ARTÍCULO DE iNVESTiGACiÓN

Rev Med Chile 2010; 138: 143-151

Apoyo psicológico en desastres: Propuesta

de un modelo de atención basado en revi-
siones sistemáticas y metaanálisis

RODRIGO A. FIGUEROA12, HUMBERTO MARÍN3, 1

centro de Medicina Aero-
MATÍAS GONZÁLEZ2 espacial, Fuerza aérea de chile.
departamento de Psiquiatría,
escuela de Medicina, Pontificia
universidad católica de chile.
3
sociedad chilena de Psicología

Psychological support for disaster victims: de emergencias y Desastres.

Los autores no declaran

An evidence-based care model conflictos de interés.

Recibido el 4 de agosto de
A search for meta analyses and systematic reviews on psychological support to 2009, aceptado el 16 de
disaster victims was carried out to devise a local support model. Based on 36 meta diciembre de 2009.

analyses and systematic reviews, the support should be carried out in five echelon correspondencia a:
levels: diffusion, social support, general medical care, general psychiatric care Dr. Rodrigo A. Figueroa
centro de Medicina
and Aeroespacial Fuerza Aérea
psychiatric care carried out by experts. Only victims with well-established formal de chile Av. Las condes 8631,
Las condes, santiago, chile.
psychiatric disorders should receive psychotherapy or psychotropic medication. Fono: +56-2-7826731 E-mail:
The rfiguerc@uc
rest should only receive psychological first aid. According to the best evidence .cl
available,
a model for psychological care is proposed.

A
ctualmente, el mundo se enfrenta a los
desastres a una escala sin precedentes.
Entre los años 1993 y 2003, los desastres
cobraron cada año 58 mil vidas, afectaron a 255
millones de personas y costaron 67 billones de
dólares. En el año 2003, una de cada 25 personas
fue afectada por algún desastre. Desde la década
1950-59 el costo económico asociado a éstos se ha
incrementado 14 veces. Las estimaciones indican
que los desastres naturales podrían aumentar su
frecuencia producto del cambio climático. El cre-
cimiento poblacional, la urbanización y la pobreza
podrían aumentar nuestra vulnerabilidad 1.
Se considera desastre cualquier emergencia que
sobrepase las capacidades de respuesta local,
obligando a solicitar apoyo externo2. Para que una
emergencia sea incluida en el Centro de Colaboración
de la Organización Mundial de la Salud para el
Estudio de la Epidemiología de los Desastres (Centre
for Research on the Epidemiology of Disasters-
CRED), ésta debe: a) Haber cobrado 10 o más vidas;
b) Haber afectado a 100 o más
personas; c) Haber obligado a declarar estado de
emergencia; o d) Haber obligado a solicitar apoyo
internacional2.
Aunque hoy se sabe que la mayoría de los
afectados por un desastre no desarrollará psico-
patología, un grupo significativo lo hará 3-7. Dentro de
las consecuencias psicológicas más frecuentes se
encuentra el distrés subclínico3,4,8, el trastorno por
estrés agudo9-11, el trastorno por estrés post traumático
(TEPT)3,4,12, la depresión mayor3,4, el aumento del
consumo de alcohol y drogas13,14, otros trastornos de
ansiedad4,15,16 y los síntomas de somatización 17. Los
factores moderadores de riesgo más importantes para
el desarrollo de psicopatología, especialmente TEPT,
son el nivel de percepción de amenaza vital, el nivel
de apoyo social después del trauma, el tipo de
respuesta emocional peri-traumática y el nivel de
disociación peri-traumática18.
Aunque actualmente existen guías clínicas para el
manejo de las víctimas de desastres 19,20, éstas están
escritas en inglés. La escasez de publi

143
ARTÍCULO DE iNVESTiGACiÓN
Apoyo psicológico en desastres: Propuesta de un modelo de atención - R. A. Figueroa et al
caciones en nuestro idioma es preocupante. En una
búsqueda en PubMed en abril de 2009, sólo
encontramos 7 revisiones, metaanálisis o guías
clínicas en castellano acerca de TEPT, comparado con
1.820 en inglés.
El objetivo de este trabajo es elaborar un modelo
de intervención psicológica temprana en víctimas de
desastre, escrito en castellano y fundamentado en la
mejor evidencia disponible, de acuerdo a los
principios de la medicina basada en la evidencia 21.
Materiales y Métodos
Estrategia de búsqueda de evidencia: La bús-
queda se limitó a revisiones sistemáticas y meta-
análisis en cualquier idioma y fecha. Todas las
búsquedas se efectuaron en diciembre de 2009.
Se efectuaron búsquedas en PubMed y en The
Cochrane Database of Systematic Reviews con los
términos “Stress Disorders, Trauma- tic” [Mesh] OR
“Stress Disorders, Post-Trau- matic” [Mesh] OR
“Stress Disorders, Trau- matic, Acute” [Mesh]
Limits: Meta-Analysis.
Adicionalmente, se realizó una búsqueda amplia
en Internet para encontrar evidencia acerca de la
difusión de información durante los desastres y el
apoyo social a las comunidades afectadas, ya que no
encontramos metaanálisis que cubrieran estos temas.
Selección de la evidencia: Luego de revisar los
resúmenes de todas las referencias encontradas, cada
autor seleccionó las que podían relacionarse con la
atención psicológica de víctimas de desastres. Las
controversias fueron resueltas por acuerdo entre los
autores. No se evaluó la calidad de las revisiones
encontradas.
Elaboración de las recomendaciones: Luego de
que todos los autores leyeran las referencias selec-
cionadas, se desarrolló en conjunto un modelo de
respuesta, integrando la experiencia de cada autor con
la evidencia encontrada.
Resultados
Se encontraron 78 revisiones sistemáticas o
metaanálisis, sólo una en francés22 y dos en
144
alemán23,24. De ellas se seleccionaron 36 para ser
revisadas completamente22,56,63.
El siguiente modelo se circunscribe a la fase
temprana de respuesta al desastre (primeros 3 meses),
sin olvidar la importancia que tiene la preparación
durante la fase de pre-impacto y la reconstrucción en
la fase de post-impacto, lo que va más allá de los
objetivos de este artículo. Deberá ser revisado
periódicamente para su actualización, a la luz de la
nueva evidencia científica.
Tareas de la atención psicológica temprana
Proponemos organizar la respuesta psicológica
temprana en cinco niveles de atención: I. Difusión;
II. Apoyo social; III. Manejo médico general; IV.
Manejo psiquiátrico general; y V. Manejo psiquiátrico
por expertos (Tabla 1). Cada uno de estos niveles se
implementará en diferentes lugares físicos y tendrá
distintos objetivos, beneficiarios, tareas, ejecutores y
criterios de derivación al siguiente nivel, lo que
determinará un flujo de pacientes desde centros de
menor a mayor nivel de especialización (Figura 1).
Toda la comunidad deberá ser informada acerca del
desastre y recibir psicoeducación y oferta de atención
psicológica a través de los medios de comunicación.
La mayor parte de los afectados será atendido en los
Centros de Afluencia de Público, como campamentos,
albergues, escuelas, ollas comunes, etc. Un porcentaje
menor será derivado a los Puestos Médicos
Avanzados (Hospitales de Baja Complejidad u
Hospitales de Campaña de las Fuerzas Armadas) para
recibir atención médica general. Sólo aquellos que
desarrollen trastornos psiquiátricos formales serán
derivados a los Centros Psiquiátricos Generales. Los
pacientes más graves, refractarios a los tratamientos
basados en la evidencia, podrán ser sometidos a
tratamientos de rescate en los Centros de Especialidad
en TEPT. El objetivo es reservar la psicoterapia y
farmacoterapia sólo para los pacientes con trastornos
psiquiátricos formales, ya que es el único grupo que
ha demostrado beneficiarse de estos tratamiento 25,27.
Para el resto de los afectados, incluyendo a aquellos
con distrés subclínico, se recomienda limitar la
atención a los llamados Primeros Auxilios
Psicológicos57.
Nivel I. Difusión
Hoy se sabe que muchos de los afectados por
desastres no reciben atención psicológica oportuna
porque desconocen de su disponibilidad o
rev Med chile 2010; 138: 143-151
Nivel de Objetivos Beneficiarios Tareas Ejecutores Lugar físico
atención específicas ARTÍCULO DECriterios de
iNVESTiGACiÓN
derivación al
Apoyo psicológico en desastres: Propuesta de un modelo de atención - R. A. Figueroa et al siguiente nivel

Nivel 1 • Mejorar la • Toda la • Psicoeduca- • Oficial de • Área de

Difusión cobertura comunidad ción y oferta Difusión • impacto y
porque no reconocen los primeros síntomas
• Psicoeducar de los a
de atención podría
Medios lograr,
de en ambientes
alrededor de desastre, a través
de
trastornos mentales58la. Para evitar esto es través
• Disminuir necesario
de los programas
comunicaciónde psicoeducación
es en la televisión o
la
que todaincertidumbre
la comunidad conozca la oferta demediosatención radio, así como desplegando panfletos en las
psicológica y los primeros síntomas que• indican
Comunicados
una cercanías del área de impacto. Las autoridades de-
oficiales
patología psiquiátrica. Ello se berían designar un Oficial de Difusión encargado
• Centros
Nivel II • Facilitar la • Población • Primeros Auxi- • Trabajadores de • Uno o más
Apoyo recuperació concentrad lios Psicoló- sociales, Afluencia criterios del
social Tablan1. Respuesta psicológica
a a los desastres: Características de los distintos niveles
de de atención
espontánea en Centros gicos coordinado screening
Público
y resiliencia • de • sy psicológico
Identificar y Afluencia Screening asesora- positivo
derivar a los de Público Psicológic dos por un
afectados con o psicólogo
emergencias entrenado
psiquiátricas o en
en riesgo de Primeros
desarrollar un Auxilios
trastorno Psicológic
psiquiátrico os

Nivel III • Estabilizar los • Afectados • Farmacoterapia • Médicos • Puesto • TEPT, DM o

Manejo síntomas con síntomas ansiolítica generales Médico TEA
médico yde Avanzado
• Efectuar el intensos o • Diagnóstico • Necesidad de
general urgencia
diagnóstico en riesgo psiquiátrico hospitaliza-
psiquiátrico de ción
• Derivar al desarrollar
manejo psi- un
quiátrico trastorno
psiquiátrico
• Pacientes •PCT • Centros
Nivel IV • Tratar los con (TCC o • Terapeutas Psi- • Refratarie-
Manejo trastornos TEA, EMDR) con entre- quiátricos dad a los
psiquiátrico psiquiátrico TEPT,
DM, etc. •Farmacoterapia Generale
namiento en tratamientos
general s s
PCT y farma- basados en la
establecido coterapia evidencia
s

Nivel V • Tratar a los • Pacientes • Psicoterapias • Terapeutas • Centro de

Manejo pacientes refractarios experimental expertos especialidad
refractarios
psiquiátrico es • en TEPT y en TEPT
por Farmacotera- otros
expertos pias experi- trastornos
mentales relacionad

DM: depresión Mayor; EMDR: Eye Movement Desens¡t¡zat¡on and Reprocessing; PCT: Psicoterapia Centrada en el Trauma;
TCC: Terapia Cognitivo-Conductual; TEA: Trastorno por Estrés Agudo; TEPT: Trastorno por Estés Post Traumático.

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Apoyo psicológico en desastres: Propuesta de un modelo de atención - R. A. Figueroa et al
exclusivamente de estas funciones. Una adecuada
coordinación entre el Oficial de Difusión y los medios
de comunicación es indispensable59.
Además de aumentar la cobertura de atención
psicológica, otro objetivo de la difusión es informar a
la población acerca de la evolución del desastre. Esta
información debe ser oportuna, precisa y deberá
provenir de una única fuente (autoridades oficiales)
para evitar contradicciones que aumenten la
incertidumbre. La información retrasada, imprecisa o
contradictoria podría aumentar la revictimización60.
Minimizar los alcances del desastre para evitar el
pánico de masas no está justificado, ya que las
observaciones de campo indican que dicho fenómeno
es excepcional y la minimización podría perjudicar la
confianza de la población en sus autoridades,
generando caos y descontento social61.
Nivel II. Apoyo social
En vista de que no hay evidencia de que la
psicoterapia o la farmacoterapia beneficie a todos los
afectados por un desastre25,27, la atención a la
población ubicada en los Centros de Afluencia de
Público debería limitarse a brindar seguridad y
confort, monitorizar el estado emocional, facilitar el
retorno a las rutinas y orientar en el uso de los
recursos disponibles, lo que se conoce como Primeros
Auxilios Psicológicos57 (Tabla 2). Éstos recomiendan
no forzar a los afectados a hablar de sus sentimientos,
ya que las intervenciones psicoterapéuticas que lo
hacen, incluyendo el de- breafing, no han demostrado
reducir el desarrollo de trastornos psiquiátricos
posteriores y peor aún podrían aumentarlos43,47-49,56.
146
Figura 1. respuesta psicológica a los
desastres: Flujo de pacientes. CAP: Centro
de afluencia de público (ollas comunes,
campamentos, alberues, etc); PMA: Puesto
médico avanzado (Hospital de baja com-
plejidad u Hospital de campaña FF.AA.);
TEPT: trastorno por estrés post traumático.
Otro objetivo del apoyo social será identificar a
los afectados en riesgo de desarrollar trastornos
psiquiátricos o a aquellos que presenten alguna
emergencia psiquiátrica, para derivarlos a la atención
médica. Este proceso se conoce como screening
psicológico o triage psicológico y se han desarrollado
múltiples instrumentos para reali- zarlo55. En general,
los instrumentos de screening cortos y sencillos han
demostrado ser tan o más efectivos que los largos y
complejos. Nosotros recomendamos utilizar el
Disaster-Related Psycho- logical Screening Test
(DRPST) 55 por su simpleza (7 ítems, punto de corte
>= 3), su efectividad (sensibilidad 0,98; especificidad
0,97 para TEPT) y por ser uno de los pocos
instrumentos validados en una población de víctimas
de desastres. Combinado con la pesquisa de
emergencias psiquiátricas, ofrece una excelente
herramienta de screening para seleccionar a quiénes
derivar a la atención médica general (Tabla 3).
Tanto los Primeros Auxilios Psicológicos como el
screening psicológico deberían ser implemen- tados
en cada uno de los Centros de Afluencia de Público
por los trabajadores sociales provenientes de
organizaciones de asistencia humanitaria (Defensa
Civil, organizaciones no gubernamentales, Cruz Roja,
etc), coordinados por un psicólogo especialmente
entrenado para ello.
Nivel III. Manejo médico general
La población derivada desde los Centros de
Afluencia de Público debería recibir atención médica
general con tres objetivos: 1° Estabilizar los síntomas
psicológicos invalidantes; 2° Efectuar el diagnóstico
psiquiátrico y 3° Derivar al manejo
rev Med chile 2010; 138: 143-151
Acciones principales
Objetivos
ARTÍCULO
responder a los encuentros iniciados por los afectados o iniciar DE iNVESTiGACiÓN
el encuentro de
contacto y encuentro
un modo no invasivo, asistencial y compasivo
Apoyo psicológico en desastres: Propuesta de un modelo de atención - R. A. Figueroa et al
Promover la seguridad inmediata y posterior y proveer confort físico y emo-
seguridad y confort
cional
estabilización
tranquilizar y orientar
Tabla 2. Primeros emocionalmente
Auxilios a los afectados sobrepasados o des-
Psicológicos
orientados
recolección de información: necesidades
identificar las necesidades inmediatas y las preocupaciones, recopilar informa-
inmediatas y preocupaciones
ción adicional y adaptar las intervenciones de los Primeros Auxilios
Psicológicos a la realidad de cada paciente
asistencia práctica
ofrecer ayuda práctica a los afectados en la satisfacción de sus necesidades
inmediatas y la resolución de sus preocupaciones
Conexión con redes de apoyo
ayudar a lograr el contacto inmediato o posterior con las redes de apoyo
cercanas y otras fuentes de ayuda, incluyendo la familia, amigos y recursos
asistenciales de la comunidad
información en afrontamiento
informar acerca de las reacciones de estrés y afrontamiento, para aliviar el
estrés y promover el funcionamiento adaptativo

vinculación con servicios colaborativos vincular a los afectados con los servicios que necesiten ahora o en el futuro

Tabla 3. Screening Psicológico* zepinas, aunque no hayan demostrado ser efectivas

emergencia psiquiátrica
riesgo de agresión a terceros o sí mismo
Ideas delirantes o alucinaciones
síntomas psicológicos invalidantes (Ej.
Crisis de pánico, insomnio pertinaz)
Puntaje DRPST > 3
*Derivar al nivel III si existe cualquier emergencia psiquiátrica
o si el puntaje del DRPST es > 3. DRPST: D¡saster-Related
Psychological screening test.
psiquiátrico general si corresponde. Estas acciones
deberían ser efectuadas por médicos generales y de
urgencia en Puestos Médicos Avanzados (hospitales
de baja complejidad u hospitales de campaña de las
Fuerzas Armadas). En la Tabla 1 se detallan los
criterios de derivación sugeridos.
Para la estabilización de los síntomas psicológicos
invalidantes, como insomnio pertinaz, irritabilidad
marcada, crisis de pánico, crisis de angustia, etc,
recomendamos el uso de benzodia-
para prevenir el desarrollo de psicopatología pos-
terior35,38. Por su bajo riesgo de efectos adversos, su
rápida acción y su efecto sostenido, sugerimos el uso
de benzodiazepinas de vida media larga, como
diazepam o clonazepam. No recomendamos el uso de
antipsicóticos por el mayor riesgo de efectos adversos
(distonías, síntomas extrapiramidales, síndrome
neuroléptico maligno, etc).
Para apoyar el proceso diagnóstico, reco-
mendamos utilizar los criterios diagnósticos del
DSM-IV62 (Tabla 4). Puesto que se ha demostrado
que los pacientes con trastorno por estrés agudo
pueden reducir el riesgo de desarrollar TEPT si
reciben psicoterapia entre las dos y cuatro semanas
posteriores al trauma25,27, todos los pacientes que
lleguen al nivel III deberían ser controlados dos
semanas después del trauma, para implementar
inmediatamente la psicoterapia si se diagnostica un
trastorno por estés agudo en el control.
Nivel IV. Manejo psiquiátrico general
Por la necesidad de aplicar técnicas que requieren
un entrenamiento especial y que se desarrolla a los
largo de múltiples sesiones, la atención de los
pacientes con trastornos psiquiátricos traumáticos
debería ser efectuada por profesionales bien entre-

rev Med chile 2010; 138: 143-151 147

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Apoyo psicológico en desastres: Propuesta de un modelo de atención - R. A. Figueroa et al
Tabla 4. Síntomas de TEPT
el TEPT se caracteriza por la presencia de tres grupos
de síntomas que deben estar presentes por al menos
un mes. se requiere al menos un síntoma del grupo re-
experimentación, tres síntomas del grupo evitación y
embotamiento emocional y dos síntomas del grupo
hiperalerta
Re-experimentación-recuerdos intrusivos y angus-
tiantes del evento traumático; flashbacks; pesadillas;
reacciones físicas y psicológicas intensas y molestas,
como sudoración, palpitaciones o crisis de pánico al
enfrentarse a personas, lugares o cosas que recuerden
el trauma
Evitación y embotamiento emocional-evitación
de actividades, lugares, pensamientos, sentimientos o
conversaciones relacionadas al evento; restricción de
las emociones; pérdida del interés en las actividades
normales; sentimientos de desapego con los demás;
amnesia psicógena; sensación de que no hay futuro
Hiperalerta-insomnio; irritabilidad; dificultades para
concentrarse; hipervigilancia; sobresaltos
nados y en lugares que permitan la continuidad del
tratamiento36. Proponemos que sean efectuadas en
centros psiquiátricos generales, por ejemplo,
hospitales de día. En aquellos casos que exista una
emergencia psiquiátrica, debería considerarse la
internación del paciente.
Aunque se ha demostrado que tanto la psico-
terapia como la farmacoterapia son útiles en el
tratamiento del TEPT25,27,31,38, la evidencia actual
indica que las psicoterapias son más eficaces que la
farmacoterapia y presentan un menor abandono de
tratamiento26, por lo que son la primera línea de
tratamiento. Además, en caso de que la
farmacoterapia se inicie desde un comienzo, la
psicoterapia podría potenciar su efecto45. De todas las
psicoterapias, las psicoterapias individuales centradas
en el trauma son las que tienen una mayor evidencia
de efectividad23,31,34,40,44,46,52,63. Otras psicoterapias que
también han demostrado ser efectivas, aunque menos
que las anteriores, son las técnicas de manejo del
estrés y la psicoterapia conductual grupal31,34,51,63.
Actualmente, las psicoterapias centradas en el trauma
pueden implementarse en dos formas: terapia
cognitivo- conductual o eye movement desesitization
and reprocessing (EMDR). Ambas consisten
esencialmente en exposición sistemática,
desensibiliza
148
ción y reestructuración cognitiva. En el caso de
EMDR, se utilizan los movimientos oculares para
facilitar este proceso, pero la utilidad de ello es
controvertida37,44,52. La evidencia, por el contrario,
indica que sería el componente conductual, común a
todas las psicoterapias centradas en el trauma, el que
explicaría su efecto benéfico42 y no se han encontrado
diferencias de efectividad entre la terapia cognitivo-
conductual y EMDR en el tratamiento del TEPT 37.
Las psicoterapias sin un componente conductual,
como las psicoterapias de apoyo, la hipnosis, la
psicoterapia psicodiná- mica, etc, no han demostrado
ser efectivas31,34,40,63; sólo dos metaanálisis plantean lo
contrario29,46. En el caso de EMDR, se han observado
efectos benéficos incluso después de 15 meses de
completada la terapia52. Las psicoterapias centradas en
el trauma también se pueden aplicar en niños, en
quienes han mostrado una efectividad moderada51, ya
sea en forma individual o grupal50,51. Otras psicotera-
pias en niños y adolescentes no tienen evidencia
suficiente51.
Cuando el paciente no ha respondido a la psi-
coterapia, cuando se rehúsa a participar de ella,
cuando la psicoterapia está contraindicada o si existe
depresión mayor35, se debería considerar el uso de
psicofármacos. La evidencia actual apoya el uso
inicial de inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina26,35,38 (ISRS), de los cuales la sertra- lina es
el único que cuenta con metaanálisis que avalan su
efectividad53,54. Los tratamientos deberían mantenerse
por un período largo, en nuestra experiencia, hasta
completar al menos un año de remisión de síntomas 35.
Otros antidepresivos más nuevos, los antidepresivos
tricíclicos o la carbama- zepina se podrían intentar
cuando los ISRS hayan fallado, así como el
tratamiento ansiolítico con
benzodiazepinas26,35,38.
Nivel V. Manejo psiquiátrico por expertos
Aunque la evidencia indica que la efectividad de
los inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) y
los antidepresivos tricíclicos es similar 26, los IMAO
sólo deberían ser utilizados cuando otros
antidepresivos han fallado, por su alto riesgo de
efectos adversos severos. La adición de olanza- pina y
risperidona podría ser útil, especialmente en los
síntomas de intrusión28. El ácido valproico también
podría ser útil33. En cualquier caso, estos y otros
tratamientos experimentales, como la realidad
virtual30, deberían ser indicados por ex
rev Med chile 2010; 138: 143-151

Apoyo psicológico en desastres: Propuesta de un modelo de atención - R. A. Figueroa et al
pertos, sólo en los casos más graves e idealmente en
centros de especialidad en TEPT.
Discusión
Los desastres podrían aumentar en los próximos
años, como consecuencia de los cambios climáticos,
la sobrepoblación en zonas de riesgo y las acciones
terroristas1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11. Ello aumenta la importancia
de desarrollar estrategias para paliar sus
consecuencias.
Aunque la mayoría de las víctimas de los de-
sastres presenta síntomas psicológicos transitorios,
sólo una minoría desarrolla psicopatología de largo
plazo, siendo el TEPT y la depresión mayor las
enfermedades más frecuentes. A pesar de la
disponibilidad, la mayoría de los afectados por los
desastres no pide ayuda en los servicios de salud
mental58, por lo que luego de un desastre la demanda
no se incrementa significativamente. Es necesario
implementar estrategias de difusión de la salud mental
para reducir el impacto del desastre sobre la
población.
En la fase inmediata post-desastre, se recomienda
asistir a las víctimas asegurando la cobertura de
necesidades básicas, como método más efectivo para
prevenir la aparición de psicopa- tología, lo que se
conoce como Primeros Auxilios Psicológicos. En
fases intermedias y luego de un proceso de screening
psicológico que identifique a las víctimas en riesgo de
desarrollar psicopatología grave, se recomienda
aplicar técnicas preventivas y curativas. De ellas, las
más avaladas por la evidencia son las psicoterapias
centradas en el trauma.
Es sorprendente la escasez de publicaciones en
castellano acerca de desastres. La comunidad
científica hispanoparlante debería reforzar sus
esfuerzos por desarrollar investigación en esta área y
publicar en nuestro idioma. La falta de literatura es
preocupante, porque podría aumentar nuestra
vulnerabilidad a los desastres. Es necesario además
entrenar al personal en Primeros Auxilios
Psicológicos, ya que la falta de profesionales sociales
entrenados en esta técnica podría afectar gravemente
la capacidad de respuesta de nuestras comunidades.
Este trabajo tiene dos limitaciones importantes.
En primer lugar, la cantidad de fuentes de
información utilizadas fue limitada, por lo que se
puede haber omitido trabajos importantes. Se
rev Med chile 2010; 138: 143-151
ARTÍCULO DE iNVESTiGACiÓN
gundo, no se evaluó la calidad de las publicaciones
seleccionadas. Todo esto podría comprometer la
validez de nuestras recomendaciones, sin embargo, el
gran tamaño de las dos bases de datos que utilizamos
nos permite suponer que no deben ser muchos los
metaanálisis omitidos. Además, la similitud de
resultados entre los distintos meta- análisis que
encontramos nos permite pensar que es poco probable
que los trabajos omitidos puedan cambiar
significativamente nuestras conclusiones.
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151
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REVISIÓN PSICOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: ¿MITO O

REALIDAD?

Artícle ■ December 2012 * 1 * * 4

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4 authors, including:

Pedro Martín-Barrajón
Psya Asistencia, S.L., FUDEN. SEMES Andalucía. Universidad de Cádiz- SEMYU112. Sociedad Española de Suicidología. SEPADEM. SPPED.
SETEPT.
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 Psicología de urgencia y emergencias: ¿mito o realidad?
Cavanillas de San Segundo, Mercedesl. Martín-Barrajón Morán, Pedro.

REVISIÓN

PSICOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS: ¿MITO O REALIDAD?

Cavanillas de San Segundo, Mercedes1. Martín-Barrajón Morán, Pedro2.
‘Psicóloga en Práctica Privada. Docente. Psicóloga Voluntaria en SAMUR-Protección Civil
2
Psicólogo Red pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera. Docente. Psicólogo
Voluntario en SAMUR-Protección Civil.

RESUMEN
El presente artículo, tiene como propósito iniciar la aportación de voces autorizadas en la psicología de
emergencias para el enriquecimiento mutuo y el desarrollo “proporcionado” de esta especialidad incipiente de
la psicología.
Para ello, planteamos el debate sobre la necesidad real de la participación de psicólogos en situaciones de
crisis. Partiendo de la evolución histórica de la especialidad hasta nuestros días, pasamos a revisar las
definiciones más extendidas de crisis. Se exponen también los principios básicos de los Primeros Auxilios
Psicológicos (PAP), junto con ciertas recomendaciones y aspectos a tener en cuenta en cualquier interven-
ción en crisis. Finalmente, aportamos una serie de datos que avalan la conveniencia de la participación de los
psicólogos en situaciones de crisis de una manera no indiscriminada.
Palabras clave: TEPT, Víctimas, Primeros Auxilios Psicológicos, trauma, evitación, negación, factores
protectores, factores de riesgo.
ABSTRACT
The purpose of the present article is to bring together different authorities on emergency psychology, to
further enrich and develop this emerging specialisation within the discipline. In order to do this, the real need
for psychologists’ participation in crisis or emergency situations is debated. Using the historic evolu- tion ofthis
specialisation as a starting point, the more accepted and extended definitions of “crisis” are then revised. The
basic principles of “Psychological First Aid” (Primeros Auxilios Psicológicos; PAP) are then covered, along
with certain recommendations and important aspects to take into account in any psychological intervention in
a crisis situation. Finally, some data is analysed that indicate the convenience of having psychologists
particípate indiscriminately in crisis situations.
Key words: PTSD, victims, psychological first aid, trauma, avoidance, denial, protective factors, risk factors,

INTRODUCCION HISTORICA
El interés por la atención a víctimas de desastres se
inicia a partir de mediados del s. XIX, inicialmente
desde una orientación básicamente clínica, que irá
evolucionando hacia orientaciones psicosociales. Entre
los años 1857 y 1885, aparecen las primeras
descripciones de sintomatología compleja (angustia,
emotividad exagerada, depresión, insomnio, alte-
raciones de la memoria) en víctimas de accidentes de
ferrocarril y de guerra. Estas alteraciones, que se
presentaban en ausencia de lesiones físicas evidentes,
se atribuían a la conmoción cerebral (“shock nervioso”)
y en la terminología de la época aparece denominado
como “neurosis traumática”. (1)
Desde una perspectiva psicosocial, los estudios se ini-
cian hacia mediados del siglo XX. Las observaciones
del psicólogo William James sobre el comportamiento
de víctimas y equipos de socorro en 1906, durante el
terremoto de San Francisco resultan un importante
antecedente a dichos estudios.
Pero lo que marca el inicio de la intervención psico-
social en crisis de la época moderna son los trabajos
de Liderman y sus colaboradores, tras el incendio del
local nocturno Coconut Grove en Boston (1942) en el
que fallecieron 492 personas.
Dichos investigadores se centraron en conocer los
síntomas psicológicos de los supervivientes (ansiedad,
depresión, alteraciones psicosomáticas), en aquellos
sujetos que utilizaron la negación como principal
mecanismo defensivo, así como el proceso de duelo
que atravesaban aquellas personas que habían
perdido un ser querido.

LexArtis adHoc. International ScientifícJournal 27 año: 2012 - n°: 01

 Psicología de urgencia y emergencias: ¿mito o realidad?
Cavanillas de San Segundo, Mercedesl. Martín-Barrajón Morán, Pedro.
A través del seguimiento de los familiares de muchas
de las víctimas del suceso descubrió, sorprendido, que
la mayoría de ellos no habían desarrollado síntomas
psicopatológicos, y los que así lo hicieron, afirmaba,
era a consecuencia de no haber experimentado el ciclo
completo del proceso de aflicción.
De este modo, su informe clínico sobre los síntomas
psicológicos de los sobrevivientes se constituye como
la piedra angular para las teorizaciones subsecuentes
sobre el proceso de duelo, una serie de etapas
mediante las que el progreso del doliente equivale a
aceptar y resolver la pérdida (2). Además aportó un
principio esencial en la intervención en crisis: las
personas disponen de una gran cantidad de recursos
internos con los que pueden enfrentarse a una crisis
súbita en su vida (3).No obstante, en ocasiones, los
recursos de afrontamiento del individuo pueden verse
desbordados. Destacaron como podían existir
profesionales que con su ayuda en el primer momento,
podían prevenir dificultades psicológicas posteriores.
Comenzaba así a cobrar relevancia el enfoque
preventivo de la intervención en crisis.
En los últimos años ha existido y existe una creciente
demanda social y política de apoyo psicosocial cuando
se produce una situación traumática, especialmente en
eventos evaluados como catastróficos, considerados
como potenciales generadores de daño psicológico.
Ante esta popularización del apoyo psicosocial en
catástrofes, se plantea el debate de si realmente es
necesario; al fin y al cabo, durante toda la historia de la
humanidad se han producido tragedias que
conllevaban pérdidas personales y materiales sin que
los sujetos implicados contaran con apoyo psicológico.
Y es legítimo plantearse dicho debate, ya que
efectivamente no todas las personas afectadas por una
situación traumática desarrollan sintomatología
psicopatológica.
Lo que parece estar claro es que, al margen del “eco
mediático”, dicha necesidad es genuina; ante cualquier
crisis vital, se producen secuelas psicológicas, que
remiten en la mayoría de los casos; pero el apoyo
psicosocial puede ayudar a reducir la manifestación de
dichas secuelas, su severidad y posible cronificación (4),
así como la mortalidad.
Existen varias razones que avalan la intervención
psicosocial en crisis. La primera es la indiscutible
aparición de sintomatología psicopatológica en un
porcentaje de la población afectada por sucesos
traumáticos. Por otro lado, la definición de salud de la
OMS (1948) indica que es «un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades.», y, por tanto,
su restablecimiento incluirá el trabajo en los tres
ámbitos. “El dolor puede combatirse con analgésicos,
pero la culpa no”. (5),
Adicionalmente, es de reseñar un aspecto más, rela-
cionado con los países industrializados; la evolución
LexArtis adHoc. International ScientificJournal
de la sociedad al llamado “Estado del Bienestar” (en la
actualidad en grave crisis), ha derivado hacia una
sociedad hedonista, que huye y evita el dolor y el
malestar.
Por ello, se han eliminado muchos de los recursos
“tradicionales” que preparaban y ayudaban a la re-
cuperación psicológica tras una situación traumática;
por ejemplo, los rituales que acompañan al hecho de la
muerte han ido acortándose o desapareciendo (el
velatorio se realiza en lugares acondicionados para
ello, con tiempo limitado, los periodos legales de baja
laboral temporal por fallecimiento de un familiar..., etc.).
Es por ello que, cuando ocurre una situación
traumática, los individuos no están preparados para
ello, y recurren a todo lo que pueden para continuar
evitando ese dolor.
DEFINICION DE CRISIS:
Hay muchas definiciones de crisis. Slaikeu (1996)
define una crisis como “un estado temporal de tras-
torno y desorganización, caracterizado principalmente
por una incapacidad del individuo para manejar
situaciones particulares utilizando métodos acostum-
brados para la solución de problemas y por el potencial
para obtener un resultado radicalmente positivo o
negativo.” Se caracteriza por una gran desorganización
emocional, perturbación y un colapso en las estrategias
previas de enfrentamiento.
Evidentemente, a lo largo de la vida existen muchos
tipos de crisis; la más relevante en este contexto es la
crisis psicosocial o traumática, definida por Everly y
Mitchell (1999) como “una respuesta aguda a un In-
cidente Crítico como un desastre masivo, un evento
traumático, o un ataque terrorista”, en donde:
1. La homeostasis (balance) psicológica se
rompe.
2. Los mecanismos normales para hacer frente
a las situaciones estresantes fallan.
3. Se presenta un deterioro funcional signifi-
cativo.
4. Existe clara evidencia de sufrimiento, dolor y
aflicción.
5. Se produce un estado de confusión y/o agi-
tación
En general, la persona puede entrar en este tipo de
crisis si se enfrenta a una situación traumática, que
podemos definir como “acontecimiento que constituye
una amenaza grave para la integridad psicológica o
física del individuo que lo sufre” (6)
Sus características principales son que se produzca
quiebra en el sentimiento de seguridad (desborda-
miento de las propias estrategias de afrontamiento),
vivencia súbita de indefensión, percepción de incon-
trolabilidad ante el futuro, y pérdida de la confianza
básica en sí mismo y en los demás (7).
28 año: 2012 - n°: 01
 Psicología de urgencia y emergencias: ¿mito o realidad?
Cavanillas de San Segundo, Mercedesl. Martín-Barrajón Morán, Pedro.
EL TRAUMA A NIVEL BIOLOGICO
A nivel psicobiológico, el cerebro funciona de la si-
guiente manera: el input sensorial llega a la amígdala,
que realiza una primera integración parcial y, si es
necesario, nos activa hormonal y automáticamente ante
un suceso antes de darnos cuenta cognitiva- mente del
mismo, proceso que se produce, en un momento
posterior, en la asignación cognitiva atribuida por el
hipocampo y su procesamiento Anal en el neocórtex.
Esto es lo que hace que, por ejemplo, si vemos una
forma alargada y retorcida en un camino por el bosque,
nuestro cuerpo empiece a dar respuestas de lucha-
huida antes de ver si se trata o no de una serpiente.
Las experiencias emocionalmente significativas están
reguladas por un sistema neurobiológico endógeno que
se activa en función de la importancia de las mismas.
Ante una situación de crisis, la amígdala se sobre-
estimula; dicha sobreestimulación puede interferir en la
activación del hipocampo, y éste, fracasar en su misión
de integración de la información traumática; así, para la
integración no fragmentada del suceso, existen dos
“necesidades”:
• Que el sistema no se active por encima del
umbral de sintomatología que cause un sufri-
miento intolerable (mediante respuestas de
desconexión o negación que pueden dar lugar a
la integración “fragmentada" de la información
relativa al trauma, lo cual Interfiere en la recupe-
ración de la víctima).
• Mantener el sistema lo suficientemente activo
para que se dé el procesamiento de forma
adecuada, (mediante respuestas de conexión-
aproximación. Si se recuerdan mejor las expe-
riencias de peligro, se está más preparado para
evitarlas en el futuro.
El sistema de fijación de los recuerdos con significación
afectiva tiene dos componentes:
a) Las catecolaminas epinefrina (adrenalina) y
norepinefrina (noradrenalina) favorecen la
fijación del acontecimiento cargado afec-
tivamente.
b) El complejo anatómico de la amígdala ce-
rebral.
La inyección de adrenalina inmediatamente después de
una experiencia importante afectivamente aumenta el
recuerdo de la misma actuando, sobre todo, a nivel de
la amígdala cerebral.
REACCIONES AL TRAUMA
Algunos autores defienden que tenemos un acervo
común y muy restringido de respuestas ante acon-
tecimientos vitales estresantes. Además de unas
respuestas fisiológicas y un proceso de asimilación de
la nueva realidad (situaciones relacionadas con la
LexArtis adHoc. International ScientificJournal
muerte, diagnósticos crónicos en salud mental, en-
fermedades terminales, catástrofes, comunicación de
malas noticias...etc.), tienen en común algún tipo de
pérdida que requiere de un esfuerzo adaptativo a la
nueva situación.
En este esfuerzo, media un intervalo temporal que
contribuye a amortiguar el impacto de las conse-
cuencias emocionalmente violentas, en el que el
doliente pondrá en marcha (con más o menos éxito
para su futura adaptación), las estrategias de afron-
tamiento que forman parte de su repertorio habitual. La
negación/evitación de esa nueva realidad, puede
suponer una respuesta adaptativa para evitar que el
daño del impacto desborde al afectado, darle tiempo
para “digerir” gradualmente el significado de la infor-
mación relativa al trauma, y poner en marcha otros
recursos de afrontamiento más adecuados, ante una
situación donde puede ser imposible ejercer control.
Cuando la persona entra en situación de crisis puede
reaccionar de muy diferentes maneras, y todas ellas
pueden resultar adaptativas, ya que su expresión
fenomenológica permite la integración del suceso, e
inicia la reestructuración: negación, tristeza, shock o
embotamiento emocional, agitación, agresividad,
irritabilidad, estrechamiento cognitivo, llanto incon-
tenible, crisis de pánico, nostalgia, desesperación,
trastorno por estrés agudo., y un adaptativo cues-
tionamiento de los supuestos básicos.
Hay personas, más cercanas en un hipotético continuo
al polo de la introversión, que no tienen necesidad de
ventilar emociones después de una situación
traumática, porque nunca lo han hecho, no forma parte
de su repertorio habitual. Por eso, es erróneo pensar
que siempre es preciso que el doliente se “desahogue”
expresando sus pensamientos y emociones negativas
para dirimir el dolor.
Es decir, la intervención en crisis, puede resultar ia-
trogénica, y darse un fracaso empático si se dirige la
intervención a “aumentar la realidad de la pérdida” a
través de la “ventilación emocional”, o a confrontar con
una realidad que aún no se está preparado para
abordar. «Insistir en que los pacientes deben en-
frentarse a la realidad de sus situaciones o expresar
sus sentimientos puede ser potencialmente perjudicial»
(8)
. Si una víctima no necesita hablar y se le fuerza a
hacerlo, puede llegar a sufrir una traumati- zación
secundaria.
Como respuesta del interviniente en la situación crítica
ante la incredulidad y la negación, el silencio puede ser
una herramienta de información apropiada, ya que en
ocasiones reafirma al doliente en la reflexión que
plantea, y en este sentido puede despejar sus dudas,
siempre que se trate de una reflexión y no de una pre-
gunta. El silencio, también puede ser una muestra de
apoyo, en especial en las situaciones muy emotivas en
las que posiblemente no haya nada que decir, y mucho
más adecuado que cualquier “frase hueca”,
29 año: 2012 - n°: 01
 Psicología de urgencia y emergencias: ¿mito o realidad?
Cavanillas de San Segundo, Mercedesl. Martín-Barrajón Morán, Pedro.
puede ser el silencio acompañado de una mirada, ha-
ciendo entender que estamos ahí, y que la persona en
situación de crisis cuenta con nuestro apoyo (9).
Ante este tipo de respuestas (negación/evitación),
existe cierta equivocidad, relacionada con la predicción
del desarrollo de un duelo complicado, o la necesidad
de apoyo psicológico posterior, cuando la “víctima”, -en
un momento inmediato postrauma- muestra señales de
aturdimiento o choque y, como consecuencia, emite
conductas encaminadas a disminuir el sufrimiento
asociado a los recuerdos de lo sucedido: ocuparse de
los demás, rumiaciones obsesivas sobre las
circunstancias del evento estresante, incredulidad o
negación... Las investigaciones empíricas demuestran
que los individuos que reaccionan menos intensamente
tras el trauma tienen más éxito en el procesamiento
emocional posterior. (10)
Éstas últimas (incredulidad y negación), denotan las
dificultades en la capacidad reactiva y de aproximación
a la realidad. Sin embargo, protegen de las emociones
negativas, y se mantienen porque reducen la
disonancia cognitiva que se deriva de la sobreesti-
mulación que genera el tener información relativa al
trauma, que es incompatible con las creencias nu-
cleares sobre que el mundo es benevolente, seguro,
ordenado y predecible, y las personas somos valiosas y
capaces de cuidar de nosotros mismos y de los
nuestros(11)
Si evitación y negación, se instauran como resultado
del intento de adaptación a la pérdida (superando la
función adaptativa inicial), entonces predicen un duelo
complicado, pero para determinar si una respuesta de
afrontamiento es o no efectiva, no son la intensidad,
frecuencia o incidencia, las que lo “determinan”, sino su
eficacia en la integración de la pérdida.
Por ejemplo: La “negación” al recibir un diagnóstico de
enfermedad mental crónica (“yo no tengo esqui-
zofrenia, esos son los que salen por televisión que
roban y matan, y yo no he hecho eso nunca...), puede
tener la función de “preservar” la autoestima, y puede
resultar “útil” como estrategia de afrontamien- to inicial,
sin embargo, si se mantiene en el tiempo, dificulta: la
adherencia al tratamiento psiquiátrico, el ajuste
farmacológico y de expectativas de rehabilitación
psicosocial y laboral, que pueden conducir a una
reagudización de síntomas psicóticos.
Los cambios emocionales producidos por algún suceso
vital estresante, elevan el nivel de activación y
desencadenan la búsqueda de una explicación causal.
Suele haber una interpretación del suceso, y una
búsqueda de sentido del mismo, y en este sentido, es
habitual encontrar un «responsable» (de las voces en
el caso de pacientes con alucinaciones auditivas -por
bizarras que sus atribuciones sean-, de las
circunstancias que rodean el suceso súbito e in-
esperado, de “la cuota de responsabilidad personal” en
la muerte violenta de un familiar., etc.).
LexArtis adHoc. International ScientifícJournal
<<Si observamos las cosas buenas o malas que les
suceden a los demás, existe una tendencia a la bús-
queda de explicaciones; y si la gente las busca con
suficiente energía, las encontrará, o las fabricará» (12)
En ésa búsqueda de explicaciones habitual ante
situaciones traumáticas, modificar la interpretación de
lo sucedido suele ser más «fácil» (“¿por qué a mí?,
¿qué he hecho yo para merecer esto?, si no le hubiese
dejado solo, no se habría suicidado., ¿y si.?”), que
cambiar o modificar las creencias nucleares o
supuestos básicos.
Cuando alguien padece una experiencia traumática,
sus ideas sobre el mundo y sobre sí mismo son
puestas en tela de juicio. La víctima o superviviente,
deberá reinterpretar el trauma de manera que resulte
menos amenazante o bien modificar sus creencias
previas. El crecimiento después de un trauma sólo es
posible si los esquemas son “sacudidos”. (6)
Concluir “es culpa mía”, permite seguir creyendo que
cualquier acontecimiento puede explicarse y contro-
larse, y de esta manera, conservar las creencias sobre
la predictibilidad, la seguridad, y la confianza en el
mundo y en los demás. “Si es culpa mía, llevaré mucho
cuidado para que no se repita en el futuro y todo vaya
bien”. (13)
En este sentido, cabe afirmar, que preferimos sentirnos
culpables, a sentirnos indefensos...
PRIMEROS AUXILIOS PSICOLOGICOS
Los Primeros Auxilios Psicológicos son considerarlos la
“intervención en crisis de mejor elección” para res-
ponder a las necesidades psicosociales de personas
afectadas por desastres o actos de terrorismo. (14)
Los Primeros Auxilios Psicológicos (P.A.P.), serán el
conjunto de estrategias puestas en marcha de manera
inmediata por los intervinientes tras un suceso crítico y
que están orientadas a prevenir o disminuir
consecuencias negativas en la salud mental de los
afectados.
Están diseñados para reducir a corto y largo plazo la
angustia inicial producida por eventos traumáticos y
para promover el funcionamiento adaptativo y las
habilidades de afrontamiento. Existe consenso entre los
expertos en salud mental ante situaciones de crisis, en
que estos elementos constituyen maneras efectivas de
ayudar a los sobrevivientes a manejar la angustia y las
adversidades después de un desastre, y a identificar
quiénes podrían requerir servicios adicionales. Los
P.A.P., son comparables en dos aspectos a la
Reanimación Cardiopulmonar (RCP): ambos pueden
realizarlos un amplio abanico de intervinientes
adecuadamente formados, y en lo que se refiere a una
utilidad específica para una situación concreta; (en
caso de precisar ayuda más especializada, se recurre a
los profesionales cualificados).
30 año: 2012 - n°: 01
 Psicología de urgencia y emergencias: ¿mito o realidad?
Cavanillas de San Segundo, Mercedesl. Martín-Barrajón Morán, Pedro.
La intervención en P.A.P., tiene pues varias finalidades:
explorar e instruir, pero también suponen una
intervención preventiva, y sus objetivos son:
• Intentar restablecer el nivel de funcionamiento
previo al suceso: colaborando en la solución de
problemas inmediatos., intentando calmar a la
víctima...etc.
• Minimizar el impacto psicológico: reducir sin-
tomatología somática traumática.
• Disminuir la probabilidad de aparición de
psicopatologías: resignificación de síntomas,
reestructuración cognitiva breve, evitar la di-
sociación en el momento inmediato, facilitar la
“narrativa ordenada” del suceso para su inte-
gración posterior.
Prevenir el riesgo de pérdidas de vida y/o reducir la
mortalidad: ayudando a establecer conductas
adaptativas, evitar la “deambulación” que puede pro-
vocar más víctimas, conductas autolesivas..., etc.
Entre un 8- 10% de las personas en duelo desarrollan
una patología. En España, hay aproximadamente
100.000 defunciones anuales por cáncer, según el
índice de duelo o grief index (6) hay un promedio de 6
personas afectadas por muerte; lo que supone que
cada año tendríamos unos 60.000 nuevos casos de
duelos complicados en nuestro país, sólo por procesos
oncológicos (6)
Si a esto le añadimos que: el 57% de las víctimas de
agresión sexual, el 54% de las de violencia de género,
el 50% de las víctimas de terrorismo, el 33,3% de las
personas que reciben un diagnóstico de enfermedad
grave, y el 12,3% de las víctimas de accidente de
tráfico; desarrollan un trastorno de estrés postraumático
(TEPT), -los índices más altos corresponden a aquellos
sucesos que son provocados deliberadamente por el
ser humano, y aquellos que son reiterados y
permanecen el tiempo, respecto a acontecimientos
“fortuitos”, como desastres naturales-. (5), sin contar con
otro tipo de víctimas como: heridos por arma de fuego o
arma blanca, atropellos, familiares de pacientes
suicidas u otras muertes súbitas, secuestros con y sin
robo o agresión, catástrofes naturales, etc., la
necesidad de los primeros auxilios psicológicos se hace
patente en este tipo de situaciones.
Pero el duelo patológico o el desarrollo del TEPT no
son las únicas patologías que pueden aparecer como
consecuencia de una situación “traumática”, en mayor
o menor porcentaje pueden darse también las
siguientes:
• Diferentes trastornos de ansiedad.
• Depresión -hasta un 47,6% en víctimas de vio-
lencia de género- (15)
• Abuso o dependencia de sustancias.
• Disfunciones sexuales.
• Trastornos del sueño.
• Trastornos somatomorfos.
LexArtis adHoc. International ScientificJournal
• Trastornos gastrointestinales.
• Trastornos adaptativos.
• Descompensación de trastornos de personalidad
premórbidos.
• Modificaciones permanentes de la personalidad
(suspicacia, hostilidad, dependencia emocional).
• Aislamiento social.
• Conductas hetero/ autoagresivas (suicidio o
ideación suicida).
Sin embargo, a pesar de la contundencia de los datos
anteriores, es importante reseñar que no todos los
acontecimientos negativos generan un trauma, ni todas
las personas expuestas a una situación traumática
desarrollan sintomatología psicopatológica.
El desarrollo de sintomatología psicopatológica de-
pende de dos tipos de factores:
• Factores protectores: buena autoestima, ade-
cuada gestión emocional, alto apoyo social
percibido, proyecto de vida activo, aficiones
gratificantes, un estilo de vida equilibrado ocio-
trabajo- familia, aceptación de las propias limi-
taciones, una actitud positiva ante la vida, un
afrontamiento adecuado de la vida cotidiana, etc.
• Factores de riesgo: que indican que hay un
mayor riesgo de aparición de psicopatología
(psicopatología previa, presencia concomitante
de otros problemas vitales: económicos, labora-
les, de pareja, familiares, escaso apoyo social,
secuelas físicas graves, capacidad de afronta-
miento pretraumática deficitaria, hijos pequeños a
cargo, inmigración en situación irregular, otras
pérdidas recientes o múltiples traumas (7), etc.
Teniendo en cuenta las estadísticas mencionadas, no
es menos cierto, que también un porcentaje altísimo de
víctimas de accidente de tráfico por ejemplo, (hasta un
87,7%), no desarrolla un TEPT como consecuencia del
accidente.
Haciendo una comparativa de estos casos con la
medicina extrahospitalaria, la probabilidad de reanimar
a una persona en parada cardiorrespiratoria por
sobredosis de cocaína, es mucho menor y sin em-
bargo, dichos profesionales invierten hasta el último de
sus recursos por reanimar al paciente.
Algunos estudios muestran que la mayoría de casos de
TEPT, se resuelven por sí solos entre el primer y el
cuarto mes(11). Solomon y Green(11) consideran que en
desastres naturales, la mayoría de síntomas han
desaparecido espontáneamente a los 16 meses, salvo
cuando hay una amenaza vital extrema o una
destrucción y duelo masivos. Esto apoyaría la idea de
que la mayoría de estos síntomas constituyen una
adaptación normal (frente una situación anormal) del
cuerpo humano, ante una agresión externa de extrema
gravedad, y que su medicalización en estas primeras
fases es un error. (11).
31 año: 2012 - n°: 01
 Psicología de urgencia y emergencias: ¿mito o realidad?
Cavanillas de San Segundo, Mercedesl. Martín-Barrajón Morán, Pedro.
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32 año: 2012 - n°: 01
 M odelos de intervención
psicosocial en situaciones de desastre
por fenómeno natural1
Models of Psychosocial Intervention in
Disaster Situations by Natural Phenomenon
Cristian David Osorio Yepes2
y Victoria Eugenia Díaz Facio Lince3
Recibido: 21- Mayo-2012 • Revisado: 20-Septiembre-2012 • Aprobado: 03-Octubre-2012

Resumen
El artículo presenta los resultados obtenidos en la
investigación documental Estado del arte: Modelos
de intervención psicosocial en situaciones de desastre
por fenómeno natural, publicados en Latinoamérica y
España entre 2000 y 2011, cuyo interés fue recopilar
las publicaciones que se han realizado en los
contextos de referencia para hallar las tendencias,
las contradicciones y los vacíos que existen en el
estudio actual sobre este tema. En el primer
apartado se describe el proceso metodológico
utilizado; en el segundo, se relacionan los
resultados más relevantes según tres categorías
emergentes: conceptualización, metodologías y
técnicas de intervención psicosocial en desastres y
tipos de intervención psicosocial en situaciones de
desastre por fenómeno natural. Finalmente, se
presentan las conclusiones derivadas de los
resultados.
Palabras claves autores: Desastres, Emergencias,
Intervención psicosocial, Estado del arte.
Palabras clave descriptores: Desastres Naturales,
Investigación Aplicada, Documentación.
Abstract
This article presents the results obtained in the
documental research State of the art: Models of
psychosocial intervention in disaster situations by
natural pheno- menon, published in Latin-America and
Spain between 2000 and 2011, whose interest was to
collect publications that have been tríade in the
context of reference to find trends, contradictions
and gaps in the current study on this subject. In the
first part the methodological processes of the
research are described; the second part presents
the most relevant results in three emer- ging
categories: Conceptualization, Methodologies and
techniques of psychosocial intervention in
disasters by natural phenomenon. Finally, the
conclusions derived from the results are presented.
Key words authors: Disasters, Emergencies,
Psychosocial intervention, State of art.
Key words plus: Natural Disasters, Applied
Research, Documentation.

1. Investigación financiada por el CODI (Comité para el Desarrollo de la Investigación) de la Universidad de

Para citar este artículo.
Osorio, C y Díaz, V.(2012). Modelos
de intervención psicosocial en
situaciones de desastre por
fenómeno natural. Revista de
Psicología Universidad de Antioquia,
4 (2), 65-84.
Antioquia en la convocatoria para apoyar trabajos de pregrado, 2011.
(GIPSYP) de la Universidad de Antioquia. Medellín - Colombia
cristian.osorio@psicologos.com
psicología social y política (GIPSYP) de la Universidad de Antioquia.
Medellín - Colombia
vdiazfaciolince@gmail.co
 Vol. 4. No. 2. Julio Diciembre de 2012
Introducción
Los desastres por fenómeno natural constituyen uno
de los problemas sociales más relevantes del
mundo contemporáneo debido a que, en su
mayoría, son provocados por acciones humanas,
directas o indirectas, y sus consecuencias des-
bordan los recursos materiales y emocionales de
una comunidad, al punto de dejar secuelas que
pueden dificultar el desarrollo de los individuos que
la conforman. Ante los desastres, las sociedades se
ven abocadas a restaurar el tejido social en todas
sus dimensiones. Pero, ¿es posible pensar en una
recuperación integral asistida desde las instituciones
y los profesionales? ¿Cuáles son los alcances o
limitaciones de esta recuperación?
Desde que la Asamblea de la ONU declaró los
noventa como la década internacional para la
reducción de los desastres naturales, con el objetivo
de “promover un desarrollo tecnológico adecuado y
suficiente para poder prevenir las consecuencias
indeseables que, con frecuencia, los desastres
naturales tienen sobre las poblaciones afectadas”
(San Juan, 2001, p. 7), los países desarrollados,
66 como los países en vía de desarrollo, modificaron
sus normatividades y destinaron recursos
económicos, humanos, tecnológicos y operativos
para su prevención e intervención. Sin embargo,
estas acciones no han sido suficientes. Los
desastres por fenómeno natural tienden a aumentar
en número, lo cual implica que exista mayor
demanda de ayuda que oferta para el
restablecimiento de las comunidades afectadas, y
que los recursos destinados para la prevención y
atención sean cada vez insuficientes.
Además, la recurrencia de ‘pequeños’ desastres
hace que la sociedad visualice menos la necesi-
Universidad de Antioquia
“Los desastres por
fenómeno natural tienden a
aumentar en número, lo cual
implica que exista mayor
demanda de ayuda que
oferta para el
restablecimiento de las
comunidades afectadas”
dad de ayuda, no sólo en la atención sino en la
recuperación de las poblaciones damnificadas;
contrario a lo que sucede en desastres de mayor
magnitud. Es el caso de Colombia, en donde:
En los últimos 30 años, los desastres de menor
escala pero recurrentes han generado daños
equivalentes a 2.227 millones de dólares y han
dejado más de 9.000 muertos, 14.8 millones de
personas afectadas, 89.000 viviendas destruidas y
185.000 averiadas y cerca de 3 millones de
hectáreas de cultivos deteriorados (Ministerio de
Protección social [República de Colombia], 2010,
p.13).
Es así como el enfoque psicosocial cobra especial
importancia, pues, más allá de constituir una
respuesta humanitaria, corresponde a un conjunto
de acciones —metodologías, técnicas y
experiencias sistematizadas— desarrolladas por
profesionales y promovidas en su mayoría por
gobiernos y organismos internacionales, que buscan
influir positivamente en contextos sociales de alta
vulnerabilidad.
La búsqueda de antecedentes sobre el tema
específico de la intervención psicosocial en de-
sastres naturales evidenció que, en el contexto
nacional, poco se integra este tipo de trabajo a la
labor que ejercen los organismos e instituciones
encargadas de la prevención, atención y
 R€e vista
Universidad d
de
Psicología
Antioq ui

recuperación en emergencias y desastres, tanto

desde el punto de vista de los damnificados o
sobrevivientes, como desde los equipos de rescate
que día a día se enfrentan a eventos con gran
potencial de daño físico y emocional. En esta
misma línea, no se encontró una propuesta
consolidada desde el enfoque psicosocial que
aporte a la atención y recuperación de los dam-
nificados por desastres en Medellín y su Área Me-
tropolitana. Desde una perspectiva psicológica, la
modalidad más común de intervención es por medio
del trabajo voluntario o de la atención clínica
individual, en la mayoría de los casos desarticulada
de los procesos comunitarios.
Con base en lo anterior, surgió el interés de
rastrear, estudiar y contrastar las publicaciones,
nacionales e internacionales —particularmente en
Latinoamérica y España— sobre prevención,
atención y recuperación en situaciones de desastre
por fenómeno natural desde un enfoque
psicosocial. Lo anterior con el ánimo de construir un
referente documental crítico que pueda aportar,
posteriormente, al análisis, la formalización y la
implementación de estrategias de intervención
frente a desastres por fenómeno natural recurrentes
“En total se revisaron 40
modelos y experiencias
documentadas de
intervención psicosocial en
situaciones de desastre, de
los que se seleccionaron
30 como muestra, a partir
del criterio de saturación
teórica”
da en las unidades documentales, y en la teoría
fundada para nutrir el conocimiento mediante la
construcción de nuevas abstracciones, a partir de la
comparación entre los contenidos (Galeano, 2004).
Como soporte metodológico se aplicaron las fases
del estado del arte: preparatoria, descriptiva,
interpretativa por núcleo temático, de construcción
teórica global y de teorización global, de extensión
y publicación (Hoyos, 2000), con el fin de registrar,
compilar y relacionar las fuentes actuales sobre el
tema en cuestión; y se empleó el software de Atlas-
ti como herramienta para el análisis de los datos.
67
V______

en nuestro contexto nacional y local. En total se revisaron 40 modelos y experiencias

1. Metodología
Para alcanzar el objetivo formulado en la presente
investigación: realizar un estado del arte sobre
experiencias sistematizadas o modelos
intervención psicosocial en situaciones de desastre
por fenómeno natural, publicados en Latinoamérica
y España entre 2000 y 2011, se utilizó la estrategia
cualitativa de investigación documental, la cual se
apoya en la hermenéutica para interpretar una
realidad social registra-
documentadas de intervención psicosocial en
situaciones de desastre, de los que se selec-
cionaron 30 como muestra, a partir del criterio de
saturación teórica. Se delimitaron los datos desde
un punto de vista temporal y contextual: la primera
de delimitación correspondió a las publicaciones
hechas entre los años 2000 y 2011; la segunda, al
contexto latinoamericano y España.
Las unidades de documentación correspondieron a
publicaciones virtuales promovidas, desarrolladas y
validadas por: 1) Organismos internacionales de
cooperación y desarrollo, 2) Políticas nacionales y
gestiones gubernamentales de

Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Departamento de Psicología

Bases de datos especializadas 18 45%

Bases de datos genéricas 2 5%

Bases de datos universitarias 4 10%

Gubernamentales 3 8%

Organizaciones internacionales 28%

11
Revistas especializadas 1 2%
Sin ubicación
1 2%

Total 40 100%

En cuanto al criterio de temporalidad, se encontró una relativa uniformidad en las

publicaciones. Se evidenció una caída notoria de publicaciones entre los años 2004-2005,
a pesar de la fuerte oleada de huracanes en Centroamérica y el Caribe. A su vez, la
frecuencia más alta de publicaciones, ubicada en 2010, no fue suficientemente significativa
en contraste con la gran cantidad de desastres que durante dicho año afectaron a los
países de referencia. Según la Comisión Económica para América Latina (CEPAL, 2010),
ocurrieron en total 98 desastres naturales en América Latina, en los cuales hubo 225.684
muertos y 13.868.360 de personas afectadas; entre ellos se destacan los terremotos de
Haití y Chile. Adicionalmente, en el momento del rastreo no se encontró aún información
documentada sobre el fenómeno de La Niña que afectó a Suramérica, especialmente a
Colombia, con

Universidad de Antioquia
 País
Publicaciones Con cooperación Total
Porcentajes
nacionales internacional publicaciones

Bolivia

Chile 4
1

1
1

5
2%

13%
R€e vista
Universidad d
de
P
sicología
Antioq ui
Colombia 3 4 7 18%
Costa Rica 1 2%
1
Cuba
2 la
2 denominada Ola invernal 2010-2011.
5%

Ecuador
“Según la Comisión 1 Por
1 último, se encontraron
2% dos unidades
El Salvador
Económica para América 2 documentales
2
5% fecha (s.f.) y se tomó
sin
España Latina (CEPAL,
3 2010), el
3 caso de un modelo
8% publicado en 1999
México el análisis,5%
ocurrieron2en total 98 para
2 dada la recurrencia de
Panamá 5%
desastres naturales en2 su
2 citación en las fuentes seleccionadas.

Perú América Latina,

3 en los cuales
2 5 13%
Dominicana Con respecto a 2%
la delimitación geográ-
hubo 225.684 muertos 1y 1
Venezuela fica, el país con5%
más publicaciones en
13.868.360 2de personas 2
Globales la muestra seleccionada
15% fue Chile, con
afectadas...” 6 6
Total cinco
40 modelos,100%
mientras que Costa Rica
20 20
es el de menor número. Se evidencia que
Colombia es el país de la muestra que más recurre a la cooperación internacional,
con una cantidad de cuatro publicaciones bajo esta modalidad. Esto puede dar
cuenta de dos aspectos que ameritarían un mayor análisis: el primero de ellos
sugiere que la destinación de recursos del presupuesto nacional para la gestión
del riesgo en información a los ciudadanos y entre las distintas instituciones del
Estado en el tema de desastres es baja, por lo cual se recurre a la esfera interna-
cional. El segundo plantea la posibilidad de que no se articulen esfuerzos entre los
sectores público, privado y académico para la documentación de experiencias o la
publicación de modelos de intervención psicosocial, adaptados a las necesidades
de la población local. (Tabla 2)

Tabla 2. Cantidad de publicaciones por países

69

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de febrero de 2010 en Chile: crónica de una experiencia.

37 Loubat, M.; Fernández, A. M. y Morales, M. (2010). La Experiencia de Peralillo: Una Intervención Psicológica
para el Estado de Emergencia.

38 Marín, H. (2011). Modelo de apoyo psicosocial en emergencias, desastres y catástrofes intervenciones

psicosociales en el terremoto y rescate minero, Chile 2010.
León J.; Pech J.; Ramos R.; Castillo T y Carrillo C. (s.f.). Manual de Prevención. Yucatán: Secretaria de Salud.
39

Navarro, V. R. (s.f.). Manual para la preparación comunitaria en situaciones de desastre. Capítulo 6. Salud
40
mental.

2. Resultados
2.1 Conceptualización
2.1.1. Concepto de desastre
Existe mucha divergencia con respecto a la conceptualización de los desastres por
fenómeno natural. Por una parte, han sido definidos en términos de su magnitud, y a partir
de allí se ha utilizado el término de catástrofe para hacer referencia a un desastre de
consideraciones mayores, que logra desbordar la capacidad de res-

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puesta de una región o país. Por otra, algunas
definiciones se centran en el agente causal, es
decir, si son de origen antrópico o no antró- pico.
Otros acercamientos, según López-Ibor (2004), “se
dan en torno a la dimensión y la naturaleza del
impacto (localización, número de afectados), a su
presentación (si fue súbito, gradual o crónico), a su
curso (agudo, sostenido, recidivante) o al grado de
preparación de la comunidad” (p. 4).
En términos generales, no se encontraron con-
sensos en la denominación. Algunos modelos usan
los términos emergencia, desastre y catástrofe para
discriminarlos según la magnitud; tal es el caso de
OPS (2005). Sin embargo, la mayoría usan los
términos indistintamente. Algunos modelos usan
definiciones causales y otros caracterizan
fenómeno según sus componentes de afectación.
Es así como, con respecto al material analizado, los
desastres se pueden conceptualizar en relación con:
1. Un factor precipitante cuya característica es
un fenómeno producido por múltiples variables,
la mayoría ocasionadas directa
indirectamente por el ser humano, es decir, el
72
desastre como consecuencia del rompimiento
del equilibrio entre una población y su entorno.
2. Unos efectos, consecuencias e impactos
que desbordan la capacidad o los recursos de
un grupo de individuos previamente
organizados.
3. Una necesidad manifiesta de
externa, la cual se puede resumir
supervivencia, restablecimiento y recuperación.
Si bien desde el punto de vista conceptual se
encontró una tendencia a diferenciar los
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desastres según su origen, el tipo y grado del daño
material y el impacto en las poblaciones, se encontró
una tendencia a no diferenciar la atención desde el
punto de vista metodológico. La mayoría extrapolan
técnicas y metodologías de intervención para los
distintos casos, dando prioridad a una recuperación
de las poblaciones desde un enfoque humanitario.
Por ejemplo, el Manual de apoyo y guía de
procedimientos en salud mental (De Santacruz,
Medina y San- tacruz, 2003) relaciona algunas
experiencias que se han desarrollado en casos de
conflictos armados y desestima las particularidades
en los desastres por fenómeno natural: “En las
estrategias de abordaje psicosocial parece que no
hay grandes diferencias entre lo que se hace en los
desastres naturales y las actuaciones en casos de
el
conflictos armados y desplazamientos poblacionales
o lo que se denomina como emergencia compleja”
(p.73).
2.1.2. Concepto de salud mental y
enfoque psicosocial
En términos generales se encontraron múltiples
perspectivas en la concepción de lo psicosocial y la
o salud mental en relación con los desastres. La
mayoría de ellas se limitan a una mirada pragmática
que no ahonda en la conceptualización. Gran
cantidad de modelos utilizan, sin definir, los términos
psicosocial y salud mental.
Los enfoques de salud mental encontrados en las
unidades documentales se basaron en modelos de
desarrollo humano, biológicos-epidemioló- gicos y
comunitarios. En la última década se ha hecho
énfasis en un concepto de salud mental integral que
ayuda ha pasado de lo individual a lo colectivo y del déficit
en: a las potencialidades. Esto ha acercado a los
profesionales de la salud con los profesionales de
las ciencias sociales, inter-
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vinientes en situaciones de desastres (Concepto de

Salud mental y apoyo psicosocial, Comité en relación con los
Permanente entre Organismos [IASC], 2007), conceptos de salud mental y
aunque en la mayoría de los modelos revisados no enfoque psicosocial, si bien
se precisan claramente las dimensiones psicológica se ha pasado de una noción
y social en situaciones de desastre. Por ejemplo, en epidemiológica de salud
OPS (2003) se destaca una dimensión psicológica mental a una concepción de
de lo psicosocial y en el documento Bases para la oportunidad-bienestar-
implantación de un protocolo de atención de resiliencia, en términos
carácter psicosocial y emocional a grupos de
generales estos enfoques
población afectados por desastres (2002, sección
aparecen disgregados de la
Dimensiones de la intervención psicosocial) se hace
práctica.”
más énfasis en una dimensión comunitaria.

Se encontró, además, una ligera tendencia a

delimitar lo psicosocial como un tipo de intervención
y en otros casos como una forma de atención o de
apoyo. Sin embargo, en la mayoría de las fuentes se
usa de manera indistinta dicho acercamiento.
Se evidenció también una estrecha relación entre el
término salud mental comunitaria y el concepto de
enfoque psicosocial. Es el caso del modelo Brigadas
Psicológicas de la Pontificia Universidad Católica del
Perú (2008), el cual habla de una salud mental
comunitaria que “busca construir propuestas
multidisciplinarias y concertadas que favorezcan la
convivencia y transformación social a través del
fortalecimiento de las capacidades locales y del
sentido de comunidad, del empo- deramiento, la
participación y la articulación de acciones” (p. 31).
No obstante, se encontró escasa información sobre
la aplicación de modelos comunitarios en
situaciones de desastre con metodologías de
investigación-acción participa- tiva en los países
referenciados.
Finalmente, en relación con los conceptos de salud
mental y enfoque psicosocial, si bien se ha pasado
de una noción epidemiológica de salud
mental a una concepción de oportunidad-bien-
estar-resiliencia, en términos generales estos
enfoques aparecen disgregados de la práctica. Es
decir, generalmente no están integrados con las
acciones que deben cumplir las instituciones, los
profesionales y las comunidades en situaciones de
desastre por fenómeno natural. Así, se encontraron
por un lado las experiencias documentadas de
intervención y, por el otro, las teorías o los modelos
de intervención. Por tal razón, no se pudo constatar
hasta qué punto las experiencias documentadas
modifican o aportan a la construcción de modelos 73
de intervención en situaciones de desastre.
2.2 Tipos de intervención
psicosocial
2.2.1. Intervenciones
basadas en el tiempo
Con respecto a las intervenciones que hacen
énfasis en el tiempo —antes, durante y después del
desastre—, se observó un interés en desligarse de
la afectación material, basándo-

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se en la respuesta desde dos puntos de vista
temporales: por un lado, dando prioridad a las
reacciones o consecuencias de la población frente
al desastre; y por el otro, a las acciones que pueden
realizar los profesionales desde un
institucional.
Los modelos que dan prioridad al factor tiempo
establecen acciones y estrategias de intervención
según fases, etapas o períodos, las
representan la evolución del desastre en distintos
momentos: “Los tipos de respuesta que son
ofrecidos deberán cazar con la fase de respuestas
emocionales y las necesidades de las operaciones
de asistencia en desastres” (Ehren- reich, J. H.;
Trabajadores en Salud Mental sin Fronteras, 1999,
p. 28). Sin embargo, se observó una complejización
de las etapas clásicas (preimpacto, impacto y post-
impacto) a sistemas combinados de fases y etapas.
Otros modelos se centran en un tipo de desastre
específico y desarrollan estrategias de acción según
los factores precipitantes de dicho fenómeno en el
tiempo. Tal es el caso del documento Preparativos
de salud para situaciones de desastres (OPS,
2005), el cual se centra en erupciones volcánicas y
74
señala las etapas de: reducción del
momentos de mitigación y prevención—, manejo del
desastre-momentos de preparación, alerta
respuesta- y recuperación —momentos
rehabilitación y reconstrucción—.
No obstante, desde la publicación del manual de
Protección de la salud mental en situaciones de
desastres y emergencias (OPS/OMS, 2003), en el
que se proponen cuatro etapas con diferentes tipos
de intervenciones: fase pre-crítica, fase de crisis,
fase post-crítica y fase de recuperación, se buscó
dar fuerza a una intervención más ligada a las
condiciones y necesidades creadas por cada
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desastre. De esta manera, y hasta el final de la
década, se hizo una transición desde una mirada
emergentista, o centrada en el fenómeno, a in-
tervenciones transversales en el tiempo, donde los
marco conceptos de integralidad y de recuperación han
tomado gran fuerza (IASC, 2007).
2.2.2. Intervenciones por niveles
cuales de acción o esferas
Se evidenció un paso de las intervenciones
centradas en la supervivencia y la recuperación
material a intervenciones basadas en niveles, las
cuales consisten en una serie de acciones mínimas
e integrales, desde distintos sectores de la ayuda
humanitaria, hacia distintos tipos de necesidades de
la población afectada.
Esto ha significado una integración de profesionales
y de esfuerzos articulados a las necesidades
concretas de la población afectada por cada
desastre. De este modo, la estrategia que se debe
llevar a cabo es la capacitación de cada grupo
interviniente, sobre el impacto y la evaluación de las
necesidades de atención a las poblaciones en
materia de salud mental y apoyo psicosocial.
La integralidad en las intervenciones está re-
riesgo-
lacionada con acciones realizadas desde dos puntos
de vista: 1) Interno: la organización de diversas
y
instituciones y profesionales en función de resolver
de
múltiples daños e impactos en situaciones de
desastre. 2) Externo: la capacidad de articular a la
comunidad afectada y demás actores sociales a los
procesos liderados por diversas instituciones, con el
objetivo de resolver sus múltiples necesidades en
una situación concreta de desastre.
El Proyecto Esfera (SCHR, VOICE, ICVA, 2004) fue
uno de los programas pioneros para impulsar

acciones humanitarias e intersectoriales en si-
tuaciones de desastre. Asimismo, la IASC (2007)
propone una pirámide y matriz de atención en
emergencias y desastres, en la que no se habla sólo
de salud mental y apoyo psicosocial, sino de
acciones o estrategias que pueden ser llevadas por
otros profesionales desde el punto de vista del
trabajo humanitario.
2.2.3. Intervenciones centradas en
las personas —enfoques
comunitarios —
Los modelos basados en este tipo de intervención
buscan empoderar a los individuos y a las
comunidades afectadas por los desastres, con el fin
de que puedan integrarse a las actividades de
ayuda y desarrollo promovidas por profesionales e
instituciones. Se encontró una fuerte tendencia a
orientar la intervención psicosocial hacia las
potencialidades y hacia la participación comunitaria.
Asimismo, se acuña el concepto de salud mental
comunitaria para integrar acciones de promoción,
prevención, atención y recuperación, a nivel
individual y colectivo, de las poblaciones vulneradas
por situaciones de desastre. El Manual de apoyo y
guía de procedimientos en salud mental (De
Santacruz y cols., 2003) plantea estrategias de
promoción y prevención para los equipos de salud,
docentes y madres comunitarias, según las etapas
de desarrollo de los individuos.
Por otro lado, se halló una tendencia a incluir
componentes pedagógicos. Por ejemplo, la Guía de
recursos pedagógicos para el apoyo socioemocional
frente a situaciones de desastre (UNESCO y
Ministerio de Educación [República de Perú] 2009),
habla de apoyo socioemocional
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“Se encontró una fuerte
tendencia a orientar la
intervención psicosocial
hacia las potencialidades
y hacia la participación
comunitaria”
a la población infantil y a la comunidad en torno a
las instituciones educativas.
2.3. Metodologías y técnicas de
intervención
Se encontraron múltiples propuestas metodológicas
y técnicas para la intervención psicosocial en
desastres, la mayoría de ellas enfocadas al momen-
to inmediato del impacto. Por ejemplo, en casos de
crisis se encontró una preferencia por el trabajo
grupal, especialmente con grupos psicoeducativos y
de apoyo emocional (OPS, 2006; OPS, 2010). En
cuanto al apoyo emocional, Ehrenreich (1999) pro-
pone técnicas enfocadas en la reducción del estrés
como: ejercicios de activación y desactivación del
estrés ante el incidente crítico, relajación, respi- 75
ración y visualización, así como técnicas narrativas
y artísticas. Baloian y cols. (2007) proponen, ade-
más de éstas, una serie de principios básicos de
intervención en crisis como son la comunicación
durante y después de las acciones de rescate o
evacuación, la distracción atencional y el Informe
sobre el manejo de crisis (IMC).
Asimismo, OPS (2002) propone algunas mo-
dalidades específicas como: Primeros Auxilios
Psicológicos —PAP—, herramientas de selección o
triage, y algunas técnicas para el manejo de estrés
como: deactivación o defusing, desmovilización o
debriefing y outreach.
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Contrario a lo anterior, en un modelo más reciente,

OPS (2006) afirma que la estrategia debriefing, “... con respecto a la
procedimiento que facilita la descarga emocional y promoción y prevención
promueve la ventilación y el recuerdo de la salud mental en
inmediatamente después de que ocurre el suceso situaciones de desastres,
traumático, no es recomendada debido a que “en los OPS (2003) recomienda
estudios de seguimiento no se ha demostrado que distintas estrategias como
evite o disminuya la morbilidad por trastornos los grupos de estudio y
mentales en los individuos tratados de esta manera” trabajo, de reflexión, de
(p. 88). apoyo, de ayuda mutua y
terapéuticos.”
Martínez y cols. (2001) hacen énfasis en una
metodología breve de intervención en crisis apoyada
en un equipo de trabajo, la cual puede derivar en
una psicoterapia breve de acuerdo a las condiciones
de la población. 2.3.1. Aspectos
Por su parte EIRD, OPS y República de El Salvador psicológicos del trabajo
(2001), proponen una estrategia de intervención en grupal
crisis para ser aplicada en entornos escolares, bajo Según Beristain y Riera (1993, citados por la
situaciones de desastre por fenómeno natural, de Dirección general de la protección civil de España,
cuya aplicación en el terremoto de El Salvador 2006) los grupos psicológicos presentan las
surgió una guía validada por UNICEF en la que se siguientes ventajas para los sobrevivientes:
desarrolla “un proceso de enseñanza participativa
1. Al estar en grupo, la persona se encuentra
de información y reflexión, organizada en ocho
menos aislada y disminuye el sentido de
sesiones y con una metodología de carácter lúdico
unicidad, de ser “especial”, que afecta fre-
76 que permite la adaptación de los niños y niñas en
cuentemente a las víctimas, lo que se asocia
situaciones de desastres” (p. 40).
también con la provisión de un sentido de
comunidad y de apoyo social.
2. Se reducen los sentimientos de estigma y
Por otro lado, con respecto a la promoción y
se restaura la autoestima.
prevención de la salud mental en situaciones de
desastres, OPS (2003) recomienda distintas es- 3. La confrontación con otros que han sufrido
trategias como los grupos de estudio y trabajo, de la misma experiencia, y que realmente saben
reflexión, de apoyo, de ayuda mutua y terapéuticos; de lo ocurrido, es más aceptable y más real. A
también las técnicas participativas y pedagógicas este respecto, muchas personas que han
como las dinámicas de grupo, los sociodramas, los padecido un trauma se sienten incomprendidas
juegos de roles, los cuentos dramatizados, los o rechazan las afirmaciones de la gente que no
talleres, las estrategias de mediación para la lo han vivido, porque éstas desconocen lo que
resolución de conflictos y los foros. eso significa en sus vidas (Pennebaker, 1994).

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4. El grupo permite un pensamiento emocional

en un contexto de apoyo y de comprensión. el principio básico de la
intervención psicológica en
5. El grupo también admite expresar las emo-
desastres naturales es tomar
ciones de forma más regulada.
a los damnificados como
6. El grupo da modelos de enfrentamiento personas con reacciones
adaptativo. normales y no como
pacientes psiquiátricos”
7. El grupo puede ayudar a los participantes a
llevar adelante cambios o buscar soluciones a
problemas comunes.
1) Proximidad: actuar lo más cerca posible, desde
Es de resaltar que no todos los grupos psicológicos el punto de vista físico, 2) Inmediatez: intervenir lo
se centran en la afectación por el evento traumático, más pronto posible, 3) Expectativas: transmitir
sino en el proceso de adaptación a la nueva expectativas positivas sobre un rápido retorno a su
realidad. Por citar un ejemplo, la palabra “ayuda rol o función anterior al evento. Esto debido a que la
mutua” representa un cambio de la perspectiva asistencia que con más frecuencia requieren las
desde la asistencia por parte de los profesionales o víctimas de un desastre se dirige más a resolver
acompañantes del proceso, hacia un interjuego de problemas prácticos e inmediatos que a
experiencias entre los afectados. intervenciones psicológicas, 4) Unidad: las víctimas
necesitan reestructurar cognitivamente las
Desde el punto de vista psicológico, según Heap
experiencias vividas y 5) Simplicidad: utilizar
(1985, citado por Dirección general de la protección
métodos sencillos adaptados a la situación de
civil de España, 2006), los procesos de ayuda
embotamiento emocional de los afectados.
mutua incluyen: la objetivación y el análisis de la
realidad, el sostén mutuo, el reconocimiento de Si bien la participación de los profesionales de la
sentimientos y vivencias escondidas, la psicología en las situaciones de desastre se
generalización de las experiencias, la búsqueda e encontró más centrada en el momento de la 77
integración de soluciones, el desarrollo de acciones emergencia, con los componentes clínicos y
comunes para enfrentar los problemas y el psicopedagógicos del trabajo grupal y la clínica
desarrollo de actividades sociales gratificantes. individual en casos de afectación postrauma, es
importante ahondar en los aportes de la disciplina a
Según Camacho, Rodríguez, Arnez y Caballero los procesos de prevención y recuperación de las
(edit.) (2007, citando a Cohen, 2000), el principio poblaciones afectadas por desastres naturales.
básico de la intervención psicológica en desastres
naturales es tomar a los damnificados como 2.3.2. Instrumentos de diagnóstico
personas con reacciones normales y no como
e investigación en desastres
pacientes psiquiátricos. Por su parte, León y cols.
(s.f., p. 17) sugieren que los principios de la
naturales
intervención psicológica en desastres son: En el primer acercamiento a la población dam-
nificada, con el fin de evaluar el impacto produ-

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cido por el evento desastroso, se identificó una
preferencia por la aplicación de cuestionarios bajo
dos orientaciones: la primera se basa en la
administración directa de dichos instrumentos a la
población; por ejemplo, Camacho y cols., (2007)
proponen una Escala de síntomas de estrés agudo,
similar al Self Reporting Questionary (SRQ), en
contraste con los cuestionarios diagnósticos pro-
puestos por Ehrenreich (1999), un listado de los
síntomas pediátricos (PSC), medida de angustia de
niños entre 4-16 años en dos versiones, el PSC-P
para cuidadores y el PSC-Y para autoaplicación de
niños entre 9 y 14 años; y el Cuestionario de
extenuación personal del voluntario.
La mayoría de estos instrumentos no están
validados para la población latinoamericana, o bien
están desactualizados con respecto a los cambios
que cada generación ha vivido. Por ejemplo, el
Cuestionario de auto-evaluación —por sus siglas en
inglés Self Reporting Questionary— fue propuesto
por la OMS en la década de los 70, con la intención
de ser usado en adultos y jóvenes mayores de
quince años, para medir la angustia psicológica
general después de vivir una situación traumática.
Igual sucede con otros instrumentos que sirven
78 como apoyo diagnóstico para establecer el grado de
afectación o resiliencia de una comunidad en
situaciones de desastre, y frente a los cuales es
importante que se realicen estudios sobre los
criterios de validez y de efectividad en relación con
las condiciones de la población latinoamericana.
La segunda orientación se dirige a cuestionarios
diligenciados por los profesionales intervinien- tes.
Algunos modelos (OPS, 2005; OPS, 2006; OPS,
2007) proponen la hoja de registro para la
Evaluación preliminar de los daños y análisis de las
necesidades en salud mental (EDAN), la cual tiene
una orientación comunitaria y está
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compuesta por cuatro grupos de preguntas: A)
Listado de factores de riesgo —evaluación cua-
litativa—; B) Listado de factores protectores; C)
Listado de recursos disponibles en el lugar y D)
Listado de necesidades.
Otros modelos se centran en la aplicación de
instrumentos para el diagnóstico de la población
infantil bajo un contexto de desastre (Labra, 2008;
EIRD, OPS y Rep. de El Salvador, 2001).
Por su parte, Baloian y cols., (2007) proponen fichas
para el registro de información en la atención
psicológica individual y grupal en casos de
desastres, entre los cuales se establecen efectos
cognitivos, emocionales, conductuales y fisiológicos
como criterios para la derivación.
Asimismo, el concepto médico de “triage” es
utilizado en momentos de crisis, donde la derivación
hacia especialistas es prioritaria. Campos-Santelices
(2004, retomando a Fauman, 1995) propone las
categorías de Emergencia, Aguda y No aguda, para
la evaluación de urgencias médico-psicológicas por
parte de profesionales en distintos momentos del
desastre.
Otros modelos destacan herramientas diseñadas
para desastres específicos y que se pueden adaptar
a otras experiencias. El Ministerio de salud pública y
asistencia social de República Dominicana y la OPS
(2010), después del terremoto de Haití, presentan
un conjunto de cuestionarios y planillas aplicados a
la intervención psicosocial, entre los que se destaca
un Cuestionario para establecer el nivel de
afectación emocional de profesionales de la salud
mental y la percepción de la atención institucional en
el desastre.
Similar a los instrumentos para el diagnóstico, la
mayoría de las investigaciones en desastres se han
orientado desde enfoques cuantitativos en
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Psicología
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fenómeno natural, publicados en Latinoamérica y

“... la mayoría de las España entre el 2000 y 2011, permitió resaltar la
investigaciones en desastres importancia que la sistematización de experiencias
se han orientado desde y la documentación de modelos para profesionales,
enfoques cuantitativos en los comunidades damnificadas por desastres y la
que se hace uso de métodos sociedad en general.
estadísticos y se busca
De la recopilación y el estudio de los modelos y
determinar la influencia
experiencias revisados emergen cuestionamien- tos
de los desastres naturales
sobre la preparación que las comunidades y los
en los seres humanos,
gobiernos tienen para enfrentar estas situaciones.
desde un modelo médico-
Así, se evidencia que no obstante los esfuerzos de
epidemiológico...”
la cooperación internacional por procurar acciones
en materia de gestión de riesgos en desastres, el
incremento de su ocurrencia y el costo que
los que se hace uso de métodos estadísticos y se
representa para los gobiernos y la adopción de
busca determinar la influencia de los desastres
enfoques preventivos frente a otras necesidades
naturales en los seres humanos, desde un modelo
sociales hacen que en muchos países de
médico-epidemiológico: tomar muestras, obtener
Latinoamérica, la atención se siga orientando hacia
datos, aplicar encuestas, etc. Así, Noji (ed. OPS,
la respuesta y, en corta medida, a la recuperación.
2000) afirma que las investigaciones se han dirigido
principalmente a “asuntos claves como los métodos Si bien dichas experiencias son lideradas, en la
de tratamiento, la respuesta inmediata y las mayoría de los casos, por instituciones u orga-
variaciones en la respuesta de grupos étnicos o nismos independientes, es importante precisar que
culturales, que tienen implicaciones directas en la la responsabilidad de la atención a las poblaciones
recuperación y en la prestación de servicios” (p. damnificadas es de los gobiernos y su
104). institucionalidad. El éxito de su aplicación depende,
en gran medida, de la voluntad política y de la
Aunque esto ha significado grandes avances, sobre
destinación de recursos hacia el empoderamiento
todo para determinar las posibles reacciones e
de las poblaciones, en términos emocionales y
impactos individuales o colectivos en situaciones de
cognitivos para enfrentar estos eventos; esta
desastres, “todavía son pocas las pruebas
situación no se da en todos los casos debido al
científicas de cuáles son los apoyos a la salud
protagonismo que aún sigue teniendo la
mental y al bienestar psicosocial más eficaces en
recuperación material y la dificultad para articular
situaciones de emergencia” (IASC, 2007, p. 2).
esfuerzos en distintos niveles hacia una
recuperación integral.

3. Conclusiones Se encontraron múltiples perspectivas para las

nociones de salud mental y enfoque psicosocial,
El estado del arte sobre modelos de interven-
aplicadas a situaciones de desastre por fenómeno
ción psicosocial en situaciones de desastre por
natural. Esto permite concluir que la

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alta ambigüedad en su conceptualización puede
dificultar la operatividad de las acciones y la
delimitación de las funciones para el personal que
interviene en los distintos momentos de un desastre.
Del mismo modo, en la mayoría de los modelos
revisados no se definen alcances claros de lo que
una intervención con enfoque psicosocial pretende.
Es claro que en todos los casos la acción de
cualquier profesional en función de la ayuda hu-
manitaria debe estar acompañada de un marco
institucional, razón por la cual es necesario que los
administradores estén también sensibilizados en la
importancia de la atención en salud mental y en la
recuperación emocional de las personas.
En este sentido, no existen consensos acerca de los
alcances de lo psicosocial en desastres: ¿apoyo,
intervención u acompañamiento? Si bien en la
mayoría de las fuentes es usada indistintamente la
denominación, lo psicosocial no se define
claramente y puede hacer referencia a un proceso
en el que las acciones son dirigidas a la prevención,
la atención y la recuperación de las poblaciones
después de un desastre, más allá de la posición que
asumen los profesionales intervinientes de
inserción-intervención— o colaboración —apoyo—.
Lo anterior deriva en que la integralidad en la
atención, propuesta bajo la denominación de
intervención psicosocial, se resuelva con la su-
matoria de profesionales de múltiples disciplinas en
situaciones de desastres.
En el estudio de las fuentes se evidencia un cambio
metodológico en la última década: de la delimitación
temporal —acciones antes, durante y después del
desastre—, hacia respuestas por niveles -acciones
mínimas e integrales— en desastres. No obstante,
en la práctica los alcances
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de cada intervención dependen de la situación, del
contexto sociopolítico y cultural de donde se
presente el desastre.
La mayoría de los documentos analizados están
orientados a los profesionales intervinientes. Esto
habla de la necesidad de dirigir más herramientas,
incluidas la retroalimentación de las lecciones
aprendidas, a las poblaciones en condiciones de
alta vulnerabilidad. Es allí donde un tercer tipo de
enfoque en las intervenciones ha cobrado gran
fuerza: la participación comunitaria.
Por último, el estudio permite concluir que las
investigaciones en situaciones de desastre por
fenómeno natural representan una gran dificultad,
porque al desbordarse la capacidad de respuesta,
se dificulta destinar recursos para la investigación
in-situ. El interés investigativo puede ser percibido
por la comunidad afectada, y por la sociedad en
general, como un oportunismo y no como una
oportunidad, ya que los profesionales que investigan
tienden a no brindar retroalimentación a la
comunidad —excepto en casos de investigación-
acción participativa—. De igual manera, la mayoría
de los instrumentos sugeridos para el diagnóstico y
la evaluación de la salud mental en desastres, no
están validados para nuestras poblaciones locales o
están desactualizados.
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Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Departamento de Psicología


INTERVENCIÓN EN CRISIS
PARA PACIENTES
HOSPITALIZADOS
PS. PAULA ZALAQUETT (1), DR. EMILIO MUÑOZ (2)
(1) Psicóloga Clínica, Psicoanalista. Departamento de Psiquiatría, Clínica Las Condes. Santiago, Chile.
(2) Departamento de Psiquiatría, Clínica Las Condes. Santiago, Chile.
Email: pzalaquett@clc.cl, emunozg@clc.cl
RESUMEN
El artículo presenta el modelo de intervención en crisis,
como un método útil para la asistencia psicológica en
pacientes hospitalizados. Se enfatiza en los aspectos
psicodinámicos más relevantes de esta práctica y en los
objetivos que persigue, sobre todo en cuanto a colaborar
a la mejor recuperación y alivio de síntomas somáticos y
emocionales de pacientes hospitalizados por diversas
dolencias, en el hospital general.
Palabras clave: Intervención en crisis, mecanismos de
defensa, interpretación psicodinámica, ambiente
facilitador.
SUMMARY
In this manuscript we present the crisis intervention
model as a usefull method for the psychological support
of hospitalized patients. We emphatise on the most
relevant psychodinamic aspects of this technic and in the
goals it persuits, mainly in colaborating to the better
recovery of somatic and emotional symptoms of general
hospital patients, hospitalized due to diverse causes.
Key words: Crisis intervention, defense mechanism,
psychodynamic interpretation, facilitating enviroment.
Artículo recibido: 20-08-2017
Artículo aprobado para publicación: 20-10-2017
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 835-840]
ASPECTOS TEÓRICOS GENERALES
La intervención en crisis es un método psicoterapéutico que se
caracteriza por una atención pronta y de pocas sesiones,
focalizando la atención hacia una sintomatología aguda, que
surge de la dificultad del paciente para utilizar mecanismos de
defensa adaptativos y así hacer frente a una situación que se
experimenta como una amenaza al equilibrio del yo. El objetivo es
reestablecer el equilibrio existente previo a la crisis, es decir que
la sintomatología al menos disminuya. Una intervención oportuna
en momentos de crisis aguda puede prevenir su cronicidad, de
acuerdo a Bellak y Small (1). Estos autores sugieren que la meta
más importante es evitar un funcionamiento regresivo (un regreso
a formas más infantiles de adaptación), de tal modo que se deben
reforzar las funciones del yo más autónomas e intactas.
Según estos autores, las situaciones más críticas en la vida
pueden agruparse bajo 3 categorías:
1. Las situaciones que involucran violencia y originan temor por
la propia vida, salud y sentido de sí mismo, pérdida de autoes-
tima, pérdida de amor o de los seres amados: un accidente serio,
un asalto, violación, enfermedad grave o incidente que amenace
la vida, el efecto de las drogas, entre otros. Todos estos eventos
pueden originar el temor a perder el sentido de la identidad, temor
que frecuentemente puede acompañarse de sentimientos de
despersonalización y miedo a una desorganización del yo.
835
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 835-840]
2. Las crisis que provocan la pérdida de la autoestima, expe-
riencia de rechazo y separación son: la pérdida del empleo,
divorcio, relación amorosa desdichada, un revés financiero, la
vejez entre otras.
3. Los problemas médicos y quirúrgicos, que llevan el temor a la
muerte, la invalidez y a la desfiguración. La hospitalización, por
ende, también podría involucrar una crisis de la autoestima:
"repentinamente se es una unidad que va a ser trasladada,
volteada, inyectada, expuesta y a veces tratada insensiblemente
como para suscitar una intensa ansiedad, gran enojo o depresión"
(1).
Respecto de pacientes hospitalizados, la experiencia crítica
puede involucrar circunstancias diversas y de diferente
complejidad: Están aquellos que pueden padecer enfermedades
que implican hospitalizaciones prolongadas, con un riesgo
moderado para su vida; aquellos que padecen enfermedades que
implican gran amenaza a la vida; los que han sufrido accidentes
graves traumáticos, aquellos que son amputados o trasplantados.
Las crisis se expresan de acuerdo al impacto emocional que una
experiencia implica y puede estar condicionada de modo
proporcionalmente distinto, para cada persona. Tomando en
cuenta por un lado, el impacto del evento estresor y por otro lado,
la tensión interna que puede ser manejada o no por los
mecanismos de defensa habituales que una persona ha utilizado
durante su vida. Para comprender la reacción emocional
desencadenada, a la vez es necesario contextualizarla de
acuerdo a la biografía de cada persona. Esta contextualización le
brinda al paciente la búsqueda de un sentido a lo que está
sucediendo, que frecuentemente se relaciona con un significado
ligado a la historia de vida. Esta interpretación, que puede ser
consciente o inconsciente, marcará el sello personal con el cual
los procedimientos, la enfermedad, accidente o intervención
serán significativos emocionalmente. De este significado podrá,
por ejemplo, nacer una actitud de esperanza, desesperanza,
miedo, coraje, un exceso de vulnerabilidad que movilice muchas
veces a la ansiedad, en otras ocasiones a la culpa, rabia u otras
reacciones.
Las situaciones de crisis pueden desencadenar desde un impacto
emocional moderado hasta configurarse en algunas ocasiones,
como eventos traumáticos cuando sobrepasan las capacidades
del individuo para contener emocionalmente la experiencia.
Involucran un aumento en la vivencia de vulnerabilidad y pueden
movilizar necesidades de dependencia mayores a las existentes
previo a la crisis. Estamos considerando a personas que están
pasando por situaciones anormales asociadas a la ruptura de la
continuidad de la vida cotidiana y el sentimiento de seguridad que
implica. Las intervenciones psicoterapéuticas en situaciones de
crisis
836
pueden potenciar la movilización de modos de enfrentamiento
nuevos que impliquen un crecimiento de la persona y el desarrollo
de un equilibrio, incluso en ocasiones, mejor del precedente.
Los procedimientos médicos normales imponen al paciente una
posición pasiva en tanto debe aceptar someterse a experiencias
como ser inyectado, manipulado, lavado u otras más invasivas
aún. La vivencia de autonomía y del cuerpo propio pueden verse
comprometidos, si se conjuga con experiencias previas que
pueden tomar significados emocionales diversos. Entonces,
¿Cuánta vulnerabilidad y dependencia se movilizará? Depende
por un lado, de factores internos, es decir relacionados con la
personalidad y biografía y por otro de factores externos asociados
a la naturaleza de la causa de hospitalización y su gravedad.
El sentido de sí mismo, yo, o sentido de identidad se construye
durante la vida y posee un aspecto más consciente y otro más
inconsciente ligado, entre otros, a los mecanismos de defensa
que se utilizan. Además, el Yo, como Freud lo plantea, es en el
inicio un Yo corporal (2). Esto es de gran importancia, puesto que
las situaciones de crisis en pacientes hospitalizados están
referidas a situaciones que en menor o mayor medida pueden
comprometer el funcionamiento corporal, y por ende pueden
potencialmente también, comprometer el sentido de identidad de
una persona. Ejemplo de ello es una amputación, un trasplante, la
invalidez u otro.
Las cirugías frecuentemente involucran sentimientos de
desamparo: anestesia, "meter cuchillo", invasión del cuerpo;
temor hacia el cirujano o a la mutilación. Las variables que están
involucradas son diversas y de importancia también distinta para
cada persona, entre ellas qué órgano está afectado y cuánto
sentido de identidad se ve comprometido con él. En el caso de
enfermedad, se deberá comprender el significado simbólico con
que cada paciente la connota y su relación con ella. Con
frecuencia el órgano enfermo se puede experimentar como algo
diferente del sí mismo con el cuál se podrá establecer una
relación maternal, de rechazo u otra. Es relevante también tomar
en cuenta la identificación con personas conocidas que
padecieron la enfermedad como factor a evaluar en el significado
emocional que toma la experiencia.
Las reacciones se pueden evaluar como adaptativas o no,
tomando como referencia la proporcionalidad entre reacción y
evento, así como la duración de la reacción.
Por ejemplo, si se moviliza demasiada angustia y vivencias
depresivas que se mantienen en el tiempo más allá de la situa-
ción crítica o existe una ausencia de reacción sostenida en el
 [INTERVENCIÓN EN CRISIS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS -Ps. Paula Zalaquett y col.]
tiempo. Están también las reacciones hipocondríacas como
respuesta a un compromiso mayor de la imagen corporal, las
reacciones de dependencia emocional muy intensas o el
compromiso de la autoestima. Todos son efectos que deben
tenerse en cuenta para evaluar el impacto de la situación crítica.
Por último, se debe evaluar si existe alguna ganancia secundaria.
En ocasiones la enfermedad trae una ventaja, consciente o
inconsciente, que de existir podría retardar la recuperación de un
paciente.
LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
Como lo plantean Bellak y Small (1), de modo general la psico-
terapia se ocupa de comprender el efecto que tienen ciertas
experiencias sobre las personas. Señalan que la intervención en
crisis o psicoterapia de emergencia, a pesar de ser una
psicoterapia de menor frecuencia de sesiones, no es una
psicoterapia simple de llevar a cabo, puesto que demanda del
terapeuta el escoger el tipo de intervenciones y construir hipótesis
en menor tiempo del que se requiere para una psicoterapia a
largo plazo. En un promedio de 5 sesiones aproximadamente,
señalan: "El terapeuta debe estar atento a las comunicaciones
significativas, determinar los comunes denominadores, llenar
huecos de partes omitidas y decidir la intervención más fructífera
que tiene que cotejar sobre el avalúo de fuerzas, las
circunstancias de la vida real del paciente y condiciones del yo
del paciente... "El terapeuta no tiene tiempo para esperar que se
desarrolle el insight ("iluminación" consciente de un "algo"
previamente inconsciente) tiene un rol activo en ayudar al
paciente a crearlo, no tiene tiempo para estimular la elaboración,
debe fomentarla. Es una especialidad para el profesional
experimentado porque requiere del empleo total e inmediato de
sus capacidades.
Habiendo establecido un diagnóstico acerca de los factores que
le impiden a un paciente una mejor adaptación a la situación de
crisis, una de las técnicas fundamentales que se emplean en la
intervención en crisis es la interpretación, entendiéndola como la
sugerencia de relaciones y asociaciones entre las experiencias de
vida y sus significados emocionales ligados a la situación crítica.
Esta sugerencia, teniendo en cuenta el escaso conocimiento que
se tiene del paciente, debe ser entregada como una proposición a
ser analizada en el diálogo con el paciente y no como una
certeza. Su aproximación a la realidad emocional del paciente
será determinada por las respuestas del paciente a ella o las
asociaciones que le permita desarrollar. Esta interpretación
siempre se entregará en el marco de una conversación empática
que pone énfasis en la contención emocional. La transferencia
positiva con el terapeuta se acepta como un modo de crear
alianza terapéutica y la negativa se interpreta sólo cuando
compromete el trabajo terapéutico.
Los procedimientos básicos de acuerdo a Bellak y Small (1), se
centran en la disposición de comunicación del paciente de su
historia de vida anterior y actual; en las interpretaciones
realizadas por el psicoterapeuta del significado posible de la
sintomatología partiendo de lo más consciente para ir profun-
dizando gradualmente en la medida posible; en el insight y en la
elaboración del paciente quien aplica el recién adquirido insight a
otras situaciones para las cuales son válidos los mismos
patrones. La intervención en crisis permite a los pacientes
recuperar la función reflexiva y la posibilidad de atravesar la
situación de crisis con un sentido de mayor "agencia" (acción), en
contraposición al sólo "padecimiento" de la situación.
Es de relevancia que en la primera entrevista se estimule el relato
del paciente para conocer algunos aspectos centrales:
descripción de la sintomatología, cuando comenzó, situación de
vida en que se encuentra el paciente; si existe una historia previa
acerca de la sintomatología, hipótesis acerca de la dinámica y
estructura de los problemas del paciente, evaluación de funciones
yoicas y los modos de adaptación. Mientras mejor se comprenda
la situación de crisis y su sintomatología, relacionando
experiencias anteriores y los sucesos críticos actuales, la
preparación para escoger el tipo de intervención resultará más
efectiva.
Respecto de la valoración de los mecanismos de defensa, si son
o no adaptativos, Beresford (3) señala la importancia de evaluar
el modo en que el paciente identifica la situación de estrés o crisis
y el tipo de ansiedad que moviliza guiándose por los siguientes
aspectos a evaluar:
El paciente reconoce el estrés o no lo reconoce:
permite evaluar en qué medida los mecanismos de defensa están
actuando o interfiriendo sobre la percepción de la realidad.
El paciente considera la situación de crisis como una
parte de su vida y su forma de enfrentarla le pertenece:
asociado al sentido de agencia que un paciente puede vivenciar
respecto de la experiencia crítica versus la mayor dependencia
hacia factores externos a él. Tiene relación con evaluar el nivel de
desamparo y vulnerabilidad e impotencia cuando la crisis es
experimentada dependiendo sólo de elementos más externos.
Cuánta integración existe entre los afectos y los
pensamientos, determinando el tipo de mecanismos de
defensa utilizados.
Beresford (3), señala que existen estudios que evidencian una
mayor sobrevivencia en personas con enfermedad que utilizan
mecanismos de adaptación más maduros.
En cuánto a la evaluación diagnóstica, Según Griffith y Gaby (4)
refieren que el sentimiento de desmoralización es una de
837
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 835-840]
las razones frecuentes en la solicitud de atención psiquiátrica
para los pacientes con alguna enfermedad médica. La definen
como diversos grados de vulnerabilidad, desesperanza, confusión
y vivencia subjetiva de incompetencia que las personas sienten
cuando creen que están fallando a las expectativas propias o
ajenas de cómo enfrentar las adversidades de la vida. Plantean
que la experiencia de desmoralización y un cuadro depresivo
pueden ser confundidas en tanto comparten sintomatologías
como los trastornos del sueño, del apetito y de la energía,
incluyendo algunos pensamientos suicidas. Sin embargo, señalan
que la diferencia es que en la desmoralización el estado de ánimo
y la capacidad de experimentar alegría y esperanza, se restauran
rápidamente si cesa la adversidad. Señalan que los cuadros de
desmoralización no presentan una adecuada respuesta a los
antidepresivos, puesto que es más bien contrarrestada ya sea por
la disminución de estresores físicos y psicológicos o por el
fortalecimiento de la capacidad de resiliencia al estrés. Esta
capacidad mejora si el paciente comprende adecuadamente lo
que le está sucediendo, si está acompañado y comunicado con
personas que sienta confiables, si se fomenta un sentido de
esperanza realista sostenida en deseos actuales y planes futuros,
si existe sentido del humor, si existe un propósito y un sentido que
el paciente otorgue a su vida y lo que le sucede.
Se enfatiza la importancia de validar el estrés del paciente como
una persona normal respondiendo a circunstancias anormales, a
través de un diálogo empático que le permita expresar y
comprender las emociones más difíciles y su significado en
relación a la narrativa que realiza de su vida.
En relación a la función del médico, es fundamental la información
clara entregada en un diálogo tranquilo y con tiempo. El objetivo
es estimular una sensación de control en el paciente a través del
conocimiento, lo que le facilitará prepararse para lo que viene.
D. Anzieu (5), psicoanalista francés, señala que "la satisfacción es
una experiencia, y el dolor es una prueba". La vivencia de dolor la
describe como capaz de provocar una perturbación tópica que
puede anular las distinciones fundadoras y estructurantes entre el
Yo físico y el Yo corporal. Agrega "el dolor no se comparte, ocupa
todo y ya no existo como yo: existe el dolor".
Para este autor, toda función psíquica se desarrolla apoyándose
en una función corporal y es así como desarrolla el concepto de
Yo-piel : "lo mismo que la piel cumple una función de
sostenimiento del esqueleto y los músculos, el Yo-piel cumple la
función de sostener el psiquismo". Toma el concepto de Holding
desarrollado por D. Winnicott, para explicar que el Yo- piel es una
parte de la madre que ha sido
838
interiorizada y que mantiene el cuerpo del bebé en un estado de
unidad y solidez.
Lo ejemplifica de esta manera: "...es el sufrimiento físico del niño
pequeño lo que, más general y exactamente, percibe la madre,
aún si esta no está atenta o es negligente en la recopilación y
desciframiento de los signos de las demás cualidades sensibles.
No sólo la madre toma la iniciativa de los cuidados prácticos
apropiados: acostar al bebé, llamar al médico, administrar
calmantes, vendar las heridas, sino que toma en sus brazos al
niño que grita, llora, pierde la respiración, ella le aprieta contra su
cuerpo, le calienta, le acuna, le habla, le sonríe y le tranquiliza:
abreviando, satisface sus necesidades de apego, protección,
agarramiento: maximiza las funciones del Yo-piel que mantiene y
contiene, para que el niño la re -introyecte (es decir la internalice
como parte de sí mismo) suficientemente como un objeto soporte,
para que re-establezca su Yo-piel, refuerce su función de para-
excitación (defensa frente a la intensidad del estímulo) y posibilite
la curación. En este sentido lo que es compartible no es el dolor,
es la defensa contra él".
Con este ejemplo, queremos introducir lo esencial de las inter-
venciones en crisis dentro de las funciones que un equipo de
salud debe considerar para ayudar en la contención del dolor o
sufrimiento de un paciente. Considerando la soledad de la
experiencia de dolor o sufrimiento, no bastaría con los buenos
cuidados físicos que se provean, sino a la vez la posibilidad de
dar contención emocional frente a situaciones que pueden
desbordar a los pacientes. Si tomamos en cuenta por ejemplo la
relación entre el dolor físico y psíquico, como se substituyen o
complementan, podemos ejemplificar la manera en que lo
psicológico y lo físico interactúan en la experiencia de alivio. En
ocasiones, como lo ejemplifica Anzieu en el caso de un paciente
quemado, el dolor físico es atenuado a través de una
conversación, una "envoltura en palabras" que permite restituir la
vivencia de que el cuerpo no tiene una "piel física" que lo proteja
del dolor.
De este modo, la intervención en crisis puede ser fundamental
para restituir la función de soporte y contención cuando el
paciente se siente inundado por vivencias y experiencias
asociadas a su cuerpo que amenazan su propia capacidad de
contención emocional. Explorar el significado de la experiencia y
promover la posibilidad de que ésta pueda ser contenida a través
de un ambiente emocional que facilite y promueva la estabilidad
en la salud mental.
Este ambiente facilitador no siempre es tan simple de construir
para el personal médico y de enfermería. Los equipos
normalmente esperan que la complejidad del paciente sólo resulte
de su estado médico, pudiendo esperar de ellos
 [INTERVENCIÓN EN CRISIS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS -Ps. Paula Zalaquett y col.]
una conducta adaptativa en el enfrentamiento de su situación
crítica, sin que se tornen muy demandantes ni conflictivos. Están
preparados para atender el sufrimiento físico del paciente y el
psicológico muchas veces resulta un imprevisto que hace a los
pacientes más difíciles. Sin estar muy conscientes de ello,
entonces podrían actuar de manera fría o incluso rechazante, lo
que complejiza la posibilidad de desarrollar un ambiente
emocional que contribuya al desarrollo de mecanismos de
adaptación adecuados en el paciente frente a la crisis. Esta
circunstancia también podría contribuir sin intención a la
descompensación emocional de los pacientes en tanto los
cuidados psicológicos pueden desaparecer ante la priorización de
los cuidados físicos.
La intervención en crisis también se puede implementar de
manera preventiva, cuando se conoce que existirá en el futuro
próximo un evento estresor con potencial traumático, como por
ejemplo una amputación o un trasplante. Esto permitiría que el
paciente pueda explorar, sintiéndose más acompañado, el
significado emocional de la experiencia y estar mejor preparado
para su impacto.
Ejemplos clínicos de intervención en crisis en pacientes hospi-
talizados:
Ejemplo 1.
Un paciente de 30 años, a causa de un accidente presenta peligro
de que le amputen su mano. El equipo tratante solicita
intervención del psiquiatra y éste del psicólogo para una
intervención en crisis. El motivo de consulta específico se rela-
ciona con que el paciente presenta una inquietud motora que
dificulta garantizar el resultado de la operación, puesto que es
necesaria la colaboración del paciente para controlar que sus
movimientos no perjudiquen el cuidado de su mano posterior a la
intervención. Las enfermeras señalan que es un paciente irritable
y con mala disposición a la ayuda. En la entrevista el paciente es
colaborador, analizamos que se encuentra muy angustiado
porque su accidente y hospitalización lo enfrentan a tener que
elaborar el duelo por su hijo, muerto hace unos años en un
accidente. Este duelo ha sido inconscientemente postergado en la
medida en que el paciente más que permitirse llorar su pérdida ha
estado luchando porque los culpables del accidente de su hijo
sean juzgados. Después de la segunda sesión de intervención
queda claro que su inquietud motora responde a un mecanismo
de defensa ligado a la descarga de la angustia y a la negación de
la situación de impotencia frente a la muerte. La idea de "luchar"
ha sintonizado con mecanismos de evitación del dolor y de
"mantenerse menos vulnerable e impotente". La hipótesis médica
de que es necesaria una intervención psicológica queda
reafirmada, puesto que este mecanismo de "lucha" le impide al
paciente tomar contacto también con la posibilidad de pérdida de
su mano si no controla su inquietud después de la delicada
operación. Si
el paciente no logra tener conciencia del riesgo de pérdida no va
a cuidarse adecuadamente porque el mecanismo de negación
está bloqueando el contacto afectivo con los duelos. Hay que
recordar la hipótesis psicodinámica que entiende que un duelo
actual siempre implica la re- vivencia y re- elaboración de los
duelos anteriores. Por otro lado, analizamos juntos que cuidarse a
sí mismo implica también perdonarse por la culpa que siente de
no haber podido proteger su hijo. En la medida que el paciente
durante las intervenciones terapéuticas logra sentirse más
contenido, conectarse con el dolor y expresar sus emociones, la
inquietud va disminuyendo y va tomando más conciencia de
cómo se ha postergado a sí mismo y su vida: el proceso de duelo
había sido reemplazado por esta "lucha" que detenía la
elaboración su muerte. Antes de entrar a su intervención
quirúrgica pudo expresar el miedo de perder su mano y a la vez
recordar a su hijo como alguien que siente que lo ayudó a
sobrevivir en su accidente, es decir como una compañía que le
permitió sobrevivir. Esto lo conecta con un sentimiento más
amoroso y menos culposo que le permite enfrentar mejor el
cuidado de sí mismo.
En este ejemplo clínico las intervenciones que se realizaron
fueron 4 sesiones, el paciente al comienzo a pesar de ser
colaborador estaba muy alerta a los comentarios que pudiera
realizar en respuesta a su relato. Su actitud cambia cuando se
logra sentir comprendido y no juzgado. La primera sesión su
molestia se centró en que había perdido unos zapatos en el
traslado a la clínica y sentía que las enfermeras no comprendían
la relevancia de esta situación y lo instaban a mantenerse
tranquilo, resignándose a la pérdida. La pérdida de esos zapatos
y la desesperación de no ser comprendido, fueron claves
afectivas o denominadores comunes para comprender el dolor de
no querer aceptar la injusta muerte de su hijo y la situación injusta
de su propio accidente. Así comenzó a expresarse
emocionalmente y permitir que se desarrollara un espacio de
contención emocional que le permitió mostrarse menos defensivo,
menos vulnerable y aceptar mejor la ayuda de otros. La inquietud
motora fue reemplazada por la pena, la conversación y la
intención de cuidarse para prevenir la pérdida de su mano.
Ejemplo 2.
Un paciente se realiza una cirugía estética y se presenta una
complicación que lo retiene más tiempo hospitalizado de lo
previsto y con gran incertidumbre al no ver avances en su mejoría
médica. Comienza a desarrollar vivencias depresivas y
angustiosas. Se solicita intervención en crisis luego de la visita
del psiquiatra. Es un joven de 24 años, que sufrió la muerte de su
padre 8 años atrás. La relación con el padre al comienzo de las
entrevistas aparece muy idealizada, sin embargo al transcurrir la
conversación aparece un sentimiento importante de culpa por no
haber seguido los deseos de éste en relación a su
839
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 835-840]
orientación religiosa. Este sentimiento de culpa lo asocia con la
complicación de su cirugía, que considera no era necesaria, sino
un "lujo". Cuando ligamos la vivencia angustiosa con su idea de
que no va a obtener una mejoría en su estado médico como
reflejo de un castigo por no cumplir los deseos del padre, el
paciente comienza a presentar un alivio importante. Las
intervenciones fueron 4 sesiones.
Ejemplo 3.
Esta es una paciente de 22 años, que sufre de una hiperé- mesis
gravídica. Lleva unas semanas hospitalizada y se solicita
intervención psicoterapéutica para evaluar si existen factores
psicológicos que agraven el cuadro y no le permitan recuperarse.
La paciente vive con la madre, con quien la relación es descrita
como invasiva, con dificultad para establecer límites entre lo que
es propio y lo ajeno. La paciente refiere sentimientos de culpa
cuando desea establecer límites en la relación con su madre, que
asocia con el duelo prolongado de su madre por la muerte del
padre años atrás. Estos sentimientos le impiden también la
seguridad de establecer los límites necesarios para sentir que el
bebé por nacer será su bebe y no el de su madre. La tensión
emocional que implica esta situación hace sentir a la paciente
más cómoda en la hospitalización, pues siente mejor cuidada. En
el análisis se destaca el rol paren- talizado que mantiene con su
madre, viviendo con ella no se siente capaz de atender a sus
propias necesidades, sino a las de ésta. Durante las
intervenciones, en total 3 sesiones, en
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo
Para los ejemplos clínicos se utilizaron estrategias de anonimización
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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sesión, vol 70, 2014; 466-477.
840
la medida en que la paciente se siente contenida, con validación
de su necesidad de hacer sentir que este es su bebé, logra
expresar verbalmente su rabia y analizamos en conjunto algunas
estrategias comunicativas que le permitan establecer límites
necesarios en la relación con su madre después de que salga de
la hospitalización. La paciente se alivia con la sensación de
encontrarse más preparada y disminuye la culpa de no atender
las necesidades de la madre. Se realizaron 3 sesiones de
intervención.
EN SÍNTESIS
La intervención en crisis es un método de tratamiento psico-
terapéutico acotado a un número limitado de sesiones, focalizado
en un grupo de síntomas y con un método particular, que lo
distingue de otras formas de psicoterapia. No siempre será
suficiente una intervención en crisis para potenciar un cambio
más estable en las personas y frecuentemente puede ser
recomendable posteriormente una psicoterapia de más largo
aliento. Como se ha planteado, el objetivo fundamental de la
intervención en crisis es la sintomatología aguda, sin embargo, la
movilización del paciente hacia la comprensión de sí mismo
puede crear cambios más duraderos o abrir el camino para un
tratamiento psicoterapéutico de mayor profundidad.
Nos parece que esta técnica resulta adecuada para el abordaje
de la situación general y la colaboración hacia el equipo de salud
que atiende pacientes de todo tipo, en el contexto del hospital
general.
4. Griffith J, Gaby L, Brief psychotherapy at bedside: countering
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PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

Amalia Osorio Vigil

Desarrollo Humano Integral Ágape. Puebla, México

Resumen
Una crisis es un estado temporal de trastorno, que se caracteriza por una desorganización reflejada en
una incapacidad para enfrentar la situación adversa que se está viviendo, manejar adecuadamente las
emociones, enfocar el pensamiento y la conducta en resolver el problema. Las crisis traen consigo
distintos síntomas como: sentimientos de cansancio, agotamiento, desamparo, tristeza, inadecuación,
confusión, ansiedad, angustia, frustración, enojo, rabia, cólera; además de síntomas físicos como
llanto, sudoración, palpitación, temblor. La intervención en crisis es la estrategia que se aplica en el
momento de una crisis, su objetivo es que la persona se recupere de este estado de trastorno y
recupere la funcionalidad para poder afrontar el evento a nivel emocional, conductual y racional. La
intervención en crisis se divide en: 1) Intervención en 1- instancia: consiste en dar los primeros
auxilios psicológicos y restablecer el enfrentamiento inmediato ante la crisis que se está viviendo. 2)
Intervención en 2- instancia: consiste en brindar a las personas que lo requieren un proceso
psicoterapéutico dirigido a ayudar a translaborar los sucesos traumáticos. Los primeros auxilios
psicológicos se dan durante los primeros minutos y horas, después de la crisis, proporcionan apoyo,
reducen el peligro, brindan herramientas de afrontamiento y conectan a la persona en crisis con los
recursos de ayuda. La meta de los primeros auxilios psicológicos es restablecer el enfrentamiento
inmediato, ya que la persona se siente incapaz de enfrentar lo que está viviendo, debido a un colapso
en sus habilidades de afrontamiento. Es necesario auxiliarlo para que dé pasos concretos hacia el
enfrentamiento de la crisis. Los primeros auxilios psicológicos que se aplican en los momentos de
crisis son: 1. Realizar el contacto psicológico. 2. Examinación de las dimensiones del problema.
3. Analizar posibles soluciones. 4. Asistir en la ejecución de acción concreta. 5. Seguimiento.
Palabras claves: intervención, crisis, primeros auxilios psicológicos, afrontamiento, restablecimiento.
Abstract
A crisis is a temporary state of disorder, which is characterized by a disorganization reflected in an inability to
cope with the adverse situation that he/she is living, to properly handle emotions, helping the thinking and
behavior in resolving the problem. Crises bring various symptoms such as: feelings of fatigue, exhaustion,
helplessness, sadness, inadequacy, confusion, anxiety, anguish, frustration, anger, rage, cholera; in addition to
physical symptoms such as crying, sweating, palpitation and tremor. Crisis intervention is the strategy that is
being applied at the time of a crisis. It's objective is that the person recovers from this state of disorder and
retrieves the functionality to be able to tackle the event to a better emotional level, behavior and reasoning.
The crisis intervention is divided into: 1) Intervention in 1st instance: consists in giving the psychological
first aid and reset the confrontation to the situation immediately before the crisis began. 2) Intervention in 2nd
instance: consists in offering to the people a psychotherapeutic process aimed at helping process traumatic
events. The psychological first aid is given during the first minutes and hours after the crisis, provide support,
reduce the danger, provide tools for coping and connect to the person in crisis with the help resources. The
goal of the psychological first aid is to restore the confrontation immediately, since the person feels unable to
confront what is living, due to a collapse in their coping skills. It is necessary to help him to take concrete steps
toward confrontation of the crisis. The psychological first aid that apply in moments of crisis are: 1.
Perform the psychological contact. 2. Examination of the dimensions of the problem. 3. Discuss possible
solutions. 4. Assist in the implementation of concrete action. 5. Follow-up
Key words: intervention, crisis, psychological first aid, coping, restoration
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Primeros auxilios psicológicos

Los seres humanos a lo largo de su vida se enfrentan a distintas crisis. Slaikeu (1996) describe la crisis como "un
estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por la incapacidad del individuo para
abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial
para obtener un resultado radicalmente positivo o negativo".

Se pueden distinguir dos tipos de crisis principalmente (Slaikeu, 1996):

• Circunstanciales

• De desarrollo
Las primeras se refieren a aquellos sucesos cuyo rasgo más sobresaliente es que se relacionan con algún factor
ambiental, como pueden ser la muerte de alguien querido, una inundación o un incendio.
Las crisis relacionadas con el desarrollo se refieren a aquellas tareas que se deben cumplir en la transición de una
etapa de la vida a otra, que están implicadas en el proceso de desarrollo mismo de cualquier persona.
Las situaciones de crisis dependen de la forma como cada individuo las perciba, las interprete, las afronte y les dé un
significado, esto influirá en la conceptualización que se haga de la crisis, la cual repercutirá en la forma de ver el
mundo de la persona a partir de dicha situación.
Existen otros factores que interactúan como son las experiencias anteriores, los valores, las estrategias de
afrontamiento, las creencias, las redes de apoyo, la capacidad de resiliencia, entre otros (Datilio y Freeman, 2000). Lo
cierto es que ante una crisis hay personas que despliegan estos recursos y las afrontan, y otras van a requerir apoyo
del exterior.
Halpern (1973) hace una descripción de aquellos síntomas que aparecen más frecuentemente en las personas que
atraviesan por una crisis:

• Sentimientos de cansancio y agotamiento

• Sentimientos de desamparo

• Sentimientos de inadecuación

• Sentimientos de confusión

• Síntomas físicos

• Sentimientos de ansiedad

• Desorganización del funcionamiento en sus relaciones laborales

• Desorganización del funcionamiento en sus relaciones familiares

• Desorganización del funcionamiento en sus relaciones sociales

• Desorganización en sus actividades sociales

LO
Si las crisis no se afrontan correctamente y en un tiempo oportuno, se corre el riesgo que la persona que experimentó
dicho evento pueda padecer graves problemas psicológicos (García, 2003).

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Es por tanto, muy importante la intervención temprana ante las crisis, para esto se han desarrollado técnicas que
permiten ayudar a las personas -que no las afrontaron adecuadamente- en corto tiempo y en forma eficaz a salir
adelante y que esta experiencia no le genere en el futuro un problema más grave, así han surgido por ejemplo la
psicoterapia breve para crisis, la intervención en crisis y los primeros auxilios psicológicos, como la primera etapa de
intervención dentro de una crisis.
Intervención en crisis
La intervención en crisis es la estrategia que se aplica en el momento de una desorganización grave, resultado de una
crisis de cualquier índole que no se haya podido afrontar de manera eficiente.
El objetivo es ayudar a la persona a recuperar el nivel de funcionamiento que tenía antes de la crisis, la restauración
del equilibrio emocional y una mejora en cuanto a su conceptualización de lo sucedido para apoyar en la activación de
los recursos de afrontamiento que se requiere.
Esta intervención se brinda de acuerdo al momento en el que se encuentre la persona luego de la emergencia, la
intervención en crisis puede darse en primera y en segunda instancia; las diferencias entre una y otra consisten en el
tiempo que se requiere, quién la está brindando, en dónde, el procedimiento y las metas propuestas en el momento
de la intervención (Slaikeu, 2000).
Diferentes profesionales de la salud mental pueden intervenir en la atención en crisis, por ejemplo, los psicólogos,
psicoterapeutas, tanatólogos, psiquiatras, enfermeros, paramédicos, brigadistas y demás personal capacitado para
hacerle frente a situaciones de emergencia.
La intervención en crisis como se mencionó anteriormente, se divide en:
• Intervención en 1- instancia que consiste en dar los primeros auxilios psicológicos y restablecer el
enfrentamiento inmediato ante la crisis que se está viviendo.
• Intervención en 2- instancia que consiste en brindar a las personas que lo requieren un proceso
psicoterapéutico dirigido a ayudar a translaborar los sucesos traumáticos, es decir a integrarlos de manera
adecuada a la trama de la vida, sin impacto traumático.
Primeros auxilios psicológicos
Es la intervención psicológica en el momento de crisis, entendiéndose como una ayuda breve e inmediata de apoyo a
la persona para restablecer su estabilidad personal a nivel emocional, físico, cognitivo y conductual (social).
Las intervenciones de primera instancia por lo general son cortas y la ayuda es brindada por cualquier persona de la
comunidad que esté presente en el momento que surge la necesidad en cualquier emergencia, esta ayuda puede ser
brindada por policías, enfermeras, cajeros en los bancos, padres y maestros, entre otros. Esta intervención es llevada
a cabo generalmente en el lugar donde se desarrolló la emergencia, o en el lugar a donde las personas han sido
trasladadas inmediatamente después de esta, como son los hospitales, la escuela, el hogar, la calle o ambientes de
trabajo (Slaikeu,
2000).
Se pretende que en los distintos espacios, ya sea educativos, empresariales, gubernamentales, del sector salud, las
personas se formen para brindar estos primeros auxilios psicológicos de una manera
CD
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más profesional y efectiva, se propone la creación de brigadas de intervención en crisis que tengan herramientas
concretas para brindar a las personas que lo requieran.
La meta de los primeros auxilios psicológicos es que la persona salga del shock y active sus recursos para recuperar
su capacidad de afrontamiento. El objetivo es auxiliar a la persona a dar pasos concretos hacia el afrontamiento de la
crisis, lo cual incluye la conceptualización del hecho, la clarificación de los pensamientos, el manejo adecuado de las
emociones y sentimientos, el control de la subjetividad, de la fantasía catastrófica, de la sensación de amenaza y
comenzar así el proceso de solución del problema.
Existen tres aspectos o subtemas de los primeros auxilios psicológicos que dan dirección a la actitud del asistente
(Slaikeu, 2000):

1. Proporcionar apoyo

2. Reducir la mortalidad

3. Proporcionar el enlace con las fuentes de asistencia

Proporcionar apoyo es el primero, y se basa en la premisa de que es mejor para las personas no estar solas, en los
eventos de crisis, estresantes o traumáticos. De manera concreta, ello significa permitir a la gente hablar para crear
un vínculo de presencia, calidez, empatía y escucha que permita aterrizar las ideas y proporcionar una atmósfera en
la que el temor, la ira, la ansiedad y otras emociones puedan expresarse libremente.
Reducir la mortalidad, se dirige a la salvación de vidas, bajo el lema "primero lo supervivencia" y la prevención del
daño físico durante la crisis. Es frecuente, que algunas crisis conduzcan al daño físico (como golpear a los hijos o al
cónyuge) o aun a la muerte (suicidio, homicidio). Una submeta determinante para los primeros auxilios psicológicos
es, entonces, tomar medidas para hacer mínimas las posibilidades destructivas y desactivar la situación.
Por último, proporcionar el enlace con las fuentes de asistencia , esta submeta se vincula directamente con la
definición de la crisis vital como un período en el que los suministros y recursos personales se han agotado (Miller e
Iscoe, 1963). Antes que tratar de resolver el problema completo de manera inmediata, el asistente fija con precisión
las necesidades fundamentales y entonces realiza una remisión adecuada a algún otro asistente o agencia. Algunas
veces está remisión será para orientación individual de tipo (de terapia para crisis) breve. Otras veces será para
asistencia legal o auxilio de parte de una agencia de servicio social.
Una vez revisados estos tres aspectos de manera general, es importante concretizar cuáles son los primeros auxilios
psicológicos que se aplican en los momentos de crisis (Slaikeu, 2000), ya que la aplicación de estos, le permitirá a la
persona afrontar de manera eficiente y eficaz la situación de emergencia, que de otra manera lo hubiera dejado
paralizado o inutilizado.

Primeros auxilios psicológicos

1. Realizar el contacto psicológico

2. Examinar las dimensiones del problema

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3. Analizar las posibles soluciones

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4. Asistir en la ejecución de una acción concreta

5. Darle seguimiento

Realizar el contacto físico

Significa escuchar totalmente a la persona, con toda la carga afectiva, emocional y conductual que
esto conlleva, lo mismo los hechos que los sentimientos y/o las emociones; sin juicio y sin reclamo... y
la utilización paralela de lineamientos reflexivos, y frases de conexión y empatía para que la persona
sepa que de manera real escuchamos lo que ha dicho. La tarea primaria del asistente es escuchar
cómo el cliente visualiza la situación y se comunica y al mismo tiempo la persona al escucharse va
poniendo los pies sobre la tierra, conceptualizando lo sucedido y por tanto al tenerlo en sus "manos"
ya lo puede manejar.
Crow (1977) identifica el sentimiento de los concominantes afectivos usuales de la crisis como
ansiedad, ira o depresión, aunados a estos la angustia, el pánico, el shock y la negación.
El contacto psicológico no siempre se hace solo mediante comunicaciones verbales. Algunas veces el
contacto físico, no verbal, es más efectivo para crear realmente un vínculo de confianza y seguridad;
por ejemplo, tocar o abrazar a una persona que está muy perturbada, mirarla directamente a los ojos,
tomarla de las manos, asegurarle que ya no está sola, que está acompañada y que están juntos en
esto. En algunas situaciones, por supuesto, el tocar a la persona es inadecuado o no será bien recibido
por ella y puede disminuir la interacción terapéutica. Los brigadistas necesitan ser sensibles y
observar fenomenológicamente para descubrir cómo percibirá dicha persona semejante contacto y si
es realmente su necesidad en ese momento.
Examinar las dimensiones del problema
El segundo componente de los primeros auxilios psicológicos implica la evaluación de las dimensiones
o parámetros del problema. La indagación se enfoca en tres áreas: pasado inmediato, presente y
futuro inmediato. El pasado inmediato se refiere a los acontecimientos que condujeron al estado de
crisis, en especial al incidente específico que desató, disparó o precipitó la crisis.
La indagación acerca de la situación presente implica las preguntas de "quién, qué, cuándo, dónde,
cómo", de un reportero investigador. Necesitamos hallar quién está implicado, qué pasó, cuándo,
dónde y demás, esto con el objetivo de actuar en consecuencia o de planear una intervención más
profunda si se requiere.
La atención se pone tanto en las fortalezas como en las debilidades durante el período de crisis. Si
existe cualquier indicio de daño físico (para la persona o alguien más), se realiza una evaluación de la
mortalidad del mismo. Por último, ¿cuáles son las probables dificultades para la persona y su familia?
El objetivo principal de este segundo aspecto de los primeros auxilios psicológicos es trabajar hacia un
orden jerárquico de las necesidades de la persona dentro de dos categorías (Slaikeu, 2000):
1. Conflictos que necesitan manejarse de manera inmediata
2. Conflictos que pueden dejarse para después
En la confusión y desorganización del estado de crisis, las personas con frecuencia tratan de lidiar con todos al mismo
tiempo. Un papel importante del asistente es, entonces, auxiliar con este proceso de

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ajuste, discriminación y selección de lo que se requiere manejar inmediatamente.

Analizar las posibles soluciones
El tercer componente implica la identificación de un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades
inmediatas como para las que pueden dejarse para después. El asistente adopta este enfoque paso a paso, al
preguntar primero acerca de qué se ha intentado ya, qué no ha funcionado, para entonces llevar a la persona en crisis
a generar alternativas, seguido por lo que el asistente añade como otras posibilidades, más analizadas y
estructuradas.
Se analizan las alternativas, las ganancias y pérdidas, los pros y contras de cada solución. Después aquellos son
sintetizados y jerarquizados de modo adecuado a las necesidades inmediatas y postergables. Una cuestión
importante es analizar los obstáculos para la ejecución de un plan en particular.
Asistir en la ejecución de una acción concreta
Después del análisis hecho, implica ayudar a la persona a ejecutar alguna acción concreta para manejar la crisis y
afontarla. El objetivo es dar un siguiente paso, el mejor que se pueda dada la situación.
Es importante recordar que la persona tiene que hacer lo más que sea capaz de hacer por él/ella mismo/a. Solo
cuando las circunstancias deterioran severamente la capacidad de un paciente para actuar, un consejero, brigadista o
asistente toma un papel activo, y aun entonces, esto se hace de manera gradual.
Por lo tanto, se contemplan dos escenarios que dependerán de la gravedad del suceso y de la capacidad de
afrontamiento que demuestre la persona en ese momento: 1) una actitud facilitadora, que favorece el afrontamiento
de la persona por ella misma y 2) una actitud directiva donde el afrontamiento se hace más guiado y acompañado.
Darle seguimiento
El último componente de los primeros auxilios psicológicos implica el extraer información y establecer un
procedimiento que permita el seguimiento para verificar el proceso. La principal actividad del asistente aquí es
especificar un procedimiento para que él y el paciente estén en contacto en un tiempo posterior. El seguimiento puede
suceder mediante un encuentro cara a cara, o por teléfono.
El objetivo del seguimiento es completar el circuito de retroalimentación, o determinar si se lograron o no las metas de
los primeros auxilios psicológicos. Además, el seguimiento facilita otros pasos hacia la resolución de la crisis y si es
necesario se conecta a la persona con un experto en segunda instancia.
Intervención en segunda instancia
Una vez pasada la crisis, si se detecta que la persona que la sufrió, está experimentando secuelas, como estrés post-
traumático, trastorno de estrés post-traumático, ataques de pánico, manías o fobias, pensamiento catastrófico u obsesivo, se
recomienda canalizarlo a una intervención de segunda instancia, la cual tiene una duración más larga y puede ser de semanas
e incluso meses, esta intervención es llevada a cabo por personas especializadas del área de la salud, como psicólogos, Q'J
tanatólogos, psicoterapeutas o psiquiatras. M
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Esta terapia es realizada en centros especializados, como clínicas, centros de salud mental, instancias
gubernamentales y consultorios públicos o privados entre otros, el objetivo principal, es resolver la crisis, superar el
incidente, integrarlo a la trama de la vida de la persona y fortalecer las habilidades y herramientas de afrontamiento de
la persona para encarar el presente inmediato y el futuro (Escobar, 2003).
Se encamina por tanto a la resolución de la crisis, a asistir a la persona a que exprese sus sentimientos y los vaya
aprendiendo a manejar, a que adquiera dominio cognoscitivo sobre la situación y actúe de manera asertiva en la vida,
de forma que el incidente se integre a su historia de manera más natural y objetiva. El efecto que se desea para el
individuo es que emerja listo y mejor equipado para encarar el futuro.
En conclusión se puede decir que toda persona a lo largo de su vida puede vivir alguna situación de crisis y que si
no la afronta de manera acertada requerirá una intervención en crisis para que se reestablezca su nivel de
funcionamiento y es a través de los primeros auxilios psicológicos que se logra esto, por tanto, es innegable que
proporcionar esta ayuda a las personas en crisis, les permitirá afrontar de mejor manera los eventos vividos e
integrarlos de manera funcional a la trama de su vida... y llevar a cabo esto, es algo que vale la pena y que todo ser
humano merece recibir.

Referencias bibliográficas

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Revista científica y profesional de la Asociación Latinoamericana para la Formación y la Enseñanza de la Psicología - ALFEPSI.
VI Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XXI Jornadas de
Investigación Décimo Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de
Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 2014.

La aplicación de la primera
ayuda psicológica en la
guardia de un hospital
general.
Pozzi, María Antonella.

Cita:
Pozzi, María Antonella (2014). La
aplicación de la primera ayuda psicológica
en la guardia de un hospital general. VI Congreso Internacional de
Investigación y Práctica Profesional en Psicología XXI Jornadas de
Investigación Décimo Encuentro de Investigadores en Psicología del
MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires,
Buenos Aires.

Dirección estable: https://www.aacademica.org/000-035/191

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LA APLICACIÓN DE LA PRIMERA AYUDA
PSICOLÓGICA EN LA GUARDIA DE UN
HOSPITAL
Pozzi, María GENERAL
Antonella Hospital
Tornú. Argentina
RESUMEN
En el presente trabajo me propongo dos objetivos: por un lado con-
ceptualizar la primera ayuda psicológica (PAP) tal como es concebida
por la Organización Mundial de la Salud en su Guía Para Tra-
bajadores de Campo y por el otro ilustrar cómo un equipo de salud
mental de guardia de un hospital general aplicó dicha estrategia a un
caso clínico.
Palabras clave
Primera ayuda psicológica, Salud mental, Guardia, Caso clínico
ABSTRACT
THE APPLICATION OF PSYCHOLOGICAL FIRST AID IN THE EMERGENCY
ROOM OF A GENERAL HOSPITAL
In the present work I have two objectives: on the one hand to
conceptualize psychological first aid (PFA) as conceived by the World
Health Organization in its Guide for Fieldworkers and on the other
hand to illustrate how a mental health team in the emergency room of
a general hospital applied such strategy to a clinical case.
Key words
Psychological first aid, Mental health, Emergency room, Clinical case
Acerca de la guardia y mi inserción en el equipo de salud mental Para
comenzar me gustaría poder dar cuenta de cómo me inserto en el
equipo de salud mental de guardia. Como licenciada en psicología me
encuentro realizando la residencia en Salud Mental en el Hospital Dr.
Enrique Tornú, uno de los trece Hospitales Generales de Agudos de
la red del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (Bonazzola,
2010).La residencia es un programa remunerado de capacitación de
posgrado a tiempo completo y con dedicación exclusiva, que permite
formarse en psicología clínica de manera interdisciplinaria junto a
médicos que tienen a su vez la intención de convertirse en
psiquiatras. En el primer año de nuestra residencia, los profesionales
de ambas especialidades realizamos, entre otras, una rotación en la
guardia de un año de duración acudiendo a la misma en dos días
diferentes de la semana. Los equipos de salud mental de guardia se
encuentran formados por psiquiatra, psicólogo y trabajador social.
Estos profesionales trabajan de manera interdisciplinaria en la
resolución de problemáticas diversas: ataques de pánico, cuadros de
descompensación psicótica, intentos de suicidio o autolesivos, entre
otros. El año 2004, momento en que se reglamentó la Ley de Salud
Mental de la Ciudad de Buenos Aires que había sido promulgada en
el año 2000, fue el momento temporal donde se especificó la
composición básica del equipo de salud mental y se explicitaron como
partes básicas del mismo las disciplinas mencionadas más arriba.
(Reglamentación Ley 448 de 2000, 2004) Cuatro años después de
este acontecimiento, en 2008, fue cuando los equipos comenzaron a
funcionar de hecho. Cinco
años después de esto me inserto en el equipo de guardia en Junio de
2013. El caso que relataré a continuación ocurre a principios del mes
de Julio, poco menos de un mes luego de haber comenzado mi
rotación en este dispositivo.
El caso
“¿Cuán frecuente suele ser el hecho de tener que contener familiares
en la guardia por algún deceso?”. Con esta pregunta empieza la
historia. Son las dos y media de la tarde de un viernes de guardia en
el mes de Julio de 2013. Acabamos de volver del comedor y
realmente en ese momento no está pasando nada interesante. Es el
momento de la sobremesa. El equipo de salud mental con sus resi-
dentes (yo y mi compañera de psiquiatría) así como los médicos de
otras especialidades nos encontramos compartiendo un momento de
esos donde el tiempo se encuentra suspendido, algo bastante usual
en la guardia. En ese discurrir donde creo que no estoy pensando en
nada me sale esa pregunta y rompo un silencio que se había armado
y llevaba varios segundos. Me miran medio raro. En las guardias hay
muchas cábalas. ¿Habré roto alguna? El psiquiatra se queda
pensando, se sonríe con cierto sarcasmo y dice: “Y, mira, no es muy
usual, ha pasado pero poco. Dos o tres veces al año quizá”. Bien.
Listo. Ahí quedó el tema. Volvemos todos al silencio y la pregunta se
pierde. Pasan aproximadamente dos minutos reloj y entra la
enfermera corriendo al office, algo poco común. Con una expresión de
real urgencia dice sin mucho preámbulo “¡¡El equipo de salud mental,
rápido!!”. El psiquiatra y la psicóloga piden mínimas explicaciones
“¿Qué pasó?”. La enfermera sale corriendo como entró, sin
especificar detalles, y todos se empiezan a levantar para seguirla.
La guardia tiene forma de L. Es difícil realizar una descripción espacial
de la misma. Hago unos siete metros de trayecto y doblo a la
izquierda siguiendo a la enfermera y al equipo. Se encaminan todos
hacia la zona del shock room, la “terapia intensiva” de la guardia. Esto
no me gusta. Todavía faltan unos siete metros de recorrido, pero ya
empiezo a escuchar unos gritos desgarrados, alaridos. No es una voz,
son muchas. ¡¿Qué pasó?! En este momento me encantaría que
alguien me pudiera decir que está pasando. Seguimos caminando.
Llegamos a la altura del shock room y la enfermera nos explica.
Trajeron a una chica de 37 años de un club a pocas cuadras del
hospital. “Se desplomó en el lugar hizo un paro. No la pudieron
sacar”.
¿Izquierda o derecha? Los gritos son cada vez más fuertes y múl-
tiples. A la derecha el “shock” , a la izquierda la puerta de entrada de
las ambulancias que comunica con el exterior de la guardia de donde
provienen los gritos. Izquierda, obviamente. Los gritos no dejan
pensar, son muy fuertes. ¡¿Por qué son tantos?! ¿Es peligroso? ¿Me
van querer pegar si salgo? Sigo sin entender lo que está pasando.
Tomo una decisión: que salga el equipo de guardia primero. Están
parados adelante mío. Salen con pasos lentos, tanteando la situación.
Les miro las caras a ver si logro entender algo: tienen cara de alivio y
pesadumbre a la vez, como si hubieran entendido
100
alguna verdad irrefutable. Estimo que salir debe ser seguro, pero,
¿quiero salir? Me da miedo, pero sí. Espero unos segundos, tomo aire
y salgo cautelosamente. El panorama que me encuentro es el
siguiente: unas diez personas que se mueven como enloquecidas
gritando a los cuatro vientos. Un adolescente sentado en el piso con la
cabeza entre las piernas ahogándose en el llanto, una pareja de
personas mayores de la cual el señor está apoyado contra una
baranda y parece que va a darle un infarto. Una señora de unos 40
años que llora consolando a una adolescente. Una adolescente... Esta
fue la escena más impactante: una adolescente de unos 15 años con
maquillaje artístico naranja brillante en forma de estrella alrededor de
uno de sus ojos que le grita a la señora de 40 años. “¡¡No ves mamá
que Dios es un hijo de puta!! Si le hizo eso a la tía, yo no quiero tener
más nada que ver con Dios”.
Me tiemblan las piernas. de manera incontrolable. ¿Será evidente?
Me las miro: por suerte estoy con un ambo azul bastante holgado y no
se nota. Mejor. Igualmente, más allá del temblequeo involuntario por
alguna razón tengo una seguridad interior y la sensación de que mi
presencia ahí es importante. Clavo el par de botas negras que llevo
puestas en el piso y decido quedarme ahí parada en silencio y
contemplando hasta poder entender algo más, testimoniando por el
momento el dolor de esta gente.
Todos en el equipo de salud mental de guardia adoptamos la misma
posición. Los alaridos de la familia son muy fuertes y el tiempo parece
no transcurrir, sin embargo lo hace. Vamos entendiendo algunas
cosas: los familiares gritaban por el espanto de la noticia, pero
también porque en primera instancia, unos segundos antes de que
llegáramos la habían oído “de pasillo” cuando una enfermera se lo
comunicaba a uno de los médicos clínicos en el equipo. Esto se nos
hace claro por la información que nos dan las enfermeras en la
escena. Los médicos clínicos salen: hablan con algunos de los
familiares, explicándoles de los esfuerzos hechos por reanimar a la
chica, los cuales no pudieron sacarla del paro cardiorespiratorio en la
que había entrado. El mero hecho de obtener una explicación de lo
ocurrido por parte de los médicos intervinientes en la emergencia
tranquiliza a los familiares, quienes, aunque siguen llorando cons-
ternados ya no gritan. Otra incógnita entonces se devela: la chica de
15 años tenía la cara pintada con maquillaje artístico porque
aparentemente toda la familia estaba en un acto escolar de ella en un
estadio a tres cuadras del hospital con motivo de una fecha patria. Los
minutos pasan y seguimos siendo testigos presenciales de esta
situación. ¿Cuál es el momento acertado para intervenir en esta
situación? Y más importante, ¿cómo se interviene?
Hasta aquí las vivencias del primer momento de esta situación. A
continuación trataré de profundizar en las intervenciones.
Acerca de las intervenciones
Considero que un concepto interesante a introducir antes de poder dar
cuenta de las intervenciones puntuales realizadas es el de primera
ayuda psicológica. Para la Organización Mundial de la Salud la
primera ayuda psicológica es “un modo práctico y humano para
ayudar y apoyar a nuestros semejantes en graves situaciones de
crisis.” (OMS, 2012, p. ii). Esta ayuda es aquella que profesionales y/o
voluntarios aplican sobre una persona o grupo de personas que
atraviesan un de extrema angustia. Dentro de la Guía para Trabaja-
dores de Campo desarrollada por la OMS sobre este tema podemos
encontrar la situación relatada en el apartado anterior contemplada
como una en la cual se debería intervenir a través de las técnicas de
la primera ayuda psicológica. “Puede que sea un profesor o forme
parte del personal sanitario que tenga que hablar con alguien de su
comunidad que acaba de presenciar la muerte violenta de un ser
querido.”(OMS, 2012). Según la OMS (2012) existen algunas acciones
básicas que conforman la Primera Ayuda Psicológica (PAP):
- brindar ayuda y apoyo prácticos de manera no invasiva
- evaluar las necesidades y preocupaciones.
- ayudar a las personas a atender sus necesidades básicas, (por
ejemplo, comida y agua, información)
- escuchar a personas, pero no presionarlas para que hablen;
- ayudar a las personas a acceder a la información, servicios y apo-
yos sociales; y
- proteger a las personas de ulteriores peligros.
En las acciones propuestas por la OMS más arriba, la primera habla
de un acercamiento no invasivo en el momento de la situación. Como
puede leerse en el relato del caso clínico, más allá de la incertidumbre
y el caos generado en el momento, el equipo de salud mental se
instaló en la escena, pero proporcionándole a la familia un margen de
distancia para que el apoyo no fuese vivido como invasivo. En mi
opinión esto en un primer momento resultó fundamental debido al
nivel de exaltación que los familiares tenían al haber escuchado la
noticia del deceso de la joven. Creo que la función de acompañar fue
en este momento primordial. Para el diccionario Pequeño Larousse
Ilustrado (1991) uno de los significados de acompañar es “participar
en los sentimientos de otro” . Realmente como experiencia personal
me resultó muy fuerte escuchar los gritos desgarrados de los
familiares, sin embargo esta función de, en un primer momento,
participar en los sentimientos del otro con cierta distancia me permitió
luego poder accionar en situación. En su libro Cómo cura el
psicoanálisis el psicoanalista Heinz Ko- hut (1986) postula un término
describe las acciones realizadas en este primer momento, el de
introspección vicaria. Para el autor la introspección vicaria es “el
intento de una persona de vivenciar la vida interior de otra, pero
manteniendo simultáneamente la postura del observar objetivo”
(p.254). ¿Por qué creo que este momento de introspección vicaria,
citando a Kohut, me ayudo luego a accionar en situación? Me parece
que como el autor poder vivenciar la vida interior del otro,
particularmente en un momento así, resulta fundamental para que las
intervenciones a realizar no resulten invasivas, punto fundamental que
rescatábamos más arriba. El punto es: el hecho de en un primer
momento quedarse parado en el lugar y quieto no quiere decir que
uno no esté haciendo nada. Muchas veces se escucha entre los
profesionales de la salud mental que el psicólogo no tiene nada que
hacer en situaciones como la relatada. Se concibe a la guardia como
un lugar de urgencia y acción rápida en consecuencia. Sin embargo
me parece fundamental en este momento hacer una diferencia entre
la obligación profesional de cada uno de los integrantes de la guardia.
Si bien en la urgencia médica el tiempo es fundamental y perder
algunos segundos puede determinar la vida o muerte de una persona,
considero que el acercamiento a la urgencia de quienes proveemos
primera ayuda psicológica en la guardia tiene que ser diferente. En el
segundo caso la vivencia de acompañamiento y la posibilidad de
habilitarse como profesional un tiempo para comprender (Lacan,
1945) permitirá ponerse en sintonía con la situación y hacer un mejor
manejo de la misma.
Otra de las funciones fundamentales que tuvo el equipo al entrar en la
escena relatada fue el de propiciar la comunicación entre la familia y el
equipo médico clínico que había atendido a la paciente. Como dijimos
anteriormente una de las principales fuentes del enojo y la rabia que
experimentaban los familiares se debía a la forma en que se habían
enterado del fallecimiento de la joven. A los gritos solicitaban una
explicación del cuerpo médico, que confirmara la
101
información obtenida “de oído”. Como hemos mencionado el hecho de
ayudar a las personas a acceder a la información es una de las
acciones fundamentales de la PAP. De esta manera les enfatizamos a
los médicos clínicos, quienes a su vez se encontraban con-
mocionados por lo sucedido con la paciente, la necesidad de que
fuesen ellos quienes le comunicaran de manera formal la noticia del
fallecimiento. A su vez, en los primeros momentos, uno de los pocos
comentarios que hicimos fue reasegurarle a la familia que ya estaban
viniendo los médicos clínicos a darles las explicaciones que, con justa
razón, ellos pedían. En este punto me parece que la forma en que se
transmite una información tan delicada como el deceso de un familiar
es fundamental. Me parece importante que la misma sea dada de
manera clara y concisa por los profesionales que operan directamente
en el manejo de la emergencia. Si bien el equipo de salud mental de
guardia puede acompañar en la comunicación de lo sucedido y lidiar
por las reacciones de la familia en caso necesario, creo que es
competencia del médico clínico transmitir información médica acerca
de lo ocurrido. Solo este podrá dar cuenta de la situación en su
aspecto más médico, como por ejemplo explicando el diagnóstico y la
causa de fallecimiento en este caso, lo cual le da a la familia un
interlocutor preparado para responder a dudas de esta índole. La
importancia de la comunicación adecuada en momentos de crisis es
señalada por la OMS en la guía anteriormente mencionada. Aquí se
hace hincapié en un punto importante, que tiene que ver con la
transmisión de la información de manera simple y entendible.
También la honestidad acerca de la información disponible es
resaltada como fundamental en este documento (OMS, 2012). Si bien
existe la posibilidad de que algunas personas decidan no preguntar
detalles de lo ocurrido, es fundamental que alguien idóneo pueda
estar allí para responderles si lo hacen.
Continuando con las acciones realizadas en el episodio relatado me
gustaría hacer hincapié en una pequeña intervención realizada con la
adolescente de 15 años (la chica de la cara pintada) sobrina de la
paciente fallecida. Esta joven era uno de los familiares más
perturbados por la situación. En plena crisis de llanto gritaba y a su
vez le faltaba el aire. Algunos minutos luego de recibir la noticia la
misma comenzó a calmarse con ayuda de su madre, la hermana de la
paciente. En un momento la joven se sentó en un escalón sobre la
entrada de las ambulancias. Decidí que era un buen momento para
acercarme. Lo primero que hice fue preguntarle cómo se llamaba. Al
contestarme le dije que me parecía que tenía un lindo nombre. Le
pregunté cuántos años tenía “dieciséis”. Le había errado solamente
por un año en mi cálculo. Le pregunté si le podía traer un vaso de
agua, si tenía frío (recordemos que estábamos en Julio y realmente
estaba muy desabrigada para lo que era la estación). Coordialmente
agradeció por ambas cosas rechazándolas con una sonrisa. Hacía
bastante frío y la chica estaba temblando. Le pregunté si me podía
quedar haciéndole compañía y me dijo que sí. Me quedé ahí durante
unos 15 minutos. Lo que hice durante ese tiempo fue estar sentada al
lado de ella, callada, pero frotándole la espalda con la mano durante
todo ese tiempo. También le dije que íbamos a tratar de que pudiera
respirar un poco más tranquila. Empecé a hacerlo yo y fue copiando
mis respiraciones. A los pocos minutos dejó de temblar y de llorar.
También se quedó callada y con la mirada perdida en el suelo, como
“sedada”. En un momento me miró y me preguntó: “Cómo te llamas?”.
“Antonella”contesté. Me miró y solamente dijo: “Gracias’.
He tomado el párrafo anterior para ilustrar en un ejemplo del campo
otras intervenciones básicas de la PAP enumeradas teóricamente
más arriba. Una de ellas tiene que ver con ayudar a las personas a
cubrir sus necesidades básicas. En este caso teníamos una adoles-
cente en una tarde muy fría de Julio que se encontraba en calzas
cortas, medias de vestir y remeras y que hacía varias horas que no
comía ni tomaba líquidos. En este caso, como en el de la mayoría de
situaciones de urgencia, las necesidades biológicas habían sido
descuidadas por el impacto de la situación traumática. En” Más Allá
del Principio de Placer” Freud (1920) dice que las excitaciones trau-
máticas son aquellas que vienen del exterior y que tienen la fuerza de
atravesar la protección antiestímulo. En este momento, refiere el autor
el intercambio de energía entre el organismo y el medio se verá
perturbado y el aparato anímico se verá inundado por grandes masas
de excitación. Se impone entonces la tarea de dominar estas masas y
ligar de manera psíquica las cantidades de excitación que invaden
procurando su descarga. En este sentido, la tarea de atender a las
necesidades básicas de la joven tuvo como objetivo ayudar a
restablecer el equilibrio entre su organismo y el medio en sus
aspectos más básicos, como son la alimentación y el abrigo. Aquí se
puede ver la evaluación de las necesidades mencionada por la OMS
como elemento clave en esta situación: aquí se trató dar lugar a todas
las necesidades por igual. Si bien se evaluaron aspectos básicos
como el abrigo y la ingesta de líquidos, la primera necesidad que se
atendió, como pudimos ver más arriba fue la necesidad de
información de la familia, propiciando un puente entre ésta y el equipo
médico clínico. Desde un punto de vista psicodi- námico podríamos
decir que estas acciones tuvieron la función de ayudar a comenzar a
ligar la energía psíquica libre provocada por el shock sufrido.
Me parece importante poder destacar también el papel de la res-
piración. Este resulta un elemento fundamental a utilizar cuando
algunos de los afectados por una situación como la presente poseen
un grado muy alto de ansiedad. (OMS, 2012). Por un lado la
respiración diafragmática (la cual lleva gran cantidad de aire a los
pulmones) es una forma de disminuir el ritmo cardíaco y el temblor.
Por otro lado, en estados de gran ansiedad y alteración como el que
presentaba esta joven no es inusual la experimentación de una
sensación de irrealidad en relación a lo que está sucediendo. En este
caso la respiración tiene la finalidad de contactar a la persona consigo
misma y con su entorno.
Por último me gustaría retomar el tema del contacto físico. Para
Winnicott (1957, c.p. Canteros 1997) existen tres tendencias deter-
minantes del desarrollo del ego. Una de ellas es la personalización.
Esta personalización va a depender de la manipulación de los cui-
dados corporales o handling. El hecho de cómo el bebé es tocado,
agarrado, manipulado determinará el sentimiento de personalización.
Al atravesar una vivencia traumática, como puede ser este hecho
ocurrido en la guardia, la invasión del aparato psíquico por grandes
cantidades de energía no ligada propicia un efecto de des-
personalización donde se pierden de manera momentánea las refe-
rencias del propio cuerpo y de la sensación de ser uno mismo. Por
esta razón ante la gran exaltación de la joven, quien se encontraba
desconectada de sí misma me pareció importante, siguiendo a Win-
nicott, reforzar algo de esta operación de handling y así promover el
sentimiento de personalización nuevamente tras el trauma. En tér-
minos de Freud favorecer una contrainvestidura que permita lidiar con
la situación. Si bien la manipulación de los cuidados corporales que
lleva a la personalización es presentada tradicionalmente como una
operación que se realiza en las primeras etapas de constitución del
psiquismo, el efecto de desligadura producido por un evento
traumático como el descrito y la desestructuración momentánea que
el trauma fuerza sobre el psiquismo, validan la utilización de
operaciones de continencia e inherentes a capacidades de orga
102
nización y discriminación. La situación traumática recrea en este caso BIBLIOGRAFIA
una situación de desamparo primario, que nos da la posibilidad a los Bonazzola, P. (2010). Salud y territorio. Recuperado el 21 de Mayo de 2014, del
profesionales de la salud mental de intervenir y hacernos útiles, sitio Web del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires:
encarnando realmente un rol de agentes de salud. http://www.bue-
Conclusión nosaires.gob.ar/areas/salud/dircap/mat/
A través del presente desarrollo he intentado mostrar cómo la Primera
matbiblio/bonazzola.pdf
Ayuda Psicológica puede ser utilizada por el equipo de salud mental Canteros, N. (1997). “Winnicott y la clínica psicosomática. La susceptibilidad
narcisista y sus vicisitudes”. En Encuentros: espacio Winnicott. Núm.
de una guardia . Creo firmemente que la conceptualización de las
1. Buenos Aires: Ed. APA.
operaciones de continencia y organización mencionadas, así como la
Ediciones Larousse. (1991). Pequeño Larousse Ilustrado. Colombia: Printer
divulgación de las mismas entre los profesionales de la salud mental
Colombiana Ltda.
nos llevará a ser mejores profesionales y a ampliar nuestro campo de
acción, contando con técnicas de trabajo que se puedan adaptar a Freud, S. [(1920)1967] “Más allá del Principio de Placer”, en Obras Completas
Vol. I. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva.
terrenos que hasta hace poco fueron un territorio inexplorado para
nuestra profesión, y donde una buena intervención puede ser un Kohut, H. [(1984)1986]. Cómo cura el psicoanálisis. Buenos Aires: Ed. Paidós.

factor de protección y promoción de la salud. Lacan, J. [(1945)1989)]. “El tiempo lógico y el aserto de certidumbre anticipada.
Un nuevo sofisma.” en Escritos I. México: Siglo XXI Ed.
Organización Mundial de la Salud, War Trauma Foundation y Visión Mundial
Internacional (2012). Primera ayuda psicológica: Guía para trabajadores de
campo. OMS: Ginebra. Recuperada el 21 de Mayo de 2014, del sitio Web de la
Organización Mundial de la Salud:
http://whqlibdoc.who.int/publica-
tions/2012/9789243548203_spa.pdf?
ua=1
Legislativo:http://www.cedom.gov.ar/es/legisla
cion/normas/leyes/anexos/ drl448.html

103
Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 2. 15 de febrero 2001 M. González Villar et al.-Intervención de ayuda en pacientes en duelo

ORIGINALES

Intervención de ayuda en pacientes en duelo

M. González Villar, M.N. Madoz Zubillaga, F. Calle Irastorza, J.J. Jurío Burgui,
A. Arillo Crespo y M.C. Fuertes Goñi
Especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Txantrea (Pamplona). Osasunbidea-Servicio Navarro de Salud.

Objetivo. Principal: realizar una descripción de las características de los dolientes en una Introducción
zona urbana. Secundarios: describir los factores de riesgo de duelo patológico y la
distribución de duelos resueltos y tendentes a cronificarse.
Diseño. Estudio descriptivo. En la práctica de un centro de sa-
Emplazamiento. Centro de Salud Txantrea (Pamplona). lud son frecuentes los problemas
Pacientes. Muestreo consecutivo de todos los familiares de personas fallecidas entre psicosociales. Si la relación es
enero y julio de 1999. En 4 unidades básicas de atención (UBA), se realiza un
seguimiento protocolizado del duelo con 62 dolientes durante 8 meses. En las otras
adecuada, casi todos los consul-
8 UBA, los 21 dolientes captados han formado el grupo control. tantes manifestarán algún tipo de
Intervención. Entrevista inicial con factores de riesgo de duelo patológico descritos en el esas situaciones al médico/a y
PAPPS. Consultas periódicas basadas en la relación de ayuda. Entrevista final con test enfermera1. Según datos interna-
de ITRD (Texas Revised Inventory of Grief Manual) para determinar la evolución del
duelo.
cionales2,3, los pacientes diagnos-
Medición y resultados principales. Más de un 90% tenía algún factor de riesgo. ticabas de «trastorno mental» re-
Proporciones importantes con autopercepción de dificultad de superación de duelos presentan la cuarta parte de los/las
anteriores. Más de un 50% no ha acudido ni siquiera a la mitad de las visitas, habiéndose consultantes. En nuestro país4-6, se
relacionado con bajo nivel de ingresos (p < 0,005) y con antecedentes de depresión (p < apunta la cifra del 29% de la
0,04). El bajo nivel de ingresos se relaciona con una peor evolución del duelo (p < 0,01).
Altos porcentajes de duelos prolongados y retrasados, sin que se hayan observado
consulta «normal» y hasta el 68%
diferencias entre el grupo de intervención y el grupo control. de los «habituales». Es mucho lo
Conclusiones. Proporciones elevadas de dolientes con factores de riesgo. Altos que puede ofrecerse a de-
porcentajes de falta de adhesión al programa propuesto. Elevado número de duelos terminados grupos de personas en
prolongados y retrasados. las que se detectan factores de
Palabras clave: Duelo. Atención primaria. Prevención. Salud mental. riesgo de trastornos mentales fu-
turos7-11. Las transiciones psico-
sociales producen importantes
INTERVENTION TO ASSIST GRIEVING PATIENTS reacciones psicológicas. La fase de
Objectives. Principal: to describe the characteristics of grievers in an urban area. adaptación12-14 puede producir
Secondary: to describe the risk factors for pathological grief, and the distribution of those
cases of grief which are resolved and those tending to become chronic.
trastornos detectables en la en-
Design. Descriptive study. trevista clínica15. El duelo supone
Setting. Txantrea Health Centre, Pamplona. un riesgo aumentado de presentar
Patients. Consecutive sampling of all the family members of people who died between un trastorno mental16-20. Freud
January and July 1999. In 4 basic care units, a grief-monitoring procedure was followed introdujo en 191721 el término
with 62 bereaved persons for 8 months. In the 8 other basic care units, the 21 bereaved
people recruited formed a control group.
duelo como una reacción no sólo
Intervention. Initial interview with risk factors of pathological grief described in the PAPPS. ante la muerte de un ser querido,
Periodical consultations for help. Final interview with test from the Texas Revised que constituye el duelo por
Inventory of Grief Manual to determine the evolution of grief. excelencia22, sino ante pérdidas
Measurements and main results. Over 90% had some risk factor. Considerable numbers menos obvias. El seguimiento del
were self-aware of difficulty in overcoming earlier grief. Over 50% did not attend even half
their appointments, which was related to low income (p < 0.005) and background of
duelo por el profesional de aten-
depression (p < 0.04). Low income was related to worse evolution of grief (p < 0.01). ción primaria, que es quien ha
There were high proportions of prolonged and delayed grief, without any differences found atendido a la familia23, puede con-
between the intervention and control groups. tribuir a la prevención de trastor-
Conclusions. There were large numbers of bereaved people with risk factors, frequent
nos psicopatológicos24. El PAPPS 25
failure to adhere to the proposed programme, and a high number of cases of lengthy and
delayed grief. propone priorizar la atención sobre
el duelo.
Key words: Grief. Primary care. Prevention. Mental health. El objetivo general de este trabajo
es evaluar la factibilidad de una
intervención de ayuda en el duelo
Correspondencia: Ana Arillo Crespo. como prevención de patología
Centro de Salud Txantrea. C/ San Cristóbal, s/n. 31015 Pamplona. Navarra. mental. Como objetivos espe-
Manuscrito aceptado para su publicación el 30-X-2000.
71 101
Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 2. 15 de febrero 2001 M. González Villar et al.-Intervención de ayuda en pacientes en duelo

cíficos, describir las características

de los dolientes en un grupo de
intervención y otro control, va-
lorando los factores de riesgo de
desarrollar duelo patológico; co-
nocer y comparar la incidencia de
duelos tendentes a cronificarse y
de duelos resueltos en ambos gru-
pos; analizar la relación entre los
factores de riesgo y la resolución
del duelo; describir los resultados
de la intervención según el paren-
tesco con la persona fallecida y co-
nocer las derivaciones a salud
mental o la psicopatología presen-
tada, considerando el número de
visitas por «signos y síntomas mal
definidos».

Material y métodos
El estudio se ha llevado a cabo en el Centro
de Salud de Txantrea, que atiende a una
población de 19.400 habitantes y cuenta
con 12 unidades básicas de atención
(UBA). Se trata de un estudio descriptivo
de una cohorte de dolientes, para cuya
obtención se realizó en 4 UBA un muestreo
consecutivo de quienes habían sufrido en el
mes previo la pérdida de un familiar,
conviviente o allegado. El seguimiento se
realizó durante 8 meses, habiendo
terminado el trabajo de campo en febrero
de 2000. Se elaboró un protocolo de
estudio, con la metodología a seguir 26-28
basada en la «relación de ayuda».
Transcurridas 3-4 semanas del falleci-
miento, a los dolientes de las UBA perte-
necientes al grupo de intervención se les
hacía la propuesta de ser incluidos en el
estudio, manifestando tanto nuestra vo-
luntad de ayuda como los resultados sa-
tisfactorios que se vienen dando en este
terreno y la utilidad que puede tener el
apoyo. Dicha propuesta se realizaba in-
distintamente por parte del médico, del
residente adscrito si era el caso (en dos de
las UBA) o de la enfermera. A las personas
que aceptaban, se les daba una cita
programada de 15 minutos, tiempo que se
repetiría en las sucesivas visitas de
seguimiento. En la encuesta inicial,
autoelaborada, se recogían 23 variables
(véase anexo). La valoración de disfunción
familiar se realizó mediante el test de
APGAR29 y el nivel de autoestima fue
medido por el test de Rosemberg 30. Se
consideró paciente de riesgo a aquel que
presentaba uno o más de los siguientes
Figura 1. Actuación según presencia o no de factores de riesgo.
factores: ser viuda, viudo mayor de 75
años, muerte por accidente o suicidio,
sensación de soledad, autopercepción de
duelos previos difíciles de superar, dis-
función familiar, más de 4 personas en el
hogar, estudios primarios, desempleo, in-
greso estimado < 68.000 pts./mes, auto-
percepción de relación conflictiva con el
fallecido, asistencia previa al psiquiatra,
antecedentes de depresión, consumo de
drogas y baja autoestima. A quienes no
presentaban ningún factor de riesgo se les
exponía que no tenían ninguno de los
factores de riesgo teóricamente descritos
para desarrollar un duelo patológico,
quedando no obstante a su disposición si
precisaban nuestra ayuda. Al resto se les
proponía la intervención mediante con-
sultas de periodicidad aproximadamente
mensual (fig. 1). Dichas visitas de segui-
miento fueron realizadas por el mismo
profesional que había realizado la entre-
vista inicial (médico/a, enfermera, resi-
dente).
A los 8 meses se realizó la entrevista final,
en la que se recogía la psicopatolo-
gía en la consulta durante el período es-
tudiado, el número de visitas, la derivación
a salud mental, las creencias religiosas y el
número de visitas al cementerio. Cada
doliente autocumplimentó el test ITRD31
(Texas Revised Inven- tory of Grief
Manual). Dicho test investiga el nivel de
identificación de la persona doliente con
una serie de estados anímicos formulados
en sucesivas frases. Consta de dos partes, la
primera referida a la situación al inicio del
duelo, que consta de 8 frases, y la segunda,
compuesta por 13 frases, que se refiere a la
reacción ante el duelo al realizar la
entrevista final. Las posibles respuestas
son: «completamente verdadero»,
«verdadero», «ni verdadero ni falso»,
«falso» y «completamente falso». En la
valoración del ITRD se utilizó como punto
de corte la mediana y se clasificaron las
personas por encima y por debajo de ésta.
Si el resultado del ITRD del presente era
alto, se clasificaba como «duelo
prolongado» o «duelo retrasado» (con
ITRD para el pasado, alto y bajo,

102 72
TABLA 1. Factores sociodemográficos y motivo de fallecimiento respectivamente). Si el resultado del
ITRD del presente era bajo, se clasificaba
Grupo de intervención Grupo de control
de «duelo agudo resuelto» o «ausen-
N % IC del 95% N % IC del 95% cia de duelo» (con ITRD para el pasado
Grupos de edad (años) alto y bajo, respectivamente). La capta-
< 21 3,2 0,56-12,17 ción de dolientes del grupo control se hizo
2 3 0
a partir del fichero de mortalidad de los
21-40 19 30,65 19,90-43,80 2 9,52 1,62-28,05
pacientes de las otras 8 UBA del centro de
41-60 13 20,97 12,05-33,52 5 23,81 9,11-47,55 salud. Cuatro semanas des-
1
> 60 28 45,16 32,17-58,24 4 66,66 44,90-84,10 pués del fallecimiento, el médico/a de
Estado civil familia hacía la propuesta de inclusión. A
1 los que aceptaban se les explicaba que se
Casado/a 26 41,94 29,74-55,12 6 76,19 54,85-90,71
pondría en contacto con ellos otro/a
Viudo/a 21 33,87 22,64-47,10 3 14,29 3,76-37,35 médico/a al cabo de 6-7 meses. La
Soltero/a 12 19,35 10,81-31,74 2 9,52 1,66-31,82 entrevista final fue realizada funda-
4,8
Separado/a 3 4 1,25-14,37 mentalmente por 2 residentes que no
Sexo habían tomado parte en el grupo de in-
1 tervención. Se recogían los mismos datos
Mujer 42 67,74 54,54-78,73 6 76,19 52,44-90,88
que en la entrevista final del grupo de
Varón 20 32,26 21,26-45,45 5 23,81 9,11-47,55 intervención.
Respecto al fallecido El análisis de las variables cualitativas
Hijo/a 20 32,26 21,26-45,45 8 38,10 18,95-61,30 se realizó mediante el estadístico ji-cua-
Esposa 10 16,13 8,41-28,12 6 28,57 12,19-52,31 drado y en las cuantitativas se utilizó un
test no paramétrico de comparación de
Hermano/a 8 12,90 6,12-24,40 3 14,29 3,76-37,35
medias independientes. Se realizó la U de
Padre/madre 7 11,29 5,03-22,48 1 4,76 0,24-25,87 Mann-Whitney-Wilcoxon Rank Sum W
6,4
Esposo 4 5 2,08-6,49 1 4,76 0,24-25,87 Test. Se utilizó el programa in-
3,2
Nuera/yerno 2 3 0,56-12,17 2 9,52 1,66-31,82 formático SPSS.
Amiga 1,6 0,08-9,83
1 1
Motivo del fallecimiento Resultados
1
Enfermedad crónica 29 46,77 34,16-59,78 1 52,38 30,33-73,61
Enfermedad aguda 15 24,19 14,59-37,01 3 14,29 3,76-37,35 Grupo de intervención
Accidente 10 16,13 8,41-28,12 3 14,29 3,76-37,35
Causa natural 7 11,29 5,03-22,48 3 14,29 3,76-37,35
1,6
Otras 1 1 0,08-9,838 1 4,76 0,24-25,87 Se propuso la intervención a 87
Total 62 10 2 100 Los motivos de quienes declina-
0 1 pacientes, habiendo aceptado 62.
ron la inclusión fueron: falta de
predisposición anímica en 16 ca-
TABLA2. Grupo de intervención. Distribución de factores de riesgo de duelo sos (64%); incompatibilidad de
patológico horarios en 3 casos (12%), y falta
N % IC del 95% de tiempo, cambio de domicilio y
Factores de riesgo situacionales en-
contrarse de vacaciones en un ca-
41,75-
Antecedentes de duelos previos no resueltos 34 54,83 67,13 so, respectivamente (4%).
Sensación de sentirse solo 11 17,41 9,60-29,94 La edad media del doliente fue de
Viven solos 9 14,51 7,25-26,27 53,12 años (DE, 19,08) y la edad
Disfunción familiar 3 4,83 1,25-14,37
media del fallecido de 63,69 años
(DE, 18,2). La distribución de
Factores de riesgo individuales
12,05- edad, sexo, estado civil, relación
Conviven más de 4 personas 13 20,96 33,52 con el fallecido y motivo del falle-
Conviven 2 o más niños pequeños 5 8,06 3,00-8,54 cimiento se reflejan en la tabla 1.
46,45-
Sin estudios o con estudios primarios 37 59,67 71,69 La distribución según los diferen-
Desempleo 4 6,45 2,08-6,49 tes factores de riesgo se muestra
28,30-
Nivel de ingresos < 68.000 pts./mes 25 40,32 53,54 en la tabla 2. Según el número de
«Se llevaba mal» con la persona fallecida 5 8,06 3,00-8,54 factores de riesgo, se ha hallado
15,89- que 6 pacientes (9,68%) no pre-
Antecedentes de patología mental 16 25,80 38,73
Test de autoestima 31,20- sentaban ningún factor de riesgo;
bajo 27 43,54 56,68
Antecedentes de depresión 10 16,12 8,41-28,12 4 (6,45%) tenían uno; 15 dolientes
Antecedentes de consumo de drogas 3 4,83 1,25-14,37 (24,19%) presentaban 2; otros 15
tenían 3; 8 personas (12,90%)

73 103
 Intervención Control

N % IC del 95% N % IC del 95%

Ausencia de 1 3 20,64- 3 15,48
duelo 8 2, 46,09 7 3, -
Duelo 1 1 9,34- 1 6,28-
resuelto 0 7, 30,84 4 9, 42,57
Duelo 1 3 20,64- 1 6,28-
Atención Primaria.
prolongadoVol. 27.8Núm. 2. 152, 4
de febrero46,09
2001 9, 42,57 M. González Villar et al.-Intervención de ayuda en pacientes en duelo
Duelo 1 1 9,34- 2 12,19
retrasado 0 7, 30,84 6 8, -
Total 5 1 2 1
6 0 1 0
Evolución del duelo
Resuelto o Prolongado Total Nivel de
no duelo o retrasado significación
TABLA 3. Resultados Test de ITRD en el grupo de intervención y control
N (%) N (%) N (%)
do derivadas a salud mental; 8 pa-
Factores de riesgo situacionales
cientes (14,28%) han acudido a la
33 consulta durante el período estu-
Duelo previo no resuelto 15 (45,45) 18 (54,54) (100,00) n.s.
10 diado por síntomas o signos mal
Sentimiento de soledad 5 (50,00) 5 (50,00) (100,00) n.s. definidos; 45 dolientes (80,35%)
Vive solo 2 (25,00) 6 (75,00) 8 (100,00) n.s. tienen creencias religiosas. Un total
Disfunción familiar 0 2 (100,00) 2 (100,00) n.s.
(0,00) de 29 personas (51,78%) han
Factores de riesgo individuales realizado 4 o más visitas progra-
Convivencia > 4 personas 1 (12,50) 7 (87,50) 8 (100,00) n.s. madas. Se ha encontrado que 39
Convivencia de > 2 menores 2 (40,00) 3 (60,00) 5 (100,00) n.s.
personas (69,64%) realizan una
37 visita mensual o menos al cemen-
Sin estudios, primarios o medios 18 (48.64) 19 (51,35) (100,00) n.s.
terio.
TABLA
Desempleo 4. Grupo de intervención.
2 (50,00) Factores de
2 (50,00) riesgo y evolución del n.s.
4 (100,00) duelo
25
Los resultados del ITRD se mues-
Ingresos < 68.000 pts./mes 8 (32,00) 17 (68,00) (100,00) p < 0,01 tran en la tabla 3. La relación en-
Mala relación con el fallecido 2 (50,00) 2 (50,00) 4 (100,00) n.s. tre la presencia o no de factores de
Antecedentes de patología 14
mental 5 (35,71) 9 (64,28) (100,00) n.s. riesgo y la evolución del duelo
10 pueden verse en la tabla 4. Se ha
Antecedentes de depresión 3 (30,00) 7 (70,00) (100,00) n.s.
Test de autoestima bajo 11 (40,74) 16 (59,25)
27
n.s. observado mayor porcentaje de
(100,00)
Consumo de drogas 1 (33,33) 2 (66,67) 3 (100,00) n.s. duelos prolongados o retrasados
entre los pacientes con bajo nivel
de ingresos (p < 0,01), sin haberse
detectado otras asociaciones.
Grupo control
Se captaron 68 casos, habiendo
aceptado 21 de ellos. Entre quienes
declinaron participar, hubo 26
mujeres (54,17%) y 22 varones
(45,83%). En relación a los moti-
vos, se hallaron 19 casos (40,43%)
en que se debió a falta de predis-
posición anímica; en otros 10 casos
(21,28%) a razones psicofísi- cas; 8
pacientes (17,02%) refirieron
incompatibilidad de horario, y el
mismo porcentaje cambió de zona
mostraban 4 factores, y la misma entre quienes viven solos. Se ha de residencia; en un caso (2,13%)
cantidad de pacientes tenían 5; en observado un menor cumplimiento el motivo fue la falta de tiempo y
2 casos (3,23%) se hallaron 6 fac- en las visitas entre bajos niveles de en otro no estaba registrada la
tores; en 3 (4,84%) se detectaron 7 ingresos (p < 0,005). Los pacientes causa. En 11 casos (23,40%) se
factores, y por último una persona con antecedentes de depresión han observó que también había habido
(1,61%) tenía 8 factores de riesgo. sido más derivados (p < 0,002) a rechazo de otros miembros de su
Al realizar el análisis bivariable, se salud mental y han acudido en familia.
han encontrado asociaciones entre menor proporción (p < 0,04) a las La edad media del doliente fue de
sexo femenino y tener algún factor consultas programadas para 59,9 años (DE, 12,9) y la edad me-
de riesgo situacional (p < 0,03), abordar el duelo. dia de la persona fallecida de 81,76
sensación de soledad (p < 0,03) y Ha habido 6 personas del grupo de años (DE, 19,00). Los datos
tener autopercepción de dificultad intervención en las que no se ha referidos a la distribución de sexo,
en haber superado algún duelo podido realizar la entrevista final; estado civil, relación con el falleci-
anterior (p < 0,001). Han sido 2 casos por imposibilidad de loca- do y causa del fallecimiento se
derivadas en mayor proporción a lización, otros 2 por cambio de do- muestran en la tabla 1. En la en-
salud mental aquellas personas que micilio; uno por fallecimiento y trevista final, 4 personas (19,05%)
convivían con el fallecido (p < otro debido a problemas horarios. han presentado psicopatología en
0,04). Se han hallado porcentajes En relación con las variables reco- la consulta. Un paciente (4,76%)
(p < 0,03) superiores de dolientes gidas en la entrevista final, 17 han sido derivado a salud mental.
que han acudido a la consulta por personas (30,35%) han presentado Ocho pacientes (38,09%) han acu
síntomas mal definidos psicopatología y 6 (10,70%) han si

104 74
Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 2. 15 de febrero 2001
dido a consulta por «síntomas o
signos mal definidos». Veinte do-
lientes (95,24%) refieren creencias
religiosas. En 15 casos (71,42%) se
acude al cementerio con periodici-
dad mensual o inferior. Los resul-
tados del ITRD se reflejan en la
tabla 3.
Comparación de las variables
estudiadas en la entrevista final
entre los 2 grupos
No se han detectado diferencias
significativas en los factores so-
ciodemográficos entre ambos gru-
pos, excepto respecto a la edad
media de la persona fallecida, que
ha resultado ser superior en el
grupo control (p < 0,006).
El porcentaje de dolientes que ha
acudido por síntomas y signos mal
definidos ha sido significati-
vamente superior en el grupo con-
trol (p < 0,04).
Comparando las medias de las
puntuaciones obtenidas en el ITRD
del pasado, en el grupo de
intervención se han encontrado
resultados (p < 0,002) más patoló-
gicos, siendo la media 6,2 puntos
más alta-X, 24,4) que en el grupo
control (X, 18,1) con una desvia-
ción típica de 8,06 y 6,03, respec-
tivamente. También al comparar
las medias de puntuaciones del test
«ITRD en el presente» se han
encontrado diferencias significa-
tivas entre el grupo de interven-
ción y el control (p < 0,009). La
media del grupo de intervención en
relación con la reacción ante el
duelo (X, 46,9) es mayorque la
observada en el control (X, 38,2)
con una desviación típica de 12,9 y
12,0, respectivamente.
Estas diferencias se han estudiado
al estratificar a los pacientes según
factores de riesgo. En relación a
ser mujer del fallecido (4 casos y 6
controles) no se observan
diferencias significativas entre
ambos grupos. En el resto, es decir,
cuando no era la mujer del
fallecido, se confirman diferencias
significativas tanto en el ITRD
pasado (p < 0,0021) como
79
M. González Villar et al.-Intervención de ayuda en pacientes en duelo
en el presente (p < 0,01), con re-
sultados igualmente más bajos en
el grupo control. Entre los convi-
vientes (24 casos y 13 controles), no
se han observado diferencias
significativas para el ITRD en el
pasado (p < 0,045) ni en el pre-
sente. En los no convivientes se han
detectado diferencias significativas
tanto en el ITRD del pasado (p <
0,003) como en el presente (p <
0,01), siendo asimismo más bajo el
resultado del ITRD del grupo
control.
En cuanto al estado civil, entre los
casados (23 casos y 16 controles),
se confirman diferencias tanto
para el ITRD del pasado (p <
0,012) como para el presente (p <
0,011), siendo el resultado más
bajo en el grupo control. En el caso
de que el doliente no estuviese
casado, no hay diferencias
significativas entre los 2 grupos. Si
la muerte había ocurrido de forma
repentina (10 casos y 3 controles),
no se han hallado diferencias
significativas para el ITRD del
pasado (p < 0,167) pero sí para el
presente, si se asumen va- riancias
del 0,006. Si la muerte había
sucedido por enfermedad u otras
causas, las diferencias eran
significativas tanto para el ITRD
del pasado (p < 0,005) como para el
presente (p < 0,016), encontrando
también mejores resultados en el
grupo control.
Discusión
El porcentaje de pacientes que de-
clinó la participación se encuentra
algo por encima de lo observado en
otros estudios de características
similares32, pudiendo quizás
atribuir dicho incremento a la si-
tuación psicológica por la que
atraviesa la persona doliente.
El alto porcentaje de dolientes que
considera tener antecedentes de
duelos previos mal resueltos puede
inscribirse en la línea de otras
investigaciones33. La amplia
distribución observada de personas
con bajos niveles de estudios y de
ingresos mensuales se
corresponde con el Censo de 1995.
La relación observada entre el sexo
femenino y la autopercepción de
antecedentes de duelos previos mal
resueltos puede relacionarse con
diversos estudios34,35 en los que se
ha encontrado que las mujeres son
más vulnerables ante los
acontecimientos adversos. Llama la
atención que en más de la mitad de
los casos no se hayan realizado las
visitas estipuladas en el estudio,
aunque el hecho de que se haya
encontrado relacionado con el bajo
nivel de ingresos y con
antecedentes de depresión co-
rrobora las observaciones de dife-
rentes estudios36, en los que se ha
observado que estos factores ac-
túan como predisponentes en la
forma de utilizar los recursos de
salud.
No hemos podido comparar los re-
sultados obtenidos con el test del
ITRD por no haber encontrado
otros estudios realizados con dicho
instrumento y de similares
características al nuestro. La re-
lación observada entre un mayor
porcentaje de duelos patológicos y
menores niveles de ingresos iría en
la línea de los resultados de di-
versas investigaciones37 donde las
rentas bajas se muestran como un
factor de riesgo de desarrollo de
patología mental.
El hecho de haber partido del fi-
chero de mortalidad para la cap-
tación de dolientes en el grupo
control ha podido restringir el ta-
maño de la muestra de controles,
dado que se captó exclusivamente a
las personas convivientes.
El elevado porcentaje de pacientes
del grupo control que no aceptó
formar parte del estudio podría
quizá explicarse por haber trans-
currido 8 meses del evento, sin
ningún contacto intermedio, y
también por el hecho de ser un
médico residente, en ocasiones no
conocido por el paciente, el que
realizase la entrevista final.
La observación de diferencias sig-
nificativas en la mayor proporción
de pacientes del grupo control que
han acudido por sínto
105
Atención Primaria.
Vol. 27. Núm. 2. 15 de febrero 2001
mas y signos mal definidos parece
querer indicar que la intervención
ha supuesto una labor preventiva
de desarrollo de patología mental.
Existen investigaciones38 que han
demostrado la relación entre
patología mental y asistencia por
síntomas y signos mal definidos.
No haber encontrado una mejor
evolución del duelo entre quienes
se ha intervenido puede estar en
relación con las limitaciones de la
muestra obtenida y con el insufi-
ciente tiempo de duración de la
intervención. El hecho de que, al
estratificar por factores de riesgo,
se haya encontrado que en los ca-
sos en que puede haber un duelo
más prolongado (ser la mujer del
fallecido o ser conviviente o no es-
tar casado o muerte repentina) no
existiesen diferencias significativas
entre ambos grupos puede querer
indicar que, en estos casos, se
necesitase un tiempo más pro-
longado para resolver el duelo.
Agradecimiento
A todos los profesionales del equipo de
atención primaria del Centro de Salud de
Txantrea, en especial a M. José Etxarte, M.
Dolores García de la Noceda, M. Luisa
Barandiarán, M. Victoria Lorenzo, Eugenia
Ancizu, Fernando Cortés y Margarita Ariz,
sin cuya colaboración no hubiese podido
realizarse este trabajo. A la socióloga Idoia
Gamin- de y al psiquiatra José Ramón
Varo, por sus orientaciones y constante
estímulo para la realización de la
investigación.
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Causas naturales p Enfermedad aguda g Enfermedad crónica g
Accidente p Suicidio g Otras g

Factores de riesgo situacionales

Sí
10. Vive solo m No
Sí
11. En general, tiene la sensación de encontrarse solo m No
12. ¿Ha tenido algún otro fallecimiento de un ser querido que le haya costado superar?
SÍ No No sabe/no contesta g
n
13. Test de APGAR
Disfunción g No hay disfunción g
36. Andersen R, Newman JF. Baix Llobregat (Barcelona). Infor-
Factores de riesgo individuales Societal and individual determinants maciones Psiquiátricas 1990; 120:
14. ¿Cuántas personas viven en el hogar? of Más
medical
de 4 g care utilization
Cuatroino menos
the g 111-130.
15. ¿Cuántos menores de 14 años conviven en el hogar? United Sta- tes. Milbank Mem Fund 38. Herrera R, Autonell J, Spagnolo E,
Quaterly 1973; 51: 95-124. Gispert R. Estudio epidemiológico en
16. ¿Cuál de los siguientes estudios ha completado?
Sin estudios p Primarios g 37.Medios
Herrera
g R, Autonell Superiores
J, Spagnolo g salud
No mental
consta gen la Comarca del Baix
E, Gispert R. Estudio epidemiológico Llobregat (Barcelona). Informaciones
17. ¿Está en desempleo? Sí g en No
salud mental en la Comarca del Psiquiátricas 1990; 120: 11-130.
18. ¿En cuál de los siguientes grupos situaría los ingresos mensuales por persona, considerando las aportaciones de todos los
miembros?
= 68.000
< 68.000 pts. í pts. g
19. ¿Se llevaba bien con la persona fallecida? Sí p No Eli NS/NC i
20. ¿Ha estado alguna vez en el psicólogo o psiquiatra? SÍ No NS/NC g
21. ¿Por qué razón ha visitado a este tipo de especialista?
Depresión g Otras g No procede g
22. ¿Ha tomado o toma habitualmente drogas? SÍ No NS/NC g
23. Test de autoestima: puntuación
Baja g Media-alta
g

81 107
Vol. 12 - Núm. 3 - Marzo 2002
MEDIFAM, 2002; 3: 218-225
DINÁMICA FAMILIAR

Intervenciones sobre problemas relacionados con el duelo para

profesionales de Atención Primaria (I): el proceso del duelo

A. FERNÁNDEZ LIRIA, B. RODRÍGUEZ VEGA* Psiquiatra. Coordinador de Salud

Mental del Área 3 de Madrid. Hospital Príncipe de Asturias.
Universidad de Alcalá. Madrid. *Psiquiatra. Centro de Salud Mental
de Alcobendas. Hospital La Paz. Universidad Autónoma de Madrid

Interventions aboutproblems related to grief for Pri

- mary Health Carephysicians (I): the grief process

RESUMEN ABSTRACT

Ésta es la primera parte de un trabajo de dos en el
que se revisan diferentes concepciones del duelo, y se
propone un modelo por el que éste es conside - rado
como un trabajo a realizar por la persona y su
entorno. Se describen los problemas de salud mental
asociados a las dificultades encontradas en este
proceso y las tareas a llevar a cabo por la per - sona
en duelo.
In this firstpaper of two, we review the different
concept of grief process though the psychiatric lite -
ra tu re. We propose a model in which the grief is c o
n s i de red as a work to do by the person and his/her
significative relationship network. We des - cribe the
mental health problems associated with the
difficulties found in this problems and the tasks to do
by the person in grief.

Palabras clave: Duelo. Aflicción. Psicología. Key words: Grief. Bereavement. Psychology. So -
Social. Atención Primaria. cial. Primary Health Care.

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN frecuente que pase inadvertido para el médico el

Aunque es difícil establecer inequívocamente re-
laciones causa-efecto, numerosos estudios han rela-
cionado las pérdidas de diverso tipo con alteraciones
de la salud. Hoy se acepta generalmente que en torno
a un tercio de los pacientes que acuden a las consultas
de Atención Primaria presentan problemas de salud
mental que requerirían algún tipo de tratamiento y,
aproximadamente una cuarta parte del total presenta
problemas que podrían considerarse relacionados con
algún tipo de pérdida .
El conocimiento del fenómeno del duelo y de los
medios de ayuda que pueden proporcionarse a las
personas que enfrentan este proceso es importante
para los médicos de Atención Primaria por diversas
razones. En primer lugar, porque es relativamente
hecho mismo de la pérdida o que no se establezca la
relación entre ésta y los problemas que motivan la
consulta. Por otro lado, el conocimiento de las
características básicas del proceso de duelo normal
faculta al médico para realizar actuaciones que fa-
ciliten el que éste pueda llevarse a cabo de un modo
satisfactorio. El conocimiento de los factores que
pueden ser causa de problemas posibilita actuaciones
preventivas. El conocimiento del proceso de duelo
normal y de sus posibles complicaciones evita el que
se produzcan alarmas injustificadas o se realicen
intervenciones innecesarias y hace posible que se
intervenga, en cambio, cuando sea verdaderamente
necesario. Además, el entorno sanitario está
vinculado a pérdidas específicas, para empezar la de
la salud, que deben ser manejadas y,

Aceptación: 08-11-01

m 218 100
MEDIFAM
a veces, anticipadas para evitar que se traduzcan en
problemas adicionales.
Por todo ello, se han realizado diversas revisiones
de los aspectos del duelo más relevantes para la
práctica médica, incluida la consideración de aspectos
específicos de distintos grupos etarios ' ,la pérdida de
partes del cuerpo o de facultades', la pérdida de
relaciones , el trabajo con pacientes m oribundos ' .
También se han propuesto procedimientos
estructurados de formación como personal de ayuda
en estas circunstancias .
En este texto llamaremos duelo al proceso por el
que una persona que ha perdido algo importante para
ella (una persona que ha muerto o de la que se ha
separado' pero también otro tipo de objetos de
vinculación como la casa, un animal de compañía, un
trabajo, la salud o el empleo,...) se adapta y se dispone
a vivir sin ello.
Se trata de un proceso y no de un estado. La situa-
ción y las manifestaciones de la persona que lo atra-
viesa cambian a lo largo del mismo. Y se trata de un
proceso en el que la persona está activamente impli-
cada, realizando una serie de tareas necesarias para
lograr esa adaptación, no de un cuadro que la persona
sufre pasivamente. En este sentido retomaremos el
concepto freudiano de trabajo de duelo y el modelo
de duelo como proceso en el que se abordan una serie
de tareas propuesto por Worden .
Revisaremos primero las concepciones más rele-
vantes del proceso de duelo que se han sucedido en la
historia de la psiquiatría. Posteriormente desa-
rrollaremos una propuesta concreta para el trabajo en
situaciones de duelo.
CONCEPCIONES SOBRE EL DUELO Y LA SALUD
MENTAL
Corresponde a Sigmund Freud el mérito de haber
abordado el duelo como un trabajo de elaboración de
los afectos dolorosos que siguen a la pérdida de un
objeto amado11. Para la teoría psicoanalítica y de
modo muy general, el duelo supone el proceso de re-
tirada progresiva de la libido invertida en el objeto
perdido y la preparación para reinvertirlo en uno nue-
vo. Tal y como lo expresa Freud en Duelo y melan -
colía el trabajo del duelo sigue los siguientes pasos.
En primer lugar “el examen de la realidad ha mos -
trado que el objeto amado no existe ya y demanda
que la libido abandone todas sus relaciones con el
mismo”. A continuación "contra esa demanda surge
una resistencia naturalísima pues sabemos que el h o
m b re no abandona gustoso ninguna de las posi -
ciones de su libido, aún cuando haya encontrado ya
una sustitución”. Según Freud “...lo normal es que el
respeto a la realidad obtenga la victoria”. Pero “su
mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamen -
te y sólo es realizado de un modo paulatino, con un
101 MEDIFAM 2002; 12 (3): 218-225
A. FERNANDEZ LIRIA Y B. RODRÍGUEZ VEGA
gran gasto de tiempo y de energía psíquica, conti -
nuando mientras tanto la existencia psíquica del ob -
jeto. Cada uno de los re c u e rdos y esperanzas que
constituyen un punto de enlace con la líbido de obje -
to es sucesivamente sobrecargado, realizándose en él
la sustracción de la líbido. Esto se debe a que durante
el proceso “la realidad impone a cada uno de los re c
u e rdos y esperanzas, que constituyen puntos de
enlace de la libido con el objeto, su veredicto de que
dicho objeto no existe ya, y el Yo, situado ante la in -
terrogación de si quiere compartir tal destino, se de -
cide, bajo la influencia de las satisfacciones narcisis -
tas de la vida a abandonar su ligamen con el objeto
de s tru i do ”. Por fin “al final de la labor de duelo
vuelve a quedar el Yo libre y exento de toda inhibi -
ciórí". El proceso de duelo normal se diferencia del
que conduce a consecuencias morbosas como la me-
lancolía (y la manía) en que en este caso, por un lado,
la relación del objeto estaba complicada por una am-
bivalencia que impide que la batalla entre afectos li-
gados al objeto se haga consciente, y por otro en que
en estos casos se da una regresión (narcisística) de la
libido al Yo .
Como queda dicho, la patología asociada al duelo,
para el psicoanálisis, descansa mucho en factores de
predisposición personal y el mantenimiento de una
relación de ambivalencia con la persona perdida. Para
otros autores psicoanalíticos como Klein , las personas
que sufren duelos patológicos nunca han conseguido
superar con éxito la posición depresiva que constituye
una etapa del desarrollo infantil normal, o establecer
una buena relación ob- jetal que les permita sentirse
seguros dentro de su mundo interno.
Un modelo de duelo de base psicoanalítica que ha
tenido gran influencia es el desarrollado por En- rish
Lindemann que sirvió de base a toda la estrategia de
prevención primaria mediante la intervención en crisis
propuesta por Gerald Caplan , sobre la que, a su vez,
se desarrolló todo el movimiento de salud mental
comunitaria americano de los años 60. Según
Lindemann, el duelo agudo constituye un síndrome
que se caracteriza por: a) malestar somático (síntomas
respiratorios, debilidad y síntomas digestivos); b)
preocupación por la imagen del difunto; c) culpa; d)
reacciones hostiles; y e) desestructuración de la
conducta (como síntomas patog- nomónicos) que
pueden acompañarse de la e) aparición de rasgos o
características del muerto en el comportamiento del
doliente. Lindemann describe el curso del duelo
normal y las posibles intervenciones de salud mental
para facilitarlo. Describe también reacciones de duelo
patológicas (duelo diferido, diversas formas de duelo
distorsionado) que pueden aparecer si el proceso no se
lleva a cabo en condiciones.
En la teoría de la vinculación, la otra gran teoría
explicativa del duelo, Bowlby15-17 integró conceptos
219
INTERVENCIONES SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DUELO PARA PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA (I)
analíticos y etológicos. El duelo se consideró como la
extensión de una respuesta general a la separación. El
concepto de un “instinto de vinculación” explicaba
las respuestas tan universales de sufrimiento ante la
separación. Aunque inicialmente sus ideas
enfatizaron el papel protector de un adulto,
usualmente la madre, para el niño en edad de de-
pendencia, la teoría se amplió para incluir el man-
tenimiento de relaciones de refuerzo mutuo en la
vida adulta. El duelo fue considerado, entonces, co-
mo una forma de ansiedad de separación en la edad
adulta en respuesta a la ruptura de una relación de
vinculación. Para Bowlby el duelo en sujetos sanos
dura con frecuencia más tiempo del que se ha suge-
rido y muchas respuestas consideradas patológicas
eran comunes en sujetos sanos. La teoría de la vin-
culación también relaciona las manifestaciones de
duelo patológico con las experiencias infantiles del
sujeto y con el patrón de vinculación con los padres.
Los sujetos que habían sufrido unas relaciones
parentales disfuncionales en la infancia eran
especialmente vulnerables " .
Los modelos derivados de la teoría psicoanalíti-
ca y de la vinculación han continuado dominando las
conceptualizaciones actuales, mientras que
constructos sociológicos, cognitivos o etológicos
tienen menos presencia en los intentos de compren-
sión del fenómeno.
Desde estos modelos de duelo se han descrito
procesos mas ajustados a un patrón normal y reac-
ciones que entrarían dentro de lo que podría consi-
derarse como duelo patológico. Así, Parkes, desde la
teoría del vínculo identificó tres formas principales
de duelo patológico: duelo crónico, que supone una
prolongación indefinida del duelo con exageración
de los síntomas, duelo inhibido en el que la mayoría
de los síntomas del duelo normal están ausentes y
duelo diferido, en el cual las emociones que no
hicieron su aparición tras la pérdida se desencadenan
por otro acontecimiento posterior.
En un artículo de 1997 en el American Journal of
Psychiatry, Horowitz et al.19 proponen la inclusión en
el DSM de una categoría para trastorno de duelo
complicado que se caracterizaría por la presencia, 14
meses después de una pérdida, de síntomas intrusivos
(recuerdos o fantasías, accesos de emoción intensa,
añoranza insoportable), de evitación (de lugares y
personas que recuerdan al ser perdido, pérdida de
interés o reacciones maladapta- tivas en el trabajo,
familia,...) o incapacidad para adaptarse (con
sentimientos de soledad y vacío y alteración del
sueño).
Definir un duelo trastornado es difícil. Autores
como Eisenbruch20 han discutido la legitimidad de tal
intento ante la variedad de respuestas a la pérdida
puestas en marcha por diferentes culturas. Este autor
ha señalado otro hecho de importancia central. Los
rituales de duelo no represen
m 220
VOL. 12 NÚM 3 / 2002
tan sólo un procedimiento de apoyo para el miembro
de la comunidad que ha sufrido la pérdida. Según su
propuesta los rituales de duelo tienen la función
primordial de estructurar a una comunidad que ha
sido amenazada por la muerte. En condiciones
normales la muerte de un miembro da cuerpo a la
familia, al grupo de amigos, al de correligionarios
políticos, al de compañeros de tr ab ajo , ... . En
situaciones de guerra, por ejemplo, las dificultades
para llevar a cabo estos rituales no sólo tienen
repercusión sobre el sentir de los individuos
supervivientes, sino sobre la posibilidad misma de
reorganizar la vida social para la paz.
EL ENFOQUE CONSTRUCTIVISTA
Desde el punto de vista del constructivismo so- c i
a l2 1 el duelo es un proceso emocional y como tal
tiene que ver con cómo las personas construyen los
acontecimientos que ocurren alrededor suyo. Dicha
construcción depende de creencias y valores propios
de la cultura, ya que se asume que no existe un
“programa de conducta” innato, independiente de
dichos valores culturales. Además, el propio estado
emotivo refuerza las propias creencias culturales y
éstas, a su vez, modelan la forma en la que se expresa
la emoción. Estar de acuerdo con esta idea no supone
negar la importancia de determinantes biológicos o
psicológicos, lo que se rechaza es la posibilidad de
comprender de modo independiente los diferentes
niveles.
El duelo es el proceso por el que quien lo realiza
es capaz de reconstruir su mundo (y, por tanto a sí
mismo) sin el objeto perdido. Se trata de dotar de un
nuevo sentido a los elementos con los que el sujeto
(en una operación que es del orden de la narración)
debe construir su realidad. Este proceso integra
cuatro elementos que se corresponden con las tareas
enunciadas por Worden10:
1. Construir un mundo sin la persona o el objeto
perdido.
2. Dar sentido a los sentimientos asociados a la
pérdida e integrarlos en la propia biografía.
3. Encontrar la forma de resolver prácticamente
aquellas tareas para cuya ejecución nos valíamos de
la persona o del objeto perdido y
4. Ser capaces de experimentar afectos seme-
jantes a los que anteriormente se orientaban al objeto
perdido hacia otros objetos, personas o relaciones, lo
que, precisamente, supone no la reorientación de un
afecto que queda vacante, sino la construcción de un
nuevo mundo, que es un mundo s in el objeto
perdido, pero que es capaz de al- b e rgar otras
personas u objetos dignos de ser amados.
MEDIFAM 2002; 12 (3): 218-225 102
MEDIFAM
LA REACCIÓN DE DUELO
Se han propuesto repertorios de fenómenos o
síntomas que suelen estar presentes en los
procesos de duelo. La tabla I presenta un ejemplo
de éstos. Se trata de repertorios que son ú tiles en
la medida en la que permiten que el clínico tenga
constancia de que cualquiera de ellos puede
formar parte de un proceso de duelo normal, y
que pueda obrar en consecuencia, evitando
intromisiones innecesarias y, en ocasiones
tranquilizando al doliente y a su familia respecto a
algunos fenó menos que, a veces, se viven como
muy amenazantes (como los fenó menos de
presencia de la persona fallecida o los momentos
de anestesia o descontrol emocional). El
inconveniente de estos repertorios es que pueden
transmitir la idea de un especie de cuadro fijo y
hacer olvidar que el duelo es un proceso, con una
historia, en la que unos y otros se suceden o se
simultanean.
Tabla I
MANIFESTACIONES CORRIENTES DEL DUELO*
SENTIMIENTOS
Tristeza, rabia (incluye rabia contra sí mismo e ideas de
suicidio), irritabilidad, culpa y auto-reproches, ansiedad
sentimientos de soledad, cansancio, indefensión, shock,
anhelo, alivio, anestesia emocional,...
SENSACIONES
Molestias gástricas, dificultad para tragar o articular,
opresión precordial, hipersensibilidad al ruido,
despersonalización, sensación de falta de aire, debilidad
muscular, pérdida de energía, sequedad de boca, trastornos
del sueño,...
COGNICIONES
Incredulidad, confusión, dificultades de memoria, atención y
concentración, preocupaciones, rumiaciones, pensamientos
obsesivoides, pensamientos intrusivos con imágenes del
muerto,...
ALTERACIONES PERCEPTIVAS
Ilusiones, alucinaciones auditivas y visuales, generalmente
transitorias y seguidas de crítica, fenómenos de presencia,...
CONDUCTAS
Hiperfagia o anorexia, alteraciones del sueño, sueños con el
fallecido o la situación, distracciones, abandono de las
relaciones sociales, evitación de lugares y situaciones,
conductas de búsqueda o llamada del fallecido, suspiros,
inquietud, hiperalerta, llanto, visita de lugares significativos,
atesoramiento de objetos relacionados con el
desaparecido,...
*Modificado de cita 10.
103 MEDIFAM 2002; 12 (3): 218-225
A. FERNANDEZ LIRIA Y B. RODRÍGUEZ VEGA
Esta característica de ser un proceso se resalta
en los modelos de duelo que presentan éste como
una sucesió n de fases. Nosotros, como Worden
preferimos hablar de “tareas” y no de estadios
como Ku- bler Rose o de fases como Parkes ,
porque el concepto de tareas implica una actitud
má s activa por parte del sujeto, y no un mero pasar
por distintas etapas y, ademá s, porque no se presta
al equívoco de pretender que hay un determinado
orden preferible o s ano en el que deberían
sucederse las cosas y permite moverse mejor a
través de las diferencias individuales, que pueden
ser muy variadas en funció n de las características
personales del doliente, la naturaleza de la relació n
con lo perdido, o el contexto en el que se produce la
pérdida y la supervivencia.
Los modelos estructurados en fases tienen la
ventaja de describir bien situaciones concretas. En
la fase de shock, el desconcierto es profundo y el
sujeto atraviesa una situació n durante la cual la ta-
rea má s importante es la de “aceptar la realidad” de
lo que está ocurriendo.
Sergio es un estudiante del4 años que conducía de
vuelta a casa después de una fiesta. Su coche que
sufrió un accidente del que él salió con heridas leves
pero en el que murió su hermano, dos años m a y o r.
Mientras le curaban, Sergio mantenía la vista perdida
en el vacío y parecía no enterarse de las
manipulaciones de que era objeto, ni enterarse de si
le hablaban. Cuando la enfermera le pregun - tó si
necesitaba algo dijo que avisaran a su herma - no.
Cuando le repitió que, desgraciadamente, su hermano
había perdido la vida en el accidente, sin cambiar el
gesto de perplejidad, musitó: “¡ah, es verdad!”. Un
rato después se levantó diciendo que quería
devolverle el teléfono móvil a su hermano, que se lo
había dejado a él porque le molestaba para bailar en
la fiesta.
En la fase de protesta, el sujeto realiza esfuerzos
intensos por mantener contacto con el fallecido o lo
perdido.
Cuando llevaron a Carla a la consulta hacía seis
semanas que su hijo había muerto en un accidente de
coche. Carla había conservado la ropa que su hi - jo
había dejado para lavar el día anterior y pasaba la
mayor parte del día encerrada en su cuarto con ella
aplicada a la nariz, porque eso le permitía recu -
perar la presencia de su hijo por el olfato.
Antonia, que siempre había manifestado su des -
precio por esas prácticas, después de unos días en los
que alternaba la perplejidad y el llanto incoer - cible,
consultó a un medium que le garantizó que le podía
poner en contacto con el espíritu de su amante,
muerto de cáncer.
En la fase de desesperanza, es frecuente la con-
ducta desorganizada, con un sentimiento de inde-
fensió n y depresió n, hasta que el superviviente se
consigue adaptar a la realidad de la pérdida.
221
INTERVENCIONES SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DUELO PARA PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA (I)
Cuando, por fin, Olivia logró convencerse de que
su hijo se había quitado la vida, decidió que para
vivir así, no valía la pena molestarse, aban - donó el
trabajo, se negó a recibir a las amigas y no quería
salir de la cama. Decía que sólo la cobar - día le
impedía hacer lo mismo que había hecho él.
La ú ltima fase que se describe es la de reorgani-
zació n que tiene como consecuencia el reestableci-
miento de nuevas relaciones.
L e o n a rdo, que estaba realizando una carre r a
brillante como violinista, abandonó la música y to -
da actividad gratificante, repetía continuamente que
un cojo no tenía nada que hacer en un mundo como
éste, y comenzó a beber desaforadamente. Su
recuperación no supuso el que olvidara que era cojo
(lo que, desde luego le hubiera supuesto gra - ves
problemas), sino el que pudiera admitir que, el serlo,
no le tenía por qué impedir seguir disfrutan - do de la
música y de su interpretación.
Aunque la consideració n de estas fases ayuda a
identificar fenó menos y nos acerca a la
comprensió n de los procesos de duelo, a nosotros
nos ha resultado mas ú til un modelo del proceso de
duelo que, como el que propone Worden , se base
en la consideració n de un conjunto de tareas que,
en uno u otro orden la persona doliente lleva a
cabo. Consideramos, en lo que sigue, el duelo y las
posibles intervenciones terapéuticas en esta
situació n, como un trabajo de elaboració n de
narrativas. Revisaremos a continuació n las tareas
propuestas por este autor.
Tarea 1: aceptar la pérdida de la persona o del objeto
La tarea de constatació n de la pérdida del
objeto es condició n de posibilidad del trabajo de
duelo. El fracaso en la misma puede tomar formas
diversas que van de la sensació n de irrealidad o
simple negació n de las evidencias (muy frecuentes
en los primeros momentos de cualquier duelo), a la
producció n alucinatoria del objeto perdido. En
todas las culturas existen procedimientos para
ayudar al doliente en esta tarea. En la nuestra se
vela el cadá - v e r, se celebran funerales de cuerpo
presente en los que el oficiante se refiere al difunto
en pasado al igual que los conocidos, que pasan al
terminar la ceremonia a dar el pésame a los
familiares; cada familiar arroja su puñ ado de arena
sobre el ataú d que espera en la fosa a ser cubierto,
hay una forma especial de tañ er las campanas, se
visitan y se llevan flores a las tumbas y existe la
tradició n del luto que -entre otras cosas- hace
presente la pérdida. Tras estas ceremonias el
doliente vuelve a la casa, y la cultura y hasta la
reglamentació n laboral le proporcionan un tiempo
para hacerse a la idea de la pérdida.
El duelo de la reina Victoria de Inglaterra tras la
muerte del príncipe Alberto a los 42 añ os en 1861
Hl 222
VOL. 12 NÚM. 3 / 2002
suscitó un gran interés en los historiadores de la
psiquiatría. La reina mantuvo durante añ os
después de su muerte los objetos personales y los
enseres del príncipe en la misma situació n que la
noche que él murió . Hacía renovar diariamente los
objetos de aseo del príncipe en lo que se podría
considerar una especia de ritual cuyo objeto era la
negació n de la muerte de su esposo23.
El Dr R es llamado a interconsulta en el hospital
general por uno de los cirujanos. Se trata de valo -
rar a Javier que es un joven de 19 años a quien se le
ha amputado una pierna hace veinte días tras un
grave accidente de coche en el que conducía el pa -
ciente y falleció un amigo de éste. Javier siente con
intensidad la forma de su pierna perdida y el tacto de
ésta. Los médicos y su familia le han explicado varias
veces como ocurrió el accidente y las funes - tas
consecuencias que tuvo para su amigo. Están
sorprendidos porque Javier responde mostrando su
disgusto por tener que retrasar las vacaciones que
iban a emprender juntos y por tener que ser esca -
yolado (en la pierna amputada).
Tarea 2: experimentar las emociones vinculadas a la
pérdida
La pérdida de un objeto importante conlleva
siempre la eclosió n de fuertes emociones. Está la
tristeza, pero también, a veces, la rabia, la culpa, el
despecho, el alivio, el miedo, la envidia o el resenti-
miento. Nuestra cultura nos proporciona en
tiempos de paz instrumentos para facilitar la
experiencia y la expresió n de esos afectos y para
hacer balance. Manifestaciones proscritas en otras
situaciones son facilitadas en velatorios y funerales
por la creació n de un clima propicio que puede
incluir hasta la contratació n de plañ ideras. La
comunidad puede facilitar la dedicació n del
doliente (quizá s marcado por el luto para facilitar
su identificació n como tal) a esta experiencia
eximiéndole de obligaciones sociales que podrían
distraerle de un trabajo de metabolizació n que
requiere su tiempo y unas ciertas condiciones para
ser llevado a cabo. Los allegados facilitan el trabajo
de balance “a pesar de todo era muy bueno”, “ha
dejado de sufrir”, “a su modo, él nos quería”, etc. La
dificultad para contactar con sentimientos
genuinos en las primeras fases se considera un pre-
dictor de complicaciones en el proceso de duelo.
Posponer esta tarea es, sin embargo, una estrategia
de afrontamiento que puede ser vá lida en
situaciones de gran desestructuració n, como por
ejemplo en una guerra o durante una catá strofe.
Malik, un inmigrante bosnio, comenzó a sentir sen
- sación de ahogo y tristeza intensa, meses después de
terminado el conflicto bélico. Dos años antes, en ple -
no enfrentamiento, su mujer había sido abatida por
las balas de un francotirador cuando caminaban jun -
MEDIFAM 2002; 12 (3): 218-225 104
MEDIFAM
tos por su ciudad. Entonces hubo que enterrarla rápi
- damente, por la noche, sin esperar a la llegada de
sus hijas que estaban fuera, con prisas, enfrentando
al día siguiente otro terrible día en el que las tare as
prioritarias eran las de la supervivencia.
Joaquín es un paciente de 23 años que en el
transcurso de una mañana de trabajo normal co - mo
impre s o r, comienza a presentar fuertes mare o s .
Tras varios días con esta sintomatología fue dado de
baja laboral y se inició un estudio neurológico que,
una vez finalizado, no reveló alteraciones a ese nivel.
Su ánimo no era triste sino aparente - mente
preocupado por la posibilidad de padecer un tumor
cerebral. Fue derivado a Psiquiatría dos meses más
tarde tras haber presentado una crisis de angustia,
interpretada por el médico de cabece - ra como
consecuencia de la tensión nerviosa que el paciente
sufría ante el TAC craneal que unos dí - as más tarde
estaba previsto. Al inicio de la entre - vista, el
paciente estaba muy inquieto, ante la po - sibilidad de
la enfermedad física. Relata sus síntomas del día
anterior como dificultad respira - toria y sensación de
muerte inminente. Cree que está preocupado como
estaría cualquier otro en su situación, pues no se
considera una persona aprensiva. Al interrogar por
cambios en las re la - ciones significativas en los
últimos tiempos, Joa - quín relata la muerte de su
novia diez meses antes. Tres años antes había sido
diagnosticada de un tu - mor de piel. Había
abandonado las revisiones , considerándose, por su
cuenta, curada. Un año antes de su muerte, comenzó
a presentar mareos, a los que su médico de cabecera
no concedió espe - cial importancia. Ante el
agravamiento de la sintomatología se le hizo un TAC
craneal que de - mostró la existencia de múltiples
metástasis. Has - ta la muerte de su novia, Joaquín se
hizo cargo to - talmente de su tratamiento y de la
relación con los médicos. La familia de su novia se
apoyó también en él evitando una tarea que les
resultaba muy pe - nosa. Los últimos meses habían
sido de una gran s o b re c a rga para Joaquín, que
simultaneaba el tra - bajo en su empresa con el
cuidado de la novia ca - da día más invalidada y
consumida. Después de la muerte de su novia,
Joaquín confiesa un senti - miento de gran liberación.
Tras cumplir con to - dos los ritos, contactó de nuevo
con sus amigos y se propuso volver a la vida normal.
Salía todos los días, buscaba compañía de mujeres
tanto de n tro de su entorno como de prostitutas y co-
menzó a beber abusivamente. Él mismo se sor -
prendía de “lo bien que había reaccionado a la m u e
rte de su novia”. Sus amigos y su familia también.
Unos meses más tarde comienza con el cuadro de
mareos. Durante las primeras entre - vistas fue capaz
de ir conectando sus síntomas con los sentimientos no
elaborados tras la muer - te de su novia.
105 MEDIFAM 2002; 12 (3): 218-225
A. FERNANDEZ LIRIA Y B. RODRÍGUEZ VEGA
Tarea 3: capacitarse para desenvolverse en el mundo sin
el objeto perdido
Normalmente nos repartimos las cargas de la vida
con las personas con las que mantenemos relaciones
estrechas. Cuando nos faltan estas personas, a veces,
no somos capaces de afrontar problemas básicos. A la
tristeza del viudo puede unirse el justificado senti-
miento de incapacidad para llevar una vida autónoma
que le obligaría a enfrentar tareas (compra, cocina,
limpieza, educación de los hijos,... ) que nunca realizó.
Las redes sociales y familiares de los afectados se
modifican para ayudarles en tanto se capacitan para
desempeñar nuevos roles. En ocasiones extremas
mecanismos institucionales (pensiones de viudedad,
asilos, orfanatos,...) hacen que la sociedad en su
conjunto asuma las cargas que los supervivientes no
pueden soportar por sí solos.
Josefina perdió a su marido hace tres años,
después de una corta enfermedad. Según cuenta ella
misma, el marido era un hombre de gran de - cisión,
de ideas muy claras, que dirigía la mar - cha de la
economía de la casa y el futuro educa - tivo de los
hijos. Josefina tuvo con él una buena relación durante
dieciocho años, en los que aprendió a admirar su
capacidad de trabajo y e n e rgía. Ella se define a sí
misma como pusiláni - me y apocada. Tras la muerte
de su marido, la hija de ambos de quince años por
entonces, em - pezó a ir mal en el colegio, a salir con
mucha más frecuencia que antes, sin respetar los hora
- rios que su madre le marcaba y a llegar a casa
bebida o bajo el efecto de alguna otra sustancia. Los
escándalos que la hija organizaba al volver a casa en
malas condiciones, obligaban a Josefi - na a llamar a
su cuñada, que vivía dos pisos más arriba, y era una
mujer de gran carácter, respe - tada por la hija.
Desde hace dos años, la cuñada de Josefina se hace
cargo de las cuentas de la casa y de la orientación
educativa de la hija. Jo - sefina sale a trabajar unas
horas fuera de casa, mientras que en su hogar se
muestra inactiva y apática, abandonando sus tareas
habituales.
Tarea 4: recolocación de lo perdido de modo que no
impida el investimiento afectivo de otros objetos
La culminación de esta fase supone, de hecho, la
terminación del trabajo de duelo. Como ya se-
ñalábamos anteriormente no se trata de redirigir hacia
un nuevo destino un afecto que de algún modo el
objeto perdido ha dejado vacan te. Cuando -
excepcionalmente - algo así sucede tras una pérdida
importante, lo que se produce es, precisamente, la
evitación del proceso de duelo. Lo que desaparece con
el objeto que se pierde es un mundo habitado por él, y
el doliente queda en un
223
INTERVENCIONES SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DUELO PARA PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA (I)
mundo en el que no le cabe concebir la posibilidad de
amar a otro objeto (tal amor adquiriría, en todo caso,
significado respecto al objeto perdido - por ejemplo
como traición). Lo que culmina esta fase es la
construcción de un mundo, que es un mundo que tiene
sentido aunque no contiene al objeto perdido, y que
puede ser habitado por objetos dignos de ser amados.
No es un proceso corto y los aparentes atajos suelen
derivar en complicaciones. Worden (1991) dice que
desconfía de los procesos que duran menos de un año
y que no es tan raro que requieran dos.
Carmen acude a la consulta de un psiquiatra
buscando apoyo por sentimientos de intensa an -
gustia que se han presentado pocas semanas an - tes
de su próxima boda. Durante la primera en - trevista
relata que éste sería su segundo matrimonio. El
primero terminó con la muerte de su marido tras una
larga y penosa enfermedad. La relación con él se
había iniciado en la adoles - cencia, de modo que
ambos habían sido la única pareja para el otro. Su
matrimonio duró cuatro años, antes de la enfermedad
que terminó con la vida de su marido. Recuerda esos
años como de una gran armonía entre ellos y re c u e
rda el perio - do de la enfermedad como de gran
sufrimiento, pero también de una íntima
comunicación. Pu - dieron hablar muy abiertamente
de la muerte que se avecinaba y del futuro de Carmen
sola, más allá de la muerte del marido. Cuando éste
falle - ció, Carmen sintió primero un gran alivio,
segui - do de una profunda tristeza que arrastró
durante meses, si bien continuó con su trabajo y su
vida social. Durante los años que pasaron después
del
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Hl 224
VOL. 12 NÚM. 3 / 2002
fallecimiento del marido, Carmen hizo obras en la
casa, para adecuarla mejor a sus necesidades sola.
La vida volvió a tener sentido para ella y empezó a
mantener una relación muy satisfacto - ria con el
hombre con el que está apunto de ca - sarse. En estas
últimas semanas, el re c u e rdo de su primer marido
se ha intensificado junto con un sentimiento de
traición que ella entiende que es irracional.
En resumen, y como ideas centrales de este tra-
bajo, el duelo es un proceso, lo que incluye la noción
de tiempo y de evolución, que se presenta en la clínica
abiertamente o a través de sintomatolo- gía bizarra y
muy variada, que el médico ha de ser capaz de
detectar y que supone para el doliente el desarrollo de
una serie de tareas que, en la mayoría de los casos se
solapan o aparecen en distinto orden. Introducir al
médico de Atención Primaria en las actuaciones que
facilitan la elaboración de este proceso es el objetivo
de la segunda parte de este artículo.
CORRESPONDENCIA:
A. Fernández Liria Servicio de
Psiquiatría Hospital Príncipe de
Asturias Crtra. de Meco, s/n 28805
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107 MEDIFAM 2002; 12 (3): 218-225 225

Vol. 12 - Núm. 4 - Abril 2002
MEDIFAM, 2002; 12: 276-284
Intervenciones sobre problemas relacionados con el duelo
para profesionales de Atención Primaria (II):
intervenciones desde Atención Primaria de salud
B. RODRÍGUEZ VEGA, A. FERNÁNDEZ LIRIA*
Psiquiatra. Hospital La Paz. Centro de Salud Mental de Alcobendas.
Autónoma de Madrid. *Psiquiatra. Coordinador de Salud Mental del
RESUMEN
Ésta es la segunda parte de un trabajo de dos en el
que se revisan diferentes concepciones del duelo, y se
propone un modelo por el que éste es conside - rado
como un trabajo a realizar por la persona y su
entorno. Se describen los problemas de salud mental
asociados a las dificultades encontrados en este
proceso y las tareas a llevar a cabo por la per - sona
en duelo.
Palabras clave: Duelo. Intervenciónpsicosocial en
Atención Primaria.
¿CUÁNDO, CÓMO, QUIÉN Y PARA QUÉ
INTERVENIR?
Muchos autores, entre ellos Worden1 consideran
útil la distinción entre counselling o asesoramiento y
terapia de duelo. El counselling o asesoramiento
sería un tipo de intervención que deberían ser capa-
ces de realizar los profesionales sanitarios en general
(así como otros profesionales que se relacionan
frecuentemente con personas que enfrentan procesos
de duelo, como trabajadores sociales, profesionales
de ayuda en general, policías, bomberos, reli-
giosos,...) y se aplicaría a personas que están
atravesando un proceso de duelo n o r m a l. Puede
aplicarse en el contexto habitual en el que trabajan
las personas que la llevan a cabo (desde luego en
Aceptación: 08-11-01
276
DINÁMICA FAMILIAR
Universidad
Área 3 de
Interventions about problems related to grief for
Primary Health Carephysicians (II): interventions
in Primary Health Care
ABSTRACT
In this secondpaper of two, we review the diffe -
rent concept of grief process through the psychia -
tric literature. We propose a model in which the grief
is considered as a work to do by the person and
his/her significative relationship network. We
describe the mental health problems associated with
the difficulties found in this problems and the tasks to
do by the person in grief.
Key words: Grief. Mourning, psychosocial inter -
vention in Primary Health Care.
las consultas de los médicos o enfermeros de Aten-
ción Primaria o en el domicilio de los pacientes vi-
sitados por ellos) y no requiere (como la terap ia) de
un encuadre especial. Aunque hay quien piensa que
sería bueno ofrecer este tipo de ayuda a toda persona
que esté atravesando un proceso de duelo, la mayor
parte de los autores se decantan por ofrecerla sólo a
aquellas personas que reúnen condiciones de riesgo
(soledad, falta de personas con las que compartir su
dolor, falta de recursos para afrontar la vida sin lo
perdido, circunstancias especiales de la pérdida
-suicidio, responsabilidad del doliente,...- o de la
relación -hijo, persona con la que se mantenía una
relación muy ambivalente,...- exigencias
inmoderadas del entorno,...) o, bien, sólo a aquellas
personas que lo solicitan espontánea-
60
MEDIFAM
mente, o las que muestran dificultades manifiestas
para realizar alguna de las tareas a que nos referíamos
en el apartado anterior.
Según este planteamiento, la segunda modalidad de
intervención, la terapia de duelo prop i amente dicha
estaría indicada en los casos de duelo compli - cado
(por contraposición a normal) y se realiza por
profesionales de salud mental con un encuadre se-
mejante al de otras terapias psicológicas. Según este
modo de ver las cosas, los profesionales de Atención
Primaria de lo que deberían de ser capaces es de de te
c tar los casos de duelo complicado para derivarlos al
escalón especializado.
Creemos que esta forma de ver las cosas (que
supondría algo así como la necesidad de establecer
unos criterios para el diagnóstico diferencial del duelo
normal y el patológico) puede ser fuente más de
confusión que de esclarecimiento.
En nuestra opinión deberíamos contemplar tres
niveles de actuación. El primero consistiría en utilizar
los conocimientos sobre los procesos de duelo para
facilitar o, al menos, no entorpecer, los procesos de
duelo de las personas que contactan en esa situación
con el sistema sanitario. Este nivel incluye la
aceptación de la expresión de emociones, por ejemplo
a través del llanto, una actitud empática ante estos
sentimientos, la utilización de términos claros, que
faciliten el que se pueda establecer una conexión
emocional con la información que se da (“muerte”,
“amputación”,...), la facilitación de instrumentos para
realizar las operaciones necesarias para que se lleve a
cabo el duelo (una sala donde se puedan encontrar los
familiares que van a compartir por primera vez el
hecho del fallecimiento, klee - nex, etc ).
María re cu e rda con agradecimiento, como la
médico de Urgencias del Hospital donde había sido
trasladado su marido tras el accidente del autobús en
el que viajaba, la llamó, la apartó del resto de las
personas que llenaban la sala, a la espera de noticias
de sus familiares, y le comunicó con triste - za y
respeto que su marido había fallecido, pese a todos
los intentos hechos por salvarle la vida.
El segundo nivel se correspondería con el que
Worden1 y otros autores llaman counselling o ase -
soramiento, y, según nuestra opinión estaría carac-
terizado, no por referirse a un determinado tipo de
duelo (normal versus patológico), sino por el hecho de
estar realizada por una persona que mantiene una
relación de ayuda con el doliente (como un médico o
enfermero de Atención Primaria) pero no es un
profesional de la salud mental. En un contexto como
el de la Atención Primaria, este nivel de intervención
se dirige a personas que presentan (o están en claro
riesgo de presentar) problemas de salud o para el
cuidado de la salud, que parecen en relación con una
pérdida y dificultades para llevar a cabo el proceso de
duelo.
61 MEDIFAM 2002; 12 (4): 276-284
B. RODRÍGUEZ VEGA Y A. FERNANDEZ LIRIA
Javier acude por primera vez a la consulta de su
médico de Atención Primaria después de la ampu -
tación de su pierna izquierda tras un accidente. Sus
padres le comentan al médico lo orgullosos que están
de la valentía de su hijo para encajar lo o c u rrido.
Javier sonríe sin decir nada y se pone muy colorado.
El médico hubiera podido obviar esa información y re
c o n o c e r, junto con sus padre s su valentía,
animándole a seguir adelante. Pero es - te médico,
después de revisar con todos lo ocurri - do, les pide
amablemente a los padres que le dejen unos minutos a
solas con Javier. Una vez solos, el médico le pregunta
abiertamente por sus senti - mientos, el paciente se
emociona y llora. Es la pri - mera vez que ha podido
expresar su tristeza con otra persona.
El tercer nivel se correspondería con lo que
Worden llama terapia y vendría definido por ser
llevado a cabo por un profesional de la salud mental.
La actuación a este nivel está indicada en dos
circunstancias. En primer lugar cuando las dificultades
en el proceso de duelo han dado ya lugar a problemas
de salud mental graves que requerirían esta
intervención independientemente de su origen (un
cuadro psicótico, un cuadro depresivo con ideas de
suicidio incoercibles,...). Y en segundo lugar cuando
la intervención de segundo nivel no ha conseguido
mejorar el problema o ha desencadenado reacciones
inesperadas.
Antonia acude a la consulta de Psiquiatría de -
rivada por su médico de cabecera. Presenta un
trastorno depresivo grave con ideación de suici - dio
y fuertes sentimientos de culpa con respecto a la
muerte de su padre. Cuando el psiquiatra le pregunta
acerca de las circunstancias de la muer - te de su
padre, Antonia relata que el malestar de su padre
había comenzado unas horas antes, co - mo un dolor
de estómago. Siendo como era, una persona muy
aprensiva, ninguno en la casa le dio más importancia
a sus síntomas hasta que de ma - drugada, el dolor se
intensificó tanto que le lleva - ron a Urgencias. El
padre falleció a los dos días de un infarto de
miocardio y el médico que le atendió les comentó que
lo habían llevado muy tarde, que quizás si hubiera
venido antes se po - dría haber salvado.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
De acuerdo con lo que hemos venido planteado
hasta aquí, los objetivos de la intervención consistirán
en facilitar que las cuatro tareas que constituyen el
trabajo de duelo puedan ser llevadas a cabo. Es decir:
1. Facilitar la aceptación de la realidad de la pér-
dida.
2. Facilitar la expresión y el manejo de los senti-
mientos ligados a ella.
277
INTERVENCIONES SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DUELO PARA PROFESIONALES DE AP (II)
3. Facilitar la resolución de los problemas prácti-
cos suscitados por la falta de la persona u objeto
perdido.
4. Facilitar una despedida y la posibilidad de vo-
ver a encontrar sentido y satisfacción en la vida.
PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN EN DUELO
A continuación describiremos una serie de
principios que pueden ser aplicados a los tres niveles
de intervención, aunque en el texto y en los ejemplos,
se intentarán concretar para el segundo1.
—Principio 1: Ayudar al superviviente a tomar
consciencia de la muerte.
En los momentos iniciales, la sensación de irrea-
lidad es la norma. Hablar sobre la pérdida ayuda a
realizar esa tarea. La persona que pretende facilitarla
puede preguntar sobre la forma en la que se enteró de
la misma, cómo reaccionó, qué pensó, qué sintió.
También puede explorar el comportamiento frente a
los rituales que facilitan el cumplimiento de esta tarea,
como la contemplación del cadáver en los ritos
funerarios, las visitas a la tumba. Si el superviviente
cuenta que no ha podido realizarlos, se pueden
explorar las fantasías al respecto.
—Principio 2: Ayudar al superviviente a identi -
ficar y expresar sentimientos.
La pérdida puede evocar sentimientos muy dolo-
rosos de los que el superviviente puede intentar
protegerse inconscientemente. Aunque, a veces,
posponer la experimentación de esos sentimientos
puede ser útil, en general, ignorarlos puede ser causa
de problemas y dificultades en el proceso de duelo. El
profesional sanitario puede facilitar la expresión de
estos sentimientos. A veces, esta tarea puede estar
dificultada por el hecho de que quien solicita la ayuda,
puede pedirle, precisamente un remedio para evitar el
dolor (en forma, por ejemplo, de medicamento).
Los sentimientos puestos en juego por la pérdida
pueden ser muy variados. Desde luego está el sen-
timiento de pena por la pérdida. Nos referiremos
también a los de rabia, culpa e indefensión, que
también son frecuentes y que, frecuentemente se
asocian a problemas en el proceso de duelo.
La tristeza o la pena, es la emoción que parece más
inmediatamente relacionada con la pérdida de alguien
o algo que ha sido importante para uno. En ocasiones
su expresión puede estar coartada por convenciones
sociales, por ser considerada por el sujeto como una
muestra inadmisible de debilidad o una pérdida de
dignidad, o por el temor a que su expresión pueda
dañar o abrumar a otros.
La expresión más frecuente de la tristeza incluye el
llanto. Poder llorar es importante, aunque lo que
278
VOL. 12 NÚM. 4 / 2002
parece ser verdaderamente útil para el proceso de
duelo es poder hacerlo con alguien que comprende al
superviviente y le brinda su apoyo. El deseo de
proteger a personas consideradas débiles dentro de
una familia o comunidad, en ocasiones hace que se
les prive de esta posibilidad.
La expresión de la pena por parte del supervi-
viente a veces, puede inducir un estado de malestar y
una sensación de impotencia en el sanitario, que
siente que no puede hacer nada por evitarlo. Sin
embargo el hecho mismo de dar ocasión de expre-
sarla, al escucharla empáticamente, sin tratar de in-
ducir comportamientos alternativos y sin dejar que la
sensación de malestar inducido le impulse a huir o a
mostrarse dañado, puede ser excepcionalmente de
ayuda. Ofrecer kleenex en lugar de intentar calmar,
por ejemplo, es un buen método de lograr este
objetivo.
Llorar no es suficiente. El superviviente ha de
preguntarse por el significado de sus lágrimas y quien
pretende ayudarlo ha de facilitarle esta tarea. Un
significado que es diferente según la persona avanza
en el proceso duelo2.
La rabia es otro sentimiento que frecuentemente
aparece en los procesos de duelo. Puede aparecer
como rabia hacia la persona que se ha perdido (por
abandonarnos, por no haberse cuidado,...). Pero
también es posible que lo haga contra otras personas
implicadas en el hecho de la pérdida (los compañeros,
los médicos, el conductor de la ambulancia, la policía
los bomberos, otros implicados en el accidente,
Dios,...). La rabia también puede aparecer contra uno
mismo en forma de sentimientos de culpa o de
depresión. El médico debe explorar la posibilidad de
ideas de suicidio, preguntando primero sobre si en esa
situación se ha planteado que no valga la pena seguir
viviendo, caso de respuesta positiva, si ha pensado en
hacer algo para quitarse la vida, en ese caso si ha
pensado en la forma, si es así, si ha hecho planes
concretos y, en caso afirmativo, si lo ha intentado. El
temor a hacer este tipo de preguntas que fre-
cuentemente muestra el personal sanitario, no está
justificado. Hasta la fecha no se conoce que nadie que
no se haya planteado seriamente el suicidio lo haya
llevado a cabo porque se le haya ocurrido a partir de
una pregunta de su médico u otro personal de ayuda.
En cambio el que quien pretende ser de ayuda ignore
que el superviviente está haciendo planes al respecto,
cuando esto es así, puede tener consecuencias fatales.
En el duelo, los impulsos suicidas pueden tener que
ver también con el deseo de reunirse con el muerto.
Los sentimientos negativos hacia alguien que ha
muerto, pueden resultar inaceptables para quien los
experimenta y ser negados o despertar fuertes senti-
mientos de culpa. Pensemos que la frase más co-
rrientemente oída en los funerales es algo así como
MEDIFAM 2002; 12 (4): 276-284 62
MEDIFAM
“qué bueno era”. Por ello es probable que el supervi-
viente niegue este tipo de sentimientos si la persona
que intenta ayudarle le pregunta por ellos. En esta si-
tuación es útil la recomendación de Worden de dar
primero ocasión de expresar los sentimientos positivos
y escucharlos empáticamente con detenimiento para,
una vez que el superviviente está convencido de que
nos hacemos cargo de ellos poder entrar en los
negativos. Una fórmula que, a veces, es útil es
preguntar: “¿qué es lo que cree que más va a echar de
menos?” y sólo después: “¿habrá cosas que, en
cambio no echará de menos (aunque sea sus ronqui-
dos)?”. O la utilización de fórmulas que facilitan la
expresión de la ambivalencia.
Me hago cargo de que tuvo una relación de mu -
cho afecto y que su pérdida ha sido muy dura. Hay
muchas cosas que va usted a echar mucho en falta. P
e ro en toda relación hay algunos momentos me - nos
buenos. ¿Cómo eran los momentos en los que pudo
haber problemas entre ustedes?
Desde luego hay casos en los que sucede es pre-
cisamente lo contrario y todo lo que se expresan son
sentimientos negativos. Aquí los sentimientos
negativos pueden estar protegiendo al superviviente de
la pena profunda que supondría reconocer que la
pérdida (a veces no la ocurrida con la muerte, sino con
la historia de la relación) fue importante para él.
También es frecuente que en el duelo aparezcan
sentimientos de culpa. Muy frecuentemente ésta se o
rganiza sobre formulaciones del tipo “¿y si...?” (“Si no
le hubiera pedido que viniera”, “si le hubiera llevado
antes al médico”, “si no hubiera hecho caso de lo que
me dijeron”, “si hubiera conducido yo”, etc.). En esta
situación puede ser útil ayudar al superviviente a
preguntarse cuáles son las opciones reales que hubo y
por qué hubiera debido elegir una diferente.
La culpa puede tener que ver con las emociones
experimentadas en relación a la pérdida. En ocasiones
el superviviente puede pensar que se ha sentido
insuficientemente afectado. En otras, puede sentir
malestar por la experimentación de sentimientos de
alivio, de satisfacción o de rabia hacia el fallecido. En
tales situaciones es de utilidad la exploración del
conjunto de sentimientos implicados tanto en la
relación anterior con lo perdido como en la pérdida
misma.
El sentimiento de culpa es más difícil de trabajar
cuando hay responsabilidad real en la pérdida (el
superviviente que conducía borracho, el compañero
que abandonó al desaparecido, el familiar que cometió
una negligencia clara,...). Worden propone el uso de
técnicas psicodramáticas para encarar esta tarea.
Los sentimientos de angustia e indefensión s o n
también frecuentes. De hecho Parkes señala en la
última edición de su clásico libro3 que la angustia
63 MEDIFAM 2002; 12 (4): 276-284
B. RODRÍGUEZ VEGA Y A. FERNANDEZ LIRIA
es incluso más frecuente que la pena. La angustia
puede provenir del sentimiento de indefensión o
desamparo por tener que afrontar la vida sin lo per-
dido. El sanitario puede facilitar el manejo de este
sentimiento, facilitando el que el superviviente analice
las posibilidades de desempeño que tiene en su nueva
situación.
La angustia también puede provenir de la reacti-
vación de la consciencia de la propia muerte. Tal
reagudización se produce casi como regla general y
suele ser pasajera. Si no es así, puede ser de utilidad
hablar y compartir los temores.
—Principio 3: Ayudar al superviviente a que sea
capaz de resolver sus problemas cotidianos sin lo
perdido.
Supone ayudar al superviviente a poder enfrentar
los problemas prácticos de la vida y a tomar de-
cisiones sin aquello perdido. La dificultad de esta
tarea depende mucho del tipo de relación que existía
entre la persona u objeto perdido y el superviviente.
Puede haberse perdido a la persona que tomaba las
decisiones en la pareja, a la que aportaba el sustento o
a la que se hacía cargo de tareas imprescindibles como
el cuidado del hogar o la educación de los hijos. Puede
haberse perdido un compañero sexual. Puede haberse
perdido un elemento que ha sido esencial para la
supervivencia (el empleo, la vivienda,...). Y de ello
derivan problemas prácticos de distinto orden.
Es frecuente que la persona que ha sufrido una
grave pérdida se sienta impelido a hacer grandes
cambios que le permitan sortear su dolor (cambiar de
casa, de ciudad o de compañero,...) En general, deben
desaconsejarse medidas drásticas e irreversibles sobre
decisiones tomadas en los primeros momentos,
aunque, al hacerlo, conviene tener cuidado para no
promover actitudes de indefensión. Se trata de
posponer las decisiones para el momento en el que la
persona esté capacitada para hacerlo pensando en las
consecuencias y no sólo en la utilidad de la decisión
para disminuir el sufrimiento en un momento dado.
—Principio 4: Favorecer la recolocación emo -
cional de lo perdido.
La recolocación es, con frecuencia, interpretada
como sustitución u olvido de lo perdido y, en tal caso,
su anticipación puede mover un rechazo a la idea de
progresar en el proceso de duelo, cuyo final se
anticipa en la fantasía como una especie de traición a
lo perdido o como significante de que el vínculo que
anteriormente unía al superviviente con ello no era
suficientemente fuerte como para dejar una marca
permanente.
En realidad recolocar no significa abrir el camino a
reemplazar (reemplazar es imposible), sino dar a lo
perdido un lugar en la memoria de modo que su
recuerdo (tan cargado afectivamente como sea
necesario) no vete la posibilidad de
279
INTERVENCIONES SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DUELO PARA PROFESIONALES DE AP (II)
que el superviviente pueda sentir interés y afecto por
otras cosas o personas. Es frecuente, que las personas
que atraviesan procesos de duelos cuenten que al
avanzar en esta tarea se les ha hecho más accesible,
más nítido y más capaz de proporcionar gratificación,
el recuerdo de lo per- d i d o .
También hay supervivientes que se apresuran a
rellenar el hueco dejado por lo perdido con nuevas
relaciones o actividades, como procedimiento de
evitar el dolor suscitado por la pérdida. En estas
situaciones no podemos hablar de recolocación sino
de defensas que entorpecen la tarea 2 (experimentar
las emociones suscitadas por la pérdida).
—Principio 5: Facilitar tiempo para el duelo.
Como hemos señalado anteriormente, el duelo
requiere tiempo. Esto, a veces, no es tan obvio ni
para el superviviente, ni para las personas de su en-
torno, que, en ocasiones pueden presionarle para que
recupere algunas de sus actividades previas antes de
que esté preparado para ello.
Hay fechas o momentos que pueden ser particu-
larmente difíciles. Son muy comunes las llamadas
reacciones de aniversario (el primer aniversario
suele ser particularmente difícil). También pueden
ser difíciles el primer cumpleaños, las primeras Na-
vidades o fiestas que son relevantes para la familia o
el grupo, que se celebran sin el fallecido,...
—Principio 6: Evitar los formulismos.
Como regla general puede decirse que los comen-
tarios sociales al uso (“Te acompaño en el senti-
miento”, “Hay que seguir adelante”, “Hay que ser
fuerte”) no suelen ser de utilidad y que generalmente,
los supervivientes ya los han oído y si presentan
problemas es porque no les han servido. Si el ayuda-
dor no sabe que decir es preferible que lo reconozca
diciendo algo así como “No sé que decirte”.
—Principio 7: Interpretar la conducta normal
como normal.
Es frecuente que algunos de los fenómenos que
son normales en los procesos de duelo provoquen el
superviviente o en su entorno miedo a que sean
señales de que se está trastornando. Los fenómenos
de presencia, las ideas de suicidio, los sentimientos
de irrealidad se cuentan entre los que más
frecuentemente provocan estas reacciones. En estas
situaciones el médico o el enfermero pueden
tranquilizar informando al paciente y a su familia de
que se trata de fenómenos frecuentes en ese momento
del proceso de duelo.
—Principio 8: Permitir diferencias individuales.
También puede causar extrañeza y, a veces, alar-
ma el hecho de que personas diferentes, aún dentro
de un mismo grupo familiar y cultural, puedan ma-
nifestar comportamientos, emociones y modos de
expresar éstas últimas muy diferentes entre sí. A
veces eso puede hacer que la de alguno de ellos sea
280
VOL. 12 NÚM. 4 / 2002
interpretada como patológica. También puede ser que
los requerimientos diferentes de personas que están
siguiendo trayectorias diferentes hagan que cosas que
siente uno de ellos como necesaria para su progreso,
puedan resultar entorpecedores para el proceso del
otro. Tales posibilidades pueden ser anticipadas y
discutidas por la persona que pretende ayudar.
—Principio 9: Ofrecer apoyo continuo.
Como los requerimientos de las personas en duelo
son diferentes a lo largo del proceso, es útil que la
persona que pretende ser de ayuda se muestre
disponible durante el mismo, estableciendo, por lo
menos las condiciones y el procedimiento por el que
el superviviente o sus allegados pueden buscar un
nuevo contacto. La iniciativa de establecer contacto
por parte del sanitario en determinados momentos
(aniversarios,...) puede estar indicado en casos
especiales. Los grupos de autoayuda son
especialmente útiles para este tipo de trabajo.
—Principio 10: Examinar defensas y estilo de
afrontamiento para prevenir complicaciones.
Los procedimientos puestos en juego para hacer
frente al dolor pueden ser, en ocasiones, potencial-
mente peligrosos para la salud mental o para la salud
en general y la persona que pretende ayudar puede
tener que señalarlo. Hay personas que pueden utilizar
el alcohol o las drogas (incluidos los psicofármacos)
para evitar el dolor, que pueden exponerse en
conductas peligrosas o que pueden utilizar
mecanismos extremos de negación que pueden hacer
previsible una dificultad para completar el proceso de
duelo.
—Principio 11: Identificar patología y derivar.
La persona que pretende ayudar a quien está
atravesando un proceso de duelo debe ser capaz de
decidir cuándo sus propias capacidades de ayuda han
sido rebasadas por la situación. En los casos en los
que aparece sintomatología psicótica franca y
prolongada en el tiempo, ideas de suicidio incoerci-
bles, o cuadros depresivos clínicos está indicado el
tratamiento de estos cuadros y, donde el sistema sa-
nitario lo establezca así, la derivación a un especia-
lista.
INTERVENCIÓN EN SITUACIONES DE DUELO
Detección de problemas relacionados con el duelo
Es frecuente que la existencia misma de pérdidas
y, consiguientemente de procesos de duelo
subsecuentes a ellas pase desapercibida para la
persona que pretende prestar ayuda al superviviente.
También lo es el que, aunque las pérdidas sean
conocidas por él, pasen desapercibidas señales de que
está habiendo problemas en su elabora-
MEDIFAM 2002; 12 (4): 276-284 64
MEDIFAM B. RODRÍGUEZ VEGA Y A. FERNANDEZ LIRIA

ción. La presencia de pérdidas puede ser explorada a Estrategias de intervención4

través de preguntas explícitas (“¿ha ocurrido algo Lo anteriormente expuesto puede concretarse en
importante en su vida durante este periodo?”). En una estrategia en la que el superviviente y la persona
caso de respuesta positiva deben explorarse los que pretende ayudarle se embarcan en una serie de
sentimientos ideas y comportamientos suscitados por tareas. Así lo hacen Klerman et al 4, cuyo esquema
la misma (“¿qué le hizo sentir eso?”, “¿qué le vino a desarrollaremos a continuación.
la cabeza?”, “¿qué es lo que hizo entonces?”, “¿cómo
se sintió después?”, “¿y ahora?”). Deben rastrearse no
sólo las pérdidas actuales, con la posibilidad de que se
presenten problemas de los considerados como “duelo Facilitar la expresión de los sentimientos y
distorsionado” sino, los posibles efectos de pérdidas explorar sin emitir juicios
pasadas que puedan causar actualmente problemas La persona que pretende ayudar puede facilitar
como “duelo diferido” (por ejemplo, en forma de esto animando al paciente a pensar en la pérdida,
reacción de aniversario o reacción desmedida ante una facilitándole, con el manejo de los silencios y de las
nueva pérdida, aparentemente intrascendente). señales de que se le está escuchando tiempo y
La tabla I presenta una serie de situaciones que espacio para ello, y pidiéndole que relate la secuencia
podrían orientar a la presencia de problemas en un de hechos que se organizaron alrededor de la misma
proceso de duelo en curso y las preguntas que podrían y las emociones asociadas a ellos (“¿cómo se
ayudar a ponerlos de manifiesto. En ocasiones, lo que enteró?”, “¿qué estaba usted haciendo entonces?”,
puede ser más prominente no es la presencia de “¿qué es lo que le dijeron exactamente?”, “¿cómo se
fenómenos preocupantes, sino la ausencia de los que sintió?”, “¿qué le vino a la cabeza?”, “¿qué hizo?”,
suelen ser normales. Tal ausencia puede ser “¿cómo se siente ahora al recordarlo?”, “¿qué le hace
explícitamente explorada. pensar esto?”...o, también “cuénteme cosas sobre
”He observado que Vd. no mencionó a su madre cómo era...”, “¿qué hacían juntos?”, “¿cómo se
cuando hablamos de sus padres.(...) ¿Ha muerto enteró usted de su enfermedad?” “descríbalo...”,
recientemente alguien próximo a Vd.?. (...) ¿Po - dría “¿cómo se enteró de su muerte?”, “¿cómo se siente
hablarme sobre esta muerte?. (...) ¿Cuándo?. (...) sobre todo esto?”).
¿Dónde? (...) ¿Cómo fue? (...) ¿Cómo se sin - tió
cuando se enteró de la muerte? (...) ¿Cómo es - tuvo
las semanas siguientes? (...) ¿Qué cosas cam - biaron Tranquilizar
en su modo de comportarse?”. El superviviente puede experimentar miedo a
muchas cosas. En primer lugar al significado de

--------------------------------------------- Tabla I ----------------------------------------------------------------

SOSPECHA DE DUELO PROBLEMATICO (ADAPTADO DE KLERMAN 1984)

HECHO PREGUNTA

1. Múltiples pérdidas ¿Qué más estaba sucediendo en su vida en el momento de esta

muerte? ¿Alguien más murió o se fue? ¿qué recuerda de ello
desde entonces? ¿Alguien ha muerto de forma o en
circunstancias similares?
2. Afecto inadecuado en el periodo de duelo normal En los meses que siguieron a la muerte, ¿cómo se sintió?
¿Tuvo problemas de sueño? ¿Se condujo como de costumbre?
¿Tenía ganas de llorar?

3. Evitación de las conductas referidas a la muerte ¿Evitó ir al funeral o visitar la tumba?

¿Cuándo murió esta persona? ¿En qué fecha? ¿No empezó a
tener síntomas por entonces?
4. Síntomas en torno a una fecha significativa
¿De qué murió esta persona? ¿Cuáles fueron los síntomas?
¿Teme Vd. tener la misma enfermedad?.
5. Miedo a la enfermedad que causó la muerte
¿Qué hizo Vd. con sus pertenencias? ¿Y con la habitación? ¿Lo
dejó igual que cuando murió?
6. Historia de conservación del entorno ¿Con quién contó Vd. entonces? ¿Quién le ayudó?
cómo era cuando vivía la persona querida ¿A quién buscó? ¿En quién pudo confiar?
7. Ausencia de la familia u otros apoyos
durante el duelo

69 MEDIFAM 2002; 12 (4): 276-284 281

INTERVENCIONES SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DUELO PARA PROFESIONALES DE AP (II)
algunas de las manifestaciones del proceso de duelo.
El profesional de Atención Primaria puede aplicar los
principios anteriormente reseñados sobre interpretar
como normal el comportamiento normal y permitir las
diferencias individuales. Pero también se puede
manifestar el miedo del paciente a hablar de la pérdida
o rememorar determinados hechos. En este caso el
médico o enfermero puede manifestar su disposición a
apoyarle y su idea de que tal expresión no suele dar
lugar a problemas incontrolables. Horowitz (1976)
relaciona una colección de miedos que son frecuentes
y conviene que sean explorados. Aquí los recogemos
en la tabla II.
Reconstruir la relación
La labor de construcción de nuevas narrativas a la
que estamos refiriéndonos, se ve facilitada por la
reconsideración de la historia de la relación con lo
perdido. Por ello es de utilidad animar al superviviente
a que nos narre su relación con ello y facilitarle en que
lo haga haciendo hincapié en los afectos (positivos o
negativos) puestos en juego por cada uno de los
acontecimientos narrados.
“Cuénteme como fue su vida con...” (...) “¿Có -
mo ha cambiado su vida desde que murió?” (...),
“Toda relación tiene sus altos y bajos. ¿Cuáles fueron
los suyos?”.
Esclarecer
Se tata aquí de ayudar al paciente a desarrollar un
nuevo modo de ver los hechos para lo que deben
explorarse respuestas tanto afectivas como de
conducta. Conviene evitar el refugio en sobreen-
tendidos como “ya se puede usted imaginar”, “lo
Tabla II
EMOCIONES FRECUENTES EN LAS PERSONAS EN SITUACIÓN
DE DUELO (HOROWITZ 1976)
1. Miedo a la repetición del acontecimiento
2. Vergüenza por haber sido incapaz de prevenir o
posponer el hecho
3. Rabia hacia el fallecido
4. Culpa o vergüenza sobre los impulsos o fantasías
destructivos
5. Culpa del superviviente
6. Miedo de identificación o fusión con la víctima
7. Tristeza en relación con las pérdidas
282
VOL. 12 NÚM. 4 / 2002
normal”, “como todos los matrimonios”, “como
cualquier padre”, y pedir al paciente que concrete,
porque nos interesa precisamente el modo en el que
esto le sucedía a él o ella personalmente. En cualquier
caso ayudan preguntas como las siguientes:
“¿Cuáles eran las cosas que le gustaban de...?
¿Ycuáles las que no?”.
Explorar los cambios de comportamiento
La exploración de los cambios experimentados tras
la pérdida puede señalar dificultades en la realización
de alguna de las tareas o procedimientos de
afrontamiento problemáticos.
“¿Cómo es su vida ahora? ¿Cómo ha intentado
compensar la pérdida? ¿Quiénes son sus amigos?
¿Con qué actividades disfruta?”
Técnicas
Para llevar a cabo esta propuesta de actuación,
puede ser útil la utilización de algunas técnicas
concretas. Revisaremos a continuación el listado
propuesto por Worden1 2 3 4 5 6 7:
—Utilización de un lenguaje evocador. Como la
contemplación del sufrimiento de otra persona es
dolorosa, las costumbres y las buenas maneras suelen
consagrar precisamente el uso de términos que no
evoquen sentimientos dolorosos a nuestros in-
terlocutores. En los hospitales, por ejemplo, lo fre-
cuente es la utilización de términos como exi tus, óbito
o, en todo caso, del verbo “fallecer” para referirse a la
muerte o al morir. Ni que decir tiene que estos
términos no facilitan el que el superviviente ponga en
juego sus sentimientos en su relación con nosotros. La
utilización de términos evocadores (“muerte”,
“perder”, “viudo”...) y de tiempos verbales adecuados,
facilita tanto el que el superviviente tome consciencia
del hecho de la pérdida, como que contacte con sus
sentimientos (tareas 1 y 2).
—Utilización de símbolos y objetos de vincula - c i
ó n. Puede ser de utilidad permitir o pedir al su-
perviviente que muestre fotos, imágenes o recuerdos
del fallecido o de lo que se ha perdido, ya que ello
facilita la emergencia de los afectos en la relación con
nosotros. Un caso especial son los llamados ob - jetos
de vinculación. Se trata de objetos carg ad o s con un
simbolismo, a través de los cuales se mantiene la
relación con la persona muerta. En ocasiones pueden
dificultar completar el proceso de duelo. Pueden ser de
muchos tipos: objetos que el muerto utilizó en vida,
como relojes o joyas, una representación del muerto,
como una fotografía o algo que el superviviente tenía a
mano cuando se enteró de la noticia o cuando vio el
cuerpo. Cuando existen, el
MEDIFAM 2002; 12 (4): 276-284 70
MEDIFAM
superviviente necesita saber siempre exactamente
donde está para no sentir angustia. Son similares a los
objetos transicionales de los niños. Son diferentes de
otros recuerdos, pues están investidos de mucho más
significado y causan una gran ansiedad cuando se
pierden. En el trabajo con personas en duelo, se puede
explorar la existencia de tales objetos, preguntando
qué cosas han conservado después de la muerte. Si se
cree que el superviviente está utilizando algo como
objeto de vinculación se debe discutir en la terapia.
Puede ser útil animarle a traer estos objetos a la sesión
de terapia.
—Con algunos pacientes es útil el uso de escri -
tos porque el acto de escribir facilita el contacto con
sus emociones y la búsqueda de significados. Pueden
por ejemplo escribir al difunto expresando sus
emociones, hacer un diario del proceso de duelo o
utilizar este medio para “resolver” discusiones
pendientes o decir cosas que no tuvieron ocasión de
comunicar antes.
—La utilización de dibujos juega el mismo papel
para otros pacientes. Es particularmente útil en niños.
—El rol playing es útil al menos con dos objetivos.
En primer lugar para facilitar la expresión de
emociones y la búsqueda de nuevos significados, así
como actualizar conflictos pendientes con la persona
ausente. Una modalidad especialmente útil en estas
situaciones es la de la silla vacía, en la que el su-
perviviente puede comunicar al desaparecido algo
pendiente imaginándolo en una silla colocada a su
lado. También puede ocupar esa silla e imaginar cómo
será recibido por el desaparecido lo que acaba de
decir, para luego volver a ocupar la suya y continuar
la “conversación”. El rol playing también puede ser
utilizado para modelar o entrenar habilidades, sobre
todo en personas que están teniendo dificultades en la
tercera tarea (enfrentar los problemas prácticos de la
vida sin lo que se ha perdido).
—La re es tructuración cognitiva, por la que se
tratan de analizar asunciones implícitas y diálogos
internos, es particularmente útil por ejemplo, para
tratar con los problemas referentes a los sentimientos
de culpa o responsabilidad que parecen en forma de
“¿y si...?” (“si yo no le hubiera pedido que viniera, si
se lo hubiera advertido, si hubiera ido yo,...).
—En algunos casos puede ser útil la confección de
un libro de memorias que, además, puede em-
prenderse como una tarea colectiva, facilitando el que
la familia entera, incluidos los niños, comparta el
intento de reconstruir la relación con el ausente,
reuniendo, fotos, escritos, recuerdos,...
—El uso de la imaginación guiada (en la que el
paciente imagina al muerto, con los ojos cerrados y
tiene ocasión de establecer algún tipo de di álogo con
él) cumple la misma función que la técnica de la silla
vacía a la que hacíamos referencia anteriormente.
71 MEDIFAM 2002; 12 (4): 276-284
B. RODRÍGUEZ VEGA Y A. FERNANDEZ LIRIA
—La utilización de psicofármacos ha sido objeto
de polémica. En general se admite su uso puntual
para aliviar el insomnio o la ansiedad. El uso de
antidepresivos no está indicado salvo en el caso de
que aparezca, como complicación una depresión
clínica.
DUELO Y FAMILIA
Enfrentar el proceso de duelo por la muerte de
uno de sus miembros es, quizás, una de las tareas
más duras que una familia ha de llevar a cabo a lo
largo de su vida. Desde un pensamiento sistémico, la
muerte se entiende como un proceso que, al mismo
tiempo que implica a la persona que se muere,
también implica a los supervivientes, poniéndose de
manifiesto así, el ciclo de vida compartido familiar
que reconoce la finalidad de la muerte y la con-
tinuidad de la vida simultáneamente6-10.
El cómo la familia lleve adelante esta tarea se
considera como un determinante crucial para la
adaptación individual y del grupo. Como ocurría
cuando hablábamos desde una perspectiva más in-
dividual, variables que van a influir en este proceso
de adaptación son la manera de morir, la existencia
de una red social de apoyo, el tiempo de la muerte en
el ciclo de la vida y el contexto socio-cultural de la
pérdida. Con ello, se pone de relieve la “unicidad” de
cada caso y la necesidad de respeto a las diferencias
individuales, culturales y familiares
Para Bowen, el impacto de la muerte en el equi-
librio familiar dependerá del nivel de integración
emocional de la familia en el momento de la pérdida
y de la importancia funcional del miembro perdido.
Una familia adecuadamente integrada, mostrará una
reacción emocional más abierta, mientras que una
menos integrada responderá con menos reacción
emocional inmediata, pero con más problemas
emocionales o físicos más tarde.
El sufrimiento individual que sigue a la pérdida no
es sólo debido al duelo, sino consecuencia de los
cambios en la dinámica familiar. La pérdida modifica
la estructura familiar y la respuesta de cada miembro
estará modelada por el sistema de creencias familiar,
que a su vez es modificado por la experiencia
individual de la pérdida.
Las familias, como los individuos, necesitan estar
en armonía con el pasado, no en lucha por re-
capturarlo, escapar de él u olvidarlo.
La muerte plantea retos adaptativos, que requieren
reorganizaciones familiares a corto y largo plazo y
cambios en la definición familiar de su identidad y
propósitos.
La adaptación no significa resolución, más bien
formas de poner la muerte en perspectiva y continuar
con la vida. La idea psicoanalítica de trabajar a través
de la pérdida para conseguir una completa
283
INTERVENCIONES SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DUELO PARA PROFESIONALES DE AP (II)
resolución de ésta, no encaja con la experiencia de la
mayoría de las personas. Hay pérdidas muy sig-
nificativas o traumáticas que no se resuelven nunca.
Tareas familiares de adaptación
Reconocimiento compartido de la realidad de la
muerte y experiencia compartida de la pérdida
Bowen apoya la inclusión de los niños diciendo
que él nunca ha visto a un niño dañado por la expo-
sición a la muerte, lo que si ha visto son niños da-
ñados por la ansiedad de los supervivientes.
Los ritos funerales ayudan en esa confrontación.
La comunicación familiar es vital en este proceso.
Un clima de confianza, empatía y tolerancia hacia las
distintas respuestas es importante. El proceso de
duelo también implica intentos compartidos para
colocar la pérdida en una perspectiva significativa
que encaja coherentemente con el resto de la
experiencia familiar y sistema de creencias.
Surgen sentimientos de gran intensidad y es pre-
ciso afrontar sentimientos negativos, que, en nuestra
cultura tienden a producir malestar en el otro, por lo
que con frecuencia son callados y la comunicación
bloqueada.
Es precisa la tolerancia ante las distintas res-
puestas emocionales y estar preparados para que los
miembros de la familia puedan estar en distintas
fases, reflejando la individualidad de las respuestas
de afrontamiento.
En familias donde ciertos sentimientos, pensa-
mientos o recuerdos, son evitados en base a lealta
Bibliografía
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Aaronson, 1976.
284
VOL. 12 NÚM. 4 / 2002
des familiares o tabús sociales, el bloqueo de la co-
municación puede contribuir la conducta sintomática
o sentimientos sintomáticos que pueden surgir a la
superficie, en otros contextos desconectados de su
fuente. Cuando la familia es incapaz de tolerar
sentimientos, el miembro que expresa lo inexpresable
puede ser utilizado como cabeza de turco o excluido.
Reorganización del sistema familiar y reinvestimiento
de otras relaciones y metas vitales
La muerte de un miembro familiar trastorna el
equilibrio familiar y los patrones de interacción esta-
blecidos. El proceso de recuperación implica un rea-
lineamiento de relaciones y redistribución de las
funciones de rol necesarias para compensar la pérdida
y continuar con la vida familiar. Promover la co-
hesión y la flexibilidad en el sistema familiar es cru-
cial para la reestabilización. La experiencia de
desorganización inmediatamente después de la pér-
dida puede llevar a las familias a hacer movimientos
precipitados hacia nuevos matrimonios u hogares.
CORRESPONDENCIA:
Alberto Fernández Liria
Servicio de Psiquiatría
Hospital Príncipe de Asturias
Ctra. de Meco, s/n 28805
Madrid
6. Kissane DW, Bloch B. Family Grief. Br J Psychiatry 1994; 164:
728-40.
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bereavement. New York: Cambridge University Press, 1993. p.
397-411.
MEDIFAM 2002; 12 (4): 276-284 72
 Re
vis
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2
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20
08

LA MUERTE, EL DUELO Y
EL EQUIPO DE SALUD
14
DEATH, MOURNiNG AND THEiR EFFECT ON HEALTH
TEAMS

Zoraida Elena Carmona Resumen

Berrios Este artículo trata sobre la muerte y el duelo, compañeros
Magíster en Enfermería en
constantes e inevitables de la vida y sobre el equipo de salud, que
Salud Sexual y
en su día a día, se ven sumergidos en sus propios conflictos y
Reproductiva Prof. Tit. de la
envueltos en los conflictos del otro. Objetivo: Interpretar los
Esc. de Enfermería de la
Universidad de Carabobo sentimientos de duelo de médicos y enfermeras ante el morir y la
muerte. Metodología: Investigación cualitativa, matriz epistémica
Cira Elizabeth Bracho de fenomenológica hermenéutica, siguiendo las cinco fases de
López Spiegelberg: Descripción, búsqueda de perspectivas, búsqueda de
Magíster en Enfermería en esencia, constitución de la significación e interpretación del
Salud Materno Infantil y
fenómeno. Conclusión: A través de entrevistas a profundidad se
Dra. en Planificación Educ.
identificaron dos categorías constitutivas del significado de la
Subdirectora de
planificación y desarrollo de experiencia vivida hasta llegar a la categoría central emergente en
extensión y servicios a la el mundo de los participantes. Los informantes fueron médicos y
comunidad. U. de enfermeras. La categoría central emergente fue el temor.
Carabobo. Valencia,
Venezuela. Palabras clave: Muerte, duelo, vida, equipo de salud
E-mail:
zcarmona@uc.ed Abstract
u.ve This study deals with death and mourning, two permanent and
zcarmona17@hotmail. inevitable companions to life and to health team members, who are
com
routinely immersed both in their own personal conflicts and those
of other people.
Objective: to understand the feelings of medical and
Trabajo recibido:
diciembre 2007
Aprobado: julio 2008
nursing staff in the presence of death and the dying process. Re
Methodology: qualitative study, using a phenomenological, hermeneutic and epistemic matrix, vis
and following Spiegelberg's five stages: description, search for perspectives, search for essence, ta
constitution of meaning and interpretation. de
Sal
Conclusions: employing depth interviews, two categories were detected in the constitution of
ud
meaning of experiences on the way to the central emergent category in the world of the
Pú
participating persons. The subjects of the study were doctors and nurses. The central emergent bli
category was fear. ca,
(XI
Key words: death, mourning, life, health team I)
2:
14-
23
Introducción dio
La muerte siempre ha sido y será un tema del que pocos quieren hablar, sin embargo desde .
tiempo inmemorial el hombre ha rendido culto a sus muertos y esto se ha reflejado en los 20
diferentes rituales y formas de entierro. La condición humana de seres finitos determina y obliga a 08
caminar en un solo sentido; cada segundo que transcurra será irreparable un segundo después. El
E.
tiempo aparece como una línea que une la vida con la muerte.
CA
Para Galindo, la muerte inspira mucho temor y respeto, está envuelta en un ambiente de R
misterio, tiene un lenguaje arcano difícilmente descifrable, que a su vez transmite mensajes M
ambiguos que invitan a marchar con ella en busca de la paz total en una vida nueva sin más O
muerte.(1) El hecho de no ser libres para determinar la muerte, aceptarla, integrarla y vivir con NA
ella, por su carácter de irreversibilidad, dificulta poder asimilarla a otras experiencias de la vida y BE
RR
por lo tanto comprenderla. La angustia de la muerte ha sido considerada como la angustia mas
IO
profunda del hombre. La mayoría de los profesionales de la salud elegimos esta profesión para
S,
beneficiar a las personas que nos solicitan ayuda, pero cuando esa ayuda tiene que ver con la C.
experiencia de la muerte y el duelo, hay algo que limita nuestra capacidad para ayudar. Todos los E.
que trabajamos en el área de la salud, hemos sufrido diversas pérdidas a lo largo de nuestra BR
propia vida, y sentimos temores con respecto a pérdidas futuras, por ejemplo la de nuestros AC
padres, nuestros hijos o nuestra pareja. Como seres humanos, los miembros del equipo de salud, H
O
debemos reconocernos vulnerables para poder comprender que las situaciones de duelo y muerte
DE
en nuestros pacientes nos van a afectar.
LO
En tal sentido se plantea como objetivo general de este trabajo: Interpretar los sentimientos PE
de duelo de médicos y enfermeras ante el morir y la muerte. Y como objetivos específicos: Z I
Describir los sentimientos de duelo de médicos y enfermeras ante el morir y la muerte. La
Caracterizar los significados que tienen para médicos y enfermeras los sentimientos de duelo ante mu
el morir y la muerte. Explicar el significado que tiene para médicos y enfermeras los sentimientos ert
e,
de duelo ante el morir y la muerte
el
du
elo
y
el
eq
Desarrollo uip
La Muerte
La muerte es la pérdida total de las funciones vitales. Estancanti define la muerte como la
conclusión de la existencia terrena e histórica del hombre, símbolo de la finitud del ser, que sufrida
de forma impotente y pasiva no esta en manos del hombre poder evitarla. Con ella terminan los
procesos biológicos fundamentales, pero también las relaciones sociales del hombre (2). La
muerte, es el acontecimiento universal por excelencia que, en cierta forma, le confiere intensidad y
valor a la vida; lo cual según Kubler, permite configurar una vida más consciente, para ser más
responsable con la
Re propia existencia y para madurar más intensamente. (3)
vis Se habla de pacientes con una enfermedad terminal, para referirnos a la muerte anunciada,
ta pero hay ocasiones en que la muerte se presenta de manera inesperada y repentina, dejando un
de gran vacío en quienes permanecemos todavía en esta dimensión terrenal. Galindo plantea, que los
Sa
monjes de clausura, se familiarizan tanto con la muerte, que la llaman "hermana muerte", de igual
lud
manera existen otros que prefieren ignorar la existencia de la muerte, creyendo que ella también
Pú
bli los va a ignorar a ellos. Y no faltan los que, con alevosía y soberbia, se ponen en situaciones de
ca, límite vital sin necesidad alguna, con acciones de alto riesgo (1), experimentando una vivencia de
(XI máxima expansibilidad del yo, porque se transforma en un yo meramente corporal.
I) La muerte es la compañera inevitable de la vida, es su etapa final. Puede ocurrir a cualquier
2: edad, repentinamente o después de padecer una larga enfermedad. A pesar de saber que algún
14
día tendremos que morir, el fallecimiento de un ser querido resulta un hecho terrible, muy difícil de
-
aceptar, que afecta nuestro yo. Cuando se rompe el vínculo con la persona fallecida, el sufrimiento
23
dio es tan grande, que se ponen en tela de juicio los fundamentos del ser, de la existencia humana y
. nuestras más profundas creencias, afectando de manera importante las relaciones familiares y
20 sociales básicas.
08 El miedo a la muerte es algo universal, porque el ser humano le teme a lo desconocido. En tal
BS sentido, el inexplicable miedo a la muerte puede manifestarse en un afán desmesurado por obtener
B
logros que contrarresten esta angustia y la persona emprende una carrera ansiosa contra el
Z.
tiempo, sin disfrute de los propios logros, pues vive pendiente de obtener el máximo posible. Sobre
E.
CA el particular Kubler y Kessler señalan que todos los miedos del ser humano, tienen su origen en el
R miedo a la muerte y si aprendemos a mitigar ese miedo podremos enfrentarnos a todos los demás
M miedos con mayor tranquilidad. (4)
O Si bien es cierto que la muerte es una realidad especialmente difícil de entender; hoy en día lo
NA es más, porque en la era del mundo globalizado se fomenta la ilusión de que vamos a vivir muchos
BE
años y se alimenta la negación de la realidad de la muerte. Nuestros antepasados, vivían en un
R
mundo donde la muerte de las personas y de los animales se vivenciaba como algo natural. Se
RI
O moría en casa, rodeado de los seres queridos y de sus "cosas" (su cama, su cuarto, su aroma).
S, Desde niño, se aprendían patrones de conducta al observar cómo se comportaban los adultos, en
C. estas situaciones de duelo. Las convicciones religiosas profundas, los rituales y las ceremonias
E. ayudaban a familiarizarse con la muerte. Los amigos y vecinos acompañaban al doliente y al
BR moribundo y le brindaban apoyo y consuelo en ese trance difícil del final de la vida. Además el
AC
velorio del fallecido y los rituales funerarios se realizaban en el seno de la familia y formaban parte
H
de las ceremonias internas del sentir familiar.
O
DE Hoy en día, en el acompañamiento al cadáver, en las funerarias, que es el sitio donde se
LO practican los rituales del velorio, los familiares y amigos íntimos permanecen solo horas y luego se
PE van a sus casas y regresan para el entierro. Este hecho hace que el velorio se envuelva en un halo
ZI de frialdad y desapego.
La Otro aspecto importante a considerar es el sufrimiento que genera la muerte. El sufrimiento,
mu
según Sadrin, es la respuesta emotivo/afectiva negativa, desagradable, generada en los más altos
ert
centros nerviosos por el dolor y por otras situaciones que psicológicamente se le asemejen, como
e,
el pérdidas de personas queridas o de objetos de amor importantes, con la consiguiente depresión,
du estrés, ansiedad y frustración que suele acompañarlo.(5)
elo Cuando se vivencia la perdida de un ser querido, el sufrimiento acompaña todo el proceso de
duelo. Para Jaspers, el sufrimiento deriva de la consciencia del hombre acerca de su finitud, por lo
que la realización de la existencia de la humanidad esta ligada al tiempo. Plantea también que un
hecho importante a destacar es que la vida emocional del sujeto está presente en el origen y en el
proceso del sufrimiento. (6)
 El mismo autor nos habla sobre un aspecto de suma importancia para la vida y el sufrimiento, Re
cuando afirma que el hombre avanza y se detiene en la realización de su ser, va superando vis
tensiones y contradicciones, pero cuando ha comprendido la vida y la madurez alcanzada le ta
muestra el camino a la verdadera satisfacción por su existencia, ya la muerte esta muy cerca. Para de
Sal
Jaspers, el hecho de no poder concluir su vida de trascendencia es lo que más desespera al
ud
hombre, de allí la negación a la posibilidad de morir. (6)
Pú
Si bien es cierto lo que afirma Jaspers con relación a que el sufrimiento se deriva de la bli
consciencia del hombre acerca de su finitud; en el duelo por la muerte de un ser querido el ca,
sufrimiento, además, tiene que ver con la separación, con ese no volver a ver, ni hablar, ni (XI
compartir con la persona fallecida. I)
Por su parte Sócrates, referido por Pastorini, afirmaba que: "El temor a la muerte, no es otra 2:
14-
cosa que considerarse sabio sin serlo, ya que es creer saber sobre aquello que no se sabe. Quizás
23
la muerte sea la mayor bendición del ser humano, nadie lo sabe, y sin embargo todo el mundo le
dio
teme como si supiera con absoluta certeza que es el peor de los males". (7) .
20
El Duelo 08
El duelo (del latín dolus, dolor), según el diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española son las demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la E.
muerte de alguien, expresadas con dolor, lástima, aflicción o pesar. (8) En tal sentido podemos CA
decir que el duelo es la respuesta normal y natural a una pérdida humana o separación. Es R
M
también, una respuesta a cualquier tipo de pérdida, no sólo a la muerte de una persona. Es algo
O
personal y único y cada persona lo experimenta a su modo y manera, sin embargo produce
NA
reacciones humanas comunes. El duelo es una experiencia global, que afecta a la persona en su BE
totalidad: en sus aspectos psicológicos, emotivos, afectivos, mentales, sociales, físicos y RR
espirituales. Sin embargo, aún cuando todo ser humano debe enfrentarse al sufrimiento que IO
genera la separación transitoria o definitiva de un ser querido, la pérdida de un órgano, la pérdida S,
de una función, las pérdidas de tareas propias de cada etapa de crecimiento y desarrollo que se C.
E.
van dejando atrás; son pocas las oportunidades de aprendizaje que se tienen acerca de cómo
BR
manejar el duelo que producen las pérdidas significativas a lo largo de la vida humana.
AC
Galindo define el duelo como una reacción psicosomática de dolor ante situaciones de pérdida H
de algo o de alguien significativo para nosotros. Plantea también, que el duelo es en el fondo un O
sufrimiento moral causado por el despojo interno y desgarrador ocasionado por una pérdida DE
significativa que alimentaba la autoestima de una persona y trae deterioro de su dignidad humana. LO
(1) PE
Z I
Por otra parte Worden refiere que el duelo representa una desviación del estado de salud, y
La
de la misma manera que es necesario curarse en la esfera de lo fisiológico para devolver al cuerpo
mu
su equilibrio homeostático, se necesita un período de tiempo para que la persona en proceso de ert
duelo vuelva a su estado de equilibrio. (9) e,
Los teóricos sobre el duelo, han estudiado los signos y síntomas que se presentan durante el el
proceso de elaboración del duelo y los han configurado en diferentes etapas. Sin embargo no du
necesariamente toda persona en duelo debe pasar por todas ellas de la misma manera, ni seguir elo
y
una determinada secuencia. Kubler, una de las teorizantes más conocidas sobre este tema, realizó
el
numerosas investigaciones con enfermos terminales y su relación con el duelo anticipado (muerte
eq
próxima); elaborando un proceso de cinco etapas: negación, ira, negociación, depresión y uip
aceptación. (10) Por su parte, Davidson referido por Savage, en su estudio sobre 1200 adultos que
habían perdido a sus hijos (duelo vivido por la pérdida de otro), desarrolló cuatro dimensiones en
el proceso de duelo: shock e insensibilidad; búsqueda y ansiedad; desorientación y reorganización.
(11)
Sea cual fuese el punto de vista de los teóricos, todas las etapas se relacionan entre
Re sí, lo importante es tener presente que toda pérdida genera en el que la sufre, un proceso de
vis duelo, y que para que ese proceso ocurra de forma saludable, sin repercusiones negativas en el
ta futuro, tiene que ser elaborado a través de diferentes etapas, en un tiempo variable que depende
de tanto de la vida emocional del sujeto como del apoyo oportuno y efectivo de su entorno y que
Sa
puede requerir, en algunos casos, hasta 3 a 4 años para su resolución.
lud
Bracho, reafirma lo antes expuesto cuando plantea que el proceso de elaboración del duelo es
Pú
bli lento, se cumple a través de varias etapas que no tienen que ser consecutivas, pueden
ca, superponerse, reaparecer o predominar alguna de ellas. Pero es indispensable que se transiten
(XI todas y cada una, para que ocurra la gradual aceptación e integración de la pérdida. (12)
I) La pérdida de un ser querido es vivida de manera única e individual por cada uno de los
2: dolientes. Ripoll, describe cuatro grupos de factores que afectan de manera importante al duelo
14
por la muerte de otro; factores psicológicos, recursos personales, circunstancias específicas de la
-
muerte y apoyos externos.(13) Con relación a los factores psicológicos que afectan el duelo, el
23
dio citado autor considera que la pérdida y el sentido de la pérdida son únicos, de tal manera que una
. misma pérdida tiene un significado diferente para varias personas, porque las percepciones son
20 individuales y dependen del sentido, calidad e inversión emocional que representó para el doliente
08 la relación con el fallecido, de la dependencia o independencia que ha generado, de la cantidad y
Bi calidad de los asuntos sin resolver entre el doliente y el fallecido, de las características del
B
fallecido, (edad, sexo, personalidad), así como de la percepción del doliente acerca de la
Z.
realización y las satisfacciones que la vida ha deparado al fallecido. También del rol y las
E.
CA funciones que tenía el fallecido dentro de su núcleo familiar y del sistema social en el que se
R movía, todo lo cual va a originar una superposición de pérdidas. Si las relaciones con el ser
M querido fueron conflictivas, el dolor no solo es por la pérdida; sino también por la culpa de no
O haber tenido mejores relaciones con el fallecido; y la imposibilidad de no poder cambiar esa
NA situación. En este caso, la muerte revive conflictos no resueltos oportunamente tales como miedos,
BE
ansiedades, sentimientos de abandono infantil; y conflictos de ambivalencia, dependencia,
R
seguridad en las relaciones padres-hijo. De tal manera que el doliente tiene que superar
RI
O simultáneamente pérdidas presentes y pasadas.
S, Con respecto a los recursos personales del doliente, Ripoll refiere que la respuesta a la
C. pérdida y la manera de afrontar el trabajo del duelo por la muerte de otro, se relaciona en forma
E. positiva o negativa, con otras respuestas vitales de la persona, sus comportamientos de
BR adaptación, personalidad, carácter y salud mental, el grado de confianza en sí mismo, el nivel de
AC
madurez e inteligencia, las experiencias previas de duelos, la coexistencia de otras situaciones de
H
crisis, el sentido que tenga de la existencia y de sus principios religiosos/espirituales, filosóficos,
O
DE culturales y sociales(13). En tal sentido, Kübler y Kessler señalan que no se trata solamente de
LO conocer las etapas del duelo, sino también de la vida vivida. (14)
PE En cuanto a las circunstancias específicas de la muerte, Ripoll plantea que las características
ZI que rodean el morir y la muerte influyen en los supervivientes. No es lo mismo una muerte
La repentina, que una muerte esperada. Todavía más dramática resulta la muerte por suicidio y actos
mu
violentos (asesinatos, violaciones), que dejan sentimientos de culpa profundos. Los dolientes
ert
pueden obsesionarse con el pensamiento de cómo habrá vivido su ser querido aquellos últimos
e,
el momentos, cuantas angustias callarían su voz. (13)
du Con relación a los apoyos externos, compartimos con el citado autor que el contexto social
elo donde los dolientes vivencian la pérdida influye en la elaboración del proceso de duelo, pudiendo
facilitar o interferir en la elaboración fisiológica del mismo.
Como todo proceso, el duelo tiene una finalidad, es necesaria su elaboración de una
manera saludable ya que permitirá, en primera instancia, aceptar la realidad de la pérdida, que es Re
el paso más difícil y doloroso, luego permitirá expresar los sentimientos, identificarlos y vis
comprenderlos, para así poder aceptarlos y encaminarlos adecuadamente; por último ayudará en la ta
adaptación a la nueva realidad y facilitará la utilización de la energía afectiva y emotiva en nuevos de
Sal
proyectos y relaciones.
ud
En tal sentido, el hecho de que el doliente pueda hablar y recordar al ser querido con
Pú
naturalidad y tranquilidad, o que el paciente terminal pueda referirse a sus propias pérdidas bli
significativas como parte de su historia de vida, pueda establecer nuevas metas y/o proyectos, así ca,
como relaciones significativas que le permitan continuar con su vida o vivir la experiencia del (XI
morir, son aspectos de suma importancia que se deben considerar para asumir que el duelo se I)
esta elaborando de manera saludable. 2:
14-
Desde el mismo momento del nacimiento, vivenciamos nuestra primera pérdida evolutiva
23
importante, cuando tenemos que dejar las agradables condiciones del claustro materno para iniciar
dio
la vida extrauterina, en tal sentido, podemos decir que la vida está sembrada de pequeñas y .
grandes pérdidas significativas con sus respectivos duelos. La muerte de un ser querido y/o la 20
propia muerte, es una experiencia humana muy fuerte, por la que todos tenemos que pasar en 08
algún momento de nuestra existencia y conlleva un proceso de duelo, a veces anticipado, con
profundas implicaciones para la totalidad del ser. De esto no podemos escapar, es inevitable, por E.
CA
tal motivo cuanto más activo sea el duelo, menor será su duración y el riesgo de que resurja de
R
modo distorsionado en el futuro. A pesar de la carga de sufrimiento que el proceso de duelo
M
origina, esta experiencia aparentemente negativa, puede transformarse en una vivencia positiva. O
NA
Equipo Interdisciplinario de Salud BE
Se puede definir al equipo interdisciplinario de salud como aquel que está integrado por un RR
grupo de profesionales, de dos o más disciplinas, con elementos conceptuales que los califican IO
para brindar cuidados de calidad, con eficacia y eficiencia a las personas que lo requieran. Así S,
mismo, estas personas, tendrán características especiales tales como sensibilidad y amor ante el C.
E.
dolor ajeno, respeto por si mismo y por los otros y responsabilidad en el cuidado de sí y de sus
BR
semejantes.
AC
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), define al equipo interdisciplinario de salud H
como un conjunto de individuos de diferentes disciplinas que interactúan, cambiando el foco de la O
atención centrado en la disciplina misma (consulta médica, consulta psicológica, evaluación DE
nutricional), a la entrega de servicios centrados en la necesidad o problema, y que no tiene límites LO
disciplinarios. (15) PE
Z I
Como se puede apreciar, según el concepto de la OPS, esta atención debe tener una visión
La
integral, global, basada en la interconexión e interdependencia de todos los sistemas. Capra citado
mu
por Lastra, plantea que vivimos en un mundo caracterizado por sus interconexiones a nivel global ert
en el que los fenómenos biológicos, psicológicos, sociales y ambientales, son todos e,
recíprocamente interdependientes. Esta visión comprende una teoría de sistemas, sobre la vida, la el
mente, la conciencia y la evolución. (16) En palabras de Morin "somos parte de un sistema du
ecosocial complejo con redes y jerarquías morales y económicas". (17) elo
y
Hoy en día, son los miembros del equipo de salud quienes permanecen en contacto continuo
el
con el paciente y su familia al principio y al final de la vida, ya que la mayoría de los nacimientos y
eq
muertes se producen en los centros hospitalarios. Este hecho hace que se generen relaciones uip
estrechas entre el personal de la salud, los pacientes y sus familiares, quienes esperan encontrar
en el equipo de salud el apoyo y la comprensión para enfrentar sus angustias y sentimientos
presentes y futuros relacionados con los confines de la vida.
Como ya lo hemos planteado, los miembros del equipo de salud están en contacto diario con
situaciones de duelo y muerte en los centros asistenciales, por lo tanto, para
Re poder responder a los miedos, angustia y sufrimiento de los pacientes ante la muerte, es necesario
vis enfrentarse consigo mismo y tener en cuenta la visión holística al realizar esa introspección. Al
ta respecto Kübler señala que observar la muerte de un ser humano nos hace conscientes de la
de finitud, de la limitación de nuestra propia vida. (10)
Sa
La Organización Mundial de la Salud (OMS), refiere que el equipo interdisciplinario de salud
lud
solo podrá enfrentar y aceptar adecuadamente la muerte (los sentimientos y la angustia que se
Pú
bli viven en relación con ésta), si dispone de fuentes de apoyo, si ha podido superar
ca, satisfactoriamente sus propios duelos y si posee una adecuada capacidad para tolerar el estrés.
(XI (18)
I) En este mismo orden de ideas, Barrantes plantea que la labor del profesional de la salud,
2: cuando se enfrenta a situaciones de pérdidas significativas, consiste en orientar saludablemente el
14
duelo, es decir, acompañar a la persona en duelo (incluyendo al paciente terminal), por un camino
-
lento, largo y extremadamente doloroso que implica deshacer poco a poco el vínculo, la relación
23
dio con ese ser amado que ya no esta y guardar en el mundo interno su imagen, su recuerdo y/o el
. recuerdo de sus experiencias de vida. (19)
20 Lamentablemente, en nuestro medio, el equipo de salud ha sido formado para promover la
08 salud, prolongar la vida, controlar riesgos, curar y rehabilitar enfermos, aliviar el dolor físico; pero
[gj no para comprender que en ocasiones su intervención profesional esta dirigida a ayudar al enfermo
Z.
y a su familia a enfrentar dignamente la muerte y el duelo y apoyarlos en sus decisiones, lo cual
E.
implica enfrentar no solo problemas profesionales y técnicos, sino también emocionales y
CA
R espirituales. Este trabajo intenta explorar los sentimientos de duelo de profesionales de la salud
M ante el morir y la muerte de pacientes, a través del pensamiento introspectivo y vivencial que los
O lleve a compartir sus experiencias existenciales.
NA
BE
R
RI
O
S, Metodología
C. El diseño del estudio es cualitativo, con una matriz epistémica fenomenológica hermenéutica,
E.
siguiendo las cinco fases de Spiegelberg: Descripción del fenómeno, búsqueda de múltiples
BR
perspectivas, búsqueda de la esencia y la estructura, búsqueda del significado e interpretación del
AC
H fenómeno. Los informantes para el momento de este primer artículo son tres médicos y tres
O enfermeras a quienes se les solicito consentimiento informado, garantizándoles anonimato y
DE confidencialidad de la información. La recolección de la información se llevo a cabo a través de la
LO observación y entrevistas a profundidad de una duración aproximada de 45 a 60 minutos cada una.
PE Los materiales usados fueron grabador, cuaderno de notas, memos y lápices. El procesamiento de
ZI
la información fue simultáneo con la recolección de la misma, describiendo, codificando y
La
categorizando en unidades temáticas.
mu
ert
e,
el
du
elo Resultados
y Al profundizar en el fenómeno del duelo de médicos y enfermeras ante la muerte del paciente,
en la búsqueda de la esencia y la estructura de los significados desde la perspectiva de ellos,
emergieron dos categorías: 1) Vivencia anticipada de la propia muerte; 2) Impotencia ante la
muerte del paciente. La categoría central identificada fue el temor a la muerte. Los médicos y
enfermeras entrevistados verbalizaron, sus sentimientos, aun presentes, de impotencia, angustia,
frustración, fracaso, culpa, amenaza, tristeza, el espejo de la propia muerte, entre otros.
En la categoría: Vivencia anticipada de la propia muerte, las expresiones predominantes
fueron: "No sé... el saber que el paciente va a morir me genera mucha
ansiedad". "Cada vez que alguien se moría yo sufría,... vivía mi propia muerte". "No aceptaba que
Rev
se va iba a morir". "La muerte de un paciente me recuerda lo vulnerable que es mi vida". "Para mi
ista
la muerte es un hecho terrible". "Nunca estamos preparados para la muerte". En los informantes
emergen sentimientos de negación, sufrimiento, falta de preparación para enfrentar situaciones de de
duelo y muerte, ansiedad, vulnerabilidad de la vida y el espejo de la propia muerte. Sal
En tal sentido, Gómez hace referencia a un estudio realizado en una universidad americana,
ud
en el cual 94% de los integrantes del equipo interdisciplinario de salud (médicos específicamente)
Púb
manifestaban tener serias dificultades para informar al paciente sobre la proximidad de su muerte
y el 76% señalaba que sus relaciones con los moribundos eran habitualmente incomodas. Estos lica,
estudios demostraban que los médicos responden a su ansiedad y a la falta de preparación para el (XII
manejo del duelo, con mecanismos de defensa inadecuados, sobre todo con ira y con actitudes
) 2:
negativas, cuando se enfrentan con pacientes en fase terminal vivenciando el duelo anticipado por
14-
la muerte. (20)
Worden, señala que la experiencia del duelo propio nos hace difícil ser o sentirnos útiles con 23
la persona que lo experimenta, el profesional de la salud puede sentir frustración y enfado, de dio.
igual manera puede sentirse tan incómodo siendo testigo del dolor de la otra persona, que este
200
malestar lo lleve ha establecer una relación breve y superficial con el paciente. (9) Esto es una
8
gran realidad, lo hemos vivenciado, no creemos que exista un profesional de la salud que se haya
enfrentado a una experiencia de cuidado a un paciente en proceso de duelo y/o muerte y no haya El
experimentado sentimientos de incomodidad, deseos de escaparse y de no estar allí en ese Z.
momento.
E.
Esto exige el desarrollo de estrategias para que los miembros del equipo de salud compartan
CA
experiencias, sentimientos, temores, fantasías y reacciones vitales vivenciadas en el
acompañamiento terapéutico al enfermo y a los familiares durante el morir y la muerte y se apoyen RM
mutuamente en el manejo de sus propios miedos y angustias con relación a la muerte y el duelo. ON
Con relación a la categoría: Impotencia ante la muerte del paciente, los informantes
A
manifestaron: "Nos educaron para la vida no para la muerte, así que la muerte de un paciente para
BE
mi constituye un fracaso". "Siempre hay esperanza.cuando tengo un paciente en condiciones
delicadas brinco y salto para conseguirle lo que necesita.no me rindo". "Si se muere, entonces me RRI
pregunto. ¿Qué mas pude haber hecho por él?". "No me gusta informarle a los familiares que OS,
falleció, dejo que otro lo haga". "Para mí es muy difícil enfrentarme o mejor dicho, atender a un
C.
paciente que va ha morir". "La muerte es algo muy doloroso. cuando se muere alguien, un
E.
paciente, un familiar. uno no sabes que decir, ni que hacer". En todas las expresiones subyacen
sentimientos de frustración, fracaso, culpa, dolor, incompetencia y negación de la muerte. BR
Para miembros del equipo de salud, no se trata solamente de identificar las causa y explicar AC
la situación de enfermedad o el porque de la muerte, sino de tener una visión mas amplia de lo
HO
complejo del ser humano y sus circunstancias, que les permita comprenderse y comprender lo que
DE
esta ocurriendo y así poder apoyar las decisiones, expresas o no, de la persona con respecto a su
salud y a la preparación para la muerte (proceso de duelo). LO
En el actuar profesional de ese ser humano cuidador es necesario que sepa comprender las PE
diferentes dimensiones de las personas; los valores, necesidades, roles, sentimientos,
ZI
motivaciones y mecanismos de defensa, que no son ámbitos meramente físicos, biológicos o
La
corporales, psicológicos; sino que contemplan lo espiritual, lo social, lo afectivo y lo intelectual. Es
necesario que el equipo salud asuma la muerte como un fenómeno natural, universal e inevitable, mu
puesto que si no lo hace, no tendrán los elementos suficientes para ayudar en el proceso de duelo
saludable a pacientes y familiares y mucho menos para ayudarse a sí mismo.
Re Son diversas las interrogantes que nos podríamos plantear con relación a las vivencias de los
vis miembros del equipo de salud cuando se enfrentan a situaciones de pacientes en proceso de duelo
ta y muerte. Los autores revisados hacen referencia a que son múltiples los factores intervinientes,
de entre ellos tendríamos la falta de preparación en el manejo de estos pacientes, el enfrentarse a
Sa
sus propios miedos y/o realidad, el no haber elaborado sus propios duelos, factores culturales
lud
como el temor a la propia muerte, la cultura de muerte, la herencia familiar, la personalidad, entre
Pú
bli otros.
ca, En tal sentido Heidegger referido por Vattimo, plantea que debemos hacernos responsables de
(XI nuestra propia vida, asumir nuestra propia muerte sin dejarnos fagocitar en nuestra relación con
I) los objetos y sus funciones. (21) Es necesario que los miembros del equipo de salud dispongan de
2: herramientas conceptuales que fundamenten su desempeño profesional y les permitan analizar las
14
implicaciones éticas de su propia práctica, así como su trascendencia existencial en la profesión,
-
todo lo cual redundara en la protección de su salud mental, el mejoramiento de la relación
23
dio terapéutica y el prestigio profesional. El profesional de la salud debe analizar las dimensiones de
. su persona, clarificar sus emociones e integrar sus sentimientos acerca de su propia muerte, a fin
20 de estar en condiciones de apoyar a personas en el último tiempo de la vida.
08
BU
Z.
E.
CA Conclusión
R Los hallazgos evidencian que la experiencia central vivida por miembros del equipo de salud
M incluidos en este estudio es el temor a la muerte, con sentimientos predominantes de: angustia,
O ansiedad, frustración, fracaso, incompetencia, amenaza, tristeza, negación de la muerte y
NA consciencia de la finitud de la propia vida. Estos sentimientos subyacen en dos categorías
BE
emergentes: Vivencia anticipada de la propia muerte e impotencia ante la muerte del paciente.
R
RI
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DE
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La
mu
erte
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 303-309]

ALGUNAS CONSIDERACIONES
SOBRE EL INTENTO DE SUICIDIO Y
SU ENFRENTAMIENTO
SOME CONSIDERATIONS ABOUT THE ATTEMPTED SUICIDE AND HIS
CONFRONTATION

TOMAS BAADER M. (1), EDMUNDO URRA P. (2), ROCÍO MILLÁN A. (2), LISETTE YÁÑEZ M. (2)

1. MÉDICO-PSIQUIATRA , PHD EN PSIQUIATRÍA, UNIVERSIDAD DE HEIDELBERG. INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS CLÍNICAS. UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE.
2. ESTUDIANTE DE MEDICINA. UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE.

Email: tbaader@uach.cl
tomasbaader@gmail.com

RESUMEN It is necessary to make a proper diagnosis of suicidal behavior,

Las conductas suicidas son un problema de Salud Pública en
Chile y en el mundo, dentro de ellas se incluyen el intento de
suicidio y el suicidio. En este artículo se realizará una revisión
general del problema en Chile, pero se centrará en la conduc ta
clínica y de intervención en crisis.
Es necesario realizar un diagnóstico adecuado de la conducta
suicida, el cual debe basarse en la evaluación de cinco aspectos
principales, según el modelo sugerido por la Escuela de Medicina
de Harvard, el cual es detallado en el presente artículo.
Finalmente, debemos tener presente que el eje central del
enfrentamiento de un paciente evaluado por intento de suicidio es
la intervención en crisis, la cual debe ser realizada por el primer
médico que tenga contacto con el paciente.
Palabras clave: Intento de suicidio; prevención y control;
intervención en crisis.
which should be based on the assessment of 5 main aspects,
according to the model proposed by the Harvard Medical School,
which is detailed in this article.
Finally we note that the central axis of the confrontation of a
patient evaluated for attempted suicide is the crisis intervention,
which must be performed by the first doctor who has contact with
the patient.
Key words: Suicide, attempted; prevention and control; crisis
intervention.
INTRODUCCIÓN
El presente artículo no pretende abarcar toda la complejidad de la conducta
suicida, pues el tema implica considerar múltiples factores de influencia que
provienen de una mirada antropológica, sociológica, epidemiológica,
psicopatológica, clínica y de las neurociencias. Se realizará una revisión general
del problema en Chile con referencias internacionales y nacionales, pero se
centrará principalmente en la conducta clínica y de intervención en crisis.

Para unificar el lenguaje asociado al tema que trataremos, debemos plantear

SUMMARY
algunas definiciones:
Suicidal behavior is a public health problem in Chile and the world
which include suicide attempts and suicides. This article will • Riesgo de suicidio (del alemán Suizidalitát-suicidalidad): “Riesgo
perform a general review of the problem in Chile, but will focus on
the clinical behavior and crisis intervention.

ARTÍCULO RECIBIDO: 05-04-2011 303

ARTÍCULO APROBADO PARA PUBLICACIÓN: 29-04-2011
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 303-309]
de suicidio es la suma de todas las formas de pensamiento y comportamiento
humano o de grupo de humanos, que cognitivamente, a través del
comportamiento activo, o dejándose estar, buscan con anhelo la propia muerte,
o que consideran dentro de las posibilidades de su accionar esta consecuencia”
(1).
- “Suicidalidad es el potencial de todas las fuerzas espirituales y funciones,
que tienden a la autodestrucción” (2).
- Este comportamiento es muy difícil de diferenciar de conductas no suicidas
autoagresivas y de actividades de tiempo libre con riesgo alto de lesiones o de
muerte.
• Presión de conducta (del alemán, Handlungsdruck): Probabilidad de
riesgo inminente en el tiempo inmediato de transformar una idea suicida en una
conducta o acción suicida.
• Definiciones de conductas suicidas:
- Suicidio: conducta o acto autodestructivo, que tiene como meta alcanzar la
muerte, con un elevado deseo de morir y con el conocimiento, esperanza y
creencia, de que con el método elegido es posible alcanzar dicha meta.
Resultado de la conducta: la muerte.
- Intento de suicidio: Similar definición a la anterior, sólo que el resultado no
fue la muerte.
- Conducta parasuicida: Conducta o acto autodestructivo, que tiene como
meta influenciar o cambiar una situación, con un gran componente comunicativo
(“apelativo”), con el conocimiento, esperanza y creencia, de que la conducta no
lo va a llevar a la muerte. Resultado de la conducta: Meta de cambio de
situación propuesta es alcanzada/no alcanzada y el que realiza el acto
sobrevive.
BREVE MARCO TEÓRICO:
Ha habido muchas discrepancias acerca de la terminología más apropiada para
describir el comportamiento suicida. Recientemente, se ha propuesto el término
“comportamiento suicida mortal”, basado en el resultado, para los actos suicidas
que ocasionan la muerte y, de igual manera, “comportamiento suicida no mortal”
para las acciones suicidas que no provocan la muerte (3). Tales actos también a
menudo se llaman “intentos de suicidio” (un término común en los Estados
Unidos), “parasuicidio” y “daño autoinfligido deliberado” (términos comunes en
Europa). El término “ideación suicida” se usa a menudo en la bibliografía técnica
y se refiere a pensamientos acerca de suicidarse, con diversos grados de
intensidad y elaboración. Otra forma frecuente de violencia dirigida contra uno
mismo es la automutilación, que consiste en la destrucción o alteración directa y
deliberada de partes del cuerpo sin una intención suicida consciente (4).
La conducta suicida ha sido considerada una urgencia psiquiátrica, entendiendo
como tal “aquella situación en la que unos síntomas psico- patológicos o un
trastorno de conducta (ambos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son
percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la familia
u otros elementos sociales, de modo que llegan a producir una solicitud de
atención psiquiátrica urgente”
304
(5). Las conductas suicidas son un problema de Salud Pública tanto en Chile
como en el mundo, dentro de ellas se destacan: el intento de suicidio y el
suicidio (6). La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece el suicidio
dentro de las cinco principales causas de mortalidad entre los 15 y 19 años (7).
El fenómeno suicida ha sufrido un aumento desde los años 50' en EE.UU. y
Europa en jóvenes-adultos y en población adolescente. En Chile desde 1986 se
ha incrementado sostenidamente, alcanzando una tasa de 10,4 x 100000
habitantes (2003) en población general (8, 9, 10) (Figura 1).
La prevalencia del intento de suicidio es más difícil de conocer. En general se
acepta que los intentos son 10 a 50 veces más numerosos que los suicidios
(11). Una reciente revisión sistemática internacional concluye que 29,9% de
adolescentes ha tenido ideas suicidas en algún momento de su vida y 9,7% y
6,8% han atentado contra sí mismos alguna vez en la vida o en los últimos 12
meses, respectivamente (12). En relación a los datos biodemográficos hay un
predominio de suicidios e intentos de suicidios en sexo femenino, con un
incremento a temprana edad, entre los 16 y 18 años (13, 14). En cuanto a las
desventajas socioeconómicas, éstas muestran escasa evidencia de asociación
al intento suicida. Lo que sí se observa es que los adolescentes que intentan
quitarse la vida provienen de familias más disfuncionales en comparación con
adolescentes controles (15).
Dentro de los estudios nacionales sobre suicidio, queremos hacer referencia a
un trabajo anterior en proceso de publicación realizado por nuestro equipo de
investigación, donde se revisaron los protocolos de autopsias del SML de
Valdivia entre los años 1995-2008, donde se pudo evaluar las características de
la totalidad de la población suicida y la evolución de las tasas de suicidios
dentro de los últimos años en la región. Hubo 498 suicidios en el período
estudiado. Las tasas de suicidio mostraron un aumento progresivo, llegando a
17,2 el 2005 (Figura 2). Respecto al género, el 82,9% fue hombres y el 17,1%
mujeres. La razón hombre/mujer fue de 4,86/1. El 72,8% erasoltero o viudo y
27,2% casado o conviviente (p<0.001). Según la edad en que se cometen los
suicidios destacan con mayor frecuencia los rangos etarios 20-34 y 40-49
(p<0,001). Las mujeres se suicidaron en mayor porcentaje que los hombres en
edades tempranas, situación que se invirtió en edades mayores. El 21,7% es-
taba desempleado y el 78,3% empleado (p<0,001). La mayoría de los suicidios
se producen en: domicilio, horario diurno, por ahorcamiento (p<0,001), sin
asociación a ingesta de alcohol significativa (16).
Destacan los estudios de intentos de suicidios en la población pediátrica y
adolescente, en donde se muestran, como factores de riesgo más relevantes, al
género femenino, quienes tienen un mayor riesgo en las conductas suicidas
diferentes al suicidio (17). La depresión en sí misma constituye un factor de
riesgo entre los adolescentes con conducta suicida pero las dificultades en las
relaciones familiares le otorgan una contribución significativa independiente a
este riesgo (18).
La mayoría de los niños y adolescentes con conducta suicida presenta algún
tipo de psicopatología. Los trastornos psiquiátricos más frecuentemen-
 [ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL INTENTO DE SUICIDIO Y SU ENFRENTAMIENTO - TOMAS BAADER M. Y COLS.]
FIGURA 1. TASA Y TENDENCIA DE SUICIDIOS. CHILE, 1990 A 2001.
Adaptado de "ElSuicidio en Chile: Cifras de Hoy en Salud Pública" (8)
te asociados, son trastornos del ánimo, principalmente la depresión, abuso de
sustancias y conductas antisociales. La ansiedad, agregada a un cuadro clínico
de ideación suicida, más bien cumple un rol amplificador en el desarrollo y/o la
mantención de la ideación suicida que un factor de riesgo per se. La evidencia
es clara en cuanto a que las adversidades familiares contribuyen a incrementar
el riesgo suicida. Ausencia de calidez familiar, falta de comunicación con los
padres y discordia familiar aparecen como los factores más frecuentemente
asociados a la conducta suicida (18).
El riesgo de repetición del intento de suicidio en un intervalo corto de tiempo es
particularmente alto en los jóvenes. Estudios de seguimiento de adolescentes
que han realizado un intento de suicidio, muestran que 10% se suicida dentro de
los 10 años siguientes. Solamente una cuarta parte concurre a la consulta
médica porque creen no necesitar ayuda (19). En el caso de un intento de
suicidio, la intervención en crisis aparece como una importante opción,
especialmente por la numerosa demanda de atención y los escasos recursos de
asistencia profesional existentes en nuestro medio para hacer frente a esta
urgencia orgánica y mental, ya que este tipo de intervención ofrece la posibilidad
de optimizar recursos económicos y profesionales y de aprovechar y fortalecer
las redes sociales (5).
PREVENCIÓN EN SUICIDIO
Para entender mejor el tema que estamos desarrollando hay que profundizar
brevemente el concepto de prevención en suicidio, que corresponde a todas las
acciones e intervenciones tendientes a la reducción
de la conducta suicida y el suicidio en sí. Este concepto cumple con los criterios
de todo proceso preventivo es decir, de estar definido en niveles de intervención
primario, secundario y terciario. La discusión del presente artículo se centra
principalmente en el nivel secundario.
La prevención del suicidio y del intento de suicidio debe entenderse como un
capítulo central de la medicina y de la psiquiatría de urgencia y se basa en
algunos principios fundamentales (20) (Figura 3):
1) Evitar la aparición de la desesperanza, deseos de morir e ideas suicidas.
2) Evitar que las ideas suicidas se transformen en una conducta.
3) Prevenir la reaparición de crisis suicidas.
4) Reducir los factores de riesgo que facilitan la aparición de suicidalidad.
5) Tratar adecuadamente los trastornos psiquiátricos y las crisis psico-
sociales.
6) Promover ganancia de tiempo, que permita una nueva reflexión bajo una
oferta terapéutica óptima del/la paciente suicida.
Dentro de las estrategias para cumplir con estos objetivos es necesario realizar
un diagnóstico adecuado de la conducta suicida, que debe
305
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 303-309]
FIGURA 2. TASAS DE SUICIDIO POR 100.000 HABITANTES SERVICIO MÉDICO LEGAL DE VALDIVIA, AÑOS 1996 -
2008 (16)
basarse en la evaluación de 5 aspectos principales, según el modelo sugerido
por la Escuela de Medicina de Harvard (21) (Figura 4):
1) Evaluación médica y psiquiátrica: Realizar una completa anam-
nesis y revisión de la psicopatología del paciente y su condición de salud
general.
2) Factores de riesgo: detectar y describir los factores predisponentes
para un acto suicida.
3) Nivel de modificación de los factores de riesgo. Ej.: nivel de
modificación del aislamiento social, cambio en la red familiar, etc.
4) Acto suicida: Determinar las características específicas del acto suicida
como nivel de planificación, de impulsividad, de conciencia neu- rológica y
psicopatológica, intencionalidad de muerte o sólo llamado de atención.
5) Determinación de factores protectores: revisar si el/la paciente
tiene herramientas que permitan protegerlo o reducir su riesgo de concretar un
suicidio.
La sumatoria de estos 5 pilares de evaluación, permiten determinar clínicamente
el nivel de riesgo y decidir las medias de intervención específicas.
Otro componente útil en la determinación de riesgo es el uso de escalas de
evaluación como la escala de ideación suicida (SSI), de Intencionalidad suicida
de Beck, De Desesperanza de Beck y el Inventario de Razones para vivir
(Reasons for living Inventory, RFL) (22, 23, 24, 25). Es claro sí, que estas
escalas no reemplazan el criterio médico clínico, pero permiten cuantificar y
fundamentar mejor la definición de
306
la conducta a seguir, teniendo sí en consideración que son escalas no validadas
en Chile todavía y requieren pasar por este proceso antes de su uso masivo.
INTERVENCIÓN EN CRISIS
El eje central del enfrentamiento de un paciente que es evaluado por un intento
de suicido o de una intención manifiesta de suicidarse es la intervención en
crisis que debe ser realizada por el primer médico que tenga contacto con el/la
paciente. Para ello debemos considerar algunos aspectos básicos de esta
intervención (26):
A. Cada diálogo sobre suicidalidad o sobre la sospecha de la presencia de
una crisis psicosocial o una patología psiquiátrica (depresión, bipo- laridad,
psicosis, trastorno de pánico, etc.) que presente riesgo suicida, debe
considerarse una intervención de emergencia.
B. La suicidalidad debe considerarse la mayoría de las veces una expresión
de la manifestación creciente y crítica de una enfermedad psiquiátrica, pero está
también dentro de las posibilidades de conducta del ser humano y desaparece
la mayoría de las veces con una ayuda adecuada. Con esto queremos decir,
que es fundamental mantener una actitud es- peranzadora, pero templada en el
enfrentamiento del paciente suicida.
C. Los pensamientos suicidas deben ser evaluados en forma directa, abierta y
deben ser tomados en serio (sin adornarlos o benignizarlos, pero tampoco
dramatizarlos). Son una expresión extrema del sufrimiento humano, por muy
manipuladores que parezcan.
D. La responsabilidad de la conducta a seguir dentro de la situación de
entrevista clínica con un/a suicida es siempre del entrevistador, del
 [ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL INTENTO DE SUICIDIO Y SU ENFRENTAMIENTO - TOMAS BAADER M. Y COLS.]

FIGURA 3. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN LA PREVENCIÓN DE SUICIDIOS E INTENTOS DE SUICIDIO (20)

médico o la persona que está realizando la evaluación inicial y es en relación a 3) Estar atento dentro del relato del paciente a aspectos positivos (ej.
la decisión de la conducta de emergencia a seguir, indelegable. referencias a amigos/as), que deben ser recordados para más tarde.

E. Cuando se requiere en una crisis suicida una medida de contención y 4) Preguntar detalladamente sobre las sensaciones y sentimientos asociados
vigilancia (retener, afirmar, hospitalizar, etc.), debe ésta realizarse en forma a la crisis suicida y/o intento de suicido.
rápida y sin sentimientos de culpa o atribución de libertad (“cada uno puede
hacer lo que quiera”), pero por otro lado la prevención en suicidio no puede 5) Evaluar la profundidad del nivel de desesperanza expresado por el

volverse inhumana y transformarse en “un rescate con fuerza”. paciente, es uno de los principales marcadores de riesgo.

F. Todos los seres humanos tienen principios y valores como lazos sociales en 6) Consultar los aspectos activos y pasivos del paciente en la presente crisis.

la vida, que pueden servir de protección, pero también pueden perder su valor,
7) Pacientemente preguntar por los aspectos detallados de la planificación
por lo que el entrevistador se vuelve en una figura importante como referente
suicida: Métodos, planificación específica, lugar, deseo de ser encontrado o no,
preventivo.
grado de impulsividad del acto, etc.
G. A pesar de que la conducta suicida es una posibilidad inherente del ser
8) Observar cuándo y cómo aparecen sentimientos intensos en el relato.
humano, debe tenerse en cuenta que la mayoría de las veces corresponde o
está relacionada con una patología psiquiátrica, por lo que la evaluación de la 9) Evaluar las creencias y pensamientos asociados de desvalorización,
suicidalidad de un/a paciente, exige la revisión de dicha condición y su totalizaciones nihilistas y referencias a intolerancia absoluta a tolerar el
tratamiento. sufrimiento por algún aspecto vital del/la paciente y relativizar esas frases
transformándolas en otras más realistas (este es la primera intervención
Además deben considerarse los 9 aspectos específicos, en este primer
psicoterapéutica de tipo cognitivo conductual, que después debe ser continuada
encuentro con el/la paciente, que fueron muy bien descritos por Clark (27) y
por el especialista).
siguen vigentes hasta el día de hoy:
Finalmente se hará referencia a los criterios para definir la hospitalización de
1) Actuar como si “tuviéramos tiempo de sobra”.
urgencia de un/a paciente en riesgo suicida o con intento de suicidio, idealmente
2) Primero escuchar largamente, después estructurar la entrevista, para en una unidad de salud mental (28):
promover la expresión emocional.
1) Intención anunciada de suicidio en forma aguda, especialmente si lo

307
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 303-309]

hace a pesar de estar frente a una persona garante (médico, enfermera, con una severa depresión, entendiéndose esto como una intención altruista,
técnico, etc.), con una alta probabilidad de realización y riesgo de muerte. pero patológica y de extrema gravedad).

2) Presentar intención suicida aguda a pesar de estar bajo terapia (existe falta 15) Suicidalidad en la tercera edad, ante viudez, depresión senil, en
de descarga emocional, alterada o mala relación médico-paciente, agudización combinación con severa patología orgánica.
y descompensación de la patología de base).
16) Suicidalidad e intentos de suicidio, que adquieren un creciente carácter
3) Estado depresivo severo con una vivencia generalizada de desesperanza y manipulativo instrumental (extorción emocional) dentro de relaciones de pareja
de que no puede ser ayudado/a. disfuncionales crónicamente.

4) Estrechamiento de la percepción y la vivencia de realidad, especialmente
delirio depresivo asociado a una tendencia de autocastigo, voces imperativas
que inducen al suicidio o a hacerse daño, ideas paranoides que generan temor
y angustia como de persecución, amenaza y muerte por terceros. Convicción
delirante de una descomposición o decadencia del propio cuerpo con el deseo
17) Suicidalidad ante muerte sorpresiva de la pareja, ante la comunicación de
mal pronóstico de enfermedades (SIDA, cáncer, etc.) o ante diagnósticos que
comprometan la calidad de vida permanentemente.
18) Pacientes que habiendo realizado un intento de suicido, requiera

de terminar con este sufrimiento y la idea delirante de ya estar muerto. tratamiento orgánico de estabilización y desintoxicación.

5) Intencionalidad suicida (suicidalidad) con fuerte componente de agitación

psicomotora, miedo y estupor.
6) Suicidalidad con intención de escape manifiesta, riesgo de fuga, miedo a
perder el control sobre sí mismo o falta de capacidad de establecer un vínculo.
7) Ante un síndrome cerebroorgánico tanto crónico como agudo con
suicidalidad, asociado un estado delirante e ideas de suicidio, estado de
confusión asociado a una patología orgánica de base.
8) Suicidalidad bajo el efecto de alcohol o drogas.
9) Presencia de una enfermedad psiquiátrica, especialmente ante una
psicosis.
10) Empeoramiento del cuadro clínico psiquiátrico, falta de mejoría en
tratamiento ambulatorio con creciente intención suicida, estrechamiento y
tendencia al aislamiento de la conducta.
EN SÍNTESIS
La conducta suicida es compleja y multicausal. Debe siempre considerarse una
intervención de emergencia y hay una serie de otros aspectos a considerar en el
proceso inicial, como definir los niveles de seguridad a los que debe someterse
el paciente para su cuidado intrahospitalario, o las medidas de protección a
considerar al definir la derivación a su casa, si no cumple con criterios de
gravedad.
En el presente artículo sólo hemos hecho referencia a los criterios básicos de la
intervención inicial y definición de hospitalización de un paciente que concurre a
un servicio de urgencia o refiere en la evaluación ambulatoria en la consulta
ideas asociadas a la intención suicida, que trascienden toda la medicina y
especialidades, debiendo ser de conocimiento básico de todo médico y no sólo
de la especialidad en psiquiatría.

11) Acentuación de la intención suicida, con antecedentes de intento de

suicidio en el pasado y con agravamiento del método suicida (método más
FIGURA 4. ASPECTOS PRINCIPALES A EVALUAR
“duro”).
PARA UN DIAGNÓSTICO ADECUADO DE LA
12) Situación social desolada, sobre todo aislamiento y falta total de lazos, CONDUCTA SUICIDA (MODELO DE EVALUACIÓN DE
siempre esto asociado a intención suicida. LA ESCUELA DE MEDICINA DE HARVARD)

13) Suicidalidad posterior a un acto criminal, a un accidente del tránsito, sobre

todo cuando hay culpabilidad con consecuencias mortales para otros. También
debe considerarse a aquellas personas involucradas en una catástrofe Detectar y describir los NIVEL DE MODIFICACIÓN FACTORES
financiera como la quiebra de su negocio, que involucre el bienestar familiar, DE RIESGO de los factores de riesgo
estatus y pérdida del sentido de vida.

EVALUACIÓN MÉDICA
14) Comentarios suicidas que involucren a terceros (ej.: madre-hijo/a
Y PSQUIÁTRICA

Características del Determinación de

ACTO SUICIDA FACTORES PROTECTORES

308
 [ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL INTENTO DE SUICIDIO Y SU ENFRENTAMIENTO - TOMAS BAADER M. Y COLS.]
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Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
309
 ResearchGate

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Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como

"enfermedad" o como comunicación? Puntos clave
Artícle ■ January 2016

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 ctualizaciones
Aspectos clínicos del paciente con riesgo de
suicidio: ¿atender como "enfermedad" o
como comunicación?
Jorge L. Tizón
Psiquiatra y neurólogo. Psicólogo y psicoanalista.
Exdirector del Equipo de Atención precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis, de la División de Atención Primaria del Institut Catalá de la Salut.
Exdirector del Programa Formativo para la Promoción de la Salud Mental desde Pediatría del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Correo electrónico:jtizong@gmail.com

Puntos clave

• En el mundo mueren cada año por suicidio cerca de No hay un fármaco para la ideación suicida ni una psicoterapia
un millón de personas. Es la segunda causa de mortalidad “fácil y rápida” para la ideación suicida ni para las
entre personas de 15 a 29 años. comunicaciones, sentimientos y conductas de suicidio.

• Se estima que, por cada suicidio consumado, se
dan 20 o 25 intentos de suicidio. Toda comunicación de
ideación suicida, y más un intento suicida, ha de ser
considerada una situación de riesgo sanitario.
• Muchos suicidios son prevenibles, pero se
necesitan estrategias intersectoriales y nacionales para
lograrlo, un tema que parece no preocupar a
determinados poderes públicos.
El uso de antidepresivos sin un diagnóstico relacional del por
qué de la ideación suicida está contraindicado: varios
antidepresivos aumentan la impulsión, particularmente en
adolescentes, ancianos y sujetos predispuestos, con lo que se
puede estar facilitando el suicidio (o el homicidio).
La principal medida preventiva a realizar en atención primaria es
la capacitación de los profesionales en el manejo diagnóstico y
psicoterapéutico de la entrevista clínica.

• El aislamiento social, los sentimientos de soledad y En cada centro de salud, es recomendable la realización de
desesperanza, los trastornos mentales graves y el uso sesiones técnicas sobre el tema e imprescindible la realización
inadecuado de alcohol u otras drogas contribuyen a que de sesiones clínicas sobre los pacientes suicidas o suicidiarios.
se cometan muchos suicidios en todo el mundo. •
En todos los casos de alto riesgo de conducta suicida, es
recomendable la interconsulta con el equipo de salud mental.
• La comunidad desempeña una función crucial en la
prevención del suicidio: por ejemplo, prestando apoyo social a
los individuos vulnerables, ayudando en el seguimiento,
luchando contra la estigmatización y apoyando a quienes han
perdido a seres queridos que se han suicidado.

Palabras clave: Suicidio • Depresión Mayor • Crisis social • Acontecimientos vitales • Intentos de suicidio • Psicopatología.

Introducción consciente de ese deseo y haya organizado, al menos

mínimamente, la secuencia que lleva a su realización 1-3.
Deberíamos comenzar esta breve revisión clínica con al
Esas acotaciones iniciales nos sirven para diferenciar, ya
menos una definición operativa de lo que, en la mayor
de entrada, el suicidio y los intentos de suicidio de las
parte de este trabajo vamos a entender como suicidio e
muertes producidas por actos impulsivos o sin
intento de suicidio: una secuencia de actos o
organización previa. También, de las muertes las
comportamientos encaminados a poner fin a la propia
producidas sin que haya conciencia suficiente de la
vida, siempre que el sujeto sea
realidad como para diferenciar reali
FMC. 2016;23(2):61-76 61
Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?

dad interna y realidad externa, o vida y muerte (por poco meditados previamente (a los que no siempre se les
ejemplo, el sujeto que, dominado por un delirio podría aplicar el diagnóstico de suicidio), son mucho más
omnipotente o por un cuadro maníaco se lanza al vacío frecuentes en países donde existe una facilidad para la
esperando volar, o realiza cualquier otro acto por encima compraventa de armas de fuego8. En ese sentido, esa
de sus posibilidades vitales). normativa legal resulta una colaboradora necesaria para
Aceptando esa definición y esas matizaciones, atentar numerosos suicidios y homicidios en esos países, ante la
contra la propia vida, el bien supremo que todos pasividad de las autoridades políticas y sanitarias.
poseemos, no puede tener nunca una explicación sencilla. Factores sociales, psicológicos, culturales y de otros
Ni el paro causa suicidio ni la pobreza ni la crisis ni el tipos interactúan siempre que se da un intento de suicidio.
trastorno mental. El suicidio y los intentos de suicidio son Además, por causa de la estigmatización de los trastornos
siempre fenómenos complejos, expresiones o mentales y del suicidio, en especial en las sociedades
comunicaciones humanas en las cuales intervienen católicas y mediterráneas, muchos potenciales suicidas
múltiples variables, principalmen- te1-5 sociales y sienten que no pueden pedir ayuda. A pesar de que los
psicológicas, pero también biológicas1-5. datos científicos indican que numerosas muertes por
Esa complejidad explica que diversas culturas hayan suicidio podrían ser evitables, el tema tiene escasa
tenido ante el suicidio actitudes tan diferenciadas: muchas prioridad en los ámbitos gubernamentales y políticos8,9.
religiones monoteístas, y entre ellas el cristianismo o el
Islam lo consideran un pecado, una debilidad o incluso
una blasfemia (un ataque contra Dios). En otras religiones Breve recordatorio epidemiológico
y creencias, se tiende a vivirlo como una más de las
Según el informe de la Organización Mundial de la Salud
posibilidades de orientar la libertad individual, la
de 201489, en 2012 se registraron en el mundo unas
obediencia a los dioses, el papel social del individuo. Por
804.000 muertes por suicidio, lo que representa una tasa
ejemplo, en ciertas formas de bu- dismo 1-3. Sin embargo,
anual mundial de suicidio, ajustada según la edad, de
nadie es indiferente ante el suicidio o el intento de
11,4/100.000 habitantes (15,0 entre hombres y 8,0 entre
suicidio. Y menos aún, en las culturas medite- rráneas 2,5:
mujeres), o una muerte por suicidio cada 40-50 segundos.
familia, clínicos y sociedad resultan profundamente
En los últimos 45 años, las tasas de suicidio notificadas
afectados por cada suicidio, e incluso por cada intento
han aumentado en un 60% en el ámbito mundial. Se trata
suicida. Algunas religiones y creencias penalizan
de la décima causa de mortalidad en los EE. UU. En
gravemente los comportamientos suicidas, bien porque
20101011, fue 1 de las 5 causas de mayor mortalidad entre
son un atentado contra la vida, el bien supremo, bien
los 10 y los 54 años, con amplias variaciones según
porque son un atentado contra Dios y los mandatos
género, edad, etnia y cultura 6,8,11. En el ámbito mundial,
divinos: el cuerpo del suicida en la Edad Media y en los
los suicidios representan un 50% de todas las muertes
inicios de la modernidad podía ser sometido a todo tipo de
violentas registradas entre hombres y un 71% de las que
vejaciones públicas, tanto entre católicos como entre
se dan entre mujeres.
anglicanos5. En España, por ejemplo, aún en los años
Sin embargo, dado el estigma asociado con el suicidio
sesenta del siglo xx era habitual que la Iglesia se opusiera
en numerosas culturas, es muy posible que exista una
a que los suicidas recibieran sepultura en los cementerios
subnotificación del mismo, quedando oculto en las
católicos (por otra parte, los únicos existentes). Pero
estadísticas oficiales bajo diversas expresiones médicas o
incluso en esas mismas sociedades punitivas para con el
bien como accidentes o traumatismos.
suicidio, los que se sacrifican por los otros en caso de
En España, la tasa de suicidios ha ido aumentando pro-
catástrofes, emergencias sociales o guerras pueden ser
gresivamente durante los últimos decenios, llegando a una
considerados suicidas, pero no tienen el mismo trata-
tasa de 7,5 casos/100.000 habitantes en 2012 (últimos dato
miento social ni legal.
soficiales), con un aumento entre 2011 y 2012 del 11,3%.
Aunque la correlación entre suicidio y trastorno mental
Pero se dan importantes disparidades dentro del propio
(queno enfermedad mental) parece bien establecida 6,7 hay
país (desde un 16,1 en Lugo y 14,4 en Granada, hasta un
que cuidar de no generalizar las supuestas explicaciones
1,5 en Madrid)12. Esas cifras suponen el 13,6% de la
acerca de algunos factores de riesgo. Por ejemplo, ya
mortalidad entre los 15 y los 24 años y el 15% de la
desde Durkheim (1897)1, el iniciador de los estudios
mortalidad entre los 25 y los 34. Lacrisis político-
científicos sobre el tema, está claro que el contexto
económica que ha llevado a la generalización de los
cultural y social es enormemente influyente en el suicidio
recortes-estafa y las desigualdades económicas extremas
y las tentativas suicidas. Sobre todo, en la adolescencia y
ha supuesto un impacto innegable sobre tales tasas:
las edades avanzadas, los 2 grupos con mayor prevalencia
recordemos que precisamente la desigualdad
relativa. Las tasas de suicidios y de tentativas suicidas
socioeconómica vivida como insuperable es uno de los
cambian ampliamente según el contexto sociocultural y
62 FMC. 2016;23(2):61-76
TABLA 1. Principales factores de riesgo para el suicidio (derivada de 6780)

Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?
Aumenta con la edad (mayores de 65 años)
Edad
Tendencia a aumento en adolescentes

Sexo Más riesgo global en varones

tores de riesgo de suicidio
Más intentos (y de morbilidad y mortalidad
en mujeres
13-15
en
Estado civil general) más claramente establecidos
Personasviudas, divorciadas o sin hijos .

Factores de
Situación riesgo
Personas quepara
viven el suicidio
solas y aisladas
socioeconómica e
Como hemos dicho, podemos deslindar
integración Desempleo o deterioro del entre
estatus laboral los factores
social Descenso importante del nivel económico
de riesgo para el suicidio elementos sociales,
psicosociales, psicológicos
Desastres y biológicos1617. Entre los
naturales o sociales
factores deHambrunas
riesgo sociales, hay que tener en cuenta la
facilidad para disponer de los medios utilizables para
Duelo reciente
Pérdida de un familiar de primer grado o de un
suicidarse (cazadores,
amigo poseedores de permisos de armas,
medios de Pérdidas
trasporte o máquinas que pueden utilizarse para
financieras importantes
el suicidio...), pero también
Pérdida de estatus del sen- sacionalismo de los
social
medios de difusión en lo concerniente a los suicidios, que
Familia Abusos y/o negligencia en la infancia
aumenta el riesgo de imitación de actos suicidas, la
Clima de violencia familiar
estigmatización de quienes buscan ayuda por
Familias desestructuradas
comportamientos suicidas o por problemas de salud
mental y de consumo de sustancias psicoactivas, el
Familias disfuncionales
8-11
desempleoAntecedentes
, etc. También
familiares de lossuicidio
desastres naturales, las
catástrofesTrastornos
Factores y las guerrasmentales(tanto en el país de origen de los
soldados como en el agredido), las migraciones mal
psicológicos
Aislamiento y exclusión social vividos como
mal realiza- das18-21. En el ámbito social hay
preparadas y irrecuperables
que tener muy en cuenta
Sentimiento los factores de riesgo asociados
de soledad
con el sistema de salud: por ejemplo, las dificultades para
Violencia de género
obtener acceso a la atención de salud y recibir la asistencia
necesaria yRelaciones
los de intensa dependencia o de
vinculados con la formación en estos temas
dependencia ambivalente
de los profesionales sanitarios y de los servicios sociales 8-
Factores
11 Enfermedades concurrentes, en especial,
biológicos. enfermedades crónicas, invalidantes,
Entre los factores
dolorosas dey/o riesgo
terminales psicosociales, hay que tener
en cuenta el estrés ocasionado
Altas hospitalarias por laen
inadecuadas, aculturación
especial si (pueblos
coexisten otros FR
indígenas, personas desplazadas, subculturas diversas.) 8,
los abusosUsoy denegligencias
fármacos depresivógenos
emocionales, o en especial si
estimulantes
afectan a la infancia, la violencia y las relaciones
familiares Escasa formaciónel
conflictivas, sobre el tema enylossu
machismo servicios
corolario de la
Sistema de salud sanitarios y22-24
sociales
violencia de géne- ro , la discriminación, el sentimiento
de soledadDificultades
o público de acceso al sistema
el de aislamiento 25,26
, ladefacilidad
salud
para el uso
de sustancias psi- coactivas, legales o no, etc.8-11.
Entre los factores de riesgo psicológicos y
psiquiátricos, hay que tener en cuenta el papel innegable
que juegan determinados trastornos mentales graves
(tablas 1 y 2), los intentos de suicidio previos, el consumo
de alcohol, las pérdidas financieras y afectivas, los dolores
crónicos y los antecedentes familiares de suicidio o
depresión6-8,10,11,27-39.
Entre los factores de riesgo biológicos hay que tener en desarrollo. El suicidio es 1 de las 3 primeras causas de de-
cuenta la existencia de enfermedades concurrentes (sobre función entre las personas de 15 a 44 años en algunos paí-
todo en la ancianidad), el alta de servicios Hospitalarios ses, y la segunda causa en el grupo de 15 a 29 años. Estas
después de enfermedades complicadas37-41, el uso de cifras no incluyen las tentativas de suicidio, que son hasta
fármacos que pueden facilitar la depresión (fenotiacinas) o 20 veces más frecuentes que los casos de suicidio
la impulsividad (estimulantes, antidepresivos, consumado8. En los jóvenes y adolescentes, destaca el
anfetaminas,cocaína...)17,29. papel de alguno de los factores de riesgo mencionados: el
abuso sexual o físico o la negligencia emocional en la
Matizaciones teniendo en cuenta la edad infancia22-25, el abuso de la ingesta de alcohol, el consumo
Aunque tradicionalmente las mayores tasas de suicidio se de otras drogas, la violencia intrafamiliar,
han registrado entre los varones de edad avanzada, las comportamientos antisociales, la depresión, aislamiento,
tasas entre los jóvenes han ido en aumento hasta el punto entre otros26.
FMC. 2016;23(2):61-76 63
TABLA 2. Trastornos mentales con mayor riesgo de suicidio (derivada de 6)

Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?
Trastorno Aumento de riesgo

Depresión Sin tratamiento

Mayor riesgo en los trastornos bipolares
suicidio y eutanasia e incluso es dudoso que muchos casos
Psicosis En la fase inicial del tratamiento
(“esquizofrenia”)
de eutanasia activa puedan ser calificados de suicidio, un
tema de alta relevancia sanitaria, ética, ideológica y social
En ausencia de tratamiento integral adaptado a
las necesidades del paciente y su familia38,39 que no podemos tocar aquí. Sin embargo, sí se sabe que
En cuadros recurrentes sin tratamiento
más del 10% de los accidentes de automóvil o con otras
máquinas (probablemente, muchos más) pueden deberse a
Cuando predominan las alucinaciones
persecutorias intentos suicidas: aquí, como en la violencia doméstica y
En la depresión posterior a los episodios
de género, la tristeza y la culpa se entremezclan con la ira,
como emociones básicas de la depresión real, con el
En jóvenes, después de 2 o más crisis y con
poco deterioro resultado frecuente de suicidios y homicidios
Cuando predomina la desesperanza haciael concomitantes. Se trata de un hecho que a menudo no
futuro puede ni entenderse a causa de la banalización del
Trastorno de En el trastorno borderline diagnóstico de la depresión, que ha llevado a su
personalidad Si se asocia con trastorno afectivo sobrediagnóstico y sobretratamiento en los países desa-
Si hay ansiedad intensa y mantenida
rrollados29,30,40-43.
Adicionalmente, cada vez hemos de tener más en
Si se asocia con abuso de drogas
cuenta la importancia de Internet y las comunicaciones y
Si hay antecedentes de abusos y/o negligencia
grave en la infancia
redes sociales informatizadas en estos campos. Por un
lado, para la prevención y la atención clínica. Por otro, por
Alcoholismo Si es mantenido o recurrente durante años
la proliferación de páginas web que estimulan al suicidio y
Asociado a abuso de otras drogas
dan vías y medios para lograrlo44.
Asociado a un trastorno afectivo
En todos Historia de intentos previos
aumenta el riesgo
Historia de numerosos ingresos psiquiátricos Suicidio y crisis social
si hay

Asociación con otros factores de riesgo (tabla 1)
Enfermedad somatic crónica
Aislamiento
Sentimiento de soledad o de desesperanza
Soltero/separado/viudo
Desempleo
Falta de apoyo social
Antecedentes familiars de suicidio
Otros datos epidemiológicos
Un dato relevante es que, por cada suicidio cometido, ocu-
rren en nuestras sociedades entre 20 y 25 intentos de suici-
dio6-9. Dato triplemente relevante: 1 ) por su importante
prevalencia (más de 200 casos/100.000 habitantes); 2 )
porque es en la APS donde muchas de estas situaciones
recalan; 3 ) porque, en el ámbito epidemiológico, un
intento previo de suicidio es el factor de riesgo más
importante de suicidio en la población general: se estima
que del 3-10% de estos pacientes acaban suicidándose6.
Hoy por hoy, no hay datos, conocimientos o una perspec-
tiva teórica claramente establecida que permita diferenciar
64 FMC. 2016;23(2):61-76
Aunque, como era de esperar, se trata de un dato
controvertido, hay estudios que indican que la tasa de
suicidios en la Unión Europea se encontraba en descenso
hasta 2008, y que con la crisis político-económica
desencadenada a partir de 2008, comenzó a aumentar,
siendo ahora un 20% superior al nivel mínimo que había
sido alcanzado en 200745. En los países ricos se suicidan 3
veces más hombres que mujeres, pero entre las personas
de ingresos bajos y medianos, la razón hombre:mujer es
mucho menor: 1,5 hombres por cada mujer9.
Hay estudios que muestran una relación aritmética
entre el paro y la tasa de suicidios: 0,8% de aumento en la
tasa de suicidios por cada punto de aumento en el
desempleo, así como de algunos trastornos mentales como
los basados en la ansiedad excesiva o la depresión45-48. El
desempleo, los impagos y los desahucios, vinculados a la
crisis político-económica actual están pasando a ser
factores de riesgo principales de sui- cidio 9,45: de ahí que el
índice que antes mencionábamos se esté cumpliendo
actualmente en el caso de países como Grecia e Irlanda y,
probablemente, España49,50.
En España, hoy el suicidio es la principal causa externa
de mortalidad, y la tasa de 7,6%/100.000 personas es la
más alta desde 2005, con un aumento entre 2011 y 2012
del 11,3%12.
En el mismo sentido, las situaciones de acoso laboral y
acoso social hacen aumentar el riesgo de suicidio entre los
acosados (y no hay duda de que, en la actual crisis
político- económica, muchos de los despidos van
 Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?

para el suicidio son únicas o unidireccionales. Se suele nal que hay debajo de la ideación suicida y, por lo tanto, la
necesitar la concurrencia de diversos factores de riesgo orientación fundamental para el tratamiento.
para que, en nuestra cultural, una persona escoja como Si tenemos en cuenta al potencial suicida como
proyecto vital quitarse la vida. persona, como sujeto, tendríamos que tener en cuenta sus
motivaciones personales. Al menos, las señaladas en la
Suicidio y organizaciones de tabla 3. Tenerlas en cuenta, algo imprescindible para la
la relación atención clínica de estas personas, nos obligaría a basar
nuestras aproximaciones clínicas en otro tipo de
psicopatología: no tanto una inabordable psicopatología
Hay al menos 4 ámbitos en los cuales e uso acrítico de la
con centenares de supuestas enfermedades (tipo DSM51),
psi- copatología tradicional51, hoy más una taxonomía de
sino una psicopatología basada en las organizaciones o
conductas que una auténtica psicopatología, está sumiendo
actitudes para la relación43,54-61.
en graves problemas a los profesionales de atención
Hoy en día es de fundamental importancia para el
primaria (y, en general, a todos los servicios
profesional de APS poder atender los problemas
comunitarios)39,52: 1 ) en la falta de entrenamiento para
psicológicos de sus consultantes desde esa perspectiva.
diagnosticar y ayudar a los sujetos drama- tizadores (o
Los diversos cuadros psicopatológicos, tal como hoy son
histriónicos); 2 ) en la tendencia al seudodiagnós- tico de
definidos por cualquier psicopatología, se muestran y
depresión en cualquier trastorno relacional; 3 ) en el caso
estudian en la relación, en la interacción. Una persona
del suicidio y los intentos e ideaciones suicidas, y 4 ) en el
“está loca”, o es “neurótica”, “obsesiva”, “fóbica” o
caso de la violencia de género y doméstica52,53.
potencialmente suicida, por lo que hace y dice a otras
Sin embargo, una aproximación cuidadosa e integral al
personas, delante de otras personas o ante sí misma. Lo
suicidio y los intentos de suicidio podría proporcionar una
que está alterado en todas las personas con “cuadros
excelente orientación a todo tipo de profesionales
psiquiátricos”, con psicología patológica, es su relación
comunitarios. Para ello, tendríamos que partir de una
con las demás personas, con algunas de entre ellas, y/o
perspectiva más holística de la psicopatología 36. En efecto:
con ellos mismos38,52,54-59. En la atención clínica a las
la primera reflexión clínica (y teórica) debería ser si lo que
personas con ideación suicida esas premisas resultan de
se busca con el intento suicida es la propia desaparición
fundamental importancia7,43.
(la muerte) o lo que se busca es modificar actitudes,
En nuestro tema, ello queda claro tanto en las
conductas de los allegados y el contexto43,54.
motivaciones y fantasías que acompañan u originan las
De acuerdo con nuestra definición inicial, muchos
conductas suicidas y las ideaciones suicidas, como en el
pacientes con psicosis no se suicidan, aunque mueran po
dato, repetidas veces comprobado, de que el proyecto
acciones realizadas por ellos mismos: a menudo mueren
suicida nunca es improvisado, aunque la realización a
por un comportamiento impulsivo o incluso
veces parezca impulsiva: tiene que ver con la organización
accidentalmente, pues no han podido, por ejemplo,
mental y psicosocial del sujeto, es decir, con el conjunto
calibrar el riesgo de ponerse a predicar en un cruce de una
de sus relaciones introyecta- dos y con el conjunto de sus
carretera, o de exponerse a cualquier otro tipo de peligro
relaciones con los demás y la sociedad. Por eso, el
bajo la influencia de delirios o de ilusiones de
suicidio y los intentos de suicidio son siempre una
omnipotencia38. Esta última situación, por ejemplo, ocurre
comunicación e implican una comunica- ción54,59: así, casi
a menudo a las personas con un episodio maníaco,
siempre, el potencial suicida ha hablado con alguien de
inducido o no por drogas, o por un trastorno bipolar:
sus ideas, con comunicaciones directas o con
mueren por omnipotencia, no por buscar el suicidio. O las
comunicaciones alusivas. Por eso, con frecuencia
personas con graves necesidades dramatizadoras
estadísticamente significativa, el suicida ha visitado a su
(histriónicas): para ellas, el intento suicida es una forma
médico de cabecera en los meses o semanas anteriores62-66.
de comunicar su necesidad de atención, cariño,
consideración, honestidad en el trato. Suelen escoger por
tanto medios más dramatizados que eficaces de atentar Recomendaciones clínicas y
contra su integridad física, pero con cierta frecuencia preventivas consecutivas
calculan mal los riesgos y mueren. Además, nunca hay
que olvidar que, si bien el intento suicida puede ser poco Apuntes de salud pública.
real, poco finalista, suele afectar de forma importante a los En pro de una respuesta integral para la
allegados del sujeto (incluidos los profesionales de APS) y prevención del suicidio
a la dinámica familiar y microsocial: por ejemplo, a hijos Las estrategias para contrarrestar estos factores de riesgo
y padres de quien realiza el intento39,43. En ese sentido, son de 3 clases8,9. Las de prevención universal, diseñadas
conviene tener en cuenta las diferentes motivaciones, para llegar a toda una población: aumentar el acceso a la
FMC. 2016;23(2):61-76 65
TABLA 3. Emociones, sentimientos, cogniciones y fantasías que suelen acompañar a la ideación suicida

Importancia relativa de lo sociocultural

Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?
Fantasías, cogniciones, emociones, sentimientos (SC), lo psicológico (Ps) o lo psicopatológico
(PSPT)
SC-Ps
Como vía de escape para el sufrimiento emocional o psicológico: con fantasías de evasión, de escaparse
del conflicto, deseos de liberación...

Fantasías místicas y de paz eterna

Búsqueda de tranquilidad

Suicidios rituales y culturales (ej. Harakiri)

Deseo de recomenzar una vida nueva acompañado por la creencia de renacer después de la muerte

Deseos altruistas: con la propia muerte mejorará la situación de la familia, el país, el grupo étnico, el grupo
religioso.

Deseos de aniquilación o disolución del Yo (propias de algunas creencias orientalistas o esotéricas)

Pensamientos acerca de la inutilidad de la existencia, de la vida, de las relaciones Ps-SC

Expiación por alguna falta,culpa o pecado

Como forma de huir del dolor o el sufrimiento po renfermedades o minusvalías(difícil diferenciar de la

eutanasia)

Deseo apasionado de reunión erótica con una persona amada muerta

Como forma de lograr el amor de un objeto (persona o cosa amada) vivo

Sentimiento de soledad

Predominio de los “sentimientos básicos” de desesperanza, desconfianza, desamor e incontinencia 43,59

PSPT-SC
Fantasías maníacas póstumas: solo así se logrará la rehabilitación del prestigio, el honor o la gloria
(mediante el suicidio)

Deseos de reconquista o de reivindicación

PSPT:
Como escape a la tortura de la persecución interna en los cuadros paranoides. organización relacional paranoide

Como expresión de deseos vengativos hacia otra persona, de control hostil del otro,de castigo del otro: se
le hace sentir culpable o que la sociedad le considere culpable.
Por pérdida radical de la autoestima tras el fracaso de un “plan de vida”, o de “objetivos vitales”
sobrevalorados PSPT:
organización relacional “melancólica”
Por los repetidos fracasos a los que lleva una organización narcisista de la personalidad (depresión mayor)

Por fracasos repetidos a causa de una autoexigencia y esfuerzos desmedidos

Como colofón de una situación vital dominada por la tristeza Combinada con otras “emociones
primigenias”: vergüenza e ira, además de culpa (sin ellas 4 no puede diagnosticarse una verdadera
depresión)

Por la ira contra uno mismo y/o contra los demás

Por el predominio abrumador de las “cogniciones negativas sobre el pasado, el presente, el futuro, uno
mismo y/o el mundo”.

Búsqueda de impacto dramático en los allegados PSPT:

Deseos más o menos inconscientes de promover cambios en las actitudes o sentimientos de los demás organización relacional
mediante el intento de suicidio dramatizadora (“histriónica”)

Como deseo de conmover a otros, generarle sculpabilidad o perjudicarlos de alguna manera y hacerlos
sufrir

Ideas fantásticas de comprobar póstumamente si se es querido o no por los otros

las desigualdades sociales y los nichos de aislamiento
social, limitar el acceso a los medios utilizables para
suicidarse (armas, plaguicidas...), promover una
información responsable por parte de los medios de
difusión. Sin embargo, las políticas consecutivas
requieren un conocimiento de los métodos
66 FMC. 2016;23(2):61-76
preferidos en diversos grupos de la sociedad, y de la
cooperación y colaboración entre múltiples sectores e
intervenciones relacionadas8, elementos no siempre
alcanzables para una política dominada por la búsqueda de
beneficios especulativos o de beneficio privado a corto
plazo. Las estrategias
 Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?
de prevención selectiva se dirigen a grupos vulnerables:
las personas que han padecido traumas o abusos, los
afectados por conflictos o desastres, los refugiados y
migrantes y los familiares de suicidas. En este sentido, se
han usado acompañantes terapéuticos o tutores adiestrados
que ayudan a las personas vulnerables, así como servicios
de ayuda comunitarios como los prestados por líneas
telefónicas. En este sentido, los modernos sistemas de
comunicación pueden jugar un papel preventivo cuya
eficiencia ha sido aquilatada en una y otra ocasión. Por
ejemplo, el teléfono de la esperanza y las webs para
ayudar a personas solas, inmigradas, aisladas o sometidas
a específicos8,22,49,50. Aunque en este campo, hoy ya es bien
visible en Internet el crecimiento de las páginas e
informaciones que promueven y facilitan el suicidio (y no
tan solo la eutanasia)44. Las estrategias indicadas se dirigen
a personas específicamente vulnerables: se busca entonces
el apoyo de la comunidad, el seguimiento de quienes salen
de centros psiquiátricos, la capacitación del personal de
salud, los pacientes expertos y acompañantes terapéuticos,
una mejora en la formación y la atención de los factores
de riesgo clínicamente accesibles8-10. Hoy está claro que la
existencia de servicios comunitarios de salud mental bien
desarrollados, formados y supervisados, con la partici-
pación directa de la comunidad, es una vía más eficaz y
eficiente que los servicios de salud mental
hospitalocéntricos y profesionalistas o la ausencia de
ellos8-10,67-72.
La prevención también puede desarrollarse
fortaleciendo los factores protectores, como las relaciones
personales sólidas, un sistema personal de creencias y
estrategias de afron- tamiento positivas, la disminución de
las desigualdades so- ciales9,13-15,73, la protección de las
personas y grupos vulnerables por su aislamiento y/o su
sentimiento de soledad, la protección social en los grupos
aislados, marginaliza- dos, explotados o abusados, etc.
Todo ello implica el rechazo directo a las políticas que
hacen caer los sistemas de previsión social, educación,
sanidad, cultura y medioambien-
te18,19,42,45,49,52
Hoy ya tenemos suficientes conocimientos sobre
factores de riesgo y protección del suicidio y la ideación
suicida como para establecer estrategias de salud pública
sobre el tema, incluso en los países, como los de la cuenca
mediterránea, en los cuales, por motivos religiosos y
culturales, es todavía un tema relativamente controvertido.
A nivel mundial hay 28 países que han realizado esa
planificación en el ámbito nacional8. Además, durante los
últimos cincuenta años, numerosos países han
despenalizado el suicidio, lo que facilita la atención
preventiva y clínica a estos problemas 8,9. Pero hay que
tener en cuenta que la prevención del suicidio es siempre
multisectorial, como su objeto de trabajo. Ha de
involucrar a agentes muy diversos: sanitarios, educativos,
Apuntes clínicos: cuatro grupos de riesgo
en relación con el suicidio
Una premisa básica: la idea de que alguien que habla de
suicidarse no lo hará es falsa. Toda comunicación de
ideación suicida debe ser tomada seriamente8,43,54. Para la
práctica clínica de la APS pueden determinarse 4 grupos
de riesgo, que implican conocimientos y actitudes clínicas
diferenciadas: suicidas y familiares, personas en riesgo de
suicidio, personas con intento de suicidio y personas con
ideación suicida (tabla 4)6-11. Asimismo, hay que tener en
cuenta que siempre existen al menos 3 grupos
poblacionales afectados por el suicidio y las ideaciones e
intentos suicidas: los propios sujetos, los familiares y
allegados del suicida (en el caso de los niños, sus
compañeros de escolaridad) y los equipos profesionales
(de APS, de SM, de SS policiales, de intervención en
duelos y catástrofes...).
Para una visión más completa, habría que añadir el
grupo de pacientes con conductas parasuicidas: se
entiende por tales conductas los comportamientos
arriesgados que pueden poner en peligro la propia vida,
con consciencia de que la intención de la acción iniciada
puede conllevar lesiones. Es un grupo de gran
complejidad, que hoy no podemos tratar aquí.
Algunos apuntes clínicos para cada grupo de
riesgo
Aunque se trata de otro tema debatido 75,76, hoy en día no
hay suficiente evidencia para concluir que deba hacerse el
cribado universal desde APS del riesgo de suicidio en
jóvenes, adolescentes, adultos o personas mayores.
Tampoco existen cuestionarios o entrevistas
estandarizadas suficientemente probadas en este campo9-
11,27,77,78
. Como en muchos otros temas de la atención
primaria a la salud mental79, el elemento preventivo
básico, tal como siempre ha mantenido el PAPPS-SM, es
la formación para la entrevista y la formación en salud
mental relacional del equipo de atención pri- maria 6,7.El
PAPPS de la SEMYFC ha sido pionero en la propuesta de
una actitud clínica y preventiva desde la APS ante la
ideación suicida (tabla 5), una aportación que en su mayor
parte sigue siendo vigente desde sus primeras propuestas
hasta hoy6,7,80. En sus apartados clínicos ha propuesto algu-
nos desarrollos que, si bien no han sido evaluados
empíricamente, pueden proporcionar una guía al
angustiado profesional que enfrenta un suicidio, un intento
de suicidio o la ideación suicida en un consultante 81-83.
Complementando algunas de sus propuestas, que son la
base para los algoritmos resumidos en las figuras 1 y 2,
añadiremos, por un lado, una serie de propuestas clínicas,
mostradas en las tablas 6 y 7. Por otro lado, dada la
amplitud y complejidad del tema, aquí solo podremos
añadir unas observaciones puntuales sobre aspectos muy
FMC. 2016;23(2):61-76 67
TABLA 4. La APS y el problema del suicidio y los intentos de suicidio

Grupo
Jorge Actitud
L. Tizón. Aspectos clínicos del clínica
paciente global
con endeAPS
riesgo suicidio: ¿atender como Actitud del profesional
“enfermedad” de APS
o como comunicación? Importancia de la organización social
Suicidas Aproximación basada en la atención
Duelo por la pérdida. Discusión o
al duelo y los procesos de duelo
sesión clínica en el equipo sobre Disponibilidad de armas de fuego,
Formación y entrenamiento de
el tema cuidados sociales de duelos y traumas
“psicopatología basada en la
Duelo por lo que podría haberse Existencia o no de un plan nacional de
relación”
hecho y no se ha hecho Prevención prevención del suicidio Equidad
de los problemas de SM en social/sociedades con graves
familiares y allegados del desigualdades
suicida6,7,43
Riesgo de suicidio Prevención clínica Aproximación según la
psicopatología basada en la
relación Ídem
++Importancia de la contención
comunitaria y la equidad social ++
+Importancia de los programas
preventivos organizados a nivel nacional.
Importancia de la organización sanitaria
Intentos de suicidio Prevención en función de las Aproximación según la
organizaciones de la relación psicopatología basada en la
relación Ídem
Importancia de la organización sanitaria
Y de la actitud clínica en APS, SS y
servicios de enseñanza
Ideación suicida Prevención con fundamento Exploración no universal, sino +++Importancia de la organización social y
clínico “indicada”: en los casos con la contención comunitaria +++Importancia
factores de riesgo específicos por de los SS +++Importancia de la actitud
sus componentes clínica en APS y SS.
biopsicosociales específicos
Jóvenes inestables, ancianos solos
o en duelo, antecedentes de
intentos de suicidio,
personasconfamiliares
oallegadossuicidas ocon
historiadesuicidios...

TABLA 5. Recomendaciones del Subprograma de Salud Mental del PAPPS para la prevención del suicidio67

Se recomienda prestar atención especial a la posibilidad de suicidio en pacientes con un diagnóstico positivo de depresión, determinados
casos de ansiedad excesiva y cuando existan otros factores de riesgo

Se propone realizar entrevistas tranquilas y abiertas, procurando establecer una relación empática con el paciente. Si se sospecha potencial
suicida, no dejar de aclarar el tema. Por ejemplo: «¿Ha llegado a encontrarse tan mal que pensó que no valía la pena continuar...?». (Si es
preciso, si no lo comprende...continuar: «¿Qué no merece la pena vivir?»)

Atender a la ideación suicida o interrogar sobre ella no pone esas ideas en la mente de tales pacientes; las tenían ya de antemano. Por el
contrario, a menudo el paciente se siente reconfortado por el valor del profesional que es capaz de hablar delo que a él le asusta tanto

No se deben banalizar ni despreciar las amenazas suicidas

No hay que confiarse en las súbitas e inesperadas mejorías. Una mejoría inexplicable puede estar producida por el alivio que siente el paciente
al haber determinado la realización suicida

Es conveniente valorar los sentimientos de desesperanza

Explorar con el paciente que admite ideación suicida la intención y planificación (modo, medios, consecución de los mismos...)

En caso de detectarse una idea de suicidio seria y suficientemente elaborada, debería derivarse al paciente a los servicios de salud mental para
su tratamiento y eventual hospitalización

Con permiso del paciente, y a ser posible en una entrevista conjunta, se recomienda informar a los familiares de la gravedad de la situación, así
como de la necesidad de vigilancia

A los familiares habrá que advertirles sobre las precauciones que se han de tomar para evitar el acceso a armas letales, fármacos peligrosos o a
situaciones de riesgo o aislamiento del sujeto

En caso de no detectarse ideación suicida, el seguimiento del paciente puede indicarnos la necesidad de volver a explorar estos aspectos según
la evolución del proceso

68 FMC. 2016;23(2):61-76
 Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?

Figura 1. Pautas de actuación para las entrevistas en APS ante el suicidio o el riesgo de suicidio.

Como hemos visto, no se puede mantener que exista un
solo perfil psicológico ni una estructura de personalidad
específica en las personas con conducta suicida 6. Como
tampoco existen fármacos específicos para el suicidio en
general ni para la ideación suicida. Hemos recordado,
además (tabla 3), que los sentimientos y cogniciones
asociados a la motivación suicida son variados, si bien
suele predominar la tristeza profunda, la desesperanza, la
intolerancia al dolor men
tal y al sufrimiento, y el sentimiento de culpa consciente o
inconsciente, que a menudo se asocia a ir contra el propio
sujeto y contra los demás (tabla 3). Como ya dijimos,
siempre hay un componente de culpa, vergüenza y/o ira en
el suicidio, dirigido contra uno mismo y/o contra los
demás. En resumen que, como muestran algunos suicidios
aparatosos que han llegado a la opinión pública como
catástrofes, la organización de la relación que existe bajo
las tendencias sui-
FMC. 2016;23(2):61-76 69
TABLA 6.Clínica de atención primaria a la salud mental en los diversos grupos de riesgo de suicidio

Grupo clínico Actitud clínica

Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?
Actividades “fuera de la consulta”
Suicidas
Influenciar desde la APS a la comunidad, sus
Atención a los propios equipos clínicos: en cada equipo
organizaciones, sus medios de comunicación, su
clínico debe haber un equivalente del “comité de la
cultura... Evitar los nichos de aislamiento y Equidad,
muerte” y el “comité o la sesión del suicidio”
equidad y equidad...

Familiares del suicida
Riesgo de suicidio
Intento de suicidio
Ideación suicida
Figura 2. Valoración del riesgo suicida y pautas consecutivas (derivada de 6).
Atención como “procesos de duelo complicados”43 Indispensable el apoyo comunitario
En caso de riesgo grave, derivación urgente a dispositivos
Vinculación con el sujeto Exploración de los factores de SM, incluso hospitalarios Indispensable el apoyo familiar
de riesgo. Exploración de la inminencia (“los 3 y comunitario: gestionarlo unto con SM y SS
temas o preguntas clave”)
Aplicación de los “5 elementos secuenciales”
expuestos en la tabla 8. En caso de riesgo grave,
derivación (urgente o no) a SM “Pactos a 3 bandas”
para asegurar la colaboración del paciente y de la
familia o allegados39
Vinculación con el sujeto. Exploración de la
Pacientes suicidiarios o con intentos de suicidio graves y o
“organización de la relación” que ha llevado al I.S.
retirados (más de 1): derivación (urgente o no) a SM.
Valoración del riesgo vital y del riesgo psicológico
Indispensable la atención a la familia o medio íntimo
(personal y familiar)
del sujeto
Actitud clínica según dicha “organización de la
- Para que colabore en su contención
relación”. Interconsulta con servicios de SM
- Para la mejor adaptación posible al grave proceso
de duelo que supone el IS
-Para establecer “pactos a 3 bandas”39 En casos no
graves o urgentes: interconsulta
o derivación a SM
Vinculación con el sujeto. Exploración de la
Pacientes suicidiarios o con intentos de suicidio previos
“organización de la relación” que lleva a tal
graves y o retirados (más de 1): interconsulta y/o
ideación Actitud clínica según dicha “organización de
derivación (urgentes) a SM
la relación”. Interconsulta con servicios de SM
Indispensable decidir quién va a ser el clínico principal del
psicológicamente orientados
paciente (SMoAPS)
Indispensable decidir si se hace jugar un papel a los
familiares y allegados
En casos no graves o urgentes: interconsulta con SM

70 FMC. 2016;23(2):61-76
 Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?
TABLA 7. Indicadores clínicos de potencialidad suicida (derivada de 67)
Reducción de los intereses vitales y relacionales Inhibición en
la conducta y comunicación Aumento del aislamiento Alta
impulsividad Ansiedad intolerable
Deseos de muerte no ambivalentes e idealización del suicidio
Desesperanza
Aumento de la desconfianza
Suicidio reciente de un familiar o amigo
Antecedentes de intentos anteriores
El entrevistador se siente asustado, inhibido, impotente o
enfadado frente al paciente
cidas más graves es una organización melancólica, grave-
mente depresiva, así como elementos paranoides y/o
delirantes más o menos descollantes. El alcohol, las
drogas y varios tipos de psicofármacos pueden agravar la
tendencia suicida. En ocasiones aún más frecuentes, la
clínica suicida aparece vinculada a la organización
dramatizadora (histrió- nica) de la relación36,84.
En la APS, la principal medida preventiva parece ser la
capacitación en la técnica de entrevista clínica con fines
diagnósticos y de contención psicológica y para su aplica-
ción en las entrevistas de los pacientes en riesgo o con
factores der iesgo importantes6,7,80 (figs. 1 y 2). Se trata de
intentar vincularles con la asistencia y lograr una
vinculación personal, que pueden resultar protectoras 67-
72,85,86
. Como en el tema de los procesos de duelo o las
entrevistas motivacio- nales, que muestran que es posible
capacitar a los profesionales de APS para las
aproximaciones fundamentales que precisan estos
problemas43,87, estudios sobre el suicidio como el realizado
en la isla sueca de Gotland donde otros evidencian que la
formación de los médicos en la prevención y tratamiento
de las depresiones hace descender la tasa de suicidio de
los años siguientes. Hoy se sabe que dicho descenso es
solo temporal, por lo que se deduce que la formación debe
ser continuada6: no basta con cursos y seminarios puntua-
les, sino que, salvo excepciones, se necesitan reciclajes
periódicos y/o bien la participación en grupos tipo
Balint6,88. Como en otros muchos temas de salud mental,
la personalidad y actitudes de los profesionales juegan un
papel determinante en la asistencia continuada89.
El perfil más frecuente del paciente con riesgo de
suicidio suele ser el de un varón adulto, con una adicción
crónica al alcohol de más de 9 años de evolución, con un
consumo crónico y persistente y de inicio precoz. No es
infrecuente que presente antecedentes de sobredosis 6. En
la base existen siempre trastornos de personalidad graves
y un trastorno depresivo asociado, pero habrá que explorar
una psicosis (delirante o desintegrativa) más o menos
encubierta. El otro perfil descollante es el del varón de
más de 65 años separado o divorciado, aislado
socialmente, con un trastorno mental grave y/o con
pérdidas, duelos o enfermedades recientes.
Tan solo algunos comentarios para la atención a
alguno de los grupos poblacionales afectados por el
suicidio
Los tratamientos más eficaces para reducir el intento
suicida son el tratamiento de la adicción, si esta existe, y
diversas formas de psicoterapia 6,8,10,90. No hay un fármaco
para la idea de la adicción, si esta existe, y diversas formas
de psicoterapia para la ideación suicida ni una psicoterapia
fácil y rápida para esas comunicaciones y sentimientos 53,54.
Además, como en el caso de la depresión, no está
demostrada la eficacia de los antidepresivos para estos
cuadros, particularmente en los jóvenes y adolescentes,
pero tampoco en los adultos30,91,92. Por tanto, el uso de
antidepresivos sin un diagnóstico de qué tipo de relación
suponen esas comunicaciones o intentos está
contraindicado: varios antidepresivos aumentan la
impulsividad, particularmente en adolescentes, ancianos y
sujetos predispuestos, con lo que se puede estar
facilitando el suicidio30,75,86,91,90.
Si el médico de APS decide que el tratamiento
farmacológico es imprescindible y urgente, debe escoger
fármacos antidepresivos con espectro sedante y con escasa
potencialidad letal, es decir, antidepresivos que no sean
potentes anticoli- nérgicos. También debe poner especial
cuidado en que el paciente no acumule dosis letales del
fármaco prescrito: prescripciones subclínicas y en envases
y dosis pequeños pueden llevar más trabajo a los
profesionales de APS, porque hacen que el paciente nos
visite más. Pero esas mismas visitas pueden servir como
forma de vincularle y, además, evitan un desenlace trágico
de la situación usando para ello los psico- fármacos
prescritos por el profesional.
Como decíamos, las intervenciones fundamentales son
psi- coterapéuticas. Por su mayor facilidad de estudio, las
intervenciones psicoterapéuticas más estudiadas y halladas
eficaces son las cognitivo-conductuales y similares,
incluyendo la psicoterapia cognitivo-conductual
dialéctica, la terapia de resolución de problemas, la
psicoterapia racional-emotiva y determinadas formas de
psicoterapia de grupo. Otras aproximaciones
psicoterapéuticas que se han mostrado útiles son la
psicoterapia psicodinámica o psicoanalítica y la terapia
interperso-
nal6,10,11,30,89. Salvo excepciones, tales formas específicas de
psicoterapia no pueden ser realizadas por los profesionales
de APS, pero estos deben conocerlas, saber cómo
vincularse con el paciente, cómo proporcionarle
seguimiento y apoyo a lo largo del proceso y cómo
coordinarse con otros profesionales
FMC. 2016;23(2):61-76 71
TABLA 8. Componentes secuenciales de la atención al riesgo de suicidio desde la atención primarla a la salud mental

Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del pacienteQué

conhacer
riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación? Qué no hacer
(cada elemento incluye los anteriores)
Primer Atender a sus ideas.
elemento: Creerle
vinculación Tener en cuenta sus afecciones biológicas Atender a sus No dedicarle el tiempo o la repetición de citas necesaria Quitarle
crisis
emocional con el suicidas
emocionespublicados en sus
Empatizar y “reflejar literatura92Poder
la sentimientos” ’93, que
importancia a la comunicación
miento emocional, y centrarse tan solo en la “depresión”
a la desesperanza y a una pérdida
como “enfermedad”
resumimos
consultante en de
hablar lassustablas 8 y 9. Parecen razonables desde
motivaciones importante
Evitar los sentimientosdedel autonomía. Una
paciente La falsa atención
empatía y el primaria a la salud
nuestra experiencia clínica y la literatura que conocemos, mental ha de estar siempre atenta al componente afectivo
“empatismo”
aunque no sabemos de estudios empíricos que los apoyen Discutir de entrada sus motivaciones Echarle en cara cómo deja a59,61,79 los
que las
demás: hijos, acompaña
pareja, y explorarlo habitualmente
allegados... .
específicamente. Juzgarle: aún Las
no situaciones
tenemos ni ideadededuelo
su mundoen interno
general deben
ni de sus considerarse
Dadas las limitaciones de este trabajo, sintetizamos sufrimientos como un factor de riesgo30. No solo el duelo por la pérdida
Contar de entrada nuestra historia, ponerse como ejemplo,
otras indicaciones fundamentales para la atención clínica a manifestar de uncomo familiar
ejemplocercano, sino oactitudes.
nuestras normas también por las pérdidas
Segundo estos problemas: las enfermedades somáticas crónicas No tenereconómicas y/o de empleo, el descenso
en cuenta las recomendaciones anteriores Preguntas en la posición
elemento: cerradas
altamente
gravedad del
incapacitantes, dolorosas o graves se relacionan social
No soportar y la migración.
el silencio del depresivo real o su llanto, su tristeza, su
riesgo con una mayor tendencia
Facilitar la expressional suicidio,
abierta porque
Preguntas se asocian al culpa o su ira.
abiertas
Menú de sugerencias sobre sus sentimientos y
posibilidades en la vida Revisar los protocolos clínicos y
preventivos sobre el suicidio
“Los 3 temas clave”: ¿Lo ha pensado recientemente?
¿Sabe cómo lo haría? ¿Tiene ya los medios y/o la
preparación? (Y, si es necesario, las 7W)
Tercer Explorar interactivamente si hay otras soluciones
elemento: la Explorar los pros y contras de las mismas Insistir en la
idea suicida irreversibilidad del suicidio Mientras que los problemas Aceptar la irreversibilidad de la idea de suicidio sin transmitir que no
como problema suelen ser temporales, a pesar de graves podemos quedarnos detenidos ante la misma, que ambos tenemos la
obligación de actuar Por ejemplo, recomendando el ingreso sin más
en casos graves o con gran ansiedad
Dejar de explorar, acoger y empatizar con las dificultades vitales si el
sujeto no toma esa “solución definitiva”
No interconsultar con SM
Derivar inmediatamente sin haberse vinculado y/o haber reflexionado
conjuntamente sobre el problema: muestra nuestra vulnerabilidad
y puede facilitar la ideación suicida
Cuarto Deberíamos trabajar nuestras actitudes y conocimientos para no
elemento: A tiempo. No precipitarse pero, desde luego, no mostrarnos dubitativos, tímidos, ignorantes o desbordados por esta
actividad demorarla: interconsulta o derivación a SM, situación, que sí es propio de la APS: con esas actitudes podríamos
asistencial involucrar a familiares, involucrar a un tutor o favorecer el suicidio Dejar solo al sujeto: físicamente, o sin poder
consecuente “acompañante terapéutico”, recomendar firmemente compartir sus sentimientos e ideas
un tratamiento, indicar la hospitalización (en este
caso, ha de ser inmediata), etc.
En este momento, suele ser conveniente mostrarse
firme, seguro y directivo. Si el riesgo es grave, ver cómo
evitar que el sujeto se quede solo Si el riesgo no es tan
grave, utilizar un Familiar o una persona profesional,
semiprofesional o de la comunidad como “Acompañante
terapéutico”
Quinto Programar un seguimiento. Primero próximo; luego Deshacerse del consultante inmediatamente, mediante el envío a
elemento: espaciarlo progresivamente (esta medida, en sí urgencias u otras vías No interesarse por su evolución
seguimiento misma, es terapéutica) No revisar los protocolos clínicos y preventivos sobre el suicidio No
Evaluar en esas visitas tanto la evolución de sus reflexionar sobre el tema en equipo
sentimientos y actitudes como la ideación suicida Abstenernos de evaluar la situación con nuestros propios medios,
Convocar una sesión clínica sobre el suicidio y la independientemente de que existan profesionales más
ideación suicida en el centro de Salud: imprescindible en conocedores del tema
el caso de pacientes conocidos que se suicidan

72 FMC. 2016;23(2):61-76
 Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?
TABLA 9. Algunas preguntas básicas que pueden orientar al médico de
atención primaria en la evaluación de un paciente con un intento suicida
reciente (derivada de98).
¿Fue peligroso el método elegido?
¿Creía el paciente que iba a funcionar el método elegido?
¿Está sorprendido de haber sobrevivido?
¿Había posibilidades de que fuera descubierto?
¿Sintió alivio al ser salvado?
¿Intentaba el paciente transmitir un mensaje o solo quería
morir?
¿Se trataba de un intento impulsivo o planeado?
¿Han cambiado las circunstancias psicológicas y vitales que
determinaron el intento?
Existen numerosos programas y protocolos aplicables
para la atención primaria a los procesos de duelo,
comenzando por la mayoría de los subprogramas de salud
mental del PAPPS6,7,43,80 que el profesional de APS ha de
saber poner en práctica. El riesgo de suicidio disminuye
en los pacientes depresivos tratados de forma continuada y
en los que se realiza una prevención de las
recurrencias6,67,72. No sabemos si por la vinculación a un
tratamiento (y a unas personas: los cuidadores) o por los
propios efectos de los antidepresi- vos 90-92. La recurrencia
en los episodios depresivos aumenta el riesgo. Un
momento de especial riesgo se da en el inicio del
tratamiento con fármacos antidepresivos, cuando la inhi-
bición puede disminuir antes que la ansiedad, los
sentimientos de culpa y de desesperanza6. El profesional
de APS puede jugar un inestimable papel en la
vinculación con estos pacientes, en ofrecerse como
persona de referencia y contención y en la aplicación de
algunas medidas cognitivo-con- ductuales de psicoterapia.
Las psicosis y la así llamada esquizofrenia supone otro
importante grupo psiquiátrico de riesgo en APS: se piensa
que más de un 10% de los pacientes esquizofrénicos
consuma el suicidio, en especial en la juventud y en los
momentos iniciales del tratamiento (sí este es integral); en
cualquier otro momento, en el caso de los tratamientos
unidimensionales habitualmente administrados a los
pacientes con psicosis en nuestras sociedades 37-39. Aquí el
papel del médico de familia debería consistir en intentar
ayudar a deslindar las motivaciones y sentimientos de la
ideación suicida: ¿alucinaciones auditivas, delirios o
desilusiones que impulsan al suicidio u homicidio,
desesperanza tras percibir realistamente en qué se va a
convertir la vida futura?37,38. Pero su papel fundamental
consiste en asegurar el seguimiento del paciente, ayudar a
que el tratamiento sea lo más integral posible 39,
proponerse asimismo como una figura de vinculación y
continuidad, y ayudar en los cuidados biológicos del
trastorno, así como de las enfermedades intercurrentes,
evitando la indicación o el uso disparatado de
Los consultantes que, probablemente, comunican más a
menudo la ideación suicida y realizan más intentos de
suicidio son las personas con un trastorno límite o
borderline de la personalidad (que hoy deberíamos entender
como un trastorno por disregulación emocional)94. Su
dinámica psicológica interna es la que les lleva a ello: sus
relaciones internas y externas suelen estar marcadas por
una elevada impulsividad, sentimientos de desesperanza y
de culpa, por masoquismo y rupturas de los tratamientos
en curso, además de rasgos de conducta agresiva y una
elevada tendencia a necesitar controlar a los demás
mediante actuaciones iracundas o dramáticas, entre las
que puede incluirse la actuación suicida. El riesgo en este
grupo de pacientes se eleva si se asocia el abuso de drogas
o trastornos en la alimentación 6,80. Como en todos los
grupos anteriores, la concomitancia de afecciones
somáticas mal o insuficientemente tratadas empeora el
pronóstico31,32,65,66,95-97, por lo que el profesional de APS
tiene un importante papel en el cuidado de estos pacientes
asegurando el mejor tratamiento posible de las mismas,
con evitación del dolor y la ansiedad, ayudando a que el
tratamiento psicológico-psiquiátrico sea lo más integral
posible y vigilando la dispensación de psicofármacos, que
a menudo son utilizados para los intentos de suicidio por
estos pacientes.
En cualquiera de los grupos o personas, ya hemos
dicho que no debe banalizarse ninguna comunicación de
intención suicida. Tampoco confiar en súbitas e
inesperadas mejorías en un paciente que ha presentado
potencialidad suicida. Una mejoría inexplicable puede ser
debida a una mayor determinación a suicidarse6,43,57. Por
eso es importante haber hablado previamente con el
paciente de los motivos de sus ideas suicidas (en relación
con qué sentimientos, fantasías o ansiedades y de qué
modo siente que el suicidio es la solución a su problema).
También deben investigarse los planes suicidas (cómo,
cuándo, en relación con qué acontecimientos y con qué
medios realizarlo), ya que pueden ayudar a prevenir
situaciones desencadenantes y a alejar del paciente los
medios para el suicidio. Para ello, a menudo son
sumamente útiles técnicas de entrevista familiar como el
pacto a 3 bandas entre el paciente, el profesional y los
familiares o allegados más próximos39.
Como muestran las tablas y figuras, la asociación de
trastorno psiquiátrico e ideación o antecedentes de
conducta suicida siempre debe ser un criterio de
derivación a salud mental. Si el riesgo suicida parece
elevado o inminente, la derivación ha de hacerse con
urgencia y debe contemplarse la posibilidad de un ingreso
hospitalario (fig. 2). Todo ello no obsta para que, en el
futuro, vuelvan a ser necesarios los pactos a 3 bandas para
prevenir nuevos intentos de suicidio.
Para realizar las indicaciones que venimos
mencionando, la técnica fundamental para el médico o
FMC. 2016;23(2):61-76 73
Jorge L. Tizón. Aspectos clínicos del paciente con riesgo de suicidio: ¿atender como “enfermedad” o como comunicación?
tener suficiente frecuencia y continuidad como para
asegurar la vinculación. Deben realizarse de forma
tranquila y abierta, no protocolizadas, procurando
establecer una relación empática con el paciente y
explorando con su ayuda los elementos expuestos en las
tablas 6 a 9. Si se sospecha potencial suicida, es necesario
explorar y aclarar el asunto, lo cual incluye los temas
perentorios incluidos en las tablas 7 a 9. El hecho de
atender a la ideación suicida e interrogar sobre la misma
no pone esas ideas en la mente del paciente. Al contrario:
a menudo, el paciente torturado por sus ideas de suicidio
suele sentirse reconfortado al poder hablar de ello con
tranquilidad, sin riñas ni espantos suplementarios por
parte del interlocutor, así como por el valor y el interés del
médico en compartir y enfrentar esas ideas conjuntamente.
Agradecimientos
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 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]

EVALUACION DEL RIESGO

DE SUICIDIO: ENFOQUE
ACTUALIZADO
UPDATE ON ASSESSMENT OF SUICIDAL RISK

DR. ALEJANDRO GÓMEZ C. (I) (2)

1. PROFESOR ASOCIADO, UNIVERSIDAD DE CHILE.

2. DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL CAMPUS SUR, UNIVERSIDAD DE CHILE.

Email: algomezcham@gmail.com

RESUMEN INTRODUCCIÓN
El suicidio es un problema de salud pública de creciente En 1976 Beck (1) propuso que las ideas suicidas, los intentos suicidas y el

importancia en Chile. Es una causa de muerte prevenible que suicidio consumado formaban parte de un continuo de suicidal idad de creciente

acontece frecuentemente en personas que presentan trastornos severidad. Diversos estudios, tanto epidemiológicos como clínicos y

psiquiátricos. Los profesionales de salud mental pueden experimentales han apoyado esta noción.

identificar personas en riesgo e implementar medidas preventivas

Cualquier manifestación de suicidalidad eleva significativamente el riesgo de
efectivas.
suicidio. Tasas elevadas de ideación e intento suicida se observan en pacientes
El presente artículo revisa la información pertinente a la detección
psiquiátricos al compararlos con la población general (PG). De hecho en
y evaluación del riesgo suicida y aporta orientaciones para su
pacientes depresivos alrededor del 40% efectúa un intento de suicidio tras el
manejo.
primer episodio; de los mismos el 47-69% presenta grados diversos de ideación

Palabras clave: Suicidio, intento de suicidio, prevención.
SUMMARY
Suicide is a public health problem of increasing relevance in Chile.
It is a preventable cause of death associated frequently to
psychiatric disorders. Mental health professionals are in position
to identify persons at risk and implement effective preventive
measures. This article reviews data pertinent to detection and
assessment of suicidal risk and offers guidelines for management.
Key words: Suicide, suicide attempt, prevention.
suicida (2, 3). Respecto al suicido consumado, estudios con autopsias
psicológicas han encontrado que alrededor del 90% de las víctimas presentaba
un trastorno diagnosticable antes de la muerte, principalmente del ánimo, por uso
de alcohol/sustancias y esquizofrenia, a menudo comórbidos (4, 6). Por otra
parte, quienes presentan trastornos psiquiátricos tienen tasas estandarizadas de
mortalidad por suicidio hasta 40 veces más elevadas que la PG (6).
Siendo el suicidio una causa de muerte prevenible, la detección y evaluación del
riesgo suicida es una tarea clínica relevante. De tal evaluación se pueden
desprender medidas apropiadas para la preservación del paciente y la resolución
eficaz del riesgo. Se ha encontrado que una proporción importante de víctimas
consultó a profesionales de la salud en el período

ARTÍCULO RECIBIDO: 24-07-2012 607

ARTÍCULO APROBADO PARA PUBLICACIÓN: 07-08-2012
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]
anterior al suicidio presentando indicadores de riesgo tales como intentos
previos, enfermedad psiquiátrica (especialmente grave y no tratada) y estrés vital
severo (7).
Chile ha experimentado un alza sostenida de las tasas de suicidio, las que entre
1997 y 2008 se elevaron de 6,2 a 12,9 por 100.000 habitantes. Los segmentos
de 10-19 años y 20-39 años presentaron incrementos superiores al 100%. En el
mismo período las mujeres experimentaron un alza de 1,8 a 5,0 por 100.000. El
suicidio ha pasado a convertirse en un importante problema de salud pública (8).
Es probable que con creciente frecuencia los profesionales deban Intervenir en
pacientes en riesgo suicida, para lo cual deben contar con orientaciones
validadas.
En la presentación que sigue, nos referiremos en primer lugar a los factores que
elevan el riesgo suicida y a los que lo atenúan. En segundo lugar, abordaremos
las señales que indican que un paciente se encuentra en una crisis suicida.
Por último, esbozaremos las líneas de prevención y manejo que se desprenden.
En gran medida, el trabajo clínico con pacientes sulcldales consiste en reducir
factores de riesgo e Incrementar factores protectores.
FACTORES DE RIESGO SUICIDA
Una serie de factores elevan el riesgo suicida. Ellos Incluyen características
demográficas (p. ej. sexo masculino), enfermedades psiquiátricas, intentos e
¡deas suicidas, factores genético-familiares, eventos vitales negativos, bajo
apoyo social percibido, enfermedades médicas, trauma psicosocial en la infancia,
factores psicológicos/cognitivos y otros. Especialmente relevantes en la clínica
son las enfermedades psiquiátricas que elevan el riesgo y la existencia de
manifestaciones suicidales actuales o pasadas.
Enfermedades psiquiátricas
Los cuadros psiquiátricos más frecuentemente asociados a suicidio son los
trastornos del ánimo (un¡ y bipolares), la esquizofrenia y abuso/de- pendencia de
alcohol o sustancias. Tienen asimismo mayor riesgo los trastornos alimentarios,
el trastorno de pánico (especialmente de intentos suicidas) y el TOC. Los
trastornos de la personalidad -particularmente límite y antisocial- elevan la
probabilidad de autoeliminación, por lo general en concomitancia con trastornos
del Eje I.
En pacientes que intentan o consuman suicidio la comorbilidad psiquiátrica es
especialmente común (por ejemplo, trastorno depresivo mayor y abuso de
alcohol). La asociación entre cuadros del Eje I y Eje II también es relevante,
mostrándose en este grupo mayor número de intentos de suicidio.
Intentos e ideas suicidas
Un intento de suicidio eleva alrededor de cuarenta veces la probabilidad de
autoeliminación. El período de mayor riesgo suicida es el semestre tras al
evento. Durante el año siguiente, la tasa de suicidio se incrementa hasta cien
veces, especialmente en pacientes con trastornos psiquiátricos. Por otra parte, la
mitad de quienes cometen suicidio lo ha intentado
608
previamente, y esto alcanza a los dos tercios en los grupos más jóvenes (9).
Eventualmente, el 10% de los intentadores se quitará la vida y alrededor de la
tercera parte lo reiterará (10).
Se encuentran trastornos psiquiátricos en alrededor del 80% de quienes han
intentado suicidarse (4). Entre ellos, quienes han realizado múltiples tentativas
presentan indicadores psicopatológicos más severos, con mayor depresión,
desesperanza, comorbilidad, rasgos límite y peor pronóstico suicidal (11).
Seguimientos a largo plazo han encontrado que los reiteradores tienen mayor
riesgo de autoliminarse, tanto a corto como largo plazo, efecto que es más
acusado en mujeres (12). Cada nuevo intento incrementaría el riesgo en un 32%
(13).
Acentúan el riesgo de reiteración los trastornos de la personalidad, el abu so de
alcohol y drogas, el aislamiento o bajo apoyo social y el desempleo o
inestabilidad laboral. Antecedentes tempranos asociados a recurrencia incluyen:
exposición a conducta suicida en la infancia, separación temprana respecto de
los padres, una niñez estimada como infeliz y diversas formas de trauma o abuso
infantil (14). Un modelo predictivo de repetición conformado por tres factores fue
obtenido en nuestro país: a) ser repetidor de intentos, b) antecedentes
personales/familiares de abuso de alcohol y c) sentimientos de decepción por la
sobrevida. La presencia conjunta de estos tres factores eleva la probabilidad de
repetición al 75% (15).
Mayor riesgo de consumación evidencian los intentadores varones, mayores de
45 años, con trastornos del ánimo o por uso de sustancias, trastorno crónico del
sueño, deterioro social y de la salud. Otros rasgos incluyen el vivir solo, la
desesperanza elevada y persistente, e indicadores de un intento realizado con
elevada intención autolítica, o empleando un método violento (16, 17).
La presencia de ideas suicidas es una señal temprana de vulnerabilidad al
suicidio y abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida hasta
planes suicidas. Las ideas suicidas pueden adoptar una cualidad persistente y
asociarse a diversas variables psicológicas como depresión, autoestima baja y
percepción de escaso control de la propia vida (18). Su severidad se asocia a
intentos más graves, y a una mayor probabilidad de repetición postintento. Las
¡deas suicidas con planificación de un acto suicida se asocian a un 32% de
probabilidad de llevarlo a efecto y pueden elevar once veces el riesgo de
autólisis en doce meses (19, 20).
Suicidio y conducta suicida en la familia
El suicidio y la conducta suicida son altamente familiares, y se transmiten
independientemente de la enfermedad psiquiátrica. Investigaciones en gemelos y
adoptados indican que el mecanismo de transmisión familiar es en medida
importante, genético, mediado por una tendencia a la agresión impulsiva.
Específicamente, se ha encontrado una asociación de conducta suicida violenta
con polimorfismo del gen transportador de serotonina (21). Dado que los genes
explican el 50% de la varianza, existiría un rol importante para los factores
ambientales, incluyendo el abuso y diversas situaciones familiares adversas. La
interacción entre factores genéticos y ambientales sería compleja (22).
 [EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO: ENFOQUE ACTUALIZADO - DR. ALEJANDRO GÓMEZ C.]
Eventos vitales y apoyo social
Prácticamente todos los casos de autólisis han sido antecedidos de acon-
tecimientos adversos en el año anterior, concentrados en los últimos meses. Los
más frecuentes son de tipo interpersonal (conflictos y rupturas), seguidos por
problemas en el trabajo o desempleo, problemas financieros, duelo, violencia
doméstica y dificultades de vivienda, entre otros (23). Por otra parte, el apoyo
social percibido es un factor importante, cuya ausencia o pérdida se asocia a
afectos y cogniciones presuicida les y a tentativas más severas. Inversamente, la
provisión de apoyo es una importante medida preventiva (24).
Los eventos vitales desencadenantes del suicidio tienen relación con la etapa del
ciclo vital. En los adolescentes y jóvenes tienen relevancia las situaciones de
disfunción familiar, abuso físico o sexual, los problemas con el grupo de pares,
experiencias de separación o rechazo, presión excesiva por el logro y la
exposición a otros suicidios ("modelos" suicidas) (25). En la edad media tienen
importancia las dificultades económicas y laborales, y en la edad avanzada las
enfermedades, la soledad y las dificultades de vivienda (26, 27).
Enfermedades médicas
Un número de enfermedades médicas implica un aumento del riesgo suicida,
incluyendo SIDA, epilepsia, enfermedades de la médula espinal, daño cerebral,
Corea de Huntington, y diversos tipos de cáncer, especialmente los gue afectan
al SNC (6). Muchas veces en este mayor riesgo Interviene la concurrencia de
cuadros depresivos y bajo apoyo social, lo que debe considerarse en la
evaluación y tratamiento.
Factores psicológicos y cognitivos
La desesperanza -definida como expectativas negativas respecto del futuro- es
una dimensión relevante en la evaluación del riesgo. Siendo un componente de
la depresión, es mejor predlctor de Intención suicida que su severidad global. La
ideación suicida, a la vez, es más intensa entre quienes presentan mayor
desesperanza. La desesperanza tiene valor predictivo a largo plazo,
caracterizando a quienes serán repetidores de tentativas o se suicidarán.
Determina una vulnerabilidad persistente a la conducta suicida y se comporta en
pacientes suicidales crónicos como un rasgo habitual y estable (28-31).
Otros factores cognltlvos estudiados Incluyen: rigidez cognltlva, la consideración
del suicidio como una solución aceptable, déficits en la capacidad para resolver
problemas, y una tendencia a visualizar las situaciones en términos bipolares
extremos (pensamiento dicotómico). Una percepción de "insolubilidad de los
problemas" puede estar presente en jóvenes y niños suicidales. Otras
dimensiones de la personalidad Incluyen la introversión y el psicoticismo (32).
Otros factores de riesgo
Existe una miscelánea, que incluye hipocolesterolemia, tabaquismo, pobreza,
crisis sociales, y fenómenos de "contagio" e Imitación. Esto últimos tienen
importancia en casos de suicidio en cadena ("cluster suicides") (33).
LA CRISIS SUICIDA: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
La crisis suicida es un período limitado de tiempo en que el riesgo inmediato
puede escalar rápidamente. Durante ella el paciente atraviesa un período de
especial severidad clínica en que pueden existir ideas suicidas y/o intentos
suicidas. El clínico puede verse enfrentado a evaluar una crisis suicida al en-
trevistar a un paciente que ha realizado un intento o ha comunicado deseos o
propósitos suicidas a otra persona. A veces, es el propio profesional guien al
interrogar a un paciente obtiene un relato de ideas suicidas.
Evaluación de las ideas suicidas (Tabla 1)
Dimensiones relevantes son la frecuencia y duración de los episodios de
Ideación. La frecuencia puede ser tan elevada gue la Ideación es descrita como
prácticamente continua. Puede presentarse en episodios breves, fugaces (como
"rachas"), con una duración de segundos, o persistir durante períodos de
minutos a horas. En general los episodios de mayor duración (una o más horas)
o muy frecuentes (varias veces al día) son más severos. Asimismo la intensidad
de la ideación puede ser variable.
La ideación puede experimentarse como imágenes ("me veo cayendo") o en
formato verbal, como cadenas de pensamiento gue pueden prolongarse en el
tiempo como rumiaciones suicidas.
Las ideas suicidas pueden aparecer en relación a situaciones interpersonales
experimentadas como negativas. Pueden asociarse a estados sintomáticos
severos de tipo angustioso, depresivo o dlsfórlco. Pueden aparecer o agravarse
al consumir alcohol o sustancias. Este aspecto contextual puede tener relevancia
terapéutica.
En algunos casos, los pacientes experimentan sensaciones positivas tras pensar
en el suicidio (ideación egosintónica). Esto debe ser considerado una señal de
riesgo. Lo contrario ocurre cuando se siguen de angustia, culpa o vergüenza
(Ideación egodlstónlca). La actitud del sujeto frente a sus propios pensamientos
suicidas tiene gran importancia. Algunos pacientes aseveran gue no llevarán a
efecto el acto suicida ya gue ello dañará a sus seres queridos. En casos
opuestos acogen las ideas como una solución o forma de terminar un
sufrimiento, minimizando el Impacto del suicidio sobre los demás, o Incluso
sosteniendo gue estarían mejor. En casos Intermedios encontramos Indiferencia
o ambivalencia, detectada esta última como una actitud oscilante o cambiante.
Lo dicho se relaciona con la "posición" del paciente frente a la Ideación. En
algunos casos ella se vive como externa al Yo ("¿porgué me pasa gue de pronto
me vienen estas ¡deas?"). En casos más graves las ¡deas son declaradas con un
sentido de agencia ("he estado pensando en terminar con todo"). Por otra parte
pueden ser de tipo pasivo ("dejar el tratamiento; dejarme atropellar") o activo
("colgarme").
Los pensamientos suicidas pueden variar en su grado de concreción. Un
paciente dice que ha estado considerando la muerte, sin tener un plan o método
definido. Otro caso refiere un plan concreto y elaborado. También existen grados
variables ("he pensado en tres cosas, pero no lo he definido"). El clínico debe
estar preparado para enfrentar la reticencia del paciente a revelar detalles.
609
 TABLA1. DIMENSIONES RELEVANTES DE LA IDEACIÓN SUICIDA

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]

DIMENSIONES DE LA IDEACIÓN SUICIDA DESCRIPTORES
Frecuencia Infrecuente/frecuente/continua

Relación con estímulos Clara; evidente; dudosa; inexistente

Duración de los episodios Segundos/minutos/horas

Formato Verbal/en imágenes

Ideación activa o pasiva "Ojalá que me ocurra algo" vs. "quiero ..."
Afecto concomitante Miedo/angustia/dolor/alegría o alivio/rabia/culpa/vergüenza

Nivel de concreción Vaga o abstracta/concreta

Evolución Aguda/crónica

Posición del Yo frente a la ideación suicida Activa/pasiva/variable u oscilante

Actitud Rechazo/indiferencia/aceptación/ambivalencia

Planes suicidas Sí/no/dudoso

Asociación a otras variables Situacionales/interpersonales/emocionales/síntomas

Percepción de capacidad Se siente capaz ("coraje para hacerlo")/ no se considera capaz

Presencia de disuasivos P. ej. dañaría otras personas; razones religiosas

Control percibido Presente/ausente/inseguro

Severidad relativa Peor episodio el actual/ otros han sido peores

Relación con conducta suicida Sin relación/ se ha asociado a conducta suicida/se podría asociar a conducta suicida

Intención suicida Intención suicida presente/ intención suicida ausente

Percepción de capacidad o coraje para efectuar un intento Se siente capaz/no se siente capaz/inseguro
Actitud frente al clínico Revela abiertamente sus ideas suicidas/Intenta ocultarlas o es renuente a revelarlas

(Adaptado de referencia número 35).

La existencia de planes suicidas debe ser explorada y es un indicador del grado
de intención suicida. Preguntas apropiadas al respecto pueden ser: "¿cuándo
piensa hacerlo?"; "¿cómo lo haría?"; "¿dónde?". En algunos casos los pacientes
han elaborado el suicidio durante días o semanas. La existencia de un plan
suicida es una señal grave.
Tras la detección de ideas o planes autodestructivos, se debe indagar acerca del
propio sentido de "capacidad" o "coraje" para llevarlas a efecto, así como de la
existencia de factores disuasivos y capacidad de autocontrol. Es útil preguntar
por el "peor" momento vivido: "¿cuándo ha estado más cerca de intentar el
suicidio? ¿qué pasó, por qué no realizó el acto suicida?". Para evaluar la propia
capacidad percibida de autocontrol, pueden servir preguntas como "¿gué haría si
vuelve a sentir en estos días deseos de suicidarse? ¿cree gue lo podría evitar?
¿cómo?" (34, 35).
Muchas veces los pacientes han tenido mayor ideación que la inicialmente
reconocida. Al reinterrogarlos puede aparecer mayor elaboración, contando por
ejemplo con un "plan B". Siempre es conveniente preguntar más: "Ud. dice gue
se suicidaría lanzándose al Metro; ¿y s¡ un guardia se lo Impidiera, gué haría?".
Una pregunta gue puede brindar información muy útil (y a menudo sorprendente)
es: "¿cuál ha sido el momento en gue ha estado más cerca de cometer suicidio?"
Evaluación de los intentos de suicidio
Los Intentos suicidas se definen como actos cuyo propósito es provocar la propia
muerte pero gue no alcanzan su objetivo. Son heterogéneos en cuanto al método
(violento o no violento; único o múltiple), la letalidad, y la motivación o propósito.
La evaluación de las tentativas es relevante puesto que las más graves tienen
peor pronóstico suicidal.

La severidad puede evaluarse según la letalidad del método y el grado de

También es relevante clarificar si junto a la Ideación existe intención suicida.
intención suicida. Ambas dimensiones se correlacionan débilmente, dado que
Ambas pueden de hecho estar disociadas: "a veces se me pasa la idea de
una tentativa con elevada intención suicida puede realizarse con un método de
matarme, pero pierda cuidado, es algo que no haría nunca".
baja o moderada letalidad y viceversa. Por esta razón,
Por último debe valorarse la actitud del paciente ante la exploración clínica,
puesto que la renuencia o escamoteo de las ideas o propósitos autolíticos es un
claro indicador de riesgo.

610
 [EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO: ENFOQUE ACTUALIZADO - DR. ALEJANDRO GÓMEZ C.]
se han elaborado escalas para estimar el grado de Intención suicida de la
tentativa (36).
Cuando se clasifican los Intentos según la letalidad del método, se emplean
escalas de tres, cinco o siete niveles. En una escala de tres niveles, habrá
Intentos de alta letalidad (p. ej. lanzarse de una altura; suspensión; arma de
fuego), mediana letalidad (p. ej. Ingestión de paracetamol; cortes profundos), y
baja letalidad (p. ej. Ingestión de benzodlaceplnas; cortes superficiales).
Para determinar la intención suicida es útil considerar las siguientes ca-
racterísticas del intento, que aluden a circunstancias del mismo (Tabla 2). La
presencia de al menos una de ellas lleva a calificar la Intención como elevada.
Varias apuntan a una preparación cuidadosa, con deliberación, en que se
procura que el acto transcurra sin intervención de otras personas. La elaboración
de nota(s) o carta(s) suicidas también apunta a un período previo de
preparación. El grado de premeditación puede ser variable y a veces ser de
varios días o semanas.
Al considerar los criterios de letalidad e intención suicida, se pueden clasificar
como Intentos severos todos aquellos en gue la letalidad del método fue al
menos moderada y/o hubo Indicadores de una elevada Intención suicida. Así por
ejemplo, en el caso de un paciente gue Ingiere una sobredosis de 20 mg. de
clonazepán escogiendo para ello un lugar aislado, el Intento será calibeado como
severo. Otras características, como el empleo simultáneo de más de un método
(por ejemplo, Ingerir una sobredosls y autolnferlrse cortes), un método violento y
la existencia de un pacto suicida o un intento cometido en una situación de
violencia también llevarán a clasificar el Intento como severo.
Lo anterior es relevante para el manejo Inmediato del Intento. La constatación de
ideación suicida post intento, desesperanza elevada y decepción por haber
sobrevivido también indican un riesgo elevado. Deben considerarse asimismo las
demás características mencionadas, asociadas
TABLA 2. INDICADORES DE ELEVADA INTENCIÓN
SUICIDA EN EL INTENTO SUICIDA
Intento fue cometido en situación de aislamiento
Intento fue cometido de tal forma que la intervención de terceros era
improbable
El paciente tomó precauciones contra la intervención de otras personas
Preparó detalladamente el intento
Dejó nota o carta suicida
Mantuvo su intención en secreto
Existió premeditación
Tomó alcohol para facilitar la ejecución del intento
(Adaptado de refereancia número 36).
a repetición del intento o consumación del suicidio.
En el período previo al intento (incluso en la misma semana o el mismo día) el
paciente puede haber realizado otras tentativas autolíticas o actos de autodaño
(p.ej. cortes). Algunos pacientes han llevado a efecto conductas de preparación
o anticipación de su proyectado suicidio, incluyendo ensayos del acto.
Los pacientes pueden perseguir diferentes objetivos al cometer un Intento,
muchas veces de modo mixto y aparentemente contradictorio. A modo de
ejemplo, un paciente realiza una tentativa dirigida a obtener una reconciliación
con su pareja, de un modo tan extremo que parece estar jugándose una última
carta: si no tiene éxito (y no es rescatado) el desenlace ya está definido. Un
estudio europeo Identificó mediante análisis factorial cuatro propósitos en sujetos
que Intentaron suicidarse: escapar temporalmente, dejar de existir, Influir en otra
persona y llamar la atención de otras personas.
Frente al intento realizado, interesa indagar si se siente arrepentido, o por el
contrario reafirma el propósito de terminar con su vida. Es posible que se sienta
inseguro o su actitud sea ambigua. Frente al hecho de haber sobrevivido, ¿está
conforme o decepclonado?Algunos pacientes se manifestarán ambiguos,
Inseguros, o manifestarán que lo Irán evaluando según el devenir de las cosas.
La persistencia de ideación suicida tras el intento es un evidente signo de
gravedad.
Perfiles sintomáticos y conductuales asociados a mayor
riesgo
Ciertos estados sintomáticos implican mayor riesgo próximo de un acto suicida,
aún en ausencia de expresiones suicidales directas, como ideas o intentos.
Síntomas relevantes incluyen: ansiedad severa, insomnio global, agitación
depresiva, irritabilidad extrema y estados psicóticos. Un brusco empeoramiento
sintomático o por el contrario una mejoría Inexplicable del estado de ánimo
deben llamar la atención del profesional. Se ha relevado el papel de estados
afectivos severos, como señales de riesgo. Hendln et al han Informado estados
de desesperación (definida por la presencia de una intensa angustia, percibida
como intolerable y acompañada de una necesidad aguda de alivio) en la mayoría
de pacientes que cometieron suicidio, rasgo que los diferenciaba
slglficatlvamente de pacientes depresivos no suicidas (37).
Una serie de cambios conductuales deben ser considerados como posibles
precusores de una tentativa (38). Incluyen: inicio o incremento del consumo de
alcohol/sustancias, deterioro de la conducta social y laboral, conducta impulsiva
o agresiva, conductas de autoagresión (p. ej. provocarse cortes), procurarse u
ocultar objetos que puedan usarse con fines autoleslvos o suicidas (punzantes,
tabletas), conductas de "ensayo" suicida, rechazo abierto o encubierto del
tratamiento, arreglos postumos (p. ej. financieros), escribir cartas o notas de
despedida, comunicaciones "especiales" (p.ej. de agradecimiento, de buenos
deseos para el futuro), la petición prematura del alta, el Intento de fuga o de
desaparlclón/ocultamlento, y la Intención de efectuar un viaje Inexplicable. Otro
signo es el retraimiento/impenetrabilidad o la reticiencia a comunicar posibles
ideas suicidas. Una actitud de rechazo o renuencia
611
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]
a recibir ayuda también debiera alertar al clínico. Los citados comportamientos
tienen mayor valor cuando el paciente ha intentado suicidarse anteriormente o
existe un episodio psiquiátrico activo.
Diversas comunicaciones, como conversaciones acerca de morir, la muerte o el
suicidio, declaraciones de intención suicida, amenazas de suicidio, o relatos de
haber estado "cerca" de cometer suicidio deben ser seriamente consideradas.
Algunos estudios señalan que si bien la mayoría de los pacientes que se
suicidaron comentó su intención a otras personas, en muchas ocasiones la
omitieron al médico o al terapeuta. Este hecho subraya la Importancia de
Incorporar la red familiar u otros cercanos a la evaluación y manejo de pacientes
en riesgo.
Contexto de vida
Este punto se refiere a la situación de vida del paciente, especialmente si existe
una red que provee apoyo y/o protección. Un sistema de apoyo y contención
inseguro o ausente puede hacer necesaria la hospitalización. También debe
considerarse la existencia de eventos intercurrentes indeseables o percibidos
como insolubles, como la existencia de pérdidas recientes, especialmente
s¡ Involucran a una figura clave. La disponibilidad de método(s) suicida(s) (por
ejemplo un arma de fuego) también es un dato gue debe considerarse. En
algunos casos el ambiente familiar es dlsfunclonal o existe una situación de
agresiones o violencia. La inexistencia de una alianza terapéutica capaz de
"sostener" el tratamiento es otro criterio importante. De más está decir que la
capacidad protectora de este último factor no debe ser sobreestimada.
Los factores protectores incluyen algunos más bien "estructurales" como la
existencia de un medio o vínculo protector, disponibilidad de recursos de ayuda y
apoyo, y otros más propiamente "psicológicos", tales como espiritualidad, sentido
de responsabilidad por el bienestar de otras personas, esperanza y planes para
el futuro, compromiso con el plan terapéutico, una sólida alianza terapéutica,
percepción de autoeficacia, apego a la vida, miedo a la muerte, a morir o al
suicidio, temor a la desaprobación social, repudio moral al suicidio, compromiso
con la vida, disposición a pedir ayuda en caso de agravamiento y otros.
EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA CRISIS SUICIDA
Circunstancias que demandan una evaluación del riesgo
suicida
La situación más evidente es la existencia de una crisis suicida (un intento de
suicidio o la comunicación de ideas o propósitos suicidas). Aparte de ella debe
indagarse la presencia de indicadores de riesgo en las siguientes circunstancias
(39) (Tabla 3).
Todo paciente que ingresa debe ser interrogado por suicidalidad actual y pasada.
Esto incluye a pacientes en su primer contacto con el sistema de atención, como
a los gue han sido derivados o transferidos. En este momento también debe
preguntarse por antecedentes familiares de suicidio o intentos suicidas.
Pacientes que han tenido cambios de encuadre de tratamiento (de hos-
612
TABLA 3. CIRCUNSTANCIAS DE EVALUACIÓN DEL
RIESGO SUICIDA
Crisis suicida
Paciente que es visto por primera vez o ingresa a tratamiento
Cambio en el encuadre de tratamiento (hospitalizado a
ambulatorio o viceversa; post alta)
Brusco cambio anímico
Anticipación de una crisis mayor o amenazante
(Adaptado de referencia número 39).
pitalario a ambulatorio) deben ser evaluados, así como quienes han sido dados
de alta recientemente. El mes siguiente al alta presenta un riesgo especialmente
elevado. También ocurren suicidios con mayor frecuencia al recién ingresar a
una unidad cerrada.
Paradójicamente, la aparición de un brusco cambio anímico, en el sentido de
aparecer mejor, puede anteceder a un acto suicida. Esto ha sido explicado como
secundario a la decisión de cometer suicidio o por la presencia de un estado
mixto en que coexiste ánimo elevado con desesperanza e intención suicida.
Debe sospecharse la existencia de pensamientos suicidas en un paciente que no
mejora a pesar de los esfuerzos terapéuticos. En tales casos la intención suicida
puede estar motivada por desmoralización.
Pacientes que afrontan o anticipan una crisis mayor -personal, conyugal o
familiar- pueden presentar desesperanza e incluso ideas suicidas. Los que tienen
trastornos psiquiátricos previos son especialmente vulnerables a las pérdidas. Es
relevante investigar si la crisis se percibe como amenazante o Insuperable y
s¡ no existen figuras de apoyo.
La evaluación de indicadores de riesgo debe efectuarse de modo recurrente en
un paciente que presenta o ha presentado recientemente una crisis suicida.
Posteriormente, el clínico debe mantenerse alerta ante la posibilidad de la
reaparición de las ideas o deseos suicidas tras situaciones estresantes o
empeoramiento del cuadro clínico.
Fuentes de información
Al evaluar el riesgo, las fuentes de información deben incluir a otros cercanos
que puedan corroborar o ampliarla. Éstos pueden ser familiares del pa ciente,
pero no sólo ellos. Este contacto temprano con el sistema social del paciente
puede ser muy importante durante todo el proceso terapéutico.
Componentes de la evaluación
Evaluación psiquiátrica: ella debe considerar:
a) la existencia de trastorno(s) psiquiátrico(s), especialmente comórbidos y de
trastornos de la personalidad;
b) la presencia de perfiles sintomáticos y conductuales asociados a riesgo,
específicamente los que se traducen en un insuficiente control de Impulsos;
TABLA 4. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO SUICIDA Y SUS INDICADORES

[EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO: ENFOQUE ACTUALIZADO - DR. ALEJANDRO GÓMEZ C.]

FACTORES RIESGO LEVE RIESGO MODERADO RIESGO SEVERO RIESGO EXTREMO

IDEAS SUICIDAS
Infrecuentes, poco intensas, Frecuentes, intensas,
Frecuentes, intensidad Frecuentes, intensas,
fugaces, sin plan. duraderas, planes
c) la historia de tratamientos anteriores y su resultado;
moderada, planes vagos. que los principales factores
duraderas, planes definidos. de riesgo se encuentran bajo control.
Sin intento suicida. definidos.
d) la historia familiar psiquiátrica y suicidal.

INTENCIÓN SUICIDA No hay. No hay. Indicadores indirectos. Indicadores directos.

Suicidalidad: evaluación de ideas e intentos suicidas. Si el paciente ingresó por MEDIDAS APROPIADAS A CADA NIVEL DE SEVERIDAD
SÍNTOMAS Leves. Moderados. Severos. Severos.
un intento suicida, el intento debe ser evaluado en primer lugar. Es importante Litman (40) propuso el término zona suicida para referirse a un área de riesgo
CONTROLindagar
DE la existencia de intención suicida, tomando
Buen autocontrol. Buen autocontrol.
en cuenta indicadores
Autocontrol deteriorado. Autocontrol deteriorado.
conformada por ideas, planes y conductas suicidas. Quienes presentan algunas
IMPULSOS
directos (explícitos, como declaraciones o comunicaciones suicidas) e indirectos de ellas se encuentran en la zona suicida. La tarea clínica principal es
DESESPERANZA Leve. Moderada. Severa. Severa.
(conductas sugerentes de intención suicida). resguardar su seguridad y modificar los factores de riesgo a fin de facilitar la
CONTEXTO Medio protector confiable. Medio protector confiable. salida de
Medio este ámbito
protector de riesgo.
inseguro. Medio protector ausente.

*J*J*J
Factores psicosociales: específicamente esto se refiere a los eventos vitales
desencadenantes o agravadores de la crisis y a la percepción de apoyo social. Hemos acogido la clasificación del riesgo en cuatro categorías propuesta por
Bryan y Rudd, con algunas modificaciones (41) (Tabla 4).
Desesperanza: la desesperanza es una variable central de la suicidalidad, que
se asocia no sólo a ideación suicida sino a intentos y suicidio consumado. En el nivel de riesgo leve, no ha habido intentos suicidas, y la ideación es de
frecuencia, intensidad y duración bajas. No existe intención suicida ni
Contexto: específicamente si brinda apoyo y contención, seguros y confiables.
planificación de intentos. Los síntomas (p.ej. disforia) son leves y el autocontrol
Balance entre factores de riesgo v factores protectores: la conducta clínica
está conservado. Los factores de riesgo son escasos y existen factores
dependerá esencialmente del balance entre ambos.
protectores identificables. Debe evaluarse seriadamente la suicidalidad,
monitoreando la ideación suicida.
Estimación del riesgo: de la consideración de los factores el clínico podrá
clasificar el riesgo como leve, moderado, severo o extremo, y determinar la
En el nivel de riesgo moderado las ideas suicidas son más intensas, frecuentes y
conducta clínica más idónea.
persistentes. La desesperanza es moderada. Existen planes vagos, pero no hay
intención explícita de cometer suicidio. Los síntomas son moderados y existe
La crisis suicida es un período de gran inestabilidad, en que el riesgo puede
buen autocontrol. Dado que este es un nivel intermedio de severidad, la
incrementarse rápidamente. La evaluación debe ser seriada y recurrente, hasta
suicidalidad debe evaluarse de modo continuo. Las consultas deben ser
la resolución. Algunas veces se producen reintentos en pacientes que parecían
frecuentes, y monitorear telefónicamente el estado del paciente. Debe
haber superado la crisis suicida, y en los cuales se habían retirado las medidas
incorporarse a la familia. El control farmacológico de los síntomas es esencial. La
de protección. La certeza de que el riesgo ha cedido se alcanza tras un período
familia debe estar dispuesta a solicitar atención de urgencia si es necesario. La
de observación cuidadoso y una vez
indicación de hospitalización estará abierta.

Todos los pacientes evaluados por un intento de suicidio deben ser cla-

(Adaptado de referencia número 41).

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 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]

sificados al menos como de nivel moderado. Lo mismo se aplica s¡ ha habido

tentativas en el pasado. TABLA 5. INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
PSIQUIÁTRICA EN INTENTO DE SUICIDIO
En el nivel severo la Ideación es frecuente, Intensa y persistente. Existen planes
específicos de suicidio, e Indicadores de Intención suicida (p.ej. elección o CARACTERÍSTICAS
búsqueda de un método, escritura de cartas, testamento). Ha efectuado
• Elevada letalidad, método violento,
conductas preparatorias (p.ej. de ensayo, búsqueda de un lugar). Existe un
más de un método, elevada intención suicida
método accesible o disponible, evidencia de deterioro de autocontrol, síntomas • Seguidilla de intentos
disfóricos severos, múltiples factores de riesgo y escasos factores protectores. • Intento de suicidio ampliado o pacto suicida
En el nivel extremo de severidad la principal diferencia es la Inexistencia de • Motivación altruista
• Ideación suicida post intento, reafirmación de intención suicida,
factores protectores. Los rasgos anteriores pueden estar aún más acentuados.
decepción ante la sobrevida, rechazo de ayuda o del tratamiento
En los niveles severo y extremo, dado el alto riesgo, la medida inmediata es la
internación, voluntaria o involuntaria. Deben definirse medidas precisas de
CONTEXTO
vigilancia y protección (por ejemplo, lugares donde podrá estar, tipo de
habitación, retiro de elementos que puedan servir para dañarse, personal auxiliar • Sexo masculino
• Mayor de 45 años
especial) y estrategias terapéuticas que permitan controlar el riesgo con prontitud
• Insuficiencia o ausencia de sistemas de apoyo o contención
(p. ej.TEC). • Contexto de violencia
• Pérdida reciente de figura clave
El esquema presentado permite reducir muchas variables a un número • Salud deteriorada
manejable de Indicadores con la finalidad de tomar decisiones de manejo • Deterioro del autocontrol

apropiadas. Otra ventaja es que las variables Incorporadas cuentan con

considerable evidencia empírica. ANTECEDENTES
• Intentos previos severos
Medidas inmediatas en pacientes que han efectuado una • Impulsividad y violencia
tentativa suicida (Adaptado de referencia número 42).
Todos los pacientes que son atendidos por un intento de suicidio deben ser
evaluados psiquiátricamente apenas sea posible. En la Tabla 5 se señalan una 1. La evaluación del riesgo suicida debe estar incorporada en la práctica
serie de indicaciones de hospitalización psiquiátrica (42). El primer acápite se rutinaria de la psiquiatría.
refiere a descriptores del propio Intento y a la persistencia de ideas o intención 2. La evaluación debe considerar otras fuentes además del paciente, p.ej.
suicida. Se incluyen ciertas situaciones específicas como el Intento de suicidio familiares, amigos, colegas y otros profesionales.
ampliado y el pacto suicida. El Intento de suicidio con motivación altruista 3. La primera prioridad es proteger al paciente y resolver la crisis suicidal.
involucra una renuncia a la vida en favor de otra u otras personas, y 4. La evaluación del riesgo suicida es seriada, recurrente, con una orientación
frecuentemente conlleva la percepción de ser "una carga" para ellas; la Intención prospectiva: el riesgo puede reaparecer.
suicida es elevada y existe un alto riesgo de reiteración. 5. El riesgo suicida debe resolverse con prontitud, empleando los medios más
adecuadosy eficaces.
En el segundo acápite se Incluyen factores asociados a consumación (sexo y 6. Al evaluar los intentos suicidas deben considerarse los criterios de letalidad
edad) y otros ya señalados en secciones anteriores. La existencia de intentos e intención suicida por separado.
previos severos o con métodos altamente letales señala un riesgo importante de 7. Aún existiendo una mejoría, en pacientes suicidas el alta no debe indicarse
autoeliminación en caso de reincidencia. precozmente.
8. El tratamiento de pacientes suicidas es frecuentemente multidimen- sional,
involucrando aspectos biológicos, psicológicos y familiares. Por esta razón
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES
requiere un abordaje multidisciplinario. Cuando es un equipo el que se hace
Las siguientes son recomendaciones Anales para el diagnóstico y manejo de
cargo del paciente debe existir una coordinación estrecha y precisarse las
pacientes con riesgo suicida:
responsabilidades de cada profesional ante la eventualidad de una nueva
emergencia.

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41. Bryan CJ, Rudd MD. Advances ¡n the assessment of suicide rlsk. J Clin
Psychol 2006; 62:185-200.
El autor declara no tener conflictos de interés, con relación a este artículo.
615
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(1):8-23

Revista de m.
Psiquiatría y
Revista de Psiquiatría Salud Mental

y Salud Mental
ELSEVIER ental
DOYMA

ORIGINAL

Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida

en España
José L. Ayuso-Mateosab*, Enrique Baca-Garcíacd, Julio Bobese, José Ginerf, Lucas Ginerf, Víctor
Pérezg, Pilar A. Sáize, Jerónimo Saiz Ruizh y Grupo RECOMS0

a
Instituto de Investigación Sanitaria Hospital Universitario de la Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España b Instituto
de Salud Carlos III, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Madrid, España c Departamento de Psiquiatría,
Universidad de Columbia, Nueva York, Espana d Servicio de Psiquiatría, Fundación Jiménez Díaz, CIBERSAM, Madrid, Espana e Área de
Psiquiatría, Departamento de Medicina, Universidad de Oviedo, CIBERSAM, Oviedo, España
f
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Sevilla, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Españna
g
Servicio de Psiquiatría, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, UAB, CIBERSAM, Barcelona, Espana h Servicio de Psiquiatría, Hospital
Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, IRYCIS, CIBERSAM, Madrid, España

Recibido el 3 de noviembre de 2011; aceptado el 16 de enero de 2012 Disponible en Internet el 15 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Suicidio' Introducción: El suicidio es un problema importante de salud pública que constituye una de las
Riesgo; principales causas de años de vida perdidos por enfermedad y la tercera causa de mortalidad en
prevención- adultos jóvenes. El objetivo de este proyecto iniciado por la Sociedad Espanola de Psiquiatría
Intervención y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica fue preparar un documento que, a partir de
la evidencia disponible y la opinión de los expertos, realizara unas recomendaciones sobre la
prevención y el manejo del comportamiento suicida.
Material y métodos: En este trabajo se resume la revisión de la evidencia disponible sobre la
magnitud e impacto epidemiológico de la conducta suicida, los factores de riesgo y factores
protectores, los instrumentos de evaluación del riesgo de conducta suicida, los protocolos pre-
ventivos existentes a nivel internacional y local, las intervenciones preventivo-educativas a nivel de
los profesionales de la salud, y las posibles intervenciones sobre poblaciones de riesgo. Resultados:
De esta revisión un amplio grupo de psiquiatras expertos sintetizó y consensuó un conjunto de
recomendaciones sobre el impacto, la prevención y el manejo de la conducta suicida.
Conclusión: Las recomendaciones sobre la prevención y el manejo del comportamiento suicida
fueron resumidas en las diez conclusiones que se presentan en este trabajo.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: joseluis.ayuso@uam.es (J.L. Ayuso-Mateos).
♦ Grupo RECOMS (Anexo 1).
1888-9891/$ - see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados. doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.001
Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en España 9

KEYWORDS Recommendations for the prevention and management of suicidal behaviour

Suicide;
Risk; Abstract
Prevention; Introduction: Suicidal behaviour is a major public health issue. Suicidal behaviour is one of the main
Intervention causes of years of life lost and it is the third leading cause of death among young adults. This project
was initiated by the Spanish Society of Psychiatry and the Spanish Society of Bio- logical Psychiatry
with the aim of providing a document containing the main recommendations on the prevention and
management of suicidal behaviour; these recommendations should be based on the best available
evidence and the experts’ opinion.
Material and methods: In this article we summarize the review of the available evidence on the
epidemiology and impact of suicidal behaviour, risk and protective factors, evaluation tools for the
assessment of suicide risk, international and local preventive protocols, educational interventions for
health professionals, and potential interventions for at risk populations. Results: Based on this review,
a panel of psychiatrists summarized and agreed a set of recommendations about the impact,
prevention and management of suicidal behaviour.
Conclusión: The recommendations on the prevention and management of suicidal behaviour were
summarized in the ten conclusions reported in this article.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción reuniones con expertos en las cuales se revisó la evidencia

El suicidio es un problema de salud pública importante, cuya
magnitud real está infra-estimada debido a las limitaciones de
las estadísticas nacionales e internacionales para registrar
muchos de los casos de suicidio consumado. A pesar de ello,
las cifras son elevadas y datos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) ponen de manifiesto que más de un millón de
personas se suicidan al año en todo el mundo, siendo la tercera
causa de muerte en personas con edades comprendidas entre
los 15 y 44 años1. La magnitud e impacto epidemiológico y
social del suicidio comporta no solo la mortalidad por suicidio
consumado, sino también la ideación suicida y la tentativa
suicida, así como las consecuencias que todo ello tiene en la
calidad de vida de la población. En este sentido, los datos de la
OMS sitúan al suicidio como una de las principales causas de
años de vida perdidos (AVP) por la enfermedad 2.
Dada la importancia del comportamiento suicida, el Euro-
pean Pact for Mental Health and Well-being 3 incorpora la
prevención del comportamiento suicida dentro de las cinco
áreas de actuación prioritaria. Por otro lado, la Asociación
Americana de Psiquiatría ha desarrollado unas guías para la
prevención y evaluación del riesgo suicida4 y tiene previsto para
la próxima edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-5), la recomendación de evaluar,
como eje independiente, la presencia o ausencia de riesgo
suicidio5.
No obstante, en España, la actuación de los psiquiatras
ante la conducta de riesgo suicida es todavía variable, en
especial, en lo que se refiere tanto a la evaluación del riesgo de
suicidio como a su adecuada documentación en la historia
clínica de los pacientes6,7. Por este motivo, la Sociedad
Espanñola de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Espanola de
Psiquiatría Biológica (SEPB), consideraron de interés
emprender esta iniciativa que describimos en este trabajo. El
objetivo final del mismo fue desarrollar unas recomendaciones
para la prevención y manejo del comportamiento suicida. Para
ello, se llevaron a cabo
disponible acerca de la epidemiología, factores de riesgo,
evaluación y programas de prevención e intervención del
suicidio. Esta información fue la base para la elaboración de
unas recomendaciones que se sintetizaron en un decálogo
final.
Metodología
Para la elaboración de las recomendaciones para la prevención
y manejo del riesgo de suicidio, los coordinadores del proyecto
(JB, JS, JG) en representación de la Sociedad Espanñola de
Psiquiatría Biológica, la Sociedad Espanñola de Psiquiatría y la
Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental,
establecieron en una primera reunión los objetivos del proyecto
y seleccionaron a un pequenño grupo de expertos que se
encargaría de dicha revisión. Además, decidieron la realización
de una encuesta entre psiquiatras en Españna para evaluar
cuáles eran los patrones de actuación de dichos profesionales
ante la presencia de pacientes con riesgo de conducta suicida;
los resultados de esta encuesta han sido objeto de otra
publicación6.
El grupo de expertos de psiquiatría seleccionado redactó un
primer borrador de documento que resumía la evidencia
disponible acerca de la magnitud del problema, los factores de
riesgo y los diferentes métodos de evaluación, prevención e
intervención. Este primer borrador, fue discutido en una
segunda reunión con un grupo más amplio de expertos (anexo
1). Durante esta reunión se analizaron los aspectos más
relevantes sobre el manejo del comportamiento suicida,
aspectos que sirvieron de base para la elaboración de las
recomendaciones finales.
En una tercera reunión, los coordinadores del proyecto con
la colaboración de los autores de las revisiones, tomando como
base la información revisada durante las reuniones y las
sugerencias realizadas durante las mismas, prepararon un
borrador de recomendaciones sistematizadas en forma de
decálogo. Este borrador fue distribuido entre todos los
10
participantes del proyecto para su revisión, comentarios y
aprobación.
A continuación se resume toda la información preparada por
el grupo de expertos y el decálogo final de recomendaciones
aprobado por todos los participantes.
Magnitud e impacto epidemiológico y social de la
conducta suicida
La conducta suicida engloba varios fenómenos entre los cuales
los más relevantes son el suicidio consumado, la tentativa
suicida y la ideación suicida. El suicidio consumado hace
referencia a la muerte autoinflingida con evidencia (explícita o
implícita) de que la persona tenía intención de morir; la tentativa
suicida se define como la autolesión con un resultado no fatal
acompañado de evidencia (explícita o implícita) de que la
persona tenía intención de morir; y la ideación suicida hace
referencia al pensamiento de un sujeto de provocar su propia
muerte4. La distinción de cada uno de estos fenómenos es
importante a la hora de determinar su impacto, dado que se
pueden seguir dos enfoques diferentes: evaluar cada uno de
estos fenómenos por separado o evaluarlos de forma conjunta,
es decir, estudiar la conducta suicida de forma global. La
prevalencia de la ideación suicida ha sido estudiada
recientemente en dos estudios europeos, en los cuales
participó España8,9. En el primero de ellos, el European Study
on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED) se
observó una prevalencia vital del 7,8% para ideación suicida y
1,8% para los intentos de suicidio. En Espanña las cifras fueron
menores que las observadas en la muestra global (4,4% con
ideación suicida y 1,5% los intentos de suicidio). Esta misma
tendencia, se observó en el estudio Outcome for Depression
Intenational Network (ODIN), realizado en cinco países
europeos, entre ellos España. Los resultados de este estudio
ponen de manifiesto que la ideación suicida en España (2,3%)
es relativamente baja en comparación con otros países
europeos (7,4% en Noruega, 9,8% en Finlandia y 14,6% en
Irlanda9).
Con respecto a la mortalidad por suicidio, se estima que en
la región Euro-A1 de la OMS (a la que pertenece España) se
produjeron 54.280 muertes por suicidio en el año 2000, lo que
supone el 1,3% de todas las muertes estimadas en la región
para el año 2000. Las tasas más elevadas se produjeron en los
grupos de edad 15-44 años y mayores de 6010.
En el caso concreto de Españna, el patrón de la mortalidad
por suicidio es similar al resto de la población europea. En el
ano 2006 la tasa cruda de mortalidad por suicidio fue de 11 por
100.000 en hombres y de 3 por 100.000 en mujeres, lo que
constituye respectivamente el 1,3 y el 0,4% de la tasa de
mortalidad total11. Tanto en hombres como en mujeres, el mayor
número de muertes se produjo en mayores de 60 anños.
En cuanto al método utilizado para llevar a cabo el suicidio,
según consta en el certificado de defunción, entre los hombres
el más frecuente fue el ahorcamiento (40% del total de
muertes), seguido por la precipitación desde altura (28% del
total), mientras que entre las mujeres la precipitación desde
altura fue el más utilizado (59% del total), seguido del
ahorcamiento (14%)12.
El suicidio supone el 3,1% del total de AVP en hombres y el
1,4% en mujeres. Por grupos de edad, el mayor porcentaje
J.L. Ayuso-Mateos et al
lo encontramos en el grupo de 15-29 años en ambos grupos,
en los que el suicidio supone el 10,5% del total de AVP en
hombres y el 7,6% del total en mujeres. El suicidio es la novena
causa de AVP en hombres y ocupa el lugar 21 en las mujeres.
Sin embargo, en el grupo de 15-44 años, el suicidio es la
tercera causa de AVP en hombres, tras los accidentes de
circulación y el SIDA; en mujeres, ocupa el cuarto lugar tras los
accidentes de circulación, el cáncer de mama y el SIDA11.
En comparación con los datos de la región Euro-A, el sui-
cidio causa una menor proporción de AVP en España que en el
conjunto de la región de referencia. A pesar de ser un país con
un riesgo menor que otros países europeos, preocupa la
tendencia lineal de incremento de mortalidad por suicidio
observada en Españna en los últimos anños13.
Factores de riesgo y factores protectores
Los factores de riesgo de la conducta suicida se dividen
clásicamente en dos grupos, aquellos que son clínicamente
modificables (como son los trastornos psiquiátricos) y aquellos
que no lo son (como los factores hereditarios, el sexo o la
edad). Además de los factores de riesgo, es importante tener
en cuenta los factores protectores a la hora de evaluar y
prevenir el riesgo de suicidio. En este apartado revisaremos los
factores de riesgo y protectores más relevantes.
Múltiples estudios coinciden en senñalar el antecedente de
intentos de suicidio en la historia previa del paciente como uno
de los factores de riesgo que predice con más claridad la
posibilidad de un futuro suicidio consumado 14"17. En una
revisión sistemática de 14 cohortes que sumaban 21.385
sujetos, se estimó que las personas con antecedentes de
conductas autolesivas tienen casi 25 veces más posibilidades
de morir por suicidio que la población general 18.
Aproximadamente, entre un 1-6% de los pacientes que ingre-
san por una tentativa de suicidio fallecen por suicidio en el año
posterior, siendo este riesgo más elevado en pacientes de
mayor edad o con intentos de repetición19"21.
La existencia de trastornos psiquiátricos es otro de los
principales factores de riesgo de suicidio 22,23. En la tabla 1 se
senñala el riesgo de suicidio estimado para los trastornos
mentales en la Guía de la APA publicada en 2003 4. Como se
muestra en la tabla, el trastorno bipolar, trastorno depresivo
mayor y las conductas adictivas mixtas, son los cuadros
psiquiátricos con mayor riesgo de conducta suicida.
El trastorno depresivo mayor puede llegar a aumentar 20
veces el riesgo de suicidio, en especial, al inicio y al final del
episodio depresivo ya que en la fase de estado, el enlen-
tecimiento psicomotor y la inhibición bloquean el paso a la
acción24,25. No obstante en pacientes con trastorno depresivo
moderado (más frecuente que el trastorno depresivo mayor) el
riesgo de suicidio es menor, de ahí que la clásica cifra de 15%
de mortalidad por suicidio en pacientes con depresión haya
descendido a un porcentaje global de 5%26. La tasa de suicidios
en el trastorno bipolar oscila entre un 10-15%, para algunos
autores es mayor en los pacientes con trastorno bipolar II, y
aumenta con la comorbilidad con otros trastornos,
especialmente con los trastornos de la personalidad 27. Además,
en los pacientes con trastorno bipolar la falta de adherencia al
tratamiento parece estar relacionada con el aumento de riesgo
de conducta suicida,
Tabla 1 Riesgo de suicidio en trastornos específicos
%
Condición REM % año
vida
Antecedentes de conducta
Recomendaciones 38,4 y manejo
preventivas 0,549 del 27,5
comportamiento suicida en España 11
suicida
T. alimentación 23,1 Los trastornos de personalidad tienen una particular rele-
T. bipolar 21,7 0,310 15,5 vancia, ya que pueden determinar la conducta suicida de varias
Depresión mayor 20,4 0,292 14,6
formas: predisponiendo a trastornos mentales mayores como
Conductas adictivas mixtas 19,2 0,275 14,7 depresión o alcoholismo, conduciendo a problemas en las
Distimia 12,1 0,173 8,6 relaciones interpersonales y en el ajuste social, precipitando
T. obsesivo-compulsivo 11,5 0,143 8,2 acontecimientos vitales indeseables o deteriorando la
T. por angustia 10,0 0,160 7,2 capacidad de afrontar un trastorno físico o mental35"38. La
Esquizofrenia 8,45 0,121 6,0 desesperanza, el neuroticismo y la extraversión son los rasgos
T. de la personalidad 7,08 0,101 5,1 de personalidad que más claramente parecen relacionarse con
Abuso de alcohol 5,86 0,084 4,2 la conducta suicida y otros, como la agresividad, impulsividad,
Cáncer 1,80 0,026 1,3 irritabilidad, hostilidad o ansiedad, muestran asociaciones
Población general 0,014 0,72 menos concluyentes39.
1,00
El riesgo de ideación y tentativa suicida está determinado
por una compleja interacción de factores genéticos y
ambientales40. Distintos autores estiman que el 43% de la
conducta suicida se explica por la carga genética y el 57%
restante por factores ambientales41,42. La herencia en la
conducta suicida parece estar determinada por, al menos, dos
REM: razón estandarizada de mortalidad (cociente entre la componentes: uno, la propia transmisión de las enfermedades
mortalidad observada en el grupo estudiado y la esperada en mentales, y otro, la dotación genética relacionada con la
la población de referencia, comúnmente la población general); agresividad, impulsividad y otros factores de personalidad43. Un
% ano: tasa anual de suicidio; % Vida: tasa estimada de metaanálisis de 21 estudios comprobó que los familiares de
suicidio a lo largo de la vida. primer grado de sujetos suicidas tienen el triple de riesgo de
llevar a cabo conductas suicidas, a pesar de no presentar
patología psiquiátrica44.
aunque se desconoce si esta falta de adherencia conduce a un
En la mayoría de los países, a excepción de China, las
aumento del riesgo de tendencias suicidas como consecuencia
tasas de suicidio son mayores en hombres que en mujeres 45.
de propiedades específicas de intervenciones como el
Por el contrario, la tasa de intentos de suicidio suele ser mayor
tratamiento con litio o es simplemente secundario a la
en mujeres que en hombres46. En cuanto a los intentos de
estabilización del estado de ánimo28.
suicidio, además de factores comunes como la enfermedad
Los pacientes con esquizofrenia, cuyo riesgo de suicidio es
mental, hay otros -----------------como nivel económico bajo o
8,5 veces mayor que la población general 29, comparten algunos
fumar— que se asocian más a los intentos en varones, mien-
de los factores de riesgo con la población general (como ser
tras que en el caso de las mujeres se asocian a factores como
hombre, soltero, desempleado, vivir solo o estar aislado
un peor concepto de salud percibida o un peor nivel
socialmente) y presentan además otros específicos de la
educacional47.
esquizofrenia como son los factores psicopatológi- cos, algunos
Aunque la tasa de suicidio aumenta con la edad 48, los
firmemente establecidos como la depresión y la desesperanza,
jóvenes y adolescentes constituyen un grupo de riesgo
y otros más controvertidos como los síntomas psicóticos
importante. De hecho, según los datos del Instituto Nacional de
negativos30,31. Además, existen otros factores de riesgo
Estadística, el suicidio está entre las primeras causas de
asociados a esquizofrenia como son el hecho de ser joven,
muerte entre los jóvenes y adolescentes 49. En el grupo de
haber sufrido numerosas recaídas con alto número de ingresos
jóvenes, una de las causas más frecuentes de la conducta
psiquiátricos, asociar deterioro social, laboral y sexual por la
suicida es la existencia de trastornos psiquiátricos,
enfermedad o la baja adherencia al tratamiento 30,31. La relación
fundamentalmente trastornos afectivos, consumo de sustancias
entre el uso de antipsicóticos y la conducta suicida, aunque fue
y trastornos de la conducta50. Así mismo, el riesgo de suicidio
inicialmente motivo de controversia, ha quedado claramente
parece ser del doble para los sujetos jóvenes con niveles
desechada y, por el contrario, la adherencia al tratamiento ha
socioeconómicos bajos51, cinco veces mayor para aquellos que
sido claramente establecida como un factor protector 31.
han abandonado la escuela, y cerca de ocho veces mayor para
Trabajos como el de Johnson et al. (1983) 32 o los realizados
aquellos sin estudios universitarios52. La separación de los
con los antipsicóticos atípicos 33, con menos efectos
padres parece aumentar también el riesgo de suicidio 50,51. Por
secundarios, demuestran que los antipsicóticos pueden reducir
otro lado, diversos trabajos han confirmado la asociación entre
el riesgo de suicidio. Dentro de los antipsicóticos, clozapina
intento de suicidio en niños y el maltrato físico o los abusos
destaca por encima del resto, puesto que origina una
sexuales50,53,54.
disminución del riesgo de suicidio de hasta el 85% entre estos
La población geriátrica constituye otro grupo de riesgo de
pacientes34, siendo el único fármaco en la actualidad con
suicidio importante. La enfermedad somática o incapacitante 55,56
indicación en el tratamiento de la conducta suicida asociada a
y la pérdida de autonomía en actividades de la vida diaria 57, son
la esquizofrenia.
algunos de los factores de riesgo específicos de esta población.
Por otro lado, el trastorno por uso de sustancias y, en
Así mismo, la depresión parece ser un mediador entre la
especial, el alcoholismo por su elevada prevalencia, se
enfermedad somática y el suicidio en este grupo de pacientes 58.
relaciona con frecuencia con un incremento del riesgo de
Existe también un clara asociación entre el aislamiento social
suicidio29. El consumo de otras drogas (opioides, cocaína,
de la población geriátrica y el suicidio59,60.
cannabis, sedantes, etc.) y, en especial, la dependencia con-
junta de múltiples sustancias se ha asociado a un riesgo de
suicidio hasta 20 veces superior 29.
12
Otros factores sociodemográficos que influyen en el riesgo
de suicidio son, por ejemplo, el desempleo, los problemas
financieros y los problemas de pareja 59,61. Con respecto al tipo
de ocupación, cabe destacar el incremento de riesgo que tienen
las profesiones relacionadas con la salud62.
Los factores protectores del riesgo de suicidio más
comúnmente aceptados podrían dividirse en aquellos propios
del individuo y los propios del entorno 63,64. Así, entre los
primeros podemos incluir las actitudes y valores en contra del
suicidio, como sería el concepto del valor de la propia vida.
Además, las habilidades sociales, el manejo de la ira y la
capacidad de resolución de problemas favorecen la decisión de
no suicidarse. Otras variables relacionadas con la protección
son el cuidado y búsqueda de la salud mental y somática, las
creencias religiosas que desaprueben el suicidio, el temor al
dolor y las conductas de riesgo, la presencia de esperanza y
optimismo, el autocontrol de la impulsividad, la alta autoestima,
las estrategias de afrontamiento adecuadas y la alta resiliencia.
Entre los factores ambientales destacan la existencia de una
red social y familiar adecuada con responsabilidades para con
los demás, la participación social, la accesibilidad a los
dispositivos de salud, un ambiente estable y las restricciones a
la hora de adquirir armas o medicaciones potencialmente
letales36,60,61 . La convivencia en pareja y la presencia de hijos
no emancipados en el hogar se consideran también factores
protectores frente al suicidio65. De hecho, la viudedad y las
separaciones aumentan el riesgo de suicidio y parecen afectar
más a los hombres que a las mujeres 66,67. Otros aspectos como
la maternidad o el embarazo, se han identificado como factores
protectores68,69.
Aunque el riesgo de suicidio guarda relación con el número
de factores de riesgo presentes, Mann et al. 70,71 proponen un
modelo de diátesis-estrés más amplio, útil para comprender el
riesgo de conducta suicida (fig. 1). El modelo consta de dos
dimensiones interrelacionadas: la dimensión de las
características de la persona (genética, abuso de sustancias,
personalidad o impulsividad) y la de los desencadenantes o
precipitantes (enfermedad psiquiátrica aguda o acontecimientos
vitales adversos). La combinación de ambas
Figura 1 Modelo estrés-diátesis para la conducta suicida (Adaptado de Mann, 2003).
J.L. Ayuso-Mateos et al
dimensiones sería más importarte para determinar el riesgo de
conducta suicida que la mera acumulación de factores de
riesgo. Esto subraya la importancia de una correcta evaluación
de los pacientes con riesgo suicida en la que se tengan
presentes tanto los factores de riesgo poblacionales como los
factores de riesgo relacionados con la enfermedad mental o la
discapacidad.
Instrumentos de evaluación
La evaluación del riesgo suicida es una de las tareas más
importantes, complejas y difíciles a las que debe de enfrentarse
cualquier clínico4. En el marco actual en el que se desarrolla la
práctica psiquiátrica cotidiana, cada vez se presta mayor
atención a la potencial responsabilidad derivada de una
evaluación del riesgo suicida insuficiente o incorrecta. Uno de
los problemas más frecuentes consiste en no documentar
adecuadamente nuestros juicios y observaciones clínicas7,72"74.
Por otro lado, cabe destacar que el uso de escalas
psicométricas para la evaluación del comportamiento suicida
aún no se ha incorporado de modo rutinario a la práctica clínica
cotidiana75,76. En concreto, en España, en una encuesta
realizada recientemente a 400 psiquiatras, se observó que solo
un 10% utilizan de forma habitual escalas y cuestionarios
estructurados para evaluar el riesgo de suicidio 6. Para suplir
esta carencia, la próxima edición del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) recomienda la
necesidad de evaluar, como eje independiente, la presencia (o
no) de riesgo de suicidio5,73,74,76.
En este contexto, este trabajo pretende ser un marco de
referencia general para ayudar al clínico a solventar este
problema y sistematizar, en la medida de lo posible, la
evaluación del riesgo suicida en su práctica clínica. Para ello
seleccionamos las escalas que consideramos más relevantes
por su utilidad desde el punto de vista clínico, o porque han
demostrado ser más útiles en investigación. En la tabla 2
agrupamos estas escalas en cuatro apartados diferentes,
según su aplicación específica en la evaluación de la conducta
suicida77.
Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en España
Tabla 2 Escalas de evaluación del riesgo de suicidio
Tipo de escala No específicas de suicidio
MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) Escala
de Hamilton para la Depresión (HDRS)
Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)
Comportamiento suicida Escala de Ideación Suicida de
Beck (SSI)
Escala de Ideación Suicida de Paykel (PSS)
International Suicide Prevention Trial Scale for Suicidal
Thinking (InterSePT)
Escala SAD PERSONS
Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio (C-
SSRS)
Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (RS)
Impresión Clínica Global para Gravedad de Riesgo Suicida
(CGI-SS)
Actos suicidas
Escala de Intencionalidad Suicida (SIS)
Gravedad Médica de la Tentativa (MDS)
Constructos relacionados con el suicidio Escala de
Desesperanza (HS)
Inventario de razones para vivir (RFL)
Escala de impulsividad de Barrat (BIS-11)
Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (BDHI)
Historia de agresión de Brown-Goodwin (BGLHA)
Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Brugha
(LTE)
Además de las escalas incluidas en la tabla 2, hay otros
múltiples instrumentos que han sido diseñados para la eva-
luación de aspectos directa o indirectamente relacionados con
los comportamientos suicidas. Existen guías exhaustivas de
instrumentos de evaluación de utilidad en el ámbito de los
comportamientos suicidas, en particular, y de los trastornos
mentales y del comportamiento78,79.
Dado que no existe un instrumento único de evaluación, se
recomienda utilizar aquellos que se aproximen más a las
necesidades del clínico, en función de aspectos tales como las
características clínicas del paciente o el lugar donde se realiza
la evaluación. Así mismo, siempre que sea posible, se
recomienda utilizar escalas que cuenten con propiedades
psicométricas adecuadas y que hayan sido adaptadas y
validadas en nuestro medio. Con independencia de los
instrumentos utilizados para la evaluación, sí debe dejarse
constancia en la historia clínica de los resultados de dicha
evaluación.
La Organización Mundial de la Salud, a través de su
edición de la clasificación CIE-10, Trastornos Mentales y del
Comportamiento para Atención Primaria80, realiza las siguientes
recomendaciones para la evaluación del riesgo suicida:
a. Evaluación del riesgo de suicidio en un futuro inmediato
• Ideación suicida (esporádica versus persistente).
13
• Determinación (el suicidio es una posibilidad o una
decisión firme).
• Plan suicida (nivel de elaboración: a mayor elabora-
ción de un plan suicida, mayor riesgo; la disponibilidad
de medios para el suicidio incrementa el riesgo).
• Soledad (falta de apoyo social y familiar incrementa el
riesgo).
• Consumo de alcohol u otras sustancias (la limitación
de la capacidad de autocontrol del individuo puede
favorecer comportamientos suicidas).
• Dificultades sociales (la marginación, el desempleo o
la falta de expectativas incrementan el riesgo).
b. Evaluación del paciente con un intento suicida reciente
• Peligrosidad del método elegido.
• Grado de convicción sobre eficacia del método ele-
gido.
• Posibilidad de ser descubierto.
• Grado de alivio al ser salvado.
• Propósito del comportamiento suicida (intentaba
transmitir un mensaje o morir).
• Grado de planificación.
• Existencia (o no) de cambios en la situación
psicológica o vital que desencadenó el comportamiento
suicida.
Protocolos preventivos genéricos y específicos
La Comisión de Enfermedades Crónicas81 propuso una cla-
sificación de las medidas preventivas en tres categorías —
prevención primaria, secundaria y terciaria—, que alcanzó una
creciente e importante influencia en todo el mundo y ha llegado
a estar presente en la mayoría de las políticas de salud pública.
Sin embargo, este sistema de clasificación empezó a quedarse
obsoleto cuando se fueron incorporando datos y conceptos de
carácter no mecanicista en la investigación biomédica y se
propuso completar esta clasificación previa con una
aproximación centrada en una valoración entre riesgos y
beneficios para diferentes grupos de población: prevención
universal, selectiva e indicada (tabla 3)82. Esta aproximación ha
sido recogida para proponer un marco general de intervención
preventiva específico para los trastornos mentales 83,84. El nivel
en el que debería situarse cada tipo de intervención concreta
depende de los resultados empíricos obtenidos por las
investigaciones y del análisis de costes/beneficios realizado
para cada problema y población específicos. A su vez, estos
tres tipos de prevención pueden aplicarse en tres niveles dife-
rentes de especificidad respecto al contexto concreto de
aplicación: intervenciones biopsicosociales, intervenciones
ambientales, e intervenciones socioculturales 85. Los diferentes
programas de prevención del suicidio serán agrupados en cada
una de estas dos dimensiones de tres categorías, ofreciendo
nueve tipos de estrategias preventivas diferentes, que se
reflejan en la tabla 3. Otros autores han clasificado de forma
jerárquica los factores de riesgo suicida en primarios,
secundarios y terciarios86. Los primarios (médico-psiquiátricos)
son los predictores de suicidio más poderosos, y su prevención
sería competencia del sistema sanitario. Los factores
secundarios (psicosociales) cuya competencia recae en las
autoridades políticas, maestros, psicólogos, organizaciones
civiles y religiosas, tienen un
Tabla 3 Esquema de intervenciones para prevención del suicidio

Biopsicosocial Ambiental Sociocultural

Universal14 Ej.: Incorporación de Ej.: Restricción del acceso Ej.: EnsenanzaJ.L.de Ayuso-Mateos et al
Intervención destinada detección de depresión a armas de fuego habilidades de solución de
a todos los miembros en atención primaria y municiones conflictos a alumnos de
en una determinad a escuelas elementales;
población Programas que mejoren
las relaciones paterno-
Selectiva Ej.: Perfeccionamiento de Ej.: Reducción del acceso filiales
Ej.: Desarrollo de
Intervención destinada detección y tratamiento a medios de autolesión programas para reducir
a ciertos grupos que de depresión en atención en prisiones desesperanza y que
presentan particular primaria en la tercera edad provean oportunidades
riesgo (incrementen factores
protectores) en
poblaciones de alto riesgo:
desempleados, adictos,
Indicada Ej.: Implementación Ej.: Medidas para controlar Ej.: Desarrollo
personas y promoción
mayores, etc.
Intervención destinada de psicoterapia acceso a medios suicidas de medios para recibir
a individuos que al ser inmediatamente después antes de dar el alta a un tratamiento por trastornos
examinados tienen de que los pacientes hayan paciente que ha intentado mentales y por abuso de
factores de riesgo o sido evaluados en suicidarse sustancias; Teléfonos de
condiciones que los urgencias por un intento de ayuda; Asociaciones de
colocan en muy alto riesgo suicidio supervivientes

valor preventivo menor, así como los factores terciarios
(sociodemográficos), sin competencia definida.
En la figura 2 se representa un modelo que incluye los
principales factores de riesgo de la conducta suicida y el tipo de
intervenciones que han demostrado ser más eficaces y
efectivas en cada uno de esos factores vinculados al suicidio,
según la exhaustiva revisión realizada por un grupo de expertos
internacionales87. Las intervenciones específicas propuestas en
el modelo para cada uno de los factores de riesgo de la
conducta suicida se pueden integrar con el marco general
propuesto en la tabla 3. Es decir, estas intervenciones podrían
a su vez clasificarse como universales, selectivas o indicadas
dependiendo de su alcance y objetivo específico, o del
momento y lugar en el que la acción preventiva vaya a tener
lugar.
Entre las iniciativas a escala mundial desarrolladas para
reducir la mortalidad asociada al suicidio, se encuentra el
proyecto de la OMS denominado SUPRE-MISS 88. Este pro-
grama consiste en una evaluación detallada en 18 lugares
diferentes de los factores asociados a la conducta suicida, y en
la aplicación de una breve intervención psicoedu- cativa para
los pacientes que hubieran tenido un intento de suicidio.
Aunque algunos de los resultados del estudio SUPRE-MISS
han sido recientemente publicados89, no se dispone todavía de
datos específicos sobre la efectividad de la intervención
socioeducativa en las personas que han realizado un intento de
suicidio, ni sobre la efectividad general del estudio y la política
de la OMS para afectar a los diferentes agentes sociales
potencialmente implicados en la reducción del suicidio.
La iniciativa de la OMS en la prevención del suicidio ha
implicado también la realización y difusión de una serie de
documentos que ofrecen información, recomendaciones,
pautas y guías de acción específicas para diferentes agentes
sociales potencialmente implicados en la detección, prevención
y tratamiento de la conducta suicida: profesionales médicos,
responsables de instituciones penitenciarias, profesores,
medios de comunicación, etc.90.
En Espana, la Estrategia en Salud Mental del Sistema
Nacional de Salud, dentro de su Línea Estratégica 1 (promoción
de la salud mental de la población, prevención de la
enfermedad mental y erradicación del estigma asociado a las
personas con trastorno mental), incluye como uno de sus
objetivos generales la prevención del suicidio a través de la
realización y evaluación de acciones específicas para disminuir
las tasas de depresión y suicidio. No obstante, a pesar de que
el suicidio se ha convertido en uno de los focos prioritarios de la
política sanitaria de la Unión Europea y del Sistema Nacional de
Salud, en Espana existe una muy escasa implementación de
programas de tipo preventivo, encontrándonos, en el momento
actual, muy por debajo del nivel de otros países europeos con
desarrollo similar91. De hecho, actualmente no existe en Espana
un plan nacional de prevención como tal y hasta ahora solo se
han realizado algunas iniciativas locales. Este es el caso de
Cataluña, como integrante del proyecto europeo de la European
Alliance Against Depression (EAAD)92, Galicia, donde está en
marcha un programa asistencial y preventivo, dirigido a la
detección precoz del riesgo de suicidio en atención primaria 93 o
Asturias, donde desde el año 2007 se desarrolla el proyecto
europeo Monitoring Suicidal Beha- viour in Europe
(MONSUE)94 centrado en la monitorización exhaustiva de todas
las tentativas suicidas que acuden a los Servicios de Urgencia
Hospitalarios y desde el 2009 se ha puesto en marcha el
proyecto Saving and Empowering Young Lives in Europe
(SEYLE), primer programa europeo dirigido
Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en España 15

Figura 2 Objetivos de la prevención del suicidio (Mann, 2005).

específicamente a la prevención de comportamientos suicidas
en población adolescente95.
En las instituciones penitenciarias se ha seguido tradicio-
nalmente una política preventiva centrada en la restricción del
acceso a medios dañinos o letales a personas en las que se
apreciaba riesgo de autolesiones o de suicidio. El 10 de agosto
de 2005 se publicó el programa marco de prevención del
suicidio en instituciones penitenciarias 96, centrado en varios
pasos que se ilustran en la figura 3. De momento, no hay datos
disponibles sobre los resultados de este plan de acción, aunque
el elevado control que permite el entorno en este contexto lleva
a pensar que la efectividad, dado un plan de acción altamente
especificado, debe ser adecuada. No obstante, las acciones
realizadas en este marco son difícilmente generalizables al
control y prevención del suicidio en la comunidad, tanto por las
diferentes características de la población como las del entorno
de actuación.
En la tabla 4 se resumen los resultados de la exhaustiva y
sistemática revisión de la eficacia de las estrategias existentes
para la prevención del suicidio, realizada por un amplio grupo
de expertos mundiales en este ámbito87. Llama la atención, por
un lado, la variabilidad sobre la efectividad en algunas
estrategias y, sobre todo, la escasez de datos existentes sobre
la efectividad de la mayoría de intervenciones, así como las
limitaciones del disenño de los trabajos, las dificultades de
generalización, y las escasas replicaciones de los datos. En
general ante la escasa evidencia disponible, las intervenciones
preventivas normalmente usan una estrategia de amplio
espectro, al estilo de la propuesta de la EAAD 92, combinando
intervenciones universales, selectivas e indicadas, y en distintos
ámbitos y contextos. Por otro
16 J.L. Ayuso-Mateos et al

Profesionales que intervienen

Personal de la administración
Penitenciaria
Funcionarios
Personal laboral
Voluntariado

Jefe de servicios
Médico

Psicólogo
Médico

Subdirector de tratamiento
Psicólogo
Médico

Director

Personal del equipo técnico

Personal sanitario Personal de
vigilancia

Subdirector de tratamiento
Director

Junta de tratamiento

Figura 3 Programa de prevención del suicidio en instituciones penitenciarias (Dirección general de instituciones penitenciarias,
2005).

lado, la recomendación general sería que las intervenciones se
basaran en las características específicas de la población en la
que se pretende prevenir la conducta suicida, por lo que si esos
datos no están disponibles, el primer paso sería realizar
estudios exploratorios en cuyos resultados puedan basarse
posteriormente las indicaciones.
Intervención preventivo-educativa en
profesionales de la salud
A pesar de que la tentativa de suicidio y los trastornos psi-
quiátricos son los principales factores de riesgo de suicidio
consumado, existe un porcentaje importante de suicidios
consumados que no están precedidos por ninguno de estos dos
factores. Por tanto aunque, la identificación de intentos de
suicidio y el seguimiento adecuado de pacientes con trastorno
psiquiátrico en el ámbito de la atención médica especializada
es importante para la prevención de suicidio
consumado, con ello solo se previene una parte de la mor-
talidad por suicidio. De ahí la importancia de promover
programas de prevención que incluyan a otros profesionales de
la salud en contacto con pacientes en riesgo, principalmente
médicos de atención primaria, e incluso a agentes sociales y
población general.
El profesional de asistencia primaria ocupa un lugar clave
como puerta de entrada a los cuidados de salud. Aproxima-
damente un 83% de las personas que cometen suicidio habían
contactado durante el ano previo con su médico genera- lista y
cerca del 66% lo habían hecho en el mes previo al suicidio97.
No obstante, tanto la depresión como otros trastornos
psiquiátricos son frecuentemente infradiagnosticados e
infratratados en el ámbito de la asistencia primaria 98. Por tanto,
un mejor reconocimiento y tratamiento de la depresión, y una
adecuada evaluación del riesgo de suicidio por parte de la
asistencia primaria, son factores claves y que han demostrado
eficacia a la hora de reducir el riesgo de suicidio 87. En este
sentido, aunque la Sociedad Española
suicidios (Mann et al., 2005)
Tipo de intervención
% Reducción
suicidios por año
Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en España 17
Educación dirigida a:
Población general No disponible 1. Necesidad de conocer las necesidades del área dónde se
Médicos Tabla 4 Reducción
de atención postintervención
primaria 22-73%en la tasa total de
va a implementar el programa (conocimiento de la
Militares (Estados Unidos) 40%
magnitud del problema y principales factores de riesgo
Incremento en prescripciones 3,2%
asociados al mismo).
de antidepresivos
2. Promover y mejorar la capacidad de identificación de
Red de atención No disponible
personas con riesgo suicida (tener presentes problemas
de salud físicos y psíquicos).
Restricción de acceso a medios letales 3. Facilitar herramientas de ayuda diagnóstica que posibiliten
Armas de fuego 1,5-9,5% dicha detección.
Gas doméstico 19-33% 4. Mejorar la capacidad de detección (diagnóstica) y de
Barbitúricos 23% manejo terapéutico de los trastornos del humor.
Emisiones de los vehículos No disponible 5. Posibilidad de facilitar mejora en la capacidad diagnóstica y
Analgésicos No disponible de manejo terapéutico de otras patologías (o grupos
Control de información en No disponible poblacionales) que se asocien de modo muy prevalente a
medios de comunicación la realización de comportamientos suicidas en el área de
aplicación del programa (por ejemplo dependencia de
alcohol, población anciana, etc.).
6. Tener presentes las diferencias de sexo a la hora de
implementar los programas educativos (formación
específica para el manejo del varón con riesgo suicida).
7. Fomentar la colaboración con asistencia especializada
(psiquiatría) y facilitar una adecuada derivación a dicho
nivel de los pacientes de riesgo.
8. Necesidad de poner en marcha «cursos de recuerdo» cada
dos anños.
de Médicos de Familia y Comunitaria (SEMFYC) propone algu- 9. Mayor efectividad de los programas educativos multini- vel
nas pautas de actuación, estas no vienen acompañadas de un (médicos generalistas, población general, facilitadores,
protocolo específico, ni se concretan en regulaciones espe- etc.).
cíficas sobre los pasos a seguir. 10. Necesidad de evaluación interna y externa del programa.
Varios países europeos han puesto en marcha programas
educativos dirigidos a profesionales de asistencia primaria. Tres Intervenciones sobre poblaciones de riesgo
de ellos son programas de formación para mejorar capacidad
diagnóstica y manejo terapéutico de la depresión dirigidos a Dada la complejidad del fenómeno del suicidio, no existe
médicos generalistas: el Estudio Gotland en Suecia 99"101, el actualmente un tratamiento específico para el mismo, siendo lo
Estudio Jamtland en Suecia102 y el Estudio Kiskunhalas en fundamental el tratamiento de la patología psiquiátrica de base.
Hungría103. Numerosos pacientes suicidas son tratados con una
En España, en Galicia, se está llevando a cabo también un combinación de psicofármacos que puede incluir
programa de apoyo y formación a atención primaria en la antidepresivos, benzodiacepinas, antipsicóticos y
detección y valoración de pacientes en riesgo de suicidio. estabilizadores del ánimo107. Aparte del uso de la clozapina en
Según los datos obtenidos en enero de 2010, el 25% de inten- la esquizofrenia108 y del litio en el trastorno bipolar109, no existe
tos de suicidios esperados al anño de seguimiento se redujo a todavía un tratamiento específico para la sui- cidabilidad por lo
un 3,7%. A finales de abril de 2010, el programa había iden- que es fundamental tratar la patología psiquiátrica de base.
tificado 134 pacientes y continuaba en curso a la vista de los El tratamiento farmacológico antidepresivo, particularmente
buenos resultados obtenidos93. con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
Otras iniciativas, como es el caso del Nuremberg Alliance (ISRS), se corresponde con un descenso en las tasas de
Against Depression (NAAD)104"106, incluyen no solo a médicos suicidio110,111. El antidepresivo a elegir debe ser ante todo eficaz
generalistas, sino también a población general, facilitadores y y seguro en sobredosis. Se suelen preferir antidepresivos de
grupos de alto riesgo. Los resultados del mismo demostraron la tipo sedante, pero si se elige un ISRS se puede asociar una
efectividad del programa así como los beneficios de un posible benzodiacepina. En los últimos anños es numerosa la
efecto sinérgico de intervención a múltiples niveles. A raíz de bibliografía que se ocupa de la posible inducción de
los resultados obtenidos, se desarrollaron programas con suicidalidad en pacientes en tratamiento con ISRS,
metodología similar, como es el caso de European Alliance planteándose como posibles factores responsables la
Against Depression (EAAD), en el que participan 17 países desinhibición en pacientes depresivos con ideas previas de
europeos, entre los que se encuentra España por medio de la suicidio. El problema se ha centrado especialmente en la
participación del Hospital Sant Pau (Barcelona)92. utilización de antidepresivos en ninos y adolescentes 112. En abril
A modo de síntesis y teniendo en cuenta los resultados de 2005, Agencia Europea del Medicamento, tras revisar la
obtenidos hasta la fecha en los distintos programas desarro- evidencia disponible, sugirió no utilizar los ISRS ni los
llados para la prevención de los comportamientos suicidas inhibidores de la recaptación de la serotonina y noradrena- lina
dirigido a los profesionales de la asistencia primaria, convendría para tratar la depresión en ninos113. Aursnes et al.114
tener en cuenta los siguientes aspectos para la puesta en
marcha de futuras iniciativas:
18
establece un aumento de riesgo potencial de suicidio de los
antidepresivos (paroxetina) en el inicio del tratamiento y
propone su posible limitación de uso a los adultos. El papel de
los antidepresivos con respecto al riesgo suicida parece ser
dependiente de la edad, de forma que en los menores 25 anos
los antidepresivos se asocian con un incremento del riesgo
suicida similar al observado en ninos, en los adultos entre 25 y
64 años el uso de antidepresivos no parecer influir en el riesgo
y en los mayores de 65 años tiene un papel protector del riesgo
suicida115. Otros trabajos insisten en la idea de la reducción de
mortalidad con tratamiento antidepresivo en adultos con
esquizofrenia, especialmente si se les añade litio 87,116,117 cuya
eficacia es conocida tanto en pacientes unipolares como
bipolares118,119. En cualquier caso, no se debe supeditar la
eficacia del tratamiento a la seguridad del mismo120.
En la esquizofrenia es preciso identificar los pacientes en
riesgo, tratar de forma específica la sintomatología depresiva y
el abuso de sustancias y evitar los efectos secundarios,
especialmente la acatisia, manteniendo la eficacia antipsi-
cótica y la adherencia al tratamiento 30,31. Los estudios con
antipsicóticos atípicos no son todavía concluyentes y solo la
clozapina parece tener efectos anti-suicidas108. En cualquier
caso, la interrupción del tratamiento antipsicótico se asocia a un
incremento del riesgo de suicidio121.
El alcoholismo es por sí mismo un factor de riesgo suicida,
pero también por la comorbilidad frecuentemente asociada:
depresión, esquizofrenia, trastorno de la personalidad y abuso
de otras sustancias. Por tanto, el tratamiento del paciente con
daño deliberadamente autoinflingido y alcoholismo debe incluir
el tratamiento de la frecuente comorbilidad, especialmente
depresiva122.
Algunos autores consideran que la terapia electrocon-
vulsiva es el tratamiento de elección en pacientes con
trastornos afectivos con riesgo suicida agudo, ya que la res-
puesta suele ser rápida, mientras que con antidepresivos puede
requerirse de cuatro a seis semanas107. Otros destacan su
indicación en casos con índices de endogeneidad123. La
disponibilidad de este tratamiento es uno de los factores
propuestos para explicar la reducción del riesgo suicida
apreciada en recientes estudios de seguimiento de trastornos
afectivos124. Una revisión en pacientes con trastornos del
estado de ánimo concluye que la terapia electroconvulsiva tiene
un efecto beneficioso en la reducción de la mortalidad por
suicidio a corto plazo, pero no a largo plazo 125. Existen
evidencias a favor de la importancia que tendría en la pre-
vención del suicidio el hecho de mantener un tratamiento
antidepresivo continuado tras terapia electroconvulsiva en
pacientes con depresión severa126.
Existen datos prometedores sobre la eficacia de las terapias
de tipo cognitivo-conductual, aunque todavía sin resultados
concluyentes en la prevención de recaídas, y sin que haya
quedado claro qué tratamientos son los más eficaces. Las
técnicas de resolución de problemas parecen especialmente
adecuadas. La terapia interpersonal psicodi- námica breve
puede resultar eficaz en tentativas suicidas pero se necesitan
más estudios que lo demuestren87,122,127.
Hawton122 publica una revisión de la eficacia de los tra-
tamientos psicosociales y farmacológicos para prevenir la
repetición del suicidio. Tienen en cuenta los siguientes tipos de
intervención psicosocial: asistencia posterior estándar, terapia
de resolución de problemas, atención intensiva
J.L. Ayuso-Mateos et al
accesible tras el alta, provisión de una tarjeta de contacto de
emergencia, terapia conductual dialéctica, terapia conductual
hospitalaria, terapia hospitalaria orientada al insight,
continuidad de la atención (mismo terapeuta), cambio de la
atención (diferente terapeuta), admisión general versus alta, y
terapia a largo plazo versus terapia a corto plazo. Estos autores
concluyen que en la actualidad faltan evidencias que permitan
determinar cuáles son las más efectivas formas de tratamiento
de los pacientes con daño deliberadamente autoinflingido,
siendo necesarios estudios más amplios, si bien dos
intervenciones ofrecen resultados prometedores:
• La terapia de resolución de problemas: una terapia cog-
nitiva cuyo objetivo es enseñnar al paciente respuestas
alternativas eficaces para solucionar problemas.
• La provisión de una tarjeta de emergencia: una tarjeta de
contacto con la cual el paciente tiene acceso durante las 24
horas del día a asesoramiento urgente por un psiquiatra, o
al ingreso en un hospital.
La posvención o ayuda a los familiares de los pacientes que
se suicidan se debe realizar desde las fases tempranas del
duelo, para crear una relación terapéutica que permita a los
familiares su elaboración128. El trabajo psicoterapéutico con los
familiares puede incluir lo siguiente129:
1. Confrontar con la realidad la culpabilidad hacia uno mismo y
hacia los otros.
2. Ayudar a corregir las negaciones y las distorsiones.
3. Explorar las fantasías de los familiares respecto a cómo les
afectará la muerte en el futuro.
4. Trabajar el enfado y la rabia que este tipo de muerte
genera.
5. Confrontar el sentimiento de abandono con la realidad.
La OMS recomienda como tratamiento de elección el
desarrollo de grupos de apoyo con la asistencia de otras
personas que han pasado una situación similar130.
La intervención en crisis se puede definir como un proceso
de influencia activa en el funcionamiento psicológico durante un
período de desequilibrio, con la finalidad de aliviar el impacto
inmediato de un evento estresante, y ayudar a reactivar y
fortalecer las capacidades y los recursos sociales de las
personas afectadas131. En la crisis suicida el psiquiatra debe
distinguir entre cuatro tipos de paciente, independientemente
de que exista o no un diagnóstico psiquiátrico subyacente:
1. Pacientes que han sobrevivido a un intento de suicidio.
2. Pacientes cuyo motivo de consulta es ideación o impulsos
suicidas.
3. Pacientes que consultan por otras quejas, a veces somá-
ticas, pero que admiten tener ideación suicida a lo largo de
la entrevista.
4. Pacientes que a pesar de una conducta patológica poten-
cialmente suicida niegan tener intenciones suicidas.
Los principios básicos de la intervención en la crisis suicida
son los siguientes:
Recomendaciones preventivas y manejo del comportamiento suicida en España
1. Identificar el problema y establecer un primer contacto con
el paciente suicida.
2. Determinar el diagnóstico psiquiátrico o, al menos, realizar
una aproximación sindrómica.
3. Evaluar el riesgo suicida.
4. Establecer una alianza terapéutica.
5. Elección del tratamiento y del dispositivo de seguimiento
Decálogo de recomendaciones preventivas y
de manejo de la conducta suicida
1. El abordaje del fenómeno del suicidio es una prioridad en el
campo de la salud mental ya que el suicidio es la primera
causa de muerte por causas no naturales en Espanña. El
patrón demográfico del suicidio en nuestro medio se
caracteriza por un mayor número de suicidios
consumados en hombres y en mayores de 65 años.
España ha evolucionado en los últimos veinte anos de ser
un país con riesgo de suicidio bajo a riesgo moderado
(criterios OMS).
2. En concreto en población joven es importante el abordaje
del suicidio dado que es la tercera causa de muerte en
este grupo de edad (15-30 años) en España, tras los
accidentes de tráfico y los fallecimientos relacionados con
procesos oncológicos.
3. Los dos principales factores de riesgo de suicidio con-
sumado son el intento de suicidio —más prevalente en la
mujer— y la presencia de un trastorno psiquiátrico. Es
necesario establecer programas de atención, evaluación y
seguimiento en los pacientes que realizan un intento de
suicidio. Los casos atendidos e identificados en los
servicios de urgencias hospitalarios representan una
oportunidad para iniciar estos programas.
4. La prevención del suicidio debe incluir una adecuada
detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos
depresivos, la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el
consumo de tóxicos y los trastornos de la personalidad,
entre otros trastornos.
5. En nuestro entorno apenas se dispone de programas
específicos de prevención, protocolos de intervención ni
de registros acumulativos de casos, y, además, cuando
existen, es infrecuente su evaluación tanto interna como
externa. Es recomendable promover registros sectoriales
mediante convenios con los Institutos de Medicina Legal.
6. Es necesaria una mayor profundidad y sistemática a la hora
de evaluar la conducta suicida en la clínica, así como
registrar en la historia la evaluación del riesgo de suicidio.
7. El clínico deberá favorecer el control, la autoestima, la
capacidad de hacer frente a los problemas propios del
individuo y promover una mayor participación e inte-
gración en el entorno familiar y social.
8. Las estrategias más efectivas para prevenir suicidios
incluyen la prescripción de medicamentos antidepresivos
a pacientes que padecen depresión y el control del acceso
a las formas de cometer suicidio. La cloza- pina y el litio
han demostrado un efecto protector sobre el suicidio en la
esquizofrenia y el trastorno bipolar, respectivamente. En
cualquier caso, en los pacientes con trastornos mentales y
riesgo de suicidio debe
19
asegurarse una continuidad de cuidados y asistencia, así
como un tratamiento correcto que incluya la verificación
del cumplimiento farmacológico a dosis plenas.
9. Los programas dirigidos a médicos para mejorar su com-
petencia en la identificación de los trastornos mentales y
su manejo, así como la coordinación entre asistencia
primaria y especializada han demostrado ser eficaces
para disminuir las tasas de comportamientos suicidas.
10. En los últimos anos los programas educativos multinivel
que, además de a los médicos de asistencia primaria,
están dirigidos a población general y agentes sociales
(maestros, bomberos, fuerzas del orden...), han demos-
trado también ser efectivos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este
artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
La Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), la Sociedad
Espanola de Psiquiatría Biológica (SEPB) y los autores de esta
publicación agradecen a laboratorios Adamed el apoyo a esta
publicación a través de una subvención no condicionada.
Ningún empleado de Adamed participó en alguna de las
reuniones o teleconferencias en las que se prepararon estas
recomendaciones, ni ha revisado o hecho algún comentario o
sugerencia sobre el contenido de este manuscrito.
Anexo 1.
Miembros del Grupo RECOMS
Aguilar García-Iturrospe, Eduardo; Arango López, Celso;
Artamendi Larranaga, María; Blanco Garrote, José Antonio;
Blasco Fontecilla, Hilario; Bousono García, Manuel; Braqueais
Conesa, Dolores; Carballo Belloso, Juan José; Cer- villa
Ballesteros, Jorge; Costillas Pérez, Lucía; Díaz Marsá, Marina;
Díaz, Ana; Dueñas Herrero, Rosa M.a; España, Antonio; Ferrer
Gómez del Valle, Ernesto; Garcia Marco, Ramón; García-
Portilla González, M.a Paz; Guija Villa, Julio Antonio; Hernández
Alvarez, Matilde; Herran Gómez, Andrés; Huertas Sánchez,
David; Ibañez Cuadrado, Angela; Jiménez Treviño, Luis; López
Castroman, Jorge; Moreno Pardillo, Dolores; Navío Acosta,
Mercedes; Nieto Rodriguez, Evaristo; Palao Vidal, Diego;
Páramo Fernández, Mario; Parra Uribe, Isabel; Peleteiro, Sita;
Pereiro Gómez, César; Pozo Navarro, Pedro; Querejeta Ayerdi,
Imanol; Quesada Franco, Marta; Reneses
20
Prieto, Blanca; Roca Bennasar, Miquel; Ros Montalbán,
Salvador; Sáiz González, M.a Dolores; Serrano Vázquez,
Manuel; Tejedor Azpeitia, Carmen; Valle Fernández, Jesús.
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IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE LA DEPRESIÓN Y

SU TRATAMIENTO (I)
MISCONCEPTIONS ABOUT DEPRESSION AND ITS TREATMENT (I)

Jesús Sanz y María Paz García-Vera

Universidad Complutense de Madrid

Este trabajo y su segunda parte (Sanz y García-Vera, 2017} analizan la veracidad de diez ideas sobre la depresión y su tratamiento que se
defienden en medios de comunicación de amplia difusión en Internet o en algunas guías de práctica clínica y manuales de psi- copatología o
psiquiatría de prestigio. Estas ideas obstaculizan que los pacientes accedan a un tratamiento adecuado para su depre sión y favorecen la
medicalización del mismo en perjuicio de los tratamientos psicológicos. En este primer trabajo se contrastan cuatro ideas sobre la naturaleza de
la depresión con los resultados de la literatura científica. Una revisión de esta literatura indica que, contrariamente a esas ideas: a} la depresión
es considerada actualmente un trastorno mental, no una enfermedad mental; b} la existencia de una causa biológica es simplemente una
hipótesis más, no una realidad constatada empíricamente de manera inequívoca; c} los acontecimientos vitales negativos aumentan el riesgo de
depresión mientras que la extraversión y el optimismo lo disminuyen, y d} existen tasas de simulación de depresión pequeñas, pero nada
despreciables, en contextos clínicos tanto ordinarios como legales o forenses. Los resultados se discuten en el contexto de la fiabilidad de la
información sobre la salud en Internet.
Palabras clave: Depresión, Enfermedad mental, Modelo médico, Factores de riesgo, Conocimientos sobre salud, Internet.

This paper and its second part (Sanz & García-Vera, 2017} analyze the veracity of ten ideas about depression and its treatment that are defended
in media widely available on the Internet or in some prestigious clinical practice guidelines or manuals of psychopathology or psychiatry. These
ideas hinder patients' access to appropriate treatment for their depression and favor the medicalization of this treatment over the use of
psychotherapy. In this first paper, four ideas about the nature of depression are contrasted with the results of the scientific literature. A review of
this literature indicates that, contrary to these ideas: a} depression is considered a mental disorder, not a mental illness; b} the existence of a
biological cause is simply a hypothesis, not a reality proven empirically in an unequivocal manner; c} negative life events increase the risk of
depression whereas extraversion and optimism diminish it, and d} there are small but not insignificant rates of malingered depression in both
legal-forensic and ordinary clinical settings. The results of this review are discussed in the context of the reliability of the health information on the
Internet.
Key words: Depression, Mental illness, Medical model, Risk factors, Health literacy, Internet.

l 8 de septiembre de 2015, en la versión digital del diario
generalista español El Mundo (elmundo.es), aparecía un artículo
titulado "Ideas equivocadas sobre la depresión" que remitía a otro
con el mismo título de DMedi- cina (dmedicina.com), un portal de
Internet especializado en salud y editado por el mismo grupo de
comunicación multimedia que edita El Mundo (Redacción de
DMedicina, 2015). Actualmente, dicho portal se denomina
CuidatePlus (http://www.cuidateplus.com) y el 1
de octubre de 2016 volvió a publicar el mismo artículo (Redacción de
CuidatePlus, 2016). Lamentablemente, la mayoría de las ideas
equivocadas sobre la depresión que recogía el artículo no eran tales,
es decir, no estaban equivocadas teniendo en cuenta los conoci-
mientos científicos actuales; además, la información y la
Recibido: 7 agosto 2016 - Aceptado: 21 abril 2017
Correspondencia: Jesús Sanz. Facultad de Psicología. Universidad
Complutense de Madrid. Campus de Somosaguas. 28223 Pozuelo
de Alarcón. Madrid. España. E-mail: jsanz@psi.ucm.es
Este trabajo ha sido posible en parte gracias a una ayuda de inves-
tigación del Ministerio de Economía y Competitividad (PSI2014-
56531-P).
argumentación que se proporcionaba para rebatirlas estaban
plagadas de afirmaciones y datos erróneos.
El constatar que la información sobre salud en Internet está llena
de errores e imprecisiones y que la calidad de los sitios web con
información sanitaria es baja no es algo novedoso (p. ej., Conesa
Fuentes, Aguinaga Ontoso y Hernández Morante, 2011). Sin
embargo, los errores, las imprecisiones y la baja calidad empiezan a
ser preocupantes cuando la información se publica en el segundo
periódico digital más leído en España y en el tercero en español
más leído en el mundo (El País, 2015), ya que tales errores e
imprecisiones pueden llegar a millones de personas. Según
comScore, el medidor oficial de audiencias del mercado en España,
en septiembre de 2015, mes en el que se publicó el artículo arriba
mencionado, casi 13 millones de personas en España y más de 10
millones en el resto de mundo accedieron a elmundo.es a través de
ordenadores personales y de dispositivos móviles. Cuando además
entre esas afirmaciones se cuelan algunas (p. ej., "la psicoterapia
cura la depresión") que no solo no están equivocadas, sino que al
presentarlas como tales pueden tener consecuencias muy negativas
para las personas con depresión y, además, desprestigian una de
las principales actividades profesionales

169
 TABLA 1
IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE LA DEPRESIÓN

Artículos
Idea
Respuesta Respuesta según la
supuestamente correcta literatura científica
DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO I
Verdadera Falsa en parte
1. Cuando todo en la vida te va
bien, puedes deprimirte.
Falsa Falsa*
2. La depresión es una
enfermedad crónica que nunca
de los psicólogos y suponen una competencia desleal hacia ellos en
desaparece del todo.
sión") o algunas guías de práctica clínica o manuales de psico-
favor de otros profesionales de en
Verdadera la parte
salud, entonces esas afirmaciones
Falsa patología o psiquiatría (p. ej., "la psicoterapia no es eficaz en la
3. requieren
No hay personas que una
finjan respuesta
la contundente y fundamentada de la depresión grave, sino tan solo en la leve o moderada"), y tales ideas
depresión psicología.
para conseguir Si la además
baja algunas de esas afirmaciones o algunas de serán las que se contrastarán con los conocimientos científicos
laboral.
sus variantes (p. ej., "la psicoterapia es eficaz en la depresión leve o actuales.
4. Las
moderada,
personas
peroy tambiénVerdadera
optimistas
en la grave") Falsa son erróneamente En este primer trabajo se contrastarán las ideas que sobre la
consideradas como
extravertidas se deprimen tanto como "equivocadas" también por un gran número de naturaleza de la depresión defiende DMedicina (véase la tabla 1),
profesionales
las que no lo son. de la salud, incluyendo un buen número de mientras que en el segundo trabajo (Sanz y García-Vera, 2017) se
Nota. psicólogos, merece la pena que esas respuestas fundamentadas contrastarán las ideas relacionadas con el tratamiento de la
*Aunque la respuesta supuestamente correcta y la respaldada por la literatura científica
lleguen al mayor número de psicólogos y de otros profesionales de depresión que defienden tanto ese portal de Internet como algunas
coinciden, los argumentos y datos que se ofrecen para apoyar la primera (véase el texto) no
la salud.
coinciden con los que se obtienen de la literatura científica y perpetúan concepciones guías clínicas y manuales de psiquiatría y psico- patología de
erróneas sobreEse fue, yprecisamente,
la depresión su tratamiento. el objetivo del presente trabajo y de su prestigio y amplia difusión.
segunda parte (Sanz y García-Vera, 2017), para lo cual se re- Puesto que en esas ideas no se especifica el tipo de población al
visarán, a la luz de los datos que actualmente ofrece la literatura que se alude, se entenderá, como es habitual en psicopatolo- gía
científica, las ideas sobre la depresión y su tratamiento recogidas cuando no hay mención expresa a la edad, que todas ellas se
por la Redacción de DMedicina (2015) así como algunas variantes refieren a la depresión en adultos y, por tanto, todos los datos y
de las mismas que aparecen en algunas guías de práctica clínica o conclusiones de este trabajo y de su segunda parte tendrán que ver
manuales de psicopatología o psiquiatría de prestigio y amplia con esta población. No obstante, la falta de especificación sobre el
difusión (p. ej., American Psychiatric As- sociation, 2010; González tipo de población al que se refieren es ya una importante limitación
Pinto, López Peña y Zorrilla Martínez, 2009; Grupo de trabajo de la de las ideas defendidas por DMedicina y por esas guías clínicas y
guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto, manuales, ya que, por ejemplo, existen importantes diferencias en el
2014; Vallejo Ruiloba, 2005; Vallejo y Urretavizcaya, 2015). ámbito del tratamiento de la depresión entre los adultos y los niños y
Dado que el artículo de DMedicina presentaba afirmaciones (p. adolescentes. De hecho, si tales ideas están equivocadas en
ej., "la psicoterapia cura la depresión") que luego, en su mayoría, relación con la depresión en adultos, la mayoría lo están aún mucho
calificaba como falsas, y dado que tanto en este trabajo como en su más en relación con la depresión en niños y adolescentes. Así, por
segunda parte (Sanz y García-Vera, 2017) se va a argumentar que ejemplo, si la literatura científica actual indica, tal y como se verá en
lo que es falso es precisamente calificarlas como falsas, para evitar la segunda parte de este trabajo, que la psicoterapia es igual de
estas dobles negaciones que podrían llevar a confusión al lector, en eficaz que la medicación antidepresiva en la depresión adulta y que,
el presente trabajo y en su segunda parte se presentarán por tanto, es falsa la idea de que la psicoterapia es menos eficaz
directamente las ideas que defienden DMedicina (p. ej., "la que la medicación antidepresiva en la depresión adulta, esa misma
psicoterapia no cura la depre- literatura también indica que la psicoterapia es el único tratamiento
que hasta ahora se ha mostrado eficaz para la depresión en niños o
adolescentes y que en este tipo de población no está totalmente
demostrada la eficacia de ningún tratamiento farmacológico (García-
Vera y Sanz, 2016).

IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE LA DEPRESIÓN

Cuando todo en la vida te va bien, puedes deprimirte
Los argumentos que esgrime DMedicina para defender la idea de
que una persona puede sufrir una depresión a pesar de que todo en
la vida le vaya bien son los siguientes:
Las causas de la depresión (la razón por la que aparece la
enfermedad) no deben confundirse con los desen-
cadenantes (los factores que revelan que se está enfermo).
Una persona puede estar «gestando» una depresión y
tratar de justificar los síntomas (por ejemplo, el exceso de
trabajo justificaría la apatía y el agotamiento). Sin embargo,
ante un hecho vital como la muerte de un familiar o la
pérdida del trabajo, la enfermedad irrumpe. No todos los
que sufren estos factores desencadenantes se deprimen,
sin embargo, un porcentaje muy grande de personas que
no viven circunstancias personales adversas sí lo hacen.
(Redacción de DMedicina, 2015, párr. 7)

170
JESÚS SANZ Y MARÍA PAZ GARCÍA-VERA
La Redacción de DMedicina tiene razón en afirmar que cuando
todo en la vida le va bien a una persona, cabe la posibilidad de que
aun así esta persona pueda deprimirse. Sin embargo, su
argumentación es parcialmente errónea, ya que sugiere que la
relación entre estresores y depresión es más débil de lo que
realmente es, y, además, remite a la idea de que la depresión es
una enfermedad y, por tanto, dependiente de una supuesta
alteración biológica e independiente de las circunstancias vitales. De
hecho, es falso que un porcentaje muy grande de personas que no
sufren estresores se depriman. La presencia de estresores previos
en las personas que sufren depresión es más bien la norma, más
que la excepción. En una revisión de la literatura científica al
respecto, se concluía de manera rotunda que "los estresores son
2,5 veces más probables en pacientes depresivos en comparación
con controles, y en muestras comunitarias, el 80% de los casos
depresivos fueron precedidos por acontecimientos vitales
importantes (...) las pruebas científicas recientes basadas en
métodos sólidos de evaluación del estrés y en diseños novedosos
sugieren inequívocamente que la mayoría de los episodios de
depresión mayor están precedidos por acontecimientos vitales
estresantes (aunque la mayoría de las personas no llegarán a
deprimirse incluso si experimentan un acontecimiento vital
negativo)" (Hammen, 2005, p. 294-295).
En conclusión, dado que la existencia de acontecimientos vitales
negativos aumenta el riesgo de depresión, habría que considerar
que la idea de que cuando todo en la vida le va bien a una persona,
esta puede deprimirse, es FALSA EN PARTE, ya que en esas
condiciones es menos probable sufrir una depresión.
Pero, más allá de los argumentos y datos erróneos sobre la
relación entre estresores y depresión, lo que subyace tras la ar-
gumentación de la Redacción de DMedicina es la hipótesis, no
demostrada aún, de que la depresión es una enfermedad, es decir,
está causada por algún tipo de alteración estructural o funcional del
organismo y, por lo tanto, solo puede tratarse con fármacos y, por
ende, solo la pueden tratar los médicos. Esta hipótesis es
compartida por muchos profesionales de la salud y no hay nada
censurable al respecto. Sin embargo, sí que es preocupante cuando
no solo los medios de comunicación sino también algunas guías de
práctica clínica, manuales de psiquiatría o psicopatología o artículos
científicos o profesionales parecen olvidar su naturaleza hipotética y
consideran, sin lugar a dudas, que la depresión es una enfermedad,
no un constructo o concepto que los investigadores y los
profesionales de la salud mental utilizan para entender una realidad
muy compleja. El constructo de depresión sirve para entender las
conductas relacionadas con la tristeza, la falta de interés, los
problemas de sueño, la falta de apetito, las ideas sobre la muerte,
etc., que están asociadas a niveles muy elevados de malestar,
disfuncionalidad, limitación o incapacidad. Actualmente, no se sabe
a ciencia cierta las causas de estas conductas y, precisamente por
esa razón, tales conductas se engloban bajo el término más
genérico de "trastorno mental", para así subrayar que, aceptando su
multicausalidad biopsicosocial,
Artículos
puedan tener como causas fundamentales tanto factores psico-
lógicos o socioculturales como biológicos (García-Vera y Sanz,
2016).
El hecho de que los fármacos antidepresivos sean eficaces para
tratar la depresión en adultos, al menos para los trastornos
depresivos graves (Fournier et al., 2010), y el hecho de que
parezcan ejercer su acción aumentando los niveles cerebrales de
serotonina, noradrenalina o dopamina han dado lugar al desarrollo
de varias hipótesis etiológicas sobre los trastornos depresivos que
suponen que estos serían el resultado de un déficit central de esos
neurotransmisores monoaminas (hipótesis noradrenérgica,
serotoninérgica y dopaminérgica, respectivamente) y que en su
conjunto se denominan hipótesis de las monoaminas (Vallejo y
Urretavizcaya, 2015). Esta reducción en los niveles de monoaminas
en el sistema nervioso central sería a su vez el resultado de algún
tipo de disfunción en los procesos de síntesis, almacenamiento o
liberación de esos neurotransmisores, o de anormalidades en los
receptores presinápticos o postsinápticos.
Sin embargo los argumentos y los datos que apoyan la hipótesis
de las monoaminas son problemáticos (Deacon, 2013; Delgado,
2000; France, Lysaker y Ro-binson, 2007). En primer lugar, la
respuesta a los antidepresivos no es en sí misma una prueba sólida
de que un déficit en los neurotransmisores mono- aminas sea la
causa de la depresión. Como bien señalaban los psiquiatras
Delgado y Moreno (2000, p. 5): "algunos han argumentado que la
depresión puede deberse a una deficiencia de NE [norepinefrina o
noradrenalina] o de 5-HT [serotonina] ya que un aumento en la
neurotransmisión noradrenérgica o serotoninérgica mejora los
síntomas de la depresión. Sin embargo, esto es como decir que
puesto que una erupción en el brazo mejora con el uso de una
crema con esteroides, la erupción debe deberse a una deficiencia
de esteroides".
En segundo lugar, los resultados de los estudios que han eva-
luado los niveles de monoaminas en personas deprimidas y los han
comparado con los de las personas normales no han encontrado
consistentemente niveles más bajos en las primeras, tal y como
esperaría la hipótesis de la deficiencia de monoami- nas. Mientras
que algunos estudios han encontrado que efectivamente algunos
grupos de pacientes con depresión (p. ej., los que sufren depresión
con síntomas melancólicos) tienen menores niveles de serotonina o
noradrenalina que las personas no deprimidas, otros en cambio han
encontrado niveles similares en los pacientes con trastornos
depresivos y en las personas no deprimidas (Delgado, 2000;
Delgado y Moreno, 2000; Gje- rris, 1988). Recientemente, sin
embargo, en un metaanálisis que ha comparado los niveles de los
transportadores de la se- rotonina en pacientes con depresión y en
personas sanas (Kambeitz y Howes, 2015), se ha encontrado, a
partir de los resultados de los estudios en vivo con neuroimagen,
niveles reducidos de transportadores de la serotonina en diferentes
áreas del cerebro (p. ej., cuerpo estriado, amígdala y tronco
cerebral), aunque no en el hipotálamo o en el tálamo. Teniendo en
cuenta los resultados de los estudios post mortem, en ese mismo
metaanálisis, sin embargo, tampoco se han encontrado
171
Artículos
niveles diferentes de los trasportadores de la serotonina ni en el
tronco cerebral, ni el córtex frontal ni en el hipocampo.
En tercer lugar, los resultados de los estudios de disminución de
las monoaminas también son inconsistentes. En estos estudios se
disminuye transitoriamente los niveles de monoaminas en el sistema
nervioso central a través de restricciones en la dieta o de la
administración de una sustancia, y, posteriormente, cuando tales
niveles se han recuperado, se miden los efectos en el estado de
ánimo de esos cambios (Delgado, 2000). La hipótesis de las
monoaminas predeciría que la reducción de los niveles de
serotonina, noradrenalina o dopamina produciría en las personas
una disminución en su estado de ánimo. Ruhé, Mason y Schene
(2007) revisaron metaanalíticamente los estudios al respecto y
encontraron una disminución del estado de ánimo en personas
sanas con una historia de trastorno depresivo mayor y en pacientes
no medicados con trastorno depresivo mayor en remisión, pero no
en personas sanas sin historia de depresión.
En resumen, pues, los resultados de los estudios que han puesto
a prueba las predicciones de la hipótesis de las monoa- minas,
aunque sugerentes, son inconsistentes y, en todo caso, indican
alteraciones en los niveles de las monoaminas en algunos grupos
de personas con depresión o con factores de riesgo para la
depresión, pero no en otras. En consecuencia, pues, tales estudios
indican que la deficiencia de las monoaminas por sí misma no es
una explicación suficiente de las causas de la depresión y que el
papel de los sistemas de neurotransmisión de serotonina,
noradrenalina y dopamina en el origen y mantenimiento de la
depresión es más complejo de lo que se pensaba inicialmente. De
hecho, a pesar del número tan elevado de posibles anomalías
biológicas que se han estudiado como potenciales marcadores
biológicos para el diagnóstico de la depresión (más de 25 según
Vallejo y Urretavizcaya, 2015), incluyendo diversas medidas de la
actividad de las monoami- nas, no existe actualmente ningún test
biológico con suficiente sensibilidad y especificidad para
diagnosticar los trastornos depresivos y, en consecuencia, ni el
DSM-IV-TR (American Psy- chiatric Association, 2000) ni el DSM-5
(American Psychiatric Association, 2013) ni la CIE-10 (World Health
Organization, 1992) incluyen tales marcadores biológicos entre los
criterios diagnósticos de esos trastornos.
En conclusión, el concepto de enfermedad implica la existencia de
una alteración estructural o funcional del organismo que es la causa
de un determinado problema de salud, pero estas causas biológicas
todavía no se han encontrado para la depresión. Por esta razón el
DSM-IV-TR, el DSM-5 y la CIE-10 se refieren a la depresión con el
término de "trastorno" (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno
distímico, trastorno depresivo persistente, trastorno depresivo
recurrente, etc.), no con el de "enfermedad", ya que el concepto de
trastorno mental está abierto a la posibilidad de que los
comportamientos problemáticos de una persona sean debidos a una
alteración biológica, pero también a una disfunción comportamental
o psicológica y, por tanto, a que puedan definirse más propiamente
como un patrón comportamental o psicológico de significación
clínica
172
DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO I
debido fundamentalmente a causas psicológicas o sociocultu- rales
(García-Vera y Sanz, 2016). Por supuesto, afirmar que no existen
pruebas sólidas que indiquen la existencia de causas biológicas
claras para los trastornos depresivos no invalida que se propongan
e investiguen, como se está haciendo con profusión, hipótesis sobre
sus causas biológicas así como potenciales marcadores biológicos
de las mismas. Lo que quiere decir simplemente esa afirmación es
que, aceptando la multi- causalidad biopsicosocial de los trastornos
depresivos, la cuestión de las causas fundamentales de estos
trastornos no está resuelta y está abierta a muchas hipótesis y de
muy diversos tipos (biológicas, psicológicas, socioculturales). En
definitiva, actualmente que la depresión sea una enfermedad es
simplemente una hipótesis y una hipótesis que, en todo caso, solo
abarcaría a algunos tipos de trastornos depresivos. De hecho,
incluso el hecho de cuáles serían en concreto esos tipos de
trastornos depresivos que son enfermedades también está abierto a
discusión. Por esa razón, ni el DSM-IV-TR, ni el DSM- 5 ni la CIE-10
distinguen entre diferentes tipos de trastornos depresivos en función
de sus causas, más allá de constatar que puede haber trastornos
depresivos debidos a una enfermedad médica o inducidos por el
consumo de alguna sustancia (p. ej., ninguna de esas
clasificaciones distingue entre un tipo de trastorno depresivo mayor
endógeno o debido a causas biológicas y un tipo de trastorno
depresivo mayor neurótico, reactivo o debido a causas
psicosociales).
La depresión es una enfermedad crónica que nunca desparece del
todo
Según DMedicina, el contenido de esta afirmación es FALSO, ya
que:
Las enfermedades crónicas acompañan al paciente desde
el momento en que se contraen hasta el final de su vida.
Con los actuales tratamientos farmacológicos, los
especialistas pueden eliminar todos los síntomas de la
depresión en casi un 90 por ciento de los casos. Si está
bien tratada, la depresión remite, aunque sí es cierto que
los síntomas pueden volver a aparecer en otras ocasiones.
(Redacción de DMedicina, 2015, párr. 9)
La Redacción de DMedicina está en lo cierto en afirmar que es
FALSO que la depresión nunca pueda desaparecer del todo, pero,
una vez más, su argumentación para justificar su respuesta está
plagada de errores. Como ya se comentó en el apartado anterior,
actualmente la depresión no puede considerarse una enfermedad,
sino que debe considerarse un trastorno mental. Por otro lado, no es
cierto que la tasa de eficacia de los fármacos sea del 90%. Ojalá
fuese así. Utilizando como criterio de eficacia una reducción en el
postratamiento de al menos un 50% de los síntomas presentes en el
pretratamiento y medidos por la Escala de Valoración de la
Depresión de Ha- milton (HRSD) o una puntuación postratamiento
en dicha escala que oscile entre 6 y 12, en la revisión metaanalítica
de Steffens, Krishnan y Helms (1997) se encontraron unas tasas de
respuesta de 48% y 48,6% para, respectivamente, los inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y
JESÚS SANZ Y MARÍA PAZ GARCÍA-VERA
los antidepresivos tricíclicos, resultados que coinciden con los de
revisiones metaanalíticas más recientes. Por ejemplo, utilizando
como criterio de eficacia en el postratamiento una reducción en la
puntuación de la HRSD de al menos un 50%, Magni et al. (2013)
encontraron una tasa de respuesta de 52,9% para la fluoxetina, el
primero de los ISRS introducidos en el mercado y que al poco se
convirtió en el antidepresivo más prescrito en muchos países bajo el
nombre comercial de Prozac, y una tasa de respuesta de 53,7%
para el resto de antidepresivos. Leucht, Huhn y Leucht (2012)
encontraron una tasa de respuesta de 56,6% para la amitriptilina, un
antidepresivo tricíclico en uso desde 1961 y todavía entre los más
populares en algunos países de Europa. Omori et al. (2010)
encontraron una tasa de respuestas de 52,5% para la fluvoxamina,
uno de los ISRS más antiguos y también de los más prescritos en
muchos países, y de 52,8% para el resto de antidepresivos. A partir
de los datos presentados por Cipriani, Santilli et al. (2009; figura 3),
se puede calcular una tasa de respuestas de 62% para el
escitalopram, uno de los últimos ISRS introducidos en el mercado, y
de 57,7% para el resto de ISRS. Finalmente, a partir de los datos de
Cipriani et al. (2010; figuras 3 y 10), se pueden calcular tasas de
respuesta de 53,7% y 64,7% para la sertralina, otro de los últimos
ISRS introducidos en el mercado, de 53,4% para los antidepresivos
tricíclicos y de 59,6% para el resto de ISRS. En resumen, pues, las
tasas de eficacia de los fármacos antidepresivos en el pos-
tratamiento oscilan entre 50% y 60%, e incluso para aquellos
fármacos que los expertos consideran hoy en día los más eficaces
-escitalopram y sertralina (Cipriani, Furukawa et al., 2009)-, no
pasarían de 65%. En este sentido, en un reciente metaanálisis de
Johnsen y Friborg (2015) sobre los resultados de 43 estudios, se
demostraba que, al finalizar la terapia cog- nitivo-conductual, el 57%
de los pacientes podría considerarse recuperados de su depresión.
Por lo tanto, la eficacia de la psicoterapia, al menos la de los
tratamientos que cuentan con un aval empírico sólido al respecto
como, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual, no es diferente
de la de la medicación antidepresiva (Sanz y García-Vera, 2017).
No hay personas que finjan la depresión para conseguir la baja
laboral
La idea de que, salvo excepciones, no hay personas que finjan la
depresión para conseguir la baja laboral es defendida por
DMedicina sobre la base del argumento de que, "aunque en algunos
casos anecdóticos se pueda engañar al médico, lo normal es que
resulte muy difícil simular una depresión" (Redacción de DMedicina,
2015, párr. 15).
La afirmación, tal y como está formulada, es decir, con ese nivel
de generalidad, es FALSA, ya que, con todas las limitaciones y
cautelas que tiene la investigación sobre la prevalencia de la
simulación (Santamaría Fernández, 2014), no hay duda de que, al
menos en el campo médico-legal, existen algunas personas en un
número nada despreciable que simulan depresión. Por ejemplo,
Mittenberg, Patton, Canyock y Condit (2002) estimaron, a partir de
un estudio realizado en EE. UU.
Artículos
con 131 neuropsicólogos, que las tasas de simulación de en-
fermedades, trastornos mentales y problemas de salud podían
oscilar entre un 8% en las consultas de medicina general o psi-
quiatría hasta un 30% en contextos de solicitud de discapacidad o
indemnización laboral, y entre los casos de simulación en contextos
de litigación o indemnización, casi un 15% fingían un trastorno
depresivo. En la misma dirección, un estudio realizado en España
con 161 médicos, la mayoría de mutuas encargadas de tramitar
bajas laborales, indicaba que su percepción es que el 50% de los
pacientes que acuden por bajas por depresión podían estar
simulando (Santamaría, Capilla Ramírez y González Ordi, 2013).
Sin embargo, si lo que se quiere decir con la afirmación que titula
este epígrafe es que la inmensa mayoría de las personas que
acuden a las consultas de atención primaria, psiquiatría o psicología
quejándose de depresión no están simulando dicho trastorno, la
tasa de simulación del 8% proporcionada por Mit- tenberg et al.
(2002) para ese contexto justificaría adecuadamente dicha
consideración.
Respecto a la argumentación de que no se puede engañar a los
médicos, salvo en casos muy raros, y de que resulta muy difícil
simular una depresión, es importante señalar que, aunque no existe
mucha investigación al respecto, y menos aún específica sobre la
simulación de depresión, los estudios sí parecen indicar la
existencia de un sesgo entre los clínicos a creer que la simulación
resulta evidente a un profesional bien entrenado, cuando, de hecho,
los datos indican que "el «ojo clínico» es poco preciso en la correcta
determinación de la simulación, pudiendo dar lugar a un elevado
número tanto de falsos positivos como de falsos negativos" y,
además, "la confianza del profesional en su «ojo clínico» tampoco
ha resultado ser un buen predictor de su capacidad de acierto"
(González Ordi, Santamaría-Fernández y Capilla Ramírez, 2013, p.
10; véase también Santamaría Fernández, 2014).
En conclusión, dadas las nada despreciables tasas de simulación
en contextos clínicos tanto ordinarios como legales o forenses y
dada la falibilidad del juicio clínico, habría que considerar que la idea
de que no hay personas que fingen la depresión para conseguir la
baja laboral es FALSA.
Las personas optimistas y extravertidas se deprimen tanto como las
que no lo son
El artículo de DMedicina defiende que las personas optimistas y
extravertidas se deprimen tanto o incluso más que las que no lo son
afirmando que "precisamente el perfil de personalidad más
extravertido y eufórico es el que tiene una mayor carga de
afectividad y por tanto, más riesgo de sufrir una depresión"
(Redacción de DMedicina, 2015, párr. 17).
Es verdad que las personas optimistas y extravertidas también se
pueden deprimir, pero la literatura científica señala de manera
inequívoca que su riesgo es menor al de las personas pesimistas e
introvertidas o al de las personas con otros rasgos de personalidad
y, por lo tanto, la idea de que las personas optimistas y extravertidas
se deprimen tanto o más que las personas que no lo son es FALSA
y la argumentación que ofrece
173
Artículos
DMedicina para defender esa idea es de nuevo incorrecta. Por
ejemplo, en su metaanálisis, Kotov, Gamez, Schmidt y Watson
(2010) demostraron que, en comparación con los grupos de control
(p. ej., grupos de personas representativos de la población general),
los pacientes con depresión unipolar y distimia mostraban niveles
significativamente más bajos de extraversión, con diferencias
grandes en términos de tamaño del efecto (d de Cohen = -0,92 para
la depresión unipolar y d de Cohen = -1,47 para la distimia),
mientras que los pacientes con trastorno depresivo mayor también
mostraban niveles más bajos de extraversión, aunque la diferencia
era tan solo moderada (d = -0,62) y no llegaba a ser
estadísticamente significativa. Por el contrario, todos los grupos de
pacientes con depresión unipolar, distimia y trastorno depresivo
mayor mostraban niveles significativamente más altos de
neuroticismo, con diferencias todas ellas grandes en comparación a
los grupos de control (entre d = 1,33 para la depresión mayor y d =
1,93 para la distimia).
Respecto al optimismo, un metaanálisis sobre su principal medida
como rasgo de personalidad, el Test de Orientación Vital, encontró
una relación negativa, significativa y casi grande (r = -0,46) entre el
optimismo y la depresión medida por el Inventario de Depresión de
Beck (Andersson, 1996). En la misma dirección, diversos estudios
han encontrado que el optimismo es un factor de protección para la
aparición futura de síntomas depresivos (Giltay, Zitman y Kromhout,
2006; Vickers y Vogel- tanz, 2000). Además, en un estudio con
parejas de gemelas monocigóticas en las cuales una de ellas había
sufrido en algún momento de su vida un trastorno depresivo mayor,
mientras que la otra no, se encontró que, tras controlar un buen
número de posibles terceras variables, la existencia de un nivel bajo
de optimismo era una las características que mejor distinguía a las
gemelas con trastorno depresivo mayor de las gemelas sin trastorno
(Kendler y Gardner, 2001).
En resumen, la literatura científica demuestra que la extraversión
y el optimismo son dos factores de personalidad relacionados
negativamente con la depresión y, por lo tanto, la idea de que las
personas optimistas y extravertidas se deprimen igual o más que las
personas que no son optimistas ni extravertidas es FALSA, ya que
las personas optimistas y extravertidas tienen menos riesgo de sufrir
una depresión.
CONCLUSIONES
El objetivo de este trabajo y de su segunda parte (Sanz y García-
Vera, 2017) era analizar, a la luz de la literatura científica actual, la
veracidad de diez ideas sobre la depresión y su tratamiento que son
defendidas en medios de comunicación de amplia difusión en
Internet o incluso en algunas guías de práctica clínica o manuales
de psicopatología o psiquiatría de prestigio. De las cuatro ideas
sobre la naturaleza de la depresión analizadas en el presente
trabajo, tres son consideradas por esos medios como verdaderas o
verdaderas en parte y la restante como falsa, pero, sin embargo,
según la literatura científica actual, las tres ideas verdaderas o
verdaderas en parte son realmente falsas o falsas en parte, y la
restante era efectiva
174
DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO I
mente falsa, pero por razones distintas a las que se argumentaban
en los medios (véase la tabla 1). En resumen, contrariamente a las
ideas que defienden esos medios: a) la depresión es considerada
un trastorno mental, no una enfermedad mental; b) la existencia de
una causa biológica es simplemente una hipótesis más, no una
realidad constatada empíricamente de una manera inequívoca; c)
los acontecimientos vitales negativos aumentan el riesgo de
depresión mientras que la extraversión y el optimismo lo
disminuyen, y d) existen tasas de simulación de depresión
pequeñas, pero nada despreciables, en contextos clínicos tanto
ordinarios como legales o forenses.
El problema con estas divergencias entre lo que la literatura
científica dice sobre la depresión y lo que sobre ella dicen las ideas
y argumentos de algunos medios de comunicación es que estos
presentan a la depresión como una enfermedad, cuando esta
conceptualización es hoy en día tan solo una hipótesis. Al hacerlo
así, esos medios favorecen sin fundamento científico la
medicalización del tratamiento de los trastornos depresivos en
perjuicio de la aplicación de la psicoterapia, incluso cuando esta, o
al menos la terapia cognitivo-conductual, tiene un perfil de eficacia
mejor que el de la medicación antidepresiva, tal y como se
demuestra en la segunda parte de este trabajo (Sanz y García-Vera,
2017). De hecho, varios estudios han demostrado que una
explicación de la depresión en términos de enfermedad como, por
ejemplo, en términos de la existencia de un desequilibrio
neuroquímico, favorece el que las personas sean más pesimistas
sobre su posible recuperación y sobre la eficacia de los tratamientos
no biológicos (Deacon y Baird, 2009).
Por otro lado, el presente trabajo y su segunda parte constatan de
nuevo que no toda la información sobre la salud que se encuentra
en Internet es fiable, incluso aunque proceda de un sitio
especializado en información sanitaria (Conesa Fuentes et al., 2011;
véase, sin embargo, Mayer, Leis y Sanz, 2009, para una valoración
más positiva de la calidad en algunos ámbitos sanitarios concretos).
De hecho, DMedicina y su actual versión, Cuida- tePlus, son
portales de salud que subscriben los principios del código de
conducta de Health on Net (HON; http://www.hon.ch).
HON es una ONG fundada en 1995 y acreditada por el Consejo
Económico y Social de las Naciones Unidas. Su código de
conducta, HONcode, ofrece un estándar consensuado para proteger
a los ciudadanos de la información errónea sobre la salud y es el
sello de calidad más extendido internacionalmente (Mayer et al.,
2009). Este código de conducta supuestamente garantiza la
autoridad de los contenidos (es decir, las noticias y consejos
publicados en el portal son facilitados por profesionales médicos) y
su justificabilidad (es decir, los tratamientos, productos o servicios
mencionados en el portal están respaldados por información
científica contrastada y referencia- da). Esto es más preocupante
puesto que remite, en última instancia, a la fiabilidad de esos
profesionales médicos y de esa información científica (p. ej., guías
de práctica clínica, manuales de psiquiatría o psicopatología), los
cuales, en algunos casos y tal como se verá en la segunda parte de
este trabajo, también perpetúan ideas que no se corresponden con
los conocimientos actuales sobre la depresión y su tratamiento.
JESÚS SANZ Y MARÍA PAZ GARCÍA-VERA
No obstante, y a pesar de estas limitaciones, no se pretende con
este trabajo y su segunda parte recomendar que no se consulte en
Internet información sobre la salud mental, pero sí que se haga de
forma crítica. Para ello, algunos consejos, en forma de pregunta,
basados en los que ofrecía el Instituto Nacional de Envejecimiento
de los EE. UU. (National Institute of Aging, 2014), pueden ser de
gran ayuda tanto para los pacientes como para los profesionales de
la salud:
4 ¿Puede comprobar fácilmente quién patrocina el sitio web?
4 ¿Es el patrocinador del sitio web una institución oficial (p. ej., un
ministerio o consejería de sanidad), un colegio profesional, una
facultad de medicina o psicología, o está relacionado con una de
esas entidades?
4 ¿Puede distinguir la misión o el objetivo del patrocinador del sitio
web?
4 ¿Puede identificar quién trabaja para el patrocinador y quién es el
autor de la información presentada en el sitio web? ¿Se incluye
información para contactar con ellos? ¿Quién revisa la
información? ¿Existe un consejo editorial que revisa la in-
formación incluida en el sitio web?
4 ¿Puede determinar cuándo fue escrita la información?
4 ¿Se hacen afirmaciones que son demasiado buenas para ser
ciertas? ¿Promete curas rápidas y milagrosas? ¿Esas curaciones
se extienden a todo tipo de trastornos y enfermedades?
Es más, los autores confían que al publicar este trabajo y su
segunda parte en una revista con acceso abierto en Internet y
patrocinada por el Consejo General de la Psicología, las respuestas
correctas, dentro de los límites del conocimiento científico vigente, a
las ideas que se presentan en las tablas 1 de este artículo y de su
segunda parte puedan llegar tanto a los pacientes como a los
profesionales de la salud, y, así mismo, puedan servir de
contrapunto fiable a las ideas verdaderamente equivocadas que
sobre la depresión y su tratamiento prolife- ran en Internet.
CONFLICTO DE INTERESES
No existe conflicto de intereses
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IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE LA DEPRESIÓN Y

SU TRATAMIENTO (II)
MISCONCEPTIONS ABOUT DEPRESSION AND ITS TREATMENT (II)

Jesús Sanz y María Paz García-Vera

Universidad Complutense de Madrid

Este trabajo y su primera parte (Sanz y García-Vera, 2017} analizan la veracidad de diez ideas sobre la depresión y su tratamiento que se
defienden en medios de comunicación de amplia difusión en Internet o en algunas guías de práctica clínica y manuales de psi- copatología o
psiquiatría de prestigio. Estas ideas obstaculizan que los pacientes accedan a un tratamiento adecuado para su depre sión y favorecen la
medicalización del mismo en detrimento de los tratamientos psicológicos. En este segundo trabajo se contrastan seis ideas sobre el tratamiento
de la depresión con los resultados de la literatura científica. Una revisión de esta literatura indica que, contrariamente a esas ideas, la
psicoterapia cura la depresión y, al menos en el caso de la terapia cognitivo-conductual, es eficaz tanto en la depresión leve o moderada como
en la grave, es igual de eficaz que la medicación antidepresiva, previene mejor que esta las recaídas y recurrencias, y suele ser un tratamiento
de corta duración. Los resultados de esta revisión se discuten en el contexto de la necesidad y de las dificultades para transmitir información
sobre la salud basada en los conocimientos científicos vigentes. Palabras clave: Depresión, Psicoterapia, Medicación antidepresiva, Eficacia,
Conocimientos sobre salud.

This paper and its first part (Sanz & García-Vera, 2017} analyze the veracity of ten ideas about depression and its treatment that are defended in
media widely available on the Internet or in some prestigious clinical practice guidelines or manuals of psychopathology or psychiatry. These
ideas hinder patients' access to appropriate treatment for their depression and favor the medicalization of this treatment over the use of
psychological therapies. In this second paper, six ideas about the treatment of depression are contrasted with the results of the scientific
literature. A review of this literature indicates that, contrary to these ideas, psychotherapy cures depression and, at least in the case of cognitive-
behavioral therapy, is efficacious in both mild-to-moderate and severe depression, is equally as efficacious as antidepressant medication,
prevents relapse and recurrences better than antidepressant medication, and is usually a short-term treatment. The results of this review are
discussed in the context of the need for and difficulties in transmitting health information based on existing scientific knowledge.
Key words: Depression, Psychotherapy, Antidepressant medication, Efficacy, Health literacy.

l objetivo de este trabajo y su primera parte (Sanz y García-
Vera, 2017) era contrastar con los conocimientos científicos actuales
algunas ideas equivocadas sobre la depresión y su tratamiento que
obstaculizan que los pacientes accedan a un tratamiento adecuado
para su depresión, que favorecen la medicalización del mismo en
detrimento de los tratamientos psicológicos y que son defendidas por
medios de comunicación de amplia difusión en Internet como, por
ejemplo, el portal de Internet DMedicina asociado al diario El Mundo,
o por algunas guías de práctica clínica o manuales de psicopatología
o psiquiatría de prestigio y amplia difusión (p. ej., American
Psychiatric Association, 2010; González Pinto, López Peña y Zorrilla
Martínez, 2009; Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre
el manejo de la depresión en el adulto [Grupo de trabajo], 2014;
Valle-
Recibido: 7 agosto 2016 - Aceptado: 21 abril 2017
Correspondencia: Jesús Sanz. Facultad de Psicología. Universidad
Complutense de Madrid. Campus de Somosaguas. 28223 Pozuelo
de Alarcón. Madrid. España. E-mail: jsanz@psi.ucm.es
Este trabajo ha sido posible en parte gracias a una ayuda de inves-
tigación del Ministerio de Economía y Competitividad (PSI2014-
56531-P).
jo Ruiloba, 2005; Vallejo y Urretavizcaya, 2015). Para ello, en la
primera parte de este trabajo se revisaron, a la luz de los datos que
actualmente ofrece la literatura científica, cuatro de esas ideas
relacionadas con la naturaleza de la depresión. En esta segunda
parte, se hará lo mismo con seis de esas ideas que versan sobre el
tratamiento de la depresión. Estas últimas se recogen en la tabla 1,
así como las respuestas a las mismas que, como se mostrará más
adelante, se corresponden con la literatura científica actual.
IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN
La psicoterapia no cura la depresión
Para DMedicina la psicoterapia no cura la depresión y sus
argumentos para justificar esa afirmación son que:
No hay ningún estudio que demuestre que las técnicas
psicológicas erradican una depresión mayor. Sin embargo,
son muy útiles en las personas que sufren ciertos síntomas
depresivos, como los trastornos de adaptación (efectos de
alguna circunstancia personal adversa). En los casos de
depresión mayor lo único que se ha demostrado eficaz es
el tratamiento farmacológico. (Redacción de DMedicina,
2015, párr. 13)

177
 TABLA 1
IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN

Artículos
Idea
Respuesta Respuesta según la
supuestamente correcta literatura científica
DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO II
Verdadera Falsa
1. La psicoterapia no cura la
depresión.
Verdadera Falsa

2. La psicoterapia es menos eficaz

Sin embargo,
que la medicación contrariamente
antidepresiva. a lo argumentado por DMedicina, es hen, 1988), por lo que las diferencias en beneficios terapéuticos que
falso que no haya estudios que demuestren
Verdadera Falsa
que las terapias antes se mencionaban entre la TCC y la condición de lista de
psicológicas
3. La psicoterapia no es eficazson
en la eficaces para la depresión mayor. Por ejemplo, en espera, la intervención habitual o el placebo (entre g = 0,51 y g =
el metaanálisis
depresión grave, sino tan solode Cuijpers, Berking et al. (2013) sobre la eficacia de 0,83) pueden considerarse entre moderadas y grandes según los
en la leve o moderada.
la terapia cognitivo-conductual (TCC) en la depresión en adultos, se estándares del tamaño del efecto.
analizaron los resultados Verdadera de 115 estudios, de Falsa
los cuales 50 se En la misma dirección que el estudio de Cuijpers, Berking et al.
4. La psicoterapia previene peor las
habían realizado
recaídas y recurrencias que la
con pacientes con un trastorno depresivo mayor (2013), en un reciente metaanálisis de Johnsen y Friborg (2015) se
diagnosticado
medicación antidepresiva. y 29 con pacientes con un trastorno del estado de demostraba, a partir de los resultados de 43 estudios, que, al
ánimo diagnosticado. Los resultados de Falsa
Verdadera este metaanáli- sis
en parte finalizar la TCC, el 57% de los pacientes podría considerarse re-
mostraron
5. El tratamiento claramente
de la depresión es que la TCC era significativamente más eficaz cuperados de su depresión, definida dicha recuperación como una
largo. que la condición de lista de espera (g de Hedges = 0,83), el placebo puntuación postratamiento en el Inventario de Depresión de Beck
(g = 0,51) o el tratamiento Verdadera en parte
habitual Falsaúltimo englobaba
(g = 0,59). Este (BDI) menor de 10 o incluso menor de 7.
6. El psicólogo no es el profesional
intervenciones muy diversas, desde antidepresivos u otros Aunque la TCC es la terapia psicológica sobre la que existen más
que trata la depresión.
psicofármacos recetados por médicos de familia hasta sesiones estudios que demuestran su eficacia para la depresión, no es la
únicas de psicoeducación o folletos con información sobre recursos única que cuenta con tales estudios. En las revisiones me-
terapéuticos. Los resultados también mostraron que la TCC era taanalíticas realizadas por el Instituto Nacional de Salud y Ex-
igualmente eficaz en pacientes con niveles altos de sintomatología celencia Clínica (NICE) del Reino Unido para elaborar su guía de
depresiva medida por un cuestionario (g = 0,71) que en pacientes práctica clínica para la depresión en adultos, se analizaron un total
con un trastorno diagnosticado (g = 0,70). El estadístico g de de 64 ensayos clínicos sobre la eficacia de tres tipos de terapias: 46
Hedges es una variante del estadístico de tamaño del efecto d de sobre la TCC, 4 sobre la terapia de activación conductual y 14 sobre
Cohen que en su cálculo tiene en cuenta el tamaño de las muestras la terapia interpersonal, de los cuales 41,4 y 12 ensayos,
para así corregir los sesgos debidos al uso de muestras pequeñas. respectivamente, fueron realizados exclusivamente con pacientes
Ambos estadísticos representan la diferencia estandarizada entre que tenían un trastorno depresivo mayor diagnosticado (National
dos medias, de manera que un valor de g o d igual a 1 indicaría, por Collaborating Centre for Mental Health, 2010). Además, los
ejemplo, que, en el postratamiento, la puntuación media en una resultados de las revisiones del NICE confirmaron la eficacia de las
medida de depresión del grupo de pacientes en lista de espera es tres terapias, de ahí que fueran recomendadas por su guía como
una desviación típica mayor que la puntuación media del grupo de tratamientos para la depresión en adultos.
paciente que recibe TCC. Habitualmente, se considera que un valor Es más, en la actualidad, la lista de terapias psicológicas que
de g o d igual a 0,20 representa un tamaño del efecto pequeño, un curan la depresión es aún más larga. La División 12 (Sociedad de
valor de 0,50 un tamaño medio o moderado y un valor de 0,80 un Psicología Clínica) de la Asociación Americana de Psicología (APA)
tamaño grande (Co- ha propuesto una serie de criterios para establecer los tratamientos
psicológicos "bien establecidos" en cuanto a su eficacia para un
trastorno psicológico (ahora denominados tratamientos con "apoyo
fuerte de la investigación"), el primero de los cuales es que deben
existir al menos dos estudios experimentales intergrupos bien
realizados (estudios con grupo de control y aleatorización de los
pacientes a los grupos, también denominados ensayos clínicos
controlados) que demuestren la eficacia del tratamiento psicológico
bien mostrando su superioridad (estadísticamente significativa)
frente a un tratamiento farmacológico, un placebo psicológico u otro
tratamiento psicológico, o bien mostrando su equivalencia frente a
un tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de
tamaño adecuado. Teniendo en cuenta esos criterios, la División 12
considera que, actualmente, las siguientes terapias psicológicas han
demostrado empíricamente su eficacia para la depresión en adultos
(Division 12 of the APA, 2016):
4 Terapia de activación conductual (o terapia de conducta)
4 Terapia cognitivo-conductual (o terapia cognitiva)
4 Terapia interpersonal 4 Terapia de
solución de problemas
4 Sistema de psicoterapia de análisis cognitivo conductual de
McCollough
4 Terapia de autocontrol de Rehm

178
JESÚS SANZ Y MARÍA PAZ GARCÍA-VERA
Por su parte, Barth et al. (2013) realizaron un metaanálisis clásico
y otro en red sobre la eficacia de la psicoterapia para pacientes
adultos con depresión. En los metaanálisis en red se utilizan
técnicas novedosas de análisis que, a partir de una red de estudios
que examinan los efectos de diversos tratamientos, permiten
incorporar la información procedente de comparaciones directas (p.
ej., la comparación entre el tratamiento A y el B analizada en un
mismo estudio) y la procedente de comparaciones indirectas (p. ej.,
la comparación de los tratamientos A y B derivada de estudios que
comparan cualquiera de esos dos tratamientos con una condición
común C, por ejemplo, con una condición de control o con otro
tratamiento). Barth et al. (2013) identificaron 198 ensayos clínicos,
con un total de 15.118 pacientes, en los que se había comparado
una intervención psicoterapéutica con una condición de control de
lista de espera, de atención habitual o de placebo o con otro trata-
miento psicológico. Como ocurría en el metaanálisis de Cuij- pers,
Berking et al. (2013), la atención habitual era una categoría muy
heterogénea que comprendía desde intervenciones con
antidepresivos u otros psicofármacos recetados por médicos de
familia hasta sesiones únicas de psicoeducación o folletos con
información sobre recursos terapéuticos. Los resultados del
metaanálisis en red revelaron que siete psicoterapias mostraban
beneficios terapéuticos superiores significativamente a la condición
de lista de espera y con una diferencia entre moderada y grande
(entre d = -0,62 y d = -0,92, ya que en estas comparaciones un
tamaño del efecto menor que 0 indicaba que la psicoterapia era más
eficaz que la lista de espera). De esas siete psicoterapias, cuatro
eran las ya mencionadas antes: TCC, activación conductual, terapia
interpersonal y terapia de solución de problemas, a las cuales habría
que añadir la terapia psicodinámica, el entrenamiento en habilidades
sociales y el consejo psicológico. Es más, la eficacia de la psico-
terapia fue similar en los estudios con pacientes con niveles
elevados de sintomatología depresiva que en los estudios con
pacientes con un diagnóstico de trastorno depresivo, de manera que
en estos últimos, y a excepción del entrenamiento en habilidades
sociales, todas las psicoterapias mostraron beneficios terapéuticos
superiores a las condiciones de control en su conjunto, y con
diferencias entre moderadas y grandes (entre d = -0,69 y d = -1,14).
No obstante, de las siete psicoterapias, la TCC fue la que mostraba
los resultados de eficacia más robustos. Así, la TCC fue la única
psicoterapia que en ambos tipos de metaan ál i si s ( cl ásico y en
red) se mostró significativamente superior a los tres tipos de
condiciones de control: lista de espera, atención usual y placebo
(tabla 3 de Barth et al., 2013). Además, la TCC fue una de las tres
psicoterapias que se mostraron eficaces (junto a la interpersonal y la
de solución de problemas) cuando los análisis se restringieron a los
estudios que habían incluido grupos de tratamiento de al menos 50
pacientes, para así poder controlar los sesgos encontrados debidos
al uso de muestras pequeñas.
En resumen, con los datos actualmente disponibles, se puede
concluir que la psicoterapia sí cura la depresión, o al menos sí lo
hacen las terapias que han demostrado empíricamente su
Artículos
eficacia. Por tanto, la idea de que la psicoterapia no cura la
depresión es FALSA.
La psicoterapia es menos eficaz que la medicación antidepresiva
Al contrario de lo que sugieren ciertas guías de práctica clínica y
ciertos manuales de psiquiatría o psicopatología (American
Psychiatric Association, 2010; González Pinto et al., 2009; Vallejo
Ruiloba, 2005; Vallejo y Urretavizcaya, 2015), la literatura científica
actual demuestra que algunas de las terapias psicológicas que han
demostrado sólidamente su eficacia para la depresión mayor son
iguales de eficaces que los antidepresivos. En el metaanálisis de
Cuijpers, Berking et al. (2013) se identificaron 20 estudios que
habían comparado la eficacia de la TCC respecto a los
antidepresivos y la diferencia entre ambas terapias resultó ser no
significativa y de un tamaño del efecto casi nulo (g = 0,03). Esta
ausencia de diferencias significativas fue independiente del tipo de
instrumento de medida (g = 0,06 y 0,13 para la HRSD y el BDI,
respectivamente), del tipo de medicación antidepresiva de
comparación (g = 0,15 y 0,05 para, respectivamente, los
antidepresivos tricícli- cos y los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotoni- na o ISRS), del tipo de TCC (g = 0,0 y
0,07 para la terapia cognitiva de Beck y otros tipos de TCC,
respectivamente) o del procedimiento de reclutamiento de los
pacientes (g = -0,08 y 0,04 para muestras comunitarias y clínicas,
respectivamente). En todas esas comparaciones, un tamaño del
efecto (g) mayor que 0 indicaba que la TCC era más eficaz, aunque
no de forma estadísticamente significativa, que la medicación
antidepresiva.
Es cierto que en el caso de la terapia interpersonal los resultados
son menos claros. En su metaanálisis sobre su eficacia para la
depresión, Cuijpers et al. (2011) tan solo encontraron 10 estudios
que habían comparado dicha terapia con la medicación
antidepresiva y, aunque la diferencia entre ambas resultó ser no
significativa (p > ,05) y muy por debajo del criterio para un tamaño
del efecto pequeño (g = -0,12), incluso cuando únicamente se
tuvieron en cuenta los pacientes con trastorno depresivo mayor y se
excluyeron los pacientes con trastorno distímico (p > ,05; g = -0,12)
o cuando únicamente se tuvieron en cuenta los resultados obtenidos
con la HRSD (p > ,05; g = - 0,16), en los tres casos la tendencia
favorecía a los antidepresivos, tendencia que en la comparación
global llegó a ser significativa cuando se eliminó un estudio con
resultados atípicos (p < ,05; g = -0,19). En todas estas
comparaciones, un tamaño del efecto (g) menor que 0 indicaba que
la medicación antidepresiva era más eficaz que la terapia
interpersonal, aunque no necesariamente de forma
estadísticamente significativa; esto solo ocurrió cuando se eliminó el
estudio con resultados atípicos.
En cualquier caso, los resultados para la TCC claramente indican
que esta terapia psicológica es igual de eficaz para la depresión que
los antidepresivos y, por tanto, la idea de que la psicoterapia es
menos eficaz que la medicación antidepresiva es FALSA, ya que al
menos es falsa en relación con la TCC.
179
Artículos
La psicoterapia no es eficaz en la depresión grave, sino tan solo en
la leve o moderada
La idea errónea de que los tratamientos psicológicos solo son
eficaces para los trastornos depresivos leves o moderados, pero no
para los graves, se ha perpetuado en algunas guías de práctica
clínica de prestigio (American Psychiatric Association, 2010; Grupo
de trabajo, 2014; Vallejo Ruiloba, 2005) y en algunos manuales de
psicopatología o psiquiatría de amplia difusión (González Pinto et
al., 2009; Vallejo y Urretavizcaya, 2015). Sin embargo, esa idea no
se corresponde con lo que indica la literatura científica disponible.
Por ejemplo, Driessen, Cuijpers, Hollon y Dekker (2010) analizaron
los resultados de 132 estudios aleatorizados en los cuales se había
comparado un tratamiento psicológico (la mayoría TCC) con una
condición de control y que sumaban en total 10.134 pacientes. En
su me- taanálisis, no encontraron ningún dato que indicara que el ni-
vel inicial de sintomatología depresiva predijera el tamaño de la
diferencia postratamiento entre los beneficios terapéuticos del
tratamiento psicológico y los de la condición de control, incluso tras
controlar las características más relevantes de dichos estudios y
constatar que los niveles iniciales de depresión en esos estudios
oscilaban entre niveles leves y niveles muy graves de
sintomatología depresiva según los criterios de diferentes
instrumentos (las puntuaciones medias en el pretratamiento en los
diferentes estudios oscilaron en el BDI entre 14 y 36, en el BDI-II
entre 18 y 36, y en la Escala de Valoración de la Depresión de
Hamilton o HRSD entre 8 y 31, siendo las puntuaciones de corte
que indican depresión grave, según diversos criterios, de 24 o 30
para el BDI, de 29 para el BDI-II y de 18, 19, 23 o 25 para la HRSD;
Sanz, 2013).
De hecho, entre los estudios que compararon directamente la
diferencia entre el tratamiento psicológico y la condición de control
en pacientes con niveles más graves y menos graves de depresión,
Driessen et al. (2010) no encontraron que la diferencia tratamiento-
control fuera significativamente distinta para los pacientes con
depresión más grave que para los pacientes con depresión menos
grave (d = 0,39 frente a 0,23, respectivamente; p = ,31), siendo,
además, ambas diferencias tratamiento-control estadísticamente
significativas (p = ,01 y p = ,03, respectivamente). Es más,
contrariamente a lo que defiende la idea errónea de que el
tratamiento psicológico no es eficaz para la depresión grave, entre
los estudios que en concreto hallaron que el tratamiento psicológico
era significativamente superior a la condición de control y que
compararon directamente esa diferencia en pacientes con niveles
más graves y menos graves de depresión, Driessen et al. (2010)
encontraron que la diferencia tratamiento-control fue
significativamente mayor para los pacientes con depresión más
grave que para los pacientes con depresión menos grave (d = 0,63
frente a 0,22, respectivamente; p = ,05).
Sin embargo, el origen de la idea errónea de que los tratamientos
psicológicos no son eficaces para los trastornos depresivos graves
no parece estar basada en los estudios que comparan la eficacia de
los tratamientos psicológicos para pacientes con distinto nivel de
gravedad en su depresión, sino
180
DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO II
que probablemente se remonta a algunos de los resultados del
clásico estudio del National Institute of Mental Health (NIMH)
Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin et
al., 1995) que comparaban la eficacia diferencial de los tratamientos
psicológicos frente a la medicación antidepresiva en pacientes con
depresión grave. En este estudio se encontró que, entre los
pacientes con depresión grave según la HRSD (con una puntuación
pretratamiento > 20), la medicación antidepresiva (la imipramina, un
antidepresivo tricíclico) fue más eficaz que la TCC (p < ,03),
obteniéndose en el postratamiento una puntuación media en la
HRSD, ajustada por las puntuaciones pretramiento,
significativamente menor con la imipramina que con la TCC (14
frente a 10,7; DeRubeis, Gelfand, Taung y Simons, 1999). Sin
embargo, estos resultados han sido muy cuestionados ya que, en
primer lugar, en dicho estudio no estaba claro que se encontraran
tales diferencias cuando la depresión se midió con el BDI (Elkin et
al., 1995, pero véase DeRubeis et al., 1999). Efectivamente, según
DeRubeis et al. (1999), entre los pacientes con depresión grave en
el BDI (con una puntuación pretratamiento > 30), la imipramina no
fue más eficaz que la TCC, obteniéndose en el postratamiento una
puntuación media en el BDI, ajustada por las puntuaciones
pretratamiento, similar con la imipramina que con la TCC (17,5
frente a 18). En segundo lugar, en un seguimiento realizado a los 18
meses (Shea et al., 1992), no se encontraron diferencias entre la
imipramina y la TCC en los beneficios terapéuticos obtenidos,
independientemente de que tales beneficios fueran medidos con la
HRSD o el BDI o lo fueran en pacientes con una depresión menos
grave o más grave.
Pero más allá de los diferentes análisis realizados en el estudio
del NIMH, lo importante es que estudios posteriores han confirmado
que no existen diferencias entre la medicación antidepresiva y la
TCC en cuanto a su eficacia en pacientes con trastorno depresivo
mayor grave. Por ejemplo, DeRubeis et al. (1999) realizaron un
megaanálisis de cuatro estudios realizados al respecto, incluyendo
estudio del NIMH, es decir, un análisis sobre los datos originales de
los pacientes con depresión grave de esos cuatro estudios. Los
resultados de su mega- análisis indicaban que entre los pacientes
con depresión grave, tanto según la HRSD (puntuación
pretratamiento > 20) como según el BDI (puntuación pretratamiento
> 30), la medicación antidepresiva no fue más eficaz que la TCC,
obteniéndose en el postratamiento unas puntuaciones medias,
ajustadas por las puntuaciones pretratamiento, similares en la
HRSD (12,7 frente a 12,1), e incluso con una tendencia a una mayor
eficacia de la TCC en el BDI (18 frente a 14,5), aunque en ambos
casos las diferencias fueron estadísticamente no significativas ( p = ,
67 para la HRSD y p = ,21 para el BDI).
Más recientemente, en un metaanálisis de Weitz et al. (2015)
sobre los datos individuales de los pacientes de 16 ensayos clínicos
en los cuales se comparó la eficacia de la TCC y la medicación
antidepresiva en un total de 1.700 pacientes ambulatorios con un
trastorno depresivo diagnosticado, se encontró que la gravedad de
la depresión no moderaba las diferencias entre ambos tratamientos
en la reducción de síntomas
JESÚS SANZ Y MARÍA PAZ GARCÍA-VERA
depresivos o en la probabilidad de respuesta o remisión tras dichos
tratamientos. Por consiguiente, estos datos demuestran, tal y como
concluían sus autores, que "no hay datos suficientes para
recomendar la ADM [medicación antidepresiva] sobre la CBT [TCC]
en pacientes ambulatorios en función únicamente de la gravedad en
la línea base" (Weitz et al., 2015, p. 1108).
En definitiva, según la literatura científica actual: (a) los trata-
mientos psicológicos son iguales de eficaces para la depresión
menos grave que para la más grave, y (b) la medicación anti-
depresiva y la TCC no difieren en su eficacia en el tratamiento
agudo de los pacientes con trastorno depresivo mayor grave. Por
tanto, la idea de que la psicoterapia no es eficaz en la depresión
grave, sino tan solo en la leve o moderada, es FALSA, ya que es
eficaz en todos los niveles de gravedad de la depresión y, en el
caso de la TCC, es igual de eficaz para la depresión grave que la
medicación antidepresiva.
La psicoterapia previene peor las recaídas y recurrencias que la
medicación antidepresiva
En algunos manuales de psiquiatría y psicopatología se afirma
que la terapia farmacológica de larga duración es el único trata-
miento que se ha mostrado eficaz para la prevención de las re-
caídas y recurrencias de la depresión; en otros, se cuestiona el
papel de la psicoterapia en los tratamientos de continuación y
mantenimiento dirigidos a la prevención de las recaídas/recu-
rrencias de la depresión, y, finalmente, en otros, simplemente no se
menciona a la psicoterapia cuando se exponen las alternativas para
esos tratamientos (González Pinto et al., 2009; Vallejo Ruiloba,
2005; Vallejo y Urretavizcaya, 2015). Por esta razón, es probable
que a muchos profesionales clínicos les sorprenda saber que la idea
de que la psicoterapia previene peor las recaídas y recurrencias que
la medicación antidepresiva es realmente una idea equivocada. Sin
embargo, a pesar de que hay mucha menos investigación sobre los
efectos preventivos de los tratamientos que sobre sus efectos
agudos, la literatura científica actual sugiere claramente que la TCC
es más eficaz para prevenir las recaídas y recurrencias de la
depresión que la administración aguda de medicación antidepresiva,
y que su eficacia en este aspecto es igual, o incluso mayor, que la
administración continuada de medicación antidepresiva durante 6 o
12 meses adicionales tras la finalización del tratamiento agudo. Así,
en un metaanálisis de Cuijpers, Hollon et al. (2013) se demostró
que, entre los pacientes con un trastorno depresivo diagnosticado,
aquellos tratados con TCC tenían, al año de haber acabado el
tratamiento y de manera significativa, casi tres veces (OR = 2,6)
más probabilidades de no sufrir una recaída o de haberse recu-
perado de la depresión que los pacientes tratados con antide-
presivos, y casi dos veces (OR = 1,62) más probabilidades de no
sufrir una recaída o de haberse recuperado que los pacientes
tratados con antidepresivos de manera continuada durante 6 meses
a un año, aunque esta última diferencia no alcanzó el nivel
convencional de significación estadística (p = ,07).
Dada la escasez de investigación respecto a los efectos pre-
ventivos de los tratamientos, no es posible actualmente saber si esa
superioridad que muestra la TCC es también generalizable
Artículos
a otras terapias psicológicas que han demostrado empíricamente su
eficacia en el tratamiento agudo de la depresión (p. ej., la terapia
interpersonal). Sin embargo, es probable que esto sea así, ya que
en un reciente metaanálisis sobre la eficacia de las intervenciones
psicológicas para prevenir las recaídas en adultos que se habían
recuperado de una depresión, tanto la TCC como la terapia
interpersonal y la terapia cognitiva basada en la atención plena
(mindfulness) consiguieron, a los 12 meses, una reducción
significativa del 22% de las recaídas en comparación con las
condiciones de control, entre las cuales se incluía el tratamiento
habitual, el apoyo no específico y la evaluación continuada, pero
también los fármacos antidepresivos (Clarke, Mayo-Wilson, Kenny y
Pilling, 2015). En cualquier caso, el hecho de que la TCC sí haya
demostrado esa superioridad permite concluir que la idea de que la
psicoterapia previene peor las recaídas y recurrencias que la
medicación antidepresiva es FALSA, ya que al menos la TCC es
más eficaz previniendo las recaídas y recurrencias de la depresión
que el tratamiento agudo con medicación y, cuanto menos, es igual
de eficaz que el tratamiento continuado con medicación.
El tratamiento de la depresión es largo La idea de que el tratamiento
de la depresión es largo es defendida por DMedicina basándose en
los siguientes argumentos: La terapia de una depresión mayor
(grave) debe realizarse durante al menos un año. Esta duración se
debe a que es una enfermedad recurrente (que vuelve a aparecer).
Por eso cuando surge por primera vez, la terapia se prolonga un
año y en las sucesivas recidivas (reapariciones de la enfermedad)
aún serán más prolongadas. (Redacción de DMedicina, 2015, párr.
5)
Es cierto que el trastorno depresivo mayor muestra una tasa muy
elevada de recaídas y recurrencias. Entre el 40% y el 60% de los
pacientes que han sufrido un primer episodio depresivo mayor,
tendrán en el futuro al menos otro episodio, y, tras el segundo y
tercer episodio, el riesgo de recaída o recurrencia asciende al 60 y
90%, respectivamente (Eaton et al., 2008; So- lomon et al., 2000).
También es cierto que para combatir esas elevadas tasas de
recaídas/recurrencias, la continuación de la medicación
antidepresiva durante al menos 6 meses tras la remisión de un
episodio depresivo se ha mostrado eficaz, e incluso su continuación
durante al menos 2 años si hay un riesgo muy alto de
recaídas/recurrencias (p. ej., si se han sufrido dos o más episodios
depresivos en el pasado reciente y durante los mismos se ha
experimentado un deterioro funcional significativo) (National
Collaborating Centre for Mental Health, 2010).
Sin embargo, las terapias psicológicas que actualmente se
consideran eficaces para la depresión y que se mencionaron antes,
son terapias breves que, habitualmente, se aplican en 16-20
sesiones, a razón de una sesión semanal, realizadas durante 3-4
meses. Por ejemplo, en el metaanálisis de Johnsen y Friborg
(2015), la duración media de la TCC fue de aproximadamente 15
sesiones; en el de Cuijpers, Berking et al. (2013), casi dos tercios de
los estudios aplicaron la TCC entre 8 y 16 sesiones, y, en el de
Cuijpers et al. (2011), más del
181
Artículos
70% de los estudios aplicaron la terapia interpersonal entre 8 y 16
sesiones.
Es más, tal y como se comentó en un punto anterior, la TCC tiene
con esa corta duración o, como mucho, con la inclusión de 3 o 4
sesiones de refuerzo adicionales, efectos preventivos que reducen
significativamente el riesgo de recaídas o recurrencias, de manera
que su eficacia al respecto es igual, o incluso mayor, que la
administración continuada de antidepresivos durante 6-12 meses
adicionales. Por ejemplo, Hollon et al. (2005; DeRubeis et al., 2005)
encontraron, en una muestra de pacientes con un trastorno
depresivo mayor moderado o grave, que con 16 sesiones de TCC,
el 58% de los pacientes mejoraron y, con tan solo 3 sesiones de
TCC de refuerzo durante el siguiente año, el 69,2% de los pacientes
que habían mejorado no recayeron a los dos años de haber finali-
zado el tratamiento inicial, porcentaje significativamente mayor que
el encontrado entre los pacientes que habían recibido inicialmente
medicación antidepresiva (23,8%), y también mayor, aunque no
significativamente, que el encontrado entre los pacientes que
además habían recibido medicación antidepresiva de forma
continuada durante el siguiente año (52,8%).
En resumen, aunque el tratamiento psicológico de la depresión
podría alargarse en función de las características del caso (p. ej.,
con una comorbilidad elevada y un deterioro funcional muy
importante), habitualmente es un tratamiento corto y, por tanto, la
idea de que el tratamiento de la depresión es largo es FALSA EN
PARTE, al menos en lo tocante a la psicoterapia.
El psicólogo no es el profesional que trata la depresión
Los argumentos de DMedicina para defender la idea de que el
psicólogo no es el profesional que trata la depresión son los
siguientes:
El psicólogo puede hacerse cargo de los trastornos de-
presivos, un cuadro de alteraciones menos grave que la
depresión. Esta es objeto de los psiquiatras, aunque los
médicos de familia son los que detectan con más fre-
cuencia la enfermedad (Redacción de DMedicina, 2015,
párr. 11)
Más allá de la confusión respecto a las diferencias entre los
conceptos de depresión, trastorno depresivo y trastorno depresivo
mayor (García-Vera y Sanz, 2016), lo que subyace tras esa
argumentación y otras mencionadas anteriormente son dos ideas
erróneas. La primera, que los tratamientos psicológicos solo son
eficaces para los trastornos depresivos leves o moderados, pero no
para los graves (idea ya desmentida en el apartado 3). La segunda,
que la depresión grave es una enfermedad y, por lo tanto, solo
puede tratarse con fármacos y, por ende, solo la pueden tratar los
médicos. Sin embargo, como ya se vio de forma más detallada en la
primera parte de este trabajo (Sanz y García-Vera, 2017), esta
segunda idea es una hipótesis que no ha sido demostrada aun.
Incluso en algunos ámbitos psicológicos forenses y en el contexto
de la discusión del famoso caso conocido como "Osheroff contra el
Hospital Chesnut Lodge" (Klerman, 1990), los autores de este
artículo tienen la experiencia de haber oído afirmaciones
182
DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO II
del tipo "se puede demandar a un psicólogo o psiquiatra por tratar
solo con psicoterapia un trastorno depresivo mayor". En 1982, un
nefrólogo estadounidense llamado Raphael Osheroff y que sufría
una depresión mayor, demandó al hospital en el que había estado
recibiendo durante siete meses psicoterapia psico- analítica
intensiva (4 sesiones a la semana), porque esta terapia no le había
hecho mejorar de su depresión y, por el contrario, sí había mejorado
cuando fue posteriormente transferido a otro hospital y recibió
medicación antidepresiva. Además, la demanda de Osheroff
también estaba centrada en el hecho de que el hospital no le había
dado información sobre otras alternativas terapéuticas para su
trastorno y, en particular, sobre la medicación antidepresiva, incluso
cuando después de siete meses la psicoterapia psicoanalítica no
estaba funcionando (Klerman, 1990). Dejando al margen este último
aspecto de la demanda relacionado con la falta de información, el
estado actual de los conocimientos científicos permite afirmar que,
hoy en día, no sería posible demandar a un psicólogo o psiquiatra
por tratar un trastorno depresivo mayor únicamente con terapia
psicológica, en concreto con una de las terapias mencionadas más
arriba y que tienen un apoyo empírico fuerte respecto a su eficacia
para la depresión. Estas terapias, en solitario, son un tratamiento de
primera elección para el trastorno depresivo mayor. Esto no implica
que no se pueda plantear una demanda a un profesional por no
ofrecer al paciente información sobre otras alternativas terapéuticas,
especialmente si el tratamiento no está funcionando, pero esta
posibilidad hay que contemplarla tanto para la psicoterapia como
para la medicación antidepresiva, y, por supuesto, eso no implica
que, después de un tiempo razonable sin obtener los resultados
esperados, no se deba modificar el tratamiento y utilizar otras
alternativas terapéuticas eficaces como, por ejemplo, la
combinación de psicoterapia y medicación antidepresiva. Sin
embargo, esta modificación y esta combinación hay que
contemplarlas, de nuevo, tanto cuando falla la psicoterapia como
cuando lo hace la medicación.
En resumen, volviendo a la idea de que el psicólogo no es el
profesional que trata la depresión, esta idea es FALSA, ya que, al
contrario de lo que argumentaba DMedicina, la depresión es
considerada actualmente un trastorno mental, no una enfermedad
mental y, por tanto, también es objeto de atención de los psicólogos,
los cuales, además, pueden hacerse cargo en solitario tanto de los
trastornos depresivos menos graves como de los más graves. Por
supuesto, el hecho de que esa idea sea falsa no implica que no
haya otros profesionales de la salud mental, además del psicólogo,
que pueden tratar la depresión, en concreto, los que menciona
DMedicina: psiquiatras y médicos de familia.
CONCLUSIONES
Siguiendo la línea de su primera parte (Sanz y García-Vera,
2017), el presente trabajo pretendía analizar, a la luz de la literatura
científica más actual, la veracidad de seis ideas sobre el tratamiento
de la depresión que son defendidas en medios de comunicación de
amplia difusión en Internet o en algunas guías de práctica clínica y
manuales de psicopatología/psi
JESÚS SANZ Y MARÍA PAZ GARCÍA-VERA
quiatría de prestigio. De esas seis ideas, cinco eran, según la
literatura científica actual, falsas, y la restante, falsa en parte (véase
la tabla 1). Además, los argumentos en que se basaban esas ideas
equivocadas del tratamiento de la depresión estaban plagados de
errores, imprecisiones y datos desfasados.
El problema con estas discrepancias en ideas y argumentos entre
lo que dice la literatura científica actual sobre el tratamiento de la
depresión y lo que dicen algunos medios de comunicación, guías
clínicas o manuales, es que estos últimos minusvaloran, e incluso
desprestigian, la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de la
depresión y, por tanto, colaboran en impedir que los pacientes
accedan a un tratamiento adecuado para su depresión, ya que
favorecen el que los propios pacientes no exijan un tratamiento
psicológico o favorecen el que los médicos y psiquiatras no se lo
ofrezcan o no les remitan a los profesionales adecuados para
aplicarlo. Es más, esas ideas y sus argumentos fomentan, sin
fundamento científico, la medicalización del tratamiento de los
trastornos depresivos en detrimento de la aplicación de tratamientos
psicológicos, incluso cuando estos, o al menos la TCC, tiene un
perfil de eficacia mejor que el de la medicación antidepresiva:
igualdad de eficacia en el tratamiento agudo, menores tasas de
recaídas, menor riesgo de abandono precoz del tratamiento, menor
duración y prácticamente ausencia de efectos adversos.
Como se discutía con más detalle en la primera parte de este
trabajo (Sanz y García-Vera, 2017), la constatación de que en
Internet existen ideas equivocadas sobre el tratamiento de la de-
presión, incluso en portales y medios de comunicación especiali-
zados en información sanitaria, no debería resultar novedosa,
aunque sí preocupante. Sin embargo, más novedosa y aún más
preocupante debería resultar la constatación de que algunas de
esas ideas equivocadas sobre el tratamiento de la depresión
aparecen en guías clínicas y manuales de psicopatología o psi-
quiatría de referencia, ya que, además, estas guías y manuales
suelen ser las fuentes primarias que respaldan la información que
ofrecen los portales y medios de comunicación de Internet que
tratan de seguir códigos de conducta para proteger a los ciudadanos
de la información errónea sobre la salud.
En consecuencia, es importante que los autores de las guías
clínicas y de los manuales sobre la depresión y su tratamiento estén
al tanto de los últimos avances en ese ámbito, ya que en los últimos
años la literatura científica al respecto ha crecido de manera
considerable. Es más, es importante que los autores de esas guías
y manuales estén dispuestos a cambiar sus ideas previas sobre la
depresión y su tratamiento en función del conocimiento vigente y
que sean conscientes de que este cambio a veces es difícil cuando
dichos conocimientos no gustan o no coinciden con la propia
práctica profesional actual. De hecho, existe a veces una gran
inercia y una gran resistencia al cambio entre los especialistas,
incluso aun siendo conocedores de los datos que avalan dicho
cambio. Por ejemplo, respecto a la idea equivocada de que la
psicoterapia no es eficaz en la depresión grave, es curioso que la
Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión en el adulto
del Sistema Nacional de Salud (Grupo de trabajo, 2014), aun
reconociendo en sus argumentos que la TCC
Artículos
es eficaz para la depresión grave, finalmente incida en esa idea
equivocada y no recomiende la TCC como tratamiento en solitario
para la depresión grave. En concreto, dicha guía (Grupo de trabajo,
2014, pp. 83-84, 88, 171) reconoce que "la TCC obtuvo
puntuaciones similares al tratamiento farmacológico antidepresivo
(fundamentalmente ISRS y ADT) en las escalas HRSD y BDI, tanto
al finalizar el tratamiento como al mes de seguimiento, mientras que
a los 12 meses de tratamiento se observó cierta superioridad de la
TCC", que "la TCC presentó menor riesgo de discontinuación, en
términos de abandono precoz del tratamiento, que el tratamiento
antidepresivo farmacológico, y menores tasas de recaídas al año de
seguimiento", y que "no se observó ningún beneficio en añadir
tratamiento antidepresivo a la TCC al finalizar el tratamiento o al
mes"; además, dicha guía recomienda que "el tratamiento
psicológico de elección en la depresión moderada-grave es la
terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal" y que "debe
considerarse la terapia cognitivo- conductual para aquellos
pacientes con respuesta inadecuada a otras intervenciones o con
una historia previa de recaídas y/o presencia de síntomas
residuales". Sin embargo, al proponer su algoritmo terapéutico, la
guía finalmente descarta la utilización de la TCC (o de otro tipo de
psicoterapia) como tratamiento único para la depresión grave y tan
solo recomienda para este tipo de depresión la utilización de
medicación antidepresiva o de medicación combinada con TCC o
terapia interpersonal. Es decir, la guía finalmente persiste en la idea
equivocada de que la psicoterapia no es eficaz para la depresión
grave, cuando, en función de los datos que en la propia guía se
revisan y en función de los datos de la literatura científica actual,
debería también recomendar la TCC como tratamiento único para la
depresión grave.
CONFLICTO DE INTERESES
No existe conflicto de intereses
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Recomendaciones de manejo de la depresión en
Atención Primaria
E. Zamorano Bayarria y R. Casquero Ruizb
a
Centro de Atención Primaria de Sant Antoni de Vilamajor (ABS Alt Mogent). Barcelona. España.
b
Centro de Salud de las Cortes. Madrid. España.
El factor más importante para detectar la depresión es
mantener un índice alto de sospecha. Por ello el médico de
Atención Primaria (AP) debe efectuar un cribado de depresión
en los grupos de alto riesgo, especialmente en los pacientes
con antecedentes de depresión, enfermedades físicas crónicas
dolorosas o invalidantes, u otros problemas de salud mental,
como la demencia. El cribado de depresión debe incluir el uso
de al menos dos preguntas acerca del estado de ánimo y el
interés, como: “durante las dos últimas semanas, a menudo ¿se
ha sentido decaído o deprimido? o ¿se ha sentido con poco
interés o placer en hacer cosas?”. Ante una respuesta se debe
proceder a una entrevista clínica más exhaustiva. La
evaluación de la depresión incluye hacer una historia detallada
de los síntomas que presenta y determinar la gravedad y
duración del episodio depresivo, hacer una exploración del
estado mental, descartando la existencia de síntomas psicóticos
y la evaluación del riesgo de suicidio, y hacer una exploración
física para excluir patología médica o quirúrgica. Las
exploraciones complementarias se pueden indicar para hacer
el diagnóstico diferencial con procesos médicos que pueden
causar síntomas similares.
Palabras clave: depresión, cribado, diagnóstico, evaluación, guías
de práctica clínica.
RECOMENDACIONES DE CRIBADO
1) El cribado de depresión en Atención Primaria (AP) debe
efectuarse en los grupos de alto riesgo, especialmente en los
pacientes con antecedentes de depresión, enfermedades
físicas crónicas dolorosas o invalidantes, u otros problemas
de salud mental, como la demencia.
2) El cribado de depresión debe incluir el uso de al me-
Correspondencia: E. Zamorano Bayarri.
Centro de Atención Primaria de Sant Antoni de
Vilamajor (ABS Alt Mogent).
C/ Santa Anna 4.
08459 Sant Antoni de Vilamajor. Barcelona. España.
Recibido el 10-05-07; aceptado para su publicación el 10-05-07
332
The most important factor to detect depression is ha- ving
a high index of suspicion. Thus, the Primary Health Care
physician should screen for depression in the high risk
groups, especially in patients with a background of de-
pression, chronic painful and invalidating physical disea-
ses, or other mental health problems such as dementia.
Screening for depression should include the use of at least
two questions on the mood state and interest, such as:
“during the last two weeks, have you often felt down or
been depressed? or have you had little interest or pleasu- re
in doing things?”. If the answer is yes, a more extensive
clinical interview should be done. Evaluation of depres-
sion includes making a detailed history of the symptoms
that present and determine seriousness and duration of the
depressive episode, making an examination of the mental
state, ruling out the existence of psychotic symp- toms and
the evaluation of risk of suicide. A physical exa- mination
should also be made to exclude medical or sur- gical disease.
Complementary examination may be indicated to make a
differential diagnosis with medical conditions that may
cause similar symptoms.
Key words: depression, screening, diagnosis, evaluation, cli-
nical practice.
nos dos preguntas acerca del estado de ánimo y el interés,
como: “durante las dos últimas semanas, a menudo: ¿se ha
sentido decaído, deprimido o desesperado? o ¿se ha sentido
con poco interés o placer en hacer cosas?”.
3) El uso de cuestionarios de cribado en AP debe efec-
tuarse en los grupos de alto riesgo, debido a su bajo valor
predictivo positivo. Los estudios no muestran mejores re-
sultados cuando se hace cribado de depresión a poblaciones
médicas asintomáticas.
RECOMENDACIONES: ENTREVISTA
1) La entrevista clínica es el método más efectivo para de-
tectar la depresión. El médico que sospecha un trastorno
SEMERGEN. 2007;33(6):332-6
 Zamorano Bayarri E et al. Recomendaciones de manejo de la depresión en Atención Primarla
depresivo debe realizar una anamnesis de los síntomas y el
curso longitudinal de la enfermedad. Debe hacer preguntas
específicas respecto a los síntomas criterio de los distintos
trastornos del estado de ánimo: trastorno depresivo mayor,
distimia, trastorno bipolar y otros. Dado que se requiere un
estado de ánimo depresivo, o una pérdida de interés o
placer, estos síntomas se deben obtener en primer lugar. De
igual modo, debe realizar y registrar los resultados de un
examen del estado mental que incluya si el paciente tiene
ideación/intención suicida; está orientado, alerta,
cooperador y comunicativo; si muestra un nivel normal de
actividad motora; y si tiene rasgos psicóticos.
2) La entrevista clínica se debe caracterizar por la em-
patía (aceptación mutua en libertad) y el ambiente tranquilo
y relajado. El médico debe demostrar el grado de atención
necesario, mostrar interés por los aspectos de la vida
emocional del paciente y no desvalorizar las quejas que
presenta. La actitud del médico ha de ser tal que el paciente
perciba que el interrogatorio no persigue tan sólo la mera
recogida de datos, sino que, además, presenta una postura
comprensiva de los mismos y de la situación de sufrimiento
que generan, tanto al paciente como en su entorno,
brindando soporte emocional y apoyo no moralizante.
3) Al hablar con los pacientes y cuidadores, los profe-
sionales de la salud deben usar el lenguaje ordinario, sin
jergas. Si se usan términos técnicos éstos deben explicarse al
paciente.
4) Cuando sea posible, debe proporcionarse material es-
crito en el idioma del paciente, y deben buscarse intérpretes
independientes para las personas cuyo idioma habitual no
sea el español.
5) Todos los profesionales de la salud implicados en el
diagnóstico y manejo de la depresión deben tener un nivel
demostrable alto de habilidades de entrevista, para que el
abordaje estructurado pueda llevar al diagnóstico y al
manejo posterior de la depresión.
6) Los médicos de AP deben asegurar que mantienen su
competencia en la valoración y manejo del riesgo.
RECOMENDACIONES DE DIAGNÓSTICO
1) El médico de AP debe tener presente las potenciales
causas físicas de depresión y la posibilidad de que ésta
pueda ser causada por medicamentos, y hacer el cribado si
es apropiado.
2) Al evaluar a una persona con depresión, el médico de
AP debe considerar las características psicológicas, sociales,
culturales y físicas del paciente y la calidad de sus relaciones
interpersonales. Debe considerar el impacto de éstas en la
depresión y las implicaciones en la elección de tratamiento y
su seguimiento posterior.
3) En los ancianos con depresión se debe evaluar su es-
tado físico, condiciones de vida y aislamiento social. Se re-
comienda la intervención de más de un organismo cuando
sea necesario.
4) Antes de decidir el tratamiento del paciente deprimi-
do, el médico de AP debe tener en cuenta los anteceden
SEMERGEN. 2007;33(6):332-6
tes familiares y personales de depresión, la respuesta a la
intervención de cualquier episodio anterior y la presencia de
problemas asociados en las relaciones sociales o inter-
personales.
5) El médico de AP siempre debe preguntar directa-
mente a los pacientes con depresión por las ideas e inten tos
de suicidio.
6) El médico de AP debe aconsejar a los pacientes y cui-
dadores que estén vigilantes a los cambios del estado de
ánimo, particularmente durante los períodos de alto riesgo,
como al iniciar o cambiar un medicamento y si aumenta el
estrés personal. También debe aconsejarles que se pongan en
contacto con él si están preocupados.
7) El médico de AP debe evaluar si los pacientes con
ideas de suicidio tienen apoyo social adecuado y conocen los
recursos de ayuda. Debe aconsejarles que busquen ayuda
adecuada si la situación se deteriora.
8) El diagnóstico descriptivo de la depresión se basa por
completo en los signos, síntomas y antecedentes personales
del paciente. Por consiguiente, el médico debe dedicar el
tiempo suficiente a entrevistar al paciente atentamente y, si
lo cree oportuno, a otros informadores (es decir, parientes
cercanos o amigos), antes de embarcarse en amplias pruebas
biológicas, neuropsicológicas o psicológicas.
9) Se debe hacer una exploración física dirigida para ex-
cluir patología médica o quirúrgica.
10) Se pueden indicar pruebas complementarias si hay
una necesidad de descartar procesos médicos que pueden
causar síntomas similares. No se ha establecido el beneficio
de someter al paciente a exploraciones complementarias,
incluyendo pruebas tiroideas, para evaluar la depresión.
11) El principio fundamental es el de llevar a cabo sólo
un número limitado de pruebas complementarias básicas
para detectar las potenciales causas médicas de depresión, a
menos que existan factores de riesgo específicos, que en la
revisión médica sistemática se encuentren síntomas
positivos específicos, aparezcan perfiles de síntomas
inusuales, o se dé un curso atípico de la enfermedad, en
cuyo caso se deben hacer pruebas adicionales seleccionadas
para responder a las cuestiones diagnósticas específicas.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
1) No deben confundirse los trastornos depresivos con el
estado de ánimo deprimido o triste que normalmente
acompaña a las experiencias específicas de la vida, par-
ticularmente pérdidas o decepciones. Los trastornos del
estado de ánimo suponen alteraciones de la regulación
emocional, cognitiva, conductual y somática. Una depresión
clínica o un trastorno de estado de ánimo es un síndrome
(una constelación de signos y síntomas) que no es una
reacción normal a las dificultades de la vida. Un estado de
ánimo triste o deprimido es sólo uno de los muchos signos y
síntomas de una depresión clínica. De hecho, la alteración
del estado de ánimo puede in
333
 Zamorano Bayarri E et al. Recomendaciones de manejo de la depresión en Atención Primarla
cluir apatía, ansiedad o irritabilidad además o en lugar de la
tristeza; también, el interés del paciente o capacidad para el
placer o goce pueden reducirse marcadamente. No todos los
pacientes deprimidos clínicamente están tristes, y muchos
pacientes tristes no están deprimidos clínicamente.
2) Definir las causas potenciales conocidas del síndrome
depresivo (médicas, medicamentos, consumo de drogas,
otros trastornos psiquiátricos no afectivos causales). Un
episodio depresivo mayor puede ocurrir como parte de un
trastorno primario del estado de ánimo (como trastorno
depresivo mayor o trastorno bipolar), como parte de otro
proceso psiquiátrico no afectivo (como trastorno del com-
portamiento alimentario, trastorno de angustia, trastorno
obsesivo-compulsivo [TOC]), por intoxicación o abstinencia
de fármacos o alcohol, como consecuencia biológica o
psicológica de varios procesos médicos no psiquiátricos o
como consecuencia del uso de determinados medicamentos.
Finalmente, una reacción de duelo puede inicialmente (en los
2 primeros meses) reunir criterios para un episodio
depresivo mayor.
3) Los pacientes con síntomas depresivos primarios
pueden tener tres presentaciones:
a) El trastorno depresivo mayor (a veces llamado depre-
sión unipolar) se caracteriza por uno o más episodios de
depresión mayor sin sucesos de manía o hipomanía (manía
de bajo nivel). Por la definición, los episodios depresivos
mayores duran al menos 2 semanas (y típicamente más
tiempo).
b) El trastorno distímico se caracteriza por un estado de
ánimo depresivo de bajo grado, más persistente (menos
episódico) y síntomas asociados, durante al menos 2 años
durante los cuales no ha ocurrido ningún episodio depresivo
mayor. Muchos pacientes con trastorno distímico
posteriormente sufren episodios superpuestos de depresión
mayor durante el curso de su enfermedad. En estos casos se
diagnostican ambos trastornos, distímico y depresivo mayor,
según el Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(DSM-IV-TR).
c) La depresión no especificada es una categoría residual
reservada a los pacientes con síntomas y signos de depresión
que no reúnen los criterios para el diagnóstico formal de
distimia ni de trastorno depresivo mayor. Si el paciente ha
reunido previamente los criterios para el trastorno depresivo
mayor, que después entra en remisión parcial, se diagnostica
de trastorno depresivo mayor en remisión parcial (no
trastorno depresivo no especificado [TDNE]). 4 5
4) Los trastornos bipolares son procesos recurrentes,
episódicos, caracterizados por una historia de al menos un
episodio maníaco o hipomaníaco. El 95% de las personas con
trastorno bipolar también tienen episodios recurrentes de
depresión mayor.
5) Un elemento esencial en el diagnóstico diferencial de
los trastornos depresivos es la reevaluación clínica conti-
nuada.
334 SEMERGEN. 2007;33(6):332-6
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN
PRIMARIA
1) Para facilitar el tratamiento con éxito de pacientes con
trastorno depresivo es necesario realizar una evaluación
concienzuda del paciente.
2) Los médicos que inician el tratamiento para un tras-
torno depresivo mayor tienen a su disposición diversas
medicaciones, varios enfoques psicoterapéuticos, la terapia
electroconvulsiva (TEC) y otras modalidades de tratamiento
(por ejemplo, la terapia con luz), que pueden utilizarse solas
o en combinación. Algunos de estos recursos requieren
derivación a Atención Especializada. El profesional debe
determinar el entorno que tiene más probabilidades de
garantizar la seguridad del paciente y a la vez fomentar la
mejoría de su enfermedad.
3) Los componentes específicos de la atención psi-
quiátrica que hay que ofrecer a todos los pacientes y en
todas las fases de la enfermedad incluyen la realización de
una evaluación diagnóstica, la evaluación de la seguridad
del paciente y de quienes le rodean, y del nivel de deterioro
funcional, la determinación del emplazamiento del
tratamiento, el establecimiento y mantenimiento de una
alianza terapéutica, la monitorización de la seguridad y del
estado psicopatológico, además de proporcionar
información a los pacientes y a sus familias, fomentar que
aquéllos sigan correctamente el tratamiento y trabajar con
ellos para afrontar los primeros signos de recaída.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN
LA FASE AGUDA DEL TRASTORNO DEPRESIVO
MAYOR
1) En la fase inicial, además de proporcionar atención psi-
quiátrica el médico puede elegir entre diversas modalidades
de tratamiento inicial, incluidas la farmacoterapia, la
psicoterapia, la combinación de medicaciones más psico-
terapia o la TEC.
2) Si el paciente lo prefiere se pueden administrar me-
dicaciones antidepresivas como modalidad de tratamiento
primario inicial para el trastorno depresivo mayor leve.
3) Se deben administrar medicaciones antidepresivas
para el trastorno depresivo mayor grave a menos que se
derive a Atención Especializada, donde puede plantearse
utilizar TEC.
4) La preferencia del paciente por los enfoques psicote-
rapéuticos es un factor importante que se debe tener en
cuenta para tomar la decisión. Algunas de las características
clínicas que pueden sugerir el uso de intervenciones
psicoterapéuticas son la presencia de factores estresantes
psicosociales significativos, de conflicto intrapsíquico, de
dificultades interpersonales o de un trastorno comórbido del
eje II (trastornos de la personalidad).
5) El tratamiento asociado de psicoterapia más medica-
ciones antidepresivas puede constituir una elección útil para
el tratamiento inicial en pacientes con problemática
psicosocial no resuelta, problemas de relación interperso-
Tabla 1. Medicaciones antidepresivas usadas frecuentemente (nivel subóptimo
de evidencia)
Dosis Dosis usual
Nombre genérico inicial
(mg/d) (mg/d)

Tricíclicos y tetracíclicos Amitriptilina 25-50 100-300

Clomipramina 25 100-250
Doxepina 25-50 100-300
Imipramina 25-50 100-300
Trimipramina 25-50 100-300
Desipramina 25-50 100-300
Nortriptilina 25 50-200
Protriptilina 15-60
10
Amoxapina 50 100-400
Maprotilina 50 100-225

Inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina Citalopram
20 20-60
Escitalopram 10 20
Fluoxetina 20 20-60
Fluvoxamina 50 50-300
Paroxetina 20 20-60
Sertralina 50 50-200

Inhibidores de la recaptación de la dopamina-

norepinefrina Bupropión

150 300

Inhibidores de la recaptación de la serotonina-

norepinefrina Venlafaxina 37,5 75-225
Duloxetina 30-60 60-120

Moduladores de la serotonina Nefazodona 50 150-300

Trazodona 50 75-300

Modulador de la norepinefrina- serotonina

Mirtazapina

15 15-45

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Fenelcina 15 15-90
Tranilcipromina 30-60
10
Inhibidor reversible de la monoamino- oxidasa
(RIMA)
Moclobemida
150 300-600

Inhibidor selectivo de la recaptación de la

noradrenalina Reboxetina
4 8-10

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN

LA FASE DE CONTINUACIÓN DEL TRASTORNO
DEPRESIVO MAYOR
1) Durante las 16-20 semanas que siguen a la remisión, los
pacientes que han recibido tratamiento con antidepresivos
en la fase aguda deben seguir mantenimiento con esos fár-
macos para evitar la recaída. En general, la dosis usada en la
fase aguda es la que se utiliza también en la fase de con-
tinuación.
2) Aunque se ha estudiado menos el uso de psicoterapia
en la fase de continuación para evitar la recaída, existe una
evidencia creciente que apoya el uso de una psicoterapia
efectiva específica durante la fase de continuación.

SEMERGEN. 2007;33(6):332-6 335

 Zamorano Bayarri E et al. Recomendaciones de manejo de la depresión en Atención Primaria
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN LA
FASE DE MANTENIMIENTO DEL TRASTORNO
DEPRESIVO MAYOR
1) Tras la fase de continuación debe considerarse la posi-
bilidad de iniciar el tratamiento en la fase de mantenimiento
para evitar las recidivas del trastorno depresivo mayor.
2) En el tratamiento de continuación deben considerarse
los siguientes factores: riesgo de recidiva (número de
episodios previos, presencia de enfermedades comórbidas y
síntomas residuales entre episodios), gravedad de los
episodios (ideas suicidas, características psicóticas y dete-
rioro funcional grave), efectos secundarios experimentados
con el tratamiento continuado y preferencias del paciente.
3) La decisión de interrumpir un tratamiento activo de-
bería basarse en los mismos factores considerados para de-
cidir iniciar el tratamiento de mantenimiento, incluidas la
posibilidad de recaída, la frecuencia y gravedad de episodios
anteriores, la persistencia de síntomas distímicos tras la
recuperación, la presencia de trastornos comórbidos y las
preferencias del paciente.
RECOMENDACIONES PARA DERIVACIÓN A
SERVICIOS ESPECIALIZADOS
Se deben derivar los pacientes con trastorno depresivo
mayor y con síntomas y deterioro funcional muy grave
(riesgo autolítico, síntomas psicóticos o catatonía), para
valoración de ingreso psiquiátrico o de TEC, si es necesario
peritaje judicial, si hay presencia de síndrome confu- sional
añadido, si hay patología orgánica grave, si hubiera
dificultades en el diagnóstico o diagnóstico diferencial, en
depresión bipolar, depresión resistente (al no ceder tras toma
de dos antidepresivos consecutivos durante 6-8 semanas con
cada fármaco), depresión recurrente con recaídas o episodios
frecuentes, cuando hay comorbilidad psiquiátrica (psicosis,
abuso de sustancias, TOC o trastorno de personalidad),
cuando hay distimia complicada en su evolución, cuando
hay una necesidad urgente de respuesta, como por ejemplo,
los pacientes que tienen ideas suicidas o que rechazan el
alimento y presentan riesgo de desnutrición, o cuando hay
necesidad de intervenciones psico- terapéuticas formales y
estructuradas (terapia interpersonal o técnicas cognitivo-
conductuales). También en depresiones en niños,
adolescentes y embarazadas, así como en los casos en los que
lo pida el paciente.
SÍNTESIS DE RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los componentes específicos de la atención psiquiátrica
que hay que ofrecer a todos los pacientes y en todas las fases
de la enfermedad incluyen la realización de una eva
336 SEMERGEN. 2007;33(6):332-6
luación diagnóstica, la evaluación de la seguridad del pa-
ciente y de quienes le rodean, y del nivel de deterioro fun-
cional, la determinación del emplazamiento del tratamiento,
el establecimiento y mantenimiento de una alianza
terapéutica, la monitorización de la seguridad y del estado
psicopatológico, además de proporcionar información a los
pacientes y a sus familias, fomentar que el paciente siga
correctamente el tratamiento y trabajar con los pacientes
para afrontar los primeros signos de recaída.
La selección inicial de una medicación antidepresiva se
basará en gran medida en los efectos secundarios previstos,
en la seguridad o tolerabilidad de esos efectos secundarios
para cada paciente concreto, en las preferencias del paciente,
en la cantidad y calidad de los datos clínicos de los que se
dispone y en su coste.
La terapia cognitiva-conductual y la terapia interpersonal
son los enfoques psicoterapéuticos que tienen documentada
una mayor eficacia en las publicaciones sobre el tratamiento
específico del trastorno depresivo mayor.
En la prolongación o finalización del tratamiento de
mantenimiento se considerarán los siguientes factores: riesgo
de recidiva (número de episodios previos, presencia de
enfermedades comórbidas y síntomas residuales entre
episodios), gravedad de los episodios (ideas suicidas, ca-
racterísticas psicóticas y deterioro funcional grave), efectos
secundarios y preferencias del paciente.
Los datos expuestos se han obtenido de varias guías de
práctica clínica citadas en el apartado de bibliografía, ava-
ladas científicamente y consensuadas. Se han expuesto las
recomendaciones de máxima evidencia científica con fia-
bilidad clínica sustancial, a excepción de la tabla de anti-
depresivos, que presenta fiabilidad clínica moderada.
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ciones para el manejo de los trastornos depresivos y de ansiedad en
atención primaria. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de
Madrid. Noviembre. N.° 2; 2004.
Recomendaciones para la práctica clínica en el tratamiento de pacientes
con trastorno depresivo mayor. (Practic Guideline for the treatment of
major depressive disorder. Asociación Americana de Psiquiatría;
1999.)
Treating depression: the beyondblue guidelines for treating depression in
primary care. MJA. 2002;176 10 Suppl:S77-S83.
ATENCION PSICOLOGICA PARA PACIENTES CON CANCER Y SUS FAMILIARES: ¿QUÉ
NOS ENCONTRAMOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? PSYCHOLOGICAL CARE FOR CANCER
PATIENTS AND THEIR FAMILIES, WHAT DO WE FIND IN CLINICAL PRACTICE?
Belén Fernández Sánchez, Vanesa Jorge Martin, Carmen María Sánchez Vázquez, Eva

Bejar Alonso
Resumen
Enfrentarse a un diagnóstico de cáncer beneficiary of psychological care in the AECC is
supone un fuerte impacto emocional tanto en female (72%), 55 ages, married or in a stable
el paciente como en los familiares ya que, relationship (64%), which is also a patient in
además de la clara amenaza para la salud que active treatment (37%) or at advanced disease
supone se ven afectadas todas las áreas de la (26%) and breast cancer diagnosis (28%). 85%
vida, lo cual les puede llevar a demandar of users presents high or severe levels of
atención psicológica. Por este motivo, el distress, manifesting as the main reason for
objetivo de este estudio consiste en consultation regarding emotional distress
determinar el contexto clínico habitual en arising from the disease (42%). The number of
oncología, analizando para ello, una muestra intervention sessions conducted varies
de pacientes y familiares (n = 4.924) del significantly according to the complaint. To
servicio de atención psicológica de la AECC. conclude, indication that psychological
Los instrumentos utilizados en la metodología intervention is requested on those stages of the
son un autoinforme, en concreto el disease where the levels of distress are clearly
Termómetro de distrés (DT), y una entrevista. superior and deterioration of quality of life is
Los resultados obtenidos nos muestran que el significant. Therefore, it is essential to stress
perfil del beneficiario demandante de atención the importance of psychological care in cancer
psicológica en la AECC es mujer (72%), de 55 patients.
años, casada o con pareja estable (64%), que
además es una paciente en tratamiento activo
Correspondencia:
(37%) o en fase avanzada de la enfermedad
(26%) y con diagnóstico de cáncer de mama
(28%). Un 85% de los usuarios presenta niveles
de distrés altos o severos, manifestando como
principal motivo de consulta el malestar
emocional derivado de la enfermedad (42%). El
número de sesiones de intervención realizadas
varía significativamente en función del motivo
de consulta. A modo de conclusión indicar que
la intervención psicológica es más solicitada
en aquellas fases de la enfermedad Abstract
Facing a cancer diagnosis has a strong
emotional impact on both patient and family
because, in addition to the clear threat to
health posed affecting all areas of life, which
can lead them to demand psychological
attention. Therefore, the objective of this study
is to determine the usual clinical setting in
oncology, analyzing for this, a sample of
patients and relatives (n = 4,924) of the
counseling service of AECC. The instruments
used in the methodology are a self-report,
specifically the distress thermometer (DT), and
an interview. The results show that the profile
of the primary
192 Belén Fernández Sánchez et al.
donde los niveles de distrés son claramente superiores y el deterioro de calidad de vida es significativo.
Por tanto, resulta fundamental destacar la importancia de la atención psicológica en el paciente oncológico.
Palabras clave: Distrés, cáncer, triaje, adaptación psicológica.
Keywords: Distress, cancer, screening, triage, psychosocial adjustment.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de cáncer está asociado a una amenaza para la salud con repercusiones en todas las
esferas de la vida de la persona enferma y de sus familiares. Supone una experiencia vital con
importantes desafíos que en más de un tercio de los pacientes implica la aparición de sentimientos
dolorosos que pueden derivar en altos niveles de sufrimiento y en problemas de adaptación a la
enfermedad(1-4). Además, la angustia y los elevados niveles de distrés no se limitan a las fases de
diagnóstico inicial y tratamiento activo sino que también son frecuentes una vez finalizado el
tratamiento^.
Diversos estudios sugieren que entre el 25-50% de la población oncológica presenta alteraciones
psicológicas derivadas del proceso de enfermedad^. Con respecto a la morbilidad psicológica de los
pacientes con cáncer en España, un estudio multicéntrico desarrollado de forma conjunta por el Instituto
Catalán de Oncología y dos centros de Italia y Portugal afirma que el 28,5% de los pacientes muestran
síntomas ansioso-depresivos que precisan derivación a salud mental^). En esta misma línea, un estudio
más reciente desarrollado por Gil et al. (2008) para determinar la prevalencia de trastornos mentales, en
una amplia muestra de pacientes españoles con cáncer, señala que el 24% de los mismos presenta
criterios para un diagnóstico psicopatológico según el DSM-IV. De ellos, el 77% corresponde a trastornos
adaptativos(10). Los datos anteriormente expuestos señalan que el diagnóstico de cáncer se convierte en
un momento de crisis vital de la persona que implica una importante transformación, así como un
reajuste de comportamientos, actitudes, emociones y decisiones.
Las intervenciones psicológicas en oncología han sido objeto de varios meta-análisis y revisiones
sistemáticas. En general, las diferentes intervenciones han logrado resultados favorables acorde con sus
objetivos lo que recomendarían su aplicación. Distintas revisiones realizadas en los últimos años apuntan
en esta dirección. La revisión de Newell et al.on, centrándose en trabajos con las suficientes garantías
metodológicas, aunque con cierta cautela reconoce los potenciales beneficios de este tipo de
intervenciones. Destacan especialmente la terapia grupal, la intervención educativa, el counselling y la
terapia cognitivo-conductual. Sin embargo, la revisión de Lepore y Coyne( 12) pone de manifiesto las
diferencias entre las revisiones a la hora de concluir sobre la efectividad y los beneficios de la
intervención psicológica en cáncer. En la revisión el más reciente, desarrollado por Faller et al(13), se
incluyen 198 trabajos que suponen un total de 22.238 pacientes. Dicho meta-análisis incluye únicamente
intervenciones psicológicas presenciales y destaca el hallazgo de beneficios derivados de dichas
intervenciones en los niveles
 Atención psicológica para pacientes con cáncer y sus familiares: ¿qué nos encontramos ... 193
de distrés, angustia, ansiedad, depresión y calidad de vida relacionada con la salud. En algunos de
estos estudios los beneficios observados se mantuvieron en el seguimiento a medio y largo plazo,
principalmente en las intervenciones de una mayor duración. Desafortunadamente, la mayoría de los
estudios que se incluyen se refieren a pacientes en la fase de tratamiento activo con un enfoque
desproporcionado sobre el cáncer de mama y con deficiencias metodológicas importantes^-^. De la
situación anterior, tal como mencionan Villoria et al.( 20), se desprende que aunque no es cuestionable el
papel positivo de la intervención psicológica en los pacientes oncológicos, de hecho, se ha mostrado
significativo en numerosos estudios, aún es necesario aclarar numerosas cuestiones al respecto.
Por otro lado, otro déficit importante de la literatura en Psicooncología es la escasez de estudios
centrados en valorar las intervenciones psicológicas dirigidas a los familiares de los pacientes. Sin duda,
el cáncer y su tratamiento, también genera malestar emocional y afectaciones físicas clínicamente
significativas en los cuidadores primariospn Los datos indican que los familiares pueden presentar
afectaciones psicológicas como niveles de ansiedad y depresión superiores a los observados en
población generaba. Se ha identificado una prevalencia de 67% de sintomatología depresiva leve, de 2%
a 35% de sintomatología severa y un 40,7% de sintomatología ansiosa^).
En el presente trabajo se realiza un análisis de la intervención psicológica desarrollada por la
Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). Con dicho análisis se pretende superar la escasa
información que existe sobre cómo se pone en práctica la psicología clínica en el contexto oncológico
frente al quehacer del psicólogo en el ámbito de salud mental, del que sí hay una mayor información(27-
30). Sin duda, el conocimiento preciso de la práctica asistencial es del máximo interés, pues permitiría
identificar el tipo de problemas por los que se demanda atención psicológica y sus características
principales (sesiones de tratamiento, motivos de consulta, tiempo de duración de la intervención, razones
por las que se finaliza la intervención, etc.) Es necesario valorar hasta qué punto el diseño de la
intervención psicológica permite hacer funcionales los objetivos del trabajo para los pacientes a los que
va dirigido, qué medidas y cómo han de realizarse, hasta dónde y en qué sentido las condiciones
inherentes a la enfermedad condicionan la intervención, qué tipo de intervenciones se realizan en función
de la fase de enfermedad, o en función de si es paciente o familiar, qué cantidad de sesiones son
necesarias para lograr los objetivos, qué seguimientos deben tenerse en cuenta, etc. Cuestiones de alto
interés práctico para establecer modelos de intervención que faciliten el trabajo de los profesionales de la
psicología así como el de las personas que planifican y distribuyen los recursos sanitarios.
El presente estudio tiene como objetivo determinar el contexto clínico habitual en oncología, para ello se
analizan las características y tratamientos aplicados en una muestra de pacientes y familiares en el
servicio de atención psicológica de la AECC. Se identifican los motivos por los que se demanda atención,
la duración de las intervenciones, los rasgos diferenciales entre el colectivo de pacientes y de familiares
y las particularidades inherentes a la fase de enfermedad en la que se desarrolle el servicio.
¿Cómo se desarrolla la intervención psicológica en la AECC?
Antes de profundizar directamente en la metodología y resultados del trabajo, consideramos necesario
realizar una 194 Belén Fernández Sánchez et al.
 breve reseña sobre el protocolo de intervención psicológica que se utiliza en la AECC. Destacar que
el proceso se inicia cuando el paciente entra en contacto con el programa a través de las diferentes vías
de acceso (hospitales, sedes y servicio de atención telefónica Infocáncer). Una vez establecido el
contacto, un profesional (médicos, psicólogos, trabajadores sociales y coordinadores de voluntariado) es
responsable de la acogida, la evaluación de las necesidades y distrés del beneficiario y de realizar los
trámites de derivación cuando sea pertinente. Los instrumentos que se utilizan para realizar la evaluación
son el Termómetro de distrés (DT)(31-38) y una entrevista semiestructurada que permita conocer las
necesidades que están generando el sufrimiento del usuario. En función de los puntajes obtenidos en la
evaluación, se procede a la derivación al servicio de atención psicológica si presenta una necesidad
emocional.
El psicólogo que recibe al usuario tras mantener una entrevista psicológica de evaluación individual,
verifica la idoneidad de incorporar al paciente a un determinado grupo psicoterapéutico o a una
intervención individual. En la entrevista se recopilarán datos demográficos e historia del paciente y se
complementará con los cuestionarios que estime pertinentes para el caso. Dependiendo del paciente y
sus necesidades se desarrollan diferentes tipos de intervención psicológica. Así, se desarrollan
intervenciones de orientación o counselling ante problemas informativos y de comunicación,
especialmente en las fases más iniciales de diagnóstico y tratamiento. Las intervenciones cognitivo-
conductuales para mejorar el control de síntomas, efectos secundarios, estrés, ansiedad, depresión y
problemas concretos de la vida cotidiana, fundamentalmente en la fase de tratamiento y recidiva. Las
intervenciones de psicoterapia para los problemas emocionales y las necesidades de reflexión existencial
sobre la propia vida y los nuevos valores, de mayor utilidad en las fases de enfermedad avanzada,
remisión y supervivencia. MÉTODO Participantes
Se incluye en este estudio 4.924 pacientes y familiares que han recibido una atención psicológica
durante el año 2015 a través de las sedes de la AECC y diferentes hospitales públicos y privados de
ámbito nacional. Los criterios de inclusión utilizados en este trabajo se refieren a dos categorías, una
referida a las características del beneficiario y otra referida a la propia intervención de psicología.
Criterios de inclusión en función de las características del usuario:
■ Enfermos de cáncer mayores de 18 años.
■ Diagnóstico de malignidad confirmado por anatomía patológica en cualquier localización.
■ Todos los estadios.
■ Familiares de cualquier rango de enfermos que cumplan los requisitos anteriores.
Criterios de inclusión en función de la intervención de psicología realizada:
■ Intervención psicología individual.
■ Intervención psicológica ya finalizada, independientemente de la causa fin (alta profesional,
exitus, abandono, deterioro estado físico, etc.).
Instrumentos
Autoinforme: El Termómetro de distrés (DT). El termómetro de distrés es una escala visual analógica de
10 puntos, donde el 0 es ausencia distrés y el 10 distrés exAtención psicológica para pacientes con cáncer y sus
familiares: ¿qué nos encontramos ... 195
 tremo, el punto de corte se establece en el 5 que significa distrés moderado^). Las directrices de la
NCCN proporcionan un algoritmo para identificar de forma rápida a los pacientes con un grado de
malestar emocional importante.
Entrevista: Se ha diseñado una entrevista semiestructurada “ad hoc” en función de los factores
moduladores que han sido estudiados y han resultado relevantes en la bibliografía, la consulta a expertos
y la interacción con pacientes oncológicos. Concretamente, se incluyen datos socio- demográficos,
aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, información recibida sobre
tratamientos, efectos secundarios, pronóstico, evolución, etc. Así como problemas emocionales
derivados del diagnóstico, estrategias de afrontamiento de la experiencia, modalidad de comunicación
familiar, apoyo social. Estos serían los contenidos mínimos recomendados para el desarrollo de la
entrevista pero el profesional que realice el examen podrá incorporar otras áreas de evaluación si lo
considera necesario.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para la descripción de las características de los participantes se ha utilizado el cálculo de las
frecuencias absolutas y relativas para las variables nominales, mientras que para las variables continuas
se empleó el cálculo de un valor central, media o mediana. En general se utilizaron estadís ticos no
paramétricos (X2, prueba U de Mann-Whitney, test Kolmogorov-Smirnov) para averiguar el grado de
relación entre las variables. La numerosa presencia de variables nominales, la falta de normalidad en la
distribución de algunas de ellas, y las diferencias en el número de participantes que agrupaba cada
categoría en las distintas variables recomendaban la utilización de este tipo de herramientas. Los datos
fueron procesados por el paquete estadístico SPSS (Stadistical Package for Social Sciences, versión
19.0) para Windows.
RESULTADOS
Características demográficas y clínicas de los beneficiarios
Los datos referentes a las variables sociodemográficas y clínicas se muestran en la tabla 1 y 2
respectivamente.
En cuanto a las características generales de la muestra, el número de mujeres ha sido muy superior al
de varones (un 72% y un 28%, respectivamente). Los participantes tenían una media de edad de 55
años (SD=14,8 años, rango 19-90 años) y la mayoría estaban casados o con pareja estable (64%).
Respecto al tipo de beneficiario, el 64% de los usuarios del servicio de atención psicológica era paciente
y el 36% restante familiar. El en grupo de familiares los grados de parentesco más representados fueron
cónyuge/pareja (45%), hijo/a (34%), y padre/madre (8%). Los diagnósticos oncológicos más frecuentes
fueron cáncer de mama (28%), cáncer de pulmón (15%), cáncer de colon (9%), tumores del sistema
nervioso central (5%) y páncreas (5%). Respecto a la fase de la enfermedad en la que se encontraban
los beneficiarios en el momento que recibieron la atención psicológica, el 37% de los mismos se
encontraban en fase de tratamiento activo, el 26% en la fase de cuidados paliativos sintomáticos
enfermedad avanzada y el 12% en la fase de supervivencia. Como cabría esperar (ver tabla 1), la
distribución por fases de la enfermedad difiere si analizamos separadamente el colectivo de pacientes y
el de familiares. Así, los pacientes que reciben atención psicológica se encuentran mayoritariamente en
la fase de tratamiento activo (42%), mientras que los familiares preferentemente buscan este tipo de
ayuda en la fase de duelo (31%). 196 Belén Fernández Sánchez et al.
Tipo de usuario 1 Pacientes (64%)
1 Familiares (36%)

1 Cónyuge/pareja (45%)
1 Hijo/a (34%)

1 Padres (8%)
1 Hermano/a (7%)
1 Otros (5%)
Sexo 1 Mujeres (72%)
1 Varones (28%)
Estado civil 1 Casado/pareja (64%)
1 Soltero (13%)
1 Viudo/a (10%)
1 Separado/divorciado (6%)
Edad 1 Media de edad = 55 años
1 Menores de 25 (2%)
1 26 - 35 años (8%)
1 36 - 45 años (17%)
1 46 - 55 años (25%)
1 56 - 65 años (23%)
1 66 - 75 años (17%)
1 Mayores de 75 años (8%)
más frecuentes
Fases de la Total de los Pacientes Familiares
enfermedad usuarios Recién Recién
Recién diagnosticado (9%) diagnosticado (6%)
diagnosticado (7%) Tratamiento activo Tratamiento activo
Tratamiento activo (42%) (28%)
(37%)
Diagnóstico* - Mama (28%Superviviente (14%)
) - Colon (9% ) - PáncreasSuperviviente
(5%) (4%)
* Se señalan los 6
Superviviente - Pulmón (15%
(12%) ) - Sistema
Recidiva (9%) nervioso central (5%) (6%)
Recidiva - Estómago (4%)
Recidiva (8%) Enfermedad Enfermedad
Enfermedad avanzada (26%) avanzada (25%)
Duelo (31%)
avanzada (26%) Duelo
(10%)

Respecto a las características clínicas referidas a niveles de distrés y motivo de consulta, la media
de distrés del total de usuarios fue de 7,1, lo que significa un nivel de distrés elevado. La distribución de
los beneficiarios en los puntos que conforman el TD fueron los siguientes; malestar mínimo (2%),
malestar moderado (13%), alto (64%) y malestar severo (21%). Lo que indica que un 85% de
beneficiarios preAtención psicológica para pacientes con cáncer y sus familiares: ¿qué nos encontramos ... 197
Distribución Total muestra Pacientes Familiares
niveles de
distrés
Malestar 2% 2% 1%
mínimo
Malestar
13% 14% 12%
moderado
Malestar alto 64% 66% 60%
Malestar 21% 18% 27%

severo
■ Media distrés pacientes=6,9
■ Media distrés familiares=7,4
Distribución motivos de consulta
Pacientes Familiares
Malestar emocional por la enfermedad Malestar emocional por la enfermedad (26%)
(42%) Duelo (26%)
Necesidad de orientación (15%) Necesidad de orientación (18%)
Sintomatología ansiosa (11%) Sintomatología ansiosa (9%)
Sintomatología depresiva (10%) Sintomatología mixta (8%)
Sintomatología mixta (10%) Problemas Sintomatología depresiva (4%)
familiares/pareja (5%) Problemas familiares/pareja (7%)
Otros (7%) Otros (2%)
Características de la intervención (Variables terapéuticas)
La distribución de las intervenciones realizadas en función del lugar en el que se desarrolla el
proceso terapéutico muestra que mayoritariamente, en el 51% de los casos, se lleva a cabo en las sedes
de la AECC, el 35% en el hospital y el 14% restante en el domicilio del paciente.
Respecto a la clasificación según el motivo de finalización de la intervención psicológica, si
consideramos el total de la muestra, pacientes y familiares, el 43% (n= 2105) de los usuarios había
obtenido alta terapéutica, en el 19% (n= 934) el motivo de finalización fue exitus, en el 14% (n= 668) alta
voluntaria y un 6% (n= 668) en los que la causa fin fue abandono. Nuevamente, como en otras variables
antes mencionadas, estos datos difieren claramente si analizamos por separado el colectivo de pacientes
y el de familiares (ver tabla 3).
 El número de sesiones de tratamiento osciló entre 1 y 51, siendo la mediana 4 (media 4,9 y
desviación típica 3,91). El 63% (n= 3105) de los sujetos recibió 3 o menos sesiones de tratamiento, el
31% (n=1028) entre 4 y 10 sesiones y solo un 6% más de 10 sesiones (véase figura 1). No se observan
diferencias significativas entre la población de pacientes y familiares en cuanto el número de sesiones. Si
analizamos exclusivamente el número de sesiones de tratamiento antes del abandono. El 6% (n=319) de
los beneficiarios abandonó el tratamiento antes de su término. El número de sesiones recibidas osciló
entre 1 y 14, siendo la mediana 2 (media 2,4; desviación típica 2,22). El 83% de los usuarios que
abandonaron recibieron menos de 3 sesiones.
El número de sesiones realizadas varía significativamente en función del motivo de consulta (X 2 =
244,84; p=0,000). Tal como puede observarse en la figura 2, del total de intervenciones con un número
de sesiones menor a tres, los motivos de consulta más frecuente son “malestar emo cional asociado a la
enfermedad” (35%) seguido de “necesidad de orientación” (21%). En el caso de las intervenciones que
se desarrollan con una intensidad de 4 a 10 sesiones los motivos más frecuentes son “malestar
emocional” (39%), “sintomatología ansiosa” (12%), “sintomatología mixta” (12%) y “duelo” (11%). Por
último, en las intervenciones más largas, aquellas que suponen un número de sesiones superior a 11, los
motivos de consultas más frecuentes son “duelo” (30%), seguido por “sintomatología mixta” (14%) y
“sintomatología depresiva” (12%).
Tabla 3. Distribución motivos de finalización de la intervención
Distribución motivos de finalización de la intervención Pacientes Familiares

Alta profesional (39%) Alta profesional (50%)

Exitus (24%) Exitus del paciente de cáncer (11%) Alta
Alta voluntaria (12%) voluntaria (16%)
Abandono (6%) Abandono (7%)
Empeoramiento de la enfermedad (5%) Empeoramiento de la enfermedad (2%)
Derivación a otra entidad (7%) Derivación a otra entidad (5%)
Otros (7%) Otros (9%)

Figura 1. Número de sesiones de tratamiento

 Figura 2. Número de sesiones de tratamiento por motivo de consulta

DISCUSION
Inicialmente, antes de pasar a analizar con detalle los resultados obtenidos, es necesario subrayar la
importancia de disponer de datos de una amplia muestra de pacientes de cáncer y sus familiares para
caracterizar la realidad de la psicología clínica en el ámbito de la Psicooncología.
Beneficiarios (pacientes y familiares)
Respecto a los beneficiarios de la intervención psicológica, el perfil tipo sería mujer de 55 años,
casada o con pareja, con diagnóstico de cáncer de mama y en la fase de tratamiento activo de la
enfermedad oncológica. Otra parte de los usuarios están más diversificados: son hombres/mujeres,
casados/pareja que tienen diagnóstico de cáncer de pulmón y de colon.
La distribución por género nos muestra que 7 de cada 10 usuarios del servicio son mujeres, datos
similares a los de otros trabajos referidos a la intervención psicológica en los centros de salud mental
tradicionales(30,39,40). Pueden sugerirse diversas explicaciones a este fenómeno. Una, que las
mujeres presenten más problemas psicológicos que los hombres, no solo a nivel de salud mental sino
también cuando se enfrenta a una situación vital compleja como es el diagnóstico de cáncer. Otra, que
los hombres sea más reacios a demandar este tipo de ayuda. Este último argumento parece encajar
más con otro de los resultados de este estudio, concretamente nos referimos al hecho de que no se
hayan observado diferencias en los niveles de distrés entre hombres y mujeres. Por lo tanto, si los
varones presentan los mismos niveles de sufrimiento ante la enfermedad ¿por qué no acuden a los
servicios de ayuda? Sin duda, es necesario generar estrategias que incrementen la proporción de
varones pacientes de cáncer que reciben atención psicológica durante el proceso de enfermedad. A
diferencia de lo que ocurre en otros dispositivos de atención psicológica de salud mental, nuestros
beneficiarios presentan una elevada edad (55 años de media). Este dato es una característica
diferencial entre práctica de la psicología en ambos ámbitos de actuación, y viene determinado por el
hecho de que el diagnóstico del cáncer se produce en edades avanzadas.
La intervención psicológica es más solicitada en aquellas fases de la enfermedad donde se producen los
cambios más significativos a nivel médico, es decir las fases que se constituyen como periodos críticos
donde los niveles de distrés son claramente superiores y el deterioro de calidad de vida resulta
significativo. Así, en los pacientes destacan la fase de tratamiento activo y enfermedad avanzada y en
los familiares la de duelo y tratamiento activo. En cualquier caso, lo que se desprende de estos
resultados es que la demanda de ayuda se realiza tras largos periodo de tiempo después del
diagnóstico de la enfermedad (mediana de 473 días). La realidad nos muestra que el lapso temporal
entre la aparición de la enfermedad oncológica y la demanda de ayuda psicológica es grande y se
debería trabajar en reducirlo y evitar así largos periodos de sufrimiento a pacientes y familiares, siendo
fundamental cuando la enfermedad ha avanzado y la esperanza de vida del paciente es incierta. En
estos casos la atención psicológica requiere una cierta urgencia.
Problemas clínicos
En líneas generales, el nivel de distrés significativo que hemos encontrado en la población atendida es
superior al nivel documentado por otros autores y grupos de investigación. Concretamente en nuestro
servicio el 85% de los sujetos informó la presencia de distrés significativo, lo cual es claramente superior
a lo descrito por autores como, Zabora (31 %)( 2), Pascoe (35%)(41), T rask (50%)(42), Ozalp (59%)(43),
Graves (61,6%)(44) y Almanza (61,8%)(45). Discrepancia que probablemente obedecen a diferencias
metodológicas, trans-culturales (Australia, Estados Unidos de América, Francia, México, etc.), y a los
distintos momentos de la enfermedad de los correspondientes estudios. Además, en nuestros datos se
incluyen tanto a pacientes como familiares, aspecto que no concurre en el resto de los estudios citados
que se circunscriben a pacientes. Este hecho es de interés a la hora de explicar que nuestra población
muestre un nivel superior de distrés, dado que los familiares, principalmente el subgrupo de padres de
pacientes jóvenes, informan de distrés más elevado que los pacientes.
Respecto a los motivos de consulta son muy escasos los problemas por los que se demanda
atención psicológica y la mayoría de ellos se agrupan en torno a dos categorías generales: Malestar
emocional asociado a la enfermedad (42%) y Necesidad de orientación (15%), y, en menor medida,
Sintomatología ansiosa (11%). Las demás categorías diagnósticas muestran índices menores, aunque
con un número representativo de casos. En el grupo de los familiares, la mayoría de las demandas
(52%) se restringen a dos categorías: Malestar emocional derivado de la enfermedad (26%) y Duelo
(26%).
Características de la intervención
En este apartado, destacar que los datos referidos a la duración de los tratamientos psicológicos con
pacientes y familiares de cáncer difieren claramente de la práctica clínica en otros ámbitos de la
psicología clínica. Así, nuestro promedio son 4 sesiones de tratamiento, frente al promedio de 18
sesiones obtenido por otros autores en el campo de la salud mental(30,29,40). La brevedad de las
intervenciones en psicooncología puede explicarse, en gran medida, por los motivos de consulta. Uno
de los motivos más señalados, tanto por pacientes como por familiares, es el referido a la necesidad de
orientación, el cual en la gran mayoría de los casos se resuelve con intervenciones muy breves (menos
de 3 sesiones) centradas fundamentalmente en orientación psicoeducativa. En la misma línea, también
se requieren intervenciones breves (6 a 7 sesiones) en el caso del principal motivo de demanda de
intervención, concretamente, el referido a malestar emocional derivado de la enfermedad. Sólo los
beneficiarios cuyos motivos de consulta son sintomatología depresiva, ansiosa o mixta necesitan
intervenciones más intensivas (más de 8 sesiones). Por último, destacar que los familiares que solicitan
la ayuda en la fase de duelo son los usuarios que requieren las intervenciones más duraderas (más de
10 sesiones).
Respecto a las causas por las que se finaliza la intervención, señalar que en el ámbito de la atención
con pacientes de cáncer la casuística es muy variada y está estrechamente vinculada a la evolución de
la enfermedad oncológica. Aun así, la causa más frecuente de finalización es el alta profesional, seguido
de exitus en el caso de los pacientes y de alta voluntaria en el de los familiares. Los porcentajes de
abandonos de la intervención (6%) son muy inferiores a los que se observan en otros estudios referidos
a salud mental, donde el fenómeno del abandono es un hecho clínico generalizado y con una magnitud
que puede variar entre un 20% y el 64% según la literaturas^). Sin duda, nuestro porcentaje de
abandono es asumible pero aun así, es un aspecto a mejorar, pues el mejor tratamiento no resulta
eficaz si se abandona. Identificar las variables responsables de estos abandonos excede los objetivos
del presente trabajo, pero será un estudio necesario para nuestra práctica diaria.
Por último destacar que la intervención psicológica en el ámbito de la oncología obtiene resultados muy
positivos con un número de sesiones de tratamiento relativamente reducido. Así, el 85% de los
pacientes han recibido menos de 8 sesiones. Sin duda, la variable más importante siempre es la calidad
de vida de los pacientes y el alivio de síntomas, pero incluso los costos de los tratamientos psicológicos
son muy bajos y competitivos. En poco menos de dos meses la mayoría de los pacientes de cáncer y
sus familiares pueden obtener un cambio sustancial en sus problemas y en su calidad de vida. Informar
sobre estos resultados a las autoridades sanitarias, así como a los usuarios y a los profesionales resulta
fundamental.
Farm Hosp. 2013;37(3):236-239
ARTICULO ESPECIAL
Counseling: una herramienta para la mejora de la
comunicación
con el paciente
C. Martí-Gil*, D. Barreda-Hernández, G. Marcos-Pérez y D. Barreira-
Hernández
Resumen
El counseling es una técnica empleada en psicología que ha demostrado tener un gran impacto en sanidad; de
hecho, es la metodología recomendada por la Organización Mundial de la Salud para dar apoyo a los pacientes
infectados por VIH. A pesar de que se ha traducido en castellano por «consejo asistido » o «relación de ayuda»,
el counseling abarca un concepto mucho más amplio ya que se define como un proceso interactivo basado en
la comunicación en el que el profesional sanitario ayuda al paciente a reflexionar sobre su estado de salud y así
conseguir que éste tome las decisiones adecuadas en función de sus valores e intereses. En definitiva, el
counseling se perfila como una herramienta de mejora en la comunicación con el paciente, resultando de gran
utilidad durante la entrevista clínica en los programas de Atención Farmacéutica con el fin de mejorar la
farmacoterapia y la seguridad del paciente.
Introducción: comunicación y counseling
La comunicación es una necesidad y una característica intrínseca de los seres vivos,
cuya importancia se ve reflejada también en el mundo sanitario. Al igual que ocurre en
las relaciones sociales, toda relación asistencial implica necesariamente una relación
interpersonal, en la que los aspectos comunicativos -bien entre el equipo interdisciplinar
o entre el profesional de la salud y paciente- son considerados como una de las piezas
claves. Las repercusiones de una buena comunicación entre sanitario y paciente se
manifiestan no sólo en los resultados clínicos, sino también en la satisfacción y
sensación de bienestar, seguridad y confianza de los pacientes y sus familiares.
Tal es la magnitud de la importancia de la relación médico-paciente que en el «Decálogo
de los Pacientes»1 de la «Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes»
de 2003 se reclamó que dicha relación debía estar basada en la confianza y respeto
mutuo y se abogó, además, por la implicación de los pacientes en la toma de decisiones
clínicas y por la necesidad de formación y entrenamiento en habilidades de
comunicación de los profesionales sanitarios.
Es precisamente en el contexto de la comunicación profesional de la salud-paciente en el
que ha demostrado tener gran utilidad el counseling, concepto que apareció a mediados
del siglo anterior en el campo de la psicología
y que ha llegado a convertirse, actualmente, en un
auténtico fenómeno cultural. De hecho, el counseling es,
desde hace más de 20 años, la metodología que recomienda
la Organización Mundial de la Salud para dar
apoyo a los pacientes infectados por VIH 2; y fue realmente
en este escenario en el que surgió el counseling
en nuestro país3 . A raíz de sus buenos resultados, han ido
apareciendo algunos estudios en el ámbito de la medicina 4,5,6,7 .
Además, el counseling ha entrado a formar
parte de la educación sanitaria, con la que los profesionales
pretenden la modificación en sentido favorable de
los conocimientos, actitudes y comportamientos de
salud, no sólo de pacientes sino también de grupos y
colectividades.
Definición de counseling
Existe cierta controversia acerca de la correcta traducción de counseling
al castellano. Es difícil, según Bimbela, encontrar una palabra que
englobe todos sus elementos y matices y que pueda traducir su
significado completo.
«Consejo asistido» y «relación de ayuda» son las traducciones
más frecuentemente utilizadas3 , pero la definición
de counseling es algo más compleja, ya que se considera
como un «proceso interactivo basado en estrategias
comunicativas que ayuda a reflexionar a una persona de
forma que pueda llegar a tomar las decisiones que considere
adecuadas para sí misma de acuerdo con sus valores
e intereses y teniendo en cuenta su estado emocional
»8 . Con esta técnica de comunicación podemos
potenciar los propios recursos de nuestros pacientes, promover
su auto-conocimiento, manejar sus emociones y
así facilitar que puedan vivir de un modo más pleno y
gratificante, siendo conscientes y comprendiendo su
enfermedad. El counseling se apoya, fundamentalmente,
en el principio bioético de la beneficiencia, apareciendo
un cambio de paradigma: de la toma de decisión basada
en el paternalismo -donde se impone el mejor criterio del
profesional sanitario- a un modelo deliberativo y participativo;
es decir, no consiste en dirigir, ordenar, moralizar
ni juzgar la actitud de nuestro paciente, sino en facilitarle
todos los elementos necesarios para que pueda corresponsabilizarse,
con la ayuda de un profesional, en decisiones
que atañan a su salud. Por tanto, podríamos considerar
que el counseling otorga al paciente el papel de
«conductor» de su propio proceso salud-enfermedad y al
farmacéutico el de «facilitador» o «co-piloto» de esa
conducción.
Fases del counseling. Estrategia y actitudes a
desarrollar
El counseling puede ser aplicado durante la entrevista clínica,
herramienta esencial para la provisión de Atención Farmacéutica (AF),
tanto en la fase exploratoria, en
la que el farmacéutico puede profundizar en los sentimientos, creencias,
preocupaciones, conocimientos y habilidades del paciente, como en la
fase resolutiva, en la que se proponen los planes de actuación^ A su vez,
también se pueden distinguir diversas fases en counseling, siguiendo el
modelo secuencial de Gerard Egan.
Este proceso de interacción verbal comienza con una primera fase de
exploración (exploring skills), en la que noso tros, como farmacéuticos,
hemos de clarificar y de entender la situación de nuestro paciente, para
dar paso a continuación a una segunda etapa de nueva comprensión y de
acompañamiento en el conocimiento de la verdad sobre la enfermedad y
su tratamiento (understanding skills) y llegar, finalmente, a una fase de
acción (acting skills)e, tal y como se visualiza en la figura 1. Egan, además
de definir el proceso terapéutico, diseñó una estrategia de ayuda en
counseling, la cual se resume mediante el acrónimo SOLER: Squarely
(situarse en un lugar enfrente del paciente y a un ángulo adecuado),
Open posture, Lean (Inclinarse ligeramente hacia el paciente,), Eye
contact y Relaxed.
Pero además, para conseguir una adecuada relación profesional-paciente
es indispensable adquirir una serie de conocimientos y habilidades, como
la empatía, veracidad y aceptación incondicional, actitudes planteadas por
Carls Rogers, quien indudablemente fue uno de los psicólogos
humanistas promotores del counseling8. La primera de las actitudes
recuerda la importancia de la disposición y habilidad para comprender y
transmitir comprensión al paciente («sentir lo que siente el paciente»).
Counseling y comunicación con el paciente Farm Hosp. 2013;37(3):236-239 - 237 La
congruencia y veracidad requiere un sólido asentamiento en valores del
profesional que presta la ayuda y expresar su sinceridad («ser genuino y
honesto con el paciente»). Por último, la aceptación incondicional resalta
la importancia de aceptar, sin juicios de valor y sin reservas, la biografía
de la otra persona, su estilo de vida y su comportamiento8 .
Impacto del counseling en la mejora de la
farmacoterapia
Entre los numerosos objetivos de la educación sanitaria
y del counseling podemos destacar la mejora de la
adherencia farmacoterapéutica y la prevención de eventos
adversos (EA), puntos clave donde el counseling farmacéutico
puede adquirir un gran valorii . Aunque es un
campo que todavía está por explotar, la literatura biomédica
recoge varias experiencias al respecto, no sólo de farmacéuticos,
sino también de otros profesionales sanitarios;
así, por ejemplo, en una revisión publicada en 2012
en Cochrane Database Systematic Review (3 ensayos clínicos
(EC), n=1.437)4 se evaluó si las técnicas de counseling
y/o educación sanitaria en pacientes con tuberculosis
aumentaban la probabilidad de que se completara
el tratamiento antituberculostático. En uno de los EC
incluidos, realizado en población pediátrica en España y
con cuatro brazos de tratamiento (1. counseling enfermero
vía telefónica, 2. counseling enfermero durante las
visitas a domicilio, 3. counseling médico en la consulta y
4. grupo control) se observó que el porcentaje de niños
que completaron el tratamiento fue mayor en los dos primeros
grupos, incrementándose la adherencia desde un
65% a 94% (riesgo relativo (RR) 1,44 IC 95% 1,21 -1,72)
y 95% (RR 1,46 IC 95% 1,23-1,74) en el grupo 1 y 2, respectivamente.
En cambio, en el segundo de los EC, llevado
a cabo en adolescentes de Estados Unidos y de dos
brazos, no se encontraron diferencias (RR 1,01, IC 95%
0,90 -1,13; n=394). Por último, en el tercer estudio incluido en dicha
revisión, aunque las tasas observadas de cumplimiento terapéutico fueron
bajas (24% counseling versus 12% control), se demostró una mejora en el
grupo de intervención (RR 1 , 9 4 IC 95% 1,03-3,68; n=211).
Por otra parte, en otro estudio, las estrategias en counseling, promovidas
por farmacéuticos y enfermeros, consiguieron disminuir la utilización de
medicación potencialmente inapropiada (MPI), evaluada mediante
Medication Appropriateness Index, con una reducción de porcentaje de
pacientes con MPI de un 77,7% a 38,6%
(p<0,001)5 .
También existen experiencias sobre el beneficio de
asociar el counseling a la terapia farmacológica de deshabituación
tabáquica, tal y como se observó en una revisión
(41 EC, n=20.908), publicada también en Cochrane6
(RR 1,82, IC 95% 1,66-2,00, n=15.021,40 EC).
En cuanto a la mejora de la seguridad del paciente,
Schnipper et ah publicaron en 2006 un EC randomizado (n=178) en el que
se analizó la importancia del counseling farmacéutico en el momento del
alta hospitalaria, observándose una disminución de EA prevenibles (11%
grupo control versus 1% grupo de intervención, p=0,01).
Conclusiones
La técnica psicológica del counseling se perfila como una herramienta de
mejora en la comunicación con el paciente, pudiendo ser de gran utilidad
durante la entrevista clínica en los programas de AF. Sin embargo, sería
necesaria una mayor evidencia científica sobre el impacto en la mejora de
la farmacoterapia.
No obstante, para poder aplicar este nuevo modelo de relación centrado
en el paciente se requiere, además de poseer ciertas habilidades
comunicativas, una formación específica, entrenamiento previo en materia
psicológica y, sobre todo, un cambio de mentalidad, en la que el
profesional
sanitario ya no es el que recomienda al paciente a cumplir su
tratamiento farmacológico, sino el que le «asesora» y le guía
en el proceso de toma de decisiones. Oración de la serenidad
(Reinhold Niebuhr KP 1892-1971) «Debería tener el coraje
de cambiar lo que puedo cambiar, la serenidad de aceptar lo
que no puedo cambiar, y la sabiduría para reconocer la
diferencia»
El Counselling. una tecnología para el bienestar del profesional Counselling: a
technology for the wellbeing of the professional
J.L. Bimbela
RESUMEN
Este trabajo presenta los conocimientos, actitudes
y habilidades básicas que se requieren para un uso efi-
caz del Counselling (consejo asistido) en la atención a
pacientes/usuarios/clientes. Se subrayan los beneficios
que dicho uso conlleva para el propio profesional de la
salud, en relación con el manejo de sus propias
emociones y las de los pacientes, y con la facilitación
de cambios duraderos en las conductas de los usuarios
y familiares. Sus ideas-fuerza son:
Desde el Counselling se entiende que la salud es un
derecho que todos los ciudadanos tienen (incluidos
pacientes y profesionales de la salud, desde luego), no
una obligación; y eso queda plasmado en contenidos y
métodos específicos.
El Couseling otorga al paciente el papel de
"conductor" (de su proceso salud-enfermedad) , y al
profesional el de "facilitador" (“co-piloto” de esa
conducción).
El Counselling contempla tres tipos de habilidades:
emocionales (intra e interpersonales), de comunicación
y de motivación para el cambio.
Las habilidades permiten controlar el desarrollo e
intensidad de las alteraciones emocionales que apare-
cen en pacientes, en familiares y en los propios profe-
sionales.
En la comunicación con el usuario, "la música"
(lo no verbal, cómo se comunica) es tanto o más funda-
mental que "la letra" (lo verbal, qué se comunica).
Es difícil promover cambios duraderos en las con-
ductas de los usuarios sin realizar previamente un diag-
nóstico conductual riguroso.
El primer y gran beneficiado en el Counselling es el
propio profesional que lo practica, que puede lograr
sus objetivos de forma más eficaz, y al menor coste
personal posible.
La práctica habitual del Counselling es una buena
forma de prevenir la aparición de situaciones difíciles,
agresivas y emocionalmente desbordantes.
Es probable que el Counselling ponga en crisis con-
tenidos y, sobre todo, formas de hacer; esto es magnífi-
co, pues está ofreciendo la posibilidad de incorporar
cambios.
Palabras clave: Autocuidados. Emociones.
Conductas. Comunicación. Cambio.
ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 33-42.
Escuela Andaluza de Salud Pública.
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
ABSTRACT
This paper presents the basic knowledge, attitudes
and skills that are required for an effective use of
Counselling (assisted advice) in the care of
patients/users/clients. Attention is drawn to the benefits
that such use brings for the health professional
him/herself, in relation to dealing with their own
emotions and those of the patients, and to facilitating
lasting changes in the behaviour patterns of users and
relatives. The guiding ideas are:
From the point of view of Counselling health is
understood to be a right that all citizens are entitled to
(including patients and health professionals of course),
not an obligation; and this takes concrete form in
specific contents and methods.
Counselling assigns the patient the role of
"driver" (of his health-disease process) and the
professional the role of "facilitator" ("co-driver" of that
driving.)
Counselling contemplates three types of skill:
emotional (intra and interpersonal), communication
and motivation for change.
The skills make it possible to control the
development and intensity of the emotional alterations
that appear in patients, in relatives and in the
professionals themselves.
In communication with the user, the "music" (that
which is non-verbal, how communication is carried
out) is as or more important than the "wording" (that
which is verbal, what is communicated).
It is difficult to promote lasting changes in the
behaviour patterns of users without previously carrying
out a rigorous diagnosis of behaviour.
The first and greatest beneficiary of Counselling
is the professional who practices it, who can achieve
his aims in a more efficient way and at the least
personal cost.
Habitual practice of Counselling is a good way of
preventing the emergence of difficult, aggressive and
emotionally overwhelming situations.
It is probable that Counselling will bring about a
crisis in the contents and, above all, in the forms of
practice; this is magnificent since it offers the
possibility of incorporating changes.
Key words: Self-care. Emotions. Behaviour
patterns. Communication. Change.
Correspondencia:
José Luis Bimbela Pedrola Escuela
Andaluza de Salud Pública Campus
Universitario de Cartuja Apartado
de Correos 2070 18080 Granada
(Spain)
027503 E-mail:
bimbela@eas
p.es
33
J.L. Bimbela
“La comunicación puede ser dolorosa,
la incomunicación... mucho más."
Pilar Arranz
La aparición y extensión del VIH/SIDA
ha significado avances muy notables en las
Ciencias del Comportamiento. Cabe hablar
de un antes y un después del SIDA; princi-
palmente en los aspectos relacionados con el
manejo de los aspectos emocionales ligados
a la enfermedad, con la promoción de
conductas más saludables en la población y
con el papel protagonista del propio
paciente1. Con todo ello, la relación del
profesional de la salud con el pacien-
te/usuario/cliente quedó seriamente afec-
tada. En ese escenario surgió, en nuestro
país, el Counselling2.
Es difícil encontrar en castellano una
palabra que pueda traducir el significado de
Counselling y que englobe todos aquellos
elementos y matices que le son propios. Las
traducciones más frecuentemente utilizadas
son “consejo asistido” y/o “relación de
ayuda” y/o asesoramiento. En definitiva, se
está intentando definir un concepto cuyos
elementos constitutivos se presentan a
continuación.
El objetivo último del Counselling es
mejorar la salud del paciente-usuario-
cliente (con este objetivo pasa algo parecido
a lo que pasaba hace unos años con el valor
en el Servicio Militar, que se les “supone” a
los profesionales de la salud). Ahora bien, lo
que da el matiz más específico a esta
tecnología humana es el "objetivo
intermedio" que se plantea desde el
Counselling: cuidar al profesional (cuidar al
que cuida, curar al que cura) para que
pueda trabajar de forma más eficaz en el
logro del objetivo final y, además, lo haga al
menor coste personal posible3.
El logro de los objetivos propuestos
pasa por la adquisición y/o mejora de una
serie de conocimientos, actitudes y habi-
lidades para la relación "profesional-
usuario", en especial en aquellas situaciones
donde puedan producirse alteraciones
emocionales en alguno de los protagonistas
implicados y/o cuando se desea promover
cambios en las conductas de los
pacientes/usuarios/clientes.
34
Esta sintética definición necesita, sin
embargo, algunas matizaciones importantes:
En relación con los protagonistas de la
relación, cabe señalar que la mayor parte de
habilidades que configuran el Coun- selling
son útiles también para su aplicación en otra
relación clave: "profesional- profesional"
(sea el “otro profesional” un igual, un
superior o un subordinado); es decir, el
Counselling ofrece una serie de técnicas,
instrumentos y métodos perfectamente
aplicables a la mejora de las relaciones
interpersonales de los propios profesionales
de la salud.
En relación con el tipo de situaciones en
las que es aplicable, es importante señalar
que aunque su utilidad será máxima en
aquellas situaciones en las que aparecen
alteraciones emocionales (angustia,
ansiedad, desmotivación, miedo, rabia, etc.)
en los dos protagonistas (la escena de
"comunicar malas noticias" sería un ejemplo
paradigmático), su aplicación es también
adecuada en aquellas situaciones en las que
la alteración emocional afecta sólo a uno de
los protagonistas (por ejemplo: médico que
se pone “malo" cuando tiene que atender a
un paciente drogodependiente, o usuaria
que llega muy nerviosa porque ha
descubierto una mancha “muy
sospechosa”).
Cada vez con más frecuencia se utiliza
el Counselling en su vertiente preventiva, en
aquellas situaciones donde no ha aparecido
aún ninguna alteración emocional y lo que
se pretende es precisamente evitar su
aparición, o que aparezca con mucha menos
intensidad.
Los dos protagonistas principales en el
Counselling, ya se ha dicho, son el profe-
sional y el usuario. Cabe ahora concretar el
papel que propone el Counselling para cada
uno de estos protagonistas: ¿qué hace, en
síntesis, cada uno de ellos para lograr el
objetivo final y el objetivo intermedio
citados? El verbo que mejor sintetiza la tarea
del profesional es "facilitar"; facilitar
conocimientos, instrumentos, herramientas,
técnicas, habilidades, materiales,
sugerencias, alternativas,... tanto al usuario
como a su entorno. Por otro lado, el verbo
que más se acerca a la tarea bási
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
 EL COUNSELLING: UNA TECNOLOGÍA PARA EL BIENESTAR DEL PROFESIONAL
ca del usuario es "conducir"; conducir su
proceso, sus cambios comportamentales, su
salud y sus decisiones respecto a ella. En el
presente trabajo se intentará poner de
manifiesto hasta qué punto el hecho de
asumir el papel de "facilitador" y motivar
que el usuario asuma un papel de "con-
ductor", ayuda al profesional de la salud a
conseguir de forma más eficaz sus objetivos
y, a la vez, a lograrlo al menor coste
personal posible.
Existe una idea básica que fundamenta
esta tecnología humana y le da su sentido
último: "la salud es un derecho, no una
obligación". Esto puede sonar excesiva-
mente filosófico; sin embargo, en un prin-
cipio es fácilmente trasladable a situaciones
cotidianas de los profesionales de la salud:
con frecuencia, los sanitarios que fuman
habitualmente, se sienten perseguidos y
culpabilizados por las campañas anti-tabaco
llevadas a cabo por las distintas
administraciones; y suelen responder con
indignación a dichas campañas ("¡No hay
derecho! ¡Mi salud es mía y estoy en mi
derecho de hacer con ella lo que quiera!").
Además, se niegan, desde luego, a hacer
algún caso a los consejos recibidos de la
campaña. Pese a lo anterior, es habitual que
buena parte de esos mismos profesionales
utilice idénticos argumentos (contenidos,
mensajes) y métodos (formas de
transmitirlos) cuando intenta conseguir que
sus usuarios adopten "estilos de vida más
saludables" (sea en relación con el consumo
de tabaco o con cualquiera otra conducta
que tenga riesgos asociados). Además, les
cuesta mucho entender que (igual que hacía
él con los mensajes de la administración) los
usuarios no sigan sus (bienintencionados)
consejos y que, en algunos casos, incluso
lleguen a enfadarse con los profesionales (al
sentirse, también ellos, perseguidos y/o
culpabilizados).
La actuación del profesional sanitario es
radicalmente distinta (en contenido y en
forma) si cree que la salud es un derecho
que ese usuario tiene, o si cree, por el
contrario, que es una obligación. El Coun-
selling apuesta por la idea de que asumir
que la salud (y el seguimiento de las indi-
caciones terapéuticas) es un derecho o una
opción del usuario, favorece el
cumplimiento por parte del profesional de
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
su función facilitadora y evita la tentación
de decidir "por el otro" (con los enormes
riesgos que ello conlleva: incumplimiento
de pautas terapéuticas, farmacológicas y/o
conductuales, errores diagnósticos y de
prescripción, denuncias, etc.)4.
Tres son los grupos de habilidades fun-
damentales para una aplicación óptima del
Counselling: habilidades emocionales,
habilidades de comunicación, y habilidades
de motivación para el cambio de conducta.
Valdrá la pena comentar con cierto detalle
cada una de ellas.
HABILIDADES EMOCIONALES
Son habilidades dirigidas a manejar
tanto las propias emociones como las de los
pacientes y allegados, y las de otros
profesionales. A continuación se formulan
algunas preguntas para situar el tema emo-
cional:
¿Cómo puede intervenir eficazmente un
profesional de atención primaria que va a
visitar a un enfermo en fase terminal y que
se siente angustiado ("fatal") pensando que
el enfermo le va a hablar de su muerte
inmediata y le va a suplicar que acabe con
su sufrimiento?
¿Cómo puede comunicarse adecuada-
mente un profesional que va a decirle a un
usuario que ha dado positivo en la prueba
del VIH y que se siente muy ansioso ("hor-
rible") pensando que el enfermo va a tener
("seguro") una explosión emocional y le va a
agredir? (y el usuario llega a la consulta
realmente nerviosísimo, “fuera de sí”,
temiéndose "lo peor")5.
¿Cómo puede establecer una relación
que motive al usuario a cuidar su salud, un
profesional que esta "harto", "quemado y
más" de su trabajo?
Las habilidades emocionales son nece-
sarias antes de establecer cualquier comu-
nicación y, también, durante y después de la
misma (a fin de controlar las alteraciones
emocionales que puedan ir apareciendo en
el propio profesional y en el usuario y/o
familiares). El objetivo de las habilidades
emocionales no es eliminar, reprimir o
"tragarse" las emociones, pues este tipo de
emociones pueden resultar útiles, ya que al
ser desagradables empu
35
J.L. Bimbela
jan a buscar soluciones y a actuar sobre las
situaciones a las que están asociadas6. El
objetivo es lograr que estas emociones no
desborden al profesional (sea por su
intensidad y/o duración) y pierdan entonces
su funcionalidad. Para ello, se interviene
sobre los tres niveles de la respuesta
humana que están en el origen y
mantenimiento de las emociones: nivel
cognitivo, nivel fisiológico y nivel motor7.
Intervención en el nivel cognitivo
La forma como se interpreta una
situación, lo que uno mismo se dice respecto
a ella, es uno de los puntos clave que
determina si una persona va a enfrentarse
eficazmente a esta situación o si se va a
sentir desbordada e incapaz de hacerlo. Esta
suele ser una de las fuentes principales de
alteraciones emocionales. En este sentido,
cabe señalar la existencia de una serie de
pensamientos que podrían denominarse
"improductivos", que:
a) Se centran en los aspectos más neg-
ativos de las situaciones magnificándolos y
olvidando los positivos.
b) Se centran en lo peor que pueda
ocurrir, aunque las probabilidades de que
ocurra lo peor realmente son inciertas y, a
menudo, remotísimas.
c) Magnifican la propia responsabili-
dad en las cosas que "salen mal", incitando
al auto-castigo.
d) Juzgan, moralizan.
En resumen, se trata de pensamientos
que, en lugar de interpretar objetivamente la
realidad y buscar soluciones a los prob-
lemas, se empeñan en negativizar esa real-
idad, consiguiendo a veces bloquear
cualquier intento de solución. Por eso,
cuando uno se siente incapaz de enfrentarse
a una situación y empieza a entrar en el
juego de los pensamientos improductivos,
suele ser útil decirse: "¿Para qué me sirve
pensar esto? Si lo único que consigo es
sentirme peor, va a ser más saludable y
gratificante dirigir mi pensamiento a
interpretar la situación de forma más
objetiva y buscar soluciones realistas".
36
Intervención en el nivel fisiológico
Cuando una persona interpreta una
situación como amenazadora, estresante o
desagradable, automáticamente su organ-
ismo se prepara para enfrentarse o para huir
de esa situación, activándose entonces el
sistema nervioso vegetativo. En principio,
este es un mecanismo ventajoso que
posibilita, cuando presenta niveles
moderados, la reacción ante cualquier
situación nueva. Pero si este mecanismo se
mantiene excesivamente en el tiempo o se
activa a niveles muy altos, provoca: a) una
disminución de la capacidad para
enfrentarse eficazmente a la situación; b) un
aumento de la sensación de malestar; y c)
una desorganización en los niveles cog-
nitivo y motor.
Controlar el sistema vegetativo de
forma directa es difícil pero indirectamente
puede hacerse a través de la práctica de la
respiración profunda, de la relajación
progresiva y de la distensión continua.
Intervención en el nivel motor
Ante una situación difícil es probable
que no se sepa cómo actuar por inhibición o
por bloqueo, o que se actúe de forma
descontrolada o desorganizada.
Una de las formas para evitar ambas
reacciones consiste en plantearse la
situación siguiendo las seis fases del
"Esquema de Afrontamiento de Situaciones"
que se muestra a continuación:
Describir la situación. A veces, cuando
la situación es emocionalmente intensa
cuesta mucho limitarse a describir objeti-
vamente la situación y suelen aparecer
interpretaciones subjetivas que dificultan
una resolución eficaz.
Escribir un listado de alternativas.
Ocurre con frecuencia que no se invierte el
tiempo necesario en este paso y se olvida
que esta fase creativa es fundamental para el
afrontamiento eficaz de la situación. Es
clave darse permiso para sentirse libre y
para no criticar, juzgar o boicotear cada una
de las alternativas que se van proponiendo.
Todas tienen sus pros y sus contras; pero
eso no se analiza en este paso,
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
 EL COUNSELLING: UNA TECNOLOGÍA PARA EL BIENESTAR DEL PROFESIONAL
sino en el siguiente. En esta fase "todo vale,
no se juzga".
Valorar cada alternativa. Esta es la fase
crítica donde se analizan, juzgan y valoran a
fondo cada una de las alternativas prop-
uestas en el paso anterior. Desde el Coun-
selling se proponen dos criterios de valo-
ración: a) criterio de coherencia: "Lo que voy
a decidir y hacer tendrá que ver con lo que
pienso, lo que creo, lo que me hace levantar
de la cama cada mañana"; b) criterio de
inteligencia: analizando los beneficios en
términos de salud y de convivencia e
interviniendo desde el área "inteligente",
donde coinciden los beneficios para el pro-
fesional con los beneficios para "los otros"
(usuario y/o familiares, compañeros de
trabajo, etc.). Esta estrategia ("Todos ganan")
es la más adecuada para que los cambios
que se consigan sean duraderos8. Conviene
evitar estrategias del tipo "malévolo": el
profesional gana y "el otro" pierde, pues con
esta estrategia los cambios, en caso de
producirse -por temor, dependencia,
autoridad, etc.-, no suelen ser duraderos
("hecha la ley, hecha la trampa": olvidos,
retrasos, incumplimientos, boicots, etc.).
Tampoco son recomendables las estrategias
"ingenua" (el profesional pierde y "el otro"
gana) ni "estúpida" (donde "todos pierden":
ninguno de los dos consigue objetivo
alguno).
Tomar la decisión. El mayor riesgo de
esta fase es precisamente no realizarla, al no
encontrar la "solución perfecta", y volver a
los anteriores pasos del esquema y entrar en
un "círculo vicioso" que dificulte el paso a la
acción.
Actuar. Es muy importante que se
asuma que la alternativa elegida es la mejor,
no la perfecta (que casi nunca existe). De
manera que luego puedan interpretarse
correctamente las consecuencias negativas
que puedan aparecer al ponerla en práctica.
Evaluar la actuación. El concepto más
clave en este paso es: objetividad.
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
La comunicación es la herramienta
básica para la relación interpersonal, y a
través de ella se abordan las emociones de
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
los pacientes y se estimulan los cambios
comportamentales de los mismos. Por todo
ello, es muy importante: a) cuidar tanto el
nivel verbal de la comunicación ("la letra")
como el nivel no-verbal ("la música"), y b)
entrenar, a fondo, el uso de ciertos verbos
clave: concretar objetivos, preguntar,
escuchar (activamente), empa- tizar
(también activamente), sintetizar,
retroalimentar y reforzar.
El tema de las habilidades de comuni-
cación tiene una larga tradición en la for-
mación de los profesionales de la salud 910,
por ello solamente van a ofrecerse algunas
sugerencias para evitar uno de los mayores
riesgos cuando se habla de comunicación:
creer que comunicarse con alguien en
“hacer teatro”. Para hacer teatro ya existe
una profesión. Distinta, desde luego, a la
tarea a la que se dedican los profesionales
de la salud. Un profesional puede "hacer
teatro", excepcionalmente, un día ante una
determinada situación; pero es insostenible
una "actuación" continua. Si el profesional
tiene que «interpretar» con asiduidad (con
el desgaste y descrédito que conlleva) puede
ser a causa de no haber reflexionado a fondo
sobre tres preguntas clave, que se presentan
a continuación:
¿Cuál es realmente (honestamente) el
objetivo del profesional cuando se comunica
con los usuarios?: ¿impresionarlos?, ¿dejar
bien claro que en la consulta es él quien
manda?, ¿demostrarles que estuvo en el
último Congreso Mundial de Diabetes? o,
como propone el Counselling, ¿facilitar
cambios de conducta y motivar la toma de
decisiones del paciente?
¿Cuáles son las ventajas que el profe-
sional obtiene al ejercer los citados verbos
clave de la comunicación?: ¿quién es el
primer (y gran) interesado en obtener, pre-
guntando, información fiable para poder
intervenir más eficazmente?, ¿qué obtiene?,
¿qué gana el profesional empati- zando?, ¿y
reforzando?
¿Cuáles son las ventajas que el propio
usuario obtiene cuando el profesional se
comunica de esa manera (preguntando,
escuchando, empatizando) y no de otra más
"unidireccional"?
37
J.L. Bimbela
Para prevenir el riesgo de "actuación
teatral" en dos de los verbos que más fácil-
mente la provocan (empatizar y reforzar)
puede ser de utilidad asociarlos a aspectos
concretos y no globales. A modo de ejemplo:
Empatía global: "Te entiendo, te com-
prendo".
Empatía concreta: "Entiendo que te
parezca complicado acordarte cada día de
tomar..."
Los riesgos de la empatía global son
varios: además de sonar "teatral" (con la
consiguiente pérdida de credibilidad), es tan
inespecífica que no aclara qué es lo que
realmente se entiende y fácilmente puede
"volverse en contra": "¡cómo lo va usted a
entender, doctor. El hijo que está ahí muerto
es el mío! La empatía concreta evita, por una
parte, esos riesgos y consigue, por otra, los
objetivos motivadores y facilitadores de la
comunicación que busca la empatía. Es por
ello mucho más eficaz.
Respecto al refuerzo, cabe señalar que
los riesgos del refuerzo global son diversos:
además de sonar "teatral" (falso), es tan poco
específico que no queda claro qué es lo que
realmente se quiere reforzar. El refuerzo
concreto evita, por una parte, esos riesgos y
consigue, por otra, los objetivos
motivadores que se buscan con el refuerzo.
Resulta, por tanto, más eficaz ("Me parece
estupendo que durante esta semana hayas
logrado tomarte cada día la dosis que te
comenté").
Cabe realizar una última sugerencia
para evitar "sonar falso, teatral": antes de
enviarle al paciente la frase-clave, es
recomendable que el profesional se pre-
gunte:
¿qué es lo que realmente puedo enten-
der/comprender de lo que me dice, de lo
que hace el paciente? (en el caso de la
empatía). Si la respuesta es "nada", la sug-
erencia es que mejor no se intente empati-
zar teatralmente (hacer como si...). No es
obligatorio empatizar y, desde luego, tiene
peores consecuencias para la comunicación
con el paciente el hecho de "sonar falso" que
simplemente no empatizar en ese momento.
38
¿qué es lo que realmente encuentro
reforzable de lo que dice, de lo que hace el
paciente? (en el caso del refuerzo). Si no se
encuentra "nada", mejor no intentar un
refuerzo teatral (hacer como si...). Reforzar
no es obligatorio y tiene peores resultados el
hecho de "sonar falso" que el hecho de no
reforzar ocasionalmente.
En ambos casos (empatía y refuerzo), si
la respuesta a la pregunta ha sido positiva, y
se ha encontrado algo concreto para
empatizar o para reforzar, la eficacia de
ambas acciones se potenciará enormemente
dada la credibilidad que transmitirá una
comunicación honesta y basada en lo que
realmente piensa el profesional.
HABILIDADES DE MOTIVACIÓN PARA
EL CAMBIO DE CONDUCTA
Estas habilidades son fundamentales,
dado que la comunicación que establece el
profesional con el usuario tiene como obje-
tivo último, en muchas ocasiones, estimular
determinados cambios en las conductas y
hábitos del usuario (ej. seguir una dieta, o
cualquier tratamiento). De ahí la
importancia de contar con una serie de
habilidades específicas, tanto a nivel de
diagnóstico comportamental (conocer los
factores más relevantes que explican las
conductas) como a nivel de intervención; a
nadie se le ocurriría recetar determinado
antibiótico sin un buen diagnóstico clínico
previo y, sin embargo, algunos profesion-
ales "recetan" determinados consejos - "haga
esto o lo otro"- sin un cuidadoso diagnóstico
comportamental previo. Por ello, estas
habilidades están dirigidas a realizar
primero un buen diagnóstico com-
portamental (a través del "Modelo
P.R.E.C.E.D.E." de Green11 - adaptado por
Bimbela12) para poder luego intervenir con
éxito en la motivación de cambios de con-
ducta (a través de instrumentos como el
"Decálogo de petición de cambios", que se
presenta también es el presente artículo).
Cabe señalar que el modelo
P.R.E.C.E.D.E. es útil tanto para la real-
ización de "diagnósticos individuales" (para
saber las causas por las que José D.
abandona el tratamiento después de 2
semanas), como para "diagnósticos gru-
pales" (para conocer los factores que
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
 EL COUNSELLING: UNA TECNOLOGÍA PARA EL BIENESTAR DEL PROFESIONAL
explican por qué los varones de 16-18 años
del centro educativo “X” no usan condón en
sus relaciones coitales).
El modelo P.R.E.C.E.D.E. (siglas de pre-
disposing: predisponentes, reinforcing:
reforzantes, enabling: facilitadores, causes:
causas, educational: educacional, diagnosis:
diagnóstico, evaluation: evaluación), sugiere
que son tres los tipos de factores que
ayudan a explicar conductas:
predisponentes, facilitadores y reforzantes.
Los factores predisponentes
Tienen que ver con la motivación del
sujeto o del grupo para realizar la conducta
que se pretende promover:
La información (lo que sabe el usuario,
lo que no sabe, los errores en lo que cree
saber, etc.) en relación con la conducta que
se esté analizando.
Las actitudes, incluyendo además de sus
opiniones respecto a herramientas y
conductas, aspectos tales como si "se siente
o no en riesgo", si "se siente o no capaz de
realizar dicha conducta" o si "considera la
conducta preventiva propuesta como
verdaderamente eficaz".
Los valores y creencias, tanto en
relación con las prácticas que se quieren
modificar o eliminar como con las que se
quieren promover (¿cómo "vive" el hecho de
tener que tomar 12 pastillas al día en un
tratamiento anti-retroviral?, ¿cómo "valora"
las relaciones sexuales sin penetración?). Es
importante investigar tanto los
predisponentes de los sujetos que no
realizan la conducta analizada, para poder
modificarlos, como los de los sujetos que ya
la realizan, para poder reforzarlos y,
además, obtener argumentos pro-conducta
que pueden ser facilitados a la población
que no los tiene.
Los factores facilitadores
Tienen que ver con las facilidades que el
individuo o el grupo tiene para realizar la
conducta:
Las habilidades/destrezas para:
- realizar la conducta (seguir una pre-
scripción facultativa, negociar con la pare
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
ja cambios en la dieta diaria, negociar la
realización de sexo más seguro, etc.).
- incidir en el entorno a fin de prevenir
y/o modificar acciones del mismo que sean
contrarias a dicha conducta.
La existencia y accesibilidad de instru-
mentos (guías para dejar de fumar,
jeringuillas estériles, bebidas sin alcohol,
alimentos dietéticos, etc.) y centros con sus
respectivos profesionales (centros de salud,
centros de orientación y planificación
familiar, etc.) que puedan facilitar la
realización de la conducta. Se habla aquí de
todo tipo de acccesibilidad: económica,
física, horaria, psico-social, la relacionada
con el trato, etc.
Los factores reforzantes
Hacen referencia a las consecuencias
que tiene para el individuo o el grupo el
hecho de haber realizado (o intentado
realizar) la conducta:
La respuesta de los agentes-clave del
medio (pareja, familia, grupo de iguales,
profesionales socio-sanitarios).
La respuesta del propio individuo o
grupo (reconociéndose, o no, los logros
obtenidos).
Los beneficios/perjuicios físico-emo-
cionales: placer, comodidad, dolor, intran-
quilidad tanto de la conducta que el profe-
sional intenta promover como de la
conducta que está intentando modificar o
eliminar.
Las consecuencias tangibles: beneficios
económicos, ahorro de costes; tanto de la
conducta que el profesional intenta
promover como de la conducta que está
intentando modificar o eliminar.
Uno de los instrumentos que puede
ayudar a intervenir (a nivel individual) una
vez realizado el diagnóstico P.R.E.C.E.D.E.
es el "Decálogo de petición de cambios",
cuyos 10 pasos se presentan a continuación:
Buscar un momento y un lugar adecua-
dos.
Ir "de 1 en 1" (pedir solamente 1 cambio
cada vez).
Preparar, lo que equivale a planificar y
escribir detenidamente cada uno de los 7
39
J.L. Bimbela
pasos que se plantean a continuación, en
aras a aumentar la eficacia de la interven-
ción, pues "la mejor improvisación es
aquella que está cuidadosamente prepara-
da".
Empezar con algo positivo reforzándo-
lo. Cabe recordar aquí los comentarios
realizados en el apartado de habilidades de
comunicación, respecto al riesgo "teatral"
del refuerzo.
Describir concretamente la conducta-
clave:
Ejemplo a: "cuando comes 3 ó 4 pasteles
cada día para merendar".
Ejemplo b: "cuando dejas de tomar las
pastillas que te receté".
Explicar cuál es la consecuencia de la
conducta descrita en el punto anterior. Este
punto es de capital importancia, pues
permite identificar y focalizar el problema
en términos objetivos.
Ejemplo a: "el colesterol te sube muy
alto".
Ejemplo b: "la infección empeora".
Es fundamental que las consecuencias
expuestas en este punto 6 del Decálogo sean
realmente sentidas como problema por el
usuario. En caso contrario, lógicamente, no
se conseguiría el efecto moti- vador
deseado. Una buena aplicación del modelo
P.R.E.C.E.D.E. antes presentado, habrá
permitido identificar aquellas consecuencias
que sí resultan problemáticas para el
usuario.
Ponerse en el lugar del otro (empati-
zar), anticipando las "pegas" (las dificultades
que se hayan detectado al preguntarle al
usuario cuando se aplicó el modelo
P.R.E.C.E.D.E.).
Ejemplo a: "entiendo que disfrutas
mucho comiendo dulces".
Ejemplo b: "comprendo que pueda
resultar complicado recordar que cada dos
horas has de tomártelo".
Cabe recordar aquí los comentarios
realizados en el apartado de habilidades de
comunicación, respecto al riesgo "teatral" de
la empatía.
Asumir propia responsabilidad (si la
hay).
40
Es una forma de desculpabilizar al
usuario y de implicar en el problema al
propio profesional.
Ejemplo a: "tal vez yo no te he comen-
tado con las suficiente claridad las conse-
cuencias que para ti puede tener el coles-
terol alto".
Ejemplo b: "tal vez yo no te he facilitado
aún algún truco que te permita recordar
cada toma".
Pedir cambio, mediante preguntas y
utilizando primera persona del plural como
forma de implicación mutua. Cuando el
usuario siente que «conduce» su proceso,
aumenta enormemente su implicación en
los acuerdos y aumenta, por tanto, la
probabilidad de un cambio comportamen-
tal duradero.
Ejemplo a: "¿qué te parece que
podemos hacer para que no tengas el
colesterol tan alto?".
Ejemplo b: "¿qué te parece que
podemos hacer para que la infección no
empeore?".
Obsérvese que en la segunda parte de la
propuesta de cambio se recoge el problema
que había sido identificado en el punto 6.
En el caso de que el usuario no haya
aportado (en el punto 9) alternativas uti-
lizables, cabe aplicar el punto 10.
Ofrecer, preguntándole, diversas alter-
nativas de cambio.
"¿Qué te parece si te planteas...?".
"¿Qué te parece si intentamos que...?".
"¿Qué te parece si diseñamos un gráfico
que...?".
"¿Qué te parece si, a partir de lo que
hemos hablado, intentas...?".
Es importante que una vez el usuario ha
planteado (punto 9) o escogido (punto 10)
una alternativa adecuada al objetivo de
cambio propuesto, se "cierre" cuidadosa-
mente el decálogo con la asunción de un
cierto acuerdo que contemple:
La alternativa escogida, formulada de la
forma más concreta y operativa posible.
Un plazo de tiempo lógico para su real-
ización.
ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
 EL COUNSELLING: UNA TECNOLOGÍA PARA EL BIENESTAR DEL PROFESIONAL
Los apoyos (metodológicos, emo-
cionales, etc.) que el usuario va a necesitar
para llevar a cabo esta conducta.
CONCLUSIÓN
Las habilidades comentadas (emo-
cionales, de comunicación, de motivación
para el cambio) son de enorme aplicabili-
dad a temas, situaciones y patologías tan
diversas como: adhesión a tratamientos 13,
VIH/SIDA14, fases terminales de cualquier
enfermedad15, enfermedades crónicas16,
urgencias17, intervención en poblaciones
específicas (jóvenes 18, consumidores de
drogas19, internos de centros penitenciar-
ios20, etc.). Cabe destacar también la cre-
ciente aplicación del Counselling en la
mejora de las relaciones "profesional-pro-
fesional" y en la gestión de recursos
humanos21.
El Counselling beneficia al profesional
de la salud, que puede trabajar de forma
más eficaz, cómoda y satisfactoria (más éxito
y mayor logro de sus objetivos, y a un coste
personal menor). También beneficia al
usuario, que se siente mejor atendido, más
satisfecho, y más motivado para mantener
conductas más saludables. Además, no
puede olvidarse que las instituciones
sanitarias se benefician también de la apli-
cación del Counselling, al ver aumentar la
calidad percibida por los pacientes/usuar-
ios/clientes y al mejorar el clima laboral
entre los profesionales (menos estrés, menos
"queme", menos "daños asociados": bajas,
dolores musculares, cefaleas). Finalmente, la
sociedad en general también obtiene
ganancias, pues logra un uso más racional
de servicios y fármacos, y puede desarrollar
estilos de vida más saludables.
Agradecimientos
A Josep Torres, por la ideología; a
Enrique García-Huete, por la teoría; a Maite
Gorrotxategi, por la práctica.
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ANALES Sis San Navarra 2001, Vol. 24, Suplemento 2
 Artículo
Especial Manuel Quero García*, Sonia Delgado Arcas*
Humanización en
los cuidados y la
relación de ayuda
RESUMEN
Se desarrolla una descripción de los objetivos que se ha marcado la
mencionada comisión, así como aquellas actividades que han venido
realizando sus miembros. Finalmente, se realiza una reflexión a cerca del
paradigma holístico del cuidado, frente al biomédico, estando
fundamentado el primero en la relación de ayuda enfermera-
En el año 2006 se crea a instancias de la Dirección de
Enfermería y Junta de Enfermería del Hospital Universitario
Virgen de la Victoria de Málaga, la denominada “Comisión de
Humanización de los Cuidados del Hospital Virgen de la Victoria”,
que forma parte de las Comisiones Técnicas de Calidad que se
desarrollan en el centro, y que está conformada por profesionales
de enfermería con inquietudes en el campo de la humanización y
los cuidados.
Nuestro proyecto es la promoción de una cultura del mundo
sanitario rica en valores humanos auténticos, planteando
estrategias, asesorando, formando y ayudando en aspectos
relacionados con la humanización de la atención al ciudadano en
nuestro hospital.
Siguiendo esta línea, los objetivos que actualmente tenemos
Ajados son los siguientes:
• Promocionar y difundir las actividades sobre humanización,
bioética y deontología profesional entre los profesionales del
Hospital.
• Apoyar y asesorar a la División de Enfermería del Hospital,
en general, y en particular a la propia D¡-
*Enfermero/a. Miembros de la Comisión de Humanización de los
Cuidados del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de
Málaga.
32
paciente, e impregnada ésta de una serie de valores humanos, éticos y
morales.
PALABRAS CLAVE
Humanización, cuidados, relación de ayuda, valores, enfermera.
rección de Enfermería, a las Comisiones Técnicas, a la Junta
de Enfermería o a cualquier otro órgano o instancia con
responsabilidades, que así lo consideren sobre aspectos
sobre la humanización, bioética o deontología profesional y
en relación a los cuidados profesionalizados.
• Asesoramiento a los profesionales del Centro, para la
orientación y tramitación de sus demandas que a causa de
su trabajo produzcan determinados conflictos en los ámbitos
de la humanización, la bioética y deontología profesional.
• Mantener un nivel de formación permanente entre los
miembros de la Comisión, como soporte adecuado a las
demandas e inquietudes que se generen entre los
profesionales por aspectos concernientes a la humanización
y la bioética de los cuidados y deontología profesional.
• Fomentar y mantener la formación de los profesionales de
Enfermería del Hospital, sobre humanización, bioética o
deontología profesional y en relación a los cuidados
profesionalizados. Así mismo y según los cauces
establecidos institucionalmente, promover esta misma línea
de formación hacia instituciones educativas de ámbito
sanitario.
• Instituir y fomentar líneas de investigación enfermeras entre
los profesionales y Unidades del Centro
Enfermería Docente 2013; 99: 32-34

Manuel Quero García*, Sonia Delgado Arcas*
sobre humanización y bioética de los cuidados y deontología
profesional.
• Comunicarse y coordinarse con las instancias y ór-
ganos del Hospital Universitario Virgen de la Victoria que
tienen que ver con los diversos aspectos de la humanización
y bioética asistencial.
• Crear cauces de información, colaboración y formación
con grupos y/o instituciones fuera del marco del Hospital
Universitario Virgen de la Victoria.
Durante estos cinco años de andadura hemos realizado
numerosas actividades, entre las que queremos destacar:
Presentación de la comisión al resto del Hospital, a través de
carteles y trípticos, cursos de Formación tanto para los miembros
de la comisión como para el resto de profesionales (Año 2008: “La
humanización en los cuidados” y año 2011: “Humanización de los
cuidados en las unidades asistenciales” realizado por 51
profesionales y con un porcentaje de satisfacción del 86.28%),
realización del calendario: “Campaña: 12 Objetivos para el 2008”,
realización de un protocolo de Actuación Enfermera en el Proceso
de Muerte, así como de un Decálogo de Prácticas Clínicas
Humanizantes.
Por otro lado, los miembros de la comisión elaboramos y
aprobamos un Plan de Humanización de los Cuidados para el
centro, que pretendía servir de herramienta para los propios
profesionales del mismo, con el objeto de, a través de la
metodología Investigación- Acción Participativa, conseguir
encontrar las prácticas deshumanizantes más habituales así
como sus causas y sus posibles soluciones.
Pero reflexionemos sobre “Humanización en los cuidados” y
la pertinencia de esta comisión en el medio hospitalario, ámbito al
que compete la mencionada comisión.
Nuestras instituciones sanitarias se encuentran
fundamentadas en el modelo biomédico, en el que la enfermedad
es el centro del mismo, y no el enfermo, mientras que nuestra
empresa, el SAS, coloca al usuario como centro del sistema.
¿Pero dónde queda realmente nuestro cliente dentro de este
sistema? El sistema sanitario es cada vez mas eficaz pero al
mismo tiempo frío y despersonalizante, vemos como paulatina-
mente se va produciendo un vaciamiento de contenido del
paciente como Persona para convertirse en el objeto de métodos
diagnósticos y medidas terapéuticas, en muchas ocasiones
agresivas, perdiendo a menudo su propia identidad para
convertirse en una “situación patológica”. La aplicación de las
nuevas tecnologías, la búsqueda de la eficiencia, la sobrecarga
de trabajo, el
Enfermería Docente 2013; 99: 32-34
Artículo
Especial
síndrome del burn-out, y un largo etc, son otras de las muchas
causas que profundizan la deshumanización de los cuidados
enfermeros.
Virginia Henderson afirmó que «La única función de una
enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la
realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su
recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda
si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesarios. Y
hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes
posible». La enfermera se relaciona por lo tanto con el cliente,
mediante la Relación de Ayuda (1,5), la cual nos permite
establecer un vínculo con el paciente de persona a persona, que
va a facilitar el afrontamiento de la situación que vive
actualmente, mediante el uso de sus propios recursos,
participando activamente en la recuperación y/o mantenimiento
de su estado de salud. La Relación de Ayuda consiste en
posibilitar por lo tanto, relaciones humanas potenciadoras de
actitudes que favorezcan la interrelación humana. Un intercambio
personal entre dos seres humanos en el que uno de los
interlocutores captará las necesidades del otro, con el fin de
ayudarle a descubrir otras posibilidades de percibir, aceptar y
hacer frente a la situación actual. (3,5).
Además, esta relación enfermera /paciente, nuestros
cuidados, deben estar impregnados de una serie de valores que
permitan alcanzar los objetivos planteados bajo un paradigma
más holístico que biomédico:
Respeto. Aceptar y comprender tal y como son los demás,
aceptar y comprender su forma de pensar aunque no sea
igual que la nuestra.
Dignidad. Todo ser humano tiene dignidad y valor
inherentes, solo por su condición básica de ser humano. El
valor de los seres humanos difiere del que poseen los
objetos que usamos. Las cosas tienen un valor limitado de
intercambio. Son reemplazables. Los seres humanos, en
cambio, tienen valor ilimitado puesto que, como sujetos
dotados de identidad y capaces de elegir, son únicos e
irreemplazables. La OMS considera el trato “digno” del
paciente, como una de las tres dimensiones para la “Evalua-
ción del desempeño de los sistemas de salud”.
Compromiso. Comprometerse va más allá de cumplir
con una obligación. La obligación viene impuesta desde
fuera, el compromiso es algo que nace de nosotros mismos.
Comprensión. Cuando alguien se siente comprendido
entra en un estado de alivio, de tranquilidad y de paz interior:
equilibrio.
33
 Artículo
Especial Manuel Quero García*, Sonia Delgado Arcas*
Aceptación. Es una actitud fundamental en la relación de
ayuda, significa aceptar sin condiciones a la persona a la que
se ayuda, sin realizar juicios de valor. Debemos respetarlo,
retirando aquellos sentimientos, actitudes o juicios nocivos
en nuestra relación con él/ella.
Paciencia. Es la capacidad de soportar molestias sin
rebelarse, la facultad de saber esperar, contenerse,
aprendiendo a mantener la calma en todo momento.
Cercanía. La cercanía nos permite valorar de forma
adecuada las necesidades de aquellos a los que cuidamos.
Y sin duda alguna, la presencia influye de manera positiva en
el bienestar de los mismos.
Sensibilidad. La sensibilidad nos hace despertar hacia la
realidad, descubriendo todo aquello que afecta en mayor o
menor grado al desarrollo personal, familiar y social,
poniendo todas nuestras capacidades al servicio de quien
cuidamos.
Escucha Activa. Debemos ser capaces de escuchar
activamente para poder comprender la experiencia de quien
vamos a ayudar. La escucha activa tiene una importancia
relevante, ya que aporta datos que ayudan a comprender
mejor la situación de la persona, obtendremos los datos del
problema y demostraremos interés en ayudarle.
Asertividad. Expresar nuestras ideas abiertamente y
manifestando comprensión y respeto a la posición de la otra
persona, reafirmamos de esta manera, nuestra postura y la
del otro, reduciendo la agresividad o sumisión en la otra
persona y aumentamos la confianza en nosotros mismos.
Y Analmente la Comunicación, como Valor Transversal
de toda la relación de Ayuda, tanto verbal como no verbal, y es
que no podemos olvidar que el contacto
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enferme-
la ética del cuidar en el siglo XXI: qué
sabemos y qué debemos cuestionar. A http://dx.doi.org/10.
ra.
Davis - Revista del Col-legi Oficial 4321/S1695-
d’lnfermeria de Barcelona. 61412009000300021
34
físico acompañado de un silencio cómplice, puede decir mucho
más que las palabras.
Milton Mayeroff, filósofo (6), describe ocho componentes del
cuidado, que son: conocimiento, ritmos alternados, paciencia,
sinceridad, confianza, humildad, esperanza y coraje. Para este
autor, la característica fundamental del cuidado es el origen de la
vida, la dignidad de la misma que conlleva al respeto y a la
búsqueda del bienestar, por ello, el cuidado humano es ayudar a
otro a crecer: “Cuando cuidamos de otro es importante considerar
el principio de autonomía y sus propios valores e ideales
fundamentados en su propia existencia”, lo cual es más que
extrapolare a la relación enfermera/ paciente.
Humanizar los cuidados enfermeros implica por lo tanto, una
ética del cuidar que impregne y vertebre la relación de ayuda, que
personalice nuestros cuidados, que vuelva situar al paciente
como centro del sistema llenándolo de contenido como Persona
(2). Unos cuidados que tengan en cuenta los ámbitos biológico,
psicológico y social, así como el entorno, unos cuidados al fin,
integrales y holísticos. (1,3)
No querríamos terminar este artículo sin antes proponer a
nuestros lectores realizar una reflexión profunda y serena de
nuestros cuidados, así como de las prácticas que deshumanizan
los mismos. Si lo hacemos, descubriremos que existen
circunstancias, que sin depender del profesional,
inequívocamente tienden a dificultar la humanización de nuestros
cuidados, pero que existen otras prácticas que inexorablemente
dependen de nuestra voluntad, sensibilidad y profesionalidad.
Así también, y para terminar, nos gustaría invitar a todos los
profesionales sensibilizados en el tema, a participar con nosotros
en la Comisión de Calidad “Humanización de los Cuidados”.
5. Bermejo, José Carlos, Carabias,
Rosa. Relación de ayuda y enfermería:
material de trabajo. 1998. Editorial SAL
TERRAE, 02/09/1998 -192 páginas.
6. Ética del cuidado humano bajo
los enfoques de Milton Mayeroff y Jean
Watson Ciencia y Sociedad, Vol. XXVI,
Núm. 1, enero-marzo, 2001.
Enfermería Docente 2013; 99: 32-34