FICHA DE CADASTRO PARA IMPLANTAÇÃO

***(Este documento deverá ser obrigatoriamente digitado) ***

****NÃO PREENCHER****
Matrícula:

Categoria: Programa Vale Universidade

Data de início do estágio / admissão: ____/_____/_____
X
Identificação Pessoa Física

Nome Completo:

Nome Social se
houver:

Universidade
Cidade do Campus:

Filiação:
Mãe

Pai
X

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Dados Pessoais

Estudante: Sim

Grau de Instrução:
Superior Incompleto (__) Curso:

Superior Completo (__) Curso:

Data de Nascimento: __/__/____ Sexo: Masculino (__) Feminino (__)
Cor: Branco (__) Negro (__) Mulato (__) Pardo (__) Amarelo (__)

Naturalidade: UF: Nacionalidade:

Estado Civil:
Solteiro (a) (__) Casado(a) (__) União estável (__) Separado(a) (__) Divorciado(a) (__) Viúvo(a) (__)
Doador: Sim (__) Não (__)
Grupo Sanguíneo: A (__) B (__) O (__) AB (__) Fator RH: (+ ou -) _______________ (Preenchimento opcional)
Endereço/Contato

CEP
Endereço

Número
Complemento: (apto/casa)
Bairro:
Cidade: Estado
Telefone Residencial: ( 67 ) Celular: ( 67 )
E-mail Pessoal:

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Documentos Pessoais

C.P.F.

PIS/PASEP/NIS

SUS

Número do Título de Eleitor

Zona Seção:

Data de Emissão do Título ______/______/______

de Eleitor
R.G. UF
Órgão Emissor: Data de Emissão:
_____/_____/_____
Carteira de Trabalho- CTPS Nº Série: UF

Certificado de Reservista
Série: Região:

Certidão de Nascimento ou Casamento:

Modelo Novo: (__)

Certidão Modelo Antigo: (__)

Número: Folha: Livro:
x
Dados Bancários

Tipo de Pagamento:
DEPÓSITO EM CONTA CORRENTE

Nome Banco: BANCO DO BRASIL

_______________________________________________________________________
Nº Banco: 001 Agência: --- Conta: ---

Declaração

Declaro, para os devidos efeitos, que as informações aqui prestadas correspondem à expressão da
verdade, comprometendo-me a comprová-las quando solicitado, sob pena da aplicação de sanções
administrativas e/ou penais cabíveis.

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 Data: __/__/____ _____________________________________
Assinatura do (a) acadêmico (a)

(Anexar cópias dos seguintes documentos legíveis)

Cópia do comprovante de residência ( )

Cópia do RG ( )
Cópia do CPF ( )
Cópia do NIS ou PIS ( )
Cópia do título de eleitor ( )
Cópia do extrato da conta corrente Banco do Brasil ( )

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