GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA GLOMERULONEFRITIS

DR. LUIS FELIPE HELGUERO ARÁMBULO

MEDICO RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA
FEBRERO 2014
La glomerulonefritis (GN) causa importante de
morbilidad y mortalidad en pacientes de todas
las edades en todo el mundo.
 Junio de 2012, KDIGO (Kidney Disease: Mejora
Global Outcomes) publicó la guía clínica
internacional para el GN.
KDIGO Guideline Process

La guía KDIGO se centra en la

evaluación y tratamiento de la GN en los
adultos y los niños que empiezan en el
momento en que el diagnóstico ha sido
establecido por biopsia
Clasificación Fuerza de Recomendación
Grado Implicaciones para Implicaciones para Implicaciones para la
los pacientes los clínicos política
Nivel 1 La mayoría de las La mayoría de los La recomendación
"Recomendamos" personas en su pacientes deben puede ser evaluado
situación querrían el recibir el curso de como candidato
curso de acción acción para el desarrollo de
recomendado y sólo recomendado. una política o una
una pequeña medida del
proporción no lo rendimiento.
haría.
Nivel 2 La mayoría de las Diferentes opciones La recomendación es
"Sugerimos" personas en su serán apropiadas probable que
situación querría el para los distintos requiera considerable
curso de acción pacientes. Cada debate y la
recomendado, pero paciente necesita participación de las
muchos no lo haría. ayuda para llegar a partes interesadas
una decisión de antes de que la
gestión coherentes política puede ser
con ella o con sus determinada.
valores y preferencias.
Evaluación de Calidad de la evidencia
Grado Calidad de la evidencia Significado
A Alto Estamos seguros de que el
efecto real se encuentre
próxima a la de la estimación
del efecto.

B Moderado El efecto real es probable que

sea cerca de la estimación
del efecto, pero hay una
posibilidad de que sea
sustancialmente diferente.

C Bajo El verdadero efecto puede

ser sustancialmente diferente
de la estimación del efecto.

D Muy Baja La estimación del efecto es

muy incierto, ya menudo
estará lejos de la verdad.
Recomendaciones KDIGO para
Enfermedad de Cambios
Mínimos en Adultos
 TRATAMIENTO DEL EPISODIO INICIAL
 Corticosteroides para el tratamiento inicial del síndrome
nefrótico. ( 1C )
 Prednisona o prednisolona administrarse en una única
dosis diaria de 1 mg / kg (máximo 80 mg) o en días
alternos de una sola dosis de 2 mg / kg (máximo 120
mg). ( 2C )
 Dosis inicial alta de corticosteroides, si es tolerada, se
mantendrá durante un período mínimo de 4 semanas si
se logra la remisión completa, y por un período máximo
de 16 semanas, si no se logra la remisión
completa. ( 2C )
 TRATAMIENTO DEL EPISODIO INICIAL
 En los pacientes que remiten, se sugiere que los
corticosteroides pueden disminuirse gradualmente
durante un período total de hasta 6 meses después de
alcanzar la remisión. ( 2D )
 Pacientes con contraindicaciones relativas o
intolerancia a altas dosis de corticosteroides (por
ejemplo, diabetes no controlada, trastornos
psiquiátricos, osteoporosis severa), sugerimos
ciclofosfamida oral ( 2D )
 Sugerimos utilizar la misma dosis inicial y la duración de
los corticosteroides para recaídas poco frecuentes
( 2D )
RECAIDAS FRECUENTES/ ESTEROIDES
DEPENDIENTES
 Ciclofosfamida oral 2-2,5 mg / kg / día durante 8 semanas. ( 2C )
 ICN (ciclosporina 3-5 mg / kg / día o tacrolimus 0,05-0,1 mg / kg /
día en dosis divididas) durante 1-2 años para los pacientes con
MCD FR / SD que han recaído pese ciclofosfamida, o para
personas que desean preservar su fertilidad. ( 2C )
 MMF 500-1000 mg dos veces al día durante 1-2 años para los
pacientes que son intolerantes a los corticosteroides,
ciclofosfamida y los ICN

ICN: Calcineurin inhibitor

MMF: Micofenolato de mofetilo
CORTICORRESISTENTE

 Evaluar a los pacientes que son

resistentes a corticosteroides para otras
causas de síndrome nefrótico
 Recomendaciones KDIGO para
GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA idiopática en
adultos
EVALUACIÓN INICIAL

Realizar evaluación minuciosa para

excluir formas secundarias de la GFS. ( No
calificado )
No lleve a cabo de forma rutinaria
pruebas genéticas. ( No calificado )
La esclerosis segmentaria es
secundaria a la pérdida de podocitos,
estos incluyen, por ejemplo,
anormalidad genética mutación
inducida en función de podocitos,
incapacidad para adaptarse al estrés
 TRATAMIENTO INICIAL
 Se recomienda que el tratamiento con corticosteroides e
inmunosupresora ser considerado sólo en GSF idiopática
asociados con las características clínicas del síndrome
nefrótico. ( 1C )
 Prednisona * administrarse en una dosis única diaria de 1
mg / kg (máximo 80 mg) o una dosis a días alternos de 2
mg / kg (máximo 120 mg). ( 2C )
 La dosis inicial alta de corticosteroides se concederá por
un mínimo de 4 semanas; continuar corticoides a dosis
altas, hasta un máximo de 16 semanas, ya que tolera o
hasta la remisión completa se ha logrado, lo que ocurra
primero. ( 2D )
 TRATAMIENTO INICIAL
 Sugerimos corticosteroides ser reducidos de manera
gradual durante un período de 6 meses después de lograr
una remisión completa. ( 2D )
 Sugerimos ICN ser considerado como tratamiento de
primera línea para pacientes con contraindicaciones
relativas o intolerancia a altas dosis de corticosteroides
(por ejemplo, diabetes no controlada, trastornos
psiquiátricos, osteoporosis severa).
TRATAMIENTO DE UNA RECAIDA

 Recaída del síndrome nefrótico es

tratado como por las recomendaciones
para recidivante MCD en adultos. ( 2D )
TRATAMIENTO EN CORTICORRESISTENTE

 Para GEFyS esteroides resistentes, sugerimos que la ciclosporina a 3-5 mg /

kg / día en dosis divididas darse durante al menos 4-6 meses. ( 2B )
 Si hay una remisión parcial o completa, se sugiere el tratamiento con
ciclosporina continuando por al menos 12 meses, seguida de una
reducción lenta. ( 2D )
 Sugerimos que los pacientes con GEFS esteroides resistentes, que no
toleran la ciclosporina, se tratan con una combinación de micofenolato
mofetil.
Recomendaciones KDIGO para
NEFROPATIA MEMBRANOSA
EVALUACION DE NM

 Realizar investigaciones apropiadas para

excluir causas secundarias en todos los
casos de MN demostrada por
biopsia. ( No calificado )
TRATAMIENTO INICIAL
 Se recomienda que el tratamiento inicial consiste en un curso de 6
meses de alternancia de los ciclos mensuales de corticosteroides
orales y IV, y agentes alquilantes orales 1B )
 Utilizar ciclofosfamida como tratamiento inicial. ( 2B )
 Los pacientes sean manejados de manera conservadora por lo
menos durante 6 meses después de la terminación del régimen
antes de ser considerado un fracaso del tratamiento si no hay
remisión, a menos que la función renal se deteriora o severa,
incapacitante o potencialmente síntomas potencialmente
mortales relacionados al síndrome nefrótico están presentes. ( 1C )
TRATAMIENTO INICIAL

 Realizar una biopsia renal de repetición sólo si el

paciente CON rápido deterioro de la función renal
(duplicación de la creatinina sérica durante 1-2 meses
de observación), en ausencia de proteinuria masiva (>
15 g / d). ( No calificado )
 Ajustar la dosis de ciclofosfamida de acuerdo con la
edad del paciente. ( No calificado )
Los regímenes no recomendados

Recomendamos que la monoterapia con

corticoesteroides no será utilizado para el
tratamiento inicial del IMN. ( 1B
Sugerimos que la monoterapia con MMF
no será utilizado para el tratamiento inicial
del IMN.
TRATAMIENTO RESISTENTE A LA TERAPIA
INICIAL

Los pacientes con resistencia a

agentes alquilantes / terapia inicial a
base de esteroides IMN ser tratados
con un CNI. ( 2C )
La anticoagulación profiláctica en
IMN
 Sugerimos que los pacientes con NMI y el
síndrome nefrótico, con marcada
reducción de la albúmina sérica (<2,5 g /
dl) y los riesgos adicionales para la
trombosis, ser considerados para el
tratamiento anticoagulante profiláctico,
usando warfarina oral
GRACIAS