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TRATAMENTO DE ANEMIA
E DIRETRIZES PARA
TERAPIA COM ERITROPOETINA
Dr. Antonio Alceu dos Santos Dra. Alana Jocelina Dra. Selma Soriano
Médico Especialista em Cardiologia pela Montenegro de Castro Médica Especialista em Hematologia
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Médica Especialista em Hematologia e Hemoterapia
Associação Médica Brasileira e Hemoterapia
TERAPIAS DE PRESERVAÇÃO
DO SANGUE DO PACIENTE
O tratamento se baseia em três pilares fundamentais:
Microcoletas de sangue.
Bioquímica 3 ml
EXAMES Use tubos pediátricos ou pequenos volumes. Coagulação 2 ml
INICIAIS Evite coletas desnecessárias.
Ferritina 3 ml
Reduza flebotomias rotineiras.
A RETICULÓCITOS > 2
Hemorragia aguda ou recente;
Anemia hemolítica.
B RETICULÓCITOS < 2
Microcítica (VCM <80)
Deficiência de ferro;
Anemia de doença crônica;
Talassemia minor;
Anemia sideroblástica.
Normocítica (VCM 80 – 100)
Anemia de doença crônica;
Doença renal;
Lesão medular.
Macrocítica (VCM > 100)
Deficiência de vitamina B12;
Deficiência de folato;
Mielodisplasia;
Doença da tireoide;
Doença do fígado.
a Estratégia de recuperação
mais lenta (escolher uma):
b Estratégia de recuperação
mais rápida (escolher uma):
1 Ferro quelato glicinato (Neutrofer® 150 1 Ferripolimaltose (Noripurum® 100 mg) Via
mg) Via oral 2x/dia nas refeições (café e endovenosa (EV). Dose máxima de 300 mg/dia a 100
almoço); mg/hora;
2 Ferro quelato glicinato (Neutrofer® 300 EXEMPLO Noripurum® 100 mg – 2 ampolas em 200ml
mg ou 500 mg) Via oral dose única de solução de cloreto de sódio 0,9% e
(manhã); infundir em 2 horas 3x/semana até repor
reserva de ferro.
3 Ferripolimaltose (Noripurum® 100 mg
ou Ultrafer® 100 mg) 2 Carboximaltose (Ferinject®)
Via oral 2x a 3x/dia nas refeições (café,
almoço e/ou jantar); Via EV 15 mg/kg e máximo de 1.000 mg (20 ml) em
infusão de 500 mg (10 ml) de Ferinject® em 100 ml de
4 Ferrocarbonila (Novofer® 120 mg ferro cloreto de sódio 0,9% e infundir em 20 minutos
elementar) Via oral dose única (manhã). 2x/semana, até completar reserva de ferro (2 a 4
g/mês).
C Considerações importantes:
Cálculo do ferro total a ser reposto via endovenosa (escolher uma):
1 Calculadora (internet):
www.mdapp.co/iron-deficiency-calculator-329/
b Ferro total = [Hb (g/dL) desejada - Hb (g/dL) encontrada]
x peso corporal (kg) x 2,4 + 500.
c Fórmula simples e prática com ferripolimaltose EV (Noripurum®):
Total de ferro (mg) = [(15 - Hb do paciente) x peso do paciente x 3].
Anemia com ferritina <100 ng/mL e saturação de transferrina < 20%: faça reposição com ferro parenteral.
Anemia com ferritina >100 ng/mL e saturação de transferrina > 20%: faça reposição com ferro oral.
Avalie a ferritina sérica somente após quatro a seis semanas da última dose de ferro (a ferritina é sempre elevada
durante a reposição de ferro endovenoso).
A ferritina pode estar falsamente elevada em doenças inflamatórias, infecciosas, malignas ou hepáticas.
Faça uma adequada reposição de ferro antes e durante o tratamento com eritropoetina.
A contagem de reticulócitos deve subir após 3 a 5 dias do início do ferro oral; se não subir, o ferro oral pode não
estar sendo absorvido, e ferro parenteral deve ser administrado.
Evitar suplementação de ferro nas anemias não ferropênicas e nos processos que impedem a absorção do ferro
pela via oral, como diarreias crônicas e doenças inflamatórias do intestino.
Anemia com sobrecarga secundária de ferro: anemia hemolítica do tipo beta talassemia maior, anemia falciforme,
síndrome mielodisplásica, anemia de Fanconi, etc. Nestes casos pode-se usar Eritropoetina (EPO).
A reposição de ferro por via intravenosa não está associada ao aumento dos riscos de infecções e/ou mortalidade
de todas as causas em estudos randomizados.
NÃO CIRÚRGICOS
ANEMIA ANEMIA POR ANEMIA EM ANEMIA POR
ANEMIA DE PÓS-TRAUMA COLAGENOSES E ANEMIA POR NEONATOS E DEFICIÊNCIA DE FERRO
DOENÇAS VASCULITES INFECÇÃO CRIANÇAS ®
DIRETRIZES PARA HEMATOLÓGICAS
(ARTRITE HIV
®
A TERAPIA COM
REUMATOIDE,
LÚPUS, ETC)
ERITROPOETINA
CIRÚRGICOS
CIRURGIA ELETIVA, COM RISCO DE CIRURGIA ELETIVA, COM RISCO DE
TRANSFUSÃO, TENDO > 3 SEMANAS TRANSFUSÃO, TENDO < 3 SEMANAS CIRURGIA NÃO
PARA SE PREPARAR PARA SE PREPARAR ELETIVA, COM
ANEMIA E
RISCO DE
TRANSFUSÃO
FERRITINA < 30 ng/mL+ SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO TRATAMENTO COM FERRO DE PREFERÊNCIA ENDOVENOSO
ERITROPOETINA
TRATAMENTO COM
FERRITINA 30-100 ng/mL + SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA + DEFICIÊNCIA DE FERRO TRATAMENTO COM FERRO ENDOVENOSO OU ORAL
ANEMIA FERRITINA > 100 ng/mL + SAT. TRANSFERRINA < 20% ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA CONSIDERE TRATAMENTO COM FERRO ORAL
CREATININA CLEARANCE DE CREATININA ANEMIA POR DOENÇA RENAL TRATAMENTO COM FERRO
VITAMINA B12 ÁCIDO FÓLICO / VCM ANEMIA MEGALOBLÁSTICA TRATAMENTO COM VITAMINA B12 + ÁCIDO FÓLICO
DIRETRIZES PARA A TERAPIA
COM ERITROPOETINA (EPO)
1 CIRÚRGICOS
a Cirurgia eletiva com risco de transfusão. Tendo mais de 3 semanas para se preparar:
Se Hb > 13: Suspenda a administração de EPO, e avalie a reposição de ferro e vitamina B12.
Se Hb 11-13: Adie a cirurgia e trate a anemia (ferro oral ou parenteral) até Hb > 13.
Se Hb < 11: Adie a cirurgia, tente hemoglobina > 13, administre EPO a 600 UI/kg via SC ou EV, nos dias 21, 14 e 7
antes da cirurgia e no dia da cirurgia.
b Cirurgia eletiva, com risco de transfusão. Tendo menos de 3 semanas para preparação:
Se Hb > 13: Suspenda a administração de EPO e avalie a reposição de ferro e vitamina B12.
Se Hb 11-13: Adie a cirurgia, trate a anemia (ferro parenteral) e tente Hb > 13.
Se Hb < 11: Adie a cirurgia, administre EPO a 600 UI/kg/semana via SC ou EV e inicie 300 UI/kg/dia via SC ou
EV 10 dias antes da cirurgia e até 4 dias após a cirurgia.
c Cirurgia não eletiva, com anemia e risco de transfusão:
Inicie EPO a 300 UI/kg/dia via SC ou EV até a cirurgia.
2 NÃO CIRÚRGICOS
a Anemia pós-operatória (devido à perda sanguínea):
Se no 1º dia pós-operatório:
Hb > 10 e < 12 Pare com a EPO. Se a ferritina for < 100, reponha o ferro com 2 ampolas (200 mg) de
ferripolimaltose ou carboximaltose 15 mg/kg via EV.
Hb < 10 Continue a administrar EPO a 300 UI/kg/dia via SC ou EV até chegar a 7 doses, e então reavalie o
paciente. SSe a ferritina for < 100, reponha o ferro EV.
b Anemia pós-trauma:
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal. Outra opção: EPO a 300 UI/kg/dia via
SC ou EV até chegar a 10 doses e, então, reavalie o paciente.
C Anemia em pacientes de terapia intensiva (UTI):
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal. Outra opção: 10.000 UI SC ou EV 1x/dia
por quatro dias na semana.
D Anemia da gravidez:
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 300-500 UI/kg (ou 10.000 UI) via SC ou EV 2x/semana.
E Anemia de doenças oncológicas induzida pela quimioterapia:
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal até Hb = 12.
F Anemia por insuficiência renal crônica:
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 100-200 UI/kg via SC ou EV 3x/semana.
G Anemia por infecção HIV:
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 100-150 UI/kg via SC, 3x/semana.
H Anemia de doenças hematológicas:
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 600 UI/kg (ou 40.000 UI) via SC ou EV semanal.
I Anemia por colagenoses e vasculites (artrite reumatóide, lúpus, etc):
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 100-150 UI/kg via SC, 3x/semana.
J Anemia em neonatos e crianças:
Se Hb < 10 mg/dL: EPO 600-1.400 UI/kg/semana (doses divididas) ou 200 UI/kg/dia via EV. Quando o acesso
venoso for difícil, use via SC.
K Anemia por deficiência de ferro:
A eritropoetina endógena é elevada. Usar EPO quando a deficiência de ferro for corrigida.
Ferripolimaltose (Noripurum ®) VO ou EV (máximo de 300 mg/dia) ou Ferro quelato glicinato (Neutrofer®) VO
(máximo de 500 mg/dia) ou carboximaltose EV (dose 15 mg/kg e máximo de 1.000 mg por semana após diluição).
3 RESPOSTA AO TRATAMENTO COM EPO
Se a Hb > 1 g/dL acima da Hb inicial em 2 semanas, continue com EPO.
Se a Hb não mudou em duas semanas, aumente a dose de EPO para 150-300 UI/kg EV em intervalo de 24-72
horas e avalie resistência à EPO.
Causas de resistência à EPO: déficit de ferro, doença infecciosa/inflamatória, neoplasia, deficiência de folato ou
vitamina B12, hipotireoidismo, perda oculta de sangue, presença de autoanticorpos antieritropoetina, hemólise.
Se a Hb não mudou depois de duas semanas adicionais, considere associar terapia androgênica anabólica
(decanoato de nandrolona [Deca-Durabolin®]) 50-200 mg/semana via intramuscular.
A EPO reduz em 50% o risco de transfusão de sangue alogênico.
EPO NÃO é EFICAZ num cenário de deficiência de ferro.
APÊNDICE
NOTA
Medicamentos já incorporados na lista do SUS (Sistema Único de Saúde) pelo Ministério da Saúde
– RENAME (Relação Nacional de Medicamentos)
ERITROPOETINA (ALFAEPOETINA) RENAME páginas 46, 68, 120, 181, 182, 183, 185