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I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Cédula de identidad
Estado Civil
No. De Hijos
Escolaridad
Oficio laboral
Domicilio
Procedencia (urbano, rural, intermedio)
Teléfono
NO __
NO __
Tribunal
Infracción
RIT
RUC
Fiscal
Defensor
a) Situación de Maltrato
Durante tu niñez alguna vez viste agresión entre tus padres o adultos responsables
Si No
¿De qué tipo? Física Verbal Ambas
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¿Alguna vez te han golpeado? Si No
¿Qué recuerdas de ello? ¿Quién te golpeaba?
Te has sentido maltratado en otro ámbito (escolar, laboral, amigos, vecinos, etc.)
¿Cómo?
Situación de Asistencia
Asiste regularmente
Asiste en forma interrumpida
Deserta (Motivo________________________________________________________)
Expulsado (Motivo ______________________________________________________)
Retirado por la familia (Motivo_____________________________________________)
Rendimiento Conducta
Excelente Excelente
Muy Bueno Muy Buena
Regular Regular
Deficiente Deficiente
Malo Mala
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Breve síntesis de la situación escolar del o la adolescente
V. SITUACION LABORAL
Trabaja Si No
Actividad que realiza ______________________________________________________
Edad de inicio laboral ____________________________________________________
Cuánto ha sido lo que mas ha durado en un trabajo ___________________________
Tienes alguna capacitación laboral Si No
En qué área ____________________________________________________________
Te gustaría recibir una Si No
En qué área ____________________________________________________________
Síntesis de área laboral (referirse a la actitud del adolescente frente al trabajo, hábitos,
calificación, etc).
a) Salud física
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Se encuentra en tratamiento Si No
b) Salud Mental
Has tenido atención DIAGNOSTICO Recibió tratamiento Cuándo Tratamiento
SI NO SI NO Vigente Inconclus Terminado
o
Psicológica
Psiquiátrica
Neurológica
Psicológica
Psiquiátrica
Neurológica
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Edad de inicio del consumo de alcohol __________________________________________
¿Cuándo fue tu último consumo de alcohol? ______________________________________
Has estado en tratamiento médico Si No
¿Qué tipo de tratamiento? ____________________________________________________
¿Qué resultados obtuviste? ____________________________________________________
¿Qué motivaciones tuviste para iniciar el consumo de alcohol? _______________________
_____________________________________________________________________________
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VII. COMPROMISO CRIMINOGENO
¿Cuándo niño Vivió con sus padres? Si No Sólo madre Sólo padre
Abuelos Otros _______________________
¿Cuánto tiempo? _______________________________________________________
Si no vivió con sus padres ¿con quién vivió? _________________________________
¿Estuviste interno en hogares de Menores? Si No
¿Dónde? ______________________________________________________________
¿Cuántas veces? ________________________________________________________
¿Cuánto tiempo? ________________________________________________________
¿Por qué estuviste interno? ________________________________________________
__________________________________________________________________________
b) En tu periodo escolar
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Hubo cambios de establecimientos educacionales Si No
Motivos de rotación escolar _______________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Has presentado dificultades con tus compañeros, profesores, u otros miembros del
colegio? Si No
¿Cuáles? _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c) Precocidad Delictual
Ha sido detenido Si No
Ha sido procesado o condenado Si No
¿Quién? ____________________________________________________________
¿Por qué delito? _____________________________________________________
¿Cómo afectó esto la convivencia familiar? ________________________________
______________________________________________________________________
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e) Los amigos que frecuentas
Prostíbulos Si No
Bares clandestinos Si No
Grupos de esquina Si No
Venta de drogas Si No
Receptadores Si No
Pandillas Si No
Otros _______________________________________________________________
h) Dinámica delictiva
a) factores predisponentes :
b) Factores desencadenantes:
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