Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 1 9 8 2 1 8 3
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

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modular de la

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Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
NIEVES RUIZ VALENTINA VALENE H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR
Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
09 06 2009 Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito VILLA EL SALVADOR Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2018 PACHACAMAC ETAPA 3 MZ. A, LT 18 LIMA LIMA VILLA EL SALVADOR
Apellido Paterno NIEVES RUIZ
Apellido Materno ARIAS RUEDA
Nombres MULLER SANTOS ERIKA KARINA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 02 07 1974 04 09 1983
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ EMPLEADO SU CASA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2018 2019 20_____ 20_____ 20_____ 20_____ 20_____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD JOSE MARIA DE BELEN MARIA DE BELEN NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN WINNER COLLEGE BENJAMIN FRANKLIN JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO BENJAMIN FRANKLIN JOSE ANTONIO ENCINAS FRANCO ALMA MATER ALMA MATER

&yGLJR0RGXODU 1 2 4 1 8 0 1 1 6 5 0 9 5 1 1 4 7 3 5 7 8 0 8 4 8 1 9 2 0 8 2 5 3 3 1 0 8 4 8 4 6 5 0 8 2 5 3 3 1 0 8 4 8 4 6 5
Departamento LIMA LIMA LIMA HUANUCO LIMA HUANUCO LIMA HUANUCO LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA HUANUCO LIMA HUANUCO LIMA HUANUCO LIMA LIMA
Distrito VILLA MARIA DEL TRIUNFO VILLA EL SALVADOR VILLA EL SALVADOR AMARILIS VILLA EL SALVADOR AMARILIS VILLA EL SALVADOR AMARILIS VILLA EL SALVADOR VILLA EL SALVADOR

,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 01 SAN JUAN UGEL 01 SAN JUAN UGEL 01 SAN JUAN UGEL HUANUCO UGEL 01 SAN JUAN UGEL HUANUCO UGEL 01 SAN JUAN UGEL HUANUCO UGEL 01 SAN JUAN UGEL 01 SAN JUAN
Descentralizada
INICIAL - JARDIN PRIMERO PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 *5832$f26 *58325$f26 PRIMERO PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO

6HFFLyQ $f26 B A 5$f26 SECCIÓN UNICA

A B A A A

Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2018 2019 20_____ 20_____ 20_____ 20_____ 20_____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
05 03 2013 12 12 2014 25 08 2015 25 04 2016 26 10 2016 06 03 2017 24 09 2017 01 03 2018 06 07 2018 03 03 19
ALIAGA CAICHO BOLAÑOS TRUJILLO
OBREGON BOLAÑOS TRUJILLO OBREGON JOAQUIN VEGA JOAQUIN VEGA
Apellidos y Nombres MILAGRITOS NATIVIDAD
DANILO MONTES
EDITH ALICIA
HINOJOZA DIAZ GOMEZ MUÑOZ LISSETH ANTHONY PIERRE
GONZALES ANTHONY PIERRE GONZALES EUGENIA A. EUGENIA A.
ORLANDO NOEL IVAN NOEL IVAN

Cargo DIRECTOR DIRECTOR

4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2018 2019
Apellido Paterno RUIZ NIEVES NIEVES RUIZ NIEVES NIEVES NIEVES
NIEVES NIEVES NIEVES
Apellido Materno RUEDA RUEDA
ARIAS ARIAS ARIAS ARIAS ARIAS ARIAS ARIAS ARIAS
Nombres MULLER SANTOS MULLER SANTOS ERIKA KARINA MULLER SANTOS MULLER SANTOS MULLER SANTOS MULLER SANTOS MULLER SANTOS MULLER SANTOS
ERIKA KARINA

Parentesco con el Estudiante MADRE PADRE PADRE MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

04 09 1983 02 07 1974 02 07 1974 04 09 1983 02 07 1974 02 07 1974 02 07 1974 02 07 1974 02 07 1974 02 07 1974
SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ SU CASA EMPLEADO EMPLEADO SU CASA EMPLEADO EMPLEADO EMPLEADO EMPLEADO EMPLEADO EMPLEADO
URB. URB URB URB URB URB URB URB
Domicilio PACHACAMAC PACHACAMAC
ETAPA 3 M PACHACAMAC PACHACAMAC
. PACHACAMACET PACHACAMAC PACHACAMAC PACHACAMAC PACHACAMAC PACHACAMAC
ETAP ETAP APA 3 M ETAP ETAP ETAP ETAP ETAP ETAP
7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2013 2014 2015 2016 2016 2017 2017 2018 2018 2019
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR