Вы находитесь на странице: 1из 10

FICHA DE DIAGNOSTICO

Fecha Aplicación: _____/_____/_____

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Cédula de identidad
Estado Civil
No. De Hijos
Escolaridad
Oficio laboral
Domicilio
Procedencia (urbano, rural, intermedio)
Teléfono

DISCAPACIDAD CUAL: _______________________________________


SI ___

NO __

ORIGEN ETNICO CUAL :


SI ___ _______________________________________

NO __

II. ANTECEDENTES JUDICIALES

Tribunal
Infracción
RIT
RUC
Fiscal
Defensor

III. ANTECEDENTES HISTORIA PERSONAL

a) Situación de Maltrato

 Durante tu niñez alguna vez viste agresión entre tus padres o adultos responsables
Si  No 
 ¿De qué tipo? Física  Verbal  Ambas 

1
 ¿Alguna vez te han golpeado? Si No 
 ¿Qué recuerdas de ello? ¿Quién te golpeaba?

 Actualmente, sientes que en tu grupo familiar te maltratan. Si  No 


 ¿ Por qué ? ¿Quién sería el agresor?

 Te has sentido maltratado en otro ámbito (escolar, laboral, amigos, vecinos, etc.)
¿Cómo?

IV. SITUACION EDUCACIONAL

 Ultimo curso aprobado ___________________ Año ___________


 Curso actual _______________________
 Establecimiento _________________________________________

 Situación de Asistencia

 Asiste regularmente
 Asiste en forma interrumpida
 Deserta (Motivo________________________________________________________)
 Expulsado (Motivo ______________________________________________________)
 Retirado por la familia (Motivo_____________________________________________)

 Rendimiento Conducta
 Excelente Excelente 
 Muy Bueno Muy Buena 
 Regular Regular 
 Deficiente Deficiente 
 Malo Mala 

2
 Breve síntesis de la situación escolar del o la adolescente

V. SITUACION LABORAL

 Trabaja Si  No 
 Actividad que realiza ______________________________________________________
 Edad de inicio laboral ____________________________________________________
 Cuánto ha sido lo que mas ha durado en un trabajo ___________________________
 Tienes alguna capacitación laboral Si  No 
 En qué área ____________________________________________________________
 Te gustaría recibir una Si  No 
 En qué área ____________________________________________________________

 Síntesis de área laboral (referirse a la actitud del adolescente frente al trabajo, hábitos,
calificación, etc).

VI. SITUACION DE SALUD

a) Salud física

 En qué consultorio te controlas : __________________________________________


 A qué sistema de salud estas acogido Fonasa  Isapre  Subsidio Familiar 
Pensión  No tiene  Otra  ( )

 Presenta alguna enfermedad Si  No  Cuál ______________________


 Su enfermedad fue diagnosticada por un médico Si  No 
 Se encuentra actualmente en tratamiento médico Si  No 
 Algún familiar que viva contigo padece alguna enfermedad Si  No 
 Quién __________________________________________________________________

3
 Se encuentra en tratamiento Si  No 

b) Salud Mental
Has tenido atención DIAGNOSTICO Recibió tratamiento Cuándo Tratamiento
SI NO SI NO Vigente Inconclus Terminado
o

Psicológica
Psiquiátrica
Neurológica

Si no recibió tratamiento o no lo terminó indicar cual fue el motivo


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Algún miembro de la familia DIAGNOSTICO Recibió Cuándo Tratamiento


ha tenido atención tratamiento
SI NO SI NO Vigente Inconclus Terminado
o

Psicológica
Psiquiátrica
Neurológica

Si no recibió tratamiento o no lo terminó indicar cual fue el motivo


_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

c)Consumo Alcohol y Drogas

 ¿Has consumido alcohol? Si  No 


 ¿Consumes alcohol actualmente? Si  No 
 Tipo de bebida alcohólica que consumes Vino  Pisco  Ron 
Cerveza  Otro  ___________________
 ¿Dónde y con quiénes acostumbras consumir? ___________________________________
_____________________________________________________________________________

 ¿Con qué frecuencia? Diaria  Semanal  Quincenal  Mensual 


Fines de semana  Otro _____________________
 ¿Qué cantidad consumes? ____________________________________________________
 ¿Te embriagas? Si  No 
 ¿Con qué frecuencia? Diaria  Semanal  Quincenal  Mensual 
Fines de semana  Otro ________________________________

4
 Edad de inicio del consumo de alcohol __________________________________________
 ¿Cuándo fue tu último consumo de alcohol? ______________________________________
 Has estado en tratamiento médico Si  No 
 ¿Qué tipo de tratamiento? ____________________________________________________
 ¿Qué resultados obtuviste? ____________________________________________________
 ¿Qué motivaciones tuviste para iniciar el consumo de alcohol? _______________________
_____________________________________________________________________________

 ¿Qué motivaciones tienes para continuar consumiendo alcohol? ____________________


_____________________________________________________________________________

 Consumes algún tipo de drogas Si  No 


 ¿Cuáles? Marihuana  Pasta base  Solventes  Cocaína  Barbitúricos 
Estimulantes  Otra _____________________________________

 ¿Consumiste alguna vez droga? Si  No 


 ¿Cuáles? Marihuana  Pasta base  Solventes  Cocaína  Barbitúricos 
Estimulantes  Otra _____________________________________
 ¿Con qué frecuencia? Diaria  Semanal  Quincenal  Mensual 
Fines de semana  Otro _____________________
 ¿Qué cantidad? ____________________________________________________________
 Edad de inicio del consumo _________________________________________________
 ¿Cuándo fue la última vez que consumió? _______________________________________
 ¿Qué motivaciones tuviste para iniciar el consumo de drogas? _______________________
_____________________________________________________________________________

 ¿Qué motivaciones tienes para continuar consumiendo drogas? ____________________


_____________________________________________________________________________

 ¿Has estado en tratamiento médico por adicción? Si  No 


 ¡Qué te motivo a iniciar el tratamiento? _________________________________________
_____________________________________________________________________________

 El Delito esta asociado al consumo de drogas : SI _____ NO _____

 El Delito esta asociado al consumo de alcohol : SI _____ NO _____

d)Uso del Tiempo Libre

5
VII. COMPROMISO CRIMINOGENO

a) Conformación Grupo Familiar de Origen

 ¿Cuándo niño Vivió con sus padres? Si  No  Sólo madre  Sólo padre 
Abuelos Otros _______________________
 ¿Cuánto tiempo? _______________________________________________________
 Si no vivió con sus padres ¿con quién vivió? _________________________________
 ¿Estuviste interno en hogares de Menores? Si  No
 ¿Dónde? ______________________________________________________________
 ¿Cuántas veces? ________________________________________________________
 ¿Cuánto tiempo? ________________________________________________________
 ¿Por qué estuviste interno? ________________________________________________
__________________________________________________________________________

 ¿Cuál fue el motivo de tu egreso? ___________________________________________


__________________________________________________________________________

 Vives actualmente con tus padres Si  No 


 Observaciones (en relación con su desarrollo vital familiar)

b) En tu periodo escolar

 En tu periodo escolar has tenido repitencias Si  No 


 Cursos reprobados ______________________________________________________

 Motivos de la(s) repitencias _______________________________________________


__________________________________________________________________________

6
 Hubo cambios de establecimientos educacionales Si  No 
 Motivos de rotación escolar _______________________________________________
__________________________________________________________________________

 ¿Has presentado dificultades con tus compañeros, profesores, u otros miembros del
colegio? Si  No 
 ¿Cuáles? _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 ¿Con quiénes? __________________________________________________________


__________________________________________________________________________

 En el caso de deserción, ¿Cuál fue el motivo y a que edad sucedió? _______________


_________________________________________________________________________

c) Precocidad Delictual

 Has sido detenido siendo menor de 14 años Si  No 


 ¿Cuántas veces? __________________________________________________
 ¿Cuánto tiempo? __________________________________________________
 Motivo de la detención _____________________________________________
___________________________________________________________________
 Edad de tu primera detención _______________________________________
 Edad de tu primer delito ___________________________________________
 ¿Has sido condenado? Si  No 
 ¿Has estado detenido en la sección menores del CDP? Si  No 
 ¿Cuánto tiempo? ________________________________________________
 ¿Has estado en el Cereco? Si  No 
 ¿Cuánto tiempo? _________________________________________________

d) Alguien de tu grupo familiar directo

 Ha sido detenido Si  No 
 Ha sido procesado o condenado Si  No 
 ¿Quién? ____________________________________________________________
 ¿Por qué delito? _____________________________________________________
 ¿Cómo afectó esto la convivencia familiar? ________________________________
______________________________________________________________________

7
e) Los amigos que frecuentas

 Han sido detenidos Si  No 


 Han sido condenados Si  No 
 ¿Por cuál delito? ______________________________________________________
 Menciones conductas criminógenas observadas, y que no han sido detectadas por
el sistema penal

f) Calidad del ambiente social

En el barrio o población donde resides hay presencia de :

 Prostíbulos Si  No 
 Bares clandestinos Si  No 
 Grupos de esquina Si  No 
 Venta de drogas Si  No 
 Receptadores Si  No 
 Pandillas Si  No 
 Otros _______________________________________________________________

g) Señalar si se observan indicadores culturales, corporales y/o de lenguaje


de contagio criminógeno

h) Dinámica delictiva
a) factores predisponentes :

b) Factores desencadenantes:

8
9
10

Вам также может понравиться