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La PCT

en Pratique
Clinique
Diagnostic et
Monitorage du Sepsis
2

Ce guide a été réalisé avec l’aide des médecins


Jerome Pugin
Hôpitaux Universitaires de Genève, Suisse
Michael Meisner
Hôpitaux Universitaires de Jena, Allemagne
Alain Leon
Hôpital Universitaire de Reims, France
Dominique Gendrel
Hôpital Saint Vincent de Paul, Paris, France
Anna Fernandez Lopez
Hôpital Sant Joan de Deu, Barcelone, Espagne
Leur contribution active et leurs critiques constructives ont été
particulièrement utiles à l’élaboration de ce guide, qu’ils trouvent,
ici, le témoignage de notre reconnaissance

Deuxième édition: Décembre 2004

Avertissement

Ce guide a pour objet de fournir aux cliniciens des indications complémentaires pour
l’utilisation pratique du dosage de la PCT et pour l’interprétation des résultats.
Toutefois, les indications contenues dans ce guide ne sauraient se substituer à
l’obligation du clinicien de vérifier l’interprétation des résultats du laboratoire dans le
contexte clinique et individuel de chaque patient et de lui prescrire tout traitement qu’il
considèrerait approprié.

B·R·A·H·M·S Aktiengesellschaft et les auteurs du présent guide ne sauraient être tenus


responsables des dommages matériels ou corporels qui résulteraient de l’utilisation des
informations publiées dans ce guide. En conséquence, les réclamations portant sur ces
informations, y compris si elles étaient considérées comme incomplètes ou inexactes,
seront rejetées.
3

Sommaire

Introduction
4

Qu’est-ce que la Procalcitonine (PCT)?


5

Sepsis et SIRS: définitions


7

Utilisation clinique de la PCT au cours du sepsis


chez l’adulte et l’enfant 8

Utilisation clinique de la PCT au cours du sepsis


chez le nouveau-né 15

Bibliographie
19

Les différentes méthodes de dosage de la PCT


21

Algorithmes: diagnostic et monitorage


22
4

Introduction

Le diagnostic précoce et le traitement adapté du sepsis sont un


challenge à l’accueil des urgences et en réanimation. Aujourd’hui,
de nombreuses stratégies thérapeutiques sont connues pour
augmenter la survie des patients septiques; cependant, la précision
et la rapidité du diagnostic en sont les éléments essentiels.
Chez le patient septique, les signes cliniques ou les symptômes sont
peu spécifiques. L’analyse microbiologique demande du temps et
ne rend compte ni de la réponse inflammatoire systémique ni de la
dysfonction viscérale. Par ailleurs, elle peut être négative chez les
patients septiques dans un certain nombre de cas.
Parmi les nouveaux marqueurs biologiques du sepsis, la Pro-
calcitonine (PCT) possède la valeur diagnostique la plus élevée. Le
taux de PCT s’élève rapidement (dans les 6 à 12 heures) après
toute agression d’origine infectieuse, avec réponse inflammatoire
clinique. L’évolution des patients septiques dépendant de la
précocité du traitement, la mesure des concentrations de PCT est
recommandée chez tout patient en situation inflammatoire et
suspect d’infection.
Par ailleurs, l’utilité du dosage de la PCT a été démontrée pour le
monitorage de la sévérité de la réponse inflammatoire à l’infection.
Les variations quotidiennes des concentrations plasmatiques de
PCT fournissent une bonne indication de l’évolution et du
pronostic des patients septiques. La persistance de valeurs élevées
de PCT rend compte de l’inefficacité thérapeutique et préfigure
une évolution clinique souvent défavorable.
Après dix années d’expérience clinique et une littérature
abondante, la PCT est largement utilisée en Europe par les
cliniciens comme marqueur biologique du sepsis et de la réponse
inflammatoire systémique. C’est à ce titre que la PCT est introduite
comme l’un des éléments de la nouvelle définition du sepsis dans
le concept «PIRO».
5

Ce document est un guide pour l’utilisation en routine de la PCT


comme outil d’amélioration de la démarche diagnostique et
thérapeutique chez le patient septique.

Qu’est-ce que la Procalcitonine


(PCT)?

La PCT est la pro hormone de la calcitonine. Alors que la


calcitonine n’est produite que par les cellules C de la glande
thyroïde en réponse à un stimulus hormonal, la procalcitonine
peut-être sécrétée par d’autres types cellulaires et de nombreux
organes en réponse à une stimulation pro inflammatoire et en
particulier d’origine bactérienne.
Chez le sujet sain, les concentrations plasmatiques de PCT sont
inférieures à 0,05 ng/ml, mais ces concentrations peuvent
augmenter au delà de 1000 ng/ml chez les patients septiques, en
situations de sepsis sévère ou de choc septique. Habituellement,
des valeurs de PCT supérieure à 0,5 ng/ml sont considérées comme
anormales et suggèrent l’existence d’un syndrome septique sous-
jacent. Des valeurs de PCT comprises entre 0,5 et 2 ng/ml sont
situées dans une zone d’incertitude («grey zone») aussi longtemps
que le diagnostic de sepsis n’est pas documenté. Dans cette
situation, il est recommandé de répéter le dosage dans un délai de
6 à 24 heures. Les concentrations de PCT supérieures à 2 ng/ml
sont hautement suggestives d’un processus infectieux. Les
concentrations supérieures à 10 ng/ml sont, dans la majorité des
cas, rencontrés chez des patients en situation de sepsis sévère ou
de choc septique.
La sécrétion de PCT peut être induite par différents stimuli in vitro
et in vivo. Les endotoxines bactériennes et les cytokines pro
inflammatoires sont capables de stimuler la production de PCT. Si
le rôle biologique exact de la PCT reste inconnu, des études
6

récentes suggèrent qu’elle pourrait jouer un rôle pathogène au


cours du sepsis. Il a été établi que la PCT possède des propriétés
chémo-attractives pour les leucocytes et module la synthèse de NO
par les cellules endothéliales.
La PCT est une protéine stable dans le plasma et les prélèvements
sanguins. Plus de 80% des concentrations initiales sont retrouvées
après 24 heures de conservation à température ambiante et plus
de 90% à + 4 °C. La demi-vie plasmatique de la PCT est de 25 à
30 heures chez le sujet sain, de 30 à 45 heures chez l’insuffisant
rénal sévère.
Une augmentation significative de la PCT est retrouvée au cours
du sepsis, tout particulièrement au cours des premiers jours chez
les patients en situation de sepsis sévère ou de choc septique. Chez
les patients présentant une réponse inflammatoire d’origine autre
que bactérienne, les valeurs de PCT sont habituellement inférieures
à 1 ng/ml. Cependant, dans certaines situations : nouveau-né,
polytraumatisés, brûlés, chirurgie majeure, l’élévation de la PCT
peut être indépendante de toute agression infectieuse. Le retour à
des valeurs normales est habituellement rapide. Une nouvelle
augmentation de la PCT peut être interprétée comme le
développement d’un nouvel épisode septique. Les infections
virales, les colonisations bactériennes, les infections localisées, les
phénomènes allergiques, les maladies auto-immunes et les rejets
de greffe n’induisent pas d’élévation significative de la PCT (valeurs
< 0,5 ng/ml).
7

Sepsis et SIRS: définitions

Les définitions des termes “SIRS”, “sepsis”, “severe sepsis” ou


“septic shock” ont été proposées par la conférence de consensus
ACCP/SCCM (1992) et sont aujourd’hui largement utilisées (voir
tableau 1).

Tableau 1
Définitions de SIRS et Sepsis
(ACCP/SCCM-criteria)

SIRS 2 ou plus des critères suivants :


(Syndrome de Réponse • Température > 38 °C ou < 36 °C
Inflammatoire Systémique) • Fréquence cardiaque > 90 b/min
• Fréquence respiratoire > 20 c/min ou
PaCO2 < 32 torrs (< 4,3 kPa)
• Leucocytes > 12 000 l/mm3,
< 4 000 l/mm3, ou > 10% formes
immatures

Sepsis Infection documentée avec 2 ou plus


critères de SIRS

Sepsis sévère Sepsis associé à au moins une défaillance


viscérale incluant, mais non limitée à, une
acidose lactique, une oligurie, une hypo-
xémie, une anomalie de la coagulation ou
une altération aiguë de l’état de conscience.

Choc septique Sepsis avec hypotension persistante après


expansion volémique, et avec présence
d’anomalies de la perfusion. Les patients
sous inotropes ou médicaments vaso-actifs,
normo tendus seront considérés en état de
choc septique en présence d’anomalies de
la perfusion.
8

Utilisation clinique chez


l’adulte et l’enfant

Chez quels patients doser la PCT?

Lorsque le sepsis est suspecté.


Chez les patients avec:
• critères de SIRS,
• des anomalies de la perfusion ou
• en état de choc inexpliqué ou
• avec une dysfonction viscérale,
ou chez les patients susceptibles de développer l’une de ces
complications.

Quand doser la PCT?

A l’admission et au cours de l’hospitalisation devant toute


suspicion de sepsis.

Comment interpréter les valeurs de PCT?

La PCT plasmatique est le marqueur de la réponse inflammatoire à


l’infection d’origine non virale. Des valeurs élevées de PCT sont en
rapport avec une infection bactérienne et sont corrélées à
l’expression clinique de l’intensité de la réponse inflammatoire.
9

Quand les concentrations de PCT sont inférieures à 0,5 ng/ml,


un sepsis d’origine bactérienne peut être exclu.
Des valeurs de PCT supérieures à 2 ng/ml sont associées à une
très forte probabilité de sepsis bactérien dans la mesure où
d’autres conditions d’induction ne peuvent être invoquées (voir
page 11).
Quand les concentrations sont comprises entre 0,5 et 2 ng/ml,
un sepsis ne peut être exclu, le dosage doit être répété dans les 6 à
24 heures.
Un tableau d’interprétation des concentrations de PCT est proposé
en page 14 (tableau 2).

Quand le dosage doit-il être répété?

• Dans les 6 à 24 heures


pour le diagnostic différentiel de sepsis si les concentrations
sont modérément élevées (< 2 ng/ml) et/ou si le patient
présente des signes cliniques de sepsis.
• Toutes les 24 heures
- chez les patients susceptibles de développer un sepsis avec
dysfonction viscérale,
- chez les patients septiques pour l’évaluation de l’efficacité
thérapeutique.
10

Comment utiliser les résultats comme outils


d’aide à la décision?

• PCT < 0,5 ng/ml


Chez les patients présentant des critères de SIRS ou de défaillance
viscérale ou une hypotension inexpliquée, une valeur de PCT
inférieure à 0,5 ng/ml, la plupart du temps, exclue un sepsis. Ceci
doit conduire le clinicien à rechercher une autre étiologie.
Important
Une valeur de PCT inférieure à 0,5 ng/ml n’exclue pas en soi
une infection. En effet, les infections localisées n’induisent pas
nécessairement des valeurs élevées de PCT. Par ailleurs, si le
dosage de PCT est réalisé immédiatement (< 6 heures) après
l’agression bactérienne, les valeurs peuvent être normales.
Dans ce cas le dosage doit être réitéré dans les 6 à 24 heures.
• PCT 0,5 – 2 ng/ml
Les patients suspects de sepsis, et pour lesquels les concentrations
de PCT sont modérément élevées (entre 0,5 et 2 ng/ml), doivent
être monitorés et le dosage doit être réitéré jusqu’à ce que
l’infection soit prouvée ou exclue.
• Persistance d’une concentration de PCT > 2 ng/ml
La persistance d’une concentration élevée de PCT (> 2 ng/ml), rend
compte de l’absence de contrôle du processus infectieux. Ceci est
corrélé à un mauvais pronostic et justifie une réévaluation de la
stratégie diagnostique et thérapeutique.
Des algorithmes décisionnels sont proposés pages 22 et 23.
11

Une élévation des concentrations de PCT


peut-elle ne pas être liée à une infection?

Il existe peu de situations décrites dans la littérature où


l’augmentation de la PCT est en rapport avec une cause non
bactérienne:
• Les premiers jours:
- chez le polytraumatisé,
- chez le brûlé,
- après une intervention chirurgicale majeure (chirurgie
cardiaque, oesophagectomie…),
- après un traitement par anticorps anti CD3 et tout traitement
entraînant une libération massive de cytokines pro inflamma-
toires,
- chez le nouveau-né.
• Chez les patients:
- en état de choc cardiogénique prolongé,
- présentant des anomalies circulatoires prolongées.
Aussi, les valeurs de PCT doivent-elles toujours être inter-
prétées dans le contexte clinique du patient?
12

Cas cliniques
Cas n°1
Il s’agit d’un homme âgé de 57 ans, ayant bénéficié d’une
chirurgie cardiaque réglée (PAC), non compliquée.
A J7, le patient présente une hypotension, avec pâleur cutanéo-
muqueuse évoluant dans un contexte d’hypothermie. Le patient
est transféré en réanimation pour état de choc. La radiographie
thoracique et l’échocardiographie sont normales : absence
d’épanchement pleural et de condensation pulmonaire, péricarde
sec, fraction d’éjection ventriculaire gauche normale.
A J8, la valeur de PCT est de 2,5 ng/ml. La condition hémo-
dynamique est améliorée après expansion volémique.
Orientée par une valeur anormalement élevée de PCT, la réalisation
d’une TDM thoracique affirme l’existence de lésions d’ostéomyélite
sternale, le diagnostic est confirmé par l’exploration chirurgicale.
Un drainage chirurgical est réalisé. L’évolution est satisfaisante
après 10 jours.
La PCT a été utilisée comme aide d’orientation diagnostique.

Cas n°2
Il s’agit d’une femme de 76 ans admise en réanimation après
chirurgie d’une péritonite sur sigmoïdite perforée évoluant depuis
plus de 24 heures. L’intervention a consisté en une sigmoïdectomie
avec double colostomie, lavage péritonéal.
A l’admission, la stabilité hémodynamique est dépendante d’une
expansion volémique et d’une administration de catécholamines.
La PCT est à 60 ng/ml.
A J6, sous antibiotiques, la situation hémodynamique est précaire
sous catécholamines et ventilation artificielle, la patiente est
fébrile, la PCT est à 80 ng/ml. La TDM abdominale confirme la
persistance d’un épanchement intra péritonéal.
13

A J7, une nouvelle laparotomie est réalisée pour second look et


lavage péritonéal.
AJ9, la patiente est sevrée des catécholamines, le sevrage de la
ventilation est envisagé. La PCT est à 30 ng/ml.
A J12, la valeur est inférieure à 10 ng/ml.
La PCT a été utilisée comme aide à la réévaluation de la stratégie
diagnostique et thérapeutique.

Cas n°3
Il s’agit d’un patient de 73 ans admis en réanimation via le SAU
pour insuffisance respiratoire aiguë.
La t° est à 38,5 °C, les leucocytes à 11 500/mm3 et la radiographie
thoracique objective une condensation pulmonaire bilatérale.
L’échocardiographie affirme une diminution de la fraction
d’éjection du ventricule gauche à 35%.
A l’admission, la PCT est < 0,5 ng/ml.
Le traitement consiste en l’association antibiotiques, inotropes et
diurétiques.
A 24 heures, l’état clinique est considérablement amélioré, la
radiographie thoracique est considérée comme normale, la PCT
< 0,5 ng/ml permet de récuser le diagnostic de broncho-
pneumopathie bactérienne évolutive.
La PCT est utilisée comme aide au diagnostic.
14

Tableau 2
Valeurs de référence et interprétation des
concentrations de PCT plasmatique

Valeurs normales: < 0,05 ng/ml


Sujets sains (age ≥ 3 jours de Valeurs normales de PCT
vie; valeurs normales pour le (95% IC).
nouveau-né de 0 à 48 heures Pas de réponse inflammatoire
de vie, voir tableau 3, systémique.
page 18).

PCT < 0,5 ng/ml


Détectable mais réponse Réponse inflammatoire mineure
clinique non significative. ou non significative.
Infection et inflammation locale
possible.

PCT 0,5 – < 2,0 ng/ml


Réponse inflammatoire Renouvellement du dosage
systémique significative mais recommandé (6 à 24 heures).
modérée, l’infection est
possible mais le résultat doit
être interprété en fonction du
contexte (polytraumatisé,
chirurgie majeure…).

PCT ≥ 2 et < 10 ng/ml


Réponse inflammatoire élevée Risque élevé de défaillance
due, vraisemblablement, à une viscérale, un dosage quotidien
infection en l’absence d’autre est recommandé. En l’absence
cause (voir plus haut). de diminution des valeurs de
PCT, reconsidérer la stratégie
diagnostique et thérapeutique.

PCT ≥ 10 ng/ml
Réponse inflammatoire Souvent associé à une
systémique majeure en rapport défaillance viscérale, gravité
avec un sepsis sévère ou un du pronostic.
état de choc septique. Un dosage quotidien est
recommandé.
15

Utilisation clinique chez le


nouveau-né

Chez quels patients doser la PCT?

A chaque fois qu’un sepsis peut être suspecté en rapport avec un


risque d’infection materno-foetale.
Signes cliniques d’infection néonatale : tachypnée, bradycardie,
tachycardie, hypotension artérielle, hépatosplénomégalie, retard
de recoloration capillaire, hypotonie, convulsions, agitation,
plaintes, hypoxémie, acidose métabolique apnée, etc.
Facteurs de risques materno-fœtaux : rupture prématurée des
membranes, diabète, infection VIH, immunosuppression.

Quand doser la PCT?

A chaque fois que le sepsis est suspecté en fonction des données


cliniques et/ou des facteurs de risque.

Comment interpréter les valeurs de PCT?

Au cours des deux premiers jours de vie, les concentrations de PCT


sont physiologiquement augmentées, et pour cette période, des
valeurs de référence spécifiques doivent être appliquées en
fonction du temps de vie. Des valeurs de PCT supérieures à ces
valeurs de référence sont en faveur d’un sepsis néonatal. (Valeurs
de référence, voir tableau 3, page 18.)
16

A partir du 3ème jour de vie, les valeurs de référence pour le


nouveau-né sont les mêmes que celles de l’adulte; c’est à dire que
pour un enfant de plus de 3 jours de vie, une PCT inférieure à 0,5
ng/ml permet de récuser le diagnostic d’infection systémique.
Pour une valeur de PCT supérieure à 2 ng/ml, le diagnostic
d’infection systémique peut être retenu en l’absence d’une autre
cause d’élévation de la PCT (voir page 11).
Pour des valeurs de PCT comprises entre 0,5 et 2 ng/ml, le
diagnostic d’infection systémique ne peut être exclu et, en
présence de signes cliniques de sepsis, la surveillance étroite de
l’enfant est nécessaire. Cette surveillance comprend l’évaluation
clinique et la répétition éventuelle des dosages de PCT.
Le diagnostic d’infection systémique peut aussi être retenu lorsque
les concentrations de PCT persistent élevées, plusieurs jours, entre
1 et 2 ng/ml.
Chez le nouveau-né la survenue et l’évolution d’un sepsis peut être
explosive. Dans cette situation, la libération de PCT peut être
retardée par rapport à l’apparition des signes cliniques.

Quand le dosage doit-il être répété?

A chaque fois que les concentrations de PCT sont basses ou


modérément élevées (< 2 ng/ml) et que la situation clinique reste
incertaine, la répétition du dosage de la PCT est recommandée
dans les 6 à 12 heures au cours des 2 premiers jours de vie et dans
les 12 à 24 heures après 2 jours de vie.
La répétition du dosage de la PCT peut être aussi recommandée
pour monitorer la réponse au traitement des nouveaux-nés
septiques.
17

La persistance ou une augmentation des concentrations de PCT


supérieures aux valeurs de référence rend compte de l’absence de
contrôle du processus infectieux alors qu’une diminution
significative et continue des valeurs de PCT, de 30 à 50% par
24 heures, est corrélée avec une amélioration de la situation
clinique.

Comment utiliser les résultats comme outils


d’aide à la décision?

Pendant les 2 premiers jours


Des concentrations de PCT supérieures aux valeurs de référence
sont fortement prédictives d’une infection bactérienne et sont une
indication de traitement antibiotiques.
Des valeurs basses de PCT rendent peu probable l’existence d’une
infection bactérienne systémique.
A partir du 3ème jour
La PCT est indiquée comme un marqueur de la surveillance des
nouveaux-nés à risque et de ceux présentant des critères de sepsis.
Aussi longtemps que le sepsis ne peut être exclu, les nouveaux-nés
à risque doivent être étroitement surveillés. Le dosage de la PCT
peut être une aide à l’évaluation de la stratégie thérapeutique.
18

Tableau 3
Valeurs de référence chez le nouveau-né
au cours des 48 premières heures de vie
(sur la base du 95ème percentile)

Age en heures PCT [ng/ml]

0–6 2

6–12 8

12–18 15

18–30 21

30–36 15

36–42 8

42–48 2
19

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21

Les différentes méthodes


de dosage de la PCT
Nom du dosage / Largeur de Utilisation
Caractéristiques gamme

B·R·A·H·M·S PCT-Q
Test rapide semi quantitatif ; < 0,5 ng/ml Information rapide
Pas d’instrumentation 0,5 – < 2 ng/ml pour l’évaluation du
nécessaire ; 2 – < 10 ng/ml risque d’infection
Délai de rendu de résultat : ≥ 10 ng/ml systémique (sepsis)
30 minutes

B·R·A·H·M·S PCT LIA*


Méthode quantitative 0,3 – 500 ng/ml Diagnostic et
manuelle ; monitorage du
Luminomètre ; sepsis
Délai de rendu de résultat :
2 heures

B·R·A·H·M·S PCT KRYPTOR


Méthode quantitative 0,06 – 50 ng/ml Diagnostic et
automatisée; (zone de mesure monitorage du
Automate B·R·A·H·M·S directe) sepsis
KRYPTOR; jusqu’à 1000 ng/ml
Délai de rendu de résultat: (zone de mesure
30 minutes étendue)

LIAISON® B·R·A·H·M·S PCT


Méthode quantitative 0,3 – 500 ng/ml Diagnostic et
automatisée; monitorage du
Automate LIAISON; sepsis
Délai de rendu de résultat:
1 heure

* Dans la littérature : LUMItest® PCT (ancien nom du produit).


22

La PCT: aide au diagnostic


de sepsis
Fièvre, leucocytose,
hypotension, etc.

Suspicion de sepsis, sepsis 1) en l’absence d’une cause


sévère ou choc septique1 non infectieuse de libération
de PCT (voir page 11 «Une
élévation des concentrations
de PCT peut-elle ne pas être
Dosage liée à une infection?»)
PCT

< 0,5 ng/ml ≥ 0,5 ou < 2* ng/ml ≥ 2* ng/ml


Re-dosage
PCT
En cas (12 – 24
de forte heures)
suspicion

Sepsis non Sepsis Sepsis


confirmé incertain confirmé1

• Rechercher une autre • Rechercher une • Rechercher la source


cause d’inflammation. autre cause de l’infection.
• Rechercher une d’inflammation. • Instituer une
infection localisée. antibiothérapie.
• Envisager un
traitement chirurgical.

*Le seuil de 2 ng/ml présenté ici, est donné à titre indicatif. Chaque institution
devra l’adapter conformément à l’expérience issue de son recrutement (par
exemple: chirurgie majeure: seuil plus haut; patients médicaux: seuil plus bas).
23

La PCT: aide au monitorage


des patients septiques

Patient septique*

Dosage
PCT

valeurs de PCT: décroissance valeurs de PCT: persistance


30 – 50% par jour ou augmentation

Dosage Infection non controlée


répété PCT
(24 heures)
Complication infectieuse ou
réévaluation de la stratégie
valeurs de PCT: décroissance diagnostique et thérapeutique
continue de 30 à 50% par
jour pendant plusieurs jours

Infection controlée
Dosage
répété PCT
Monitorage quotidien (12 – 24
jusqu’à PCT < 0,5 ng/ml heures)

*ici: sepsis = sepsis, sepsis sévère ou choc septique


Allemagne France
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Neuendorfstr. 25 78-80, rue du Docteur Bauer
16761 Hennigsdorf 93400 Saint Ouen
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Autriche Internet
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Schönbrunnerstr. 45/2/4 www.brahms.de
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Fax: +43-1- 585 66 67-9 www.kryptor.net

105034.2

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