Fundación Instituto Tecnológico del Sur

PEI. “Caminando hacia una educación diversificada, alternativa, humanista y trascendente”

Código: F-C-004-022
FICHA DE SALUD DEL ESTUDIANTE Versión: 4
Página: 1 / 1
AÑO 2019
Padre de Familia: Por favor diligenciar la siguiente ficha de salud del estudiante para garantizar el
servicio, en caso de presentar un quebranto de salud dentro de las instalaciones del Colegio

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: _____________________ CURSO AL QUE INGRESA:__________

NOMBRE Y APELLIDOS DEL (A) ESTUDIANTE: _____________________________________________
EDAD: ________ F: ___ M: ___ RH: ______ FACTOR: ___ EPS: ______________________________
MEDICINA PREPAGADA: SI: ____ NO: _____ PAGÓ SEGURO ESTUDIANTIL: SI: _____ NO: _____

Por favor nombre las enfermedades, tratamientos, alergias o dificultades de salud que presenta el
estudiante:
1. _______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________

CONSUMO DE MEDICAMENTOS: SI:___ NO: ___ ¿CUÁLES?: ________________________________

Números telefónicos en caso de emergencia.

Teléfono fijo: _______________ Persona de contacto _________________ Parentesco _________________
Teléfono fijo: _______________ Persona de contacto _________________ Parentesco _________________
Celular: ___________________ Persona de contacto _________________ Parentesco _________________
Celular: ___________________ Persona de contacto _________________ Parentesco _________________

¿Anexa algún reporte médico? SI: ___ NO: ___ ¿CUAL? ________________________________________

_________________________________________ _____________________________________
Nombre del Padre de Familia o Acudiente FIRMA
que diligenció

Atentamente,
Enfermería FITS.
Muchas Gracias.