Вы находитесь на странице: 1из 36

о ж

­ е н
­ и е
При л
­ UK­R A­I ­N A № 1, 2011 г.
ЖУРНА Л Д ОКАЗАТЕЛЬ Н ОЙ М ЕД ИЦИН Ы Д Л Я П РАКТИКУ ЮЩ ИХ ВРАЧЕЙ
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
болезни почек
Волчаночный нефрит

дисфункция нижних отделов мочевых путей


Особенности реабилитации и средств индивидуальной гигиены
при мочевой инконтиненции у женщин

болезни предстательной железы


О «бедном» мужчине замолвите слово

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы


и ее осложнения в общемедицинской практике

клиническая лекция
Системные изменения в климактерии: роль дефицита кальция
и витамина D в формировании постменопаузального
симптомокомплекса
CM
Ре­дак­ци­он­ный со­вет
Ал­лер­го­ло­гия и им­му­но­ло­гия Ко­ло­прок­то­ло­гия
Из­да­тель­ство Н.И. Ильи­на Г.И. Во­ро­бьев
«Ме­ди­ка Пресс» Е.С. Фе­ден­ко Не­вро­ло­гия
Р.М. Ха­и­тов А.Н. Бойко
В.В. Чо­пяк (г. Ль­вов) Е.И. Гу­сев
Поч­то­вый ад­рес: Ан­гио­ло­гия Ю.И. Головченко (г. Ки­ев)
Ки­ев04071, а/я 82 В.Ю. Бо­га­чев И.В. Да­му­лин
В.М. Кош­кин Т.Л. Де­ми­на
П.И. Ни­куль­ни­ков (г. Ки­ев) О.Л. Левин
Ад­рес ре­дак­ции: А.В. По­кров­ский В.И. Сквор­цо­ва
Л.М. Чер­ну­ха (г. Ки­ев) В.И. Смо­лан­ка (г. Ужго­род)
04070, г. Ки­ев, З.А. Сус­ли­на
Ане­сте­зио­ло­гия и ин­тен­сив­ная те­ра­пия
ул. Сагайдачного, 23/4 Б.Р. Гель­фанд
А.И. Фе­дин
Те­ле­фон: (044) 461-97-63 Н.Н. Ях­но
Ф.С. Глу­мчер (г. Ки­ев) Не­фро­ло­гия
Ema­il: in­fo@me­di­ca­press.com.ua В.А. Руд­нов Л.В. Коз­лов­ская
А.И. Сал­та­нов Н.А. Му­хин
Л.Е. Цы­пин Л.А. Пы­риг (г. Ки­ев)
CM Ма­те­ри­а­лы, пу­бли­ку­емые Бак­те­рио­ло­гия Он­ко­ло­гия
на пра­вах ре­кла­мы В.Г. Жу­хо­виц­кий А.М. Га­рин
Вну­трен­ние бо­лез­ни И.В. Под­дуб­ная
О.Н. Ги­ри­на (г. Ки­ев) И.И. Смо­лан­ка (г. Ки­ев)
CON­SI­LI­UM ME­DI­CUM Ю.М. Мо­сто­вой (г. Вин­ни­ца) И.Б. Ще­по­тин (г. Ки­ев)
UK­RA­I­NA А.Л. Сыр­кин Ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гия
Га­стро­эн­те­ро­ло­гия и ге­па­то­ло­гия М.Р. Бо­го­миль­ский
О.Я. Ба­бак (г. Харь­ков) Д.И. За­бо­лот­ный (г. Ки­ев)
Ди­рек­тор из­да­тель­ства Ю.В. Ва­силь­ев А.И. Крю­ков
В.Т. Иваш­кин А.С. Ло­па­тин
Л.В. Ле­ви­на И.В. Ма­ев Пе­диат­рия и дет­ская хи­рур­гия
О.Н. Ми­нуш­кин А.А. Ба­ра­нов
Н.Н. Ва­га­нов
Глав­ный ре­дак­тор жур­на­ла А.И. Пар­фе­нов
Н.А. Геп­пе
С.Д. По­ды­мо­ва
В.А. Ко­ро­год И.Н. Скрып­ник (г. Пол­та­ва) И.Н. Захарова
Ю.Ф. Иса­ков
И.В. Чо­пей (г. Ужго­род) Н.А. Коровина
От­дел рас­про­стра­не­ния Ге­ма­то­ло­гия В.Г. Май­дан­ник (г. Ки­ев)
А.Г. Ру­мян­цев В.А. Ревякина
Н.С. Ма­зор­чук Ге­риа­трия Г.А. Сам­сы­ги­на
Л.И. Дво­рец­кий В.К. Та­то­чен­ко
От­дел ре­кла­мы: Ю.В. Конев В.Ф. Учай­кин
Ги­не­ко­ло­гия Пси­хиат­рия и нар­ко­ло­гия
Л.П. Пи­пич Л.И. Во­ро­бье­вa (г. Ки­ев) Ю.А. Алек­сан­дров­ский
А.В. За­до­рож­ный О.В. Грищенко (г. Харьков) Н.Н. Ива­нец
А.Д. Ма­ка­ца­рия А.Б. Сму­ле­вич
В.Н. При­леп­ская Пуль­мо­но­ло­гия
Ли­те­ра­тур­ный ре­дак­тор В.Н. Се­ров С.Н. Ав­де­ев
Е.Л. Французо­ва В.П. Смет­ник А.С. Белевский
Дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия В.К. Га­ври­сюк (г. Ки­ев)
В.И. Ки­си­на А.Я. Дзю­блик (г. Ки­ев)
Ди­зайн и вер­стка Ю.К. Скрип­кин Н.П. Княжеская
Л.Д. Ка­люж­ная (г. Ки­ев) В.Е. Но­ни­ков
Н.И. Толок С.И. Овчаренко
Н.Г. Кочергин
А.А. Халдин А.И. Си­но­паль­ни­ков
Бес­плат­ная те­ма­ти­че­ская Ю.И. Фе­щен­ко (г. Ки­ев)
Ин­фек­ции и ан­ти­ми­кроб­ная те­ра­пия А.Н. Цой
рас­сы­лка по спе­циа­ли­стам Н.В. Бе­ло­бо­ро­до­ва А.Г. Чу­ча­лин
В.Б. Бе­ло­бо­ро­дов Рев­ма­то­ло­гия
И.Г. Бе­рез­ня­ков (г. Харь­ков) О.П. Борт­ке­вич (г. Ки­ев)
Учре­ди­тель И.И. Де­ре­вян­ко Н.В. Бун­чук
ООО «Ме­ди­ка Пресс» С.В. Си­до­рен­ко Е.Л. На­со­нов
В.П. Яко­влев Уро­ло­гия
Ре­ги­стра­ция Ми­ни­стер­ства С.В. Яко­влев Л.М. Го­ри­лов­ский
юсти­ции Ук­ра­и­ны Кар­дио­ло­гия К.И. Забиров
Сви­де­тель­ство №126001483Р Ю.Н. Бе­лен­ков О.Б. Ло­ран
Ю.А. Бунин Д.Ю. Пуш­карь
от 17.05.2007 г. Л.Г. Воронков (г. Киев) Фтизиат­рия
М.Н. Долженко (г. Киев) С.Е. Бо­ри­сов
В.Н. Ко­ва­лен­ко (г. Ки­ев) М.И. Пе­рель­ман
Ре­дак­ция не не­сет Е.И. Шме­лев
В.И. Ма­кол­кин
от­вет­ствен­но­сти за со­дер­жа­ние А.И. Мар­ты­нов Хи­рур­гия
ре­кла­мных ма­те­ри­а­лов О.Д. Ос­троу­мо­ва О.Е. Бо­бров (г. Ки­ев)
Д.В. Пре­об­ра­жен­ский Б.С. Бри­скин
Б.А. Си­до­рен­ко А.И. Ки­ри­ен­ко
В статьях пред­ста­вле­на М.Е. Ни­чи­тай­ло (г. Ки­ев)
Ю.Н. Си­рен­ко (г. Ки­ев)
точ­ка зре­ния ав­то­ров, О.С. Сы­чов (г. Ки­ев)
Ю.В. По­ля­чен­ко (г. Ки­ев)
ко­то­рая мо­жет не сов­па­дать В.С. Са­вель­ев
С.Н. Те­ре­щен­ко Эн­до­кри­но­ло­гия
с мне­ни­ем ре­дак­ции жур­на­ла И.Е. Ча­зо­ва А.С. Аме­тов
Е.В. Шлях­то И.И. Де­дов
Все пра­ва за­щи­ще­ны Кли­ни­че­ская фар­ма­ко­ло­гия И.Ю. Де­ми­до­ва
Ю.Б. Бе­ло­усов А. С. Ефи­мов (г. Ки­ев)
А.Л. Верт­кин Г.А. Мель­ни­чен­ко
Под­пи­са­но в пе­чать 07.07.2011 И.С. Чек­ман (г. Ки­ев) Н.Д. Тронь­ко (г. Ки­ев)
Ме­ди­цин­ская ге­не­ти­ка В.В. Фа­де­ев
Ти­раж 7 200 эк­зем­пля­ров Н.П. Боч­ков М.В. Ше­ста­ко­ва

От­пе­ча­та­но в ти­по­гра­фии: Все ав­тор­ские пра­ва на ре­дак­ци­он­ные ма­те­ри­а­лы, опу­бли­ко­ван­ные в на­стоя­щем но­ме­ре,
ООО «Логос», при­над­ле­жат ООО «Из­да­тель­ский хол­динг «Ме­диа Ме­ди­ка».
01030, г. Киев, Пе­ре­пе­чат­ка за­пре­ща­ет­ся.
Из­да­но с раз­ре­ше­ния ООО «Из­да­тель­ский хол­динг «Ме­диа Ме­ди­ка».
ул. Б. Хмельницкого, 10 Координатор проекта: В.С. Егорова.
1я Брест­ская ул., д. 15, 125047 Мос­ква, Рос­сий­ская Фе­де­ра­ция.
Вос­про­из­ве­де­ние лю­бым об­ра­зом на лю­бом язы­ке, пол­но­стью или ча­стич­но,
без пред­ва­ри­тель­но­го пись­мен­но­го раз­ре­ше­ния ООО «Из­да­тель­ский хол­динг «Ме­диа Ме­ди­ка»
и ООО «НЦ Ме­дин­форм» за­пре­ще­но.
«Con­si­li­um Me­di­cum» яв­ля­ет­ся то­вар­ным зна­ком ООО «Из­да­тель­ский хол­динг «Ме­диа Ме­ди­ка».
Со­дер­жа­ние

болезни почек
Волчаночный нефрит
А.М.Есаян . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

дисфункция нижних отделов мочевых путей


Особенности реабилитации и средств индивидуальной гигиены
при мочевой инконтиненции у женщин
С.П. Козодаев, Н.В. Шустова. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

болезни предстательной железы


О «бедном» мужчине замолвите слово
Л.А.Верткин, Л.Ю.Моргунов, О.В.Кондрашкина, Е.В.Кривцова,
Е.С.Колосова, Е.А.Ермачек, О.Н.Зимин, А.Д.Пак, Г.Д.Костанов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы


и ее осложнения в общемедицинской практике
А.Л. Верткин, О.Б. Лоран, Е.И. Вовк, О.Н. Зимин, А.В. Наумов,
А.Д. Пак, Г.П. Констанов, Р.Х. Кешоков, И.Д. Алексеев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

клиническая лекция
Системные изменения в климактерии: роль дефицита кальция и витамина D
в формировании постменопаузального симптомокомплекса
С.Б.Ма­ли­чен­ко, В.А.Вол­ко­ва, К.К.Ха­ли­до­ва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
CM
4 болезни почек

Волчаночный нефрит
А.М. Есаян
Кафедра нефрологии и диализа ФПО Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. И.П. Павлова

Введение дования с изучением нефробиоп- мавших заместительную гормо-


Системная красная волчанка татов показывают, что почти у всех нальную терапию с использова-
(СКВ) – аутоиммунное заболева- пациентов с СКВ имеются измене- нием конъюгированных эстроге-
ние, в патогенез которого вовле- ния со стороны почек той или иной нов и прогестерона, в 1,34 раза
чены практически все ключевые степени выраженности, хотя толь- возрастал риск обострения заболе-
компоненты иммунной системы с ко у 50% из них выявляются явные вания. Тем не менее до настоящего
образованием аутоантител, на- клинические проявления волча- времени не совсем ясно, каким об-
правленных против одного или ночного нефрита (ВН). разом половые гормоны могут уча-
нескольких структур клеточных Распространенность СКВ на ствовать в развитии СКВ. Предпо-
ядер. 100 тыс. населения колеблется при- лагается, что эстрогены повышают
Этиология СКВ неизвестна, одна- близительно от 40 случаев среди активность В-клеточного звена им-
ко с развитием заболевания ассо- белых и до 200 и более среди чер- мунитета, тогда как тестостерон,
циируются многочисленные фак- нокожих. Например, в США на наоборот, подавляет его. Интерес-
торы, включая генетические, расо- 300 млн населения приходится бо- но, что у мужчин, заболевших СКВ,
вые, гормональные и факторы лее 250 тыс. больных с СКВ. Жен- уровень эстрогенов выше, чем в об-
внешней среды. щины детородного возраста со- щей популяции.
Клинические проявления СКВ ставляют 80% больных с СКВ (соот- Ряд лекарственных препаратов
многообразны и поражают практи- ношение между женщинами и вызывает так называемый волча-
чески любой орган или систему, мужчинами в возрасте около 30 лет ночноподобный синдром. Наибо-
что позволило некоторым специа- составляет 10:1; в то же время в под- лее известные из них – прокаина-
листам назвать заболевание «маска- ростковом и пожилом возрасте это мид, гидралазин и хинидин. Однако
радом». Диапазон симптоматики соотношение составляет 2:1 или 3:1). пациенты в этом случае обычно
обширен – от кожной сыпи, ар- Этиология заболевания неиз- имеют только симптомы пораже-
тралгий, анемии и тромбоцитопе- вестна. Замечено, что перед де- ния кожи и суставов и крайне редко
нии до тяжелых серозитов, гломе- бютом или непосредственно до отмечается поражение почек или
рулонефрита, судорог и психоза, появления первых признаков нервной системы. Описаны случаи
поэтому диагноз СКВ необходимо обострения СКВ развивается ви- развития СКВ при лечении ревма-
рассматривать у всех пациентов с русоподобное заболевание. Воз- тоидного артрита антагонистами
вышеуказанными клиническими можным кандидатом на роль этио- фактора некроза опухоли альфа
проявлениями, особенно у женщин логического фактора может быть (α-TNF) инфликсимабом и этанер-
в возрасте от 15 до 50 лет. вирус Эпштейна–Барр (ЭБ), так как цептом.
Диагностика СКВ должна быть отмечена хронологическая зависи- Конкордантная вероятность за-
основана на тщательном сопостав- мость между первыми проявления- болеть СКВ достигает 25–58% сре-
лении клинических проявлений и ми СКВ и признаками инфицирова- ди монозиготных и только 2–5% у
лабораторных показателей. В этом ния вирусом ЭБ. Так, у детей и моло- дизиготных близнецов. Поскольку
отношении хорошим подспорьем дых людей с СКВ в 99% случаев были у монозигот эта цифра все же не
являются диагностические крите-
рии, знакомство с которыми помо-
гают клиницисту своевременно
распознать СКВ и разграничить это
Этиология заболевания неизвестна. Замечено,
сложное заболевание в зависимо- что перед дебютом или непосредственно до по-
сти от преимущественной манифе- явления первых признаков обострения СКВ раз-
стации клинических проявлений
со стороны органов-мишеней. вивается вирусоподобное заболевание.
В критериях СКВ Американской
коллегии ревматологов 1982 г., пе-
ресмотренных затем в 1997 г., сум- выявлены антитела к вирусу ЭБ, а достигает 100%, справедливо пред-
мированы признаки, позволяющие ДНК вируса ЭБ обнаруживались у положение, что генетическая пред-
предположить у пациента СКВ. На- 100% больных, что намного выше, расположенность является важной,
личие 4 из 11 критериев указывает чем в общей популяции. но не единственной составляющей
на 85% чувствительность и 95% Патогенез. Общеизвестно, что развития заболевания и факторы
специфичность СКВ. Однако необ- 90% пациентов с СКВ – это женщи- окружающей среды также вовлече-
ходимо помнить, что чувствитель- ны детородного возраста, что по- ны в патогенез заболевания.
ность и специфичность проявле- зволяет предположить важную роль Тем не менее генетическая пред-
ний для конкретного пациента ва- женских половых гормонов в пато- расположенность играет важную
рьирует в достаточно широких генезе заболевания. Но нельзя пол- роль в развитии СКВ. В частности,
пределах. Больные с СКВ могут ностью исключить и протективную СКВ ассоциируется с антигена-
иметь любые комбинации клини- роль мужских половых гормонов ми тканевой гистосовместимо-
ческой симптоматики и серологи- или их возможное влияние на гены сти: HLA-A1, HLA-DR3 и HLA-B8. В
ческих показателей. Х-хромосомы. В контролируе- то же время HLA-DR4, по-видимому,
При этом почки являются наибо- мых плацебо рандомизирован- является протективным фактором,
лее часто вовлекаемыми в процесс ных исследованиях показано, что так как при его носительстве забо-
висцеральными органами. Иссле- у женщин в менопаузе, прини- левание возникает существенно

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни почек 5

Таблица. Классификация ВН Международного общества нефрологов и Общества почечной патоморфологии (ISN/RPS)


Класс I Минимальный мезангиальный ВН
Класс II Мезангиальный пролиферативный ВН
Класс III Фокальный ВНa
 ктивный или неактивный фокальный, сегментарный или глобальный эндо- и экстракапиллярный гломерулонефрит
А
с вовлечением менее 50% клубочков обычно с фокальными субэндотелиальными депозитами, наличием или
отсутствием мезангиальной альтерации
Класс III (A) Активные повреждения: фокальный пролиферативный ВН
Класс III (A/C) Активные и хронические повреждения: фокальный пролиферативный и склерозирующий ВН
Класс III (C) Хронические неактивные повреждения с гломерулярным склерозом: фокальный склерозирующий ВН
Класс IV Диффузный ВНб
 ктивный или неактивный фокальный, сегментарный или глобальный эндо- и экстракапиллярный гломерулонефрит
А
с вовлечением 50% клубочков и более обычно с фокальными субэндотелиальными депозитами, наличием или
отсутствием мезангиальной альтерации. Данный класс подразделяется на диффузный сегментарный (IV-S) ВН,
когда 50% вовлеченных в процесс клубочков и более имеет сегментарные повреждения и диффузный глобальный
(IV-G) ВН, когда 50% вовлеченных клубочков и более имеет глобальные повреждения. Сегментарным обозначают
как гломерулярные повреждения с вовлечением менее половины петель капилляров. Данный класс включает
случаи с диффузными отложениями в виде проволочных петель, но с незначительной или отсутствием
пролиферации
Класс IV-S (A) Активные повреждения: диффузный сегментарный пролиферативный ВН
Класс IV-G (A) Активные повреждения: диффузный глобальный пролиферативный ВН
Класс IV-S (A/C) Активные и хронические повреждения: диффузный сегментарный активный и склерозирующий пролиферативный ВН
Класс IV-G (A/C) Активные и хронические повреждения: диффузный глобальный активный и склерозирующий пролиферативный ВН
Класс IV-S (C) Активные и хронические повреждения: диффузный сегментарный склерозирующий ВН
Класс IV-G (C) Хронические неактивные повреждения с рубцами: диффузный глобальный склерозирующий ВН
Класс V Мембранозный ВН
 лобальные или сегментарные субэпителиальные иммунные депозиты при световой микроскопии и при ИФ или ЭМ
Г
с или без альтерации мезангия
Класс V ВН может быть в комбинации с III или IV классом. В этом случае в диагнозе необходимо указать оба класса
Класс V ВН может быть представлен далеко зашедшим склерозом паренхимы
Класс VI Далеко зашедший склерозирующий ВН
90% клубочков и более глобально склерозировано без признаков активности
Примечание. а – оце­ни­ва­ет­ся про­цент клу­боч­ков с ак­тив­ны­ми или скле­ро­ти­че­ски­ми по­вре­ж­де­ни­я­ми.
б – оце­ни­ва­ет­ся про­цент клу­боч­ков с фи­бр
­ и­но­ид­ным не­к­ро­зом и/или кле­точ­ны­ми по­лу­лу­ни­ям
­ и.

реже. Гаплотипы, переносящие ал- дезоксирибонуклеаз. Под действи- возможным развитие воспаления и
лели II  класса HLA DRB1*0301 и ем последних происходит фраг- запуск иммунного ответа с образо-
DRB1*1501, четко ассоциируются с ментация ядер клеток и дробление ванием антител, направленных
СКВ и наличием антител, направ- хроматина. При этом клеточная против вновь сформированных
ленных против ядерных аутоанти- мембрана остается интактной, что ядерных антигенов, в частности
генов. Более поздние исследования предотвращает выброс внутрикле- ДНК-содержащих нуклеосом. Та-
показали, что варианты генов, ко- точного содержимого. Завершаю- ким образом, образуются антитела,
дирующих регуляторный фактор щей стадией данного процесса яв- направленные против двуспираль-
интерферона 5 (IRF5), преобразо- ляется сморщивание клеток и ной ДНК (анти-дсДНК), нуклеосом
ватель сигнала и активатор транс- многочисленные изменения их (антинуклеосомальные), гистонов
крипции 4 (STAT4) также являются мембран, подающие макрофагам (антигистоновые), анти-Sm и т.д.
факторами риска для СКВ. сигнал «съешь меня». Эти морфо- В норме иммуногенность чело-
Дефицит ранних компонентов логические и биохимические из- веческой ДНК очень слаба и не
комплемента C1q, C2 или C4 также менения умирающих клеток край- имеет Т-клеточных эпитопов, ко-
является важным предиктором раз- не важны для их эффективного и торые могли бы с помощью Т-хел­
вития СКВ. быстрого выведения из тканей с перов стимулировать образование
Иммунные механизмы. На- помощью скавенджерной системы В-клеток, распознающих ДНК. Од-
чальным звеном иммунного ответа (макрофаги, полиморфно-нук­л е­ нако при СКВ происходит выброс
является образование аутоантител, арные и незрелые дендритные в циркуляцию большого количе-
направленных против нуклеосом, клетки). Именно поэтому апопто- ства нуклеосом (комплексов
поступающих в кровоток в резуль- тический клеточный материал ДНК-ги­с тон). Последние являют-
тате апоптоза. Апоптоз – это ак- крайне трудно обнаружить в тка- ся мишенью для антител к ДНК и
тивный, запрограммированный нях. Этот материал удаляется из антигистоновых антител. Именно
клеточный процесс, возникающий тканей на самых ранних стадиях, наличие гистон-специфичных
во всех тканях как в физиологиче- не вызывая воспаления или иммун- Т-клеток при СКВ позволило под-
ских, так и в патологических ситу- ного ответа. Более того, апоптоти- крепить теорию о том, что ядер-
ациях. Особенно он важен там, где ческие клетки оказывают иммуно- ный материал, поступающий из
происходит интенсивный ткане- супрессивный эффект. Однако клеток, подвергнутых апоптозу
вый обмен (например, эмбриоге- если удаление клеток происходит или некрозу, является важным ис-
нез или усиленный рост), играя несвоевременно, они теряют це- точником аутоантигенов. При
исключительно важную роль для лостность своей мембраны и пре- этом у пациентов с СКВ процессы
поддержания баланса между ста- вращаются в так называемые вто- апоптоза резко интенсифициро-
рыми и молодыми клетками. Апоп- рично некротизированные клетки, ваны, а механизмы очищения от
тоз представляет собой цепную выбрасывающие большое количе- осколков клеток, возникающих из
энзиматическую реакцию, приво- ство модифицированного ядерно- апоптозных клеток, нарушены.
дящую к активации многочислен- го и цитоплазматического мате- Ядерные осколки подвергнутых
ных внутриклеточных протеаз и риала. В этом случае становится апоптозу клеток индуцируют вы-

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


6 болезни почек

брос α-интерферона плазмоцито- Следует отметить, что централь- топлазматические антитела (АНЦА),
идными дендритными клетками, ное место в патогенезе ВН занима- вызывающие васкулит и гломеру-
которые являются индукторами ют анти-дсДНК. Более того, повы- лонефрит по типу олигоиммунного
иммунной системы и аутоиммун- шение титра анти-дсДНК на 1–2 нед (pauci immune glomerulonephritis),
ных реакций. Неактивные в норме опережает клинические проявле- подобно тому, что мы видим при
В-клетки активизируются при СКВ ния обострения ВН и, наоборот, микроскопическом полиангиите и
с гиперпродукцией аутоантител снижение этого показателя практи- гранулематозе Вегенера. Наконец,
вследствие повышения активно- чески всегда предшествует дости- возможно, что некоторые недоста-
сти Т-хелперов и снижения функ- жению ремиссии. точно пока изученные аутоантите-
ции Т-супрессоров. Образование Иммунные комплексы, образуе- ла (например, антиэндотелиальные
иммунных комплексов и их отло- мые при соединении аутоантител с антитела), могут быть ответствен-
жение в различных тканях приво- двуспиральной ДНК, имеют силь- ны за патогенез некоторых других
дят к повреждению последних с ный положительный заряд и легко форм ВН.
нарушением функций клеток и связываются с отрицательно заря- Клиническая картина. ВН  –
органов. женным гепарансульфатом гломе- одно из наиболее серьезных про-
Другие аутоантитела, включая рулярной базальной мембраны. Вот явлений СКВ – развивается обычно
анти-дсДНК, формируются в про- почему повышение титра анти- в среднем в течение 5 лет после
цессе распространения эпитопа дсДНК высокоспецифично (по раз- установления диагноза основного
(антигенная детерминанта). Эти ау- ным данным, от 85 до 95%) для ВН и заболевания. Поэтому почечная не-
тоантитела образуются и накапли- прямо коррелирует с активностью достаточность крайне редко воз-
ваются в течение многих месяцев и заболевания. никает, прежде чем клинические
лет, прежде чем возникнут клини- Установлено, что анти-дсДНК мо- проявления СКВ будут соответство-
ческие проявления СКВ. гут перекрестно взаимодействовать вать классификационным критери-
Формирование иммунных ком- с NMDA (N-methyl-d-aspartate)- ям Американской коллегии ревма-
плексов происходит в просвете подтипом рецепторов глутамата, тологов.
сосудов с последующей фиксаци- вызывая повреждение нервных кле- Симптоматика ВН (протеинурия,
ей их в клубочках в виде депози- ток и, таким образом, возможно, артериальная гипертензия, почеч-
тов. Однако возможно также свя- участвуя также в патогенезе невро- ная недостаточность) варьирует в
зывание аутоантиел с антигеном, логических проявлений СКВ (пси- широких пределах, определяется
находящимся в гломерулярной хозы, судороги, когнитивные рас- морфологической картиной и, в
базальной мембране, с образова- стройства, депрессия и т.д.). частности, зависит от локализации
нием иммунных комплексов Отложение образовавшихся им- и характера гломерулярных по-
in  situ. Иммунные комплексы вы- мунных комплексов в почках ини- вреждений:
зывают воспалительный ответ по- циирует воспалительный ответ • патология мезангия приводит к
средством активации комплемен- вследствие активации каскада ком- микроскопической гематурии и
та и с привлечением клеток вос- племента и привлечения клеток умеренной протеинурии с сохран-
паления, включая лимфоциты, воспаления, которые могут быть ной или минимально сниженной
макрофаги и нейтрофилы. Мор- обнаружены в биопсийном мате- скоростью клубочковой фильтра-
фологический тип ВН зависит от риале. ции (СКФ);
множества факторов, включая ан- Другой механизм, играющий • эндокапиллярный вариант по-
тигенную специфичность и дру- роль в патогенезе ВН, – это тром- вреждений характеризуется острым
гие свойства аутоантител и тип боз клубочков, главным образом снижением СКФ, гематурией и про-
воспалительного ответа, которые возникающий у пациентов с анти- теинурией, от умеренной до выра-
детерминируются особенностями фосфолипидным синдромом, пред- женной;
организма пациента. В тяжелых положительно, вследствие наличия • субэпителиальные изменения, ха-
случаях ВН пролиферация эндо- антител, направленных против от- рактерные для мембранозной не-
телиальных, мезангиальных и рицательно заряженных белково- фропатии, ассоциируются с выра-
эпителиальных клеток и образо- фосфолипидных комплексов. женной протеинурией, часто с раз-
вание матриксного протеина при- В конечном итоге связывание витием нефротического синдрома
водят к фиброзу. Fc-рецептора и комплемента ини- при сохранной или умеренно сни-
В целом развитие ВН обусловле- циирует воспалительную и цито- женной СКФ.
но продукцией так называемых не- токсическую реакцию. Подобная Однако при ВН, так же как и при
фритогенных аутоантител, кото- цитотоксичность может быть на- других формах гломерулонефрита,
рые имеют ряд характерных осо- правлена против подоцитов с фор- нередки случаи сочетания несколь-
бенностей, таких как: мированием иммунных комплек- ких морфологических типов по-
• антигенная специфичность в от- сов in situ и с отложением их вдоль вреждений, приводящих к более
ношении нуклеосомы или двуспи- гломерулярной базальной мембра- сложным клиническим проявлени-
ральной ДНК (некоторые анти- ны с субэпителиальной стороны в ям заболевания.
дсДНК перекрестно реагируют с гло- случае развития мембранозной не- Признаки же ВН при гистологи-
мерулярной базальной мембраной); фропатии или против эндотели- ческом исследовании выявляются у
• способность высокоаффинных альных клеток капилляров в случае большинства больных с СКВ, даже
аутоантител формировать внутри- эндокапиллярной пролифератив- при отсутствии клинических про-
сосудистые иммунные комплексы, ной и экссудативной воспалитель- явлений патологии почек. Морфо-
располагающиеся в клубочках в ной реакции вследствие образова- логические изменения при нефро-
виде депозитов; ния и отложения субэндотелиаль- биопсии у больных с СКВ могут
• высокая аффинность катионных ных иммунных комплексов. Кроме быть представлены спектром сосу-
аутоантител к отрицательно заря- того, аутоантитела с антифосфоли- дистых, гломерулярных и тубуло-
женной гломерулярной базальной пидной и криоглобулиновой актив- интерстициальных повреждений, и
мембране; ностью могут приводить к тромбо- именно эти изменения определяют
• способность аутоантител опреде- тическим и воспалительным по- клиническую картину, прогноз и
ленных подклассов (IgG1 and IgG3) вреждениям сосудов при СКВ. подходы к терапии. Кроме того, по-
легко активировать систему ком- У некоторых больных с ВН были вторные исследования нефробиоп-
племента. выявлены антинейтрофильные ци- татов позволяют объективно оце-

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни почек 7

нить результаты лечебных меро- Класс II ВН обозначается как ме- довании с привлечением реналь-
приятий. Поэтому целесообразно зангиальный пролиферативный, ха- ных патологов из 7 центров при
рассматривать клинические прояв- рактеризующийся той или иной изу­чении 50 случаев ВН с исследо-
ления ВН в соответствии с морфо- степенью мезангиальной гиперкле- ванием 350 препаратов класс III ВН
логической классификацией, по- точности (3 мезангиальные клетки практически всегда был представ-
следний пересмотр которой был и более в мезангиальной зоне при лен сегментарными повреждения-
предложен рабочей группой по толщине среза 3 микрона) в сочета- ми и крайне редко – глобальными.
классификации ВН под эгидой нии с иммунными депозитами в ме- При отсутствии эндокапиллярной
Международного общества нефро- зангии. При иммунофлюоресцент- пролиферации изменения, напоми-
логов и Общества почечной пато- ной или электронной микроскопии нающие васкулит, с характерным
морфологии (ISN/RPS WORKING возможно обнаружение редких не- сегментарным некрозом капилля-
GROUP ON THE CLASSIFICATION OF крупных изолированных депозитов, ров встречались крайне редко.
LUPUS NEPHRITIS) в составе 23 спе- расположенных в стенках капилля- Клиническая картина обычно
циалистов (см. табл.). ров при некоторых вариантах клас- проявляется нефритическим син-
Для того чтобы приспособить са II. Однако обнаружение субэндо- дромом с протеинурией, обычно
клинико-патологические патогене- телиальных депозитов при световой не достигающей нефротического
тические представления, накоплен- микроскопии должно однозначно уровня. Осадок мочи содержит дис-
ные после модификации ориги- указывать на III  или IV классы ВН в морфные эритроциты, зернистые и
нальной классификации ВОЗ 1974 г., зависимости от интенсивности от- эритроцитарные цилиндры. СКФ
и устранить несоответствия и раз- ложения депозитов и количества умеренно снижена. Как правило,
ночтения, рабочая группа предложи- пораженных клубочков. Аналогич- отмечается артериальная гипер-
ла новую пересмотренную класси- но наличие каких-либо признаков тензия. При отсутствии адекватно-
фикацию (см. табл.). Последняя со- сегментарного или глобального го лечения прогрессирует почеч-
хранила простоту первоначальной склероза клубочков, которые могут ная недостаточность вследствие
классификации 1974  г., включила быть интерпретированы как след- нарастания склеротических изме-
некоторые дополнения, касающие- ствие предшествующей эндокапил- нений в паренхиме почки.
ся оценки активности и хрониза- лярной пролиферации, некроза или Класс IV ВН обозначается как
ции, взятые из пересмотров 1982 и полулуний, противоречит диагнозу диффузный с вовлечением в про-
1995 гг., и дополнила рядом новых класса II ВН и должно быть оценено цесс 50% клубочков и более в по-
подходов. Таким образом, она стро- как III или IV ВН в зависимости от чечном биоптате. В пораженных
го соответствует классификации числа склерозированных клубочков клубочках повреждения могут быть
ВОЗ 1974 г., но содержит ряд важ- (см. далее). сегментарными, когда сохранена
ных изменений касательно количе- Клиническая картина также хотя бы половина петель капилля-
ственных и качественных различий в первую очередь определяется ров, или глобальными с поражени-
ем более половины петель капилля-
ров. Данный класс ВН в свою оче-
Начальным звеном иммунного ответа является редь подразделяется на диффузный
образование аутоантител, направленных про- сегментарный ВН (класс IV-S), ког-
да 50% пораженных клубочков и
тив нуклеосом, поступающих в кровоток в ре- более имеет сегментарные повреж-
зультате апоптоза дения, или диффузный глобальный
ВН (класс IV-G) в случае, если более
50% вовлеченных в процесс клу-
между III и IV классами ВН. Главной экстраренальной симптоматикой. бочков имеет глобальные повреж-
целью этих модификаций являлась Протеинурия не превышает 1 г в дения. Для IV-S класса ВН типична
стандартизация определений, под- сутки, возможно обнаружение дис- сегментарная эндокапиллярная
черкивание клинически значимых морфных эритроцитов, зернистых пролиферация, выступающая в
повреждений и поощрение едино- и эритроцитарных цилиндров. СКФ просвет капилляра с наличием или
образия и воспроизводимости нормальная или слегка снижена. отсутствием некроза, возможно, с
описаний препаратов. Так же как и Класс III ВН, обозначаемый как наложением подобным же образом
предшествующие классификации, фокальный, характеризуется вовле- распределенных участков гломеру-
новая основывается исключитель- чением в патологический процесс лярного склероза. Класс IV-G харак-
но на патологии клубочков. Экс- менее 50% клубочков. Пораженные теризуется диффузной глобальной
перты настоятельно рекомендуют клубочки обычно представлены эндокапиллярной, экстракапилляр-
любые существенные сосудистые и сегментарной эндокапиллярной ной или мезангиокапиллярной про-
тубулоинтерстициальные измене- пролиферацией или неактивным лиферацией или выраженным утол-
ния описывать как отдельные про- гломерулосклерозом в сочетании с щением базальных мембран капил-
явления. некрозом стенок капилляров, с по- ляров почечных клубочков, в
Класс I ВН определяется как ми- лулуниями или без таковых, с на- результате чего при микроскопии
нимальный мезангиальный с нако- личием субэндотелиальных депо- капилляры имеют вид проволоч-
плением иммунных комплексов, зитов (обычно располагаемых сег- ных петель. При данном подклассе
выявляемых с помощью иммуно­ ментарно). Важно отметить, что ВН можно обнаружить разные ва-
флюоресцентной или электронной при оценке количества поражен- рианты активных повреждений,
микроскопии, но без сопутствую- ных клубочков должны быть взяты включая кариорексис, некроз пе-
щей альтерации при световой ми- в расчет как клубочки с наличием тель капилляров и формирование
кроскопии. Ренальные проявления активного воспаления, так и скле- полулуний. Это новое деление
минимальны, протеинурия отсут- розированные. Фокальные клубоч- IV  класса ВН на подклассы обо-
ствует или следовая, СКФ не сниже- ковые повреждения могут сочетать- сновывается тем, что прогноз при
на. Клиническая картина определя- ся также с фокальными и диффуз- диффузном сегментарном ВН от-
ется экстраренальной симптомати- ными изменениями в мезангии, личается от такового при диффуз-
кой, в том числе и выраженной в включая мезангиальную пролифе- ном глобальном пролифератив-
случае поражения нервной систе- рацию или иммунные депозиты. ном ВН. При описании нефроби-
мы, сердца и т.д. Интересно, что в пилотном иссле- оптата необходимо указать также

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


8 болезни почек

параметры активности и хрониза- осадком мочи с развитием нефро- этапе основная причина – это
ции в зависимости от процента тического синдрома. Прогноз при проявления хронической почеч-
клубочков с активными или необ- этом достаточно благоприятен. Од- ной недостаточности.
ратимыми повреждениями, а так- нако течение ВН существенно хуже При выборе лечения ВН всегда
же с фибриноидным некрозом при сочетании его с III или IV клас- приходится решать две отдельные
или полулуниями. Кроме того, не- сом ВН. проблемы: 1) подбор индукцион-
обходимо указать на наличие ту- Класс VI (далеко зашедшая ста- ной терапии при выраженных, ча-
булоинтерстициальной и сосуди- дия ВН) диагностируется в случае сто опасных для жизни, проявлени-
стой патологии в биоптате. глобального склероза 90% клубоч- ях в острой стадии заболевания,
Клинические проявления. ков в биоптате и при наличии кли- нередко с поражением многих си-
Класс IV наряду с фокальным про- нических и морфологических до- стем и органов (обычно в дебюте
лиферативным ВН – наиболее казательств того, что изменения заболевания), когда интенсивное
агрессивные варианты поражения обусловлены именно ВН. При этом лечение является главнейшей зада-
почек при СКВ. Для IV класса ВН корковый слой представлен прак- чей, и 2) поддерживающая терапия
характерна выраженная протеи- тически диффузным, глобальным и длительное наблюдение при хро-
нурия, обычно превышающая 3,5 г гломерулосклерозом в сочетании с нически текущем, более или менее
в сутки, пестрый осадок мочи с на- фиброзом интерстиция, монону- спокойном, периоде заболевания,
личием дисморфных эритроци- клеарной воспалительной инфиль- при котором все большее и боль-
тов, зернистых и эритроцитарных трацией и склерозом сосудов. шее значение приобретают предот-
цилиндров, значительным сниже- Клиническая картина харак- вращение повторных обострений
нием СКФ, как правило, до уровня теризуется прогрессирующим и профилактика побочных эффек-
ниже 60 мл/мин и с развитием не- необратимым снижением клу- тов самой лекарственной терапии.
фритического и нефротического бочковой фильтрации с развити- Длительные наблюдения за па-
синдромов. При наличии полулу- ем терминальной почечной не- циентами показали, что фокаль-
ний в большинстве клубочков не- достаточности. ный и диффузный пролифера-
фритический синдром приобретает Таким образом, детальная оценка тивный ВН (класс III и IV соот-
характер быстропрогрессирующего (количественная и качественная) ветственно) при отсутствии
с неуклонным прогрессированием всех проявлений, установленных адекватной иммуносупрессивной
почечной недостаточности. Как при световой, электронной и имму- терапии неминуемо прогрессируют
правило, артериальное давление нофлюоресцентной микроскопии, до терминальной почечной недо-
повышено. Показано, что у паци- должна следовать за диагностиче- статочности. То же самое относится
ентов с IV классом ВН, получаю- ским заключением и включать в к мембранозному ВН (класс V) при
щих лечение только стероидами себя класс ВН (иногда более одно- сочетании его с теми же III и
без сопутствующей терапии ци- го), процент клубочков с выражен- IV  классами ВН. Терапия цикло-
клофосфамидом или микофено- ными активными повреждениями фосфамидом позволяет существен-
латом мофетилом, шанс развития (фибриноидным некрозом, полулу- но повысить выживаемость боль-
терминальной почечной недо- ниями), а также клубочки с другими ных с пролиферативными форма-
статочности в течение 5 лет до- активными и хроническими по- ми ВН. Толчком к широкому
стигает 70%. вреждениями. Выраженность и тя- использованию цитотоксических
Класс V обозначается как мем- жесть вариантов тубулоинтерсти- агентов (в частности, циклофос-
бранозный ВН с глобальным или циальных повреждений (атрофия фамида) в клинической практике
сегментарным линейным отложе- канальцев, интерстициальное вос- стали основополагающие исследо-
нием субэпителиальных иммунных паление и фиброз) и изменения со вания Национального института
депозитов вдоль гломерулярной стороны сосудов (сосудистые депо- здоровья США, показавшие высокую
базальной мембраны, часто в соче- зиты, тромбы, васкулит, склероз) эффективность комбинированной
тании с мезангиальными иммунны- также должны быть документиро- терапии ВН циклофосфамидом и
ми депозитами. При V классе ВН ваны и классифицированы (уме- преднизолоном для достижения ре-
может встречаться та или иная сте- ренные, средней степени и выра- миссии и предотвращения повтор-
пень мезангиальной гиперцеллю- женные) в диагнозе. ных обострений заболевания. Дан-
лярности. В случае обнаружения В заключение важно отметить, ная схема широко известна и явля-
при световой микроскопии также и что результаты нефробиопсии ется стандартным методом терапии
субэндотелиальных депозитов в сами по себе не могут быть ис- во многих центрах во всем мире. В
диагнозе должно быть указано со- пользованы для подтверждения классическом варианте это 6 еже-
четание III и V или IV и V классов диагноза СКВ, они должны быть месячных и последующих 4 еже-
ВН в зависимости от степени вовле- интерпретированы клиницистом квартальных внутривенных введе-
чения в процесс пораженных клу- исходя из общей клинической ний циклофосфамида из расчета
бочков. Поскольку V класс ВН – картины, включая серологические 0,5–1,0 г/м2 (в зависимости от кли­
процесс хронический, то типично показатели. ни­к о-иммунологического ответа
развитие сегментарного или гло- на терапию) в сочетании с пульс-
бального гломерулосклероза без Лечение ВН терапией метилпреднизолоном в
наложения пролиферативных из- За последние 3 десятилетия про- течение 3 дней с дальнейшим пе-
менений. Однако в случае развития гноз у больных с СКВ существенно реводом на пероральный прием
склероза клубочков как следствия улучшился. Однако хотя выживае- преднизолона в начальной дозе
предшествующей пролиферации, мость растет, смертность при СКВ 1  мг на 1 кг массы тела. Позднее
некроза или образования полулу- остается высокой, втрое превы- было показано, что вместо перо-
ний также необходимо описывать шая таковую в общей популяции. рального приема преднизолона
изменения как сочетание III или При этом основной причиной ле- возможно ежемесячное болюсное
IV классов с V классом ВН, опять же тальности является вовлечение в введение метилпреднизолона с
в зависимости от процента склеро- патологический процесс почек, и аналогичным эффектом, но с мень-
зированных клубочков. если на ранних стадиях развития шим числом нежелательных лекар-
Клиническая картина. Для чи- заболевания больные погибают в ственных реакций. Надо отметить,
стого V класса ВН характерна вы- основном от осложнений актив- что, несмотря на увеличение по-
раженная протеинурия со скудным ного течения ВН, то на позднем чечной выживаемости, терапия

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни почек 9

циклофосфамидом в целом не ный препарат, ингибирующий фер- возможен перевод на терапию ми-
оказала влияния на общую ле- мент инозинмонофосфатдегидро- кофенолата мофетилом или азатио­
тальность пациентов. Кроме того, геназу. Последняя участвует в син- прином вместе с низкими дозами
частота повторных обострений тезе пуринов, в частности в преднизолона в качестве долго-
также достаточно высока. К сожа- активизированных лимфоцитах. срочной (до 2 лет) поддерживаю-
лению, длительная терапия цикло- Нет сомнения, что микофенолата щей терапии.
фосфамидом чревата развитием мофетил менее токсичен, чем ци- В последнее время появились об-
нежелательных явлений, суще- клофосфамид, не вызывает овари- надеживающие результаты приме-
ственно ухудшающих прогноз у альную дисфункцию, более предпо- нения моноклональных химерных
этих больных, таких как аменорея, чтителен со стороны больных. анти-CD20-антител (Ритуксимаб)
инфекционные и онкологические Основываясь на данных примене- при выраженной активности забо-
осложнения. В последующем было ния препарата у трансплантиро- левания и рефрактерности к про-
показано, что 6-месячный курс ванных пациентов, можно ожидать, водимой стандартной терапии. Ри-
индукционной терапии цикло- что он может замедлить также про- туксимаб in vivo вызывает лизис
фосфамидом в комбинации с грессирование атеросклероза – зрелых В-клеток при участии ком-
кортикостероидами после до- одного из важнейших отдаленных племента и цитотоксических кле-
стижения ремиссии может быть осложнений СКВ. Немаловажно ток, связывающих Fc-рецепторы, а
продолжен длительным поддер- также, что при пролиферативных также индуцируя их апоптоз. Пре-
живающим курсом лечения аза- формах ВН микофенолата мофетил парат назначают двукратно с ин-
тиоприном (2 мг/кг в сутки) и существенно снижает гистологиче- тервалом в 2 нед внутривенно в
преднизолоном (10 мг/кг) без ри- ские проявления васкулита в почеч- дозе 0,5–1,0 г на фоне проводимой
ска прогрессирования почечной ной ткани (подтверждено результа- стандартной иммуносупрессивной
недостаточности и токсических тами повторных нефробиопсий). терапии. Подчеркнем, что препарат
эффектов циклофосфамида. Спра- Необходимо, однако, отметить, пока одобрен только для лечения
ведливости ради необходимо за- что в исследования по микофено- ревматоидного артрита и неход-
метить, что эти рекомендации лату мофетилу, как правило, не жкинской лимфомы. Крупное мно-
были основаны на результатах ев- включали пациентов с клиренсом гоцентровое исследование по изу-
ропейских исследований (DUTCH креатинина менее 30 мл/мин. Сле- чению эффективности препарата у
WORKING PARTY ON SLE и EURO- довательно, исключался наиболее больных с ВН с участием 148 паци-
LUPUS NEPHRITIS TRIAL), в кото- тяжелый контингент больных с бы- ентов завершилось недавно и ожи-
рые были включены пациенты ис- стропрогрессирующим нефрити- дается публикация результатов в
ключительно белой расы (извест- ческим синдромом и выраженной ближайшее время. Тем не менее от-
метим, что при лечении СКВ ритук-
симабом описано несколько случа-
За последние 3 десятилетия прогноз у больных с ев летального исхода больных
СКВ существенно улучшился. Однако хотя выжи- вследствие развития тяжелого по-
ражения головного мозга – про-
ваемость растет, смертность при СКВ остается грессирующей мультифокальной
высокой, втрое превышая таковую в общей по- лейкоэнцефалопатии, вызванной
JC-вирусом.
пуляции. Другой препарат – абатацепт
(Abatacept) блокирует белок CTLA4
Т-лимфоциов и тем самым пода-
но, что у афро-американцев СКВ острой почечной недостаточно- вляет иммунный ответ при СКВ.
протекает значительно тяжелее). стью, т.е. те, которые скорее бы от- Данные о его эффективности пока
Наш собственный опыт также по- ветили на внутривенные введения весьма скудны и нуждаются в под-
зволяет констатировать, что в тя- циклофосфамида и кортикостеро- тверждении результатами контро-
желых случаях, особенно у муж- идов. Косвенным подтверждением лируемых исследований.
чин с ВН, данные схемы были ме- этому является большая частота вы- Что же касается V класса ВН (мем-
нее эффективны, и нередко бывания из исследования в группе бранозная нефропатия), то в случае
приходилось возвращаться к микофенолата мофетил из-за от- так называемой чистой формы, т.е.
стандартной терапии. Интересно, сутствия терапевтического эффек- без сочетания с III и IV классом ВН,
что пока ни один регуляторный та, тогда как среди пациентов, по- заболевание протекает относитель-
орган по лекарственным препа- лучавших циклофосфамид, основ- но доброкачественно. Тем не менее
ратам (такой, например, как FDA) ная причина исключения из нефропатия прогрессирует и веро-
не одобрил циклофосфамид в ка- исследования – токсические эф- ятность развития почечной недо-
честве средства для лечения ВН. фекты препарата. статочности велика. Поэтому такие
В последнее время показано, что С учетом сказанного, по-ви­ди­ пациенты должны получать имму-
микофенолата мофетил не уступа- мому, до получения результатов носупрессивную терапию, предпо-
ет циклофосфамиду (скорее пре- долгосрочных наблюдений приме- чтительно циклоспорин А или ци-
восходит) по эффективности до- нение микофенолата мофетила клофосфамид, эффективность ко-
стижения полной или частичной предпочтительнее при раннем на- торых примерно одинакова.
ремиссии, предотвращению по- чале терапии ВН у больных с уме- Почечный прогноз у больных с
вторных обострений, почечной и ренной активностью. В то же время ВН класса I или II благоприятен и
общей выживаемости, но превос- у пациентов с тяжелым течением терапия определяется выражен-
ходит его по безопасности. Реко- заболевания, особенно с признака- ностью экстраренальных прояв-
мендуемая начальная доза препара- ми гистологически подтвержден- лений.
та – 1 г в сутки. При необходимости ного некротизирующего васкулита, Необходимо описать и оценить
доза может быть повышена до 3 г предпочтительнее терапия цикло- степень (умеренная, средняя, тяже-
под контролем уровня лейкоцитов фосфамидом в сочетании с метил- лая) атрофии канальцев, воспале-
в крови (3,5×109/л). Микофенолата преднизолоном в виде ежемесяч- ние и фиброз интерстиция, выра-
мофетил – относительно хорошо ных болюсных внутривенных вве- женность атеросклероза или дру-
переносимый иммуносупрессив- дений. После достижения ремиссии гих сосудистых повреждений.

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


10 болезни нижних отделов мочевых путей CM

Особенности реабилитации
и средств индивидуальной
гигиены при мочевой
инконтиненции у женщин
С.П. Козодаев, Н.В. Шустова
Кафедра общественного здоровья ФПО, кафедра медицинской реабилитации,
физиотерапии и курортологии ФПО, Ужгородский национальный университет

М
очевая инконтиненция (МИ), около 40%. Однако диагноз МИ ста- сегмента (относится к анатомиче-
или недержание мочи,  – это вится лишь 5-12% женщин [1, 2]. скому недержанию мочи);
непроизвольное выделение Недержание мочи принято • СИ, связанная с изменениями в
мочи, не поддающееся волевому разделять на следующие виды: самом мочеиспускательном канале
контролю. МИ не приводит к тяже- • стрессовое недержание мочи; и сфинктерной системе, приводя-
лым осложнениям, но часто являет- • ургентное недержание мочи; щими к нарушению функции замы-
ся причиной частичной или полной • смешанное (комбинированная кательного аппарата.
утраты трудоспособности, депрес- форма недержания мочи); Кроме анатомической классифи-
сии и отчужденности личности от • недержание при переполнении; кации, существует классификация СИ
общества, разлада в семейной жиз- • транзиторное недержание. по степени тяжести (Д.В. Кан, 1978):
ни. Из-за постоянного ношения В клинической практике чаще все- I степень тяжести – минимальные по-
прокладок, опасений неприятного го встречаются стрессовая, ургентная тери мочи только при выраженном
запаха нарушается социальная адап- и смешанная МИ. Частота стрессово- напряжении; II степень – недержание
тация пациентки с МИ. го недержания мочи составляет 50%, мочи появляется при умеренных на-
МИ влияет практически на все императивного (ургентного) — 14% и грузках (бег, физические упражне-
стороны жизни больных, суще- смешанной формы – 32% [3]. ния); III степень – у больной имеются
ственно ухудшая их социальную, Стрессовое недержание мочи выраженные потери мочи при незна-
бытовую, профессиональную и се- характеризуется непроизволь- чительном напряжении (ходьба) или
мейную адаптацию, то есть то, что ными потерями мочи, связан- даже в покое.
принято обозначать термином «ка- ными с превышением внутри-
чество жизни». Ввиду своей нарас- пузырного давления над мак- Лечение СИ
тающей распространнности у лиц симальным уретральным в Современные методы лечения СИ
пожилого возраста эффективное отсутствие сокращений детрузо- подразделяются на консервативные
решение этой проблемы имеет важ- ра, и возникает при кашле, смехе, чи- и хирургические. Принципиально
ное социальное значение. Пробле- хании, подъеме тяжестей, беге, пере- необходимо решить вопрос – подле-
ма МИ находится на стыке несколь- мене положения тела из горизонталь- жит ли оперативному лечению паци-
ких областей медицины: больными ного в вертикальное. ентка, страдающая недержанием
занимаются урологи, гинекологи и Стрессовое недержание мочи, мочи, или она нуждается только в те-
неврологи. или стрессовая инконтиненция рапии. При СИ можно рассчитывать
МИ может быть вызвана различ- (СИ),  – наиболее встречающийся на хороший эффект оперативного
ными факторами. Среди них наи- тип инконтиненции у женщин. По вмешательства. Особенно непросто
более частыми являются такие: данным разных авторов, им страда- определить тактику, когда имеет ме-
- изменение положения матки; опу- ют от 20 до 30% пациенток. Соглас- сто смешанный тип инконтиненции.
холи урогенитальной системы; на- но последним данным, в развитии Консервативное лечение
грузка на мышцы таза (беремен- заболевания основную роль играет включает:
ность, роды, чрезмерная полнота); не количество, а характер родов. Не- 1. Медикаментозную терапию
- старение; болезнь Паркинсона; бо- держание мочи при напряжении (заместительная гормонотерапия,
лезнь Альцгеймера; рассеянный чаще возникает после патологиче- α-адреномиметики, антихолинэсте-
склероз; менопауза (у женщин); ских родов, сопровождающихся разные препараты, ингибиторы об-
- инсульт; травмы спинного мозга; разрывами мышц промежности. ратного захвата серотонина и нор­
- мочекаменная болезнь; Одной из ведущих причин СИ явля- адреналина).
- острые воспаления мочеиспуска- ется эстрогенная недостаточность. Заместительная гормональ-
тельных путей; У большинства женщин недержание ная терапия (ЗГТ) применяется
- хронические запоры; мочи начинается одновременно с на- при СИ у женщин с достоверно вы-
- применение диуретических лекар- ступлением менопаузы. Это связано со явленным эстроген-дефицитом. ЗГТ
ственных средств и влияние лекар- снижением содержания и изменения улучшает кровообращение, трофи-
ственных средств иного типа. качества коллагена II типа в соедини- ку и сократительную способность
Частота. Сегодня в мире живет бо- тельной ткани мышечно-связочного мышц тазового дна. ЗГТ повышает
лее 200 млн. женщин, страдающих не- аппарата органов малого таза. содержание коллагена в соедини-
держанием мочи. В группе женщин от Выделяют два основных типа СИ: тельной ткани за счет деградации
30 до 60 лет распространенность МИ • СИ, связанная с дислокацией и «старого» и синтеза «нового» колла-
составила 21,5%, а среди женщин стар- ослаблением связочного аппарата гена, увеличивая при этом проч-
ше 60 лет – 44%.  Частота МИ в Украи- неизмененного мочеиспускатель- ность и эластичность связок и мышц
не у женщин от 35 до 75 лет составила ного канала и уретровезикального аппарата урогенитального тракта.

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


CM
12 болезни нижних отделов мочевых путей CM
2. Поведенческую терапию, высокий уровень комфорта обеспе- Для регенерации: бальзам для
тренировку мышц тазового дна чены рядом особенностей: сухой кожи; активизирующий гель с
с помощью метода обратной - «дышащий ламинат» – способствует гуараной; кератолитический крем с
биологической связи. Главным ее пропусканию воздуха, не пропуская 10% мочевиной.
достоинством является неинвазий- при этом жидкости, что позволяет Для защиты: у людей, соблюдаю-
ность. От 54  до 95% пациентов, вы- коже иметь хороший газоообмен; щих постельный режим и пользую-
полняющих упражнения, замечают - отсутствие латекса – делает изделия щихся подгузниками, могут появ-
значительный прогресс в ликвида- безопасными для лиц с аллергиче- ляться раздражения кожи в области
ции симптомов заболевания. От скими реакциями на латекс; ягодиц и в местах, где чаще всего
12  до 16% пациентов излечиваются - наличие абсорбента, который ней- возникают опрелости и пролежни.
от заболевания. При стрессовом не- трализует неприятный запах; Регулярный уход является важным
держании применение магнитной - индикатор влагонасыщения  – ин- элементом профилактики пролеж-
нейростимуляции дает результат с формирует о необходимости смены ней. В предложении Seni Care име-
заметным улучшением состояния изделия. ются защитные препараты для ухо-
здоровья в 80% случаев. Урологические прокладки Seni да за телом, которые препятствуют
Консервативная терапия эффек- Lady представлены удивительно возникновению воспалительных
тивна только при недержании большой и разнообразной линей- процессов, опрелостей и пролеж-
мочи легкой степении при отсут- кой изделий, позволяющих индиви- ней (защитный крем с окисью цин-
ствии значительных нарушений дуально подобрать необходимый ка; защитный крем с аргинином).
анатомического положения орга- продукт в соответствии со строени- Наш опыт показал высокую эф-
нов малого таза. Пациенткам со ем, формой, степенью впитывания и фективность дифференцированно-
средней и тяжелой степенью размером (Mini, Normal, Extra, Super, го использования специальных ги-
стресс-инконтиненции консерва- Plus). Все изделия имеют анатоми- гиенических средств ТМ «Seni» у
тивная терапия может быть реко- ческую форму, обеспечивая высо- больных МИ.
мендована для подготовки женщи- кий уровень комфорта.
ны к оперативному лечению, а так- Пациенткам с самыми легкими Выводы
же в случае твердого отказа формами СИ показаны урологиче- 1. Дифференцированный подход
пациентки от операции или при ские прокладки для женщин Seni к выбору формата гигиенических
невозможности ее проведения. Lady Mini, которые благодаря специ- средств ТМ «Seni» с учетом клиниче-
альному строению обеспечивают ской формы и особенностей МИ по-
Гигиенические изделия гораздо более высокую впитывае- зволяет провести полную программу
для больных СИ мость и безопасность. Для женщин с консервативной терапии, существен-
Помимо лечения МИ необходимо легкой и средней СИ показаны уро- но уменьшить риски инфекционных
помочь больной и ее родственни- логические прокладки Seni Lady осложнений МИ у женщин.
кам максимально облегчить быто- Normal, Seni Lady Extra. 2. Наш опыт применения гигиениче-
вые трудности, связанные с недер- Для женщин со средней СИ предна- ских средств ТМ «Seni» у больных с
жанием мочи. значены прокладки Seni Lady Extra, различными МИ, проходящих кон-
Основными требованиями, предъ- Super и Plus. Изделия в форме умень- сервативное лечение, показал их вы-
являемыми к современной специ- шенных анатомических подгузни- сокую эффективность в достижении
альной гигиенической продукции ков – надежная защита при МИ. Бла- санитарных требований, профилак-
для пациентов с недержанием мочи, годаря использованию суперабсор- тики инфекционных осложнений и
являются: бента, который связывает жидкость и психологической стабильности, что
- способность впитывать и удерживать дополнительно нейтрализует непри- позволяет рекомендовать гигиениче-
мочу в течение нескольких часов; ятный запах мочи, впитываемость ские средства ТМ «Seni» для ежеднев-
- возможность длительного сохра- урологических прокладок в несколь- ного использования больным МИ.
нения сухости поверхности (чтобы ко раз выше, чем у обычных. 3. Обеспечение требований гигие-
не вызывать раздражения кожи); Больным СИ со средней и тяже- ны у больных МИ для поверхности
- анатомическое соответствие; лой формой рекомендуются подгуз- кожных складок и промежности
- удобство ношения, комфортность, ники с большой впитывающей спо- достигается ругулярным диффе-
незаметность под одеждой; собностью с креплением на застеж- ренцированным использованием
- препятствие росту бактерий и рас- ках  – липучках или впитывающие специально разработанных гигие-
пространению неприятного запаха. трусики. Они идеально прилегают к нических средств очищения, реге-
Cовременные гигиенические из- телу, предохраняют от протекания, нерации и защиты ТМ «Seni». У та-
делия для больных СИ являются позволяют коже «дышать», инфор- ких пациентов вероятность ослож-
высокотехнологическими: они обе- мируют о степени впитываемости нений МИ существенно ниже.
спечивают высокий уровень сани- подгузников с тремя уровнями впи-
тарии промежности, предохраняя тываемости (Super Seni/ Super Seni Литература
от развития инфекции, поражения Plus/ Super Seni Trio). 1. Ермакова Е.И. Новый подход к лече-
кожи и слизистых, неврологиче- нию стрессового недержания мочи у
ских и др. осложнений, характер- Средства ухода женщин в менопаузе // Consilium
ных для СИ. Для достижения оптимального Medicum. – 2007. – №6. – Т.9.
Нам бы хотелось обратить внима- санитарно-гигиенического состоя- 2. Терещенко А.С. Особенности реаби-
ние на изделия профилактики и ухо- ния кожи и слизистых промежно- литации и ухода за больными с недер-
да для больных СИ ТМ «Seni», которые сти, паховых и ягодичных складок жанием мочи // Consilium Provisorum
мы рекомендуем для женщин с МИ, пациенткам с МИ необходимо обе- Ukraina. – 2007. –№1. – С.16.
разных клинических форм. Линейка спечить ежедневный 2-разовый туа- 3. Тихомирова Е.В., Балан В.Е., Ерма-
санитарно-гигиенических изделий лет. В зависимости от состояния по- кова Е.И. Лечение недержания мочи//
ТМ «Seni» включает подгузники, ана- верхности кожи складок применяют Лечащий врач.– 2007.–№4.
томические подгузники, впитываю- специальные средства ТМ «Seni»: 4. Балан В.Е. Урогенитальные рас-
щие трусики, урологические про- Для очищения: моющий лосьон, стройства в климактерии (клини-
кладки и впитывающие вкладыши. пенка для мытья и ухода за телом; ка, диагностика, заместительная
Требуемые свойства санитарно- моющий крем 3  в 1, влажные сал- гормонотерапия). Дис. … д-ра мед.
гигиенических изделий ТМ «Seni» и фетки ТМ «Seni». наук.– М., 1998.

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни предстательной железы 13

О «бедном» мужчине
замолвите слово
Л.А.Верткин, Л.Ю.Моргунов, О.В.Кондрашкина, Е.В.Кривцова, Е.С.Колосова, Е.А.Ермачек,
О.Н.Зимин, А.Д.Пак, Г.Д.Костанов
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии Московского государственного
медико-стоматологического университета и Междисциплинарная организация
специалистов по изучению возрастной инволюции

Мужское здоровье – понятие растяжимое,  Эти результаты соотносятся с бедные?”. Долгое время Y-хромосома
от завихрения волос до мизинца на ноге...  данными патологоанатомической считалась своеобразной генетиче-
В.Н. Журавлев, главный уролог  службы Москвы (рис. 2), согласно ской “заглушкой”. Потом все же были
Свердловской области которым в 2005  г. частота умерших типированы 78 генов, в ней содержа-
мужчин с полипатиями значитель- щихся. Однако от столетия к столе-
Авторы единодушно решили, что но более высокая, чем таковая у жен- тию она становится все короче и ко-
начать текст статьи необходимо с щин (О.В.Зайратьянц, 2003). роче. И может быть, настанет время,
призыва: «О “бедном” мужчине за- По результатам выполненных в когда она исчезнет и вместе с ней  –
молвите слово!» “Почему о мужчи- 2007 по сравнению с 2006 г. 400 па- проблема мужского здоровья.
не?” – спросите Вы. На этот счет есть тологоанатомических вскрытий Приведем еще статистические
историческое объяснение. Еще больных в возрасте старше 61 года в данные Росстата. В течение 5  лет
Чарльз Дарвин в 1871 г. во всемирно прозектуре нашей клиники также (2000–2004  гг.) частота прироста
известном бестселлере “Происхожде- констатировано большее количе- заболеваний органов мочеполовой
ние человека и половой отбор” писал, ство умерших мужчин с двумя забо- системы в России превысила часто-
что “мужчина храбрее, драчливее и леваниями и более по сравнению с ту заболеваний органов кровообра-
энергичнее женщины и обладает бо- женщинами (рис. 3). щения. Так, заболевания системы
лее изобретательным умом”, а также Мужчины опережают женщин по кровообращения и мочеполовой
по своим “умственным способностям, частоте смертельных исходов при системы в 2000  г. были выявлены в
очевидно, превосходит женщину”. основных сосудистых заболевани- 2483  и 5470  случаях на 1000  насе-
Продолжая исторический экскурс, ях. Об этом свидетельствуют данные ления соответственно. В 2004 г. эти
можно вспомнить, что к императри- о возрастной динамике этих исхо- показатели составили 3146  и
це Екатерине II явилась делегация ду- дов при гипертонической болезни 6523 случаев на 1000 населения со-
ховенства с просьбой: “Царь-де, ба- (рис. 4) и инфаркте миокарда в Мо- ответственно. Согласно статистиче-
тюшка, Петр Великий колокола на скве в 2005 г. (рис. 5). ским данным по Москве смертность
пушки изволил перелить, а когда их По нашему мнению, представлен- от новообразований мочеполовой
снимал, то обещал вскорости вернуть. ные данные убедительно свидетель- системы составила в 2006  г. у муж-
Да так и не вернул. Не поспособ- ствуют о необходимости изучения чин 2048  случаев (в том числе и
ствуете ли в нашем горе, матушка?” мужского здоровья. В то же время 733  случая от рака предстательной
На это Екатерина II полюбопытство- справедливости ради необходимо от- железы). Для сравнения: в этот же
вала, обращались ли с этой прось- ветить на второй вопрос: “Почему период смертность от злокачествен-
бой к самому Петру I. “Да, – ответили
ей, – и даже петиция оная с тех вре-
мен у нас сохранилась”. Таб­ли­ца 1. Ча­ст
­ о­та со­ма­ти­че­ской па­то­ло­гии у муж­чин
Императрица пожелала на нее Боль­ные Все­го (n=200) <45 лет (n=46) 45–55 лет (n=84) >55 лет (n=70)
взглянуть, и когда та была ей вручена, абс. % абс. % абс. % абс. %
увидела кроме прочего и резолюцию, ХОБЛ 66 33 16 35 24 29 26 39%)
на ней начертанную: “А ... вам моего
АГ 66 33 14 30 28 33 24 34%)
не надо?”. И подпись: “Петр I”. Монар-
ИБС 22 11 -- 6 8 16 22%)
хиня попросила подать ей перо и
чернила и своей царственной руч- СД 82 41 8 17 54 65) 20 28%)
кой начертала: “А я же, как женщина, Ал­ко­голь­ная 88 44 16 35 37 44 35 49%)
даже этого предложить не могу.” ви­сц
­ е­ро­па­тия
В 2002 г. (ВОЗ, 2003 г.) средняя про- По­ли­па­тия 114 57 3 7 41 49 60 86
должительность жизни мужчин была При­ме­ча­ние. ХОБЛ – хро­ни­че­ская об­стру­к­тив­ная бо­лезнь лег­ких, АГ – ар­те­ри­аль­ная ги­пер­то­ния,
ИБС – ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца, СД – са­хар­ный ди­а­бет.
выше, чем у женщин, только в 6 стра-
нах мира: Непале, Ботсване, Зимбаб-
ве, Лесото, Бангладеш и Свазиленде. В Рис. 1. Сред­няя продолжительность жиз­ни муж­чин в не­ко­то­рых стра­нах
2005  г. проф. Д.Дорлингом (Велико- Япо­ния
британия) установлено, что в мире не
осталось стран, где мужчины жили США
бы дольше женщин (рис. 1).
Фран­ция
Мужчины не только живут меньше
женщин, они еще и болеют иначе. Гер­ма­ния
Так, в терапевтической практике доля
мужчин старше 45 лет с сочетанными Бе­ла­русь
заболеваниями, так называемыми по-
Рос­сия
липатиями (при этом учитывается
0 20 40 60 80
только соматическая патология), со-
ставляет 57% (табл. 1). Го­ды жиз­ни

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


14 болезни предстательной железы

Рис. 2. Ча­с­то­та умер­ших с дву­мя за­бо­ле­ва­ни­ям­ и и бо­лее (по дан­ным Го­род­ско­го ставило 175  тыс. (данные Минздрав-
бю­ро па­то­ло­го­ана­то­ми­че­ских ис­сле­до­ва­ний) соцразвития РФ, 2006 г.). Для сравне-
% ния: число урологов в стране не
70 превышает 4000. В этой связи роль
терапевта приобретает все большее
60
значение. Именно терапевт обязан
50
оценить имеющиеся у пациента про-
40 блемы и направить больного к соот-
30 ветствующим специалистам. Если
20 речь идет о диспансерном наблюде-
10 нии, то терапевт должен еще и уметь
выявлять специфические для мужчи-
0
21Ð30 31Ð40 41Ð50 51Ð60 61Ð70 71Ð80
ны заболевания.
Учитывая сложившуюся ситуацию,
Воз­ра­ст­ные груп­пы
в 2006 г. в стране был принят беспре-
– муж­чи­ны цедентный Национальный приори-
– жен­щи­ны тетный проект в сфере здравоохра-
нения с целью сохранения трудового
Рис. 3. Ча­ст­ о­та смер­тей у муж­чин и жен­щин с дву­мя за­бо­ле­ва­ни­я­ми и бо­лее потенциала страны за счет усиления
в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та (n=400)
первичной медико-санитарной по-
% мощи. Предварительные итоги пер-
39,4
40 вого полугодия 2007 г. по сравнению
35,2 с аналогичным периодом 2006 г. по-
35
казали, что смертность взрослого на-
30 26,5 27,6 селения уменьшилась более чем на
52 тыс. человек, а средняя продолжи-
25
тельность жизни мужчин составила
19,6
20 60,2 года (что на 1,8 года больше, чем
в 2006 г. в целом).
15 13,7
Здоровье и качество жизни мужчин
10 7,6 зависят от четырех неонкологических
7,1
заболеваний: кардиоваскулярные
5 3,9
болезни, прежде всего артериальная
гипертензия (АГ) и ишемическая бо-
0
лезнь сердца (ИБС), доброкачествен-
<61 61–75 лет 76–90 лет
ная гиперплазия предстательной же-
– два за­бо­ле­ва­ния лезы, эректильная дисфункция (ЭД) и
– три за­бо­ле­ва­ния приобретенный дефицит половых
– че­ты­ре за­бо­ле­ва­ния гормонов  – гипогонадизм. Эти забо-
левания, которые часто называют бо-
ных новообразований органов ды- посещают терапевта для консульта- лезнями стареющих мужчин (аging
хания у мужчин и женщин состави- тивной помощи, 25–30% обращаются мale) и распространенность которых
ла 1838 случаев, а от рака молочной к урологу, 0–3% при развитии неот- стремительно увеличивается с воз-
железы у женщин – 1838 случаев. ложных состояний вызывают скорую растом, настолько часто развиваются
Однако несмотря на высокую за- медицинскую помощь (СМП). На одновременно и имеют близкие кли-
болеваемость, мужчины редко обра- 1 января 2006 г. общее число специа- нические и социальные последствия,
щаются за медицинской помощью. листов первичного звена здравоох- что требуют применения единого
Только 10–20% мужчин старше 45 лет ранения (терапевт и врач СМП) со- мультидисциплинарного подхода

Рис. 4. Воз­ра­ст­ная ди­на­ми­ка ча­ст


­ о­ты смер­тель­ных ис­хо­дов от ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­ни (без ИБС и ин­суль­тов) в 2005 г.
в Мо­ск­ве (по дан­ным Мо­с­гор­ста­та, 2006 г.)
0–14

15–19

20–24

25–29

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84

85 и стар­ше

– жен­щи­ны
– муж­чи­ны

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни предстательной железы 15

Рис. 5. Воз­ра­ст­ная ди­на­ми­ка чис­ла смер­тель­ных ис­хо­дов от ин­фарк­та ми­о­кар­да в Мо­ск­ве в 2005 г. (по дан­ным Мо­с­гор­ста­та, 2006 г.)

0–14

15–19

20–24

25–29

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84

85 и стар­ше
– жен­щи­ны
– муж­чи­ны
– все­го

65–90  лет. Оказалось, что у 85,4%


Рис. 6. Ча­ст
­ о­та ЭД у боль­ных с со­су­ди­сты­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми (n=721)
больных имелась сопутствующая
(по А.Л.Верт­ки­ну, В.А.Бур­ми­ст­ро­ву, 2004)
ИБС и у 64,3% – АГ. При этом авторы
%
подчеркивают, что “инволютивные
100 изменения в мочеполовой сфере у
87,5 больных пожилого и старческого
77,4 77,5 возраста, происходящие на фоне по-
75 69,5 лиорганной соматической патоло-
гии, требуют интегрированного под-
59,2
хода” и “взаимодействие врачей раз-
50,7 личных специальностей очень важно
47,6
50
в плане диагностики заболеваний
35,2 и лечения пожилых пациентов”
(А.И. Гончарук и соавт., 2005).
25 Известно, что ЭД в 80% случаев яв-
15,6
ляется васкулогенной, т.е. по сути это
“сосудистое” заболевание. Более того,
0 ЭД является, с одной стороны, марке-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ром атеросклероза, а с другой – фак-
1 – АГ, 2 – ИБС, 3 – са­хар­ный ди­а­бет (СД) ти­па 1, 4 – СД ти­па 2, 5 – ИБС+АГ,
тором риска развития кардиоваску-
6 – ИБС+СД, 7 – АГ+СД, 8 – ИБС+АГ+СД, 9 – кон­т­роль­ная груп­па. лярных событий. По нашим данным,
у мужчин с сердечно-сосудистыми
заболеваниями нарушения эрекции
Рис. 7. За­ви­си­мость сте­пе­ни тя­же­сти ЭД от ССЗ диагностируются почти в 4  раза
% чаще, чем у здоровых лиц (рис. 6).
При этом ЭД выявляется у каждого
70
третьего мужчины с АГ, у каждого вто-
60 рого – с ИБС, а при их сочетании – у
50 2/3  пациентов. Тяжесть ЭД ассо-
40 циируется с давностью сердечно-
30
сосудистых заболеваний (ССЗ), на-
личием сахарного диабета (СД), а
20
также зависит от вида и длительности
10 фармакотерапии (рис. 7).
0 Несмотря на столь очевидную
связь ЭД и соматической патологии,
– лег­кая
в нашей стране до сих пор диагно-
– сред­няя
стика и лечение эректильных нару-
– тя­же­лая шений является прерогативой уро-
лога. Закономерен вопрос: может ли
1 – АГ, 2 – ИБС, 3 – СД ти­па 1, 4 – СД ти­па 2, 5 – ИБС+АГ,
6 – ИБС+СД, 7 – АГ+СД, 8 – ИБС+АГ+СД, 9 – кон­т­роль.
уролог самостоятельно и в полной
мере оценить имеющуюся у пациен-
при выборе стратегии и тактики ле- клинике Министерства обороны Рос- та соматическую и, в частности, со-
чения. Следует отметить, что это осо- сийской Федерации был проведен судистую, патологию, а также фар-
знают не только терапевты, но и уро- анализ сочетанной соматической па- макотерапию, которая может ока-
логи. В частности, в урологической тологии и фармакотерапии у мужчин зывать влияние на эрекцию?

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


16 болезни предстательной железы

При оценке распространенности


ЭД у больных, получавших терапию Таб­ли­ца 2. По­ка­за­те­ли (в бал­лах) по­ло­вой функ­ции до и по­с­ле про­ве­ден­ной те­ра­пии
по поводу ССЗ, оказалось, что в той По­ка­за­тель Ос­нов­ная груп­па (n=42) Кон­т­роль­ная груп­па (n=30)
или иной степени частота ЭД связана до ле­че­ния на фо­не те­ра­пии до ле­че­ния на фо­не ди­е­то­
с приемом лекарственных препара- си­бу­т­ра­ми­ном те­ра­пии
тов (рис. 8). Через 3 мес лечения ате- ЭД по МИ­ЭФ-5 15 [13;18] 17 [15;20]* 15,5 [13;18] 16 [13;19]
нололом и метопрололом у больных Ан­д­ро­ге­но­де­фи­ци­т 16 [13;19] 15 [11;16]* 16 [13;20] 15 [13;18]*
АГ отмечено ухудшение эрекцион- При­ме­ча­ние. *p<0,01 по срав­не­нию с по­ка­за­те­лем до ле­че­ния.
ной составляющей копулятивной
функции в среднем на 4,5±1,2  и Таб­ли­ца 3. По­ка­за­те­ли ан­д­ро­ген­но­го ста­ту­са в ос­нов­ной и кон­т­роль­ной груп­пах
4,1±1,1 балла соответственно; в груп-
По­ка­за­тель Ос­нов­ная груп­па (n=42) Кон­т­роль­ная груп­па (n=30)
пе пациентов, которым проводилось
до ле­че­ния на фо­не ле­че­ния до ле­че­ния на фо­не ди­е­
лечение бисопрололом, подобного
си­бу­т­ра­ми­ном то­те­ра­пии
ухудшения не выявлено.
Об­щий те­с­то­сте­ 8,2 [5,6;10,4] 8,9 [6,2;12,4]* 8,3 [5,6;9,9] 8,6 [6,2;10,2]*
Терапия атенололом и метопроло-
рон, нмоль/л
лом приводила также к снижению пи-
Сво­бод­ный те­с­то­ 150 [90;210] 167,5 [90;245]* 137,5 [80;175] 145,0 [80;185]
ковой систолической и конечной ди-
сте­рон, пмоль/л
астолической скорости кровотока в
ГСПС, пмоль/л 31,7 [22,4;52,8] 30,6 [21,2;48,6] 34,8 [23,3;58,4] 38,1 [28,9;60,3]
пенильной артерии по сравнению с
исходными показателями (рис. 9). У ЛГ, ЕД/л 3,4 [3,3;4,7] 3,5 [3,4;4,7]* 3,1 [2,5;4,5] 3,3 [2,5;4,4]
больных, принимавших бисопролол, Эс­тр
­ а­ди­ол, 151 [89,5;234] 133,4 [87,6;194]* 162 [97,6;234] 140,1
этот показатель даже несколько уве- пмоль/л [99,0;198,0]
При­ме­ча­ние. *p<0,05 по срав­не­нию с по­ка­за­те­лем до ле­че­ния.
личивался.
Проблема дефицита тестостерона у
мужчин до последнего времени также Таб­ли­ца 4. Уро­вень им­му­но­ре­ак
­т­ ив­но­го ин­су­ли­на (в пмоль/л) до и по­сл
­ е ле­че­ния
обсуждалась в основном урологами и Си­бу­т­ра­мин Кон­т­роль (ди­е­то­те­ра­пия)
в меньшей степени эндокринолога- до ле­че­ния по­с­ле ле­че­ния до ле­че­ния по­сл
­ е ле­че­ния
ми. Однако научные и клинические 109,5 [97;155] 101,1 [95,2;128,9]* 123,0 [98;156] 130,0 [97,7;138,0]
данные, полученные в последние При­ме­ча­ние. *p<0,001 по срав­не­нию с по­ка­за­те­лем до ле­че­ния.
годы, убедительно доказали тесную
взаимосвязь андрогенного дефицита Таб­ли­ца 5. Рас­про­ст­ра­нен­ность на­ру­ше­ний по­ло­вой функ­ции у боль­ных СД ти­па 2 (в %)
и соматической патологии.
По­ка­за­тель Ос­нов­ная Груп­па срав­ Точ­ный кри­те­рий
Проведенное нами в 2005  г. тера-
груп­па (n=110) не­ния (n=110) Фи­ше­ра, p
певтическое исследование по оцен-
Рас­про­ст­ра­нен­ность ЭД 60,9 41 0,006
ке частоты встречаемости гипогона-
Рас­про­ст­ра­нен­ность сни­же­ 46,4 32 0,035
дизма у мужчин с разными сомати-
ния по­ло­во­го вле­че­ния
ческими заболеваниями показало,
что клинические симптомы дефи-
Рис. 8. Ча­с­то­та ЭД и ле­кар­ст­вен­ная те­ра­пия у муж­чин с ССЗ
цита андрогенов имелись у 79% па-
циентов, однако их выраженность в % па­ци­ен­тов
разных возрастных группах отлича- 60
лась (рис. 10).
В то же время более 50% пациен- 51
тов, участвующих в исследовании, 50 48,5
имели сочетанную соматическую
патологию, в том числе у 49% были
диагностированы два, а у 9%  – три 40 38,6
заболевания. 34,6
Скрининг андрогенного статуса у 30,6 31,6
мужчин с ССЗ в клинике внутренних 30
болезней также выявил тесную взаи-
мосвязь андрогенного дефицита и та-
ких факторов кардиоваскулярного 20
риска, как АГ, ожирение, атерогенная
дислипидемия и повышенный уро-
вень C-реактивного белка. Было по- 10
казано, что в отличие от здоровых
лиц, у которых в подавляющем боль-
0
шинстве был нормальный уровень
тестостерона, при сердечно-со­су­ 1 2 3 4 5 6
дистой патологии (АГ, ИБС, СД типа 2, 1 – бе­та-ад­ре­ноб­ло­ка­то­ры, 2 – ин­ги­би­то­ры ан­ги­о­тен­зин­прев­ра­ща­ю­ще­го фер­мен­та,
висцеральное ожирение и их сочета- 3 – ди­у­ре­ти­ки, 4 – ан­та­го­ни­сты каль­ция, 5 – ни­т­ра­ты, 6 – ком­би­ни­ро­ван­ная те­ра­пия.
ние) вне зависимости от возраста
гипогонадизм выявляется почти в Таким образом, трудно не согла- Представляют интерес наши иссле-
2/3 случаев. В худшем положении ока- ситься с тем, что на современном эта- дования, посвященные оценке взаи-
зываются больные с висцеральным пе сексуальные нарушения у мужчин – мосвязи ЭД и гипогонадизма у боль-
ожирением в сочетании с СД типа 2, у проблема не только урологическая. ных с наиболее распространенными
которых выявляется значительно бо- Более того, ЭД и низкий уровень тесто- клиническими состояниями: ожире-
лее низкий уровень тестостерона, чем стерона могут считаться самостоятель- нием, СД типа 2 и остеопорозом.
у практически здоровых лиц или па- ными факторами кардиоваскулярного Методом стратифицированной
циентов только с АГ, а частота андро- риска, что обусловливает обязатель- рандомизации пациенты с ожирени-
генного дефицита и ЭД достигает ное участие терапевта в диагностике и ем были разделены на две сопоста-
почти 100% (рис. 11). коррекции этих нарушений. вимые по возрасту, выраженности

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни предстательной железы 17

Таб­ли­ца 6. По­ка­за­те­ли со­сто­я­ния по­ло­вой функ­ции па­ци­ен­тов, по­лу­ча­ющ


­ их раз­лич­ные ва­ри­ан­ты са­ха­рос­ни­жа­ю­щей те­ра­пии
По­ка­за­тель Под­груп­па А Под­груп­па В Под­груп­па С р1 р2 р3
(n=32) (n=23) (n=55)
Рас­про­ст­ра­нен­ность ЭД 75% (24/32) 69,6% (16/23) 49,1% (27/55) 0,76 0,024 0,13
ЭД по МИ­ЭФ-5, бал­лы 8 [6; 18] 11 [7; 21] 20 [8; 22] 0,01 K-W test
Рас­про­ст­ра­нен­ность сни­же­ния по­ло­во­го вле­че­ния 68,7% (22/32) 60,9% (14/23) 27,3% (15/55) 0,58 <0,001 0,009
Рас­про­ст­ра­нен­ность кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ан­д­ 96,9% (31/32) 82,6% (19/23) 56,4% (31/55) 0,15 <0,001 0,038
ро­ге­но­де­фи­ци­та
Ан­др
­ о­ге­но­де­фи­цит, бал­лы 22 [18; 27] 17 [13; 24] 13 [6; 22] 0,001K-W test
При­ме­ча­ние. p – точ­ный кри­те­рий Фи­ше­ра, до­с­то­вер­ность <0,05; р1 – раз­ли­чие ме­ж­ду груп­па­ми A и B; p2 – A и C; p3 – B и C.

ожирения, сопутствующей патологии


и фармакотерапии группы: 42  боль- Таб­ли­ца 7. Со­от­но­ше­ние фа­кт­ о­ров па­то­ге­не­за на­ру­ше­ния по­ло­вой функ­ции
ных составили основную группу, 30 – па­ци­ен­тов, по­лу­ча­ю­щих раз­ные ва­ри­ан­ты са­ха­рос­ни­жа­ю­щей те­ра­пии
контрольную. С момента начала ис- По­ка­за­тель Под­груп­па А Под­груп­па В Под­груп­па С
следования и в течение последующих (n=32) (n=23) (n=55)
12 нед все пациенты основной груп- Тем­пе­ра­тур­ная чув­ст­ви­тель­ность на­ру­ше­на 20 13 21
пы соблюдали низкокалорийную ди- Пи­ко­вая си­с­то­ли­че­ская ско­рость кро­во­то­ка
ету (1400–1600  ккал в сутки) и еже- по дан­ным доп­п­ле­ро­гра­фии сни­же­на 11 6 9
дневно принимали сибутрамин (Ме- Уро­вень те­с­то­сте­ро­на сни­жен 20 12 15
ридиа, “Abbott Laboratories”, США) в
дозе 10 мг/сут. У пациентов контроль-
ной группы проводилась только ди- Таб­ли­ца 8. Встре­ча­е­мость фа­к­то­ров ри­ск
­ а ос­тео­по­ро­за у муж­чин
етотерапия. Полное обследование с со­ма­ти­че­ской па­то­ло­ги­ей
больных проводили 2 раза – до лече- Фа­к­тор ри­ск
­а Встре­ча­е­мость р
ния и на 12-й неделе наблюдения. абс. %
Согласно полученным данным, рас- Атрав­ма­ти­че­ские пе­ре­ло­мы у кров­ных род­ст­вен­ни­ков 150 20,8 0,842
пространенность ЭД и снижения по-
Атрав­ма­ти­че­ские пе­ре­ло­мы у па­ци­ен­та 150 20,8 0,053
лового влечения у больных с ожирени-
При­ем кор­ти­ко­сте­ро­и­дов в те­че­ние 3 мес и бо­лее 50 6,9 0,141
ем, включенных в исследование, соста-
вила 84,7 и 79,2% соответственно. При Сни­же­ние ро­с­та бо­лее чем на 3 см 218 30,2 0,943
этом частота и тяжесть нарушений по- Зло­упо­т­реб­ле­ние ал­ко­го­лем 168 23,3 0,045
ловой функции не зависела от массы Ни­ко­ти­но­вая за­ви­си­мость 335 46,5 0,546
тела. На фоне терапии сибутрамином Ча­с­тые по­но­сы, свя­зан­ные с це­ли­а­ки­ей, 83 11,5 0,754
происходило статистически значимое бо­лез­нью Кро­на и т.п.
улучшение клинических показателей Де­фи­цит по­ло­вых гор­мо­нов 520 72,1 0,008
половой функции (табл. 2). На­ли­чие лю­бо­го фа­к­то­ра ри­ск­ а 532 73,8 0,013
После проведенной терапии сибу-
трамином распространенность ЭД в Рис. 9. Вли­я­ние бе­та-ад­ре­ноб­ло­ка­то­ров на ско­рость кро­во­то­ка в пе­ниль­ной
основной группе достоверно (p<0,05) ар­те­рии (по дан­ным ра­дио­ну­кл
­ ид­ной фал­ло­гра­фии)
уменьшилась с 85,7 до 76,2% (рис. 12). 600
У всех больных с тяжелой формой ЭД
(4  пациента) на фоне лечения сибу- 500
трамином форма заболевания пере- – до ле­че­ния
шла в умеренную, у 9 (50%) пациентов 400 – по­с­ле ле­че­ния
с умеренной формой ЭД после про-
веденной терапии форма заболева- 300
ния стала легкой, а у 10 (50% от 20)
пациентов с легкой формой ЭД по- 200
сле курса сибутрамина эректильная
функция полностью восстановилась. 100
Число пациентов со сниженным по-
ловым влечением после проведенной 0
терапии также достоверно сократи- Ате­но­лол Ме­то­про­лол Би­со­про­лол
лось с 78,6 до 62% (p<0,05).
У больных контрольной группы от- мавших сибутрамин. Так, содержа- При проведении корреляционного
мечена лишь тенденция к уменьше- ние свободного тестостерона, в анализа выявлена статистически зна-
нию распространенности ЭД (с 83,3 до основной группе повысилось досто- чимая взаимосвязь между снижением
80%); эректильная функция восстано- верно (p<0,01), в то время как у паци- уровня иммунореактивного инсули-
вилась полностью только у 1 пациента. ентов, соблюдавших диету, увеличе- на и содержанием свободного тесто-
Распространенность снижения поло- ние аналогичного показателя было стерона (r=-0,37; p=0,013; рис. 14).
вого влечения на фоне диетотерапии недостоверным. В другом исследовании нами
уменьшилась достоверно (p<0,05), но в После 12-недельного курса тера- было показано, что распростра-
меньшей степени, чем в основной пии сибутрамином и диетотерапии ненность ЭД и снижение полового
группе – с 80 до 66,7%. отмечено достоверное улучшение влечения (либидо) среди больных
При исследовании гормонального антропометрических показателей. СД типа 2  составили 60,9% (сред-
статуса выявлено статистически зна- При соблюдении только диетоте- ний балл ЭД по МИЭФ-5 – 11 [7;21])
чимое (p<0,01) повышение уровня рапии их существенного измене- и 46,4% соответственно, что было
общего тестостерона как в основ- ния не наблюдалось (рис. 13). достоверно выше, чем в группе
ной, так и в контрольной группах В группе сибутрамина отмечено сравнения (точный критерий Фи-
(табл. 3). Статистически значимое достоверное (p<0,001) уменьшение шера р=0,006  и р=0,035  соответ-
изменение других показателей от- уровня иммунореактивного инсу- ственно; табл. 5). Частота выявле-
мечено лишь у пациентов, прини- лина (табл. 4). ния ЭД у больных СД типа 2 увели-

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


18 болезни предстательной железы

Рис. 10. Вы­ра­жен­ность сим­пто­мов ан­д­ро­ге­но­де­фи­ци­та в за­ви­си­мо­сти от воз­ Распространенность половых на-
рас­та па­ци­ен­тов рушений существенно зависела от
вида получаемой пероральной саха-
роснижающей терапии (табл. 6). Это
55 лет касается прежде всего ЭД, частота
и стар­ше выявления которой была максималь-
ной (75%), а средний показатель по
шкале МИЭФ – минимальный (8 бал-
лов) при лечении больных СД типа 2
45–55 лет
препаратами из группы сульфонил-
мочевины. Под влиянием этой тера-
пии у подавляющего большинства
(96,9%) больных имели место кли-
Мо­ло­же 45 лет нические проявления андрогенного
дефицита. Наименьшая распростра-
ненность ЭД (49,1%), наибольший
средний показатель по шкале МИЭФ
– не вы­ра­же­ны (20  баллов), меньшая доля больных
– вы­ра­же­ны сла­бо со сниженным половым влечением
– вы­ра­же­ны уме­рен­но (27,3%) и клиническими проявлени-
– вы­ра­же­ны рез­ко ями гипогонадизма (56,4%), а также
более низким показателем андроге-
Рис. 11. Встре­ча­е­мость ЭД и ан­д­ро­ген­но­го де­фи­ци­та у муж­чин с раз­ны­ми ССЗ нодефицита (13 баллов) отмечены в
и их со­че­та­ни­ем подгруппе больных, получавших те-
100 рапию бигуанидами (подгруппа С).
1
96,8 Больные, получавшие комбини-
2 83,3
75 рованную терапию препаратами
3 85,7 сульфонилмочевины и бигуанида-
71,4
ми (подгруппа В), в большей мере по
4 89,7
82,1 частоте и тяжести половых наруше-
65
5 75 ний приближались по всем показа-
75 телям к подгруппе А (см. табл. 6).
6 Развитие ЭД у больных СД типа  2
40,8 68,8
7 55,3 может быть обусловлено рядом фак-
40,9 торов, главными из которых, наряду с
8 50
дефицитом андрогенов, являются
9 32,1 – ЭД нейро- и васкулопатия. В подавляю-
12,5 17,9
– ги­по­го­на­дизм щем большинстве случаев эти фак-
10 10
% торы сочетаются. В основном это под-
0 20 40 60 80 100
тверждается нашими наблюдениями.
Так, у 58 (80,6%) пациентов, по дан-
1 – АГ+ИБС+СД типа 2+ожи­ре­ние, 2 – АГ+ИБС+СД типа 2, 3 – АГ+ИБС+ожи­ре­ние, ным инструментального обследо-
4 – АГ+СД типа 2+ожи­ре­ние, 5 – АГ+СД типа 2, 6 – АГ+ИБС, 7 – АГ+ожи­ре­ние,
8 – СД ти­па 2, 9 – АГ, 10 – здо­ро­вые муж­чи­ны. вания, температурная чувствитель-
ность полового члена (достоверный
признак наличия или отсутствия
Рис. 12. Ди­на­ми­ка на­ру­ше­ний по­ло­вой функ­ции на фо­не ле­че­ния си­бу­т­ра­ми­ном нейропатии) отсутствовала. Пиковая
% па­ци­ен­тов систолическая скорость пенильного
85,7 кровотока, свидетельствующая о васку-
90
78,6
76,2 ляризации полового члена, по резуль-
80 – до те­ра­пии
татам допплерографии после фарма-
70 62 – по­с­ле те­ра­пии кологической нагрузки у 26 (38,8%)
пациентов с СД типа  2была зна-
60
чительно снижена и составляла
50 19 [17;20] см/с. Наконец, дефицит ан-
дрогенов диагностирован у 47 (70,1%)
40
пациентов: у них показатель андро-
30 генного дефицита составил 15 [13;22]
баллов и уровень общего тестостеро-
20
на – 8,6 [5,2;10,8] нмоль/л (табл. 7).
10 На фоне лечения препаратами из
группы сульфонилмочевины при-
0
знаки нейропатии выявлены в 83,3%
1 2
(20  человек) случаев, васкулопа-
1 – ЭД, 2 – сни­же­ние по­ло­во­го вле­че­ния.
тии – в 45,8% (11 человек) и андро-
чивалась с возрастом и составила ния. Она составила 57,5% при дли- генодефицит – в 83,3% (20 человек).
47,4% среди пациентов 40–50  лет, тельности диабета 0,5–5 лет, 61,2% – Частота этих нарушений у боль-
67,5% – 51–60 лет и 68,7% – старше при длительности 6–10 лет и 66,7% – ных, получающих комбинирован-
60  лет (рис. 15). Снижение уровня у страдающих СД более 10 лет. ную терапию (подгруппа В), соста-
либидо также зависело от возраста Снижение либидо существенно вила 81,2% (13  человек), 37,5%
и встречалось у 39,5% 40–50  лет, у не зависело от возраста больных, (6  человек) и 75,0% (12  человек), а
50% больных старше 60 лет. принимавших участие в исследова- при лечении бигуанидами  – 77,8%
Кроме того, частота выявления нии, и выявлялось почти у полови- (21  человек), 33,3% (9  человек) и
ЭД зависела от стажа заболева- ны пациентов. 55,6% (15 человек) соответственно.

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни предстательной железы 19

Рис. 13. Ди­на­ми­ка ан­тро­по­мет­ри­че­ских по­ка­за­те­лей на фо­не про­во­ди­мой те­ра­ В то же время терапия бигуанидами
пии (% от ис­ход­ных зна­че­ний) в меньшей степени сопровождалась
снижением уровня тестостерона.
%
Так, не было выявлено достоверных
0
различий в структурном вкладе ан-
-0,5 -0,6 0 дрогенодефицита в патогенез ЭД у
-2 – си­бу­т­ра­мин
-2,8 больных из подгрупп А и В (точный
-5 ­– кон­т­роль
критерий Фишера p=0,69), а также
p<0,01 p<0,01 подгрупп В и С (точный критерий
-10 Фишера p=0,33), однако подобные
достоверные различия выявлены у
p<0,01 больных подгрупп А и С (точный
-15 критерий Фишера p=0,04).
Таким образом, в патогенезе раз-
-18,3 вития ЭД у больных СД типа  2
-20 основными являются нейропатия и
1 2 3 андрогенодефицит. Вид проводи-
1 – мас­са те­ла, 2 – ин­декс мас­сы те­ла, 3 – от­но­ше­ние ок­руж­но­сти та­лии к ок­руж­но­ мой сахароснижающей терапии не
сти бе­дер. влияет на частоту появления и сте-
пень тяжести нейропатии. В то же
Рис. 14. Кор­ре­ля­ция уров­ней им­му­но­ре­ак ­ ­тив­но­го ин­су­ли­на и сво­бод­но­го те­с­то­ время применение препаратов
сте­ро­на в ос­нов­ной груп­пе по­с­ле про­ве­ден­но­го ле­че­ния сульфонилмочевины, в том числе в
240 комбинации с бигуанидами, сопро-
вождается выраженным андроген-
220 ным дефицитом. Более безопасной
в этом плане является терапия би-
200
Уровень иммунореактивного инсулина

гуанидами.
180 Для сравнения показателей кост-
ной денситометрии у пациентов с
160 дефицитом андрогенов и с нормаль-
ным уровнем тестостерона мы ото-
140
брали пациентов из группы контроля
120 (n=87) и из группы с соматической
патологией и андрогенодефицитом
100 (n=87), сопоставимых по индексу
массы тела и возрасту.
80 В группе пациентов с андроген-
ным дефицитом значение Т-кри­
60
терия было статистически значимо
40 (p=0,01) меньше и соответствовало
2,3±0,9  против -1,7±1,03  в группе
20 контроля.
-100 0 100 200 300 400 500 600 700 Оценка распространенности низ-
Уровень свободного тестостерона кой минеральной плотности кост-
ной ткани (МПКТ) по отдельным
нозологиям и их сочетаниям в
Рис. 15. Рас­про­ст­ра­нен­ность на­ру­ше­ний по­ло­вой функ­ции у боль­ных СД ти­па 2
сопоставлении с распространен-
в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та
ностью андрогенного дефицита
% показала, что большинство паци-
100 ентов с остеопенией или остеопо-
90 розом – это пациенты с андроген-
80 ным дефицитом.
70 Проведенный нами анализ фак-
60 торов риска остеопороза (Между-
народный минутный тест, ВОЗ,
50
2001 г.; табл. 8) продемонстрировал,
40
что факторы риска выявляются у
30 532 (73,8%) пациентов с соматиче-
20 скими проявлениями: среднее зна-
10 чение данного показателя (число
0 факторов риска) у 1  пациента со-
40–50 лет 51–60 лет 60 лет и стар­ше ставило 1,9.
После проведения костной денси-
– ЭД при СД
тометрии многофакторный анализ
– ЭД в груп­пе срав­не­ния
(MANOVA) показал, что андрогенный
– сни­же­ние по­ло­во­го вле­че­ния при СД
дефицит у мужчин является наибо-
– сни­же­ние по­ло­во­го вле­че­ния в груп­пе срав­не­ния лее значимым фактором риска раз-
вития остеопороза (см. табл. 8).
Таким образом, данные свидетель- проведенного статистического ана- Таким образом, представленные
ствуют о том, что больший вклад в лиза показали, что степень выра- нами данные наглядно иллюстри-
развитие ЭД у больных с СД типа  2 женности нейропатии не зависит от руют значение андрогенного де-
имеют нейропатия и дефицит ан- выбранного вида терапии СД типа 2 фицита в клинической картине
дрогенов. В то же время результаты (точный критерий Фишера p>0,05). внутренних болезней.

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


20 болезни предстательной железы

Доброкачественная
гиперплазия предстательной
железы и ее осложнения
в общемедицинской практике
А.Л. Верткин, О.Б. Лоран, Е.И. Вовк, О.Н. Зимин, А.В. Наумов, А.Д. Пак, Г.П. Констанов,
Р.Х. Кешоков, И.Д. Алексеев

У величение продолжительности
жизни и старение населения, с
одной стороны, лучшая диагностика
либо с хронической соматической па-
тологией и упорно посещают специа-
листов терапевтических специально-
из причин неудачи оперативного
лечения является послеоперацион-
ное склерозирование и обструкция
и изменение требований к качеству стей. Это повышает требования к зна- простатического отдела уретры. Но
лечения  – с другой, привели к необ- ниям врачей общей практики, на долю последующие исследования показа-
ходимости поиска новых методов те- которых приходится планирование ли, что эта причина не является
рапевтических воздействий, эффек- многоуровневой фармакотерапии. единственной. Неблагоприятные
тивность и безопасность которых Эта задача имеет прямое отноше- симптоматические результаты по-
доказана в крупных рандомизиро- ние к практике медицинской помо- сле оперативных вмешательств по
ванных клинических исследованиях. щи мужчинам старше 50  лет, здоро- поводу ДГПЖ наблюдались в 5–35%
На долю пожилых людей, а их по вье и качество жизни которых зави- случаев [V.  Nitti, K.  Young, A.  Combs.
прогнозам ООН к 2050  г. будет уже сят от четырех не онкологических J Urol 1997; 157(2): 600–3].
почти 15% от всего населения плане- заболеваний: кардиоваскулярной Очевидно, что результат опе­
ты, приходится по 4–5  заболеваний патологии, доброкачественной ративного лечения ДГПЖ опреде­
и в последующие 10 лет – прибавля- гиперплазии предстательной ляется не столько выбором
ются еще 1–2 болезни. В этом плане железы (ДГПЖ), эректильной метода операции, сколько подхо­
Россия находится в худшем положе- дисфункции и депрессии. дом к комплексной терапии пред­
нии, поскольку уровень смертности Эти заболевания, которые часто операционного ведения пациен­
по сравнению с Европой выше в называют болезнями стареющих тов и рациональной комплексной
2 раза за счет хронических неинфек- мужчин (аging мale) и распростра- фармакотерапии, в том числе
ционных заболеваний. Так, только ненность которых лавинообразно достаточной компенсации сома­
от сердечно-сосудистых катастроф нарастает с увеличением возраста тической патологии, в послеопе­
ежегодно умирают около 1  млн че- больных, настолько часто развива- рационном периоде.
ловек. В стране на каждые 100  тыс. ются одновременно и имеют на- Немаловажным остается вопрос
населения приходится 13,5  тыс. па- столько близкие клинические и со- ранней диагностики ДГПЖ, а вернее
циентов с болезнями органов пище- циальные последствия, что требуют сказать, скрининга этого заболевания
варения и почти 17 тыс. – с хрониче- применения единого мультидисци- у большого числа пациентов, кото-
ской обструктивной болезнью лег- плинарного подхода при выборе рые по разным причинам обращают-
ких (ХОБЛ), заболеваемость сахар- стратегии и тактики лечения (L.Za- ся к врачам общей практики и других
ным диабетом (СД) типа 2  к 2010  г. karia и соавт., 2001; MH Braun и соавт., терапевтических специальностей.
увеличится почти в 2  раза, после 2003). Только этот путь может при-
65  лет у каждого 3-го развивается вести к реализации концепции Смертность от ДГПЖ
остеопороз, растет ассоциирован- “successful aging”, оформившейся в Смертность от ДГПЖ в мире ши-
ная с возрастом и полом проблема начале XXI в. и нацеленной на пре- роко варьирует. Большей частью по-
сексуальных нарушений, лекар­ дотвращение преждевременной воз- тому, что уровень смертности зави-
ствен­но-индуцированных заболева- растной инволюции для сохранения сит от эффективности медицинской
ний и др. (коллегия Минздравсоц- высокой творческой и социальной помощи при важнейших осложне-
развития, 2005). При этом согласно активности людей. ниях ДГПЖ: острая задержка моче­
опубликованным патологоанатоми- Ранее проведенные в нашей стра- испускания (ОЗМ), хроническая по-
ческим данным (О.В.Зайратьянц, не эпидемиологические исследова- чечная недостаточность (ХПН), раз-
С.В.  Колобов, 2004) частота двух ния указывают на постоянное нарас- витии уросепсиса и осложнениях
основных заболеваний и более уве- тание частоты ДГПЖ – с 11,3% в воз- хирургических вмешательств.
личивается в прямой прогрессии в расте 40–49  лет до 81,4% в возрасте Риск заболеть ДГПЖ у мужчин в
зависимости от возраста больных. 80 лет (Н.А. Лопаткин и соавт., 2004). США увеличивается на 10% при соот-
Нисколько не упрощая ситуацию, Диагностике ДГПЖ в современной ветствующем увеличении соотноше-
необходимо признать, что одной из урологии отводится одно из веду- ния окружности талии/окружности
причин этого является низкая привер- щих мест, а “золотым стандартом” в плеча на 0,05 ед (L.Dal Maso и соавт.,
женность, особенно на этапах первич- лечении этого заболевания до сих 2006; A.Kristal и соавт., 2007), однако
ной медицинской помощи, известным пор остается трансуретральная ре- это утверждение до сих пор остается
клиническим рекомендациям, наибо- зекция простаты. спорным (R.Glynn и соавт., A.Gupta и
лее значимая – в части своевременной Однако, по данным современных соавт., 2006).
диагностики и профилактики полисо- исследований, количество осложне- Вопреки распространенному мне-
матической патологии. ний после оперативного лечения нию низкая физическая активность
Ситуация осложняется еще и тем, ДГПЖ составляет в среднем 10–20% и курение на риск ДГПЖ не влияют
что сами пациенты связывают массу (W.  Mebust, H.  Holtgrewe, A.  Cockett, (L.Dal Maso и соавт., 2006; A.Kristal и
своих симптомов либо со старением, P. Peters. J Urol 2002; 167: 5–9). Одной соавт., 2007). В то же время показано,

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни предстательной железы 21

Таб­ли­ца 1. За­бо­ле­ва­е­мость на­се­ле­ния (ты­сяч че­ло­век и на 1 тыс. че­ло­век на­се­ле­ния) по клас­сам бо­лез­ней си­ст­ е­мы кро­во­
об­ра­ще­ния и мо­че­по­ло­вой си­с­те­мы за 5 лет (2000–2004 гг., за­ре­ги­ст­ри­ро­ва­но боль­ных с ди­аг­но­зом, ус­та­но­вл
­ ен­ным впер­
вые в жиз­ни) по дан­ным Фе­де­раль­ной служ­бы го­су­дар­ст­вен­ной ста­ти­сти­ки Рос­сии (Рос­ста­т)
Го­ды
За­бо­ле­ва­е­мость 2000 2001 2002 2003 2004
Ты­сяч че­ло­век
Все бо­лез­ни 106 328 104 322 106 742 107 385 106 287
Класс IX. Бо­лез­ни си­с­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния 2483 2605 2805 2954 3146
Класс XIV. Бо­лез­ни мо­че­по­ло­вой си­ст­ е­мы 5470 5627 5880 6035 6523
На 1 тыс. че­ло­век на­се­ле­ния
Все бо­лез­ни 730,5 719,7 740,1 748,6 744,9
Класс IX. Бо­лез­ни си­с­те­мы кро­во­об­ра­ще­ния 17,1 18,0 19,5 20,6 22,1
Класс XIV. Бо­лез­ни мо­че­по­ло­вой си­ст­ е­мы 37,6 38,8 40,8 42,1 45,7

что умеренная тренирующая физи- клинических проявлений симптомов • повышение активности и тонуса
ческая нагрузка уменьшает риск нижних мочевых путей (A.Berger и со- α1-адренорецепторов ПЖ, шейки
ДГПЖ (N.Kebapci и соавт., 2007). Так- авт., 2006; S.Kasturi и соавт., 2006; мочевого пузыря и простатическо-
же существуют многочисленные до- A.  Esteghamati и соавт., 2007). Однако, го отдела уретры, ведущее к гипер-
казательства того, что риск ДГПЖ утяжеляя эти симптомы, СД тем не тонусу (спазму) их гладкомышеч-
значительно уменьшает умеренное менее не приводит к более быстрому ных структур (динамический
употребление алкоголя, причем в прогрессированию ДГПЖ (J.Burke и компонент) (табл. 2);
наибольшей степени у пациентов с соавт., 2006; N.Kebapci и соавт., 2007). С • нарушение метаболических про-
небольшой массой тела (A.Crispo и другой стороны, декомпенсирован- цессов в ткани простаты, ведущее к
соавт., 2004; J.Parsons и соавт., 2006; ный СД является одной из важнейших возникновению расстройств кро-
N.Kebapci и соавт., 2007). причин развития первичной острой вообращения этих органов и асеп-
Ожирение, СД и метаболический задержки мочи и развития гнойных тическому воспалению.
синдром, напротив, являются состоя- осложнений ДГПЖ. При ДГПЖ отмечается повы-
ниями, увеличивающими риск появ- Клиническая картина ДГПЖ фор- шенная активность α1-адрено­
ления клинических проявлений ДГПЖ мируется в ответ на постепенное рецепторов, приводящая к спа-
(J.Parsons 2006; P.Colombeau 2006). повышение уретрального сопро- стическому состоянию основания
В целом симптомы нижних мочевых тивления, со временем приводящее мочевого пузыря, задней уретры и
путей регистрируются у 47% больных с к “усталости” и нарушению функ- гладкомышечных элементов про-
АГ (J.Nicolas Torralba и соавт., 2003), кото- ции детрузора. статы, поэтому имеется возмож-
рую, в свою очередь, выявляют у 20–30% Общность механизмов форми- ность существенного уменьшения
больных. ДГПЖ диагностируют у 7,2% рования дисфункции детрузора и уретрального сопротивления у
больных с СД (A.Ivleva, A.Sivkov, 2000; объясняет более высокую частоту больных ДГПЖ при нарушении
M.Rizzo и соавт., 2005). симптомной ДГПЖ у пациентов с взаимодействия медиатора сим-
Около 39% мужчин на момент вы- некомпенсированной АГ и распро- патической нервной системы с
явления ДГПЖ имеют кардиоваску- страненным атеросклерозом аорты α1-адре­но­­ре­цеп­торами.
лярную патологию, чаще страдают и периферических артерий. У значительной части больных
другими сопутствующими заболева- Причиной нарушения энергетиче- ДГПЖ в течение многих лет, вплоть
ниями, по поводу которых, разумеет- ского метаболизма и функций детру- до развития первого эпизода ОЗМ
ся, в основном получают фармаколо- зора могут стать такие состояния, как: или выявления ХПН, протекает без
гическое лечение. • высокий тонус симпатической тяжелых симптомов или вовсе бес-
Общие медицинские расходы у та- нервной системы (стресс, АГ); симптомно. Эпидемиологические
ких больных на 44%, а расходы на • нарушения кровообращения в ар- исследования демонстрируют, что
лечение кардиоваскулярной патоло- териях таза (атеросклероз, недоста- даже у больных со значительным
гии на 42% превышают расходы па- точность кровообращения); увеличением размера ПЖ клиниче-
циентов, страдающих только заболе- • авитаминоз (витамины группы В); ские симптомы могут долгое время
ваниями сердца и сосудов (M.Shah и • гипоксия и гипотония любой не развиваться.
соавт., 2005). природы; Следует особо подчеркнуть, что
Другим общим механизмом являет- • влияние большой группы фарма- пальцевое ректальное исследование
ся гиперхолестеринемия и атероскле- кологических препаратов, угнетаю- (ПРИ) не следует проводить без
роз, посредством ишемии индуциру- щих тканевое дыхание. предварительного изучения уровня
ющие повреждение гладкой мускула- В последние десятилетия благода- простатического специфического
туры детрузора, предстательной желе- ря многочисленным исследованиям антигена (ПСА). Лишь убедившись в
зы и мочевого пузыря (О.Б.Лоран и в теории патогенеза ДПГЖ произо­ отсутствии значений ПСА, характер-
соавт., 1998; А.В.Сивков, 1999). шли значительные изменения. Вы- ных для рака ПЖ, можно выполнить
При допплеровском исследовании явлена роль гипоталамо-гипо­фи­ указанное исследование.
кровотока в сосудах таза у больных СД зарно-гонадной системы в контроле По своей природе ПСА – гликопро-
и атеросклерозом периферических роста, развития и функции ПЖ. теин, вырабатываемый секреторным
артерий васкуляризация ПЖ оказыва- Выделяют несколько патогенети- эпителием простаты. В норме уровень
ется достоверно хуже, а объем железы ческих механизмов: ПСА не должен превышать 3–4 нг/мл
больше, чем у пациентов без сердечно- • нарушение ферментативного ба- и значения ПСА>1,4  нг/мл считается
сосудистых заболеваний или страда- ланса приводит к потере контроля критичным для диагноза ДГПЖ.
ющих только ИБС. По данным авто- за течением внутриклеточных об- Клинические проявления ДГПЖ
ров, нарушение кровообращения в менных процессов и способствует определяются препятствиями на
органах таза у больных СД и атеро- развитию ДГПЖ, которая проявля- пути потока мочи и, соответственно,
склеротическим поражением пери- ется в виде разрастания гиперплази- нарушениями привычного акта мо-
ферических артерий находит свое от- рованной ткани простаты (меха- чеиспускания  – типичный симпто-
ражение в более тяжелом профиле нический фактор); мокомплекс, который является веду-

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


22 болезни предстательной железы

щим при всех многообразиях роста • ослабление струи мочи,


гиперплазированных узлов. Таблица 2.Клас­си­фи­ка­ция α-ад­ре­но­ • прерывистое мочеиспускание,
ре­цеп­то­ров и их ло­ка­ли­за­ция
Изменения акта мочеиспускания • затрудненное мочеиспускание,
определяются обструкцией предста- Ад­ре­но­ре­цеп­тор Ло­ка­ли­за­ция • ощущение неполного опорож-
тельной части мочеиспускательного α1А ПЖ нения мочевого пузыря,
канала, который циркулярно или α1B Со­су­ди­стая стен­ка • задержка мочи,
сегментарно охватывается аденома- α1D Спин­ной мозг • учащенное дневное и ночное
тозными узлами, вытягивается в дли- мочеиспускание,
ну и деформируется. нарушения функции нижних моче- • невозможность сдерживать
Характерная клиническая картина у вых путей, смогли осознать, что они позыв к мочеиспусканию.
пожилого пациента при первом посе- обусловлены ДГПЖ. Менее трети из В практической урологии доволь-
щении сразу позволяет врачу ассоци- этих пациентов смогли предъявить но широкое распространение полу-
ировать жалобы с развитием ДГПЖ. свои жалобы врачу, и только 8,6% чило деление на симптомы обтура-
В начальной стадии пациент от- прошли ректальное исследование. ции и симптомы раздражения. Как
мечает только незначительные рас- Таким образом, пожилые мужчины правило, обструктивные и иррита-
стройства мочеиспускания, причем часто совершенно неадекватно тивные симптомы в той или иной
превалирует учащение, особенно в воспринимают свои жалобы и не степени наблюдаются у одного и
ночное время. привлекают к ним внимание врача того же больного, и нет прямой за-
Первым признаком начинаю- (G.Apolone и соавт., 2002). висимости между выраженностью
щегося заболевания является Скрининг и наблюдение за этих проявлений и тяжестью состоя-
именно никтурия, что нарушает больными с нетяжелыми прояв- ния, по данным объективного обсле-
сон и в связи с этим вызывает лениями ДГПЖ должны перма- дования. Это положение несколько
обеспокоенность пациента. нентно, как и во всех развитых снижает их значимость и делает раз-
Если состояние не утяжеляется но- странах, проводить не урологи, а деление на обструктивные и иррита-
выми симптомами, он примиряется врачи общей практики (A.Bur- тивные симптомы в значительной
с возникающим неудобством и к nett, A.Wein, 2007). Только в этом степени искусственным.
урологу не обращается. Функцио- случаев удастся достичь стандар- Важнейшим методом диагностики
нально нарушения мочеиспускания тизации алгоритма диагностики ДГПЖ служит опрос больного о СНМП
компенсируются мышцами детрузо- и преемственного системного по валидизированной анкете IPSS
ра, которые легко преодолевают воз- подхода к лечению ДГПЖ и важ- (International Prostatae Symptom Scale),
никшее препятствие. нейших фоновых заболеваний. которая по величине итогового балла
На этапе скрининга ДГПЖ врач Именно возникающая компенса- позволяет оценить и формализовать
общей практики или семейный врач ция и адаптация большинства паци- субъективную тяжесть СНМП для
должен активно выявлять симптомы ентов к неудобствам приводят к утя- больного (см. табл. 3).
ДГПЖ, поскольку больной редко сам желению течения заболевания и Установлено, что сумма баллов
акцентирует внимание на умеренно поздней обращаемости за специа- по IPSS увеличивается с возрастом
выраженных симптомах нижних лизированной медицинской помо- больных и длительностью анамне-
мочевых путей (СНМП). щью. В совокупности с высокой рас- за ДГПЖ (p=0,001) и, таким обра-
Так, 70% из 18 540 мужчин в Италии пространенностью ДГПЖ послед- зом, является важнейшим показате-
(средний возраст 66  лет), обратив- нее вызывает крайнюю необходи- лем для выбора стратегии и тактики
шихся за помощью к 2200 врачам об- мость активного выявления данных лечения.
щей практики через 3 года после по- расстройств у пациентов после Оценку морфофункционального
явления симптомов, не были соглас- 50  лет врачами всех специально- состояния почек и верхних мочевых
ны провести оставшуюся часть жизни стей, в особенности терапевтиче- путей, ультразвуковые исследования,
с имевшимися у них урологическими ского профиля, поскольку именно у урофлоуметрию, определение нали-
нарушениями, однако так и не обра- них формируется основной “поток” чия и количества остаточной мочи
тились за медицинской помощью. лиц данного возраста. (RV), как правило, проводит и интер-
Средний балл IPSS у этих больных не Прогрессирование расстройств мо- претирует специалист-уролог. Одна-
превышал 14  единиц, что позволило чеиспускания, обусловленных ДГПЖ, ко такие исследования, как общий
в 87% случаев квалифицировать боль- вызывает ряд симптомов, которые анализ мочи, исследование уровня
ных как не имеющих клинически объединяют в синдром СНМП. креатинина, возможно выполнить
значимые симптомы ДГПЖ. Основ- СНМП – термин, который сегодня на этапе первичного осмотра паци-
ной причиной нежелания обращать- применяют для обозначения сово- ентов врачом общей практики или
ся к врачу у 70% больных было мне- купности симптомов расстройств терапевтических специальностей.
ние, что указанные урологические мочеиспускания у больных ДГПЖ и
нарушения являются следствием ста- самых разных заболеваний нижних Общий анализ мочи
рения, а у 48% – страх перед возмож- мочевых путей. Несмотря на то что наиболее ча-
ной операцией. По данным дополни- Из всех СНМП наиболее специфич- стой причиной СНМП является
тельного обследования, 86% больных ны для ДГПЖ и более всего нарушают ДГПЖ, их также может вызывать ин-
нуждались в лечении (84% – в консер- качество жизни пациентов частое фекция нижних мочевых путей, рак
вативном) и 34% из них были направ- мочеиспускание и вялая струя мочи. мочевого пузыря, рак ПЖ.
лены к урологу. Частота недержания мочи у боль-
Таким образом, испытываю- ных ДГПЖ, не получающих лечения, Измерение
щие урологические расстрой- достигает 46%. Именно эти симпто- уровня креатинина
ства амбулаторные пациенты мы наиболее быстро редуцируются ДГПЖ может вызывать расшире-
часто не предъявляют жалоб на при оперативном лечении ДГПЖ, ние верхних мочевых путей и нару-
приеме у врача общей практи- однако и после оперативного лече- шение функции почек. У больных,
ки, что создает серьезные пре- ния частота недержания мочи также перенесших оперативное вмешатель-
пятствия к своевременной диа- остается довольно высокой и дости- ство по поводу ДГПЖ, в 15–30% слу-
гностике и началу лечения ДГПЖ гает 16%. чаев наблюдается азотемия. Прове-
(T.Flam, V.Montauban, 2003). СНМП включает широкий денные исследования показали, что у
В другом исследовании не более спектр нарушений мочеиспу- больных ДГПЖ, имеющих СНМП и
половины мужчин, испытывающих скания: компенсированное мочеиспускание,

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни предстательной железы 23

• в Москве число обращений по по-


Таблица 3. Ми­ни­маль­ный пе­ре­чень ди­аг­но­сти­че­ских ме­ро­при­я­тий при об­ра­ще­
воду заболеваний мочеполовой си-
нии боль­но­го с рас­строй­ства­ми мо­че­ис­пу­с­ка­ния
стемы составляет 99 616 в год.
• Сбор анам­не­за В среднем число вызовов службы
• Из­ме­ре­ние сум­мар­но­го бал­ла по ме­ж­ду­на­род­ной си­ст­ е­ме сум­мар­ной оцен­ки сим­пто­ скорой медицинской помощи по по-
мов при за­бо­ле­ва­ни­ях ПЖ по 35-балль­ной шка­ле (IPSS) воду ОЗМ в стране составляет 0,4% в
• Оп­ре­де­ле­ние уров­ня ПСА год, а это примерно 200 000 больных.
• ПРИ При развитии ОЗМ больной мечет-
• Об­щий ана­лиз мо­чи ся, так как испытывает чувство рас-
• Оп­ре­де­ле­ние мо­че­ви­ны и кре­а­ти­ни­на в сы­во­рот­ке кро­ви пирания внизу живота, постоянную
• Оцен­ка мор­фо­функ­ци­о­наль­но­го со­сто­я­ния по­чек и верх­них мо­че­вых пу­тей с по­мо­щью сильную боль в надлобковой области
рент­ге­нов­ских или ра­дио­изо­топ­ных ме­то­дов об­сле­до­ва­ния и мучительные позывы к мочеиспу-
• Ульт­раз­ву­ко­вое ис­сле­до­ва­ние пред­ста­тель­ной же­ле­зы, аб­до­ми­наль­ное и транс­ре­к­таль­ное сканию. Больной стонет и принима-
ет различные положения, чтобы по-
• Уро­ди­на­ми­че­ское ис­сле­до­ва­ние (уроф­ло­умет­рия)
мочиться (становится на колени, са-
• Оп­ре­де­ле­ние на­ли­чия и ко­ли­че­ст­ва ос­та­точ­ной мо­чи (RV)
дится на корточки), давит на область
риск развития почечной недостаточ- Прогноз ДГПЖ зависит от про- мочевого пузыря или сжимает поло-
ности составляет менее 1%. грессирования заболевания, которое вой член для уменьшения интенсив-
определяется возрастом, тяжестью ности позыва к мочеиспусканию.
Остаточная моча симптомов на этапе первичной диа-
Увеличение объема остаточной гностики, а также исходами спон- Причины ОЗМ у мужчин
мочи может отражать слабую сокра- танных или ятрогенных осложне- I. Поражения нижних мочевых пу-
тительную способность детрузора. ний (C.Roehrborn, 2002). тей (причины непосредственной об-
Большой объем остаточной мочи В структуре осложнений ДГПЖ струкции):
(>200  мл) может указывать на нару- выделяют: • доброкачественная гиперплазия
шение функции детрузора. • ОЗМ; • рак предстательной железы
Важно отметить, что количество • камни мочевого пузыря; • острый простатит
остаточной мочи у одного и того же • цистит (гнойный, геморрагический); • склероз шейки мочевого пузыря
больного может варьироваться в за- • пиелонефрит (восходящий, гнойный); • инородное тело
висимости от степени наполнения • ХПН; • камень и разрыв уретры
мочевого пузыря, на фоне перепол- • уросепсис. • новообразование нижних моче-
нения которого возможно появление Наиболее частым и мучитель- вых путей
остаточной мочи даже у тех больных, ным осложнением ДГПЖ является II. Заболевания и повреждения цен-
у которых она ранее отсутствовала. ОЗМ, под которой понимают ско- тральной нервной системы (ЦНС):
Вместе с тем не существует прямой пление мочи в мочевом пузыре • органические поражения ЦНС
зависимости между объемом оста- из-за внезапно наступившей не- (черепно-мозговая травма, инфаркт
точной мочи и степенью обструкции возможности самостоятельного мозга, опухоль, диффузные заболе-
при ДГПЖ, поэтому данный крите- мочеиспускания. вания)
рий не может приниматься в качестве Частота ОЗМ выше у больных, не • рефлекторные нарушения функции
основного при диагностике инфра- получавших лечения. Риск также воз- мочевого пузыря (психологический
везикальной обструкции. растает с увеличением возраста, но в стресс, истерия, болевой шок)
большей степени – с уровнем ПСА и • отравления психоактивными ве-
Урофлоуметрия объемом простаты (H.Lepor, 2004). ществами (алкоголь, опиаты, снот-
Объемная скорость потока мочи Остаточный объем мочи у пожилых ворные средства, антихолинергиче-
является суммарным показателем больных не является предикторам ские средства)
тонуса детрузора и сопротивления в высокого риска ОЗМ. Первичная ОЗМ у больных с
пузырно-уретральном сегменте, по- Точных данных о распространен- ДГПЖ развивается под преимуще-
этому низкая скорость потока мочи ности ОЗМ в России и мире также ственным влиянием факторов “ме-
не всегда указывает на обструкцию, а нет, но известно, что важнейшей ее ханического” порядка как ответ на
нормальная – на ее отсутствие. причиной является ДГПЖ (55–60%) постепенно нарастающую интраве-
У мужчин с Qmax<10 мл/с примерно в и в большинстве случаев ОЗМ разви- зикальную обструкцию уретры уве-
80–90% наблюдается инфравезикаль- вается спонтанно. личенной ПЖ. Увеличение давления
ная обструкция. У пациентов c Qmax=10– Статистические показатели ско- в мочевом пузыре приводит к изме-
14 мл/с обструкция выявлена в 50–60% рой медицинской помощи, как ни- нению регуляции процесса моче­
случаев, а при Qmax>15  мл/с  – лишь в какие другие, отражают истинное испускания: тонус гладкомышечных
1/3 наблюдений. положение обращаемости и часто- клеток детрузора повышается и де-
К сожалению, тесной корреляции ты осложнений хронических забо- трузор гипертрофируется.
между тяжестью симптомов и вы- леваний в нашей стране, поскольку При прогрессировании ДГПЖ
раженностью доступных прижиз- практически единственным путем структура стенки мочевого пузыря
ненному определению критериев госпитализации в РФ является “ско- также меняется: мышечные элемен-
тяжести ДГПЖ не существует. Не ропомощной” канал. ты замещаются соединительной тка-
установлено зависимости между Обращаемость мужчин с ДГПЖ в нью, развивается трабекулярность и
выраженностью и спектром СНМП службу скорой медицинской помо- его объем увеличивается. При даль-
и объемом ПЖ, объемом остаточ- щи по поводу ОЗМ: нейшем нарастании перегрузки мо-
ной мочи, урофлоуметрическими • среди мужчин в возрасте от 60 до чевого пузыря объемом запиратель-
показателями и степенью инфраве- 74  лет  – 3–5  обращений в год (на ная функция детрузора декомпенси-
зикальной обструкции. Это много- 1000 населения); руется: развивается его гипотония.
образие сочетаний клинико-ин­ • среди мужчин в возрасте от 75 до На фоне уже имеющихся патологи-
стру­мен­таль­ных показателей зна- 89  лет  – 8–10  обращений в год (на ческих изменений детрузора любой
чительно затрудняет создание 1000 населения); из факторов, способных вызвать ве-
стандартов по диагностике и лече- • среди мужчин в городе с населе- нозный застой в органах таза (вос-
нию ДГПЖ для первичного звена нием 300 000 число обращений со- палительные заболевания мочепо-
здравоохранения. ставляет 233–250 в год; ловых органов, длительная иммоби-

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


24 болезни предстательной железы

лизация, варикозная болезнь вен острый уретрит и/или эпидидимит годня в Великобритании, Франции и
нижней половины тела, запор, недо- (орхит), острый простатит и/или Италии 70–85% случаев ОЗМ лечится
статочность кровообращения, обо- абс­цесс простаты, травма уретры. В консервативно (F.Desgrandchamps и
стрение геморроя при злоупотре- случае если присутствует хотя бы соавт., 2006; P.Cathcart и соавт., 2006).
блении алкоголем и приеме острой один из перечисленных факторов, Но одновременно с ростом попу-
пищи), одновременно приводит к необходимо прибегнуть к капилляр- лярности консервативного лечения
отеку шейки мочевого пузыря и ПЖ ной пункции мочевого пузыря. первичной ОЗМ происходит и 20%
и еще большему сдавлению проста- рост частоты повторных ОЗМ
тической части уретры. Возможные исходы (P. Cathcart и соавт., 2006).
Диагностика ОЗМ базируется на и осложнения ОЗМ: Одним из частых неблагоприят-
опросе и физикальном обследова- • хроническая задержка мочи ных исходов прогрессирующей
нии пациента. • двусторонний уретерогидронеф- ДГПЖ, осложненной хронической
При опросе выясняют, как паци- роз и ХПН задержкой мочи, является ХПН. У
ент мочился до ОЗМ, какого цвета • хронический цистит, уретрит, пиелит больных с большим объемом оста-
была моча, принимал ли он препара- • восходящая уроинфекция: пиело- точной мочи (>100  мл) риск ХПН
ты, способствующие ОЗМ. При осмо- нефрит увеличивается в 2,28 раза (95% дове-
тре у больных астенического тело­ • мочекаменная болезнь: камни в рительный интервал 0,66–6,68). В то
сложения определяют симптом мочевом пузыре же время непосредственно объем
“шара” в надлобковой области. При • ятрогенные осложнения катете- ПЖ и уровень ПСА на риск развития
перкуссии над мочевым пузырем вы- ризации мочевого пузыря: травма- ХПН у пациентов с ДГПЖ не влияют
слушивают тупой звук. Пальпация тический цистит и уретрит, перфо- (A.Rule и соавт., 2005).
резко болезненна из-за сильного по- рация, инфицирование, пролежни, ДГПЖ является одним из преди-
зыва к мочеиспусканию. ОЗМ диф- инородные тела) кторов высокого риска тромбоэм-
ференцируют с анурией: при анурии • наложение эпицистостомы болии легочной артерии (ТЭЛА)  –
нет позывов к мочеиспусканию, • оперативное лечение ОЗМ важнейшего летального осложне-
пальпация надлобковой области не Клиническое значение и исходы ния заболеваний внутренних орга-
болезненна. При парадоксальной ОЗМ значительно варьируют в зави- нов. В общей популяции фатальная
ишурии мочевой пузырь перепол- симости от доступности и качества ТЭЛА развивается у 60  человек на
нен, больной не может самостоя- оказания медицинской помощи, ко- 100  000  населения. По данным соб-
тельно мочиться, но при этом моча торая тесно связана с социальным ственного клинико-морфо­логи­чес­
непроизвольно выделяется каплями. положением и местом жительства кого исследования, у больных тера-
После выпускания мочи уретраль- больных. В городе у мужчин актив- певтического профиля летальную
ным катетером ее подтекание пре- ного возраста непосредственно ОЗМ ТЭЛА при аутопсии выявляют в 6%
кращается, пока мочевой пузырь редко приводит к неблагоприятному случаев летальных исходов.
снова не переполнится. ОЗМ требует исходу (A.Patel, C.Chapple, 2006). Од- Важнейшими источниками ТЭЛА
дифференциального диагноза с хро- нако у пожилых и одиноких пациен- являются тромбы глубоких вен (ТГВ)
нической задержкой мочи у больных тов с осложненным коморбидных голени и внутрисердечные тромбы.
с неврологическими нарушениями, статусом ОЗМ может стать причи- Более 25% случаев ТЭЛА развивается
часто  – у перенесших инсульт или ной смертельного исхода. В генезе на фоне хирургических вмеша-
страдающих СД. осложненной ОЗМ у пациентов мно- тельств, в частности трансуретраль-
Больные с ОЗМ нуждаются в неот- гопрофильного стационара скорой ная резекция, которая сопряжена с
ложной медицинской помощи, медицинской помощи особое место умеренным общим риском ТЭЛА.
которая заключается в срочном, при занимают неотложные состояния на У больных ДГПЖ существует высо-
отсутствии противопоказаний  – на фоне хронической алкогольной ин- кий и не связанный с оперативным
догоспитальном этапе, опорожне- токсикации. лечением риск ТЭЛА. Так, частота ТГВ
нии мочевого пузыря. Риск развития первичной ОЗМ и ее у больных, ранее оперированных по
Правильный выбор метода опо- воспалительных осложнений, таких поводу ДГПЖ, достигает 40–45% слу-
рожнения мочевого пузыря опреде- как острый простатит с абсцедирова- чаев. У 20% больных ДГПЖ в отдален-
ляет не только непосредственный нием, урогенный сепсис или гнойный ном послеоперационном периоде
результат вмешательства, но нередко пиелонефрит, также является более наблюдается хроническая венозная
и дальнейшее течение основного за- высоким у больных с полиорганной недостаточность нижних конечно-
болевания. Ошибки в выборе способа недостаточностью, не ассоцииро- стей. Безусловно, патогенез ТГВ и
опорожнения мочевого пузыря могут ванной с алкогольной болезнью: в тромбофилии у больных ДГПЖ явля-
быть причиной тяжелых осложне- старческом возрасте, у страдающих ется сложным, а высокая частота
ний. Теоретически срочного опорож- СД или другими хроническими ТЭЛА также обусловлена значитель-
нения мочевого пузыря можно до- нагноительными заболеваниями ным возрастом больных, распростра-
стичь посредством интермиттирую- (F. Millan-Rodriguez, 2006). ненностью у них кардиоваскулярной
щей катетеризации мочевого пузыря, В последние годы с целью лече- патологии, нарушений ритма сердца
установки постоянного уретрально- ния ОЗМ на фоне катетеризации и метаболического синдрома. Такие
го катетера, капиллярной пункции мочевого пузыря успешно приме- больные ДГПЖ должны в соответ-
мочевого пузыря и эпицистостомии. няют α-адреноблокаторы, напри- ствии со стандартами лечения ССЗ
На догоспитальном этапе методом мер доксазозин. корректировать тромбофилию и
выбора является катетеризация мо- Их назначение увеличивает шансы проводить профилактику ТЭЛА в слу-
чевого пузыря эластичным катете- восстановления самостоятельного чае хирургического лечения.
ром (не более 2  попыток). При неу- мочеиспускания у больных с ОЗМ, Однако риск ТЭЛА у неопериро-
даче катетеризации применяют над- сокращает длительность ОЗМ и сро- ванных больных ДГПЖ, не имеющих
лобковую капиллярную пункцию. ки дренирования мочевого пузыря. выраженной коморбидной отяго-
Если ОЗМ продолжается более Популярность консервативного ле- щенности кардиоваскулярными за-
2  сут, целесообразно оставить кате- чения ОЗМ привела к значительному болеваниями, все равно остается вы-
тер в мочевых путях и назначить ан- уменьшению частоты оперативного соким. Источником ТЭЛА у таких па-
тибактериальную терапию. Противо- лечения по неотложным показаниям циентов являются тромбы глубоких
показанием к катетеризации мочево- и, соответственно, общего числа по- вен таза, частота которых у больных с
го пузыря являются уретроррагия, слеоперационных осложнений. Се- коморбидным статусом, отягощен-

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


болезни предстательной железы 25

ным тяжелыми заболеваниями серд- • повторная массивная гематурия, 2–4-й неделе лечения  – самый бы-
ца и сосудов, в клинической практике связанная с ДГПЖ; стрый эффект; не влияют на уровень
недооценена. Возможно, именно это, • почечная недостаточность, обу- ПСА (диагностика рака ПЖ); эффек-
учитывая распространенность ДГПЖ, словленная ДГПЖ; тивность подтверждена многочис-
служит одной из причин неадекват- • камни мочевого пузыря; ленными плацебо-контро­ли­ру­е­мы­
ной прижизненной диагностики • повторная инфекция мочевых пу- ми клиническими исследованиями;
ТЭЛА: частота не выявленной при тей вследствие ДГПЖ; удобны в применении.
жизни ТЭЛА у умерших в многопро- • большой дивертикул мочевого Это самая популярная и многочислен-
фильном стационаре больных тера- пузыря. ная группа препаратов. Неселективные
певтического профиля достигает 20% Несмотря на большие достижения блокаторы α1/α2-адрено­ре­цеп­то­ров в
(J.Hong и соавт., 2006). современных высоких технологий, настоящее время не применяются.
В целом частота ТЭЛА у боль­ проведенная операция далеко не Выделяют селективные α1-адрено­
ных ДГПЖ терапевтического всегда дает блестящие результаты: бло­каторы (доксазозин и т.д.) и се-
профиля, по данным собственного удовлетворены результатами лече- лективные α1А-адреноблокаторы
клинико-морфологического иссле- ния – 63%; полностью не удовлетво- (тамсулозин).
дования, достигает 31%. ренны результатами лечения  – 21%; Исследования последних лет по-
Ближайшей задачей лечения ДГПЖ возникновение новых расстройств казывают практически одинаковую
является облегчение симптомов, а мочеиспускания в послеоперацион- эффективность применения различ-
долгосрочной задачей – замедление ном периоде  – 24%; ощущение пол- ных α-адреноблокаторов.
прогрессирования заболевания, све- ного выздоровления – 59%. Уменьшение симптоматики ДГПЖ
дение к минимуму нежелательных Пик исследований проблемы ме- отмечено в среднем на 50–60%; уве-
эффектов лечения и сохранение ка- дикаментозной терапии СНМП при личение максимальной скорости
чества жизни. ДГПЖ пришелся на начало 90-х го- потока мочи – в среднем на 30–47%;
В данных методических рекомен- дов XX в. На фоне всего многообра- снижение количества остаточной
дациях мы остановимся на фармако- зия лекарственных препаратов для мочи – в среднем на 50%.
логической коррекции ДГПЖ, одна- коррекции расстройств мочеиспу- Терапия α-адреноблокаторами в
ко следует коротко осветить все со- скания группа селективных α1-адре­ целом переносится хорошо. Редки-
временные методики лечения дан- ноблокаторов уверенно заняла ли- ми нежелательными эффектами яв-
ного заболевания. дирующие позиции (Д.Ю.Пушкарь, ляются ортостатическая гипотензия
I. Медикаментозная терапия П.И.Раснер, 2005). До появления и расстройства эякуляции.
II. Малоинвазивные нехирур- α-адре­ноблокаторов 60% пациентов, Как уже отмечалось, α1-адрено­ре­
гические (альтернативные) ме- получающих медикаментозную те- цепторы располагаются в гладко-
тоды лечения рапию, были бы подвергнуты опера- мышечных клетках ПЖ, а α2-адрено­
1. Неэндоскопические термальные тивному вмешательству. ре­цепторы  – в гладкомышечных
методы: экстракорпоральная пироте- Механизм действия α1-адрено­бло­ клетках сердечно-сосудистой си-
рапия; трансректальная фокусиро- каторов при ДГПЖ основан на блока- стемы, что и обусловливает кардио-
ванная ультразвуковая термоабляция; де передачи нервных импульсов в васкулярные побочные эффекты
трансуретральная радиочастотная симпатической нервной системе, рас- при приеме неселективных α-адре­
термодеструкция; трансуретральная слаблении гладкой мускулатуры ниж- ноблокаторов. Эти побочные эф-
микроволновая (или радиоволновая) них мочевых путей, что, в свою фекты потенциально могут приве-
термотерапия; трансректальная ми- очередь, вызывает снижение внутриу- сти к падениям и переломам.
кроволновая гипертермия. ретрального сопротивления и улучше- В обновленном метаанализе пла­
2. Баллонная дилатация. ние кровоснабжения органов малого цебо-контролируемых исследова-
3. Стентирование простатической таза. Описанные миогенный и сосуди- ний α-адреноблокаторов, собран-
уретры. стый механизмы являются следствием ном B.  Djavan и соавт., показано
4. Эндоскопические термальные ме- воздействия препаратов на α 1А- и незначительное число побочных
тоды: интерстициальная лазерная α1В-под­типы адренорецепторов. эффектов, таких как головокруже-
коагуляция (ИЛК); трансуретраль- Улучшение кровоснабжения органов ние и ортостатическая гипотензия,
ная игольная абляция (TUNA). малого таза является основой еще одно- встречающихся при приеме тамсу-
III. Хирургические методы го механизма действия α1-адрено­бло­ лозина и альфузозина по сравне-
лечения каторов  – метаболического. Этот про- нию с доксазозином.
1. Открытая простатэктомия. цесс протекает на клеточном уровне и W. Koff и соавт. в двойном слепом
2. Трансуретральная резекция ПЖ. затрагивает в первую очередь работу исследовании сравнили эффектив-
3. Трансуретральная электроинци- митохондриального аппарата и меха- ность и переносимость доксазозина
зия простаты. низма клеточного дыхания. Воздей- и тамсулозина при лечении ДГПЖ.
4. Трансуретральная электровапо- ствием на расположенные в нижних Авторы нашли почти идентичными
ризация простаты. отделах спинного мозга α1D-адре­но­ре­ улучшение уродинамики, параме-
5. Трансуретральная эндоскопиче- цепторы объясняют влияние α1-адре­ тров шкалы IPSS в двух группах с
ская лазерная хирургия ПЖ (вапо- ноблокаторов на процесс нормализа- более ранним развитием эффекта
ризация, абляция, коагуляция, ин- ции неврологической составляющей при приеме доксазозина. Двенадца-
цизия и комбинации этих методик, регуляции акта мочеиспускания. тинедельный прием доксазозина у
в том числе и с ИЛК). Учитывая накопившиеся в послед- больных в отличие от группы, полу-
6. Трансуретральная криодеструк- ние годы результаты эпидемиологи- чавшей тамсулозин, не приводил к
ция простаты. ческих многоцентровых клиниче- расстройствам эякуляции.
Согласно рекомендациям 4-го со- ских исследований и наблюдений, Согласно клиническим реко-
вещания Международного согласи- сегодня можно констатировать, что мендациям Европейского обще-
тельного комитета по проблеме ДГПЖ препараты первой линии для лече- ства кардиологов показанием
(1997 г.) абсолютными показаниями к ния ДГПЖ: достоверно эффективны для назначения α-адрено­бло­ка­
оперативному лечению являются: при любом размере простаты; эф- торов является АГ в сочетании с
• задержка мочеиспускания (невоз- фективны в отношении обструктив- ДГПЖ и дислипидемией.
можность помочиться после хотя ных и ирритативных симптомов;
бы одной катетеризации либо при значимое улучшение симптоматики Список литературы находится
невозможности катетеризации); наступает у большинства больных на в редакции

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


26 клиническая лекция

Системные изменения
в климактерии:
роль дефицита кальция
и витамина D в формировании
постменопаузального
симптомокомплекса
С.Б.Ма­ли­чен­ко, В.А.Вол­ко­ва, К.К.Ха­ли­до­ва
Кафедра клинической и социальной гериатрии (зав. проф. С.Б. Маличенко) РУДН, Москва

Эпидемиология эстроген- ва­ний, от 50 до 80% жен­щин в раз­ у жен­щин, так и со смерт­но­стью


дефицитных состояний лич­ные пе­ри­о­ды кли­ма­к­те­рия име­ муж­чин, стра­да­ю­щих АГ. В эпи­де­
в ХХI веке ют на­ру­ше­ния, свя­зан­ные с умень­ мио­ло­ги­че­ском ис­сле­до­ва­нии по
На­ча­ло XXI ве­ка про­яви­лось прин­ ше­ни­ем об­ра­зо­ва­ния по­ло­вых гор­ изу­че­нию АГ в Мо­ск­ве бы­ли вы­яв­ле­
ци­пи­аль­но но­вой де­мо­гра­фи­че­ской мо­нов. Вре­мя по­я­в­ле­ния и сте­пень ны су­ще­ст­вен­ные, свя­зан­ные с по­
си­ту­ац
­ и­ей, ха­ра­к­те­ри­зу­ю­щей­ся уве­ вы­ра­жен­но­сти этих сим­пто­мов под­ лом, раз­ли­чия в воз­рас­тной ди­на­ми­
ли­че­ни­ем в об­щей ми­ро­вой по­пу­ля­ вер­же­ны зна­чи­тель­ным ин­ди­ви­ду­ ке рас­про­стра­нен­но­сти АГ – про­
ции аб­со­лют­ной чис­лен­но­сти и до­ аль­ным ко­ле­ба­ни­ям, но вме­сте с тем грес­си­ру­ю­щий рост ча­с­то­ты слу­ча­
ли лиц стар­ше­го воз­рас­та, осо­бен­но под­чи­не­ны оп­ре­де­лен­ной хро­но­ло­ ев АГ у жен­щин по­с­ле 50 лет. По­ка­за­
жен­щин. По ожи­да­е­мым про­гно­зам, ги­че­ской за­ко­но­мер­но­сти в по­с­ле­до­ но, что в це­лом сре­ди муж­ско­го и
эта не­га­тив­ная вли­я­тель­ная тен­ден­ ва­тель­но­сти их про­яв­ле­ния (рис. 1). жен­ско­го на­се­ле­ния 20–69 лет рас­
ция бу­дет про­грес­си­ро­вать, чис­ло К чис­лу наи­бо­лее зна­чи­мых по­сл ­ ед­ про­стра­нен­ность АГ оди­на­ко­ва: ею
по­жи­лых лю­дей на на­шей пла­не­те к ст­вий и кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний стра­да­ют ка­ж­дый пя­тый муж­чи­на и
се­ре­ди­не на­сту­пив­ше­го сто­ле­тия кли­ма­к­те­рия, су­ще­ст­вен­но ухуд­ша­ ка­жд­ ая пя­тая жен­щи­на (22,3 и 21,8%
уве­ли­чит­ся в 10 раз и бу­дет пре­вы­ ю­щих ка­че­ст­во жиз­ни и уве­ли­чи­ва­ со­от­вет­ст­вен­но), но в 40–49 лет у
шать 1 млрд 500 млн че­ло­век. Со­ци­ ю­щих рас­хо­ды здра­во­ох­ра­не­ния муж­чин этот по­ка­за­тель из­ме­ня­ет­ся
аль­но-де­мо­гра­фи­че­ской осо­бен­но­ для этой воз­рас­тной груп­пы, от­но­ ма­ло (32,8–41,1%). У жен­щин он
стью раз­ви­тия РФ яв­ля­ет­ся бес­пре­ сят­ся сер­деч­но-со­су­ди­стые за­бо­ле­ про­дол­жа­ет уве­ли­чи­вать­ся – вдвое в
це­дент­но вы­со­кая раз­ни­ца в про­ ва­ния, по­стме­но­па­уз­ аль­ный ос­тео­ воз­рас­тной груп­пе 40–49 лет (34,7%)
дол­жи­тель­но­сти жиз­ни муж­чин и по­роз (ОП), пси­хо­э­мо­ци­о­наль­ные и втрое в 50–59 лет (57,6%).
жен­щин, ко­то­рая со­ста­в­ля­ет в сре­д­ на­ру­ше­ния и уро­ге­ни­таль­ные рас­ Сре­ди всех су­ще­ст­ву­ю­щих форм
нем 13–16, а в не­ко­то­рых ре­ги­о­ строй­ства. ОП по­стме­но­па­зу­аль­ный со­ста­в­ля­ет
нах  – 20 лет. Уве­ли­че­ние жен­щин в Ме­но­па­уз­ а яв­ля­ет­ся тем пе­ре­лом­ 85%. Ка­ж­дая вто­рая жен­щи­на стар­ше
стру­к­ту­ре на­се­ле­ния на­чи­на­ет­ся по­ ным мо­мен­том, по­с­ле ко­то­ро­го сте­ 50 лет бу­дет иметь ОП в сво­ей по­с­ле­
с­ле 35 лет и да­лее про­дол­жа­ет уве­ но­кар­дия, ин­фаркт ми­о­кар­да, на­ру­ ду­ю­щей жиз­ни, и у ка­ж­дой вто­рой
ли­чи­вать­ся. В Рос­сии сре­ди лиц ше­ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ жен­щи­ны в этом воз­рас­те вы­яв­ля­ет­
стар­ше 60 лет жен­щи­ны со­ста­вл ­ я­ли ния  – за­бо­ле­ва­ния, обу­сло­в­лен­ные ся ос­тео­пе­ни­че­ский син­дром, о ко­
66%, стар­ше 85 лет – 78%. Та­кая си­ту­ ате­ро­скле­ро­зом, у жен­щин воз­ни­ка­ то­ром па­ци­ент­ка не зна­ет. Ста­ти­сти­
а­ция еще дли­тель­ное вре­мя бу­дет ют ча­ще, чем у муж­чин. С ка­жд ­ ым че­ские дан­ные сви­де­тель­ст­ву­ют не
ока­зы­вать де­с­та­би­ли­зи­ру­ю­щее воз­ по­сл­ е­ду­ю­щим де­ся­ти­ле­ти­ем жиз­ни толь­ко о ро­с­те за­бо­ле­ва­е­мо­сти ОП,
дей­ст­вие на эко­но­ми­ку и со­ци­аль­ по­с­ле на­сту­п­ле­ния ме­но­па­у­зы ча­с­ но и о не­ук­лон­ном ро­с­те чис­ла ос­
ную сфе­ру стра­ны, она ди­к­ту­ет не­ то­та смер­ти от сер­деч­но-со­су­ди­ тео­по­ро­ти­че­ских пе­ре­ло­мов. Се­год­
об­хо­ди­мость ис­сле­до­ва­ния жен­ской стых за­бо­ле­ва­ний уве­ли­чи­ва­ет­ся в ня сре­ди лиц стар­ше 50 лет хо­тя бы
ста­ро­с­ти с точ­ки зре­ния со­сто­я­ния 3–5 раз. Это ка­са­ет­ся па­ци­ен­ток как один ос­тео­по­ро­ти­че­ский пе­ре­лом
здо­ро­вья, спе­ци­фи­ки ме­ди­цин­ских с ес­те­ст­вен­ной воз­рас­тной, так и с раз­ви­ва­ет­ся у ка­ж­дой треть­ей жен­
и со­ци­аль­ных по­треб­но­стей. ис­кус­ст­вен­ной ме­но­па­уз­ ой. При­чем щи­ны, при этом по­с­ле пер­во­го пе­ре­
Уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти в по­с­лед­нем слу­чае по­сл ­ е уда­ле­ния ло­ма по­звон­ка риск по­втор­ных пе­
жиз­ни жен­ско­го на­се­ле­ния по­ста­ яич­ни­ков ча­с­то­та бо­лез­ней со­су­дов ре­ло­мов в те­че­ние бли­жай­ше­го го­да
ви­ло пе­ред вра­ча­ми пра­к­ти­че­ски серд­ца уве­ли­чи­ва­ет­ся в 2–4 раза по уве­ли­чи­ва­ет­ся в 5 раз. На­ме­ти­лась
всех ме­ди­цин­ских спе­ци­аль­но­стей срав­не­нию с жен­щи­на­ми то­го же чет­кая тен­ден­ция к уве­ли­че­нию ча­с­
мно­же­ст­во во­п­ро­сов, ка­са­ю­щих­ся воз­рас­та с со­хра­нен­ны­ми по­ло­вы­ то­ты пе­ре­ло­мов на фо­не ОП в воз­
про­фи­ла­к­ти­ки, ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ ми же­ле­за­ми. Рас­про­ст­ра­нен­ность рас­тной груп­пе 40–60 лет. В этом
ния па­то­ло­ги­че­ских со­сто­я­ний, раз­ ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии (АГ) по­с­ воз­рас­те у жен­щин США пе­ре­ло­мы
ви­ва­ю­щих­ся на фо­не де­фи­ци­та эс­т­ ле 50 лет у жен­щин пре­во­с­хо­дит на фо­не ОП ста­ли наи­бо­лее ча­с­той
ро­ге­нов, ко­то­рые се­го­д­ня при­ня­то этот по­ка­за­тель в муж­ской по­пу­ля­ па­то­ло­ги­ей. Риск пе­ре­ло­мов дан­ной
на­зы­вать эс­т­ро­ген-де­фи­цит­ны­ми ции. По­доб­ная тен­ден­ция от­ме­ча­ет­ ло­ка­ли­за­ции до­с­ти­га­ет 15%, что при­
со­сто­я­ни­я­ми, или “бо­лез­ня­ми” кли­ ся и в Рос­сии, и в дру­гих стра­нах, бли­жа­ет­ся к уров­ню за­бо­ле­ва­е­мо­сти
ма­к­те­рия. По дан­ным ря­да ис­сле­до­ она свя­за­на как с ро­ст ­ ом ча­ст
­ о­ты АГ ра­ком мо­лоч­ной же­ле­зы, эн­до­мет­

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


клиническая лекция 27

Рис. 1. Симптоматика климактерия ли­пид­ный про­филь, ин­су­ли­но­ре­зи­


стент­ность, АГ, ожи­ре­ние; на­ко­п­ле­но
до­с­та­точ­но дан­ных о ре­гу­ля­тор­ной
функ­ции по­ло­вых гор­мо­нов и их ре­
цеп­то­ров при сер­деч­но-со­су­ди­стых
за­бо­ле­ва­ниях. Поч­ти 50 лет на­зад
Framingham Heart Study по­ка­за­ло,
что ова­ри­э­к­то­мия при­во­дит к уве­ли­
че­нию сер­деч­но-со­су­ди­сто­го ри­с­ка.
Но­вые дан­ные сви­де­тель­ст­ву­ют, что
ги­с­те­рэ­к­то­мия так­же по­вы­ша­ет этот
риск. Тем не ме­нее ре­зуль­та­ты из­
вест­ных ис­сле­до­ва­ний HERS и WHI
по­ка­за­ли, что за­ме­с­ти­тель­ная гор­мо­
наль­ная те­ра­пия (ЗГТ) не умень­ша­ет
риск ко­ро­нар­ной бо­лез­ни у жен­щин
в по­стме­но­па­у­зе, по­ста­вив под со­м­
не­ние клю­че­вую роль де­фи­ци­та эс­т­
ро­ге­нов в раз­ви­тии ИБС в пе­ри­од
ме­но­па­у­зы. Од­на­ко по­с­ле­ду­ю­щий
ана­лиз дан­ных по­ка­зал, что эф­фект
Рис. 2. Эстроген-регулируемые субстанции и их роль в физиологии сосудов те­ра­пии за­ви­сит от воз­рас­та жен­щи­
ны и от дли­тель­но­сти по­стме­но­па­у­
зы. В под­груп­пе жен­щин, ко­то­рым
ЗГТ на­зна­че­на в ран­ней по­стме­но­па­
у­зе (не позд­нее 10 лет по­с­ле по­с­лед­
ней мен­ст­ру­а­ции), риск за­бо­ле­ва­ний
серд­ца и со­су­дов со­ста­вил 0,89, в то
вре­мя как при бо­лее позд­нем на­зна­
че­нии ЗГТ риск уве­ли­чи­вал­ся до
1,22–1,71.

Кардиопротективные
эффекты эстрогенов
По со­в­ре­мен­ным пред­ста­в­ле­ни­ям
ос­нов­ные ме­ха­низ­мы, уча­ст­ву­ю­щие
в ре­а­ли­за­ции дей­ст­вия эс­т­ро­ге­нов
рия и яич­ни­ков вме­сте взя­тых. Пос­ле про­яв­ле­ния уро­ге­ни­таль­ных на­ру­ на сер­деч­но-со­су­ди­стую си­с­те­му ус­
пе­ре­ло­ма дан­ной ло­ка­ли­за­ции 50% ше­ний. лов­но, мож­но раз­де­лить на три ос­
па­ци­ен­тов не мо­гут пе­ре­дви­гать­ся нов­ные груп­пы: а) вли­я­ние на об­мен
без по­сто­рон­ней по­мо­щи, а треть ут­ Не­с­мо­т­ря на зна­чи­тель­ное ли­пи­дов и ли­по­про­те­и­нов; б) эф­фе­
ра­чи­ва­ют спо­соб­ность к са­мо­об­слу­ сни­же­ние ка­че­ст­ва жиз­ни, к­ты, свя­зан­ные не­по­сред­ст­вен­ным
жи­ва­нию. В про­спе­к­тив­ных ис­сле­до­ лишь 3–4% па­ци­ен­ток об­ра­ща­ вли­я­ни­ем на со­су­ди­стую стен­ку, и
ва­ни­ях, про­ве­ден­ных в США в пе­ри­ ют­ся к спе­ци­а­ли­стам. По ре­ ак­тив­ность ва­зо­а­к­тив­ных ве­ществ;
од с 1928 по 1992 гг., от­ме­ча­ет­ся зуль­та­там ис­сле­до­ва­ния, про­ в) опо­сре­до­ван­ные эф­фе­к­ты, свя­
5-крат­ное уве­ли­че­ние ко­ли­че­ст­ва ве­ден­но­го в США, ус­та­но­в­ле­но, зан­ные с ре­гу­ля­ци­ей ге­мо­ди­на­ми­
пе­ре­ло­мов про­кси­маль­но­го от­де­ла что па­ци­ент­ки не об­ра­ща­ют­ся че­ских по­ка­за­те­лей во всех со­су­ди­
бед­ра на 100 тыс. на­се­ле­ния. По­доб­ к вра­чу в ос­нов­ном по­то­му, что стых ре­ги­о­нах, по­вы­ше­ни­ем чув­ст­
ная тен­ден­ция име­ет ме­с­то и в Рос­ свя­зы­ва­ют свое со­сто­я­ние с ви­тель­но­сти к эн­до­ген­но­му ин­су­ли­
сии, что под­твер­жде­но ре­зуль­та­та­ми нор­маль­ны­ми воз­рас­тны­ми из­ ну и т.д. Ме­ха­низ­мы, ле­жа­щие в ос­
эпи­де­мио­ло­ги­че­ских ис­сле­до­ва­ний, ме­не­ни­я­ми и счи­та­ют, что дан­ но­ве ги­по­ли­пи­де­ми­че­ско­го дей­ст­
про­ве­ден­ных в по­пу­ля­ции лиц стар­ ная па­то­ло­гия не­из­ле­чи­ма. вия эс­т­ро­ге­нов, свя­за­ны с ус­ко­ре­ни­
ше 50 лет. ем рас­па­да ли­по­про­те­и­нов низ­кой
Уро­ге­ни­таль­ные рас­строй­ства от­ Дефицит эстрогенов плот­но­сти (ЛПНП) и сти­му­ля­ци­ей
но­сят­ся к сре­д­не­вре­мен­ным про­яв­ и сердечно-сосудистые об­ра­зо­ва­ния ре­цеп­то­ров к это­му
ле­ни­ям кли­ма­к­те­рия, ко­то­рые раз­ риски ти­пу ли­по­про­те­и­нов, по­ни­же­ни­ем
ви­ва­ют­ся че­рез 2–4 го­да по­с­ле на­ Факт раз­ви­тия ИБС у жен­щин пре­ ак­тив­но­сти пе­че­ноч­ной ли­па­зы и к
сту­п­ле­ния ме­но­па­у­зы. Ча­с­то­та на­ру­ и­му­ще­ст­вен­но в ме­но­па­у­заль­ном пе­ обу­сло­в­лен­но­му этим син­те­зу ан­ти­
ше­ний, раз­ви­ва­ющ ­ их­ся в мо­че­по­ло­ ри­о­де был по­ло­жен в ос­но­ву ги­по­те­ ате­ро­ген­ных ЛПВП.
вой си­ст ­ е­ме в этот пе­ри­од жиз­ни, зы о про­те­к­тив­ной ро­ли эн­до­ген­ных Сов­ре­мен­ный ана­лиз экс­пе­ри­
весь­ма ве­ли­ка и ко­рре­ли­ру­ет с воз­ ова­ри­аль­ных гор­мо­нов по от­но­ше­ мен­таль­ных и кли­ни­че­ских ис­сле­
рас­том и про­дол­жи­тель­но­стью ме­ нию к ко­ро­нар­ной бо­лез­ни серд­ца. до­ва­ний по­ка­зал, что эс­т­ро­ге­ны об­
но­па­у­зы. В пе­ри­ме­но­па­у­зе уро­ге­ни­ Пер­во­на­чаль­ные ра­бо­ты по изу­че­ ла­да­ют ря­дом кар­ди­о­про­те­к­тив­ных
таль­нае на­ру­ше­ния встре­ча­ют­ся у нию фи­зио­ло­ги­че­ских эф­фе­к­тов свойств, ко­то­рые сво­дят­ся не толь­ко
10% жен­щин, в воз­рас­тной груп­пе по­ло­вых гор­мо­нов бы­ли на­ча­ты к воз­дей­ст­вию на ли­пид­ный спектр,
55–60 лет ча­с­то­та их раз­ви­тия мо­ поч­ти сто лет на­зад W. Bayliss и си­с­те­му ге­мо­ста­за и ком­по­нен­ты
жет до­с­ти­гать, по дан­ным ря­да ис­ E.  Starling. Ин­те­рес к этой про­б­ле­ме со­су­ди­стой стен­ки – эн­до­те­лий и
сле­до­ва­ний, 50%. Пос­ле 75 лет в свя­ ни­ко­гда не ис­ся­кал. Так, мно­го­чис­ глад­кие ми­о­ци­ты, а об­ла­да­ют свой­
зи с про­грес­си­ро­ва­ни­ем воз­рас­тных лен­ные пуб­ли­ка­ции по­с­лед­них лет ст­ва­ми ан­ти­ок­си­дан­тов, ан­та­го­ни­
ат­ро­фи­че­ских из­ме­не­ний в ниж­них по­свя­ще­ны вли­ян ­ ию те­ра­пии пре­па­ стов каль­ция, α2-ин­ги­би­то­ров (бло­
от­де­лах мо­че­вы­де­ли­тель­ной и по­ ра­та­ми эс­т­ро­ге­нов на ва­зо­ди­ла­ти­ру­ ка­то­ров α2-ад­ре­нер­ги­че­ских пре­си­
ло­вой си­с­те­мы пра­к­ти­че­ски все ю­щую функ­цию эн­до­те­лия пе­ри­фе­ нап­ти­че­ских со­су­ди­стых ре­цеп­то­
жен­щи­ны ис­пы­ты­ва­ют те или иные ри­че­ских и ко­ро­нар­ных ар­те­рий, ров), и спо­соб­но­стью умень­шать

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


28 клиническая лекция

Рис. 3. Основные механизмы регуляции сосудистого тонуса ни­ном, ме­ст­ны­ми фа­к­то­ра­ми, про­
ду­ци­ру­е­мы­ми са­ми­ми ко­ст­ны­ми
клет­ка­ми – про­стаг­лан­ди­на­ми, ос­
тео­кла­ста­к­ти­ви­ру­ю­щим фа­к­то­ром,
ин­тер­лей­ки­на­ми и др., па­ра­крин­
ны­ми фа­к­то­ра­ми – ин­су­ли­но­по­доб­
ным фа­к­то­ром ро­ст ­ а (ИФР-1, -2) и
фа­к­то­ром тром­бо­ци­тар­но­го про­
ис­хо­ж­де­ния и ро­с­та фи­б­роб­ла­стов
(рис. 4.)
Все фа­к­то­ры, при­ни­ма­ю­щие уча­
стие в ре­гу­ля­ции об­ме­на каль­ция,
уча­ст­ву­ют в кон­т­ро­ле ко­ст­но­го ре­
мо­де­ли­ро­ва­ния. Са­мым зна­чи­мым
гор­мо­ном, ко­то­рый бы­ст­ро (вре­мя
дей­с т­в ия – ми­н у­т ы) по­в ы­ш а­е т
уро­в ень каль­ц ия, вли­я я на все три
ор­га­н а-ми­ш е­н и, яв­ля­е т­с я па­р а­т и­
рео­и д­н ый гор­м он (ПТГ), ко­т о­р ый
уве­ли­ч и­в а­е т ко­с т­н ую ре­з орб­цию,
аб­сорб­цию каль­ция в ки­шеч­ни­ке и
Рис. 4. Обмен Са в организме
по­ч еч­ную ка­наль­це­вую ре­аб­сорб­
цию каль­ция.
Каль­ц и­т ­р и­о л уве­л и­ч и­в а­е т аб­
сорб­цию каль­ция в ки­шеч­ни­ке и
ре­зорб­цию ко­ст­ной тка­ни. Де­фи­
цит дан­но­го гор­мо­на обу­сло­в­ли­ва­
ет низ­кий уро­вень каль­ция в сы­во­
рот­ке кро­ви, од­на­ко в от­ли­чие от
ПТГ каль­ци­т­ри­ол дей­ст­ву­ет бо­лее
мед­лен­но (от не­сколь­ких ча­сов до
дней). Дан­н ый гор­м он яв­л я­е т­с я
про­и з­в од­н ым ви­т а­м и­н а D или
“про­гор­мо­на”, ко­то­рый по­сту­па­ет
с пи­щей (хо­ле­каль­ци­фе­рол) и син­
те­зи­ру­ет­ся в ко­же при воз­дей­ст­вии
ульт­ра­фи­о­ле­то­вых лу­чей из 7-де­
гид­р о­х о­л е­с те­р о­л а. Пос­л е гид­р о­
кси­ли­ро­ва­ния в пе­че­ни он пре­вра­
ща­ет­ся в 25(ОН)D 3 (каль­ци­ди­ол), а
по­с­ле гид­ро­кси­ли­ро­ва­ния в ми­то­
хон­др­ и­ях по­чек (при не­по­сред­ст­
ин­су­ли­но­ре­зи­стент­ность. Имен­но Вли­я­ние эс­т­ро­ге­нов на про­цес­сы вен­н ом уча­с тии 1α-гид­р о­к си­л а­
эти­ми свой­ст­ва­ми жен­ских по­ло­ ре­мо­де­ли­ро­ва­ния обу­сло­в­ле­но ре­ зы) – в 1,25(ОН)2D3 (каль­ци­тр ­ и­ол).
вых гор­мо­нов мож­но объ­яс­нить гу­ля­ци­ей ба­лан­са ме­жд ­ у ос­тео­бла­ По ме­ха­низ­му дей­ст­вия каль­ци­т­
раз­ви­ва­ю­щи­е­ся в ус­ло­ви­ях эс­тр
­ о­ ста­ми и ос­тео­кла­ста­ми, ко­то­рое ри­ол на­по­ми­на­ет сте­ро­ид­ные гор­
ген­но­го де­фи­ци­та ге­мо­ди­на­ми­че­ осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в ос­нов­ном за счет мо­ны. Пос­ле син­те­за в поч­ках он
ские на­ру­ше­ния в раз­лич­ных со­су­ сни­же­ния ре­зорб­ции ко­ст­ной тка­ транс­п ор­т и­р у­е т­с я кро­в ью в ки­
ди­стых ре­ги­о­нах (рис. 2). ни и вто­рич­но­го по­да­в­ле­ния ее об­ шеч­ник, где в клет­ках сли­зи­стой
ра­зо­ва­ния. Де­фи­цит эс­т­ро­ге­нов ве­ обо­лоч­ки сти­му­ли­ру­ет син­тез спе­
Влияние эстрогенов дет к на­ру­ше­нию ука­зан­но­го ба­лан­ ци­фи­че­ско­го гли­ко­про­те­и­да (каль­
на минеральный обмен са пу­тем по­вы­ше­ни­я ак­ти­ва­ции но­ цийсвя­зы­ва­ю­ще­го бел­ка каль­бин­
и ремоделирование костной вых ре­мо­де­ли­ру­ю­щих ко­ст­ную ди­на D). Каль­бин­дин D рас­по­ла­га­
ткани ткань еди­ниц и ус­ко­рен­ной по­те­ри ет­ся на по­верх­но­сти кле­ток сли­зи­
Сущ­ность лю­бо­го ви­да ОП за­клю­ ко­ст­ной тка­ни, со­з­да­вая ус­ло­вия для стой обо­лоч­ки и бла­го­да­ря сво­ей
ча­ет­ся в ди­с­ба­лан­се про­цес­сов ко­ст­ раз­ви­тия ОП. вы­с о­к ой спо­с об­н о­с ти свя­з ы­в ать
ной ре­зорб­ции и ко­с­те­об­ра­зо­ва­ния Вви­ду то­го, что ос­нов­ное ко­ли­че­ ио­ни­зи­ро­ван­ный каль­ций об­лег­
или на­ру­ше­нии ре­мо­де­ли­ро­ва­ния ст­во каль­ция на­хо­дит­ся в ске­ле­те, ча­ет его транс­порт в клет­ку. При
ко­ст­ной тка­ни, ко­то­рое вы­зы­ва­ет ко­ст­ная ткань яв­ля­ет­ся де­по дан­но­ не­по­сред­ст­вен­ном воз­дей­ст­вии Са-
из­ме­не­ния как ко­ли­че­ст­ва, так и ка­ го ио­на и глав­ным ор­га­ном ми­не­ АТ­Фа­зы ио­ни­зи­ро­ван­ный каль­ций
че­ст­ва ко­с­ти. Ос­нов­ная функ­ция ко­ раль­но­го об­ме­на. Уро­вень ио­ни­зи­ из клет­ки по­па­да­ет в кро­во­ток.
ст­но­го ре­мо­де­ли­ро­ва­ния, с од­ной ро­ван­но­го каль­ция и, сле­до­ва­тель­ При уве­ли­че­нии уров­ня каль­ция
сто­ро­ны, это под­дер­жа­ние ме­ха­ни­ но, каль­ция сы­во­рот­ки кро­ви, за­ви­ в кро­ви бы­ст­ро ак­ти­ви­зи­ру­ет­ся вы­
че­ской проч­но­сти ко­с­ти по­сред­ст­ сит от вза­и­мо­дей­ст­вия про­цес­сов, де­ле­ние клет­ка­ми щи­то­вид­ной же­
вом по­сте­пен­но­го за­ме­ще­ния ста­ вса­сы­ва­ния каль­ция в ки­шеч­ни­ке, ле­з ы каль­ц и­т о­н и­н а, пеп­т ид­н о­г о
рой, уто­м­лен­ной или, как еще го­во­ фильт­ра­ции и ре­аб­сорб­ции в поч­ гор­мо­на, ко­то­рый умень­ша­ет ак­
рят, ус­та­лой ко­с­ти, но­вой, ме­ха­ни­ ках, де­по­ни­ро­ва­ния и “вы­мы­ва­ния” тив­ность ос­тео­кла­стов, спо­соб­ст­
че­ски бо­лее проч­ной, с дру­гой – из ко­с­тей, и кон­т­ро­ли­ру­ет­ся эс­тр
­ о­ ву­ет под­дер­жа­нию каль­ци­е­во­го го­
под­дер­жа­ние ми­не­раль­но­го об­ме­на ге­н а­м и, дру­г и­м и си­с ­т ем­н ы­м и мео­ста­за, пре­дот­вра­ща­ет даль­ней­
пу­тем по­пол­не­ния за­па­сов каль­ция гор­мо­на­ми (глю­ко­кор­ти­ко­ид­ны­ми, шую ре­зорб­цию ко­ст­ной тка­ни.
в ко­с­ти, т.е. ре­мо­де­ли­ро­ва­ние ко­ст­ со­ма­то­троп­ными), каль­ций­ре­гу­ли­ При де­фи­ци­те эс­тр ­ о­ге­нов на­
ной тка­ни яв­ля­ет­ся ин­те­граль­ной ру­ющ­ и­ми гор­мо­на­ми – па­ра­ти­рео­ ру­ша­ет­ся ба­ланс ме­ж­ду уров­
ча­стью каль­ци­е­во­го об­ме­на. ид­ным, каль­ци­т­ри­о­лом и каль­ци­то­ нем каль­ция в сы­во­рот­ке кро­ви,

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


клиническая лекция 29

па­ра­ти­рео­ид­ным ПТГ, каль­ци­ ной вы­ра­жен­но­стью в ут­рен­ние Общие механизмы


три­о ­л ом и каль­ц и­т о­н и­н ом, ран­ние ча­сы, от­ра­жа­ю­щие цир­кад­ патологии костной
спо­с об­с т­в уя фор­м и­р о­в а­н ию ные ко­ле­ба­ния син­те­за ПТГ. Из­ве­ст­ и сердечно-сосудистой
от­ри­ца­тель­но­го каль­ци­е­во­го но так­же, что у жен­щин в по­стме­но­ системы у женщин
ба­лан­са, де­фи­ци­ту ви­та­ми­на па­у­зе на­блю­да­ет­ся не толь­ко ПТГ- При боль­шин­ст­ве сер­деч­но-со­су­
D, раз­ви­тию вто­рич­но­го ги­пер­ за­ви­си­мые, но и ПТГ-не­за­ви­си­мые ди­стых за­бо­ле­ва­ни­ях, в ча­ст­но­сти
па­р а­т и­р е­о ­з а (рис 4.). В слу­ч ае де­фе­к­ты функ­ции по­чек, обес­пе­чи­ при АГ, ост­ром ин­фарк­те ми­о­кар­да,
каль­ци­е­во­го де­фи­ци­та (от­ри­ца­тель­ ва­ю­щей со­хра­не­ние каль­ция в ор­ хро­ни­че­ской сер­деч­ной не­до­с­та­точ­
но­го каль­ци­е­во­го ба­лан­са) го­мео­ га­низ­ме, ко­то­рые так­же под­да­ют­ся но­сти (ХСН), ней­ро­гор­мо­наль­ный
ста­ти­че­ские ме­ха­низ­мы бу­дут ра­бо­ кор­рек­ции при при­ем ­ е аде­к­ват­но­ ба­ланс сме­щен в сто­ро­ну прес­сор­но­
тать в ущерб ко­с­ти (ре­зор­би­руя ее) го ко­ли­че­ст­ва каль­ция. го зве­на (РА­АС, САС), что под­дер­жи­ва­
для нор­ма­ли­за­ции уров­ня каль­ция в Де­фи­цит ви­та­ми­на D, как пра­ви­ ет про­грес­си­ро­ва­ние бо­лез­ни. Для
сы­во­рот­ке кро­ви. ло, ас­со­ци­и­ру­ет­ся со сни­же­ни­ем ус­пеш­но­го раз­ре­ше­ния по­доб­ной па­
сы­во­ро­точ­ной кон­цен­т­ра­ции 25  – то­ло­ги­че­ской си­ту­ац
­ ии не­об­хо­ди­мо
Эстроген-индуцируемый ОНD (каль­ци­дол). В ис­сле­до­ва­ни­ях, вос­ста­но­вить нор­маль­ный ба­ланс
дефицит кальция вы­пол­нен­ных в 11 стра­нах Ев­ро­пы ней­ро­го­рмо­нов. С этой точ­ки зре­ния
и витамина Д и связанные в рам­ках про­грам­мы Euronut Seneca, дей­ст­вие эс­т­ро­ге­нов вы­гля­дит оп­ти­
с ним риски бы­ло по­ка­за­но, что сни­же­ние уров­ маль­ным: жен­ские по­ло­вые гор­мо­ны
в постменопаузе ня каль­ци­ди­о­ла (ме­нее 30 ммоль/л) сни­ма­ют из­лиш­нюю на­груз­ку с прес­
Де­фи­цит каль­ция и ви­та­ми­на D в име­ет ме­с­то у 47% жен­щин стар­ше сор­но­го зве­на, бло­ки­руя РА­АС, САС,
по­стме­но­па­у­зе на­блю­да­ет­ся у 70% 60 лет. Обс­ле­до­ва­ние боль­шой од­но­вре­мен­но уси­ли­вая за­щит­ное
жен­щин. На фор­ми­ро­ва­ние де­фи­ груп­пы фран­цуз­cких жен­щин по­ дей­ст­вие бра­ди­ки­ни­на, про­ста­ци­к­
ци­та каль­ция и ви­та­ми­на D в по­ст­ жи­ло­го воз­рас­та вы­яви­ло сни­же­ ли­на и NO. Та­ким об­ра­зом, эс­т­ро­ге­ны
ме­но­па­уз­ е, по­ми­мо глав­ной при­чи­ ние ви­та­ми­на D в 39% слу­ча­ев, при­ пра­виль­нее на­зы­вать не бло­ка­то­ра­
ны (сни­же­ние уров­ня эс­т­ро­ге­нов), чем ги­по­ви­та­ми­ноз D ас­со­ци­и­ро­ ми, а ней­ро­гор­мо­наль­ны­ми мо­ду­ля­
влия­ет еще не­сколь­ко очень зна­чи­ вал­ся с кли­ни­че­ски­ми при­зна­ка­ми то­ра­ми, тон­ко вос­ста­на­в­ли­ва­ю­щи­ми
мых фа­кт ­ о­ров: на­ру­ше­ние функ­ вто­рич­но­го ги­пер­па­ра­ти­ре­о­за и нор­маль­ный ба­ланс гор­мо­нов.
ции же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го тра­к­та уве­ли­че­ни­ем уров­ня мар­ке­ров, от­ ПТГ яв­ля­ет­ся мощ­ным ги­пер­тен­
(сни­же­ния се­кр ­ е­ции ла­кт
­ а­зы, ма­ ра­жа­ю­щих ус­ко­ре­ние ме­та­бо­лиз­ма зив­ным фа­к­то­ром, по­вы­ша­ю­щим
лаб­сорб­ция и др.), ко­то­рое при­во­ ко­ст­ной тка­ни. В дру­гих ис­сле­до­ва­ со­дер­жа­ние сво­бод­но­го ио­ни­зи­ро­
дит к зна­чи­тель­но­му умень­ше­нию ни­ях, вклю­чав­ших 2900 па­ци­ен­тов ван­но­го Са в ци­то­плаз­ме глад­ких
по­с ту­п ­л е­н ия каль­ц ия с пи­щ ей, по­жи­ло­го воз­рас­та (сред­ний воз­ ми­о­ци­тов со­су­ди­стой стен­ки за счет
умень­ше­ние ин­со­ля­ции и сни­же­ раст 62 го­да) и 1560 па­ци­ен­тов (904 вли­я­ния на ре­цеп­тор­за­ви­си­мые
ние син­те­за ви­та­ми­на D3 в ко­же, жен­щин) бо­лее мо­ло­до­го воз­рас­та каль­ци­е­вые ка­на­лы плаз­ма­ти­че­ской
на­ру­ше­ние дви­га­тель­ной ак­тив­но­ (сред­ний воз­раст 50 лет), вклю­чен­ мем­б­ра­ны. Че­рез эти ка­на­лы каль­
сти (вне за­ви­си­мо­сти от ин­со­ля­ ных в эпи­де­мио­ло­ги­че­ское ис­сле­ ций на­чи­на­ет вхо­дить в клет­ку из
ции) в ре­зуль­та­те рас­стройств ко­ до­ва­ние SUVAMAX, де­фи­цит ви­та­ вне­кле­точ­ной сре­ды по гра­ди­ен­ту
ор­ди­на­ции, ухуд­ше­ние нер­вн ­ о-мы­ ми­на D, вы­зы­ва­ю­щий ги­пер­про­дук­ кон­цен­т­ра­ции. Это при­во­дит к по­
шеч­но­го про­ве­де­ния, сни­же­ние цию ПТГ, был об­на­ру­жен в 57 и 14% вы­ше­нию то­ну­са со­су­дов мы­шеч­но­
фи­зи­че­ской ак­тив­но­сти (вслед­ст­ слу­ча­ев со­от­вет­ст­вен­но. го ти­па и уси­ле­нию их ре­ак­ции на
вие на­ра­с­та­ния яв­ле­ний не­до­с­та­ Изу­че­ние ис­тин­ной рас­про­стра­ ва­зо­прес­сор­ные ве­ще­ст­ва, что про­
точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния), ко­то­ нен­но­сти ги­по­ви­та­ми­но­за ви­та­ми­ яв­ля­ет­ся уве­ли­че­ни­ем об­ще­го со­су­
рое спо­соб­ст­ву­ет сни­же­нию уров­ня на D сви­де­тель­ст­ву­ет о том, что у ди­сто­го со­про­ти­в­ле­ния и ре­а­ли­за­
ви­та­ми­на D в плаз­ме кро­ви, что мо­ по­жи­лых (стар­ше 70 лет) жен­щин, ции од­но­го из ме­ха­низ­мов по­вы­ше­
жет яв­лять­ся до­пол­ни­тель­ным фа­к­ осо­бен­но жи­ву­щих в до­мах пре­ста­ ния АД. Уве­ли­че­ние ио­нов каль­ция в
то­ром ри­с­ка раз­ви­тия ИБС, на­ря­ду ре­лых, на­блю­да­ет­ся про­грес­си­ру­ю­ ци­то­плаз­ме глад­ких ми­о­ци­тов спо­
со сни­же­ни­ем со­дер­жа­ния в плаз­ме щее на­ра­с­та­ние кон­цен­т­ра­ции ПТГ, соб­ст­ву­ет так­же по­вы­ше­нию ми­о­ти­
кро­ви ЛПВП, а так­же сни­же­ние с ко­р ре­л и­р у­ю ­щ ее с уве­л и­ч е­н и­е м че­ской ак­тив­но­сти, что мо­жет спо­
воз­рас­том син­те­ти­че­ской функ­ции уров­ня мар­ке­ров ко­ст­ной ре­зорб­ соб­ст­во­вать фор­ми­ро­ва­нию ате­ро­
по­чек (де­фи­цит 1α-гид­ро­кси­ла­зы), ции и ри­с­ка пе­ре­ло­мов ко­с­тей ске­ скле­ро­ти­че­ских бля­шек в со­су­дах
ко­то­рое спо­соб­ст­ву­ет умень­ше­нию ле­та. На­при­мер, в не­сколь­ких ис­ эла­сти­че­ско­го и сме­шан­но­го ти­па.
об­ра­зо­ва­ния ак­тив­ной фор­мы ви­ сле­до­ва­ни­ях бы­ло по­ка­за­но, что При этом ПТГ об­ла­да­ет спо­соб­но­
та­ми­на D. уве­ли­че­ние уров­ня ПТГ име­ет ме­с­ стью ин­ги­би­ро­вать ак­тив­ность фер­
По дан­ным мно­гих ав­то­ров, у то бо­лее чем у 50% по­жи­лых ин­ва­ мен­тов, ре­гу­ли­ру­ю­щих син­тез ли­по­
жен­щин уже в ран­ний пе­ри­од ме­ ли­дов. Кро­ме то­го, от­ме­че­на связь про­те­и­нов. При­ме­ча­тель­но, что у
но­па­у­зы от­ме­ча­ет­ся тен­ден­ция к ме­ж­ду низ­ким по­треб­ле­ни­ем каль­ боль­ных хро­ни­че­ской по­чеч­ной не­
от­ри­ца­тель­но­му ба­лан­су по каль­ ция, за­ви­си­мым от воз­рас­та уве­ли­ до­с­та­точ­но­стью на­блю­да­ет­ся ус­ко­
цию, ко­то­рый свя­зы­ва­ют с уве­ли­че­ че­ни­ем кон­цен­т­ра­ции ПТГ, не­до­с­ рен­ное раз­ви­тие ате­ро­скле­ро­ти­че­
ни­ем по­те­ри каль­ция с мо­чой на та­точ­но­стью ви­та­ми­на D, при­чем ско­го по­ра­же­ния со­су­дов, свя­зан­ное
фо­не на­трийза­ви­си­мо­го на­ру­ше­ ПТГ сни­жа­ет­ся при вве­де­нии аде­к­ с на­ру­ше­ни­ем ме­та­бо­лиз­ма каль­ция
ния по­чеч­ной ре­аб­сорб­ции каль­ ват­но­го ко­ли­че­ст­ва ви­та­ми­на D и и ги­пер­про­дук­ци­ей ПТГ. Ак­тив­ные
ция и сни­же­ни­ем аб­сорб­ции каль­ каль­ция. ме­та­бо­ли­ты ви­та­ми­на D по­да­в­ля­ют
ция в ки­шеч­ни­ке. Кро­ме то­го, при­ Осо­бый ин­те­рес пред­ста­в­ля­ют экс­прес­сию ре­цеп­то­ров на ми­о­ци­
ем 1 г каль­ция в ве­чер­ние ча­сы у дан­ные о том, что при­ме­не­ние пре­ тах/ма­к­ро­фа­гах, уча­ст­ву­ю­щих в за­
жен­щин в ран­ний пе­ри­од ме­но­па­у­ па­ра­тов каль­ция и ви­та­ми­на D эф­ хва­те ЛПНП.
зы при­во­дит к по­да­в­ле­нию ко­ст­ной фе­к­тив­но сни­жа­ет риск пе­ре­ло­мов
ре­зорб­ции (су­дя по экс­кре­ции пи­ у по­жи­лых лю­дей, жи­ву­щих в до­ Роль гипоэстрогении
ри­ди­но­ли­на и де­зо­к­си­пи­ри­ди­но­ маш­них ус­ло­ви­ях. Сле­до­ва­тель­но, в формировании
ли­на). Сле­ду­ет под­черк­нуть, что у де­фи­цит каль­ция и ви­та­ми­на D мо­ избыточной массы тела
жен­щин в пре­ме­но­па­у­заль­ном и жет иметь ме­с­то не толь­ко у ста­ри­ и ожирения
по­стме­но­па­уз­ аль­ном пе­ри­о­дах от­ ков-ин­ва­ли­дов, но и у лю­дей бо­лее Уве­ли­че­ние мас­сы те­ла и раз­ви­тие
ме­ча­ют­ся цир­кад­ные ко­ле­ба­ния мо­ло­до­го воз­рас­та, ве­ду­щих ак­тив­ ожи­ре­ния у жен­щин ча­с­то со­пря­же­
ко­ст­ной ре­зорб­ции с ма­к­си­маль­ ный об­раз жиз­ни. ны с оп­ре­де­лен­ны­ми пе­ри­о­да­ми

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


30 клиническая лекция

при­чи­ной из­ме­не­ния тру­до­вой де­я­


Таб­ли­ца 1. Оп­ти­маль­ные су­точ­ные до­зы по­треб­ле­ния каль­ция для про­фи­ла­к­ти­ки тель­но­сти. Эти и мно­гие дру­гие при­
ОП (Ре­ко­мен­да­ции Аме­ри­кан­ско­го на­ци­о­наль­но­го ин­сти­ту­та здо­ро­вья, 1994)
чи­ны при­но­сят фи­зи­че­ские, эмо­ци­о­
Воз­раст Су­точ­ная до­за каль­ция, наль­ные, пси­хо­ло­ги­че­ские стра­да­ния
мг и сни­жа­ют ка­че­ст­во жиз­ни у лиц этой
Мла­ден­цы: воз­рас­тной груп­пы.
до 6 мес 400 На раз­ви­тие стрес­сор­но­го не­дер­
от 6 мес до 1 го­да 600 жа­ния мо­чи в кли­ма­к­те­рии зна­чи­
Де­ти: тель­ное вли­я­ние ока­зы­ва­ют ус­ко­
1–5 лет 800 рен­ные де­ге­не­ра­тив­ные про­цес­сы в
6–10 лет 1200 со­еди­ни­тель­ной тка­ни, ко­то­рые на­
ру­ша­ют ме­ха­низм уре­тр ­ аль­ной под­
Под­ро­ст­ки и лю­ди мо­ло­до­го воз­рас­та (11–24 го­да) 1200–1500
держ­ки. Эс­т­ро­ген­ный де­фи­цит яв­
Муж­чи­ны:
ля­ет­ся важ­ней­шим фа­к­то­ром, влия­
26–65 лет 1000 ю­щим на со­став со­еди­ни­тель­ной
65 лет и стар­ше 1500 тка­ни и ее био­хи­ми­че­ской ха­ра­к­те­
Жен­щи­ны: ри­сти­ки. В со­ста­ве па­ра­уре­таль­ной
от 24 лет до ме­но­па­у­зы 1000 тка­ни до­ми­ни­ру­ет кол­ла­ген 1-го и
бе­ре­мен­ные и кор­мя­щие: 3-го ти­пов на­ря­ду с про­те­ог­ли­ка­
до 19 лет 1600 ном де­ко­ри­ном, что оп­ре­де­ля­ет его
стар­ше 19 лет 1200 сход­ст­во с со­еди­ни­тель­ной тка­нью
шей­ки мат­ки и ко­жи. На­ли­чие кол­
в по­стме­но­па­у­заль­ном пе­ри­о­де:
ла­ге­на ти­пов 1 и 3, а так­же де­ко­ри­на
без ЗГТ 1500
со­з­да­ет ос­но­ву для об­ра­зо­ва­ния фи­
на фо­не ЗГТ 1000 б­рилл, яв­ля­ю­щих­ся ос­но­вой проч­
но­сти со­еди­ни­тель­ной ткни. В фи­б­
жиз­ни. По ре­зуль­та­там ря­да ис­сле­до­ ЛПНП, сни­же­ния уров­ня ЛПВП, по­ роз­ной со­еди­ни­тель­ной тка­ни кол­
ва­ний, бы­ст­рая при­бав­ка мас­сы те­ла вы­ша­ет ге­мо­ста­ти­че­ский по­тен­ци­ал ла­ген 1-го и в мень­шей сте­пе­ни 3-го
про­ис­хо­дит у 60% жен­щин по­с­ле на­ кро­ви. По­доб­ная вза­и­мо­связь на­блю­ и 4-го ти­пов со­ста­в­ля­ет фи­б­роз­ные
сту­п­ле­ния ме­но­па­у­зы. Ус­та­но­в­ле­но, да­ет­ся так­же в от­но­ше­нии чув­ст­ви­ стру­кт ­ у­ры, тес­но свя­зан­ные с функ­
что уве­ли­че­ние мас­сы те­ла в этот пе­ тель­но­сти ин­су­ли­но­вых ре­цеп­то­ров ци­ей вне­кле­точ­ных ма­тр ­ и­к­сов. На
ри­од жиз­ни у жен­щин про­ис­хо­дит при са­хар­ном ди­а­бе­те ти­па 2. В 50% стру­к­ту­ру фи­б­рил­ляр­но­го ма­тр ­ и­к­са
за счет на­ко­п­ле­ния жи­ро­вой тка­ни, слу­ча­ев чув­ст­ви­тель­ность к ин­су­ли­ну влия­ют фи­б­ро­не­кт ­ ин, эла­стин про­
пе­ре­рас­пре­де­ле­ния жи­ра в об­ла­с­ти на­пря­мую свя­за­на с ожи­ре­ни­ем. По­­ те­ог­ли­ка­ны. Ма­лые мо­ле­ку­лы про­
пе­ред­ней брюш­ной стен­ки и умень­ это­му по­с­ле 50–55 лет за­бо­ле­ва­е­ те­ог­ли­ка­на (де­ко­рин) уча­ст­ву­ют в
ше­ния мас­сы мы­шеч­ной тка­ни. Уве­ мость са­хар­ным ди­а­бе­том ти­па 2 у со­з­да­нии фи­б­рилл, а бо­лее круп­
ли­че­ние мас­сы те­ла с фор­ми­ро­ва­ни­ жен­щин от­ме­ча­ет­ся в 2 раза ча­ще, а ные  – биг­ли­кан и вер­зи­кан – иг­ра­
ем аб­до­ми­наль­но­го ожи­ре­ния воз­ по­с­ле 60–65 лет – в 3 раза ча­ще, чем у ют роль в раз­де­ле­нии мо­ле­кул кол­
мож­но объ­яс­нить из­ме­не­ни­ем ба­ муж­чин со­от­вет­ст­ву­ю­ще­го воз­рас­та. ла­ге­на. Про­гр ­ ес­си­ру­ю­щее сни­же­ние
лан­са энер­гии, ре­гу­ля­ции жи­ро­вых уров­ня эс­т­ро­ге­нов в кли­ма­к­те­рии
кле­ток, по­вы­шен­ной глю­ко­кор­ти­ко­ Урогенитальный при­во­дит к об­ра­зо­ва­нию тка­ни,
ид­ной сти­му­ля­ци­ей, вли­ян ­ и­ем фа­к­ эстрогендефицитный име­ю­щей в 1,6 раза бо­лее вы­со­кую
то­ров ро­с­та, а так­же от­но­си­тель­ной синдром и его взаимосвязь кон­цен­т­ра­цию кол­ла­ге­на, чем в пре­
ги­пе­ран­д­ро­ге­ни­ей и др. с основными проявлениями ме­но­па­уз­ е. Бо­лее то­го, из­ме­ня­ют­ся
Лю­бое уве­ли­че­ние мас­сы те­ла, свя­ постменопаузального свой­ст­ва кол­ла­ге­на: сни­жа­ет­ся рас­
зан­ное с из­ме­не­ни­ям ­ и кон­цен­т­ра­ симптомокомплекса тво­ри­мость пеп­си­ном, яв­ля­ю­ще­го­ся
ции по­ло­вых гор­мо­нов в том чис­ле, – Уро­ге­ни­таль­ный син­дром, уро­ге­ по­ка­за­те­лем уве­ли­че­ния ко­ли­че­ст­ва
это ре­зуль­тат на­ру­ше­ния ба­лан­са ме­ ни­таль­ные рас­строй­ства, уро­ге­ни­ по­пе­реч­ных со­еди­не­ний и от­дель­
ж­ду по­сту­па­ющ ­ ей с пи­щей энер­ги­ей таль­ная ат­ро­фия, уро­ге­ни­таль­ный ных фи­б­рилл. По­ла­га­ют, что эти из­
и еже­днев­ным ее рас­хо­дом. Уве­ли­че­ эс­т­ро­генде­фи­цит­ный син­дром, “уро­ ме­не­ния обу­сло­в­ле­ны сни­же­ни­ем
ние по­сту­п­ле­ния энер­гии ли­бо, на­ ге­ни­таль­ное ста­ре­ние”, воз­рас­тные об­мен­ных про­цес­сов кол­ла­ге­на и
обо­рот, сни­же­ние ее рас­хо­да при­во­ из­ме­не­ния в уро­ге­ни­таль­ном тра­к­ вы­зы­ва­ют сни­же­ние эла­стич­но­сти
дит к уве­ли­че­нию мас­сы те­ла за счет те – все эти оп­ре­де­ле­ния ха­ра­к­те­ри­ со­еди­ни­тель­ной тка­ни.
на­ко­п­ле­ния жи­ра. Ежед­нев­ный рас­ зу­ют ком­п­лекс мо­че­по­ло­вых на­ру­ше­
ход энер­гии на две тре­ти со­сто­ит из ний, ко­то­рые раз­ви­ва­ют­ся у жен­щи­ Роль кальция и витамина D
ба­заль­но­го ме­та­бо­лиз­ма, ко­то­рый ны по­с­ле на­сту­п­ле­ния ме­но­па­у­зы. в профилактике и лечении
ис­поль­зу­ет­ся ор­га­низ­мом на под­дер­ Уро­ге­ни­таль­ный син­дром – это клинических проявлений
жа­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла, ион­но­го сим­пто­мо­ком­п­лекс ос­лож­не­ний, постменопаузального
гра­ди­ен­та че­рез кле­точ­ные мем­б­ра­ свя­зан­ных с раз­ви­ти­ем ат­ро­фи­че­ симптомокомплека
ны, со­кра­ще­ния глад­кой му­с­ку­ла­ту­ ских и дис­тро­фи­че­ских про­цес­сов в За по­с ­л ед­н ие 40 лет до­к а­з а­н а
ры для ра­бо­ты серд­ца и ки­шеч­ни­ка и эс­т­ро­ген­за­ви­си­мых тка­нях и стру­к­ па­то­ге­не­ти­че­ская обос­но­ван­ность,
осу­ще­ст­в­ле­ния дру­гих ме­та­бо­ли­че­ ту­рах ниж­ней тре­ти мо­че­по­ло­во­го кли­ни­че­ская эф­фе­к­тив­ность и эко­
ских про­цес­сов. Пра­к­ти­че­ски все тра­к­та (мо­че­вом пу­зы­ре, уре­т­ре, но­ми­че­ская вы­го­да про­фи­ла­к­ти­ки и
ме­та­бо­ли­че­ские на­ру­ше­ния, воз­ни­ка­ вла­га­ли­ще), свя­зоч­ном ап­па­ра­те ма­ ле­ч е­н ия кли­м а­к ­т е­р и­ч е­с ких рас­
ю­щие по­с­ле ме­но­па­у­зы, вза­и­мо­свя­за­ ло­го та­за и мыш­цах та­зо­во­го дна, стройств пре­па­ра­та­ми, со­дер­жа­щи­
ны ме­ж­ду со­бой и еще бо­лее уси­ли­ва­ раз­ви­ва­ю­щий­ся в по­стме­но­па­у­зе. ми жен­ские по­ло­вые гор­мо­ны (ЗГТ).
ют не­бла­го­при­ят­ное вли­я­ние де­фи­ Ат­ро­фи­че­ские на­ру­ше­ния в мо­че­ ЗГТ, в ос­но­ве ко­то­рой ле­жит прин­цип
ци­та эс­т­ро­ге­нов и из­бы­точ­ной мас­ по­ло­вой сфе­ре и рас­строй­ства мо­че­ воз­ме­ще­ния не­до­с­тат­ка гор­мо­нов в
сы на ор­га­ны и си­с­те­мы. Уве­ли­че­ние ис­пу­с­ка­ния су­ще­ст­вен­но из­ме­ня­ют ус­ло­ви­ях сни­же­ния или пре­кра­ще­
мас­сы те­ла в по­стме­но­па­у­зе яв­ля­ет­ся при­выч­ный об­раз жиз­ни, тре­бу­ют ния их вы­ра­бот­ки в ор­га­низ­ме, ста­ла
до­пол­ни­тель­ным фа­к­то­ром по­вы­ше­ осу­ще­ст­в­ле­ния ча­с­тых ги­ги­е­ни­че­ских од­ним из наи­бо­лее обос­но­ван­ных
ния ате­ро­ген­но­сти сы­во­рот­ки кро­ви: ме­ро­при­я­тий, на­ру­ша­ют се­к­су­аль­ную прин­ци­пов мер кор­рек­ции эс­т­ро­ген-
уве­ли­че­ния уров­ня триг­ли­це­ри­дов и функ­цию и до­воль­но ча­с­то яв­ля­ют­ся де­фи­цит­ных со­сто­я­ний, но су­ще­ст­

CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA www.consili­ummedicum.com.ua


клиническая лекция 31

кар­бо­на­те и три­фос­фа­те каль­ция. Из


Таб­ли­ца 2. Со­дер­жа­ние эле­мен­тар­но­го каль­ция в пре­па­ра­тах со­лей каль­ция дру­гих про­стых со­лей каль­ция осо­
Соль каль­ция Со­дер­жа­ние каль­ция бое вни­ма­ния за­слу­жи­ва­ет ци­т­рат,
в 1 г со­ли каль­ция, мг ко­то­рый ус­ва­и­ва­ет­ся не­за­ви­си­мо от
Каль­ция кар­бо­нат 400 вре­ме­ни при­е­ма пи­щи и со­сто­я­ния
Каль­ция хло­рид 270 же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го тра­к­та. Про­
Каль­ция фо­сф
­ ат двух­ос­нов­ный ан­гид­рид 290 стые со­ли каль­ция не­до­ро­гие и об­ще­
Каль­ция фо­с­фат двух­ос­нов­ный ди­гид­рид 230 до­с­туп­ные. Вме­сте с тем для пол­но­
Каль­ция фо­с­фат трех­ос­нов­ной 400 цен­но­го ус­во­е­ния их не­об­хо­ди­мо
ком­би­ни­ро­вать с ви­та­ми­ном D (из
Каль­ция гли­це­ро­фос­фат 191
рас­че­та не ме­нее 400 МЕ в су­тки) или
Каль­ция ци­т­рат 211
его ак­тив­ны­ми ме­та­бо­ли­та­ми.
Каль­ция ла­к­тат 130 В пре­па­ра­тах II по­ко­ле­ния со­че­та­
Каль­ция глю­ко­нат 90 ние со­лей каль­ция (ча­ще все­го кар­
бо­на­та) и ви­та­ми­на D по­з­во­ля­ет
ву­ют пре­па­ра­ты дру­гих фар­ма­ко­ло­ сколь­ку за­ви­си­мое от ви­та­ми­на D уве­ли­чить био­до­с­туп­ность каль­ция
ги­че­ских групп, эф­фе­к­тив­ность ко­ сни­же­ние аб­сорб­ции каль­ция в ки­ и по­вы­сить эф­фе­к­тив­ность ле­че­ния.
то­рых при ис­поль­зо­ва­нии в ком­би­ шеч­ни­ке от­но­сит­ся к чис­лу уни­вер­ Од­на­ко ис­поль­зо­ва­ние их име­ет оп­
на­ции с ЗГТ или в ка­че­ст­ве мо­но­те­ра­ саль­ных фа­к­то­ров па­то­ге­не­за пра­к­ ре­де­лен­ные ог­ра­ни­че­ния при дли­
пии (при на­ли­чие про­ти­во­по­ка­за­ний ти­че­ски всех форм ОП, осо­бен­но се­ тель­ной те­ра­пии у по­жи­лых лю­дей.
к ЗГТ) не­ос­по­ри­ма. ниль­но­го и по­стме­но­па­у­заль­но­го, Пре­па­ра­ты III по­ко­ле­ния, в ко­то­рые
Мно­го­лет­ни­ми ис­сле­до­ва­ни­я­ми до­ пре­па­ра­ты каль­ция обыч­но ре­ко­мен­ вклю­че­ны ми­к­ро­эле­мен­ты, по­тен­
ка­за­на чрез­вы­чай­ная важ­ность каль­ ду­ют со­че­тать с при­е­мом ви­та­ми­на D. ци­и­ру­ю­щие каль­цийс­бе­ре­га­ю­щие
ция для обес­пе­че­ния жиз­не­де­я­тель­но­ Фа­к­ти­че­ски при­ем каль­ция (1000– функ­ции, пре­жд ­ е все­го бор, цинк,
сти че­ло­ве­ка. Каль­ций, су­ще­ст­ву­ю­щий 2000  мг/сут) и ви­та­ми­на D (400– медь и мар­га­нец, рас­ши­ри­ли воз­
в ио­ни­зи­ро­ван­ном и свя­зан­ном с дру­ 800 МЕ/сут) по­ка­зан по­да­в­ля­ю­ще­му мож­ность ис­поль­зо­ва­ния их в стар­
ги­ми мо­ле­ку­ла­ми со­сто­я­нии, при­ни­ боль­шин­ст­ву жен­щин по­с­ле ме­но­па­ ших воз­рас­тных груп­пах.
ма­ет уча­стие в ре­гу­ля­ции важ­ней­ших у­зы, а так­же всем жен­щи­нам и муж­чи­ Пред­ста­ви­те­лем III по­ко­ле­ния пре­
фи­зио­ло­ги­че­ских про­цес­сов, со­ста­в­ нам по­жи­ло­го и стар­че­ско­го воз­рас­ па­ра­тов каль­ция яв­ля­ет­ся Каль­це­
ля­ющ ­ их ос­но­ву функ­ци­о­наль­ной ак­ та не­за­ви­си­мо от на­ли­чия фа­к­то­ров мин, ка­ж­дая таб­лет­ка ко­то­ро­го со­
тив­но­сти боль­шин­ст­ва кле­ток ор­га­ ри­с­ка ОП и зна­че­ния МПК, по дан­ дер­жит 250 мг каль­ция (в ви­де каль­
низ­ма. Эти про­цес­сы опо­сре­ду­ют­ся ным ос­тео­ден­си­то­мет­рии. Пре­па­ра­ ция ци­т­ра­та и каль­ция кар­бо­на­та),
се­ле­к­тив­ны­ми каль­ци­е­вы­ми ка­на­ла­ ты каль­ция яв­ля­ют­ся обя­за­тель­ным 50 МЕ ви­та­ми­на D, 2 мг цин­ка, 0,5 мг
ми, ко­то­рые яв­ля­ют­ся уни­вер­саль­ны­ ком­по­нен­том ле­че­ния ОП спе­ци­фи­ мар­ган­ца, 50 мкг бо­ра. Цинк, вхо­дя­
ми ком­по­нен­та­ми био­мем­б­ран раз­ че­ски­ми ан­ти­ос­тео­по­ро­ти­че­ски­ми щий в со­став Каль­це­ми­на, обес­пе­чи­
лич­ных кле­ток. Каль­ций уча­ст­ву­ет в сред­ст­ва­ми (эс­т­ро­ге­ны, каль­ци­то­ ва­ет ак­тив­ность бо­лее 200 фер­мен­тов,
ре­гу­ля­ции се­к­ре­ции ря­да клю­че­вых нин, би­с­фос­фо­на­ты, фто­ри­ды и др.). в том чис­ле и ще­лоч­ной фо­с­фа­та­зы.
гор­мо­нов, фер­мен­тов и бел­ков. Элек­т­ Не­об­хо­ди­мо так­же иметь в ви­ду, что Медь уча­ст­ву­ет в син­те­зе кол­ла­ге­на и
ри­че­ская ак­тив­ность нер­в­ной тка­ни при­ем каль­ция по­с­ле пре­кра­ще­ния эла­сти­на, пре­пят­ст­вуя де­ми­не­ра­ли­за­
оп­ре­де­ля­ет­ся ба­лан­сом ме­ж­ду уров­ те­ра­пии ан­ти­ос­тео­по­роти­че­ски­ми ции ко­с­тей. Мар­га­нец нор­ма­ли­зу­ет
нем вну­т­ри­кле­точ­но­го и вне­кле­точ­ пре­па­ра­та­ми в оп­ре­де­лен­ной сте­пе­ син­тез глю­ко­з­а­ми­ног­ли­ка­нов, не­об­
но­го каль­ция, а в ас­со­ци­а­ции с тро­по­ ни по­з­во­ля­ет за­тор­мо­зить ре­а­к­тив­ хо­ди­мых для фор­ми­ро­ва­ния ко­ст­ной
ни­ном каль­ций уча­ст­ву­ет в со­кра­ще­ ное уси­ле­ние ко­ст­ной ре­зорб­ции и хря­ще­вой тка­ни. Бор ре­гу­ли­ру­ет
нии и рас­слаб­ле­нии ске­лет­ной му­с­ку­ (фе­номен “ри­ко­ше­та”). ак­тив­ность па­ра­ти­рео­ид­но­го гор­мо­
ла­ту­ры. Имен­но «ске­лет­ный» каль­ций Со­по­ста­в­ле­ние при­ве­ден­ных ре­ на, от­вет­ст­вен­но­го за об­мен каль­ция,
оп­ре­де­ля­ет проч­ность ко­с­тей ске­ле­та ко­мен­да­ций с ре­аль­ным со­дер­жа­ни­ маг­ния, фо­с­фо­ра. Та­ким об­ра­зом,
и слу­жит ос­нов­ным ре­зер­ву­ар ­ ом каль­ ем каль­ция в пи­ще­вом ра­ци­о­не сре­д­ бор спо­соб­ст­ву­ет нор­ма­ли­за­ции ме­
ция в ор­га­низ­ме. Роль каль­ция и ви­та­ не­го жи­те­ля уме­рен­но­го кли­ма­та по­ та­бо­лиз­ма ко­ст­ной тка­ни не­за­ви­
ми­на D в ре­гу­ля­ции ко­ст­но­го об­ме­на, з­во­ля­ет при­знать, что боль­шин­ст­во си­мо от ви­та­ми­на D. Вклю­че­ние пе­
де­я­тель­но­сти сер­деч­но-со­су­ди­стой и на­се­ле­ния не­до­по­лу­ча­ют с про­ду­к­ ре­чис­лен­ных ми­к­ро­эле­мен­тов в со­
нер­вн ­ ой си­с­те­мы ог­ром­на. та­ми пи­та­ния до 500 мг каль­ция еже­ став пре­па­ра­та по­з­во­ля­ет сни­зить
В за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та ме­ня­ет­ днев­но. Под­дер­жа­ние каль­ци­е­во­ со­дер­жа­ние дан­но­го ви­та­ми­на, уве­
ся по­треб­ность в каль­ции. Оп­ти­маль­ го ба­лан­са в ор­га­низ­ме за­ви­сит ли­чить его без­о­пас­ность при дли­
ное по­треб­ле­ние каль­ция с про­ду­к­та­ не толь­ко от его ко­ли­че­ст­ва в тель­ном при­е­ме. Двух­лет­нее ис­сле­
ми пи­та­ния, не­об­хо­ди­мое для фор­ пи­ще, но и от ин­тен­сив­но­сти до­ва­ние эф­фе­к­тив­но­сти препарата,
ми­ро­ва­ния ко­с­ти, ее ро­с­та, ми­не­ра­ вса­сы­ва­ния в ки­шеч­ни­ке, на ко­ про­ве­ден­ное Ин­сти­ту­том ге­рон­то­
ли­за­ции и ми­ни­ми­за­ции ко­ст­ных то­рую в свою оче­редь ока­зы­ва­ ло­гии АМН Ук­ра­и­ны и Ук­ра­ин­ско­го
по­терь, изу­ча­лось раз­лич­ны­ми ис­сле­ ют вли­я­ние мно­гие фа­к­то­ры. К на­уч­но-ме­ди­цин­ско­го цен­т­ра про­
до­ва­тель­ски­ми ор­га­ни­за­ци­я­ми с при­ их чис­лу мож­но от­не­сти функ­ци­о­ б­лем ос­тео­по­ро­за, по­ка­за­ло сни­
вле­че­нием экс­пер­тов из раз­ных об­ла­ наль­ное со­сто­я­ние ор­га­нов же­лу­ же­н ие вы­р а­ж ен­н о­с ти бо­л е­в о­г о
с­тей ме­ди­ци­ны. В 1994 г. опуб­ли­ко­ва­ доч­но-ки­шеч­но­го тра­к­та, ха­ра­к­тер син­дро­ма в об­ла­с­ти по­зво­ноч­ни­ка,
ны ре­ко­мен­да­ции Аме­ри­кан­ско­го со­еди­не­ний каль­ция в пи­ще­вых про­ уве­ли­че­ние МПК. Все па­ци­ен­ты хо­
на­ци­о­наль­но­го ин­сти­ту­та здо­ро­вья в ду­к­тах и их ко­ли­че­ст­во, обес­пе­чен­ ро­шо пе­ре­но­си­ли пре­па­рат, по­боч­
от­но­ше­нии аде­к­ват­но­го при­ем ­ а каль­ ность ви­та­ми­ном D, со­от­но­ше­ние ных эф­фе­к­тов не от­ме­че­но.
ция в раз­лич­ные воз­рас­тные пе­ри­о­ каль­ция и дру­гих ми­не­раль­ных ве­ Та­ким об­ра­зом, де­фи­цит каль­ция
ды. В на­сто­я­щее вре­мя в раз­ви­тых ществ. Ус­во­е­нию каль­ция пре­пят­ст­ и ви­та­ми­на D, ко­то­рый раз­ви­ва­ет­ся
стра­нах ми­ра при­дер­жи­ва­ют­ся норм ву­ют про­ду­кт ­ ы с вы­со­ким со­дер­жа­ по­с­ле на­сту­п­ле­ния ме­но­па­у­зы, сле­
су­точ­но­го по­треб­ле­ния каль­ция, при­ ни­ем ща­ве­ле­вой ки­с­ло­ты (шпи­нат, ду­ет рас­сма­т­ри­вать как весь­ма рас­
ве­ден­ных в табл. 1. кры­жов­ник, смо­ро­ди­на, ре­вень). про­стра­нен­ное па­то­ло­ги­че­ское со­
До­с­та­точ­ное по­треб­ле­ние каль­ция Со­дер­жа­ние эле­мен­тар­но­го каль­ сто­я­ние, со­з­да­ю­щее пред­по­сыл­ки
и ви­та­ми­на D яв­ля­ет­ся важ­ней­шим ция в раз­лич­ных со­лях варь­и­ру­ет для про­грес­си­ро­ва­ния боль­шин­ст­ва
эле­мен­том всех про­фи­ла­к­ти­че­ских и (табл. 2). На­и­боль­шее со­дер­жа­ние кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний по­стме­
ле­чеб­ных про­грамм при ОП. По­­ эле­мен­тар­но­го каль­ция име­ет­ся в но­па­у­заль­но­го сим­пто­мо­ком­п­ле­кс ­ а.

www.consili­ummedicum.com.ua CONSILI­UM MEDICUM UKRA­INA


CM
CM

Оценить