CÂNCER RENAL

Epidemiologia
 Representa 2-3 % das neoplasias do adulto
 3º lugar dos tumores geniturinários
 No Brasil, é de 7 a 10 casos para cada 100.000 habitantes, principalmente em homens( 50-60 anos). Em torno,
de 3 homens para 1 mulher.
 Possui uma variabilidade regional, sendo mais comum nos EUA, UE, Austrália do que em países orientais, como
Japão e China
 10º Causa de morte por câncer em homens

Incidência
 Aumento da incidência até a década de 90, pela disseminação do uso do ultrassom. Atualmente, estabilizou a
incidência com uma ligeira queda. Mas na maioria das vezes, é achado de maneira ocasional.

Fatores de Risco
 Cigarro
o Aumento do risco em 54% nos homens e 22% nas mulheres
 Obesidade
o Aumento do IMC, sendo pior nas mulheres do que nos homens
 Hipertensão arterial
o Muitas vezes os pacientes hipertenso que tratam a HAS possuem risco mais elevado do que os que possuem
HAS, mas não tratam.
o Aumenta a chance de 1,4 a 2x
 Doença Renal Cística adquirida
o Leva o paciente a insuficiência renal, diálise, cistos adquiridos
o Aumento do risco em 3 a 6 vezes. Nesses pacientes, o tumor tende a ser menos agressivo.
 História Familiar
o Aumento de 2 a 3X
 Fatores Genéticos
o Tem uma relação com o gene HIF2alfa, mutação do gene VHL(doença de Von Hippel Lindau) em 50 a 70%.
o 2 a 4% do câncer de origem Familiar.
o Parente de 1º Grau  aumenta de 2 vezes o risco

 O carcinoma de células renais é o mais comum e pode estar associado a diversas síndromes genéticas, como Von
Hippel- Lindau e Esclerose Tuberosa.

Classificação
 90 % dos tumores renais são epitelias do parênquima renal
 Origem nos túbulos, sendo a maior parte o carcinoma de células renais.
 O subtipo histológico mais comum é o de células claras( 70%), Papilar 10%, Cromófobo( 5%), Ducto coletor de
Bellini menor que 1%, Medular menor que 1%.
 Temos também os tumores uroteliais que são tumores de via excretora
 Tumor de Wilms: Tumor em crianças

Células claras:
 50- 70% dos CCR, associado a deleção do braço curto
 Tumores corticais únicos
 Multicêntrico 4%/ Bilateral 0,5 -3%
 Hipervascular
 Pior prognóstico
 Resposta melhor a terapia sistêmica
 Classificação de Fuhrman
o 1- 86% de sobrevida em 5 anos/ 4- 31% de sobrevida em 5 anos
o Quanto menor o Fuhrman, melhor o prognóstico.
 Variação Sarcomatoide
o Demonstra maior agressividade, com pior sobrevida
o Tumores maiores e mais infiltrativos, mais sintomáticos, causam metástases.

Carcinoma papilar
 10% dos CCR
 Menos agressivo
 Podem ser bilaterais e multifocal
 Circunscritos, área hemorrágicas e degeneração cística
 Hipovascular
 Tipos
o Tipo 1: melhor do ponto de vista histológico
o Tipo 2: pior do ponto de vista histológico

Cromófobo
 5% dos CCR
 Bem delimitado e solitário
o Menos agressivo e melhor prognóstico
o Metástase Rara

Carcinoma de Células Renais cístico Multilocular

 Cistos de tamanho variados separados por fina cápsula fibrosa, de bom prognóstico e raro.

Ductos Coletores de Bellini:

 Raros e agressivos
 Metastatiza de maneira precoce

Medulares:
 Raros e agressivos
 Preferencialmente em homens negros
 Metástase precoce

Não classificáveis:
 Tumores de alto grau, padrão histológico diversos
 Sarcomatoide
 Agressivos e infiltrativos
 Metástases

Quadro Clínico
 Na maioria das vezes, assintomáticos. São incidentalomas, achados de maneira ocasional
 Em 1970, era 10 % de achado ocasional. Já com o uso do ultrassom, a partir de 1990, o achado ocasional passou
para 60%.
 Sintomas, na maioria das vezes, são tardios. A hematúria, massa palpável, dor lombar/flanco compõem a tríade
clássica. Essa achado, no entanto, é incomum (ocorre em menos de 10% dos casos).
o Sintomas sistêmicos: Emagrecimento, febre, Hipertensão, varicocele
 Varicocele apenas a direita é sinal extremamente importante, pois pode ter uma compressão da veia cava ou
mesmo um trombo dentro da veia cava inferior, obstruindo o retorno venoso. Assim, homens com varicocele
direita devem ser investigados para tumor.
 Síndromes Paraneoplásicas: Hipertensão, anemia, disfunção hepática, caquexia.
 Alterações laboratoriais
o Hipercalcemia( Ca>10)
o HB<10 Todos os fatores ao lado são
o Trombocitose de ruim prognóstico
o FA elevada
o VHS e PCR aumentados

Diagnóstico
 No geral para fazer estadiamento, a tomografia é melhor, a ressonância a gente usa quando tem caso de dúvida
e no acompanhamento desse paciente, e vai intercalando entre TC e RM para não expor muito o paciente a
radiação.
 Radiologia
o Pouco utilizado
o Só demonstra, quando a massa é muito grande(Efeito massa).
 Ultrassonografia
o Utilizada na maioria das vezes
o Muito boa para cistos simples e nódulos sólidos
 Cistos Simples ao US: paredes lisas e finas e conteúdo anecóico (Benigno).
o Não é recomendada para cistos complexo
o Deve sempre ser solicitado um exame adicional, que é a tomografia
 Urografia Excretora
o Pouco utilizada. Só apareceria nos casos em que o tumor comprimiria a via excretora.
 Tomografia Computadorizada contrastada
o Exame de escolha
o Demonstra se é sólido ou cístico
o Detecta o tamanho, localização, invasão de via excretora, invasão dos vasos renais, demonstra a relação com
outros órgãos (metástases hepáticas, linfonodomegalia).
o Serve para diagnóstico, definir tratamento, estadiamento e programação cirúrgica.
o Serve para cistos complexos e nos dá a classificação de Bosniak.
o Realce >15  tumor maligno
o Se < 20 UH  fase pré
 Ressonância Magnética
o Exame bom para classificação, principalmente para os pacientes que não podem usar contraste iodado (IRC,
alergia e outras alterações da função renal).
o Lesões císticas < 2cm,
o Método alternativo (quando há Rim único ou necessidade de exames seriados)
o Necessidade de exames seriados
o Avaliar se há trombo em Veia Cava Inferior (VCI)
 Arteriografia
o Invasivo, e pouco utilizada
 PET- CT
o Ruim para diagnóstico (câncer renal tem elevada atividade metabólica e o metabólito usado tem excreção
urinária).
o Serve mais para avaliar recidiva local ou metástases.
 Marcadores moleculares urinários e sanguíneos- em pesquisa
 40% dos carcinomas de células renais apresentam área cística, mas como tem muito mais área sólida o
diagnóstico fica mais fácil de fazer.

Classificação de Bosniak
 I e II  Cisto simples
o O cisto simples tem paredes lisas e
finas, e o conteúdo é hipoecóico, você
vê que é totalmente escuro e que tem
líquido dentro. A parede dele é bem
fina, bem lisa, não tem calcificação
nenhuma. Se fizermos o exame talvez
20% da população tenha cisto e nem
sabe que tem. E nesse caso, quando
não trata-se de doença policística
 (genética, que leva a insuficiência renal), mas são cistos simples únicos a gente nem precisa
acompanhar.
o Não tem chance de malignizar, não precisa operar. A não ser que ele cresça muito e esteja em algum
lugar onde possa comprimir a pelve ou ureter, e daí pela compressão daria um pouco de dor, mas isso é
raro e tem que ser um cisto que a gente chama parapiélico ou peripiélico (em torno da pelve renal),
neste caso com laparoscopia se esvazia o cisto que é marsupialização (esvazia e tira o telhado do cisto
para que não se forme mais, e fica uma cavidade aberta sem mais comprimir o ureter).
 IIF  Reavaliação em 6 meses
o Follow-up
o Esse cisto precisa de acompanhamento, ele tem algumas características que podem evoluir para
malignização, então a cada 6 meses a 1 ano é preciso reavaliar.
 III  40-60% de malignização
 IV  Em torno de 90% de malignização
o Logo, quando tem um cisto Bosniak III ou IV, esse paciente
precisa ser operado porque esse paciente ou tem um tumor
ou tem uma chance de vir a ter um tumor.
 Então o que a gente avalia? Se a parede é fina, se é espessa, se te
septo e se são múltiplos, a calcificação se tem ou não, e a densidade.
 O importante para vocês na prática é saber o que precisa tratar e o
que não precisa, a classificação o radiologista que te dá.
Angiomiolipoma CLASSIFICAÇÃO TNM
o Tumor benigno com gordura dentro dele e é identificado na
TC.
o < 4 cm  acompanhamento (1x/ano)
o > 4cm  tratamento cirúrgico pela grande chance de
malignização

Estadiamento pré-operatório
 TC, RM (para ver se tem invasão de outros órgãos, de veia renal, de
veia cava) e Radriografia de Tórax (mas se suspeitar de uma doença
mais invasiva vale a pena fazer a TC também).
 Ossos (cintilografia óssea): se o paciente tiver dor óssea ou se FA
(fosfatase alcalina) aumentada
 RM ou TC de crânio: suspeita de metástase cerebral ou se sintomas
neurológicos.

Fatores prognósticos integrados

 Perda de peso (>10%)
 Varicocele/ edema de MMII – indicativos de trombo
de veia cava.
 Massa palpável
 Dor óssea
 Sintomas neurológicos (cefaleia/parestesia) –
indicativos de metástase cerebral.

Estado de performance – ECOG (WHO)

 Tem outra classificação que é a de Karnofsky, enfim,
são classificações que a gente utiliza para ver o
performance status do paciente e como ele está em seu estado geral.
 Essas são classificações utilizadas para várias neoplasias,
tanto para mostrar prognóstico para o paciente, e em
diversos estudos.

Pergunta na sala: Professor, a varicocele considera só do lado

direito?
Resposta: principalmente do lado direito que preocupa,
porque do lado esquerdo como a distancia da veia renal
é maior para a veia cava, é mais difícil, mas não que não
possa ter. Quando o paciente tem pode indicar também
um estágio avançado. Mas quando o paciente tem SÓ a
direita que é o que chama a atenção.

Parâmetros laboratoriais que pioram o prognóstico

 Anemia (principalmente Hb < 10)
 Hipercalcemia (Ca+2 > 10) Nestes casos aumenta o
 Função hepática anormal risco de doença avançada
 FA aumentada

Tratamento Cirúrgico
 Tumor de parede renal não responde a radioterapia, e a drogas quimioterápicas ele não responde de uma
maneira muito boa, agora têm surgido algumas drogas novas que vem apresentando boa resposta.
 Neste caso a grande chance de cura para o paciente está no tratamento cirúrgico, que são basicamente dois:
o Nefrectomia radical (padrão): retirada de todo o rim, cápsula renal, gordura peri-renal, fáscia de Gerota e a
glândula supra-renal.
o Nefrectomia parcial (padrão): quando se tenta preservar o máximo de tecido renal funcionante. Faz em
tumores até 7cm.
 Enucleação: para tumores exofíticos.
 Ressecção em cunha: quando tem um tumor que invade um pouco mais o parênquima, e daí é preciso
tirar com uma margem de segurança esse tumor.
 Nefrectomia polar (heminefrectomia polar) : tira todo o polo, inferior ou superior do rim.
 Ablação por agulha (opção): técnicas minimamente invasivas. Só funcionam para tumores pequenos de até 3cm.
 Crioterapia (mata o tumor por necrose)
 Radiofrequência
 Com auxilio da tomografia punciona o tumor e manda para biópsia.
 Nestes casos o tumor não pode estar muito perto de vasos e ureter, porque pode fazer fistula ou sangramento.

Nefrectomia Radical:
 Papel reduzido, hoje a grande maioria que é feita é a parcial, pois está se fazendo cada vez mais diagnóstico
precoce/tumor menor.
 Tumores maiores que 7cm ela é padrão
 Linfadenectomia regional geralmente não se faz, a não ser que em doença avançada (estadiamento)
 Evitar em:
o Tumores sincrônicos – tumores do lado direito e esquerdo ao mesmo tempo.
o Rim único – evitar a diálise.
o CCR familiar
o IRC
o Síndrome Von Hippel-Lindal
 o HAS, DM severa – doenças nefrotóxicas.
 A nefrectomia radical pode ser via laparoscópica ou aberta  tem resultados oncológicos iguais, margens,
mortalidade. Hoje em dia se faz mais laparoscópica pela diminuição do número de complicações e se faz
cirurgia aberta para tumores muito grandes, aderidos a outros órgãos.

Nefrectomia Parcial
 Sobrevida da nefrectomia radical (89-99%) é igual a da nefrectomia parcial (89-100%)
 Nefrectomia parcial reduz número de doenças cardiovasculares e de insuficiência renal quando comparada a
radical.

Ablação Por Agulha:

 Bom para pacientes com alto risco cirúrgico, como os cardiopatas, pacientes com tumores múltiplos e
síndromes.
 Crioterapia (-180°C), Radiofrequência (+100°C)
 A quantidade de recidivas é um pouco maior do que na nefrectomia.

-->Professor mostrou no fim da aula um vídeo de Nefrectomia parcial – Laparoscopia:

Etapas da cirurgia:
 Clampeamento
 Ressecção tumor
 Ressecção a frio tumor
 Margens (mínimo de margens é o suficiente)
 Cateter ureteral
 Sutura/cola biológica
 Retirada do tumor.