Quien suscribe, señor [], dominicano, mayor de edad, titular y
portador de la cédula de identidad personal No. [], domiciliado y residente en [dirección], mediante el presente acto, dejo formal constancia de haber desistido, como al efecto desisto en todas y cada una de sus partes, sobre la [querella, denuncia, demanda civil, demanda laboral, litis inmobiliaria, etc.,], que había intentado en contra de [], dominicano, mayor de edad, portador de la cédula de identidad y electoral No. [], domiciliado y residente en la [dirección], de esta ciudad de [], actuación*, que había iniciado mediante actuación de fecha [], y según acto No. [] de fecha [], del protocolo del ministerial [nombre alguacil] Alguacil de [calidades], asimismo, y por el presente escrito, libero al señor [] con relación a la firma del contrato-cuota litis, intervenido entre quien suscribe y el Dr. [] suscrito en fecha []. DECLARO que el presente DESISTIMIENTO lo hago de una manera libre y voluntaria por el hecho de que fueron satisfechas todas mis exigencias vertidas en el acto [actuación*], anteriormente descrito y de conformidad con los artículos contenidos en [nombrar artículos, códigos o leyes]. En la ciudad de [], fecha []. _________________ PARTE DESISTENTE
Yo, [], Abogado Notario Público de los del Número del [], matricula
No. del Colegio Dominicano de Notarios, CERTIFICO Y DOY FE: Que la firma que aparece en el presente acto, fue puesta libre y voluntariamente ante mí, por [], de generales que constan, quien me declaró bajo la fe del juramento, que es la misma firma que acostumbra usar en todos los actos de su vida, pública como privada. En la Ciudad de [] República Dominicana, a los fecha []. ________________________________ NOTARIO PÚBLICO