ESE DEPARTAMENTAL SOLUCION SALUD REpicri1

Pag: 1 de3
822006595 1
Fecha: 05/03/20
EPICRISIS

1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *1120371909*

HISTORIA CLINICA No. 1120371909 G. Etareo 7 Edad 26 AÑOS
Cedula 1120371909 JHON ALEXIS MONTAÑA RODRIGUEZ Sexo Masculino

INGRESO Fec: 05/03/2020 20:14:27 EGRESO Fec: / / 00:00:00

Atn. Ingreso TRIAGE Atn. Egreso TRIAGE

Pabellon Evolución:107 PTO GAITAN URGENCIAS

2. DIAGNOSTICOS
Dx Ingreso R509 FIEBRE NO ESPECIFICADA

Dx Salida R51X CEFALEA

Dx Egreso 1 R51X CEFALEA

Dx Egreso 2 R509 FIEBRE NO ESPECIFICADA

Dx Egreso 3 T784 ALERGIA NO ESPECIFICADA

3. INTERVENCIONES - PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y/O ESPECIALES

4. EGRESO
CONDICIONES DEL USUARIO AL SALIR
DIAS DE INCAPACIDAD: 2

5. ATENCION
A. CONDICIONES AL INGRESO - MOTIVO DE CONSULTA
ME SIENTO MAL

B. RESUMEN (ANAMNESIS Y ANTECEDENTES) CONDICIONES DE INGRESO - ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD QUIEN LLEGA CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR FIEBRE
DOLOR DE CABEZA Y MALETSR GENERAL
REFIERE QU E SE TOMO UN PASTILLA QIE LO BROTO PERO NO SABE EL NOMBRE MOTIVO POR EL CUAL
CONSUL
REVISION POR SISTEMAS
C. EXAMEN FISICO, PROCEDIMIENTOS Y EVOLUCION
CABEZA Y ORAL: CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, NO DEPRESIONES NI HEMATOMAS, CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ MOVIMIENTOS OCULARES PRESENTES, ESCLERAS ANICTERICAS,
FOTOMOTOR (+) CONSENSUAL (+). CONDUCTOS AUDITIVOS SIN LESIONES NARINAS PERMEABLES MUCOSA ORAL
HUMEDA, ROSADA SIN LESIONES EN MUCOSA ORAL. CUELLO MOVIL SIN LINFADENOPATIAS O MASAS NI
MEGALIAS, SIN SOPLOS O INGURGITACION YUGULAR, TRAQUEA NORMOCENTRADA.
CARDIOPULMONAR: TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE CON TRANSMISION DEL MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO, SIN AGREGADOS PATOLOGICOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS O DESDOBLAMIENTOS.
NO DEFICIT DE PULSO.
GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, PERISTALSIS PRESENTE, NO HAY FASCIES DE DOLOR NI DEFENSA A LA
PALPACION SUPERFICIAL O PROFUNDA. SIN MASAS NI VISCERO MEGALIAS, BLUMBERG (-) ROVSING (-) PSOAS
(-) TALON (-) GLOBO VESICAL (-) NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. PUÑOPERCUSION (-) PULSOS
FEMORALES SIMETRICOS DE BUENA AMPLITUD
GENITOURINARIO: NO VALORADO.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, EUTERMICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 3 SEG. ARCOS DE MOVIMIENTO
CONSERVADO, NO DEFICIT NEUROVASCULAR, HOMMANS (-) PRATZ (-) LASEGUE(-)

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1121930976

 ESE DEPARTAMENTAL SOLUCION SALUD REpicri1
Pag: 2 de3
822006595 1
Fecha: 05/03/20
EPICRISIS

1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *1120371909*

HISTORIA CLINICA No. 1120371909 G. Etareo 7 Edad 26 AÑOS
Cedula 1120371909 JHON ALEXIS MONTAÑA RODRIGUEZ Sexo Masculino

INGRESO Fec: 05/03/2020 20:14:27 EGRESO Fec: / / 00:00:00

Atn. Ingreso TRIAGE Atn. Egreso TRIAGE

Pabellon Evolución:107 PTO GAITAN URGENCIAS

NEUROLOGICO: CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, LENGUAJE COHERENTE,
SIN AFASIA NI DISARTRIA, PUPILAS REACTIVAS DE 3 MM, MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, REFLEJOS
FOTOMOTOR Y CONSENSUAL PRESENTES, SIN NISTAGMUS, SIMETRIA FACIAL BILATERAL, RESTO DE PARES
CRANEALES SIN ALTERACION, SIN ALTERACION EN EL TONO Y EL TROFISMO, FUERZA MUCSULAR CONSERVADA
EN LAS 5 EXTREMIDADES, RMT ++/++++. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA CONSERVADA, MARCHA SIN
ALTERACION, SIN MOIVMEITNOS ANORMALES, SIN SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA.
PIEL: SE EVIDENCIA LESIONES HABONAS HIPEREMICAS EN PIEL
Realizada por : MG022 LIZ DAYANA MADRID VASQUEZ Especialidad 05/03/2020 20:58:08

EVOLUCION SOAP MEDICO

ANALISIS
PACIENTE QUIEN LLEGA CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCIO REFFIERE SECUNDARIO A FIEBRE
Y MALESTAR GENERAL
EN EL MOMENTO AFEBRIL SIN SIGNOS DE SIRS
CON CUADRO CLINICO COMPATIBE¿LE CON REACCION ALREGIA
SE INGRESA PARA MANEJO MEDICO
Realizada por : MG022 LIZ DAYANA MADRID VASQUEZ Especialidad: MEDICINA GENERAL - Fecha:05/03/20 20:56:58

EVOLUCIONES
Realizada por : MG022 LIZ DAYANA MADRID VASQUEZ Especialidad MEDICINA GENERAL 05/03/2020 22:21:15
PACCIENTE QUIEN REFIERE MEJORIA DE LA SINTOMATOLOGIA
EN EL MOMENTO DE LA VALORACION MEDICA
DE LA VALORACION AFEBRL PARACLINICOS CON LIGERA LEUCOPENIA
SE ORDENA EGRESO MEDICO CON REPOSO
HIDRTACION CONTROL CON HEMOGRAMA EN 48 HORAS
SIGNOS DE ALRAMA
EN CASO DE PRESENATR CEFALEA , FIEBRE DOLOR ABDOMINAL SANGRADO
VOMITO RASH CUTANEO GENERALIZADO
CONSULTAR AL SERVICO DE UREGENCIA

PLAN Y MANEJO
PLAN
OBSERVACION
HIDROCORTISONA 200 IV AHORA
SS HEMOGRAMA
REVALORAR
Realizada por : MG022 LIZ DAYANA MADRID VASQUEZ Especialidad: MEDICINA GENERAL - Fecha: 05/03/2020 22:20:

6. EXAMEN DE APOYO Y DIAGNOSTICO

Cant. Descripción Observaciones

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1121930976

 ESE DEPARTAMENTAL SOLUCION SALUD REpicri1
Pag: 3 de3
822006595 1
Fecha: 05/03/20
EPICRISIS

1. DATOS GENERALES E IDENTIFICACION *1120371909*

HISTORIA CLINICA No. 1120371909 G. Etareo 7 Edad 26 AÑOS
Cedula 1120371909 JHON ALEXIS MONTAÑA RODRIGUEZ Sexo Masculino

INGRESO Fec: 05/03/2020 20:14:27 EGRESO Fec: / / 00:00:00

Atn. Ingreso TRIAGE Atn. Egreso TRIAGE

Pabellon Evolución:107 PTO GAITAN URGENCIAS

1 HEMOGRAMA II [HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ER
Fecha de Orden: 05/03/2020
NOMBRE EXAMEN: CUADRO HEMATICO
RESULTADO:
HEMATOCRITO 47.3 %
HEMOGLOBINA 15.8 g/dl
LEUCOCITOS: 4.600 / mm3
Neutrófilos: 62 %
Linfocitos: 33 %
Eosinófilos: 3 %
Monocitos: 2 %
Cayados: 0 %
OTROS.

PLAQUETAS: 215.000 / mm3

FECHA Y HORA DE APLICACION:05/03/2020 21:44:19 REALIZADO POR: WENDYS YOJANA ESCORCIA BARRIOS
INTERPRETACIÓN
LIGERA LEUCOPENIA
RESTOS DE EXAMEN NORMAL

7. MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS
Cantidad Descripción
2,00 AMPOLLA HIDROCORTISONA (SUCCINATO SÓDICO) 100 MG POLVO PARA INYECCIÓN
2,00 TABLETA ACETAMINOFEN TABLETA Ó CÁPSULA X 500 MG

AU478 ROSALIA PARRA RENTERIA

Reg. 20812
SIN ESPECIALIDAD SELECCIONADA

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1121930976