HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

 O tumor benigno e o tumor maligno de próstata é a neoplasia mais frequente no homem. Tirando o câncer de pele, o
câncer de próstata é o mais comum em homem e é o segundo que mais mata.
 1 a cada 6 homens tem câncer de próstata.
 O fator de risco para esta doença é idade, quanto maior a idade, maior a chance de ter câncer de próstata e HPB. E
como a população brasileira vem envelhecendo, teremos maior incidência futuramente.

Anatomia da Próstata

A próstata é uma glândula localizada logo abaixo da bexiga. Possui um peso aproximado de 20-30g e é cortada pela uretra
prostática e logo após a uretra prostática temos a uretra membranosa e por fim temos a uretra bulbar do pênis. A próstata é
responsável por produção de grande parte do liquido seminal.

Anatomia da Uretra

O homem tem dois componentes esfincterianos:

 Esfíncter interno: É formado pelo colo da bexiga e por parte da uretra prostática
 Esfíncter externo: Formado pelos músculos do assoalho pélvico e por parte da uretra membranosa

A uretra é dividida em duas partes:

 Uretra posterior (prostática + membranosa)

 Uretra anterior (bulbar + peniana).

O que separa a uretra posterior da anterior é o esfíncter externo ou diafragma urogenital.

As estruturas relacionadas à próstata incluem: Utrículo prostático, vesículas seminais, ducto ejaculador, entre outros.

 Na bexiga encontra-se o trígono vesical e o colo vesical, rico em receptores alfa-adrenérgicos, responsáveis pela
contração desta região. Assim, para o tratamento de HPB pode-se fazer uso dos alfabloqueadores, que relaxam esta
musculatura para que o paciente possa ter uma melhor micção.

A próstata é 70% glandular e 30% fibromuscular. Assim, podemos entender o porquê ela pode causar sintoma tanto como
compressão mecânica (cresce e comprime a uretra) quanto uma compressão funcional, porque ela tem musculatura lisa que
contrai e faz com que o paciente também tenha sintomas prostáticos. A próstata participa da ejaculação com a liberação de
zinco, ácido cítrico, fosfatase acida prostática, antígeno prostático especifico (PSA). Quando maior o tamanho e maior a idade,
tem-se a probabilidade de ter um PSA mais alto.

Embriologia

A próstata é composta por 2 zonas principais:

 Zona de transição: Corresponde a 20% do volume prostático. A uretra encontra-

se envolta por esta região. É uma região fibromuscular. A HPB ocorre quase que
exclusivamente nesta região, que ao se tornar hiperplásica, se torna responsável
pela maioria dos sintomas, e estes aparecem mais comumente.
 Zona periférica: Corresponde a 70% do volume prostático. O CaP ocorre quase
que exclusivamente nesta região. Assim, devemos ter cuidado, pois o paciente
com CaP tem pouco ou nada de sintoma devido estar na zona periférica e não
devemos esperar aparecer os sintomas para examinar.

O que é a HPB? Hiperplasia fibro-mioadenomatosa da zona de transição que comprime

a uretra prostática dificultando o fluxo urinário.

A prevalência de HPB em relação a outras comorbidades. Em homens entre 61-72 anos chega a ser 3 vezes mais prevalente que
Diabetes.
Fatores de Risco

 Idade: quanto maior a idade, maior a chance, não só histológica como também sintomática.
 Função androgênica normal
 Raça (negros > brancos > amarelos)
 Obesidade (dieta rica em gordura animal aumenta o CaP, ela aumenta a gravidade, porém não causa o CaP)
 Genético – incidência familiar
 HAS – interrogada ??? O que sabemos é que em torno de 70% dos pacientes que tem , tem HAS. E isso deve-se levar
em conta devido a utilizar alfa-bloqueadores para o tto da HPB, que pode causar hipotensão postural.
 Fatores ambientais (fator dietético) (asiático nos EUA passa a ter uma incidência maior)
 Fatores positivos: álcool (dose pequena) + atividade física.

História Natural

A HPB tem uma história natural, que geralmente inicia-se com os sintomas do trato urinário inferior (LUTS), tanto obstrutivos,
quanto irritativos, tais como sangramento, infecção urinária, litíase vesical, insuficiência renal (por obstrução dos ureteres) e
retenção urinária aguda (com necessidade de sondagem). O tratamento cirúrgico é realizado em cerca de 20% dos casos.

Os principais sintomas dos pacientes é o jato fraco e a nictúria (paciente levanta várias vezes a noite para urinar).

Fisiopatogenia

 A enzima 5 alfa redutase transforma testosterona em

diidrotestosterona, que é a forma ativa da testosterona. Então,
não sabemos se ela causa HPB, mas ela é necessária para que essa
doença aconteça (é o combustível para o desenvolvimento da
doença).
 Fatores de crescimento: fibroblastos
 Desiquilíbrio da proliferação celular e a apoptose, assim a
proliferação sobrepõe a apoptose causando HPB.

Em relação a patologia da HPB, ela tem uma proliferação do estroma (fibro-

muscular) e uma hiperplasia das glândulas. Então, ela pode ocorrer destas 2
formas. Por isso, alguns pacientes respondem bem a algumas drogas, como por exemplo, os inibidores da 5 alfa redutase
diminuem a parte glandular, assim pacientes com hiperplasia glandular serão beneficiados com esse tratamento.

Os sintomas pode ser uma obstrução (comprimindo a uretra), pode ser por estimulo da musculatura lisa, tem a questão da
resposta do detrusor (pois a micção depende de ter um detrusor ativo e quanto mais lesado esse musculo, começa a
desenvolver uma hipertrofia e depois começa a entrar em falência e perder sua força).

O espessamento da parede da bexiga e trabeculação (mais tarde forma divertículos vesicais –herniação da mucosa vesical)
provoca um quadro de bexiga de esforço. Deve-se ressaltar que as alterações ocasionadas na bexiga são irreversíveis.

O aumento dos lobos laterais podem provocar uma compressão da uretra. Às vezes, estes lobos podem crescer de forma
centrífuga, não obstruindo a uretra. Assim, muitas vezes, o tamanho da próstata não é proporcionalmente
aos sintomas. Portanto, o paciente pode ter uma próstata grande e não apresentar
muitos sintomas.

O que a hiperplasia prostática pode ocasionar?

O lobo mediano funciona como uma válvula, o que faz com que o paciente
tenha dificuldade para urinar caso esse apresente-se aumentado. Este lobo
mediano tem uma particularidade - É uma região irresponsiva à medicação (à
alfa-bloqueadores). Assim, quando há hiperplasia do lobo mediano precisamos fazer o
tratamento cirúrgico.
Sintomas:

Obstrutivos (esvaziamento)

 Jato urinário fraco (60%)

 Intermitência (45%)
 Micção incompleta (45%)
 Gotejamento terminal (45%)
 Hesitação (41%)
 Disúria dificuldade (38%)

Irritativos (armazenamento)

 Polaciuria (71%)
 Nicturia (41%)
 Urgência (41%)
 Disúria dor (28%)

Escore de sintomas – IPSS (muito utilizado em pesquisas clinicas, pois tem validade internacionalmente)

Diagnostico
Exames obrigatórios

 História clínica + IPSS

 Exame físico (toque retal, globo vesical,)
 Urina parcial
 Creatinina
 PSA

Exames recomendados

 Ultrassonografia (exame simples e barato)

 Fluxometria (paciente urina num recipiente e vê-se o fluxo)
 Resíduo urinário (se fosse possível avalia-lo bem, seria útil. Porém é difícil conseguirmos avaliar fidedignamente).
Resíduo de maior que 100 ml, é um resíduo importante.

Exames opcionais

 Urografia excretora
 Urodinamica (fazer em paciente que tem indicação de cx, mas tem doenças neurológicas associadas)
 Cistoscopia (paciente que tem hematúria,...)

Toque retal
É o exame mais importante da parte física. Temos 6 parâmetros que devemos avaliar:

 Tamanho – subjetivo
 Consistência – Fator mais importante, pois aqui que há indicação para
fazermos uma biopsia de próstata, quando houver um nódulo ou uma área
endurecida. A próstata normalmente tem uma consistência fibroelástica
(ponta do nariz). A diferença de uma próstata normal, de uma próstata com
HPB é o tamanho, pois a consistência será a mesma.
 Superfície Lisa
 Indolor – quando há um nódulo para câncer, ele é doloroso.
 Simetria
Ultrassom transabdominal: tudo que
 Limites precisos
é escuro é líquido (no caso, a
bexiga). Assim, aqui temos uma
Em pacientes com amputação de reto, onde não há possibilidade de toque retal, o visão lateral, onde você vê a próstata
acompanhamento deve ser feito pelo PSA. Se preciso, fazer uma biopsia perineal guiado comprimindo o assoalho da bexiga.
por ultrassom.

Hoje, um exame que ajuda muito quando há dúvida é a Ressonância magnética de Pelve
Paramétrica. Através da classificação de Hz se define uma área suspeita ou não.

PSA

 Idade:
o Década dos 40 anos: 2,5 ng/ml
o Década dos 50 anos: 3,5 ng/ml PSA total = >18%
o Década dos 60 anos: 4,5 ng/ml
o Década dos 70 anos: 6,5 ng/ml
 Volume: Uretrocistografia: injeta-se contraste
o PSA Densidade  PSA/Volume= < 0,15 pela uretra. Geralmente, usamos
 Velocidade: quando há suspeita de estenose de
o 20-25% / ano ou 0,75 ng/dl/ano uretra. Notasse na seta, a HPB,
esticando (estirando) a uretra
prostática.
 Fazer PSA a partir dos 40 anos
 Toque a partir dos 45 anos

Quanto ao valor de PSA, há algumas variações de acordo com a idade. O valor de corte varia, uns utilizam 4, outros 3,3 ng/ml. A
densidade do PSA é a relação entre o PSA e o volume da próstata. O ideal da densidade é que ela seja menor que 0,15. Outro
parâmetro que analisamos é o quanto a quantidade de PSA varia de um ano para o outro. O ideal é que não aumente mais que
20-25% ou 0,75 ng/dl/ano.

O que mais se utiliza é a relação PSA livre/PSA total. É feito quando o PSA total está entre 2,5 e 10 ng/dl, pois acima de 10 ng/dl
já é indicativo de biopsia (2ª indicação). A 3ª indicação de biopsia consiste na relação PSA livre/ PSA total MENOR que 18%.

O PSA livre não fica conjugado, ou seja, fica solto na corrente sanguínea. Quanto maior essa relação, mais chances de
benignidade, quanto menor, maior a chances de câncer de próstata. Antigamente, PSA total entre 2,5 e 10 ng/dl, já pedíamos
Biopsia. Com o advento do PSA livre, os pedidos de biopsia caíram muito. Ainda bem, pois a biopsia é um procedimento de risco,
já que é feito com anestesia e tem alto risco de infeccionar.

Complicações (prevenção  cirurgia)

 Retenção urinária aguda

 Infecção urinária de repetição, devido a retenção urinária.
 Hematúria, pois a próstata fica congesta.
 Calculo vesical
 Falência do musculo detrusor
  Incontinência Paradoxal (ocorre quando há tanto liquido na bexiga, que a pressão intravesical vence a pressão da uretra
e ocorre refluxo)
 Insuficiência Renal

Tratamento

Objetivos do tratamento para HPB

 Alívio dos sintomas do trato urinário

 Reduzir a obstrução
 Promover o esvaziamento vesical
 Reverter uma possível Insuficiência Renal
pós-renal
 Prevenir a deterioração vesical
 Prevenir hematúria, infecção e retenção
urinaria

Opções de tratamento:

 Observação: a observação é indicada para pacientes assintomáticos ou oligosintomaticos (IPSS <7)

 Tratamento medicamentoso: vale para pacientes com poucos sintomas também, mas com score IPSS > 8.
 Terapia minimamente invasiva: caso exista um cálculo, hematúria
 Laserterapia
 Ressecção endoscópica de próstata
 Prostatectomia aberta

Observação

Avaliação anual com:

 PSA
 Urinalise
 Creatinina
 Toque retal

Na observação, se repete o que é feito na avaliação inicial. Posso até tentar modificar alguns hábitos de vida do paciente como
diminuir a ingesta de liquido após as 6h da tarde. O retorno é marcado é anual.

Terapia medicamentosa:

 Alfa bloqueadores
 Inibidores da 5 alfa-redutase
 Anticolinérgicos
 Terapia combinada
 Fitoterapia

Para casos no qual a sintomatologia (nicturia, aumento da frequência urinaria durante o dia) gera incomodo. O que mais se
utiliza para o tratamento de HPB são os alfa-bloqueadores.

O colo da bexiga e a uretra prostática são ricos em receptores alfa-adrenérgicos. Em verde, na imagem do lado, os receptores
verdes são os receptores adrenérgicos alfa-1A e os em vermelhos são alfa-1B. Quando damos um bloqueador alfa, fazemos o
relaxamento dessa musculatura.

Os inibidores da 5 alfa-redutase vão impedir a transformação da testosterona em di-hidrotestosterona. Os anticolinérgicos são

para os pacientes que tem bexiga hiperativa (contrações involuntárias).

Hoje, a tendência é fazer terapia combinada. Por exemplo, a combinação de alfa-bloq com inibidor da 5alfa-redutase, o primeiro
relaxa e o segundo diminui o volume da próstata.
Existe fitoterápicos. Aqui não se utiliza muito, mas na Europa sim, pois não se sabe muito bem o mecanismo de ação dessas
drogas.

Alfa bloqueadores:

 Prazosin
 Terazosin
 Alfuzosin
 Doxazosin
 Tamsulosin

Os alfa-bloqueadores começaram na década de 70 com o Prazosin, que era utilizado para o tratamento da HASISTEMICA. Assim,
dava muita hipotensão postural. O Terazosin e o Alfazosin não se usam. A Doxazosin se utiliza muito no Brasil, pq ela é barata.
Essa droga tem que se fazer titulação de dose, ou seja, começar com 1mg, depois passar para 2mg e assim por diante.

A mais utilizada é a Tamsulosin, pois não se precisa fazer essa titulação de dose, mas os efeitos são bem parecidos com a
Doxazosin.

Benefícios dos alfa-bloqueadores:

 Rápida melhora do fluxo urinário (5-10 dias)

 Redução dos sintomas irritativos
 Pequenos efeitos sobre a função sexual
 Causa ejaculação retrograda  se para a medicação retorna ao normal
 Ação similar entre alfa-bloqueadores
O principal efeito adverso na função sexual é a ejaculação retrograda, ou seja, o liquido espermático vai para a bexiga. Isso não
acarreta nenhum problema, mas devemos sempre avisar o paciente.

Os efeitos colaterais como fadiga e hipotensão, principalmente, com a Tamsulosina, são mais raros

Inibidores da alfa-redutase:

 Redução do volume prostático

 Melhora dos sintomas
 Reduz riscos de retenção urinaria
 Reduz necessidade de cirurgia

Principais são Finasterida (também utilizada para alopecia) e Dutasterida (mais potente).

Essas drogas reduzem cerca de 30% o volume prostático

Diminuem em 50% o valor do PSA, ou seja, quando o paciente chega com um PSA de 3 e toma Finasterida, na verdade, o PSA
dele é de 6. O contrário também é verdadeiro, o paciente chega com PSA de 4, vc usa os inibidores alfa-redutase e,
posteriormente, ele volta com PSA de 4, possivelmente, esse paciente pode ter Câncer.

Esses medicamentos têm maior atividade na função sexual, principalmente a diminuição da Libido e a disfunção erétil.

Tratamento cirúrgico

Indicações:

 Episódios recorrentes de retenção urinaria

 Retenção crônica com dilatação dos TUS
 ITU de repetição
 Insuficiência renal
 Cálculos de bexiga
 Qualidade de vida ruim

 Indicação absoluta de tratamento cirúrgico: falha na terapia medicamentosa

Tipos:

 Ablação a laser (Holmium) – Green light

  Ressecção Transuretral da Próstata (RTU)
 Prostatectomia aberta
 Tratamentos minimamente invasivos
o Hipertermia com micro ondas
o Ablação prostática por agulha (TUNA)
o Stents (Urolumen)

Na ablação prostática por agulha (TUNA) é feito por agulha pequenos “cortes” na próstata, relaxando-a. Para pacientes que não
podem ficar muito tempo em cirurgias e temporário. Não se faz muito no Brasil.

Os stents se revelaram não funcionais, pois a próstata crescia por dentro da “mola”.

O Green Light pode tanto vaporizar a próstata quanto enuclear. Pode-se cortar o lobo da próstata, e depois entrar com um
aparelho chamado “Morcelador”, que tritura esse tecido para conseguir retira-lo. Esse Morcelamento é o grande problema,
pois, muitas vezes, demora mais que a própria cirurgia. Esse procedimento é caro.

A RTU ou Ressecção transuretral da Próstata é considera o PADRÃO-OURO. É a raspagem da próstata, ou seja, já sai em pedaços
pequenos, ao contrário da Ablação, onde é preciso Morcelar. Deve-se raspar até a capsula prostática ou capsula cirúrgica.

Complicações da RTU:

 Retenção urinaria aguda (RUA) pós RTU por edema ou por coagulo (16%)
 Estenose de Uretra (8.4%)
 Transfusão (7%)
 Sd. reabsorção hídrica (0.9%)
 Incontinência (1.5%)

É importante tomar cuidado para não ferir a capsula prostática, pois aumenta o risco de incontinência. Outra complicação é
devido ao liquido que é injetado na uretral continuamente durante a cirurgia (aparelho de fluxo continuo). Esse liquido, quando
lesado a capsula, pode entrar na corrente circulatória do paciente, fazendo a Síndrome Pos-RTU, ou seja, um hipanatremia por
diluição. O paciente faz IRA e morre. Quando utilizamos o cautério monopolar, deve-se utilizar o Manitol, mas quando utilizamos
o bipolar, podemos instilar Soro Fisiológico.

A prostatectomia aberta pode ser feita por laparoscopia. Coloca-se o dedo dentro da bexiga, e abre-se a uretra com o dedo até a
próstata. Só tiramos o adenoma da próstata. Sofreu nítida diminuição devido aos avanços farmacológicos e tecnológicos.

Prostatectomia a céu aberto:

 Pontos positivos
o Completa remoção do adenoma sob visão direta
o Menor taxa de retratamento
 Pontos negativos
o Maior taxa de sangramento e transfusão
o Maior tempo de hospitalização e cateterizacao

Opções de tratamento da HPB:

IPSS Tratamentos
Sintomas leves ≤ 7 Confirmar o diagnóstico
Observação orientada
Sintomas Moderados 8-19 Terapia medicamentosa
Terapia minimamente invasiva
RTU/LASER
Cirurgia Aberta
Sintomas Severos ≥ 20 Terapia medicamentosa
RTU/LASER
Cirurgia Aberta