавливании в этой ская форма парвовирусной инфекции В19 у детей.
области, снижение диуреза; Начинается заболевание с неспецифических сим-
• геморрагические проявления, выявляются с 3-4-го птомов — лихорадка, недомогание, озноб, миалгии,
дня болезни, преимущественно регистрируются в которые продолжаются в течение 2–5 суток. Затем
Дальневосточном регионе (энантема мягкого неба, присоединяется патогномоничный симптом «от-
носовые кровотечения, кровоизлияния в склеры, шлепанных» щек — яркая эритема кожи в области
симптомы «щипка» и «жгута», скудная мелкоточеч- щек, а также пятнисто-папулезная сыпь на тулови-
ная геморрагическая сыпь на туловище). ще и конечностях, быстро трансформирующаяся в
«кружевную» сыпь, зуд беспокоит нечасто. Экзанте-
Одним из наиболее ярких примеров своевременной ма при парвовирусной инфекции может сохранять-
клинической дифференциальной диагностики ин- ся до 2–3-х недель, разрешается самостоятельно и
фекций с поражением кожи является разграничение должна быть клинически диагностирована врачами
кори и краснухи. Всеобщая восприимчивость насе- разных специальностей.
ления к кори, резкий подъем заболеваемости корью
в последние годы среди взрослого населения, разви-
тие осложнений, недостаточный охват прививками Материалы
требуют определения четких критериев диагностики и методы исследования
этой патологии. Корь не имеет строгой сезонности
и регистрируется круглогодично. Корь относится к Для проведения анализа качества диагностики ин-
инфекциям, имеющим обязательный и отчетливый фекционной патологии, проявляющейся измене-
продромальный (катаральный) период, в отличие от ниями на коже, в многопрофильных стационарах
краснухи. Для кори характерна более выраженная города Москвы сплошным методом, за 2013-2014 гг.
интоксикация, конъюнктивит, одутловатость лица. были проанализированы карты вызовов инфекци-
Если врач в этот период болезни тщательно осмотрит онных бригад скорой медицинской помощи паци-
ротовую полость пациента, то он сможет обнаружить ентов с указанием наличия изменений на коже. Оце-
симптом, позволяющий достоверно диагностировать нивалась частота встречаемости описания элемен-
корь до появления экзантемы. Этот симптом — пятна тов сыпи (экзантема и энантема) и других кожных
Филатова-Бельского-Коплика. На несколько гипере- проявлений на фоне наличия/отсутствия интокси-
мированной слизистой оболочке полости рта в об- кационного синдрома. Статистическая обработка
ласти щек на уровне коренных зубов, за нижней гу- данных проведена с использованием пакета про-
бой и на деснах обнаруживаются белые просовидные грамм «STATISTICA 6.0».
высыпания, напоминающие манную крупу. На 3-4-й
день болезни, в период максимальной интоксикации
у больного появляется патогномоничная пятнисто- Результаты и их обсуждение
папуллезная сыпь, местами сливная и иногда с гемор-
рагическим компонентом [5, 6, 8]. Важнейшей харак- В 2013-2014 гг. наличие кожных проявлений по-
теристикой коревого высыпания является его этап- служило причиной вызова на консультацию врача-
ность (в течение 3-4-х дней сыпь распространяется инфекциониста в каждом пятом случае от всех вы-
сверху вниз) и дальнейший переход в пигментацию. ездов экстренных консультативных инфекционных
бригад скорой медицинской помощи: 1198 (20,8%)
Краснуху от кори отличает отсутствие продромаль- случаев — в 2013 г. и 1070 (21,3%) — в 2014 г.
ного периода или его минимальная выраженность,
умеренная интоксикация, значительное увеличение Обращает на себя внимание то, что более полови-
затылочных лимфатических узлов, появление на ны всех консультаций скорой медицинской помощи
1-2 день болезни характерной мелкопятнистой сыпи были с подозрением на рожу. Спектр дифференци-
по всему телу и отсутствие перехода ее в пигмента- альной диагностики этого заболевания чрезвычайно
цию [6]. обширен, а установление диагноза в определенных
случаях представляет значительную сложность [7].
Несмотря на отсутствие официальной регистра- Диагноз «рожа» был клинически подтвержден в ста-
ции заболеваемости парвовирусной инфекцией в ционарах в более половине случаев: 376 (55,9%) —

39
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Архивъ внутренней медицины • № 3(29) • 2016

в 2013 г. и 350 (55,5%) — в 2014 г. Наиболее частой них заболевание и активно информируют об этом
локализацией местного очага поражения у больных врачей первичного звена.
рожей являлись нижние конечности: 298 (79,3%)
случаев — в 2013 г. и 273 (78,0%) случая — в 2014 г. Среди заболеваний с экзантемами на втором месте
Второй по локализации местного очага диагностиро- возникало подозрение на герпетическое поражение
валась рожа лица и/или ушной раковины: 58 (15,4%) кожи (около третьей части всех вызовов). Несколь-
случаев и 53 (15,1%) по годам соответственно. В еди- ко реже (пятая часть случаев) причиной вызова на
ничных случаях устанавливался диагноз «рожа верх- консультацию инфекциониста было наличие сыпи,
них конечностей»: 15 (4,0%) — в 2013 г. и 20 (5,7%) — не позволяющей исключить инфекционную при-
в 2014 г. и значительно реже воспалительный про- роду болезни. Также, нередко дифференциальная
цесс наблюдался в области передней брюшной стен- диагностика проводилась с «детскими инфекциями»,
ки 5 — 1,3% и 4 — 1,2% по годам соответственно. протекающими с экзантемами (ветряная оспа, корь,
краснуха, скарлатина). В результате осмотра больных
Что касается клинических форм этого заболевания, с различными высыпаниями врачами экстренных
то заметно преобладала эритематозная форма: 255 консультативных инфекционных выездных бригад
(67,8%) случаев — в 2013 г. и 252 (72,0%) — в 2014 г. скорой медицинской помощи были установлены
Эта форма представляет наибольшую трудность для следующие диагнозы, представленные в таблице 4.
дифференциальной диагностики, так как больные
чаще всего госпитализируются в непрофильные ста- Так же, как и в случаях с рожей, среди больных с
ционары с подозрением на гнойно-воспалительные экзантемами инфекционная патология составила
или сосудистые поражения. Реже наблюдались эри- больше половины всех вызовов с подозрением на
тематозно-геморрагическая — 62 (16,4%) — в 2013 г. высыпания: 292 (54,7%) случая — в 2013 г. и 255
и 48 (13,7%) — в 2014 г., эритематозно-буллезная — (53,5%) случаев — в 2014 г.
33 (8,8%) и 29 (8,3%) и буллезно-геморрагическая —
26 (7,0%) и 21 (6,0%) формы рожи, по годам соответ- В группе инфекционных заболеваний с экзантема-
ственно. ми преобладали болезни, вызванные вирусами груп-
пы герпеса: опоясывающий лишай — 144 (28,6%)
Известно, что течение рожи нередко приобретает случая — в 2013 г. и 126 (28,2%) случаев — в 2014 г.,
рецидивирующий характер. Важно отметить, что ветряная оспа — 71 (14,1%) и 74 (16,6%) случая, по
в практике врачей инфекционных бригад скорой годам соответственно. Кроме того, в единичных
медицинской помощи подавляющее большинство случаях была диагностирована инфекция вирусом
случаев — 322 (85,6%) — в 2013г. и 300 (85,7%) — простого герпеса (в том числе герпетическая экзема
в 2014 г. составило первичное проявление заболева- Капоши) и ещё одно заболевание герпес-группы —
ния. Это обусловлено тем, что больные с рецидиви- энтеровирусная инфекция в клинической форме
рующими формами хорошо знают, как протекает у «экзантема со стоматитом». Следует отметить, что

Таблица 4. Диагнозы, установленные врачами скорой медицинской помощи у больных с экзантемами


2013 г 2014 г
ДИАГНОЗ количество % от общего количество % от общего
случаев числа случаев числа
Опоясывающий герпес 144 28,6 126 28,2
Простой герпес 11 2,2 4 0,9
Ветряная оспа 71 14,1 74 16,6
Корь 22 4,3 17 3,8
Краснуха 3 0,6 6 1,3
Менингококкемия 13 2,6 6 1,3
Иерсиниоз 12 2,3 9 2,01
Инфекционный мононуклеоз 3 0,6 2 0,4
Системный клещевой боррелиоз 9 1,8 2 0,4
Аллергический дерматит 165 32,8 158 35,4
Геморрагический васкулит 15 2,9 18 4,03
Стрептодермия 18 3,5 17 3,8
Буллезный дерматит 9 1,8 4 0,9
Узловатая эритема 7 1,4 3 0,6
Всего 502 100 446 100

40
Архивъ внутренней медицины • № 3(29) • 2016 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

около 10% больных с опоясывающим лишаем имели циальностей в отношении острого инфекционного
остаточные явления кожной сыпи (корочки) и ос- заболевания. Указанные обстоятельства требуют от
ложнения в виде невритов или ганглионитов, в связи врача разносторонних знаний, опыта и умения бы-
с чем не представляли эпидемиологической опас- стро ориентироваться в ситуации, а знание особен-
ности для окружающих и не нуждались в переводе в ностей кожных проявлений в зависимости от нозо-
инфекционный стационар. логической формы может помочь в установлении
правильного диагноза.
Корь диагностировалась в 22 (4,3%) случаях — в
2013 г. и в 17 (3,8%) — в 2014 г. Выявлялись единич-
ные случаи краснухи и скарлатины. Малое число слу- Заключение
чаев этих заболеваний объясняется тем, что вызовы
на консультацию врачей инфекционных бригад к Для дифференциальной диагностики заболеваний,
детям крайне редки, основная масса пациентов яв- протекающих с экзантемой и выбора адекватной
ляются взрослыми. тактики ведения, врач должен тщательно проанали-
зировать:
Было диагностировано в 2013 г. 13 (2,6%) и 6 (1,3%) • собранный анамнез болезни, акцентируя внима-
в 2014 г. случаев менингококковой инфекции. Реже ние на случаи заболевания среди окружающих, пе-
устанавливались диагнозы иерсиниоза, инфекци- ренесенные болезни, аллергологический анамнез,
онного мононуклеоза и системного клещевого бор- прием лекарственных средств, укусы насекомых;
релиоза, поскольку не все случаи этих заболеваний • выявленные симптомы интоксикации и их сочета-
протекали с кожными высыпаниями. В частности, ние с другими клиническими проявлениями (ката-
системный клещевой боррелиоз диагностировался ральными, диспептическими, гепатолиенальным
при первичном осмотре в случае наличия мигриру- синдромом, лимфаденопатией и др.);
ющей эритемы и дифференциальный диагноз про- • экзантему по следующим критериям: время появ-
водился с местной аллергической реакцией на при- ления, последовательность распространения, лока-
сасывание клеща. лизация, количество, размеры, форма элементов и
их метаморфоз.
Больные с неинфекционной патологией и экзанте-
мами составили 45,9% случаев. В этой группе чаще
всего встречались различные аллергические дерма- Список литературы:
титы — как контактные, так и распространенные 1. Белан Ю.Б., Старикович М.В. Парвовирусная инфекция В19.
165 (30,9%) случаев — в 2013 г. и 158 (33,2%) случа- Лечащий врач. 2014; 11: 19-24.
ев — в 2014 г. В единичных случаях были диагности- 2. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерма-
рованы такие тяжелые генерализованные аллергиче- тология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. —
ские поражения кожи, как синдром Стивенса-Джон- Пермь, 2004. — С.56.
сона (3 больных) и токсический эпидермальный 3. Иванов О.Л., Ломоносов К.М. Изменения кожи при патологии
некролиз (синдром Лайелла — 4). Проводилась диф- внутренних органов. Тер. Архив. 2003; 1: 77 -80.
ференциальная диагностика и с кожными заболева- 4. Иванов О.Л., Новоселов А.В., Новоселов В.С. Кожный синдром
ниями: стрептодермией, буллезным дерматитом, эк- в практике гастроэнтеролога поликлиники. Тер. Архив. 2009; 1:
земой, псориазом, чесоткой, розовым лишаем и вуль- 25-29.
гарными высыпаниями кожи. У больных с узловатой 5. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А. Диффе-
эритемой инфекционная природа заболевания не ренциальная диагностика инфекционныхболезней.-М.: ООО
всегда была очевидной, эти пациенты нуждались в «МИА».-1999.- с.85-152
обследовании на весь спектр причин, вызывающих 6. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической
данное поражение кожи (системные заболевания практике. — СПб: Гиппократ,1993.-320 с.
соединительной ткани, саркоидоз и др.). 7. Финогеев Ю.П., Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Винакмен Ю.А.,
Крумгольц В.Ф., Семена А.В., Захаренко С.М. Инфекционные
Таким образом, спектр заболеваний, протекающих болезни с поражением кожи. Серия «Актуальные инфекции». —
с кожными проявлениями, включает патологию раз- СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 240 с.
личного профиля: хирургическую, аллергологиче- 8. Шувалова Е.П., Змушко Е.И. Синдромная диагностика инфекци-
скую, дерматологическую, ревматологическую, гема- онных заболеваний. — СПб: Питер, 2001. С.81-97
тологическую и др. В ряде случаев эти заболевания 9. Шлоссберг Д., Шульман И.А. Дифференциальная диагностика
протекают тяжело и быстро прогрессируют, в свя- инфекционных болезней. пер. с англ.-М.-СПб.: «Издательство
зи с чем умение правильно оценить характер сыпи БИНОМ» — «Невский Диалект», 2000. С.119-129
может иметь важное значение для исхода заболева- 10. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Националь-
ния, а ошибка в трактовке экзантемы может иметь ное руководство. — М.: Гэотар — Медиа, 2010. — 1056 с.
неблагоприятные последствия и прогноз. Наличие
экзантемы на фоне интоксикационного синдрома Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет
требует настороженности врачей различных спе- и содержание не затрагивают конкурирующих интересов

41