Disfonía funcional: estrategias para mejorar los resultados de

los pacientes
Mara Behlau, Glaucya Madazio, Gisele Oliveira
Resumen
La disfonía funcional (FD) se refiere a un problema de voz en ausencia de una
condición física. Es un trastorno de voz multifacético. No hay consenso con respecto
a su definición y los criterios de inclusión para el diagnóstico. La disfonía funcional
tiene muchos factores predisponentes y precipitantes, que pueden incluir: la
susceptibilidad genética, los rasgos psicológicos y el comportamiento vocal en sí
mismo.
La evaluación de los trastornos de la voz debe ser multidimensional. Además del
examen clínico, los análisis auditivo-perceptivos, acústicos y de autoevaluación son
muy importantes. La autoevaluación se introdujo en el campo de la voz hace 25
años y ha tenido un gran impacto en el escenario clínico y científico. La elección del
tratamiento para FD es la rehabilitación vocal mediante terapia directa; sin embargo,
cumplir con esto ha sido un problema, excepto en casos de afonía funcional o
cuando se administra una capacitación intensiva. A pesar de esto, actualmente no
hay estudios controlados que hayan explorado las diferentes opciones de
tratamiento para estos pacientes.
Las estrategias para mejorar el resultado del paciente incluyen: Un diagnóstico
multidisciplinario adecuado para excluir trastornos neurológicos y psiquiátricos.
Registros de voz cuidadosos, con medición cuantitativa y descripción cualitativa de
la desviación vocal para la comparación después del tratamiento. Una evaluación
acústica para recopilar datos sobre el mecanismo involucrado en la producción de
voz. Cuestionarios de evaluación para detectar el impacto del problema de voz
según la perspectiva del paciente. Derivación a evaluación psicológica en casos de
sospecha de ansiedad clínica y / o depresión. Identificación de estrategias de
afrontamiento disfuncionales. Datos de autorregulación para ayudar a los pacientes
con su carga vocal y rehabilitación vocal directa e intensiva para reducir la
resistencia psicológica y garantizar la recuperación del paciente.

Diagnóstico multidisciplinario
La voz humana es un fenómeno complejo. La calidad vocal de un individuo depende
de características anatomo funcionales, rasgos psicológicos y aspectos sociales y
profesionales. Los trastornos de la voz, también llamados disfonías, ocurren en el
3% -9% de la población. La disfonía es cualquier desviación que pueda restringir la
producción de la voz natural y que afecte la calidad de vida. La Academia
Americana de Otorrinolaringología - Head and Neck Surgery Foundation- publicó
una guía clínica sobre la "ronquera". En la guía, la disfonía se caracteriza como
cualquier "desviación en la calidad vocal, tono, volumen y esfuerzo vocal que afecta
la comunicación o produce un impacto negativo en la calidad de vida relacionada
con la voz". En otras palabras, es la reducción del estado físico, emocional, social o
auto perceptivo de un individuo debido a un problema de voz.

La disfonía se puede clasificar de forma etiológica y tradicionalmente en dos

categorías principales: tipos orgánicos y funcionales.
Las disfonías orgánicas son las consecuencias de aspectos no relacionados con el
uso de la voz, como el reflujo gastroesofágico, la parálisis de las cuerdas vocales y
las enfermedades sistémicas, por ejemplo, Parkinson y la esclerosis lateral
amiotrófica.
Las disfonías funcionales (FD) son el resultado de eventos fonotraumáticos
(comportamientos abusivos o mal uso de la voz), técnica vocal deficiente y / o
desequilibrio muscular, con o sin compromiso psicoemocional. FD a veces se
denomina disfonías conductuales, ya que el gesto vocal desviado es el núcleo de
esta perturbación.
La etiqueta "trastornos funcionales de la voz" ha estado en el centro de los debates
científicos desde la década de 1960. Desde entonces, no ha habido consenso con
respecto a su uso y concepto. Particularmente en las últimas 2 décadas, los autores
estadounidenses evitan usar el término FD o lo reemplazan con disfonía de tensión
muscular (MTD) Cuando MTD se usa como sinónimo de FD, se puede diferenciar
en dos tipos: MTD primario y secundario. La DMT primaria es un trastorno de la voz
en el que se observan movimientos laríngeos atípicos o anormales excesivos
durante la fonación en ausencia de cualquiera de los siguientes: patología orgánica
y etiología psicógena o neurológica. La MTD secundaria es un trastorno de la voz en
el que se observan movimientos laríngeos atípicos o anormales compensatorios
excesivos durante la fonación en presencia de patología vocal orgánica, problema
psicógeno o neurológico, originados como respuesta a la etiología primaria. Además
de MTD, los otros términos comunes utilizados para referirse a FD son los
siguientes: disfonía psicógena, hipo o hiper disfonía funcional, con diferenciaciones
según los autores. Particularmente para los casos de MTD, la situación es tan
compleja, que se pueden reconocer los subgrupos etiológicos:

1) factores psicológicos y / o de personalidad,

2) mal uso y abuso vocal
3) compensación por la enfermedad subyacente.

FD puede manifestarse con diferentes cualidades de voz. No hay un solo patrón

vocal, que caracteriza el trastorno de la voz de estos pacientes. Voz débil, sonido
tenso, cualidades vocales roncas o entrecortadas, y fonación susurrante, así como
falta de eficacia vocal, fatiga vocal y síntomas cinestésicos (esfuerzo durante el
habla) son algunos de los síntomas que se pueden evidenciar. En los casos de
pérdida total de la voz, los sonidos vegetativos (tos, degollación y risa) se conservan
con frecuencia. Para algunos autores, la DMT debe considerarse más como un
problema del habla que como un trastorno de la voz. El comportamiento vocal está
en el centro de FD; sin embargo, la etiopatogenia es compleja y puede involucrar
predisposiciones anatomo funcionales, como rasgos psicológicos. Una conducta
vocal desviada con una actividad muscular inadecuada puede producir lesiones
masivas benignas, como nódulos vocales y pólipos. Estos casos a veces se llaman
disfonías orgánico-funcionales. Con el fin de sugerir estrategias para mejorar los
resultados para el paciente FD, debemos comprender ciertos aspectos de su
diagnóstico y tratamiento.

Documentación de voz con descripciones multidimensionales

La evaluación de un paciente con un problema de voz es multidimensional y por lo
general incluye los siguientes procedimientos: 1) examen laríngeo visual (mediante
endoscopia nasal u oral, para visualizar las cuerdas vocales y detectar lesiones y / o
problemas con la actividad muscular); 2) análisis auditivo-perceptivo de la calidad de
la voz (para identificar el grado y tipo de desviación); 3) medidas acústicas /
aerodinámicas (para cuantificar diferentes aspectos relacionados con la frecuencia
fundamental, los parámetros de ruido y el tiempo máximo de fonación); y 4)
herramientas de autoevaluación (para identificar la percepción del paciente con
respecto al impacto del trastorno de la voz en su vida).Además, la identificación de
los aspectos conductuales relacionados con el uso de la voz debe evaluarse para un
diagnóstico exhaustivo. Estos aspectos deben considerarse cuidadosamente,
idealmente mediante la colaboración entre el médico y el especialista en patología /
voz del habla y lenguaje para tratar adecuadamente los requisitos clínicos. Una
evaluación combinada de estos dos profesionales es la mejor opción en cuanto a la
precisión diagnóstica y la adherencia del paciente al tratamiento, así también para
reducir los costos de salud.
La evaluación clínica de voz, que incluye múltiples procedimientos, es una práctica
común en el campo; sin embargo, durante las últimas décadas, los instrumentos que
miden la experiencia del paciente sobre cómo es vivir con un problema de voz,
ocupan un lugar especial como componente de la evaluación.
La evaluación de voz multidimensional se puede agrupar en dos categorías
principales: una perspectiva centrada desde el punto de vista del clínico y una visión
según el paciente.

Perspectiva centrada en el clínico

Esta perspectiva generalmente incluye examen laríngeo, análisis auditivo-perceptual
y algunas mediciones acústicas / aerodinámicas.

Examen laríngeo
El análisis laríngeo es el foco del examen médico en presencia de un síntoma de
voz. Las estructuras laríngeas, particularmente las cuerdas vocales, se evalúan
durante la respiración y la fonación. La laringoscopia es el examen mínimo
requerido para el diagnóstico por voz. La videolaringostroboscopia (VLS) es un
procedimiento bien establecido que analiza la vibración de los pliegues vocales y se
ha convertido en el método de examen de rutina para problemas de voz. VLS es
fundamental para evaluar a un paciente disfónico y su uso aumenta la precisión
diagnóstica en el 68,3% de los casos de ronquera. En caso de FD, se presta
especial atención al cierre glótico, la vibración de las cuerdas vocales, la onda de la
mucosa y la actividad supraglótica. A pesar de que VLS es una herramienta útil para
la evaluación de la voz, no debe ser el único método utilizado para fines de
diagnóstico, ya que no existe una relación entre el curso clínico y los cambios en los
datos estroboscópicos. Los avances técnicos recientes, como las cámaras de alta
velocidad, son más sensibles y ofrecen información más detallada sobre la función
fonatoria. Sin embargo, son caros y hay muchos desafíos metodológicos por
superar (como datos excesivos y análisis que requieren mucho tiempo) antes de
proponerlo como una herramienta clínica para la evaluación de pacientes con
problemas de voz. Un examen externo (palpación) de músculos extrínsecos
laríngeos, cuello, mandíbula y observación de gestos faciales durante el habla
puede agregar información importante, particularmente para los casos de DF debido
a DMT, incluso si hay información reducida sobre la validez de estas evaluaciones.

Análisis auditivo-perceptual
La voz es un fenómeno fundamentalmente perceptual, por lo que la evaluación
perceptual se considera como la evaluación gold standard d ​ e los pacientes con
trastornos de la voz. Aunque se utilizaron ampliamente para el diagnóstico, el
resultado del tratamiento, los seguimientos y el despido, se señalaron problemas de
fiabilidad en la evaluación perceptual, desde que se realizaron los primeros
estudios. Este problema de confiabilidad incluso se considera como un efecto no
controlado de la naturaleza del procesamiento auditivo humano. Algunas variables,
como el tipo de estímulo, el contexto de presentación, las experiencias personales y
profesionales, y las influencias culturales, se han destacado repetidamente como
factores interferentes.
Estos aspectos se pueden minimizar estandarizando el protocolo de evaluación y la
capacitación de los oyentes, pero no resuelve el problema para los casos de
disfonía funcional, porque los pacientes suelen mostrar inestabilidad en sus voces y
componentes mixtos de aspereza, respiración y tensión. El grado general de
desviación vocal refleja la cantidad total de anormalidad, se ha utilizado para
reducir el problema de fiabilidad.

Medidas acústicas y aerodinámicas

El análisis acústico tiene como objetivo medir diferentes parámetros de la señal de
la voz. Se le considera un método cuantitativo no invasivo. La persona se ocupa del
proceso de desarrollo del software, seleccionando el algoritmo, registrando,
almacenando y analizando la señal. Es importante destacar que el análisis acústico
es solo una parte del proceso de evaluación de voz. Su eficacia depende
esencialmente de la capacidad del médico para integrar los hallazgos de los análisis
de imágenes perceptivas, acústicas y laríngeas. En el análisis acústico, los aspectos
principales son facilitar la comprensión de la producción de voz, generar datos
normativos, producir documentación vocal, monitorear el resultado del tratamiento,
hacer un seguimiento del desarrollo de la voz y la detección temprana de problemas
de voz. El análisis acústico representa la parte objetiva del proceso de evaluación
de la voz. Debido a su naturaleza objetiva, permite la transformación de una
construcción abstracta en una realidad concreta. El análisis acústico ganó
popularidad en la década de 1990 debido al desarrollo de programas
computarizados de bajo costo que permitieron al clínico promedio obtener datos
previamente limitados a laboratorios de voz de universidades y hospitales. El uso de
estas medidas de forma aislada es controvertido, sin embargo, se puede recopilar y
comparar información importante sobre la composición y la producción de sonidos
con los datos perceptivos. Como la voz tiene componentes armónicos y de ruido, los
parámetros están relacionados con cada uno de estos aspectos. Las mediciones de
frecuencia fundamentales, al menos su extracción, se muestran como parámetros
robustos. Los parámetros de ruido se consideran clínicamente importantes, porque
cuanto más ruidosa es la voz, más distante está de la calidad vocal normal. No
obstante, la fiabilidad de las mediciones de ruido está relacionada con muchos
factores, como la desviación general de la calidad vocal. ​El problema con este
análisis acústico tradicional es que la cuantificación de la muestra de voz se basa en
la suposición de que la señal es casi periódica. Sin embargo, este no suele ser el
caso de las voces disfónicas, y la cuantificación de estas señales puede carecer de
significado. Recientemente se ha descrito un nuevo enfoque, el Índice Cepstral
Espectral de Disfonía, que es una estimación multivariante de la gravedad de la
disfonía. Esta medida parece ser una herramienta potencialmente sólida para la
identificación de trastornos de la voz; sin embargo, su validez como medida de
resultado se ha limitado a pocos estudios. Recientemente se ha descrito un nuevo
enfoque, el Índice Cepstral Espectral de Disfonía, que es una estimación
multivariante de la gravedad de la disfonía. Esta medida parece ser una herramienta
potencialmente sólida para la identificación de trastornos de la voz; sin embargo, su
validez como medida de resultado se ha limitado a pocos estudios.

Perspectiva centrada en el paciente: cuestionarios de autoevaluación

La calidad de vida desordenada por la voz es una construcción específica de la

enfermedad que tiene como objetivo evaluar el impacto de un problema de voz en
las limitaciones de la actividad y las restricciones de participación para un paciente
específico. Los instrumentos de calidad de vida con trastornos de la voz se
introdujeron a finales de la década de 1990 y se usaron para el diagnóstico clínico,
cuantificar el impacto de un problema de voz, ayudar a la adherencia, contribuir al
manejo terapéutico, evaluar la respuesta del paciente a diferentes tratamientos, y
para detectar poblaciones grandes Estos instrumentos no solo mostraron buenas
propiedades psicométricas sino también una mejor atención clínica.
Los instrumentos de autoevaluación revelan nueva información sobre el impacto de
la disfonía relacionada con la calidad de vida que no podría haber sido obtenida por
los enfoques tradicionales. Además, debido a que existe una baja correlación entre
la perspectiva del paciente y el análisis del médico, este tipo de investigación
debería ser obligatoria.
Estos instrumentos se desarrollaron inicialmente en su mayoría en inglés y
posteriormente se validaron en varios otros idiomas en diferentes países (Tabla 1).
Los instrumentos validados mostraron propiedades psicométricas comparables a
sus versiones originales. La difusión mundial de estos instrumentos nos hizo
comprender que existe un rasgo universal común para los pacientes con problemas
de voz. Los aspectos físicos (orgánico), funcional (actividad y participación) y
emocional (socioemocional) son compartidos por todos los instrumentos.

Además, se pueden obtener puntajes específicos de limitación de la actividad vocal

y restricciones de participación mediante el uso de un instrumento. Recientemente,
las diferencias interculturales de salud, enfermedad y percepción de discapacidad
también se han documentado en el área de la voz.
Los instrumentos de autoevaluación han alcanzado una rápida popularidad
internacional, lo que no se veía antes con ningún otro enfoque de evaluación,
independientemente de algunos problemas metodológicos identificados en su
proceso de desarrollo. Algunas razones detrás de esta popularidad son la
propagación global del concepto de salud y enfermedad por la Oraganización
Mundial de la Salud, la excelente relación costo-beneficio de usar cuestionarios sin
necesidad de equipos sofisticados, la reducción de tiempo para completar una
autoevaluación objetiva (hasta 5 minutos), su utilidad para el diagnóstico por voz,
con la posibilidad de cuantificar y calificar el impacto de un trastorno de la voz en la
vida de una persona; y las ideas producidas simplemente respondiendo una lista de
preguntas. Una observación clínica típica de los pacientes es que dicen que no
sabían cuánto les causaba su problema de voz y las implicaciones negativas hasta
que respondían el instrumento.
Ningún instrumento de autoevaluación para los trastornos de la voz se desarrolló
específicamente para la evaluación de una categoría de diagnóstico particular,
incluida la DF, a excepción de la Encuesta de resultados de voz diseñada para
pacientes con parálisis de las cuerdas vocales. Sin embargo, estos instrumentos
son cruciales porque revelan la percepción subjetiva de los impactos negativos
impuestos por un problema de voz. Esta información es única y no puede obtenerse
mediante examen laríngeo o análisis perceptivo y acústico.
Existen algunas diferencias entre estos instrumentos con respecto a su desarrollo
conceptual. Algunos de ellos están más enfocados en el handicap percibido,
algunos en la calidad de vida (calidad de vida relacionada con la voz), algunos en la
pérdida de resistencia vocal, otros en limitación de la actividad y participación
restricción (actividad de voz y perfil de participación), y finalmente los otros en la
combinación de discapacidad y síntomas vocales (escala de síntomas de voz).
Deben realizarse estudios sobre poblaciones específicas con problemas de voz,
particularmente los usuarios de voz profesionales con problemas de voz
funcionales, tanto artísticos (cantantes y actores) como no artísticos (maestros,
operadores de centros de llamadas y vendedores). La pregunta con los usuarios de
voz profesional artística es aún más compleja porque algunas desviaciones vocales
pueden ser parte de su voz distintiva. En este caso, puede ser difícil diferenciar
entre una elección estilística y un problema de conducta. Ha habido algunos intentos
de desarrollar herramientas específicas para esta población, pero actualmente no se
obtuvieron datos extensos. Los usuarios de voz profesionales enfrentan diferentes
demandas con respecto a la calidad de voz y resistencia a largos períodos de uso.
Es plausible considerar que pueden tener una sensibilidad diferente a los cambios
de voz y también diversas formas de enfrentar el problema. Un problema vocal leve
que no haría daño a un usuario de voz no profesional puede afectar gravemente la
carrera de un profesional vocal de élite. Por lo tanto, un grado similar de disfonía
para un usuario de voz no profesional puede percibirse de manera diferente.
Finalmente, es importante mencionar que la voz es una construcción cultural y la
expresión vocal ha sido el espejo de las diferencias culturales en toda la humanidad.
Existe una relación conocida entre la voz, el código lingüístico y el comportamiento
cultural, pero desafortunadamente esto todavía no ha sido explorado por los
médicos de voz. La exploración de las diferencias interculturales comenzó
recientemente en el área de la voz, tanto con respecto a la autoevaluación del
problema de la voz como a la manifestación de trastornos específicos. Cuando las
modificaciones culturales conducen a cambios cualitativos en la voz, se debe
considerar un trastorno de la voz. Este tema merece una atención adecuada para
adaptarse mejor a aspectos específicos, particularmente si consideramos un mundo
globalizado con personas que viven en diferentes áreas del mundo. Es posible que
los instrumentos de autoevaluación capturen un aspecto diferente de la función
vocal que no puede derivarse del análisis acústico-perceptivo o acústico y del
examen laríngeo. También es razonable decir que se ven algunos cambios porque
los pacientes desean agradar a los médicos y saben que se les evaluará (efecto
Hawthorne). Por lo tanto, los médicos deben usar sabiamente la información
orientada al paciente y al clínico para el diagnóstico y la evaluación del resultado del
tratamiento.
Consideraciones psicológicas: estrategias de afrontamiento y
autorregulación
Los problemas emocionales se pueden ver claramente en algunos, pero no en todos
los casos. Los factores psicógenos parecen ser más relevantes en los casos de
pérdida de la voz total, afonía funcional, que en los casos de desviaciones de voz
variables.Usando el constructo de rasgos de personalidad, Roy et al compararon
pacientes entre cuatro categorías diagnósticas: Disfonía funcional , nódulos de las
cuerdas vocales (ambos casos basados en el comportamiento), disfonía
espasmódica y parálisis de las cuerdas vocales (ambos tipos orgánicos). Los
hallazgos dejaron en claro que las disfonías basadas en el comportamiento tienen
rasgos psicológicos específicos. Los individuos con disfonía funcional se
caracterizaron por ser introvertidos, reactivos al estrés, e infelices. Los pacientes
con nódulos vocales son socialmente dominantes, reactivos al estrés, agresivos e
impulsivos. Finalmente, los casos de base orgánica y los sujetos sin trastornos de la
voz no presentaron características de personalidad consistentes.
Los pacientes con trastornos de la voz comunes, incluidos los casos de disfonía
funcional , evaluados por la Escala de Depresión y Ansiedad del Hospital,
presentaron una mayor angustia psicológica. El estrés y la depresión fueron más
comunes en pacientes con disfonía músculo tensional. En particular, las mujeres
con DF generalmente presentan múltiples problemas psicosociales. No es suficiente
mirar solo el comportamiento vocal; los otros factores asociados, como la
predisposición, el precipitante y los factores de mantenimiento de la patología,
también deben tenerse en cuenta. Los factores de predisposición son
susceptibilidad genética, constitución del individuo, susceptibilidad ocupacional,
estrés prolongado, procesos inflamatorios laríngeos, historial de abuso sexual y / o
físico y perfeccionismo.Los factores precipitantes son eventos de la vida, carga
vocal, infecciones de las vías respiratorias superiores y procesos inflamatorios de la
laringe. Finalmente, los posibles factores de mantenimiento son probablemente un
estrés prolongado y fatiga general. La concepción popular es que la pérdida de la
voz es el resultado de una emoción no expresada y no tiene evidencia científica.
El papel específico de los rasgos psicógenos en el desarrollo de diferentes
categorías de trastornos de la voz, así como la interacción entre los factores
predispuestos y causales de la Disfonía funcional no se conoce por completo. Sin
embargo, estos factores deben tenerse en cuenta ya que la disfonía funcional se
asocia comúnmente con una menor asistencia al tratamiento que conduce a
resultados de tratamiento variables. de emoción no expresada y no tiene evidencia
científica.
Dos temas recientes han aparecido en la literatura de la voz, los conceptos de
afrontamiento y autorregulación, que ya son reconocidos por los psicólogos que se
ocupan de los comportamientos.

Estrategias de afrontamiento

El afrontamiento se define como la manera en que un individuo se ocupa de una

situación estresante.

En general, las estrategias de afrontamiento se pueden categorizar como enfocadas

en el problema y centrados en la emoción. Algunas personas lo harán actuar
directamente en el evento estresante

En consecuencia, cuando un problema de salud está asociado con aspectos

controlables, los pacientes tienden a involucrar soluciones prácticas dirigidas al
problema en sí mismo. Por otro lado, cuando la enfermedad no es curables y no se
pueden controlar los síntomas, las personas tienden utilizar estrategias para
manejar las emociones. Cuando se toma en consideración el papel mediador de
afrontamiento, se vuelve más fácil entender la diversidad de resultado del
tratamiento de un problema de voz y la importancia de abordar adecuadamente este
problema durante la evaluación y los procesos de intervención, ya que el resultado
esperado es el adaptación efectiva del individuo a la situación. Los patólogos del
lenguaje deberían ayudar a los pacientes a identificar las estrategias que están
utilizando para hacer frente a su trastorno de la voz y para ayudarlos a cambiar las
estrategias de inadaptación. ​Durante la sesión de evaluación, el clínico debe hacer
uso de una herramienta específica de autoevaluación del afrontamiento para
guiarlos en identificar y enumerar las estrategias no adecuadas.

Sobre el curso de la terapia, el paciente también debe ser alentado a usar

estrategias adecuadas al problema.

Los primeros investigadores que investigaron estrategias de afrontamiento con

disfonía observaron a personas con disfonía espasmódica y con disfonía músculo
tensional usando el cuestionario de discapacidad vocal. Los resultados mostraron
que las personas con disfonía espasmódica utilizaron más estrategias centradas en
la emoción. El mismo cuestionario fue utilizado para investigar a una población
brasileña con y sin quejas vocales, los individuos con quejas vocales usaron
diferentes estrategias para hacer frente a su problema de voz, especialmente
enfocado en estrategias del problema. Maestros con y sin queja vocal que buscaron
(casos FD) o no ayuda profesional fueron también estudiados. La conclusión
interesante fue que los profesores que tenía un trastorno de la voz y buscaba ayuda
usaron más estrategias de afrontamiento en comparación con los otros dos grupos.
De acuerdo con esto, 101 los maestros tienden a utilizar estrategias más centradas
en el problema.
Un aspecto importante que debe tenerse en cuenta cuando se estudia el
afrontamiento es el papel de la cultura.
Dentro de una cultura específica, ciertos tipos de estrategias de afrontamiento serán
más o menos eficaces para fomentar el bienestar emocional y abordar problemas
que causan estrés. La información sobre el papel de la cultura en las estrategias de
afrontamiento también se puede tomar en consideración al diseñar intervenciones,
especialmente para poblaciones culturalmente diversas. La literatura sobre el tema
no tiene estudios multicéntricos que incluyen muestras de diferentes paises; Sin
embargo, hay estudios que comparan grupos étnicos dentro de una cierta sociedad.
Estos estudios tienen distintos diseños y utilizan diversos instrumentos de
evaluación; de ahí que los hallazgos obtenidos sean múltiples. Por esta razón, los
resultados muchas veces no pueden ser comparados. En el campo de la voz, no
hay estudios que comparen la influencia de la cultura en hacer frente a un problema
de voz. En consecuencia, más investigaciones deben incluir una población
multicultural para investigar el efecto de la cultura en hacer frente a los problemas
de voz.

Estrategias de autorregulación
La autorregulación, así como las estrategias de afrontamiento, pueden haber sido
subestimadas en pacientes con DF. El control percibido es una construcción central
en psicología. Presente control percibido (PPC), opuesto al control en el pasado, es
la percepción de tener algún tipo de control sobre algún aspecto actual del evento.
En un gran estudio que exploró la relación entre la angustia, el estrés, la
discapacidad vocal y el control percibido, los autores concluyeron que la
discapacidad vocal estaba más relacionada con la angustia entre aquellos
individuos con bajo control percibido. La gravedad de la dificultad y la discapacidad
vocal se correlacionaron positivamente, y la relación entre ellos se vio moderada por
el control percibido. Los autores utilizaron la subescala PPC, con ocho ítems (de un
total de 17 escalas de oraciones). Estos fueron los elementos más fuertemente
asociados con los resultados, adaptados para ser utilizados en el contexto de un
problema de voz. Los autores refuerzan el hecho de que el control actual refleja la
capacidad percibida de controlar la reacción de uno ante un evento estresante y no
es lo mismo que enfrentarlo.Los datos de la población general sobre eventos
estresantes han demostrado que el afrontamiento evitativo podría estar relacionado
con más sufrimiento, pero esto no se investigó en pacientes disfónicos. Si PPC está
relacionado con los resultados, todavía es una pregunta por determinar.
Rehabilitación vocal

La rehabilitación vocal consiste en enfoques directos e indirectos para mejorar los

problemas de voz. La rehabilitación vocal es la principal opción de tratamiento para
el tratamiento FD. Un enfoque indirecto incluye educación sobre voz y
comunicación, información de salud vocal, así como asesoramiento sobre el manejo
del estrés y la relajación. Por otro lado, la terapia directa consiste en ejercicios
específicos para controlar y coordinar los diferentes aspectos de la producción de
voz, basados ​en la gran información obtenida de la evaluación multidimensional. Un
método de rehabilitación descrito desde la década de 1990 es la manipulación
perilaríngea. Existen 110 enfoques diferentes de manipulación laríngea y evidencia
de sus resultados positivos, independientemente del tipo de manipulación utilizada,
particularmente para los casos de DMT.
El desafío para el patólogo del habla y el lenguaje es obtener el diagnóstico más
preciso y seleccionar un programa efectivo de tratamiento para un paciente
específico con FD. Incluso si admitimos que los pacientes con FD pueden presentar
problemas psicodinámicos relacionados, cuando FD se usa como un Sinónimo de
MTD, la actividad muscular es la característica principal que debe abordarse
clínicamente. Antes de comenzar el tratamiento, la primera sesión generalmente se
realiza para confirmar el diagnóstico. Durante esta sesión, se prueban las sondas de
diagnóstico o la palpación muscular. Las sondas pueden incluir palpación manual de
los músculos extrínsecos de la laringe, tareas sin habla, retroalimentación visual y
de audio instrumental, fonación inhalatoria, trinos de labios, oraciones específicas
de la tarea para distinguir MTD de disfonía espasmódica y evaluaciones del
comportamiento perceptual y compensatorio.

La rehabilitación vocal generalmente se administra en todo el mundo una o dos

veces por semana, en sesiones de 30 minutos a 45 minutos, administradas por un
solo médico. Este formato mejora el aprendizaje progresivo, favorece la relación
paciente-médico y parece ser ideal para cambios sostenidos de comportamiento. La
terapia conductual cognitiva también parece ser un enfoque efectivo adicional en el
tratamiento de la DF, al reducir la angustia asociada. Sin embargo, en casos de FD
debido a MTD, generalmente asociada con afonía completa o fonación susurrada, la
voz se restablece en pocas sesiones de tratamiento intensivo de manipulación
laríngea.

El objetivo final de la rehabilitación vocal es restaurar la voz normal. Hay pocos

ensayos clínicos aleatorizados que investigaron pacientes con DF. Un estudio
comparó dos programas terapéuticos diferentes para el tratamiento del problema
conductual de la voz (se refería a la DF como un problema de conducta y no como
una MTD). Las opciones de tratamiento fueron los ejercicios de función vocal y el
programa integral de rehabilitación de voz. Además de estos dos métodos
terapéuticos, los autores administraron una sesión de higiene vocal. Concluyeron
que ambas opciones ofrecen buenos resultados, con resultados positivos en el
examen visual laríngeo, el análisis perceptivo y acústico, así como en las escalas de
autoevaluación. Aunque los enfoques de intervención combinada indirecta y directa
parecen ser más eficientes, el método elegido para administrar la terapia de voz
debe basarse en las preferencias del médico o del paciente o incluso en la
necesidad de incluir aspectos de comunicación global, particularmente para
usuarios profesionales de voz.
Un examen visual de la laringe se puede utilizar como una herramienta de
retroalimentación directa durante la rehabilitación vocal, independientemente del
hecho de que los hallazgos estroboscópicos no siempre se corresponden con la
mejora de la voz. Permite a los pacientes darse cuenta de lo que es la mecánica de
la voz y cómo el tratamiento afectó la configuración y la actividad de la laringe.
La rehabilitación vocal en FD es efectiva; sin embargo, la terapia de voz tradicional
puede no tener éxito para algunos pacientes, a menudo asociada con cumplimiento
deficiente o falta de adherencia a las sesiones y el tratamiento. Este hecho puede
llevar a los médicos a la frustración. Un enfoque alternativo es ofrecer programas
intensivos, particularmente en casos de disfonías recalcitrantes, con fallas previas
en el tratamiento. El régimen intensivo se basa en la teoría del aprendizaje motor, la
neurobiología, la fisiología del ejercicio y la psicoterapia. Este enfoque también
permite la personalización para satisfacer las demandas del paciente y para ayudar
a transferir las habilidades adquiridas al habla espontánea. No solo desde la
percepción de un clínico, sino también desde la perspectiva del paciente, el
tratamiento intensivo logra un alto nivel de satisfacción con la terapia vocal y la
disminución de la discapacidad de la voz después del tratamiento. Además, se ha
considerado como una de las mejores formas de mejorar la adherencia del cliente y
los resultados del tratamiento. Los resultados logrados por terapia intensiva en 1 día
pueden corresponder a un régimen regular de 2 semanas. No hay estudios
controlados que comparen los enfoques regulares versus los intensivos para FD y,
por supuesto, deben tomarse en consideración las sobredosis de ejercicios y el
entrenamiento.

Por lo general, a los pacientes se les pide que realicen ejercicios de la sesión de
terapia, considerando que la reorganización cortical funcional depende de un
entrenamiento específico. La práctica diaria permite la estabilización de la voz y
promueve la mejora continua de la calidad vocal, las medidas acústicas, la
autoevaluación y otras medidas de resultado. La terapia de voz convencional y la
manipulación laríngea han mostrado un efecto de tratamiento moderado. No
obstante, un enfoque personalizado de las limitaciones del paciente y la falta de
grupos de control en muchos estudios restringen la calidad de la evidencia.

Existe una comprensión cada vez mayor de la necesidad de emplear medidas de

resultado de alta calidad en la investigación clínica. Para los casos de FD, la
dificultad es aún mayor y comienza con un problema básico, como la terminología.
Otros problemas incluyen la necesidad de un enfoque multidimensional para el
diagnóstico, la falta de una cualidad vocal característica única relacionada con este
trastorno, la comprensión del diagnóstico diferencial y la influencia de los aspectos
psicológicos. El último problema requeriría un enfoque adaptado al tratamiento del
paciente.

Estrategias para mejorar al paciente.

La calidad de vida relacionada con la salud es un concepto amplio que se refiere al

impacto de la enfermedad percibido por el paciente y el tratamiento en función
física, psicológica y social (World Health Organización).
El bienestar del individuo es el núcleo de este concepto. Los resultados
relacionados con el paciente se definieron inicialmente como indicadores subjetivos
de salud que permiten evaluar la discapacidad y la enfermedad, basados en el
paciente, cuidadores o informes del médico. La opinión de los pacientes debe
considerarse en la toma de decisiones de la evaluación y el tratamiento. Las
principales herramientas para comprender y medir las consecuencias de los
trastornos de la salud son cuestionarios de autoevaluación que reflejar un método
directo de notificación al paciente. Si esto se lleva a cabo con instrumentos bien
construidos, puede convertirse en una plataforma robusta para implementar y
sostener estrategias de salud pública.
Las estrategias para mejorar el resultado del paciente FD implican una serie de
procedimientos, que incluyen (Figura 1) lo siguiente:
1) diagnóstico adecuado para excluir neurológica y psiquiátricamente trastornos que
pueden tener una presentación física similar y puede requerir el uso de sondas
vocales para el diagnóstico diferencial.
2) registro cuidadoso de la señal de voz con información cuantitativa y descripción
cualitativa de la voz para comparación después del tratamiento.
3) evaluación acústica incluyendo la extracción de los parámetros seleccionados y
descripción de la traza espectrográfica, para recopilar datos sobre mecanismo
involucrado en la producción de voz.
4) autoevaluación a través de cuestionarios para mapear el impacto del problema de
voz y comprender las dimensiones involucradas.
5) Hacer referencia a una evaluación psicológica en casos de sospecha de ansiedad
y / o depresión.
6) Identificar estrategias de afrontamiento para enfrentar enfoques disfuncionales.
7) datos de autorregulación para ayudar al paciente con respecto a la carga vocal.
8) Rehabilitación vocal directa intensiva para reducir la resistencia psicológica y para
garantizar la recuperación de los pacientes.

Figura 1.